Lääkärin etiikka 7. painos

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Lääkärin etiikka 7. painos"

Transkriptio

1

2

3 Lääkärin etiikka

4 Lääkärin etiikka 7. painos Julkaisija: Suomen Lääkäriliitto Mäkelänkatu 2, PL 49, Helsinki Puhelin: Faksi: Graafinen suunnittelu: Workshop Pälviä Oy Kannen kuva: Panu Pälviä Kuvituskuvat: Mika Latvanen/Tekesin kuvapankki, Jukka Mykkänen/LL Kuvapankki, Hasse Renfeldt/LL Kuvapankki, Jukka Uotila/LL Kuvapankki, Jyrki Vesa/LL Kuvapankki, Panu Pälviä, Kuvapankit Plugi ja Shutterstock Paino: Esa Print Oy, Lahti 2013 ISBN (painettu) ISBN (verkkojulkaisu) V k p j ne ja n e s k T k s k T k tit o h e h P tit S jaj h p tot K s m t joj e

5 akuutan kunniani ja omantuntoni autta pyrkiväni lääkärintoimessani alvelemaan lähimmäisiäni ihmisyyttä a elämää kunnioittaen. Päämääränäi on terveyden ylläpitäminen ja distäminen,sairauksien ehkäiseminen ekä sairaiden Lääkärin parantaminen etiikka ja heidän ärsimystensä lievittäminen. yössäni noudatan lääkärin etiikkaa ja äytän vain lääketieteellisen tutkimusiedon tai kokemuksen hyödyllisiksi osittamia menetelmiä. Tutkimuksia ja oitoja suositellessani otan tasapuolissti huomioon niistä potilaalle koituvan yödyn ja mahdolliset haitat. idän jatkuvasti yllä korkeaa ammatitaitoani ja arvioin työni laatua. uhtaudun kollegoihini kunnioittavasti a annan heille apuani, kun he potilaita oitaessaan sitä pyytävät. Rohkaisen otilaitani kysymään tarvittaessa myös oisen lääkärin mielipidettä. unnioitan potilaani tahtoa. Pidän alassa luottamukselliset tiedot, jotka inulle on potilaita hoitaessani uskotu. Täytän lääkärin velvollisuuteni okaista kohtaan ketään syrjimättä nkä uhkauksestakaan käytä lääkärin-

6 4 Lääkärin etiikka Toimituskunta Päätoimittaja Samuli Saarni Toimittajat Mervi Kattelus ja Vuokko Nummi Toimituskuntana toimi Suomen Lääkäriliiton eettinen neuvottelukunta, johon vuosina 2011 ja 2012 kuuluivat seuraavat henkilöt: Samuli Saarni (pj.) Björn Eklund Ritva Halila Anja Hallberg Teppo Heikkilä Kati Juva Mervi Kattelus (siht.) Veikko Launis Niklas Lindblad Pekka Louhiala Tuula Lönnqvist Kalle Mäki Anniina Palm Heikki Pälve Tuula Rajaniemi (2011) Jari Saarinen (2012) Leena Varesmaa-Korhonen Sirpa Vilska Heikki Vuorela Lauri Vuorenkoski Asiantuntijat Lääkärin etiikka -kirjan 7. painoksen artikkelien laadintaan ovat Suomen Lääkäriliiton eettisen neuvottelukunnan jäsenten lisäksi osallistuneet seuraavat asiantuntijat: Johanna Aaltonen Kristiina Aittomäki Tero Ala-Kokko Dan Apter Mari Antti-Poika Ilona Autti-Rämö Jari Forsström Hannu Halila Jaana Hallamaa Hannu Hausen Tuula Heinänen Sirkku K. Hellsten Otto Helve Päivi Hietanen Juha Hänninen Risto Ihalainen Helena Isoniemi Minna Kaila Kari Kesseli Satu Kivitie-Kallio Terhi Koskentausta Santero Kujala Tapio Kurki Helena Kääriäinen Satu Lahti Hannu Lauerma Kati Lehtonen Lasse Lehtonen Päivi Luukkainen Tinja Lääveri Jouko Lönnqvist Juha Markkula Kari-Pekka Martimo Heikki Murtomaa Eliisa Mäenpää Leena Niinistö Juhani Ojanen Irma Pahlman Amos Pasternack Kristiina Patja Risto Pelkonen Heikki Peltola Pirjo Pennanen Raimo Puustinen Hannele Pöyry Samuli Rautava Heikki Ruskoaho Petri Ruutu Olli-Pekka Ryynänen Marita Räsänen Antti Sajantila Riitta Salonen-Kajander Mika Scheinin Jan Schugk Salla Silvola Kaarlo Simojoki Annlis Söderholm Outi Tammela Sakari Tola Tommi Vasankari Heikki Wiik

7 Lujkijalle 5 Lukijalle Lääkärin etiikka -kirjan seitsemättä painosta on uudistettu monin tavoin. Kaikki tekstit on käyty läpi ja päivitetty. Lainsäädännössä tapahtuneet muutokset on otettu huomioon ja juridiikan esittelyä lisätty. Vaikka laki ja etiikka ovat eri asioita, on lainsäädännön tunteminen välttämätöntä eettisesti hyvälle päätöksenteolle. Merkittävin uudistus on kirjan laajentaminen hammaslääkärin etiikkaan. Erot hammaslääkärin ja lääkärin etiikassa tai lainsäädännössä ovat pieniä, ja kirjan tekstit on pyritty kirjoittamaan yhtä hyvin lääkäri- kuin hammaslääkärilukijalle. Lisäksi kirjassa on kokonaan uusi luku, jossa käsitellään erityisesti suun terveydenhuollossa kohdattavia eettisiä kysymyksiä. Tapauskuvauksia on lisätty havainnollistamaan eettisten kysymysten käytännön merkityksiä. Lääkäriliiton ohjeet ja etiikkaa käsittelevät julistukset on lääkärin valaa lukuun ottamatta jätetty pois, koska ne ovat helposti löydettävissä internetistä. Entisellään on kirjan jakautuminen kahdenlaisiin teksteihin: alun filosofisiin asiantuntija-artikkeleihin ja suurimman osan kirjaa kattaviin Suomen Lääkäriliiton eettisen neuvottelukunnan kannanottoihin. Kirjan toimituskuntana on toiminut Suomen Lääkäriliiton eettinen neuvottelukunta. Neuvottelukunta on vuonna 2011 laajentunut ja kattaa edustajat Suomen Lääkäriliitosta, Suomalainen Lääkäriseura Duodecimista, Finska Läkaresällskapetista ja Suomen Hammaslääkäriliitosta. Kirjan laatimisessa on ollut pyyteettömästi mukana laaja joukko maamme eturivin asiantuntijoita, jotka ovat laatineet pohjatekstit aiempaa painosta hyödyntäen. Kaikki tekstit ja kannanotot on käyty läpi yksityiskohtaisesti ja hyväksytty neuvottelukunnassa usein monien versioiden ja pitkän pohdinnan jälkeen. Suurin kiitos kuuluukin asiantuntijoille ja neuvottelukunnalle, jotka ovat mahdollistaneet kirjan valmistumisen. Kirjan tavoitteena on antaa työkaluja lääkärin päätöksentekoon ja kuvata eettisesti perusteltuja ratkaisumalleja. Tavoitteena on esittää selkeä, perusteltu ja lääkäriprofession yhteinen näkemys siitä, miten lääkärin etiikan perusperiaatteet soveltuvat suomalaisen terveydenhuollon todellisuuteen. Tavoitteena on tukea lääkäriä eettisesti haastavissa valintatilanteissa. Päämääränä on ajassa ja käytännön elämässä kiinni oleva ammattietiikka, joka auttaa meitä arvostamaan työmme merkityksellisyyttä ja hoitamaan tehtävämme hyvin. Helsingissä Samuli Saarni päätoimittaja

8 6 Lääkärin etiikka Sisällys Lääkärin vala... 9 Etiikka ja professio Heikki Pälve Potilas ja lääkäri Risto Pelkonen Hammaslääkärin etiikka on lääkärin etiikkaa Heikki Vuorela, Pekka Louhiala Lääkärin etiikan filosofiset perusteet Etiikan merkitys lääkärin työssä Jaana Hallamaa Lääkintä- ja hoitoetiikan perusperiaatteet Veikko Launis Argumentaatio lääketieteen etiikassa Sirkku K. Hellsten Etiikka, eettiset julistukset ja laki Salla Silvola Potilas-lääkärisuhde Potilaan juridiset oikeudet ja lääkärin velvollisuudet Itsemääräämisoikeus ja sen poikkeukset Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus Kulttuurien kohtaaminen lääkärin vastaanotolla Salassapitovelvollisuus ja sen poikkeukset Potilasasiakirjat Potilasvahingot, hoitohaitat ja hoitovirheet Tieteellinen näyttö ja hoitopäätökset Vaihtoehtoiset hoitomuodot Plasebohoitojen etiikka Elämän alku ja raskausaika Syntymättömän ihmisarvo ja oikeudet Raskauden ehkäisy ja keskeyttäminen Lapsettomuuden hoito Perinnöllisyysneuvonta Alkio- ja sikiödiagnostiikka Perimän tutkiminen ja siihen vaikuttaminen Lapset ja nuoret Vastasyntyneisyyskauden eettiset erityiskysymykset Lapsen kaltoinkohtelu Ympärileikkaus Lapsi ja nuori potilaana Mielenterveys- ja päihdepotilaat Mielenterveyden häiriöiden hoidon eettisiä erityiskysymyksiä Itsetuhokäyttäytyminen Potilaan päihdeongelma Hoidon erityiskysymyksiä Vaaralliset tartuntataudit Tehohoito Elin- ja kudossiirrot Kehitysvammaisen potilaan hoito Muistisairaan potilaan hoito Oikeudellinen toimintakyky ja edunvalvonta Urheilija ja lääkäri Geenitestit Telelääketiede

9 Sisällysluettelo 7 Suun terveydenhuollossa korostuvia kysymyksiä Potilaan mahdollisuudet ja vastuu suun terveyden ylläpitämisestä Tarpeenmukaisen hoidon ja voimavarojen ristiriita suun terveydenhuollossa Kosmeettinen hammashoito Pelkäävä potilas hammaslääkärin vastaanotolla Hammashoito on tiimityötä Elämän loppu Lähellä kuolemaa Hoitotahto Saattohoito Eutanasia ja avustettu itsemurha Kuolemansyyn selvittäminen ja kuolleiden oikeudet Lääkäri ja yhteiskunta Lääkäri ja potilas muuttuvassa yhteiskunnassa Priorisointi terveydenhuollossa Johtaminen terveydenhuollossa Medikalisaatio Konsumerismi Terveyden edistäminen ja sairauksien ennaltaehkäisy Terveyden edistäminen ja terveysneuvonta Seulontatutkimukset terveydenhuollossa Rokotukset Lääkäri ja professio Professionalismi ja kollegiaalisuus Lääkäri ja sosiaalinen media Lääkärin työkyky ja terveyspalvelujen käyttö Lääkärien toiminnan valvonta Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli Yksityinen ja julkinen terveydenhuolto Lääkärin esteellisyys Lääkäri ja teollisuus Lääkäri lausunnonantajana Vakuutuslääkäri Lääkärinä työterveyshuollossa Työkyvyttömyyden arviointi Vankien lääkäri Lääkäri, puolustusvoimat ja sota Koulutus ja tutkimus Opetus, oppiminen ja etiikka Jatkuva ammatillinen kehittyminen Opetuspotilaan asema Eettiset periaatteet kliinisessä tutkimustyössä Lääketieteellinen julkaisutoiminta Eettiset toimikunnat ja neuvottelukunnat

10 8 Lääkärin etiikka

11 Lääkärin vala 9 Lääkärin vala Vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta pyrkiväni lääkärintoimessani palvelemaan lähimmäisiäni ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen. Päämääränäni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Työssäni noudatan lääkärin etiikkaa ja käytän vain lääketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä. Tutkimuksia ja hoitoja suositellessani otan tasapuolisesti huomioon niistä potilaalle koituvan hyödyn ja mahdolliset haitat. Pidän jatkuvasti yllä korkeaa ammattitaitoani ja arvioin työni laatua. Suhtaudun kollegoihini kunnioittavasti ja annan heille apuani, kun he potilaita hoitaessaan sitä pyytävät. Rohkaisen potilaitani kysymään tarvittaessa myös toisen lääkärin mielipidettä. Kunnioitan potilaani tahtoa. Pidän salassa luottamukselliset tiedot, jotka minulle on potilaita hoitaessani uskottu. Täytän lääkärin velvollisuuteni jokaista kohtaan ketään syrjimättä enkä uhkauksestakaan käytä lääkärintaitoani ammattietiikkani vastaisesti.

12 10 Lääkärin etiikka

13 Etiikka ja professio Heikki Pälve, toiminnanjohtaja, Suomen Lääkäriliitto Etiikka ja professio 11 Etiikan opiskelu valmistaa lääkäriä tunnistamaan eettisesti haastavat tilanteet ja toimimaan mahdollisimman ammattimaisesti. Eettiset periaatteet pysyvät tai muuttuvat hitaasti, mutta yhteiskunnan nopeat muutokset tuovat lääkäreille uusia eettisiä haasteita. Professio tarkoittaa ammattia, jonka harjoittajia yhdistää vaativa tieteellinen koulutus ja ammatinharjoittamiseen liittyvä vankka moraaliarvopohja, lääkärin ammatissa lääkärin etiikka. Luottamus on profession ylläpitämisen keskeinen edellytys. Lääkärin etiikan ja lain ollessa ristiriidassa, lääkärin tulee ensisijaisesti noudattaa lääkärin etiikkaa. Lääketieteen etiikka tuo eettisen argumentaation lääketieteelliseen päätöksentekoon. Lääketieteen etiikka nostaa esiin kysymyksiä potilaan ja lääkärin arvoista, oikeuksista ja velvollisuuksista ja on siten mukana lääkärin päivittäisessä potilastyössä koko ammattiuran ajan. Etiikan opiskelu valmistaa lääkäriä tunnistamaan eettisesti haastavat tilanteet ja toimimaan mahdollisimman rationaalisesti ja ammattimaisesti. Eri lääkärisukupolvet ovat kohdanneet työssään samankaltaisia potilashoidon ongelmia, mutta jokaisella ajalla on myös uusia hoitoon liittyviä eettisiä pulmia. Ilman toiminnan vahvaa eettistä pohjaa lääkärin vaara uupua tai kyynistyä työssään kasvaa. Lääketieteen etiikka syntyy Eettinen toimintatapa on ollut osa lääkärin työtä jo vuoden ajan. Hippokrateen valan mukaan lääkärin tehtävänä on edistää potilaan parasta, välttää harmin tuottamista sekä vaalia potilaan luottamuksen ja potilassalaisuuden säilyttämistä. Lääkärin ensisijainen velvoite on ollut huolehtia potilaan sairauden hyvästä hoidosta. Hallitsijat ovat hyvin varhain pyrkineet vaikuttamaan lääkärien toimintaan erilaisilla säädöksillä. Vanhimmat tunnetut lääkärin oikeuksia ja velvollisuuksia koskevat säädökset sisältyvät Babylonian kuningas Hammurabin hallintokauden ( ekr.) lakikokoelmaan. Se sisälsi myös rangaistuksia lääkärin huolimattomuuden tai taitamattomuuden seurauksena aiheutuneista hoitokuolemista ja muista virheistä. Nämä säädökset ovat toistatuhatta vuotta vanhempia kuin varhaisimmat tuntemamme lääkärien eettiset ohjeet. Lääketieteen etiikka kehittyy ajan myötä, ja uudet hoitomuodot luovat uusia eettisiä kysymyksiä. Historiallinen lääketieteen etiikka keskittyi yksittäisen potilaan hoidon kliiniseen problematiikkaan. Lääkäri on saattanut perustaa hoitopäätöksensä omaantuntoonsa, intuitioon, kertyneeseen kokemukseensa ja yleisiin toimintatapoihin. Historiallinen lääkärin etiikka keskittyi myös enemmän asioihin, joita nykyisin pidetään enemmän käyttäytymisetikettiin kuuluvina. Tällai-

14 12 Lääkärin etiikka sia asioita ovat konsultaatiotavat, lääkärin arvonmukainen käytös potilaita ja kollegoja kohtaan, oikea suhtautuminen opettajiin ja kollegiaalinen tapa ilmoittaa vastaanotosta. Lääkärin etiikan kehityksen uusi aika Lääketieteen etiikka kehittyi uudenlaiselle ja aiempaa laajemmalle käsitepohjalle toisen maailmansodan seurauksena. Sekä natsi-saksan että Japanin lääkärit syyllistyivät rikoksiin ihmisyyttä vastaan muun muassa tekemällä epäinhimillisiä kokeita sotavangeilla. Nürnbergin oikeudenkäynnissä seitsemän tiedemiestä suurin osa heistä lääkäreitä tuomittiin kuolemaan rikoksista ihmisyyttä vastaan. Maailman lääkäriliitto (World Medical Association, WMA) perustettiin nopeasti tämän tuomion jälkeen syksyllä 1948 valvomaan ja edistämään lääkärin etiikkaa. Lääkärintyön eettinen pohdinta ei enää voinut koskea vain kollegoiden välisiä käytöstapoja. Uuden ajan lääkärin etiikka perustuu historialliseen lääkärin etiikkaan, mutta sen käsitteet koskevat laajemmin koko yhteiskuntaa. Se kiinnittyy aikaisempaa vähemmän yhteiskunnan valtarakenteisiin. Sen sijaan yksilön näkökulmaa on vahvistettu. Uuden ajan lääkärin etiikka korostaa potilaan voimaannuttamista ja voimaantumista (empowerment). Lääketieteellinen paternalismi potilaan parhaaksi toimiminen häneltä sen kummemmin kysymättä on saanut väistyä potilaan itsemääräämisoikeuden ja osallistumisen hyväksi. Sosiaalisen ja uskonnollisen moniarvoisuuden kunnioittamisen merkitys on kasvanut. Lääketieteen tutkimus- ja hoitomenetelmät kehittyvät voimakkaasti. Potilaita on mahdollisuus hoitaa yhä vaikuttavammilla, mutta myös kalliimmilla teknologioilla. Elämän pidentäminen, potilaan psyyken ja jopa geneettisten ominaisuuksien muuttaminen on mahdollista. Lisääntymislääketieteen mullistus pakottaa pohtimaan aiemmin kyseenalaistamattomia ajatustapoja. Lääketieteen kehitys nostaa eettisiä ongelmia sekä yksilöiden hoidon että yhteiskunnan tasolla. Myös lääketieteen etiikka on kehittynyt entistä analyyttisemmäksi ja argumentoivammaksi. Tästä huolimatta perinteinen lääkärin etiikka profession normit ja standardit muodostaa edelleen lääkärin etiikan perustan. Lääketieteen nopea kehitys ja sitä seurannut hoitomahdollisuuksien ja resurssien kasvava kuilu on johtanut siihen, että yhteiskunnalla on kasvava pyrkimys hallinnoida lääkärintyötä. Tämän seurauksena lääkärin etiikka on entistä enemmän osa laajempaa yhteiskunnallista keskustelua eikä voi enää rajoittua profession sisälle. Lääketiede, lääkärin etiikka, kollegiaalisuus ja ammatin autonomia ovatkin muodostamassa kiinteän kudelman, jossa yritetään löytää edellytykset lääkärin työlle, luottamukselliselle potilas-lääkärisuhteelle sekä oikeudenmukaiselle terveydenhuollon palveluiden järjestämiselle yhteiskunnassa. Tasapainon löytämisessä korostuu lääkäriprofession yhtenäisyyden merkitys niin lääkäreille, potilaille kuin yhteiskunnalle. Lääkärin etiikka on yksi tärkeä professiotamme yhdistävä tekijä. Professio Professio on vahvan ja arvostetun yhteiskunnallisen aseman saavuttanut ammatti. Professioiden asema perustuu erikoisosaamiseen, johon sen jäsenet ovat saaneet ainakin osittaisen ja usein lakisääteisen monopoliaseman. Lääkärillä on lakisääteinen yksinoikeus diagnoosin tekemiseen ja hoidon määrittämiseen sekä potilaan ottamiseen jopa vastoin potilaan tahtoa sairaalahoitoon. Professioon kuuluvan ammattihenkilön asemaan liittyy myös tavallista suurempi autonomia työnteossa. Tyypillisiä ja vanhimpia professioita ovat papin, lääkärin ja asianajajan ammatit. Profession tyypillisiä tunnusmerkkejä ovat teoreettiseen tietoon perustuva osaaminen, koulutuksen ja harjoituksen tarve, alatyypilliset erityissäännöt, kuten papin rippisalaisuus, sekä

15 Etiikka ja professio 13 ryhmän jäsenten taitojen testaaminen ja ylläpito. Professio voi saada ja ylläpitää ammatillisen autonomiansa vain kykenemällä vastaamaan yhteiskunnan muuttuviin professioon kohdistuviin, sanottuihin ja usein myös sanomattomiin, toiveisiin tyydyttävästi. Lääkäriprofession ammattieettisiä velvollisuuksia ovat altruismi, korkea ammattitaito ja sen ylläpitäminen, yleisten lääkärin etiikan periaatteiden noudattaminen, humanististen arvojen kunnioittaminen ja sosiaalisen oikeudenmukaisuuden toteuttaminen. Lääkärit ovat ansainneet kliinisen autonomiansa usean sukupolven eettisen ja ammattitaitoisen työn seurauksena. Vain tällä tavoin se voidaan säilyttää myös tuleville lääkärisukupolville. Profession kliinisen autonomian toteuttamisen tärkeä ehto on, että päätöksentekijät ja palvelujen käyttäjät luottavat profession edustajiin. Luottamukseen kuuluu korkea käsitys 1. ammattilaisten tiedollisesta ja taidollisesta osaamisesta 2. profession toteutettavaksi annettuihin päämääriin sitoutumisesta 3. toiminnan moraalisesta laadusta 4. jatkuvasta halusta kehittää omaa toimintaa. Luottamukseen kuuluu profession riippumattomuuden kunnioittaminen ja varjeleminen. Luottamus voi heikentyä yleisten yhteiskunnallisten syiden vuoksi mutta myös profession jäsenten oman toiminnan seurauksena. Mitä voimakkaammin päättäjät haluavat varmistaa saavansa kaiken mahdollisen profession tuottaman hyvän, sitä vähemmän professiolle sallitaan itsenäisyyttä, liikkumatilaa ja päätösvaltaa. Samalla kuitenkin luottamusta ylläpitävät ja edistävät rakenteet hapertuvat. Luottamuksen heikennyttyä eivät hyvätkään tavoitteet johda onnistuneeseen toimintaan, vaan lopputulos on kaikkien kannalta epätyydyttävä tai huono. Siten lääkärin etiikka ja lainsäädäntö eivät saisi joutua koskaan ristiriitaan keskenään. Profession sisäistä hyvää ei voi vaalia eikä ylläpitää ulkopuolelta. Valvontaa ja sanktioita tarvitaan äärimmäisinä keinoina, mutta niiden avulla ei voida luoda kestäviä ja eettisesti korkeatasoisia käytäntöjä. Vain professio, joka arvostaa, vaalii ja edistää keskeisiä arvojaan ja niiden mukaista toimintaa, voi asettaa kestäviä päämääriä ja vaalia ammattikuntansa moraalista autonomiaa. Lääkärin etiikka ei ole vain toimintaa potilaan parhaaksi, vaan se on myös yksi tärkeä lenkki vahvistamassa ammattikunnan toimintaedellytyksiä yhteiskunnassa. Euroopan maissa on tavallista, että lääkäriprofessiolle on annettu lainsäädännössä valta säännellä toimintaansa. Ison-Britannian General Medical Council rekisteröi lääkärit ja käsittelee ammatinharjoittamisen rajoitukset ja poistot sekä vaalii hyvää lääketieteellistä toimintatapaa. Lisäksi se valvoo lääkärikoulutusta. Pohjoismaissa nämä viranomaistehtävät on otettu professiolta pois. Vielä 50 vuotta sitten Suomen Lääkäriliitto rekisteröi erikoislääkärit ja valvoi koulutuksen asianmukaisuutta. Lääkärin etiikka ja laki Lääkärin valassa lääkäri vannoo, että Täytän lääkärin velvollisuuteni jokaista kohtaan ketään syrjimättä enkä uhkauksestakaan käytä lääkärintaitoani ammattietiikkani vastaisesti. Tämän taustalla ovat toisen maailmansodan kokemukset. Syytteeseen asetetut lääkärit vetosivat siihen, että he olivat noudattaneet esimiestensä määräyksiä ja yleistä lakia. Laki ja lääkärin etikka eivät pääsääntöisesti ole vastakkain ja niiden välinen suhde on kaksisuuntainen. Laki asettaa raamit, joiden sisällä eettisiä valintoja voidaan käytännössä tehdä, mutta

16 14 Lääkärin etiikka etiikka asettaa raamit, joiden sisällä lakia vapaaehtoisesti noudatetaan ja kunnioitetaan. Lain tulee ilmentää yhteiskunnan arvoja ja toiveita. Lääketieteellisissä kysymyksissä lainsäätämisen yhteydessä lääkäreiltä kysytään, ja heiltä tuleekin kysyä, miten laki vaikuttaa profession kykyyn selviytyä yhteiskunnan sille asettamien velvoitteiden hoitamisesta. Lääkärin etiikan perinteinen arvo on jo Hippokrateen valassa mainittu potilassalaisuuden vaaliminen. Moderni yhteiskunta haastaa potilassalaisuuden ylläpitämisen monella tavalla. Potilaskortistot eivät ole enää lääkärin henkilökohtaista arkistoa. Kaiken tiedon siirtäminen sähköisesti on nykyisin helppoa ja nopeaa. Yleisen yhteiskunnallisen turvallisuuden ylläpitämiseksi yhä useammat viranomaiset ovat kiinnostuneita lääkäreiden potilastiedoista. Potilaan oikeus tietojensa luottamuksellisuuteen on yhä useammin ristiriidassa toisen tahon tiedonsaantivaatimusten kanssa. Eettiset käsitteet ovat osa tämän moraalisen ongelman ratkaisua. Maailman lääkäriliitto on nähnyt tärkeäksi toistaa näkemyksensä, jonka mukaan lääkärin etiikan ja lain ollessa ristiriidassa, lääkärin tulee noudattaa lääkärin etiikkaa. Vain siten lääkäriprofessio voi säilyttää potilaiden luottamuksen myös jatkossa. Lääkärin etiikan kulmakivet Lääketieteen opetuksen yhteydessä lääkärit oppivat kriittisesti arvioimaan sekä omaa että potilaan käyttäytymistä ja näihin vaikuttavia seikkoja. Jokaisella lääkärillä on osin omasta elämästään kumpuava näkemys, miten lääketieteen keinoin voidaan saavuttaa yksittäisen potilaan paras. Vaikka ihmisillä olisi erilainen uskonnollinen, filosofinen, kulttuurinen tai poliittinen mielipide tahi kansalaisuustausta, heidän on kuitenkin suhteellisen helppo hyväksyä lääketieteen etiikan keskeiset periaatteet. Hyvän tekeminen (benefience), pahan välttäminen (non-malefience), ihmisyyden ja ihmisen autonomian kunnioittaminen sekä oikeudenmukaisuus muodostavat lääkäreitä kaikissa maissa ja kulttuureissa ympäri maailman yhdistävän perustan, johon potilashoidon tulee pyrkiä. Kun lääkäri huomioi ongelmatilanteissa nämä periaatteet, hän ei välttämättä saa yhtä yksiselitteistä vastausta, mutta eettisesti tukevan pohjan päätöksenteolleen kuitenkin. Suomen Lääkäriliiton valtuuskunta on hyväksynyt lääkärin perusarvot ja määritellyt Lääkäriliiton tehtävät. Suomen Lääkäriliiton perusarvoja ovat ihmisyys, elämän kunnioittaminen, kollegiaalisuus, eettisyys ja korkea ammattitaito. Suomen Lääkäriliiton tehtävä on yhdistää lääkärit ammattikuntana ja kehittää sekä ylläpitää lääkärien yhteisiä ammatillisia arvoja ja edistää lääkäriprofessiota. Sitoutuessaan yhteiskunnan arvostamaan etiikkaan professiolla on oikeus odottaa toimintavapautta ja oikeus odottaa tulevansa kuulluksi terveydenhuollon päätöksenteossa. Vapaus tuo aina mukanaan vastuuta, ja lääkäreiden on kehitettävä etiikkaansa ajanmukaisesti. Yhteiskunnalla on oikeus odottaa, että lääkärit noudattavat etiikkaansa ja toimivat potilaansa ja yhteiskunnan parhaaksi.

17 Potilas ja lääkäri Risto Pelkonen, arkkiatri Potilas ja lääkäri 15 Hoitotapahtuma on potilaan ja lääkärin kahdenkeskinen asia. Lääkäri päättää täysivaltaisen potilaan tutkimuksista ja hoidosta yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Tämä on koko monikerroksisen suomalaisen terveydenhuollon eettinen ja oikeudellinen perusta. Jokaisessa hoitosuhteessa on kaksi tasoa: älyllinen ja humanistinen. Älyllisyys tarkoittaa analyyttistä lähestymistapaa ja seikkaperäistä yksityiskohtiin paneutumista potilaan tilaan. Humanistisella tasolla kohdataan apua hakeva ihminen ainutlaatuisena persoonana ja hahmotetaan hänen sisäistä maailmaansa sairauden aiheuttamien oireiden ja kärsimysten kautta. Lääkäri on yhtä aikaa etäinen asiantuntija ja läheinen, ymmärtävä ihminen. Lääkäri on hyvän elämän asialla ja kuolemassa mukana. Lääkintätaidon tavoitteena on edistää kansalaisten terveyttä ja jouduttaa sairaan paranemista, auttaa sairasta ihmistä lievittämällä hänen oireitaan ja kärsimyksiään, estää ennenaikainen kuolema ja sallia kuolema silloin, kun on sen aika. Tieteen käsitykset muuttuvat tiedon karttumisen myötä ja menetelmät kehittyvät, mutta hyvän tavoittelu ja vahingon välttäminen ovat pysyviä arvoja. Auttamisen eetos on lääkintätaidon humanistinen ydin ja lääkärin työn ikiaikainen moraaliperuste. Tiede, tieto ja tekniikka ovat lääkärin työn välttämättömiä välineitä, mutta päämääränä on potilaan paras. Tutkittuun tietoon perustuva lääkintätaito on varmimman tiedon kriittistä soveltamista kliinisessä päätöksenteossa. Suomalaisten asiantuntijoiden laatimat hoitosuositukset pätevät tietyin varauksin suuressa joukossa yleisellä tasolla, mutta lääkäri kohtaa potilaansa erityisellä, moraaliseksi kutsutulla tasolla. Vaikka lääkäri tekee päätöksensä päteväksi arvioimansa tiedon ja kokemuksensa perusteella, jokainen päätös joka tehdään toisen puolesta terveyden nimissä, on arvoväritteinen. Ulkopuolinen ei voi arvioida toisen käsityksiä elämänlaadusta ja arvosta. Sen tietää vain potilas itse. Siksi hoito valitaan aina potilaan tarpeen mukaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Tietoinen poikkeaminen vakiintuneista hoitokäytännöistä on voitava perustella ja poikkeaminen niistä omien uskomusten vuoksi on eettisesti kestämätöntä. Itsemääräämisen periaate Täysivaltaisella potilaalla on oikeus päättää omista asioistaan. Siksi jokaiseen hoitopäätökseen tarvitaan potilaan suostumus. Ellei potilas itse kykene antamaan suostumusta, häntä hoidetaan yhteisymmärryksessä omaisten, läheisten tai laillisen edustajan kanssa.

18 16 Lääkärin etiikka Potilaan itsemääräämisoikeus tarkoittaa ensisijaisesti oikeutta kieltäytyä lääkärin ehdottamista tutkimuksista ja hoidoista, mutta yhtä lailla oikeutta osallistua aktiivisesti hoitotapahtumaan. Jotta potilas voisi tehdä itsenäisiä valintoja eri tutkimus- ja hoitovaihtoehtojen välillä, lääkärin velvollisuutena on esitellä kaikki järkevät tutkimus- ja hoitomenetelmät, niiden hyödyt ja haitat. Potilas saa tehdä huonojakin päätöksiä, mutta lääkärin tulee kertoa, mikä niiden merkitys voi olla. Tällöin yhteistyötä pyritään jatkamaan uusilla ehdoilla. Vaikka potilaan autonomia onkin keskeinen ihmisoikeusperiaate, se ei vähennä lääkärin vastuuta hoitoratkaisuissa. Itsemääräämisoikeuden ylikorostamisen vaarana on, että lääkäri siirtää valinnan vastuun potilaalle silloin, kun hän on itse epävarma. Hoidon tarpeellisuuden arviointi on niin ikään sälytetty lääketieteellisen harkinnan varaan. Sen pohjana on lääkärin käsitys siitä, miten potilaan kuvaamat oireet tai havaitut löydökset haittaavat potilasta nyt ja mikä merkitys niillä voi olla tulevaisuudessa. Tämä on eettisesti arkaluontoista, koska toisen subjektiivisten oireiden merkitystä ulkopuolinen ei voi luotettavasti arvioida. Jokaisella vastaanotolla toisensa kohtaavat kaksi persoonaa ja kaksi todellisuutta; potilaan subjektiivinen elämismaailma ja hänen oma arvionsa oireiden syistä, ja lääkärin tieteenkäsitys. Näiden kahden maailman sovittaminen yhteen on keskinäiseksi kumppanuudeksi kutsutun yhteistyön lähtökohta. Ellei yhteisymmärrystä löydy, umpikujasta pyritään pääsemään kysymällä toisen lääkärin mielipide. Oikeudenmukaisuus ja yhdenvertaisuus Nykyisessä taloudellisessa todellisuudessa ja erilaisten valtaa käyttävien eturyhmien ja kaupallisten intressien ristipaineessa lääkärin eettiset periaatteet ovat koetuksella. Lääkärin velvollisuutena on toimia etiikkansa mukaisesti jokaisessa tilanteessa, noudattaa yleisesti hyväksyttyjä hoitokäytäntöjä ja huolehtia hoitoprosessin laadusta niin, että se on kustannustietoista ja tieteellisesti pätevää sekä teknisesti moitteetonta. Hyvään laatuun kuuluu, että potilaan oikeuksia kunnioitetaan hoidon jokaisessa vaiheessa ja että yhdenvertaisuudesta huolehditaan tehtäessä yksittäisiä hoitopäätöksiä. Oikeudenmukaisuusperiaatteen mukaan yhtäläisessä tarpeessa olevia ei voi kohdella eri tavalla eikä erilaisia tapauksia voi ratkaista samalla tavalla. Sairaita hoidettaessa kaikkia on kohdeltava yhdenvertaisesti. Ketään ei saa syrjiä iän, sukupuolen, syntyperän, sosiaalisen aseman tai taudin laadun perusteella eikä ketään saa suosia. Yksittäisissä hoitoratkaisuissa mikään muu priorisointi ei ole hoitoetiikan mukaista kuin sairauteen, hoidon tarpeeseen ja hoidon vaikuttavuuteen kohdistuva. Erityistä huolta on kannettava niistä ihmisistä, jotka eivät kykene itse pitämään puoliaan; vanhuksista ja lapsista, vammaisista ja mielenterveysongelmia potevista kansalaisista sekä maahanmuuttajista. Voidakseen olla lääkäri kaikkia varten on oltava myös lääkäri, joka ei ole kenenkään lääkäri, vaan itsenäinen, kaupallisista ja muista puolueettomuutta vaarantavista sidonnaisuuksista riippumaton ammattilainen, joka etsii totuutta ja puolustaa oikeudenmukaisuutta. Vaikka lääkäri toimiikin potilaansa ehdoilla, hänen on oltava samalla puolueeton asiantuntija eikä potilaan kaikkiin vaatimuksiin tarvitse suostua. Kun potilaat ovat entistä vaativampia ja käytettävissä on lähes rajattomat lääkintätekniset mahdollisuudet, mutta taloudelliset resurssit ovat rajalliset, lääkäri joutuu pohtimaan vaikeita yksilö- ja yhteisöeettisiä kysymyksiä: mitkä potilaan tarpeista ovat perusteltuja, miten yhteiset ja rajalliset talouden voimavarat jaetaan reilulla tavalla, missä kulkee potilaan autonomian kunnioittamisen ja välinpitämättömyyden, potilaan ja lääkärin vastuun välinen raja ja miten pitkälle ulottuu lääkärin oma autonomia?

19 Potilas ja lääkäri 17 Humanistinen elämänasenne Luonnontieteenä lääkintätaito suunnistaa biofysikaalisten merkkien kartalla ja tutkii sairasta ihmistä objektina tieteen menetelmin, mutta humanistisen tieteen alueella etsitään ihmistä sairauksien takaa ainutlaatuisena persoonana hänen omassa subjektiivisessa todellisuudessaan. Jokaisessa hoitosuhteessa on siten kaksi tasoa, älyllinen ja humanistinen. Älyllisyys tarkoittaa tieteen teoriaan sitoutumista ja seikkaperäistä yksityiskohtiin paneutumista. Humanistisella tasolla luetaan ihmisen sisäistä kielioppia kertomusten, ilmeiden ja eleiden kautta. Sairauden oireet eivät ole pelkistettävissä taudin aiheuttamiin biofysikaalisiin ilmiöihin, sillä ne ovat yksilöllisiä ja sisällöltään ainutlaatuisia kokemuksia. Oireiden syntyyn vaikuttavat sairauden ohella potilaan persoonallisuus, elämäntilanne, sosiokulttuuriset tekijät, pelot ja toiveet. Siksi samakin sairaus ilmenee eri ihmisissä eri tavalla ja siksi hoidon kohteena ei ole tauti ihmisessä, vaan sairas ihminen. Tämä on ihmislähtöisen, holistiseksi kutsutun lääkintätaidon ydinasia erotuksena tautikohtaisesta lähestymistavasta. Sairauden aiheuttamat oireet ja sairaan ihmisen kärsimykset ovat subjektin todellisuutta ja yhtä tosia kuin lääkärin havaitsemat objektiiviset löydökset. Toisen kärsimyksiä ulkopuolinen ei voi mitata luonnontieteellisin menetelmin, mutta niiden merkitystä voidaan ymmärtää eläytymällä sairaan asemaan. Toisen todellisuuteen ei voi pujahtaa eikä toisen elämään astua, mutta kuunnella voi, rinnalla seistä ja mukana kulkea. Aito vuorovaikutus alkaa kuuntelemisesta ja eläytymisestä toisen asemaan. Kysymys on myötäelämisen taidosta. Toisen ihmisen ymmärtämiseksi tarvitaan älyn rinnalle myötätuntoa, tiedon rinnalle tunteita ja järjen kumppaniksi moraali. Aina kun väheksymme toisen kärsimyksiä, menetämme joitain omasta inhimillisyydestämme.

20 18 Lääkärin etiikka Hammaslääkärin etiikka on lääkärin etiikkaa Heikki Vuorela, Suomen Hammaslääkäriliiton eettinen neuvottelukunta Pekka Louhiala, dosentti, yliopistonlehtori, Helsingin yliopisto Hammaslääkäri itsenäisenä ammattina on tuore ilmiö, jos vertailukohtana on lääkärin ammatti. Aina 1800-luvulle saakka hampaiston ongelmia hoitivat joko lääkärit tai muiden ammattialojen edustajat, kuten kyläsepät, kansanparantajat, parturit ja kylvettäjät. Akateeminen hammaslääkäriprofessio syntyi Suomessa vuonna 1892, kun hammaslääketieteen koulutus alkoi Aleksanterin Yliopistossa Helsingissä. Suomalaisen hammaslääketieteen isänä pidetään Matti Äyräpäätä, joka oli koulutukseltaan lääkäri. Työssään Helsingin kirurgisessa sairaalassa hän havaitsi kolmasosan potilaista hakeutuneen sairaalaan hammasperäisen infektion johdosta. Huomattava osa näistä potilaista kuoli infektion seurauksiin hoidosta huolimatta. Äyräpää ajoi hammaslääkäreille keskieurooppalaista lääkärikoulutukseen perustuvaa mallia, jonka mukaan hammaslääketiede on osa lääketiedettä. Lääkintöylihallitus ei kuitenkaan mallia puoltanut, joten hammaslääkärikoulutus muotoutui lyhyemmäksi kuin lääkärikoulutus. Hammaslääketiede eriytyi tuolloin omaksi erikoisalakseen johtaen odontologian lisensiaatin tutkintoon ja myöhemmin myös tohtorin arvoon. Nykyisin hammaslääkärikoulutus tapahtuu yliopistoissa kahden ensimmäisen vuoden ajan melko lailla yhdessä lääkäriopiskelijoiden kanssa, minkä jälkeen koulutukset eriytyvät. Hammaslääkärin ja lääkärin ammattien eettinen perusta on itsestään selvästi sama: terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen (lääkärin vala ja hammaslääkärin vala). Myös laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä lääkärin ja hammaslääkärin erityiset oikeudet ja velvollisuudet ovat identtiset. Muualla lainsäädännössä on suun terveydenhuoltoa ja hammaslääkäreitä koskevaa erityislainsäädäntöä. Tuore esimerkki on terveydenhuoltolaki 2011, jonka perustelutekstin mukaan hoitava hammaslääkäri päättää potilaan kanssa paitsi hoitosuunnitelmasta myös hoidon kokonaisuudesta ja jaksotuksesta. Tarkoituksena on se, että hammaslääkärillä voi olla hoidossa samanaikaisesti vain sen verran potilaita, että hoidot voidaan toteuttaa kohtuuajassa. Lääkäreiden työkenttä ja erikoistumismahdollisuudet ovat laajemmat kuin hammaslääkäreillä, jotka myös voivat erikoistua. Erikoishammaslääkärin tutkinnon voi suorittaa hammaslääketieteellisessä diagnostiikassa, hampaiston oikomishoidossa, kliinisessä hammashoidossa, terveydenhuollossa ja suu- ja leukakirurgiassa, joka on myös lääketieteen erikoisala. Lääkärin työhön liittyvä eettisten kysymysten kirjo on kuitenkin monipuolisempi. On poikkeuksellista, että hammaslääkäri joutuisi työssään kohtaamaan esimerkiksi elämän alkuun tai loppuun liittyviä eettisiä ongelmia. Eräät eettiset kysymykset ovat toisaalta useammin hammaslääkärin arkipäivässä esillä. Esimerkki tällaisesta on hammashoitopelko, joka syrjäyttää osan ihmisistä hoidon ulottumattomiin aiheuttaen lopulta kiireellisen hoidon tarpeen. Taloudelliset tekijät voivat myös olla kynnyksenä hoidon saatavuudelle, sillä hammashoito on terveyskeskuksissa maksullista 18 vuotta täyttäneille potilaille. Hammas- ja suusairauksien hoito on aikuispotilaille terveyskeskuksissa selvästi kalliimpaa kuin muu potilaan hoito perusterveydenhuollossa.

21 Hammaslääkärin etiikka on lääkärin etiikkaa 19 Suun terveydenhuollossakaan perinteinen jako yksityiseen ja julkiseen sektoriin ei ole enää selvä, kun kunnat ovat toteuttaneet erilaisia järjestelyjä palvelujen tuottamiseksi ulkopuolisin voimin. Puolet aikuisväestöstä saa suun terveydenhuollon palvelut terveyskeskuksista, toinen puoli yksityissektorilta. Kansaneläkelaitos maksoi vuonna 2011 yli miljoonalle potilaalle korvausta hammashoidon kustannuksista. Tilanne on haaste tasa-arvon näkökulmasta, koska yhteiskunnan tuki terveyskeskushoidosta on potilaalle suurempi, mutta terveyskeskuspalveluja ei ole mitoitettu koko väestön tarpeisiin. Hoidon todelliset kustannukset ovat samaa suuruusluokkaa julkisessa ja yksityisessä hoidossa, mutta yksityisessä hoidossa potilasmaksut ovat huomattavasti korkeammat, vaikka KELA-korvaus otetaan huomioon. Hammasproteesit ja proteettinen hoito sekä oikomishoito ovat eräitä poikkeuksia lukuun ottamatta sairausvakuutuskorvausten ulkopuolella. Nykyaikainen hammashoito, kuten muukin terveydenhoito, on moniammatillista ryhmätyötä, jossa koulutetuilla ammattihenkilöillä on omat vastuualueensa. Työikäisiä hammaslääkäreitä on noin Heidän lisäkseen suun terveydenhuollossa työskentelee hammashoitajina, suuhygienisteinä, erikoishammasteknikkoina, hammasteknikkoina ja laborantteina noin henkilöä. Hyvään potilaiden hoitoon ja tehokkuuteen on mahdollista päästä työnjaolla, jossa hammaslääkäri tutkii potilaan, määrittää diagnoosit ja hoitosuunnitelman sekä hoitaa potilasta jakaen hoitovastuuta muille hoitoryhmän ammattihenkilöille. Potilaan tilanteen vaatiessa hammaslääkärin tulee konsultoida lääkäriä, lähettää potilas erikoishoitoon suusairauksien poliklinikalle tai erikoishammaslääkärin hoitoon. Hammaslääkäreiden koulutus on kehittynyt ja monipuolistunut Äyräpään ajoista. Suun terveydenhuolto, joka käsittää sekä julkiset että yksityiset palvelut, on vähitellen organisoitunut osaksi terveyspalvelujärjestelmäämme. Potilaiden hoidossa on tänään entistä paremmin osattava huomioida potilaan yleisen terveydentilan merkitys suun ja hampaiden hoidon kannalta. Suun tulehdussairauksia ja niiden hoitoa ja vaikutuksia on kyettävä arvioimaan potilaan terveydentilaa vasten, esimerkiksi lääkitykset ja suunnitteilla olevat syöpähoidot huomioon ottaen. Väestön vanhetessa ja hampaallisen vanhusväestön määrän kasvaessa hammaslääkäreiltä vaaditaan hyvää osaamista myös lääketieteessä. Toisaalta lääkärin on potilasta tutkiessaan hyvä pitää mielessään myös suusairauksien mahdollisuus ja tarvittaessa kannustaa potilasta hammaslääkärin vastaanotolle.

22 20 Lääkärin etiikka Lääkärin etiikan filosofiset perusteet Lääkärin etiikka on vastuullista ammattikäytäntöä, missä yhdistyvät tieto, kokemus ja sitoutuminen eettisesti hyväksyttävien päämäärien puolesta toimimiseen. Toiminnan eettinen taso määräytyy sekä ammattiosaamisesta, että niistä arvoista ja periaatteista, joihin toiminnassa sitoudutaan. Hyvä osaaminen ei korvaa puutteita hoidon arvojen alueella, eivätkä parhaatkaan arvot kompensoi puuttuvaa osaamista. Siksi lääkärin on sekä huolehdittava ammattitaidostaan että pohdittava jatkuvasti oman alansa eettisiä periaatteita ja käytäntöjä. Yhteiskunta säätelee lääketieteellistä tutkimusta ja hoitoa monin eri tavoin. Säätelyn tarkoituksena on taata hoidon saatavuus ja laatu, estää väärinkäytökset sekä edistää ihmisarvon kunnioittamista ja yhteiskunnallista oikeudenmukaisuutta. Kaikki nämä ovat eettisesti arvokkaita päämääriä. Silti olisi väärin sekoittaa lääkärin etiikka lääkärin toiminnan oikeudelliseen valvontaan ja säätelyyn. Ideansa mukaisesti etiikka on ennen kaikkea toimivan subjektin omaa luovaa, itsekriittistä ja vapaaehtoista itsesäätelyä tärkeimpinä pidettyjen arvojen toteuttamiseksi ja puolustamiseksi. Se perustuu ensisijaisesti vastuun tiedostamiseen, autonomiaan ja vapauteen. Etiikan subjektiksi voidaan tällöin ajatella yksittäinen lääkäri, koko ammattikunta tai hoitoyhteisö. Ammattietiikka syntyy sisäistämisen prosessissa lääkärin liittyessä alansa perinteeseen, ammattikuntaansa ja omaan ammattikäytäntöönsä. Tämän prosessin kautta ammatissa toimiva henkilö luo kokonaisvaltaisen mielikuvan siitä, mikä on hänen työnsä arvoperusta, millaiset toimintatavat ovat hyväksyttäviä, mihin päämääriin on oikein pyrkiä ja millaista persoonallista otetta hän työssään tavoittelee. Esimerkiksi potilaan inhimillinen kohtelu nousee tällaisesta ammattiroolin persoonallisesta sisäistämisestä. Puhtaimmillaan ammattietiikka ilmentää siis ammatillista autonomiaa ja vapaaehtoista pyrkimistä eettisten periaatteiden kunnioittamiseen ja potilaan parhaaseen.

23 Lääkärin etiikan filosofiset perusteet 21 Etiikan merkitys lääkärin työssä Jaana Hallamaa, sosiaalietiikan professori, Helsingin yliopisto n Kokemus kartuttaa tietoja ja kehittää taitoja. Harjaantunut asiantuntija hallitsee alansa ja joutuu pysähtymään jonkin ongelman eteen harvemmin kuin aloitteleva kollega. Eettiset ongelmat ovat kuitenkin toisentyyppisiä, eikä kokemus aina vähennä niiden esiintyvyyttä. Laaja-alainen osaaminen kehittää työstä selviytymistä tukevia rutiineja, mutta auttaa myös syventämään käsitystä oman toiminnan luonteesta, sen eri puolista ja siihen sisältyvistä haasteista. Kokemuksen karttuessa lääkärillä on varaa siirtää huomionsa painopiste omasta itsestään ja tekemisistään potilaisiinsa, heidän kokemuksiinsa, tarpeisiinsa ja tilanteeseensa. Kokemus voi herkistää pohtimaan sellaistakin, minkä on aiemmin sivuuttanut itsestäänselvyytenä. Eettiset ongelmat poikkeavat muista pulmatilanteista myös toisessa suhteessa. Käytännön ongelma katoaa, kun keksitään, kuinka tavoiteltu tulos voidaan saavuttaa tai kuinka ennakoitava haitta tai menetys voidaan estää. Eettistä ongelmaa sitä vastoin ei useinkaan voida ratkaista. Akuutista tilanteesta päästään tavalla tai toisella eteenpäin kollega saa asian hoidettavakseen, hoito ei tehoa, potilaan tila kohentuu, omaisten mieli muuttuu mutta epätietoisuuden tuskan aiheuttanut kysymys jää vaille lopullista ratkaisua. Asia hiertää taas, kun jotain vastaavaa tulee seuraavan kerran eteen. Lääkärin etiikasta puhuttaessa tulevat tavallisesti ensimmäiseksi mieleen abortin ja eutanasian kaltaiset kestoaiheet. Jokainen lääkäriksi valmistuva joutuu pohtimaan tällaisia kysymyksiä. Etiikan merkitys ei lääkärin työssä ole ensisijaisesti kuitenkaan yksittäisten ongelmien äärellä kipuilua, vaan pikemminkin sitä, että lääkäri kykenee tarvittaessa asettamaan kyseenalaiseksi lähtökohtansa, toimintatapansa ja tavoitteensa ja pystyy tarkastelemaan niitä eettisten peruskäsitteiden, arvojen, velvollisuuksien ja syvimpien henkilökohtaisten sitoumustensa kannalta. Eettinen lähestymistapa saa lääkärin kysymään itseltään: mitä päämääriä tavoittelen, mitä minun on tehtävä ja kuka minä lääkärinä olen. Lääkärin työtä ohjaavat arvot Lääkärin työtä ohjaavat arvot ovat peräisin eri lähteistä, eivätkä ne ole aina keskenään yhteismitallisia. Työn perusarvot kumpuavat lääkärin tehtävästä parantajana, hoitajana ja kärsimyksen lievittäjänä. Lääkäri on kuitenkin myös lääketieteellisen koulutuksen saanut akateeminen toimija, joka on oppinut arvostamaan tutkittua tietoa ja näyttöön perustuvia hoitotapoja. Lisäksi tulevat lakeihin ja viranomaismääräyksiin kirjatut arvot, jotka asettavat lääkärin toiminnalle reunaehtoja ja vaatimuksia. Lääkäri on yleensä jonkin organisaation ja työyhteisön jäsen ja joutuu sovittamaan työnsä sen mukaisesti. Yksittäiset potilaat ja heidän omaisensa tuovat arvojen runsauteen oman lisänsä. Heillä on omat toiveensa ja odotuksensa, jotka lääkärin edellytetään ottavan huomioon. Kukaan ei jaksa tehdä työtään, jos se ei toteuta myös hänen henkilökohtaisia päämääriään ja tavoitteitaan. Esimerkiksi eteneminen työuralla ja taloudellinen menestyminen ovat arvoja, joilla on tärkeää merkitystä lääkärin työn motivoijina. Monia erilaisia arvoja voi toteuttaa rinnan toistensa kanssa. Taloudellisesti menestyksekäs lääkärintoiminta ei ole ristiriidassa potilaan hyvän kanssa. Tieteellisen kunnianhimon toteuttaminen voi johtaa tuloksiin, jotka ovat merkittäviä kärsimyksen lievittäjinä. Arvot voivat kuitenkin

24 22 Lääkärin etiikka joutua myös ristiriitaan, jonka ratkaiseminen vaatii valintojen tekemistä. Tilanne ilmenee silloin eettisenä ongelmana, josta voi selvitä pohtimalla arvojen keskinäistä suhdetta. Arvot muodostavat hierarkian, jossa lääkärin tehtävästä nousevat eettiset arvot ovat keskeisimmät. Jos ne joutuvat ristiriitaan lääkärin henkilökohtaisten tavoitteiden kanssa, ammatin harjoittamisen edellytykset heikentyvät nopeasti. Arvojen väliset ongelmat eivät aina ratkea helposti, ja eri ihmiset voivat päätyä perustellusti erilaiseen lopputulokseen. Usein tämä johtuu toisistaan poikkeavista arvojärjestyksistä tai siitä, että ihmiset painottavat tosiasioiden merkitystä eri tavalla. Koska lääkärit ovat yhteiskunnan kouluttamia ja auktorisoimia ja toimivat yhteiskunnan kannalta tärkeissä tehtävissä, yhteiskunnalla on intressi ja halu hyödyntää lääkärien ammattitaitoa ja osaamista tarkoituksiin, joita poliitikot kulloinkin pitävät tärkeinä. Terveydenhuollon politiikkaohjelmissa listataan, millaisia yhteiskunnallisia päämääriä lääkärien olisi toiminnallaan toteutettava ja kuinka heidän olisi järjestettävä työnsä, jotta erilaisia yhteiskunnallisia tavoitteita voitaisiin saavuttaa. Asetelma synnyttää vääjäämättä arvoristiriitoja, jos ja kun lääkäri näkee potilaan edun edellyttävän sellaista, mitä ei poliittisten tai taloudellisten päätösten nojalla ole mahdollista toteuttaa ja jos julkinen valta tai oma työnantaja velvoittavat lääkärin toimimaan tavalla, joka ei potilaan hyvän kannalta ole perusteltua. Kaikki poliittiset tavoitteet, jotka valjastavat lääkärin toiminnan ensisijaisesti yhteiskunnallisten päämäärien toteuttajaksi ohittamalla lääkärin velvollisuuden yksittäistä potilasta kohtaan, ovat vaarassa joutua ristiriitaan lääkärin työtä määrittävien perusarvojen kanssa. Jotta näin ei pääsisi käymään, lääkärien on ammattikuntana pidettävä jatkuvasti julkisesti esillä työtään kannattelevaa etiikkaa ja keskusteltava siitä sekä omassa piirissään että laajemmilla yhteiskunnallisilla areenoilla. Lääkärin toimintaa ohjaavat normit ja velvollisuudet Lääkärin työhön liitetään poikkeuksellisen voimakkaasti eettisiä vaatimuksia, ja lääkärin toimintaa ohjaavat ihanteet on muotoiltu varhemmin kuin yhdenkään toisen ammattikunnan arvot. Pelkkä arvojen kirjaaminen ei kuitenkaan riitä silloinkaan, kun arvoista voidaan olla yhtä mieltä. Arvoja on myös toteutettava käytännössä. Usein silta arvojen ja käytännön välille rakennetaan muotoilemalla toimintaa ohjaavia normeja ja velvollisuuksia. Lääkärin toiminnan tavoite on parantaa ja hoitaa sairauksia, lievittää kärsimystä ja kohentaa hyvinvointia. Käsitykset sairauksista ja niiden hoidosta muuttuvat ajan myötä tutkimuksen edetessä. Lääkäri on oman alansa asiantuntija, jonka ammatillista ajattelua ja toimintaa lääketiede ohjaa. Tutkimustietoa ei voida tuottaa eikä käyttää ilman tieteen normien omaksumista ja harjaantumista tieteelliseen ajatteluun. Lääketieteessä vallitsee kunakin aikana myös kilpailevia käsityksiä, joiden välillä lääkäri joutuu ottamaan kantaa tehdessään hoitopäätöksiä. Tällaisten ratkaisujen tekeminen ei ole mahdollista ilman riittävää tietopohjaa. Vastuunsa tunteva lääkäri pitää huolta ammattitaidostaan täydentämällä ja ajantasaistamalla sitä. Tärkeää on myös tuntea ja tunnustaa omien tietojensa ja osaamisensa rajat. Muiden apuun turvautuminen ei ole häpeä, ja virheistään voi oppia vain myöntämällä ne. Lääketieteen nopea kehittyminen ei ole vaikuttanut lääkärintyön perinteisiin tavoitteisiin, mutta se saa kysymään, miten lääkärin velvoitetta parantaa, hoitaa ja lievittää on toteutettava nykylääketieteen avulla. Jos on olemassa jokin lääke, toimenpide tai hoito, joka kohentaa ainakin joidenkin ihmisten vointia tai elämänlaatua, onko lääketieteen tehtävä tarjota sitä? Se, kuka hoidon kulloinkin maksaa, mutkistaa kysymyksiä edelleen. Julkisin varoin kustannettavassa hoidossa ei aina voida tehdä kaikkea, mitä lääkäri oman ammattitaitonsa valossa pitää potilaan kannalta tarpeellisena. Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon etääntyminen toisistaan voi saattaa lääkärin vaikeisiin tilanteisiin. Hoidon kaupallistuminen pakottaa joskus pohtimaan, onko lääkärin tehtävä kaikki, mitä maksava asiakas haluaa.

25 Lääkärin etiikan filosofiset perusteet 23 Lääketieteen tehtävästä ja rajoista käydään jatkuvasti julkista keskustelua, johon osallistuvat niin poliittiset päätöksentekijät, talouden asiantuntijat kuin potilaiden edustajatkin. Lääkäreillä on oman tietonsa, kokemuksensa ja ammattiasemansa nojalla erityinen vastuu tässä keskustelussa. Lääkärin tehtävän luovuttamaton lähtökohta on, että lääkärille asetettujen velvollisuuksien on oltava sopusoinnussa lääkintäetiikan perimmäisten päämäärien kanssa. Sen paremmin julkinen valta, kaupalliset toimijat kuin yksittäiset potilaatkaan eivät voi sanella, mitä lääkärin on tehtävä. Tämä ammatillinen autonomia takaa lääkärille hänen työnsä kannalta välttämättömän vapauden ja turvaa hänen eettisen integriteettinsä. Mutkikkaassa maailmassa, erilaisten vaatimusten ristipaineessa on välillä hyvä palata yksinkertaisiin perusasioihin. Yksi niistä on länsimaisen etiikan perusnormi, joka tunnetaan kultaisena sääntönä: Kaikki minkä tahdotte ihmisten tekevän teille, tehkää te heille. Tämä eri uskonnoille ja katsomusperinteille yhteinen kehotus muistuttaa ihmisten perustavanlaatuisesta yhdenvertaisuudesta ja vastavuoroisuuden vaatimuksesta. Kultaisen säännön mukaan toimiva lääkäri muistaa olevansa ihminen toinen toisiinsa riippuvuussuhteessa olevien ihmisten yhteisössä. Omien ratkaisujen eettistä kestävyyttä voi testata yksinkertaisimmillaan kysymällä, mitä ihmiselle tapahtuu, ja miettimällä, voisiko hyväksyä kaavailemansa päätöksen, jos se koskisi omia vanhempia, rakastettua, lapsia tai lähimpiä ystäviä. Perimmäiset sitoumukset lääkärin persoona Lääkäri on lääketieteellisen koulutuksen saanut, viranomaisnormien ohjaamana työskentelevä toimija mutta hän on myös ihminen, jolla on omanlaisensa lähtökohdat, elämänhistoria, maailmankatsomus, tavoitteet ja unelmat. Pitkä opiskeluaika, profession jäseneksi integroituminen ja lääkärinä toimiminen jättävät nekin jälkensä ihmiseen. Lääkäri on velvollinen käyttämään tietojaan ja taitojaan muiden hyväksi aina ja kaikkialla, kun tilanne sitä edellyttää. Kysymystä, onko täällä lääkäriä, ei voi torjua sanomalla olevansa paikalla vain yksityishenkilönä. Lääkäriksi tuleminen ei rajoitu ainoastaan siihen, että ihminen opiskelee lääkäriksi, vaan syvimmiltään lääkäriksi tuleminen on sitä, että elää elämänsä lääkärinä. Usein kuulee sanottavan, että lääkäri tekee työtä persoonallaan. Muotoilu voi johtaa harhaan, koska se välittää käsityksen, jonka mukaan oma persoona olisi lääkärin työväline tai että toimiakseen lääkärinä ihmisen olisi pantava itsensä jollain erityisellä tavalla likoon. Työn tekeminen persoonallaan tarkoittaa ennemmin sitä, että voidakseen toimia parhaalla tavalla jokaisen lääkärin on opittava tuntemaan itsensä ja harjaannuttava käyttämään monipuolisesti ja luovasti itselleen ominaisia valmiuksia ja kykyjä työssään. Jokaisella on juuri hänelle tyypilliset vahvuudet mutta myös vähemmän kehittyneitä puolia. Hyvä lääkäri kykenee hyödyntämään persoonansa eri piirteitä ja ominaisuuksiensa koko kirjoa ja oppii välttämään toimintatapoja, joissa hänen heikkoutensa vaikeuttavat asioiden hoitamista ja tavoitteiden saavuttamista. Näin menetellessään lääkäri ei hyödynnä ainoastaan tiedollisia ja taidollisia resurssejaan vaan käyttää työssään hyväksi myös omia tunnevarantojaan ja sosiaalisia taitojaan. Tästä näkökulmasta ammattitaidon kehittämiseen kuuluvat tiedollisen ja menetelmällisen kouluttautumisen lisäksi myös vuorovaikutustaitojen ja itsereflektiokyvyn jatkuva parantaminen. Tarve puhua persoonasta työvälineenä johtunee myös siitä, että lääkäri joutuu työssään psyykkisesti kuormittaviin tilanteisiin, jotka vääjäämättä koskettavat häntä ihmisenä eivätkä vain ammattihenkilönä. Terveyden menettäminen ja vakavat sairaudet saavat potilaan regressoitumaan ja kohdistamaan lääkäriin myös sellaisia odotuksia ja vaatimuksia, joihin tämän ei ammattikuvansa perusteella tarvitse vastata. Vaikeassa elämäntilanteessa olevan potilaan ahdistus, avuttomuus ja vihantunteet kohdistuvat myös lääkäriin. Lääkäri ei voi samastua potilaaseen eikä ottaa kantaakseen tämän tunnekuormaa, muuten hän palaa nopeasti loppuun. Uupunut lääkäri

26 24 Lääkärin etiikka ei kykene hoitamaan ketään. Potilaan tilanne voi käynnistää lääkärissä kuormittavia psyykkisiä prosesseja, jotka vaikeuttavat hänen kykyään kommunikoida potilaan kanssa. Jos lääkäri kieltäytyy kohtaamasta oman mielensä kipupisteitä, eikä hänellä ole valmiuksia selvittää itselleen niiden taustalla olevia tekijöitä, on olemassa riski, että hän ei kykene hoitamaan potilasta parhaalla mahdollisella tavalla. Psyykkisesti kuormittavalle potilaalle on helppo kääntää selkänsä, lakata kuuntelemasta häntä ja olla paneutumatta hänen asioihinsa. Lääkäri, joka ei ole selvillä oman persoonansa haavoittuvista kohdista, on vaarassa alkaa hoidattaa psyykkisiä vammojaan potilaillaan. Lääketiede on viime vuosikymmeninä edistynyt valtavasti. Monia aiemmin kuolemaan johtavina pidettyjä sairauksia voidaan parantaa ja hoidon avulla voidaan kohentaa elämänlaatua ja lykätä elämän päättymistä. Lääketieteen saavutuksista uutisoidaan usein näyttävästi, minkä vuoksi suuri yleisökin saa tietää uusista mahdollisuuksista. Potilaat voivat nykyään myös itse ottaa selvää asioista erilaisten verkkosivujen avulla. Tiedon saatavuus on johtanut siihen, että potilaista on tullut entistä vaativampia mutta samalla yksittäisen lääkärin osakseen saama arvonanto on vähentynyt. Muuttunut yhteiskunnallinen tilanne edellyttää, että lääkäri sovittaa toimintatapansa sen mukaan, mikä palvelee parhaiten potilaan hyvää ja täyttää lääkärin tehtävään kuuluvat velvollisuudet. Lääkäri ei voi enää toimia vain potilaalle ohjeita sanelevana auktoriteettina vaan hänen on oltava myös valmentaja, joka rohkaisee ja haastaa potilaat ottamaan vastuuta omasta terveydestään ja elintavoistaan. Lääketieteen mahdollisuuksista ja lääkärin työstä ollaan kiinnostuneita, niitä arvostetaan ja niihin luotetaan. Tämä tarjoaa hyvän pohjan lääkärin toiminnalle, mutta virittää sitä kohtaan myös suuria odotuksia. Todellisuus on usein toisenlainen kuin fiktion lumetodellisuus. Parhaassakin terveydenhuollossa tehdään virheellisiä diagnooseja, hoidon aloittaminen viivästyy, koetuloksia tulkitaan väärin ja määrätään tehotonta hoitoa. Lääkärin virheet voivat olla potilaan kannalta kohtalokkaita, mutta ne voivat suistaa myös lääkärin raiteiltaan. Joskus ammattikunnan sisäisen kollegiaalisuuden on katsottu edellyttävän, että lääkäri peittää ja salaa toisen lääkärin tekemän virheen. Virheestä, jota ei tunnisteta eikä tunnusteta, ei kuitenkaan voida oppia mitään. Kun työyhteisön huomio keskitetään virheen tehneen työtoverin suojelemiseen, potilas jää lähes poikkeuksetta yksin. Eettisesti kestävän toiminnan edellytys on myöntää, että myös lääkärit erehtyvät, epäonnistuvat ja tekevät virheitä. Vaikka epäonnistuminen on raskasta, virheetkin voidaan muuttaa resursseiksi. Virheitä pidetään usein yksilön epäonnistumisina, vaikka niiden syntymiseen ja esiintyvyyteen vaikuttavat yleensä merkittävästi työyhteisön omaksumat tavat ja käytännöt. Kun tämä otetaan lähtökohdaksi, virheiden käsitteleminen ei merkitse syyllisten etsimistä vaan mahdollisuutta tarkistaa yhteisiä menettelytapoja, säännöksiä ja käytänteitä. Päästään kysymään, mikä johti virheeseen ja kuinka vastaavanlaiset tapaukset voitaisiin välttää. Samalla työyhteisö kantaa yhteistä vastuuta toiminnastaan, eikä ketään jätetä yksin. Elämäkertakirjallisuuden joukossa on monia lääkärien kirjoittamia teoksia. Ne avaavat kiehtovan näköalan paitsi lääketieteen ja hoidon historiaan myös siihen, millaisen elämän vain lääkäri voi elää. Työn antama syvä tyydytys on läheisessä yhteydessä lääkärin perustehtävän toteuttamisen kanssa. Muita auttaessaan lääkäri elää todeksi sen, mitä etiikka pohjimmiltaan on lääkärin työssä. Lisätietoja Cassell E. The Nature of Suffering and the Goals of Medicine. New York. Oxford University Press Charon R. Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness. New York. Oxford University Press Drane J.F. Becoming a Good Doctor: The Place of Virtue and Character in Medical Ethics. 2nd ed. New York. Sheed & Ward Fulford Kenneth W. M. Moral Theory and Medical Practice. Cambridge and New York. Cambridge University Press Nelson J.L. & Nelson H.L. The Patient in the Family. New York. Routledge Pellegrino E. The Virtues in Medical Practice. New York. Oxford University Press Tauber Alfred I. Patient Autonomy and the Ethics of Responsibility. Cambridge. MIT Press Veatch Robert M. A Theory of Medical Ethics. New York. Basic Books 1988.

27 Lääkärin etiikan filosofiset perusteet 25 Lääkintä- ja hoitoetiikan perusperiaatteet Veikko Launis, lääketieteellisen etiikan professori, Turun yliopisto Kolme moraaliteoriaa Filosofisen etiikan tehtävä on systematisoida moraalikäsityksiä ja rakentaa niiden pohjalta moraaliteorioita. Yleisimmät moraaliteoriat edustavat karkeasti kolmea ryhmää: hyve-etiikkaa, hyötyetiikkaa ja velvollisuusetiikkaa. Lääkärin työssä ja yleensä hoitoalalla esille tulevat moraalikäsitykset ja eettiset periaatteet edustavat kiinnostavalla tavalla etiikan kaikkia kolmea perussuuntausta. Hyve-etiikan mukaan on tärkeää kehittää sellaisia luonteenominaisuuksia, persoonallisuuden piirteitä ja asenteita, joita moraalinen toiminta vaatii. Aristoteleen ( eaa.) perinnettä seuraten sellaisia ominaisuuksia kutsutaan hyveiksi. Hyve-etiikka pyrkii esittämään, millaisia ominaisuuksia moraalisella toimijalla tulee olla, jotta hän pystyisi tekemään vaikeissakin tilanteissa oikeita ja hyviä ratkaisuja. Hyveiden kehittäminen ja hallittu käyttäminen auttavat myös toimijaa itseään löytämään ne hyvän elämän ohjeet, jotka tekevät elämästä mahdollisimman onnistuneen. Hyve-etiikka kuvaa moraalista ihannetta eli sitä, mitä ihmisestä voi parhaimmillaan tulla. Hyveiden eli moraalisten ominaisuuksien kehittäminen ei tapahdu ulkoisia normeja ja sääntöjä noudattamalla, vaan harjoittamalla yksilön luonnetta ja asenteita moraalisen ihanteen mukaiseksi. Moraalisesti kehittyneelle ihmiselle hyvän tekeminen on luonnollista ja sellaisenaan palkitsevaa. Keskeisinä hyveinä antiikin ajoista lähtien on pidetty viisautta, rohkeutta, itsehillintää ja oikeudenmukaisuutta, ja sellaiset hyveet kuin empaattisuus, uhrautuvuus ja auttamishalu kuuluvat erityisesti hoitoalan tavoitteisiin. Jos lääkärin ja yleensä hoidon etiikkaa halutaan rakentaa hyve-etiikan pohjalle, niin erityistä huomiota tulee kiinnittää luonteen kasvattamiseen niin, että terveydenhuollon ammattilaiset suhtautuvat hoidettaviin myönteisesti ja kokevat auttamisen sinänsä palkitsevana. Hyötyetiikan eli utilitarismin mukaan toiminnan moraalinen arvo perustuu yksinomaan siihen, kuinka paljon hyviä seurauksia sillä on suhteessa haittoihin. Hyödyllä tarkoitetaan teorian versiosta riippuen hyvin erilaisia asioita: hyvinvointia, nautintoa, halujen ja tarpeiden tyydyttymistä, kivun ja tuskan puuttumista tai onnellisuutta. Esimerkiksi lapsettomuuden lääketieteellistä hoitoa voidaan perustella hyötyetiikan näkökulmasta halujen ja tarpeiden tyydyttymisellä tai onnellisuuden lisääntymisellä. Velvollisuusetiikan mukaan toiminnan moraalinen hyvyys ei perustu toiminnan seurauksiin vaan siihen, toimitaanko moraalisen vaatimuksen vai jonkin muun motiivin, esimerkiksi nautinnon tai hyötymisen vuoksi. Moraalinen vaatimus esiintyy tavallisesti jonkin periaatteen tai säännön muodossa, jota ei saa rikkoa oman edun tavoittelun vuoksi eikä edes sillä perusteella, että siitä olisi yleisesti hyödyllisiä seurauksia. Lääkäri toimii oikein, kun hän tekee ratkaisunsa yksinomaan moraalisesta velvollisuudentunnosta eli kunnioituksesta moraalisääntöä tai -periaatetta kohtaan. Teon moraalisen arvon ainoan mittapuun muodostaa motiivi tai aikomus, eikä arvo vähene vaikka hyvä aikomus ei toteutuisikaan. Velvollisuusetiikan tunnetuimman edustajan, Immanuel Kantin ( ), mukaan emme saa koskaan kohdella toista ihmistä pelkästään oman tai yleisen hyödyn saavuttamisen välineenä vaan aina samalla päämääränä sinänsä eli yleisen ihmisarvon edellyttämällä tavalla. Kantilainen velvollisuusetiikka edellyttää, että hoidon lähtökohtana on kaikkien potilaiden yhtäläinen ihmisarvo.

28 26 Lääkärin etiikka Kuusi perusperiaatetta Kliinisessä työssä joudutaan vaikeiden eettisten ongelmien eteen. Ongelmat johtuvat tavallisesti siitä, että on useita hyvin perusteltuja eettisiä käsityksiä, periaatteita ja sääntöjä, jotka antavat kuitenkin ristiriitaisia ohjeita käytännön tilanteissa. Ristiriitoja ei saada häviämään sillä tavalla, että hyväksytään jokin yksi oikea teoria, josta sitten johdetaan keskenään sopusoinnussa olevia periaatteita ja sääntöjä tämä ei käy siitä yksinkertaisesta syystä, ettei yhtä ainoaa oikeaa teoriaa ole. Kliinisessä työssä eteen tulevien eettisten kysymysten käsittely edellyttää kaikkia kolmea perustyyppiä edustavia teorioita. Lisäksi jokaista teoriaa voidaan soveltaa monella tavalla, eikä siten ole olemassa yhtä oikeaa tapaa johtaa niistä periaatteita ja periaatteista edelleen käytännön toimintasääntöjä. Sen vuoksi on hyväksyttävä eettinen pluralismi: tarjolla on useita sinänsä hyväksyttäviä periaatteita, jotka kuitenkin kilpailevat keskenään, eikä tarjolla ole mitään yleistä menetelmää tai yleistä asiantuntijuutta syntyvien ristiriitojen ratkaisemiseksi. Filosofinen etiikka voi kyllä selvittää sitä, mitä keskeiset moraaliteoriat ja niihin perustuvat periaatteet ovat ja millaisia ristiriitoja niistä syntyy, mutta lopulliset ratkaisut eettisiin ongelmiin joudutaan etsimään aina yksittäisissä käytännön tilanteissa. Seuraavilla kuudella periaatteella on lääkintä- ja hoitoetiikassa keskeinen asema: l Elämän kunnioittamisen periaate l Ihmisarvon kunnioittamisen periaate l Itsemääräämisen periaate l Hoitamisen periaate l Oikeudenmukaisuuden periaate l Hyödyn maksimoimisen periaate Jokainen periaate on sinänsä hyvin perusteltu ja palautuu johonkin edellä esiteltyyn teoriaan. Niistä seuraa kuitenkin ristiriitaisia ohjeita käytännön ratkaisuille. Elämän kunnioittaminen Elämän kunnioittamisen vaatimus luo perustan kaikelle elolliseen kohdistuvalle toiminnalle, esimerkiksi ihmisten ja eläinten hoitamiselle. Yleisessä muodossa vaatimus voidaan kirjoittaa seuraavasti: On pyrittävä edistämään biologisen elämän säilymistä ja vältettävä sellaista, mikä sitä heikentää. Periaate edustaa velvollisuusetiikkaa. Vaatimus perustuu ajatukseen, että kaikella elämällä on moraalista arvoa. Kliinisen työn kannalta periaatteen hyväksymisellä on useita tärkeitä seurauksia. Se velvoittaa huolehtimaan potilaan hengen säilymisestä mahdollisimman pitkään; esimerkiksi potilaan elämän lyhentäminen hoitoa vähentämällä tai kuolinavun antaminen ovat moraalisesti vääriä tekoja. (Puhumme tässä vain ihmispotilaista ja sivuutamme sinänsä kiinnostavan ihmis- ja eläinpotilaiden vertailun.) On kuitenkin huomattava, että periaatteen sisältämä vaatimus on luonteeltaan prima facie. Se tarkoittaa, että periaatetta tulee noudattaa, ellei mikään muu perustelu oikeuta ylittämään sitä. Elämän kunnioittamisen periaate ei aseta absoluuttista, kaiken ylittävää vaatimusta, vaan sen painavuutta on punnittava suhteessa muiden eettisten periaatteiden vaatimuksiin.

29 Lääkärin etiikan filosofiset perusteet 27 Ihmisarvo Myös ihmisarvon kunnioittamisen vaatimus kuuluu velvollisuusetiikkaan. Sen mukaan jokaisella ihmisellä on yhtäläinen moraalinen arvo. Monissa keskusteluissa ihmisarvon kunnioittamisen vaatimus liitetään ihmisoikeuksiin (esimerkiksi oikeus avunsaantiin elämää ja terveyttä uhkaavissa asioissa, oikeus elää vapaana kivusta ja kärsimyksestä), joiden kantajia kaikki ihmisyksilöt ovat yhtäläisesti. Toinen tapa tulkita ihmisarvon kunnioittamisen vaatimus on samastaa ihmisarvo persoonuuteen eli persoonana olemiseen. Ihmisarvon kunnioittaminen persoonan kunnioittamisena on ihmisoikeustulkintaa suppeampi, koska se rajaa pois ihmisarvon piiristä kaikki sellaiset yksilöt, jotka eivät vielä tai enää täytä persoonuuden tunnusmerkkejä (sikiöt, vegetatiivisessa tilassa olevat henkilöt ja niin edelleen). Ihmisarvon kunnioittamisen vaatimus voi joutua helposti vastakkain elämän kunnioittamisen vaatimuksen kanssa. Joissain tilanteissa potilaan biologisen elämän pitkittäminen erityismenetelmin saattaa tuntua potilaan ihmisarvoa loukkaavalta. Vaatimusta voidaan käyttää perustelemaan potilaan oikeutta kuolla arvokkaasti ja saada haluamaansa kuolinapua; tämä tuo hyvin selvästi esille ristiriidan elämän kunnioittamisen periaatteen kanssa. Itsemäärääminen Oikeus itsemääräämiseen kuuluu moraalisiin perusoikeuksiin. Sen luonteen ymmärtäminen edellyttää itsemääräämisen käsitteen selventämistä. Itsemääräävä henkilö pystyy itsenäiseen harkintaan, päätöksentekoon ja toimintaan. Sellainen edellyttää määrättyjä kykyjä ja taitoja sekä ratkaisujen tekemisen edellyttämää luotettavaa tietoa. Kyvyt, taidot ja tieto muodostavat yhdessä henkilön kompetenssin. Tiedollisen kompetenssin osuus on hyvin oleellinen, kun potilasta koskevien toimenpiteiden ehtona on tämän perehtynyt suostumus. Sillä voidaan perustella myös potilaan oikeutta omaa tilaansa koskevaan tietoon (potilaan oikeutta tietää ). Kompetenssi pitää ymmärtää suhteelliseksi asiaksi: on mahdotonta vetää tarkkaa rajaa sen suhteen, milloin kompetenssi on riittävää, jotta voitaisiin puhua itsemääräävästä henkilöstä. Rajatapauksissa kompetenssin toteaminen on suuresti harkinnanvarainen asia. Itsemääräämisen periaatteen mukaan kompetentti yksilö on oikeutettu päättämään itseään koskevista asioista, toimimaan vapaasti harkitsemallaan tavalla ja saamaan muilta päätöksen toteuttamisen edellyttämää apua. Muilla moraalisilla toimijoilla on velvollisuus kunnioittaa yksilön itsemääräämisoikeutta; itsemääräämisen periaate kuuluu siten velvollisuusetiikan piiriin. Oikeus itsemääräämiseen ei ole luovuttamaton siinä mielessä, että potilas voi jättää hoitoaan koskevien ratkaisujen tekemisen lääkärin asiaksi. Hän voi jopa harkitusti luopua osasta kompetenssiaan kieltäytymällä sairautensa luonnetta koskevasta tiedosta. Jos ajattelun ja tahtomisen suhteen kompetentti henkilö haluaa asiaa perusteellisesti harkittuaan jäädä tietämättömäksi sairauden tilastaan, ja hän on täysin selvillä siitä, että kieltäytyminen rajoittaa hänen kompetenssiaan päättää sitä koskevasta hoidosta, hänen tahtoaan tulisi kunnioittaa (potilaan oikeus olla tietämättä ). Samoin potilaalla on itsemääräämisoikeutensa nojalla oikeus pitää salassa omaa terveydentilaansa koskevat tiedot muilta osapuolilta kuten omilta sukulaisilta tai työnantajalta. Itsemääräämisoikeutta ei pidä arvioida sen pohjalta, miten hyviä tai oikeita ratkaisuja ihmiset tekevät jonkin yleisen standardin mukaan arvioiden. Itsemääräämisen luonteeseen kuuluu, että itse kukin saa elää ja toimia omien käsitystensä, uskomustensa ja arvojensa

30 28 Lääkärin etiikka mukaisesti. Eriskummalliseen ratkaisuun (esimerkiksi sormenpään kosmeettiseen amputointiin) päätyminen ei välttämättä ole puutteellisen kompetenssin merkki, joskin hyvin epätavalliset uskomukset ja teot saattavat johtua ajattelukyvyssä esiintyvistä häiriöistä. Itsemääräämisen periaate puhuu sen puolesta, että kompetenssin kynnys asetetaan mahdollisimman alas ja annetaan ihmisten toimia omien ratkaisujensa mukaisesti, ellei siitä ole muille selvästi haittaa. Toisaalta on huomattava, ettei itsemääräämisen vaatimus ole täysin ehdoton, kaiken muun ylittävä periaate, vaan ristiriitatilanteissa jollekin muulle periaatteelle voidaan antaa suurempi painoarvo. Itsemäärääminen kuuluu kuitenkin moraalisiin perusoikeuksiin, joten sen ylittämiselle tulee löytää hyvin painavia syitä. Tässä joudutaan tärkeiden ja samalla vaikeiden eettisten kysymysten eteen: Millaisiin asioihin itsemääräämisen periaate ulottuu? Mitä rajoituksia sille voidaan perustellusti asettaa? Selvää on tietysti, ettei kenenkään oikeus toteudu toisten vastaavan oikeuden kustannuksella. Ei ole myöskään oikeutta tehdä sellaista, mikä vahingoittaa selvästi toisia. Tämän niin sanotun Millin ehdon mukaan rajoittavaksi tekijäksi kelpaa vain toisille aiheutettu vahinko, ei yksilön itselleen tuottama haitta. Itsemääräämisoikeuden voimakkuutta joudutaan punnitsemaan silloin, kun se joutuu muiden eettisten perusperiaatteiden kanssa ristiriitaan. Jos potilaan kieltäytyminen hoidosta vaarantaa hänen henkensä, itsemääräämisen kunnioittaminen edellyttää tinkimistä elämän kunnioittamisen periaatteesta, samoin seuraavassa esiteltävästä hoitamisen periaatteesta. Hoitaminen Hoitamisen periaate voidaan ymmärtää velvollisuuseettisesti tai hyve-etiikan mukaisesti. Meillä on luonnollinen velvollisuus auttaa apua tarvitsevaa, ja yleensä toisista ihmisistä huolehtiminen kuuluu perimmäisiin moraalisiin velvollisuuksiimme. Toisaalta auttamisen halu ilmentää määrätynlaista luonteenpiirrettä; se on lääkärin ja muiden hoidon ammattilaisten keskeinen moraalinen hyve. Hyvän tahtominen (benevolentia) ja hyvän tekeminen (beneficentia) sekä vahingon tuottamisen välttäminen (non-maleficentia) muodostavat hoitamisen etiikan perushyveet. Hoitamisen periaatteen mukaan on edistettävä ihmisten toimintakykyä, vähennettävä heidän kärsimyksiään ja vältettävä tekemästä sellaista, mikä vahingoittaa heidän toimintakykyään ja lisää kärsimyksiä. Periaate pitää sisällään kaksi ristiriitaista vaatimusta. Usein tärkeimpänä pidetään sitä, että pitää ennen kaikkea välttää vahingoittamasta potilasta (primum non nocere). Siitä näyttää seuraavan, että potilaalle pitää antaa niin tehokasta hoitoa kuin mahdollista, jos ilman sitä kunto heikkenee nopeasti. Toisaalta hyvän tekemisen vaatimus edellyttää, ettei potilaan tilaa saa pitkittää, jos se merkitsee raskaita henkisiä ja fyysisiä kärsimyksiä. Kun hoitamisen velvollisuus joutuu vastakkain itsemääräämisoikeuden kanssa, syntyy niin sanottu paternalismin ongelma. Paternalismi tarkoittaa potilaan itsemääräämiseen puuttumista, kun tarkoituksena on toimia hänen etujensa mukaisesti. Sitä perustellaan hoitamisen periaatteella. Tavallisesti vedotaan myös siihen, etteivät yksilöt ole läheskään aina selvillä toimintaansa liittyvistä riskeistä heille itselleen, ja riskien ollessa suuret näyttää oikeutetulta estää toiminta, esimerkiksi vieraannuttaa nuori huumeiden käytöstä pakottamalla hänet hoitoon. Yleinen on myös perustelu, että puuttumisen aiheuttamat haitat ovat paljon pienemmät kuin haitat, joita puuttumisella estetään. Avainkysymys on kuitenkin se, kuinka luotettavasti pystymme arvioimaan, milloin henkilö ei ole selvillä siitä, mikä on hänen todellisen etunsa mukaista. Tahdon vastainen hyvää tarkoittava toiminta voidaan oikeuttaa vain, mikäli potilaan harkintakyky ei ole tilanteen edellyttämällä tasolla.

31 Lääkärin etiikan filosofiset perusteet 29 Oikeudenmukaisuus Oikeudenmukaisuuden periaatteen mukaan potilaille tulee taata yhtäläinen mahdollisuus saada tarkoituksenmukaista hoitoa, ja erityisesti on turvattava huonoimmassa asemassa olevien tilanne. Keskeinen oikeudenmukaisuuteen liittyvä kysymys ei ole se, mikä on riittävä määrä resursseja potilaiden hoitamiseen vaan se, mikä on oikeudenmukainen määrä. Monissa hoitotilanteissa yhden potilaan elämän arvoa joudutaan punnitsemaan toisten potilaiden elämän arvoa ja elämänlaatua vasten. Miten kuolevan potilaan tai parantumattomasti sairaan vastasyntyneen elämän arvoa tulisi punnita? Tämä on erittäin vaikea kysymys, eikä hyvää yleistä menettelyä varmaankaan löydy. Käytännössä joudutaan kuitenkin pakosta ratkaisemaan resurssien jaon ongelma, ja silloin oikeudenmukaisuus vaatii punnitsemaan erilaisten potilaiden ja potilasryhmien oikeuksia ja tarpeita keskenään ja tekemään kompromisseja muiden eettisten periaatteiden suhteen. Hyöty Hyödyn maksimoimisen periaate edustaa puhtaasti hyötyetiikkaa, jossa moraalisuuden mittapuuna pidetään toiminnan seurauksia. Tunnetuin hyötyetiikan suuntaus on Jeremy Benthamin ( ) ja John Stuart Millin ( ) kehittämä utilitarismi, joka rakentuu keskeisesti seuraavalle periaatteelle: On toimittava niin, että odotettavissa oleva hyöty suhteessa haittoihin on niin suuri kuin mahdollista. Periaatteella on hyvin keskeinen asema terveydenhuollossa. Moraalisena periaatteena sen merkitys tulee esille ensisijaisesti silloin, kun arvioidaan toimenpiteiden niin sanottua terveyshyötyä. Terveyshyöty tarkoittaa potilaan toimintakyvyn tai kuntoisuuden lisääntymistä, ja sitä ilmaisee hoitotoimenpiteen vaikuttavuus. Periaatteen mukaan pitää valita sellainen toimenpide, jonka terveyshyöty suhteessa haittoihin on mahdollisimman suuri. Haittoihin kuuluvat oleellisena osana toimenpiteiden vaatimat taloudelliset resurssit. Hoito on tehokasta silloin, kun hyötyjen suhde kustannuksiin on mahdollisimman suuri. Tehokkuuteen pyrkiminen liittyy kiinnostavalla tavalla kliinisen toiminnan etiikkaan. Resurssien tarpeeton tuhlaaminen (esimerkiksi tehoamaton lääkitys tai hoito) on vastoin hyödyn maksimoimisen periaatetta, ja se saattaa aiheuttaa monille potilaille suurtakin vahinkoa. Tämä osoittaa, että tehokkuuteen pyrkiminen on paitsi taloudellisesti myös moraalisesti perusteltua toimintaa. Hyödyn maksimoiminen tapahtuu kuitenkin helposti oikeudenmukaisuuden kustannuksella. Sellainen hoito, joka tuottaa hyvin suurta terveyshyötyä muutamille potilaille mutta heikentää monien muiden potilaiden hoidon tehokkuutta, ei täytä oikeudenmukaisuuden vaatimusta. Samoin hyödyn maksimoiminen niin, että silmämääränä pidetään yksinomaan hoidon tuomaa taloudellista hyötyä, on moraalisesti kestämätöntä. Vaikka jokaisen terveydentilaa on pyrittäväkin parantamaan niin hyvin kuin mahdollista, oikeudenmukaisuus ja ihmisarvon kunnioittaminen vaativat, että kaikilla on tasapuoliset mahdollisuudet oman terveyden ylläpitämiseen ja ihmisarvoiseen hoitoon. Lisätietoja Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press Launis V. Moniarvoinen terveys. Areopagus Louhiala P, Launis V. Parantamisen ja hoitamisen etiikka. Edita Pietarinen J, Poutanen S. Etiikan teorioita. Gaudeamus Sajama S. Arkipäivän etiikkaa hoitotyön näkökulmasta. Kirjayhtymä 1995.

32 30 Lääkärin etiikka Argumentaatio lääketieteen etiikassa Sirkku K. Hellsten, VTT, tutkija, Helsingin yliopisto n Lääketieteen etiikka on osa soveltavan etiikan perinnettä, jossa pyritään ratkaisemaan todellisessa elämässä esiintyviä moraalisia ongelmia filosofisen argumentaation keinoin. Argumentaation avulla voidaan etsiä ratkaisuja, jotka ottavat huomioon näkökulmien, olosuhteiden ja arvojen eroavuudet sekä kunnioittavat yksilön oikeuksia ja suvaitsevaisuutta. Eettisen argumentaation avulla pyritään vastaamaan kysymykseen, miten esimerkiksi lääkärien tulisi toimia oman ammattiryhmänsä edustajina ja toisaalta moraalisia päätöksiä tekevinä itsenäisinä eettisinä toimijoina erilaisissa tilanteissa, ja joskus myös yli kulttuurirajojen. Lääkärin ammattietiikka ei siis välttämättä esitä suoria ratkaisuja kaikkiin käsillä oleviin ongelmiin, vaan lähinnä tiettyjä yleisiä periaatteita, joita sovelletaan tilanteen vaatimalla tavalla. Toisin sanoen, vaikka jokaiseen ongelmaan ei olisikaan olemassa ehdottoman sitovaa, yleispätevää ratkaisua, ilmeisen väärät vaihtoehdot voidaan kumota vetoamalla niiden perusteluissa esiintyviin ristiriitaisuuksiin tai epäselvyyksiin. Lisäksi eettisen viitekehyksen selventämiseen kuuluu myös keskeisten käsitteiden selventäminen sekä toisaalta arvojen ja tosiasioiden erottaminen toisistaan. Käytännöllisen, toimintaa ohjaavan argumentin pätevyys edellyttää, että tehdyt oletukset ovat käsitteellisesti selkeitä ja käytetyt päättelyketjut loogisesti pitäviä. Argumentaatio soveltavassa etiikassa Jonathan Glover, yksi ensimmäisistä soveltavan etiikan argumentaation kehittäjistä, esitti kirjassaan Causing Death and Saving Lives (1977), että ajankohtaisia yhteiskunnallisia ja poliittisia ongelmia mukaan lukien terveydenhoidon ja lääketieteen eettisiä kysymyksiä voidaan tutkia systemaattisesti tavoilla, jotka muistuttavat läheisesti luonnontieteissä käytettyjä menetelmiä. Moraaliperiaatteita voidaan Gloverin mukaan verrata tieteellisiin hypoteeseihin, jotka voidaan kumota vetoamalla joko käsitteellisiin virheellisyyksiin tai hypoteesien taustateorioiden vastaisiin havaintoihin. Glover toteaa, että looginen ristiriita ja käsitteellinen hämäryys ovat objektiivisia mittareita, joiden perusteella virheelliset eettiset periaatteet voidaan kumota. Tunteisiin ja tuntemuksiin vetoamista ei voida pitää todistusvoimaisena perusteena, koska ihmisten asenteet riippuvat paljolti heidän kulttuuritaustastaan ja koska saman kulttuurin piirissäkin yksilöiden suhtautumistapoihin voidaan vaikuttaa tietoisella mielipiteiden muokkauksella. Lääkäreillä ympäri maailmaa on suhteellisen yhteneväinen tieteellinen koulutus. Toisaalta heidän omat henkilökohtaiset arvonsa, uskomuksensa, kokemuksensa ja kulttuuritaustansa voivat vaikuttaa siihen, miten he suhtautuvat hoidossa ilmeneviin eettisiin kysymyksiin sekä käsitteisiin terveys ja sairaus. Usein myös lääkärit, jotka ovat lähtöisin samasta kulttuuritaustasta, saattavat nähdä eettiset ratkaisut eri ongelmiin erilaisista näkökulmista ja lähtökohdista. Tällöin erilaisten näkemysten piilotetut/julkilausumattomat tai muut perusoletukset on syytä selvittää ja katsoa eri näkemysten argumentaation johdonmukaisuutta. Lääkärin pohtiessa eettisiä ongelmia soveltavan etiikan lähestymistapa on hyvinkin hyödyllinen. Gloverin mukaan soveltavan etiikan keskeisenä tehtävänä onkin löytää sellainen moraalisten periaatteiden joukko, joka on helpoimmin hyväksyttävissä ja järkevimmin sovellettavissa todellisessa elämässä esiintyviin tilanteisiin. Yleisesti hyväksytyt periaatteet edistävät kompromissien syntymistä ja konsensuksen saavuttamista yhteisiä säännöstöjä laadittaessa. Niiden avulla pystytään välttämään konfliktien syntyminen erilaisille arvokäsityksille tai uskomuksille perustuvien näkökulmien välille. Vaikka tämä saattaa kuulostaa tekniseltä, antaa se hyvän kehyksen eettisten ongelmien pohdinnalle ja yhteisten ratkaisujen etsimiselle.

33 Lääkärin etiikan filosofiset perusteet 31 Eettisen kysymyksen pohdinta vaatii kuten tieteellisen ongelman ratkaisukin Gloverin mukaan seuraavat vaiheet: 1. Ongelman kuvaus ja määrittely: hypoteesi 2. Ongelman kartoittaminen ja ehdotettujen ratkaisujen tutkiminen 3. Parhaan ratkaisun etsiminen 4. Ehdotetun ratkaisun hyväksymisen varmistaminen Otetaan esimerkiksi moraalinen ongelma itsemurhan oikeuttamisesta. 1. Ongelman kuvaus: a) Ongelman kuvaus voi olla faktuaalinen: Suomessa tapahtuu vuosittain n itsemurhaa. Viranomaisten kannan mukaan itsemurhat tulisi aina ehkäistä. Yhä useammin on toisaalta väitetty, että ihmisillä pitäisi halutessaan olla oikeus päättää omasta kuolemastaan. Onko viranomaisten kanta siis perusteltu? b) Toisaalta tilanteen mukaan ongelman kuvaus voi olla myös filosofinen tai oppihistoriallinen: Keskiajalla kirkkoisät esittivät, että itsemurha on sallittu vain naisille ja vain sillä ehdolla, että naiset muuten menettäisivät kunniansa päällekarkaajan käsissä. Muulloin itsemurha on kielletty. Onko kirkkoisien kanta perusteltu? 2. Ongelman kuvauksen jälkeen on vuorossa vallitsevien tai mahdollisten ratkaisujen kartoitus: a) Mitä perusteita viranomaiset ja heidän kriitikkonsa ovat esittäneet kantojen puolesta? b) Mitä perusteluja kirjallisuudessa on esitetty eri kantojen puolesta ja niitä vastaan? c) Mitä yleisiä normatiivisen etiikan teorioita on käytetty tai voidaan käyttää eri kantojen puolesta ja niitä vastaan? Esim. utilitarismi, kategorinen imperatiivi, liberalismi. Mitkä ovat yhteiskunnan yleisesti hyväksymät ja kannattavat eettiset arvot ja mallit? d) Mitä yleisiä eettisiä oletuksia ja kantoja voidaan käyttää ratkaisujen perusteluissa? Esimerkiksi: jokaisen täysijärkisen, täysivaltaisen ihmisen on vastattava vapaasti valituista teoistaan ja niiden tiedossa olevista seurauksista? 3. Parhaan ratkaisun valitsemiseksi jokainen esille tullut ratkaisu alistetaan vuorollaan vastaargumenteille ja kritiikille. Käsitteellinen ja looginen kritiikki arvioi, ovatko ratkaisuissa ja niiden perusteluissa käytetyt termit epäselviä tai monimerkityksellisiä. Esimerkiksi itsemurha on (suomen kielessä) hämmentävä sana, koska murhan kohde, toisin kuin itsemurhan, on tavallisesti ihminen joka haluaa jatkaa elämäänsä. 4. Ehdotetun ratkaisun hyväksymisen varmistaminen voidaan testata esimerkiksi emotiivisen ja intuitiivisen kritiikin avulla. Tässä voidaan käyttää todellisia ja kuviteltuja esimerkkejä osoittamaan, että ehdotettu ratkaisu, joka on nyt käsitteellisesti, sisällöllisesti ja loogisesti hiottu, tuottaa jossakin tilanteissa sietämättömiä/kestämättömiä normeja. Esimerkiksi jos jonkin teorian mukaan oman kuoleman aiheuttaminen itsekkäistä syistä on aina kiellettyä, voidaan vastaesimerkkinä kysyä, entä jos yksilö tietää ehdottoman varmasti, että hänellä on vain kaksi viikkoa elinaikaa ja tämä kaksiviikkoinen on sairauden takia äärimmäisen tuskallinen ja nöyryyttävä. Jos osa terveydenhoidon tavoitetta on kivun välttäminen ja ihmisarvoisen elämän turvaaminen eikö silloin itsemurhan kieltäminen tässä tilanteessa olisi emotiivisesti ja intuitiivisesti varsin outoa ja epäinhimillistä ja jopa keskeisten eettisten arvojen vastaista? (Häyry, M 1987) Periaatteessa soveltavan etiikan päättelyssä johtopäätös on siis se loogisesti ja käsitteellisesti johdonmukainen ratkaisu, joka on emotiivisesti ja intuitiivisesti parhaiten useimpien ihmisten hyväksyttävissä. Selvissä tapauksissa ratkaisu on ehdoton ja epäselvissä tapauksissa vähemmän ehdoton. Ratkai-

34 32 Lääkärin etiikka sun hyväksyttävyys edellyttää, että se on reilun argumentaation tulos eikä tunteisiin ja intuitioon vetoavia retorisia keinoja ole käytetty väärin, kuten esimerkiksi argumentin loogisen rakenteen heikkouden peittämiseksi. Tosiasiat ja arvot Erityisen tärkeää eettisen ja toimintaan kehottavan argumentaation kannalta on erottaa toisistaan arvoväitteet ja tosiasiaväitteet. Arvoväitteet sanovat, että jokin asia on hyvä tai huono eli se on tavoiteltava tai hylättävä. Tosiasiaväitteet taas kuvaavat reaalitodellisuutta, millainen maailma on tai mitä on tapahtunut. Soveltava normatiivinen etiikka käyttää hyväkseen sekä tosiasiaväitteitä että arvoväitteitä johtopäätöksen muodostamiseksi. Tosiasiaväitteistä ei voi suoraan johtaa arvoväitteitä, kuten jo englantilainen klassikkofilosofi David Hume totesi. Toisin sanoen siitä miten asiat ovat ei voi välttämättä johtaa päätelmiä siitä miten asioiden pitäisi tai ei pitäisi olla. Kuitenkin erityisesti lääketieteen ja terveydenhoidon alueella näin helposti tehdään. Lääkäri voi todeta, että terveellinen ruokavalio ja aktiivinen liikunta lisäävät elinikää. Tämä voi olla tieteellisesti todistettu tosiasia, mutta se ei vielä kerro meille mitään pitkän elämän arvosta sinänsä eikä sillä perusteella voi suositella elämään pitkään, koska se tekee meidät vaikkapa onnellisiksi eikä antaa suoraa eettistä ohjenuoraa esimerkiksi yhteiskuntapolitiikalle: hallituksen on järjestettävä liikuntamahdollisuudet koko kansalle. Lääkäreiden suositukset nähdään kuitenkin usein pikemminkin eettisesti normatiivisina kuin käytännöllisinä, vaikka lääkäri ei sitä aina tarkoittaisikaan ( Jos en nyt syö terveellisesti ja liiku, olen jollain tapaa paha ihminen ja/tai eettisesti heikko ). Syyllisyys huonojen elintapojen noudattamisesta saa käytännössä ikään kuin moraalisen merkityksen (ylensyönti on syntiä ). Terveyttä koskevissa kannanotoissa on tärkeää pitää arvot, taustaoletukset ja tosiasiat erillään sekä ymmärtää niiden yhteys päättelyketjuissa. Toisaalta myös lääkärin ja potilaan/asiakkaan arvojen mahdollinen eroavuus on otettava huomioon. (Rosenstand ja Silvers 1998, Thomson 1999). Julkilausumattomat oletukset Terveyteen ja hyvinvointiin liittyvistä eettisistä ongelmista puhuttaessa argumentit usein esitetään vain osittain eksplikoituna, koska ajatellaan, että sellaiset oletukset tai jopa johtopäätökset voidaan jättää julkilausumatta, jotka kuulijat ymmärtävät sanomattakin. Eettisiä ongelmia pohdittaessa täytyykin yleensä tuoda selvästi esille myös taustaoletukset. Taustalla oleva julkilausumaton oletus riippuu usein puhujasta, tämän maailmankatsomuksesta, uskomuksista ja arvoista sekä keskustelutilanteen muista piirteistä, siksi sen tunteminen on oleellista johtopäätöksen hyväksyttävyyden kannalta. (Thomson 1999, Walton 1990) Kun kiinnitämme huomiota julkilausumattomiin premisseihin ja erotamme retoriikan loogisesta päättelystä, meillä on mahdollisuus ottaa kantaa myös erilaisiin toimintatapoihin yli kulttuuristen, sosiaalisten ja historiallisten rajojen. Esittämämme arvostelu ei tällöin perustu suoraan omiin moraalikäsityksiimme vaan itse toiminnan tavoitteen selvittämiseen ja sen saavuttamiseksi käytettyjen keinojen arviointiin. Esimerkiksi naisten ympärileikkausta on puolusteltu vetoamalla kulttuurieroihin ja moraalin suhteellisuuteen. Ympärileikkausta on perusteltu naisten seksuaalisuutta ja maailmanjärjestystä koskevilla myyteillä sekä fysiologiaan ja lääketieteeseen liitetyillä käsityksillä. Itse termi kyseille operaatiolle on moniselitteinen ja kulttuurisidonnainen. Kulttuureissa, joissa toimenpidettä perinteisesti pidetään yllä, puhutaan ympärileikkauksesta, kun taas esimerkiksi länsimaissa toimenpidettä kutsutaan usein sukuelinten silpomiseksi. Näillä termeillä on hyvin erilaiset konnotaatiot ja molemmat vetoavat ihmisten tunteisiin eri tavoin.

35 Lääkärin etiikan filosofiset perusteet 33 Mutta jos katsotaan miten arvot ja faktat suhtautuvat toisiinsa tämän toimenpiteen kohdalla, löydetään ristiriitaisuuksia. Perinteisesti erityisesti naisten sukuelinten silpomisen tavoitteena on pidetty koskemattomuuden ja uskollisuuden takaamista, puhtautta, terveyden edistämistä sekä islamilaisen uskonnon vaatimusten täyttämistä. Todellisuudessa perinne ei kuitenkaan edistä mitään näistä tavoitteista vaan vahingoittaa naisten terveyttä. Ympärileikkauksen merkitys naisten koskemattomuuden tai sen todistamisen kannalta on kyseenalainen eikä sitä edes vaadita Koraanissa. Ympärileikkaus voidaan siis osoittaa moraalisesti epätoivottavaksi jo sillä perusteella, että se perustuu tietämättömyydelle ja virheellisille uskomuksille toimenpiteen vaikutuksista. Toisin sanoen kulttuuriset ja moraaliset perustelut, joita annetaan tradition ylläpitämiselle, ovat jo itsessään ristiriitaisia, vaikka emme ehkä olisi edes samaa mieltä syvemmistä kulttuurillisista arvoista. Vaikka siis yleisesti hyväksyisimme ajatuksen, että erilaisilla kulttuureilla on oikeus noudattaa omia perinteitään ja arvojaan, voimme yksittäisten tapojen kohdalla ainakin yrittää tarkistaa niiden johdonmukaisuuden ja moraalisen hyväksyttävyyden myös niiden omassa arvokehyksessä. Tieteellinen vs. eettinen totuus Voidaanko loogisen argumentaation avulla saavutettuja toimintaohjeita pitää jossain mielessä oikeampina tai moraalisempina kuin yhteiskunnassa perinteisesti vallitsevia normeja ja toimintamalleja? Loogisesti mahdollisimman ristiriidattoman ja oikeaan tietoon perustuvan ammattieettisen koodiston rakentaminen karsii näkemyksistä pois ainakin pahimmat epäjohdonmukaisuudet, selkeyttää sääntöjen perusteet yhteiskunnan eri tahoille ja ehkäisee konfliktien syntymistä. Argumentatiivinen logiikka on normatiivista siinä mielessä, että sen johtopäätöstä voidaan pitää esitetyn ongelman yleistettävissä olevana ratkaisuehdotuksena. Eettisen argumentaation avulla saavutettuja normatiivisia yleistyksiä ja sääntöjä tarvitaan ohjaamaan terveydenhuollon toimintaa, mutta niiden eettinen arvo on kuitenkin toissijainen konkreettisiin yksittäistapauksia koskeviin arviointitekijöihin nähden. Koska erityisesti lääketieteessä yksittäistapaukset ovat äärimmäisen monimuotoisia, mikään yleinen periaate ei voi niitä tyhjentävästi määritellä. Yleistyksiä on sen vuoksi jatkuvasti muokattava yksittäistapauksia koskevien uusien kokemusten, tietojen ja arvioiden valossa. (Häyry M 1997, Walton 1990) Yleisten eettisten toimintamallien ja ammattieettisten normistojen perusteella ei aina voi päätellä, miten terveydenhuollon ammattilaisten tulisi eri olosuhteissa ja erilaisten tapausten kohdalla menetellä. Tämä voi olla turhauttavaa esimerkiksi lääkärin näkökulmasta, mutta osoittaa toisaalta, että on tärkeää, että pätevän eettisen argumentaation perusteet ovat ammattilaisten hallussa, koska he joutuvat päivittäin töissään pohtimaan ratkaisujensa eettistä oikeutusta erilaisissa yksittäistapauksissa. Lääketieteen eettisiä ongelmia pohtivan päättelyn ja argumentaation voidaan sanoa tähtäävän arvojen täsmentämiseen. Sen avulla ihmisten kyky tehdä valintoja erilaisten arvojen välillä paranee. Jos siis uskotaan näkökantaan, ettei mitään yhtä ainoaa normatiivista arvojen kokoelmaa ole eikä yhtä ainoata oikeaa moraalia tai uskontoa ole, tulisi yksilöitä kannustaa tutkimaan ja kehittämään omia arvosysteemejään. Se harjaannuttaa terveydenhoidon ammattilaiset valitsemaan saatavilla olevista vaihtoehdoista parhaan sen jälkeen kun arvojen perusta on tarkasti harkittu. Lisätietoja Glover J. Causing Death and Saving Lives. Penguin Books Hellsten S. Global Bioethics and Erroneous Reason: fallacies across the borders. In Arguments and Analysis in bioethics. Toim. Häyry M, Takala T, Herissone-Kelly P and Arnason G. Rodopi, Amsterdam and New York. NL Häyry M. Mitä on soveltava etiikka? Ajatus 44. Helsinki Häyry M. Bioetiikan ala ja metodit. Teoksessa Häyry H ja Häyry M, (toim.). Elämänehdot. Bioetiikan, vapauden ja vastuun filosofiaa. Yliopistopaino Häyry H, Häyry M. Oikeuksien ja velvollisuuksien rajapintoja lääkintä- ja hoitotyössä. Teoksessa Airaksinen T, (toim.). Ammattien ja ansaitsemisen etiikka. Yliopistopaino Nokso-Koivisto P. Potilas ja kaksi hahmoa työkyvynarvioinnissa ja kuntoutussuunnitelmassa. Semioottinen tulkinta lääkärinlausunnosta. Kansaneläkelaitos, Rosenstand N, Silvers A. Moral, Legal and Aesthetic Reasoning. In: Moore BN, Parker R, eds. Critical Thinking. Mayfield Thomson A. Critical Reasoning in Ethics. Routledge Walton D. Practical Reasoning. Rowman & Littlefield Publishers 1990.

36 34 Lääkärin etiikka Etiikka, eettiset julistukset ja laki Salla Silvola, lainsäädäntöneuvos, oikeusministeriö n Kaikissa yhteiskunnissa on erilaisia normeja, jotka säätelevät yksilöiden käyttäytymistä. Ne voivat olla niin sanottuja sosiaalisia normeja, jotka liittyvät käytöstapoihin tai ne voivat olla vapaaehtoisen yhteistoiminnan sääntöjä kuten se, miten jalkapalloa tai shakkia tulee pelata. Sosiaalisia normeja vakavammin otettavina normeina pidetään yleensä lakia ja moraalisääntöjä, joiden tehtävänä on ensisijaisesti suojella yksilöitä toisten aiheuttamalta vakavalta vahingolta. Tietyllä tavalla myös lait ja moraalisäännöt ovat sosiaalisia normeja, jos sosiaalisella normilla tarkoitetaan tietyn yhteisön piirissä ihmisten keskinäistä toimintaa määrittäviä tekijöitä (Lindqvist 1982). Tässä sosiaalisella normilla tarkoitetaan kuitenkin sellaista käyttäytymissääntöä, jolla ei ole oikeudellista tai eettistä ulottuvuutta. Mutta miksi laillisia tai eettisiä sääntöjä pitäisi kunnioittaa? Useimmat ihmiset noudattavat lakia joko sen takia että pitävät lain asettamaa toimintanormia myös eettisesti pätevänä esimerkiksi viattoman yksilön tahallista tappamista vastoin tämän omaa halua tai puhtaasti sanktion pelosta. Näihin kahteen seikkaan perustuvatkin monet lain ja moraalin keskeisistä eroista. Lait ovat luonteeltaan täsmällisempiä, yleensä kirjallisesti esitettyjä normeja, joiden voimassaolo on aikaan sidottua. Voimme esimerkiksi päättää, että seuraavan vuoden alusta lukien seksuaalipalvelusten ostaminen on laillisesti kiellettyä. Mutta tästä ei seuraa mitään toiminnan moraalisen statuksen suhteen, toisin sanoen se voi olla nyt ja tulevaisuudessa moraalisesti oikein tai väärin. Olisi mieletöntä väittää, että jonkin asian moraalinen status muuttuisi tietyllä päivämäärällä. Siinä missä ihmiset saattavat noudattaa oikeusnormeja rangaistuksen pelosta, eettisen toiminnan luonteeseen kuuluu tai ainakin pitäisi kuulua että haluamme toimia eettisesti oikein. Mikäli hyväksymme tämän oletuksen, eettisesti oikeutettu toiminta ei voi perustua vain auktoriteettien sanelemiin käyttäytymissääntöihin ja -kieltoihin, vaan aito eettisyys vaatii keskustelua ja pohdintaa, arvojemme ja päämääriemme analysointia samoin kun myös konkreettista keskustelua siitä, miten yleisesti tavoiteltavina pidetyt asiat olisivat parhaiten saavutettavissa. Erityisesti terveydenhuollossa tämä tarkoittaa sitä, että keskustelun tulee jatkuvasti elää, tietämyksemme kasvaessa ja tekniikoiden muuttuessa. Olennainen eettis-yhteiskuntafilosofinen kysymys on, millaisessa yhteiskunnassa haluamme elää. Pidämmekö esimerkiksi tieteellistä tutkimusta arvokkaana asiana, jota tulisi rajoittaa vain silloin, kun on perusteltua olettaa tutkimustuloksista aiheutuvan suoraa tai epäsuoraa vakavaa vahinkoa tai kun tutkimus vahingoittaisi koehenkilöitä? Vai haluammeko elää yhteiskunnassa, jossa uutta tietoa tuottava ja siten mahdollisesti ihmisten hyvinvointia edistävä, oletetusti vahinkoa aiheuttamaton tutkimus voidaan kieltää, mikäli se loukkaa joidenkin ihmisten moraalisia tai uskonnollisia tuntoja? Nämä ovat kysymyksiä, joihin tulee vastata koko yhteiskunnan tasolla. Säännösten tunnistaminen Jotta voisimme tehdä tietoisia ratkaisuja siitä, millaisten normien mukaan haluamme elää ja mitä niiden noudattamisesta seuraa, on tärkeää hahmottaa, mihin ryhmään mikin säännös kuuluu. Edellä on luonnehdittu oikeudellisten, eettisten ja sosiaalisten säännösten välisiä eroja, mutta miten säännös tunnistetaan oikeudelliseksi, eettiseksi tai sosiaaliseksi? Käytännössä normien laatu on yleensä helppo tunnistaa niiden asettajan perusteella. Oikeudellisia normeja ovat kansallisella tasolla perustuslaki, eduskunnan säätämät tavalliset lait, presiden-

37 Lääkärin etiikan filosofiset perusteet 35 tin, valtioneuvoston tai ministeriön antamat asetukset, valtioneuvoston tai ministeriön antamat päätökset, tai lailla valtuutetun muun viranomaisen päätökset ja määräykset. Näiden oikeudellisten säännösten keskinäinen etusijajärjestys noudattaa edellä mainittua institutionaalista hierarkiajärjestystä eduskunnasta kunnallistason päätöksentekoon (Siltala 2003). Kansainväliset säännökset Kansallisten oikeudellisten säännösten lisäksi on joukko kansainvälisiä tahoja, joiden antamat säännökset voivat sitoa suomalaista lääkäriä samalla tavoin kuin kansallisetkin säännökset. Esimerkiksi Suomen liityttyä Euroopan unioniin sitovat EU-oikeudelliset säännökset meitä joskus kansallisen lainsäädäntömme yli (Lötjönen 2004). Eurooppalaisittain merkittävimmät säännöstöjen ja suositusten luojat ovat Euroopan unioni ja Euroopan neuvosto. Euroopan unionin perusoikeuskirjassa on myös terveydenhuoltoon ja lääketieteen etiikkaan liittyviä säännöksiä. Näillä säännöksillä kielletään muun muassa ihmisen geneettinen jalostaminen ja lisääntymistarkoituksessa tapahtuva ihmisten toisintaminen. Euroopan unionista tehdyn sopimuksen (ns. Lissabonin sopimus) mukaan perusoikeuskirja on oikeudellisesti sitova. Sekä Euroopan unionin tuomioistuin että kansalliset tuomioistuimet Suomen kaltaisissa maissa, jotka ovat tämän sitovuuden tunnustaneet, ovat velvollisia noudattamaan perusoikeuskirjaa soveltaessaan Euroopan unionin oikeutta. Euroopan unionin asetukset sitovat sellaisenaan ja suoraan suomalaisia kansallisesta lainsäädännöstämme huolimatta. Direktiivit sen sijaan sitovat lähtökohtaisesti vain Euroopan unionin jäsenvaltioita ja vain saavutettavaan tulokseensa nähden, jättäen kansallisesti valittavaksi toteuttamisen muodon ja keinot. Toisaalta, jos direktiivin kansallisen täytäntöönpanon määräaika on päättynyt, voivat myös direktiivit tietyin edellytyksin luoda yksityisille oikeuksia, joihin nämä voivat vedota suoraan kansallisissa viranomaisissa ja tuomioistuimissa (Ojanen 2010). Lääkäreiden työhön liittyvistä asetuksista ovat esimerkkeinä sosiaaliturvan koordinointia koskevat asetukset (883/2004/EY ja 988/2009/EY) ja direktiiveistä ammattipätevyyksien tunnustamisesta annettu direktiivi (2005/36/EY) sekä direktiivi potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa (2011/24/EU). Euroopan neuvosto on Euroopan unionista erillinen organisaatio, jonka päämäärät eivät liity taloudelliseen vaan humanitaariseen toimintaan. Sen valmistelemista yleissopimuksista tunnetuin on Euroopan ihmisoikeussopimus vuodelta 1950, johon Suomi liittyi vuonna Terveydenhuoltosektorin kannalta välittömimmin vaikuttava Euroopan neuvoston yleissopimus on kuitenkin biolääketiedettä ja ihmisoikeuksia koskeva yleissopimus, jonka Suomi ratifioi vuonna Samassa yhteydessä ratifioitiin kaksi biolääketiedesopimuksen lisäpöytäkirjaa, joista ensimmäinen koskee ihmisen toisintamisen kieltämistä ja toinen käsittelee elinsiirtoja. Nämä kolme asiakirjaa ovat ratifioinnin myötä Suomessakin lain veroisena velvoittavia. Euroopan neuvoston ministerikomitea hyväksyy myös eriaiheisia suosituksia, jotka ovat meillä lähinnä poliittisesti velvoittavia, mutta joihin ei voi suoraan vedota esimerkiksi kansallisissa tuomioistuimissa. Lainsäädäntö pyritään kuitenkin mukauttamaan näitä suosituksia vastaavaksi. Sellaiset kansainväliset säädökset, kuten WHO Guidelines for good clinical practice for trials on pharmaceutical products tai CIOMS:n (Council for International Organizations of Medical Sciences) International Ethical Guidelines for Epidemiological Studies, ovat nimensä mukaisesti suosituksen luontoisia. Ne asettavat kuitenkin eettisiä standardeja, jotka usein antavat yksityiskohtaisempaa sisältöä laeissa ja muissa ohjeissa väljemmin ilmaistuille säännöksille ja joita esimerkiksi eettiset toimikunnat pyrkivät seuraamaan käytännössään. Eettisiä ohjeita ei voi asettaa toisiinsa nähden etusijajärjestykseen, mutta jos kansainvälisen suosituksen valmisteluun tai hyväksymiseen on osallistunut maiden virallisia poliittisia edustajia, kuten esimerkiksi usein

38 36 Lääkärin etiikka UNESCOn asiakirjojen yhteydessä, niiden tosiasiallinen painoarvo ja poliittinen velvoittavuus kasvavat. Ei-oikeudelliset normit Vapaaehtoiseen osallistumiseen perustuvat elimet, kuten yhdistykset, ammattiliitot, työryhmät tai muunkaltaiset yhteenliittymät, eivät voi tehdä muita kuin jäseniään velvoittavia ratkaisuja, joiden sanktioinnista ei vastaa yhteiskunta vaan yhteisö itse. Ellei viranomaisella ole lakiin perustuvaa valtuutusta antaa määräyksiä tai muuta sitovaa ohjeistusta ko. aiheesta, on viranomaisenkin antama ohjeistus vain suosituksenluontoinen asettajastaan riippumatta. Yhteiskunnallinen sanktiomekanismi ei suojaa tällöin normin toteuttamista muiden oikeudellisten normien tavoin. Tällaisia ovat muun muassa Maailman tai Suomen Lääkäriliiton suositukset. Toinen asia on, että tällaisetkin normit voivat saada välillistä oikeudellista merkitystä, jos niiden kautta pyritään määrittelemään alalla vallitseva huolellisuusstandardi tai jos niihin tehdään viittauksia lainsäädännössä itsessään (Lötjönen 2004). Lähtökohtaisesti ei-oikeudellisia normeja tuottavan yhteisön normit voivat kuitenkin olla paitsi sosiaalisia normeja, myös eettisiä normeja. Molemmat voivat olla kirjallisia tai kirjoittamattomia ja niihin voi liittyä joko sanktio tai ei (kuten kollegojen paheksunta tai Suomen Lääkäriliiton kaltaisen yhteisön sisäisen kurinpitomenettelyn käyttäminen). Eettiseksi normin tekee se, että se sisältää arvostelman oikeasta ja väärästä jonkun tietyn moraalijärjestelmän mukaan, mitä sosiaalinen normi ei tee. Sosiaalinen normi on siis tapa, jota on alettu noudattaa tietyssä yhteisössä ilman mainittua punnintaa. Normin eettisyys perustuu sen taustalla vaikuttavalle pohdinnalle oikeasta ja väärästä. Normin eettisyyteen vaikuttaa myös sen eettisen aspektin sisäistäminen (Lindqvist 1982). Alun perin eettinenkin normi tai koodisto saattaa yksilötasolla menettää eettisyytensä, jos sitä aletaan noudattaa sokeasti tavan vuoksi, muistamatta tai tietämättä, mitä pohdintoja ja intressivertailuja normin taakse kätkeytyy. Aitoon etiikkaan ja eettisyyteen liittyy olennaisena osana keskustelu, pohdinta sekä annettujen ohjeiden tarkasteleminen yksittäistapausten kautta. Säännösten suhde toisiinsa Jos sosiaalisilla normeilla ei ole eettistä tai oikeudellista ulottuvuutta, tulee niiden ristiriitatilanteessa väistyä. Sen sijaan oikeudellisen ja eettisen normin ristiriitatilanne on mutkikkaampi. Terveydenhuoltoa ja lääketiedettä koskeva aineellinen lainsäädäntö (esimerkiksi potilassuhdetta käsittelevä lainsäädäntö) koostuu usein oikeudellisiksi normeiksi muunnetuista eettisistä periaatteista, joten oikeuden ja etiikan välinen suhde nimenomaan terveydenhuollon alueella on hyvin läheinen (Lahti 2002 ja Lötjönen 2002). Ongelmaksi muodostuukin se, että ei liene olemassa sellaista oikeudellisesti itsenäistä yhteisöä, jonka kaikki jäsenet olisivat yhtä mieltä lainsäädännön taustalla vaikuttavan eettisen järjestelmän oikeellisuudesta. Demokraattisesti hyväksytyt lait ovat usein neuvottelun tuloksia, jotka eivät toteuta yhtä ainoaa eettistä järjestelmää, vaan ne ovat kompromisseja erilaisista periaatteista tai eettisistä järjestelmistä, kuten autonomia (itsemäärääminen) ja paternalismi (holhousperiaate), tai velvollisuusetiikka ja seurausetiikka. Koska erityisesti terveydenhuollon alueella yksittäistapauksellisen eettisen harkinnan tarve on suuri, on esimerkiksi Suomessa pyritty tekemään varsin väljiä oikeudellisia säännöksiä. Tulevaisuuden ongelmatilanteita ja tekniikoiden kehittymistä on kuitenkin vaikea ennustaa, ja joskus myös kansainväliset sitoumukset luovat paineita hyvinkin yksityiskohtaiselle sääntelylle. Tällöin on hyvin mahdollista, että laki ja etiikka (joko yhteisö- tai yksilötasolla) joutuvat ristiriitaan. Tuttu esimerkki tällaisesta tilanteesta on abortti.

39 Lääkärin etiikan filosofiset perusteet 37 Lisätietoja Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS). International Ethical Guidelines for Epidemiological Studies. Geneva Yleissopimus ihmisoikeuksien ja perusvapauksien suojaamiseksi Council of Europe Treaty Series 5, SopS 63/1999. Ihmisoikeuksien ja ihmisarvon suojaamiseksi biologian ja lääketieteen alalla tehdyn yleissopimuksen lisäpöytäkirja ihmisten toisintamisen kieltämisestä Council of Europe Treaty Series 168, SopS 24/2010. Yleissopimus ihmisoikeuksien ja ihmisarvon suojaamiseksi biologian ja lääketieteen alalla: yleissopimus ihmisoikeuksista ja biolääketieteestä Council of Europe Treaty Series 164, SopS 24/2010. Ihmisoikeuksista ja biolääketieteestä tehdyn yleissopimuksen lisäpöytäkirja ihmisalkuperää olevien elinten ja kudosten siirroista Council of Europe Treaty Series 186, SopS 24/2010. Euroopan parlamentin ja neuvoston asetus (EY) N:o 883/2004, , sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta. Euroopan unionin virallinen lehti nro L 166/1, Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2005/36/EY, , ammattipätevyyden tunnustamisesta. EUVL L 255, Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2011/24/EU, , potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa. Euroopan unionin virallinen lehti nro L 88/45, Euroopan unionin perusoikeuskirja. Euroopan unionin virallinen lehti nro C 83/389, Euroopan unionista tehdyn sopimuksen konsolidoitu toisinto. Euroopan unionin virallinen lehti nro C 83/13, Lahti R. Terveydenhuollon etiikan ja oikeuden rajankäyntiä. Teoksessa Eettisyyttä terveydenhuoltoon: Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta ETENE -julkaisuja 5. Sosiaali- ja terveysministeriö Lötjönen S. Lääketieteellinen tutkimus ihmisillä. Helsingin yliopiston oikeustieteellisen tiedekunnan julkaisuja. Forum Iuris World Health Organisation. Guidelines for good clinical practice (GCP) for trials on pharmaceutical products. WHO Technical Report Series, No. 850, 1995, Annex 3.

40 38 Lääkärin etiikka Potilas-lääkärisuhde Potilaan ja lääkärin kohtaaminen on terveydenhuollon ydintapahtuma. Lääketieteen ja yhteiskunnan kehittyessä sen ympärille on rakentunut kokonainen terveydenhuoltojärjestelmä ja siihen liittyvä monitasoinen juridinen sääntely. Yksilötasolla tilanne on kuitenkin pääosin ennallaan: potilas tuo ongelmansa lääkärille, ja lääkäri yrittää auttaa häntä ammattitaitonsa avulla. Toimintaa ohjaa lääkärin etiikkaan perustuva ammatillisen käytöksen normi. Tässä luvussa tarkastellaan potilaan ja lääkärin kohtaamisen eettisiä ja juridisia periaatteita. Näiden rinnalla tarkastellaan koko ajan lääkärin ja potilaan kohtaamista vuorovaikutuksellisena prosessina, johon kuuluu erilaisia eettisiä ja käytännöllisiä haasteita. Erityiskysymyksinä tarkastellaan potilaan kulttuuritaustan merkitystä, toimintaa mahdollisen hoitovirheen sattuessa ja hoidosta päättämisen periaatteita.

41 39 Potilaan juridiset oikeudet ja lääkärin velvollisuudet Potilaslain mukaan jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus hänen terveydentilansa edellyttämään hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon, terveydenhuollon resurssien puitteissa. Lääkärillä on velvollisuus hoitaa potilasta soveltaen hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on pyrittävä jatkuvasti täydentämään. Potilaan hoidosta on päätettävä yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Potilaalla on oikeus kieltäytyä hoidosta, hoitotoimenpiteestä ja tutkimuksista, ja tällöin häntä on hoidettava muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Potilaan itsemääräämisoikeus merkitsee siten viime kädessä suostumista hoitoon tai kieltäytymistä siitä. Lääkärin velvollisuus on noudattaa tätä potilaan tahtoa. n Keskustelu ihmisoikeuksista on ollut keskeisenä eettisenä lähtökohtana kansainvälisille sopimuksille, joissa edellytetään potilaan oikeuksien huomioon ottamista potilastyössä ja tutkimuksessa. Suomi oli ensimmäinen valtio Euroopassa, jossa säädettiin laki potilaan oikeuksista (785/1992). Sen jälkeen vastaavaa lainsäädäntöä on tehty monissa muissakin maissa. Suomen Lääkäriliiton aloitteesta myös Maailman lääkäriliitto WMA uudisti merkittävästi vuonna 1995 potilaiden oikeuksia koskevan julistuksensa, johon on nyt kirjattu samat keskeiset periaatteet kuin suomalaisessa potilaslaissa. Potilas-lääkärisuhteen ydin muodostuu laissa säädetyistä potilaan oikeuksista, jotka merkitsevät lääkärille velvollisuutta toimia tietyllä tavalla. Potilas-lääkärisuhde on erityinen: koska lääkäri on lääketieteen asiantuntija, voi potilas jäädä alisteiseen asemaan omaa kehoaan ja terveyttään koskevissa asioissa. Lääketieteessä on paljon kysymyksiä, joihin ei ole ehdottomasti oikeita vastauksia. Hoidossa voi olla useita vaihtoehtoja, potilaalla on yksilölliset tavoitteensa

42 40 Lääkärin etiikka ja hoidon lopputulos voi riippua monista, vain asianomaisten tiedossa olevista asioista. Potilas on omissa asioissaan asiantuntija, minkä vuoksi sekä tiedonsiirron että hoitoa koskevan päätöksenteon täytyy tapahtua mahdollisimman hyvässä vuorovaikutuksessa ja yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden joukossa lääkärillä ja hammaslääkärillä on erityisasema. Keskeisin säännös sisältyy lakiin terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994), jossa todetaan, että laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Lääkärin hoitopäätösautonomiaa kaventavat kuitenkin potilaan itsemääräämistä koskevat potilaslain säännökset. Oikeus hyvään hoitoon lääkärin velvollisuus hoitaa hyvin Lakiin potilaan asemasta ja oikeuksista (potilaslaki, 785/1992) on kirjattu yleisesti hyväksyttyjä ja pitkälle noudatettuja hyvän hoidon periaatteita. Lakiin on myöhemmin tehty lisäyksiä, jotka täsmentävät erityistilanteissa potilaan asemaa ja oikeuksia. Potilaslain mukaan jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus hänen terveydentilansa edellyttämään hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon, terveydenhuollon resurssien puitteissa. Potilaan hoito on järjestettävä hänen ihmisarvonsa ja vakaumuksensa mukaisesti ja yksityisyyttään kunnioittaen. Potilaan äidinkieli, yksilölliset tarpeet ja kulttuuri on otettava hoidossa huomioon mahdollisuuksien mukaan. Potilaslaissa on lisäksi tarkennuksia potilaan kielellisistä oikeuksista. Lääkärin potilaan hoitoa ja tutkimuksia koskevien ratkaisujen tulee olla eettisesti hyväksyttäviä ja lääketieteellisesti perusteltuja. Lääkäri on velvollinen ammattitoiminnassaan soveltamaan yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on pyrittävä jatkuvasti täydentämään. (Ks. Tieteellinen näyttö ja hoitopäätökset) Potilaan hyvä hoito edellyttää riittävää kielitaitoa. Potilasturvallisuus ei saa vaarantua ja potilaan oikeus hyvään hoitoon ei saa jäädä toteutumatta sen vuoksi, ettei lääkärillä ole riittävää kielitaitoa. Lääkärin tulee kyetä tekemään myös lain ja asetuksen edellyttämät potilasasiakirjamerkinnät. Työnantajan velvollisuus on varmistaa, että työntekijällä on tehtävien edellyttämä kielitaito. Kiireellisen hoidon tarpeessa olevalle henkilölle hoitoa on annettava päivystysluontoisesti, muutoin hänet terveydentilastaan riippuen joko ohjataan odottamaan hoitoon pääsyä tai toimitetaan hoitoon muualle. Potilaalle on ilmoitettava hoitoon pääsyn ajankohta. Hoitoon pääsystä ja hoidon järjestämisestä kansanterveystyön ja erikoissairaanhoidon yksiköissä säädetään erikseen terveydenhuoltolaissa (1326/2010). Kiireellisen hoidon tarpeessa olevalle henkilölle annettavasta avusta ja hoitoon ottamisesta säädetään terveydenhuoltolaissa ja terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa. Potilaan tiedonsaantioikeus lääkärin selvityksenantovelvollisuus Potilaalla on lain mukaan oikeus saada selvitys terveydentilastaan, hoidon merkityksestä sekä eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista. Terveydenhuollon ammattihenkilöillä on omaaloitteinen selvityksenantovelvollisuus, ellei potilas ole kieltäytynyt vastaanottamasta tietoa. Selvitys on annettava siten, että potilas riittävästi ymmärtää sen sisällön. Hänellä on myös oikeus tarkistaa itseään koskevat tiedot potilasasiakirjoista. Selvitystä ei pidä antaa, jos sen antamisesta katsotaan aiheutuvan vakava vaara potilaan hengelle tai terveydelle. Käytännössä tämä voi koskea esimerkiksi masennuspotilaita, joilla on itsemurhavaara.

43 Potilas-lääkärisuhde 41 Potilaan itsemääräämisoikeus lääkärin autonomia Lääkärin tehtävänä on toimia potilaansa parhaaksi ja toimia asiantuntijana, jonka tietoja ja taitoja potilas käyttää hyväkseen. Potilaan hoidosta ja tutkimuksista on päätettävä yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Potilaan itsemääräämisoikeus merkitsee siten viime kädessä suostumista hoitoon tai kieltäytymistä siitä. Itsemääräämisoikeus on vahvimmillaan hoidosta kieltäytymisessä. Potilaalla on oikeus kieltäytyä hoidosta, hoitotoimenpiteestä ja tutkimuksista, ja tällöin häntä on hoidettava muulla lääketieteellisesti hyväksyttävällä tavalla yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Potilas voi esittää mielipiteitään tutkimuksista ja hoidoista, mutta lääkärillä ei ole velvollisuutta noudattaa tässä potilaan tahtoa. Jos potilas on selkeästi ilmaissut hoitoaan koskevan tahtonsa esimerkiksi kiireellisen hoidon tai tehohoidon suhteen, hänen tahtoaan tulee kunnioittaa. Toisin sanoen, itsemääräämiseen kykenevällä (kompetentilla) potilaalla on oikeus kieltäytyä suositellusta hoidosta ja tutkimuksista silloinkin, kun tämä vaarantaa potilaan terveyden tai jopa hengen. Kompetenssin arvioinnin kannalta on tärkeää selvittää, että potilas on ymmärtänyt mitä hänen päätöksestään seuraa. Hoitotahdon avulla potilas jatkaa itsemääräämisoikeutensa käyttämistä vielä senkin jälkeen, kun hän ei ole potilaslaissa tarkoitetun tavoin kelpoinen päättämään hoidostaan. Milloin omainen tai muu läheinen ottaa kantaa potilaan hoitoon? Jos potilas ei itse kykene käyttämään itsemääräämisoikeuttaan mielenterveyden häiriön, kehitysvammaisuuden tai muun syyn vuoksi, potilaan laillista edustajaa taikka lähiomaista taikka muuta läheistä on ennen tärkeän hoitopäätöksen tekemistä kuultava sen selvittämiseksi, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa. Mikäli tästä ei saada selvitystä, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena. Tärkeät hoitopäätökset tehdään yhteisymmärryksessä potilaan laillisen edustajan, lähiomaisen tai muun läheisen eli sijaispäättäjän kanssa. Hänen tulee suostumusta antaessaan ottaa huomioon potilaan aikaisemmin ilmaisema tahto tai jos hoitotahtoa ei ole ilmaistu hänen henkilökohtainen etunsa. Sijaispäättäjän päätäntävallalle on laissa asetettu rajat. Jos laillisen edustajan, lähiomaisen tai muun läheisen näkemykset hoidosta eroavat toisistaan, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena. Tämä tarkoittaa sitä, että viime kädessä lääkäri hoitaa potilasta harkintansa mukaan potilaan parhaaksi. Sijaispäättäjällä ei ole oikeutta kieltää potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi annettavaa tarpeellista hoitoa. Vain potilas itse voi kieltäytyä kaikesta hoidosta ja tutkimuksista. Alaikäinen potilas Alaikäisen mielipide hoidosta pitää ottaa huomioon, kun se on hänen ikänsä ja kehitystasonsa huomioon ottaen mahdollista. Alaikäistä hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan, jos lääkäri arvioi hänen pystyvän ikänsä ja kehitystasonsa perusteella ottamaan kantaa omaan hoitoonsa. Tämä on syytä merkitä potilasasiakirjoihin. Tällöin alaikäisellä on oikeus myös kieltää itseään koskevien tietojen antaminen huoltajalleen. Mikäli lääkäri arvioi, että alaikäinen ei kykene itse ottamaan kantaa hoitoonsa, häntä hoidetaan yhteisymmärryksessä hänen huoltajansa tai muun laillisen edustajansa kanssa. Alaikäisen potilaan huoltajalla tai muulla laillisella edustajalla ei ole lain mukaan oikeutta kieltää potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan sairauden hoitoa. Vanhemmilla ei siis ole oikeutta kieltää esimerkiksi verensiirtoa uskonnollisista syistä, jos se on lapsen pelastava toimenpide.

44 42 Lääkärin etiikka Potilasasiakirjat ja velvollisuus tehdä potilasasiakirjamerkinnät Potilasasiakirjoissa olevat tiedot ovat arkaluonteisia ja salassa pidettäviä. Hoitosuhteen luottamuksellisuus ja potilaan yksityisyyden suoja edellyttävät erityistä huolellisuutta potilastietojen käsittelyssä. Potilaskertomuksen ja muiden potilasasiakirjojen laatiminen on lääkärin lakiin perustuva velvollisuus. Potilasasiakirja-asetuksen (298/2009) edellyttämät potilaan hoitoon liittyvät tiedot on kirjattava potilasasiakirjoihin siinäkin tapauksessa, että potilas kieltää niiden merkitsemisen. Potilaan hoidon kannalta kaikki tarpeelliset tiedot tulee siten kirjata potilasasiakirjoihin riippumatta potilaan esittämästä kannasta kirjaamiseen tai sen sisältöön. Asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät lisäävät sekä potilaan että lääkärin oikeusturvaa. Potilaan kannalta keskeistä on se, mitä tietoja terveydenhuollon ammattihenkilön tulee antaa potilaalle. Asiakirjoista tulee käydä ilmi, kenen kanssa yhteisymmärryksessä ja miten hoito on toteutettu, onko hoidon aikana ilmennyt jotakin erityistä ja millaisia hoitoa koskevia päätöksiä on tehty. Vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- ja hoitomenetelmien valinnasta tulee tehdä merkinnät, joista ilmenee, millaisin perustein valittuun menetelmään on päädytty (Ks. Potilasasiakirjat). Potilasvahinkolaissa (585/1986) korostetaan, että potilaan informoinnista tulee tehdä merkinnät potilasasiakirjoihin. Ne ovat todiste siitä, onko informaatiota annettu ja mistä seikoista sitä on annettu, kuka informaation on antanut ja milloin, sekä miten potilas on informaatioon suhtautunut. Mikäli terveydenhuollon ammattihenkilö on laiminlyönyt velvollisuutensa ja tarkat merkinnät puuttuvat, koitunee niiden puuttuminen korvausta vaativan potilaan eduksi näyttöharkinnassa. Salassapitovelvollisuus Luottamuksellisuus on kestävän potilas-lääkärisuhteen perusta. Luottamuksellisessa hoitosuhteessa potilaan sairautta, hoitoa ja tutkimuksia koskevaa tietoa annetaan potilaalle oma-aloitteisesti eikä vain potilaan erikseen esittämien kysymysten perusteella. Luottamuksellisessa hoitosuhteessa potilas voi luottaa siihen, että lääkäri ei ilmaise sivulliselle luvatta potilaan salassa pidettävää sairautta tai terveydentilaa koskevaa tietoa. (Ks. Salassapitovelvollisuus ja sen poikkeukset) Eettiset ja oikeudelliset kysymykset ovat olennainen osa lääkärin arkityötä. Lääkärin työn keskiössä ovat potilaiden terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Etiikan ja juridiikan rooli on lääkärin arkityötä tukeva.

45 Potilas-lääkärisuhde 43 Itsemääräämisoikeus ja sen poikkeukset Potilaan oikeus päättää itseään koskevista asioista on kirjattu lakiin sekä kansainvälisiin sopimuksiin. Lääkärin velvollisuutena on kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta. Potilaan itsemääräämisoikeuden perusperiaatteesta on lainsäädännössä poikkeuksia, joiden lähtökohtana on suojata potilaan oikeutta hoitoon silloin kun hän itse ei kykene päättämään hoidostaan (mielenterveyslaki, päihdehuoltolaki tai kehitysvammalaki) tai merkittävä yhteiskunnan etu astuu yksilön edun edelle (tartuntatautilaki ja mielenterveyslaki). Itsemääräämisoikeudesta poikkeamiset ovat periaatteellisesti merkittäviä tapahtumia, joten niihin liittyvien hallinnollisten menettelytapasäännösten ja dokumentaation merkitys korostuu. n Lääkäri saattaa työssään joutua tekemään potilaan itsemääräämisoikeuden ja vapauden ohittavia päätöksiä. Vapaus ja itsemääräämisoikeus ovat Suomen perustuslakiin (731/1999) kirjattuja kansalaisten perusoikeuksia, joihin puuttumiseen tarvitaan lain antamat perusteet. Mielenterveyslaissa (1116/1990), päihdehuoltolaissa (41/1986), laissa kehitysvammaisten erityishuollosta (519/1977), tartuntatautilaissa (583/1986) sekä lastensuojelulaissa (417/2007) onkin säännökset niin sanotuista pakkokeinoista, joita voidaan tarvittaessa käyttää. Tämän lisäksi lääkärillä on työssään mahdollisuus käyttää muita säännöksiä erityistilanteissa. Tässä kappaleessa tarkastellaan itsemääräämisen rajoittamista yleisellä tasolla. Lasten, psykiatristen potilaiden, päihdepotilaiden, muistisairaiden, kehitysvammaisten ja vaarallisista tartuntataudeista kärsivien itsemääräämisoikeutta tarkastellaan omissa kappaleissaan. Itsemääräämisoikeus ja lääkäri Pakottaminen loukkaa potilaan perusoikeuksia, joten sille pitää aina olla erittäin painavat perusteet. Esimerkiksi henkilön ollessa psykoottisesti sairas ja vaarallinen itselleen sekä muille, on tilanne selkeä: oikeudet saada hoitoa ja suojaa vahingoittumiselta ovat tuossa tilanteessa painavampia oikeuksia kuin itsemääräämisoikeus. Tähän mielenterveyslaki antaa myös valtuudet ja selkeät menettelytavat. Tilanne ei aina ole yhtä selkeä, ja lääkärit joutuvat ajoittain puuttumaan henkilön vapauteen ja itsemääräämisoikeuteen myös ilman selkeitä lain säännöksiä. Esimerkiksi päivystyksissä, vanhustenhuollossa ja kehitysvammahoidossa joudutaan tilanteisiin, joissa potilaille joudutaan tekemään toimenpiteitä tai heidän toimintaansa rajoittamaan joko hoidon toteuttamisen tai henkilön oman turvallisuuden vuoksi, joskus myös muiden ihmisten turvaksi. Eettisesti kysymys on useimmiten valinnasta autonomian väliaikaisen rajoittamisen ja heitteillejätön välillä tilanteissa, joissa potilas ilman toimenpidettä jää vaille hoidosta seuraavaa pitkän tähtäimen hyötyä, tai altistuu muulle merkittävälle vaaralle. Kompetenssin arviointi? Ihmisen kyky ilmaista vapaata tahtoa ja harkita mikä on hänelle hyväksi, on itsemääräämisoikeuden toteuttamisen perusta. Tämä kyky vaihtelee liukuvasti vahvasta kyvykkyydestä olemattomaan. Vaihtelu saattaa myös olla ajallisesti nopeaa. Pitäisikö yrittää luoda kliinisissä tilanteissa tehtävää päätöksentekoa varten helposti toteutettava ja dokumentoitava standardisoitu tapa arvioida ihmisen kompetenssia tehdä päätöksiä omassa asiassaan?

46 44 Lääkärin etiikka Voimakkaassa humalassa ensiapuun tullut potilas vastustelee haavansa ompelemista ja metelöi päivystyksessä. Ommellaanko haava väkisin, laitetaanko odottamaan selviämistä ja ommellaan sitten, soitetaanko poliisit viemään putkaan vai annetaan henkeä uhkaamattoman haavan hoito-ohjeet ja kehotus palata kiinnostuksen herätessä takaisin? Toisaalta, jos potilas olisi tullut alkoholideliriumissa päivystykseen, hänet olisi selkeästi pitänyt hoitaa tarvittaessa tahdosta riippumatta. Mihin asti autonomiaa pitäisi kunnioittaa? Missä menee sellaisen vammautumisen riskin raja, että potilaan itsemääräämisen rajoittaminen on oikeutettua? Voiko kevyissä vaatteissa ulos pyrkivän muistisairaan potilaan päästää hoitokodista pakkaseen? Itsemääräämisoikeuden rajoituksia koskeva lainsäädäntö Olemassa olevaa lainsäädäntöä on päivitetty vastaamaan Suomen vahvistamia kansainvälisiä sopimuksia. Vuoden 1994 perusoikeusuudistuksessa eduskunnan perustuslakivaliokunta määritteli, millaisin säännöksin kansalaisten perusoikeuksiin voi puuttua: Perusoikeuksia rajoittavien säännösten tulee olla lain tasolla, ei siis alemmissa säännöksissä kuten asetuksissa. Lakitekstien on oltava täsmällisiä ja riittävän tarkkarajaisia, ja niiden pitää turvata toimenpiteiden kohteena olevan oikeusturva. Toimenpiteiden pitää aina olla oikeassa suhteessa tavoiteltavaan asiaan tai oikeushyvään nähden (suhteellisuusperiaate) ja yhteiskunnallisesti hyväksyttäviä. Rajoitusten tulee olla välttämättömiä hyväksyttävän tarkoituksen saavuttamiseksi. Jokin perusoikeuden rajoitus on sallittu ainoastaan, jos tavoite ei ole saavutettavissa perusoikeuteen vähemmän puuttuvin keinoin (vähäisimmän puuttumisen periaate). Rajoitus ei saa mennä pidemmälle kuin on perusteltua ottaen huomioon rajoituksen taustalla olevan yhteiskunnallisen intressin painavuus suhteessa rajoitettavaan oikeushyvään (PeVM 25/1994). Itsemääräämisoikeuteen liittyvää lainsäädäntöä on päivitetty näillä periaatteilla. Vaikka kaikkia itsemääräämisoikeuden rajoitustilanteita kattavan lainsäädännön puute on ongelma, ei täsmällisesti kirjoitettu lainsäädäntö välttämättä ole ongelmaton, eikä poista tulkinnanvaraisuutta päätöksenteosta. Ongelmana on, että lainsäädännöllä joudutaan herkästi tekemään aidosti jatkuvista ilmiöistä (esimerkiksi itsemääräämiskyky ja oikeus saada hoitoa tahdosta riippumatta) kaksijakoisia: oikeus joko on tai sitä ei ole. Esimerkiksi mielenterveyslaki edellyttää, että tahdosta riippumattomaan hoitoon otettu henkilö on mielisairas ja siksi kykenemätön päättämään hoidostaan. Mielisairaus tulkitaan psykoottisuudeksi. Tämä siirtää kysymyksen siihen, kuka on psykoottinen. Toisaalta monet ovat kroonisesti psykoottisia, mutta mikäli he eivät ole vaaraksi itselleen tai muille, heitä ei voi ottaa lain perusteella tahdosta riippumattomaan hoitoon. Vaarallisuuden tulkinta on yhtä lailla jatkumo. Maaninen tai muistisairaudesta kärsivä voi sairautensa vuoksi hävittää omaisuutensa, terveytensä ja ihmissuhteensa ennen kuin hänet voidaan ottaa tahdosta riippumatta hoitoon tai hänelle saadaan määrätyksi edunvalvoja. Päihderiippuvainen voi tehdä riippuvuussairautensa vuoksi saman. Päihdehuoltolain perusteella, terveydellisiin syihin vedoten, henkilö voidaan ottaa tahdosta riippumattomaan niin sanottuun katkaisuhoitoon viideksi vuorokaudeksi, jonka jälkeen hänet on päästettävä sairaalasta hänen niin tahtoessaan. Käytännössä pykälää käytetään harvoin, eikä lainsäädäntö mahdollista pitkäaikaiseen päihderiippuvuuteen puuttumista vaikka se alentaisi selkeästi itsemääräämiskykyä ja vaarantaisi potilaan terveyden ja turvallisuuden.

47 Potilas-lääkärisuhde 45 Pakkotila ja hätävarjelu Lääkäri joutuu joskus yllättäviin tilanteisiin, joissa on toimittava nopeasti potilaan hengen pelastamiseksi tai hänen vammautumisensa estämiseksi. Tällöin ei ole mahdollista kysellä lupia tai selvitellä hoitotahtoa, vaan on toimittava. Potilaslain 8 :n mukaan hengenvaarassa olevalle potilaalle on annettava tarpeellinen hoito ilman, että häneltä tai hänen läheisiltään pyydettäisiin hoitoon suostumus. Tämä voidaan selvittää jälkeenpäin, kun henkeä uhkaava tilanne on saatu selvitettyä. Pakkotilalla (rikoslain 4 luvun 5 ) tarkoitetaan muun kuin hyökkäyksen vuoksi tapahtuvaa tilannetta, jossa välittömän vaaran torjumiseksi joudutaan puuttumaan jonkun toisen henkilön oikeuksiin. Teko on puolusteltavissa, kun otetaan huomioon pelastettavan edun ja teolla aiheutetun vahingon ja haitan laatu ja suuruus, vaaran alkuperä ja muut olosuhteet. Käytännössä pakkotilasäännöksiin joudutaan terveydenhuollossa turvautumaan esimerkiksi sidottaessa tai lääkittäessä levoton ja riehuva potilas sairaalan poliklinikalla, jos hän ei muuten suostu hänen terveytensä kannalta välttämättömään hoitoon, tai hän saattaa riehuessaan vahingoittaa itseään tai muita. Hätävarjelu on rikoslain 4 luvun 4 :n mukaan puolustautumista oikeudetonta hyökkäystä vastaan. Rikoslaki antaa oikeuden puolustautua voimatoimin suojellakseen itseään, toisia tai omaa tai toisten omaisuutta. Myös jälkikäteen tehdyssä arviossa voimatoimet suhteutetaan hyökkäyksen laatuun ja voimakkuuteen ja tilanteeseen vaikuttaviin muihin tekijöihin ja olosuhteisiin Hätävarjelu ja pakkotilanne ovat viimekätisiä keinoja, jolloin uhan on oltava välitön, eikä tilanteesta ole muuta ulospääsyä. Näitä keinoja voidaan käyttää vain ennakoimattomissa tilanteissa, joten niillä ei juridisesti voi perustella terveyden- ja sosiaalihuollossa tapahtuvia toistuvia tai odotettuja perusoikeuksiin puuttumisia. Lainsäädäntömuutoksia Itsemääräämisoikeuden rajat? Potilaan itsemääräämisoikeus edellyttää tietoa omasta terveydentilasta. Suomessa potilaalla on vahva ja toimiva tiedonsaantioikeus. Mutta onko potilaalla myös oikeus olla tietämättä? Potilaalla on juridinen oikeus kieltäytyä tutkimuksista ja hoidoista, mutta onko hänellä eettisesti perusteltu oikeus aina kieltäytyä vastaanottamasta tehtyjen tutkimusten tuloksia? Potilaan itsemääräämisoikeuden tarkoituksena on suojata potilasta itseään, mutta joskus tutkimustuloksilla on suoraa vaikutusta muiden ihmisten turvallisuuteen. Jos potilas kieltäytyy kuulemasta todettua positiivista HIV-testitulosta, hän voi altistaa muut tartunnalle. Tiedolla tai tietämättömyydellä voi olla juridisia seurauksia kun arvioidaan, onko potilas tartuttanut tautia tahallaan. Geneettisten testien tuloksilla voi olla tärkeää merkitystä potilaan sukulaisille. Maailman lääkäriliiton WMA:n Lissabonin julistuksen mukaan potilaan oikeus olla tietämättä ei päde sellaisissa tilanteissa, joissa tiedosta kieltäytyminen uhkaa toisen ihmisen henkeä. Itsemääräämisoikeus joutuu näissä tilanteissa väistymään tärkeämmän oikeuden toteutumisen vuoksi. Sosiaali- ja terveysministeriön itsemääräämisoikeustyöryhmässä valmistellaan tarkennuksia potilaan/asiakkaan itsemääräämisoikeuteen ja erityisesti itsemääräämisoikeuden rajoittamiseen. Esitykset lakimuutoksista on tarkoitus antaa eduskunnalle viimeistään vuoden 2013 aikana. Itsemääräämisoikeutta tukeva hoitokulttuuri Itsemääräämisoikeuden rajoituksia koskeva lainsäädäntö on tärkeää tuntea silloin, kun sen perusteella tehdään rajoituspäätöksiä. Yhtä tärkeää on myös pohtia, missä määrin tahdosta riippumattomista toimenpiteistä pitäisi luopua sellaisissakin tilanteissa, joissa ne olisivat juridisesti mahdollisia, ja miltä osin ihmisarvon ja itsemääräämisoikeuden periaatteita voidaan mahdollisimman pitkälle kunnioittaa, vaikka vapautta joltakin osin päädyttäisiin rajoittamaan. Lääkärit ovat avainasemassa muutoksissa, joissa tavoitellaan ihmisoikeuksien vahvistamista hoitokulttuurissa. Lisätietoja Launis V. Itsemääräämisoikeus ja paternalismi terveydenhuollossa. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 2010;47, World Medical Association, Lissabonin julistus potilaan oikeuksista 1981/1995/2005.

48 46 Lääkärin etiikka Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus Potilaan kohtaaminen on lääkärintyön ydintapahtuma, jossa työn eettiset vaatimukset ovat keskeisesti läsnä. Potilaan ja lääkärin kohtaaminen on lääketieteellisen tiedon suhteen epäsymmetrinen, mutta toisaalta se on kahden ihmisen tapaamisena tasavertainen. Lääkärin on ymmärrettävä molemmat tasot ja huolehdittava niiden tasapainosta. Eettisesti hyvä vuorovaikutus johtaa myös kliinisesti hyviin tuloksiin. Hyvästä vuorovaikutuksesta potilaalle jää tunne, että hän on tullut kuulluksi ja kohdatuksi. n Lääkärin työn keskeisin tapahtuma on potilaan ja lääkärin kohtaaminen ja siinä syntyvä vuorovaikutus. Sen sujuessa hoitotapahtuma saavuttaa tavoitteensa. Kohtaamisessa syntyvä luotettava vaikutelma lääkäristä on pohjana sille, että rakentuu suhde, jossa potilaalla on tilaa ja uskallusta tuoda esiin vaivansa ja mieltään askarruttavat asiat. Vastaanottotilanne on kummankin kannalta tavoitteellinen. Potilaalla on oireensa, joiden takia hän on tullut lääkäriin. Hän on tullut etsimään niihin selitystä ja hoitoa. Lääkäri kuuntelee potilasta, arvioi oireita ja kokonaistilannetta sekä tekee tarvittaessa tutkimuksia yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Tavoitteena on löytää oireille mahdollinen selitys ja diagnoosi sekä hoito. Potilaan ja lääkärin kohtaaminen on lääketieteellisen tiedon suhteen epäsymmetrinen, mutta toisaalta se on kahden ihmisen kohtaamisena tasavertainen. Lääkärin on ymmärrettävä molemmat tasot ja huolehdittava niiden tasapainosta. Lääkärin ja potilaan vuorovaikutus tapahtuu useimmiten kahden kesken. Tapaamisessa ovat kuitenkin näkymättömänä läsnä potilaan perhe- ja sosiaaliset suhteet sekä koko hänen kokemusmaailmansa. Näiden vastaanottotilanteen ulkopuolelle yltävien ulottuvuuksien ottaminen huomioon voi toisinaan johtaa ratkaiseviin oivalluksiin oireiden syistä ja ilmenemisestä. Samoin yhteisön arvot ja käsitykset kuin myös yhteiskunnan säädökset sekä erilaiset taloudelliset tekijät ovat läsnä lääkärin ja potilaan välisessä vuorovaikutuksessa. Lääkärintyön ydintapahtuma Potilaan kohtaaminen on lääkärintyön ydintapahtuma, jossa työn eettiset vaatimukset ovat keskeisesti läsnä. Vuorovaikutuksen onnistuminen on lähtökohtaisesti edellytys sille, että vastaanotosta muodostuu lääketieteellisesti laadukas. Vuorovaikutuksen epäonnistuminen voi kariuttaa potilassuhteen ja estää oikeaan diagnoosiin pääsyn sekä hoidon toteutumisen. Potilas reagoi lääkärin käytökseen ja persoonallisuuteen. Kättely, tervehtiminen ja silmiin katsominen normaalien hyvien tapojen mukaan auttavat vastaanoton alkuun. Lääkärin huomattavan poikkeava pukeutuminen tai käyttäytyminen voi hämmentää potilasta, joten oman persoonallisuuden kovin voimakas esiintuominen ei palvele työn luonnetta. Huumori on yksi vuorovaikutuksen työkalu, mutta vastaanoton herkässä ja haavoittuvassa tilanteessa sen käytössä on osoitettava hyvää makua ja varottava potilaan loukkaamista. Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus sisältää monia ihmisten tavallisesta kohtaamisesta poikkeavia piirteitä. Lääkärillä on hyvään pyrkiessään oikeus ja tietyissä tilanteissa velvollisuuskin kajota potilaan ruumiilliseen koskemattomuuteen. Tutkimiseen voi liittyä alastomuus ja esimerkiksi

49 Potilas-lääkärisuhde 47 gynekologiassa hyvin intiimi tutkiminen. Elämäntilanteen, perhesuhteiden tai psyyken tutkiminen edellyttää potilaalta hyvin henkilökohtaisten ihmissuhteiden ja kokemusten, kenties perhetms. salaisuuksien selvittelyä. Lääkäri joutuu ammattiroolissaan rikkomaan monia arkielämässä tabuiksi koettuja sääntöjä. Tähän tarvitaan potilaan suostumus. Lääkärin suhtautumisen tulee näissä tilanteissa olla ammatillista, hienotunteista ja potilasta ymmärtävää. Yhteisymmärrys tavoitteena Hyvän käytännön mukaista on, että potilas saa ensin kertoa asiansa niin, että häntä ei suotta keskeytetä. Potilaalle on annettava mahdollisuus kertoa huolensa rauhassa, jännittämättä ja kiireettä. Kuulluksi ja ymmärretyksi tuleminen on pohja luottamukselliselle suhteelle. Lääkärin on pidettävä huolta siitä, että ulkopuoliset häiriöt haittaavat vastaanottoa mahdollisimman vähän. Kertomusta voi tukea kuuntelemalla tarkkaan ja tarvittaessa rohkaisemalla potilasta jatkamaan. Avoimilla lisäkysymyksillä annetaan potilaan kertomukselle tilaa, suljetuilla voidaan nopeasti täsmentää esille tulevia seikkoja. Sanattomalla viestinnällä, eleillä ja ruumiin kielellä, lääkäri voi auttaa potilasta kertomaan vaikeistakin asioista ja viestittää mielenkiintoaan potilaan asioita kohtaan. On myös aiheellista tarkkailla potilaan sanatonta viestintää. Keskustelun kuluessa voi olla tarpeen välillä reflektoida potilaan kertomuksen keskeisiä kohtia, jotta lääkäri voi varmistua ymmärtäneensä asiat oikein. Samalla potilas saa mahdollisuuden täydentää ja tarkentaa kertomustaan. Vastaanotolla lääkäri pyrkii yhdistämään potilaan kuvaamat vaivat lääketieteelliseen tietoon ja sopimaan yhdessä potilaan kanssa tutkimuksista, hoidoista ja toimintatavoista, joiden avulla päästään tavoiteltuun lopputulokseen. Potilaalla voi olla myös omia voimavaroja ja keinoja, jotka auttavat hoitotulokseen pääsemisessä. Lääkärin on voitava lääketieteellisten faktojen lisäksi muodostaa kokonaiskäsitys potilaan elämäntilanteesta. Tämä voi edellyttää perehtymistä potilaan perheeseen, työpaikkaan, sairaushistoriaan ja hänen käsitykseensä terveydestä ja sairaudesta, mikä tulee tehdä tahdikkaasti. On myös mahdollista pyytää potilasta tuomaan mukanaan vastaanotolle henkilöitä, jotka ovat hänelle asian kannalta tärkeitä. Kun lääkäri on vastaanotolla muodostanut käsityksen tilanteesta, hänen velvollisuutensa on selittää se potilaalle ymmärrettävästi. Lääketieteelliset käsitteet saattavat olla potilaalle outoja. Jos potilas ei ymmärrä lääkäriä, ei hän voi vapaasti muodostaa ja ilmaista omaa käsitystään hoidon vaihtoehdoista. Siksi lääkärin tulee valita omat ilmaisunsa yksittäisen potilaan vastaanottokyvyn mukaan. Lääkäri esittelee mielestään parhaat vaihtoehdot ja tämän jälkeen etenemisestä päätetään yhteisymmärryksessä. Mikäli potilas päätyy lääkärin mielestä huonoon vaihtoehtoon, on hänen itsemääräämisoikeuttaan kunnioitettava ja yhdessä yritettävä löytää vaihtoehtoja eteenpäin. Usein potilas haluaa sälyttää ratkaisun kokonaan lääkärille. Yhteisvastuun tarpeellisuutta kannattaa kuitenkin korostaa, koska potilaan oma sitoutuminen hoitoon parantaa tuloksia. Vuorovaikutuksen ongelmakohtia Potilaan ja lääkärin vuorovaikutus ei aina toimi parhaalla mahdollisella tavalla. Taustalla voi olla niin potilaasta kuin lääkäristä riippuvia tekijöitä. Potilaan sairauskäyttäytyminen voi olla vaikeasti ymmärrettävää tai hänellä voi olla epärealistisia odotuksia lääkärin ja lääketieteen suhteen. Joskus potilaan ja lääkärin ajatusmaailmat eivät yksinkertaisesti tunnu sopivan yhteen. Potilas ei aina luota lääkärin diagnoosiin ja hoitoehdotuksiin, vaan saattaa vaatia lähetettä lisätutkimuksiin. Jos lääkäri pitää potilaan vaatimuksia lääketieteellisesti perusteettomina, lääkärin tehtävänä on selittää, miksi tuossa tilanteessa lisätutkimuksista ei ole hyötyä ja varmistua siitä, että potilas on ymmärtänyt tilanteen oikein. Lääkärin ei liioin tule verhota omaa neuvottomuutta, eikä yrittää selvitä tilanteesta alistamalla potilas lääketieteellisesti tarpeettomiin lisätutkimuksiin.

50 48 Lääkärin etiikka Jos yhteisymmärrystä ei saavuteta, potilasta voi rohkaista hankkimaan toisen lääkärin mielipide ongelman diagnoosista ja hoidosta. Vuorovaikutuksen onnistumista auttavat lääkärin avoimuus sekä rohkeus tunnustaa, että lääketiede ei pysty selvittämään ihmisen kaikkia vaivoja. Potilaan voi olla halutessaankin vaikea luopua epäterveellisistä elämäntavoista tai noudattaa vakituista lääkitystä ja seurantaa. Lääkärin on arvioitava, mitä potilaalta voi kohtuudella edellyttää. Jos elämäntapojen tarvittava korjaaminen todetaan yhdessä mahdottomaksi, niin sitten tehdään se mihin pystytään. Potilaan epäonnistuminen tavoitteiden saavuttamisessa ei oikeuta lääkäriä hylkäämään potilastaan. Hoitosuhteen muodostumisen esteeksi voivat nousta potilaan pelot. Yleisimmin potilas pelkää kipua tuottavia toimenpiteitä kuten pistoksia, näytteen ottoa tai ylipäätään häneen kohdistuvia operaatioita, erityisesti leikkausten riskejä ja komplikaatioita. Toisinaan potilaan tulo lääkäriin lykkääntyy tai hän jää tulematta varatulle ajalle pelon takia. Vastaanotolla hän saattaa jättää kertomatta oireita, joiden hän ajattelee johtavan pelkäämiinsä tutkimuksiin. Tämä tuottaa ongelmia diagnostiikassa. Se, että potilas ottaa puheeksi pelkonsa, on hyvä askel eteenpäin. Asiallinen informaatio, johon sisältyy sekä riskien että hyötyjen käsittelyä, antaa tiedollisen tuen, mutta on otettava huomioon, että pelot voivat olla tiedostamattomalta tasolta lähteviä ja vaikeasti hahmotettavia. Vain luottamuksen syntyminen lääkäriin voi saada potilaan voittamaan pelkonsa niin, että syntyy toimiva hoitosuhde. Ymmärtävä suhtautuminen, myönteisten puolien korostaminen ja rohkaisu toimivat paremmin kuin pelkojen vähättely. Potilaan pelkojen takia tutkimukset ja hoidon voi joskus joutua suunnittelemaan toisin kuin tavallisesti, jotta ne myös toteutuisivat. Lapsipotilaiden kohdalla pelot tulevat usein avoimesti esiin. Vanhempien läsnäolo onkin turvallisuuden tunteen luojana toivottavaa. Potilaalle saattaa herätä lääkäriään kohtaan ihastumisen tai rakastumisen tunteita aina seksuaalisiin mielikuviin saakka. Lääkäriltä edellytetään tällaisten tilanteiden ilmetessä taitoa asennoitua potilaan tunneilmaisuihin ystävällisesti, mutta samalla selkeän pidättyvästi. Sekä lääkärin objektiivisuuden että ammattietiikan kannalta seksuaalisesti värittynyt suhde potilaan ja hoitavan lääkärin välillä on kestämätön. Jos lääkäri ei kykene hallitsemaan sellaista tilannetta, hoitovastuu tulee siirtää kollegalle. Lääkärin oma vakaumus voi joutua ristiriitaan potilaan elämänkatsomuksen tai -asenteen kanssa. Tämä voi tulla esiin esimerkiksi suhtautumisessa raskauden keskeytykseen, uskonnollisuuteen, seksuaaliseen suuntautumiseen tai nautintoaineiden ja huumeiden käyttöön. Lääkärin ei tule markkinoida omaa vakaumustaan potilaalle, vaan ymmärtää ja hyväksyä, että ihmisillä on erilaiset elämänkokemukset ja erilaiset elämän arvot. Lääkäri törmää vastaanotolla myös elämän synkkiin ja epämiellyttäviin piirteisiin. Lääkärin ei tarvitse hyväksyä potilaan kielteisiä tai epämiellyttäviä piirteitä, mutta hänen on kuitenkin pyrittävä ymmärtämään potilastaan ja hänen ratkaisujaan. Toivottomasti sairas, kuolemaa lähestyvä potilas voi herättää lääkärissä oman kuolemanpelon, joka voi johtaa vuorovaikutuksen ohenemiseen vain lääketieteellisiin asioihin pitäytyväksi. Kuitenkin juuri tällaisessa tilanteessa potilas tarvitsee lääkärin tukevaa, turvallista, inhimillistä ja avoimeen vuorovaikutukseen perustuvaa välittämistä. Lääkärin oma ahdistuminen tai kuolemanpelko ei ole eettisesti kestävä peruste kuolevan potilaan välttämiseen. Potilaan tiedonsaantioikeus edellyttää, että tosiasiat arvioidaan huolellisesti ja kerrotaan avoimesti potilaalle ja hänen luvallaan myös hänen omaisilleen. Lääketieteelliset tosiasiat eivät kuitenkaan saa johtaa toivonkipinän sammuttamiseen, eivätkä ne saa estää lääkäriä kulkemasta potilaansa vierellä lohduttaen ja tukea ja turvaa antaen. (Ks. Lähellä kuolemaa) Potilaan lakisääteisten oikeuksien ja autonomian korostaminen ovat tuoneet mukanaan kanteluiden lisääntymisen. Lääkäri saattaa kokea kantelun loukkauksena itseään tai omaa ammattitaitoaan kohtaan. Toisaalta se voi auttaa näkemään omassa työskentelyssä olevia epäkohtia. Turhaltakin tuntuva kantelu kertoo kuitenkin potilaan henkilökohtaisen kokemuksen tapahtuneesta, ja

51 Potilas-lääkärisuhde 49 lääkärin tulee siksi suhtautua siihen kärsivällisesti ja kunnioittaen. Vastine on laadittava objektiivisesti, tosiasiat tunnustaen, potilaan näkökohtia ymmärtäen ja potilasta loukkaamatta. Ammatillista itsetuntoa on oltava niin paljon, että valituksen tehneen potilaan kanssa voi keskustella asiasta avoimesti ja parhaimmillaan säilyttää potilassuhteen. (Ks. Potilasvahingot ja hoitovirheet) Vuorovaikutustaitoja voi ja pitää kehittää Lääkärillä on kliinisissä ratkaisuissa suuri itsenäisyys. Lääkärin kliinisen työn ja vuorovaikutuksen laatua ei tavallisesti kontrolloi kukaan, paitsi potilaat antamansa palautteen kautta. Vaikka kaikki palaute ei olisikaan asianmukaista, voi siitä silti olla apua. Pääosin lääkäri joutuu itse ammattietiikkansa varassa vastaaman työnsä laadusta ja huolellisuudesta. Vuorovaikutustaito perustuu lääkärin persoonallisille ominaisuuksille, mutta taito on analysoitavissa, opiskeltavissa ja parannettavissa aivan kuten kliiniset taidot. Lääkärin tulee huolehtia vuorovaikutustaitojensa ylläpidosta ja kehittämisestä samoin kuin yleisestä ammattitaidostaankin. Oma väsyminen, kyynisyys, tietämättömyys tai haluttomuus ei saa vaikuttaa potilaan kohteluun tai hoitoon. Jos lääkäri havaitsee näitä piirteitä työssään, hän voi pyrkiä korjaamaan tilannetta esimerkiksi työnohjauksella. (Ks. Lääkärin työkyky ja terveyspalvelujen käyttö) Jos lääkäri epäilee vuorovaikutuksessa olevan ongelmia, hän voi pyytää kollegaansa tarkkailemaan omaa toimintaansa ja antamaan siitä palautetta, tai hän voi potilaan luvalla nauhoittaa vuorovaikutustilanteita ja analysoida niitä yksin tai asiantuntijan kanssa. Jo huomion kiinnittäminen vastaanoton tapahtumiin ja sujuvuuteen parantaa usein sen laatua. Jos lääkäri ei saa vuorovaikutusta toimimaan, hänen kannattaa valita työalansa tilanteeseen sopivaksi. Vuorovaikutuksen laatu ja sen eettisyys ovat kiinteästi sidoksissa toisiinsa. Eettisesti hyvä vuorovaikutus johtaa myös kliinisesti hyviin tuloksiin. Viime kädessä laadun määrittää potilaan tilan korjautuminen ja hänen kokemuksensa lääkärin tapaamisesta. Hyvästä vuorovaikutuksesta potilaalle jää tunne, että hän on tullut kuulluksi ja kohdatuksi. Lisätietoja Alenius H. Asiakaskeskeinen haastattelu, kohtaaminen, dialogi. Kirjassa: Larivaara P, Lindroos S, Heikkilä T, (toim.). Potilas, perhe ja perusterveydenhuolto. Kustannus Oy Duodecim Eskola K, Puustinen R. Puhe, puukko, pilleri. Johdatusta terveyskeskuslääkärin työhön. Kustannus Oy Duodecim1996. Honkasalo M-L, Kangas I, Seppälä U, (toim.). Sairas, potilas, omainen näkökulmia sairauden kokemiseen. SKS Ruusuvuori J, Raevaara L, Peräkylä A. Potilas vaivansa tulkkina ymmärtääkö lääkäri yskän? Alkuperäistutkimus. Suomen Lääkärilehti 2003;58: Sorjonen M-L, Peräkylä A, Eskola K, (toim.). Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Vastapaino 2001.

52 50 Lääkärin etiikka Kulttuurien kohtaaminen lääkärin vastaanotolla Lääkärin on helpompi ymmärtää potilasta, jonka kulttuurissa vallitsevia tapoja sekä ihmis- ja sairauskäsityksiä hän tuntee. Potilaan käsitysten huomioon ottaminen hoitoratkaisuissa ei merkitse hyvästä hoitokäytännöstä poikkeavia toimintatapoja, vaan potilaan kulttuuri-identiteetin kunnioittamista. n Potilaan toisenlainen kulttuuritausta saattaa tuoda hoitosuhteeseen erityispiirteitä, jotka asettavat lääkärin yllättävien kysymysten eteen. Eettiset toimintaperiaatteet pysyvät kuitenkin samoina. Lääkärin tehtävänä on suojata ihmiselämää, edistää terveyttä ja lievittää kärsimystä riippumatta potilaan kulttuuritaustasta. Eri kulttuureihin tutustuminen rikastuttaa monesti lääkärin työtä. Kulttuurin vaikutus potilas-lääkärisuhteeseen Toisesta kulttuurista tulevaa potilasta on helpompi ymmärtää, kun tuntee hänen kulttuurissaan vallitsevia ihmis- ja sairauskäsityksiä. On hyvä perehtyä hänen asenteisiinsa, arvoihinsa, uskomuksiinsa ja toimintatapoihinsa. Potilaan tapa kuvata oireitaan on ymmärrettävämpi, kun sitä on mahdollisuus tulkita hänen omista lähtökohdistaan käsin. Potilaan oma käsitys sairauden syistä saattaa poiketa lääketieteellisestä sairauden määrittelystä. Esimerkiksi Kaukoidän kulttuureissa esiintyy käsityksiä, joiden mukaan sairauden syynä on epätasapaino sisäisten uskonnollisesti tai filosofisesti määriteltyjen voimien kesken. Sairauden parannuskeinoina pidetään hoitoja, joiden katsotaan palauttavan tasapainotilaa. Tällaisia hoitoja ovat niin perinteiset hoitomuodot kuin toisinaan länsimaisen lääketieteenkin keinot. Tämän tapaisista lähtökohdista potilaiden kuvaus sairaudestaan ja suhtautuminen suositeltuihin hoitoihin saattaa siten vaihdella kulttuuritaustan mukaan. Potilaan maailmankatsomuksen erityispiirteiden huomioon ottaminen hoitoratkaisuissa ei merkitse sitä, että lääkärin pitäisi omaksua hyvästä hoitokäytännöstä poikkeavia toimintatapoja, vaan sitä, että hän kunnioittaa potilaan kulttuuri-identiteettiä. Länsimainen lääketiede on yleensä perinteiden sisältämistä käsityksistä riippumatta arvostettua kaikkialla. Potilaat ovat tottuneet eri kulttuureissa viestimään eri tavalla oireistaan. Jotkut asiat sanotaan hyvin hienovaraisesti tai epäsuorasti, koska suora viestintä voidaan kokea loukkaavana. On tärkeää, että toinen ei menetä kasvojaan. Sanattomassa viestinnässä on myös eroja kulttuurien kesken. Näiden viestien kuuleminen ja ymmärtäminen on kulttuurien kohtaamisen haasteita. Luottamuksellisen potilas-lääkärisuhteen luominen on hoidon lähtökohta. Se voi viedä aikaa. Yhteistyö onnistuu sitä paremmin, mitä avoimemmin lääkäri suhtautuu potilaaseensa. Kulttuuritausta, uskonto ja muut perinteet vaikuttavat siihen, miten potilas hyväksyy erilaiset lääketieteelliset toimenpiteet ja käytännöt. Esimerkiksi aborttia ei hyväksytä kaikkialla. Joissakin kulttuureissa perheen päämies lopulta päättää hoidon toteuttamisesta ja lääkärin on osattava perustella hänelle hoidon tarpeellisuus. Useissa kulttuureissa yhteisöllisyydellä on muutenkin suuri painoarvo, mikä näkyy potilaan hoivaamiseen osallistuvien omaisten rooleissa. Erilainen kulttuuritausta on hyvä huomioida, mutta muuten potilaiden tutkimus- ja hoitoperiaatteet eivät poikkea suomalaisten potilaiden hoidosta ja tutkimisesta. Kun selittää, miten meidän terveydenhoitojärjestelmässämme tavataan toimia, se usein riittää perusteluksi. Usein toivotaan, että tutkiva lääkäri olisi samaa sukupuolta ja mahdollisuuksien mukaan näin onkin

53 Potilas-lääkärisuhde 51 hyvä toimia. Sitä ei voi kuitenkaan edellyttää. Lääkäriä voidaan pyytää tekemään toimenpiteitä, jotka kuuluvat potilaan kulttuuriseen arvoperustaan, mutta joilla ei ole lääketieteellistä perustetta. Perinteisiin hoitomuotoihin tottuneelle saattaa olla luontevaa myös eri hoitomuotojen yhtäaikainen käyttö, mikä lääkärin on otettava huomioon. Tyttären saattaminen avioon neitsyenä on tietyissä kulttuureissa kunnia-asia. Lääkäriltä saatetaan tulla pyytämään tämän varmistamiseksi neitsyystutkimusta. Tutkimus on ongelmallinen, koska sille ei ole terveydellistä perustetta. Neitsyydestä ei voida statukseen perustuen antaa luotettavaa lausuntoa, koska immenkalvoa ei välttämättä ole, vaikka yhdyntää ei olekaan tapahtunut. Tutkimus on ongelmallinen myös siksi, että pyyntö perustuu yhteisön vaatimuksiin ja on siten yhteisön kajoamista yksilön itsemääräämisoikeuteen vaikka tyttö tulisi itse sitä pyytämään. Huolestuttavinta on, että tutkimukseen sisältyy myös vakava uhka, mikäli tyttö ei olekaan neitsyt. Siitä seuraa syvää häpeää, ilmeistä sosiaalista eristämistä ja vakavammillaan uhka tytön hengelle ja terveydelle. Lääkärin ei siis tule suostua neitsyystutkimukseen. Poikkeuksena voi olla tilanteita, joissa tytön suojelemiseksi on tarpeen tehdä näennäistutkimus. Potilaan syvää vakaumusta ja tahdonilmausta on kunnioitettava. Lääkärin on syytä varmistua, että potilaan tahdonilmauksen taustalla on asianmukainen lääketieteellinen tieto omasta tilastaan. Kulttuuritaustan tunteminen auttaa ymmärtämään, miten potilaalle voi soveliaalla tavalla antaa länsimaisen lääketieteen hoitoja, jotta hoidot toteutuisivat. Terveydenhoitohenkilöstössä ovat tärkeässä välittävässä asemassa ne, joilla itsellään on toisenlainen kulttuuritausta. Esimerkiksi romanit ovat olleet niin kauan osa suomalaista elämänmenoa, että aina ei nähdä heidän kulttuurissaan olevia erityispiirteitä, jotka vaativat huomiota terveydenhuollossa. Romaniasiamiehen aloitteesta on laadittu erityinen opas terveydenhoitohenkilökunnalle. Potilaan ja lääkärin välille voi syntyä kulttuurieroja myös silloin, kun lääkäri on tullut Suomeen toisesta kulttuurista. Lääkäriltä on kuitenkin syytä odottaa senasteista perehtymistä suomalaiseen kulttuuriin, että hänellä on edellytykset ymmärtää potilasta. Kulttuurierojen ymmärtämisessä vastuu on lääkärillä. Tulkin ja potilaan kokemusten merkitys Ulkomaalaisia potilaita hoidettaessa on usein välttämätöntä käyttää tulkkia ja tämä on potilaan oikeuskin. Perheenjäsenen tai lapsen käyttöä tulkkina tulee välttää. Alaikäistä lasta ei tulisi käyttää tulkkina, eikä varsinkaan potilaan esimiestä. Tulkin rooli on toimia potilaan ja lääkärin työvälineenä potilaan tutkimuksessa ja hoidossa. Kuitenkin tulkki on normaalisti kahdenkeskiseen potilas-lääkärisuhteeseen tuleva kolmas henkilö ja välittäjä, mikä tulee ottaa huomioon. Mikäli kyseessä ei ole ammattitulkki, on hänelle tähdennettävä vaitiolovelvollisuutta. Lääkärin tulee tässäkin tilanteessa pyrkiä potilaan yksityisyyden turvaamiseen. Puhelintulkkaus on hyvin potilaan yksityisyyttä suojaava vaihtoehto. Kulttuuritaustasta riippuen tulkin sukupuolella saattaa olla merkitystä. Tulkkaustilanteessa lääkärin tulee luoda kontakti potilaaseen kuten muissa vastaavissa vastaanottotilanteissa ja puhua potilaalle, ei tulkille. Tulkki ymmärtää usein kulttuuritaustaan liittyviä erityispiirteitä ja häneltä voi tiedustella niistä, jotta välttyy hankalien tilanteiden syntymiseltä. Lääkärin ja tulkin välinen kahdenkeskinen keskustelu tulee kuitenkin rajoittaa vain välttämättömään.

54 52 Lääkärin etiikka Potilaan ja lääkärin väliseen suhteeseen vaikuttaa myös se, millaisista yhteiskunnallisista oloista vieraasta kulttuurista tullut henkilö on lähtenyt. Hän on saattanut joutua vainon tai kidutuksen kohteeksi viranomaisten taholta, jolloin hänelle on voinut syntyä epäluottamusta myös terveydenhoitohenkilökuntaa kohtaan. Näiden traumojen käsitteleminen vaatii hienovaraista ja luottamuksellista suhdetta potilaaseen. Toisaalta niiden käsittelyssä edistyminen on keskeistä kaiken hyvinvoinnin kannalta. Tämän prosessin ollessa kesken on syytä huolellisesti selittää ja perustella hoitoja, jotta entiset traumat eivät epähuomiossa aktivoituessaan aiheuttaisi uusia ongelmia. Lainsäädäntö Eettisiä ongelmia liittyy turvapaikanhakijoiden ja muiden Suomessa pitkäaikaisesti, mutta tilapäisluonteisesti ilman virallista statusta oleskelevien ulkomaalaisten terveydenhuollon järjestämiseen, sillä lakisääteisesti heille ei välttämättä kuulu oikeutta täysiin terveyspalveluihin. Lisäksi maassa on luvattomasti oleskelevia henkilöitä. Näillä niin sanotuilla paperittomilla on kaikkein huonoin asema ja he ovat arkoja hakeutumaan päivystykseenkin maasta karkottamisen pelossa tai käynnistä koituvan täysimääräisen laskun takia. Hoitoon hakeutuminen ei saa johtaa potilaan karkottamiseen maasta. Terveydenhuoltohenkilöstöä sitoo tässäkin vaitiolovelvollisuus. Yhdenvertainen terveydenhuolto suomalaisten kanssa annetaan henkilöille, joka ovat saaneet pakolaisstatuksen joko Geneven sopimuksen perusteella tai jotka kuuluvat niin sanottuihin kiintiöpakolaisiin sekä paluumuuttajille (esimerkiksi Inkeristä), kun he ovat saaneet KELA-tunnuksen. Humanitaarisista syistä, suojelun tarpeen vuoksi tai perheiden yhdistämisen perusteella oleskeluluvan saaneet saavat myös vastaavan terveydenhuollon. Maahanmuuttajien asemaa määrittävät ulkomaalaislaki 301/2004 sekä laki kotoutumisen edistämisestä 1386/2010 sekä Euroopan unionin neuvoston direktiivi 2005/85/EY. Vastaanottokeskukset saavat valtionapua asiakkaidensa terveydenhoito- ym. kuluihin tehtyään TE-keskuksen kanssa asiasta sopimuksen. Vastaanottokeskukset eivät korvaa toimialueensa ulkopuolella muita kuin äkillisestä tai välttämättömästä sairaanhoidosta aiheutuneita kuluja. Kunnat voivat tehdä TE-keskuksen kanssa vastaavan sopimuksen. Kunta voi saada erityiskustannuskorvausta kymmenen vuoden ajaksi oleskeluluvan saaneelle vaikean sairauden hoitoon. Vierasmaalaisen hakeutuessa vastaanotolle on syytä ensimmäisenä selvittää hänen kotipaikkansa sekä millainen on hänen statuksensa, jotta selviäisi myös hänelle kuuluvan terveydenhoidon laajuus ja vältyttäisiin jälkikäteen tulevilta yllätyksiltä. Potilaan status selviää hänen viranomaisilta saamistaan asiakirjoista, jos hän on tullut maahan virallisia teitä. Kustannuksista vastaavasta tahosta on syytä olla perillä jo alkaen tulkin palkkion maksajasta. Turvapaikan hakijan muuttaessa pois hänet vastaanottaneesta kunnasta tai vastaanottokeskuksesta hänen on syytä selvittää terveydenhoitonsa järjestäminen. Eteen tulee tilanteita, joissa on eettisesti oikein ulottaa hoitoa pidemmälle, kuin laki velvoittaa. Mihin asti hoito tulisi ulottaa? Paperittomien henkilöiden terveydenhuollon järjestämisen voidaan ajatella hyödyttävän yhteiskuntaa eli olevan perusteltua myös hyötyetiikan näkökulmasta. Kun ihmiset pääsisivät ajoissa hoitoon, monet vaivat saataisiin hoidettua ennen kuin ne vaativat kalliimpaa kiireellistä sairaalahoitoa. Toiseksi tarttuvat taudit eivät pääsisi leviämään. Paperittomille on järjestetty vapaaehtoisten toimesta terveydenhoitopalveluja. Suomen Lääkäriliiton hallitus on hyväksynyt kannanoton pakolaisten, turvapaikanhakijoiden ja paperittomien maahanmuuttajien terveydenhuollosta. Sen mukaisesti lääkärin

55 Potilas-lääkärisuhde 53 tulee kohdella potilaitaan tasa-arvoisina, eikä hän saa antaa rodun, uskonnon, poliittisten mielipiteiden tai yhteiskunnallisen aseman vaikuttaa toimintaansa heitä kohtaan. Yhteiskunta ei saa evätä potilailta oikeutta saada riittävää hoitoa, eikä se saa puuttua lääkärin velvollisuuteen hoitaa potilaita yksinomaan kliinisen tarpeen perusteella. Taloudelliset syyt eivät saa olla esteenä näihin henkilöryhmiin kuuluvien asianmukaiselle hoidolle. Lääkärille pitää antaa asianmukaisesti aikaa ja riittävästi voimavaroja näiden potilaiden hoitoon sekä turvapaikkaa hakevien pakolaisten fyysisen ja henkisen tilan arvioimiseen heidän sitä tarvitessaan. Lääkäriä ei saa velvoittaa osallistumaan pakolaisten, turvapaikanhakijoiden tai paperittomien maahanmuuttajien rankaisemiseen tai oikeudenkäyntitoimiin eikä tekemään heille sellaisia tutkimus- tai hoitotoimenpiteitä, jotka eivät perustu lääketieteellisiin syihin, kuten rauhoittavien antamiseen maasta karkottamisen helpottamiseksi. Nykyisellään suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä on rakennettu siten, että käytännössä terveydenhuollon ammattihenkilöt joutuvat tilanteisiin, joissa joutuvat epäämään potilailta tarpeellisen hoidon potilaan Suomessa oleskelun statuksen takia. Lääkärien tulisi kuitenkin käytännön työssä pyrkiä toimimaan lääkärin etiikan mukaisesti siten, että potilaita hoidetaan yksinomaan kliinisen tarpeen perusteella. Lisätietoja Eettinen foorumi. Neitsyystutkimus nuoren tytön hengenpelastus vai intimiteetin loukkaus? Suomen Lääkärilehti 2007;(35); Kanervo S, Saarinen T. Kulttuurit keskuudessamme. Turun kulttuurikeskus. Turku Lukkarinen M. Omakielisten palvelujen turvaaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2001:1. Helsinki Pakaslahti A, Huttunen M O, (toim.). Kulttuurit ja lääketiede. Helsinki: Duodecim Pakolaisten, turvapaikanhakijoiden ja paperittomien maahanmuuttajien terveydenhuolto. Suomen Lääkäriliiton vahvistamat periaatteet, jotka pohjautuvat WMA:n kannanottoon. Romani ja terveyspalvelut. Opas terveydenhuollon ammattilaisille. Toim. Tuula Åkerlund. Opetushallitus, Helsinki Salassapitovelvollisuus ja sen poikkeukset Salassapitovelvollisuuden tarkoituksena on säilyttää lääkärin ja potilaan välillä hoidon kannalta tärkeä luottamuksellinen suhde. Lääkärin tai hammaslääkärin ei pidä ilmaista ilman lupaa sivulliselle, mitä hän ammattiaan harjoittaessaan on saanut tietää hoitamastaan henkilöstä ja tämän sairaudesta. Salassapitovelvollisuus on elinikäinen. Jos lainsäädäntö edellyttää tietojen luovuttamista potilaan suostumuksesta riippumatta, tulee luovuttaa vain kyseisen tarkoituksen kannalta välttämättömät tiedot. n Lääkärin salassapitovelvollisuus on lääkärin etiikan kulmakiviä. Salassapitovelvollisuuden tarkoituksena on säilyttää lääkärin ja potilaan välillä potilaan hoidon kannalta tärkeä luottamuksellinen suhde. Näin hoitoa tarvitseva potilas uskaltaa kertoa mahdollisesti arkaluontoisetkin sairauteensa liittyvät tiedot. Lääkäri-potilassuhteen ylläpitämiseksi ja turvaamiseksi lääkärin tulee aina pitää mielessään salassapitovelvollisuuden eettiset ja juridiset normit. Perussääntönä on pidettävä, että lääkärin tai hammaslääkärin ei tule ilmaista ilman lupaa sivulliselle, mitä hän ammattiaan harjoittaessaan on saanut tietää hoitamastaan henkilöstä ja tämän terveydentilasta.

56 54 Lääkärin etiikka Vaikka lainsäädäntö mahdollistaa salassapitovelvollisuudesta poikkeamisen useissa tilanteissa, on tietojen luovuttamisessa huomioitava se, että jokaisella on perustuslaissa turvattu oikeus luottamukselliseen tiedonvaihtoon arkaluonteisista asioistaan. Niinpä salassa pidettävien terveydentilatietojen luovuttamisen tulisi ensisijaisesti perustua potilaan lupaan. Jos lainsäädäntö edellyttää tietojen luovuttamista potilaan suostumuksesta riippumatta, tulisi erikseen varmistautua siitä, että luovutettavat tiedot ovat välttämättömiä sen tarkoituksen kannalta, johon tietoja vaaditaan. On joskus vaikeaa ratkaista, mikä seikka on salaisuus ja mikä ei. Tämänkin asian ratkaisee viime kädessä potilas itse. Jonkin seikan pitämistä salaisuutena ei voida arvioida pelkästään sen perusteella, onko lääkärin oman käsityksen mukaan potilaalla intressiä seikan salaamiseen vai ei. Vaikka julkisuudessa jo esillä olleet potilasta koskevat tiedot eivät voi olla lain tarkoittamia salaisuuksia, tulee tällaisistakin asioista keskustelemiseen sivullisten kanssa suhtautua pidättyvästi. Lääkärin tulee aina ottaa huomioon paitsi juridiset salassapitovelvoitteensa myös se, miten potilaan asioiden paljastaminen vaikuttaa jatkossa hänen mahdollisuuksiinsa ylläpitää luottamuksellista hoitosuhdetta. Salassapitovelvollisuus vahvistettu lainsäädännössä Salassapitovelvollisuuden pääsääntö sisältyy terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 17 :ään, jonka mukaan terveydenhuollon ammattihenkilö ei saa sivulliselle luvatta ilmaista yksityisen tai perheen salaisuutta, josta hän asemansa tai tehtävänsä perusteella on saanut tiedon. Salassapitovelvollisuus säilyy ammatinharjoittamisen päättymisen jälkeen. Potilaslain (785/1992) 13 määrää kaikki terveydenhuollon toimintayksikössä työskentelevät pitämään salassa potilasasiakirjoihin sisältyvät tiedot. Säännöksen mukaan Terveydenhuollon ammattihenkilö tai muu terveydenhuollon toimintayksikössä työskentelevä taikka sen tehtäviä suorittava henkilö ei saa ilman potilaan kirjallista suostumusta antaa sivulliselle potilasasiakirjoihin sisältyviä tietoja. Sivullisella tarkoitetaan tässä laissa muita kuin asianomaisessa toimintayksikössä potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvia henkilöitä. Salassapitovelvollisuus säilyy palvelussuhteen tai tehtävän päättymisen jälkeen. Lakisääteinen salassapitovelvollisuus koostuu kolmesta osasta: l vaitiolovelvollisuus salassa pidettävistä tiedoista, l velvollisuus ylläpitää asiakirjasalaisuutta eli huolehtia potilasasiakirjojen säilyttämisestä niin, etteivät sivulliset pääse niihin käsiksi, sekä l salassa pidettävien tietojen hyväksikäyttökielto eli lääkäri ei saa ilman potilaan lupaa käyttää omaksi tai toisen eduksi taikka toisen vahingoksi hoidon yhteydessä saamiaan tietoja. Terveydenhuollon ammattihenkilön salassapitovelvollisuus on periaatteessa elinikäinen. Potilasasiakirjojen salassapitoa julkisessa terveydenhuollon toimintayksikössä koskevat kuitenkin asiakirjojen julkisuutta koskevat säännökset ja salassapidon määräajat. Eettisiä ongelmia salassapitovelvollisuudesta aiheutuu erityisesti tilanteessa, jossa potilaan salaisuuden paljastaminen on välttämätöntä toisen henkilön hengen tai terveyden suojelemiseksi. Tällöin salassapitovelvollisuuden rikkominen voidaan perustella pakkotilalla, jossa suuremman intressin (henki ja terveys) takia joudutaan uhraamaan pienempi (arkaluonteisten tietojen salassapito). Pakkotilaan ei kuitenkaan voi vedota silloin, kun laissa on tarkasti määritelty tietojen ilmoittamisen edellytykset. Näin on tehty muun muassa alaikäisen potilaan osalta lastensuojelulaissa.

57 Potilas-lääkärisuhde 55 Toinen eettisesti ongelmallinen tilanne syntyy silloin, kun potilaan hoitoaan varten antamat tiedot paljastavat hänen olleen osallisena rikoksessa. Hoitoa tarvitsevien hoitoon hakeutumisen turvaamista pidetään kuitenkin yleisen edun kannalta vähintään yhtä tärkeänä asiana kuin rikosten selviämistä. Niinpä rikokseen syyllistyneenkin on voitava päästä hoitoon ilman pelkoa siitä, että lääkäri toimii ilmiantajana. Lääkärin kanssa käydyt keskustelut kuuluvat länsimaisen oikeuskäsityksen mukaan sen luottamuksellisen tiedonvaihdon piiriin, jonka paljastamisesta ulkopuoliselle voi lähtökohtaisesti päättää vain potilas itse. Yleisesti ottaen terveydenhuollon ammattihenkilöt noudattavat salassapitovelvoitetta Suomessa hyvin. Terveydenhuollon toimintayksiköissä työskentelee kuitenkin laaja joukko henkilöitä erilaisissa tehtävissä. Kaikille salassapitosäännösten merkitys ei ole yhtä selvä, ja tämän vuoksi toiminnasta vastaavan henkilön tulee huolehtia henkilöstön riittävästä koulutuksesta ja valvonnasta. Lisäksi terveydentilatietojen kokoaminen yhä suurempiin alueellisiin ja kansallisiin tietokantoihin aiheuttaa joskus kiusauksen kurkistaa jonkun tutun henkilön potilastietoihin. Tilanteet, jossa terveydenhuollon ammattihenkilöt ovat luvatta katselleet muiden kuin hoitamiensa henkilöiden potilastietoja, ovatkin tavallisempia rikkeitä kuin omien potilaiden tietojen paljastaminen ulkopuoliselle. Tällainen toiminta ei ole hyväksyttävää, minkä vuoksi käyttöoikeuksien ja käyttölokien valvonta on oleellinen osa asiakirjasalaisuuden ylläpitämistä terveydenhuollon toimintayksiköissä. Poikkeuksia salassapitovelvollisuuteen Alun perin varsin ehdottomaan lääkärin salassapitovelvollisuuteen on yhteiskunnan kehityksen seurauksena tullut yhä enemmän poikkeuksia. Nykylainsäädännön poikkeukset ovat kolmen tyyppisiä: ne antavat lääkärille mahdollisuuden harkintansa mukaan ilmoittaa sivulliselle salassa pidettäviä tietoja, ne antavat sivulliselle oikeuden vaatia lääkäriä ilmoittamaan salassa pidettäviä tietoja taikka ne edellyttävät, että lääkäri aina ilmoittaa määrätyt tiedot. Potilaslain 13 :n 3 momentissa on säädetty salassapitovelvollisuudesta poikkeamisesta, esimerkiksi hoitopalautteen antamisesta. Lääkäri tai hammaslääkäri saa antaa potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi tarpeellisia tietoja toiselle terveydenhuollon toimintayksikölle tai ammattihenkilölle samoin kuin yhteenvedon annetusta hoidosta potilaan hoitoon lähettäneelle terveydenhuollon toimintayksikölle tai ammattihenkilölle ja hoidosta vastaavalle lääkärille pelkästään potilaan ja hänen laillisen edustajansa suullisen suostumuksen tai asiayhteydestä muuten ilmenevän suostumuksen mukaisesti. Lääkäri tai hammaslääkäri voi harkintansa mukaan ilmoittaa holhousviranomaiselle henkilöstä, joka on edunvalvojan tarpeessa. Holhoustoimesta annetun lain (442/1999) 91 :n mukaan se, joka on saanut tiedon edunvalvonnan tarpeessa ilmeisesti olevasta henkilöstä, voi vaitiolovelvollisuuden estämättä ilmoittaa asiasta holhousviranomaiselle. Salassapito ja professio Jo Hippokrateen valassa otetaan potilastietojen salassapitäminen esille ja se on myös osa modernia lääkärinvalaa. Potilaan luottamus lääkäriin keskeisesti nojaa hänen luottamukseensa siihen, että kerrotut asiat jäävät vain lääkärin tietoon. Potilaan on helppo ymmärtää oman etunsa mukaiseksi, että muut terveydenhuollon työntekijät ja sairaudesta potilaalle korvauksia maksavat henkilöt saavat tarpeellista tietoa päätöstensä perusteeksi. Merkittävä kynnys on siinä, jos yhteiskunta velvoittaa lääkärin kertomaan potilaan sairaudesta, kun se ei ole suoranaisesti potilaan edun mukaista. Vielä kymmenen vuotta sitten laki edellytti tuomioistuimen päätöstä vakavan rikoksen yhteydessä, ennen kuin lääkäri oli velvoitettu paljasta-

58 56 Lääkärin etiikka maan potilassalaisuuden piirissä olevia asioita. Sen jälkeen ajoterveyslakiin ja aselakiin on kirjattu lääkärin velvollisuus tietojen luovuttamiseen, vaikka ministeriön ja asiantuntijoiden esitys on puhunut lääkärin oikeudesta tarpeellisten tietojen luovuttamiseen. Lapsen seksuaalisen hyväksikäytön epäilyn yhteydessä lääkärin tuli aiemmin tehdä ilmoitus sosiaaliviranomaisille, mutta nykyisen lain mukaan ilmoitus on tehtävä poliisille. Jos lääkärit eivät professiona kykene huolehtimaan potilaiden luottamuksesta, on pelättävissä, että potilaat eivät kerro diagnoosin ja hoidon kannalta keskeisiä esitietoja. Tällöin professio menettää mahdollisuuden auttaa yksittäistä potilasta, mutta myös mahdollisuuden auttaa yhteiskuntaa esimerkiksi ajo- ja aseturvallisuuden parantamisessa. Profession aseman oikea ymmärtäminen ja kliinisen autonomian ylläpitäminen ovat keskeisiä, kun yhteiskunta haluaa hyödyntää lääkäreiden toimintaa täysimääräisesti. Maailmalta on jo tietoa, että kaikkinainen potilastietojen tallentaminen on alkanut kärsiä, kun potilaat ovat menettäneet luottamuksen niiden pysymiseen hoitavan lääkärin hallussa vain potilaan lääketieteellisen hoidon apuna. Asianosaisen tiedonsaantioikeus Keskeinen tiedon saantiin oikeuttava säännös sisältyy viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain (621/1999) 11 :ään. Tämän säännöksen mukaan sillä, jonka oikeutta, etua tai velvollisuutta asia koskee, on oikeus saada tieto salassa pidettävistäkin asiakirjoista (niin sanottu asianosaisjulkisuus). Asianosaisen tiedonsaantioikeus koskee jopa toisen henkilön potilasasiakirjoja. Esimerkiksi potilaan hoidon maksavat kunnat ovat tämän säännöksen perusteella oikeutettuja saamaan tietoja niistä potilaista, joiden hoidon ne ovat kustantaneet. Tietoja ei kuitenkaan tarvitse antaa, jos tietojen antaminen on vastoin erittäin tärkeää yleistä tai yksityistä etua. Terveydentilatietojen antaminen sivulliselle, jolla on jokin oikeudellinen intressi valvottavanaan, katsotaan yleensä potilaan tärkeän yksityisen edun vastaiseksi. Aivan ehdottomasti toisen henkilön terveydentilatietojen antamista asianosaiselle ei kuitenkaan pidetä yksityisen edun vastaisena, vaan yksittäistapauksissa ja intressipunninnan jälkeen omaiset ovat tämän säännöksen perusteella voineet saada henkilön toimikelpoisuuteen vaikuttavia terveydentilatietoja oikeudenkäynnissä käytettäväksi. Lääkärin ja hammaslääkärin salassapitovelvoite jatkuu potilaan kuoleman jälkeen. Potilaslaki (13 3 mom kohta 5) mahdollistaa kuitenkin kuolleen henkilön elinaikana annettua terveydenja sairaanhoitoa koskevien tietojen antamisen perustellusta syystä ja kirjallisesta hakemuksesta sille, joka tarvitsee tietoja tärkeiden etujensa tai oikeuksiensa selvittämistä varten. Esimerkkinä tällaisesta tilanteesta voi olla testamentin moitekanne. Tällöinkin annetaan vain ne tiedot, jotka liittyvät olennaisesti asiaan. Viranomaisten tiedonsaantioikeus Hyvinvointiyhteiskunnassa edellytetään salassapitovelvoitteen rikkomista paitsi yksilön intressien (esimerkiksi toisen hengen ja terveyden) turvaamiseksi, myös yhteiskunnallisesti tärkeiden intressien edistämiseksi. Salassapidon syrjäyttävänä intressinä pidetään lainsäädännössä muun muassa hallintokoneiston kustannustehokkuutta ja valtion taloudellisen turvallisuuden varmistamista. Lainsäädäntöön sisältyy varsin runsaasti säännöksiä, jossa annetaan jollekin viranomaiselle oikeus saada muutoin salassa pidettäviä potilastietoja. Tällainen oikeus on muun muassa Kansaneläkelaitoksella ja muilla vakuutusviranomaisilla, työsuojeluviranomaisilla, työvoimaviranomaisilla sekä sosiaalihuollon viranomaisilla. Näitä viranomaisia koskevia säännöksiä on viime

59 Potilas-lääkärisuhde 57 vuosina uudistettu vastaamaan yksityiselämän suojaamista edellyttävien ihmisoikeussopimusten ja Suomen uuden perustuslain vaatimuksia. Pääsääntöisesti viranomaisilla on oikeus saada tieto vain sellaisista henkilön terveydentilaa koskevista seikoista, jotka ovat välttämättömiä asian ratkaisemista varten. Terveydenhuoltoa valvovilla viranomaisilla (Valvira, aluehallintovirastot) sekä potilasvahinkolautakunnalla on laaja tiedonsaantioikeus käsittelemiensä asioiden osalta eikä esimerkiksi potilastietoihin tutustuminen vastaanottotoiminnan tarkastamisen yhteydessä edellytä potilaan suostumusta. Myös poliisilla on eräiden lupa-asioiden käsittelyä varten (esimerkiksi ampuma-aseluvat) oikeus saada henkilön terveydentilaa koskevia tietoja muilta viranomaisilta (esimerkiksi terveyskeskukselta). Lääkärin ilmoitusvelvollisuus Lääkärillä ja hammaslääkärillä on ilmoitusvelvollisuus viranomaisille muun muassa tartuntataudeista (Ks. Vaaralliset tartuntataudit), ammattitaudeista sekä työtapaturmista. Terveydenhuollon ammattihenkilöt ovat velvollisia ilmoittamaan henkilön syntymästä ja kuolemasta väestötietojärjestelmään. Terveydenhuollon toimintayksiköt ilmoittavat lakisääteisesti sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisiin keskusrekistereihin muun muassa tiedot sairaalahoitoa vaatineista potilaista, syöpätapauksista, aborteista, potilaisiin asennetuista implanteista, lääkkeiden sivuvaikutuksista jne. Jokainen sosiaali- ja terveydenhuollon viranomainen on myös velvollinen lastensuojelulain (417/2007) 25 :n perusteella ilmoittamaan lastensuojeluviranomaisille tiedossaan olevasta suojelun tarpeessa olevasta lapsesta. Lääkärillä tai hammaslääkärillä on näin ollen velvollisuus ilmoittaa tietoonsa tullut lapsen pahoinpitely taikka seksuaalinen hyväksikäyttö siitä riippumatta, haluavatko lapsi taikka lapsen vanhemmat tällaisen ilmoituksen tekemistä. Ilmoitusvelvollisuus on myös tilanteessa, jossa huoltajan sairaus tai päihteiden väärinkäyttö estää tätä huolehtimasta lapsesta. (Ks. Lapsen kaltoinkohtelu) Mikäli lapsen epäillään joutuneen seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi, tulee ilmoitus tehdä myös poliisille. Tieliikennelain 73 a :ään lisättiin vuonna 2004 säännös (113/2004), jonka mukaan lääkärin on todetessaan ajokorttiluvan hakijan tai ajo-oikeuden haltijan terveydentilan muuten kuin tilapäisesti heikentyneen siten, ettei hän enää täytä ajokorttiluvan myöntämisen edellytyksenä olevia terveysvaatimuksia, ilmoitettava siitä ajo-oikeusasiassa toimivaltaiselle poliisille. Vastaava säännös on nyt myös ampuma-aselaissa. Ampuma-aselain 114 :n (lakimuutos 124/2011) mukaan lääkärillä on velvollisuus ja muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä on oikeus salassapitosäännösten estämättä tehdä poliisille ilmoitus henkilöstä, jonka hän potilastietojen ja henkilön tapaamisen perusteella katsoo perustellusta syystä olevan terveydentilansa tai käyttäytymisensä perusteella sopimaton pitämään hallussaan ampuma-asetta, aseen osaa, patruunoita tai erityisen vaarallisia ammuksia. Omaisten tiedonsaantioikeus Yhtenä salassapitovelvollisuuden alkuperäisistä tarkoituksista oli suojata potilaan sosiaalisia suhteita. Tietojen antaminen omaisille onkin monesti tasapainoilua hyvin erilaisten intressien välillä. Potilaan omaisilla ei ole mitään yleistä tiedonsaantioikeutta sairaan omaisensa tiedoista, vaan tietoja voidaan antaa pääsääntöisesti vain potilaan luvalla. Sairaalaan tullessaan potilas useimmiten itse määrittää sen tahon, johon hän haluaa hoitohenkilökunnan olevan yhteydessä. Tämä taho ei välttämättä ole potilaan lähin omainen taikka perillinen. Tietoja voidaan potilaslain 13 :n perusteella kuitenkin antaa tajuttomuuden tai muun siihen

60 58 Lääkärin etiikka verrattavan syyn vuoksi hoidettavana olevan potilaan lähiomaiselle tai muulle hänen läheiselleen, jollei ole syytä olettaa, että potilas kieltäisi näin menettelemästä. Lisäksi niillä potilaan omaisilla tai muilla läheisillä, jotka osallistuvat toimintakyvyttömän potilaan hoidosta päättämiseen, on potilaslain 9 :n mukaan oikeus saada kuulemista ja suostumuksen antamista varten tarpeelliset tiedot potilaan terveydentilasta. (Ks. Potilaan juridiset oikeudet ja lääkärin velvollisuudet) Salassapitoon liittyviä eettisiä ongelmia tulee usein esiin kontaktissa nuoriin, kuten huumeiden tai alkoholin väärinkäyttäjiin, seksuaalisten ongelmien tai vanhempien tai koulun kanssa syntyneiden ristiriitatilanteiden yhteydessä. Alaikäisellä potilaalla, joka ikänsä ja kehitystasonsa puolesta pystyy itse päättämään hoidostaan, on potilaslain 9 :ään perustuva oikeus kieltää terveydentilaansa ja hoitoansa koskevien tietojen antaminen huoltajalleen tai muulle lailliselle edustajalleen. Salassa pidettäviksi terveydentilatiedoiksi katsotaan myös tiedot huumetestin tuloksesta. (Ks. Potilaan päihdeongelma) Esitutkinta ja oikeudenkäynti Poliisilain (493/1995) mukaan poliisilla on oikeus saada viranomaiselta ja julkista tehtävää hoitamaan asetetulta yhteisöltä virkatehtävän suorittamiseksi tarpeelliset tiedot ja asiakirjat salassapitovelvollisuuden estämättä, mutta vain jos tiedon antamista poliisille tai tietojenkäyttöä todisteena ei ole laissa kielletty tai rajoitettu. Silloin kun kysymyksessä on lääkärin tai hammaslääkärin mielestä salassa pidettävä seikka, on syytä edellyttää poliisilta kirjallista yksilöityä selvityspyyntöä ja pyytää tietojen antamiseen potilaan suostumus. Jos lääkäri tai hammaslääkäri haastetaan oikeuteen todistajaksi, noudatetaan häneen nähden oikeudenkäymiskaaren 17 luvun 23 :n säännöksiä, joiden mukaan lääkäri ei saa todistaa siitä, mitä hän asemansa perusteella on saanut tietää ja mitä asian laadun vuoksi on salassa pidettävä, ellei se, jonka hyväksi vaitiolovelvollisuus on säädetty, suostu todistamiseen. Lääkäri voidaan kuitenkin velvoittaa todistamaan asiassa, jossa virallinen syyttäjä ajaa syytettä rikoksesta, josta ankarimpana rangaistuksena saattaa seurata vähintään kuuden vuoden pituinen vankeusrangaistus. Sen sijaan salassapitovelvollista virkamiestä ei voida oikeudenkäymiskaaren säännösten mukaan ollenkaan velvoittaa todistamaan siitä, mitä hänen tässä toimessaan on salassa pidettävä. Todistamisvelvollisuus saattaa siis riippua siitä, mihin salassapitoperusteeseen lääkäri oikeudenkäynnissä vetoaa, ja virkasalaisuus on vahvempi salassapitoperuste kuin lääkärin perinteinen salassapitovelvoite. Oikeusministeriö on valmistellut edellä mainittuun 17 lukuun muutoksia, jotka ovat tätä kirjoitettaessa lausunnoilla. Käytännössä lääkäri joutuu todistusvelvollisuuden punnintaan useimmiten jo ennen varsinaista oikeudenkäyntiä, poliisitutkinnan aikana. Esitutkintalaissa (449/1987) on säädetty, että jos tutkittavana on rikos, josta voi seurata kuusi vuotta tai enemmän vankeutta, lääkäri on oikeutettu, muttei velvollinen, todistamaan esitutkinnassa salassapitosäännösten estämättä. On kuitenkin huomattava, että vasta syyttäjä esitutkinnan jälkeen ottaa juridisesti kantaa rikosnimikkeeseen ja siihen, onko kyseessä todennäköisin syin törkeä rikos. Poliisi sen sijaan on velvollinen ryhtymään tutkimaan asiaa jo silloin, jos rikoksen epäillään tapahtuneen. Vaikka lääkäri kieltäytyisi esitutkinnassa paljastamasta salassapitovelvollisuuden piiriin kuuluvia seikkoja, voi poliisi pakkokeinolain nojalla takavarikoida tarpeelliseksi katsomansa potilasasiakirjat, jos poliisin käsityksen mukaan lääkäri on oikeutettu todistamaan asiassa.

61 Potilas-lääkäri -suhde 59 Potilasasiakirjat Asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät ovat välttämättömiä hoidon jatkuvuuden, eri osapuolten oikeusturvan sekä lääketieteellisen tutkimuksen ja terveydenhuollon hallinnon kannalta. Potilasasiakirjoihin saa viedä vain potilaan hoidon ja tutkimuksen kannalta tarpeellisia tietoja. Potilaalla on oikeus tarkastaa, mitä tietoja hänestä on merkitty potilasasiakirjoihin. n Potilasasiakirjojen tehtävänä on palvella potilaan hoidon suunnittelua ja toteutusta sekä edistää hoidon jatkuvuutta. Potilasasiakirjoihin tehtyjen merkintöjen avulla voidaan varmistaa potilaan hyvä hoito silloinkin, kun potilasta hoitava henkilökunta vaihtuu. Asianmukaisesti laaditut potilasasiakirjat ovat tärkeitä myös potilaan tiedonsaantioikeuden ja oikeusturvan kannalta. (Ks. Potilaan juridiset oikeudet ja lääkärin velvollisuudet) Ajoissa tehdyt merkinnät potilaan tilasta ja hoitopäätösten perusteista parantavat myös hoitohenkilöstön oikeusturvaa tutkittaessa potilaan tekemiä muistutuksia taikka kanteluja. (Ks. Potilasvahingot, hoitohaitat ja hoitovirheet) Potilasasiakirjoihin ja potilasrekistereihin vietyjä tietoja hyödynnetään lisäksi terveydenhuollon hallinnossa sekä lääketieteellisessä tutkimuksessa. Potilasasiakirjamerkintöjen laatimisesta on tullut niin tärkeä osa hoitoa, että asianmukaisten merkintöjen tekemättä jättämistä pidetään merkittävänä laadullisena puutteena potilaan hoidossa. Potilasasiakirjat määritellään potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäväksi laadituiksi tai saapuneiksi asiakirjoiksi taikka teknisiksi tallenteiksi, jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tietoja taikka muita henkilökohtaisia tietoja. Potilasasiakirjoihin kuuluvat yhtä lailla kuin varsinaiset potilaan hoitoa ja tutkimusta koskevat merkinnät, myös muut sairaan- ja terveydenhoitotoimenpiteiden yhteydessä syntyneet asiakirjat, kuten erilaiset lähetteet, tulokset ja lausunnot, röntgenkuvat, potilaspäiväkirjat sekä muut tallenteet. Terveydenhuollon lainsäädäntö edellyttää potilasasiakirjojen laatimista sekä yksityisessä että julkisessa terveydenhuollossa. Potilasasiakirjoista muodostuu henkilötietolain (523/1999) säätelemiä henkilörekistereitä. Henkilötietolaki edellyttää, että potilasasiakirjojen käsittelyssä on noudatettava huolellisuutta ja hyvää tietojenkäsittelytapaa ja että asiakirjoihin merkityt tiedot ovat käyttötarkoituksensa kannalta tarpeellisia. Merkintöjen on oltava ymmärrettäviä ja virheettömiä. Potilasrekistereistä vastaavan viranomaisen tulee huolehtia asiakirjojen ja tietojärjestelmien sekä niihin sisältyvien tietojen asianmukaisesta saatavuudesta, käytettävyydestä ja suojaamisesta. Tietojen käyttö edellyttää hoitosuhdetta potilaaseen tai muuta hyväksyttävää perustetta. Tietosuojavaltuutettu on katsonut, että hoitopäätöksistä tai -toimenpiteistä vastuulliset ammattihenkilöt saavat ammatillisen kehittymisen tarkoituksessa selvittää hoidettavanaan olleen potilaan jatkohoidossa tehtyjä merkintöjä diagnoosin oikeellisuuden ja siihen liittyvän perustellun hoidon selvittämiseksi. Pääsääntöisesti jokainen terveydenhuollon toimintayksikkö on oma rekisterinpitäjänsä, jolla on omat potilasasiakirjat. Terveydenhuoltolain (1326/2010) 9 :n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueen kunnallisen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon potilasasiakirjat muodostavat kuitenkin yhteisen potilastietorekisterin. Yhteisen potilastietorekisterin rekisterinpitäjänä ovat kaikki rekisteriin liittyneet terveydenhuollon toimintayksiköt niiden omien potilasasiakirjojen osalta.

62 60 Lääkärin etiikka Potilasasiakirjoihin kirjattavat tiedot Sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirja-asetus (298/2009) määrittää yksityiskohtaisesti sen, mitä potilasasiakirjoihin tulee merkitä. Jokaisesta potilaasta on laadittava jatkuva, aikajärjestyksessä etenevä potilaskertomus, johon potilasta koskevien perustietojen lisäksi merkitään käynti- ja hoitojaksokohtaiset tiedot. Potilasasiakirjat tulee laatia ja säilyttää sellaisia välineitä ja menetelmiä käyttäen, että asiakirjoihin sisältyvien tietojen eheys ja käytettävyys voidaan turvata tietojen säilytysaikana. Tämä on erityisen tärkeää hyödynnettäessä sähköisiä potilastietojärjestelmiä, jonne voidaan tallentaa tietoa lähes rajattomasti. Potilaskertomuksen oleellinen osa ovat lääkärin tekemät merkinnät havainnoistaan, arvioistaan ja johtopäätöksistään potilaasta ja hänen hoidostaan, sekä seikat, joihin hän perustaa arvionsa. Keskeistä potilasasiakirjamerkinnöissä on, että niiden perusteella voidaan jälkikäteen hahmottaa se ajattelu, johon lääkäri tai hammaslääkäri perustaa hoitopäätöksensä. Potilasasiakirjoihin tulee siis havaintojen ohella kirjata niistä tehdyt johtopäätökset. Merkintöjen laajuus, tarkkuus ja yksityiskohtaisuus voivat vaihdella. Potilasasiakirja-asetus asettaa varsin laajan kirjaamisvelvollisuuden, jota voi olla vaikea toteuttaa kiireisessä potilastyössä. Mitä vaikeampi ja kriittisempi potilaan tila on tai mitä merkittävämmästä hoitopäätöksestä on kyse, sitä tarkemmin ja yksityiskohtaisemmin tiedot tulee kirjata. Jokaisen toimenpiteen peruste tulee määritellä selkeästi potilasasiakirjoissa. Vaikutuksiltaan ja riskeiltään erilaisten tutkimus- ja hoitomenetelmien valinnasta tulee tehdä sellaiset merkinnät, joista ilmenee millaisin perustein valittuun menetelmään on päädytty. Potilasasiakirja-asetuksen 18 edellyttää, että potilasasiakirjoihin merkitään tiedot potilaslain 5 :n tarkoittaman hoitoon liittyviä seikkoja koskevan selvityksen antamisesta. Jos potilas kieltäytyy tutkimuksesta tai hoidosta, tulee merkintä kieltäytymisestä kirjata potilasasiakirjoihin. Julkisen terveydenhuollon potilasasiakirjat ovat viranomaisen asiakirjoja ja nauttivat niin sanottua julkista luotettavuutta eli merkintöjen katsotaan pitävän paikkansa, jollei niitä erikseen osoiteta virheellisiksi. Siksi erillisten potilaan allekirjoituksella varustettujen lupa/kieltoasiakirjojen hankkiminen yksittäistä hoitotoimea varten on pääsääntöisesti tarpeetonta. Kirjaaminen vai hoitaminen? Potilasasiakirja-asetuksen laajojen vaatimusten toteuttaminen hitaalla sairauskertomusjärjestelmällä on vie paljon aikaa ja vähentää lääkäreiden mahdollisuuksia tavata potilaita ja potilaiden mahdollisuuksia päästä vastaanotolle. Terveydenhuollon tehokkuudesta ja potilaiden hoitoon pääsystä vastaavat yleensä eri tahot kuin kirjaamisvaatimuksista ja atk-järjestelmistä. Periaatteessa olisi tarpeen arvioida, milloin kirjaamisvaatimusten aiheuttama tehottomuus haittaa kansanterveyttä ja -taloutta enemmän kuin perusteellisempi kirjaaminen hyödyntää. Potilasasiakirja-asetuksen mukaan asiakirjoihin merkitään aina potilaan henkilötiedot. Periaatteessa potilasta ei siis voida hoitaa anonyymisti, mutta toisaalta lääkärillä on velvollisuus hoitaa myös sellaista avun tarvitsijaa, joka ei suostu ilmoittamaan nimeään. Tällöinkin tulee käyttää jonkinlaista potilaan yksilöintitunnusta, jotta samaa potilasta koskevat merkinnät voidaan yhdistää. Samoin tulee toimia, jos hoidettavaksi tuodaan tuntematon potilas, joka ei pysty nimeään ilmoittamaan. Tällöin potilasasiakirjamerkintöihin tulee viedä potilaan tunnistetiedot heti, kun henkilöllisyys on saatu selville. Potilasasiakirjoihin saa viedä vain tutkimuksen ja hoidon kannalta tarpeelliset tiedot. Esimerkiksi potilaan tai omaisen tekemään muistutukseen, kanteluun ja potilasvahinkoasiaan liittyvät tiedot eivät yleensä ole tarpeellisia potilaan muun hoidon järjestämisen kannalta. Myöskään tietoja oikeuslääketieteellisenä virka-apuna potilaalle suoritetuista tutkimuksista ei välttämättä tarvita potilaan muussa hoidossa. Näitä tietoja ei tulisikaan yleensä liittää potilaan hoidossa käytettäviin asiakirjoihin, vaan säilyttää potilasrekisterissä erillisenä tiedostona.

63 Potilas-lääkärisuhde 61 Muita henkilöitä kuin potilasta itseään koskevia tietoja saa merkitä potilasasiakirjoihin vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä. Tietojen lähde tulee kirjata. Henkilötietolaissa mainittuja muita arkaluonteisia tietoja (rotu, etninen alkuperä, henkilön yhteiskunnallinen, poliittinen tai uskonnollinen vakaumus, ammattiliittoon kuuluminen, rikollinen teko, rangaistus tai muu rikoksen seuraamus, vammaisuus, seksuaalinen suuntautuneisuus tai käyttäytyminen, sosiaalihuollon palvelujen käyttö, sosiaalietuudet) saadaan merkitä potilasasiakirjoihin vain, jos ne ovat potilaan hoidon kannalta välttämättömiä. Näiden tietojen rekisteröintikiellon lähtökohtana on estää henkilöön tietojen perusteella kohdistuva syrjintä. Potilasasiakirjojen virheelliset tiedot on oikaistava joko rekisterinpitäjän omasta aloitteesta taikka potilaan vaatimuksesta. Potilaan vaatiessa merkintöjen korjaamista on rekisterinpitäjän arvioitava, onko perusteita niiden korjaamiseen tai poistamiseen olemassa. Esimerkiksi lääkärin perusteltuja hoitoon liittyviä johtopäätöksiä ei tule muuttaa, vaikka potilas olisikin niistä eri mieltä. Potilas ei myöskään voi vaatia hänestä laadittuja potilasasiakirjoja kokonaan hävitettäväksi. Potilaalla ja muulla rekisteröidyllä on henkilötietolain mukaan oikeus tarkastaa, mitä tietoja hänestä on merkitty potilasasiakirjoihin. Tarkastusta voi pyytää vain rekisteröity itse. Tietojen tarkastus tapahtuu käytännössä joko antamalla potilaalle asiakirjakopiot tai käymällä tiedot läpi yhdessä potilaan kanssa. Normaalitilanteessa tämä tapahtuu siellä, missä potilaan hoitokin. Jos tietosisällöstä syntyy kiistaa, arvioi yleensä yksikön ylilääkäri, ovatko potilaan korjausvaatimukset perusteltuja vai ei. Tarkastusoikeus voidaan evätä vain, jos tiedon antamisesta saattaisi aiheutua vakavaa vaaraa rekisteröidyn terveydelle tai hoidolle. Joissakin erityistapauksissa saatetaan joutua harkitsemaan tarkastusoikeuden epäämistä jonkun muun henkilön oikeuksien vaarantumisen vuoksi. Yksityinen ammatinharjoittaja Yksityinen ammatinharjoittaja on samalla omien potilasasiakirjojensa säilyttämisestä vastaava rekisterinpitäjä. Vain hän, ellei laista muuta johdu, voi päättää potilaansa kanssa tietojen luovuttamisesta ulkopuolisille. Ammatinharjoittaja toimii useimmiten lääkäriasemalla, ja käytännössä hänen asiakirjojensa säilyttämisestä vastaa kyseinen asema. Tämä ei kuitenkaan vähennä ammatinharjoittajan vastuuta asiakirjojen käsittelystä. Lääkärin on syytä tehdä lääkäriaseman kanssa selkeä sopimus potilasasiakirjojen hallinnoinnista ja osapuolten velvoitteista. Lääkärin ja lääkäriaseman välisessä sopimuksessa on määriteltävä myös menettelytavat siinä tapauksessa, että lääkäri lopettaa työskentelynsä kyseisellä asemalla. Mikäli yksityisen ammatinharjoittajan potilastiedot halutaan liittää yhteiseen sairauskertomusjärjestelmään, johon on muillakin lääkäreillä pääsy, on siihen saatava potilaan kirjallinen suostumus. Kun yksityinen terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäinen ammatinharjoittaja lopettaa toimintansa, on huolehdittava potilasasiakirjojen asianmukaisesta säilyttämisestä. Potilasasiakirjat voidaan siirtää paikkakunnan terveyskeskukseen säilytettäväksi erillisenä arkistona tai ratkaista asia jollain muulla aluehallintoviraston hyväksymällä tavalla. Säilytys ja tutkimuskäyttö Viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetun lain (621/1999) mukaan potilasasiakirjojen salassapitoaika on 50 vuotta potilaan kuolemasta tai, jollei tästä ole tietoa, 100 vuotta. Potilasasiakirjaasetuksen mukainen potilasasiakirjojen säilytysaika on kuitenkin tätä lyhyempi eli 10 vuotta potilaan kuolemasta taikka 100 vuotta potilaan syntymästä ja 10 vuotta hoidon päättymisestä.

64 62 Lääkärin etiikka Eräänä potilasasiakirjojen mahdollisena käyttötarkoituksena on tieteellinen tutkimus. Julkisen terveydenhuollon potilasasiakirjoihin sisältyvien tietojen luovuttaminen tieteelliseen tutkimukseen on mahdollista terveydenhuollon toimintayksikön julkisuuslain 28 :n nojalla erikseen antamalla tutkimusluvalla. Yksityisen terveydenhuollon potilasasiakirjoja voidaan sen sijaan käyttää tieteellisessä tutkimuksessa ainoastaan potilaan nimenomaisella luvalla taikka Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen yksittäiseen tutkimukseen potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 13 4 momentin perusteella antamalla luvalla. Sähköinen potilastiedon arkisto Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetun lain (159/2007, asiakastietolaki) mukaan terveydenhuollon toimintayksiköiden tulee vaiheittain liittää potilastietojärjestelmänsä Kansaneläkelaitoksen ylläpitämään sähköisen potilastiedon arkistoon (earkisto). Tämä kansallinen sähköinen arkisto tarjoaa vuodesta 2014 lähtien siihen liittyneille terveydenhuollon organisaatioille hoitotietojen saatavuuden yli organisaatiorajojen potilaan suostumuksella. Samalla se toimii sähköisten potilastietojen arkistona. earkisto mahdollistaa myös potilaille heitä koskevien potilasasiakirjojen katselun internetin välityksellä, mikä lisää potilaan mahdollisuuksia osallistua häntä itseään koskeviin hoitopäätöksiin. Lisätietoja Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely. Opas terveydenhuollolle. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2021:4. Sähköinen potilastiedon arkisto.

65 Potilas-lääkärisuhde 63 Potilasvahingot, hoitohaitat ja hoitovirheet Potilasvahinkolain mukaan potilasvahinkona pidetään potilaalle terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä aiheutunutta henkilövahinkoa. Henkilövahingon tulee olla syy-yhteydessä potilaan tutkimiseen, hoitamiseen tai niiden laiminlyöntiin. Potilasvahinkona voidaan korvata hoitovahinko, infektiovahinko, tapaturmavahinko, laitevahinko, hoitohuoneiston tai laitteiston vahinko, lääkkeen toimittamisvahinko tai kohtuuton vahinko. Potilasvahinkolain tavoitteena on puolueeton ja avoin korvausjärjestelmä, jossa korvauksen saamiseksi ei tarvitse osoittaa tuottamusta tai laiminlyöntiä. Näin toimien toivotaan haittatapahtumien mahdollisimman avointa raportointia ja mahdollisuutta niiden analysoinnin (auditoinnin) avulla haittatilanteiden ennaltaehkäisyyn. Haittatilanteiden analysointi onkin katsottu yhdeksi tärkeimmistä keinoista potilasturvallisuuden ja koko hoidon laadun kehittämiseksi lähitulevaisuudessa. Potilasvahinko, hoitohaitta ja hoitovirhe ovat käsitteinä osittain päällekkäisiä: Potilasvahinko on potilaalle terveyden- tai sairaanhoidon yhteydessä aiheutunut henkilövahinko. Potilasvahinko on korvattava, jos jokin seitsemästä potilasvahinkolain mukaisesta korvausperusteesta täyttyy. Hoitohaittana pidetään potilaalle hoidosta aiheutunutta haitallista seuraamusta. Se voi olla potilaalle hoidosta aiheutunut potilasvahinko tai muu hoitokomplikaatio, mutta laajasti määriteltynä se kattaa kaikki potilaan hoidon yhteydessä kokemat negatiiviset seuraukset ja tuntemukset, kuten huonosta kohtelusta aiheutuneen mielipahan. Hoitohaitta ei välttämättä johdu puutteellisesta tai virheellisestä menettelystä. Hoitovirheellä tarkoitetaan yhden tai useamman hoitohenkilökuntaan kuuluvan ammattihenkilön selvästi virheellistä menettelyä. Hoitovirheeksi voidaan kutsua menettelyä, jonka perusteella terveydenhuoltoa valvovat viranomaiset tai asiaa käsittelevät tuomioistuimet saattaisivat määrätä ammattihenkilölle jonkin seuraamuksen. Virheellinen menettely voidaan arvioida hoitovirheeksi silloinkin, kun siitä ei ole aiheutunut potilaalle hoitohaittaa. n Sairaanhoidossa kuten kaikessa inhimillisessä toiminnassa tapahtuu väistämättä vahinkoja ja virheitä. Potilasvahingoista suurin osa olisi ennalta ehkäistävissä asianmukaisten hoito-ohjeiden ja kokeneen terveydenhuollon ammattilaisen ammattistandardin mukaan toimien. Hoitovahingot ja haitat sekä niiden epäilyt tulee käsitellä mahdollisimman pian pyrkien asianomaisten yhteisymmärrykseen ja asian välittömään korjaamiseen. Potilaalle tulee selvittää tarkoin mitä on tapahtunut sekä pyrkiä minimoimaan ja/tai korjaamaan vahingon aiheuttamat haitat. Empatia vahingon kärsinyttä potilasta kohtaan on aina tarpeen, samoin usein suoranai-

66 64 Lääkärin etiikka nen anteeksipyyntö väärästä menettelystä. Potilasta on informoitava toimintamahdollisuuksista: miten korvausta potilasvahingosta voi hakea potilasvahinkolain perusteella tai mitä muita valituskanavia hänellä on käytössään. Potilas on hyvä ohjata kääntymään oikeussuojakeinon valinnassa potilasasiamiehen puoleen, sillä näin voidaan usein välttyä turhilta ja pitkiltä valitusprosesseilta. Lääkärin tulee hallita omat tunteensa, hakea tarvittaessa muiden kollegojen tukea, olla moittimatta muita hoitoon osallistuneita sekä välttää perusteetonta oman toiminnan puolustelua. Selvitystä varten lääkärin on syytä raportoida vahinkoon johtaneet tapahtumat mahdollisimman pian ja tarkkaan: aika, paikka, potilaan henkilötiedot, sairaushistoria ja häntä aikaisemmin hoitaneet tahot. Selvityksestä tulee käydä ilmi, miten potilaan tahto ja ennakoiva neuvonta oli huomioitu toimenpiteeseen ryhdyttäessä. Olosuhteet tapahtumishetkellä on syytä raportoida ja siirtää paperille: henkilökunnan riittävyys, toimenpidevälineet, laboratorio- ja röntgenpalvelut ja työtilanne, oliko kyseessä esimerkiksi päivystys. Millainen oli vastuunjako työpaikalla? Millaiset ovat työpaikan sisäiset ohjeet ja hoitosuositukset? Oliko kaikki tarvittava tieto käytettävissä? Selvitys kannattaa laatia yleiskieltä käyttäen ja ammattitermejä välttäen. Perusteellinen selvitys on tärkeää vahingon kokeneen potilaan, lääkärin ja muiden hoitoon osallistuneiden henkilöiden oikeusturvan kannalta. Selvitystä laadittaessa on syytä keskustella esimiehen kanssa sekä hankkia tarvittaessa lainopillista apua. Suomen Lääkäriliiton lakimiehet neuvovat selvitysten laadinnassa ja lisäksi liitto on ottanut jäsenilleen oikeusturvavakuutuksen, josta voidaan korvata kuluja, jotka ovat aiheutuneet vastauksen tai selvityksen antamisesta Valviralle. Vakuutuksesta voidaan korvata muun muassa myös oikeudenkäyntikuluja, jos hoitovirheasiaa käsitellään tuomioistuimessa. Selvitysten laatiminen sekä valitus- ja muihin prosesseihin vastaaminen on lääkärin normaalia perustyötä. Tähän työhön kannattaa suhtautua vakavasti ja varata sen tekemiseen riittävästi aikaa. Hyvällä selvityksellä ja vastauksella on mahdollista välttää turhat ja pitkäkestoiset jatkoprosessit. Potilasvahingon korvaaminen Potilasvahinkolaki tuli voimaan ja sitä uusittiin voimaan tulleilla muutoksilla. Lain tavoitteena on puolueeton, avoin ja johdonmukainen korvausjärjestelmä, jossa korvauksen saamiseksi ei tarvitse osoittaa tuottamusta eikä laiminlyöntiä. Järjestelmä toimii melko samantyyppisenä kaikissa Pohjoismaissa. Potilasvahingolla tarkoitetaan potilaalle terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä aiheutunutta henkilövahinkoa. Henkilövahinkona pidetään muun muassa potilaalle aiheutunutta ruumiinvammaa, sairautta tai potilaan menehtymistä. Myös potilaan fyysisen tai psyykkisen terveydentilan ohimenevä (esimerkiksi ohimenevä kipu tai särky) tai pysyvä heikentyminen on lain tarkoittama henkilövahinko. Potilasvahingon johdosta potilaalle korvataan myös ylimääräiset hoitokulut (esimerkiksi uusintaleikkauskulut) sekä vahingon aiheuttama ansionmenetys. Potilasvahinkona ei sen sijaan korvata henkilövahinkoa, jos se on aiheutunut käytettävissä olevien resurssien puutteesta. Potilasvahinkolain perusteella ei voida myöskään maksaa korvausta potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain säännösten rikkomisesta taikka huonosta kohtelusta tai käytöksestä potilasta kohtaan. Potilasvahinko korvataan, mikäli jokin seitsemästä potilasvahinkolain korvausperusteesta täyttyy. Hoitovahinko on tyypillisin korvattava vahinko. Se on voinut aiheutua potilaan tutkimisesta, hoitamisesta tai niiden laiminlyönnistä. Hoitovahinko korvataan pääsääntöisesti vain, jos arvioidaan, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi vastaavassa tilanteessa toiminut toi-

67 Potilas-lääkärisuhde 65 sin ja siten välttänyt vahingon (niin sanottu ammattistandardivaatimus). Arviointi tehdään kullakin lääketieteen erikoisalalla toimivan kokeneen ammattihenkilön vaatimustason mukaisesti. Näin esimerkiksi potilaan sepelvaltimotaudin hoidon asianmukaisuutta erikoissairaanhoidossa arvioidaan kokeneen kardiologin osaamistason mukaisesti. Jos potilasta kuitenkin vasta tutkitaan terveyskeskuksessa sen selvittämiseksi, edellyttääkö hänen sairautensa kardiologin määräämiä tarkempia tutkimuksia ja/tai hoitoa, arvioidaan tutkimisen ja hoitamisen asianmukaisuus kokeneen yleislääketieteeseen erikoistuneen lääkärin osaamistason mukaisesti. Potilasvahinkolain mukaisessa tarkastelussa hoidon tasoa arvioidaan aina kuitenkin tapauskohtaisesti myös kokonaisuutena, jossa ei tarvitse (välttämättä) eritellä yksittäisen ammattihenkilön myötävaikutusta hoitopäätökseen. Ratkaisevaa hoitovahingon korvattavuuden kannalta on se, onko hoito ollut lääketieteellisesti perusteltua ja onko hoidon toteuttamisessa kokonaisuutena saavutettu kokeneen ammattihenkilön standardi. Jos näin ei ole, kyseessä on yleensä potilasvakuutuksesta korvattava potilasvahinko. Ratkaisu perustuu toimenpiteen suorittamishetkellä potilaasta käytössä oleviin tietoihin ja kyseisen ajankohdan lääketieteellisen tiedon tasoon, esimerkiksi Käypähoito-suosituksiin. Potilaan hoitoon liittyy väistämättä hoitokomplikaatioita, jotka voivat pitkittää potilaan hoitoa ja aiheuttaa hänelle lisä- tai jälkihaittoja. Näitä ei kuitenkaan korvata potilasvakuutuksesta, ellei toiminnassa ole alitettu ammattistandardia. Jos hoitokomplikaatiosta aiheutuu potilaalle vakava pysyvä vamma tai potilas kuolee, voidaan seuraus korvata potilasvakuutuksesta kohtuuttomana vahinkona, mikäli laissa säädetty kohtuuttomuuskriteeristö täyttyy. Esimerkiksi leikkauksessa aiheutunut hermovaurio, jota kokenutkaan kirurgi ei olisi voinut tilanteessa välttää, ei ole korvattava potilasvahinko. Jos hermovaurio kuitenkin johtaa siihen, että potilaalle aiheutuu pysyvä vaikea neuropaattinen kiputila, voidaan seuraus korvata, jos kohtuuttoman vahingon korvaamisedellytykset muutoin täyttyvät. Seurauksen tulee olla kohtuuton, kun otetaan huomioon aiheutuneen vahingon vakavuus, tutkittavan tai hoidettavan sairauden tai vamman laatu ja vaikeusaste, potilaan muu terveydentila, vahingon harvinaisuus sekä vahingon todennäköisyys kyseisessä yksittäistapauksessa. Lisäksi tutkimuksen tai hoidon yhteydessä alkanut infektio voidaan korvata, jos se katsotaan infektion ennakoitavuuteen, hoidettavaan sairauteen ja potilaan muuhun terveydentilaan nähden sellaiseksi, ettei potilaan tule sitä sietää (niin sanottu siedettävyysarvio). Valtaosa potilasvahinkoilmoituksista johtuu hoitotoimenpiteen hyväksyttävään riskiin kuuluvista komplikaatioista. Tästä riskistä pitää keskustella potilaan kanssa ennen toimenpidettä ja kirjata neuvonta myös sairauskertomukseen. Puutteellinen informaatio hoidon riskeistä voi joissakin tapauksissa oikeuttaa potilaan korvaukseen. Korvausta voi saada myös laiteviasta tai hoitotiloista johtuneesta vahingosta, tapaturmasta tutkimus- tai hoitotilanteessa tai sairaankuljetuksen aikana sekä lääkkeen toimittamiseen liittyneestä virheestä. Potilasvahingosta voi hakea korvausta Potilasvakuutuskeskuksesta kolmen vuoden kuluessa vahingosta. Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökseen tyytymätön voi pyytää asiasta ratkaisusuosituksen valtioneuvoston asettamalta Potilasvahinkolautakunnalta. Potilasvahinkolautakunta arvioi tällöin uudelleen, täyttikö hoito lääketieteellisesti hyväksyttävät kriteerit. Lautakunnan tehtävänä on myös antaa suosituksia potilasvahinkolain yleisestä soveltamisesta ja yhtenäistää näin korvauskäytäntöjä. Potilasvahinkolautakunnan lausunnot edesauttavat osaltaan sovinnollisten ratkaisujen syntymistä. Myös tuomioistuimet pyytävät lautakunnan ratkaisusuosituksia. Kaikilla terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa harjoittavilla on oltava potilasvakuutus potilasvahinkolain mukaisen vastuun varalta. Virka- ja työsuhteessa olevat lääkärit vakuuttaa heidän työnantajansa. Ammatinharjoittajina toimivat Suomen Lääkäriliiton jäsenet kuuluvat liiton kustantaman potilasvakuutuksen piiriin. Liiton jäsenetuihin kuuluu myös vastuuvakuutus, joka kattaa potilaalle hoidon yhteydessä sattuneet esinevahingot, kuten esimerkiksi proteesien

68 66 Lääkärin etiikka rikkoutumisen. Potilasvakuutuskeskuksella on niin sanottu regressio-oikeus laitevalmistajilta näissä laitevahingoissa. Keskuksella on myös oma hammaslääketieteen asiantuntijalääkäri, joka arvioi hammaslääketieteen alueeseen kuuluvat potilasvahingot samoin periaattein kuin lääketieteen alueen vahingot potilasvahinkolain perusteella. Lääkevahingot Lääkepuolella Suomen Keskinäinen Lääkevahinkovakuutusyhtiö (vuoteen 2011 saakka Lääkevahinkovakuutuspooli) hoitaa keskitetysti kaikki lääkkeiden valmistajien, maahantuojien ja markkinoijien vahingot, jotka ovat lääkevahinkovakuutuksen piirissä. Potilaalla on mahdollisuus saada korvausta, jos lääke on aiheuttanut sellaisen yllättävän haitan tai vahingon, jota pidetään hoitotilanteeseen nähden kohtuuttomana. Lääkevalmisteessa sinänsä ei tarvitse olla mitään vikaa, vaan korvausperusteena voi olla esimerkiksi potilaan voimakas allerginen reaktio. Lääkevahinkovakuutuspooli jatkaa osaltaan vastuulleen kuuluvien lääkevahinkojen korvaamista niin pitkään kuin vahingoista on maksettava korvauksia. Muut potilaan oikeussuojakeinot Valitus on muutoksenhakupyyntö. Vain harvoihin terveydenhuollon päätöksiin voi hakea muutosta valittamalla (esimerkiksi tahdosta riippumatonta hoitoa koskeva päätös). Potilaalla on kuitenkin valittavanaan useita oikeussuojakeinoja riippuen siitä, onko kyse potilasvahingosta, hoitohaitasta vai hoitovirheestä. Potilasasiamiehet antavat tarkempia neuvoja oikeusturvatien valinnassa. Mitä vakavampi vahinko on tapahtunut, sitä useampi valituslinja käynnistyy, usein vielä samanaikaisesti. Muistutus ja kantelu Hoitoonsa tai kohteluunsa tyytymätön potilas voi tehdä muistutuksen laitoksen terveydenhuollosta vastaavalle johtajalle (ylilääkärille) tai kannella asiasta aluehallintovirastoon, sosiaali- ja terveysalan valvontavirastoon (Valvira) sekä julkisen terveydenhuollon palveluista eduskunnan oikeusasiamiehelle tai valtioneuvoston oikeuskanslerille. Valviraan ja aluehallintovirastoihin menneistä kanteluista valtaosa ei selvitysten jälkeen ole johtanut mihinkään toimenpiteisiin lääkäreitä kohtaan. Huomattavassa osassa kantelutapauksista on kyse ollut terveydenhuollon ammattihenkilön käyttäytymisestä potilasta kohtaan. Tässäkin mielessä on syytä korostaa, että lääkärin ja potilaan väliset erimielisyydet tulisi pyrkiä käsittelemään heti hoitotilanteessa vahingon jälkeen yhteisymmärrykseen pyrkien. Vahingonkorvauskanne ja rikosprosessi Vahingon kärsinyt potilas voi halutessaan nostaa vahingonkorvauskanteen käräjäoikeudessa, mutta potilasvahinkojärjestelmän (Potilasvakuutuskeskus ja potilasvahinkolautakunta) ansiosta potilaat nostavat harvoin oikeudenkäyntejä lääkäreitä vastaan. Potilas tai potilaan omaiset voivat tehdä myös tutkintapyynnön poliisille, jos he katsovat, että hoidossa on syyllistytty virkavelvollisuuden rikkomiseen ja / tai vamman tai sairauden tai kuoleman tuottamiseen. Kuluttajansuoja Kun potilas käyttää yksityislääkärin tai yksityissairaalan tarjoamia sairaanhoito- ja terveyspalveluja, heidän välilleen syntyy sopimussuhde. Ko. sopimussuhteesta ei ole olemassa erityistä lainsäädäntöä, vaan näitä sopimuksia arvioidaan yleisten sopimusoikeudellisten periaatteiden mukaisesti. Silloin, kun potilas on kuluttajansuojalaissa tarkoitettu kuluttaja, potilaan ja palve-

69 Potilas-lääkärisuhde 67 luntarjoajan väliseen sopimussuhteeseen on oikeuskäytännössä vakiintuneesti sovellettu kuluttajansuojalain pakottavia säännöksiä sekä kuluttajansuojalain säännöksistä ilmeneviä periaatteita. Sen sijaan julkisten sairaanhoito- ja terveyspalveluiden antamiseen kuluttajansuojalakia ei sovelleta. Palvelusetelilaissa säädetään kuitenkin, että asiakkaan ja palvelun tuottajan välistä sopimussuhdetta koskevat kuluttajaoikeuden ja sopimusoikeuden säännökset. Peruslähtökohta on, että annetun sairaanhoito- ja terveyspalvelun on vastattava sitä, mitä on katsottava sovitun. Olennaista on myös, että potilaslain 5 ja 6 :n mukaisia velvoitteita potilaan tiedonsaantioikeudesta ja itsemääräämisoikeudesta on noudatettu. Palvelu tulee suorittaa ammattitaitoisesti ja huolellisesti, ja sen tulee vastata laissa, asetuksessa ja viranomaispäätöksissä asetettuja vaatimuksia. Jos suoritus poikkeaa tästä, kyseessä on kuluttajansuojalain tarkoittama virhe, joka voi oikeuttaa virhettä vastaavaan hinnanalennukseen sekä korvaukseen vahingosta, joka virheestä on aiheutunut. Jos kyseessä on olennainen virhe, potilaalla voi olosuhteista riippuen olla oikeus sopimuksen purkamiseen tai maksamansa hinnan takaisin saamiseen. Yksityislääkäripalveluja käyttävä potilas voi kääntyä halutessaan kuluttajaneuvojan tai kuluttajariitalautakunnan puoleen. Menettely on maksutonta. Kuluttajaviranomaisten puoleen voi kääntyä esimerkiksi toimenpiteiden laskutukseen liittyvissä asioissa. Sen sijaan henkilövahinkoihin liittyvät korvausvaatimukset on tarkoituksenmukaisinta kohdistaa potilasvakuutukseen. Virheistä ja vahingoista oppiminen Oikeussuojakeinot: l Potilasvahingosta voi hakea korvausta potilasvakuutuksesta ja lääkevahingosta lääkevahinkovakuutuksesta. l Hoitoonsa tai kohteluunsa tyytymätön potilas voi tehdä muistutuksen terveydenhuollon toimintayksikön vastaavalle johtajalle. l Potilas tai hänen omaisensa voi tehdä kantelun aluehallintovirastolle, Valviralle, sosiaali- ja terveysministeriölle tai lainvalvontaviranomaiselle (oikeuskansleri, eduskunnan oikeusasiamies). l Valitus on muutoksenhakupyyntö. Vain harvoihin terveydenhuollon päätöksiin voi hakea muutosta valittamalla (esimerkiksi tahdosta riippumatonta hoitoa koskevat päätökset). l Ihmisoikeuksien loukkausta epäilevän valitus päätyy Euroopan neuvoston ihmisoikeustuomioistuimeen. l Hoidossa tapahtunutta rikosta epäilevä voi kääntyä poliisin puoleen. l Korvauksia on mahdollista hakea myös vahingonkorvauskanteella tuomioistuimessa. l Yksityisiä palveluja koskee kuluttajansuoja. l Joissain tapauksissa kuntalaiset ovat hakeneet hoitoa tai apuvälinettä hallintoriidan avulla. l Potilasasiamiehet neuvovat potilaita oikeussuojakeinon valinnassa. Lääketieteellinen tieto kasvaa myös erehdysten ja oppimisen kautta. Hoitohaitat ja läheltä piti -tilanteet tulee aina selvittää perusteellisesti, jotta voidaan kehittää hoitoprosesseja (auditointi). Tämä on nykyisin myös Potilasvakuutuskeskuksen ja potilasvahinkolautakunnan keskeinen tavoite. Sosiaali- ja terveysministeriö on vahvistanut vuosille ensimmäisen kansalli-

70 68 Lääkärin etiikka sen potilasturvallisuusstrategian. Potilasturvallisuusopas on tehty. Mallia potilasturvallisuuden lisäämiseksi on haettu myös ilmailusta ja autoteollisuudesta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tavoite on vähentää kuolemaan johtaneita potilasvahinkotapauksia 50 prosentilla vuoteen 2020 mennessä. Sattuneita vahinkotilanteita tulee käsitellä työpisteissä rakentavalla ja ammatillista kehittymistä tukevalla tavalla, ilman tarpeetonta syyllistämistä. On pyrittävä purkamaan tapahtumaketju ja löytämään ne tekijät, jotka ovat altistaneet hoitohaitalle tai aiheuttaneet sen. Erehtyminen on inhimillistä ja kova työpaine lisää vahinkojen mahdollisuutta. Kun asetetaan tavoitteeksi hoitohaittojen syiden selvittäminen, on mahdollista oppia virheistä ja ennaltaehkäistä vahinkojen sattumista. Virhetilanteiden analysointi on keskeinen osa potilasturvallisuuden ja hoidon laadun kehittämistä. Henkilökuntaa on rohkaistava ilmoittamaan vahinkotilanteista ja haittatapahtumista. Virheisiin altistavia riskitekijöitä voidaan löytää terveydenhuollon koko toimintakentästä valtakunnallisista ohjausmekanismeista yksilötasolle asti. Turvallisuuskulttuuria, toimintaprosesseja, välineitä ja resursseja sekä henkilökunnan koulutusta ja motivaatiota kehittämällä voidaan päästä parempaan riskien hallintaan. Lisätietoja Mikkola J ym. Potilasvahinko. Lain sisältö ja soveltamiskäytäntö. Vakuutusalan koulutus ja kustannus Oy Palonen R ym. Potilas- ja lääkevahingot. Talentum Oy Niinistö L, Wallin A. Potilaan oikeudet ja potilasvahinko. YKT Potilasvakuutuskeskus: Potilasturvallisuusopas. THL opas 15/ Järvelin J. Studies on Filed and Compensated Claims for Patient Injuries. THL research 92/2012. Tieteellinen näyttö ja hoitopäätökset Tieteellisen näytön käyttö hoitopäätösten pohjana on lääkärin eettinen velvollisuus. Näyttö ei kuitenkaan yksin riitä. Lääkärin on yhdistettävä tutkimustieto, kokemus, potilaan arvot ja toiveet sekä käytössä olevat resurssit yksittäisen potilaan kannalta mahdollisimman hyväksi päätökseksi. n Lääkärinvalassa lääkäri lupaa käyttää vain lääketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä ja ottaa tutkimuksia ja hoitoja suositellessaan tasapuolisesti huomioon niistä potilaalle koituvan hyödyn ja mahdolliset haitat. Lisäksi lääkäri sitoutuu pitämään jatkuvasti yllä korkeaa ammattitaitoaan ja arvioimaan työnsä laatua. (Ks. Lääkärinvala) Lääkärin eettiseen ideaaliin kuuluu ja on aina kuulunut käyttää mahdollisimman hyviksi osoitettuja hoitotapoja. Ajatus siitä, että hoidon pitää perustua näyttöön, on siis vanha. Koska lääketieteellisen tiedon ja julkaisujen määrä lisääntyy kiihtyvällä vauhdilla, ei ajan tasalla pysyminen enää välttämättä onnistu perinteisin menetelmin, kuten oppikirjoja lukemalla. Jatkuvan ammatillisen kehittymisen ja elinikäisen oppimisen käsitteet (Ks. Jatkuva ammatillinen kehittyminen) kuvaavat nykyisen lääketieteen vaatimuksia. Niin sanottu näyttöön perustuva lääketiede on tuonut käytännön lääkärillekin sopivia työkaluja, jotka auttavat näiden haasteiden kohtaamisessa.

71 Potilas-lääkärisuhde 69 Näyttöön perustuva lääketiede Käsite näyttöön perustuva lääketiede (engl. evidence-based medicine, EBM) syntyi liikkeenä 1990-luvun alkupuolella. Kyse oli ensisijaisesti uudesta tavasta suhtautua tieteellisen tiedon analysointiin ja tiedonhaun työkaluista, joita tuotiin tavallisen kliinikon ulottuville. Näyttöön perustuvan lääketieteen johtoajatus oli, että intuitio, akateeminen auktoriteetti, epäsystemaattinen kliininen kokemus ja patofysiologinen päättely eivät ole riittäviä perusteita kliiniselle päätöksenteolle. Tarvitaan kliinisiä hoitotutkimuksia. Uusien työkalujen avulla lääkärin tuli itse pyrkiä alkuperäisen tiedon lähteille. Viimeksi mainittu tavoite osoittautui pian epärealistiseksi, minkä seurauksena on syntynyt monia erilaisia tapoja tiivistää ja yhdistää tieteellisten tutkimusten tuloksia kliinikoille käyttökelpoisempaan muotoon. EBM ei siis mullistanut kliinisen lääketieteen teoriaa, mutta demokratisoi sen käytäntöä: sama tieto on helposti kaikkien saatavilla. Hoitosuositukset Tieteellisten alkuperäistutkimusten määrä on niin suuri, ettei niiden tarkka seuraaminen ole yleensä kliinikoille mahdollista. Hoitosuosituksissa yhtäältä tiivistetään suosituksen laatijoiden käsitys tieteellisen näytön tasosta (kuten systemaattisissa kirjallisuuskatsauksissa) ja toisaalta esitetään eriasteisia suosituksia käyvästä hoidosta. Hoitosuositukset eivät ole arvovapaita, vaan niiden laatijat joutuvat tekemään monia arvovalintoja niin tietoa kerättäessä ja yhdistettäessä kuin käypää hoitoa suositeltaessa. Suomalaiseen terveydenhuoltoon tarkoitettuja hoitosuosituksia laaditaan muun muassa Duodecim-seuran ja erikoislääkäriyhdistysten Käypä hoito -yhteistyössä. Hoitosuositusten, päätöksenteon apuvälineiden ja näytön asteen arviointien tarkoitus on helpottaa lääkärin tekemiä tutkimus- ja hoitopäätöksiä. Tavoitteena on edistää paitsi terveyttä myös tasa-arvoa vähentämällä lääketieteellisesti perusteetonta hoitokäytäntöjen vaihtelua. Suosituksissa on esitettyjen väittämien taustalla olevan tieteellisen näytön aste määritelty neliportaisella asteikolla A D, jossa A tarkoittaa vahvinta tutkimusnäyttöä ja D hyvin heikkoa tai olematonta näyttöä. Käytännössä A-luokan näyttöön perustuvia ratkaisuja tai yksilölliseen tilanteeseen hyvin soveltuvia hoitosuosituksia on olemassa vain murto-osaan lääkärin työssään kohtaamista tilanteista. Toinen ongelma liittyy satunnaistettujen kokeiden pitämiseen ylivertaisina. Riskinä on sellaisten tutkimusten suosiminen, joita voidaan näin tutkia. Tältä pohjalta lääkehoidot voivat saada valta-aseman, koska niitä on metodisesti helpompi tutkia ja niiden tutkimusta myös rahoitetaan runsaasti. Vastaavasti monista kirurgisista tai psykoterapeuttisista menetelmistä ei voida koskaan saada yhtä vahvaa näyttöä kuin lääkkeistä lumekontrolloiduissa kokeissa. Myös epidemiologinen tutkimus voi tuottaa hyvin vahvaa näyttöä (esimerkiksi tupakan ja keuhkosyövän yhteys). Lisäksi haasteena on, että hoitoja tutkitaan ja niistä laaditaan enemmän suosituksia kuin diagnostisista tutkimuksista. Tieteellisen näytön soveltaminen käytäntöön Näytön aste ei sinänsä ratkaise, tulisiko hoitoa antaa. Asiaan vaikuttavat paitsi potilaan toiveet ja päätökset, myös kyseessä oleva tauti ja hoitovaihtoehdot. Monissa tilanteissa lääkärin hoitopäätös perustuu puhtaasti potilaan patofysiologiseen tilaan, eikä näytön astetta suuresti pohdita (esimerkiksi verenvuodon tyrehdyttäminen puristamalla). Toisaalta vakavan taudin hoitoyrityksissä on hyväksyttävä vähäisempikin näyttö, jos vaihtoehtoja ei ole tarjolla. Potilas voi luonnollisesti kieltäytyä hoidoista, tai pitää johonkin A-luokan näytön omaavaan hoitoon liittyviä sivuvaikutuksia niin häiritsevinä, että haluaa mieluummin jotakin muuta.

72 70 Lääkärin etiikka Toisaalta se, että hoito on tilastollisesti vaikuttavaa, ei takaa sitä, että vaikutus olisi suuruudeltaan merkittävä, eikä sitä, että vaikutus toteutuisi yksittäisen potilaan kohdalla. Yksilötasolla vaikuttavia mekanismeja ei useinkaan tunneta, eikä yksilöllisiä ominaisuuksia voida huomioida laajoissa tutkimuksissa. Arkielämässä lääkäri kohtaa usein monisairaita potilaita, jotka eivät koskaan kelpaisi tutkittaviksi satunnaistettuun lääketutkimukseen. Lisäksi on muistettava, että kaikki hoitopäätökset sisältävät arvovalintoja. Lääkärin on otettava huomioon yksittäisen potilaan arvot ja toiveet oman elämänsä ja hoitojensa suhteen. Iäkkäällä potilaalla on todettu lievä osteoporoosi. Laadukkaan satunnaistetun tutkimuksen mukaan eräs lääke vähentää lonkkamurtuman riskiä, mutta 400 potilasta pitää hoitaa kolmen vuoden ajan, jotta yksi murtuma estetään. Miten tämä asia esitetään potilaalle? Tulisiko hoito aloittaa? Näyttöön perustuva hoito ja yhteiskunta Julkisen talouden resurssien rajallisuuden vuoksi lääkäri joutuu tarkoin harkitsemaan tutkimusten ja hoitojen aiheet, jottei vaikuttamattomia hoitoja antamalla vietäisi resursseja muilta, tehokkaammilta hoidoilta. Tämän vuoksi vaikuttamattomia menetelmiä tulee välttää silloinkin, kun ne ovat haitattomia. Käytännössä tilanne on harvoin näin yksinkertainen. Ongelmallisia ovat esimerkiksi varsin yleiset tilanteet, joissa uusi hoito on vanhaa vain hieman tehokkaampi (tai vähemmän sivuvaikutuksia aiheuttava) mutta huomattavasti kalliimpi. (Ks. Lääkäri ja teollisuus) Tällöin arvovalinnat ovat ilmeisiä, mutta niiden avoin ratkaisu ei silti ole helppoa. Näissä tilanteissa käytännön lääkärit tekevät merkittävän osan terveydenhuollon priorisointipäätöksiä. (Ks. Priorisointi terveydenhuollossa) Kärjistetyimmillään kysymys voi olla siitä, antaako lääkäri yksilölle parasta mahdollista hoitoa vai yhteiskunnan näkökulmasta kustannusvaikutukseltaan parasta hoitoa. Hoitosuositukset voivat auttaa päätöksentekoa, mutta lääkärin on muistettava niidenkin perustuvan tältä osin laatijoidensa arvostuksiin. Jos hoitosuosituksia aletaan tulevaisuudessa laatia tavoitteena säästää terveydenhuollon kustannuksia, eettinen velvoite seurata niitä voi heiketä. Tieteellistä näyttöä on välttämätöntä käyttää yksilön taudinmäärityksen ja hoidon perustana, mutta näyttö yksin ei ole päätöksenteossa riittävää. Näytön kerääminen, tulkinta, tiivistäminen ja käyttö ovat pitkä, monia arvovalintoja sisältävä prosessi. Yksinkertaista tai suoraviivaista, arvovapaata tapaa johtaa hoitopäätöksiä tieteestä ei siis ole mahdollista löytää. Lääkärin tehtävänä on yhdistää tieteellinen tieto, potilaan omat toivomukset ja arvot käytettävissä oleviin resursseihin, ja tehdä näiden perusteella hoitopäätökset yhdessä potilaan kanssa. Lisätietoja Journal of Medical Ethics 2004, Volume 30, no 2 (Evidence based medicine -teemanumero). Louhiala P, Hemilä H. Näyttöön perustuva lääketiede hyvä renki mutta huono isäntä. Duodecim 2005;121: Perspectives in Biology and Medicine 2009, Volume 52, no 2 (Evidence based medicine -teemanumero). Renko M, Soini H, Rantala H, Tapiainen T, Korppi M, Kääpä P, Pokka T, Uhari M. Lääketieteen opiskelijoiden tiedonhaku- ja lukutottumukset. Duodecim 2011;127: Saarni S. Vaikuttavuuden huomiointi terveydenhuollon päätöksenteossa. Eettinen analyysi. Terveyden ja hyvin voinnin laitos THL tutkimus 40/2010.

73 Potilas-lääkärisuhde 71 Vaihtoehtoiset hoitomuodot Raja lääketieteen ja vaihtoehtohoitojen välillä ei ole tarkka. Eri kulttuureissa sekä eri aikoina on paljon vaihtelua siinä, mitkä hoitomuodot sijoitetaan mihinkin kategoriaan. Myös raja vaihtoehtohoitojen ja viihteen välillä on liukuva. On tärkeää, että potilaat rohkenevat kertoa lääkärilleen kaikista käyttämistään hoidoista. Tästä syystä lääkärin ei pidä suhtautua kielteisesti vaihtoehtoehtohoitoja käyttävään potilaaseen, vaan on pyrittävä mahdollisimman avoimeen dialogiin. Yksittäisten lääkärien auktoriteetti perustuu osaltaan ammattikunnan nauttimaan luottamukseen, joka pohjautuu vaikuttaviksi osoitettujen hoitojen käyttöön. Potilaan on lääkäriin tullessaan voitava luottaa siihen, että tämä soveltaa parhaita, tieteelliseen viitekehykseen pohjautuvia menetelmiä. n Potilaat käyttävät runsaasti hoitoja, jotka eivät kuulu lääketieteen piiriin. Niitä kutsutaan näkökulmasta riippuen vaihtoehtohoidoiksi, täydentäviksi hoidoiksi, uskomuslääkinnäksi tai puoskaroinniksi. Raja lääketieteen ja vaihtoehtohoitojen välillä ei ole tarkka ja eri kulttuureissa sekä eri aikoina on paljon vaihtelua siinä, mitkä hoitomuodot sijoitetaan mihinkin kategoriaan. Esimerkiksi homeopaattisten valmisteiden käyttö on useissa Keski-Euroopan maissa laajasti hyväksyttyä myös lääkärien keskuudessa, toisin kuin Suomessa. Lääketieteessä tieteellisen näytön korostus ja tutkimustyön määrä ovat kasvaneet voimakkaasti viime vuosikymmeninä. Joskus jokin hoitomuoto siirtyy vähitellen lääketieteen piiriin ainakin osittain (esimerkiksi akupunktuuri). Toisaalta raja vaihtoehtohoitojen ja viihteen välillä on sekin epätarkka (esimerkiksi kosmetologiset hoidot tai hieronnat). Vaihtoehtohoitojen tarjoajilla ei useimmiten ole lääkärin koulutusta, mutta pieni osa lääkäreistä on profiloitunut tarjoamaan hoitoja, joilla ei ole yleistä hyväksyntää lääketieteessä. Potilaat käyttävät vaihtoehtohoitoja monista syistä. Joskus syy on ideologinen ja perustuu maailmankuvaan (esimerkiksi antroposofia), joskus taas pettymys virallisessa terveyden huollossa saatuun kohteluun tai hoitotulokseen. Lisäksi vaihtoehtohoitoja markkinoidaan runsaasti ja ilman lääketieteen markkinoinnissa vaadittavaa tiukkaa kontrollia. Vaihtoehtohoidot saavat myös runsasta usein kritiikitöntä julkisuutta mediassa. Vaihtoehtohoitoja on jossakin määrin tutkittu lääketieteen hyväksymillä tieteellisillä menetelmillä. Valtaosasta ei kuitenkaan ole käytettävissä sellaista tutkimustietoa, jolla voitaisiin perustella hoidon hyötyä. Toisaalta tietoa puuttuu yhtä lailla myös näiden hoitojen mahdollisista haitoista. Lääketieteen näkökulmasta jotkut hoidot ovat todennäköisesti haitattomia (esimerkiksi hyvin laimeat homeopaattiset valmisteet), jotkut taas potentiaalisesti haitallisia (esimerkiksi mäkikuismavalmisteiden yhteisvaikutukset). Osa vaihtoehtohoitojen edustajista suhtautuu periaatteessakin kielteisesti siihen, että heidän hoitojaan tutkittaisiin lääketieteen menetelmin. Hoidon perustana voikin olla teoreettisesti mahdottomia tai mystisiä ajatusrakennelmia, jolloin tieteeseen kuuluva rationaalinen ajattelu- ja argumentaatiotapa ei ole mahdollinen. Vaihtoehtohoitojen tutkimusta vaikeuttaa myös se, että usein ei ole kysymys vain yhdestä hoidosta vaan kokonaisesta elämäntavasta tai maailmankatsomuksesta.

74 72 Lääkärin etiikka Lääkäri ja vaihtoehtohoidot On tärkeää, että potilaat rohkenevat kertoa lääkärilleen kaikista käyttämistään hoidoista. Tästä syystä lääkärin ei pidä suhtautua kielteisesti vaihtoehtohoitoja käyttävään potilaaseen, vaan on pyrittävä mahdollisimman avoimeen dialogiin. Joskus on mahdollista esittää arvio siitä, onko potilaan käyttämä vaihtoehtohoito todennäköisesti vaaraton, mahdollisesti haitallinen tai todennäköisesti haitallinen, mutta aina riskien arviointi ei ole mahdollista. Avoin keskustelu helpottaa tunnistamaan tilanteet, joissa potilas suunnittelee luopuvansa tarpeellisesta lääketieteellisestä hoidosta vaihtoehtoisen hoidon vuoksi. Lääkärin on tällöin selkeästi tuotava esiin riskit ja haitat, vaikka potilaalla onkin itsemääräämisoikeus hoitojensa osalta. Pikkulapsella on useita allergioita ja lieväoireinen astma. Lääkehoito toteutuu asianmukaisesti. Äiti suunnittelee aloittavansa lapselle homeopaattisen valmisteen allergiaoireiden ehkäisyyn ja kysyy lääkärin mielipidettä asiaan. Lasta tai muuten vajaavaltaista hoidettaessa hoitopäätöksistä neuvotellaan vanhempien tai muun holhoojan kanssa. Jos tällaisen potilaan henki tai terveys selvästi vaarantuu vaihtoehtoisen hoitomuodon tai asianmukaisesta hoidosta pidättäytymisen seurauksena, tarpeellinen lääketieteellinen hoito on annettava vanhempien tai holhoojan tahdosta riippumatta, tarvittaessa huostaanottomenettelyn avulla. Lääkärinvalan mukaan lääkärin tulee käyttää vain lääketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä. Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä edellyttää myös, että ammattitoiminnassa sovelletaan yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja. Yksittäisten lääkärien auktoriteetti perustuu osaltaan ammattikunnan nauttimaan luottamukseen, joka pohjautuu vaikuttaviksi osoitettujen hoitojen käyttöön. Potilaan on lääkäriin tullessaan voitava luottaa siihen, että tämä soveltaa parhaita, tieteelliseen viitekehykseen pohjautuvia menetelmiä. Vaihtoehtohoitojen markkinointi ja myynti lääkärin auktoriteetilla ei siis ole soveliasta. Lisäksi on otettava huomioon, että myös vaarattomat mutta hyödyttömät hoidot kuluttavat terveydenhuollon rajallisia resursseja. Lisätietoja Louhiala P. There is no alternative medicine. Medical Humanities 2010;36: Luukkanen P, Louhiala P. Vaihtoehtohoidot ja etiikka. Suomen Lääkärilehti 1999;54: Miten suhtautua vaihtoehtohoitoihin eettisiä näkökohtia. Lääkärin käsikirja Mäki K. Ihmiskäsitykset sairaus ja hoitokäsitysten taustalla. Suomen Lääkärilehti 2003;58; Ryynänen O-P, Myllykangas M. Paramedikalisaatio. Duodecim 2003;119:

75 Potilas-lääkärisuhde 73 Plasebohoitojen etiikka Plasebovaikutukset ovat mukana kaikessa paranemisessa ja kokemus hoidetuksi tulemisesta vaikuttaa myönteisesti hoitotulokseen. Positiivisten odotusten vahvistaminen tutkitusti tehokkaiden hoitojen kohdalla lisää kokonaishoitovaikutusta. Plasebon määrääminen hoidoksi ei ole kuitenkaan eettisesti perustelua. Se loukkaa tietoisen suostumuksen periaatetta ja potilaan itsemääräämisoikeutta sekä vahingoittaa potilas-lääkärisuhdetta. n Plasebovaikutuksella (lumevaikutuksella) viitataan niihin muutoksiin, jotka ilmenevät plaseboja saaneilla koehenkilöillä tai potilailla. Koska plasebo (lume) on määritelmän mukaan vaikuttamaton aine tai menetelmä, plasebovaikutus on sisäisesti ristiriitainen käsite. Sille onkin ehdotettu vaihtoehtoisia termejä, jotka kuvaisivat paremmin sitä, miten hoitotapahtumaan liittyvä vaikutus välittyy, kuten kontekstivaikutus, merkitysvaste tai hoivavaikutus. Näistä mikään ei kuitenkaan ole toistaiseksi saanut laajempaa suosiota. Plasebojen käytöstä kliinisissä lääketieteellisissä tutkimuksissa ja hoidossa on viime vuosina keskusteltu vilkkaasti. Kliinisiä lääketutkimuksia tarvitaan sekä uusien lääkeaineiden kehittämiseksi että jo käytössä olevien hoitojen tehokkuuden, turvallisuuden ja vaikuttavuuden arvioimiseen. Kliiniset lääketutkimukset voidaan jakaa karkeasti havaintoaineiston ja koejärjestelyn mukaan jatkumolle, jonka toisessa päässä ovat tapausselostukset (ei koejärjestelyä, sattumanvarainen esiintyminen) ja toisessa päässä tutkimukset, jossa tutkittavaa lääkettä verrataan plaseboon, joka ei sisällä mitään vaikuttavaa ainetta. Satunnaistettua, valvottua kliinistä lääketutkimusta pidetään tärkeimpänä ja parhaimpana lääkeaineen tehon ja haittojen osoittajana, sillä vasta plasebon ja tutkimuslääkkeen vertailu paljastaa tutkimuslääkkeen todellisen vaikutuksen tai sen puutteen. Tämän vuoksi plasebo- ja vertailuvalmistekontrolloitu satunnaistettu tutkimus on kaiken lääketutkimuksen kulmakivi. Monissa sairauksissa plasebon käyttäminen vertailukohteena ei ole kuitenkaan eettisesti perusteltua, koska sairautta potevaa henkilöä ei voida jättää tutkimuksen ajaksi hoidotta. Maailman lääkäriliiton Helsingin julistuksen mukaan plasebon käyttö tai potilaan jättäminen ilman hoitoa on eettisesti hyväksyttävää, jos mitään näyttöön perustuvaa nykytoimenpidettä ei ole olemassa, tai jos plasebon käyttö on tarpeellista painavien ja tieteellisesti perusteltujen menetelmiin liittyvien syiden vuoksi toimenpiteen tehokkuuden tai turvallisuuden määrittämiseksi ja potilaille, jotka saavat plasebohoitoa tai jäävät ilman hoitoa, ei koidu mitään vakavan tai pysyvän haitan riskiä. Helsingin julistuksen mukaan tämän vaihtoehdon väärinkäyttöä on vältettävä äärimmäisen huolellisesti ja uuden toimenpiteen hyödyt, riskit, rasitus ja vaikuttavuus on tutkittava vertaamalla niitä parhaaseen näyttöön perustuvaan ennestään käytössä olevaan hoitoon. Plasebovaikutuksilla on useita mekanismeja: odotus lääkkeen tehosta, toive oireiden lievittymisestä ja aikaisemmat kokemukset saavat aikaan mitattavia muutoksia aivoissa. Esimerkiksi kivun, masennuksen, ahdistuksen ja Parkinsonin taudin hoidossa plaseboryhmässä on saatu aikaan samankaltaisia muutoksia tiettyjen aivojen alueiden välittäjäaineissa kuin aktiivista lääkettä saaneilla. Kognitiivisten tekijöiden merkitystä korostavat myös kipututkimusten havainnot, joiden mukaan Alzheimer-potilailla plasebovaikutus on heikentynyt tai puuttuu kokonaan. Plasebovaikutusten mekanismien tutkimisessa avainasemassa ovat olleet koejärjestelyt, joissa tutkittavat henkilöt ovat saaneet lääkettä tai plaseboa joko avoimesti tai piilotetusti (open-hidden

76 74 Lääkärin etiikka study design). Koehenkilöille voidaan esimerkiksi kertoa heidän saavan tehokasta kipulääkettä, vaikka osa saakin plaseboa. Nosebovaikutus eli plasebovaikutuksen vastakohta toteutuu, jos tutkittaville kerrotaan heidän saavan tehotonta valmistetta tai, että sen tiedetään aiheuttavan haittoja. Plasebolla on siis vakiintunut asema osana kliinistä tutkimusta, mutta onko plasebon käyttö käytännön lääkärin työssä eettisesti hyväksyttävää? Lääkärin tehtävänä on selittää, miten hoitotoimenpiteet toimivat ja mihin niillä pyritään. Selvitys on annettava siten, että potilas pystyy päättämään suostumuksestaan hoitoon tietoisena siihen liittyvistä, hänen päätöksentekoonsa vaikuttavista seikoista, kuten mahdollisista riskeistä ja haitoista sekä muista hoitovaihtoehdoista. Plasebovaikutukset ovat mukana kaikessa paranemisessa, ja kokemus hoidetuksi tulemisesta (hoivavaikutus) osana potilaan ja lääkärin vuorovaikutusta vaikuttaa myönteisesti hoitotulokseen. Positiivisten odotusten vahvistaminen tutkitusti tehokkaiden hoitojen kohdalla lisää kokonaishoitovaikutusta, ja mitä positiivisemmin lääkäri kertoo hoidon tehosta (= mitä myönteisimpiä potilaan odotukset ovat), sitä paremmin hoito tehoaa. Lisää tutkimustietoa tarvitaan kuitenkin muun muassa plasebovaikutusten merkityksestä ja kestosta eri hoitotilanteissa. Laajalti uutisoitujen kansainvälisten tutkimusten mukaan näyttäisi siltä, että lääkärit käyttävät plaseboja yleisesti myös potilaiden hoidossa. Tutkimuksissa on kuitenkin useita heikkouksia, ja plasebon käsite on niissä usein ymmärretty laajasti siten, että vastaajat ovat viitanneet pikemminkin plasebovaikutusten ilmenemiseen potilailla kuin vaikuttamattomien aineiden käyttöön sinänsä. Uusimmissa kyselytutkimuksissa on eroteltu puhtaat ja epäpuhtaat plasebot, joista edelliset ovat (kyseiseen asiaan) vaikuttamattomia aineita ja jälkimmäiset sinänsä vaikuttavia aineita, joilla ei kuitenkaan ole varmaa ja spesifistä vaikutusta potilaan tautiin. Puhtaiden plasebojen määrääminen ei ole yleistä missään. Toisaalta epäpuhtaan plasebon käsite on laaja ja epämääräinen eikä sitä tulisi käyttää. Vaikuttamattoman aineen määrääminen hoidoksi ei ole eettisesti perustelua. Se loukkaa tietoisen suostumuksen periaatetta ja potilaan itsemääräämisoikeutta sekä vahingoittaa potilas-lääkärisuhdetta. Huijauksen tai harhaanjohtamisen paljastuminen heikentää luottamusta hoitoihin yleensä ja voi johtaa haitalliseen nosebovaikutukseen. Potilas saattaa myös jäädä ilman hoitotoimenpiteitä, joista on odotettavissa tieteellisten tutkimusten perusteella todellista terveydellistä hyötyä. Plasebovaikutusten pitkäkestoisuudesta ei myöskään ole varmuutta. Muutamissa tutkimuksissa plaseboja on annettu avoimesti siten, että tutkittaville on kerrottu asiasta. Asia on perusteltu heille viittaamalla aiempien tutkimusten hyviin tuloksiin plaseboja saaneiden ryhmissä. Näissä tutkimusasetelmissa plasebojen käyttö ei ole eettisesti ongelmallista. Lisätietoja Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, Benedetti F. Biological, clinical and ethical advances of placebo effects. Lancet 2010;375: Fässler M, Meissner K, Schneider A, Linde K. Frequency and circumstances of placebo use in clinical practice a systematic review of empirical studies. BMC Med 2010;Feb 23;8:15. Maailman lääkäriliiton Helsingin julistus. Puustinen R, Louhiala P. Onko plasebo lumetta. Duodecim 2002;118: Pyökari, N. Usko lumeeseen on vankka. Suomen Lääkärilehti 2012;(67):870 2.

77 Potilas-lääkärisuhde 75

78 76 Lääkärin etiikka Elämän alku ja raskausaika Uuden ihmisen syntymä on tärkeää paitsi yksilölle itselleen, myös syvällinen kokemus vanhemmille ja merkittävä asia koko yhteiskunnalle. Sikiön kehityksen ja synnytyksen suojaaminen on kehittynyt terveydenhuollon kiinteäksi osaksi. Lääketiede on paljastanut hedelmöityksen ja sikiön kehityksen mekanismit, ja samalla antanut monia keinoja vaikuttaa niihin sekä varmistaa lasten syntymisen mahdollisimman terveinä. Lääketieteen vaikutusmahdollisuuksien kasvu on kuitenkin tuonut eteemme uusia eettisiä ongelmia, joista useat kulminoituvat juuri elämän alun ongelmissa. Millä perusteilla alkiodiagnostiikkaa saa tehdä? Onko sukusolujen perimään vaikuttaminen hyväksyttävää? Näiden kysymysten lisäksi vanhemmat eettiset haasteet abortin hyväksyttävyydestä, sikiödiagnostiikasta tai ylipäätään sikiön oikeudellisesta asemasta ovat nekin yhä ajankohtaisia. Tässä luvussa käsitellään syntymättömän ihmisarvon ja oikeuksien taustaoletuksia ja raskauden ehkäisyn ja keskeyttämisen rajoja. Uuden teknologian seurauksia ja perimään vaikuttamista tarkastellaan hedelmöityshoitojen, sikiö- ja alkiodiagnostiikan sekä perinnöllisyysneuvonnan näkökulmista.

79 77 Syntymättömän ihmisarvo ja oikeudet Milloin sikiöstä tulee ihminen? Tähän kysymykseen ei ole olemassa yksiselitteistä biologista, filosofista, juridista, eettistä eikä teologista ratkaisua. Käytännössä rajan määrittely liittyy raskauden keskeytykseen. Lääketieteellisenä rajana voidaan pitää sitä ajankohtaa, jolloin sikiö selviytyisi hengissä kohdun ulkopuolella. Sikiö on äitinsä sisällä, mutta ei hänen ruumiinosansa. Tämä sisäkkäisyys luo eräissä tilanteissa eturistiriitoja äidin ja sikiön välille. Jommankumman osapuolen etujen korostaminen äärimmilleen aiheuttaa ongelmia. Lääkärillä on erityinen velvollisuus edistää syntymättömän oikeuksia ja mahdollisuuksia tasapainoiseen kehittymiseen, koska lääkärillä on tärkeä rooli ja vaikutusmahdollisuuksia sikiönkehityksen eri vaiheissa, perhesuunnittelusta synnytykseen. n Vastasyntynyt lapsi katsotaan raskauden kestosta riippumatta ihmiseksi, ja häneen ulottuu sekä lainsäädännön että eettisten normien määrittelemä suoja. Ennen syntymää varhaisalkion, alkion tai sikiön asema ja oikeudet ovat epäselvempiä. Mahdollisuus aikaansaada alkioita äidin ulkopuolella sekä alkion ja sikiön tutkimiseen soveltuvien tekniikoiden jatkuva kehitys ovat luoneet uusia tilanteita, joihin liittyy monimutkaisia eettisiä ongelmia. Lääkäri joutuu pohtimaan syntymättömän asemaan liittyviä kysymyksiä monissa käytännön tilanteissa. Näitä ovat synnytyksen, raskauden ja raskaana olevan hoito, raskauden keskeyttäminen, hedelmöityshoidot, alkio- ja sikiödiagnostiikka, sikiön hoito sekä alkioihin ja sikiöihin kohdistuva tutkimustyö. Sikiöllä tarkoitetaan tässä artikkelissa kaikenikäisiä hedelmöityksen tuloksia ennen syntymää.

80 78 Lääkärin etiikka Ihmisyksilön elämän alkuna voidaan pitää munasolun hedelmöittymishetkeä. Kaikista hedelmöityksistä ei kuitenkaan tule ihmistä. Ongelmaan, milloin sikiöstä tulee ihminen, ei ole olemassa yksiselitteistä biologista, filosofista, juridista, eettistä tai teologista ratkaisua. Käytännössä tämän rajan määrittely liittyy keskeisesti aborttiin ja kysymykseen siitä, milloin yhteiskunnan tulee suojella sikiötä ja pitää sen surmaamista tai vahingoittamista rangaistavana. Sikiö on äitinsä sisällä, mutta ei hänen ruumiinosansa. Tämä sisäkkäisyys luo eräissä tilanteissa eturistiriitoja äidin ja sikiön välille. Niissä jommankumman osapuolen etujen korostaminen äärimmilleen vie mahdottomuuksiin. Katolisen kirkon kannan mukaan sikiötä on suojeltava hedelmöittymishetkestä alkaen. Vallitsevista aborttikäytännöistä päätellen yhteiskunnat eivät yleensä tulkitse asiaa näin. Sikiölle ei ole myönnetty täyttä ihmisarvoa, vaan arvo kasvaa sikiön iän mukana. Myös lääkärin etiikka on mukautunut yhteiskunnallisen päätöksenteon edessä. Historiallisessa Hippokrateen valassa lääkäri kieltäytyy antamasta naiselle sikiötä tuhoavia aineita, ja Maailman lääkäriliiton Geneven julistuksessa lääkäri lupaa kunnioittaa ihmiselämää sen alusta alkaen. Useat yhteiskunnat ovat kuitenkin hyväksyneet abortin sallivia lakeja, joihin lääkärit ovat sopeutuneet. Gestaatioikä, jolloin abortti voidaan vielä tehdä, vaihtelee eri maiden lainsäädännöissä. Lääketieteellisesti rajana olisi pidettävä viimeistään sitä ajankohtaa, jolloin sikiö selviytyisi hengissä kohdun ulkopuolella. Jotta syntymättömän oikeudet toteutuisivat parhaalla mahdollisella tavalla, niitä pitäisi ajatella jo paljon ennen hedelmöitystä. Perhesuunnittelu ja ei-toivottujen raskauksien ehkäiseminen ovat syntymättömän kunnioittamista. Varhaisimpaankin sikiöön sisältyy ihmiselämän mahdollisuus. Raskauden keskeyttämisestä ei saisi tulla lain sallima rutiiniasia tai ehkäisykeino. Lääkäreillä on erityinen velvollisuus edistää syntymättömän hyvää, koska lääkäreillä on tärkeä rooli ja vaikutusmahdollisuuksia sikiönkehityksen eri vaiheissa, perhesuunnittelusta synnytykseen. Suomen Lääkäriliiton syntymättömän oikeuksien julistuksessa (2008) korostetaan sikiön oikeutta elämään, oikeutta syntyä toivottuna, oikeutta terveeseen kehittymiseen ja oikeutta syntyä turvallisesti sekä lääkärin velvollisuutta tukea näiden oikeuksien toteutumista. YK:n lapsen oikeuksien julistuksessa (1959) asia todetaan: Hänen [lapsen] tulee saada kasvaa ja kehittyä terveenä. Lapsen ja hänen äitinsä on sen vuoksi saatava erityistä hoitoa ja huolenpitoa siihen luettuna asianmukainen hoito ennen ja jälkeen synnytyksen. Sikiön vai äidin etu? Kun raskaus on jo alkanut, sikiön ja vanhempien välillä voi syntyä eturistiriitoja. Sikiön hyvinvoinnista ja terveydestä huolehtiminen voi vaikuttaa tarpeettomalta tai äidin elämää rajoittavalta. Äidille tärkeä lääkitys voi olla sikiölle haitallinen. Epätavalliset synnytystoiveet kuten kotisynnytys voivat vaarantaa syntyvän lapsen terveyttä. Lääkärillä on erityinen velvollisuus puolustaa sikiön oikeuksia näissä tilanteissa. Usein äitiysneuvolassa herää epäily äidin päihteiden käytöstä. Miten varhain ja miten aktiivisesti siihen pitäisi puuttua? Tiedetään, että nopea asioihin puuttuminen ja erityisesti alkoholin kulutuksen väheneminen parantaa tuntuvasti tulevan lapsen ennustetta. Yksi eettisesti merkittävä raja ylitetään siinä vaiheessa, kun äiti päättää, ettei aio keskeyttää raskautta. Tällöin hän sitoutuu tulevaan lapseensa ja sen kehityksen turvaamiseen. Kun lapsi on päätetty pitää, ei lääkärin etiikan näkökulmasta ole suurta eroa, vaarannetaanko sen terveys ennen vai jälkeen synnytyksen. Näin ollen äidin itsemääräämisoikeuden rajoitukset voivat olla perusteltuja raskauden aikana, jos ne ovat välttämättömiä sikiön turvallisen kehityksen varmistamiseksi. Käytännössä päihdeäidit eivät halua vaurioittaa tulevaa lastaan, mutta voivat olla riippuvuussairauden vuoksi kykenemättömiä pidättäytymään päihteistä ilman ulkopuolista tukea. Joskus raskauden keskeyttäminen voi tuntua vanhemmista parhaalta vaihtoehdolta. Vanhemmat voivat toivoa päätösvaltaa tai toisaalta haluta olla ottamatta kantaa valittaessa vaikeasti sairaan

81 Elämän alku ja raskausaika 79 sikiön synnyttämisen ajankohtaa ja tapaa. Raskauden keskeyttäminen tai sikiön hoidosta luopuminen on lähes aina vanhemmille hyvin kipeä asia ja on tärkeää, että heitä tuetaan tässä vaikeassa elämänvaiheessa. Lainsäädännön näkökulmia Pitäisikö raskaana olevien päihteenkäyttäjien pakkohoito sallia joissakin ääritilanteissa tulevan lapsen terveen kehittymisen mahdollistamiseksi? Vaikka sikiöllä ei ole vastasyntyneen juridisia oikeuksia, lainsäädännössä on kuitenkin monia sikiön hyvää tukevia ja alkioiden ja sukusolujen käsittelyä rajoittavia säädöksiä. Lääkärin kannalta tärkein lienee laki raskauden keskeyttämisestä (239/1970). Laki lääketieteellisestä tutkimuksesta (488/1999) säätelee elämän varhaisiin vaiheisiin kohdistuvaa tutkimusta. Laki hedelmöityshoidoista (1237/2006) säätelee hedelmöityshoitoja, rajoittaa syntyvän lapsen ominaisuuksiin vaikuttamista ja kieltää eräitä luonnottomina pidettäviä toimia, kuten ihmisen kloonaamisen. Rikoslain (39/1889) 22 luvun sekä raskauden keskeyttämisestä annetun lain mukaan laiton raskauden keskeyttäminen on kriminalisoitu. Rikoslain säännös koskee niitä, joilla ei ole laillista oikeutta raskauden keskeyttämiseen. Työturvallisuuslain (738/2002) ja työsopimuslain (55/2001) perusteella työnantajan on otettava huomioon työstä ja työoloista raskaana olevalle naiselle ja sikiölle mahdollisesti aiheutuva vaara ja tarvittaessa siirrettävä työntekijä raskauden ajaksi tälle sopivaan työhön. Ellei tämä ole mahdollista, työntekijällä on sairausvakuutuslain (1224/2004) mukaan oikeus erityisäitiysrahaan ja -vapaaseen. Perintökaaren (40/1965) mukaan sikiön hyväksi voidaan eräin ehdoin tehdä testamentti. Edellä mainituista laissa säädellyistä seikoista huolimatta sikiön asema ja oikeudet suhteessa äidin oikeuksiin ovat monissa tilanteissa epäselviä. Onkin ehdotettu, että sikiöön pitäisi soveltaa lastensuojelun lainsäädäntöä ja julistuksia. Yhteiskunnan pitäisi kaiken kaikkiaan ottaa selkeämmin kantaa syntymättömän ihmisarvoa ja oikeuksia koskeviin seikkoihin, koska kyse ei ole yksinomaan lääketieteellisen etiikan kysymyksistä. Se, että sikiön ihmisarvo ja oikeudet ovat filosofisesti vaikeasti määritettäviä ja juridisesti heikkoja, korostaa lääkärin eettistä velvollisuutta tukea syntymättömän oikeuksia. Sikiö ei voi itse puolustaa oikeuksiaan, mutta lääkärillä on tähän tehtäviensä vuoksi monia mahdollisuuksia. Lisätietoja Tammela O, Nuutila M. Onko sikiöllä oikeuksia? Duodecim 2008;124(4) Halmesmäki E, Kahila H ym. Raskaana olevan päihdeongelmaisen naisen hoito. Helsingin mallin kuvaus ja kokemukset 312 potilaan aineistosta. Suomen Lääkärilehti 2007;62(11): Syntymättömän oikeudet. SLL

82 80 Lääkärin etiikka Raskauden ehkäisy ja keskeyttäminen Vastuullisen raskauden ehkäisyn perusedellytys on riittävä tieto eri ehkäisymenetelmistä sekä sopivan ehkäisymenetelmän saatavuus ja siihen liittyvät terveyspalvelut. Myös teini-ikäisillä on oikeus luottamuksellisiin ehkäisypalveluihin. Hyvin nuoria tulisi rohkaista keskustelemaan asiasta vanhempiensa tai jonkun muun aikuisen kanssa, mutta tämä ei saa olla edellytys ehkäisyneuvonnan ja -palvelujen antamiselle. Lääkärin käsitellessä raskauden keskeyttämistä koskevia kysymyksiä asiaan vaikuttavat myös hänen omat eettiset periaatteensa. Tämä ei kuitenkaan saa vaarantaa potilaan perusoikeuksia ja potilas on tarvittaessa ohjattava toiselle lääkärille. Raskauden ehkäisy Maailman lääkäriliiton (WMA) perhesuunnittelua koskevassa suosituksessa sanotaan, että vanhemmilla on oikeus vapaasti ja vastuullisesti päättää sekä lastensa lukumäärästä että ajoituksesta. Tämä periaate on tullut maailmassa laajasti hyväksytyksi ja se on eettisenä perustana suhtautumisessa raskauden ehkäisyyn. Ehkäisymenetelmää valittaessa on huomioitava ainakin seuraavat tekijät: raskauden ehkäisy, seksitautien ehkäisy ja pahan mielen ehkäisy. Keinovalikoimaan kuuluvat näin ollen ehkäisymenetelmän ja kondomin lisäksi myös järjen käyttö ja riskitilanteiden välttäminen. Raskauden ehkäisy on osa seksuaaliterveyspalveluja. Ehkäisymenetelmät vaikuttavat eri tavoin. Hormonaalinen ehkäisy, myös jälkiehkäisy, vaikuttaa pääasiallisesti estämällä munasolun kypsymistä ja ovulaatiota sekä/tai siittiöiden pääsyä kohdunkaulan liman läpi. Kohdunsisäiset ehkäisymenetelmät voivat myös estää hedelmöittyneen munasolun kohtuun kiinnittymisen. Kaikki nämä menetelmät hormonaalinen jälkiehkäisy mukaan lukien estävät naisen raskauden alkamista eli ne eivät ole verrattavissa raskauden keskeytykseen. Mitä laajempi ehkäisymenetelmien valikoima on ja mitä helpommin ne ovat saatavissa, sitä paremmin raskauden ehkäisy toteutuu ja keskeytysten määrä vähenee. Vastuullisen perhesuunnittelun perusedellytys on riittävä tieto ehkäisymenetelmistä sekä eri menetelmien terveysriskeistä ja terveyshyödyistä. Tämän tiedon antaminen ja potilaalle parhaiten sopivien menetelmien kartoittaminen on lääkärin velvollisuus; ehkäisytarpeen harkinta ja menetelmän valinta on asiakkaan asia. Ehkäisyneuvontaa antavalla lääkärillä ja hoitajalla tulisi olla riittävä ymmärrys nuoruusikäisen kehityshaasteista ja seksuaalikehityksestä. Ehkäisymenetelmää valittaessa tulisi selvittää asiakkaan mahdollisuudet hankkia valmiste ja suosia valmisteita, joihin asiakkaan talousresurssit varmasti riittävät. Myös teini-ikäisillä on oikeus ehkäisyä koskeviin luottamuksellisiin keskusteluihin ja palveluihin, ja tätä heidän oikeuttaan on syytä kunnioittaa. Potilaslaki edellyttää, että jos alaikäinen potilas ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden kykenee päättämään hoidostaan, hänellä on oikeus kieltää terveydentilaansa ja hoitoansa koskevien tietojen antaminen huoltajalleen tai muulle lailliselle edustajalleen. (Ks. Potilaan juridiset oikeudet ja lääkärin velvollisuudet) Hyvin nuoria tulisi kuitenkin rohkaista keskustelemaan asiasta vanhempiensa tai jonkun muun aikuisen kanssa, mutta tämä ei saa olla edellytys ehkäisyneuvonnan ja -palvelujen antamiselle. Yhdysvaltalaiset tutkimukset samoin kuin kotimaiset kokemukset osoittavat, että

83 Elämän alku ja raskausaika vuotiaana tai sitä nuorempana aloitetuissa yhdynnöissä kyseessä on usein ollut tahdonvastainen tapahtuma. Lääkärin tulee siis muistaa arvioida mahdollista lastensuojelun tarvetta näissä tilanteissa. Keskusteluissa nuoren kanssa lääkärin on osoitettava olevansa luottamuksen arvoinen, jotta vaikeistakin asioista voidaan puhua (Ks. Lapsi ja nuori potilaana). 16-vuotias tyttö hakeutui ehkäisyneuvolaan toiveenaan aloittaa hormonaalinen ehkäisy. Tyttö seurusteli ikäisensä pojan kanssa ja ehkäisy oli hoidettu kondomilla. Tytön perhe ei hyväksynyt poikaystävää, eikä seurustelua. Tyttö sai ehkäisyneuvolasta e-pillereiden aloituspakkauksen. Äiti löysi pilleripaketin tytön tavaroista ja takavarikoi sen samalla ehdottomasti kieltäen niin pillereiden käytön, kuin seksin ja seurustelunkin. Tyttö hakeutui uudestaan ehkäisyneuvolaan ja sai uuden pilleripaketin ja reseptin. Aloituspakkauksen päätyttyä tyttö joutui toteamaan, ettei hänellä tai poikaystävällä ole rahaa hankkia lisää lääkettä apteekista. Pian tämän jälkeen tyttö tuli suunnittelemattomasti raskaaksi. Hän hakeutui samaiseen ehkäisyneuvolaan keskustelemaan, miten toimia. Keskeytys tuntui ainoalta vaihtoehdolta niin tytöstä kuin poikaystävästäkin. Neuvolasta kannustettiin kertomaan tilanteesta vanhemmille. Tytön äiti oli alkujärkytyksen jälkeen tyttärensä tukena, suhtautui myötämielisesti ehkäisyn uudelleen aloittamiseen ja kustansi pillereiden hankinnan. Raskauden keskeyttäminen Asianmukaisen ehkäisyn avulla raskauden keskeyttämisen tarvetta voidaan vähentää. Maailmassa tehdään arviolta miljoonaa raskauden keskeytystä vuosittain. Näistä yli puolet suoritetaan lääketieteellisesti turvattomissa oloissa, yhteiskunnissa, joissa raskauden keskeyttäminen ei lain mukaan ole sallittua. Kokemukset osoittavat, että vaikka raskauden keskeyttäminen kielletään lailla, sitä kuitenkin tehdään. Maissa, joissa seksuaalivalistus ja raskauden ehkäisypalvelut ovat helpoimmin saatavilla, raskauden keskeytysten lukumäärä on alhaisin. Yhteiskunnissa, joissa raskauden keskeytys on luvallista, laki yleensä sallii keskeyttämisen tietyin edellytyksin säädöksissä määriteltyyn raskauden vaiheeseen saakka. Lääkäri arvioi lain raskauden keskeyttämiselle asettamat edellytykset, ja nainen itse päättää, haluaako hän raskautensa jatkuvan vai ei. Suomen laki raskauden keskeyttämisestä (239/1970) on Euroopan tiukimpia, monissa maissa ei enää vaadita mitään varsinaisia syitä esitettäväksi. Useimmiten meillä vedotaan lain 1 :n 2 kohtaan Raskaus voidaan naisen pyynnöstä keskeyttää, kun hänen tai hänen perheensä elämänolot ja muut olosuhteet huomion ottaen lapsen synnyttäminen ja hoito olisi hänelle huomattava rasitus. Hieman liian rajoittavasti on puhuttu sosiaalisista syistä. Alaikäiseltä ei vaadita vanhempien tai huoltajan lupaa. Suomessa laki sallii raskauden keskeyttämisen 12 ensimmäisen raskausviikon aikana ja Valviran luvalla sen jälkeenkin 20. raskausviikkoon asti. Jos raskaus keskeytetään sikiön sairauden takia, tarvitaan aina Valviran lupa. Näillä niin sanotuilla sikiöindikaatioilla on mahdollista suorittaa keskeytys vielä 24. raskausviikon loppuun mennessä, jos sikiöllä on luotettavalla tutkimuksella todettu vaikea kehityshäiriö. Suomessa raskauden keskeytyksistä suurin osa tehdään ennen kahdettatoista raskausviikkoa (92 % vuonna 2010). Niin sanottuja myöhäisiä keskeytyksiä tehdään vähän, vuonna 2010 tehdyistä aborteista yksi prosentti tehtiin raskauden keston ollessa raskausviikkoa.

84 82 Lääkärin etiikka Jokaisen raskauden keskeyttämistä hakevan naisen tulisi saada asiallista, tukea antavaa neuvontaa, jossa otetaan huomioon hänen elämänolonsa. Tällainen neuvonta ei syyllistä keskeytyksen hakijaa ja se jättää ratkaisun raskauden keskeyttämisestä hakijan itsensä tehtäväksi. Naisella tulisi olla myös mahdollisuus saada keskusteluapua aborttikokemuksen työstämiseen. Ehkäisyneuvonta on pakollinen osa raskaudenkeskeytystoimintaa. Erityisesti on otettava huomioon pitkävaikutteiset ehkäisymenetelmät kuten kapseli ja kierukka, jos raskauden alkamisen taustalla on ollut vaikeus toteuttaa luotettavaa ehkäisyä esimerkiksi kondomin tai ehkäisypillereiden avulla. Suurin osa keskeytyksistä tehdään Suomessa nykyisin lääkkeellisesti. Etiikan tai oikeuden näkökulmasta lääkkeellinen tai kirurginen keskeytys eivät eroa toisistaan. Lääkärin käsitellessä raskauden keskeyttämistä koskevia kysymyksiä asiaan vaikuttavat myös hänen omat eettiset periaatteensa. Hän saattaa nähdä ristiriitaa raskauden keskeytyksen ja elämän kunnioittamisen periaatteen välillä. Lääkärillä on oikeus toimia vakaumuksensa mukaisesti, mutta tämä ei kuitenkaan saa vaarantaa potilaan oikeutta saada tarvitsemaansa hoitoa, ehkäisyä tai raskauden keskeytystä. Raskauden keskeytys tehdään Suomessa Valviran tähän tarkoitukseen hyväksymissä keskeyttämissairaaloissa. Julkisessa terveydenhuollossa raskauden keskeytys kuuluu lääkärien virkavelvollisuuksiin, mikä lääkärin tulee ottaa huomioon erikoisalan valinnassa ja työhön hakeutuessaan. Myös perusterveydenhuollossa lääkäri voi joutua ottamaan kantaa keskeytyksiin. Jos lääkärin vakaumus ei salli sitä, että hän osallistuu millään tavalla raskauden keskeytyksen järjestämiseen, asia tulisi pyrkiä hoitamaan työnjohdollisin ja kollegiaalisin keinoin. Lisätietoja Sannisto T, Kuortti M, Kuukankorpi A, Niitty S. Raskauden ehkäisyn aloitus ja seuranta. Duodecim 2012;128(12) Lapsettomuuden hoito Tahaton lapsettomuus on monille sen kokeneille yksi elämän suurimmista vastoinkäymisistä. Hoitotulokset ovat useimmiten hyviä, mutta hoitojen saatavuus ja kustannukset voivat muodostua ongelmaksi. Hedelmöityshoitojen avulla voidaan toteuttaa myös alkiodiagnostiikkaa ja säilyttää mahdollisuus hedelmällisyyteen syöpähoitojen jälkeen. Suomessa hedelmöityshoitolaki sallii omien sukusolujen ohella myös luovutettujen sukusolujen ja alkioiden käytön hedelmöityshoidoissa. Hoitoja voi saada avioliitossa tai avioliiton omaisessa suhteessa elävän parin lisäksi myös itsellinen nainen tai naispari, mikäli käytettävissä on hoitoon suostumuksensa antaneen luovuttajan siittiöitä. Sijaissynnytys ja sukusolujen tai alkioiden käyttö kuoleman jälkeen eivät ole Suomessa sallittuja. n Mahdollisuus lisääntymiseen on yksi inhimillisen elämän keskeisimpiä perustarpeita. Raskaaksi tuleminen ja lapsen syntymä eivät kuitenkaan ole itsestäänselvyyksiä. Noin joka viides pari kärsii jossakin elämänsä vaiheessa tahattomasta lapsettomuudesta eli raskaus ei ole toiveista ja yrityksistä huolimatta alkanut vuoden kuluessa. Lapsettomuus on monille heistä sii-

85 Elämän alku ja raskausaika 83 henastisen elämän suurin vastoinkäymisen kokemus ja kriisi. Varmaa epidemiologista osoitusta lapsettomuuden lisääntymisestä ei ole, mutta lapsettomuus näyttää yleistyneen. Yhtenä tärkeänä syynä pidetään lasten hankkimisen siirtymistä myöhemmälle iälle. Lapsettomuus ja hedelmöityshoidot Lapsettomuuden hoitomenetelmät ovat kehittyneet huomattavasti ja hoitotulokset ovat parantuneet. Lähes kaikille lapsettomuudesta kärsiville pareille voidaan tarjota tehokkaita hoitomenetelmiä heidän niin halutessaan. On arvioitu, että noin 60 prosenttia lapsettomista pareista hakeutuu lapsettomuushoitoihin. Hedelmöityshoitojen tulokset ovat Suomessa kansainvälisesti katsoen hyvät. Kaikki hoitomahdollisuudet huomioiden yli 80 prosenttia hoitoon tulleista pareista saa lapsen. Väestöön suhteutettuna Suomessa tehdään hedelmöityshoitoja Tanskan jälkeen eniten Euroopassa. Vuonna 2010 Suomessa syntyneistä lapsista 4,4 prosenttia oli saanut alkunsa hedelmöityshoidoilla. Tahattoman lapsettomuuden hoidon liittäminen hoitotakuun piiriin on lyhentänyt jonotusaikaa julkisella sektorilla tehtäviin hedelmöityshoitoihin. Yhteiskunnan rajallisista resursseista johtuen hoitoa ei ole velvoitetta tarjota kaikissa tapauksissa julkisin varoin. Tämä koskee esimerkiksi tilanteita, joissa henkilöllä on krooninen, tarttuva virusinfektio (kudoslaki edellyttää hoidon tapahtuvan erikoislaboratoriossa, jota Suomessa ei toistaiseksi ole) tai jos käytettävissä ei ole parin omia sukusoluja (yhtenä ongelmana luovutettujen sukusolujen rajallinen saatavuus). Käytännössä huomattava osa lapsettomuushoidoista tehdään yksityisillä hedelmöityshoitoklinikoilla, jolloin kustannukset voivat muodostua ongelmaksi. Mahdollisia hoitovaihtoehtoja pohditaan yhdessä parin kanssa riittävien tutkimusten jälkeen. Hoidossa pyritään lapsettomuutta aiheuttavan syyn mukaiseen hoitoon. Myös tuntemattomasta syystä johtuvaan lapsettomuuteen voidaan tarjota hoitoa. Joskus lapsettomuuden syy voi selvitä vasta hoitojen myötä. Hoidon tulee olla teholtaan hyväksyttävää ja turvallista niin äidin kuin sikiön kannalta. Hoitavan tahon tärkeä tehtävä on antaa parille rehellistä ja luotettavaa tietoa hoidon toteuttamisesta, mahdollisista riskeistä, tuloksista ja kustannuksista. Lapsettomuuden hoitoon ryhtymisestä päättää viime kädessä hoitoa tarvitseva pari tai itsellinen nainen, mutta hoitopäätöksen tekee aina hoitava lääkäri. Kaikki lapsettomuudesta kärsivät parit eivät halua lapsettomuushoitoja, mutta he saattavat kokea tärkeänä saada tietää ongelman syyn. Osalle lapsettomista pareista adoptio tai sijaisvanhemmuus on perheen perustamisen vaihtoehto, osa valitsee kaksin elämisen. Parille on kerrottava näistä mahdollisuuksista keskusteltaessa lapsettomuuden hoitovaihtoehdoista. Valitettavasti adoptiolapsen odotus voi kestää useita vuosia. Adoptiolapsen hyvinvoinnin kannalta muun muassa adoptiojärjestöt yleensä edellyttävät, että raskautta ei tule yrittää adoptiojonossa ollessaan. Käytännössä adoptioprosessi katkaistaan jos hakija tulee raskaaksi, ja hedelmöityshoidot lopetetaan jos ihminen päätyy adoptioon. Hedelmöityshoitolaki Laki hedelmöityshoidoista (1237/2006) tuli voimaan Suomessa yli kahden vuosikymmenen valmistelun jälkeen. Hedelmöityshoitotoiminnan harjoittaminen on luvanvaraista. Palvelujen antajilla on oltava Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) myöntämä lupa sukusolujen ja alkioiden varastointiin ja hedelmöityshoitojen antamiseen. Toiminnassa sovelletaan myös ihmisen elimien, kudoksien ja solujen lääketieteellisestä käytöstä annetun lain (101/2001) säännöksiä kudoslaitoksista. Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea antaa kudoslaitoksille luvan ja valvoo niitä. Yksityiset lapsettomuusklinikat tarvitsevat lisäksi toimialueensa aluehallintoviraston luvan (Laki yksityisestä terveydenhuollosta 152/1990), valtakunnalliset yksityiset toimijat voivat hakea saman luvan Valviralta.

86 84 Lääkärin etiikka Hedelmöityshoitolaki sallii omien sukusolujen ohella myös luovutettujen sukusolujen ja alkioiden käytön hedelmöityshoidoissa. Suomessa hedelmöityshoitoja voi saada avioliitossa tai avioliiton omaisessa suhteessa elävän parin lisäksi myös itsellinen nainen tai naispari, mikäli käytettävissä on hoitoon suostumuksensa antaneen luovuttajan siittiöitä. Sijaissynnytys tai sukusolujen tai alkioiden käyttö kuoleman jälkeen eivät ole Suomessa sallittuja. Hedelmöityshoitolain säännökset mahdollistavat alkiodiagnostiikan käytön silloin, kun halutaan estää syntyvän lapsen oma vakava, suvussa periytyvä sairaus. Alkiodiagnostiikan käyttö lapsen sukupuolen valinnassa on mahdollista vain lääketieteellisin perustein. Alkiodiagnostiikkaa ei voi käyttää esimerkiksi kudostyypiltään sopivan lapsen aikaansaamiseksi perheenjäsenen sairauden hoitoon tai lapsen sukupuolen valintaan sosiaalisin perustein. Hedelmöityshoitojen haastavia rajanvetoja Laki määrittelee hedelmöityshoidon edellytykset, joilla pyritään turvaamaan lapsen, hoitoa saavan parin tai naisen ja perheen terveys sekä psykososiaalinen hyvinvointi. Päätöksenteon keskiössä olisi aina oltava syntyvän lapsen etu ja hyvinvointi. On myös selvää, ettei hoito ja mahdollinen raskaus saa vaarantaa naisen henkeä tai hänen ja syntyvän lapsen terveyttä. Yleensä tämän arvioiminen onnistuu lääketieteellisin perustein, mutta joskus rajanveto hoidon ja hoidosta pidättäytymisen välillä herättää vaikeita eettisiä kysymyksiä. Hedelmöityshoitolaissa ei ole määritelty yläikärajaa lapsettomuuden hoidoille. Omia sukusoluja käyttämällä hoitotulokset laskevat lähes olemattomiin hyvin nopeasti naisen iän ylittäessä 43 vuotta. Miehen iän merkitys hoitotuloksissa ei ole niin selkeä. Luovutettuja munasoluja käyttäen myös postmenopausaalinen nainen voi tulla raskaaksi ja synnyttää, mutta raskauteen ja synnytykseen liittyvät riskit kasvavat merkittävästi. Lapsen kasvuiän aikaiset tarpeet huomioon ottaen vanhempien korkea ikä ei ole merkityksetön asia. Suomessa hoitoa ei suositella keskimääräisen luonnollisen menopaussi-iän ylittäneille naisille. Lapsettomuuden hoidon edellytykset julkisessa erikoissairaanhoidossa määritellään kiireettömän hoidon perusteissa. Päätökset tehdään hoidon vaikuttavuuden perusteella. Esimerkiksi koeputkihedelmöityksen edellytyksenä on, että hoidon onnistumisen todennäköisyys on vähintään kymmenen prosenttia yhtä hoitokertaa kohti. Hoitotulokset huononevat merkittävästi, kun naisen ikä ylittää 39 vuotta. Vaikeasti vammaisten tai parantumattomasti sairaiden henkilöiden hoito tuo mukanaan omat erityiset haasteensa. Kuka arvioi millainen riski voidaan hyväksyä kenenkin kohdalla, ja milloin potilaan terveydentila on este hoidon toteuttamiselle? Miten hoitoon tulisi suhtautua silloin, jos lapsella on suuri riski periytyvään, vaikeaan sairauteen, mutta vanhemmat eivät itse pidä tätä riskiä esteenä lapsettomuuden hoidolle? Vanhemmuuteen kuuluu myös fyysinen lapsesta huolehtiminen ja ainakin toisella vanhemmista pitäisi olla hyvä eliniän ennuste. Hedelmöityshoitoa ei saa antaa, jos on aihetta epäillä, ettei lapsella ole mahdollisuutta turvalliseen kasvuympäristöön ja tasapainoiseen kehitykseen. Tämä lain kohta onkin herättänyt keskustelua lapsettomuutta hoitavien tahojen keskuudessa ja synnyttänyt tarpeen pohtia valtakunnallisen eettisen toimikunnan perustamista yksittäisen lääkärin päätöksenteon tueksi. Suomen Lääkäriliiton syntymättömän oikeuksia koskeva ohje painottaa jokaisen lapsen oikeutta syntyä toivottuna sosiaalisesti turvalliseen ympäristöön. Ohje edellyttää lääkärin suhtautuvan kunnioittavasti kaikkeen elämään, myös ihmisalkioon, ja edistävän syntymättömän mahdollisuuksia tasapainoiseen kehitykseen perhesuunnittelusta synnytykseen. On tärkeää, että hedelmöityshoitoja tarjoavat palvelujen antajat järjestävät riittävät ammatilliset neuvonta- ja tukipalvelut hoitoihin valmistautuville pareille. Vanhemmuuden arviointi ennen lapsen syntymää on kuitenkin hyvin vaikeaa. Viime kädessä hedelmöityshoidon antamisesta päättää aina hoitava lääkäri. Parhaimmillaan hoidosta luopuminen on hoidettavan parin tai itsellisen naisen ja lääkärin yhteinen päätös. Usein kielteisen hoitopäätöksen hyväksyminen on vaikeaa. Hoidon toi-

87 Elämän alku ja raskausaika 85 vossa pari tai itsellinen nainen saattaa kiertää eri klinikoita ja ongelman ydin jää käsittelemättä, mikä estää muun tyydyttävän elämän jatkumisen. On tärkeää huomata, että ihmisen perusoikeus lisääntymiseen ja perheen perustamiseen (Yhdistyneet Kansakunnat, Ihmisoikeuksien julistus, 16. artikla) ei tarkoita subjektiivista oikeutta lapsettomuuden hoitoon yhteiskunnan varoin. Luovutettujen sukusolujen käyttö ja hedelmällisyyden säilyttäminen Suomessa hedelmöityshoitolaki sallii luovutettujen sukusolujen ja alkioiden käytön hedelmöityshoidoissa. Luovutettuja sukusoluja tai alkioita käytettäessä joko toisen tai kummankin vanhemman geneettinen yhteys lapseen puuttuu, mikä voi tehdä tilanteesta perheen kannalta erilaisen kuin omia sukusoluja käytettäessä. Erityistä harkintaa tarvitaan silloin, jos luovuttaja on parin lähisukulainen ja on väistämättä läsnä syntyvän lapsen elämässä. Hoidoissa saa käyttää vain sellaisia sukusoluja ja alkioita, joiden luovuttajat on rekisteröity Valviran ylläpitämään luovutusrekisteriin (Luoteri). Luovuttajalle pitää selvittää sukusolujen luovutukseen liittyvät lääketieteelliset ja oikeudelliset seikat. Sukusolujen luovuttajalla ei ole oikeuksia eikä velvollisuuksia lapseen nähden. Luovuttaja ei saa tietää, kenelle sukusoluja on käytetty, eikä syntyneiden lasten vanhemmilla ole oikeutta luovuttajan henkilötietojen saamiseen. Luovuttajalla on kuitenkin halutessaan oikeus tietää, onko hänen sukusoluillaan tehdyistä hoidoista syntynyt lapsia. Suostuessaan luovuttamaan siittiöitään yksinäisen naisen tai naisparin hoitoon luovuttaja voi antaa suostumuksen myös siihen, että hänet voidaan vahvistaa hoidon tuloksena syntyneen lapsen isäksi. Luovutetusta sukusolusta tai alkiosta syntyneellä henkilöllä on oikeus 18 vuotta täytettyään saada tietää biologinen alkuperänsä. Käytännössä edellytyksenä on, että vanhemmat kertovat lapselle, miten hän on saanut alkunsa. Nykyään vanhempia kannustetaan avoimuuteen. Luovutetuista sukusoluista, erityisesti munasoluista, on jatkuva pula. Suomessa lainsäädäntö kieltää sukusolujen luovuttamisen palkkiota vastaan, mutta kohtuullisen kulukorvauksen maksaminen sallitaan. Luovutetuista sukusoluista syntyneitä alkioita ei saa lahjoittaa edelleen, ja käyttämättä jääneet alkiot täytyy lain mukaan hävittää. Siittiöiden säilöminen pakastamalla spermapankkiin on ollut rutiinia jo pitkään. Munasolujen pakastusmenetelmät ovat vasta viime vuosina mahdollistaneet hyvät hoitotulokset verrattuna alkioiden pakastukseen. Munasolupankki tekisi lapsettomuushoidot luovutetuilla munasoluilla yksinkertaisemmiksi, jonotusaika hoitoihin todennäköisesti lyhenisi ja suuria määriä alkioita ei jäisi käyttämättä. Aiemmin hedelmällisyyden säilyttäminen esimerkiksi syöpäpotilailla oli mahdollista vain siittiöitä tai alkioita pakastamalla. Tämä onnistui vain murrosiän ohittaneille miehille ja parisuhteessa eläville naisille. Teknologian kehitys on mahdollistamassa myös munasolujen tai munasarja- ja kiveskudoksen pakastuksen. Näitä menetelmiä voidaan hyödyntää myös lapsipotilailla iästä riippumatta. Naisten hedelmällisen iän pidentäminen munasoluja pakastamalla on myös mahdollista. Oma eettinen haasteensa on lapsettomuuden hoito sukupuolenkorjauksen jälkeen. Omia sukusoluja voi säilöä ennen sukupuolen korjaamiseen tähtääviä hoitoja ja käyttää niitä myöhemmin lapsettomuuden hoidoissa. Eettiseltä kannalta on vaikea nähdä omien sukusolujen säilyttämistä ongelmana, jos sen vaihtoehtona hyväksytään kuitenkin luovutettujen sukusolujen käyttö. Ulkomailla tehtävät hoidot Hedelmöityshoitoja koskeva lainsäädäntö ja lapsettomuuden hoitokäytännöt eri maissa, myös Euroopan unionin maiden välillä, poikkeavat toisistaan. Globalisaatio ja internetin välityksellä tapahtuva hoitojen markkinointi lisää parien hakeutumista hoitoon sellaisiin maihin, joissa he voivat saada haluamansa, omassa kotimaassaan laissa kielletyn hoidon (esimerkiksi sijaissynnytys,

88 86 Lääkärin etiikka sukusolujen valikointi ilman lääketieteellistä syytä tai sukusolujen ostaminen itse valitulta luovuttajalta). Joskus ulkomaille hakeudutaan siksi, että hoidosta on kotimaassa muusta syystä kieltäydytty (esimerkiksi naisen korkea ikä). Eettistä pohdintaa aiheuttaa myös kysymys siitä, voiko lääkäri kertoa hoitomahdollisuuksista ulkomailla tai osallistua muussa maassa toteutettavan hoidon esivalmisteluihin, jos kyseisestä hoitomuodosta on omassa maassa kieltäydytty. Lainsäätäjä on ottanut kielteisen kannan sellaisiin ulkomaisiin hoitoihin osallistumisesta, jotka ovat kotimaan lainsäädännön mukaan kiellettyjä. Eettiseltä kannalta on yksiselitteistä, että kyseisten hoitojen mahdolliset komplikaatiot ja niiden seurauksena alkaneet raskaudet hoidetaan kuitenkin asianmukaisesti potilasta syyllistämättä. Lisätietoja Syntymättömän oikeudet. SLL Unkila-Kallio L, Ranta V. Raskaus ei ole alkanut milloin parille lähete lapsettomuustutkimuksiin? Suomen Lääkärilehti 2012;67: Tulppala M. Lapsettomuus ja parisuhde. Suomen Lääkärilehti 2012;67: Perinnöllisyysneuvonta Perinnöllisyysneuvonnassa pyritään antamaan perinnöllisten sairauksien riskistä ja sikiödiagnostiikan mahdollisuuksista puolueetonta tietoa, jonka perusteella perhe tekee ratkaisunsa oman harkintansa ja arvojensa mukaan. Lääkäri toimii neutraalina asiantuntijana ottamatta kantaa, kun potilas tai perhe tekee päätöksiä esimerkiksi perhesuunnittelun, kantajatutkimuksien tai ennakoivien geenitutkimuksien suhteen. n Perinnöllisyysneuvonnan tarkoitus on vastata niiden ihmisten tarpeisiin, joiden ongelmana on perinnöllisen sairauden uhka. Erityisesti pyritään antamaan tietoa siitä, onko heillä itsellään riskiä joko sairastua tai saada sairas lapsi. Tämän tiedon saaminen vaatii yleensä kyseessä olevan taudin tarkan etiologisen diagnoosin selvittämistä. Aina ei ole helppoa ratkaista, milloin hoitavan lääkärin omat tiedot ja mahdollisuudet vastata perinnöllisyyskysymyksiin riittävät. Tavallinen syy ohjata potilas tai perhe perinnöllisyyslääkärin vastaanotolle on tilanne, jossa harvinaisen taudin tai synnynnäisen kehityshäiriön diagnostiikassa tarvitaan apua. Potilaan, perheen tai suvun jäsenten asianmukainen perinnöllisyysneuvonta ei yleensä onnistu tavanomaisessa potilastyössä silloinkaan, kun tauti ja sen periytyvyys jo tunnetaan. Neuvonta vaatii runsaasti aikaa. Neuvonta on vuoropuhelua, jonka kuluessa neuvojalle selviävät kysyjälle tärkeät läpikäytävät asiat ja mahdolliset oikaistavat väärinkäsitykset. Tavallinen perinnöllisyysneuvonnan lähtökohta on, että perheessä tai kysyjällä itsellään on jo perinnölliseksi epäilty, usein diagnoosiltaan epävarma tauti. Neuvonnan tehtävänä on tarkan etiologisen diagnoosin määrittäminen, taudin periytymistavan ja uusiutumisriskin selvittäminen ja havainnollistaminen, tilanteen puntarointi yhdessä kysyjien kanssa, sikiödiagnostiikan mahdollisuuksien selvittäminen ja potilaan sekä hänen perheensä hoidon ja auttamisen pitkän aikavälin suunnittelu ja koordinointi. Harvinaisten tautien diagnostiikka on vaikeaa ja edellyttää erityisiä tietolähteitä, minkä vuoksi tämän erikoispalvelun keskittäminen on tarpeen. Neuvonnassa pyritään antamaan ajanmukaista, puolueetonta tietoa ja havainnollistamaan tosiasioita, joiden perusteella perhe tekee ratkaisunsa oman harkintansa ja etiikkansa mukaan.

89 Elämän alku ja raskausaika 87 Lääkärin tulee toimia neutraalina asiantuntijana ottamatta kantaa, kun potilas tai perhe tekee päätöksiä esimerkiksi perhesuunnittelun, kantajatutkimuksien tai ennakoivien geenitutkimuksien suhteen. Sairauskertomukseen kirjataan neuvonnan kulku, mistä ja mitä on puhuttu. Kirjallinen yhteenveto on potilaalle tärkeä muistin tuki. Siitä on myös hyötyä potilaan asioidessa muualla terveydenhuollossa, jossa harvinaisista sairauksista ei aina löydy nopeasti tietoa. Sukulaisten informointi Perinnöllisyysneuvontaa varten joudutaan usein hankkimaan tietoja lähisukulaisten sairauksista. Vaikka tähän tietoon on asianomaisen lupa, ei lääkäri saa paljastaa neuvonnan pyytäjälle eri lähteistä saamiaan sairaustietoja. Hän voi ainoastaan ilmoittaa niistä tekemänsä päätelmät. Toisinaan potilaan taudin periytymistavan selvittämiseksi on tarpeen tutkia myös hänen sukulaisiansa. Joskus sukulaisillakin voi olla suurentunut riski kyseisen taudin saamiseen. Yhteydenotto sukulaisiin edellyttää neuvonnan pyytäjän suostumusta ja sukulaisten tulee saada yhteydenoton syystä perusteellinen informaatio. Suvussa tehtiin kehitysvammaoireyhtymää aiheuttavan translokaation mahdollisten kantajien kromosomitutkimuksia ja törmättiin potilaan äidin tätiin, joka ei halunnut välittää tietoa tutkimusten tarpeellisuudesta eteenpäin. Potilaalla itsellään ei ollut yhteyttä pikkuserkkuihinsa, joiden lapsenhankinnasta hän oli kuitenkin huolissaan. Jonkin ajan kuluttua hän sai selville yhden pikkuserkun nimen ja paikansikin mielestään tämän. Koska asia olisi ollut hankala selittää täysin vieraalle miehelle, potilas pyysi lääkäriään ottamaan yhteyttä kyseiseen henkilöön. Miten tulisi menetellä? Jättääkö asia sukulaisten huoleksi, vai ottaako yhteyttä mieheen senkin uhalla, että kyseessä on väärä henkilö? Hankalimpia tilanteita ovat ehkä ne, joissa neuvonnan pyytäjän sukulaiset ovat tietämättään riskitilanteissa eikä neuvottava kykene tai halua välittää tietoa sukulaisilleen. Vaikka oikeutta tietosuojaan tulee kunnioittaa, sukulaisen oikeutta tietää esimerkiksi henkeään uhkaavasta sairaudesta voidaan perustellusti pitää tietosuojaakin tärkeämpänä. Esimerkkinä tilanteesta, jossa tutkimusten ja neuvonnan aktiivista tarjoamista sukulaisille voi pitää eettisesti perusteltuna, saattaa olla vallitsevasti periytyvä syöpä. Sairastumisriskin tiedostaminen voi johtaa taudin varhaisempaan toteamiseen ja ennusteen paranemiseen. Useimmiten neuvottavat päätyvät itse kertomaan riskitilanteesta sukulaisilleen perusteellisen perinnöllisyysneuvontakeskustelun jälkeen. Lisätietoja Proposed international guidelines on ethical issues in medical genetics and genetic services. WHO WHO/HGN/GL/ETH/98.1. Wertz D, Fletcher J ym. Review of ethical issues in medical genetics: report of consultants to WHO WHO/HGN/ETH/00.4. Kääriäinen, H. Miten lääkäri kertoo potilaalleen geenitutkimuksesta? Suomen Lääkärilehti 2011;66:43 7. Provision of Genetic Services in Europe Current Practices and Issues. Recommendations of the European Society of Human Genetics. Väestöliiton perinnöllisyysklinikka.

90 88 Lääkärin etiikka Alkio- ja sikiödiagnostiikka Alkio- ja sikiödiagnostiikan tarkoituksena on auttaa perhettä saamaan terve lapsi silloin, kun perheessä tiedetään olevan tietyn perinnöllisen sairauden riski. Tutkimukset synnynnäisen kehityshäiriön toteamiseksi tehdään niin varhaisessa vaiheessa raskautta, että raskauden keskeytys on vielä mahdollinen, jos vanhemmat niin haluavat. Tutkimusten tulee olla vapaaehtoisia ja vanhempien on saatava niistä riittävästi tietoa jo ennen tutkimuksia ja niiden kaikissa vaiheissa. Alkiodiagnostiikka Alkiodiagnostiikalla tarkoitetaan hedelmöityshoidolla aikaansaadun alkion tutkimista geneettisen sairauden suhteen. Päämääränä on siirtää kohtuun tutkittavan ominaisuuden suhteen terveitä alkioita. Alkiodiagnostiikan käytöstä säädetään hedelmöityshoitolaissa (1237/2006). Siinä todetaan, että hedelmöityshoidon tuloksena syntyvän lapsen ominaisuuksiin vaikuttaminen on sallittu valikoitaessa tutkitun vakavan sairauden kannalta terveiksi todettuja alkioita. Lapsen Alkiodiagnostiikka ja ihmisarvo? Suomessa laki ei salli sellaista alkioiden valintaa, jonka avulla perheeseen voitaisiin saada kaksi kudosantigeenityypiltään samankaltaista lasta. Tällainen tarve syntyy silloin, kun perheessä on jo sairas lapsi, jonka hoitoon tarvittaisiin kudostyypiltään samankaltaisia kantasoluja. Alkiodiagnostiikkaa käytetään useissa maissa tähän tarkoitukseen. Kantasolujen luovutuksesta ei ole haittaa syntyvälle lapselle, mutta vastustajat pitävät alkioiden valintaa syntyvän lapsen ihmisarvoa alentavana ja esineellistävänä. Kannattajat arvioivat hoidon pikemminkin lisäävän syntyvän lapsen arvoa, sillä jokaiselle ihmiselle kuuluvan ihmisarvon lisäksi hän saattaisi voida pelastaa vanhemman sisaruksensa. Perheet, jotka ovat tällaisessa tilanteessa, haluaisivat tätä hoitoa myös Suomessa. sukupuolen määräytymiseen saadaan alkiodiagnostiikalla vaikuttaa käytettäessä parin omia sukusoluja, jos näistä syntyvällä toista sukupuolta olevalla lapsella olisi huomattava vaara saada vakava sairaus. Alkiodiagnostiikkaa voidaan tehdä sekä ennalta tunnistetuissa riskitilanteissa että seulontana. Jos perheessä on esimerkiksi 25 tai 50 prosentin riski sairaan lapsen syntymiseen tunnetun perinnöllisen sairauden vuoksi, vanhemmat voivat haluta alkiodiagnostiikkaa, jotta he voivat välttää sikiödiagnostiikkaan liittyvän raskauden keskeytyksen. Tällöin he joutuvat turvautumaan hedelmöityshoitoon, vaikka raskaaksi tuleminen normaalistikin olisi mahdollista. Alkiodiagnostiikkahoidossa on nykymenetelmillä vain noin 20 prosentin todennäköisyys raskauden alkamiseen hoitokiertoa kohden. Hoito on pariskunnalle raskasta ja hoitavalle yksikölle vaativaa. Toisaalta alkiodiagnostiikkaa pidetään usein eettisesti parempana vaihtoehtona kuin raskauden keskeytystä. Jos raskauden keskeytys ei ole pariskunnalle elämänkatsomuksellisista syistä mahdollinen, ja käytetään parin omia sukusoluja, on alkiodiagnostiikan käyttö ainoa tapa välttää perinnöllisen sairauden uusiutuminen. Seulontana alkiodiagnostiikan avulla voidaan tunnistaa tavallisimmat kromosomipoikkeavuudet ja siirtää kohtuun vain niiden suhteen terveitä alkioita. Tällaista alkioiden seulontaa on mahdollista käyttää hedelmöityshoitojen yhteydessä, erityisesti hoidettaessa yli 35-vuotiaita lapsettomia naisia. Alkiodiagnostiikkaan liitetään pelko siitä, että menetelmää voitaisiin soveltaa lieviinkin sairauksiin tai jopa ominaisuuksiin. Tätä ei lainsäädäntö kuitenkaan salli eikä se ole nykyisen geneettisen tiedon perusteella myöskään mahdollista.

91 Elämän alku ja raskausaika 89 Sikiödiagnostiikka Sikiödiagnostiikka tarkoittaa sikiön tutkimista synnynnäisen kehityshäiriön toteamiseksi. Tavallisimmin tutkimukset tehdään niin varhaisessa vaiheessa raskautta, että raskauden keskeytys on vielä mahdollinen, jos vanhemmat sitä haluavat. Raskauden keskeytys on sikiötutkimusten yhteydessä hyväksytty hoito ja/tai ehkäisy, jonka mahdollisuutta WHO:n suositukset kaikilta seulonnoilta edellyttävät. (Ks. Seulontatutkimukset terveydenhuollossa) Sikiötutkimusten tulisi olla tasavertaisesti kaikkien saatavilla riippumatta perheen asenteesta raskauden keskeytykseen. Tutkimusten tulee olla vapaaehtoisia ja vanhempien on saatava niistä riittävästi tietoa jo ennen tutkimuksia ja niiden kaikissa vaiheissa, jotta oma päätöksenteko on mahdollista. Sikiödiagnostiikassa on erilaisia lähtötilanteita: l Osassa perheitä kehityshäiriön riski on ennalta tiedossa esimerkiksi perheen aikaisemman lapsen perinnöllisen sairauden tai vanhemman kantajuuden perusteella. Tällöin sikiötutkimuksia tehdään vanhempien sitä halutessa tämän nimenomaisen kehityshäiriön toteamiseksi tai poissulkemiseksi. Aloite on useimmiten vanhemmilla. l Terveydenhuollon taholta tarjotaan joitakin seulontatutkimuksia kaikille raskaana oleville. Julkisen terveydenhuollon tarjoamat seulonnat voidaan tulkita kannanotoksi seulontojen puolesta, mikä voi hämärtää tutkimusten vapaaehtoisuutta. Suomessa tarjotaan seulonnoista annetun asetuksen (339/2011) mukaisesti kaikille raskaana oleville kaksi raskauden ultraäänitutkimusta. Ensimmäiseen tutkimukseen liitetään kromosomipoikkeavuuksien seulonta, joka tehdään varhaisraskauden yhdistelmäseulonnan avulla tai vaihtoehtoisesti toisen raskauskolmanneksen seerumiseulonnan avulla. Äidin ikään perustuva seulonta ei enää kuulu ohjelmaan. Tässä suhteessa seulontatutkimusten saatavuuden voidaan tulkita tulleen tasapuolisemmaksi. Seulontaa tarjottaessa perheissä ei yleensä ole aiempaa henkilökohtaista kokemusta lapsen vammaisuudesta eikä sen mahdollisuuteen ole varauduttu. Usein jo kromosomipoikkeavuuksien seulonnan ensivaiheeseen liittyvä tieto kohonneesta riskistä aiheuttaa huolta ja pelkoa lapsen vammaisuudesta. Huoli voi osoittautua kuitenkin aiheettomaksi, sillä kromosomitutkimus antaa useimmiten normaalin tuloksen. Tietoa pitää kuitenkin odottaa yksi tai useampi viikko. Voikin kysyä, kuinka monta perhettä seulontatutkimuksilla saa huolestuttaa turhaan, että joku perheistä hyötyy niistä? Perheiden on saatava perusteellista tietoa tutkimusten eri vaiheissa. Seulontaohjelmia suunniteltaessa on varattava riittävät resurssit myös perheiden neuvontaan. Tärkeimmät sikiödiagnostiset tutkimusmenetelmät ovat ultraäänitutkimus, istukkanäyte- ja lapsivesitutkimus. Mikäli tutkimuksissa todetaan sikiön kehityshäiriö, vanhemmille tulee tarjota perinnöllisyysneuvonnassa riittävästi tietoa todetun poikkeavuuden merkityksestä lapsen elämässä. Näin he voivat valmistautua sairaan lapsen syntymiseen tai hakea luvan raskauden keskeyttämiseen, jos niin päättävät. Sairaaksi todettua sikiötä voidaan joskus myös hoitaa jo ennen syntymää. Päätösvalta perheellä Sikiödiagnostiikan eettinen keskustelu liittyy useimmiten raskauden keskeytykseen. Nykyisen raskauden keskeytyksestä annetun lain (239/1970) mukaan raskauden keskeytys sikiön epäillyn sairauden tai ruumiinvian perusteella on mahdollista Sosiaali- ja terveydenhuollon lupa- ja valvontaviraston (Valvira) luvalla 20. raskausviikon loppuun ja luotettavalla tutkimuksella todetun sikiön vaikean sairauden tai ruumiinvian vuoksi vielä raskausviikolla. Sikiötutkimuksissa

92 90 Lääkärin etiikka todetaan enimmäkseen vaikeita ja usein kehitysvammaisuutta aiheuttavia häiriöitä. Vanhemmilla, erimielisyystilanteissa äidillä, on oikeus ratkaista, haetaanko raskauden keskeytystä vai jatketaanko raskautta. (Ks. Raskauden ehkäisy ja keskeyttäminen) Lääkärin tehtävänä on arvioida kehityshäiriön todennäköisyys epäselvässä tilanteessa, selvittää sikiötutkimusten mahdollisuudet ja rajoitukset, kertoa tutkimustulosten merkitys sekä arvioida tilanne yhdessä perheen kanssa. Neuvonnan tarve on erityisen suuri silloin, kun sikiötutkimusten paljastaman kehityshäiriön vaikeusaste ja muut ilmenemismuodot ovat epäselviä. Todetut sairaudet ovat pariskunnille yleensä tuntemattomia, minkä vuoksi koko elämänkaaren kattavan neuvonnan antaminen on haasteellista. Lääkäri on puolueeton asiantuntija, joka auttaa vanhempia löytämään omat itsenäiset ratkaisunsa tutkimuksista ja jatkotoimenpiteistä omien arvojensa ja elämäntilanteensa mukaan. (Ks. Perinnöllisyysneuvonta) Lisätietoja Kääriäinen H. Sinun geenit ja minun. WSOY Proposed international guidelines on ethical issues in medical genetics and genetic services. WHO 1998 WHO/HGN/GL/ETH/98.1. Louhiala P, (toim.). Puolesta ja vastaan: Sikiöseulonnat ja asenteemme vammaisia kohtaan. Kirjoittajina Vehmas S, Heinonen S, Mäki O ja Könkkölä K. Suomen Lääkärilehti 2004;59: Perimän tutkiminen ja siihen vaikuttaminen Geenitutkimus on pitkälti perustutkimukseen rinnastettavissa eikä siihen liity erityisiä eettisiä ongelmia. Eettiset kysymykset liittyvät siihen, miten tutkimustuloksia sovelletaan. Somaattinen geenihoito on eettisesti ajatellen mahdollista, mutta iturataan kohdistuva geenihoito ainakin toistaiseksi kiellettyä mahdollisten kauaskantoisten riskiensä takia. Genetiikan mahdollisuuksien lisääntyessä on huolehdittava siitä, että ihmisillä on myös mahdollisuus olla tietämättä terveysriskeistään, ja ettei perinnöllisyyttä koskevia tietoja aleta käyttää syrjinnän välineinä. n Molekyyligenetiikan kehitys on antanut uusia, tehokkaita työkaluja ihmisen perimän tutkimiseen ja yhdessä hedelmöityshoitojen kehittymisen kanssa myös perimään vaikuttamiseen. Tämä on synnyttänyt laajaa keskustelua ja huolta ihmisen perimään puuttumisen biologisista riskeistä ja eettisistä ulottuvuuksista. Huoli on oikeutettua, joskin osa siitä perustuu väärinkäsityksiin. Useat genetiikan eettisinä erityisongelmina pidetyt kysymykset koskevat myös lääketieteen ulkopuolisia elämänalueita. Kasvien ja kotieläinten perinnöllisiin ominaisuuksiin on pyritty vaikuttamaan jo kauan ennen nykyaikaisen genetiikan syntyä. Genetiikkaan liitetään toisinaan myös mystisiä tai uskonnollisia, luonnon tai jumalan säätämään järjestykseen puuttumisesta seuraavia uhkakuvia. Tämä näkyy esimerkiksi geneettisesti muunneltujen kasvien herättäminä voimakkaina tunteina ja vastustuksena. Geenitutkimuksen päämäärät ovat pääosin perustutkimuksellisia. Päämääränä on löytää geenejä ja niiden toimintaan ja säätelyyn vaikuttavia tekijöitä. Tieto karttuu ja moni harvinainen

93 Elämän alku ja raskausaika 91 perinnöllinen tauti voidaan nykyisin diagnosoida geenitutkimuksin. Saamme myös lisää tietoa tavallisten kansantautien taustalla olevista geneettisistä alttiuksista. Lisäksi kehitys tarjoaa tietoa tautien patogeneesistä ja luo siten mahdollisuuksia lääkekehittelylle. Tautigeenien tunnistaminen tai tautien patogeneesin uusi ymmärtäminen ei ole epäeettistä, ellei ajatella tämän tutkimuksen syrjäyttävän muita tärkeämpiä lääketieteellisen tutkimuksen osaalueita. Geenitutkimuksen hyvä ja paha astuvat kuvaan pääsääntöisesti vasta sovellutusten myötä: mitä tutkimuksen tuloksista käytetään hyväksi ja miten. (Ks. Geenitestit) Esimerkkejä genetiikkaan liittyvän tiedon käyttömahdollisuuksista: l Yksilöiden ja sukulaissuhteiden tarkka identifiointi. l Mahdollisuus ennustaa sairastumisriskiä pitkälle tulevaisuuteen ja tähän liittyvä ulkopuolisten tahojen kiinnostus. l Mahdollisuus saada tämä tieto erittäin pienestä kudosnäytteestä helposti, jopa ihmisen itsensä huomaamatta. Genetiikan mahdollisuuksien lisääntyessä on huolehdittava siitä, ettei tietoa käytetä väärin. Vaarana on, että sairastumisriskiä käytetään perusteettomaan syrjintään, tai että mahdollisuudet karsia sairauksia ennakolta esimerkiksi sikiön geenitutkimusten avulla lisäävät sairaiden ja vammaisten syrjintää ylipäätään. Geneettinen koskemattomuus Lisääntyvän geenitietouden ajateltavissa olevista sovelluksista monet sivuavat ihmisen geneettistä integriteettiä. Sovellusten avulla voidaan todeta periytyviä sairauksia normaaliin diagnostiseen tapaan, mutta myös jo ennen sairauksien ilmenemistä. Tähän liittyy monitahoisia ja vaikeita eettisiä ongelmia. Voidaan myös etsiä peittyvästi periytyvien tautien geenien kantajia joko potilaiden sukulaispiiristä tai väestöä seulomalla. Tällaisten tutkimusten järjestäminen edellyttää paljon harkintaa ja perusteellista informointia, jotta terveet ihmiset eivät leimautuisi sairaiksi tai poikkeaviksi. Päämääränä on sekin, että sairastumisriskiä tavallisiin sairauksiin, kuten sepelvaltimotautiin tai diabetekseen, pystyttäisiin arvioimaan alttiusgeenejä testaamalla. (Ks. Seulontatutkimukset terveydenhuollossa) Lähimpänä toteutumismahdollisuuksia saattavat olla erilaiset genomitietoon pohjautuvat toimenpiteet, kuten sepelvaltimotaudin alttiuden torjuminen lapsesta saakka aloitetulla ruokavaliotai lääkehoidolla. Terveyshyötyjen arviointiakin vaikeampaa on arvioida, lisäisikö tällainen vuosikymmeniä kestävä riskien tiedostaminen ja terveysponnistelu ihmisen onnellisuutta? Terveys ei ole elämän ainoa tavoite. Geenitutkimuksen kehittyminen korostaa tarvetta keskustella siitä, minkälainen oikeus ihmisellä on olla tietämättä omia terveysriskejään. (Ks. Terveyden edistäminen ja terveysneuvonta) Geenihoidot Perinnölliset sairaudet ovat usein elinikäisiä ja oireiltaan vakavia. Niin lääkärit kuin potilaatkin toivoisivat hoitojen kehittyvän. Joidenkin tautien ratkaisuksi on löytynyt geenitutkimuksen seurauksena kehitetty hoito. Nämä ratkaisut ovat usein niin kalliita, että hoidon toteuttaminen on mahdollista vain varakkaimpien maiden terveydenhuollossa. Somaattinen geenihoito olisi pysy-

94 92 Lääkärin etiikka vämpi ja mahdollisesti halvempi ratkaisu: sairaaseen elimistöön viedään toimivaa geeniä viallisen sijaan. Somaattisessa geenihoidossa ei ole periaatteessa enempää eettisiä ongelmia kuin esimerkiksi verensiirrossa. Hoidot pitää pystyä osoittamaan turvallisiksi ja niiden tulee olla teknisiltä ja taloudellisilta yksityiskohdiltaan kohtuudella ratkaistavia. Sen sijaan iturataan kohdistuva geenihoito on kielletty. Siinä normaali geeni viedään sairauden geenin sijaan sukusoluun tai aivan varhaiseen alkioon. Menetelmät eivät ole turvallisia ja niiden kehittäminenkin vaatii eettisesti arveluttavia kokeita. Toisaalta on toivottavaa, että sairauden geeni voitaisiin korvata normaalilla ja terve geeni siirtyisi jälkeläisiinkin. Genomin koskemattomuudesta ei pidä tehdä itseisarvoa. Tiedemaailmassa vallitsee yksimielisyys siitä, että genomiin kohdistuvat manipulaatiot eivät ole sallittuja. Ihmisyksilön kloonaaminen tai ihmisen ja eläimen hybridien luominen on Suomessakin kielletty lailla. Lisätietoja Karjalainen S, Launis V, Pelkonen R, Pietarinen J. Tutkijan eettiset valinnat. Gaudeamus Räikkä J, Rossi K. Geenit ja Etiikka Kysymyksiä uuden geeniteknologian arvoista. WSOY 2002.

95 Elämän alku ja raskausaika 93

96 94 Lääkärin etiikka Lapset ja nuoret Lapset ja nuoret tarvitsevat erityistä suojelua ja tukea niin yhteiskunnan kuin lääkärin taholta, jotta heidän perusoikeutensa tulisivat turvatuiksi. Lääkärillä on usein työnsä puolesta merkittäviä mahdollisuuksia ja tästä seuraavia velvollisuuksia edistää ja valvoa lapsen etua ja mahdollisuuksia tasapainoiseen kehittymiseen. Lääkäri joutuu ottamaan huomioon sekä lapsen parhaan että vanhempien oikeuden päättää lapsen puolesta. Vaikeat hoitopäätökset ovat kaikille osapuolille raskaita. Lapsen kaltoinkohtelun tunnistaminen ja siihen puuttuminen on tärkeä velvollisuus. Pohdinta poikien ympärileikkauksesta valottaa monia lasten kohteluun liittyviä eettisiä periaatekysymyksiä. Nuorten osalta keskeistä on iän myötä kasvava kyky itsemääräämiseen, ja siitä seuraava itsemääräämisoikeuden kasvu: etiikan näkökulmasta itsemääräämisen rajanvedot eivät pelkisty yksinkertaisiin ikärajoihin, vaan vaativat lääkäriltä yksilötason arviointia.

97 95 Vastasyntyneisyyskauden eettiset erityiskysymykset Vastasyntyneisyyskauden vaikeimmat eettiset ongelmat liittyvät hyvin pienten keskosten tai vaikeasti epämuodostuneiden lasten hoitoon sekä kysymykseen, milloin elvytyksestä tai tehohoidosta voidaan luopua. Koska vastasyntynyt ei pysty itse puolustamaan oikeuksiaan, on lääkärin pohdittava hoitoratkaisuja erityisesti lapsen parasta ajatellen. n Vuodesta 1987 alkaen synnytyksen rajaksi on WHO:n mukaan määritelty lapsen syntymä vähintään 22 viikkoa kestäneen raskauden (> ) jälkeen tai vastasyntyneen painon ollessa vähintään 500 grammaa. Elävänä syntyneen lapsen syntymä on raskauden kestosta ja lapsen syntymäpainosta riippumatta aina synnytys. Hyvin ennenaikaisen tai hyvin pienipainoisen lapsen ennuste on harvoin varmuudella tiedossa ja siihen vaikuttavat monet tekijät, joten yleisiä hoitolinjoja on vaikea määrittää. Parantuneen sikiödiagnostiikan ansiosta monet vastasyntyneen epämuodostumat ja taudit ovat tiedossa jo ennen syntymää. Eettinen pohdinta koskee tällöin sikiötä, jolla ei ole samanlaisia laillisia oikeuksia kuin vastasyntyneellä. Erityisen hankalaan tilanteeseen joudutaan, kun raskauden ollessa pitkällä sikiöllä todetaan vaikea, elämänlaatua merkittävästi huonontava vamma, mutta syntyvän lapsen elinkelpoisuutta ei pystytä ennustamaan. Hoitopäätösten periaatteita Lapsen vanhemmat ovat lapsensa laillisia edustajia. Hyvän ja onnistuneen hoidon edellytys on, että lasta voidaan hoitaa yhteisymmärryksessä hänen vanhempiensa kanssa. Vanhempien oikeuksilla on kuitenkin rajat. Jos lapsen etu ja vanhempien tahto ovat selkeässä ristiriidassa eli jos vanhemmat haluavat kieltää lapsen henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi annettavaa lää-

98 96 Lääkärin etiikka ketieteellisesti perusteltua hoitoa on lääkärin tehtävä hoitopäätökset ensisijaisesti lapsen parasta ajatellen. Vakavasti sairaita vastasyntyneitä koskevien eettisten ongelmien selvittämiseksi lääkärin on syytä pohtia toimenpiteistä aiheutuvaa hyötyä ja toisaalta haitan välttämistä sekä eri osapuolten oikeuksia ja autonomiaa. Potilaaseen kohdistetun tutkimuksen ja hoidon tulee perustua vaikuttavuuteen, käytettävissä olevaan tutkimustietoon ja hyväksyttyihin menetelmiin. Vastasyntynyttä on hoidettava hänen ihmisarvoaan kunnioittaen. Turhia toimenpiteitä on vältettävä. Ihmisarvon kunnioitusta on myös tehottomaksi osoittautuneen elvytyksen lopettaminen. Hyötyjen ja haittojen arvioinnissa on muistettava, että vanhempien ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden käsitykset hyvästä tai hyväksyttävästä elämänlaadusta ja lapsen edusta voivat poiketa toisistaan merkittävästi. Uskonnolliset ja kulttuuriset erot on syytä ottaa huomioon siinä määrin kuin ne ovat lainsäädännön ja yleisesti hyväksyttyjen eettisten periaatteiden mukaisia. Suhtautuminen eriasteisen vammaisuuden merkitykseen vaihtelee. Lääketieteen kehitys vaikuttaa hoidon rajojen asettamiseen, kun hoidon mahdollisuudet lisääntyvät. Vastasyntyneen elvytyksestä tai tehohoidosta pidättäytyminen Jos sikiöllä on todettu vaikea, elämänlaatua merkittävästi heikentävä vamma ja hänen selviämisensä on epäselvää, vanhemmilla on oikeus valita raskauden ja synnytyksen hoidossa passiivinen, sikiökuoleman salliva hoitolinja. Jos lapsen keskeiset elintoiminnot kuitenkin käynnistyvät syntymän jälkeen, häntä pääsääntöisesti hoidetaan. Vastasyntyneen elvytyksestä tai tehohoidosta pidättäytymistä harkitaan tilanteissa, joissa varhainen kuolema tai tuloksettoman hoidon aiheuttama kärsimyksen pitkittyminen on todennäköistä. Päätös voidaan tehdä siinä tapauksessa, että syntyvän lapsen vaikean sairauden tai rakennepoikkeavuuden diagnoosi on varma esimerkiksi kuvantamistutkimuksen tai sikiöstä otetun kromosomitutkimuksen perusteella. Jos ennuste on epävarma, on paras vaihtoehto pysyvien haittojen välttämiseksi hoitaa lasta mahdollisimman tehokkaasti, kunnes tarvittavat tutkimukset diagnoosin varmistamiseksi on tehty. Vanhempien toiveet lapsen hoidosta pyritään ottamaan huomioon mahdollisimman hyvin. Esimerkiksi 18-trisomiaa sairastava lapsi voi olla saattohoidossa äidin vierellä vierihoito-osastolla tai kotona kotisairaanhoidon avun turvin. Hyvin ennenaikaisen tai hyvin pienipainoisen lapsen ennuste on harvoin varmuudella tiedossa. Näissä tilanteissa elvytyksestä pidättäydyttäessä saatetaan synnytyssalissa joutua eettisesti erittäin hankalaan tilanteeseen, jos lapsi hengittää ja liikehtii pitemmän aikaa. Suositeltavampi menettelytapa on siksi aktiivinen elvytys ja alkuhoito heti, jotta mahdollisesti elinkykyisen lapsen vammautumisen riski ei kasvaisi. Useimmiten jo 1 2 vuorokauden kuluessa osoittautuu, että lapsen itsenäisen elämän edellytyksiä ei ole tai hänelle on jo syntynyt vaikea vaurio. Silloin tehohoidon jatkamiselle ei enää ole perusteita. Vanhempien mielipide hoidon aktiivisuudesta on mahdollisuuksien mukaan etukäteen selvitettävä, mikäli lapsi on syntymässä hyvin ennenaikaisena. Vanhempien tulee saada riittävästi tietoa pikkukeskosen elonjäämisen ja vammautumisen ennusteesta sekä siitä, mitä pikkukeskosen tehohoito käytännössä tarkoittaa. Mikäli vanhemmat eivät käydyn keskustelun jälkeen halua aktiivista tehohoitoa hyvin ennenaikaiselle (alle 23 viikkoa) lapselleen, tulee siitä pidättäytymistä vakavasti harkita. Tehohoidosta luopuminen Tehohoidosta luopumiseen voi olla erilaisia syitä. Selkeä syy luopumiseen on kuolemaan johtavan epämuodostuman varmistus tutkimustulosten perusteella. Myös merkittävä aivovaurio

99 Lapset ja nuoret 97 on kiistaton aihe luopua tehohoidosta. Kun riittävien tutkimusten perusteella ennuste näyttää toivottomalta, hoitava lääkäri keskustelee vanhempien kanssa hoitolinjasta. Lääkärin tulee rauhallisesti kertoa ratkaisuun johtaneet lääketieteelliset perusteet. Vanhempien mielipiteitä ja toiveita pitää kuunnella ja kunnioittaa siinä määrin, kun se on hoitolinjaukseen nähden mahdollista. Keskustelussa pyritään yhteisymmärrykseen vanhempien kanssa, mutta vanhemmille tulee ilmaista selkeästi se, että päätös tehdään lääketieteellisin perustein. Vastuu ratkaisusta on lääkärillä eikä sitä saa jättää vanhempien harteille. Mikäli vanhemmat toivovat tehohoidosta luopumista ja lääkärit ovat eri mieltä, on lääkärin velvollisuus toimia lapsen edun mukaisesti. Empatia ja toistuvat keskustelut auttavat vanhempia ymmärtämään, mikä on lapselle parasta. Vanhempien toiveita tulee, jos mahdollista, noudattaa hoidon lopettamisajankohtaa päätettäessä. Voidaan esimerkiksi odottaa, että isovanhemmat tai muut tärkeät läheiset ehtivät nähdä lapsen. Vanhempien vakaumuksen mukaiset rituaalit pyritään suorittamaan ennen kuolemaa. Näin menetellen tuetaan vanhempien selviytymistä lapsen kuoleman aiheuttamasta kriisistä. Tehohoidosta luopuminen lapsen vaikean sairauden tai vamman varmistuttua ei läheskään aina johda lapsen menehtymiseen. Tällaisissa tilanteissa lapsen hyvä hoiva ja vanhempien tuen jatkuminen on erittäin tärkeää. Näin perheellä säilyy tunne siitä, että heistä ja heidän lapsestaan välitetään edelleen eikä lapsen ihmisarvoa vähennä se, että tehohoidosta on luovuttu. LISÄTIETOJA Rovamo L, Lavonius M, Leipälä J, Metsäranta M, Saarela T, Soukka H, Suomalainen S, Tammela O, Välimaa H. Elvytys (vastasyntynyt). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologisen seuran Suomen Neonatologit -alajaoksen asettama työryhmä. Vuorela P, Koistinen E, Nuutila M, Raudaskoski T, Tammela O, Uotila J, Varesmaa-Korhonen L. Ennenaikainen synnytys. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Lapsen kaltoinkohtelu Lääkärin tärkeä tehtävä on tunnistaa lapsen kaltoinkohtelu ja käynnistää tarvittavat toimenpiteet. Lääkärillä ja hammaslääkärillä on eettinen ja lakiin perustuva velvollisuus puuttua epäiltyyn kaltoinkohteluun. Kaltoinkohdeltu lapsi on harvoin perheen ainoa avun tarvitsija. Lapsen edun tulee kuitenkin olla selkeästi etusijalla aikuisten etuun nähden, koska lapsi ei osaa itse puolustaa oikeuksiaan. n Lapsella on oikeus ja tarve erityiseen suojeluun. Jos lapsen hyvinvointi ja terveys on uhattuna, on jokaisen velvollisuutena ryhtyä toimenpiteisiin lapsen parhaaksi. Lastensuojelun periaatteet on kirjattu kansainvälisiin lapsen oikeuksien sopimuksiin sekä kansallisiin lakeihin ja muihin säännöksiin myös Suomessa. Lapsen kaltoinkohtelua ovat lapsen perustarpeiden laiminlyönti (puutteellinen huolenpito), fyysinen väkivalta, seksuaalinen hyväksikäyttö sekä lapselle sepitetty tai aiheutettu sairaus ja näiden yhdistelmät. Kaltoinkohtelu uhkaa lapsen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista terveyttä ja toimintakykyä. Kaltoinkohtelu voi myös periytyä, koska lapsena koettu kaltoinkohtelu voi vaarantaa myöhemmän kyvyn toimia itse vanhempana. Suomessa arviolta kolmannes vanhempien välistä väkivaltaa nähneistä lapsista joutuu itse fyysisen väkivallan uhriksi. Pelkkä väki-

100 98 Lääkärin etiikka vallan todistajana oleminen voi aiheuttaa lapselle vakavia oireita. Kaltoinkohtelun vaikutukset voivat seurata lasta aikuisuuteen saakka. Kaltoinkohtelu voi johtaa kuolemaan joko suoraan tai myöhempien vaikutustensa kautta. Lapsen kaltoinkohtelua esiintyy kaikenlaisissa perheissä. Vanhempien päihteiden käyttö, psyykkiset sairaudet, parisuhdeväkivalta sekä perheen sosiaaliset ja taloudelliset vaikeudet lisäävät riskiä. Lapsen käytöshäiriöt, sairaudet tai vammat voivat lisätä kaltoinkohtelun riskiä, mutta mikään näistä ei yksin selitä sitä. Syyt ja seuraukset ovat monien tekijöiden välisen vuorovaikutuksen muodostama monimutkainen rakenne, jossa mukana ovat perheen ja sen yksilöiden lisäksi eri yhteisöt ja koko yhteiskunta arvoineen, kulttuureineen ja lakeineen. Tämän kokonaisuuden eri tekijöiden ja niiden vuorovaikutuksen ymmärtäminen on tärkeää, jotta lapsen kaltoinkohtelua voidaan pätevästi käsitellä. Kaltoinkohtelun tunnistaminen Kaltoinkohdeltu lapsi ei välttämättä oireile tavalla, joka auttaisi viranomaisia tulkitsemaan tilannetta varhaisen tunnistamisen näkökulmasta hälyttäväksi. Erityisesti lapsen laiminlyöntiä voi olla vaikea tunnistaa. Viranomaiset eivät välttämättä tiedä tai osaa päättää milloin, kenen toimesta tai miten laiminlyöntiin voisi puuttua. Myös lasten parissa työskentelevät ammattilaiset saattavat joko tietoisesti tai tiedostamatta kieltää kaltoinkohtelun. Lääkärit ja hammaslääkärit ovat tärkeässä asemassa kaltoinkohtelun tunnistamisessa. Neuvolan, kouluterveydenhuollon ja hammashuollon henkilökunta tapaa lapsia säännöllisesti. Tutkimusten mukaan 60 prosenttia lapsiin kohdistuvasta fyysisestä väkivallasta näkyy jälkinä ylävartalon ja pään alueella, ja suun terveydentilasta voidaan havainnoida myös laiminlyönnin ja seksuaalisen hyväksikäytön merkkejä. Mustelmat, murtumat ja muut löydökset, joille ei ole ikään, kehitystasoon ja arjen toimintaan liittyvää luonnollista syytä, voivat olla merkki kaltoinkohtelusta. Toistuviin lääkärin, hammaslääkärin ja neuvolan vastaanotolta poisjäänteihin on kiinnitettävä huomiota. Päihteiden käytön, väkivallan, mielenterveyden häiriöiden ja muiden perheen ongelmien selvittäminen on oleellinen osa varhaista puuttumista. Esimerkiksi kysymyksiä parisuhdeväkivallasta on osattava luontevasti esittää myös silloin, kun lapsen oireiden syyksi ei suoraan epäillä kaltoinkohtelua. Kaltoinkohteluun puuttuminen on lääkärin ja hammaslääkärin velvollisuus Lastensuojelulaki (417/2007) velvoittaa terveydenhuollon palveluksessa toimivia ilmoittamaan sosiaaliviranomaisille tietoonsa tulleesta ilmeisen lastensuojelun tarpeessa olevasta lapsesta. Tämä koskee sekä julkisessa että yksityisessä terveydenhuollossa työskenteleviä. Lääkäreiden ja hammaslääkäreiden on voimaan tulleen lakimuutoksen vuoksi tehtävä tutkintapyyntö myös poliisille, jos epäillään lapseen kohdistunutta seksuaalirikosta. Lastensuojelulaissa määritellään myös ennakollinen lastensuojeluilmoitus joka tehdään ennen lapsen syntymää, mikäli perheessä todetaan riskitekijöitä, joiden arvioidaan vaikuttavan kielteisesti lapsen huolenpitoon. Näin perheelle voidaan tarjota tukea, joka voi mahdollistaa syntyvän lapsen riittävän huolenpidon. Lapsen epäiltyyn kaltoinkohteluun puuttuminen on paitsi juridinen myös eettinen velvollisuus. Lastensuojeluilmoituksen kynnystä voi nostaa pelko potilas-lääkärisuhteen kariutumisesta ja muista emotionaalisesti raskaista jälkiseurauksista. Luottamuksellisen suhteen luominen kaltoinkohtelua epäiltäessä on lääkärin ammatillisuuden suuri haaste. Kaltoinkohtelun tai sen epäilyn ilmituominen johtaa usein voimia koettelevaan ristiriitatilanteeseen, jonka käsittelyyn lääkäri itsekin voi tarvita työnohjausta tai muuta tukea. Ilmoituksen tekemättä jättä-

101 Lapset ja nuoret 99 minen voi kuitenkin merkitä vakavaa terveysriskiä lapselle. Lapsi on riippuvainen aikuisten kyvyistä tunnistaa hänen ongelmansa, oireensa ja tarpeensa sekä aikuisten kyvystä puuttua niihin. Lastensuojeluilmoituksesta seuraa selvitys, jonka perusteella lastensuojelun tarve havaitaan tai todetaan, että tarvetta lastensuojelun tukitoimiin ei ole. Puuttumisen tavoitteena on tarjota hoitoa sekä estää kaltoinkohtelun uusiutuminen. Riittävän ammattitaidon ylläpitämiseksi on tärkeää, että fyysisen pahoinpitelyn ja seksuaalisen hyväksikäytön tutkiminen keskitetään. Lapsen toistuvaa tutkimusta on vältettävä erityisesti seksuaalisen hyväksikäytön epäilyissä. Huolelliset sairauskertomusmerkinnät ovat erittäin tärkeitä kaltoinkohtelua epäiltäessä tai selvitettäessä. Lapsen etu etusijalle Kaltoinkohdellun lapsen auttamisessa lääkärin ja hammaslääkärin tehtävä on pyrkiä tunnistamaan kaltoinkohtelu sekä käynnistämään tarvittavat toimenpiteet. Lastensuojelun rooli toimenpiteissä on keskeinen. Kaltoinkohdeltu lapsi ei juuri koskaan ole perheen ainut avun tarvitsija. Lapsen edun tulee kuitenkin olla selkeästi etusijalla aikuisten etuun nähden, koska lapsi ei osaa itse puolustaa oikeuksiaan. Lisätietoja Statement on Child Abuse and Neglect. WMA Söderholm A, Kivitie-Kallio S (toim.). Lapsen kaltoinkohtelu. Kustannus Oy Duodecim Tupola S, Kallio P. Lasten fyysinen pahoinpitely diagnostiikka, menettelytavat ja seuranta. Suomen Lääkärilehti 2004;59(40): Kivitie-Kallio S, Silvennoinen L. Lääkäri ja lastensuojelulaki. Duodecim 2011;127(3): Ympärileikkaus Tyttöjen ympärileikkaus on rangaistava teko. Tytölle Suomessa suoritetusta tai suunnitellusta ympärileikkauksesta tulee ilmoittaa lastensuojeluviranomaisille. Pojan rituaalista ympärileikkausta pyytävien vanhempien kanssa tulee keskustella toimenpiteestä luopumisesta tai sen siirtämisestä ajankohtaan, jolloin poika on itse kykenevä päättämään siitä. Vaikka rituaaliset ympärileikkaukset terveydenhuollossa hyväksyttäisiin, tulee lääkärillä aina olla mahdollisuus kieltäytyä niiden tekemisestä. Tyttöjen ympärileikkaus Suomessa on ollut tapauksia, joissa ulkomainen potilas on pyytänyt lääkäriltä palveluita, jotka ovat vieraita tai arveluttavia suomalaiselle kulttuurille ja terveydenhuollolle. Esimerkiksi tyttöjen ympärileikkaus on ikivanha riitti, jonka tavoitteena on kontrolloida naisten sukupuolielämää. Toimenpidettä on perusteltu ympärileikkaamattoman naisen riskillä joutua omiensa parissa syrjityksi, mikä lisäisi vaikeassa elämäntilanteessa olevan pakolaisen ahdistusta. Lääkäri ei voi osallistua toimintaan, joka aiheuttaa välitöntä ja kroonista kipua sekä pysyvää haittaa ja uhkaa terveydelle. Tyttöjen ympärileikkaukselle ei ole mitään lääketieteellistä perus-

102 100 Lääkärin etiikka tetta. Tyttöjen ympärileikkaaminen on Suomen lainsäädännön mukaan silpomista ja rangaistava teko. Perinteet muuttuvat vain koulutuksen ja tiedon avulla, mutta säilyvät varmimmin, jos lääkärit suostuvat jatkamaan traditiota. WHO ja monet muut terveydenhuoltoalan järjestöt taistelevat tyttöjen ympärileikkausta vastaan. Terveydenhuollossa toimivien haasteena on ympärileikkausten ennaltaehkäiseminen. Lähtökohtana on ottaa asia puheeksi kohdattaessa perheitä, jotka tulevat tyttöjen ympärileikkausta harjoittavista kulttuureista. Tämä on erityisen tärkeää neuvolatyössä, jotta vanhempia voidaan valistaa ja kertoa myös lainsäädännöstä. Näissä tilanteissa sekä muutoin ympärileikattuja kohdattaessa on syytä kirjata löydökset tai keskustelut mahdollisia jatkotoimia varten. Mikäli tulee esiin, että tytölle on tehty Suomessa ympärileikkaus tai sitä suunnitellaan tehtäväksi joko Suomessa tai ulkomailla, niin asiasta on tehtävä ilmoitus lastensuojeluviranomaisille. Radikaalimmin tehdyn ympärileikkauksen korjaava avausleikkaus tuo helpotusta moniin ympärileikkauksen aiheuttamiin ongelmiin. Korjausleikkauksen eduista kertominen ja suositteleminen on askel ympärileikkausperinteen katkaisemiseksi. Poikien ympärileikkaus Poikien ympärileikkauksella on pitkä perinne juutalaisuudessa ja islamissa. Ympärileikkaus on initiaatioriitti juutalaisuudessa. Islamissa miestä ei pidetä täysivaltaisena, jos häntä ei ole ympärileikattu. Anglosaksisissa maissa ympärileikkauskäytäntö on levinnyt laajalle kulttuurillisista syistä, sillä ympärileikkauksesta ajatellaan olevan terveydellistä ja siveydellistä hyötyä. Ympärileikkaus altistaa potilaan aina komplikaatioille. Ennaltaehkäisevässä mielessä tehtynä toimenpiteestä ei koidu hyötyä terveydelle muutoin kuin mahdollisesti HIV:n ehkäisyssä kehitysmaissa. Siten se on rinnastettavissa tyttöjen ympärileikkaukseen. Koska pieneltä pojalta ei voida saada asianmukaista suostumusta, niin sekä eettisesti että juridisesti tarkasteltuna ympärileikkaus loukkaa yksilön vapautta ja henkilökohtaista koskemattomuutta. Tällaisena toimenpide on ristiriidassa lääkärin etiikan kanssa. Poikien ympärileikkaus juridisena kysymyksenä Juridisesti tarkasteluun joutuvat perustuslain (731/1999) takaama oikeus ruumiilliseen koskemattomuuteen sekä perustuslaissa ja uskonnonvapauslaissa (453/2003) taattu uskonnonvapaus. Tosin pienten poikien kohdalla on otettava huomioon, että kyseessä ei ole heidän tahtoonsa perustuva uskonnonvapaus, vaan heidän vanhempiensa vapaus uskonnon harjoittamiseen. Ympärileikkauskysymyksessä on siis tehtävä arvovalinta, painotetaanko uskonnon traditiosta nousevaa käytäntöä ympärileikkauksessa, vai lääketieteen etiikasta, ihmisoikeuksista ja perustuslaista nousevaa yksilön oikeutta ruumiilliseen koskemattomuuteen. Samalla nousee esiin kysymys, ovatko poikalapset yhdenvertaisessa asemassa, toisaalta ruumiillisen koskemattomuuden suhteen, toisaalta uskonnonvapauden suhteen. Perustuslaki turvaa, että kenenkään ruumiillista koskemattomuutta ei voi uskonnollisin perustein loukata. Rituaalinen ympärileikkauskäytäntö on tämän kanssa ristiriidassa. Henkilökohtaisen koskemattomuuden suoja on perusoikeus, jolla on läheinen yhteys myös perustuslaissa turvattuun yksityiselämän suojaan. Tämän piiriin kuuluu oikeus määrätä itsestään ja ruumiistaan. Myös kansainväliset Suomessa vahvistetut ihmisoikeussäännökset kieltävät sellaiset uskontoon liittyvät toimenpiteet, jotka vaarantavat terveyttä. Tämä periaate on vahvistettu oikeustapauksessa, jossa lääkärin tekemä ympärileikkaus on katsottu rikoslain tarkoittamaksi pahoinpitelyksi (valtionsyyttäjä Päivi Hirvelän päätös , dnro R 02/15). Tässä päätöksessä on rinnastettu poikien ja tyttöjen ympärileikkaukset yhdenver-

103 Lapset ja nuoret 101 taisiksi ruumiillisen koskemattomuuden loukkauksiksi, joita voidaan pitää juridiselta kannalta perustuslain perusoikeussäännösten esitöissä mainittuna silpomisena (HE 309/1993). Perustelussa viitataan siihen, että yhdenvertaisuusvelvoitteen mukaan poikien ruumiillisen koskemattomuuden suoja ei voi olla heikompi kuin tyttöjen. Kyseisessä oikeustapauksessa syytteet jätettiin kuitenkin nostamatta kohtuunäkökohtiin vedoten. Tämän jälkeen korkein oikeus (KKO 2008:93) on antanut vastaavassa asiassa päätöksen, jonka mukaan poikansa ympärileikkauksen järjestänyt henkilö ei ole syyllistynyt poikansa pahoinpitelyyn. Lähtökohtaisesti todettiin, että ympärileikkauksen, jota ei tehdä lääketieteellisestä syystä, on mahdollista katsoa täyttävän pahoinpitelyn tunnusmerkistön. Päätöstä perusteltiin kuitenkin sillä, että toimenpide oli tehty pojan kannalta hyväksyttävistä uskontoon liittyvistä syistä ja että toimenpiteellä katsottiin tässä tapauksessa puututun kokonaisuutena arvioiden vähäisessä määrin pojan ruumiilliseen koskemattomuuteen. Edellä kuvattu korkeimman oikeuden päätös ei ota perusteluissaan huomioon sitä, että mieheksi varttunut voi pitää lapsena tehtyä ympärileikkausta traumatisoivana ja seksuaalisuuteen haitallisesti vaikuttavana. On tutkimuksia, joissa haitallisuus on tullut esiin. Puuttumista ruumiilliseen koskemattomuuteen ei siten voida pitää yksiselitteisesti vähäisenä. Liioin perusteluissa ei käsitellä sitä, että uskonnon vapauden näkökulmasta lapsena tehty ympärileikkaus saatetaan kokea vieraana ja ehkä vastakkaisenakin aikuisuudessa omaksutuille käsityksille. Toimenpiteen peruuttamattomuus on silloin erityinen ongelma. Korkeimman oikeuden ennakkopäätöksen jälkeen Helsingin käräjäoikeus on antanut tuomion pahoinpitelystä kaksi poikaa ympärileikanneelle miehelle, jolla ei ollut Suomessa hyväksyttyä terveydenhuollon koulutusta. Poikien vanhempien katsottiin syyllistyneen pahoinpitelyyn yllyttämiseen, mutta heidät jätettiin rangaistukseen tuomitsematta. Perusteluissaan käräjäoikeus totesi, että KKO:n vuoden 2008 ennakkopäätös ei tarkoittanut ympärileikkauksen sallimista ja lisäksi että sen jälkeen on saatettu voimaan Euroopan neuvoston yleissopimus ihmisoikeuksien ja ihmisarvon suojelemiseksi biologian ja lääketieteen alalla. Sen mukaan terveyteen kohdistuvia toimenpiteitä voi suorittaa suostumuksen antoon kykenemättömälle vain, jos niistä on tälle välitöntä hyötyä. Tähän viitaten käräjäoikeus huomautti, että ympärileikkauksesta ihmisen on voitava päättää itse. Myös muissa Pohjoismaissa on keskusteltu ympärileikkauksen etiikasta ja käytännöstä. Ruotsissa laki sallii rituaalisen ympärileikkauksen, kun lapsi on alle kaksivuotias, jos toimenpiteen tekee lääkäri tai muu henkilö, joka on saanut siihen sosiaalihallitukselta erityisluvan.tanskassa on vastaava laki. Julkisen terveydenhuollon rooli ympärileikkauksissa Rituaalista ympärileikkausta on Suomessa yritetty viranomaissuosituksin saada julkisessa terveydenhuollossa tehtäväksi toimenpiteeksi. Perusteluna esitetään, että muutoin ympärileikkauksia tehtäisiin epäasianmukaisissa olosuhteissa, jolloin komplikaatioiden riski olisi suurempi. Tämä ongelma on noussut esiin islaminuskoisten maahanmuuttajien myötä, kun ympärileikkauksia on tehty muun muassa kotioloissa. Suomessa tehdään vuosittain noin 200 poikien ympärileikkausta muutoin kuin lääketieteellisistä syistä, tosin asiasta ei ole luotettavia tilastoja. Toisaalta eduskunnan apulaisoikeusasiamies on jo 1999 kannanotossaan (Dnro 462/4/99) suhtautunut poikien rituaaliseen ympärileikkaukseen erittäin suurella varauksella juridisista lähtökohdista ja asettanut kyseenalaiseksi niiden oikeutuksen julkisessa terveydenhuollossa. Myös priorisointiperustelun mukaan pidetään luontevana, että rituaalisia ympärileikkauksia ei kustannettaisi julkisen terveydenhoidon varoista. Poikien ympärileikkauskäytännön lainsäädäntötarvetta vuonna 2003 selvittäneen sosiaali- ja

104 102 Lääkärin etiikka terveysministeriön työryhmän mielestä tavoitteena tulisi olla keskustelun jatkaminen uskonnollisten yhteisöjen kanssa ympärileikkauksista luopumiseksi sekä lainsäädännön luominen ympärileikkauskäytännöstä. Suomen Lääkäriliitto on katsonut, että asiasta voidaan antaa ohjeistus nykyisenkin lainsäädännön perusteella. Lääkärin etiikan näkökulmasta lääkärin virkatehtäviin ei tulisi kuulua uskonnollisen rituaalin suorittamista. Suomen Lääkäriliiton näkemyksen mukaan yhteiskunnan ei tulisi lainsäädännöllä vahvistaa sellaisten lääkäriä vaativien tai lääketieteellisten toimenpiteiden tekemistä, joilla ei ole terveydellistä merkitystä. Lääkärillä tulee aina olla selkeä oikeus kieltäytyä tällaisen toimenpiteen suorittamisesta, mikäli häntä yritetään siihen velvoittaa. Suomen Lääkäriliitto suosittaa, että rituaalista ympärileikkausta pyytävien vanhempien kanssa keskusteltaisiin toimenpiteestä luopumisesta tai sen siirtämisestä ajankohtaan, jolloin poika on itse kykenevä päättämään toimenpiteen suorittamisesta. LISÄTIETOJA Hurme T, Reunanen M. Poikien ympärileikkaus. Kysely lastenkirurgien hoitokäytännöistä. Suomen Lääkärilehti 2008;35: Korkeimman oikeuden ennakkopäätös (2008:93). Poikien ympärileikkauksia koskevaa lainsäädäntötarvetta selvittäneen työryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 2003:39. Pälve H. Rituaalinen ympärileikkaus ei ole lääkärin etiikan mukaista. Suomen Lääkärilehti 2008;35:2763. Stenman Kaarina. Poikien ympärileikkaus. Selvitys kansainvälisistä ja kotimaisista käytännöistä. Sosiaali- ja terveysministeriön monisteita 2004:3. Symposium on circumcision. J Med Ethics 2004;30: Tiilikainen M, (toim.). Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus Suomessa. Asiantuntijaryhmän suositukset sosiaali- ja terveydenhuollolle. Ihmisoikeusliitto, Kajaani Lapsi ja nuori potilaana Lapsen kanssa tulee keskustella hoidosta ja ottaa hänen mielipiteensä huomioon siten kuin se lapsen iän, kehitystason ja tilanteen perusteella on mahdollista. Lapsella on oikeus vanhempien läsnäoloon ja hoivaan hoidon aikana. Hoitoa koskevat päätökset tulee tehdä yhteisymmärryksessä vanhempien kanssa. Toisaalta lapsen ja nuoren oikeus yksityisyyteen tulee ottaa huomioon. Vanhemmilla ei kuitenkaan ole oikeutta kieltää lapsen hoitoa, jos vaarana on lapsen menehtyminen tai vammautuminen. n Kaikissa lapsiin ja nuoriin kohdistuvissa toimissa on ensisijaisesti otettava huomioon lapsen tai nuoren etu. Lääkärin suhtautumisen lapseen tai nuoreen tulee olla rehellistä, avointa ja lapsen persoonaa kunnioittavaa. Sairaudesta ja sen vaatimista hoidoista tulee keskustella lapsen kanssa siten, että lapsi kykenee ne ymmärtämään. Lapsen itsemääräämisoikeus Laissa potilaan oikeuksista (785/1992) todetaan, että alaikäisen potilaan mielipide hoitotoimenpiteeseen on selvitettävä silloin, kun se on hänen ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden mahdollista. Jos alaikäinen kykenee päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryk-

105 Lapset ja nuoret 103 sessä hänen kanssaan. Jos alaikäinen ei kykene päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen huoltajansa tai muun laillisen edustajansa kanssa. Tämä on juridinen ja eettinen perusperiaate alaikäistä hoidettaessa. Tietoon perustuva suostumus hoitotoimenpiteeseen edellyttää paitsi kykyä ymmärtää toimenpiteen merkitys, hyödyt ja haitat, myös kykyä tehdä rationaalisia päätöksiä. Lapsen kykyä ottaa kantaa hoitoonsa tulee arvioida suhteessa lapsen kehitystasoon ja päätöksenteon kohteena olevaan hoitotoimenpiteeseen. Pieni lapsi ymmärtää konkreettisimmin toimenpiteiden välittömät seuraukset. Murrosikäinen nuori kykenee usein ymmärtämään paremmin pitkän aikavälin vaikutuksia, mutta toisaalta nuoren ajatusmaailmalle on usein tyypillistä ehdottomuus, mustavalkoisuus, käsitys omasta haavoittumattomuudesta ja keskittyminen omaan itseen tässä ja nyt. Nämä seikat saattavat heikentää nuoren valmiuksia päätöksentekoon, ja kyky ottaa vastuu päätöksistä saattaa vielä puuttua. Tällöin hänen ratkaisunsa saattaa olla ristiriidassa sen kanssa, minkä hän pidemmällä aikavälillä voisi ymmärtää edukseen. Lääkäri voi lapsia ja nuoria hoitaessaan joutua toimimaan paternalistisesti potilaan välittömästä tahdosta riippumatta. Tahdonvastaisen, hyvää tarkoittavan toiminnan oikeutuksena voidaan tällöin pitää potilaan tilanteen edellyttämän itsemääräämiskyvyn eli kompetenssin puutetta. Elämän kunnioittamisen ja itsemääräämisen näkökulmista lääkärin toimien voidaan nähdä tukevan lapsen tai nuoren kehittyvää itsemääräämisoikeutta: hoidon tarkoituksena on ylläpitää elämää ja mahdollistaa normaali kasvu täysivaltaiseksi aikuiseksi. Lapsen ja vanhempien oikeudet Suomen ratifioiman Yhdistyneiden Kansakuntien (YK) lasten oikeuksien sopimuksen mukaan lasta ei tule erottaa vanhemmistaan heidän tahtonsa vastaisesti paitsi erityistapauksessa, kuten vanhempien pahoinpidellessä tai laiminlyödessä lasta. Lapsen ja nuoren perusoikeutta vanhempien tai huoltajan läsnäoloon ja hoivaan tulee kunnioittaa myös vastaanottokäyntien ja sairaalahoidon aikana. Erityisesti pieniä lapsia ahdistavat ja pelottavat yksinkertaisetkin toimet, kuten kliininen tutkimus tai verinäytteiden otto. Vanhempien hoiva lievittää niistä aiheutuvaa vahinkoa. Vanhempien läsnäolo ja hoiva ovat ensiarvoisen tärkeitä myös pidempien sairaalahoitojen aikana. Velvollisuus mahdollistaa sairaan lapsen vanhempien läsnäolo asettaa haasteita niin lääkärille kuin hoito-organisaatiolle ja yhteiskunnalle. Jos lapsi ei ole kykenevä itse päättämään hoidostaan, toimitaan yhteisymmärryksessä lapsen huoltajan kanssa. Kiireellisissä tapauksissa hoito voidaan aloittaa ilman vanhempien suostumusta. Potilaslain mukaan huoltajalla ei ole oikeutta kieltää alaikäisen potilaan henkeä tai terveyttä uhkaavan vaaran torjumiseksi annettavaa hoitoa. Vanhempien kieltäessä välttämättömän hoidon on lääkärin toimittava potilaan parhaaksi, tarvittaessa vanhempien tahdosta riippumatta. Ongelmallisissa tilanteissa voidaan kääntyä lastensuojeluviranomaisten puoleen ja harkita lapsen huostaanottoa. Jos nuori haluaa salata hoitonsa vanhemmiltaan, tulee nuoren toivomusta pääsääntöisesti kunnioittaa. Tavallisesti tällainen tilanne syntyy alaikäisen tytön tullessa raskauden keskeytykseen. Raskauden keskeyttämisestä annettu laki (239/1970) ei edellytä vanhempien lupaa toimenpiteen suorittamiselle. Nuoren kanssa on keskusteltava ja selvitettävä salaamisen mahdolliset haitalliset seuraamukset. Tällaisessa tilanteessa nuori tarvitsee aikuisen neuvoja ja tukea. Nuorelle olisi osoitettava ammattihenkilö, esimerkiksi sosiaalityöntekijä tai lääkäri, jonka puoleen hän voi luottamuksellisesti kääntyä. Lapsen ja vanhempien avointa ja rehellistä keskustelua tulee edistää, mutta toisaalta lapsella voi olla perusteltu syy hoitonsa salaamiseen. (Ks. Raskauden ehkäisy ja keskeyttäminen)

106 104 Lääkärin etiikka Kun lapsi aiheuttaa selvän uhan terveydelleen esimerkiksi käyttämällä alkoholia, huumeita tai muita päihteitä, hän on erityisen huolenpidon tarpeessa. Tilanne tulee ensisijaisesti selvittää yhteistyössä vanhempien kanssa saattamalla lapsi tarvittavaan hoitoon. Useimmiten tarvitaan myös yhteistyötä lastensuojeluviranomaisten kanssa. (Ks. Potilaan päihdeongelma) Lapsen kuolema Lapsia ja nuoria hoitavat lääkärit joutuvat tilanteisiin, joissa on päätettävä elämää ylläpitävän hoidon jatkamisesta tai sen lopettamisesta. Päätösten tärkeimpänä ohjenuorana on lapsen tai nuoren etu, mutta päätökset tulee tehdä yhdessä vanhempien kanssa ottaen huomioon potilaan ja perheen tilanne ja tarpeet. Hoitopäätökset tekee lääkäri lääketieteellisin perustein, yhteisymmärryksessä vanhempien tai huoltajien kanssa. Lääketieteellisten hoitopäätösten tekemisen eettiset perusteet eivät tässä suhteessa eroa lasten ja nuorten muusta lääketieteellisestä hoidosta. Vanhempien osuus päätöksenteossa tulee sovittaa yksilöllisesti tilanteen mukaan eikä vaikeita päätöksiä saa sälyttää yksin vanhemmille. (Ks. Vastasyntyneisyyskauden eettiset erityiskysymykset, Tehohoito) Vakavasti sairaalle lapselle tai nuorelle ja hänen perheelleen on kerrottava sairaudesta rehellisesti ja ymmärrettävästi. Vaikeimmistakin asioista, kuten lähestyvästä kuolemasta, tulee keskustella vanhempien kanssa. Lapsen kanssa keskusteltaessa on otettava huomioon hänen ikänsä, persoonallisuutensa, sairauden laatu sekä kuolemasta kertomisen vaikutus lapsen jäljellä olevan elämän laatuun. Erityisesti parantumattomasti sairaalle murrosikäiselle nuorelle saattaa olla tärkeää osallistua päätöksentekoon. (Ks. Lähellä kuolemaa) Vanhempia on tuettava vaikeiden ratkaisujen aikana, eikä päätösten tekemistä tai hoidon muutoksia tule kiirehtiä. Perheelle on varattava aikaa olla yhdessä potilaan kanssa. Lääkärin on varattava aikaa kuolevan lapsen tai nuoren ja tämän perheen kohtaamiseen. Perheelle ja tilanteen mukaan lapselle tai nuorelle tulee pyrkiä järjestämään tarvittava psyykkinen, sosiaalinen ja hengellinen tuki. Perheen muut lapset on myös huomioitava heidän ikänsä ja kehitystasonsa edellyttämällä tavalla. Kokonaisvaltaiseen hoitoon kuuluu myös perheen tapaaminen 1 2 kuukauden kuluttua lapsen tai nuoren kuolemasta ja mahdollisesti heränneiden kysymysten ja jatkotarpeiden selvittäminen. Tieteellinen tutkimus alaikäisillä Lapsipotilaiden hoidossa joudutaan usein käyttämään lääkkeitä, joiden tehoa ja turvallisuutta on kattavasti tutkittu ainoastaan aikuispotilailla, ja joiden vaikutuksia epäkypsään elimistöön ei riittävästi tunneta. Tilanne on hankala, koska lapsella on oikeus saada ja lääkärillä velvollisuus antaa vain tieteellisesti turvalliseksi ja tehokkaaksi osoitettua hoitoa. Vuonna 2007 voimaan astunut Euroopan unionin lastenlääkeasetus velvoittaa lääketeollisuuden tutkimaan kaikki markkinointija myyntilupaa hakevat aikuisten lääkkeet myös lapsilla ja nuorilla, jos EU:n lääkeviranomaiset katsovat lääkkeen heille tarpeelliseksi ja välttämättömäksi. Uusi lääke ei enää yleensä saa myyntilupaa EU:ssa, ellei sitä ole tutkittu lapsilla. Lapsiin kohdistuvat kliiniset tutkimukset ovat eettisesti ongelmallisia lasten erityisen haavoittuvuuden, elimistön herkkyyden ja tietoisen suostumuksen antamiseen vaadittavan täyden kompetenssin puutteen vuoksi. Lääketieteellistä tutkimusta koskevan lain (488/1999) mukaan alaikäinen saa olla tutkittavana vain, jos samoja tieteellisiä tuloksia ei voida saavuttaa muilla tutkittavilla ja jos tutkimuksesta on vain vähäinen vahingon vaara tai rasitus alaikäiselle. Lisäksi edellytetään, että tutkimuksesta on odotettavissa suoraa hyötyä tutkittavan terveydelle tai että tutkimuksesta on odotettavissa erityistä hyötyä iältään tai terveydentilaltaan samaan ryhmään kuuluvien henkilöiden terveydelle.

107 Lapset ja nuoret 105 Jos jos alaikäinen on täyttänyt 15 vuotta ja kykenee ymmärtämään tutkimuksen merkityksen, hän voi lain mukaan itse antaa siihen tietoon perustuvan kirjallisen suostumuksen. Nuoren oman kirjallisen suostumuksen lisäksi edellytetään kuitenkin huoltajan kirjallista suostumusta, mikäli kyseessä on tutkimus, josta ei ole odotettavissa suoraa hyötyä tutkittavan terveydelle. Nuoremmallekin lapselle on kerrottava hänen ymmärtämiskykyään vastaavalla tavalla tutkimuksesta sekä sen riskeistä ja hyödyistä, ja hänen mielipidettään on kuultava. Tällöin edellytetään aina huoltajan suostumusta. (Ks. Eettiset periaatteet kliinisessä tutkimustyössä) Lasten terveys ja yhteiskunta Lasten terveydenhuoltoon käytettävien voimavarojen priorisointi on tärkeä yhteiskunnallinen kysymys. Lasten, kuten aikuistenkin, sairaanhoidossa valtaosa resursseista käytetään varsin pienen potilasryhmän hoitoon. Samaan aikaan monet merkittävät terveysongelmat, kuten ylipaino, päihteiden käyttö ja mielenterveyden ongelmat, ovat lapsilla ja nuorilla yleisiä tai yleistymässä. Näiden ennaltaehkäisyllä tai tehokkaalla hoidolla olisi kauaskantoisia vaikutuksia. Lasten ja nuorten hyvinvoinnista huolehtimista pidetään yleisesti yhtenä yhteiskunnan tärkeimmistä tehtävistä. YK:n lapsen oikeuksien julistuksen 2. periaatteen mukaan lapsen tulee saada nauttia erityistä suojelua. Lapsiin ja nuoriin kohdistuvien ennaltaehkäisevien ja hoitavien toimien ensisijaistamista on perusteltu myös mahdollisuuksien tasa-arvolla ja pitkän odotettavissa olevan eliniän myötä syntyvällä suurella vaikuttavuudella. Tilanne on kuitenkin ongelmallinen, koska toisaalta katsotaan, että potilaan ikää ei voida käyttää priorisointiperusteena eettisesti kestävällä tavalla. (Ks. Priorisointi terveydenhuollossa) Lisätietoja Kurtz R. Decision making in extreme situations involving children: withholding or withdrawal of life supporting treatment in paediatric care. Statement of the ethics working group of the Confederation of the European Specialists of Paediatrics (CESP) Eur J Pediatr 2001;160: Sauer P J J ym. Ethical dilemmas in neonatology: recommendations of the Ethics Working Group of the CESP. Eur J Pediatr 2001;160: Maailman lääkäriliitto. Statement on Infant Health. WMA Statement on Child Abuse and Neglect. WMA Declaration of Ottawa on the Rights of the Child to Health Care. WMA Helin M. Lapsi ja vajaakykyinen potilaana. Suomen Lääkärilehti 2003;58(40):

108 106 Lääkärin etiikka Mielenterveys- ja päihdepotilaat Mielenterveys- ja päihdepotilaiden hoidossa korostuvat itsemääräämisoikeuteen liittyvät periaatteelliset ja käytännölliset kysymykset. Ihmisen itsemääräämiskyky voi olla mielenterveyden häiriön tai päihteiden vuoksi alentunut, jolloin hänen oikeutensa saada apua ja hoivaa korostuu ääritapauksissa hänen ilmaistun tahtonsa vastaisesti. Koska tahdosta riippumattomassa hoidossa on kyse merkittävästä perusoikeuksien ohittamisesta, on päätöksentekoprosessin ymmärtäminen paitsi eettisesti tärkeää myös juridisesti tiukasti määritetty. Mielenterveyden häiriöiden ja päihdeongelmien hoidossa myös lääketieteen psykologiset ja yhteiskunnalliset ulottuvuudet nousevat esiin. Psykoterapeuttisissa hoidoissa vuorovaikutus lääkärin ja potilaan välillä on keskeinen vaikuttava komponentti. Tämä korostaa ammatillisen roolin ja sen rajojen tiedostamista. Lääkärin on otettava huomioon mielenterveyden häiriöihin ja päihdeongelmiin liittyvät yhteiskunnalliset ennakkoluulot ja niistä seuraava potilaiden leimaantuminen, stigmatisaatio. Tätä on pyrittävä vähentämään ammatillisen suhtautumisen ja lääketieteellisen tutkimustiedon avulla.

109 107 Mielenterveyden häiriöiden hoidon eettisiä erityiskysymyksiä Lääkäreiden tulee pyrkiä vähentämään psykiatrisiin häiriöihin liittyviä negatiivisia ennakkoluuloja. Mielenterveyden häiriöitä hoidettaessa lääkärin ammattiroolissa pysymisen merkitys korostuu. n Mielenterveyden häiriöt ovat yleisimpiä kansantautejamme. Jokainen lääkäri kohtaa mielenterveyden ongelmista kärsiviä potilaita ja joutuu käsittelemään näiden häiriöiden hoitoon liittyviä eettisiä kysymyksiä. Mielenterveyden häiriöiden hoidossa korostuu lääketieteen kahtalainen rooli toisaalta tieteen soveltamisena, toisaalta hoitamisen taitona. Mielenterveyden häiriöiden hoidossa sovelletaan laajasti eri tieteenaloja, kuten neurobiologiaa, psykologiaa ja yhteiskuntatieteitä. Potilaan ja lääkärin välinen vuorovaikutus vaikuttaa merkittävästi hoidon onnistumiseen kaikessa lääkärin työssä. Mielenterveyden häiriöitä hoidettaessa vuorovaikutustaidot eivät ole vain väline, vaan myös keskeinen hoitokeino, kuten esimerkiksi psykoterapioissa. Mielenterveysalalla eettisiä kysymyksiä joudutaan pohtimaan muun muassa liittyen hoitosuhteen vuorovaikutukseen, psykiatriseen diagnostiikkaan, psykoterapiaan ja psykofarmakologiaan, oikeuspsykiatriaan, itsemääräämisoikeuteen ja itsemurhavaaraan. Kahta viimeksi mainittua käsitellään omissa artikkeleissaan (Ks. Itsemääräämisoikeus ja sen poikkeukset, Itsetuhokäyttäytyminen). Mielenterveyslain soveltamisesta on julkaistu useita katsauksia (Ks. Lisätiedot). Keskeinen kansainvälinen psykiatrian arvoja määrittävä julistus on Maailman psykiatriyhdistyksen (WPA) Madridin julistus.

110 108 Lääkärin etiikka Psykiatrinen diagnostiikka ja sen käyttö Psykiatrian etiikan periaatteelliset kysymykset koskevat mielenterveyden häiriöiden luonnetta, luokittelussa käytettäviä käsitteitä ja näiden käsitteiden käyttöä. Mielenterveyden häiriöiden luokitteluun kuten psykiatriseen diagnostiikkaan liittyy selkeämpiä arvovärityksiä kuin suureen osaan somaattisia tautiluokituksia. Psykiatriset diagnoosit ovat pääosin etiologialtaan monitahoisten oireyhtymien kuvauksia, kun taas somaattiset tautiluokat perustuvat useammin etiologiaan tai objektiivisesti mitattaviin suureisiin. Toiset mielenterveyden häiriöt ovat kuitenkin enemmän arvoväritteisiä kuin toiset. Esimerkiksi dementia tai vakavat skitsofreeniset psykoosit määritellään häiriöiksi ilman suurempia erimielisyyksiä paljolti kuten somaattiset sairaudet. Toisaalta esimerkiksi sopeutumis- ja persoonallisuushäiriöiden määritelmissä on enemmän arvolatausta, ja määrittelyt lähestyvät yhteisöllisiä ja moraalisia ongelmia. Homoseksuaalisuus poistettiin Suomessa tautiluokituksesta vasta vuonna On etiikan kannalta tärkeää, että lääkäri ymmärtää psykiatriseen luokitteluun liittyvät yhteisölliset arvoarvostelmat sekä yksilöllisten arvojen merkityksen diagnostiikkaa pohdittaessa. Psykiatrisilla diagnooseilla on erilaisia seurauksia kuin somaattisilla sairauksilla. Juridisesti vain mielisairaaksi luokiteltuja aikuisia voidaan hoitaa heidän tahdostaan riippumatta, myös tilanteissa, joissa he eivät ole muille vaarallisia. Lisäksi psykiatriset diagnoosit (kuten eräät somaattiset tilat) koetaan usein leimaaviksi eli stigmatisoiviksi: diagnoosin saaneeseen henkilöön liitetään tai hän liittää itse erilaisia diagnoosiin suoraan liittymättömiä kielteisiä ominaisuuksia, kuten vaarallisuuden tai huonon hoitomyöntyvyyden. Lääkäreiden on toimittava aktiivisesti asiantuntijoina ja esimerkkinä stigmatisaation vähentämiseksi. Esimerkiksi psykiatristen potilaiden somaattiset ongelmat pitäisi hoitaa yhtä hyvin kuin muidenkin potilaiden. Hoitosuhteen etiikka ja ammatilliset roolirajat Vuorovaikutussuhteen merkitys mielenterveyden häiriöiden hoidossa korostaa potilas-lääkärisuhteen etiikan ja ammattiroolissa pysymisen merkitystä. Lääkärin moraalin kannalta on olennaista, että hän saa tyydytystä ammatillisesta roolistaan ja työstään, ei potilaan tapaamisesta sinänsä tai muusta potilaan kustannuksella hyötymisestä. Lääkärin ammattieettinen itsekontrolli ja ammattiroolissa pysyminen korostuu, koska mielenterveyden häiriöistä kärsivät potilaat ovat monin tavoin alttiita hyväksikäytölle. Psykiatrisiin häiriöihin liittyvät kognitiiviset tai emotionaaliset ongelmat voivat altistaa potilaan tavanomaista enemmän hyväksikäytölle, vaikka hän juridisesti olisi täysivaltainen. Toisaalta psyykkisiä ongelmia hoidettaessa käsitellään hyvin henkilökohtaisia, arkaluonteisia ja tunteita herättäviä asioita, jotka korostavat potilas-lääkärisuhteen vallan epäsymmetriaa. Samalla potilaassa voi herätä voimakkaitakin hoitavaan lääkäriin tai muihin kohdistuvia tunteita. Vastatunteita herää myös lääkärissä. Näiden tekijöiden tunnistamatta jääminen tai tietoinen väärinkäyttö voi johtaa roolirajojen rikkoutumiseen, potilaan hyväksikäyttöön ja hänen vahingoittamiseensa. Ammatillisten roolirajojen ongelmat voidaan jakaa roolirajojen ylityksiin ja roolirikkomuksiin. Roolirajojen ylitys on kuvaileva käsite, jolla tarkoitetaan toimintaa, joka ei vastaa ammattilaisen tavanomaista käytöstä tai häneltä odotettavaa ammatillista toimintatapaa. Keskeistä on erottaa ammatillinen rooli muista rooleista. Roolirikkomus on potilaalle vahingollinen roolirajojen ylitys. Roolirajat suojaavat potilasta hyväksikäytöltä ja myös mahdollistavat sellaisen hoidollisen kohtaamisen, jossa potilas kykenee luottamaan lääkäriinsä ja tuomaan esiin vaikeitakin asioita. Mielenterveyden häiriöitä hoidettaessa roolirajojen ylityksiä voivat olla esimerkiksi psykoterapeutin kertomukset omasta elämästään ja ongelmistaan, potilaan tapaaminen hoitosuhteen ulkopuolella tai muu yhteistyö hänen kanssaan, liiallinen tuttavallisuus tai fyysinen kontakti, laskutus-

111 Mielenterveys- ja päihdepotilaat 109 käytännöistä joustaminen tai poikkeuksellisten lahjojen vastaanottaminen. Roolirajojen yleinen määrittely on kuitenkin mahdotonta, koska erilaisissa hoitosuhteissa ja erilaisilla psykoterapeuttisilla viitekehyksillä on hyvinkin erilaiset rajat. Roolirajojen ylitykset eivät välttämättä ole haitallisia, mutta lääkärin on tärkeä tunnistaa ne, jotta hän osaa hakea tarvittaessa työnohjauksellista apua. Roolirikkomuksia ovat esimerkiksi potilaan taloudellinen hyväksikäyttö, vaitiolovelvollisuuden rikkominen, potilaan käyttö terapeutin omien ongelmien hoitamiseen, potilaan hylkääminen kriisitilanteessa ja sopimaton kielenkäyttö tai fyysinen kontakti. Hyväksikäyttöriskin vuoksi kaikenlaisia kaksoisrooleja on syytä varoa, eikä esimerkiksi sukulaisten tai tuttavien psykoterapeuttina toimiminen yleensä onnistu. Äärimmäinen roolirikkomus on seksuaalinen kanssakäyminen potilaan kanssa. Psykiatrian ammatilliset järjestöt eivät hyväksy seksuaalista kanssakäymistä psykiatrin ja potilaan välillä riippumatta siitä, kenen aloitteesta tämä tapahtuu. Kyseessä on vakava ammattistandardin rikkominen ja potilaan hyväksikäyttö. Erikoistunut psykoterapia Lääkärit käyttävät työssään monenlaisia vuorovaikutuksellisia keinoja, joita voi pitää psykoterapeuttisina. Psykiatriassa sovelletaan lisäksi erikoistuneita psykoterapeuttisia tekniikoita, joihin on olemassa erityiskoulutus. Psykoterapia on ainakin osittain jatkumo, ja sen tarkka määrittely ja rajaaminen ei ole helppoa. Psykoterapeutti on Valviran myöntämä terveydenhuollon ammattinimike. Psykoterapeutteja sitovat terveydenhuollon ammattihenkilön juridiset velvollisuudet. Virallisesti psykoterapiaa antavat vain psykoterapeutit. Psykoterapian yksiselitteinen määrittely ei ole etiikan kannalta keskeistä, eikä psykoterapeutti-nimikkeen puuttuminen vapauta lääkäriä hoitosuhteen eettisistä velvollisuuksista. Psykoterapian eettiset kysymykset korostuvat erikoistuneessa psykoterapiassa ja ammattistandardi on erityisen korkea, mutta samat haasteet koskevat eriasteisesti kaikkia potilaan ja lääkärin vuorovaikutussuhteita. Maailman psykiatriyhdistys (WPA) on antanut julistuksen psykoterapian etiikasta vuonna 2002 osana Madridin julistusta. WPA korostaa psykoterapian etiikan yhtäläisyyksiä suhteessa yleiseen lääketieteen etiikkaan ja muihin lääketieteellisiin hoitomuotoihin. Lääkärillä on oltava riittävä koulutus soveltamiinsa hoitomenetelmiin. Valittujen psykoterapiamenetelmien pitää perustua tieteeseen ja kliiniseen kokemukseen. Ennen hoidon aloittamista ammattilainen arvioi tekemänsä diagnostiikan perusteella sopivat hoitomenetelmät yhdessä potilaan kanssa. Lääkkeitä ja psykoterapiaa tulee käyttää yhdessä tarpeen mukaan. Psykoterapiasuhteen epäsymmetrinen valta-asetelma on pidettävä koko ajan mielessä, eikä minkäänlaisia roolirikkomuksia voi hyväksyä. Oikeuspsykiatria Oikeuspsykiatrian synty ja sen etiikan ydinkysymykset seuraavat yhteiskunnallisesta tarpeesta erottaa tietoisesti ja tarkoituksella tehdyt rikolliset teot muista. Tätä on pidetty yhtenä sivistyneen yhteiskunnan perusperiaatteena ainakin antiikin ajoilta asti. Oikeuspsykiatria syntyi tämän tarpeen medikalisoinnista. Nykyisin oikeuspsykiatrialla on monia muitakin tehtäviä. Oikeuspsykiatrin etiikan ero psykiatriaan verrattuna kulminoituu kysymykseen siitä, kenen hyväksi lääkäri toimii. Onko oikeuspsykiatrin ja tutkittavan välillä potilas-lääkärisuhde? Pitääkö oikeuspsykiatrin ajatella potilaan/tutkittavan parasta missään määrin? Lääkäri pyrkii toimimaan potilaan parhaaksi tai ainakin välttämään potilaan vahingoittamista. Oikeuspsykiatriassa lääkärin lausuntojen seuraukset voivat sen sijaan olla selvästi potilaan etujen vastaisia. Oikeuspsykiatri ei voi moraalisesti sitoutua ajamaan pelkästään potilaansa etua. Yksi tapa havainnollistaa asiaa on ajatella, ettei oikeuspsykiatri mielentila-arviota tehdessään toimi

112 110 Lääkärin etiikka etiikan näkökulmasta lääkärinä. Toisaalta lääkäri ei voi myöskään siirtyä yhteiskunnan tai muun toimeksiantajansa yksipuoliseksi asianajajaksi. Tilanne ei merkitse vapautusta ammattietiikasta, vaan oikeuspsykiatrialle spesifin etiikan tarvetta. Keskeistä on oikeuspsykiatrian ydintehtävästä seuraava tarve toimia kaikkien osapuolten luottamuksen ansaitsevana asiantuntijana. Tämä lääkärin ristiriitainen rooli yhteiskunnalliseen tarpeeseen vastaavana asiantuntijana ja potilaan auttajana on arkipäivää monella muullakin lääketieteen alalla, käytännössä sairauslomatodistuksien kirjoittamisesta alkaen. Lisätietoja Madridin julistus (Madrid Declaration on Ethical Standards for Psychiatric Practice), World Psychiatric Association. Korkeila J. Pakkohoito: milloin ja miten? Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2006;122(18): Repo-Tiihonen E, Putkonen A, Tuppurainen H. Potilaan rajoittaminen psykiatrisessa sairaalahoidossa. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2012;128(22): Pylkkänen K, Eskola J, Hemmi A. Pakon käyttö psykiatriassa lääketiedettä vai sosiaalista kontrollia? Suomen Lääkärilehti 41/2010 vsk 65 s Itsetuhokäyttäytyminen Lääkärin etiikan perusperiaatteisiin kuuluu elämän kunnioittaminen. Jokaisella kansalaisella on oikeus elämään ja oikeus saada apua, jos elämä on uhattuna. Itsemurhien ehkäisy on hyväksytty Suomessa terveydenhuollon yleiseksi tavoitteeksi. Lääkärien tulee kehittää taitojaan itsemurhavaarassa olevien ihmisten tunnistamiseksi ja hoitamiseksi. Lähes kaikilla itsemurhan tehneillä on taustalla mielenterveyden häiriö. n Suora itsetuho sisältää itsemurha-ajatukset, itsemurhayritykset ja itsemurhan, jotka kaikki voidaan tulkita saman prosessin eri vaiheiksi. Itsemurhayritystä yleensä edeltää itsemurhan ajattelu ja usein myös sen suunnittelu. Itsemurha-ajatukset ovat yllättävän yleisiä. Väestöstä prosentilla arvioidaan vuoden aikana olevan itsemurhaan liittyviä ajatuksia. Niistä etenee yritykseksi vain noin kymmenesosa. Itsemurhaa yrittäneistä itsemurhan tekee seuraavan vuoden kuluessa vain yksi sadasta ja koko elämänsä aikana yksi kymmenestä. Puolet kaikista itsemurhan tehneistä ei ole yrittänyt itsemurhaa aiemmin, vaan kuolema seuraa jo ensimmäistä yritystä. Itsetuhoisuuden ja siihen liittyvän itsemurhavaaran kliininen arvio on tärkeä, mutta samalla haastava osa normaalia lääkärin työtä. Itsemurha on osa laajempaa itsetuhokäyttäytymisen käsitettä. Epäsuoraa itsetuhoa on kaikki sellainen käyttäytyminen, johon liittyy itsetuhon riski tai josta seuraa pitkän ajan kuluessa merkittävää terveydellistä haittaa. Näin ollen kaikki terveyden kannalta haitallinen tai potentiaalisesti haitallinen käyttäytyminen voidaan luokitella epäsuoraksi itsetuhoksi. Toisaalta riskikäyttäytyminen kuuluu ihmisten arkipäivään, joten itsetuhoisuuden käsite on nähtävä suhteellisena. Lääkärin tehtäviin kuuluu potilaan huomion kiinnittäminen lääketieteellisesti tunnettuihin riskeihin. (Ks. Terveyden edistäminen ja terveysneuvonta) Mielenterveyden häiriö usein taustalla Lähes kaikilla itsemurhan tehneillä on taustalla mielenterveyden häiriö, useimmiten depressio (2/3) ja hyvin usein päihdehäiriö (1/3), persoonallisuushäiriö (1/3) tai psykoosi (1/4). Itsemur-

113 Mielenterveys- ja päihdepotilaat 111 han tehneistä puolet on ollut päihteiden vaikutuksen alaisena. Iäkkäillä itsemurhan tehneillä henkilöillä on lisäksi usein vakava tai krooninen ruumiillinen sairaus. Itsemurhavaarassa olevien, erityisesti depressiopotilaiden, terveydentilan puutteelliseen diagnostiikkaan ja hoitoon on kiinnitetty vakavaa huomiota. Tutkimukset osoittavat, että itsemurhan tehneen tilanne juuri ennen itsemurhaa on useimmiten ollut kaoottinen ja hallitsematon. Vaikka tekoon liittyy suunnitelmallisuutta, niin suunnitelmallisuus ei ulkopuolisen arvion mukaan ole useimmiten rationaalisuutta, vaan voimakkaasti depressiivisen mielialan ja muiden voimakkaiden tunteiden tai realiteettitestauksen vääristymien sävyttämää. Niin sanottu rationaalinen itsemurha on harvinainen tapahtuma. Useimmat itsemurhaa aiemmin yrittäneet eivät toista yritystään. Lääkärin etiikan perusperiaatteisiin kuuluu elämän kunnioittaminen. Jokaisella ihmisellä on oikeus elämään ja hänellä on myös oikeus saada apua, jos elämä on uhattuna. Itsemurhien ehkäisy on hyväksytty Suomessa terveydenhuollon yleiseksi tavoitteeksi. Lääkärin on huomioitava potilaan itsetuhoisuuden mahdollisuus, ja selkeään itsemurhavaaraan on puututtava. Suomalaisen lainsäädännön mukaan itsemurhavaara ei sinänsä oikeuta tahdosta riippumattomaan psykiatriseen hoitoon. Tahdosta riippumattoman hoidon edellytyksenä on samanaikainen psykoottisuus eli selvä todellisuudentajun vääristyminen, mutta tämän arviointi esimerkiksi päivystyksessä on usein vaikeaa. Psykoosiepäilyn herätessä itsetuhoisen potilaan lähettäminen M1-lähetteellä sairaalaan voi olla perusteltua. Alle 18-vuotias itsemurhavaarassa oleva potilas, jolla on lisäksi vakava, mutta ei välttämättä psykoottinen mielenterveyden häiriö, on oikeutettu tahdosta riippumattomaan psykiatriseen hoitoon. Lääkärin on aina otettava huomioon itsemurhariski, kun hän määrää itsetuhoiselle potilaalle lääkkeitä. Muutoinkin on pyrittävä rajoittamaan vaarallisten itsemurhamenetelmien saatavuutta. Ampuma-aselaki (1/1998) ja siihen liittyvä asetus (1223/2011) edellyttävät, että lääkäri ilmoittaa tietyissä tilanteissa poliisille henkilöstä, joka on itselleen tai toiselle vaarallinen tai sopimaton pitämään hallussaan ampuma-aseita. (Ks. Salassapitovelvollisuus ja sen poikkeukset) Itsemurhavaara on usein poissulkukriteerinä lääketieteellisten interventiotutkimusten potilasvalinnoissa. Tämä koskee etenkin depressiotutkimuksia. Niissä lumelääkkeitä saaneiden itsemurhavaaran ei ole kuitenkaan havaittu suurentuneen verrattuna aktiivilääkettä saaneisiin, jos vakavassa itsemurhavaarassa olevat on jätetty tutkimuksen ulkopuolelle. Siten itsemurha-ajatukset sinänsä eivät ole ehdoton este pätevän suostumuksen antamiselle ja tällaiseen tutkimukseen osallistumiselle. Oikeus elämään on vahva subjektiivinen oikeus, joka ei kuitenkaan tulkinnan mukaan sisällä oikeutta kieltäytyä elämästä. Se, että ihminen riistää oman elämänsä, koskettaa koko yhteisöä. Jo itsemurhan uhka ja itsemurhayritys vaikuttavat voimakkaasti omaisiin ja muihin ihmisiin. Itsemurhaa suunnitteleva ei aina kykene ymmärtämään, että teko on peruuttamaton, että siihen kuolee ja että se haavoittaa myös muita. Lääkärit ovat ammattikuntana lähimpänä itsemurhariskille alttiita ihmisiä, ja lääkäreiden on kehitettävä taitoja, joilla he tunnistavat ja hoitavat näitä ihmisiä.

114 112 Lääkärin etiikka Potilaan päihdeongelma Päihderiippuvuus on sairaus, joka ulottuu monille elämänaloille, ja johon liittyy paljon kielteistä leimaavuutta. Sitä tulee kuitenkin hoitaa samoin lääketieteellisin, hoidollisin ja eettisin perustein kuin muitakin aaltoilevia pitkäaikaissairauksia. Hoidon tavoitteet tulee asettaa potilaskohtaisesti ja tuloksia arvioitaessa suhteuttaa ne potilaan lähtötilanteeseen. Riippuvuuskäyttäytymisen vähentyminenkin on positiivinen hoitotulos. n Päihderiippuvuudet ovat yhteiskunnallisesti merkittävä terveydellinen, sosiaalinen ja taloudellinen ongelma. Yksilölle ja hänen läheisilleen päihderiippuvuus voi olla vaikea, monille elämänaloille ulottuva sairaus. Lääkärin velvollisuus on pyrkiä ehkäisemään päihteiden aiheuttamia haittoja. Asenteellisesti tämä edellyttää päihdeongelmien selvittämistä, niihin puuttumista ja potilasta leimaamatonta hoitoa kuten muissakin kansansairauksissa. Riippuvuussairauksiin ja niiden syihin liittyy vielä runsaasti ennakkoasenteita, tuomitsemista ja väärinkäsityksiä. Päihderiippuvuutta pidetään usein enemmän moraalisena ja sosiaalisena ongelmana kuin sairautena. Nykykäsityksen mukaan päihderiippuvuus on kuitenkin neurobiologinen sairaus, jolla on psykologinen ja sosiaalinen ulottuvuus. Kaikki kolme ulottuvuutta vaikuttavat sekä ongelman syntyyn että sen hoitoon. Tämä tekee päihdepotilaiden hoidosta ja hoitojärjestelmien rakentamisesta haastavaa. Leimaaminen hoitojärjestelmässä Päihdeongelmia pidetään usein itse aiheutettuina, ja pyritään näin oikeuttamaan päihdepotilaiden heikompi kohtelu muihin potilaisiin verrattuna. Kuitenkin hyväksytään laajasti se, että muita osittain itse aiheutettuina pidettyjä tauteja kuten diabetesta, verenpainetautia, ylipainoa tai urheiluvammoja hoidetaan julkisin varoin suuremmin moralisoimatta. Osa päihdepotilaista jää edelleen vaille hoitoa, koska hoitoon hakeutuminen on vaikeaa häpeän, leimautumisen pelon, alentuneen toimintakyvyn tai hallitsemattoman riippuvuuskäyttäytymisen johdosta. Lääkärit voivat vähentää leimaamista ja parantaa päihdepotilaiden hoitoa tuomalla esiin, että päihderiippuvuus on sairaus, jota voidaan ja kannattaa yrittää hoitaa. Esimerkiksi opiaattiriippuvuuden lääkkeellinen korvaushoito on näyttöön perustuvaa hoitoa, mutta silti hoito edelleen herättää tunteita ja kiistoja. Hoidon tavoitteena on paitsi parantaa potilaan terveyttä ja toimintakykyä, myös kohentaa hänen psykososiaalista tilannettaan (muun muassa päihdeverkostosta irtaantuminen) ja vähentää yhteiskunnallisia haittoja (muun muassa rikollisuus ja tartuntataudit). Korvaushoito on hyötyjensä vuoksi eettisesti perusteltua, vaikka vieroitus itse lääkkeestä tai riippuvuuden häviäminen ei onnistuisi. Tilanne on verrattavissa moneen pitkäaikaista lääkitystä edellyttävään krooniseen sairauteen. Hoitosuhteen haasteita Lääkäri kohtaa usein päihdeongelmaisen tämän hakeutuessa hoitoon psyykkisen oireilun takia tai joutuessa hoitoon päihteiden käytön aiheuttaman somaattisen komplikaation vuoksi. Näissä tilanteissa lääkärit sekä muu hoitohenkilökunta helposti laiminlyövät itse päihdeongelmaan

115 Mielenterveys- ja päihdepotilaat 113 puuttumisen ja keskittyvät vain akuutin tilanteen hoitamiseen. Taustalla voi olla terapeuttinen pessimismi, turhautuminen tai ajatus, että päihdepotilaat kuuluvat ensisijaisesti sosiaalitoimen tai poliisin hoivaan. Päihdeongelmaan pitäisi aina tarjota myös spesifistä hoitoa. Riippuvuussairauksissa on kyse myös motivaatiojärjestelmän häiriöstä, mikä vaikuttaa potilaan kykyyn hakeutua ja sitoutua hoitoon. Yksi hoidon tehtävä onkin motivaation lisääminen. Työntekijän vuorovaikutustyyli on merkittävä hoitomotivaatiota tukeva tekijä. Toisaalta riippuvuus on oman käytöksen tai aineen käytön hallinnan menettämistä, joten potilaan kyky autonomiseen päätöksentekoon on tältä osin rajoittunut. Päihdekäytön seurauksena potilaalla voi olla myös selkeitä neuropsykologisia puutoksia. Siksi ei voida olettaa, että potilas pystyy itse määrittelemään hoitoaan samalla tavalla kuin somaattisesti sairaat potilaat. Hoidon tukena tarvitaan usein selkeää ulkopuolista auktoriteettia, joka sääntöjen, sopimusten ja normien avulla hallitsee riippuvuuskäyttäytymistä. Säännöt eivät saa muodostua rangaistuksiksi tai muuten kohtuuttomiksi, vaan niiden on oltava hoidollisesti perusteltuja. Rehellisyyden tukeminen edellyttää hoidollisia asetelmia, joissa totuudessa pysymisestä ja sosiaalisten normien mukaisesta käytöksestä on hyötyä myös potilaalle. Jos sairauspäivärahan, ajokortin tai jopa hoidon saamisen edellytys on päihdeongelman kieltäminen, ei totuudessa pysymistä voi odottaa. Lähes kaikki lääkärit kohtaavat lääkeriippuvaisia potilaita. Lähtökohtaisesti lääkeriippuvuutta sinänsä ei voi pitää riittävänä lääketieteellisenä perusteena vaatia lääkkeitä, vaan tilanne on arvioitava tapauskohtaisesti. Lääkeriippuvaiset potilaat ovat hyvin erilaisia. Lääkärin on oltava kaikissa tilanteissa se, joka lääketieteellisin perustein harkitsee, kuinka potilaan kokonaistilanne voidaan ottaa huomioon ja kirjoitetaanko resepti vai ei. Asianmukaisen hoidon parhaat edellytykset saavutetaan vakiintuneessa hoitosuhteessa, jossa voidaan harkita hoidon yksilöllisiä tavoitteita. Lääkärin oman jaksamisen varmistamiseksi ammatillinen suhtautuminen on erityisen tärkeää tilanteissa, joissa hoidetaan vaikeasti päihderiippuvaisia tai päihde- ja persoonallisuushäiriöistä kärsiviä. On otettava huomioon, että päihteiden käyttäjä on voinut omassa elinympäristössään kokea vuosikausia monenlaista hyväksikäyttöä. Tämä vaikuttaa hänen suhtautumiseensa muihin ihmisiin. Lääkärin on pyrittävä tukemaan ja ymmärtämään potilasta pitäen samalla mielessä, ettei voimakkaan empaattinen eläytyminen potilaan mahdollisesti vääristyneisiin tunnekokemuksiin ole hoidollisesti perusteltua. Itsemääräämisoikeuden rajaaminen päihdeongelman vuoksi Potilaan itsemääräämisoikeus on myös päihdehuollossa ensisijainen eettinen periaate. Itsemääräämisoikeuden rajoittamisen hoidollisiin perusteisiin on kiinnitettävä erityistä huomiota. Riskinä on muutoin, että päihdeongelmien moraalisen tuomitsemisen ilmapiirissä potilaan itsemääräämisoikeutta rajoitetaan rankaisun tai sosiaalisen kontrollin motiiveilla. Sosiaalisen kontrollin ja perustellun hoitotoimenpiteen välinen raja päihdeongelmissa on kuitenkin vaikeaa. Lääkärin luonteva rooli on tuoda tieteellisiä asia-argumentteja keskusteluun. Alkoholin aiheuttamat sikiövauriot on selkeästi osoitettu, mutta muiden päihteiden osalta tietoa on vähemmän. Raittius on varma tapa välttyä päihteiden aiheuttamilta sikiövaurioilta. Tämän takia on keskusteltu pakkohoidon mahdollistamisesta tilanteissa, joissa raskaana oleva nainen ei kykene lopettamaan sikiötä vaurioittavaa päihteiden käyttöä. Suomen Lääkäriliiton näkemyksen mukaan itsemääräämisoikeuden rajoitukset voivat olla perusteltuja raskauden aikana, jos ne ovat välttämättömiä sikiön turvallisen kehityksen varmistamiseksi. Tämäntyyppinen lainsäädäntö todennäköisesti myös parantaisi vapaaehtoisten päihdepalveluiden saatavuutta. Käytännössä päihdeäidit eivät halua vaurioittaa tulevaa lastaan, mutta voivat olla riippuvuussairauden vuoksi kykenemättömiä pidättäytymään päihteistä ilman ulkopuolista tukea. Terveen lapsen syntyminen on siis äidinkin toiveena, ja sekä äidin että lapsen etujen mukaista. Yksi eettisesti merkittävä

116 114 Lääkärin etiikka raja ylitetään siinä vaiheessa, kun äiti päättää, ettei aio keskeyttää raskautta. Tällöin hän sitoutuu tulevaan lapseensa ja sen kehityksen turvaamiseen. Kun lapsi on päätetty pitää, ei lääkärin etiikan näkökulmasta ole suurta eroa, vaarannetaanko sen terveys ennen vain jälkeen synnytyksen. (Ks. Syntymättömän ihmisarvo ja oikeudet) Vuonna 2010 voimaan tulleen lastensuojelulain muutoksen (88/2010) mukaan on jo raskauden aikana tehtävä ennakoiva lastensuojeluilmoitus, jos on perusteltua syytä epäillä, että syntyvä lapsi tulee tarvitsemaan lastensuojelun tukitoimia heti syntymänsä jälkeen. Alaikäiset Alaikäisten ei ole lain mukaan luvallista käyttää päihteitä, mutta silti eri aineiden kokeilu alkaa useimmiten nuoruusiässä. Keskeinen ennaltaehkäisyn tavoite on siirtää kulttuurissamme hyväksyttyjenkin päihteiden kuten alkoholin käytön aloittamista mahdollisimman myöhäiseen ikään. Tämä vähentää päihderiippuvuuden kehittymisen riskiä. Jos alaikäinen ikänsä ja kehitystasonsa perusteella kykenee päättämään hoidostaan, hoito annetaan yhteisymmärryksessä hänen kanssaan ja hän päättää myös terveydentilaansa ja hoitoansa koskevien tietojen luovuttamisesta. Muussa tapauksessa häntä hoidetaan yhteisymmärryksessä huoltajan tai muun laillisen edustajan kanssa. Tällöinkin hänen mielipidettään on kuultava. Alaikäisen tilanne on selvitettävä samoin kuin hänen suostumuksensa tietojen antoon ja hoitoon. Päihtymys vaikuttaa alaikäisen mahdollisuuteen tehdä itseään koskevia päätöksiä. Nuoren hakiessa apua päihteiden käyttöönsä lääkäri joutuu pohtimaan, pitäisikö asiassa ottaa yhteyttä nuoren vanhempiin. Lääkäri punnitsee tällöin luottamusta, hoitosuhteen rakentamista ja salassapitovelvollisuutta. Toisaalta vanhempien mukanaolosta on yleensä todettu olevan hyötyä nuorten päihdeongelmien hoitamisessa. Jos nuori ei suostu vanhempien mukaan ottamiseen ja päihteiden käyttö jatkuu rajuna, on syytä harkita lastensuojeluilmoitusta. Laki velvoittaa ilmoittamaan lastensuojeluviranomaisille asioista, jotka vakavasti vaarantavat lapsen tai nuoren kehityksen. Jos päihteen ongelmakäyttö tulee ilmi esimerkiksi myrkytyksen tai muun päivystystilanteen vuoksi, asiasta pitää ilmoittaa aina lastensuojeluun. Yleensä on perusteltua ilmoittaa myös vanhemmille. Lisätietoja Lönnqvist J, Marttunen M. Nuorten päihdeongelmien hoito. Duodecim 2001;117: Saarni S. Tapaus: Lääkkeiden väärinkäyttäjän hoito. Suomen Lääkärilehti 2004;59: Kantonen J. Päihtynyt potilas poistui päivystyksestä. Suomen Lääkärilehti 41/2009;64: Vorma H, Kuoppasalmi K. Yleiskatsaus: Bentsodiatsepiiniriippuvuus ja sen hoito. Suomen Lääkärilehti 11/2005;60; Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2009:4. Raskaana olevien päihdeongelmaisten naisten hoidon varmistaminen. Mäkelä K. Päihdeäitien hoito ja valvonta. Yhteiskuntapolitiikka lehti 2009;74: Liljeström M. Sikiön oikeusturva Sikiön itsenäiset oikeudet vai raskaana olevan naisen oikeusturva sikiön hyvinvoinnin oikeudellisena perustana? Suomen Lääkärilehti 19/2001;56:

117 Mielenterveys- ja päihdepotilaat 115

118 116 Lääkärin etiikka Hoidon erityiskysymyksiä Lääkärin arkityön rutiini keskeytyy toisinaan eettisesti haastavien erityisongelmien vuoksi. Ne voivat olla harvinaisia, tiettyyn sairauteen, hoitoon tai erityisryhmään liittyviä tilanteita, jotka herättävät tunteita ja monimutkaisia kysymyksiä. Kaikki lääkärit eivät koskaan kohtaa kaikkia sellaisia eettisiä ongelmia, jotka toisella erikoisalalla voivat olla arkipäivää. Tietyn erityisongelman kanssa päivittäin painivalle alalle on usein muodostunut selkeät periaatteet ja käytännöt, jotka auttavat vaikeissa tilanteissa. Näiden tunteminen voi olla kaikille hyödyksi. Vaikka monet hoidon erityiskysymykset ovat harvinaisia, ne ovat usein periaatteellisesti merkittäviä ja kiinnostavat suuresti myös maallikoita. Lisäksi lääketieteen teknologian kehittyminen luo aivan uusia ongelmia, joiden suhteen eettiset tuntemuksemme ja tavalliset ajatustapamme eivät välttämättä toimi riittävän hyvin. Tässä luvussa käsitellään tietyillä lääketieteen erikoisaloilla korostuvia eettisiä erityiskysymyksiä, jotka voivat kuitenkin kohdata useimpia lääkäreitä ainakin epäsuorasti. Näitä ovat muun muassa vaaralliset tartuntataudit ja niiden torjunta, elinsiirrot, tehohoito, kehitysvammaisen tai muistisairaan potilaan hoito ja urheilijoiden lääkärinä toimiminen. Uusien teknologioiden haasteista käsitellään telelääketieteen ja geenitestien luomia kysymyksiä.

119 117 Vaaralliset tartuntataudit Tartuntatautien torjunta perustuu ennen muuta valistukseen ja vapaaehtoisuuteen. Tartuntatautilain mahdollistamia yksilönvapautta rajoittavia keinoja on käytettävä hyvin harkitusti. Ammattietiikka ja laki velvoittavat lääkäreitä ja muuta terveydenhuoltohenkilöstöä antamaan sairaille apua myös vaarallisissa tartuntataudeissa. n Epidemiat ovat merkittäviä kansanterveydellisiltä ja taloudellisilta vaikutuksiltaan, ja ne voivat pahimmillaan uhata jopa yhteiskunnan perustoimintoja. Tarttuva tauti koskee sairastuvan yksilön lisäksi ympäröivää yhteisöä. Jo kauan ennen tartunnan biologisen luonteen selviämistä tarttuvien tautien esiintyminen johti yksilöiden tai ryhmien liikkumisvapauden voimakkaaseen rajoittamiseen. Keskiajalla ruttobakteerin aiheuttaman Mustan surman aikana sairastuneet erotettiin terveistä, sairaille altistuneiden vielä oireettomien liikkumisvapautta rajoitettiin karanteenilla, ja satamaan saapuvista laivoista kiellettiin maihinnousu. Yhteisöt ovat pitkään sulkeneet ulkopuolelleen myös lepraa sairastavat henkilöt. Tartuntatautien aiheuttajien ja tartunnan luonteen selvitessä 1800-luvun lopulta lähtien tartuntaan liittyviä yksilön tai yhteisön vapauteen kohdistuvia toimenpiteitä on voitu rajata paremmin ja vähentää monissa taudeissa tutkimustietoon perustuvaan tartuttavuusaikaan perustuen. Tästä huolimatta tartuntatautien torjuntatoimien kirjoon kuuluu edelleen keinoja, joista päättäminen on rajankäyntiä yksilön vapauden ja tartuntataudin yhteisölle aiheuttaman haitan kesken. Äärimmillään säädökset antavat valtuudet tahdonvastaiseen eristämiseen tai hoitoon sekä omaisuuden hävittämiseen lisätartuntojen estämiseksi. SARS-epidemia vuonna 2003 toi uudelleen esiin tarpeen käyttää torjunnassa laajamittaista karanteenia, mikä heijastaa tartuntatautien uusia, odottamattomia uhkia.

120 118 Lääkärin etiikka LAINSÄÄDÄNTÖ Yksilönvapauteen ja omaisuuden suojaan puuttuvat toimenpiteet ovat terveydenhuollon lainsäädännössä harvinaisia poikkeuksia, ja niihin ryhtyminen on yksityiskohtaisesti säännelty. Tartuntatautilaki (583/1986) ja -asetus (786/1986) ja niihin myöhemmin tehdyt muutokset määrittelevät eri tahojen vastuut ja velvollisuudet tartuntatautien seurannassa ja torjunnassa sekä ne tilanteet, joissa tartuntojen estämiseksi voidaan puuttua yksilön koskemattomuuteen, liikkumisvapauteen tai omaisuuteen. Tartuntatautilaki jakaa tartuntataudit yleisvaarallisiin, ilmoitettaviin ja muihin tartuntatauteihin. Yleisvaarallisena tartuntatautina pidetään sairautta, jonka tarttuvuus on suuri tai tauti leviää nopeasti, tauti on vaarallinen ja sen leviäminen voidaan estää sairastuneeseen tai sairastuneeksi perustellusti epäiltyyn henkilöön kohdistettavilla toimenpiteillä. Yleisvaaralliset ja ilmoitettavat taudit luetellaan tartuntatautiasetuksessa. Tartuntatautien torjunnasta vastaava kunnan toimielin (yleensä terveyslautakunta) voi määrätä tautiin sairastuneen tai sairastuneeksi epäillyn olemaan poissa ansiotyöstä, oppilaitoksesta tai päivähoitopaikasta. Henkilö voidaan määrätä eristettäväksi, jos taudin leviämisen vaara on ilmeinen eikä sitä voida estää muilla toimenpiteillä. Yleisvaaralliseen tartuntatautiin sairastuneelle voidaan eristämispaikassa antaa taudin leviämisen estämiseksi välttämätön hoito, vieläpä hänen tahdostaan riippumatta. Erityisen vakavan tartuntataudin ollessa kyseessä altistunut ja oireeton henkilö voidaan määrätä karanteeniin, jolloin hänen liikkumisvapauttaan rajoitetaan, kunnes itämisajan kuluttua ei ole enää vaaraa, että hän sairastuisi tautiin tartuttaen muita. Valmiuslaki (1552/2011) on määritellyt yhteiskunnan poikkeustilanteeksi myös vaikutuksiltaan erityisen vakavaa suuronnettomuutta vastaavan hyvin laajalle levinneen vaarallisen tartuntataudin. Laki valtuuttaa terveysviranomaiset käyttämään poikkeustilan aikana laajempia toimivaltuuksia terveyspalvelujen järjestämiseksi kuin normaalitilanteessa. Käytännön tartunnantorjunta Tartuntatautien torjunta perustuu viranomaisille annetuista suurista valtuutuksista huolimatta ennen muuta valistukseen ja vapaaehtoisuuteen. Tämän vuoksi myös useimmat ehkäisytoimenpiteet kuten rokotukset ja terveystarkastukset ovat pääsääntöisesti vapaaehtoisia. Riittävästi informoituna yksilöt ja yhteisö käyttäytyvät yleensä rationaalisella tavalla, eikä lain valtuuttamia ehkäiseviä tai liikkumisvapautta rajoittavia tahdon vastaisia toimenpiteitä tarvita harvoja poikkeustapauksia lukuun ottamatta. (Ks. Rokotukset) Tartuntojen estämiseksi tarkoitettujen varotoimien perusteeton tai liiallinen käyttö voi johtaa potilasturvallisuutta vaarantaviin tai muihin haitallisiin seurauksiin. Potilashuoneessa käyntiä monimutkaistavan tartuntaeristyksen käytön tiedetään vähentävän henkilökunnan käyntejä potilaan luona, jolloin on vaara, että potilaan sairauden valvonta ja hoitotoimenpiteet viivästyvät, ja hänelle mahdollisesti koituu psykologisia haittoja pitkäaikaisesta eristyksestä sekä vierailujen rajoittamisesta. Viime aikoina metisilliinille resistenttien Staphylococcus aureus -kantojen (MRSA) aiheuttamien infektioiden yleistyminen on tuonut tämän kysymyksen arkeen lähes kaikissa sairaanhoidon yksiköissä. Torjunnan onnistuminen ilman potilaan hyvinvointia ja oikeuksia liiallisesti rajoittavia eristystoimia ja yhtäläisesti koko maassa edellyttää kansallista asiantuntijaohjeistusta.

121 Hoidon erityiskysymyksiä 119 Sukupuolitaudit Käytännön lääkärin toiminnassa yksilön ja yhteisön etu ovat herkällä tavalla vastakkain sukupuolitautien jäljittämistä koskevissa tilanteissa. Hienovaraisuus ja potilaan haluttomuus paljastaa intiimeimpiä asioitaan ovat toisessa vaakakupissa, potilaan kontaktihenkilöiden oireettomien tartuntojen hoitaminen sekä tartuntaketjujen katkaisu toisessa. Tartuntatautilain mukaan hoitava lääkäri on ensisijaisesti vastuussa yleisvaaralliseen tai ilmoitettavaan tartuntatautiin sairastuneen potilaan ja mahdollisesti muiden tartunnan saaneiden saattamisesta tutkimukseen ja hoitoon. Näihin tartuntatauteihin sairastunut ja sairastuneeksi perustellusti epäilty on velvollinen tiedusteltaessa ilmoittamaan asiaa selvittävälle lääkärille tartunnan tavan, ajankohdan ja paikan sekä sen henkilön nimen, jolta hän on voinut saada tartunnan. HI-virukseen liittyvä testausten vapaaehtoisuus oli suuri eettinen kysymys ja luvuilla. Keskustelu on sittemmin paljolti laantunut, kun HIV-infektion ennustetta parantavat hoitomahdollisuudet ovat tehneet testiin hakeutumisen edut tartunnan kantajalle yhä ilmeisemmiksi. Eettisesti kyseenalainen tilanne syntyy kuitenkin, jos esimerkiksi maahanmuuttajien testauksen ensisijainen tavoite on taudinkantajien palauttaminen lähtömaahansa. HIV-infektoitunut potilas, joka ei suostu kertomaan asiasta kumppanilleen, voi saada lääkärin harkitsemaan vaitiolovelvollisuutensa rikkomista. Asian ilmoittamista kumppanille voi juridisesti perustella esimerkiksi rikoslain pakkotilasäädöksiin kirjatulla periaatteella, jonka mukaan rangaistavan teon tekeminen toisen pelastamiseksi voidaan katsoa rangaistuksesta vapauttavaksi tai lieventäväksi seikaksi. Tällaisessa tilanteessa tiedon saajan intressi voidaan katsoa tärkeämmäksi kuin toisen osapuolen halu säilyttää tautinsa salaisuutena. Vaitiolovelvollisuuden rikkominen voi olla joissakin ääritilanteessa eettisesti perusteltua. Suomen oikeusjärjestelmässä on käsitelty joitakin tapauksia, joissa HIV-infektoitunut henkilö on levittänyt tartuntaa tietoisesti. Tilannetta koskevat rikoslain säännökset. Lääkärillä on vaitiolovelvollisuus, joka voidaan kumota poliisin esitutkinnassa esiin tulleiden tosiasioiden perusteella riippuen epäillyn rikoksen vakavuusasteesta. Tartuntataudit ja media Yksittäiset vakavat tartuntatautitapaukset, tartuntatautiepidemia tai sen uhka ovat tärkeitä tiedotusvälineiden uutisaiheita. Hoitavan yksikön ja muiden asiantuntijoiden tulee antaa väestölle tasapainoista tietoa tilanteesta sekä erityisesti sen mahdollisesti edellyttämistä yhteisöön ja yksilöön kohdistuvista torjuntatoimista korostamatta tai vähättelemättä uhkan suuruutta. Asiantuntijoina esiintyvien henkilöiden tulee välttää sellaista spekulointia, joka vahvistaa väestön kokemaa uhkaa ja aiheuttaa epärationaalista, epidemian torjunnan kannalta haitallista käyttäytymistä. Hoitoyhteisön tulee erityisesti huolehtia tartunnan mahdollisesti saaneiden ihmisten yksityisyyden suojasta. Suhteissa mediaan lääkärien tulee muutoinkin noudattaa Suomen Lääkäriliiton ja Journalistiliiton yhteistä tiedotussuositusta. Henkilökuntaan kohdistuva uhka Tartuntatautitapausten hoito voi aiheuttaa tartuntavaaran hoitavalle henkilökunnalle. Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) sekä ammattietiikka velvoittavat antamaan välittömästi apua vakavasti sairaalle kaikissa tilanteissa. Työturvallisuuslaki (738/2002) velvoittaa työnantajaa ryhtymään kaikkiin tarvittaviin toimenpiteisiin työssä koituvan terveysuhkan ehkäisemiseksi. Näiden velvoitteiden keskinäistä ensisijaisuutta ei ole jouduttu määrittelemään käytännön tilanteissa.

122 120 Lääkärin etiikka Vuoden 2003 kansainvälisessä SARS-epidemiassa sairastuneista huomattava osa oli potilaita hoitanutta terveydenhuollon henkilökuntaa, joista moni menehtyi tautiin. Tämä johti myös Suomessa tilanteisiin, joissa henkilökunta epäröi hoitaa SARS-tapaukseksi epäiltyjä potilaita. Tämä on ristiriidassa ammattietiikan kanssa, mutta ymmärrettävää epidemian alkuvaiheessa, jossa käsitykset infektion tartuttavuudesta ja riittävistä suojatoimenpiteistä olivat vaihtelevia. Lintuinfluenssaan eli influenssa A/H5N1-virukseen vuodesta 2003 liittyneen pandemiauhkan käynnistämän varautumissuunnittelun kuluessa ilmeni terveydenhuollon henkilökunnan kannanotoissa mahdollisuus, että pandemian ilmaantuessa voisi tapahtua kieltäytymistä vaarallisesta työstä. Lääketieteellisestä toiminnasta vastaavien henkilöiden tulee ehkäistä tämän tyyppisiä tilanteita kouluttamalla henkilökuntaa ja huolehtimalla riittävästä suojausvarustuksesta. On myös olennaista keskustella tällaisiin erityistilanteisiin liittyvistä ammattihenkilöiden velvoitteista avoimesti ennen tilanteen syntymistä. Lisätietoja Suomen Lääkäriliiton ja Suomen Journalistiliiton yhteinen tiedotussuositus Ruutu P, Lyytikäinen O, Kuusi M ym.: Sars uusiin uhkiin valmistautumista. Suomen Lääkärilehti 2004;59: Tehohoito Tehohoidon resurssit on kohdennettava kuolemanvaarassa olevien potilaiden pelastamiseen inhimillisellä, oikeudenmukaisella ja kustannustehokkaalla tavalla. Toivottomasti sairaan potilaan erottaminen vielä pelastettavissa olevasta on tehohoidon keskeisimpiä eettisiä kysymyksiä. Elämää ylläpitävien tukihoitojen osoittautuessa hyödyttömiksi ja potilaan ennusteen muututtua toivottomaksi on tehohoidosta luovuttava. n Tehohoito on erilaisiin sairauksiin tai vammoihin liittyvien hengenvaarallisten, mutta ohimeneviksi arvioitujen elintoimintahäiriöiden ehkäisemistä, diagnostiikkaa ja hoitoa, jossa käytetään vaativia, usein kajoavia valvonta- ja hoitomenetelmiä. Tehohoidossa tarvitaan monialaista ja -ammatillista erityisosaamista sekä kehittynyttä teknologiaa. Tehohoito on kallista ja sen tarve kasvaa. Tämän vuoksi rajalliset voimavarat on kohdennettava oikeudenmukaisesti, vaikuttavasti, kustannustehokkaasti ja inhimillisesti tilapäisessä kuolemanvaarassa olevien potilaiden pelastamiseen. Potilasvalinta Oikea potilasvalinta ja elintoimintojen tukihoitojen oikea-aikainen, ammattitaitoinen ja kriittinen soveltaminen ovat hyvän ja eettisesti oikean tehohoidon kulmakiviä. Elintoimintahäiriöiden havaitseminen ja mahdollisen tehohoidon tarpeen välitön tunnistaminen ja hoidon aloittaminen parantavat potilaan ennustetta ja hoidon vaikuttavuutta. Vitaalielintoimintojen tukihoitojen viivästyminen heikentää potilaan ennustetta altistamalla hänet merkittäville elintoimintahäiriöille ja hoidon pitkittymiselle.

123 Hoidon erityiskysymyksiä 121 Huonoennusteinen potilas tai liian hyväkuntoinen potilas vie hoitopaikan sitä enemmän tarvitsevalta potilaalta, ja jonkun toisen potilaan tehohoito estyy tai viivästyy. Tehohoidon aloituspäätös joudutaan usein tekemään nopeasti ja potilaan huono ennuste voi ilmetä vasta hoidon kuluessa. Sen vuoksi potilaan tehohoidon tarvetta tulee arvioida jatkuvasti hoidon aikana. Toivottomasti sairaan potilaan erottaminen vielä pelastettavissa olevasta on tehohoidon keskeisimpiä lääketieteellisiä ja eettisiä haasteita. Yksiselitteisiä tehohoidosta pidättymisen tai luopumisen kriteereitä ei ole, eikä tilastollisia ennustemallejakaan voida soveltaa yksittäisiin potilaisiin kuin suuntaa antavina. Hoitopäätöksen tekeminen Tehohoidon aloittamispäätös tai rajoittaminen tulee perustua aina objektiivisiin kriteereihin. Jos tehohoidosta ei ole arvioitavaa hyötyä potilaalle tai kuolema on ilmiselvää hoidosta huolimatta, tulee siitä pidättäytyä tai hoito lopettaa. Epäselvissä tapauksissa voidaan tehdä sovitun ajan mittainen hoitokokeilu. Hoitopäätöksissä tulisi pyrkiä yhteispäätökseen perussairautta hoitavan lääkärin kanssa. Omaiset tulee pitää informoituna potilaan tilanteesta. Tärkeiden hoitopäätösten huolellinen ja perusteltu dokumentaatio on välttämätöntä. Potilaan hoitotahto Kriittisesti sairas potilas ei useinkaan itse pysty ottamaan kantaa tehohoitoon, jolloin hänelle on potilaslain (785/1992) mukaan annettava hänen henkeään tai terveyttään uhkaavan vaaran torjumiseksi tarpeellinen hoito. Ellei potilas pysty päättämään, on hänen laillista edustajaansa kuultava sen selvittämiseksi, minkälainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa. Hoidosta päätetään kuitenkin aina lääketieteellisin perustein. Ennusteettoman potilaan tehohoidon aloittaminen tai jatkaminen vain omaisten toivomuksesta ei ole perusteltua. Jos potilas on laatinut hoitotahdon tai muuten ilmaissut kantansa tehohoidosta, tulee hänen tahtoaan noudattaa. (Ks. Hoitotahto) Tehohoidosta pidättäytyminen tai luopuminen Potilaan kieltäytyessä hoidosta ei häntä saa jättää ilman hoitoa ja huolenpitoa, vaan häntä tulee hoitaa muulla hyväksyttävällä tavalla. Elintoimintoja tukevista hoidoista voidaan ja niistä tulee luopua, kun ei enää ole perusteita odottaa potilaan tilan korjautuvan ja toimintakyvyn palautuvan. Hoidosta luopumisesta tulee keskustella omaisten kanssa myötätuntoisesti ja yhteisymmärrykseen pyrkien. Omaiset tarvitsevat tukea erityisesti tilanteissa, joissa kriittinen sairaus on tullut odottamatta. Potilaan hoito muuttuu parantavasta hoidosta huolenpidoksi. Kipu, kärsimys ja epämukavuus estetään ja potilasta hoidetaan myös hänen läheistensä tarpeet huomioiden. Lopuksi Lääketieteelliset ja eettiset syyt edellyttävät tutkimusta ja kehittämistä tehohoidon vaikuttavuuden lisäämiseksi ja kustannusten hallitsemiseksi. Siten voidaan parantaa kriittisesti sairaiden potilaiden selviytymismahdollisuuksia ja lisätä oikeudenmukaisia hoitoon pääsyn edellytyksiä. Tehohoito on kallista, mutta useimmiten lyhytaikaista ja kustannukset ovat varsin kohtuullisia, kun ne suhteutetaan säästyviin ihmishenkiin ja toimintakykyisiin elinvuosiin. Kustannusvaikuttavan hoidon edellytys on osuva tehohoidon kohdentuminen. Lisätietoja Suomen tehohoitoyhdistyksen eettiset ohjeet.

124 122 Lääkärin etiikka Elin- ja kudossiirrot Elinsiirtotoiminta helpottuisi merkittävästi, jos lääkärit pyrkisivät elinten ja kudosten talteenottoon aina, kun se on mahdollista ja perustuen oletetun suostumuksen käyttöön. Toiminnan tulee olla läpinäkyvää niin luovuttajien jäljitettävyyden kuin elimen saajan sekä heidän valintakriteerien suhteen. Eettisiä ongelmia liittyy erityisesti elävien luovuttajien elinten käyttöön. Suomen Lääkäriliitto samoin kuin WMA, WHO ja kansainväliset transplantaatioyhdistykset tuomitsevat ihmiselinten ostamisen ja myymisen. n Elinsiirtojen eettiset kysymykset koskevat yleensä elinten saatavuutta, elinsiirtoon pääsevien potilaiden valintaa sekä toimintaan monissa maissa liittyviä kaupallisia piirteitä. Transplantaatioiden yleistyessä pula elimistä on korostunut. Eettisiä ongelmia liittyy erityisesti elävien luovuttajien käyttöön, sillä luovuttajan vapaaehtoisen suostumuksen saaminen terveysriskejä sisältävään toimenpiteeseen voi olla monella tavoin kyseenalaista. Toisaalta elävän luovuttajan rajaaminen vain ensimmäisen ja toisen asteen verisukulaisiin estää esimerkiksi pyyteettömän luovutuksen puolisoiden välillä. Elinsiirron perusperiaatteet Ihmisen elimien, kudoksien ja solujen lääketieteellistä käyttöä koskevan lain (101/ 2001) mukaan elin tai kudosta saadaan irrottaa elävältä luovuttajalta lähiomaisen tai muun läheisen sairauden tai vamman hoitoa varten, jos l irrottaminen ei aiheuta luovuttajalle vakavaa terveydellistä vaaraa eikä vakavaa haittaa l vastaanottajan hoitamiseksi ei ole käytettävissä muuta yhtä tehokasta hoitoa kuin elinsiirto l sopivaa elintä ei ole saatavissa kuolleelta luovuttajalta tai l tulosten odotetaan olevan huomattavasti paremmat kuin kuolleelta luovuttajalta saadun siirron tulokset. Transplantaatiotoiminnassa on yhä enemmän pyritty siirtymään aivokuolleiden luovuttajien elinten käyttöön. Myös lääkärijärjestöjen suosituksissa ja EU:n elindirektiivissä kannustetaan tähän, sillä näin voidaan välttää monet elävien luovuttajien käyttöön liittyvät eettiset ongelmat. Elävän luovuttajan vapaaehtoisuuden toteaminen ja mahdollisen ulkopuolisen painostuksen poissulkeminen ei ole aina mahdollista. Luovutuksesta luopuminen voi johtaa leimaantumiseen perhepiirissä. Elinsiirroissa keskeinen kysymys on riskien ja hyötyjen suhde. Siirtoelinten puutteen ja elinsiirtoa tarvitsevan kuolemanvaaran vuoksi voidaan elinsiirroissa hyväksyä korkeampia riskejä kuolleen luovuttajan elinten suhteen kuin useimmissa kudos- ja solusiirroissa, joissa potilaalla ei ole kuolemanvaaraa ja aikaa on enemmän selvittää kudosten laatutekijöitä. Lääkäri joutuu arvioimaan ovatko kuolleen luovuttajan elimet elinsiirtoon sopivia ja ovatko saavutettavat hyödyt suurempia kuin riskit.

125 Hoidon erityiskysymyksiä 123 Veren ja kantasolujen siirrot Verensiirron toteuttaminen perustuu samoihin riskin ja hyödyn periaatteisiin kuin muutkin lääketieteelliset hoidot. Vapaaehtoisiin, anonyymeihin kanssaihmisiin perustuva suomalainen verihuolto on todettu eettisesti ja käytännöllisesti hyväksi malliksi. Keskeisiä periaatteita ovat ilman taloudellista korvausta tapahtuva verenluovutus ja toiminnan turvallisuudesta huolehtiminen. Kantasolujen luovuttajiksi tarjoutuneista luuydinkudoksen vapaaehtoisista luovuttajista pidetään keskitettyä rekisteriä Suomen Punaisen Ristin Veripalvelussa. Kantasoluja voidaan saada luuytimestä, istukkaverestä ja erikoiskäsittelyn jälkeen laskimoverestä. Kantasolujen luovuttaja voi tilanteesta ja taudista riippuen olla potilas itse, sukulainen tai tuntematon terve ihminen Suomesta tai ulkomailta. Kantasolujen luovutukset muille ihmisille ovat verenluovutuksen tavoin vapaaehtoisia ja luovuttajan turvallisuudesta huolehtii riippumaton lääkäri, joka ei ole hoitovastuussa siirteen saavasta potilaasta. Elimillä ei saa käydä kauppaa Elinluovutukseen liittyy kansainvälisellä tasolla lieveilmiöitä ja kaupallisia piirteitä. Useimmiten kyse on köyhästä kehitysmaan ihmisestä, joka myy toisen munuaisensa rikkaan maan kansalaiselle, mutta suurin taloudellinen hyöty tulee kaupalliselle välittäjälle. Suomen Lääkäriliitto samoin kuin Maailman lääkäriliitto, WHO ja kansainväliset transplantaatioyhdistykset ja EU:n elindirektiivi tuomitsevat ihmisen elinten ostamisen ja myymisen. Ihmisen ruumiin osia ei voida rinnastaa ostettaviin ja myytäviin tavaroihin. Samaan ilmiöön liittyy myös niin sanottu elinturismi, jonka muun muassa WHO on kannanotoissaan tuominnut. Suomessa elinluovutukseen ei kuulu kaupallisia piirteitä, vaan kyse on pyyteettömästä toiminnasta. Elinluovutuksen tulee aina perustua vapaaehtoisuuteen ja maksutta tapahtuvaan luovutukseen. Tavoitteena on vastaanottajan auttaminen elämänlaadun parantaminen tai hengen pelastaminen eikä taloudellisilla houkuttimilla ole merkitystä. Jos luovutus ei ole vapaaehtoinen tai jos se tehdään taloudellisen hyödyn saamiseksi voi luovutusprosessin laatu vaarantua. Elävälle luovuttajalle aiheutuneiden kohtuullisten kulujen korvaamista pidetään kuitenkin asianmukaisena. Kenelle elinsiirto? Elinsiirtoa odottavat potilaat ovat Suomessa tasavertaisessa asemassa asuinpaikasta ja varallisuudesta riippumatta. Päätös elimen saajasta tehdään ennalta sovituin perustein. Elinsiirtoja suorittavat lääkärit joutuvat kuitenkin pohtimaan, miten potilaan sairaus, veriryhmäsopivuus, kudostyyppi, ikä, hoitomyöntyvyys, odotusaika ja muut tekijät otetaan huomioon päätöstä tehtäessä. Usein esiin tuleva kysymys on, onko oikeutta saada elinsiirto, jos henkilö on tuhonnut oman elimen elintavoillaan kuten maksan alkoholilla tai keuhkot tupakalla. Tai pitäisikö henki pelastaa elinsiirrolla, jos elin on tuhoutunut itsemurhayrityksen vuoksi? Nämä ovat kysymyksiä, joihin ei ole yksiselitteistä vastausta. Potilaat ovat kaikki yksilöitä; yksi on saattanut päätyä itsemurhayritykseen ilman halua kuolla, kun toisella vaaralliset elintavat ovat jatkuneet vuosia. Oma vastuu tapahtuneesta sekä oman käytöksen osuus elinvaurioon vaihtelevat. Lähtökohtaisesti ihmisen omaa syytä sairastumiseen ei voi pitää kestävänä priorisointiperiaatteena. Kysymykset ovat periaatteessa samoja kuin terveydenhuollon priorisoinnissa muutenkin (Ks. Priorisointi terveydenhuollossa). Käytännössä elinsiirtolääkäri joutuu pohtimaan asiaa myös yksilöä laajemmasta, oikeudenmukaisuuden näkökulmasta, koska siirrännäisistä on pula. On perusteltua ottaa huomioon elinsiirteen hyödyt sekä yksilön että yhteisön kannalta.

126 124 Lääkärin etiikka Potilaalle on tehty maksansiirto synnynnäisen maksasairauden vuoksi. Nuorena aikuisena hän laiminlyö pysyvän hyljinnänestolääkityksensä, mikä johtaa siirrännäisen krooniseen hylkimiseen ja uusintasiirron tarpeeseen. Potilas laiminlyö psykososiaalisista tukitoimista huolimatta toistuvasti kontrollinsa ja hoitonsa. Pitäisikö potilaalle suorittaa uusintasiirto? Entä jos käyttävissä on vain yksi maksa, jonka vaihtoehtoinen saaja olisi 20 vuotta vanhempi kolmen pienen lapsen äiti, joka on päätynyt tehohoitoon primaarin biliaarin kirroosin vuoksi? Oletettu suostumus ja elintestamentti Suomessa on siirrytty vuonna 2010 lakimuutoksen myötä käyttämään niin sanottua oletettua suostumusta aiemman tietoisen suostumuksen sijasta kuolleen henkilön elinten talteenotossa. Tavoitteena on elinten saatavuuden parantaminen. Lain mukaan kuolleen ihmisen elimiä, kudoksia ja soluja saadaan irrottaa, jos ei ole tiedossa tai jos ei ole syytä olettaa, että vainaja eläessään olisi vastustanut toimenpidettä. Samalla laista poistettiin kohta, jonka mukaan lähiomaiset voivat kieltää elinten irrotuksen. Laki velvoittaa henkilökuntaa mahdollisuuksien mukaan selvittämään aivokuolleen henkilön oman käsityksen elinten irrottamisesta. Jos vainajalla on elintestamentti, voidaan elimiä sen perusteella irrottaa. Jos elintestamenttia ei ole, eikä henkilö ole eläessään ilmaissut kantaansa elinten irrotukseen, oletetaan henkilön antaneen suostumuksensa. Lakimuutos on helpottanut omaisten osaa sikäli, ettei heidän tarvitse enää ottaa kantaa elinsiirtoasiaan muutenkin äärimmäisen vaikeissa tilanteissa, joissa läheinen on äkillisesti menehtynyt. Omaisia tulee edelleen aina informoida elinten irrotuksesta ja kertoa, kuinka toiminnalla autetaan muita. Oletetusta suostumuksesta huolimatta lääkärien tulisi sopivissa tilaisuuksissa kannustaa kansalaisia elintestamentin käyttöönottoon. Elintestamentti on hyvä pitää mukana ja kertoa sen olemassaolosta sukulaisille, tai ainakin kertoa läheisilleen suullisesti oma kantansa. Elinsiirtotoiminnan läpinäkyvyys ja anonymiteetti Elimillä käydään kansainvälisesti myös laitonta ja eettisesti tuomittavaa kauppaa. Laiton elimen poisto on vakava perusoikeuksien, kuten ruumiillisen koskemattomuuden ja ihmisarvon loukkaus. Elinsiirtoprosessin läpinäkyvyyden korostamisella voidaan estää laitonta elinkauppaa ja hälventää pelot sen mahdollisuudesta, sekä lisätä toiminnan kustannustehokkuutta. Läpinäkyvyys tarkoittaa erityisesti sitä, että elinten alkuperän tulee olla aina jäljitettävissä riippumatta siitä, onko kyse elävästä vai kuolleesta luovuttajasta. Lisäksi kriteerien, joilla joku hyväksytään elinluovuttajaksi, elinsiirtolistalle tai käytettävissä olevan siirrännäisen saajaksi, tulee olla avoimia. Läpinäkyvyyden osalta on kuitenkin otettava huomioon, että elimen saajan henkilöllisyyttä ei tule paljastaa aivokuolleen luovuttajan lähiomaisille, eikä luovuttajan henkilöllisyyttä saajalle. Suomessa elinsiirtotoiminta on keskitetty HYKSiin, missä pidetään rekisteriä kaikista siirron saaneista ja luovuttajista riippumatta siitä, onko kyse elävästä vai kuolleesta luovuttajasta. Käytettyjen elinten laatuun ja turvallisuuteen liittyvät seikat ovat myös HYKSin elinsiirtorekistereissä. Lisätietoja WMA Statement on Human Organ Donation and Transplantation. WMA WMA Statement on Human Tissue for Transplantation. WMA WMA Statement on Organ and Tissue Donation. WMA Saha H, Kyllönen L, Koskinen P ja Salmela K. Kuka munuaissiirtolistalle kriteerit Duodecim 2010;126: Salmela K. Ovatko munuaissiirrot omaisilta ratkaisu luovuttajapulaan? Duodecim 2010;126: Antman A-M. Aivokuollut elinluovuttajana. Suomen Lääkärilehti 2011;66: WHO. Report on Ethics, access and safety in tissue and organ transplantation: issues of global concern. Madrid 2003 and WHO Executive Board Resolution on this topic. 22 January The Declaration of Istanbul on Organ Trafficking and Transplant Tourism. Lancet 2008 Jul 5;372(9632):5 6.

127 Hoidon erityiskysymyksiä 125 Kehitysvammaisen potilaan hoito Vammaisille kuuluvat samat oikeudet kuin muillekin ihmisille. Vaikka vammaisuuden taustalla voi olla sairaus, vammaisuutta ei tulisi pitää sairautena, vaan ennemmin yksilön ominaisuutena sukupuolen ja ihonvärin tapaan. Hyvän tekemisen ja haitan välttämisen eettiset periaatteet korostuvat kehitysvammaisia hoidettaessa, koska heidän kykynsä käyttää itsemääräämisoikeuttaan on rajoittunut. n Kehitysvammaisen henkilön henkinen toiminta on estynyt tai häiriintynyt synnynnäisen tai kehitysiässä saadun sairauden, vian tai vamman vuoksi. Kehitysvammaiset ovat heterogeeninen ryhmä ihmisiä. Kehitysvammaisuus on myös vahvasti kulttuurisidonnainen käsite. Älyn korostuminen länsimaisessa kulttuurissa vaikuttanee siihen, että kehitysvammaisuus luokitellaan poikkeavuudeksi. Esimerkiksi monissa kehitysmaissa vammaisina pidetään ainoastaan näkyvän vamman omaavia henkilöitä. Ihmisoikeussopimuksiin ja -periaatteisiin on sisällytetty samat ihmisoikeudet kaikille. Ihmisarvo ja -oikeudet eivät ole sidoksissa yksilön tuottavuuteen tai hyödyllisyyteen, vaikka yhteiskunta korostaisi tehokkuutta, tuottavuutta ja normaaliutta. Vammaisuuden taustalla on usein sairaus, mutta vammaisuutta sinänsä ei pidä rinnastaa sairauteen, vaan se on pikemmin yksi yksilön henkilökohtaisista ominaisuuksista sukupuolen tai ihonvärin tapaan. Vamma on nähtävä haittana, jonka minimoimisessa lääketieteen ja teknologian menetelmät ovat tärkeitä yhteiskunnallisten toimien lisäksi. Kehitysvammaisen henkilön itsemääräämisoikeus Itsemääräämisoikeus kuuluu myös vammaisen perusoikeuksiin, ja se on kirjattu YK:n vuonna 2006 hyväksymään vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevaan yleissopimukseen. Suomi on allekirjoituksellaan sitoutunut vammaisten oikeuksien vahvistamiseen Suomen lainsäädännössä. Yksilönvapauden korostaminen kehitysvammaisten potilaiden hoidossa on ongelmallista, koska heillä on vammansa takia rajoittunut mahdollisuus ymmärtää ja siten päättää itseään koskevista asioista. Yksilönvapauden liiallinen korostaminen voi johtaa heikompien yksilöiden, kuten kehitysvammaisten, syrjäytymiseen ja jopa heitteillejättöön. Kehitysvammaisen kyky ymmärtää sairauttaan ja määrätä hoidostaan on vaihtelevaa. Esimerkiksi keskiasteisesti kehitysvammainen Down-henkilö pystyy kyllä ymmärtämään arjen tavanomaiset asiat ja osallistumaan muun muassa lääkärin tutkimukseen, verinäytteiden ottoon ja muihin vastaaviin toimenpiteisiin liittyvään päätöksentekoon. Hoidostaan päättämään kykenevillä potilailla, myös kehitysvammaisilla, on oikeus kieltää tietojen antaminen omaisille. Syvästi kehitysvammaisen henkilön kohdalla itsemääräämisoikeus ei välttämättä ole mielekäs käsite. Kehitysvammaiseen olisi suhtauduttava kuin kehitystasoltaan vastaavanikäiseen lapseen tai nuoreen ottaen huomioon potilaan elämänkokemus. Syvästi kehitysvammaisen potilaan kohdalla itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen usein edellyttää lähiomaisen, muun läheisen tai laillisen edustajan kuulemista tavoitteena selvittää, millainen hoito vastaisi potilaan itsensä tahtoa. Jos sitä ei pystytä selvittämään, potilasta on hoidettava hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisesti. Jos kehitysvammainen potilas kykenee kehitysvammaisuudesta huolimatta ymmärtämään sairautensa ja päättämään hoidostaan, hänen oma mielipiteensä on luonnollisesti ratkaiseva. (Ks. Potilaan juridiset oikeudet ja lääkärin velvollisuudet)

128 126 Lääkärin etiikka Kehitysvammaisten lasten ja nuorten hoitoa koskeviin kysymyksiin pätevät samat säännökset kuin muihinkin lapsiin ja nuoriin. Pääsääntöisesti sopimukset lääketieteellisestä hoidosta ja toimenpiteistä tehdään huoltajien kanssa. Huostaanotetun kehitysvammaisen nuoren hoidosta päättävät sosiaaliviranomaiset. Kehitysvammainen potilas tarvitsee usein ei-kehitysvammaista enemmän aikaa ja erilaisia kommunikaatiokeinoja terveyteensä liittyvien kysymysten ymmärtämiseen, erilaisten hoitovaihtoehtojen pohtimiseen sekä päätösten tekemiseen. Kehitysvammaisen potilaan voi olla vaikea myös tuottaa puhetta, erityisesti hänelle vieraan henkilön, kuten lääkärin vastaanotolla. Kommunikaatiota helpottaa, jos hoitava lääkäri pysyy samana, vastaanotolle on järjestettävissä riittävästi aikaa, ja tarvittaessa voidaan käyttää potilaalle tuttua henkilöä, tai myös tulkkia tai tukihenkilöä. Hoitoratkaisuja ei myöskään aina tarvitse tehdä heti ensi vastaanotolla. Itsemääräämisoikeuden rajoittaminen Kehitysvammaisen henkilön henkilökohtaista vapautta joudutaan toisinaan rajoittamaan tai hänen fyysiseen koskemattomuuteensa puuttumaan, jos hän on vaaraksi itselleen tai muille. Säännöksiä niin sanotuista pakko- tai suojatoimenpiteistä ollaan uudistamassa, jotta ne vastaisivat potilaan ja vammaisen oikeuksia koskevia kansainvälisiä sopimuksia. Henkilökohtaisen vapauden ja koskemattomuuden rajoittaminen on eettisesti perusteltua, mikäli henkilö muuten vaarantaisi oman tai muiden terveyden tai turvallisuuden. Rajoitustoimenpiteitä on kuitenkin pidettävä viimeisenä vaihtoehtona, ja ennen niihin turvautumista on aina mahdollisuuksien mukaan käytettävä muita keinoja tilanteen hallitsemiseksi. Rajoitustoimenpiteitä ei koskaan pidä käyttää ohjauskeinona tai rangaistuksena, eikä rajoittamiseen saa turvautua toimintayksikön henkilöstön vähyyden vuoksi. Kehitysvammaista ei pidä hoitaa tahdonvastaisesti ilman, että toimenpide on arvioitu välttämättömäksi ja sen suorittaminen potilaan edun mukaiseksi. Tällaisia hoitotoimenpiteitä ovat esimerkiksi syöttäminen nenämahaletkun avulla, pistoksina annettava rauhoittava lääkitys, virtsarakon katetrointi tai peräruiskeiden antaminen. Ennen välttämättömäksi arvioidun toimenpiteen toteuttamista on pohdittava, voidaanko toimenpide suorittaa yhteisymmärryksessä. Hoitolinjoista ja toimenpiteiden käytöstä tulisi pyrkiä sopimaan huoltajan tai omaisten kanssa. Hyvän tekeminen ja vahingon välttäminen Koska kehitysvammaisen henkilön kyky käyttää itsemääräämisoikeuttaan on rajoittunut, hoidossa korostuvat hyvän tekemisen ja vahingon välttämisen eettiset periaatteet. Hyvien lopputulosten, kuten elämän laadun paranemisen, arviointi voi kuitenkin olla ongelmallista, jos potilas ei kykene sitä viestimään. Tästä seuraa eettisiä ja käytännöllisiä haasteita tilanteissa, joissa lääkäri joutuu punnitsemaan eri toimenpiteistä potilaalle koituvien hyötyjen suhdetta haittoihin. Vahingon välttämiseen liittyy pitäytyminen hoitotoimenpiteistä silloin, kun niistä saavutettava hyöty on vähäinen ja ne lisäävät potilaan kärsimyksiä. Hoidon tavoitteista ja periaatteista on hyvä keskustella kehitysvammaisen potilaan omaisten kanssa. Käytännössä pohdittavaksi tulee, jätetäänkö sellaisia kehitysvammaisen sairauksia tutkimatta ja hoitamatta, jotka hoidettaisiin älyllisesti normaalisti kehittyneillä henkilöillä. YK:n vammaisten henkilöiden oikeuksia koskevan yleissopimuksen mukaan vammaisilla henkilöillä on oikeus samanlaajuisiin, -laatuisiin ja -tasoisiin terveyspalveluihin kuin muilla. Tämän periaatteen mukaan kehitysvammaisen henkilön tutkimusten ja hoidon indikaatiot ovat samat kuin eikehitysvammaisilla, potilaan kokonaistilanne huomioon ottaen. Esimerkiksi vaikeasti vammaisenkin sydänvika leikataan silloin, kun se lääketieteellisesti arvioiden on mahdollista. Toisaalta

129 Hoidon erityiskysymyksiä 127 potilaan eliniän ennuste otetaan huomioon leikkausratkaisua tehtäessä. Näin ollen Down-lasten sydänviat, joista yleisimpiä ovat eteisen ja kammion väliseinän aukot, yleensä leikataan. Harvinaisemmissa 13- ja 18-trisomioissa lapsi elää harvoin yli yksivuotiaaksi, ja heillä on usein sydänvikojen lisäksi muita vaikeita rakennepoikkeamia. Heidän kohdallaan on yleensä luovuttu sydänvikojen korjauksesta. Hoidollisiin erityistilanteisiin liittyviä eettisiä näkökulmia Suhtautuminen tehohoitoon ja elvytykseen on yksi vaikea kysymys kehitysvammaisten hoidon etiikassa. Kannanotossaan 2007 Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE toteaa, että vammaisuus ei ole peruste erilaiselle kohtelulle terveydenhuollossa, vaan vaikeasti kehitysvammainen lapsi on oikeutettu yhdenvertaisuusperiaatteen mukaisesti parhaaseen mahdolliseen hoitoon Suomen terveydenhuollossa. Luonnollisesti potilaskohtaisesti ja tilannekohtaisesti on arvioitava, mikä hoito on parasta mahdollista ja mitkä ovat suunnitellun hoidon hyödyt ja haitat. Kannanotossaan ETENE toteaa edelleen, että mikäli lapsi sairastaa etenevää aivosairautta, sairauden hoito vaikeutuu ajan mittaan ja ennen pitkää tehohoidon arvioidaan tuottavan enemmän haittaa kuin hyötyä. Hoitovaihtoehtojen haittojen ja hyötyjen punnitseminen on vaativa tehtävä, ja päätöksen tehohoidosta luopumisesta tai elvyttämisestä pidättäytymisestä pitää tämän vuoksi olla kokeneen erikoislääkärin vastuulla. Hoitopäätökset on tehtävä yhteisymmärryksessä lapsen huoltajan tai muun laillisen edustajan kanssa. Joidenkin kehitysvammaisten ongelmana on itseen tai toisiin kohdistuva aggressiivinen käyttäytyminen tai ympäristön tuhoaminen, jota ei saada hallintaan tavanomaisin keinoin. Tällainen käyttäytyminen voi johtua psykiatrisesta häiriöstä, joita kehitysvammaisilla on muuta väestöä enemmän, tai vuorovaikutuksen ongelmista. Kommunikoinnin vahvistaminen tai arjen tilanteiden toimintatapojen tarkistaminen voivat tuoda apua hoitoratkaisuissa. Joskus joudutaan turvautumaan itsemääräämisoikeuden rajoituksiin. Oikeudenmukaisuus Kehitysvammaisella potilaalla on oikeus kaikkiin julkisen terveydenhuollon tarjoamiin palveluihin. Käytännössä kehitysvammaista potilasta voidaan kuitenkin kohdella epäoikeudenmukaisesti muun muassa hoidon tarpeellisuuden arvioinnissa ja priorisointitilanteissa. Kehitysvammaiset tarvitsevat erityispalveluita, mutta käytännössä heidän oikeutensa saada tarvitsemaansa hoitoa ja apua eivät aina toteudu. Kunnallisen itsehallinnon myötä kehitysvammaisten palvelutarjonnassa on suuria alueellisia eroja. Kehitysvammaisten syrjäytymisen ja eristämisen ehkäiseminen on tärkeä osa oikeudenmukaisuutta. Tähän pyrkivät sekä vammaisia koskeva lainsäädäntö, jossa taataan kehitysvammaisille erityiset palvelut, että valtakunnallinen sosiaali- ja terveydenhuollon suunnitelma, jonka mukaan kehitysvammaisten laitoshoitoa pyritään voimakkaasti vähentämään ja siirtämään painopistettä avohoitoon. Lääkäreiden asenteilla ja käytännön toiminnalla on suuri vaikutus sekä kehitysvammaisten saamaan hoitoon että muokattaessa yhteiskunnan suhtautumista kehitysvammaisiin. Lisätietoja Helin M. Lapsi ja vajaakykyinen potilaana, Suomen Lääkärilehti 2003;58: Pyykkönen H. Down perheessämme. Duodecim 2006;122: Reinders H S, (toim.). Special Issue on Ethics. Journal of Intellectual Disability Research 47,2003; Useiden eri tekijöiden artikkeleita. Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta (ETENE): Kannanotto vaikeasti kehitysvammaisen lapsen elvyttämisestä ja tehohoidosta YK:n yleissopimus vammaisten henkilöiden oikeuksista 12/2006.

130 128 Lääkärin etiikka Muistisairaan potilaan hoito Etenevät muistisairaudet ovat lopulta kuolemaan johtavia sairauksia, jotka edetessään heikentävät merkittävästi sairastuneen kognitiivisia kykyjä. Alentunut käsityskyky vaikeuttaa sairastuneen osallistumista itseään ja hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Tästä voi seurata merkittäviä haasteita hoito- ja tutkimustilanteissa, kun sairastunut ei ymmärrä, mitä tehdään ja miksi. Muistisairaan hoidon eettiset ongelmat liittyvät toisaalta kysymyksiin potilaan itsemääräämisoikeuden ja -kyvyn suhteesta hoidon ja suojelun tarpeeseen, ja toisaalta kysymyksiin muiden somaattisten sairauksien hoidosta ja elämää ylläpitävistä toimenpiteistä sairauden loppuvaiheissa. Omaisten merkitys ja mukaan ottaminen hoitoon ovat korostuneen tärkeitä muistihäiriöpotilaiden hoidossa. Itsemääräämisoikeus Kun muistisairaus todetaan riittävän varhaisessa vaiheessa, potilas ymmärtää yleensä hyvin sairauden merkityksen ja ennusteen. Sairauden varhaisessa vaiheessa on hyvä keskustella potilaan kanssa myös tulevista tilanteista, ja kehottaa häntä tarvittaessa tekemään hoitotestamentti ja/tai edunvalvontavaltuutus. Lievän dementian vaiheessa sairastunut on yleensä vielä oikeustoimikelpoinen, joten myös erilaiset taloudelliset järjestelyt ja esimerkiksi testamentin teko ovat mahdollisia. Itsemääräämiskyky on ominaisuus, joka ei muistisairauden edetessä häviä äkillisesti vaan vähenee liukuen ja on aina suhteessa kyseisen päätöksen monimutkaisuuteen. Henkilö voi sairauden lievässäkin vaiheessa olla kyvytön ymmärtämään hyvin monimutkaisen testamentin tai taloudellisen järjestelyn seurauksia. Vaikeasti dementoitunut voi kyetä päättämään yksinkertaista asioista, kuten päivärytmistään ja ruokavaliosta. (Ks. Itsemääräämisoikeus ja sen poikkeukset, Oikeudellinen toimintakyky ja edunvalvonta) Sairauden edetessä kyky päivittäisten asioiden hoitamiseen heikentyy ja usein myös oiretiedostus vaikeutuu. Toisinaan esiintyy hankalaa hoitokielteisyyttä. Potilaan itsemääräämisen ja hänen terveytensä ja turvallisuutensa suojelun välillä voi olla merkittävä ristiriita. Tällöin on syytä tehdä huolellinen riskianalyysi ja miettiä, mitä hoitamatta jättämisestä todennäköisesti seuraisi. Vähemmän tärkeitä lääkkeitä voi lopettaa, eikä kaikkien tarvitse käydä pesulla päivittäin. Toisaalta, jos diabetesta sairastava ei kykene huolehtimaan insuliinihoidostaan, tai asunto on huonon hygienian vuoksi asumiskelvoton, on asiaan välttämätöntä puuttua myös vastoin potilaan tahtoa. Hoitolinjauksia tehtäessä on kuultava omaisia. Jos riskit kasvavat kohtuuttoman suuriksi eikä asia ratkea neuvotteluteitse, voi maistraatti määrätä edunvalvonnan koskemaan myös hoitoon liittyviä asioita. Pitkäaikaishoitoon sijoittaminen voi toteutua tätä kautta. 83-vuotias keskivaikeaa dementiaa sairastava nainen asuu yksin kotonaan maaseudulla. Potilas on pärjännyt kotihoidon tuella hyvin, mutta on kertaalleen lähtenyt harhailemaan ulos pakkasilla vähissä vaatteissa ja naapurit toimittavat hänet takaisin kotiin. Muualla asuva tytär vaatii äidin sijoittamista pitkäaikaishoitoon välittömästi. Potilas haluaa ehdottomasti asua kotonaan. Mitä pitäisi ottaa huomioon asumisjärjestelyjä arvioitaessa? Miten päätös mahdollisesta laitossijoituksesta pitäisi tehdä?

131 Hoidon erityiskysymyksiä 129 Potilailla on oikeus kieltäytyä hoitotoimenpiteistä. Hengenvaarallisissa tilanteissa lääkäri voi kuitenkin toimia ilman potilaan suostumusta, esimerkiksi kuolioon menossa olevan jalan amputaation harkinnassa. Muiden sairauksien hoito Varhaisen diagnoosin jälkeen muistisairaalla voi olla edessä monia toimintakykyisiä vuosia. Muistisairauden diagnoosi sinänsä ei saa olla este minkään muun sairauden asianmukaiselle tutkimukselle ja hoidolle. Somaattisten tutkimusten ja hoitojen hyötyä on arvioitava suhteessa potilaan toimintakykyyn ja ennusteeseen. Akuutit, kärsimystä tässä ja nyt aiheuttavat sairaudet (vammat, sydämen vajaatoiminta tms.) on aina hoidettava huolella. Muistipotilaan kivun tunnistamiseen tulee kiinnittää erityistä huomiota, koska pidemmälle edenneessä sairaudessa potilaat eivät itse kykene kipua ilmaisemaan. Edenneessä muistisairaudessa sairastunut ei välttämättä ymmärrä hoitotoimenpiteiden merkitystä, eikä kykene näiden vaatimaan yhteistyöhön. Tällöin voidaan joutua tilanteeseen, jossa tarpeellinen toimenpide ei onnistu, tai sen toteuttaminen aiheuttaa potilaalle kohtuutonta kärsimystä, kuten kiinni pitämistä tai kipua, jonka aiheuttajaa potilas ei ymmärrä. Tällöin voidaan harkita toimenpiteestä luopumista, ja hoitaa esimerkiksi mahahaavaepäilyä kliinisin perustein ilman gastroskopiaa. Kun henkilö ei enää itse kykene ottamaan kantaa hoitotoimiin, on asiasta keskusteltava omaisten kanssa. Heiltä tiedustellaan, miten potilas heidän näkemyksensä mukaan haluaisi itseään hoidettavan. Lopullinen päätös hoitoratkaisuista jää usein lääkärille. (Ks. Itsemääräämisoikeus ja sen poikkeukset) Muistipotilaiden osallistuminen tieteellisen tutkimukseen Tieteellisen tutkimuksen tekeminen potilailla, jotka eivät välttämättä ymmärrä tutkimuksen merkitystä, on ongelmallista. On kuitenkin muistisairaiden etujen mukaista, että uusia lääkkeitä ja hoitomuotoja tutkitaan myös muistipotilailla. Tällöin tulee olla erityisen herkkä tutkittavien oikeuksille. Suostumus pyydetään yleensä omaiselta, mutta myös tutkittavalle tulee selittää mahdollisimman ymmärrettävä tavalla, mistä on kysymys. Lisätietoja Juva K, Erkinjuntti T, Hietanen M, Koponen H, Luoma S-L, Mäki-Petäjä-Leinonen A, Pirttilä T. Alzheimerin tauti ja edunvalvonta. Suomen Lääkärilehti 2005; Laakkonen ML, Pitkälä K. Ethical care in dementia. BMJ Oct 2;339:b3993. Nuffield council on bioethics. Dementia: Ethical issues Pirttilä T, Juva K, Hietanen M, Erkinjuntti T ym. Alzheimerin tauti ja oikeudellinen toimintakyky. Suomen Lääkärilehti 2005;

132 130 Lääkärin etiikka Oikeudellinen toimintakyky ja edunvalvonta Oikeudellisella toimintakyvyllä tarkoitetaan yksilön kykyä ymmärtää kulloinkin kysymyksessä oleva oikeudellisesti vaikuttava asia ja sen merkitys. Kuka tahansa voi tehdä maistraattiin ilmoituksen henkilöstä, jonka arvelee olevan edunvalvonnan tarpeessa. Lääkärin on syytä puuttua asiaan erityisesti sellaisissa tilanteissa, joissa potilaan terveys on vaarassa. Edunvalvontaa on syytä harkita myös tilanteissa, joissa omaisilla on keskenään hyvin erilaisia käsityksiä potilaan hoidosta ja esimerkiksi sijoituksesta. n Oikeudellisella toimintakyvyllä tarkoitetaan yksilön kykyä ymmärtää kulloinkin kysymyksessä oleva oikeudellisesti vaikuttava asia ja sen merkitys. Oikeudellisia toimia ovat sellaiset päätökset, joihin liittyy taloudellisia seurauksia, kuten kaupan solmiminen, laina, lahjoitus ja testamentti. Myös avioliitto on oikeustoimi. Oikeustoimikelpoisuus liittyy aina johonkin määrättyyn oikeustoimeen. Suomessa 18 vuotta täyttänyt henkilö on oikeustoimikelpoinen, ellei toisin osoiteta. Henkilö voi kuitenkin vamman tai sairauden takia olla alusta lähtien kykenemätön tekemään oikeudellisia päätöksiä (esimerkiksi kehitysvammaisuus), hänellä voi olla ajoittain (esimerkiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön maaninen jakso) tai jonkin sairastumisen jälkeen ohimenevästi (esimerkiksi aivovamman jälkeen) vaikeuksia rationaaliseen päätöksentekoon, tai hän voi sairastaa sairautta, joka edetessään heikentää näitä kykyjä vähitellen (esimerkiksi muistisairaus). Oikeustoimi voidaan joissakin tapauksissa myöhemmin purkaa, mikäli voidaan osoittaa, ettei henkilö ole ymmärtänyt tehdyn päätöksen merkitystä ja seurauksia. Testamentin moitekanteen voi nostaa vain henkilön kuoleman jälkeen, jolloin oikeus arvioi jälkikäteen henkilön testamentintekokelpoisuuden. Edunvalvonta on menettely, jossa sairastuneelle henkilölle määrätään edunvalvoja turvaamaan hänen taloudellisia etujaan (Laki holhoustoimesta 442/1999). Edunvalvoja on tarpeen, jos henkilön taloudelliset edut ovat vaarassa eikä asiaa voida muuten hoitaa. Edunvalvojaa ei siis tarvita, mikäli asia hoituu esimerkiksi omaisten avulla valtakirjamenettelyllä. Tavallisessa edunvalvonnassa edunvalvoja tekee päätökset yhdessä päämiehen kanssa. Edunvalvojana voi toimia omainen, virkaholhooja tai myös ulkopuolinen henkilö, esimerkiksi palkattu juristi tai kirjanpitäjä. Aloitteen edunvalvojan määräämisestä voi tehdä kuka tahansa, esimerkiksi omainen, sosiaalityöntekijä, hoitava lääkäri tai myös henkilö itse. Mikäli henkilö suostuu edunvalvontaan, päättää asiasta maistraatti, muussa tapauksessa asia siirtyy käräjäoikeuteen. Edunvalvoja voidaan määrätä myös johonkin määrättyyn oikeustoimeen, esimerkiksi asuntokauppoja tai perunkirjoitusta varten, jolloin henkilön oikeuteen hoitaa päivittäisiä raha-asioitaan ei puututa. Laajennettu edunvalvonta voidaan määrätä koskemaan myös muita kuin taloudellisia asioita, kuten sijoitusta pitkäaikaishoitoon. Laajennettua edunvalvontaa voidaan hakea suoraan, tai tavallinen edunvalvonta voidaan myöhemmin laajentaa uudella hakemuksella ja lääkärinlausunnolla. Edunvalvonnan määrääminen edellyttää aina lääkärinlausuntoa, mutta maistraatti hankkii tietoa muualtakin. Lääkäri ei varsinaisesti tee päätöstä edunvalvonnasta, vaikka hänen kantansa on usein ratkaiseva. Edunvalvontalausunto edellyttää aina potilaan henkilökohtaista tapaamista. Kun lääkäri hoitaa potilaita, joiden kykyä rationaaliseen päätöksentekoon hän epäilee, on hyvä

133 Hoidon erityiskysymyksiä 131 aktiivisesti selvittää edunvalvonnan tarpeellisuutta. Tarkkana tulee olla esimerkiksi tilanteissa, joissa potilaan kaikki lähiomaiset eivät ole tietoisia potilaan tilanteesta ja joissa epäillään taloudellista tai muuta hyväksikäyttöä. Edunvalvontaa voidaan myös tarvita, jos omaiset ovat vahvasti erimielisiä potilaan hoidosta ja hoidon tarpeesta. Lääkärin on syytä puuttua asiaan erityisesti sellaisissa tilanteissa, joissa potilaan terveys tai turvallisuus ovat vaarassa. Toisinaan myös maistraatti pyytää lausuntoa henkilön edunvalvonnan tarpeesta, jolloin lausunto on aina tehtävä. Lausunnossa edunvalvonnan tarpeesta on tärkeää erottaa sairauskertomuksista saatu tieto, lääkärin omat havainnot sekä omaisten kertomukset. Mikäli kyseessä on sairaus, joka vaikuttaa kognitiivisiin kykyihin, pitää potilaan tilanne selvittää myös testeillä joko yksinkertaisilla seulontatesteillä tai tarvittaessa neuropsykologin tutkimuksilla. Psykiatristen häiriöiden vaikutus oikeustoimikelpoisuuteen on joskus vaikeasti arvioitava ja edellyttää erikoislääkärin arviota. (Ks. Mielenterveyden häiriöiden hoidon eettisiä erityiskysymyksiä) 82-vuotias nainen sairastaa Alzheimerin tautia, joka on vielä lievässä vaiheessa. Hän päätyy sairaalaan yleistilan huononemisen vuoksi. Osastolla todetaan hoitamattoman oloinen rouva ja kotikäynnillä käy ilmi, että koti on kovin askeettinen. Raha-asioita selvitettäessä käy ilmi, että pankkitili on tyhjä ja laskuja on maksamatta. Rouva kertoo poikansa hoitavan kaikki hänen raha-asiansa. 45-vuotias mies sairastaa harhaluuloisuushäiriötä ja kokee naapureiden häiritsevän ja kiusaavan häntä jatkuvasti. Hän on hankkinut kotiinsa runsaasti lukkoja ja muuttanut useita kertoja, häviten näissä yleensä rahaa, mutta aina vainoajat tulevat perässä. Hän käy säännöllisesti töissä eikä kognitiivisissa toiminnoissa ole ongelmia. Tulisiko lääkärin puuttua asiaan ja hakea potilaille edunvalvojaa? Lisätietoja Juva K, Erkinjuntti T, Hietanen M, Koponen H, Luoma S-L, Mäki-Petäjä-Leinonen A, Pirttilä T. Alzheimerin tauti ja edunvalvonta. Suomen Lääkärilehti 2005; Koponen H, Pirttilä T, Juva K, Hietanen M, Erkinjuntti T, Mäki-Petäjä-Leinonen A. Psykoosi- ja dementiapotilaiden oikeudellisen toimintakyvyn arviointi. Suomen Lääkärilehti 2006;61: Pirttilä T, Juva K, Hietanen M, Erkinjuntti T, Mäki-Petäjä-Leinonen A, Koponen H. Alzheimerin tauti ja oikeudellinen toimintakyky. Suomen Lääkärilehti 2005;

134 132 Lääkärin etiikka Urheilija ja lääkäri Urheilulääkärin ensisijainen tehtävä on vastata urheilijan terveydentilasta. Urheilulääkärin on vastustettava kiellettyjen ja terveyttä vaarantavien keinojen käyttöä suoritusten parantamiseksi ja annettava antidoping-valistusta kaikille urheilun parissa toimiville. Urheilulääkärin toimintaa ohjaavat lääkintäeettiset ohjeet, lainsäädäntö sekä urheilun kansalliset ja kansainväliset säännöstöt. Maailman lääkäriliitto WMA on antanut terveydenhuollon periaatteista urheilulääketieteen alalla julistuksen, jonka Suomen Lääkäriliitto ja Urheilulääkäriyhdistys ovat hyväksyneet kaikkia jäseniään sitovaksi. n Urheilussa tavoitteena on yleensä suorituskyvyn tai urheilusuorituksen parantaminen, ja joskus siihen pyritään myös kielletyillä tai urheilijan terveyttä vaarantavilla keinoilla. Mitä lähempänä kansallista tai kansainvälistä huippua ollaan ja mitä suuremmat rahavirrat urheilussa liikkuvat, sitä todennäköisemmin urheilijan valmentautumiseen pyrkivät vaikuttamaan myös moraalista ja etiikasta piittaamattomat tahot. Yhä parempia tuloksia tavoitteleva urheilija on otollista maaperää suorituskyvyn kasvua kauppaaville tahoille. Urheilulääkärin tulee omalla toiminnallaan vastustaa urheilun sääntöjen vastaista, keinotekoista suorituskyvyn parantamista. Lääkäri toimii usein urheilussa yksin, liiton tai seuran ainoana lääkärinä. Yksin toimiessaan lääkäri saattaa päätyä tilanteeseen, jossa hänellä ei ole riittävää ammatillista osaamista tai tutkimus- ja hoitomahdollisuuksia tehtävän laadukkaaseen hoitamiseen. Ryhtyessään lajiliiton, seuran, joukkueen tai muun tahon urheilulääkäriksi lääkärin onkin tehtävä itselleen, mahdolliselle työnantajalleen ja urheilijalle selväksi, mitkä ovat kysymyksessä olevan urheilulääkäritoiminnan muodot, lääkärin velvollisuudet ja oikeudet. Epäselvyyksien välttämiseksi on syytä tehdä kirjallinen sopimus. Urheilijan ympärillä toimivien muiden henkilöiden käsitykset hyväksyttävistä toimintatavoista voivat erota lääkärin etiikasta. Tällöin urheilulääkärin toimintaan voi kohdistua koviakin paineita. Lääkäriä saatetaan esimerkiksi painostaa antamaan vammautuneelle urheilijalle puudute kilpailuun osallistumiseksi. Tällaisessa tilanteessa urheilulääkärin täytyy muistaa, että hänen ensisijainen tehtävänsä on vastata urheilijan terveydentilasta, jota ei saa missään oloissa vaarantaa. Esimerkiksi vammautuneen urheilijan peluuttaminen joukkueessa voisi olla joukkueen edun mukaista, mutta tällaista ei pidä urheilulääkärin sallia, jos peluuttaminen vaarantaa urheilijan terveyden. Huippu-urheilijalle harjoittelu ja kilpaileminen ovat urheilijan ammatinharjoittamista. Vakavan vamman jälkeen paluu normaaliin huippu-urheilijan arkeen ei ole kaikissa tapauksissa suositeltavaa. Esimerkiksi paluu normaaliin harjoitteluun ja kilpailemiseen alaraajojen kantavien nivelpintojen laajan vaurion jälkeen voi vaarantaa huippu-urheilijan terveydentilan tulevina vuosina. Näissä tapauksissa urheilulääkärin on suositeltava huippu-urheilijalle urheilu-uran lopettamista. Hoitaessaan urheilevia lapsia ja nuoria urheilulääkärin on tuettava normaalia kasvua ja kehitystä. Lääkärin on varmistuttava siitä, että lapsen tai nuoren terveydentila kestää valmennuksen ja kilpailun rasitukset. Huomiota täytyy kiinnittää fyysisen tai psyykkisen kehityksen mahdollisiin riskeihin. Mikäli urheilulääkäri havaitsee lapsen tai nuoren kasvun ja kehityksen vaarantuvan urheilussa ja harjoittelussa, lääkärin täytyy kertoa näkemyksensä nuorelle ja tämän vanhemmille sekä pyrkiä mahdollisuuksiensa mukaan vaikuttamaan nuoren harjoittelun sisältöön.

135 Hoidon erityiskysymyksiä 133 Urheilulääkäreille ei ole olemassa yhtenäistä koulutusta, joten lääkärin on itse huolehdittava alan riittävästä tuntemuksesta. Hänen on hankittava tietoa kyseisestä urheilulajista, siihen liittyvistä säännöistä sekä Suomen Antidopingtoimikunnan ja mahdollisesti kansainvälisen lajiliiton antamista säännöistä ja määräyksistä. Suomen olympiakomitea on ottanut käyttöön niin sanotun omalääkärijärjestelmän, jossa jokainen olympiakomitean tukea nauttiva urheilija nimeää itselleen nimikkolääkärin. Heitä kannustetaan osallistumaan vuosittain olympiakomitean nimeämiin koulutustilaisuuksiin, joissa myös linjataan yhdessä ajankohtaisia urheilulääketieteen eettisiä kysymyksiä. Urheilun säännöt ja lainsäädäntö Urheilulääkärin toimintaa ohjaavat lääkintäeettiset ohjeet, lainsäädäntö sekä urheilun kansalliset ja kansainväliset säännöstöt. Maailman lääkäriliitto WMA on antanut terveydenhuollon periaatteista urheilulääketieteessä julistuksen, jonka Suomen Lääkäriliitto ja Urheilulääkäriyhdistys ovat hyväksyneet kaikkia jäseniään sitovaksi. Suomessa dopingvalvontaa ja -testausta sääntelee pääasiassa Suomen Antidopingtoimikunnan vahvistama antidopingsäännöstö. Se on laadittu Maailman Antidopingneuvoston WADA:n tekemän harmonisoidun säännöstön pohjalta. Nämä säännöstöt sisältävät yksityiskohtaisen luettelon aineista ja menetelmistä, jotka on urheilussa kielletty. Yleinen seuraamus sääntöjä rikkovalle lääkärille on vähintään neljän vuoden toimintakielto. Maksimissaan lääkäri voi saada elinikäisen toimintakiellon urheilun parissa. Jos kiellettyjä aineita on annettu alaikäiselle urheilijalle, seurauksena on aina elinikäinen toimintakielto. Dopingia käsitellään myös Euroopan neuvoston dopingin vastaisessa yleissopimuksessa sekä EU:n lääkkeitä koskevissa direktiiveissä. Suomen lainsäädännössä lääkärin toimintaa urheilussa koskevat rikoslaki (39/1889) ja lääkelaki (395/1987) sekä muu terveydenhoitoa koskeva lainsäädäntö. Rikoslain 44 luvussa kielletään dopingaineiden valmistaminen, maahantuonti, välittäminen ja hallussapito levittämistarkoituksessa sekä näiden yritys. Nämä ovat rangaistavia tekoja vain laittomassa toiminnassa. Useita rikoslaissa dopingaineiksi määriteltyjä hormoneja käytetään myös lääkkeinä. Dopingrikoksia koskevia säännöksiä sovelletaan esimerkiksi silloin, kun lääkäri ilman lääketieteellistä perustetta määrää hormonia tietäen, että ainetta tullaan käyttämään dopingaineena eikä lääkkeenä. Dopingaineiksi rikoslaki kirjaa synteettiset steroidit, testosteronin, kasvuhormonin ja niiden johdokset sekä niiden tuotantoa ihmiskehossa lisäävät aineet. Urheilijoilla on oikeus saada sairauksiinsa asianmukaista hoitoa. Jos hoito edellyttää kulloinkin voimassaolevan dopingsäännöstön kieltämien lääkeaineiden käyttöä, kansainvälisen tason urheilijat voivat hankkia käyttöluvan lajin kansainväliseltä lajiliitolta ja kansallisen tason urheilijat Suomen Antidopingtoimikunnalta erivapausmenettelyllä. Vaikka urheilun pelisääntöjä on viime vuosina tarkennettu, kaikkia yksityiskohtia ei kuitenkaan voi säännöstöissä tai laissa määritellä. Lääkärin täytyy osaltaan nostaa ongelmakohdat esiin ja hän voi stimuloida keskustelua yhteisen linjan löytämiseksi. Kansainvälisten linjausten puuttuessa eri maiden kansalliset eettiset päätökset voivat poiketa toisistaan suurestikin. Esimerkkejä urheilijan suorituskykyyn vaikuttavista keinoista, joita ei mainita säännöstöissä, ovat lisähapen antaminen ja alppimajan käyttö. Järjestäytyneen urheilun ohella lääkkeiden dopingkäyttöä esiintyy myös tavallisten liikkujien ja kuntoilijoiden keskuudessa. Syynä lääkeaineiden käyttöön on tällöin lähinnä dopingaineiden ulkonäköä muokkaavat vaikutukset ja nopeampi kunnon kohoaminen. Vaikka järjestäytyneen urheilun ulkopuolinen dopingaineiden käyttö ei olekaan urheilujärjestöjen säädöksien vastaista dopingia, voivat lääkeaineet aiheuttaa merkittäviä haittavaikutuksia käyttäjille. Lääkärin on ker-

136 134 Lääkärin etiikka rottava myös kuntoilua harrastavalle, dopingaineita käyttävälle potilaalleen lääkkeiden haitoista ja kehotettava tätä lopettamaan lääkeaineiden dopingkäyttö. Urheilijan terveydestä tiedottaminen Urheilulääkäriä koskevat samat vaitiolomääräykset kuin muissakin potilas-lääkärisuhteissa. Urheilijan terveydestä tiedottaminen poikkeaa kilpailutilanteessa kuitenkin jossain määrin normaalista. Jos urheilija vain jää saapumatta arvokilpailujen lähtöviivalle sairauden takia ilman asiasta tiedottamista, mediassa käynnistyy nopeasti huhumylly. Siksi on perusteltua laatia yhdessä urheilijan kanssa tiedote, joka kertoo kilpailusta vetäytymisen syyn menemättä liikaa urheilijan terveyden yksityiskohtiin. Toisaalta on huomattu, että mitä vähemmän ja epätarkemmin sairaudesta tiedotetaan, sitä varmemmin käynnistyy lisätiedon hankinta. Tällöin tiedotusvälineissä liikkuu myös paljon virheellistä tietoa, jota joudutaan korjaamaan uusilla tiedotteilla. Avoin vuoropuhelu urheilijan kanssa Urheilulääkäri on oman alansa asiantuntija, jonka tehtäviin kuuluu aktiivisen terveyden edistämisen ohella myös omaan alaansa liittyvien väitteiden ja huhujen kommentointi. Niinpä lääkärin toimenkuvaan kuuluu aktiivinen vuoropuhelu urheilijan ja valmentajan kanssa muun muassa uusista keinoista suorituskyvyn parantamiseksi. Mikäli näitä keskusteluja ei käydä, erilaisten kokeilujen riski lääkärin tietämättä kasvaa. Näillä keskusteluilla lääkäri myös luo itsellensä sen auktoriteetin ja luottamuksen, joka hänellä urheiluyhteisössä pitää olla. Näin varmistetaan myös se, että urheilulääkäriä kuullaan kaikissa urheilijan terveyteen liittyvissä ratkaisuissa. Lääkärin tulee kaikessa toiminnassaan noudattaa sekä ammattietiikkaansa että urheilussa voimassa olevia sääntöjä. Jos säännöt eivät auta, lääkärin on tuettava pyrkimystä eettisesti kestäviin ratkaisuihin. Lääkärin on solmittava toimeksiantajansa kanssa kirjallinen sopimus eettisten ohjeiden noudattamisesta. Urheilulääkärin pitää tiedostaa asemansa, velvollisuutensa ja vastuunsa. Hänen pitää kaikessa toiminnassaan vastustaa dopingia ja antaa monipuolista antidopingvalistusta eri tahoille. Lääkäri on yksi niistä auktoriteeteista, jotka ajatuksillaan ja toiminnallaan ohjaavat urheilijaa eettisesti kestäviin ratkaisuihin. Lisätietoja Suomen Lääkäriliiton ohjeet urheilulääkäreille, Suomen antidopingsäännöstö. Maailman antidopingsäännöstö, World Anti-Doping Code. Kansainvälisen urheilulääkärijärjestön eettiset kannanotot.

137 Hoidon erityiskysymyksiä 135 Geenitestit Geenitestit eroavat useimmista muista laboratoriotutkimuksista siinä, että tulokset ovat pääosin pysyviä, ja koskevat potilaan lisäksi hänen sukulaisiaan. Testaukseen liittyy tutkittavan perusteellinen informointi testien ja niiden tulosten merkityksestä. Lääkäri ei yleensä voi ottaa sukulaisiin yhteyttä ilman potilaan lupaa, vaan potilaan tehtäväksi jää välittää sukulaisilleen tieto geenitestien tarpeellisuudesta. Ääritapauksessa suora yhteydenotto voi kuitenkin olla eettisesti perusteltua. n Geneettisillä tutkimuksilla tarkoitetaan DNA- ja kromosomitutkimusten ohella geenituotteen (RNA, proteiini) analysoimista tai laajemmin ajatellen ylipäätään kliinisiä tutkimuksia, joita tehdään geneettisen diagnoosin selvittämiseksi. Vaikka tässä artikkelissa puhutaan geenitesteistä tarkoittaen nimenomaan DNA-testejä, pitävät monet niihin liittyvät seikat paikkansa myös muiden geneettisten tutkimusten suhteen. Geenitesteillä on joitakin ominaispiirteitä, jotka erottavat ne muista laboratoriotutkimuksista. Ihmisen perimä pysyy kutakuinkin muuttumattomana koko elämän ajan, joten geenitutkimus voidaan tehdä missä iässä tahansa alkiovaiheesta vanhukseen. Testin tulos on elinikäinen ja peruuttamaton. Geenitestin tulokset koskevat paitsi tutkittavaa myös hänen lapsiaan ja muita sukulaisiaan. Näistä syistä ihmiset kokevat tiedon geenituloksistaan usein erittäin merkittävänä, ja tietosuojan merkitys korostuu tavallistakin enemmän. (Ks. Perimän tutkiminen ja siihen vaikuttaminen) Sukulaisten informointi Diagnostiset, oireiden syytä selvittävät geenitestit voidaan rinnastaa mihin tahansa lääketieteelliseen tutkimusmenetelmään. Geenitesteistä saatava tieto voi kuitenkin liittyä paitsi potilaaseen myös sukulaisten terveyteen, ja se voi edellyttää suvun informointia ja jatkotutkimuksia. Lääkäri ei yleensä voi ottaa sukulaisiin yhteyttä ilman potilaan lupaa, jolloin lääkärin on kehotettava potilasta välittämään heille tieto tutkimusten tarpeellisuudesta. Yleensä potilas on tähän valmis saatuaan riittävästi informaatiota, mutta joskus se voi tuntua hänestä mahdottomalta. Jos on kyse vaikeasta, mutta tutkimuksilla saadun tiedon avulla ehkäistävissä tai hoidettavissa olevasta sairaudesta, voi lääkärin suora yhteydenotto olla kuitenkin eettisesti perusteltavissa. Tätä voi perustella myös rikoslain pakkotilasäännösten periaatteella, jonka mukaan tiedon saajan intressi henkeä uhkaavan taudin hoitaminen ajoissa voitaisiin katsoa tärkeämmäksi kuin toisen osapuolen halu säilyttää tautinsa salaisuutena. Lääkärin tehtävänä on perustella sukulaisille tutkimusten tarve ja auttaa tutkimuksiin hakeutumisessa heidän omilla asuinpaikkakunnillaan. Harvinaista perinnöllistä sairautta ennustavan geenitestin tekeminen terveelle sukulaiselle sisältää monia erityispiirteitä, joiden vuoksi selvittely on parasta hoitaa perinnöllisyyslääketieteen yksiköstä käsin. Kysymyksessä voi olla esimerkiksi periytyvä syöpäalttius tai keskiiällä alkava neurologinen sairaus. Oleellisinta on tutkittavan tietoon perustuva omakohtainen päätöksenteko. Kun suvussa on seurannalla ja hoidolla hallittavissa oleva sairaus, esimerkiksi perinnöllinen paksusuolisyöpä, on tilanne yleensä melko suoraviivainen. Tällöinkin lääkärin

138 136 Lääkärin etiikka täytyy hyväksyä se, että sairastumisvaarassa olevalla on informaation saatuaan oikeus myös jättää selvittämättä, onko hän perinyt syövälle altistavan geenivirheen vai ei. Erityisongelmia liittyy tauteihin, joihin sairastumista on mahdollista tutkia ennakoivasti, mutta spesifistä hoitoa ei vielä ole olemassa. Näitä tauteja ovat esimerkiksi Huntingtonin tauti ja perinnölliset pikkuaivoatrofiat. Ennen testausta on tärkeää informoida potilas perusteellisesti ja keskustella hänen kanssaan tuloksen merkityksestä. Potilaalla pitäisi olla mahdollisuus kiireettömään harkintaan ja sopivan testausajankohdan valintaan oman elämäntilanteensa mukaan. Ennustava testaus voi joskus paljastaa tietoa tutkittavan vanhemmasta, vaikka tämä ei olisikaan halunnut omaa sairastumismahdollisuuttaan kartoitettavan. Tilannetta olisi hyvä ennakoida keskustelemalla potilaan luvalla asianomaisen vanhemman kanssa ennen geenitestin ottamista. Geenit eivät kerro kaikkea Kantajatutkimukset geenitesteillä periytyviä sairauksia sairastavissa perheissä ovat lisääntyneet, kun geenivirheet on suureksi osaksi selvitetty. Kun potilas saa geenitestinsä tuloksen, on tärkeää informoida häntä perusteellisesti ja puntaroida hänen kanssaan tuloksen merkitystä juuri hänen ja hänen sukunsa tilanteessa. Erityisen tärkeää tämä on varsinaisissa perinnöllisissä taudeissa, koska geenitutkimuksen tuloksella on suuri merkitys tutkittavan kannalta. Kantajatestausten tulokset vaativat aina huolellista tulkintaa. Voi olla suhteellisen yksinkertaista selvittää, onko henkilö suvussaan esiintyneen peittyvästi periytyvän taudin kantaja. Tästä olisi kuitenkin lapsia hankkiessa haittaa ainoastaan, mikäli puoliso sattuisi kantamaan jotakin geenivirhettä samassa geenissä. Puolison geenivirhe voisi kuitenkin olla erilainen, ja perheen pitäisi saada tieto siitä, millä varmuudella kaikki mahdolliset kyseisen geenin virheet puolisolta pystyttiin sulkemaan pois. Perinnöllisyyslääkärin antama neuvonta on tällaisissa tilanteissa yleensä tarpeen. Varsinaisia perinnöllisiä sairauksia tutkittaessa geenitestien tulokset ovat yleensä selkeitä verrattuna monitekijäisten tautien, esimerkiksi allergian tai verenpainetaudin alttiusgeenitesteihin. Vaikka kansantaudeille altistavia geenivirheitä tutkitaan paljon, niitä tunnetaan edelleen melko puutteellisesti ja geenitestien kliininen käyttö niissä on rajoitettua. Geenitestaus lapsuudessa Geenitestaus lapsuusiässä muodostaa oman eettisen ongelmansa. On ymmärrettävää, että sairaan lapsen vanhemmat voivat haluta terveiden sisarusten kantajatutkimuksia heti, kun diagnoosi on selvinnyt. Samoin huoli aikuisiällä alkavasta vakavasta sairaudesta voi painaa vanhempia ja he toivoisivat selvyyttä lapsensa tulevaisuuden suhteen. Lasten geenitestauksesta on säädetty joidenkin Euroopan maiden laeissa, mutta ei Suomessa. Alaikäisiä voidaan Euroopan neuvoston biolääketiedesopimuksen mukaan tutkia geenitesteillä lähinnä silloin, kun testillä on merkitystä lapsen omalle terveydelle. Suomi on ratifioinut sopimuksen, joten sen merkitys on lain kaltainen. Alttiusgeenien testaus Tavallisten monitekijäisten tautien taustalla on joskus alttiutta selvästi lisääviä yksittäisiä geenimuotoja (perinnöllinen syöpäalttius, tromboositaipumus). Näiden geenien testauksille on ominaista se, että vain osa tietyn geenimuodon kantajista sairastuu. Jos tämä geenimuoto on väestössä yleinen, kantaa sitä hyvin moni sellainenkin, jolle ei tauti koskaan puhkea. Toisaalta tavalliseen tautiin sairastuvat monet niistäkin, jotka eivät lainkaan kanna tätä altistavaa geeni-

139 Hoidon erityiskysymyksiä 137 muotoa. Näiden geenitestien epätarkkuudesta tuleekin informoida tutkittavia. Tavallisemmin monitekijäisten tautien geneettinen tausta on erittäin monimutkainen: kymmenet geenit saattavat modifioida riskiä toisaalta altistaen ja toisaalta suojaten. Geenien toimintaan ja sairastumisriskiin ylipäätään vaikuttavat myös monet ulkoiset tekijät. Näissä tilanteissa riskiä profiloivien geenitestipakettien käyttö terveydenhuollossa ei yleensä ole lainkaan perusteltua. Alttiusgeenejä selvittäviä testipaketteja tarjotaan myös internetin kautta suoraan kuluttajille. Kansalaiset voivat niitä halutessaan ostaa ja saattavat sitten hakeutua terveydenhuoltoon keskustelemaan tuloksista tai pyytämään tilannetta selvitteleviä lisätutkimuksia. Palveluntarjoajia on monentasoisia. Parhaassa tapauksessa tulokset pohjautuvat luotettavaan laboratoriotietoon ja tulkintaan laajan ja usein ristiriitaisen kirjallisuuden valossa. Lääkärin ei voida edellyttää tuntevan eri testintarjoajien menetelmiä ja tulosten luotettavuutta. Jos kansalainen on saanut tuloksen, joka kertoo selvästi kohonneesta riskistä johonkin sairauteen, kannattanee tilanteeseen suhtautua samalla tavoin, kuin jos sukuanamneesi olisi paljastanut selvästi kohonneen riskin. Mihin tietoja käytetään? Tieteellisen tutkimustyön kautta saadaan usein yksittäistä tutkimuspotilasta koskevaa, sairauksiin tai sairausalttiuksiin liittyvää tietoa. Geeninäytteitä otettaessa tutkittavat saavat tutkittavan tiedotteen ja vahvistavat nimikirjoituksellaan antavansa näytteen tutkimuskäyttöön. Jo tällöin olisi tutkittaville kerrottava, voivatko he halutessaan saada itseään koskevan tiedon vai onko tutkimus sellainen, että siitä ei ole mielekästä antaa yksilökohtaisia tuloksia. Tutkimustyössä saadut perinnöllisiä sairauksia koskevat geenitestien tulokset olisi mieluimmin varmistettava kliinisessä laboratoriossa ja tarvittaessa yhteistyössä perinnöllisyysyksikön kanssa, joka myös huolehtisi riittävästä informoinnista. Geenitutkimuksen menetelmät ovat kehittymässä siihen suuntaan, että suuriakin määriä yksilön geeneistä pystytään analysoimaan kohtuullisin kustannuksin. Yksilöllisten geenivirheiden ennakkoon tietäminen antaisi mahdollisuuksia esimerkiksi farmakogeneettisiin sovellutuksiin, mutta herättää myös huolestuttavia kysymyksiä. Käytettäisiinkö tietoja työelämässä työntekijän suojelemiseksi hänelle epäedulliselta työympäristöltä vai työnantajan varjelemiseksi sairauksille alttiilta työntekijöiltä? Määräytyisivätkö vakuutusmaksut geeniemme mukaan ja olisiko vakuutusyhtiöllä oikeus teettää geenitutkimuksia vakuutuksen hakijoista? Monet näistä huolista kaatunevat siihen, että geenien toiminta näyttää olevan monimutkaisempaa kuin olemme olettaneet. Uhkia on kuitenkin tärkeää ennakoida, ja on perusteltua varautua torjumaan eriarvoisuutta lisääviä sovellutuksia muun muassa lainsäädännöllä. Suomessa työnantaja ei voi vaatia työntekijää osallistumaan geenitutkimukseen, eikä työnantajalla ole oikeutta tietää, onko työntekijälle tehty geenitutkimus (laki yksityisyyden suojasta työelämässä 759/2004). Suomalaiset vakuutusyhtiöt ovat ilmaisseet, etteivät ne toistaiseksi kysy asiakkailtaan mahdollisten ennustavien geenitestien tuloksia. Biolääketiedesopimuksen ratifioinnin myötä Suomessakin geeniperimään perustuva syrjintä on kielletty, joten tämä säännös estää muun muassa vakuutusyhtiöitä tekemään geenitesteihin perustuvia syrjiviä korvauspäätöksiä. Vakuutusyhtiö pyytää potilaan sairauskertomustietoja. Niistä käy ilmi, että potilas kantaa kohonneen syöpäriskin aiheuttamaa geenivirhettä. Toisaalta niistä käy ilmi, että potilas on käynyt toistuvasti syöpäseulonnoissa em. geenivirheen vuoksi mistä voi päätellä geenivirheen olemassaolon. Mitä tietoja lähetetään ja kenelle?

140 138 Lääkärin etiikka Käytännössä lääkäri voi joutua tilanteeseen, jossa esimerkiksi vakuutusyhtiö pyytää asiakkaansa sairauskertomustietoja, joihin sisältyy ennustavan geenitestin tulos. Tulos voisi epäsuorasti kertoa myös asiakkaan lähisukulaisten riskeistä. Lääkäri voi harkintansa mukaan neuvotella potilaansa kanssa siitä, onko pyydettyjä tietoja järkevää lähettää vakuutusyhtiölle, vaikka vakuutus niiden puuttuessa voisi jäädä saamatta. Potilas lopulta itse päättää asian. Toisaalta on vakuutusyhtiön ja sen muiden asiakkaiden vakuutusmaksujen kannalta ongelmallista, jos ihmiset voivat ottaa halpoja vakuutuksia sen jälkeen, kun ovat saaneet tiedon korkeasta sairastumisriskistään. Ennustavan geenitiedon tuomiin riskeihin on syytä ottaa kantaa lakitasolla hyvissä ajoin. Hyväksymme jo nykyisin sen, että ihmisiä kohdellaan osittain eriarvoisesti työnhakutilanteissa ja vakuutusta hakiessa sen mukaan ovatko he terveitä vai sairaita. Ennustavat geenitestit tuovat tähän tilanteeseen uusia ryhmiä kuten lähivuosina sairastuvat ja kohonneessa sairastumisriskissä olevat. Ketään tällä jatkumolla ei tulisi terveydentilan vuoksi aiheettomasti syrjiä. Lisätietoja Launis V. Geneettisen tiedon erityisluonne: geenitestauksen eettisiä ongelmia. Suomen Lääkärilehti 2001;56: Orpana A, Järvelä I. Geenitestit miksi, kenelle, miten ja missä? Suomen Lääkärilehti 2003;58: Kaitila I. Mikä on geenitutkimusten hyöty lääkärille ja potilaalle? Suomen Lääkärilehti 2011;66:12. Kääriäinen H. Miten lääkäri kertoo potilaalleen geenitutkimuksesta? Suomen Lääkärilehti 2011;66: Soini S. Kuluttajille tarjottavat geenitestit juristin silmin. Suomen Lääkärilehti 2011;66: Euroopan neuvoston geenitestejä terveydenhuollossa käsittelevä lisäpöytäkirja (Additional Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine, concerning Genetic Testing for Health Purposes). Council of Europe's treaties no

141 Hoidon erityiskysymyksiä 139 Telelääketiede Telelääketiede on lääkärin ammatin harjoittamista niin, että asiakas (potilas tai apua kysyvä terveydenhuollon ammattilainen) ja ammatinharjoittaja (lääkäri) eivät ole samassa paikassa. Telelääketiede on tuonut lääkärien käyttöön uusia teknisiä välineitä, mutta se ei korvaa lääkärin ja potilaan kohtaamista, jossa lääkäri voi käyttää kaikkia kliinisiä taitojaan. Telelääketiedettä harjoitettaessa on noudatettava hyviä hoitokäytäntöjä, lääkärin etiikkaa ja muutenkin normaaleja lääkärille kuuluvia velvoitteita. n Termi telelääketiede tuli käyttöön, kun sähköisen tieto- ja viestintäteknologian käyttö potilastyössä yleistyi. Diagnostiikkaan ja hoitoon liittyvien päätösten tekoa ja konsultointia on tehty puhelimen yms. välineiden avulla vuosikymmeniä. Viestintäteknologian kehittyminen, sähköinen potilaskertomus ja alueelliset tietojärjestelmäratkaisut ovat kuitenkin tehneet telelääketieteestä arkipäivää ja luoneet aivan uusia mahdollisuuksia, mutta myös uusia eettisiä ja juridisia kysymyksiä. Ammattilaisten käyttämän teknologian lisäksi on kehittynyt suoraan potilaille suunnattuja sähköisiä terveyspalveluita. Telelääketiede tarjoaa lääkäreille uusia teknisiä välineitä, mutta se ei periaatteiltaan poikkea muusta lääkärin ammatinharjoittamisesta. Telelääketiedettäkin harjoitettaessa on noudatettava hyviä hoitokäytäntöjä, lääkärin etiikkaa ja terveydenhuollon lainsäädäntöä. Käytännön työn haasteet voivat kuitenkin erota perinteisestä vastaanottotoiminnasta, esimerkiksi tietosuojan ylläpidon osalta. Telelääketiede voidaan jakaa ammattilaisten väliseen konsultointiin sekä ammattilaisen ja potilaan väliseen kommunikointiin. Näihin liittyy merkittäviä eroja vastuukysymysten ja toimintavaltuuksien osalta. Lisäksi sosiaalinen media luo uusia haasteita lääkärin työlle sekä ammattiroolin ja yksityiselämän rajanvedolle. (Ks. Lääkäri ja sosiaalinen media) Viestintäteknologia potilaan ja lääkärin välillä Lääkärinä toimiminen edellyttää, että lääkäri toimii omalla nimellään ja tavoitteena tulisi olla, että myös potilas toimii omalla nimellään. Anonyymi vastauspalsta ei siis ole telelääketieteeksi luettavaa toimintaa. Kuten muissakin lääketieteen osa-alueissa, lääkäri asiantuntijana vastaa siitä, että käytetty tekniikka on asianmukaista kyseisen palvelun tarjoamiseen. Esimerkiksi kuvien tai biosignaalien tulkinnassa tulee käyttää harkintaa siinä, onko käytetty näyttölaite (esimerkiksi puhelimen kuvaruutu) riittävän laadukas ammattimaiseen toimintaan. Myös tietosuojan osalta lääkäri viime kädessä vastaa siitä, että hänen ja potilaan välinen tiedonvaihto ei päädy asiattomien tietoon. Useimmiten potilas ja häntä hoitava lääkäri ovat saman maan kansalaisia ja samassa maassa. EU:n kansalaisella on oikeus hankkia palveluita myös toisesta EU-maasta. Potilasdirektiivin mukaan telelääketieteen tilanteissa toimitaan palveluntarjoajan kotimaan sääntöjen mukaan. Tietoverkoissa ei kuitenkaan voida varmuudella tietää, mistä yhteydenotto tulee. Tämän takia tulisi selvittää epäselvissä tilanteissa potilaan kotipaikka.

142 140 Lääkärin etiikka Potilasportaalien yms. kautta potilaille pystytään välittämään sähköisesti tutkimustuloksia ja hoito-ohjeita, ja potilaat voivat lähettää esimerkiksi tietoja ja mittaustuloksia voinnistaan terveydenhuoltoon suojatuilla yhteyksillä. Tarjottaessa potilaalle mahdollisuutta sähköiseen yhteydenpitoon tulee varmistaa, että hänen viestinsä päätyvät terveydenhuollon ammattilaisen luettaviksi ja että niihin pystytään asianmukaisesti reagoimaan. Monimutkainen tieto, potilaan kannalta huonot uutiset tai muut tiedot, joiden antamisessa voidaan tarvita henkilökohtaista tukea, tulee kuitenkin antaa ensi sijassa henkilökohtaisesti. Lääkärin tulee aina ohjata potilas vastaanotolle, jos se sähköisen kommunikaation perusteella vaikuttaa tarpeelliselta. Potilasportaali tai muut suojatut viestintävälineet ovat suositeltuja. Jos sähköpostia käytetään, tulisi lääkärin keskustella ennen sähköpostikirjeenvaihdon aloittamista potilaan kanssa sähköpostin oikeasta käytöstä ja sopia niistä asioista, joita sähköpostin avulla voidaan välittää. Potilasta on muistutettava tietosuojasta, jotta viestit eivät ole ulkopuolisten luettavissa. Sähköpostia tulee käyttää ainoastaan silloin, kun lääkäri ja potilas voivat olla varmoja toistensa henkilöllisyydestä. (Ks. Suomen Lääkäriliiton ohje sähköpostin käytöstä potilas-lääkärisuhteessa) Viestintäteknologia lääkäreiden välisessä konsultaatiossa Telelääketiede soveltuu luontevasti lääkärien väliseen kommunikointiin ja konsultaatioihin. Vastuu potilaan hoidosta säilyy konsultaatiota käytettäessä potilasta hoitavalla lääkärillä. Asianmukaiset potilaskertomusmerkinnät kirjataan. Konsultaatiota antavan lääkärin vastuulla on varmistaa, että hänelle on välitetty riittävä ja laadullisesti kelvollinen informaatio. Esimerkiksi kuvantamistutkimusten kuvien tulee olla riittävän tarkkoja ja sähköisessä lähetteessä tulee olla mukana käsiteltävän ongelman kannalta oleellinen informaatio. Lääkäreiden välinen tiedonvaihto anonyymisti esitettyjen potilastapausten hoidossa voidaan myös lukea telelääketieteeksi. Esimerkiksi konsultaatiota pyytävällä lääkärillä ei välttämättä ole tarvetta kertoa kollegalle henkilötietoja. Harvinaisten sairauksien osalta voi joskus hyödyntää ulkomaalaisia asiantuntijoita. Tässäkin potilasta hoitavan lääkärin on arvioitava, milloin ulkomaalaisen asiantuntijan käyttö on asiallista. Virallisten lausuntojen yms. osalta otettava huomioon konsultoitavan lääkärin ammatinharjoittamisoikeus kyseiseen toimintaan. Telelääketieteen käytännön ongelmia Telelääketieteen keinoin voidaan pyrkiä vähentämään vastaanottokäyntejä ja tehostamaan terveydenhuollon toimintaa. Yhtenä hidasteena telelääketieteen lisääntyvälle käytölle on ollut, että esimerkiksi puhelinaikoja ja sähköisiä konsultaatioita on pidetty vastaanottokäyntiä kevyempinä ja halvempina suoritteina. Käytännössä hyvin toteutettu sähköinen vastaanotto voi olla lääkärille vaativampi ja enemmän aikaa vievä kuin tavallinen käynti. Kirjallisen ohjeen antaminen voi vaatia suurempaa huolellisuutta ja harkintaa kun suullinen ohjeistus, koska vastaanottotilanteessa on helpompi varmistaa, että potilas ja lääkäri ovat ymmärtäneet toisensa oikein. Lisäksi telelääketieteen kehityksen edellytyksenä on, että järjestelmien toimintavarmuus, käytettävyys ja tuki lääkärin työlle kehittyvät nykyistä paremmiksi. Potilaalla ei ole oikeutta estää ammattilaista käyttämästä sähköistä potilaskertomusta potilastiedon tallennukseen eikä hän voi estää tiedonkulkua saman organisaation sisällä. Potilaalla on kuitenkin oikeus salata potilaskertomustietonsa organisaatiorajat ylittävältä tiedonvaihdolta eikä häntä tule painostaa toimimaan toisin. Toisaalta lääkärin on hyvä varmistaa, että potilas ymmärtää tietojensa salaamisen seuraukset hänen hoitonsa kannalta. Lääkäri voi tarjota esimerkiksi lyhyttä yhteenvetoa tallennettavaksi kansallisiin/alueellisiin arkistopalveluihin, mikä

143 Hoidon erityiskysymyksiä 141 takaisi tiedon käytettäväksi hätätilanteissa, jos potilas haluaa salata potilaskertomuksensa muut yksityiskohdat muilta palveluntarjoajilta. Lisätietoja Suomen Lääkäriliitto: Telelääketieteen eettiset ohjeet 2007, Suositus sähköpostin käytöstä potilas-lääkärisuhteessa 2007, Ohjeet sosiaalisessa mediassa toimimisesta

144 142 Lääkärin etiikka Suun terveydenhuollossa korostuvia kysymyksiä Hammaslääketieteen etiikka ei periaatteiltaan eroa lääketieteen etiikasta, mutta käytännön työssä korostuvat hieman erilaiset ongelmat. Osaltaan nämä erot johtuvat hammaslääketieteellisten hoitojen luonteesta ja kohteesta, osaltaan suomalaisesta hoitojärjestelmästä, joka on järjestänyt suun terveydenhuollon ja muun terveydenhuollon hieman eri periaattein. Viime vuosikymmeninä käsitys suun terveydestä oleellisena osana ihmisen kokonaisterveyttä on vahvistunut, ja suun terveydenhuollon järjestämisperiaatteita on yhdenmukaistettu muun terveydenhuollon kanssa. Hoitotakuusäännökset, sairausvakuutus ja koko väestön mahdollisuus julkiseen hammashoitoon ovat periaatteessa tuoneet suun terveydenhuollon palvelut tasavertaisesti kaikkien ulottuville. Käytännössä kansalaisilla ei kuitenkaan ole yhtäläisiä mahdollisuuksia saada näyttöön perustuvia, vaikuttavia ja laadukkaita suun terveydenhuollon palveluita. Tämä nostaa priorisoinnin ja oikeudenmukaisuuden kysymykset tärkeiksi hammaslääkärien haasteiksi. Samalla korostuu kliinisen autonomian säilyttäminen ja eri sektoreilla toimivien hammaslääkäreiden yhteisen arvopohjan ylläpitäminen. Näiden ajankohtaisten haasteiden lisäksi suun terveydenhuollossa korostuu potilaiden oma vastuu suun terveyden ylläpidosta. Se taas heijastuu hammaslääkärin rooliin ja korostaa omahoidon tukemisen ja moniammatillisen tiimityön tärkeyttä. Priorisoinnin kysymykset heijastuvat myös perinteisempiin kysymyksiin esteettisen ja muun hammashoidon välisestä rajasta sekä pelkäävien potilaiden hoidosta.

145 143 Potilaan mahdollisuudet ja vastuu suun terveyden ylläpitämisestä Kansanterveydellisesti merkittävimmät suun sairaudet, karies ja parodontiitti, ovat tulehdusperäisiä sairauksia, jotka liittyvät voimakkaasti elintapoihin. Näiden sairauksien hallinnassa potilaan omahoito on keskeisessä asemassa. Perushammashoidon tärkeimpiä tehtäviä on omahoidon tukeminen sekä yksilötasolla että kansalaisten arjen ympäristöissä. n Suun mikrobifloora on ainutlaatuisen lajirunsas. Sillä on tärkeitä suojaavia tehtäviä, mutta hoitamattomat hammasinfektiot yhdessä limakalvohaavaumien kanssa ovat merkittävä infektioportti koko elimistöön. Elimistön yleisen vastustuskyvyn heiketessä voivat suuperäiset krooniset infektiot muodostua uhaksi yleisterveydelle. Vaikka suun valtasairaudet karies ja parodontiitti eivät yleensä ole hengenvaarallisia, niillä on suuri merkitys ihmisen hyvinvoinnille ja elämänlaadulle. Molempien sairauksien ehkäisyyn ja hallintaan on olemassa yksinkertaisia menetelmiä, joiden vaikuttavuudesta on tutkimuksiin perustuvaa näyttöä. Elintavat vaikuttavat voimakkaasti sekä karieksen että parodontiitin syntyyn ja etenemiseen. Silti niitä ei tulisi pitää itse aiheutettuina sairauksina. Molempien sairauksien taustalla on tekijöitä, joihin potilaat ovat omilla valinnoillaan vaikuttaneet. Toisaalta alttius näille sairauksille vaihtelee, ja monet ulkoiset tekijät vaikuttavat valintoihimme. Sekä karies että parodontiitti ovat varhaisvaiheissaan oireettomia. Potilas ei tiedosta niiden olemassaoloa, ellei suun terveydenhuollon ammattilainen häntä tilanteesta informoi. Eettisesti kestävään perushammashoitoon kuuluu karieksen ja parodontiitin varhaisvaiheiden tarkka diagnosointi ja hoito. Varhaisvaiheiden hoito on erityisen tärkeää, sillä paikattu hammas ei ole terveen veroinen eikä parodontiitin vuoksi menetettyä kiinnityskudosta voi palauttaa.

146 144 Lääkärin etiikka Elintapojen vaikutus näiden sairauksien hoidon onnistumiseen on niin voimakas, että suun terveydenhuollon ammattilaisten suorittamien hoitotoimien vaikutus jää lyhytaikaiseksi, ellei potilas itse aktiivisesti osallistu hoitoon ja hoitotuloksen ylläpitoon. Omahoito on olennainen osa näiden sairauksien hallintaa. Ammattihenkilön tärkeänä tehtävänä on potilaan omahoidon tukeminen. Sen laiminlyömistä ei voi pitää eettisesti hyväksyttävänä. Nykykäsityksen mukaan omahoidon tukeminen onnistuu parhaiten ammattihenkilön ja potilaan välisessä kumppanuus- tai valmentajasuhteessa. Tällöin terveydenhuollon ammattilainen toimii ikään kuin valmentajana, joka ottaa selvää potilaan toiveista, kokemuksista, peloista, uskomuksista ja arkielämästä ja sovittelee yhdessä potilaan kanssa hoidon juuri hänelle sopivaksi. Ennaltaehkäisyn etiikka Kuka on vastuussa koululaisen hampaiden reikiintymisestä, jos hän jatkuvasti napostelee koulun makeis- ja virvoitusjuoma-automaateista hankkimiaan tuotteita? Tarpeenmukaisen hoidon ja voimavarojen ristiriita suun terveydenhuollossa Potilaiden toiveet suun terveydenhuollon palveluista eivät nykyisessä tilanteessa täyty: julkisen terveydenhuollon resurssit eivät riitä tarjoamaan hoitoa kaikille, ja yksityinen sektori saattaa luoda tarpeita, jotka eivät ole hammaslääketieteellisesti perusteltuja. Eettinen ristiriita syntyy, jos hammaslääkäri ei pysty tarjoamaan hyvää hoitoa tai jos taloudellisen edun tavoittelu ensisijaisesti ohjaa toimintaa. n Terveydenhuollon lainsäädännössä on suun terveydenhuollon kiireettömille hoidoille ja tutkimuksille tietyt määräajat. Näin pyritään yhtenäistämään eri alueilla asuvien kansalaisten palvelujen saattavuutta. Tästä huolimatta lähes puolet aikuisväestöstä hakeutuu edelleen yksityishammaslääkärin hoitoon ja maksaa siitä sairausvakuutuskorvauksista huolimatta huomattavasti korkeampaa hintaa verrattuna terveyskeskuksessa tarjottuihin palveluihin. Eettisiä ongelmia syntyy, kun tarpeellinen hammashoito on potilaalle liian kallista. Näin ollen potilas joutuu tinkimään toiveistaan ja vaatimuksistaan, eikä hammaslääkäri voi toteuttaa parhaaksi katsomaansa hoitoa. Toisaalta suoritusperusteinen palkkio voi houkutella hammaslääkärin maksimoimaan ansionsa hammaslääketieteellisistä ja eettisistä perusteista huolimatta. Keskustelua käydään suun terveydenhuoltoon liittyvistä yli- ja alihoidon haitoista. Ylihoito aiheuttaa lisäkustannuksia potilaalle ja kuluttaa tarpeettomasti hammashoidon voimavaroja. Alihoito voi viivästyttää hoitoa jopa vahinkoa aiheuttaen. Rajanveto sopivan hoidon määrittämisessä ei ole aina helppoa: milloin sopii yksittäisen hampaan paikkaaminen ja milloin korjaaminen laboratoriovalmisteisella kruunulla? Ohjaavatko hoitovalintoja hammaslääkärin laiteinvestoinnit, teollisuuden kehittämät hightech-tuotteet vai tieteellisesti dokumentoidut hoitomenetelmät? Potilaan ja hänen

147 Suun terveydenhuollossa korostuvia kysymyksiä 145 tilansa tuntemus sekä hammaslääkärin kokemus auttavat hoitopäätöksiä tehtäessä. Hoitomahdollisuuksia pohdittaessa on potilasta riittävästi informoitava. Potilaalle ei saa tuottaa vahinkoa. Terveydenhuollon palvelujen markkinointi ja informaation tuottaminen on lisääntynyt ja saanut jopa aggressiivisia muotoja. Luoko suun terveydenhuolto itsessään markkinoita? Synnytetäänkö erilaisia tarpeita olemassa olevien hoitomahdollisuuksien ja tarjonnan seurauksena? Onko potilaan omaan tarvemaailmaan liittyvän kosmeettisen hammashoidon kasvanut kysyntä seurausta tästä? Kilpailu on ollut osa suun terveydenhuollon palveluja jo pitkään, koska yksityiset hammashoitopalvelut ovat kattaneet aiemmin yli puolet väestön hoitotarpeesta. Kilpailu voi kuitenkin saada uusia muotoja, kun yhteiskunnan tukemat hammashoitopalvelut ovat nyt mahdollisia kaikille. Hammaslääkärin tehtävänä ei ole tarjota potilaalle maksimaalista hammashoitoa hallitsemiensa laitteiden avulla, vaan kullekin potilaalle optimaalista ja hammaslääketieteelliseen tarpeeseen perustuvaa hoitoa. Yksittäisten toimenpiteiden suorittamisen sijasta on pyrittävä kokonaisvaltaiseen näkemykseen ja purentaelimen toimintojen ylläpitämiseen tai kuntouttamiseen elämänmittaisesti. Tukea perustelluille hoitokäytännöille löytyy Käypä hoito -suosituksista, joiden sisällöstä on kaikkien hoitotyötä tekevien syytä olla perillä. Resurssien rajallisuus, parantuneet hoitomahdollisuudet ja oikea kohdentaminen ovat suun terveydenhuollon avainkysymyksiä, jotka herättävät keskustelua sekä potilaiden että alan ammattilaisten kesken. Julkisen terveydenhuollon hammaslääkärien arkipäivä on oman työnsä sovittamista kuntapäättäjien osoittamiin voimavaroihin. Tällöin toiminnan on perustuttava oikeudenmukaisuuteen sekä hyvään ammattiosaamiseen, joka koostuu kokemuksesta, tieteellisestä tiedosta ja inhimillisyydestä. Suun valtasairauksien varhaisdiagnostiikan ja -hoidon laiminlyönti johtaa puutteellisiin omahoidon tietoihin ja taitoihin. Seurauksena voi olla elämänmittaisia ongelmia ja huomattavan kalliita hoitoja tulevaisuudessa. Työn haasteellisuudesta huolimatta myös suun terveyteen välinpitämättömästi suhtautuvia potilaita on hoidettava ammattimaisen kannustavasti. Hoitotoimenpiteet, jotka siirretään julkisen terveydenhuollon ulkopuolelle, luovat yhteiskunnallista eriarvoisuutta jäämällä huonompiosaisten kansalaisten ulottumattomiin. Potilailla on kuitenkin oikeus saada tietoa niistä hoitomuodoista, jotka eivät syystä tai toisesta ole häntä hoitavan hammaslääkärin käytettävissä. Kosmeettinen hammashoito Kauneuden ja nuoruuden ihannointi heijastuu myös odotuksiin hammaslääkärin antamasta hoidosta. Hammaslääkäri joutuu pohtimaan antamansa hoidon terveyshyötyä ja hoidon hammaslääketieteellisiä perusteita. n Nuoruuden ja kauneuden ihannointi heijastuu terveydenhuollon ammattilaisille kohdistuneina vaatimuksina. Tämä ongelma koskettaa erityisen usein hammaslääkäreitä, sillä usein hyvälaatuisen korjaavan hammashoidon lopputulos on myös esteettinen. Vaikka hammaslääkäri hoitotoimenpiteillään useimmiten keskittyy sairauksien hoitoon, myös positiivisen terveyden eli psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin edistäminen on tärkeää. Tällainen korostuu eri-

148 146 Lääkärin etiikka tyisesti purennan kokonaisvaltaisessa kuntoutuksessa. Hammaslääkärin antama hoito voi sisältää hyvinvoinnin edistämisen lisäksi myös kosmeettisia toimenpiteitä, sillä esteettiset tekijät voivat olla osa hyvinvoinnin edellytyksiä. Esimerkiksi suun toimintakyvyn parantamisesta hammaslääketieteen tarjoamin keinoin, kuten hampaiden oikomishoidon avulla, voi terveyshyödyn lisäksi olla potilaalle kosmeettisestikin hyötyä. Puhtaasti kosmeettisen hoidon hyöty on usein subjektiivinen. Potilas haluaa poistaa ulkoisia, yleensä ikään liittyviä muutoksia, joihin hän ei ole tyytyväinen. Tällaiset hoitotoimenpiteet vaihtelevat hampaiden valkaisemisesta aina vaativiin proteettisiin toimenpiteisiin ja jopa hammaskoruihin saakka. Kosmeettisen hoidon tavoitteena on harvoin varsinaisen terveyshyödyn hankkiminen. Tällöin on hammaslääkärin kannalta ensiarvoisen tärkeää harkita siihen liittyviä riskejä ja lyhyt- tai pitkäaikaisia haittoja. Toimenpiteiden ei tule milloinkaan vaarantaa potilaan terveyttä, eikä niiden tulisi myöskään aiheuttaa kuluja yhteiskunnalle mahdollisen komplikaation ilmetessä tai komplikaatioon liittyvää vaativaa jatkohoitoa etsittäessä. Tärkeä ammattilaisen vastattavaksi tuleva kysymys tällaisessa tilanteessa liittyy potilaan käsityksiin kyseisestä hoidosta. Onko potilaalla riittävästi tieteellisesti perusteltua tietoa hoidosta ja sen riskeistä, kun hän pyytää hoitoa? Yhteisymmärrykseen pääseminen saattaa olla vaikeaa, mutta hoidosta täytyy potilaslain mukaisesti päättää yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Hoitava hammaslääkäri joutuu asettamaan saman kysymyksen myös itselleen: tunnenko hoitoon liittyvät riskit? Vaikuttavatko taloudelliset hyödyt suhtautumiseeni tässä tilanteessa? Mikäli hammaslääkäri arvioi potilaan toivomaan hoitoon liittyvät riskit suuremmiksi kuin siitä odotettavat hyödyt, on hänen eettinen velvollisuutensa kieltäytyä hoidosta. Sairausvakuutus korvaa vain sairauden hoidosta aiheutuneita kustannuksia. Hammashoidossa raja sairaudesta johtuvan ja kosmeettisista toiveista toteutettavan hoidon välillä saattaa korjaavan hoidon osalta olla veteen piirretty. Mikäli toimenpiteelle ei ole hammaslääketieteellistä indikaatiota, potilas maksaa hoidon kokonaan itse. Kosmeettinen hammashoito 16-vuotiaalla potilaalla on yläetuhampaiden välissä huomattava rako. Olisiko hänelle kerrottava hoitomahdollisuuksista? Pelkäävä potilas hammaslääkärin vastaanotolla Hammashoitopelko on yksi yleisimmistä hoitoon hakeutumisen esteistä. Haasteena ovat hammaslääketieteellisesti perustellun hyvän hoidon toteuttaminen sekä potilaan odotukset. Potilaskohtaamiseen tulee panostaa, jotta pelkäävää potilasta voi tukea ja auttaa pelon ja kivun lievittämiseksi. n Hammashoitoa pelkää jonkin verran joka toinen potilas ja joka kymmenes kärsii voimakkaasta pelosta. Pelko on yksi yleisimmistä hoitoon hakeutumisen esteistä. Lisäksi pelkäävät potilaat usein hakeutuvat hammashoitoon vasta akuutin vaivan vuoksi, peruvat

149 Suun terveydenhuollossa korostuvia kysymyksiä 147 suunniteltuja hoitoaikoja viime hetkellä tai jättävät kokonaan tulematta sekä käyttäytyvät hammaslääkärin näkökulmasta hankalasti hoitotilanteessa. Pelkäävän potilaan on usein vaikea vastaanottaa ja ymmärtää hoitovaihtoehdoista ja tarvittavasta hoidosta annettavaa tietoa, jonka kertomiseen laki potilaan asemasta ja oikeuksista hammaslääkärin velvoittaa. Myös Suomen Hammaslääkäriliiton eettisissä ohjeissa on korostettu, että pelkäävää potilasta tulee tukea ja auttaa pelon ja kivun lievittämiseksi. Pelkopotilaiden hoidossa on tärkeää tunnistaa hoitotilanteisiin liittyvät eettiset jännitteet yhtäältä autonomian ja heitteillejätön, toisaalta paternalismin ja konsumerismin välillä. Pelkopotilaalle voi seurata porttikielto tai jonoon palautus peruuttamattomien tai viime hetkellä peruttujen käyntien takia. Porttikieltoa voidaan perustella virheellisesti autonomialla: potilas ei halua ottaa vastaan hänelle tarjottua hoitoa. Potilaan pelko on kuitenkin voinut rajoittaa hänen kykyään valita järkevästi. Emme esimerkiksi hyväksyisi pienen lapsen vakavan terveysongelman hoitamatta jättämistä hänen pelkonsa vuoksi. Toisaalta potilaan odotukset hoidon suhteen voivat poiketa hammaslääkärin näkemyksestä. Särystä ja pelosta kärsivä potilas usein haluaisi mahdollisimman nopean hoitovaihtoehdon, kuten hampaan poiston, vaikka se johtaisi suunterveyden kannalta huonompaan hoitotulokseen. Potilaalla voi olla myös markkinoiden luomia epärealistisia odotuksia siitä, että nykytekniikalla voidaan tarjota täysin kivutonta hoitoa tai että hänellä on oikeus nukutuksessa tapahtuvaan hoitoon pelon vuoksi. Yhtenäisten kiireettömän hoidon perusteiden mukaan pelko yksin ei riitä julkisen nukutushoidon saamisen kriteeriksi. Näissä ristipaineissa on tärkeää, että hammaslääkärillä on eettinen selkäranka, johon tukeutua ja että hänellä on herkkyyttä havaita omien asenteidensa vaikutukset päätöksentekoon. Hammaslääkärin olisi tunnistettava oman päätöksensä perusteet. Hänellä voi olla kiusaus perustella päätöksensä sopivasti valituin juridisin tai eettisin käsittein, vaikka todellinen toiminnan motiivi perustuisi enemmän pyrkimykseen päästä pikaisesti eroon hankalasta tilanteesta kuin potilaan parhaaseen pidemmän ajan kuluessa. Tärkeintä on, että hammaslääkäri kiinnittää huomiota pelkäävän potilaan kohtaamiseen silloinkin, kun hän pääsisi helpommalla vain hoitamalla potilaan päällimmäisen vaivan nopeasti alta pois. Kun hän ottaa huomioon potilaan pelon, hän pystyy rauhoittamaan potilasta ja auttamaan tätä näkemään suunterveyden edistämisen hyödyt pidemmän ajan kuluessa. Pelko Potilaan alaviisaudenhampaan alue on tulehtunut. Radiologisessa tutkimuksessa todetaan viisaudenhampaan ja alaleuan hermokanavan läheisyys. Kerrotaanko pelkopotilaalle ennen viisaudenhampaan kirurgista poistoa hermovaurion mahdollisuudesta ja sen merkityksestä? Potilaan hampaassa on syvä reikä, joka paikkaushoidosta huolimatta saattaa vaatia juurihoitamisen myöhemmin. Kerrotaanko juurihoitoa kovasti pelkäävälle ja hoitoaikoja unohtavalle potilaalle tästä mahdollisuudesta?

150 148 Lääkärin etiikka Hammashoito on tiimityötä Suunterveyden edistäminen ja ylläpito sekä suusairauksien hoito on tiimityötä. Hyvä hoito edellyttää, että eri ammattilaiset keskustelevat riittävästi hoidon sisällöstä ja sen toteuttamisesta. Hammaslääkärin on tunnettava vastuunsa sekä potilaan hoidosta vastaavan ryhmän johtajana että suunterveyden edistäjänä yhteiskunnassa. n Hammaslääkärin perinteisesti yksin hallitsema hoito on nykyisin jaettu usealle eri henkilöstöryhmälle ja hoito toteutetaan lähes poikkeuksetta ryhmätyönä. Keskustelua käydään eri tavoin koulutettujen suun terveydenhuollon ammattilaisten kyvystä ja mahdollisuuksista osallistua potilaan kokonaishoitoon. Tältä osin tulevaisuuden suun terveydenhuollon rakennemuutokset, suusairauspanoraaman muuttuminen ja potilaiden lisääntyvä tietoisuus oikeuksistaan sekä terveydenhuollon mahdollisuuksista tuovat eettisiä jännitteitä hoidon toteutukseen. Suun terveydenhuollon eri ammattiryhmät ovat laatineet omia eettisiä ohjeitaan jäsenistönsä toiminnan tukemiseksi. Vaikka hoito uhkaa pirstaloitua, tehtävien jakaminen on perusteltua. Osa suun terveydenhuollon ammattilaisista, kuten suuhygienistit ja erikoishammasteknikot, voi työskennellä itsenäisinä ammatinharjoittajina. Tällöin ammattiryhmien näkemyserot potilaan parhaasta hoidosta ja epäeettiseksi koetut toisten antamat hoidot osaltaan saattavat altistaa arjen eettisten ongelmien ja ristiriitojen esiintymiseen. Asianmukainen työnjako tehostaa terveydenhuoltoa ja on myös potilaan edun mukaista. Tämä ei kuitenkaan poista terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) mukaista hammaslääkärin vastuuta potilaan taudinmäärityksestä ja sen perusteella annettavasta hoidosta. Moniammatillisessa toiminnassa on omahammaslääkärin tai oman hoitotiimin rooli hoidon asianmukaisen toteutuksen kannalta keskeinen. Hoitotakuun myötä suun terveydenhuollon kokonaisvaltaista toimintaa vaikeuttaa akuuttien hoito-ongelmien korostuminen. Ammattilaisten eettinen velvollisuus on kuitenkin aina toimia potilaan parhaaksi hoito-organisaation rakenteista ja niissä esiintyvistä esteistä huolimatta. Tämä edellyttää vuorovaikutustaitoja, hyvää hoidon suunnittelua tarpeettomia kustannuksia välttäen ja toiminnan asiallista dokumentointia sekä seurantaa. Näiden tekijöiden merkitys korostuu entisestään, kun potilasta hoidetaan yhä useammin erilaisissa hoito-organisaatioissa. Hammaslääkärin olisi hyödynnettävä ammattitaitoaan myös vastaanoton ulkopuolella toimimalla yhteistyössä esimerkiksi koulu- ja työterveyshuollon sekä näiden kautta saavutettavien nuorten ja työikäisten suun terveyden edistämisessä. Vanheneva väestö lisää hammashoitojen haasteellisuutta ja yhteistyön tarvetta lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten kanssa. Jotta potilasta voitaisiin hoitaa mahdollisimman hyvälaatuisesti, on hammaslääkärien oltava itse aktiivisia potilaan kokonaistilanteen ymmärtämiseksi. Hoidon toteutuksessa tarvitaan hammaslääkäriltä omien rajojensa tunnistamista. Konsultointi ja potilaan lähettäminen tarvittaessa erikoishammaslääkärin hoitoon on eettistä ja ammatillista toimintaa potilaan eduksi. Lisätietoja Routasalo P, Pitkälä K. Omahoidon tukeminen. Opas terveydenhuollon ammattihenkilöille. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Autonomia ja heitteillejättö eettistä rajankäyntiä. Etene julkaisuja 10, Suomen Hammaslääkäriliiton eettiset ohjeet. FDI World Dental Federation: Dental Ethics Manual. Suomen Hammaslääkäriliiton markkinointiohjeet.

151 Suun terveydenhuollossa korostuvia kysymyksiä 149

152 150 Lääkärin etiikka Elämän loppu Kuolema herättää ihmisissä voimakkaita tunteita, joiden hallinta on haaste lääkärin ammattitaidolle. Toisille kuolema tulee yllättäen, toisille vuosien valmistautumisen jälkeen. Lääkäri on usein keskeinen henkilö kuolemaa lähestyttäessä. Lääkäri kertoo sairauden ennusteesta ja hoitovaihtoehdoista potilaalle ja omaisille, ja tekee yhdessä heidän kanssaan päätökset hoitolinjoista. Ennenaikainen kuolema on lääketieteen perinteinen vihollinen ja lääkärin etiikka lähtee ihmisten palvelemisesta elämää kunnioittaen. Lääketieteen kehitys on kuitenkin mahdollistanut elämän pitkittämisen niin tehokkaasti, ettei pitkitetty elämä välttämättä aina ole ihmisarvoista. Onkin alettu yhä enemmän keskustella hoidon rajoista elämän loppuvaiheessa ja oikeudesta hyvään kuolemaan. Autonomian korostus on tuonut potilaan oman mielipiteen yhä keskeisemmäksi osaksi hoitopäätösten tekoa. Tässä luvussa käsitellään ensin kuoleman lähestymiseen ja hoidon rajojen löytämiseen liittyviä yleisiä eettisiä ja periaatteellisia kysymyksiä. Käytännön tilanteista tarkastellaan tarkemmin hoitotahdon merkitystä, saattohoitoa, eutanasian etiikkaa ja kuolemansyyn selvitystä.

153 151 Lähellä kuolemaa Kuoleman läheisyydessä tulee hoidon painopistettä siirtää sairauskeskeisestä ajattelusta ihmiskeskeiseen ajatteluun. Hoidon rajojen asettelu vaatii harkintaa, jotta potilaalle ei aiheuteta lisärasitteita turhilla hoidoilla eikä häntä toisaalta jätetä vaille tarpeellista hoitoa ja henkistä tukea. Potilaalla on usein toive, että lääkäri ymmärtäisi hänen henkistä hätäänsä kuoleman edessä ja kohtaisi hänet myös kuuntelevana lähimmäisenä. Lääkäri voi työnohjauksen avulla selkeyttää omaa suhdettaan kuolemaan. n Kuolema on hyvin yksilöllinen tapahtuma. Kuoleman lähestyminen on fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen ja hengellinen/eksistentiaalinen prosessi, jossa lääketieteellä on oma tehtävänsä. Kuoleman läheisyys toisaalta pelkistää asioita, toisaalta tuo uusia ratkaistavia ongelmia. Kun aika on rajallinen, sen arvo punnitaan tarkemmin. Tehdyt ratkaisut joutuvat tavallista tarkemman arvioinnin kohteeksi. Hoidon rajojen asettaminen vaatii harkintaa, jotta potilasta ei rasiteta turhilla hoidoilla eikä häntä jätetä myöskään ilman tarpeellista hoitoa ja henkistä tukea. Ihmisen oma arvo, ihmisarvo, korostuu kuoleman lähestyessä. Hoitojärjestelmässä kuoleva ihminen tulee kohdata ainutkertaisena yksilönä, joka tarvitsee hyvää, inhimillistä hoitoa. Potilaan odotuksia, toiveita ja tuntemuksia tulee kuulla ja arvostaa. Kuoleman läheisyydessä korostuvat eettiset arvot, kuten elämän ja yksilön oikeuksien kunnioittaminen. Näiden arvojen laiminlyönti koetaan loukkauksena ja hoitohenkilökunnan aiheuttamana heitteillejättönä. Kuoleman läheisyydessä on aika siirtyä sairauskeskeisestä ajattelusta ihmiskeskeiseen ajatteluun. (Ks. Potilas-lääkärisuhde)

154 152 Lääkärin etiikka Lääkäri ja kuolema Lääkäri joutuu työssään pohtimaan, onko potilaan elämän jatkumiselle enää edellytyksiä. Lääkärin vastuu korostuu näissä hetkissä. Hoitavalta lääkäriltä edellytetään ammattitaitoa, jotta hän osaa toimia tilanteen edellyttämällä tavalla. Näihin tilanteisiin on syytä varautua sekä taidollisesti että henkisesti. Tilanteet syntyvät nopeasti kuten päivystyksessä tai rauhallisemmin kuten pitkään sairastaneiden hoidon loppuvaiheessa. Jos potilaan elämän jatkumiselle ei ole enää olemassa lääketieteellisiä edellytyksiä, hänelle tulee sallia luonnollinen kuolema. Lääkäri pyrkii keskustelemalla potilaan kanssa etsimään yhteisymmärrystä elämän loppuvaiheen hoidoista. (Ks. Saattohoito) Tajuttoman potilaan kohdalla otetaan huomioon hänen mahdollinen hoitotahtonsa. Omaisilla on usein myös oma näkemyksensä tilanteesta. Heidän kanssaan on aiheellista keskustella potilaan luvalla ja joka tapauksessa, jos potilas on tajuton. Ongelmia voi tulla siitä, että omaiset näkevät elämän jatkumisen edellytykset toisin kuin lääkäri tai he ovat keskenään erimielisiä. Lääkäriä saatetaan pyytää tekemään kaikki mahdollinen ja niin toimiminen kenties varmistaisi lääkärin omaa selustaakin. Tällöin on syytä antaa selvitys potilaan tilasta riittävän perustellusti ja edistää sitä, mikä on lääketieteellisesti perusteltua ja potilaan parhaaksi. Näissä tilanteissa lääkäri lopulta tekee ratkaisut, vastuuta ei voi siirtää omaisille hoitojen jatkamisesta eikä niiden lopettamisesta. Keskustelu kokeneempien kollegojen kanssa voi auttaa lääkäriä hahmottamaan omaa suhtautumistaan kuoleman läheisyyteen. Kuoleman läheisyys voi olla odotettu ja toivottukin, toisille se on järkytys ja suurin mahdollinen uhka. Potilaan tilanne on siten otettava huomioon ratkaisuja tehtäessä. Hän tarvitsee aikaa ja tukea valmistautuakseen kohtaamaan kuoleman. Tiettyihin hoitotoimenpiteisiin, kuten nukutuksessa tehtäviin isompiin leikkauksiin, liittyy lisääntynyt kuoleman riski. Lääkärin olisi kerrottava potilaalle ja mahdollisuuksien mukaan myös omaisille leikkauksen riskeistä. Riskin toteutuessa lähtökohta läheisten kohtaamiseen on silloin selkeämpi. Hoitava lääkäri saattaa tarvita näissä tilanteissa hoitoyhteisöstä tukea. Lääkäri on yleensä se henkilö, joka kertoo potilaalle tiedon lähestyvästä kuolemasta. Viestin välittämiseen tarvitaan rauhallinen paikka ja riittävästi aikaa, jotta potilas voi häiriintymättä keskustella lääkärinsä kanssa. Sairaudesta ja sen ennusteesta on kerrottava potilaalle selkeästi ja ymmärrettävällä tavalla. Lääkärin tulee ottaa huomioon potilaan kyky vastaanottaa tietoa ja hänelle tulee antaa aikaa sisäistää saamaansa tieto. On hyvä järjestää melko pian uusi tapaaminen, jossa potilas voi keskustella sairautensa herättämistä kysymyksistä. Hänelle on syytä kertoa, että hän voi halutessaan kutsua läheisensä mukaan keskusteluun. Lääkärin on hyvä olla muutenkin käytettävissä myös omaisten kanssa käytäviin keskusteluihin potilaan luvalla. Tieto oman kuoleman lähestymisestä koskettaa ihmisen olemassaolon perimmäisiä kysymyksiä. Se käynnistää kuolemaan valmistautumisen henkisen prosessin, joka jatkuu aina viimeiseen hetkeen saakka. Potilaalla on usein toive, että turvallisena koettu lääkäri ymmärtäisi hänen henkistä hätäänsä kuoleman edessä ja kohtaisi hänet myös kuuntelevana lähimmäisenä. Tähän kohtaamiseen vaikuttaa se, miten lääkäri on itse muodostanut suhteensa kuolemaan. Kuoleman läheisyys voi herättää lääkärissä samoja tuntemuksia kuin potilaassa. Siksi lääkärin on hyvä käsitellä näitä tuntemuksia jollakin tavalla, esimerkiksi työnohjauksessa. Kokemus lisää valmiuksia. Vuorovaikutustaitoja voi myös opetella. Kuolemaan valmistautuminen Potilaan ensireaktio kuoleman läheisyydestä kuullessaan voi olla torjunta tai kapina. Hän voi pelätä yksin jäämistä tai hylätyksi tulemista. Omaisten ja potilaan välille on saattanut jäädä selvittämättömiä asioita. Pelko voi syntyä myös potilaan kokemuksesta, että hän ei hallitse tilannetta.

155 Elämän loppu 153 Kuolema uhkaa omaa olemassaoloa ja tuntematon pelottaa. Elämänkatsomuksen selkiintymättömyys saattaa lisätä ahdistusta. Kuoleman läheisyys nostaa pintaan voimakkaita tunteita: ahdistusta, vihaa, katkeruutta ja syyllisyyttä tai haikeutta elämättömästä elämästä. Näiden käsittelyyn tarvitaan toista ihmistä. Potilaan turvallisuudentunnetta lisää tieto siitä, että lähellä on henkilöitä, jotka ovat valmiita keskustelemaan hänen kanssaan. Lääkärin tulee osoittaa olevansa käytettävissä keskusteluihin niin potilaiden kuin omaistenkin kanssa. Potilas käy kuoleman lähestyessä läpi elämänsä arvoja. Hän käy läpi ihmissuhteitaan ja tekemisiään sekä tekemättä jättämisiään. Kuolemaan valmistautuminen on prosessi, jossa koko eletty elämä ja sen merkitys saavat lopullisen perspektiivin. Oleellinen osa hyvää hoitoa on tämän prosessin tukeminen niin, että potilas lopulta kypsyy kohtaamaan kuoleman. Keskusteluissa tulee kunnioittaa potilaan vakaumusta. Potilas ottaa usein itse esiin asioita sitä mukaa kuin hän on niitä valmis käsittelemään, mutta lääkäri voi myös olla aloitteellinen. Keskustelu yleensä vapauttaa ahdistuksesta. Tunteiden ja keskeneräisten asioiden rehellinen kohtaaminen ja käsitteleminen johtavat niiden selkiintymiseen. Kuolema on helpompi kohdata, kun on voinut selvittää mieltään painaneet kysymykset ja saa nukkua pois elämästä kylliksi saaneena. Kuoleman kohtaaminen on usein kaikille vaikeampaa, kun kyseessä on lapsi. Lapselle kuoleman lähestymisestä on kerrottava hyvin harkiten. Kertomistavasta ja ajankohdasta tulee sopia vanhempien kanssa, samoin kuin siitä, kuka asian kertoo. Vanhemmat tarvitsevat myös erityistä tukea, jotta he jaksavat olla lapsensa rinnalla. Hoitoratkaisujen eettiset kysymykset Keskustelu hoitoratkaisuista potilaan kanssa selkeyttää tilannetta ja hälventää potilaan pelkoja. Potilas varmistuu siitä, että hänen kipujaan lääkitään riittävästi ja että hänen tahtoaan kunnioitetaan esimerkiksi pidättäytymällä hänen tarpeettomiksi katsomistaan hoidoista ja tutkimuksista. Hoidon rajojen pohdinnassa auttaa kultainen sääntö, jonka mukaan toiselle pitäisi tehdä se, minkä haluaisi itselleen tehtävän. Tämä perustuu empatiaan, haluun ymmärtää toisen ihmisen elämässä vaikuttavia olosuhteita ja kykyyn tahtoa lähimmäiselle parasta. Voidaan puhua empaattisesta kanssaihmisyydestä lääkärinä olemisen perusominaisuutena. Lääkärillä ja potilaalla on hyvä olla yhteinen käsitys siitä, miten potilaan elämän laatu pyritään pitämään mahdollisimman hyvänä elämän viime vaiheissa. Toisille elämän laatu on tärkeämpi kuin elämän pituus. Potilaan kirjatut tahdonilmaukset selkeyttävät päätösten tekemistä. On tärkeää, että potilas voi kokea osallistuvansa elämänsä loppuvaiheita koskeviin ratkaisuihin. Siksi tulee käyttää harkiten lääkityksiä, jotka sumentavat ajatuksen selkeyttä. Lääkäri on hoitopäätöksiä tehdessään erilaisten intressien ristipaineessa. Hän kohtaa potilaan odotukset, omaisten ja terveydenhuoltojärjestelmän vaatimukset sekä taloudelliset intressit. Hoitoratkaisuissa lääkärin tulee ensisijaisesti toimia potilaan parhaaksi. Muut intressit ovat toissijaisia. Lääkärin toimintaa saattavat vaikeuttaa hoitohenkilökunnan puute tai puuttuvat hoitomahdollisuudet. Priorisointitilanteissa ratkaisut tulee perustella humaaneista lähtökohdista, joissa otetaan huomioon yksilön psyykkinen ja sosiaalinen tilanne. Potilaan ikä tai taloudelliset seikat eivät sinänsä ole ensisijainen hoidon peruste. Potilaan tulee voida luottaa saavansa tasavertaista hoitoa kuolemankin lähestyessä. Kuolevaa potilasta koskevia hoitopäätöksiä tehtäessä vastataan seuraaviin kysymyksiin. Tuottaako hoito, joka teknisin keinoin jatkaa elämää, potilaalle hyötyä? Onko potilas tajuissaan ja tietoinen ympäristöstään? Onko potilas kykenevä vuorovaikutukseen? Onko hän tietoinen omasta olemassaolostaan? Onko hän kykenevä tuntemaan mielihyvää? Onko hänellä kykyä johonkin itsenäiseen toimintaan? Onko potilaalla jokin tärkeä päämäärä, jonka vuoksi hän haluaa elää jonkin verran pidempään? Jos hoito ei paranna tai säilytä mitään edellä mainituista kyvyistä, ei hoidon pit-

156 154 Lääkärin etiikka kittämiseen näyttäisi olevan perusteita. Tärkeää on aina turvallisen, toivoa ja luottamusta luovan hoitoilmapiirin ylläpitäminen. Elämän loppuvaiheen hoitopäätöksiin liittyvissä omaisten tekemissä kanteluissa ilmenee usein, että he eivät ole kokeneet mielipiteensä tai tahtonsa tulleen kuulluksi. Kanteluita käsiteltäessä on muodostunut käsitys, että useimmat tällaiset kantelut olisivat jääneet tekemättä, jos lääkärillä olisi ollut mahdollisuus tai kyky keskustella perusteellisemmin omaisten kanssa hoitovalinnoista. Lääkärin vuorovaikutustaitojen merkitys korostuu näissä tilanteissa. Merkittävä hoitoratkaisu on siirtyminen aktiivisesta hoidosta saattohoitoon. Ratkaisun tekeminen ei ole yksiselitteistä eikä se aina korreloi kuoleman läheisyyteen. Lähtökohtana on tunnistaa potilaan tila ja valita sen jälkeen hoitovaihtoehdot saattohoitokeskustelussa. Tärkein viesti potilaalle on, ettei hoito pääty missään vaiheessa, vaan ainoastaan hoidon tavoite muuttuu. Potilas saattaa toivoa, että hän saa olla kotona mahdollisimman pitkään tai, että hän saa kuolla kotona tai saattohoitokodissa. Toiveiden toteuttaminen voi vaatia hoitojärjestelyjen kehittämistä, mutta se saattaa olla kokonaishoidon kannalta järkevää. Ratkaisussa on otettava huomioon eettiset ja vastuita koskevat kysymykset, jotka omaisten osallistuminen kuolevan potilaan hoitoon tuovat mukaan. Omaisille on annettava opastusta ja tukea kuolevan potilaan hoitoon. Hoitolaitosten valmiuksia saattohoitoon ja palliatiiviseen hoitoon tulee kehittää jatkuvasti. Potilaan viimeiset vaiheet eivät aina ole kauniita ja rauhallisia, vaan kivun ja tuskien vaivaamia. Asianmukaisista hoitotoimenpiteistä huolimatta fyysiset ongelmat voivat olla ratkaisemattomia. Lääkäri kokee toisinaan riittämättömyyttä koettaessaan lievittää potilaan kärsimyksiä. Joissakin tilanteissa kivun lievitykseen käytettävät keinot saattavat lyhentää elinaikaa. Palliatiivisen hoidon kehittyminen on parantanut merkittävästi kivun hallintaa. Kuoleman jälkeen omaisten annetaan rauhassa saatella vainaja. Omaisten surutyötä auttaa, jos heillä on mahdollisuus keskustella vainajan sairaudesta ja loppuvaiheista hoitavan lääkärin kanssa. Lääkärin tulee varata omaisille mahdollisuus keskusteluun. Kuolemaa lähellä olevan ihmisen hyvässä hoidossa lääkäri, muu hoitohenkilökunta, sairaalateologi, mahdollisesti saattohoitoon koulutetut vapaaehtoistyöntekijät ja potilaan läheiset toimivat yhteistyössä. Silloin kuolevan potilaan ulottuvilla on hänen tarvitsemansa apu, myös kuunteleva ihminen. Lisätietoja Faulkner A, Maguire P. Vuorovaikutustaidot potilastyössä. Syöpäpotilaan ja hänen omaistensa kohtaaminen. Kustannus Oy Duodecim Hänninen J. Kuinka kuolla? Duodecim 2010;126: Hänninen J. Lääkärikin voi uupua kuolevia hoitava semminkin. Duodecim 2005;2:227. Jämsén T. Kohtasinko kuolevan? Suomen Lääkärilehti 1998;26:2876. Kuolemaan liittyvät eettiset kysymykset terveydenhuollossa. ETENE-julkaisuja 4, Kuolevan oikeuksien julistus. YK Julkaisussa: Kuolemaan liittyvät eettiset kysymykset terveydenhuollossa (s. 51). ETENE-julkaisuja 4.

157 Elämän loppu 155 Hoitotahto Potilaan kirjallista tai suullista hoitotahtoa tulee noudattaa, jos ei ole perusteltua syytä olettaa, että potilaan tahto olisi muuttunut. Valmiin mallin mukaan laadittu hoitotahto voi olla yleisluontoisuutensa takia vaikeasti tulkittavissa. Lääkärin tulee aktiivisesti ottaa huomioon potilaan hoitotahto ja konkretisoida, yhdessä omaisten kanssa, mitä se potilaan hoidon kannalta käytännössä tarkoittaa. n Hoitotahdolla tarkoitetaan potilaan etukäteen ilmaisemaa tahtoa hoidostaan silloin, kun hän ei kykene ilmaisemaan tahtoaan itse hoitotilanteessa. Hoitotahto voi olla kirjallinen tai suullinen. Hoitotahdossaan potilas voi kieltää elämää pidentävän hoidon tilanteessa, jolloin se todennäköisesti vain pidentää kärsimystä. Toisaalta hoitotahdossaan potilas voi myös esittää toiveitaan hoidon aktiivisuudesta. Hoitotahdossa ilmaistu kieltäytyminen aktiivisesta hoidosta sitoo lääkäriä ja muuta terveydenhuollon ammattihenkilöä sekä ohjaa omaisten päätöksiä, ellei ole perusteltua syytä olettaa, että potilaan tahto olisi muuttunut. Potilaslain (785/1992) mukaan potilasta on hoidettava hänen kanssaan yhteisymmärryksessä, ja tärkeisiin hoitopäätöksiin on hankittava potilaan nimenomainen suostumus. Potilaalle ei saa antaa hänen aiemmin vakaasti ja pätevästi ilmaistun tahtonsa vastaista hoitoa. Miten hoitotahto laaditaan? Potilasasiakirja-asetus (298/2009) säätää, että hoitotahdosta on tehtävä potilaan itsensä varmentama selkeä merkintä tai liitettävä erillinen asiakirja potilasasiakirjoihin. Samalla on myös kirjattava, millainen selvitys potilaalle on annettu hoitotahdon vaikutuksesta. Potilasasiakirja-asetuksessa mainitaan lisäksi, miten hoitotahtoa voidaan muuttaa tai korjata silloin, kun se on tarpeellista. Hoitotahdon ei tarvitse olla minkään kaavan mukainen. Malleja hoitotahdoista löytyy esimerkiksi Terveyskirjastosta sekä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen, Muistiliiton sekä monien sairaanhoitopiirien ja kuntien internetsivuilta. Hoitotahtomalleille on yhteistä se, että niissä henkilö voi kieltää elintoimintojen keinotekoisen pitkittämisen silloin, kun sairauden ennuste on huono ja odotettavissa on vain kärsimyksen pitkittäminen. Toisaalta henkilö voi vaihtoehtoisesti ilmaista sen, että hän toivoo kaiken mahdollisen hoidon aivan elämän loppuhetkiin asti. Hoitotahdon tekijä voi myös nimetä jonkun läheisen toimimaan tai päättämään puolestaan hoitoon liittyviä asioita. Hoitotahdon kirjoittamisen yhteydessä henkilö hyvin harvoin tietää, minkälaisia hoitoon liittyviä kysymyksiä joudutaan ratkomaan hoitotahdon voimassa ollessa. Monissa malleissa on tilaa myös vapaalle tekstille, jossa hoitotahdon laatija voi ilmaista yksityiskohtaisempia toiveita omasta hoidostaan. Hoitotahdossa ilmaistaan usein asioita, jotka kuuluvat muutenkin hyvään hoitokäytäntöön. Kärsimyksiä tulee aina lievittää, ja elintoimintojen keinotekoinen ylläpito ilman ihmisarvoa on epäeettistä. Parhaimmillaan hoitotahto kuitenkin kertoo hoitohenkilöstölle ja lähiomaisille laatijansa omista arvoista, mikä voi helpottaa hoidon linjauksia ja yksittäisten hoitopäätösten tekemistä. Suurin kirjallisiin hoitotahtoihin liittyvä ongelma on niiden yleisluontoisuus. Kun hoitotahtoa ryhdytään toteuttamaan, ei välttämättä ole selvää, mitä potilas on tarkoittanut esimerkiksi toi-

158 156 Lääkärin etiikka mintakykyisellä ja itsenäisellä elämällä. Potilaan käsitys elintoimintojen ylläpitämisestä ja elämän keinotekoisesta pitkittämisestä, johon monien käsitysten mukaan voidaan lukea muun muassa keinoruokinta ja suonensisäinen nestehoito, antibioottihoidot, verensiirrot ja hapen anto, voi poiketa hoitohenkilöstön käsityksistä. Jos potilas on jo sairastunut tautiin, jonka etenemistä voidaan edes summittaisesti ennustaa, voi hoitotahdon laatia yksityiskohtaisemmin, ja sitä on helpompi tulkita. Tällöin hoitotahdossa tai hoidon linjauksissa voidaan ottaa kantaa esimerkiksi letkuruokintaan silloin, kun potilas ei kykene enää nielemään tai kieltäytyy syömästä. Jos potilas on hoitotahdossaan ottanut kantaa asiaan, päätökset tehdään sitä kunnioittaen. Toisaalta hoitotahto voi myös vanhentua. Lääketieteen teknologian ja hoitomahdollisuuksien kehittyessä on mahdollista, että potilaalla on vanhentunut käsitys sairauden hoitomahdollisuuksista. Tällöin voidaan pohtia olisiko potilaan tahto hoidon aktiivisuudesta muuttunut. Hoitotahdolla voi olla erityisen suuri merkitys silloin, kun omaiset ja lääkärit ovat eri mieltä hoidosta. Jos potilaalla on yksiselitteisesti tulkittavissa oleva hoitotahto, päätökset tehdään sen mukaisesti. Lisätietoja Flygar M. Hoitotahto kenen tahto. Suomen Lääkärilehti 2008;63: Saarelma K. Miksi kuoleminen kielletään. Suomen Lääkärilehti 2008;63: Sariola S. Asenteissa vielä muokattavaa, että hoitotahto toteutuu. Suomen Lääkärilehti 2008;63: Laakkonen M-L, Pitkälä K, Strandberg T, Tilvis R. Hoitotahto iäkkäiden elämän loppuvaiheen hoidon suunnittelussa. Suomen Lääkärilehti 2006;61: Louhiala P. Ongelmallinen hoitotahto. Suomen Lääkärilehti 2003;58: Halila R, Mustajoki P. Hoitotahto käytännön ohjeita. Lääkärikirja Duodecim Saattohoito Saattohoito tukee potilasta ja perhettä silloin, kun parantavaa hoitoa ei ole mahdollista antaa ja potilaan elämä lähestyy loppuaan. Saattohoito on osa palliatiivista (oireenmukaista) hoitoa. Saattohoito ei ole erillinen, selkeästi rajattu hoitomuoto, vaan elämän loppuvaiheessa olevan potilaan ja hänen läheistensä auttamiseen tähtäävien hoitojen kokonaisuus. Saattohoitopäätös voi olla yksi hoitolinjapäätös tai lopputulos pitkästä prosessista. n Saattohoito tarkoittaa potilaan hoitoa ja tukea sairauden viime vaiheessa, ennen kuolemaa ja heti sen jälkeen. Saattohoidon lähtökohtana on potilaan etenevä vakava sairaus, johon ei ole tarjolla parantavaa hoitoa tai potilas on kieltäytynyt siitä, ja jäljellä olevan elinajan arvioidaan olevan lyhyt. Saattohoito on osa palliatiivista (oireenmukaista) hoitoa. Suomalaisista kuoli vuonna 2008 kotona 17 prosenttia, muualla kuten vanhainkodeissa 13 prosenttia, ja noin kolme neljännestä sairaaloissa ja terveyskeskusten vuodeosastolla. Suurin osa suomalaisista haluaisi kuolla kotonaan. Kotisaattohoidon kehittäminen vastaa potilaiden toiveita ja on myös terveydenhuollolle edullisempaa kuin laitos/sairaalahoito. Kuolema kotona ei kuitenkaan ole aina mahdollista, ja siksi hyvää saattohoitoa on oltava tarjolla sairaaloissa, terveyskeskuksissa ja muissa laitoksissa ja asumismuodoissa.

159 Elämän loppu 157 Saattohoitoon siirtyminen on usein hoidon hankalimmin määriteltävä vaihe. Usein ajatellaan niin, että saattohoitoon siirrytään, kun potilaan elinajan ennuste on korkeintaan muutaman viikon pituinen. Tätä on kuitenkin hyvin vaikeaa määrittää potilaan oireiden tai yleistilan perusteella, ja elinajan ennusteet menevät usein pieleen. Vähäoireinenkin potilas voi tarvita saattohoitoa. Saattohoidossa keskitytään oireiden lievittämiseen ja kärsimyksen vähentämiseen. Potilaan kuolemaan liittyy aina menetyksestä johtuvaa surua ja suruprosessiin monenlaisia tunteita. Jotkut potilaat ahdistuvat ja masentuvat lähestyvästä kuolemasta. Potilaiden suhtautuminen elämää pitkittäviin toimenpiteisiin vaihtelee. Omaiset usein haluaisivat läheisensä elävän mahdollisimman pitkään, mutta usein heidänkin jaksamisensa on koetuksella hoidon aikana. Arviolta kaksi kolmasosaa kuolemaan johtavaa tautia sairastavista tarvitsee erityisosaamista vaativaa palliatiivista hoitoa ja yksi kolmasosa erikoistunutta saattohoitoa. Potilaan tauti ja oireet vaikuttavat siihen, millaista hoito milloinkin on. Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut saattohoitosuosituksen vuonna Kuolevan potilaan oireiden hoitoon on olemassa Käypä hoito -suositus. Hyvässä saattohoidossa potilaan oireita lievitetään ja hänen läheisiään tuetaan mahdollisimman tehokkaasti. Saattohoidossa tarvitaan monenlaista osaamista, ja sitä toteutetaan moniammatillisissa tiimeissä. Saattohoitopäätös Saattohoito on tärkeä hoitopäätös, joka on tehtävä potilaslain mukaisesti yhteisymmärryksessä potilaan tai hänen lähiomaisensa, muun läheisen tai laillisen edustajan kanssa. Saattohoidosta sovitaan yhdessä potilaan ja hänen niin toivoessaan hänen läheistensä kanssa. Keskustelussa tarvitaan usein moniammatillista ryhmää. Saattohoitopäätös voi olla yksi hoitolinjapäätös tai lopputulos pitkästä prosessista. Itse päätöksen saattohoidosta tekee potilasta hoitava lääkäri tai useampi lääkäri yhdessä. Päätös edellyttää, että saattohoitoa voidaan tarjota ja potilaalle voidaan tehdä yksilöllinen hoitosuunnitelma. Hoitosuunnitelmassa otetaan huomioon potilaan tarpeet ja yksilölliset toiveet. Saattohoitopäätös ja siihen osallistuneet on kirjattava potilasasiakirjoihin. Saattohoitopäätöksen teko voi olla vaikeaa, ja potilaan ja hänen läheistensä kohtaaminen herättää pelkoa. Tästäkin syystä saattohoitopäätös voi korvautua ei elvytetä -päätöksellä (DNR, DNAR), vain perushoitoa -päätöksellä tai päätöksellä siirtyä oireenmukaiseen hoitoon tai pitäytyä siinä. Päätös saatetaan myös jättää tekemättä ja potilaan hoidosta ainoastaan poistetaan joitakin aktiivisen hoidon elementtejä (antibiootit, solunsalpaajat, nesteet jne.). Saattohoitopäätöksen tekeminen näyttää usein korreloivan lääkärin kokemukseen ja koulutukseen. Saattohoitoon siirtyminen voi kuitenkin parantaa potilaan hoitoa ja hyvinvointia, koska hoidossa keskitytään hankalien oireiden lievittämiseen ja läsnäoloon. On myös muistettava, että potilaalle on saattohoidosta enemmän hyötyä, jos päätös tehdään riittävän ajoissa. Ei elvytetä -päätöstä ei kuolevalle potilaalle pitäisi teoriassa edes tarvita; vaikeasti sairaalle potilaalle elvytys voi olla haitallista ja lisätä loppuvaiheen kärsimystä, ja näin elvytys tässä vaiheessa on vasta-aiheista. HOIDON LINJAT Parantavan ja oireenmukaisen hoidon välinen raja ei ole yleensä selkeä tai yksiselitteinen. Ennuste kuitenkin antaa hoidolle selkeän suunnan. Liian optimistinen ennuste voi viivästyttää oireenmukaisen hoidon aloittamista ja liian pessimistinen voi lyhentää tarpeettomasti potilaan elinaikaa hoitovaihtoehtojen puuttumisen vuoksi. Mikä lopulta erottaa saattohoidon muusta hoidosta, ja milloin ja kenelle sitä oikeastaan tulisi antaa?

160 158 Lääkärin etiikka Saattohoito ei ole erillinen, selkeästi rajattu hoitomuoto, vaan elämän loppuvaiheessa olevan potilaan ja hänen läheistensä auttamiseen tähtäävien hoitojen kokonaisuus. Se voi tarkoittaa psyykkistä ja sosiaalista tukea jo diagnoosivaiheen jälkeen (esimerkiksi päiväsairaala), perheen tukemista kotihoidossa ja potilaan ongelmien hoitoa ja hyvinvoinnin lisäämistä sairauden eri vaiheissa. Kivun ja muiden oireiden hallinta sekä psykososiaalisten ja eksistentiaalisten ongelmien ratkaiseminen ovat oleellinen osa saattohoitoa. Hoidon tavoite on potilaan ja hänen omaistensa paras mahdollinen elämänlaatu. Kuolema nähdään elämän normaalina päätepisteenä ja kuolevan oireita lievitetään, hänelle tarjotaan psyykkistä ja henkistä tukea, häntä tuetaan aktiiviseen elämään jäljellä olevana aikana, ja omaisille tarjotaan tukea sairauden aikana ja kuoleman jälkeen. Saattohoitoon liittyvät säädökset Suomessa saattohoidon ohjauksen perustana voidaan pitää Lääkintöhallituksen vuonna 1982 sairaanhoitolaitoksille antamia ohjeita terminaalihoidosta. Vaikka ohjeet kumottiin jo 1990-luvun alussa, niiden periaatteet ovat edelleen ajankohtaisia. Ohjeissa korostetaan kuolevan ihmisen saattohoidon inhimillisyyttä ja tarpeettomien hoitotoimien välttämistä sekä potilaan mahdollisuutta elää elämänsä loppuvaihe ilman vaikeita oireita tai kipuja haluamassaan ympäristössä ja läheistensä seurassa. Ohjeissa painotetaan potilaan toivomusten huomioon ottamista ja sitä, ettei häntä pidä jättää yksin, ellei hän itse ole niin toivonut. Hoitopaikan valinnassa korostetaan potilaan oikeutta valita koti- ja sairaalahoidon välillä. Palliatiivinen sedaatio Palliatiivisella sedaatiolla tarkoitetaan tarkoituksellista potilaan tietoisuuden alentamista lääkkeellisin keinoin. Toimenpiteen tavoitteena on lievittää potilaan sellaisia sietämättömiä oireita, jotka eivät reagoi tavanomaisiin hoitokeinoihin. Palliatiivista sedaatiota tarvitaan harvoin saattohoidossa, mutta sitä voidaan käyttää, mikäli potilaan oireet ovat sietämättömät. Potilas saa niin syvän sedaation kuin on tarpeen oireiden poistamiseksi. Lisätietoja Saattohoito Valtakunnallisen terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan muistio. ETENE-julkaisuja 8 (2003). ISBN Hyvä saattohoito Suomessa. Asiantuntijakuulemiseen perustuvat saattohoitosuositukset. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2010:6. Pihlainen A. Yhdenvertaisuus saattohoidossa. (2011) Yhdenvertaisuus terveydenhuollossa. Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE-julkaisuja 31. Kuolevan potilaan oireiden hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Hovi L, Sirkiä K. Lasten saattohoito. Suomen Lääkärilehti 2010;65(38): Hänninen J. Palliatiivinen sedaatio viimeinen keino kärsimyksen hoidossa. Duodecim 2007;123(18):2207.

161 Elämän loppu 159 Eutanasia ja avustettu itsemurha Eutanasialla tarkoitetaan lääkärin tarkoituksellisesti suorittamaa potilaan surmaamista lääkkeitä antamalla tämän toistuvasta, vapaaehtoisesta ja oikeustoimikelpoisesta pyynnöstä. Passiivinen eutanasia on käsitteenä ristiriitainen eikä sitä tulisi käyttää. Turhien hoitojen välttäminen ja hyödyttömien hoitojen lopettaminen ovat normaali lähtökohta lääkärin työssä. Hoidoista luopuminen ei ole passiivista eutanasiaa siinäkään tapauksessa, että potilas itse päättää luopua hoidoista. Suomen Lääkäriliitto suhtautuu kielteisesti aloitteisiin eutanasian laillistamisesta. Lääkäriliitto, kuten Maailman lääkäriliitto (WMA), katsoo että lääkärin osallistuminen potilaan aktiiviseen surmaamiseen edes potilaan pyynnöstä on vastoin lääkärin etiikkaa ja keskeisiä arvoja. Palliatiivisen hoidon toteutumisen puutteita ei tule ratkaista eutanasialla. Lääkärin etiikan perusarvot ja eutanasia Elämän kunnioittaminen ja suojeleminen ovat lääkärin etiikan perusarvoja, samoin kuin ihmisarvon kunnioittaminen, vahingoittamisen välttäminen ja kärsimyksen lievittäminen. Nämä on mainittu hieman eri sanoin keskeisissä lääkärin etiikan määritelmissä, kuten lääkärin valassa, lääkärin eettisissä ohjeissa ja Maailman lääkäriliiton Geneven julistuksessa. Lääkärin velvollisuudesta kunnioittaa ihmisarvoa tai lievittää kärsimystä ei seuraa, että lääkärillä olisi velvollisuus auttaa ihmistä kuolemaan. Jo alkuperäinen Hippokrateen vala aikanaan erotti lääkäriprofession niistä toimijoista, joiden tarkoituksena saattoi olla elämän lopettaminen lääkkeellisin keinoin. Maailman lääkäriliitto on ottanut toistetusti kategorisen kannan sekä eutanasiaa että lääkärin avustamaa itsemurhaa vastaan. Sen mukaan ne ovat ristiriidassa lääketieteen eettisten periaatteiden kanssa ja lääkärien tulisi pidättyä niistä, vaikka ne olisivat maan lakien mukaan sallittuja. Määritelmät Eutanasiakeskustelua vaikeuttaa se, että ihmiset käyttävät aiheeseen liittyviä termejä varsin eri tavoin. Alun perin eutanasialla (euthanatos, hyvä kuolema) on tarkoitettu kuolemaa, johon ei liity kärsimyksiä. Nykykäytännössä eutanasia viittaa lääkärin tarkoituksellisesti suorittamaan potilaan surmaamiseen lääkkeitä antamalla tämän vapaaehtoisesta ja oikeustoimikelpoisesta pyynnöstä. Avustetussa itsemurhassa lääkäri (tai kuka tahansa) antaa käytännön apua, mutta varsinaisen kuolemaan johtavan teon tekee potilas itse. Käsite passiivinen eutanasia viittaa hoidosta luopumiseen tai hoidon antamatta jättämiseen silloin, kun toivoa paranemisesta ei enää ole. Käsite on ristiriitainen eikä sitä tulisi käyttää. Turhien hoitojen välttäminen ja hyödyttömien hoitojen lopettaminen ovat normaali lähtökohta lääkärin työssä. Hoidoista luopuminen ei ole passiivista eutanasiaa siinäkään tapauksessa, että potilas itse päättää luopua hoidoista. Eutanasiassa toiminnan päämäärä ja teon tarkoitus on potilaan kuolema. Hyödyttömien hoitojen lopettamisessa päämääränä ei ole potilaan kuolema, vaan hoidoista koituvan epämukavuuden ja kuolinprosessin pitkittymisen välttäminen. Ajatuseroa kuvaa käsitepari kuoleman tuottaminen kuoleman salliminen.

162 160 Lääkärin etiikka Käytännön työssä lääkäri joutuu tilanteisiin, joissa hänen täytyy arvioida, mikä on hoitotoimien vaikutus potilaan elämän pituuteen. Saattohoitopäätökseen saattaa liittyä luopuminen hoidoista, joilla olisi vain elämää pitkittävä tarkoitus, mutta ei parantavaa vaikutusta, nesteytys mukaan lukien. Tällaiset päätökset eivät ole eutanasian toteuttamista. Palliatiivisessa hoidossa lääkkeellä voi olla niin sanottu kaksoisvaikutus eli se sekä lievittää kipua että lyhentää elämää. Hoidollisia lääkeannoksia käytettäessä tällöin ei ole kyse eutanasiasta, vaikka elämä jossakin määrin lyhenisikin. Palliatiivinen sedaatio (potilaan tajunnan tason laskeminen lääkkeillä tilanteessa, jossa kipuja ei muuten saada hallintaan ilman tavoitetta lyhentää elämää, ks. Saattohoito) on Käypä hoito-suosituksen mukainen hoitomahdollisuus elämän loppuvaiheessa, jos oireita ei saada muin keinoin hallintaan. Lainsäädäntöä Suomessa laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) antaa potilaalle oikeuden kieltäytyä hänelle suunnitelluista tai jo aloitetuista hoidoista. Potilaan itsemääräämisoikeus on vahvimmillaan hoidosta kieltäytymisessä, eikä se anna potilaalle mahdollisuutta vaatia tiettyä hoitoa tai tutkimusta. Potilas ei voi siten vaatia eutanasian toteuttamista. Potilaan elämän päättäminen kuuluu Suomen rikoslain mukaan rangaistaviin tekoihin tappo- tai surma-nimisenä rikoksena. Käytäntö Alankomaissa Eutanasia ei ole tiettyjen edellytysten vallitessa rangaistavaa mm. Alankomaissa, Belgiassa ja Luxemburgissa. Alankomaiden lainsäädännössä edellytetään, että potilaan elämä on sietämätöntä kärsimystä ilman toivoa parantumisesta. Hollannin lääkäriliitto on antanut tästä vuonna 2011 soveltamisohjeen, jossa se katsoo, että kärsimys voi muodostua moniulotteisesta kokonaisuudesta, jossa tulee olla ainakin yksi lääketieteellinen osatekijä. Psykososiaalinen ja eksistentiaalinen kärsimys luetaan lääketieteelliseksi syyksi ja tällaisia voivat olla myös mm. kuulo- ja näkö- sekä liikkumisvaikeudet, kaatumiset, vuoteen omaksi jääminen, heikkous ja ekshaustio. Lain mukaan ehdoton edellytys eutanasialle on oikeustoimikelpoisen potilaan vapaaehtoinen, toistuva ja selkeä pyyntö. Hollantilaisessa käytännössä prosessin lähtökohtana on siis se, millaisena henkilö itse kokee kärsimyksensä. Lääkärin on lisäksi todettava potilaan ennuste toivottomaksi. Perusteiksi käytettyjen syiden joukko on laajentunut Alankomaissa lainsäädännön voimassaolon aikana mm. siksi, että Hollannin lääkäriliiton ohjeistus eutanasian käytöstä on laajentunut. Hollantilaisilla lääkäreillä ei ole velvollisuutta toteuttaa eutanasiaa, eikä hoitajilla ole velvollisuutta avustaa siinä. Eutanasiapyynnöistä vajaa puolet johtaa eutanasian toteuttamiseen. Miksi eutanasiaa kannatetaan? Suuri osa maallikoista kannattaa kyselytutkimuksissa eutanasiaa. Taustalla on pelko elämän loppuvaiheen kivuista ja kärsimyksistä, toimintakyvyn menettämisestä sekä elämän arvottomuuden kokemuksesta. Kyselyt on yleensä tehty terveille ihmisille eikä kuolemaa lähestyville tai sitä haluaville potilaille. Potilaan oma näkemys elämänsä laadusta onkin syytä erottaa läheisten tai terveydenhuollon ammattihenkilöiden näkemyksistä. Näkemykset elämän laadusta saattavat poiketa toisistaan merkittävästi, kuten lähes kommunikaatiokyvyttömien ALS-potilaiden tutkimuksissa on todettu: Potilaat itse näkivät elämänsä mielekkäänä tilanteessa, missä muut eivät sitä enää nähneet. Kuolintoiveet liittyvät paljolti potilaiden persoonallisuuteen ja aiempiin elämänvaiheisiin ja -kokemuksiin. Toiveet hyvästä hoidosta ja tunne kuulumisesta johonkin näyttäisivät olevan kuolintoivetta vähentäviä tekijöitä.

163 Elämän loppu 161 Eutanasiaa puolesta ja vastaan Psykologisten, maailmankatsomuksellisten ja tunneperäisten syiden lisäksi eutanasiakeskustelussa keskeisiä ovat seuraavat argumentit: l Ihmisen itsemääräämisoikeus suhteessa kuolemasta päättämiseen l Kärsimyksen lievittäminen, ihmisarvon ja elämän kunnioittaminen l Eutanasian kriteerien määrittely ja todellinen tarve l Laillistamisen muut vaikutukset. Oikeus päättää omista asioistaan on tärkeä oikeus, jonka vahvuutta eutanasiakeskustelussa testataan. Jos itsemääräämisoikeus katsotaan ratkaisevaksi periaatteeksi, ei ole perusteita asettaa eutanasialle muita rajoituksia kuin päätöksentekokyky. Ei voida esimerkiksi vaatia, että ihmisen pitäisi sairastaa vakavaa sairautta tai kärsiä saadakseen kuolla. Ei myöskään ole itsemääräämisoikeuden näkökulmasta perusteltua, että muut ihmiset käytännössä lääkärit päättäisivät, milloin ihmisen kärsimys on riittävää eutanasian saamiseksi. Itsemääräämisoikeuden rajat tulevat vastaan viimeistään koskettaessaan muiden ihmisten oikeuksia ja velvollisuuksia. Kuolema ei ole pelkästään yksilön oma valinta eikä asia, vaan laajasti hänen ympäristöään ja yhteiskuntaa koskettava, monin tavoin säädelty ja syvällisiä kulttuurisia arvoja koskettava kysymys. Lisäksi oikeus eutanasiaan sisältää aina jollekulle käytännössä lääkäreille velvollisuuden tuottaa kuolema. Ihmisen vapautta päättää omasta kuolemastaan ei voi pitää niin vahvana oikeutena, että se asettaisi muille velvollisuuksia auttaa tässä. Perusteltaessa eutanasian laillistamista itsemääräämisoikeuden vuoksi on lisäksi otettava huomioon, että Suomessa on kielletty tai rajoitetaan monia yksilön omaa terveyttä vaarantavia asioita. Itsemääräämisoikeutta edistettäessä olisi eettisesti perusteltua olla johdonmukainen, eikä edistää vain tiettyjen ryhmien arvoihin sopivia valintoja. Ihmisarvo ja oikeus ihmisarvoiseen elämään ovat tärkeitä perusoikeuksia. Lääkärin velvollisuudesta lievittää kärsimystä ja kunnioittaa ihmisarvoa ei kuitenkaan seuraa velvollisuutta suorittaa eutanasiaa. Tämän kanssa ristiriidassa olevia arvoja ovat elämän kunnioittaminen ja vahingoittamisen välttäminen, joiden mukaan lääkärin tulee etsiä muita keinoja auttaa potilasta ja lievittää kärsimystä. Eutanasian laillistamisen tueksi esitetään vaikeita, sekä potilaan että lääkärin eutanasiatoiveet hyvin ymmärrettäviksi tekeviä kohtaloita. Ihmisarvoisen elämän ylläpitäminen elämän loppuvaiheessakin on tärkeä oikeus, joka ei käytännössä aina toteudu. Eutanasiaa ei tule sallia ratkaisuksi siihen, ettei yhteiskunta saa taattua kaikille ihmisarvoista elämää mm. saattohoidon ja hoivan puutteiden vuoksi. Eutanasian laillistamista vastustetaan sillä, että sen seuraukset voivat olla ennalta arvaamattomia. Jos yhteiskunta hyväksyy jäsentensä tappamisen missään olosuhteissa, on riskinä kehityksen jatkuminen ja laajeneminen. Kun puhutaan eutanasian hyväksyttävyydestä tai laillistamisesta on välttämätöntä määritellä, minkälaisten kriteerien ja kenen arvojen mukaan riittävän kärsimyksen perusteella eutanasiaan suostutaan. Tämä vaikuttaa keskeisesti siihen, kuinka suurelle joukolle eutanasia halutaan mahdollistaa. Eutanasian laillistamisen vaikutuksia potilaiden luottamukselle lääkäreihin on vaikea arvioida. Samoin vaikutukset lääkäriprofession ammatti-identiteetille ovat vaikeasti ennakoitavia, jos omaksutaan käsitys kuolemasta kärsimyksen ratkaisijana terveydenhuollossa ja kevennetään suhtautumista lääkärin velvollisuuteen kunnioittaa elämää.

164 162 Lääkärin etiikka Avustettu itsemurha Lääkäriavusteisessa itsemurhassa lääkäri antaa apua henkilölle tämän vapaaehtoisesta ja kompetentista pyynnöstä itsemurhan suorittamiseksi saattamalla lääkkeitä yms. henkilön käyttöön, jotta tämä voi itse ottaa ne. Monet edellä käsitellyt eutanasiakeskustelun kysymykset ovat samoja avustetusta itsemurhasta puhuttaessa. Itsemurhan avustaminen ei ole lähtökohtaisesti Suomessa rangaistavaa, koska sitä ei ole erikseen kriminalisoitu eikä itsemurha ole lain vastaista. Oikeuskäytäntöä ei kuitenkaan juuri ole, joten potilaan päätöksentekokyvyllä tai muilla tekijöillä voi olla asian kannalta merkitystä. Lopuksi Suomen Lääkäriliitto vastustaa eutanasian laillistamista. Lääkäriliitto vastustaa myös sitä, että lääkärit ammattikuntana velvoitettaisiin tekemään toimenpiteitä, joiden ensisijaisena tarkoituksena on potilaan kuoleman jouduttaminen. Lääkäriliitto ei ole katsonut itsemurhan avustamisen kieltämistä Suomessa tarpeelliseksi. Itsemurhan avustamisen kriminalisointi voi myös johtaa ongelmallisiin tulkintatilanteisiin ja riskeihin mm. itsemurhan tehneen läheisten kannalta. Eutanasiakeskustelu koskee monia ihmisenä olemisen ja lääkärinä toimimisen peruskysymyksiä ja -arvoja. Vaikka eutanasiatoiveita voi hyvin ymmärtää, ei eutanasian laillistamiselle Suomessa ole riittäviä eettisiä perusteita eikä käytännön tarvetta. Surmaamisen salliva lainsäädäntö olisi periaatteellisesti merkittävä arvomuutos ja avaisi ennakoimattomia kehityskulkuja. Lääkäreiden tehtävänä on käyttää nykylääketieteen mahdollisuuksia kärsimyksen hoitoon, eikä hoitojärjestelmän puutteita tule korjata eutanasian avulla. Lisätietoja Euroopan ihmisoikeussopimus. Euroopan neuvosto. Resolution 1859(2012): Protecting human rights and dignity by taking into account previously espressed wishes of patients. Materstvedt LJ, Clark D, Ellershaw J ym. Eutanasia ja lääkäriavusteinen itsemurha: EAPC:n eettisten kysymysten työryhmän näkemys. Suomen Lääkärilehti 2005;40: Hänninen J. Eutanasia. Duodecim 2011;127: Leinonen P. Parempi kuolema. Suomen Lääkärilehti 2001;56(38):3801. Louhiala P, Hänninen J. Eutanasia ja itsemääräämisoikeus. Duodecim 2006;122: Maailman lääkäriliiton (WMA) kannanotot: Declaration on Euthanasia 1987, Statement on Physician-Assisted Suicide 2005, Resolution on Eutahanasia 2002, Declaration on Venice on Terminal Illnes Onwuteaka-Philipsen B, Brinkman-Stoppelenburg A, Penning C ym. Trends in end-of-life practices before and after the enactment of the euthanasia law in the Netherlands from 1990 to 2010: A repeated cross-sectional survey. The Lancet 2012;(380):

165 Elämän loppu 163 Kuolemansyyn selvittäminen ja kuolleiden oikeudet Kuolemansyyn selvittäminen on välttämätöntä vainajan, omaisten sekä viranomaisten tai hoitohenkilökunnan oikeusturvan kannalta. Kuolemantapausta, jossa kuolemaan johtanut tapahtumaketju alkaa lääketieteellisestä hoito- tai tutkimustoimenpiteestä, kutsutaan hoitokuolemaksi. Hoitokuoleman käsite on neutraali eikä tarkoita, että hoitoon tai tutkimukseen liittyisi virhe, laiminlyönti tai huolimattomuus. Hoitokuolemaepäilyissä oikeuslääketieteellinen kuolemansyyn selvitys on tärkeä osa terveydenhuollon oikeusturva- ja laatujärjestelmää. n Kuolemansyyn selvittäminen perustuu lakiin (459/1973) ja asetukseen (948/1973) kuolemansyyn selvittämisestä. Näiden perusteella kuoleman olosuhteet määräävät, tuleeko kuolemansyy selvittää lääketieteellisen vai oikeuslääketieteellisen järjestelmän mukaisesti. Tiivistettynä voidaan sanoa, että ei-luonnolliset sekä äkilliset, yllättävät kuolemat, joissa vainaja ei ole ollut lääkärin hoidossa ovat oikeuslääketieteen ja muut luonnolliset kuolemat kliinisen lääketieteen tehtävien keskiössä. Oikeuslääketieteelliseen kuolemansyyn selvitykseen liittyy valtaosassa kuolemista ruumiinavaus, kun taas lääketieteellinen kuolemansyyn selvitys perustuu kliinisiin tietoihin tai lääketieteelliseen ruumiinavaukseen. Ruumiinavaukseen perustuvia kuolintodistuksia kirjoitetaan Suomessa noin prosenttia. Oikeuslääketieteellisten ruumiinavausten määrä on yli puolet kaikista ruumiinavauksista. Ikiaikainen lause Mortuis vivo docent kuolevat opettavat eläviä pitää edelleen modernin biolääketieteen teknisestä kehityksestä huolimatta paikkansa. Kuolemansyiden selvittämisen eettinen oikeutus perustuu osaltaan tähän. Oikeuslääketieteellisissä selvityksissä korostuvat lisäksi eri osapuolten oikeusturvan vaatimukset. Oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvityksen aiheet Oikeuslääketieteellisestä kuolemansyyn selvittämisestä vastaa poliisi. Lain mukaan tutkimus kuolemansyyn selvittämiseksi on suoritettava, kun l kuoleman ei tiedetä aiheutuneen sairaudesta tai l vainaja ei viimeisen sairautensa aikana ole ollut lääkärin hoidossa, l kuoleman on aiheuttanut rikos, tapaturma, itsemurha, myrkytys, ammattitauti tai hoitotoimenpide tai l on syytä epäillä, että kuolema on aiheutunut jostain edellä mainitusta syystä tai l kuolema on muuten tapahtunut yllättävästi. Edellä mainittujen tapausten yksityiskohtainen selvittäminen on välttämätöntä vainajan, omaisten sekä viranomaisten tai hoitohenkilökunnan oikeusturvan kannalta. Viranomaistehtävissä kuolleet tai kansalaisiin kohdistuvien viranomaistoimien yhteydessä tapahtuneet kuolemat sekä ammattitauti- ja hoitokuolemat ovat tapahtumia, joissa kuolemanolosuhteiden ja -syyn selvittäminen edellyttää monipuolista asiantuntemusta ja ehdotonta puolueettomuutta. Näiden tapausten mahdollisimman nopea ja perusteellinen selvittäminen on tär-

166 164 Lääkärin etiikka keää paitsi yksilöiden oikeusturvan myös viranomaistyön ja terveydenhuollon luotettavuuden kannalta. Esimerkiksi putkakuolemia on Suomessa parikymmentä vuosittain ja poliisin käyttämät pippurisumuttimet tai etälamauttimet ovat ajallisesti liittyneet yksittäisiin kuolemiin. Näissä tehdään aina oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus osana poliisitutkintaa. Virkatehtäviä hoitavien sotilaiden ja poliisien kuolemantapauksia tapahtuu Suomessa harvoin. Heidän kuolema ulkomailla, esimerkiksi kriisialueilla, vaatii poliisin ja oikeuslääkärin lisäksi armeijan, ulkoministeriön ja diplomaattien osallistumista kuolemansyyn selvitysprosessiin sen eri vaiheissa. Ammattitautilain (1343/1988) mukaan ammattitauti on sairaus, joka todennäköisesti on aiheutunut fysikaalisesta, kemiallisesta tai biologisesta tekijästä työssä. Ammattitauteihin liittyvissä kuolemissa voi kuolemaan johtava sairaus olla tiedossa jo elämän aikana, mutta puolueettomuuden, vakuutusoikeudellisten etuuksien ja muiden kuolemasyiden mahdollisuuden poissulkemiseksi nämä kuuluvat hoito-organisaatiosta riippumattoman oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvityksen piiriin. Konkreettinen esimerkki ammattitautikuolemista ovat asbestin aiheuttamaan keuhkosyöpään tai mesotelioomaan liittyvät kuolemat. Ammattitautien kuolemansyyn selvitykseen liittyy Suomessa oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. Asiantuntijoiden kesken on keskusteltu mahdollisuudesta muuttaa käytäntöä siten, että jos vainajalle on jo elämän aikana tehty ammattitautipäätös kliinisten tutkimusten perusteella eikä ole epäilyä muusta kuolemansyystä, kirjoitettaisiin kuolintodistus kliinisten tietojen perusteella. Tapaukset ilmoitettaisiin poliisille ja siten ne kuuluisivat lainmukaisesti oikeuslääketieteellisen kuolemansyynselvityksen piiriin. Hoitokuolema ja sen tutkinta Lääketieteelliseen hoitoon ja tutkimukseen liittyy aina riskejä, jotka toteutuessaan voivat johtaa kuolemaan. Jos kuolemaan liittyy epäily tutkimus- tai hoitotoimenpiteiden tai niiden laiminlyönnin osuudesta, tulee tehdä ilmoitus poliisille. Kuolemantapausta, jossa kuolemaan johtanut tapahtumaketju alkaa lääketieteellisestä hoito- tai tutkimustoimenpiteestä kutsutaan hoitokuolemaksi. Tällöin tutkittavalla oireella tai hoidettavalla sairaudella ei ole syy-yhteyttä kuolemaan tai sen osuus on korkeintaan myötävaikuttava. On tärkeä huomata, että hoitokuoleman käsite on neutraali, eikä sinänsä tarkoita, että hoitoon tai tutkimukseen liittyisi virhe, laiminlyönti tai huolimattomuus. Hoitokuolema ei myöskään sisällä kannanottoa siihen johtaneen tutkimus- tai hoitotoimenpiteen indikaatiosta tai teknisestä suorittamistavasta. Jos kyseessä on ollut hoitovahinko, omaiset voivat hakea korvauksia potilasvahinkolain (585/1986) perusteella. Hoitokuolemaepäilyissä oikeuslääketieteellinen kuolemansyyn selvitys on tärkeä osa terveydenhuollon oikeusturva- ja laatujärjestelmää. Laadun jatkuvaan parannukseen pyrkivä toimintakulttuuri on avoin virheilleen ja osaa hyödyntää traagisen hoitokuoleman tilanteena, josta on mahdollisuus oppia. Hoitokuolema on tutkinnallisesti usein vaikea ja vaatii poliisista ja hoitoorganisaatiosta riippumatonta oikeuslääkäriä ja laaja-alaista, huolellisesti laadittua lausuntoa. Tapauksissa tarvitaan usein myös muiden alojen ja hoito-organisaation ulkopuolisten erikoislääkäreiden lausuntoja. Prosessit ovat usein juridisesti vaikeita myös tuomioistuimissa, joissa lääketieteellisten syy-seuraussuhteiden ymmärtäminen voi olla vähäistä. Käytännössä pitkäaikainen sairaus voi loppua nopeasti aiheuttaen omaisille epäilyn hoitovirheestä vaikka lääkärille kuolema olisi ollut luonnollinen, jopa odotettu tapahtuma. Toisaalta ajallinen yhteys toimenpiteen ja kuoleman välillä voi herättää ajatuksen syy-seuraus -suhteesta, vaikka lääketieteellisesti arvioiden näin ei olisikaan. Samoin vitaali-indikaatioin tehtyä toimenpidettä seurannut kuolema voi olla omaiselle vaikea mieltää tilanteena, jossa potilas olisi joka tapauksessa menehtynyt. Periaatteessa aina, jos joku esittää perustellun epäilyn toimenpiteen osuudesta kuolemaan,

167 Elämän loppu 165 on kuolemansyyn selvittämistapa oikeuslääketieteellinen. Kaikissa kuolemantapauksissa tulee potilaan omaisille antaa mahdollisuus keskusteluun hoitavan lääkärin tai kuolemansyyn selvityksestä vastanneen oikeuslääkärin kanssa. Kuolemaan ja sen tutkintaan liittyvien hankalienkin asioiden läpikäyminen kiireettömästi auttaa omaisia surutyössä ja voi ehkäistä pahimmillaan vuosiksi pitkittyneitä selvityspyyntöjä ja kanteluja. Kuolleen oikeudet Kysymys, onko kuolleilla (ihmis-)oikeuksia on kiinnostava filosofisesti ja oikeusteoreettisesti, mutta sillä voi olla myös käytännön seurauksia, erityisesti biolääketieteellisen teknologian kehittymisen vuoksi. Konkreettisia esimerkkejä ovat kysymykset siitä, voiko kuolleella miehellä olla oikeus isyyteen eli saadaanko hänestä kuoleman jälkeen ottaa siittiöitä ja hedelmöittää hänen vaimonsa, tai mitkä ovat joukkohaudoista esiin kaivettujen, surmattujen ihmisten oikeudet. Usein kuolleisiin liittyvät säännökset koskevat kuolleiden suojelemista elävien kielteisiltä toimilta tai heidän viimeisen tahtonsa (testamentin) toteuttamista, mutta eivät itse kuolleen ruumiin oikeuksia. Yleiset eettiset, uskonnolliset tai kulttuuriset normit lähes kaikkialla pyrkivät ainakin seuraaviin asioihin: vainajan identiteetin selvittämiseen, vainajan hautaamiseen kulttuurin mukaiseen paikkaan ja sen mukaisella tavalla, sekä ruumiin käsittelyyn sitä kunnioittavalla tavalla. Viimeiseen seikkaan liittyy myös vainajien käsittely kuolemansyyn selvityksen yhteydessä ja sen jälkeen ennen hautaamista sekä vainajaan liittyvien tutkimusnäytteiden ottaminen, käsittely ja hävittäminen. Lisätietoja Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 13/2003. Teema: Kuolema ja kuolinsyytutkimus, ss Karkola K, Lalu K. Miksi kuolemansyyt on selvitettävä? Duodecim 1999;115: Pasternack A. Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat. Duodecim 2006;122:

168 166 Lääkärin etiikka Lääkäri ja yhteiskunta Yhteiskunta muuttuu jatkuvasti ja terveydenhuoltojärjestelmä sen mukana. Väestön asenteet, koulutus- ja tietotaso, sosioekonominen tilanne ja ikäjakauma muuttuvat. Potilaiden autonomia eli oikeus ja halu osallistua omaan hoitoonsa korostuvat. Medikalisaatio, konsumerismi, yksilöllistyminen ja maallistuminen muuttavat potilaan ja lääkärin suhdetta. Toisaalta lääketieteessä ja terveydenhuollossa tapahtuu monia sisäisiä muutoksia. Teknologian kehittyminen ja hoitomahdollisuuksien kasvu voivat lisätä kustannuksia, mikä lisää tarvetta priorisoida ja tehostaa. Terveydenhuollon organisaatiot kasvavat ja vaatimustaso nousee, mikä lisää johtamisen ja laadunvarmennuksen tarvetta. Tässä luvussa käsitellään yhteiskunnan ja lääketieteen muutoksia ja niiden vaikutuksia lääkärin toiminnalle. Lääkärin etiikan arvopohja ei ole muuttumassa, mutta etiikan soveltaminen käytäntöön kohtaa uusia haasteita. Yhteisön, organisaatioiden ja yksittäisten potilaiden edut voivat mennä ristiin, jolloin lääkärin kliininen autonomia joutuu koetukselle. Taloudelliset argumentit korostuvat hoitomahdollisuuksien lisääntyessä resursseja nopeammin. Suhtautuminen potilaisiin muuttuu yhä tasa-arvoisemmaksi yhteistyösuhteeksi, ja potilaat saavat yhä enemmän tietoa lääkäristä riippumattomista lähteistä. Toisaalta riskinä on konsumerismin ja medikalisaation lisääntyminen niin, että lisääntyvä palveluiden kysyntä ei enää lisääkään terveyttä. Oikeudenmukaisuuden ja tasa-arvon edistäminen sekä yksittäisen potilaan hoitaminen parhaalla mahdollisella tavalla eivät aina ole helposti yhdistettävissä, vaikka lääketieteen käytettävissä on ennennäkemättömän tehokkaita keinoja.

169 167 Lääkäri ja potilas muuttuvassa yhteiskunnassa Suomen terveydenhuollon rahoitusjärjestelmä on hajautettu ja sen taloudellinen ohjaus on pirstaleista ja alueellisesti vaihtelevaa. Tällöin korostuu lääkärin vastuu valvoa potilaiden oikeuksia, sekä seurata toimintaympäristönsä kehitystä ja reagoida siihen. Lääkärin kanta potilaidensa tai vastuullaan olevan väestön tarvitsemista terveydenhuollon voimavaroista saattaa olla ristiriidassa poliittisten päätöksentekijöiden linjausten kanssa. Tämä ei kuitenkaan poista lääkärin ammatillista vastuuta hoitovalinnoista. Eettisesti vaikea tilanne syntyy, jos lääkäri kokee, ettei voi puutteellisten resurssien vuoksi hoitaa potilaitaan riittävän hyvin. n Hyvän terveyspalvelujärjestelmän ideaalissa lainsäädäntö, rahoitus, johtaminen ja hallinto kaikissa muodoissaan tukevat tehokkaasti perustehtävää: potilaan hyvää hoitoa. Tätä ideaalia ei elävä elämä tavoita. Terveydenhuoltojärjestelmä on voimakkaassa muutoksessa, samoin kuin lääkärin ja potilaan roolit. Terveydenhuollon ydin, lääkärin ja potilaan kohtaaminen, tapahtuu yhä useammin suurissa organisaatioissa. Terveydenhuollon teknologia on monimutkaistunut, sen kustannukset sekä osaamisen ja taitojen vaatimukset ovat kasvaneet. Tarvitaan varmistelua, erityisosaamista ja eri ammattiryhmien yhteistyötä. Hoitotulosten paraneminen on luonut uusia pitkäaikaishoidon haasteita. Lääkärin rooli moniin organisaatioihin jakautuvan hoitoprosessin koordinoinnissa korostuu ja samalla potilaan rooli omaan hoitoonsa osallisena kasvaa. Vaativat potilaat kasvattavat osaltaan työn haastavuutta. Hoitojen maksajana on harvoin vain potilas itse, vaan yhä useammin julkinen taho tai vakuutuslaitos. Maksajan esittämät tieto- ja tehokkuusvaatimukset lisääntyvät. Oikeussuojan tarve kasvaa, kun hoitosuhteen ulkopuolisten tahojen kiinnostus luottamuksellisiin poti-

170 168 Lääkärin etiikka lastietoihin kasvaa ja paine ammattitoiminnan valvomiseen lisääntyy. Paineet sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatioon kasvavat. EU-sääntely ulottuu yhä useampaan terveydenhuollon toiminta-alueeseen. Lääkärin etiikkaa koskevia uusia kysymyksiä syntyy pohdittavaksi. Lääkäri joutuu yhä useammin ajattelemaan koko väestön tai tiettyjen väestöryhmien terveyttä yksittäisen potilaan sijaan. Kun resurssit ovat aina rajallisia, voi toiminta kaikin keinoin yhden potilaan parhaaksi viedä resursseja muilta potilailta, jotka hyötyisivät hoidosta. Lääkärin tulee asiantuntijaroolissaan osallistua terveydenhuollon resurssi- ja organisaatiokeskusteluun. Lääkärin toimintaorganisaation tavoitteet ja vaatimukset voivat olla ristiriidassa lääkärin ja potilaan tavoitteiden kanssa, eikä kansallisen terveyspolitiikan aiemmin antamaa tukea ratkaisuille paikallisissa ristiriidoissa enää ole. Tällöin lääkärin kliininen autonomia luottamuksellisen potilas-lääkärisuhteen ydin on välttämätön, mutta voi joutua uhatuksi. Peruskysymyksenä on, onko lääkärin ensisijaisesti toimittava potilaansa edun vai yhteiskunnan tai yritysten taholta tulevien vaihtelevien ohjeiden ja toiveiden toteuttajana? Lääkäri ja potilas suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä Perustuslain (731/1999) mukaan kansalaisella on oikeus riittävään terveydenhuoltoon, josta tarkemmin säädetään lakitasoisesti. Potilaslain (785/1992) mukaan jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla on oikeus ilman syrjintää terveydentilansa vaatimaan, laadultaan hyvään terveydenja sairaanhoitoon. Kunta on velvollinen järjestämään terveyspalvelut voimavarojensa rajoissa. Hoito on annettava potilaan itsemääräämisoikeutta kunnioittaen ja yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Julkisen terveydenhuollon tehtäviä hoitavat lääkärit ovat virkasuhteessa kuntiin. Tässä roolissa heitä koskevat sekä yleiset, virkamiehen asemaan liittyvät, että terveydenhuollon ammattitoimintaa ohjaavat säädökset. Lääkärien toimintaa ohjattiin 1990-luvun alkuun asti Lääkintöhallituksesta valtakunnallisin määräyksin ja ohjein. Näin pyrittiin turvaamaan toiminnan yhdenmukaisuus kaikkialla maassa. Kun tämä ohjeistus ja siihen kiinteästi liittynyt valtionosuusohjaus purettiin, valta ja vastuu siirtyivät kunnille. Nyt terveydenhuollon organisaatio ja lääkärin työtä ohjaavat muut tekijät vaihtelevat kunnittain ja kuntayhtymittäin, ja samalla kunnan voimavaroista kilpailevat lukuisat muutkin lakisääteiset velvoitteet. Yhä keskeisemmäksi on noussut vain oman toiminnan kustannusten kontrollointi. Lääkärin olisi kuitenkin hahmotettava ratkaisujensa kokonaiskustannukset, hyödyt ja haitat maksajista riippumatta. Kunnilla on vastuu järjestää omalle väestölleen sen tarvitsema terveydenhuolto joko tuottamalla palvelut itse tai ostamalla ne muilta. Erikoissairaanhoidon palvelut tuottaa kuntayhtymä, johon kunta kuuluu. Suomen terveydenhuollon rahoitusjärjestelmä on Euroopan hajautetuin. Vuonna 2013 Suomessa oli noin 320 itsenäisesti terveysrahoituksesta vastaavaa kuntaa. Myös vakuutusjärjestelmän vastuulle on 2000-luvulla annettu eräitä terveyspalveluita. Taloudellinen ohjaus on väistämättä pirstaleista ja vaihtelevaa. Nykyisessä järjestelmässä korostuu lääkärin vastuu valvoa potilaiden parasta, sekä seurata oman toimintaympäristönsä kehitystä ja reagoida siihen. Vastuuna väestön terveys Valtaosa lääkäreistä huolehtii yksittäisistä potilaista, ja monet eettiset ongelmat liittyvät potilas-lääkärisuhteeseen. Lääkärit joutuvat ottamaan työssään huomioon myös eri väestöryhmien ja koko väestön terveyden. Myös lääkärin valan voidaan katsoa sisältävän sosiaalieettisen päämäärän: Päämääränäni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen

171 Lääkäri ja yhteiskunta 169 sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Tämän voi katsoa sisältävän sosiaalisen vastuun terveyteemme liittyvistä yleisistä seikoista, kuten elintavoista ja ympäristömme tilasta. Usein on vaikea ratkaista, mikä olisi parasta väestön terveyden kokonaisuuden kannalta. Toimenpiteiden rajaaminen muutamaan sairauteen tai erityistehtävään ei läheskään aina johda toivottuihin tuloksiin. Se ei myöskään yleisesti paranna väestön terveydentilaa eikä voimaannuta kohdeväestöä. Paremmin on yleensä onnistuttu, kun palvelujärjestelmä on kokonaisvaltainen ja se kohdistetaan perustasolla esiintyviin keskeisiin ongelmiin. Oikein menetellään, kun eri vaihtoehtojen edut ja haitat punnitaan huolellisesti, toimintaa kokeillaan ja valitaan ratkaisu, joka lopullisten tavoitteiden kannalta arvioiden näyttää antavan parhaan tuloksen. Terveydenhuollon jonkin osan täydellinen hoitaminen, jos se on ylipäätään edes mahdollista, johtaa usein muiden osa-alueiden kärsimiseen. Käytännössä on pakko tehdä kompromisseja ja priorisoida, ja näihin valintoihin liittyy vaikeita eettisiä kysymyksiä. (Ks. Priorisointi terveydenhuollossa) Päävastuu julkisen terveydenhuollon resursseista on kuntien poliittisilla päättäjillä. Lääkärillä on oma asiantuntijavastuunsa. Hänen on esitettävä poliittisille päätöksentekijöille ja suurelle yleisölle käytettävissä olevaan näyttöön ja tietoon nojaavat perustelut eri vaihtoehtojen eduista ja haitoista. Lääkärin kanta oman vastuuväestönsä tarvitsemista terveydenhuollon voimavaroista saattaa olla ristiriidassa kunnan päätöksentekijöiden linjausten kanssa. Tämä ei kuitenkaan poista lääkärin ammatillista vastuuta hoitovalinnoista. Siinä häntä tukevat lakien lisäksi erilaiset näyttöön pohjaavat hoitosuositukset. Ne eivät kuitenkaan korvaa lääkärin omaa harkintaa ja johtopäätöksiä. Ammattieettisesti vaikea tilanne syntyy, jos lääkäri kokee, ettei voi puutteellisten resurssien vuoksi hoitaa potilaitaan riittävän hyvin. Tällöin lääkärin on omantuntonsa mukaisesti jopa päätettävä, voiko hän jatkaa toimessaan. Lääkärin eettisissä ohjeissa todetaan, että lääkärin tulee pysyä erillään sellaisesta sairaanhoidosta, jossa hänellä ei ole vapautta toimia velvollisuuksiensa ja eettisissä ohjeissa mainittujen periaatteiden mukaisesti. Lääkärin on toimittava sen puolesta, että potilaat saavat tarpeellisen hoidon. Suomessa lääkärillä ei ole kunnan päättävissä elimissä varsinaista virka-asemasta johtuvaa muodollista päätäntävaltaa. Sen sijaan hänellä voi olla esittelijän vastuu. Eettiseltä kannalta tarkastellen tämä on johdonmukaista: työnjako asiantuntijatahon (lääkäri) ja poliittisen vastuun kantavien päättäjien (kunta tai kuntayhtymä ja sen edustuksellisen demokratian toimijat) on selkeästi määritelty. Vastuun jakaminen ja eri intressiryhmien välinen hedelmällinen ajatustenvaihto on tarkoituksenmukaisten ratkaisujen edellytys. Esittelijälääkäriä voi arvostella, ellei hän ole seurannut alansa kehitystä, hankkinut tietoja ja kokemusta suosittelemistaan ratkaisuista, tai jos hän esiintyy asiantuntijana vaillinaisin tiedoin. Esittelyn pohjalta päättäviä voidaan kritisoida, jos poliittinen tarkoitushakuisuus ohittaa näyttöön perustuvan esittelyn. Yhteinen moite voidaan antaa, jos ratkaisujen edellyttämät tutkimukset ja arvioinnit ovat jääneet tekemättä, tai niiden tuloksiin perustuvia ratkaisuja ei ole tuotu esiin tasapuolisesti ja yleisesti ymmärrettävällä tavalla. Kliininen autonomia ja professionaalinen ohjaus Lääkärin kliininen autonomia on luottamuksellisen potilas-lääkärisuhteen edellytys. Lääkärin tulee olla riippumaton ja itsenäinen potilastyöhön liittyvässä päätöksenteossaan riippumatta siitä, millaisessa organisaatiossa hän toimii. Yhtä lailla lääkärin tulee olla riippumaton ja itsenäinen suhteessa hoitoja vaativaan potilaaseen niin, että hän voi pysyttäytyä lääketieteellisesti perustelluissa hoitomuodoissa.

172 170 Lääkärin etiikka Terveydenhuollon rakennemuutoksessa kysymys lääkärin kliinisestä autonomiasta on keskeinen sekä eettiseltä että potilaan oikeuksien kannalta. Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) sisältää säännökset lääkärin erityisistä oikeuksista ja velvollisuuksista. Lain mukaan laillistettu lääkäri tai tällaisen sijaisena toimiva lääketieteen opiskelija päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Lääkärillä on myös erityinen oikeus määrätä lääkkeitä ja kirjoittaa lääkärintodistuksia. Suomen Lääkäriliiton eettiset ohjeet ja lääkärinvala muodostavat lääkärin työn professionaalisen ohjauksen perustan. (Ks. Etiikka, eettiset julistukset ja laki, Lääkärien toiminnan valvonta) Elävä ja jatkuva keskustelu eettisistä periaatekysymyksistä on tärkeää, koska olosuhteet muuttuvat ja uusia ongelmia ilmenee koko ajan. Lääkärikunta itse tuntee parhaiten omat työskentelyolosuhteensa. Lääkärien tulee siksi aktiivisesti seurata aikaansa ja ottaa kantaa esille nouseviin kysymyksiin. Pelkästään ulkoa saadut normit ja vaikutteet, kuten ammatilliset toimintaohjeistot ja lain kirjain eivät takaa, että lääkäri toimii eettisesti. Lääkärin ensisijaisina ohjenuorina tulee olla kunnioitus potilasta kohtaan sekä huolenpito tämän hyvinvoinnista ja oikeuksista. On mahdollista, että lääkärin lakisääteinen oikeus taudin ja hoidon määrittämiseen joutuu ristiriitaan muiden normien ja ohjaustekijöiden kanssa. Tavallisimmin ristiriitatilanteisiin joudutaan hoidon taloudellisten rajoitusten vuoksi. Kun kunnalliset toimintasäännöt, budjettirajoitukset tai muut kliinisen työn ulkopuolelta tulevat ohjaustekijät uhkaavat lääkärin mahdollisuuksia toteuttaa hyvää hoitoa, tulee paikallisen lääkärikunnan pyrkiä neuvotellen turvaamaan kliininen autonomiansa ja tarvittaessa Suomen Lääkäriliiton tuella korjaamaan ristiriidan aiheuttanutta sääntöä. Laillisena ei voida pitää, että potilaan hoitoa koskevat päätökset pyritään siirtämään henkilöille tai elimille, joilla ei ole lääketieteellistä koulutusta ja asiantuntemusta. Terveydenhuoltolaki (1326/2010; 57 ) määrittää lääketieteelliset johtamisvastuut terveydenhuollon toimintayksiköissä. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) on keskeiset säännökset lääkärintoimen valvonnasta, jota toteuttavat aluehallintovirastot sekä sosiaali- ja terveydenhuollon valvontavirasto Valvira. Se valvoo myös palvelujärjestelmää mukaan lukien sosiaalihuolto. Valvira käyttää terveysasioissa laajaa lääkäriasiantuntijoiden verkostoa ratkaisujensa valmistelussa. Käytännössä nämä asiantuntijalääkärit vastaavat valvonnan lääketieteellisestä pätevyydestä. Lääkärikunnan professionaalisen autonomian kannalta on tärkeää, että valvonnassa käytetyt asiantuntijat nauttivat myös ammattikunnan luottamusta. (Ks. Lääkärien toiminnan valvonta)

173 Lääkäri ja yhteiskunta 171 Priorisointi terveydenhuollossa Terveydenhuollon resurssit ovat rajalliset ja riittämättömät kaiken mahdollisesti hyödyllisen hoidon järjestämiseksi. Tästä syystä terveydenhuollossa joudutaan aina valitsemaan mitä hoitoja järjestetään, millä tavalla ja mille potilasryhmille. Resurssit tulisi käyttää oikeudenmukaisesti ja tehokkaasti. Käytännössä lääkäri joutuu toimimaan potilaan parhaaksi niiden resurssien puitteissa, jotka hänen käytettäviinsä on annettu. Priorisoinnin tulee perustua eettisesti hyväksyttyihin periaatteisiin, joissa korostuvat yhdenvertaisuuden, hoidon tarpeen ja kustannusvaikuttavuuden huomioon ottaminen. n Priorisointi tarkoittaa sananmukaisesti asioiden ensisijaistamista eli asettamista tärkeysjärjestykseen. Terveydenhuollossa tarvitaan priorisointia, koska käytettävissä olevat voimavarat eivät riitä kaikkien tärkeinä pidettyjen asioiden tekemiseen tai kaikkien mahdollisesti potilasta hyödyttävien hoitojen antamiseen. Hoidon priorisointia on tehty aina. Useimmat hoitopäätökset sisältävät vaihtoehtoiskustannuksia: samalla ajalla tai resursseilla olisi voitu hoitaa joku toinen potilas. Hoitojonoissa olevien potilaiden asettaminen järjestykseen on arkipäivän hoidon priorisointia. Priorisointikeskustelun lähtökohtana on lääketieteen ja hoidon rajojen pohtiminen kaikkia ihmisten terveyteen liittyviä tarpeita ja toiveita ei voida eikä ole syytäkään tyydyttää terveydenhuollon keinoin. Lääketieteen nopea kehitys on lisännyt mahdollisuuksia auttaa ihmisiä, mutta samalla se on luonut paineita kustannusten jatkuvalle kasvulle. Mitä priorisointi on? Priorisointi voidaan ymmärtää laajasti, jokapäiväiseen lääkärin työhön kuuluvana asioiden asettamisena tärkeysjärjestykseen. Tällöin priorisointina pidetään esimerkiksi eri hoitojen haittojen ja hyötyjen analysointia tai päivystystilanteessa tapahtuvaa potilaiden kiireellisyyden arviointia. Usein priorisointi kuitenkin ymmärretään suppeammin, resurssien niukkuudesta johtuvaksi tarpeeksi jättää joitakin hoitoja antamatta. Tällöin kuvaavampi termi voisi olla terveydenhuollon säännöstely. On myös hyvä erottaa keskustelu terveydenhuollon tehostamisesta, jonka tarkoituksena on vähentää priorisoinnin tarvetta. Priorisoinnin tarvetta pitävät yllä muun muassa teknologian kehittyminen, vaatimustason kasvu, väestön ikääntyminen ja yhteiskunnallinen medikalisaatio. Terveydenhuollon priorisoinnista voidaan keskustella kahdesta eri näkökulmasta. Ensinnäkin voidaan pohtia priorisoinnin toivottua lopputulosta eli sitä, kuinka suuri osa verotuloista pitäisi kohdentaa terveydenhuoltoon, ja miten voimavarat pitäisi jakaa terveydenhuollon sisällä. Toisaalta taas voidaan pohtia oikeudenmukaista priorisoinnin menetelmää eli sitä miten, missä ja kenen toimesta nämä päätökset pitäisi tehdä. Keskustelu oikeudenmukaisesta priorisointijärjestelmästä on viime vuosina korostunut, ja tällöin priorisointi nähdään jatkuvana prosessina. Kerralla valmista priorisointikriteeristöä ja -prosessia ei liene käytännössä koskaan mahdollista luoda. Kysymys on myös asiantuntijuuden ja tosiasioiden suhteesta poliittisiin ja muihin yhteiskunnallisiin arvovalintoihin.

174 172 Lääkärin etiikka Terveydenhuollon priorisointia tehdään eri tasoilla yhteiskunnassa: l Päätökset voimavarojen jaosta yhteiskunnan eri lohkoille tehdään valtion ja kuntien budjeteissa. l Terveydenhuollon sisäisestä voimavarojen jaosta eri toimintoihin päätetään kuntien, kuntayhtymien ja sairaaloiden tasolla. Valtakunnallisesti päätetään hoitotakuuseen kuuluvista hoidoista. l Terveydenhuollon henkilöstö tekee priorisointiratkaisuja yksittäisten potilaiden hoidosta. l Kansalaiset tekevät priorisointiratkaisuja pohtiessaan käyttävätkö he rahansa terveydenhuollon palveluihin ja lääkkeisiin vai johonkin muuhun. Priorisoinnin kriteerit ja periaatteet Suomessa julkisen vallan on perustuslain (731/1999) mukaan turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut (Ks. alla priorisoinnin lainsäädäntö). Kysymys riittävistä terveydenhuollon resursseista ja riittävistä terveydenhuollon palveluista on haastava. Se on olennaisesti poliittinen kysymys, jota ei nykyisellä lainsäädännöllä ole kovin selkeästi määritetty. Priorisoinnin lainsäädäntö Suomessa priorisoinnin lähtökohta on perustuslaki (731/1999), jonka mukaan: Julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Perustuslaki ei luo subjektiivista oikeutta potilaalle saada kaikkea mahdollista terveydenhuoltoa. Se, mikä on riittävää, on tulkinnanvaraista, eikä sitä ole lainsäädännöllä kovin tarkasti määritelty. Vuonna 2010 säädetyn terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan: Kunnan on osoitettava riittävästi voimavaroja kunnan peruspalvelujen valtionosuuden perusteena olevaan terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen sekä terveydenhuollon palveluihin. Terveydenhuollon palvelut on järjestettävä sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin asukkaiden hyvinvoinnin ja terveydentilan perusteella lääketieteellisesti arvioitu perusteltu tarve edellyttävät. Sairaanhoito on toteutettava potilaan lääketieteellisen tarpeen ja käytettävissä olevien yhtenäisten hoidon perusteiden mukaisesti. Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) säädetään: Jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Vuonna 2005 eduskunnan oikeusasiamies totesi ratkaisussaan (eoak 921/2004), että erityisen kalliin hoidon antamatta jättämistä ei voida lain mukaan perustella sillä, että resurssit ovat rajalliset ja muuten jäisi niin paljon muita potilaita hoitamatta. Samalla oikeusasiamies totesi käsityksenään, että mikään muu priorisointi yksittäisissä hoitoratkaisuissa ei ole lainmukaista kuin sairauteen, hoidon tarpeeseen ja hoidon vaikuttavuuteen kohdistuva. Ratkaisun perusteluja on kritisoitu muun muassa siitä, että käytännössä resurssit ovat rajalliset eikä esitetyn periaatteen toteuttaminen ole käytännössä mahdollista.

175 Lääkäri ja yhteiskunta 173 Priorisoinnin tulee perustua eettisesti hyväksyttäviin periaatteisiin. Keskeisimpänä voidaan pitää ihmisarvon periaatetta: kaikki ihmiset ovat samanarvoisia ja heillä on samat oikeudet riippumatta heidän ominaisuuksistaan tai asemastaan yhteiskunnassa. Toinen tärkeä periaate on solidaarisuus eli priorisointi tarpeiden mukaan: yhtäläisessä hoidon tarpeessa oleville tulee antaa yhtäläinen hoito. Kolmas priorisoinnissa noudatettava periaate on kustannusvaikuttavuus: valitaan sellaiset toimintavaihtoehdot, jotka käytettyihin resursseihin nähden tuottavat eniten terveyttä tai elämänlaatua potilaille. Potilaan hoito voi siis olla vaikuttavaa, mutta ei riittävän kustannusvaikuttavaa, jotta sitä olisi perusteltua järjestää julkisessa terveydenhuollossa. Priorisointikeskustelussa korostuu usein kustannusvaikuttavuus, koska se on tekninen ja ainakin osittain mitattavissa oleva asia. Kustannusvaikuttavuuden korostamisella pyritään myös tehostamaan kokonaistoimintaa, jolloin resurssipulasta johtuva säännöstelyn tarve vähenee. Priorisointikeskustelu edellyttää mahdollisimman hyvää tietämystä terveydenhuollon toimintojen kustannuksista ja vaikutuksista. Tämä tieto on kuitenkin useimmiten varsin puutteellista. Kustannusvaikuttavuustiedon lisäksi on tunnistettava ja hyväksyttävä päätöksentekoon vaikuttavat arvot ja eettiset periaatteet. Priorisointi ei voi perustua pelkästään mahdollisimman suuren kansanterveyshyödyn tavoittelulle, koska silloin kysymykset terveydenhuollon oikeudenmukaisesta jakautumisesta yksilötasolla unohtuvat. Vakavien sairauksien kalliiden hoitojen antamatta jättämistä ei pidetä oikeudenmukaisena, vaikka samoilla resursseilla voitaisiin hoitaa useita lievemmin sairaita. Sama kansanterveyshyöty voidaan saavuttaa hyvinkin erilaisin keinoin. Käytännössä tietämyksemme hoitojen ja hoitojärjestelmien kustannusvaikuttavuudesta on aina puutteellista, koska kustannusvaikuttavuus on osittain järjestelmään, aikaan ja moniin kulttuuritekijöihin sidoksissa. Potilaiden arvoilla ja mielipiteillä on yhä suurempi merkitys terveydenhuollon resursseja jaettaessa. Yksittäiset potilaat voivat arvottaa samankin hoidon varsin eri tavoin, ja potilaan arvoja on kunnioitettava. Resursseja ei pidä jakaa yksinomaan kysynnän perusteella, koska tämä ei aina vastaa potilaiden todellisia tarpeita, eikä siksi tehokkaasti edistä terveyttä. Ikää priorisointikriteerinä on perusteltu sillä, että nuorempien suosimisella pyritään antamaan heille yhtäläiset mahdollisuudet elää vanhoiksi. Iän käyttämistä priorisointikriteerinä ei kuitenkaan pidetä lääkärin etiikan mukaisena, mikä on todettu esimerkiksi WMA:n Geneven julistuksessa. Joissakin tapauksissa voi olla perusteltua suunnata voimavarat nuorempien hyväksi, kun potilaan ikä korreloi esimerkiksi leikkausriskiin tai mahdollisuuteen hyötyä hoidosta. Potilaan tilanne pitäisi kuitenkin aina huomioida yksilöllisesti, sillä joissakin tapauksissa vanhus voi hyötyä toimenpiteestä enemmän kuin nuorempi ihminen tai vanhukselle voi olla kuntoutumisen kannalta tärkeämpää päästä nopeammin hoitoon kuin nuoremman. Vanhuksen sepelvaltimoiden ohitusleikkauspäätöksessä pitää ottaa huomioon useita tekijöitä. Päätös leikkaamatta jättämisestä voi perustua esimerkiksi siihen että vanhus voi olla liian huonokuntoinen leikattavaksi (lääketieteellinen tosiasia), hän ei halua tulla leikatuksi (potilaan omat arvot) tai kustannusvaikuttavuuden ja oikeudenmukaisuuden periaatteiden mukaisesti sydänkirurgian voimavarat halutaan suunnata toisaalle (ammattikunnan tai yhteisön arvot). Huonokuntoisuus on usein suhteellista, jolloin leikkauspäätös muuttuu siedettävän riskin määrittelemiseksi. Priorisointipäätös tehdään käytännössä ensin eli päätetään tarjotaanko leikkausta vai ei ja tämän jälkeen potilas saa arvioida, haluaako hän leikkaukseen.

176 174 Lääkärin etiikka Priorisointikriteeriksi on ehdotettu myös muun muassa henkilöiden omaa osuutta terveydentilansa heikkenemisessä (tupakoinnista ja liikkumattomuudesta aiheutuvat elintapasairaudet), yhteiskunnalle koituvaa hyötyä työkykyisyyden saavuttamisesta, huollettavien määrää sekä yhteiskunnallista asemaa tai ansioita. Nämä ovat kaikki osaltaan intuitiivisia, mutta tarkemmin tarkasteltuina eettisesti ongelmallisia priorisointiperusteita. Äärimmilleen vietyinä ne johtaisivat sietämättömiin lopputuloksiin. Nykyisin Suomessa käytössä olevan lääkärin valan mukaan lääkäri lupaa täyttää lääkärin velvollisuutensa jokaista kohtaan ketään syrjimättä. Lääkärin ammattietiikkaan ei sovi potilaiden priorisointi muun kuin lääketieteellisen syyn perusteella. Priorisointi suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä Suomessa priorisointipäätöksenteko ei ole perinteisesti ollut kovin avointa. Priorisointia on toteutettu muuhun päätöksentekoon verhottuna limittäin useilla eri päätöksenteon tasoilla tarkemmin määrittelemättömien perusteiden ja prosessien tuloksena. Suomessa on kuitenkin joitakin järjestelmätason systemaattisia ja avoimia priorisointijärjestelmiä. Näitä ovat esimerkiksi erikoissairaanhoidon kiireettömän hoidon perusteet, lääkekorvausjärjestelmä, kansallinen rokotusohjelma ja seulontaohjelmat. Vuodesta 2005 lähtien sosiaali- ja terveysministeriö on määritellyt erikoissairaanhoidon yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Lääkärit käyttävät näitä suosituksia apunaan päättäessään potilaan hoidosta. Näiden suositusten ohella lääkärin tulee ottaa hoitopäätöstä tehdessään huomioon potilaan yksilöllinen elämäntilanne ja hoidon tarve. Lääkäri voi myös poiketa suosituksista perustellusta syystä. Varsin uusi priorisointiin liittyvä prosessi on myös HALO-ohjelma, joka tukee uusien erikoissairaanhoidon menetelmien arviointia ja hallittua käyttöönottoa. Kansallisella tasolla priorisointilinjauksia joudutaan lähivuosina selkeyttämään. EU:n direktiivi potilaiden liikkuvuudesta velvoittaa Suomen määrittelemään vuoden 2013 loppuun mennessä niin sanotun kansallisen palvelukorin. Palvelukorilla määritellään julkisesti rahoitettavat terveyspalvelut, joihin suomalaiset ovat oikeutettuja. Lääkärin roolit priorisoinnissa Kun kuilu yhteiskunnan terveydenhuoltoon osoittamien resurssien ja lääketieteen mahdollisuuksien välillä jatkuvasti kasvaa, myös ristiriita suhteessa perinteiseen lääkärin pyrkimykseen hoitaa yksittäiset potilaansa parhaalla olemassa olevalla tavalla kasvaa. Käytännössä lääkäri joutuu toimimaan potilaan parhaaksi niiden resurssien puitteissa, jotka hänen käytettäviinsä on annettu. Lääkäreillä on terveydenhuollon priorisointipäätösten teossa keskeinen rooli, koska heillä on priorisoinnissa välttämätön lääketieteellisen asiantuntemus. Olennaista on kuitenkin erottaa lääkäri kliinikkona tekemässä yksittäistä hoitopäätöstä ja lääkäri julkisen terveydenhuollon hallinnossa tai asiantuntijatehtävissä. Lääkärillä on velvollisuus tuoda esiin tietämyksensä terveydenhuollossa tarvittavista resursseista ja siitä, mitä erilaisista priorisointipäätöksistä potilaiden kannalta seuraa. Yksittäisessä hoitopäätöksessä lääkärillä tulee olla kliininen autonomia toimia hoidettavan potilaan parhaaksi yhdessä tämän kanssa neuvotellen hoitotapahtuman ulkopuolelta määrätyt reunaehdot huomioonottaen. Potilaalla on oikeus saada tietoa käytettävissä olevista hoitovaihtoehdoista, niiden seurauksista ja kustannuksista sekä osallistua hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. Kun potilas ei priorisoinnin vuoksi voi saada häntä hyödyttävää hoitoa julkisessa terveydenhuollossa, tulee lääkärin informoida asiasta potilasta ja keskustella hänen kanssaan päätöksen hoidollisesta merkityksestä potilaan kohdalla.

177 Lääkäri ja yhteiskunta 175 Psykiatri toteaa, että päivystykseen tulleen potilaan hyvä hoito olisi potilaan ottamista joksikin aikaa osastohoitoon. Osastolla on kuitenkin jo nyt potilaita ylipaikoilla niin, ettei sänkyjä ole vapaana. Teoriassa lääkäri voisi ryhtyä priorisoimaan potilaita niin, että kotiuttaisi sillä hetkellä vähiten osastohoitoa tarvitsevan potilaan. Käytännössä tämä on kuitenkin vaikeaa, joten lääkäri vakuuttaa päivystyspotilaan siitä, että avohoidon toimenpitein hänen sairautensa on tällä kertaa akuutisti hallittavissa. Näin yhteiskunnan eri tasoilla tehdyt priorisointipäätökset konkretisoituvat viime kädessä lääkärin hoitopäätöksessä. Ylemmällä hallinnollisella päätöksenteon tasolla lääkäri ei yleensä ole päätöksentekijä, vaan toimii useimmiten asiantuntijan roolissa. Monet terveydenhuollon kysymykset ovatkin poliittisia, ja julkisen terveydenhuollon oikeudenmukaisuudesta on viime kädessä vastuussa julkinen valta ja erityisesti demokraattinen päätöksentekojärjestelmä. Terveydenhuollon priorisointia koskevat päätökset tulisi tehdä niin, että ne ovat mahdollisimman läpinäkyviä ja selkeästi määriteltyjä. Perusteiden ja päätöksentekomenetelmien on oltava yleisesti hyväksyttyjä, oikeudenmukaisia ja julkisia. Kansalaisilla tulee olla oikeus osallistua aktiivisesti priorisointia koskeviin päätöksentekoprosesseihin. Lisätietoja Hoitoon pääsyn perusteet. Priorisointi terveydenhuollon valinnat. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim r.y:n koolle kutsuman priorisointineuvottelukunnan kannanotto. Duodecim Lindqvist M. Terveydenhuollon valinnat Eettisiä näkökohtia. Duodecim 2004;120(4): Saarni S, Vuorenkoski L. Terveydenhuollon säännöstely, markkinatalous ja lääkärin rooli. Duodecim 2003;119: Terveysfoorumi 2011 Terveydenhuollon valinnat. Seminaariraportti. Miten terveydenhuollon valinnat pitäisi tehdä? Terveysfoorumilla käytyä keskustelua. Suomen Lääkärilehti, Liite Johtaminen terveydenhuollossa Terveydenhuollon johdon eettisenä haasteena on tasapainottaa ja tulkita toisilleen erilaisia terveydenhuollossa kohtaavia arvojärjestelmiä niin, että terveydenhuoltojärjestelmä toimii mahdollisimman hyvin potilaiden parhaaksi. Johdon tehtävä on kehittää palvelujen saatavuutta, terveydenhuollon ammattihenkilöiden osaamista, hoidon tasoa ja asiakaspalvelua. Laadukkaaseen terveydenhuoltoon kuuluvat myös koko palvelujärjestelmän tehokas toiminta sekä hoito-ohjelmien systemaattinen arviointi. Pyrkimys oman työnsä laadun kehittämiseen on jokaisen lääkärin eettinen velvollisuus. n Terveyspalveluiden johtaja toimii erilaisten arvojärjestelmien välissä. Yhtäällä ovat hyvinvointivaltion arvot, kuten demokratia, turvallisuus, tasa-arvo ja oikeudenmukaisuus. Toisaalla ovat ammattieettiset arvot, kuten yksittäisen potilaan parhaaksi toimiminen ja luottamuksellisuus. Lisäksi toimintaan vaikuttavat vaihtelevassa suhteessa julkisen vallan byrokraatti-

178 176 Lääkärin etiikka set arvot, kuten julkisuus, oikeusturva ja oikeiden prosessien korostaminen sekä liiketoiminnan arvot, kuten taloudellisen tuloksen tai muiden päämäärien korostaminen keinojen sijaan. Terveydenhuollon johtamisen eettiset haasteet voidaan nähdä näiden arvojärjestelmien välisenä tulkintana ja tasapainon etsintänä niin, että terveydenhuoltojärjestelmä kokonaisuutena toimii mahdollisimman hyvin potilaiden parhaaksi. Johtajan asema arvojärjestelmien tasapainoilussa vaihtelee organisaatiotason mukaan: sairaanhoitopiirin johtajan on oltava lähempänä demokraattisen hyvinvointivaltion arvoja kuin apulaisylilääkärin, joka on ammattieettisesti vastuussa tietyn potilasjoukon hyvästä hoidosta. Arvojärjestelmien ymmärtäminen ja niiden välisen dialogin onnistuminen lisää organisaation sisäistä luottamusta ja siten myös potilaiden mahdollisuuksia luottaa terveyspalvelujen tuottajaan. Terveydenhuollossa tarvitaan johtajuutta, eikä perinteinen hallinnointi enää riitä. Lääkärin koulutus ei suoraan valmenna johtajaksi, mutta se antaa hyvän pohjan ymmärtää terveydenhuollon palvelutoiminnan logiikkaa, tehdä valintoja eri vaihtoehtojen välillä sekä saavuttaa asiantuntija-alaisten luottamus. Ammattietiikka ja terveydenhuoltojärjestelmä Arvojärjestelmien tasapainottamisen lisäksi terveydenhuollon johtajan on tasapainotettava niitä monia ja eri tasoilla eroavia tavoitteita, joita terveydenhuoltojärjestelmältä odotetaan. Keskeinen eettinen haaste on, että yksittäisen lääkärin odotetaan toimivan ammattietiikan mukaisesti potilaan parhaaksi, kun taas terveydenhuoltojärjestelmältä kokonaisuutena odotetaan muitakin asioita. Johtamisen haaste syntyy, kun nämä vaikkapa terveyserojen kaventaminen, oikeudenmukaisuus ja yksittäisen potilaan parhaaksi toimiminen ovat ristiriidassa. Tämä havainnollistuu myös lainsäädännössä. (Ks. alla) Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994, 15 ) määrittää yksittäisen ammattilaisen päämäärät: Terveydenhuollon ammattihenkilön ammattitoiminnan päämääränä on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Toisaalta terveydenhuoltolaki (2010/1326, 2 ) määrittää julkisen terveydenhuoltojärjestelmän päämäärät: [Terveydenhuolto] Lain tarkoituksena on: 1) edistää ja ylläpitää väestön terveyttä, hyvinvointia, työ- ja toimintakykyä sekä sosiaalista turvallisuutta; 2) kaventaa väestöryhmien välisiä terveyseroja; 3) toteuttaa väestön tarvitsemien palvelujen yhdenvertaista saatavuutta, laatua ja potilasturvallisuutta; 4) vahvistaa terveydenhuollon palvelujen asiakaskeskeisyyttä; sekä 5) vahvistaa perusterveydenhuollon toimintaedellytyksiä ja parantaa terveydenhuollon toimijoiden, kunnan eri toimialojen välistä sekä muiden toimijoiden kanssa tehtävää yhteistyötä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisessä. Yksi terveydenhuollon johtamisen haaste on mahdollistaa terveydenhuollon ammattilaisten ammattietiikan mukainen toiminta niin, että organisaation (julkinen tai yksityinen) ja yhteis-

179 Lääkäri ja yhteiskunta 177 kunnan tavoitteet otetaan huomioon. Organisaatioympäristön toiminta ja todelliset arvot joko helpottavat tai vaikeuttavat ammattietiikan mukaista toimintaa. Ammattietiikan aikaperspektiivissä terveydenhuollon toimintaympäristö on muuttunut nopeasti lääkärin ja potilaan kahdenvälisestä kohtaamisesta monimutkaiseksi ja -ammatilliseksi teknologiasidonnaiseksi organisaatioiden joukoksi. Terveyspalveluiden kysyntä ja tarjonta Johtajat ovat vastuussa siitä, että laadukkaita terveyspalveluita on tarjolla tarvetta vastaavasti. Palvelujen saatavuuden ja laadun jatkuva parantaminen on johtamisen keskeinen haaste. Resurssien lisäämisen ohella palvelujen tarjontaa voidaan parantaa tehostamalla toimintaprosesseja. Ideaalitapauksessa organisaatio rakentuu potilaan hoitoprosessin ympärille niin, että ammattilaisten työtä häiritseviä ja hidastavia tekijöitä on mahdollisimman vähän. Yhtä tärkeää on, että ammattilaiset käyttävät työaikansa potilasta hyödyttävien asioiden tekemiseen. Johtajan haasteena on tunnistaa ja poistaa käytöstä sellaisia hoitomuotoja ja työtapoja, joista potilaat eivät hyödy. Rajallisten resurssien tuhlaaminen on epäeettistä. Johtajan haasteena on hyväksyä se, ettei kaikkia hyviä asioita voi aina saavuttaa samanaikaisesti, vaan joudutaan aidosti priorisoimaan (Ks. Priorisointi terveydenhuollossa). Johtajan toimintavapautta priorisoinnissa rajoittaa muun muassa hoitotakuu, joka takaa potilaille oikeuden saada tarvitsemiaan hoitoja tietyssä ajassa käytettävissä olevista resursseista riippumatta. Terveydenhuollon palvelujen tarjonta luo kysyntää, eikä kaikki kysyntä perustu tarpeeseen. Esimerkiksi markkinoinnilla voidaan saada ihmiset haluamaan palveluita, jotka eivät tuota heille terveyttä, vaan voivat jopa olla heille vaarallisia. Yksittäisen lääkärin velvollisuus on arvioida hoitojen ja tutkimusten mahdollinen hyöty potilaalle. Vastaavasti terveydenhuollon johtajan pitää arvioida, minkälaisille terveyspalveluille on todellista tarvetta, ja milloin taas ihmisten hyvinvointia ja oman elämänsä hallintaa voidaan paremmin edistää muilla toimilla. Turhaa medikalisaatiota on vältettävä niin yksilö- kuin organisaatiotasoilla. (Ks. Medikalisaatio, Konsumerismi) Ihmisen itsemääräämisoikeus on yhteiskunnallisena arvona korostunut, mikä lisää myös vaatimuksia terveyspalvelujärjestelmän asiakas- tai kuluttajalähtöisyydestä. Asiakaslähtöisen terveydenhuollon päämääriä ei määrittele vain terveyshyöty, vaikka se onkin välttämätöntä. Tärkeää on myös palvelujen saatavuus, vuorovaikutuksen ja muun asiakaspalvelun taso sekä ammatillinen osaaminen. Parhaimmillaan asiakaslähtöisyys korostaa potilaan omien arvojen kunnioitusta ja omaa vastuunottoa. Järjestelmätasolla asiakaslähtöisyyden pitäisi edistää parhaiden organisaatioiden, palvelumuotojen ja taitavimpien ammattilaisten menestystä. Kuluttajalähtöisyyden keskeinen riski on hyödyttömien palvelujen kysynnän lisääntyminen. (Ks. Medikalisaatio, Konsumerismi) Tämän trendin rajoittaminen itsemääräämistä korostavassa mutta resursseiltaan rajallisessa toimintaympäristössä on terveydenhuollon johtajan tärkeä haaste. Johtaja, raha ja ammattietiikka Suomalaisen terveydenhuollon perinteinen jako sairausvakuutuksen tukemaan yksityiseen ja julkisin varoin rahoitettuun sektoriin on paitsi eurooppalaisittain poikkeuksellinen järjestelmä, myös liian yksinkertainen kuvaus nykyisestä tilanteesta (Ks. Yksityinen ja julkinen terveydenhuolto). Terveydenhuollossa korostetaan nykyisin tehokkuutta ja kustannuskasvun hillitsemistä. Uuden julkisjohtamisen ajattelutapa on tuonut terveydenhuoltoon yritysmaailmasta tuttuja johtamiskeinoja ja markkinamekanismeja, joilla toimintaa pyritään tehostamaan. Markkinamekanismeja rakennetaan muun muassa tilaajan ja tuottajan erottamisella ja kilpailuttamisella. Ajatuksena on, ettei ole väliä, tuottaako palvelun yksityinen vai julkinen toimija. Tilaaja arvioi

180 178 Lääkärin etiikka väestön tarpeet ja hankkii palvelut mahdollisimman kokonaisedullisesti. Vastaavasti palvelun tuottaja saa itsenäisyyttä järjestää palvelunsa parhaaksi katsomallaan tavalla ja lisäksi taloudellisen kannusteen kehittää palvelujen tehokkuutta. Vakuutuspohjaisessa järjestelmässä tilaajana on julkisen vallan (esimerkiksi kunta) sijaan yksittäinen potilas, joskin vakuutusyhtiö säätelee toiminnan laatua ja sisältöjä omilla määräyksillään. Etiikan kannalta ydinkysymys on, kykeneekö tilaaja siis tilaajan johtaja valvomaan, että potilaat todella saavat riittävän hyvät palvelut niin julkisen kuin yksityisen tuottajan toimesta. Siksi tilaajan tulee sopimusteknisesti pyrkiä varmistamaan palvelujen toimivuus. Tämä on vaikeaa, koska vaikuttavuutta on vaikea tai mahdoton mitata. Teoriassakin esimerkiksi terveyden edistämisen vaikutukset näkyvät vasta vuosikymmenten kuluttua. Käytännössä terveydenhuollossa joudutaan tyytymään erilaisten välituotteiden kuten käyntien seuraamiseen. Koska tulosten mittaaminen on vaikeaa, on tärkeää järjestää sopimustekniset kannustimet niin, että ne kannustavat hyvään hoitoon. Tämäkin on vaikeaa, koska lopputulosta eli terveyttä ei yleensä suoraan päästä käyttämään kannustimena. Puhtaasti kapitaatiopohjaiset sopimukset ja palkkajärjestelmät kannustavat alihoitoon ja terveiden potilaiden valikointiin listoille, kun taas yksinomaan suoritepohjaiset kannustavat ylihoitoon. Kannustimet toimivat sekä yksityisellä että julkisella puolella, joten johtajan haaste on sama: organisaation ja johtajan tulee kannustaa ammattilaisia tekemään työnsä potilaan kannalta mahdollisimman hyvin ja välttää kannustimia, jotka ohjaavat hoitamaan potilaita liikaa, liian vähän tai huonosti. Ylipäätään ei ole selvää, kuinka hyvin varsinkaan taloudelliset kannustimet lisäävät professioammatissa toimivien kuten lääkäreiden sitoutumista tekemään työnsä mahdollisimman hyvin. Kannustimien merkitystä ja ongelmallisuutta terveydenhuollossa korostaa lääkärin ja potilaan tiedollinen epäsymmetria. Potilas ei aina kykene arvioimaan, minkälaista hoitoa hän tarvitsee. Potilas joutuu luottamaan siihen, että lääkäri ja terveydenhuollon organisaatio toimivat laadukkaasti ja hänen parhaakseen, eivätkä käytä hyväksi potilasta omaksi taloudelliseksi edukseen. Tämä luottamus on välttämätöntä niin yksittäiselle hoitavalle lääkärille kuin koko professiolle ja toimivalle terveydenhuoltojärjestelmälle. Laatu ja virheistä oppiminen Lääkärin eettisiin velvoitteisiin on aina kuulunut ammattitaidon sekä hoidon kehittäminen. Laadulla on perinteisesti tarkoitettu lähinnä lääketieteellisen osaamisen laatua. Jotta palvelujärjestelmä toimisi laadukkaasti, on huomiota kiinnitettävä myös toimintayksikön johtamiseen, rakenteisiin, tehokkuuteen, prosesseihin ja asiakaspalveluun. Johtajan on huolehdittava ammattilaisten taitojen lisäksi myös organisaation kyvykkyydestä. Laadukas ja tehokas toiminta edellyttää toimivia hoitoprosesseja. Terveydenhuolto on työvoima- ja asiantuntijavaltainen ala. Johtamisella voidaan vaikuttaa työpaikan ilmapiiriin ja henkilöstön työmotivaatioon, jotka puolestaan heijastuvat asiakaspalvelun laatuun. Työhyvinvoinnin edistäminen on kaikkien työntekijöiden, mutta erityisesti johdon vastuulla. Palvelujen laadun varmistamisen osalta on toisaalta tärkeää luottaa ammattilaisten arvioon yksittäiselle potilaalle parhaiten sopivasta hoidosta, ja toisaalta hoidon laatua on myös valvottava. Tämä korostaa tiedon keräämistä, hallintaa ja käyttöä organisaation ja prosessien johtamisessa. Laatuun on suhtauduttava avoimesti ja rehellisesti, jotta järjestelmän toimivuudesta ja potilaan oikeuksien toteutumisesta voidaan varmistua. Laatupoikkeamista ja virheistä pitää oppia. Perinteinen, jo Hippokrateen primum non nocere -periaatteen vähimmäisvaatimus on se, että terveydenhuolto ei saa vahingoittaa potilasta. Käytännössä laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden painotus on kuitenkin melko uusi asia. Terveydenhuollon monimutkaistuminen, teknologisoitu-

181 Lääkäri ja yhteiskunta 179 minen ja yksilön aseman vahvistuminen korostavat tätä suuntausta. Yksilöiden ja organisaatioiden on otettava opiksi vahingoista. Hankaluuksiin johtaneet vahingot ja virheet ovat harvoin pelkästään yksittäisten ihmisten syytä. Virheille altistavat myös puutteelliset järjestelmät. Siinä missä ammattilaisen eettinen velvollisuus on tunnistaa virheensä ja ottaa niistä opiksi, on johtajan velvollisuus rakentaa organisaatio ja toimintakulttuuri, jossa on mahdollisimman vaikea tehdä virheitä ja joka mahdollistaa virheistä ja läheltä piti -tilanteista oppimisen sekä kannustaa niistä raportointiin. Suomen Lääkäriliitto laadun edistäjänä Suomen Lääkäriliitto pitää tärkeänä sitä, että lääkärit motivoituvat ja sitoutuvat terveydenhuollon laadun kehittämiseen. Liitto hyväksyi vuonna 1996 terveydenhuollon laadunarvioinnin eettiset ohjeet, jotka sitovat kaikkia lääkäreitä ja terveydenhuoltopalvelujen tuottajia. Liiton aloitteesta Maailman lääkäriliitto WMA on myös antanut asiasta oman julkilausumansa. Suomen Lääkäriliiton perustama laatuneuvosto koordinoi lääkärijärjestöjen laatutoimintaa ja erikoisalakohtaisten laatuhankkeiden edistämistä. Toiminnalla pyritään innostamaan jäsenkuntaa omakohtaiseen laatutyöhön ja laatujärjestelmien luomiseen. Laatuneuvostossa ovat liiton lisäksi edustettuina Lääkäriseura Duodecim, Finska Läkaresällskapet ja Lääkäripalveluyritysten Yhdistys. Laatuneuvostolla on ollut merkittävä rooli potilasturvallisuusnäkökulman tuomisessa Suomeen. Suomen Lääkäriliitto on laatinut suosituksen apuvälineeksi lääkärin vastaanottotoiminnan laadun kehittämiseen. Lääkärin vastaanoton laatu -suosituksessa on ohjeet vastaanoton rakenteesta aina vastaanoton perustehtävästä palvelujen markkinointiin, ajanvaraukseen ja vastaanoton olosuhteisiin saakka. Tärkeä osa suositusta on potilaan kohtaaminen. Suositus sisältää myös ohjeita potilasmaksuista, asiakirjoista, potilaspalautteesta ja oman työn kehittämisestä. Lisätietoja Lääkärien täydennyskoulutuksen suuntaviivat. Suomen Lääkäriliitto Lääkärin vastaanoton laatu. Suomen Lääkäriliitto Terveydenhuollon laadunarvioinnin eettiset ohjeet. Suomen Lääkäriliitto Potilasturvallisuusopas. THL opas 15/ Ikola-Norrbacka R. Johtamisen eettisyys terveydenhuollossa. Esimiestyön ja hallinnon eettiset arvot julkisen terveydenhuollon kahdessa professiossa. Acta Wasaensia A 222, Medikalisaatio Medikalisaatio tarkoittaa lääketieteellistymistä, yhteiskunnallista ilmiötä, jossa uusia ja aikaisemmin lääketieteeseen liittymättömiä asioita aletaan määritellä lääketieteellisesti ja niistä puhutaan terveyteen ja sairauteen liittyvillä käsitteillä. Medikalisaatiolla on sekä myönteisiä että kielteisiä vaikutuksia. Tieteellinen tieto erilaisten hoitojen vaikuttavuudesta yhdistettynä lääkärin ammattitaitoon on paras keino erottaa hyvä medikalisaatio huonosta. n Medikalisaatio tarkoittaa lääketieteellistymistä, yhteiskunnallista ilmiötä, jossa uusia ja aikaisemmin lääketieteeseen liittymättömiä asioita aletaan määritellä lääketieteellisesti ja niistä puhutaan terveyteen ja sairauteen liittyvillä käsitteillä.

182 180 Lääkärin etiikka Esimerkkejä medikalisaatioksi tulkittavissa olevista ilmiöistä. Mitkä ovat myönteisiä ja mitkä kielteisiä muutoksia? Jokaiselta ihmiseltä voi löytyä jokin riskitekijä, joka voi aiheuttaa sairautta ja joka pitäisi hoitaa. Kouluvaikeuksista kärsivä voidaan luokitella tarkkaavaisuus- tai käytöshäiriötä potevaksi. Aiemmin paha tai rikollinen ihminen voidaan luokitella asosiaalisesta tai narsistisesta persoonallisuushäiriöstä kärsiväksi. Aikaisemmin oli ihmisiä, joilla ei ollut lauluääntä tai nuottikorvaa. Nykyisin heillä voi olla dys- tai amusia, eli neurologinen häiriö sävelkorkeuksien vaihteluiden havaitsemisessa. Amalgaamipaikoista, hiivasyndroomasta, juomaveden fluorista, sähköallergiasta ja säteilystä käydään kiivasta keskustelua. Tarttuva sairaus, johon on kuollut muutama ihminen, aiheuttaa maailmanlaajuisen paniikin. Terveyttä käsitellään julkisuudessa runsaasti. Julkisuuden henkilöt puhuvat avoimesti sairauksistaan terveyslehdissä ja tv-ohjelmissa. Lääketieteellisiä termejä sovelletaan esimerkiksi puhumalla sairaista taloista, Turun taudista jne. Vanhenemiseen suhtaudutaan kuten sairauteen. Rypyt poistetaan kirurgisesti tai botuliinitoksiinilla, tai vanhenemista hoidetaan antioksidanteilla. Medikalisaatio ilmenee yhteiskunnassa monella eri tavalla. Medikalisaatio on helppo havaita, kun kohteena on jokin aivan uusi lääketieteellistetty asia. Jos kielenkäyttö ja suhtautumistapa on jo muuttunut lääketieteen mukaiseksi, medikalisaatio ei ole enää helposti tunnistettavissa. Tällöin asian käsitteleminen lääketieteellisenä kysymyksenä tuntuu jo luontevalta. Miksi on medikalisaatiota? Yksi syy medikalisaatioon on lääketieteen nopea kehitys. Lääketieteelle on tullut mahdolliseksi hoitaa ilmiöitä, joihin se ei ole aikaisemmin kyennyt vaikuttamaan. Mukana on myös perusteetonta markkinointia ja katteettomia lupauksia. Tämä kehitys on tuonut lääketieteelle lisää yhteiskunnallista painoarvoa ja rahaa, mutta myös ongelmia epärealististen odotusten ja kasvavien kustannusten vuoksi. Medikalisaatiolle on myös kysyntää. Ennen monet vaivat hoidettiin perhepiirissä ja eksistentiaaliset ongelmat kirkossa. Tämä ei luonnollisesti aina ole ollut kovin tehokasta. Samaan aikaan lääketieteen uusien mahdollisuuksien kanssa ovat kasvaneet myös yhteiskunnallinen vauraus ja maallistunut individualismi, jotka lisäävät terveyspalveluiden kysyntää. Myös lisääntynyt terveysjournalismin kysyntä voi osaltaan edistää medikalisaatiota. Ääritapauksissa odotukset lääketieteen mahdollisuuksista ovat kuitenkin epärealistisia, ja terveys saa kvasiuskonnollisen aseman hyvän elämän synonyyminä. Lääketieteeltä haetaan ratkaisuja kaikkiin elämän pulmiin. Terveydenhuolto voidaan nähdä paitsi ihmisten parantamisena, myös kollektiivisen ahdistuksen tai yhteiskunnallisten ongelmien hallintakeinona. Tällöin tulee ymmärrettäväksi myös paramedikalisaatio, eli medikalisaatiota vastaava mutta lääketieteen ulkopuolisiin hoitoihin kohdistuva ilmiö. Apua haetaan aivan yhtä kritiikittömästi homeopatiasta tai ihmedieeteistä kuin lääkärin vastaanotolta. Sekä medikalisaatio että paramedikalisaatio korostavat terveyden merkitystä yhteiskunnassa. Miten suhtautua medikalisaatioon? Tavallisesti medikalisaatio ymmärretään kielteiseksi asiaksi. Medikalisaatio on kuitenkin paremmin ymmärrettävissä arvoneutraalina yhteiskunnallisena ilmiönä, joka ei sinänsä ole hyvä tai paha. Monessa asiassa medikalisoituminen on ollut positiivista. Synnytyskomplikaatiot ovat vähentyneet, tutkimus- ja hoitomenetelmät ovat kehittyneet, psykiatrisiin sairauksiin liittyvä stigma on lieventynyt, ja kansanterveys

183 Lääkäri ja yhteiskunta 181 n Konsumerismi voidaan suomentaa kuluttajalähtöisyydeksi. Kansantaloudessa se tarkoittaa kansalaisten kuluttajakäyttäytymisen keskeistä kansantaloudellista roolia. Kuluttajana kansalainen tuo yhteiskuntaan rahaa samalla kun hänen valintansa ohjaavat tarjontaa siten, että palvelun tai hyödykkeen laadun oletetaan parantuvan ja kustannusten pienenevän. Terveydenhuollossa konsumerismi tarkoittaa ajatussuuntaa, jonka mukaan kansalainen terveyspalveluita hankkiessaan toimii samoin kuin mitä tahansa palvelua tai hyödykettä hankkiessaan, eli pyrkii saamaan parhaiten itselleen sopivan palvelun mahdollisimman laadukkaana ja pienin kustannuksin. Käytännössä konsumerismi korostaa terveydenhuollossa kansalaisen itsemääräämisoikeutta, valinnanvapautta, terveydenhuollon läpinäkyvyyttä, vapaata tiedonsaantia ja vähentää lääketieteen ammattikuntien auktoriteettiasemaa. Tavoitteet ovat kannatettavia. Ajatussuunta on vaikuttanut suomalaisen terveydenhuollon kehitykseen kansalaisen omia mahdollisuuksia lisäten. Pitkälle viedyssä konsumeristisessa suunparantunut ravitsemustottumusten ansiosta. Kielteistä medikalisaatiota ovat sen sijaan sairauksien keksiminen markkinointimielessä, ihmisten turha huolestuminen terveydestään, tutkimusten ja hoitojen maksimointi ja lääketieteellisen lähestymistavan ja termien soveltaminen yhteiskunnallisten ongelmien ratkomiseen. Medikalisaation edistämiseen liittyy suuria kaupallisia intressejä. Kun medikalisaatiolle on lisäksi paljon kysyntää, tulee sitä yleensä pyrkiä hillitsemään. Turha medikalisaatio lisää terveydenhuollon kustannuksia ilman terveyshyötyjä, altistaa ihmiset hoitojen riskeille ja voi aiheuttaa ahdistuneisuutta ja ylivarovaista riskejä välttävää käyttäytymistä. Potilaiden kyky itse ottaa vastuuta itsestään ja hoitaa vaivojaan voi heikentyä. Lääketiede ei saa johtaa ihmisiä tai yhteiskuntaa harhaan antamalla katteettomia lupauksia omista kyvyistään. Ihmisten hädänalaisen tilan käyttö markkinointitarkoituksiin ei ole sopivaa, vaikka sitä paramedikalisaatiossa harrastetaankin. Lääkärikunta on sitoutunut tieteellisen lääketieteen käytäntöihin. (Ks. Lääkärinvala, Tieteellinen näyttö ja hoitopäätökset) Suomen Lääkäriliiton markkinointiohjeet kieltävät tarpeetonta kysyntää lisäävän terveyspalvelujen mainostamisen. Puolueeton, tieteellinen tieto erilaisten hoitojen vaikuttavuudesta yhdistettynä ammattitaitoon on paras keino erottaa hyvä medikalisaatio huonosta. Lisätietoja Lääkäreitä ja lääkärinpalveluja koskevat markkinointiohjeet. Suomen Lääkäriliitto Lääketieteellinen aikakauskirja Duodecim 19/2003. Teema: Medikalisaatio, ss Konsumerismi Konsumerismi eli kuluttajalähtöisyys korostaa kansalaisen itsemääräämisoikeutta, valinnanvapautta, terveydenhuollon läpinäkyvyyttä ja potilaan vapaata tiedonsaantia. Tavoitteet ovat kannatettavia. Konsumerismi voi parantaa terveydenhuollon laatua. Liian pitkälle viety konsumerismi voi kuitenkin pahentaa epätasa-arvoa ja lisätä tieteellisen näytön vastaisten mutta hyvin markkinoitujen menetelmien kysyntää.

184 182 Lääkärin etiikka tauksessa on myös riskejä: terveyden epätasa-arvo ja näyttöön perustumattomien, mutta hyvin markkinoitujen menetelmien kysyntä kasvavat. Konsumerismin hyviä puolia Konsumerismi korostaa kansalaisen asemaa ja valinnanvapautta. Kuvaavaa suuntaukselle on potilas -sanan käyttöön kohdistunut kritiikki ja halu korvata se asiakas - tai kuluttaja -sanalla. Konsumerismia perusteellaan esittämällä, että konsumerismi l parantaa kansalaisen itsemääräämisoikeutta ja valinnanvapautta l lisää terveydenhuollon läpinäkyvyyttä l vähentää kansalaisten alisteista asemaa terveyspalveluissa l vähentää lääketieteen edustajien auktoriteettiasemaa l parantaa hoitojen tuloksellisuutta, koska se lisää kansalaisen sitoutumista l parantaa terveyspalvelujen laatua kilpailuttamisen ansiosta l alentaa terveydenhuollon kustannuksia. Kansalaisen oikeuksien korostuminen terveydenhuollossa on kannatettava tavoite, johon Suomessakin lainsäädännössä pyritään. Konsumeristisia tavoitteita ovat potilaan vapaus valita oma hoitopaikkansa ja hoitava lääkärinsä sekä pääsy omiin terveystietoihinsa. Konsumerismin riskejä Konsumeristisen suuntauksen mahdollisuus vähentää terveydenhuollon kustannuksia on kyseenalaistettu. Esimerkiksi USA:ssa konsumerismin voi olettaa osaltaan kasvattaneen markkinointi-, hallinto- ja vastuuvakuutuskustannuksia, defensiivistä lääketiedettä (tutkimuksia ja hoitoja, joita tehdään lääkärin oikeudellisen taustan varmistamiseksi) sekä lääketieteellisesti tarpeettomien tai marginaalisesti hyödyllisten palvelujen käyttöä. Konsumerismin mahdolliset eettiset ongelmat riippuvat siitä, missä muodossa ja miten pitkälle ajattelu halutaan ulottaa. Riskit ja mahdollisuudet liittyvät paljolti terveydenhuollon muuttumiseen kaupalliseksi toiminnaksi. (Ks. Yksityinen ja julkinen terveydenhuolto) l Pitkälle viety konsumerismi edellyttää terveydenhuollon kaupallisuutta, mikä voi lisätä kysyntää markkinoinnin yms. kautta. l Asiakkuuden käsite hämärtyy yhteiskunnan toimiessa pääasiallisena maksajana. Valinnanvapaus ja ulkopuolinen maksaja yhdistelmänä muodostavat moraalisen vaaran sekä tuottajalle että kansalaiselle. l Valinnanvapaus voi mahdollistaa järjestelmän manipuloinnin muun muassa hoitopaikkoja kiertelemällä, ilman terveyshyötyjä. l Konsumerismi saattaa suosia hyvin mainostettuja tai näyttäviä tutkimuksia ja hoitoja tieteellisesti todetun vaikuttavuuden kustannuksella. l Konsumerismi saattaa syrjiä kaupalliselta arvoltaan vähäisiä menetelmiä, kuten terveyden edistämistä tai halpoja hoitoja, tai köyhiä väestöryhmiä. l Epätasa-arvo terveydenhuollossa saattaa lisääntyä, koska vain osa kansalaisista kykenee valistuneisiin valintoihin. Terveimmät ja varakkaimmat voivat käyttää eniten palveluita.

185 Lääkäri ja yhteiskunta 183 Valinnanvapaus ja sen rajat Konsumeristinen ajattelutapa perustuu siihen, että asiakkaalla on oikeus äänestää omalla lompakollaan. Riskinä on, että kansalainen ajattelee hänellä olevan sellaisia oikeuksia, joita terveydenhuollossa tai julkisilla rahoilla toimittaessa ei voi olla, tai että hän esittää vaatimuksia, jotka ovat lääkärin ammattietiikan vastaisia. Kansalaisella on selkä kipeä. Mitään kuvausindikaatioita ei ole, mutta kansalainen haluaa ehdottomasti selvityttää kivun syyn. TT-kuvaus kelpaa, vaikka potilaalle selitetään säteilyn riskit selkeästi, mutta tavallinen röntgen ei riitä. Pitäisikö suostua? Pitäisikö julkisella sektorilla toimia eri tavoin kuin yksityisellä, missä julkinen rahoitusosuus on pienempi? Vai pitäisikö turhan säteilyn välttämiseksi ottaa (kustannuksiltaan kalliimpi?) MRI-kuva? Kansalaisen valinnanvapaus ja itsemääräämisoikeus ovat positiivisia asioita myös terveydenhuollossa. Suomen Lääkäriliitto on ollut aktiivisesti ajamassa potilaalle lisää oikeuksia osallistua omaan hoitoonsa ja sen suunnitteluun. Potilaalla pitää olla oikeus valita hoitopaikkansa, hoitava lääkärinsä ja tarvittaessa saada myös toisen lääkärin mielipide ongelmastaan. Potilaan oikeuksien lisäämiselle on Suomessa vielä paljon tilaa, ja näiden toivotaan parantavan hoidon saatavuutta ja laatua. Konsumerismin rajoittaminen terveydenhuollossa on eettisesti perusteltua oikeudenmukaisuuden ja potilaan suojelemisen vuoksi. Potilaalla ei voi olla oikeutta vaatia lääketieteellisesti perusteettomia hoitoja, eikä niitä pidä potilaalle antaa, vaikka potilas ne maksaisi kokonaan itse. Useimmissa tutkimuksissa ja hoidoissa on riskejä (muun muassa vääristä positiivisista löydöksistä seuraavat lisätutkimukset ja huoli) ja niihin käytetyt resurssit (muun muassa lääkärin työaika) ovat aina jostakin pois. Lisätietoja Toiviainen H Konsumerismi, potilaiden ja kuluttajien aktiivinen toiminta sekä erityisesti lääkäreiden kokemukset ja näkemykset potilaista kuluttajina. Väitöskirja. Helsingin yliopisto. Lääketieteellinen tiedekunta. Tutkimuksia 160. Stakes, Helsinki. Toiviainen H. Konsumerismi, potilaan voimaantuminen ja lääkärin työn muuttuminen. Duodecim 2011;127(8): Launis V. Onko lääketieteen eettinen ilmasto muuttunut? Duodecim 2012;218(19):

186 184 Lääkärin etiikka Terveyden edistäminen ja sairauksien ennaltaehkäisy Ihmisten terveyttä lisäävät monet muutkin asiat kuin sairauksien hoito, joka on lääkärien perinteisintä työkenttää. Yksilön itsensä kannalta ideaalia on sairauksien ennaltaehkäisy. Terveyden edistäminen pyrkii lisäämään ihmisten mahdollisuuksia ja edellytyksiä huolehtia terveydestään. Lääkäri osallistuu terveyden edistämiseen yhtäältä vastaanottotyössään terveysneuvonnan kautta, toisaalta asiantuntijana yhteiskunnan eri tasoilla. Terveydenhuollon toimenpiteistä erityisesti seulontatutkimukset ja rokotukset ovat tehokkaita tapoja ennaltaehkäistä sairauksia.

187 185 Terveyden edistäminen ja terveysneuvonta Terveyden edistäminen on toimintaa, jonka tavoitteena on lisätä ihmisten mahdollisuuksia ja edellytyksiä huolehtia omasta ja ympäristönsä terveydestä. Terveysneuvonta on terveydenhuollon ammattilaisen ja potilaan välistä vuorovaikutusta, jossa kunnioitetaan potilaan itsemääräämisoikeutta. Lääkärin ammatillinen velvoite on ottaa potilaan terveyttä haittaavat tai uhkaavat elintavat esille, kertoa riskeistä ja rohkaista häntä terveyden kannalta myönteisiin ratkaisuihin. n Terveyden edistäminen on arvoihin perustuvaa tavoitteellista toimintaa ihmisten terveyden ja hyvinvoinnin aikaansaamiseksi ja sairauksien ehkäisemiseksi. Se sisältää sairauksien ennaltaehkäisyn ja terveyden suojelun. Tavoitteena on lisätä ihmisten mahdollisuuksia ja edellytyksiä huolehtia omasta ja ympäristönsä terveydestä (Ottawa Charter 1986). Terveyttä ja hyvinvointia edistetään monilla tavoin: 1) toimintatavoilla ja poliittisilla ratkaisuilla 2) elinympäristön suojelulla ja kehittämisellä 3) yhteisöllisyyttä ja osallistumista tukemalla 4) lisäämällä ihmisten tietoa ja taitoja 5) kehittämällä palveluja terveyttä edistäviksi ja sairauksia ennaltaehkäiseviksi. Terveyden edistämisen haaste on, että terveys ja hyvinvointi ovat laajoja ja arvoväritteisiä käsitteitä, jotka eivät määrity yksin luonnontieteellisin perustein. Yksilön vapauden ja vastuun raja perustuu osin yhteiskunnan arvoihin. Terveyttä määrittävät yksilölliset tekijät (ikä, perimä, kokemukset), sosiaaliset tekijät (tulot, yhteisöt), rakenteelliset tekijät (koulutus, työolot) ja kulttuu-

188 186 Lääkärin etiikka riset tekijät (yhteiskunta, asenteet). Lääkärit toimivat terveyden edistäjinä kaikilla yhteiskunnan tasoilla: terveysneuvonta kohtaa yksilöt, tutkimustiedon soveltaminen yhteisöt ja tasa-arvoa korostava eettinen arvopohja yhteiskunnallisen päätöksenteon. Terveysneuvonta Lääkäri voi vaikuttaa potilaan valintoihin vain rajallisesti. Terveysneuvonta on vuorovaikutustilanne, jossa tarvetta määrittävät sekä potilas että lääkäri. Neuvonta edellyttää ammatillista osaamista. Itsemääräämisoikeutta ei saa loukata. Lääkärin ei tule painostaa potilasta toimimaan oman ratkaisunsa mukaisesti eikä tarjota terveysneuvontaa toistuvasti siitä kieltäytyvälle tai selkeästi vastahakoiselle potilaalle. Terveysneuvonnan velvoitteita toiminnan eri tasoilla: l Lääkäri joutuu ottamaan kantaa arvokysymyksiin pohtiessaan, milloin ja minkälaista terveysneuvontaa potilas tarvitsee. l Työyhteisössään lääkärin on tehtävä valintoja esimerkiksi ennaltaehkäisyn ja hoidon resursseista päätettäessä. l Lääkärillä on koulutuksensa ja asiantuntijatehtävänsä perusteella merkittävä rooli yhteiskunnallisessa päätöksenteossa. Neuvonta ja yksilö Neuvonta liittyy usein elintapoihin, jotka uhkaavat potilaan terveyttä, kuten tupakointi, päihteet tai ylipaino. Lääkärillä on ammatillinen velvoite ottaa elintavat puheeksi ja kertoa potilaalle riskeistä. Lääkäri ei siis voi sivuuttaa sairauksien ehkäisyyn tai hoitoon liittyvää neuvontaa esimerkiksi itsemääräämisoikeuteen vedoten. Neuvonta tulee toteuttaa niin, että potilas voi osallistua päätöksentekoon ja hänen näkemyksilleen ja tunteilleen annetaan riittävästi tilaa. Tieto elintavan aiheuttamasta riskistä on kerrottava potilaalle yksilöllisesti ja selkeästi, esimerkiksi: alkoholin käytön vähentäminen on välttämätöntä sairauden vaaran vähentämiseksi tai ylipainon vähentäminen ja liikunnan lisääminen ehkäisevät nivelvaivojen pahenemista. Jos potilas haluaa muuttaa elintapojaan, tulee hänelle tarjota tähän tukea. Terveysneuvonta on haastavaa, jos aikaa on rajallisesti tai potilas ei pysty ottamaan vastaan tietoa. Lääkärin ei tule tuomita potilaan tapoja, vaan yrittää ymmärtää elintavat osana elämän kokonaisuutta ja rohkaista potilasta terveyden kannalta myönteisiin ratkaisuihin. Tavoite on lisätä ihmisten mahdollisuuksia ja edellytyksiä vaikuttaa omaan ja ympäristönsä terveyteen. Lääkärin on muistettava, että ihminen itse loppujen lopuksi joutuu tekemään päätökset omasta käyttäytymisestään. Yleispäteviä ohjeita sopivasta neuvonnan määrästä ei voi antaa, vaan tasapaino terveyden edistämisen ja potilaan tahdon kunnioittamisen päämäärien välillä on etsittävä yksilötasolla, vuorovaikutuksessa potilaan kanssa. Kouluterveydenhuollon tarkastuksessa kahdeksasluokkalainen tyttö haisee tupakalle. Esitietolomakkeelle hän on vastannut, ettei tupakoi ja sanoo samoin kysyttäessä. Lääkäri kertoo kuitenkin tupakan haitoista murrosikäiselle tytölle ja antaa lehtisen nuorten tupakoinnista ja tupakkariippuvuudesta. Oliko terveysvalistus aiheellista?

189 Terveyden edistäminen ja sairauksien ennaltaehkäisy 187 Potilas tulee yleislääkärin vastaanotolle univaikeuksien takia. Keskustelussa käydään läpi unettomuuden taustalla mahdollisesti olevia tekijöitä, joita ovat vuorotyö, elämäntilanne tai päihteet. Alkoholin kulutusta mittaavassa Audit-testissä potilas saa 15 pistettä. BMI on noin 35 ja potilas tupakoi. Lääkäri kysyy, mitä hän ajattelee alkoholin käytöstä, ja tämä kertoo, että on koettanut helpottaa nukahtamista alkoholilla mutta huonolla menestyksellä. Lääkäri kertoo lyhyesti, miten alkoholi vaikuttaa unen laatuun ja määrään sekä kertoo vähentämisen hyödyistä. Tulisiko lääkärin puuttua myös potilaan tupakointiin ja ylipainoon? Neuvonta ja yhteisö Julkisen vallan on perustuslain (731/1999) mukaan edistettävä terveyttä. Tämän on katsottu koskevan yleisemmin ehkäiseviä toimia ja yhteiskunnan kehittämistä terveyttä edistävään suuntaan. Se ei siis ulotu yksilöön samalla tavalla kuin esimerkiksi terveydenhuoltolaki (1326/2010), joka edellyttää kunnilta terveysneuvonnan ylläpitämistä ja suunnitelmaa terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä koskevista tavoitteista ja vastuutahoista. Terveyden edistäminen työyhteisössä voi merkitä puuttumista esimerkiksi työpaikan ihmissuhteisiin tai työolosuhteisiin. Yhteisöjen terveyden edistämisessä korostuvat usein oikeudenmukaisuus, vastuullisuus ja arvostus. Työterveyshuoltolaki (1383/2001) antaa paljon mahdollisuuksia terveyden edistämiseen. Ihmisiä ei kuitenkaan saa asettaa eriarvoiseen asemaan heidän terveystottumustensa, vaikkapa tupakoinnin tai ylipainon, perusteella. Lainsäädännöllä ja poliittisilla päätöksillä vaikutetaan ihmisten käyttäytymiseen ja elinympäristöön. Haittoja voidaan ehkäistä ja terveitä valintoja edistää. Kampanjoiden ja tiedonvälityksen tavoitteena on asenteisiin, käyttäytymiseen ja valintoihin vaikuttaminen. Esimerkiksi kaupunkisuunnittelulla voidaan lisätä ihmisten mahdollisuutta liikkua ilman autoa. Alkoholilainsäädäntö rajoittaa alkoholin myyntiä ja markkinointia, veropolitiikalla vaikutetaan kulutukseen. Terveyden katsotaan olevan tärkeämpi tavoite kuin alkoholijuomien vapaa saatavuus. Terveysvaikutusten arviointi poliittisessa päätöksenteossa on lisääntynyt ja se edellyttää lääkäreiltä aktiivisuutta asiantuntijoina. Se, miten pitkälle ihmisten elämää on perusteltua rajoittaa ja ohjata terveyden edistämiseksi on kuitenkin viimekädessä kulttuuriin, arvoihin ja aikaan sidottu arvovalinta. (Ks. Medikalisaatio, Konsumerismi) Lisätietoja Ottawa Charter for Health Promotion First International Conference on Health Promotion Ottawa. 21 November 1986 WHO/HPR/HEP/95.1. Terveyden edistämisen laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2006:19. Kiiskinen U, Vehko T, Matikainen K, Natunen S, Aromaa A. Terveyden edistämisen mahdollisuudet vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus. Helsinki s. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:1.

190 188 Lääkärin etiikka Seulontatutkimukset terveydenhuollossa Seulonnan tavoitteena on löytää oireettomat henkilöt, joilla on suuri riski sairastua tai jotka jo sairastavat seulottavaa tautia. Seulonnan ja hoidon pitää parantaa taudin luonnollista ennustetta, ja seulonnalla löytyville potilaille pitää myös taata asiantunteva hoito. Seulontaohjelma kohdistuu ennalta määritettyyn väestöryhmään ilman, että asianomaiset itse olisivat tutkimuksia pyytäneet. Seulontojen vapaaehtoisuutta tulee korostaa, sillä niiden tarjoaminen julkisen terveydenhuollon taholta voi tuntua osallistumiseen velvoittavalta. Yksilöllinen informointi seulontaohjelman tavoitteista ja sisällöstä sekä tietoon perustuva suostumus on välttämätöntä. Yksilön valinta ei saa johtaa eriarvoiseen hoitoon. n Seulonta eroaa oleellisesti tilanteesta, jossa potilas hakeutuu tutkimuksiin oireiden vuoksi. Silloin lääkäri tekee parhaansa syyn selvittämiseksi ja hoidon järjestämiseksi, mutta lääketieteellisen tietämyksen niukkuus voi estää tarkan diagnoosin tai parantavan hoidon löytymisen. Seulontaohjelmissa asetelma on käännetty toisin päin: terveydenhuolto tarjoaa tietylle väestöryhmälle tutkimusta sairauden tai sen riskin paljastumiseksi ilman, että tutkimuksen kohderyhmä on kenties lainkaan asiasta huolissaan. Seulontaohjelman tarjoaminen tekee kohderyhmän tautiriskistä tietoiseksi, ja seulontaan liittyy aina myös väärien positiivisten tulosten esiintyminen. Tämän takia seulontaohjelmat aiheuttavat myös huolta. Tarkan diagnoosin sekä ennustetta parantavan hoidon viiveetön järjestyminen ovat kaikkien julkisen terveydenhuollon tarjoamien seulontaohjelmien perusedellytys. Seulonnan ehdot Maailman terveysjärjestö WHO julkaisi vuonna 1968 seulontojen yleiset perusehdot. Tanskan lääkintöhallitus on sittemmin täydentänyt listaa ottamaan huomioon väestön entistä parempi terveystietoisuus, laadunohjauksen valvonta ja seulontaorganisaation rakentaminen. Sosiaali- ja terveysministeriön seulontatyöryhmä on pyrkinyt yhdistämään perinteiset ja uudet kriteerit loogisesti eteneväksi ja käsitteiltään yhteneväksi luetteloksi. Sekä Finohta että sosiaali- ja terveysministeriön seulontatyöryhmä arvioivat olemassa olevia ja uusia ehdotettuja seulontaohjelmia näiden kriteereiden avulla: Seulontatyöryhmän arviointikriteerit: WHO:n ja Tanskan eettisen neuvoston (D) alkuperäisten kriteerien numerot ovat suluissa. Näiden lisäksi voidaan asettaa lisäkriteereitä silloin, kun ne katsotaan kohderyhmä tai tauti huomioiden tarpeellisiksi. 1. Seulottavan taudin merkitys on suuri sekä yksilön että yhteiskunnan kannalta. (WHO1) 2. Tauti voidaan havaita seulonnalla varhaisemmassa vaiheessa kuin se muuten ilmenisi. (WHO4)

191 Terveyden edistäminen ja sairauksien ennaltaehkäisy Taudin luonnollinen kulku tunnetaan hyvin. (WHO7) 4. Taudille on olemassa tarkoituksenmukaisen seulontamenetelmä (WHO5), jonka osalta tunnetaan - soveltuvuus seulontaan (D11a), - herkkyys ja spesifisyys (D11b) - seulontatuloksen ennustearvo eli väärien positiivisten ja negatiivisten testitulosten merkitys (D11c). 5. Väestö hyväksyy sekä seulontaan että taudin varmistamiseen käytetyn menetelmän. (WHO6) 6. Ennen seulonnan aloitusta on tehty arvio (D12) - seulonnan leimaavasta vaikutuksesta (D12b) - seulonnan psykologisesta ja eettisestä merkityksestä seulottavan kannalta (D12a) - väärän positiivisen ja väärän negatiivisen seulontalöydöksen merkityksestä. 7. Linjaukset siitä, keitä hoidetaan potilaina, ovat selkeät. (WHO8) 8. Tautiin on vaikuttava, hyväksytty hoito. (WHO2) 9. Taudin varmistamiseen tarvittavat tutkimukset ja hoitomahdollisuudet ovat saatavilla. (WHO3) 10. Seulonnan organisaatio on selvitetty yksityiskohtaisesti (D14), erityisesti - seulonnan kansallinen ja alueellinen taso (D14a), - laadunohjaus ja tulosten rekisteröinti (D14b,c), - seulontaesite ja väestölle tiedottaminen (D14e), - potilaiden kulku organisaatiossa (triage) (D14d), - henkilökunnan koulutus (D14f) ja - testituloksista tiedottaminen ja neuvonta (D14g). 11. Seulonnan aiheuttamat tutkimus- ja hoitokustannukset on kuvattu. (WHO9) 12. Seulonnan vaikuttavuus on arvioitu. (D13) 13. Seulonta on jatkuvaa.(who10) 14. Seulonnan kokonaiskustannukset ovat kohtuulliset muihin terveydenhuoltopalveluihin verrattuna.(who9) Seulonnan tarve pitää arvioida kunkin maan oman tautikirjon ja voimavarojen perusteella. Muiden maiden seulontaohjelmia voidaan käyttää rajallisesti apuna harkittaessa uuden seulontaohjelman käynnistämistä. Menetelmää on opittava käyttämään ja normaaliuden raja-arvot on asetettava ennen valtakunnallisen seulontaohjelman aloitusta. Hyvä seulontaohjelma edellyttää, että sen jokainen porras toimii moitteettomasti: kohderyhmän tunnistaminen, seulontatutkimuksen toteuttaminen, vastauksesta ilmoittaminen, diagnostisten jatkotutkimusten järjestyminen, hoitoon ohjaus ja koko organisaation laadunvalvonta. Seulontoja koskeva asetus (339/2011) määrittää kansallisesti yhtenäisesti tarjottavat seulontaohjelmat, joita ovat rintasyöpä-, kohdunkaulasyöpä- sekä sikiöiden rakenne- ja kromosomipoikkeavuuksien seulonta. Asetukseen voidaan lisätä uusia kansallisia seulontaohjelmia. Terveydenhuollossa toteutetaan asetuksessa mainittujen seulontaohjelmien lisäksi myös muita kansallisesti ohjeistettuja seulontoja, jotka kohdistuvat erityisesti lapsiin, nuoriin ja raskaana oleviin. Myös näissä seulonnoissa tulee varmistaa kohderyhmän tiedottaminen ja jatkotutkimuksien sekä hoidon viiveetön järjestyminen. Kansallisesti tarjottavissa seulontaohjelmissa on aina kyse arvoasetelmasta: yksittäisen taudin tai tilan arvioimisesta niin tärkeäksi, että sen varhainen tunnistaminen on sekä väestön, yksittäis-

192 190 Lääkärin etiikka ten seulottavien ihmisten, terveydenhuollon toimijoiden että terveydenhuollon päättäjien näkökulmasta terveydenhuollon resurssit huomioon ottaen tärkeä ja yhteinen tavoite. Hyödyt ja haitat tunnettava Seulontaohjelmat tehdään kahdessa vaiheessa. Ensi vaiheessa osa seulotuista valikoituu jatkotutkimuksiin. Jatkotutkimuksiin ohjautuminen edellyttää seulontarajojen määrittämistä, niiden ulkopuolelle osuva tulos todetaan poikkeavaksi eli positiiviseksi. Arvojen sisällä oleva löydös tulkitaan normaaliksi eli negatiiviseksi. Seulontatutkimuksen herkkyys kuvastaa, kuinka hyvin testi tunnistaa henkilöt, joilla on etsitty tauti. Spesifisyys taas kuvaa, kuinka hyvin testi tunnistaa ne henkilöt, joilla ei ole etsittyä tautia. Hyvin herkkä testi, joka tunnistaa lähes kaikki taudit, antaa myös runsaasti vääriä tautiepäilyjä. Vapaaehtoisesti seulontaan osallistuva olettaa, että seulonta pystyy tunnistamaan etsityn taudin. Näin ei kuitenkaan aina tapahdu sekä seulontamenetelmän ominaisuuksien että inhimillisten ja teknisten virheiden vuoksi ja saadaan väärä negatiivinen löydös. Toisaalta mahdollisimman monen tautitapauksen tunnistaminen tarkoittaa sitä, että tautia epäillään seulonnan ensimmäisessä vaiheessa myös monilla täysin terveillä henkilöillä. Sopiva tasapainon määrittäminen herkkyyden ja spesifisyyden valinnassa on arvovalinta, johon vaikuttavat varhaisen diagnoosin ja hoidon aloituksen mahdollistama yksilön saama hyödyn suuruus, jatkotutkimuksiin liittyvien riskien, tarvittavien resurssien ja kustannusten määrä sekä vääriin seulontapositiivisiin ja -negatiivisiin liittyvät haitat. Kaikki seulontaohjelmat eivät ole ongelmattomia, ja monissa seulontaohjelmissa on todettu merkittäviä hoidollisia ja eettisiä pulmia. Esimerkiksi eturauhassyövän luonnollista kulkua ei tunneta riittävän hyvin ja toisaalta hoitoon liittyy merkittäviä elämänlaatuun liittyviä haittoja. Täten ei ole edelleenkään olemassa luotettavaa arviota siitä, kuka hyötyisi varhaisesta tunnistamisesta ja hoidosta, ja seulonta ilmeisesti johtaisi ylidiagnostiikkaan ja ylihoitoon. Aortan aneurysman seulonnassa erityisiä ongelmia on toisaalta se, että ei voida eksplisiittisesti määrittää normaalin ja hoidettavan rajaa, vaan hoidettavien ja terveiden harmaaseen välimaastoon joutuu osa seulottavista, jotka ohjataan edelleen seurantaan. Tämä voi olla psykologisesti erittäin ahdistavaa. Toisaalta hoitoon liittyy kuolemanriski. Vastasyntyneiden aineenvaihduntatautien seulontaan on olemassa menetelmä, jolla voidaan seuloa lukemattomia harvinaisia aineenvaihduntatauteja (tandemmassaspektrometria). Kaikkiin seulottaviin ja diagnosoitavissa oleviin tauteihin ei ole olemassa parantavaa hoitoa, mutta epäily taudista edellyttää kiireellisiä tutkimuksia. Viime vuosina käyttöön tulleista seulontatutkimuksista osa suuntaa vain vähän tunnettujen sairauksien toteamiseen. Tällaisia ovat muun muassa sikiöseulonnat (Ks. Alkio- ja sikiödiagnostiikka) ja resessiivisten tautien kantajaseulonnat. Tautien harvinaisuus lisää huolellisen informoimisen tarvetta seulaa tarjottaessa, jotta asianomainen voi tehdä tietoon perustuvan ratkaisun osallistumisestaan. Molekyyligeneettinen tietämys on kehittynyt sellaiseen vaiheeseen, että koko väestölle tai sen tietyille osille voitaisiin tarjota eräiden tautien kantajuuden tai tulevan sairastumisriskin selvittelyä geenitestein. Osa testeistä tähtäisi sellaisten parien löytämiseen äitiyshuollossa, joilla on sikiön sairauden riski. Heille voitaisiin tarjota jatkotutkimuksena sikiön geenitutkimusta ja sairauden löytyessä hoitokeinona raskauden keskeytystä, mikä sinänsä on eettisesti ongelmallinen asetelma seulonnassa. Osa testeistä puolestaan ennustaisi tulevaa sairastumista esimerkiksi tavallisissa, syntytavaltaan monitekijäisissä taudeissa. Näissä geenitesti pystyisi arvioimaan sairastumisriskiä varsin epätarkasti, eikä hoitokeinoja toistaiseksi olisi tarjolla. (Ks. Geenitestit)

193 Terveyden edistäminen ja sairauksien ennaltaehkäisy 191 Vapaaehtoisuus turvattava Seulontaan osallistuminen on oltava jokaiselle kohderyhmään kuuluvalle mahdollista, mutta vapaehtoista; tarjotaan mahdollisuus tietää, mutta säilytetään oikeus olla tietämättä. Toisaalta on epärealistista ajatella, että kaikki seulontaohjelmiin osallistuvat ymmärtävät seulontaprosessin eri vaiheet ja osaavat varautua erilaisiin yllättäviin vastauksiin ja päätöksentekoa edellyttäviin tilanteisiin. Seulontaan osallistuvalla on oltava mahdollisuus saada asiallista tietoa jokaisessa seulontaprosessin vaiheessa ja hänellä on oltava aito mahdollisuus kieltäytyä seulontaohjelman olettamista jatkotoimista. Mahdollisuudet erilaisten seulontojen laajamittaiseen tarjoamiseen herättää monia eettisiä kysymyksiä. Koetaanko julkisen terveydenhuollon tarjoamat seulonnat aidosti vapaaehtoisiksi? Vaarantaisivatko ne ihmisten oikeutta olla tietämättä edellyttääkö kieltäytyminen erityistä kansalaisrohkeutta? Kuormittaisivatko ne elämää liiallisella informaatiolla taudeista ja sairastumisriskeistä? Leimaako sikiöaikaisten seulontojen yhdenmukaistaminen olemassa olevat sairaat ja vammaiset ei-toivotuiksi henkilöiksi? Muuttaisiko tulevaa sairastumista ennustavan geenivirheen löytäminen henkilön sairaaksi jo vuosia ennen tulevaa sairastumista? Miten tieto kantajuudesta vaikuttaisi perheen perustamiseen? Miten taattaisiin seulonnassa kerätyn valtavan tietomäärän tietosuoja? Voisiko ennalta todettu sairastumisriski olla haitaksi vakuutusta tai työpaikkaa haettaessa? Miltä terveydenhuollon sektorilta saataisiin uusiin seulontoihin tarvittavat varat? Pitäisikö kaikki seulontaohjelmat suunnitella valtakunnallisiksi vai voisivatko paikallisen päättäjät tehdä niiden osalta itsenäisiä ratkaisujaan? Teknisiä menetelmiä uusien seulontaohjelmien rakentamiseen kehitetään nopeammin kuin vastaavien tautien ennustetta parantavia hoitoja. Terveydenhuollossa joudutaan tekemään myös valintoja sen suhteen, miten olemassa olevat resurssit parhaiten käytetään. Jokin seulontaohjelma voi myös merkittävästi haastaa terveydenhuollon rakenteita ja vaatia uusia resursseja. Esimerkiksi vastasyntyneiden kuuloseulonta tehostui uusien laitteiden myötä, mutta kuulovammadiagnoosin varmistuminen edellytti toisen erikoisalan resurssien parantamista. Uusien seulontaohjelmien suunnittelu ja tarjoaminen on haaste koko terveydenhuollolle ja lääkärien tulisi osallistua seulontaohjelmien käyttöönottoon liittyvään keskusteluun avoimin mielin. Seulontoja ei tule käynnistää siksi, että ne tulevat teknisesti mahdollisiksi, vaan päämääränä pitäisi aina olla ihmisten terveyden ja elämänlaadun parantaminen. Uusia seulontoja suunniteltaessa voi tuntua houkuttelevalta kehittää halpoja vaihtoehtoja: minimoida seulottavien yksilöllistä kohtelua ja paketoida useita tauteja samaan seulontaan. Seulonnan tarjoaminen on kuitenkin eettisesti hyväksyttävää vain, kun seulontaohjelma on jokaisen portaan osalta mahdollisimman korkealaatuinen ja siihen sisältyy riittävä, yksilöllisesti toteutettu asiakkaan informoiminen. Lisätietoja Autti-Rämö I, Malila N, Mäkelä M, Leppo K. Lisääkö seulonta terveyttä? Suomen Lääkärilehti 2006;61: Geeniseulontatyöryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriön työryhmämuistioita 1998:5. Seulontaohjelmat. Opas kunnille kansanterveystyöhön kuuluvien seulontojen järjestämisestä. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007/5. The Danish Council of ethics. Screening a report. Copenhagen Wilson J M G, Junger G. The principles and practice of screening for disease. Public Health Papers, 34. World Health organisation 1968.

194 192 Lääkärin etiikka Rokotukset Rokotusohjelmat ovat laajimpia ja kustannus-hyötysuhteella mitattuna tehokkaimpia terveydenhuollon työkaluja. Laajakantoisin esimerkki rokotusten hyödyistä koko yhteiskunnalle on isorokon poistaminen maailmasta. Myös polio on lähes täydellisesti hävitetty rokotusten ansiosta. n Tartuntatautilain (583/1986) mukaan yleinen rokotusohjelma on yksilölle vapaaehtoinen. Valtioneuvosto voi erikseen päättää pakollisista rokotuksista sellaisen tartuntataudin leviämisen estämiseksi, joka voisi saada aikaan huomattavaa vahinkoa väestölle tai jollekin sen osalle. Rokotuksia määrätään pakollisiksi tämän valtuutuksen mukaisesti puolustusvoimissa ja rajavartiolaitoksessa. Suomessa rokotukset ovat tavallisesti vapaaehtoisia, vaikka laissa on pakkorokottamisen mahdollisuus. Vapaaehtoisuus on mahdollista, vaikka rokottamatta jättämisellä lisätään paitsi lapsen omaa riskiä sairastua, myös epidemioiden riskiä tilanteessa, jossa väestön immuniteettitaso laajemmin laskee. Rokotusten menestys on valitettavasti kääntynyt myös haitaksi. Useiden tautien aiheuttama sairastuvuus ja kuolleisuus ovat hävinneet yhteisestä muistista ja rokotteiden useimmiten varsin lievät haittavaikutukset ovat nousseet keskustelun keskiöön. Rokotteilla on haittavaikutuksia, kuten millä tahansa lääkeaineilla, mutta haitat pitää hyväksyä, jos/kun ne ovat merkittävästi pienempiä kuin rokotteella estettävän taudin vaarat. Rokotusohjelmia suunniteltaessa tulee aina ottaa huomioon: taudin vakavuus x riski sairastua x suojateho haittavaikutukset x hinta Rokotusten Kela-korvaus ja tasa-arvo? Suomen kansallisen rokotusohjelman tavoitteena on turvata koko väestölle yhdenmukainen mahdollisuus saada rokotuksin suoja sellaisia tartuntatauteja vastaan, joiden tautitaakka on huomattava, rokotuksen turvallisuus on hyvä ja rokotusohjelmalla saavutetaan riittävä kustannusvaikuttavuus. Rokotusten käytön lisäämiseksi on esitetty, että esimerkiksi neuvolaohjelmaan kuulumattomille rokotteille säädettäisiin yksityisesti ostettaessa KELA-korvattavuus. Lisäisikö tämä tasa-arvoa, kun köyhempien mahdollisuus ostaa rokotteita paranisi? Vai vähentäisikö se tasa-arvoa, kun köyhimmillä ei silti olisi rokotuksiin varaa ja varakkaimmat ostaisivat eniten rokotteita? Muista lääkevalmisteista poiketen rokote voi suojata myös rokottamattomia yksilöitä. Tällöin puhutaan laumaimmuniteetista. Sitä ei saavuteta kaikilla rokotteilla, ja sekin vaihtelee, kuinka suuri osa väestöstä on rokotettava laumaimmuniteetin saavuttamiseksi. Jos niin käy, syntyy uusi eettinen ongelma: onko puututtu yksilön autonomiaan? Jos lopettaisimme rokotukset, ei ole vaikea arvioida, mitä tapahtuisi. Nykyinen rokotusohjelma estää Suomessa ainakin kuolemaa ja kymmeniä tuhansia vakavia komplikaatioita vuodessa. Vaikeita lisätauteja ovat muun muassa kuurous, hedelmättömyys, erilaiset neurologiset oireet sekä hengityshalvaus. Toisaalta rokotuskattavuuden pieneneminen on vaarallista, sillä taudinaiheuttaja voi palata yhteisöön. Näin on tapahtunut esimerkiksi tuhkarokossa. Rokotusohjelmamme tarkoitus on maksimoida rokotteiden hyödyt ennaltaehkäisemällä sairastuvuutta ja/tai kuolleisuutta kaikissa ikäryhmissä, minimoida rokotteisiin liittyvät haittavaikutukset sekä olla loukkaamatta potilaan /rokotepäätöksen tekijän oikeutta päättää itse omista tai lapsensa rokotuksista.

195 Terveyden edistäminen ja sairauksien ennaltaehkäisy 193 Sikainfluenssapandemian jälkeen havaittiin Suomessa ja eräissä muissa maissa yhteys Suomessa käytetyn H1N1 -rokotteen sekä narkolepsiataudin välillä, jollaista ei aikaisemmin ollut kuvattu. Hyvin harvinaisia rokotteiden tai lääkkeiden sivuvaikutuksia ei voida havaita luotettavasti suurissakaan niiden käyttöön rekisteröimistä edeltävissä teho- ja turvallisuustutkimuksissa. Tämä painottaa hyötyjen ja haittojen tasapainoista arviointia tehtäessä rokotuspäätöksiä epidemian hallitsemiseksi sekä avointa ja kansalaiselle ymmärrettävää viestintää rokotusten hyödyistä ja haitoista. Riskin arviointi ja viestintä on erityisen haastavaa tilanteessa, jossa tietopohja viruksesta ja epidemiasta on vajavainen ja saattaa muuttua nopeasti niin kuin pandemiauhan ilmaantuessa. Koska vaara sairastua rokotuksilla hävitettyyn tautiin on pieni, voivat vanhemmat haluta jättää lapsensa rokottamatta. Kieltäytymisen taustalla on usein ideologisia syitä. Lasten sairauksien ennaltaehkäisy rokottamalla aiheuttaa myös eettisiä kysymyksiä: onko oikeutettua puuttua terveeseen elimistöön, joka muuten ei ehkä koskaan tapaisi rokotuksella torjuttavaa taudinaiheuttajaa? Riskiarvioiden perusteella rokotteiden hyödyt voittavat ylivoimaisesti haitat. Lääkärin tulee mahdollisuuksien mukaan kannustaa vanhempia hyväksymään rokotukset. Vanhempien tahdon vastaisesti ei lapsia kuitenkaan pidä rokottaa, paitsi jos päätöskykyinen lapsi itse tätä haluaa. Rokotukset ja profession vastuu Terveydenhuollon ammattilaisten velvollisuus on suojella ja auttaa potilasta. Yksi keino on henkilökunnan influenssarokotus, joka estää taudin leviämisen henkilökunnan kautta potilaisiin. Vaikka henkilökunnan rokottamisen potilaita suojaavasta tehosta on tieteellistä näyttöä, vapaaehtoiset rokotukset eivät aina ole toteutuneet optimaalisesti. Sen vuoksi on pohdittu myös terveydenhuoltohenkilökunnan pakollista rokottamista, varsinkin kun terveydenhuollon henkilöstön tiedetään tulevan töihin helposti töihin sairaana. Tämä lisää tartunnan mahdollisuutta. Tästä syystä lääkärien tulee näyttää esimerkkiä rokotuskattavuuden puolesta ja suojata potilaitaan rokottamalla itsensä. Lisätietoja Leino T ja Kilpi T. Lapsen rokottaminen ja rokottamatta jättäminen yksilön ja yhteisön edut ristikkäin? Suomen Lääkärilehti 2005;60(35): Peltola H. Mikrobiologia. Duodecim 2010.

196 194 Lääkärin etiikka Lääkäri ja professio Lääkärien ammattikunta on tyypillisin ja perinteisin professio. Professiota yhdistää pitkään koulutukseen liittyvä, yhteiskunnallisesti tärkeä erikoisosaaminen sekä yhteinen arvopohja lääkärien tapauksessa lääkärin etiikka. Sen keskeisiä osia ovat potilaan edun ensisijaistaminen, ammattitaidon ylläpito ja kollegiaalinen yhteistyö. Professionalismi voidaan nähdä myös kirjoittamattomana sopimuksena yhteiskunnan kanssa: professio sitoutuu eettisesti korkeatasoiseen toimintaan, ja yhteiskunta takaa profession autonomisen aseman. Tavoitteena on taata potilaiden hyvä hoito ja lääkärinä toimimisen mielekkyys. Kollegiaalisuus ei tarkoita kollegojen virheiden tai työkyvyttömyyden peittelyä. Lääkärien työkyvyn arviointi sisältää kuitenkin erityishaasteita sekä työtovereille että työterveyshuollolle. Professionalismi vaatii jatkuvaa ylläpitoa ja edistämistä kaikkien kollegojen taholta. Vaikka professiojärjestelmä on palvellut yhteiskuntaa jo vuosituhansia, lääkärien professionalismia uhkaavat monet ajankohtaiset muutokset. Näitä ovat muun muassa lääkärin yksityisen ammatinharjoittajuuden korvautuminen työsuhteilla, lääkärikunnan laajeneminen ja subspesialisoituminen, juridisen ja muun ulkoisen sääntelyn lisääntyminen sekä yksilöllisyyttä korostavat asennemuutokset. Suomen Lääkäriliitto pyrkii edistämään lääkärien professionaalista käytöstä, ja lääkärien toimintaa valvovat myös viranomaiset. Suomen Lääkäriliitolla on useita lääkärin etiikkaa koskevia ohjeita, mm. ohje sosiaalisen median käytöstä. Tässä luvussa kuvataan lääkäriprofession teoriaa, nykyisiä haasteita sekä professionalismin käytännön sisältöä. Lisäksi käsitellään lääkärien työkykyisyyteen liittyviä erityishaasteita ja käytännön ratkaisukeinoja. Lääkärien toiminnan ja etiikan valvontaa kuvataan sekä profession itsensä tekemänä että viranomaistoimintana.

197 195 Professionalismi ja kollegiaalisuus Profession eli ammattikunnan jäseniä sitovat yhteen ammatilliset erityistiedot ja -taidot sekä arvopohja. Professionalismin säilyminen on tärkeää potilaiden hyvän hoidon kannalta ja se on paras tae sille, että yhteiskunta saa laadukkaat ja eettisesti kestävät terveyspalvelut. Kollegiaalisuus on oleellinen osa professionalismia. Kollegiaalisuus sisältää keskeisenä elementtinään ammattikunnan sisäisen kontrollin ja itsesäätelyn. Suomen Lääkäriliiton kollegiaalisuusohjeet edellyttävät lääkärin puuttuvan asiaan, mikäli hän havaitsee ammattitoverinsa syyllistyvän virheelliseen menettelyyn tai tämän työkyvyn heikentyneen. n Professiot ovat kehittyneet vuosituhansien aikana muun muassa killoissa ja yliopistoissa muodostaen ammattikuntajärjestelmän ytimen. Profession jäseniä sitovat yhteen koulutukseen perustuvat ammatilliset erityistiedot ja -taidot sekä arvopohja, mitkä palvelevat sekä yksilöitä että yhteiskuntaa. Professionalismi voidaan nähdä profession ja yhteiskunnan välisenä kirjoittamattomana sopimuksena. (Ks. Etiikka ja professio). Professionalismilla tarkoitetaan profession jäsenten noudattamia ammattieettisiä velvoitteita ja ammatinharjoittamiseen kuuluvia oikeuksia. Lääkäriprofession olemus Lääkärit ovat perinteisesti sitoutuneet auttamaan yksittäistä potilasta parhaan kykynsä mukaisesti, ja se on edelleen profession etiikan tärkein periaate.

198 196 Lääkärin etiikka Perinteisen lääkäriprofession keskeiset tuntomerkit ovat: l Korkea ammattitaito, sen ylläpitäminen ja kehittäminen. l Altruismi eli oman edun toissijaistaminen potilaan etuun nähden. l Korkeiden eettisten ja moraalisten periaatteiden noudattaminen (muun muassa vaitiolovelvollisuus). l Humanististen arvojen kunnioittaminen (muun muassa empatia, riippumattomuus, luotettavuus, auttamisen halu). l Sosiaalisen oikeudenmukaisuuden toteuttaminen (muun muassa tasa-arvon edistäminen ja syrjinnän estäminen). Vastavuoroisesti lääkäriprofessiolla on yhteiskunnan hyväksymät tai sille asettamat oikeudet: l Oikeus taudinmääritykseen ja hoitoihin, ja sen myötä tarvittaessa oikeus astua ruumiillisen koskemattomuuden alueelle. l Oikeus ottaa potilas sairaalahoitoon ja kotiuttaa potilas sairaalasta. l Ammattikunnan ja yksittäisten ammatinharjoittajien autonomian kunnioittaminen. l Kohtuullinen palkkaus ja yhteiskunnallinen arvostus. Yhteiskunnan muutokset luovat paineita professionalismille Perinteisen professionalismin jatkuvuus on uhattuna paitsi yhteiskunnan muutosten myös lääketieteen kehittymisen ja profession sisäisten tapahtumien seurauksena. Teknologian kehittyminen on luonut uusia hoitomahdollisuuksia ja terveydenhuoltoon kohdistuvat taloudelliset paineet ovat lisääntyneet. Ihmisillä on paitsi paljon tietoa saatavillaan, myös joskus kohtuuttomia odotuksia lääketieteen mahdollisuuksista ratkaista ongelmia. (Ks. Medikalisaatio, Konsumerismi) Lääkärin ja potilaan väliin on tullut kliinistä autonomiaa ja potilas-lääkärisuhteen luottamuksellisuutta heikentäviä ulkopuolisia tekijöitä: säästöjä vaativia päätöksentekijöitä, luottamuksellisuutta vaarantavaa lainsäädäntöä (muun muassa ilmoitusvelvollisuudet ase- ja ajokorttiasioissa) sekä kaupallisia intressejä tai muita terveyden edistämisen ulkopuolisia asioita ajavia eturyhmiä. Ehkä tärkein muutos koskee lääkärin perinteisen ammatinharjoittajan roolin korvautumista organisaatioiden palveluksessa olevan virkamiehen roolilla. Tämän virkamiehen toimintaa pyritään säätelemään yhä yksityiskohtaisemmin, jolloin ammatillinen autonomia heikkenee. Näin on syntynyt lojaliteettiongelma, jossa lääkäri joutuu pohtimaan, onko hän perinteiseen ammattietiikkaansa nojautuen lojaali yksittäisille potilailleen vai uudessa virkamiehen roolissaan organisaatiolle. Muutos nakertaa myös ammattikunnan yhtenäisyyttä. Samaan suuntaan vaikuttavat profession sisällä yhteiskunnan muutoksia myötäilevät kehityskulut, kuten työsidonnaisuuden väheneminen ja yksilöllisyyden ja taloudellisten arvojen korostuminen ammatin kutsumusluonteen kustannuksella. Professionalismi on keskeistä lääkärien tärkeimmän tehtävän potilaan hoitamisen kannalta ja paras tae sille, että yhteiskunta saa lääkäreiltä laadukkaat ja eettisesti kestävät terveyspalvelut. Profession säilyminen edellyttää jäseniltään sitoutumista yhteiseen terveydenhuollon ja lääkärin etiikan arvopohjaan. Sitä tulee vaalia ja kehittää ottaen huomioon ajassa tapahtuvat muutokset. Professionalismin käsitteiden ja merkityksen opettaminen ja arvojen välittäminen mallina olemisen kautta ovat lääketieteellisten tiedekuntien tärkeä tehtävä.

199 Lääkäri ja professio 197 Kollegiaalisuus Kollegiaalisuus tukee sekä lääkäriprofessiota että kliinistä autonomiaa. Se sisältää keskeisenä elementtinään ammattikunnan sisäisen kontrollin ja itsesäätelyn. Kollegiaalisuutta on arvostettu antiikin ajoista saakka, ja alkuperäisessä Hippokrateen valassa ammattitoverit rinnastetaan perheenjäseniin. Tämän valan mukaan lääkärin tulee pitää opettajiaan vanhempiensa arvoisena ja hänen poikiaan veljinään, joille lääkäri sitoutuu opettamaan lääkärin taidon. Lääkäri lupautuu alkuperäisen Hippokrateen valan mukaan antamaan kaikkea tarvittavaa opetusta niille, jotka ovat sitoutuneet kirjallisesti ja valallisesti lääkärinlakiin. Yhteiskunnan muutosten myötä sekä profession merkitys että yksittäisten lääkäreiden kliininen autonomia ovat heikentyneet. Kollegiaalisuuden ylläpitäminen on kuitenkin lääkärikunnan omissa käsissä. Kollegiaalisuuden vaaliminen on keskeinen keino ylläpitää professiota ja professionalismia. Maailman lääkäriliitto uudisti Hippokrateen valan antaessaan vuonna 1949 Geneven julistuksen. Suomessa käytössä olevassa lääkärinvalassa lääkäri vakuuttaa antavansa kollegalleen apuaan aina, kun tämä sitä potilasta hoitaessaan pyytää. Kollegiaalisuusperiaatteelle on lääkärin ammatissa vankka käytännön sanelema pohja. Lääkärin oma kokemusmaailma on rajallinen, ja jo antiikin aikana on ollut tärkeää, että myös muiden kokemuksista on voitu ottaa oppia. Tämä näkökohta on jatkuvasti korostunut lääkärien erikoistuessa yhä pidemmälle. Erikoisalat ovat kapea-alaisempia ja yhden potilaan hoitaminen saattaa vaatia monen lääkärin yhteistyötä. Tällöin on tärkeää, että yhteistyö sujuu saumattomasti ja hyvän toveruuden vallitessa. Lääkärien väliset erimielisyydet herättävät potilaassa turvattomuutta eivätkä ole omiaan ylläpitämään lääkärien arvostusta yhteiskunnassa. Suomen Lääkäriliitto on antanut omat kollegiaalisuusohjeensa. Niiden tarkoituksena on pitää yllä arvonmukaista henkeä ja hyvää toveruutta maan lääkärikunnan keskuudessa. Ohjeissa on erikseen todettu, että niiden tarkoituksena ei ole suojella lääkäreitä huonon ammattitaidon, virheellisen menettelyn tai väärinkäytöksien seurauksilta. Sellainen toiminta tulee ymmärtää epäkollegiaaliseksi käyttäytymiseksi. Kollegiaalisuusohjeet edellyttävät, että lääkäri puuttuu asiaan, mikäli havaitsee ammattitoverinsa syyllistyvän virheelliseen menettelyyn. Ohjeiden mukaan lääkärin on tällöin selvitettävä asia suoraan kollegansa kanssa pyrkien ymmärtämään myös hänen näkökohtansa. Jos tämä ei johda tulokseen, on asiasta keskusteltava kollegan esimiehen kanssa tai ilmoitettava asiasta Suomen Lääkäriliittoon. Ohjeissa muistutetaan, että erimielisyydet voidaan yleensä sopia perehtymällä toisen näkökohtiin. Kollegiaalisuutta on myös se, että tunnistetaan työtoverissa ilmeneviä lääkärintyötä haittaavia ongelmia ja pyritään niiden korjaamiseen. Kollegan sairaus, päihteiden käyttö tai muusta syystä alentunut suorituskyky ovat seikkoja, jotka vaativat asianmukaista puuttumista. Tämä on potilaiden, mutta myös muiden osapuolten etu. Työyhteisöissä vastuu epäkohtien korjaamisesta kuuluu esimiehille, joiden on saatava tietoonsa ilmenneet ongelmat. Peittelyn ja vihjailun sijasta asioista on puhuttava avoimesti, mutta riittävää hienotunteisuutta noudattaen. Tilanteita, joissa kollegiaalisuus joutuu koetukselle, ovat muun muassa virkavaalit, kilpailu potilaista ja julkaisutoiminta. Kollegiaalisuusohjeissa todetaan, että lääkäri ei saa levittää tai ylläpitää väärää käsitystä omasta tai ammattitovereidensa pätevyydestä, ja hänen on sopimatonta moittia potilaalle kollegansa toimintaa. Hän ei saa myöskään toiminnassaan tai julkaisuissaan esittää yksinomaan omana ansionaan sellaista tutkimustulosta, jonka saavuttaminen on ratkaisevasti riippunut hänen yhden tai useamman työtoverinsa suorittamasta työstä tai asiantuntemuksesta. Onkin suositeltavaa, että tutkimustyöhön ryhdyttäessä etukäteen sovitaan, mikä on kunkin lääkärin rooli ja miten tekijäluettelo julkaisuissa esitetään.

200 198 Lääkärin etiikka Vanhemman ja kokeneen lääkärin ymmärtävä ja tukea antava suhtautuminen opiskelijaan tai nuoreen uransa alussa olevaan epävarmaan ja vielä kokemattomaan virkaveljeen on kollegiaalisuutta parhaimmillaan. Työpaikalla vallitseva luottamuksellinen ja arvostava suhde on kollegiaalisuuden ydintä. Kaikilla on toisiltaan saatavaa ja opittavaa: vanhempi on nuoremmalle malli ja nuori toivottavasti vanhemmalle innoittaja. Ongelmia koetaan usein, kun nuori päivystäjä pyytää ohjeita takapäivystäjänä toimivalta seniorilta. Hoidon laadun ja potilaan turvallisuuden kannalta on olennaista, että nuori päivystäjä, opiskelija tai lääkäri, voi luottavaisena ja aiheetonta arvostelua pelkäämättä pyytää apua seniorilta tilanteessa, jonka hän on kokenut itselleen liian vaikeaksi. Ihmisten turvallisuuden tunnetta lisää luottamus yhteiskunnan perusrakenteisiin, joista lääkärin ammatti ja sen harjoittajat muodostavat tärkeän osan. Lääkäreiden kollegiaalinen käyttäytyminen luo tätä turvallisuutta ja siksi jokaisen lääkärin tulee kiinnittää asiaan huomiota. Erityisessä vastuussa ovat opettajina toimivat lääkärit, joiden tulee sekä oman esimerkkinsä että opetuksensa kautta luoda pohja kollegiaaliselle käyttäytymiselle. Lääkäri ja omantunnon vapaus Kasvava monikulttuurisuus, niin potilaiden kuin terveydenhuollon ammattihenkilöidenkin, tekee lääkärin omantunnon vapauden pohdinnasta ajankohtaista. Lähtökohtana on pidettävä riittävien ja lainmukaisten palvelujen tarjontaa väestölle kaikissa olosuhteissa ja kaikilla alueilla, potilaiden kulttuuria ja vakaumusta kunnioittaen. Professionalismi ja kollegiaalisuus edellyttävät, että lääkäri jo mahdollisimman varhain pohtii oman kulttuurinsa tai vakaumuksensa tuomia mahdollisia rajoitteita erikoisalan tai toimintakentän valinnassa. Lääkäri ei omaan vakaumukseensa vedoten voi jättää potilasta vaille hoitoa tai painostaa potilasta, vaan hänen tulee ohjata potilas sellaisen kollegan luo, jonka vakaumus ei ole este hoitojen ja potilas-lääkärisuhteen onnistumiselle. Potilaan kulttuuritaustaa ja uskonnollista vakaumusta on aina kunnioitettava. Tämä ei kuitenkaan merkitse sitä, että potilas voisi vaatia sellaista hoitoa tai toimenpiteitä, jotka eivät ole Suomen lakien mukaisia tai meillä lääketieteellisesti perusteltuja. Suomalaiset hoitokäytännöt on syytä selvittää perusteluineen, ja aina tarvittaessa tulkin avustuksella, jolloin useimmiten päästään yhteisymmärrykseen. Lisätietoja Cruess S R, Cruess R L. Professionalism must be taught. BMJ 1997;315: Medical Professionalism Project. Medical professionalism in the new millennium: a physicians charter. Lancet 2002;359: Pasternack A. Lääkärintyö muuttuu miten käy profession? Duodecim 2003;119: Lääkärin kollegiaalisuusohjeet, Lääkärin vala ja Lääkärin perusarvot ja Suomen Lääkäriliiton tehtävät.

201 Lääkäri ja professio 199 Lääkäri ja sosiaalinen media Lääkärin on noudatettava etiikkaan, kollegiaalisuuteen ja vaitiolovelvollisuuteen liittyviä rajoja ja periaatteita myös sosiaalista mediaa käyttäessään. Myös silloin, kun lääkäri käyttää sosiaalista mediaa yksityishenkilönä. Lääkärin tai lääketieteen opiskelijan tulee sosiaalista mediaa käyttäessään muistaa, että aina kun hänen ammattinsa on tiedossa, hän yksityishenkilönä esiintyessäänkin edustaa kanssaihmisille samalla lääkäriprofessiota. n Sosiaalisella medialla tarkoitetaan verkkoviestintäympäristöjä, joissa käyttäjällä on mahdollisuus toimia aktiivisena sisällöntuottajana passiivisen vastaanottajan lisäksi. Tuotetun sisällön tarkoituksena on luoda ja pitää yllä yhteyksiä toisiin käyttäjiin verkon kautta. Sosiaalisen median sovellutuksilla voidaan muun toiminnan lisäksi koota ja jakaa omia terveystietoja sekä pitää yllä sosiaalisia suhteita muihin ammattihenkilöihin, ystäviin ja sukulaisiin. Sosiaalista mediaa voi käyttää myös ammatillisen tiedon jakamiseen, lääketieteellisten neuvojen etsimiseen tai vertaistukitoimintaan. Sitä voi käyttää tutkimuksessa, terveyden edistämisessä, opetuksessa ja markkinoinnissa. Sosiaalinen media ei voi korvata lääkärin kasvokkain antamaa konsultaatiota, mutta voi laajentaa ja helpottaa joidenkin potilaiden tai ryhmien terveyspalveluiden käyttöä ja terveystiedon saantia. Vaikka samat lääkärin sosiaalista kanssakäymistä säätelevät lait ja ammatilliset käyttäytymistavat koskevat myös sosiaalista mediaa, on käytännön ongelmissa merkittäviä eroja. Sosiaalisen median sivustoille laitettu arkaluontoinen sisältö on usein julkisella palvelimella ja säilyy verkossa pysyvästi. Yksittäisellä henkilöllä ei ole kaikissa tilanteissa mahdollisuutta kontrolloida sovelluksiin laittamansa tiedon jakelua. Sosiaalisessa mediassa jaettuun tietoon tuleekin aina suhtautua kuin se olisi täysin julkista tietoa. Tietoihin voidaan todennäköisesti palata kymmenien vuosien ajan ja niitä voidaan arvioida muiden toimesta ja muista lähtökohdista kuin käyttäjä on alun perin toivonut. Kiinnostuneet tahot, kuten nykyiset tai mahdolliset tulevat työnantajat, vakuutusyhtiöt ja kaupalliset tahot voivat tarkastella näitä sivustoja monista syistä, kuten ymmärtääkseen paremmin asiakkaiden tarpeita ja odotuksia, profiloidakseen työnhakijoita tai parantaakseen tuotteita tai palveluita. Lääkärin tai lääketieteen opiskelijan tulee sosiaalista mediaa käyttäessään muistaa, että aina kun hänen ammattinsa on tiedossa, hän yksityishenkilönä esiintyessäänkin edustaa kanssaihmisille samalla lääkäriprofessiota. Tällöin yksityisiksi mielipiteiksi tarkoitetut ilmaisut voidaan yleistää koskemaan koko lääkärien ammattikuntaa. Vastuullisen ja ammattiroolin kanssa yhteensopivan esiintymisen merkitys sosiaalisessa mediassa korostuu edellä mainituista syistä: yleisön arviointi ja rajaaminen voi olla vaikeaa, ja esityksen peruuttaminen mahdotonta: ääritapauksessa lääkärin mielipiteen voi lukea jokainen internetiin pääsevä. Sosiaalisessa mediassa luodut kontaktit potilaiden kanssa voivat muuttaa potilas-lääkärisuhdetta epäammatilliseen suuntaan ja voivat johtaa joko lääkärin tai potilaan henkilökohtaisten tietojen mahdollisesti ongelmalliseen paljastumiseen. Tämä voi olla eriasteisesti ongelma eri lääketieteen aloilla. (Ks. Mielenterveyden häiriöiden hoidon eettisiä erityiskysymyksiä) Edellä mainituista syistä kansainvälisillä ja kansallisilla lääkärijärjestöillä, myös Suomen Lääkäriliitolla, on lääkärin toimimiselle sosiaalisessa mediassa ohjeet. Nämä perustuvat pääsääntöisesti yksityisyyden suojan mahdolliseen rikkoutumiseen liittyviin ongelmiin. Ohjeiden tarkoituksena on opastaa sosiaalisen median käyttöön siten, että lääkärille asetetut ammatilliset ja eettiset vaatimukset toteutuvat. Lisätietoja Suomen Lääkäriliiton ohje sosiaalisen median käytöstä.

202 200 Lääkärin etiikka Lääkärin työkyky ja terveyspalvelujen käyttö Jos lääkäri huomaa, että kollegan työkyky on sairauden, päihteiden tai muun syyn vuoksi uhattuna tai potilasturvallisuus vaarantumassa, hänellä on Lääkäriliiton kollegiaalisuusohjeiden mukaan eettinen velvollisuus puuttua asiaan. Lääkärin tulee keskustella asianomaisen kanssa ja tarjota apua hoidon järjestämiseen. Lääkärin työkyvyn heikentyessä juridinen vastuu puuttua tilanteeseen on työnantajalla tai tätä edustavalla esimiehellä, lääkäriaseman vastaavalla lääkärillä tai valvovalla viranomaisella (Valvira). Myös lääkärillä on oikeus olla potilas. Omasta työterveyshuollosta voi hakea apua. Palkkasuhteisten lääkärien lisäksi myös ammatinharjoittaja voi tehdä sopimuksen työterveyshuoltopalveluiden ostamisesta itselleen. Lääkäriliitto on perustanut luottamuslääkäriverkoston, johon kuuluvat lääkärit on koulutettu auttamaan kollegoitaan terveys- ja työkykyongelmien selvittelyssä. Lääkärintyön erikoispiirteitä n Lääkärin ammatissa korostuu laaja-alainen vastuu toisten ihmisten hengestä ja terveydestä. Lääkärin on oltava hyvä diagnostikko, taitava toimenpiteiden tekijä, empaattinen parantaja ja puolueeton asiantuntija. Hyvä lääkäri nauttii potilaiden, omaisten ja yhteiskunnan luottamusta. Hän saa voimaa myönteisestä potilaspalautteesta, eikä katkeroidu kielteisestä arvostelusta. Työyhteisöissä lääkärin on osattava sovittaa yhteen asemansa ja henkilökohtainen potilasvastuunsa, olla kriittinen mutta kollegiaalinen ja arvostaa työtovereidensa työtä. Lääkärin työkyky edellyttää paitsi hyvää fyysisistä ja psyykkistä toimintakykyä, myös riittävää ammattitaitoa ja tervettä ammatillista itsetuntoa. Lääkäreillä on hyvin monitasoinen suhde terveyteen, mikä heijastuu lääkärien vaihtelevassa suhtautumisessa työkykyynsä. Lääkärin on usein vaikea tunnistaa oman suorituskykynsä rajoja, hakeutua sairaanakaan sairauslomalle tai myöntää olevansa toisen lääkärin avun tarpeessa. Esimiehen, työyhteisön ja kollegan velvollisuudet Lääkärin työkykyongelmaan puuttuminen on tärkeää, ellei lääkäri itse siihen reagoi. Varhaisen puuttumisen malli tarkoittaa työnantajan mahdollisimman aikaista puuttumista työkyvyn menettämisen uhkiin ja alkumerkkeihin sekä niiden käsittelyä yhdessä asianomaisen lääkärin ja työterveyshuollon kanssa. Tuolloin työkyky voidaan kenties vielä palauttaa tai tarvittaessa mukauttaa työtä jäljellä olevaan työkykyyn sopivalla tavalla. Myös ammatillisen kuntoutuksen keinot tulevat kyseeseen. Eläkekustannusten vuoksi tämä on yksilön lisäksi työnantajan ja eläkevakuuttajien etujen mukaista. Jos työkyky on merkittävästi alentunut, on työkyvyttömyyseläke parempi vaihtoehto kuin potilasturvallisuuden vaarantaminen ja lääkärin maineen tuhoutuminen prosessia pitkittäen. Esimiehen tulee työnantajan edustajana ottaa aktiivisesti puheeksi muutokset lääkärin työkyvyssä. Työsopimuslain (55/2001) mukaan työnantajalla on perustellusta syystä mahdollisuus

203 Lääkäri ja professio 201 velvoittaa lääkäri toimittamaan selvitys työkyvystään. Tuolloin työnantaja kustantaa selvityksen käytännössä selvitys aloitetaan yleensä omassa työterveyshuollossa. Terveydenhuoltopalveluja valvova Valvira on perustellusta syystä oikeutettu velvoittamaan lääkäri työkykyselvitykseen. Tämä koskee myös yksityisiä ammatinharjoittajia. Jos lääkäri huomaa, että kollegan työkyky on sairauden, päihteiden tai muiden syiden takia uhattuna tai potilasturvallisuus vaarantumassa, hänellä on Lääkäriliiton kollegiaalisuusohjeiden mukaan eettinen velvollisuus puuttua asiaan keskustelemalla asianomaisen kanssa ja tarjoamalla apua hoidon järjestämiseen. Jollei tämä auta, asia on saatettava esimiehen tai Lääkäriliiton tietoon. Tämä on eettisesti perusteltua jo potilasturvallisuuden vuoksi, mutta käytännössä asiaan puuttuminen voi olla vaikeaa yksityisyyden suojaan tai työyhteisön toimintaan liittyvien seikkojen takia. Puheeksiotto voi lykkääntyä myös asian arkaluonteisuuden vuoksi, jolloin kollegan vaikeudet jäävät asianmukaisesti toteamatta ja hoitamatta. Huonoimmassa tapauksessa ongelmat tulevat esille vasta, kun omahoitoyritykset, itsetuhoisuus, pelot ja häpeä johtavat ammatillisen omanarvontunteen romahtamiseen, tai suhde potilaisiin ja työtovereihin on muuttunut epäammatilliseksi. Lähestymistapaa miettiessään on hyvä pohtia tapoja, joilla haluaisi vastaavan asian esitettävän itselleen. Lääkäri potilaana Lääkärin on vaikea asettua potilaan rooliin. Potilaan rooliin siirtyessään lääkäri saattaa pelätä menettävänsä itsemääräämisoikeutensa tai terveystietojensa luottamuksellisuuden. Lääkärit koulutetaan kestämään vaikeitakin asioita, ja kynnys avun hakemiseen muilta lääkäreiltä on usein korkea. Lääkärillä on samanlainen oikeus tutkimuksiin ja hoitoon kuin muillakin kansalaisilla. Terveydenhuollon organisaatioilla pitäisi olla menettelyohjeet lääkärien äkillisten sairauspoissaolojen varalta. Työkykyasioissa työterveyshuolto on luonteva ja toimiva paikka tarvittavien tutkimusten ja erikoisalojen yhteistyön koordinointiin. Tilapäisten vaivojen hoitamista omatoimisesti tai kollegiaalisen konsultoinnin turvin voidaan pitää hyväksyttävänä, asiantuntemuksen mukanaan tuomana käytännöllisenä mahdollisuutena. Lääkärin on kuitenkin ymmärrettävä, että omien vaivojen hoitoon liittyy vakava riski siitä, että vaivojen syy jää tutkimatta, eikä lääkäri saa oikeaa hoitoa. Tutkimusten mukaan lääkkeiden kirjoittamista itselleen esiintyy myös vakavissa sairauksissa. Tämä on monella tavalla ongelmallista. Kroonisten sairauksien hoidon ja seurannan järjestämisessä lääkärin on hyvä hyödyntää työterveyshuollon tai muiden palveluita. Toisaalta, lääkäripotilaan hoitamisen eettiset ongelmat syntyvät pitkälti siitä, että hänen on vaikea saada omalla paikkakunnallaan neutraalia palvelua. Lääkärillä tulee olla oikeus ja hänen tulee uskaltaa olla tavallinen potilas vaihtaa ammattirooli potilaan rooliin ja siihen liittyviin oikeuksiin ja velvollisuuksiin. Mahdollisuuksia asialliseen hoitosuhteeseen rajoittavat usein tuttavuus ja työtoveruus. Lääkärin ammatti on syytä ottaa hoitosuhteessa huomioon, ja lääkärin ollessa potilaana vastaanotolla on asiasta hyvä keskustella ääneen, ellei hyvä hoitosuhde muuten rakennu. Hoitosuhteen tulee olla ehdottoman luottamuksellinen. Lääkärien työterveyshuolto Virka- ja työsuhteissa olevat lääkärit kuuluvat työnantajan järjestämän lakisääteisen eli ennaltaehkäisevän työterveyshuollon piiriin. Lääkärin työhön saattaa liittyä altisteita, joiden perusteella hän tarvitsee lakisääteisiä terveystarkastuksia tällaisia altisteita ovat esimerkiksi röntgensäteily tai yötyö. Useimmat työnantajat kustantavat lakisääteisten palvelujen lisäksi myös sairauksien hoidon. Näistä palveluista on syytä tiedottaa lääkäreille jo perehdytyksen yhteydessä.

204 202 Lääkärin etiikka Itsenäisellä ammatinharjoittajalla on mahdollisuus tehdä työterveyshuoltopalvelujen tuottajan kanssa sopimus työterveyspalveluista. Vakuutusyhtiöt tarjoavat vastaanoton keskeytymisvakuutuksia yrittäjinä toimiville lääkäreille. Ammatinharjoittajalääkärin on muistettava huolehtia myös omasta eläketurvastaan. Työterveyshuollon tärkeä tehtävä on työhyvinvoinnin ja työssä selviytymisen tukeminen. Lääkärit käyttävät näitä palveluja varsin vähän. Lääkäreiden työkyvyn seuranta ja ennaltaehkäisevä terveydenhoito edellyttävät työterveyshuollolta aktiivisuutta ja erityistä asiantuntemusta. Myös työnantajilta ja vastuulääkäreiltä odotetaan tarvittaessa varhaista puuttumista mahdollisiin ongelmiin. Lääkäriliiton suosituksessa lääkärien työterveyshuollon järjestämisestä todetaan, että työterveyshuollon palvelujen tuottajan tulee olla lääkärin toimintayksiköstä hallinnollisesti ja työyhteisöllisesti erillään siten, että se takaa palvelujen ammatillisen riippumattomuuden, toimivan hoitosuhteen ja tietosuojan sekä tietojärjestelmien että koko toiminnan suhteen luottamuksellisuuden on oltava ehdotonta. Esimies ei milloinkaan voi olla alaistensa työterveyslääkäri. Monessa tapauksessa lääkärien työterveyshuollon ulkoistaminen on järkevä vaihtoehto sekä lääkäreiden että työterveyshenkilöstön toiminnan kannalta. Lääkärien kuntoutusmahdollisuuksista Työkyvyn ja jaksamisen ollessa uhattuna lääkäri tarvitsee kuntoutusta, vaikka sairauslomia ei olisi kuntoutuksen perusteeksi asti. Jaksamisen ongelmat on kuvattava sanallisesti KELAa varten kuntoutuksen tarpeen osoittamiseksi. KELA, työeläkelaitokset, työnantajat, Valvira ja yksittäiset lääkärit ovat tehneet vuosia yhteistyötä lääkäreiden työkyvyn- ja kuntoutusmahdollisuuksien selvittämiseksi. Ammattikunta- ja työyhteisökohtaisia kuntoremonttiviikkoja tai useassa eri vaiheessa toteutuvia työhyvinvointiohjelmia ideoidaan yhdessä työpaikkojen henkilöstöhallinnon kanssa. Lääkinnällisiä kuntoutuksia ovat ASLAK ja TYK -kurssit. Kuntoutukset ovat KELAn kustantamia. Osallistumiseen tarvitaan oma hakemus ja hoitavan lääkärin laatima B-lausunto. TYK -kuntoutuksiin tarvitaan myös työnantajan ja työterveyshuollon lausunnot. Tietoa kursseista löytyy Lääkäriliiton nettisivujen lisäksi KELAn nettisivuilta. Jos lääkärin työkyvyn uhka on ilmeinen, hänellä saattaa olla oikeus myös ammatilliseen kuntoutukseen. Tätä tukee yleensä eläkevakuutusyhtiö. Luottamuslääkäriverkosto Lääkärien kynnys hakea hoitoa terveysongelmiinsa on osoittautunut korkeaksi ja normaalin lääkäri-potilassuhteen syntyminen saattaa olla molemmille osapuolille vaikeaa. Hoitoon hakeutumisen helpottamiseksi Lääkäriliitto on perustanut luottamuslääkäriverkoston, johon kuuluvat lääkärit on koulutettu kohtaamaan lääkäripotilaita ja auttamaan heitä terveys- ja työkykyongelmien selvittelyssä. Luottamuslääkärien toimintaperiaatteista ja yhteystiedoista kerrotaan Lääkärilehdessä ja Lääkäriliiton nettisivuilla. Käytännössä toiminta sisältää enintään kolme vastaanottokäyntiä luottamuslääkärin vastaanotolla.

205 Lääkäri ja professio 203 Lääkärien toiminnan valvonta Lääkärien toimintaa valvovat viranomaiset sekä Suomen Lääkäriliitto. Valvovina viranomaisina toimivat alueellisesti aluehallintovirastot ja valtakunnallisesti Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto, Valvira. Viranomaiset valvovat lääkärin toiminnan lainmukaisuutta. Keskeisiä säädöksiä ovat laki (559/1994) ja asetus (564/1994) terveydenhuollon ammattihenkilöistä (564/1994) sekä laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) ja asetus potilasasiakirjoista (298/2009). Valvonnan ja ohjauksen tavoitteena ovat potilasturvallisuus ja terveydenhuollon toiminnan hyvä laatu. Suomen Lääkäriliiton jäsenet sitoutuvat noudattamaan yhteisesti hyväksyttyjä ohjeita, joista valvonnan kannalta tärkeimpiä ovat liiton eettiset ohjeet, ohje lääkärintodistusten kirjoittamisesta sekä kollegiaalisuus- ja markkinointiohjeet. n Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä määrittelee ammattieettiset velvollisuudet seuraavasti: Terveydenhuollon ammattihenkilön ammattitoiminnan päämääränä on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Terveydenhuollon ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on pyrittävä jatkuvasti täydentämään. Ammattitoiminnassaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tasapuolisesti ottaa huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat. Lisäksi lääkärin tulee ammattieettisten velvollisuuksiensa mukaisesti aina antaa apua kiireellisen hoidon tarpeessa oleville. Muita erityisiä velvollisuuksia ovat muun muassa potilasasiakirjojen laatimis- ja säilyttämisvelvollisuus, salassapitovelvollisuus, ilmoitusvelvollisuus itsenäisen ammatinharjoittamisen aloittamisesta aluehallintovirastolle ja tarpeellisten vakuutusten ottamisvelvollisuus. Lääkärin tulee toiminnassaan myös ottaa huomioon potilaan oikeudet, joista keskeisiä ovat oikeus hyvään hoitoon, hoitosuunnitelmaan, hoitoon yhteisymmärryksessä ja oikeus tiedonsaantiin sekä potilasasiakirjojen tarkistukseen. Lupa-, ohjaus- ja valvontaviranomaiset Aluehallintovirastot (AVI, entiset lääninhallitukset) vastaavat alueellisesta viranomaisvalvonnasta ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira valtakunnallisesta viranomaisvalvonnasta. Lupahallinnon, ohjauksen ja valvonnan tarkoituksena on potilasturvallisuuden ja terveydenhuollon laadun edistäminen. Lupahallinto on ennakoivaa valvontaa, johon kuuluu muun muassa terveydenhuollon ammattihenkilöiden laillistus, nimikesuojaus ja rekisteriöinti, yksityisen terveydenhuollon luvat ja itsenäisen ammatinharjoittamisen rekisteröinti.valvira ohjaa terveydenhuollon toimintayksiköitä, ammattihenkilöitä sekä aluehallintovirastoja yhtenäisten valtakunnallisten menettelytapojen noudattamisessa esimerkiksi valtakunnallisten valvontaohjelmien avulla. Valvira ja aluehallintovirastot valvovat sekä terveydenhuollon organisaatioita että ammattihenkilöitä. Organisaation toimintatavat ja johdon antama ohjeistus on otettava huomioon yksit-

206 204 Lääkärin etiikka täisen ammattihenkilön toimintaa tarkasteltaessa. Systeeminäkökulma potilasturvallisuudessa nousee keskeiseksi. Valvonta-asiat voivat tulla vireille esimerkiksi potilaiden tai omaisten kanteluina tai esimiesten, apteekkien, muiden viranomaisten tai tuomioistuinten ilmoitusten perusteella. Valvira on myös omasta aloitteestaan ottanut selvitettäväkseen tapauksia, joista on esimerkiksi tullut julkisuudessa esiin tietoja tai joihin liittyvät eettiset kysymykset ovat herättäneet keskustelua. Lisäksi Valvira ja AVIt antavat pyynnöstä lausuntoja valvonta-asioista muille viranomaisille, kuten eduskunnan oikeusasiamiehelle, oikeuskanslerille tai poliisille. Kanteluista valtaosa käsitellään aluehallintovirastoissa. Valvira käsittelee kantelut, jotka koskevat potilaan vaikeaan vammautumiseen tai menehtymiseen johtanutta hoitoa. Valvira käsittelee myös laajakantoisia ja periaatteellisia kysymyksiä koskevat kantelut. Valvira pyytää kantelun selvittämiseksi toimintayksikön johdon kautta selvityksen hoitoon osallistuneilta terveydenhuollon ammattihenkilöiltä sekä alkuperäiset potilasasiakirjat. Lisäksi pyydetään lääketieteellisestä toiminnasta vastaavan johtajan lausunto tapahtumaketjusta, ammattihenkilöiden toiminnasta ja toimintayksikön ohjeistuksesta. Tarvittaessa pyydetään Valviran kyseisen alan pysyvän asiantuntijan tai asiantuntijoiden lausunto asian arvioimiseksi. Potilas tai hänen omaisensa tekee melko usein kanteluasiasta ilmoituksen Potilasvakuutuskeskukseen (PVK) taloudellisen korvauksen hakemiseksi. Korvausasian käsittely PVK:ssa ja Potilasvahinkolautakunnassa on täysin itsenäinen ja erillinen aluehallintoviraston tai Valviran selvityksestä. Tietoa ei vaihdeta aktiivisesti, mutta kylläkin perustellusta pyynnöstä. Valviraan on keskitetty myös valvonta-asiat, joissa arvioitavaksi tulevat lääkärin terveydentila ja ammatillinen toimintakyky tai ammattitaito. Asian selvittämiseksi Valviralla on mahdollisuus määrätä terveydenhuollon ammattihenkilö terveydentilan ja ammatillisen toimintakyvyn tai ammattitaidon selvitykseen. Valvira voi myös määrätä AVIn tekemään vastaanottotarkastuksen ammattihenkilön toimipaikkaan. Tarkastuksen yhteydessä voidaan ottaa tarkasteltavaksi esimerkiksi potilasasiakirjaotos. Terveydentilaa ja ammatillista toimintakykyä koskevien lausuntojen lisäksi Valvira pyytää ammattihenkilöä koskevat potilasasiakirjat. Usein tehdään myös reseptikysely ja KELAn lääkekorvausrekisteristä selvitys lääkärin määräämistä ja lääkärille määrätyistä väärinkäyttöön soveltuvista lääkkeistä. Valvonta-asioissa Valvira voi pyytää PVK:lta tietoja siellä aiemmin käsitellyistä korvaushakemuksista, joissa kyseinen ammattihenkilö on ollut osallisena. Kanteluiden ja muiden valvonta-asioiden määrät ovat jatkuvassa kasvussa. Vuonna 2011 vireille tuli kantelua ja 315 muuta valvonta-asiaa aluehallintovirastoissa, ja Valvirassa vireille tuli 434 kantelua ja 494 muuta valvonta-asiaa. Ratkaistuja asioita oli vastaavasti 940/190 AVEissa ja 301/636 Valvirassa. Erityisesti ilmoituksella vireille tulleiden valvonta-asioiden määrä on nousussa. Suurimpina yksittäisinä asiakokonaisuuksina ovat ammattihenkilöiden omat päihde- ja väärinkäyttöongelmat, muina kokonaisuuksina potilaiden lääkehoito ja hoidon menettelytavat. Noin 70 prosenttia Valvirassa ja AVEissa ratkaistuista kantelu- ja valvonta-asioista kohdistui pääasiassa lääkärien ammattiryhmään. Monimutkaistuvassa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintakentässä valvontaviranomaiset eivät rajallisine resursseineen kykene ennakoivaan ja jatkuvaan ajantasaiseen valvontatyöhön, vaan potilasturvallisuuden ja toiminnan asianmukaisuuden on perustuttava toimintayksiköiden omaan suunnitelmalliseen prosessienhallintaan, potilasturvallisuustyöhön ja omavalvontaan. Terveydenhuoltolain (1326/2010) 8 :n mukaan terveydenhuollon toimintayksiköt ovat velvollisia laatimaan ja toimeenpanemaan suunnitelman potilasturvallisuuden ja laadun hallinnasta, mikä tarkoittaa myös suunnitelmallista oman toiminnan valvontaa. Samankaltainen velvoite on laissa yksityisestä terveydenhuollosta (152/1990). Se edellyttää omavalvontasuunnitelmaa niiltä yksityisiltä terveydenhuollon toimintayksiköiltä, joilla on useampi toimipaikka. Omavalvonta kattaa kaikki ne menettelytavat, joilla organisaatio varmistaa potilaiden asianmukaisen ja turval-

207 Lääkäri ja professio 205 lisen hoidon, alkaen henkilöstön rekrytointitavoista ja hoitoprosessien kulusta aina potilaan seuraavaan hoitopaikkaan tapahtuvaan tiedonkulkuun asti. Valvontaviranomaiset selvittävät tulevaisuudessa yhä useammin, onko organisaation potilasturvallisuuden omavalvontasuunnitelma asianmukaisesti laadittu ja toimeenpantu. Hallinnollinen ohjaus, turvaamis- ja kurinpitotoimet Valvontaviranomaiset voivat antaa ammattihenkilölle hallinnollista ohjausta (käsityksen ilmaiseminen, huomion kiinnittäminen tai huomautus) vastaisen toiminnan varalle silloin, kun ammattihenkilö on ammatissaan toiminut epäasianmukaisesti. Valvirassa toimiva terveydenhuollon ammattihenkilöiden valvontalautakunta voi antaa ammattihenkilölle kurinpitotoimena kirjallisen varoituksen, kun kyse on säädöksen rikkomisesta, virheellisyydestä tai laiminlyönnistä. Potilasturvallisuuden vaarantuessa lautakunta voi turvaamistoimenpiteenä rajoittaa tai poistaa ammattioikeudet. Lautakunta tekee myös ratkaisut oikeuksien palauttamisesta tai rajoituksien poistamisesta. Turvaamistoimenpiteisiin ryhdytään potilasturvallisuuden varmistamiseksi, jos ammattihenkilön toiminnassa havaitaan potilasturvallisuutta vaarantavia puutteita joko ammattitaidossa tai kykenevyydessä harjoittaa ammattia. Asian selvittämiseksi ammattihenkilön vastaanotto voidaan tarkastaa, häneltä ja usein hänen esimieheltään pyydetään selvitys, hänen ammattitaitoaan tai terveydentilaansa ja ammatillista toimintakykyä voidaan selvittää, ja hänet voidaan määrätä lisäkoulutukseen. Valvira kuulee aina ennen ratkaisua asianomaista ammattihenkilöä. Turvaamistoimenpiteiden ratkaisu voidaan tehdä toistaiseksi, mutta päätös voi olla myös väliaikainen, jos potilasturvallisuus sitä edellyttää selvitysten vielä ollessa kesken. Henkilöllä itsellään on mahdollisuus hakea rajoituksen poistoa tai oikeuksien palautusta, jolloin hänen on osoitettava turvaamisratkaisuun johtaneen seikan poistuneen. Noin kaksi kolmasosaa kanteluista ja ilmoituksista ei ole johtanut toimenpiteisiin valvontaviranomaisten taholta. Hallinnollisena ohjauksena Valviran vuonna 2011 ratkaisemasta 937 valvonta-asiasta 66 tapauksessa kiinnitettiin huomiota epäasianmukaiseen menettelyyn ja 45 ratkaisussa annettiin terveydenhuollon ammattihenkilölle huomautus. Huomautus merkitään 10 vuoden ajaksi Valviran ylläpitämään terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin Terhikkiin. Myös aluehallintovirastot voivat vastaavalla tavalla antaa ammattihenkilöille hallinnollista ohjausta. Valviran terveydenhuollon ammattihenkilöiden valvontalautakunnan puheenjohtajana toimii Valviran ylijohtaja tai hänen sijaisensa. Lautakuntaan kuuluu neljä muuta jäsentä, joista yksi edustaa lääketieteellistä ja yksi oikeustieteellistä asiantuntemusta, yksi terveydenhuollon palvelujärjestelmää ja yksi sitä ammattiryhmää, johon kuuluvan henkilön asiaa käsitellään. Vuonna 2011 terveydenhuollon ammattihenkilöiden valvontalautakunnassa ratkaistiin 135 asiaa. Ratkaisuissa 30 ammattihenkilölle/6 lääkärille annettiin kurinpitotoimena kirjallinen varoitus, 26 ammattihenkilön/12 lääkärin oikeuksia rajoitettiin ja 77 ammattihenkilön/16 lääkärin oikeudet poistettiin. Lisäksi 5 henkilön/5 lääkärin ammattioikeudet palautettiin kokonaan tai osittain. Nämä toimenpiteet merkitään myös Terhikki-rekisteriin. Rekisterin verkkopohjaisessa julkisessa tietopalvelussa (JulkiTerhikki) näkyvät vain ammattioikeuksien rajoitukset rajoitusmerkintänä ja poistot siten, ettei ammattihenkilöä enää löydy JulkiTerhikistä. Perustietokannasta tiedot löytyvät. Suomen Lääkäriliiton oma valvonta Suomen Lääkäriliiton tehtävänä on edistää lääkärin professiota, jonka olennainen ominaisuus on vankka moraaliarvopohja. Profession käsitteeseen kuuluu itsesäätely. Sitä edellytetään erityi-

208 206 Lääkärin etiikka sesti ammattitaidon ja ammattieettisesti hyväksyttävän käytöksen osalta. Suomen Lääkäriliitto on määritellyt keskeiset lääkärin etiikan arvot ja laatinut kollegiaalisuusohjeet ohjaamaan lääkäreiden käyttäytymistä. Liitolla on myös muita ohjeita, joita liitto edellyttää jäsentensä noudattavan. Esimerkiksi lääkäripalveluiden markkinointiohjeita varten liitto on perustanut lääkäripalveluiden markkinoinnin valvontalautakunnan. Muiden liiton ohjeiden mukaista käyttäytymistä valvoo viime kädessä valtuuskunnan asettama luottamusneuvosto. Kollegiaalisuuden valvonta Keskeinen periaate on kollegiaalisuusohjeiden ja liiton sääntöjen maininta arvon mukaisesta hengestä ja hyvästä toveruudesta. Tämä on säilyttänyt ajankohtaisuutensa ja ohjaavuutensa liiton yli 100-vuotisen historian ajan. Liitto valvoo ohjeidensa noudattamista ja voi antaa jäsenelleen kurinpitotoimena huomautuksen, varoituksen tai voi viime kädessä erottaa jäsenyydestä. Säännökset kurinpitotoimista ovat Suomen Lääkäriliiton sovinto- ja kunniatuomioistuimen johtosäännössä. Internetin keskustelupalstat houkuttelevat kollegatkin käyttämään tilanteista ja henkilöistä värikästä kieltä tavalla, jota he eivät koskaan tekisi julkisesti puhuessaan. Liiton FiMNet -keskustelutauluilla on jopa lukijaa, joten niitä tulee käytännössä pitää julkisina tauluina. Kollegiaalisuusohjeiden ensimmäisen pykälän mukaan lääkärin on käyttäydyttävä kollegoitaan kohtaan suvaitsevaisesti ja osoittaen hyvää tahtoa. Liiton luottamusneuvosto on joutunut joskus puuttumaan asiaan. Epäkollegiaalinen käytös ilmenee monin tavoin, esimerkiksi epäreiluina päivystysvuorojen jakoina tai työpaikkakiusaamisena. Kollegiaalisuusohjeet antavat hyvät neuvot arvonmukaiseen käytökseen kollegoiden kesken ja työpaikan yhteishengen vaalimiseen. Vastuu on koko yhteisöllä. Myös muut liiton ohjeet pyrkivät sekä auttamaan lääkäriä oikeaan toimintaan että vähentämään mahdollisia kollegoiden välisiä tahattomiakin kiistoja. Kollegiaalisuusohjeiden toinen pykälä kieltää lääkäriä loukkaamasta muita ammattikuntansa ryhmiä ja niiden oikeuksia. Henkilön kohdalla arvostelun tulee kohdistua hänen yksittäiseen tekoonsa. Sen käsittelylle kollegiaalisuusohjeet antavat hyvät suuntaviivat. Termiä väärä kollegiaalisuus ei pidä käyttää, vaan puhua yksiselitteisesti epäkollegiaalisesta käytöksestä. Epäasianmukaisesti toimivan kollegan ammattitoiminnan katsominen läpi sormien, vähättely tai peräti piilottelu on epäkollegiaalista toimintaa. Jokaisen kollegan ja ammattihenkilön eettinen ja moraalinen velvollisuus on puuttua näihin tilanteisiin mahdollisimman varhain, olipa hän sitten esimies-, työtoveri- tai alaisasemassa. (Ks. Lääkärin työkyky ja terveyspalvelujen käyttö) Jos muut keinot eivät auta, tulee sovellettavaksi laki sosiaali- ja terveydenhuollon lupa- ja valvontavirastosta (6 ), joka antaa oikeuden valtion tai kunnan viranomaiselle, julkisoikeudelliselle yhteisölle ja apteekille ilmoittaa asiasta Valviralle ilman pyyntöä ja salassapitosäännösten estämättä, jos potilasturvallisuus voi vaarantua. Ilmoitusoikeuden käytöstä saa neuvontaa Suomen Lääkäriliitosta, Valvirasta ja aluehallintovirastoista.

209 Lääkäri ja professio 207 Markkinoinnin eettisyys Lääkäripalveluiden markkinointiohjeiden tarkoituksena on ohjata lääkäripalvelujen markkinointia siten, että ammatista, lääkäristä ja hänen antamistaan palveluista annetaan asiallinen kuva. Toimivaltainen viranomainen mainonta- ja markkinointiasioissa on Kuluttajavirasto. Liiton Lääkäripalveluiden markkinoinnin valvontalautakunnan tarkoituksena on huolehtia profession sisäisesti asiallisesta markkinoinnista. Kuluttajavirasto on hyväksynyt liiton oman valvonnan asiallisuuden. Lautakunta on asetettu vuonna 2003 ja se kokoontuu säännöllisesti määrittämään markkinoinnin asianmukaisuuden kriteerit. Markkinointiohjeet koskevat kaikkia niitä lääkäreitä, jotka harjoittavat lääkärinammattia elinkeinona, sekä laitoksia ja yrityksiä, joissa lääkäripalveluja annetaan tai välitetään. Ohjeet koskevat myös sellaisten perinteisestä vastaanottotoiminnasta poikkeavien etäpalvelujen markkinointia, joissa käytetään hyväksi sähköistä tiedonsiirtoa (virtuaalisairaalat, verkkolääkärit). Markkinointiohjeita sovelletaan riippumatta siitä, mitä tiedotusvälinettä markkinoinnissa kulloinkin käytetään. Ohjeita sovelletaan myös silloin, kun lääkäri käyttää tai antaa käyttää ammattiaan, oppiarvoaan tai asemaansa muussa kuin lääkärintoimintaa koskevassa markkinoinnissa. Markkinointiohjeiden kohta, jonka mukaan lääkärin tulee suositella vain lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen perusteella tehokkaiksi ja tarkoituksenmukaisiksi arvioituja tutkimuksia ja hoitoja, johtaa ajoittain huomautuksen tarpeeseen. Tutkinnan panee useimmin vireille kollega, joka ei pidä ammattitoverinsa menetelmiä ohjeiden mukaisina. Useimmiten on itsestään selvää, täyttääkö jokin menetelmä ohjeiden vaatimuksen vai ei, mutta toisinaan asiasta on jouduttu pyytämään asiantuntijoiden lausuntoja. Lääkärin asianmukaiseen toimintaan kuuluu määrätä vain ne lääketieteellisesti ja hoidollisesti perustellut tutkimukset, jotka sairauden hoitoon ja tutkimukseen ovat perusteltuja. Terveydenhuollon toimintayksikön taloudelliset intressit eivät saa vaikuttaa esimerkiksi laboratoriotutkimusten laajuuteen. Julkisessa toimessa ei voi teettää tutkimuksia potilaan pyynnön mukaan vain siksi, että siitä ei aiheudu potilaalle lisäkustannuksia. Vastaavasti yksityisellä sektorilla tutkimusten tulee perustua kliiniseen tarpeeseen ja jos potilas ei kykene maksamaan tarpeellisia tutkimuksia, tulee asian jatkosta keskustella potilaan kanssa. Yksityissektorilla toimittaessa lääkärin on muutoinkin aina etukäteen selvitettävä tutkimusten ja hoidon kustannukset potilaalle ja tarvittaessa omaisille.

210 208 Lääkärin etiikka Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli Useimmat lääkärit työskentelevät erilaisissa terveydenhuollon organisaatioissa ja yhä harvemmat täysin itsenäisinä ammatinharjoittajina. Terveydenhuollon järjestämistavat ovat monipuolistuneet, ja yksityisen ja julkiset sektorin rajat ovat hämärtyneet muun muassa ulkoistusten, ostopalveluiden ja liikelaitosten myötä. Lääkäreitä työskentelee myös yhä enemmän terveydenhuollon ulkopuolella asiantuntijatehtävissä, joihin ei liity potilaiden hoitoa. Potilas ja lääkäri eivät useinkaan voi täysin keskenään päättää hoidoista, vaan heidän on yhä selkeämmin huomioitava erilaisten kolmansien osapuolten olemassaolo ja mielipiteet. Kun lääkäri hoitaa potilaita, lääkärin etiikan perusperiaatteet toimivat organisaatiosta riippumatta, mutta erilaiset organisaatiot asettavat toiminnalle erilaisia reunaehtoja. Yritystoiminnan ja sen kaltaisten toimintatapojen lisääntyminen terveydenhuollossa kasvattaa tarvetta huomata lääkärin mahdollinen esteellisyys. Lääkärien puolueettomuus on tärkeää terveydenhuollon uskottavuuden ja oikeudenmukaisuuden turvaamiseksi. Asiantuntijana toimiessaan kuten laatiessaan lausuntoja lääkärin puolueettomuuden vaatimus menee yksittäisen potilaan etujen ajamisen edelle. Tässä luvussa tarkastellaan yksityisen ja julkisen terveydenhuollon muuttuvia suhteita, lääkärin esteellisyyttä, suhdetta lääketeollisuuteen sekä lausuntojen antamisen periaatteita. Toimintasektoreista tarkastellaan lääkäreitä vakuutuslaitoksissa, työterveyshuollossa, vankeinhuollossa sekä puolustusvoimissa.

211 209 Yksityinen ja julkinen terveydenhuolto Julkisessa ja yksityisessä terveydenhuoltojärjestelmässä toimiessaan lääkärin tulee käyttää vain lääketieteellisen tutkimuksen ja kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä. Eri järjestelmissä toimivien lääkäreiden eettiset velvoitteet ovat samat, mutta taloudelliset kannustimet, organisaatioiden resurssit ja potilaiden toiveet aiheuttavat eri järjestelmissä erilaisia eettisiä haasteita. Yksilötasolla lääkärin on mietittävä eri järjestelmissä toimimisen eettisyyttä ja varmistettava, että hänellä on mahdollisuus toimia etiikkansa mukaisesti. n Terveydenhuolto voi olla julkista tai yksityistä rahoituksen, järjestämisen tai tuottamisen osalta. Suomen lainsäädäntö edellyttää julkista rahoitusta ja järjestämisvastuuta, mutta sallii tuottamisen vapauden. Euroopassa erityisesti perusterveydenhuolto tuotetaan pääsääntöisesti yksityisesti ja erikoissairaanhoitokin useissa maissa, mutta yhteiskunta säätelee niiden järjestämistä ja rahoitusta hyvinkin tarkasti. Suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä on perinteisesti ollut selkeä jako julkiseen kunnalliseen sektoriin ja osin sairausvakuutuksen kautta korvattavaan yksityiseen sektoriin. Yksityinen sektori on täydentänyt julkisen sektorin palveluita, ja merkittävä osa julkisen sektorin palveluksessa olevista lääkäreistä on pitänyt osa-aikaista yksityisvastaanottoa. Tilanne on kuitenkin muuttumassa. Yksityisen ja julkisen sektorin erottaminen toisistaan ei ole enää yhtä yksinkertaista, koska näiden sektorien välinen yhteistoiminta lisääntyy. Julkisessa järjestelmässä työskennellessään lääkäri on aikaisempaa useammin yksityisen yrityksen palveluksessa tai itsenäinen ammatinharjoittaja, sillä kunnallinen palveluiden järjestäjä vuokraa työvoimaa yksityisiltä yrityksiltä, ulkoistaa esimerkiksi terveysaseman yksityiselle yritykselle tai tarjoaa palveluseteleitä yksityisesti tuotettujen palvelujen hankkimiseen. Lisäksi julkisessa jär-

212 210 Lääkärin etiikka jestelmässä lisääntyy suuntaus, jossa tilaaja- ja tuottajafunktio erotetaan toisistaan. Terveyspalvelujen tuotantoa myös liikelaitostetaan ja yhtiöitetään. Viime aikoina on myös kehitetty ajatusta siitä, että julkiset tuottajat tuottaisivat palveluita yksityiselle järjestelmälle, kuten esimerkiksi Tekonivelsairaala Coxa Oy ja Hyksin Oy. Onkin selkeämpää puhua erikseen julkisesta ja yksityisestä järjestelmästä ja erikseen palveluiden tuottamisesta julkisten ja yksityisten tuottajien toimesta näissä järjestelmissä, kuin puhua julkisten ja yksityisten tuottajien palveluista. Julkisessa järjestelmässä potilaan maksuosuus määräytyy asiakasmaksulain perusteella. Tuottaja on julkinen, jos se on pääosin julkisesti omistettu. Terveydenhuollon yksityisen ja julkisen järjestelmän sekä yksityisten ja julkisten tuottajien yhteistoimintaan liittyy eettisiä haasteita, jotka todennäköisesti voimistuvat yhteistyön ja kilpailun lisääntyessä. Kilpailua lisätään, koska sen odotetaan parantavan terveydenhuollon tehokkuutta, lisäävän potilaalle kuuluvaa valinnanvapautta sekä monipuolistavan palvelujen tarjontaa. Yksityisten terveyspalveluita tarjoavien yritysten siirtyminen lääkärien omistuksesta kansainvälisten sijoittajien omistukseen korostaa entisestään eettisten näkökulmien pohtimisen merkitystä. Julkisen ja yksityisen terveydenhuollon eettiset haasteet Lääkärin juridiset velvoitteet eroavat hieman toisistaan sen mukaan, toimiiko hän julkisessa vai yksityisessä järjestelmässä, toimiiko hän julkisena virkamiehenä, yksityisenä ammatinharjoittajana vai yksityisen yrityksen työntekijänä. Eettiset velvoitteet säilyvät samana, mutta niiden toteuttamisen haasteet voivat olla erilaisia. Lääkärin tulee työssään käyttää vain lääketieteellisen tutkimuksen tai kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä. Lääkärin eettinen haaste on noudattaa kansallisten hoitosuositusten mukaisia hoitoindikaatioita sekä yksityisessä että julkisessa järjestelmässä. Kansalliset hoitosuositukset koskevat kaikkia potilaita. (Ks. Tieteellinen näyttö ja hoitopäätökset) Yksittäisessä hoitopäätöksessä lääkärillä on kliininen autonomia toimia potilaan parhaaksi ilman, että taloudelliset seikat johtavat epätarkoituksenmukaiseen hoitolinjaan. Työsuhteita solmiessaan lääkärin on pidettävä kiinni autonomiastaan päättää tutkimuksista ja hoidoista oman ammattietiikkansa mukaisesti. On tärkeää kiinnittää huomiota siihen, että lääkärin, lääkärin työnantajan tai lääkärin muiden sidosryhmien taloudelliset intressit eivät saa ohjata hoitoprosessia epätarkoituksenmukaisesti. Julkisen järjestelmän resurssipaineet voivat johtaa hoitojen saatavuuden rajoittamiseen kustannussyistä. Lääkäri voi joutua eettiseen ongelmatilanteeseen, jossa hän ei kykene hoitamaan potilaitaan niin hyvin kuin haluaisi, eikä niin hyvin kuin näkee oikeana yhteiskunnallisen oikeudenmukaisuuden näkökulmasta. Julkisen järjestelmän on pyrittävä turvaamaan riittävät hoidon resurssit. Niin julkisessa kuin yksityisessäkin järjestelmässä voimavarat ovat kuitenkin aina rajalliset, joten tämä hoitotapahtuman ulkopuolelta määrätty reunaehto joudutaan aina ottamaan huomioon.(ks. Priorisointi terveydenhuollossa) Julkisessa järjestelmässä potilaiden painostus ja virheiden pelko voivat houkutella liiallisiin tutkimuksiin ja ylihoitoon, kun tämä ei lisää potilaan maksuja. Yksityisessä järjestelmässä yksittäisellä lääkärillä on moraalinen vastuu pitää kiinni lääketieteellisesti perustelluista hoitoindikaatioista ja hoidon laadusta, vaikka potilaskäyntien määrä vaikuttaa omaan ja työnantajan tulovirtaan. Turhien toimenpiteiden ja kontrollien tekeminen on epäeettistä, vaikka se miellyttäisi sekä potilasta, lääkäriä että työnantajaa. Tämän huomioon ottaminen on tärkeää paitsi oikeudenmukaisuuden, niin myös lääkärikunnan ja kahden eri järjestelmän uskottavuuden sekä sairausvakuutusjärjestelmän tulevaisuuden kannalta. Tämä koskee myös yksityisellä vakuutuksella korvattavaa hoitoa. Joissain maissa on palvelujen liikakäytön vuoksi

213 Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli 211 pyritty monin tavoin rajoittamaan lääkärien ja potilaiden autonomiaa. Tämä voidaan Suomessa toivottavasti välttää toimimalla lääketieteellisesti perustellusti ja eettisesti oikein, edellä mainitut periaatteet huomioon ottaen. Myös tasa-arvon ja oikeudenmukaisuuden vaatimukset velvoittavat, että lääkäri ottaa huomioon, minkälaisia kustannuksia ja kenelle hänen päätöksistään seuraa. Yksi vaikea periaatekysymys syntyy siitä, olisiko potilaalla oikeus ostaa omalla kustannuksellaan mitä tahansa omalle terveydelleen vaarattomia tutkimuksia tai toimenpiteitä. Sitä ei pääsääntöisesti pidetä hyväksyttävänä muun muassa epätasa-arvon, terveydenhuollon resurssien tuhlauksen ja medikalisaation vuoksi. Paineet lisääntyvät kuitenkin sitä mukaa kun yhteiskunnallisessa kehityksessä korostuu terveydenhuollon muuttaminen vapaiksi markkinoiksi ja ihmisten autonomia korotetaan eettisesti tärkeimmäksi periaatteeksi. Kehitys ei ole lääketieteen tavoitteiden tai lääkärin etiikan mukaista eikä lääkäreiden tule sitä toiminnallaan edistää. (Ks. Konsumerismi) Julkinen ja yksityinen järjestelmä suhtautuvat eri tavalla myös oikeudenmukaisuuteen. Julkisen järjestelmän tavoitteena on tuottaa kaikille tasa-arvoisesti heidän tarvitsemiaan palveluita. Yksityisessä järjestelmässä ei periaatteessa tämänkaltaista tavoitetta ole, sillä palvelut perustuvat potilaiden vapaaehtoiseen hoitoon hakeutumiseen. Käytännössä ero ei ole näin selvä, koska julkisen järjestelmän palvelut eivät aina ole riittäviä, ja koska sairasvakuutuskorvaukset sitovat yksityisen järjestelmän osaksi julkista terveydenhuoltoa. Yksityisen järjestelmän palvelut ovat potilaalle huomattavasti julkisia kalliimpia, joten ne jakautuvat epätasaisemmin sosio-ekonomisten ryhmien välillä. Yksityisen järjestelmän tarjoamat palvelut jakautuvat myös maantieteellisesti epätasaisemmin. Koska terveyspalveluja voi pitää ihmiselle välttämättöminä perustarpeina, on niiden mahdollisimman tasa-arvoinen jakautuminen eettisesti perusteltua. Kilpailu terveydenhuollossa Julkisessa järjestelmässä selkeän kilpailuasetelman syntymistä on rajoittanut se, että kunta tai kuntayhtymä toimii usein samanaikaisesti sekä järjestäjän ja rahoittajan että tuottajan rooleissa. Käytännössä julkinen järjestelmä on ollut monopolistinen. Tilanne on kuitenkin muuttumassa, kun potilaan valinnanvapautta lisätään, palvelujen tilaaja ja tuottaja erotetaan kunnallishallinnossa, palveluseteleitä otetaan käyttöön ja palveluita ulkoistetaan. Kilpailu julkisessa palvelutuotannossa lisääntyy lähivuosina entisestään. Tuottajien välinen taloudellinen kilpailu tiivistyy myös yksityisessä terveydenhuollossa ja työterveyshuollossa. Terveydenhuollon palveluiden tuottajien välisen kilpailun lisäämiseen liittyy hyötyjen lisäksi myös eräitä erityisongelmia, jotka koskevat niin yksityisiä kuin julkisiakin tuottajia. Syynä on terveyspalvelujen erityinen luonne. Niitä ei voi ongelmitta rinnastaa muihin vapailla markkinoilla liikkuviin tuotteisiin, koska l Potilaan luottamus lääkäriin perustuu siihen, että lääkäri sitoutuu moraalisesti käyttämään ammattitaitoaan potilaan parhaaksi eikä ensisijaisesti omaksi tai edustamansa organisaation eduksi. l Terveyspalvelut ovat palveluita, jotka voivat olla ihmisille elintärkeitä ja joiden voidaan katsoa kuuluvan ihmisoikeuksiin. l Terveyspalveluiden kustannuksista osa katetaan julkisista varoista. l Terveyspalvelut on turvallisuuskriittinen toimiala, jossa huonolaatuisilla palveluilla voi olla potentiaalisesti hyvin negatiivinen vaikutus potilaiden terveyteen. l Hoitoprosessit ovat monesti pitkiä ja vaativat useiden tuottajien välistä saumatonta yhteistoimintaa.

214 212 Lääkärin etiikka Jos kilpailuajattelu viedään liian pitkälle, on riskinä hoidon laatua ja tehokkuutta heikentävien eettisten vinoutumien synty. Tämä voi ilmetä esimerkiksi palveluiden ylitarjontana tai tarpeettomien palveluiden tuottamisena. Toisaalta kilpailu voi johtaa huonolaatuisiin ja riittämättömiin palveluihin, kun taloudellisen voiton tavoittelusta seuraa liian tiukka kustannusten minimointi. Hoidon jatkuvuus ja potilaiden oikeus valita lääkärinsä voivat kärsiä, kun valitaan halvimmat potilaskäynnit lupaava tuottaja. Potilaiden luottamus lääkäreihin ja lääkäreiden sitoutuminen työhönsä rapautuvat, jos työn päämotivaationa on tai edes kuvitellaan olevan vain taloudelliset seikat. Tämän vuoksi terveydenhuollon kilpailun on perustuttava terveydenhuollon perusarvoihin eikä puhtaasti kustannustekijöihin tai voiton tavoitteluun. Suomen Lääkäriliiton vahvistamat lääkärien kollegiaalisuus- ja markkinointiohjeet pyrkivät ehkäisemään epätervettä kilpailua. Ne toimivat eräänlaisina reilun pelin sääntöinä ja yhteisesti sovittuina kilpailunrajoituksina. Lisätietoja Pasternack A. Lääkärintyö muuttuu miten käy profession? Duodecim 2003;119: Saarni S, Vuorenkoski L. Terveydenhuollon säännöstely, markkinatalous ja lääkärin rooli. Duodecim 2003;119(10): Suomen Lääkäriliitto: Lääkärin kollegiaalisuusohjeet, Lääkäreitä ja lääkärinpalveluja koskevat markkinointiohjeet. Lääkärin esteellisyys Jokaisen hallintoasioiden käsittelyyn osallistuvan lääkärin velvollisuutena on ensisijaisesti itse arvioida, onko hänen asemansa tai toimintansa julkisen terveydenhuollon virkatehtävien ulkopuolella sellaista, että luottamus hänen puolueettomuuteensa viranomaistoiminnassa ei vaarannu. Esteellisyys tarkoittaa paitsi velvollisuutta myös oikeutta pidättäytyä toimista. Jos lääkäri toimii johtavassa ja tulosvastuullisessa asemassa, esteellisyysnäkökohtiin on kiinnitettävä erityistä huomiota. n Terveydenhuollon palvelujen tarjonta on kasvanut ja monipuolistunut viime vuosina, ja lääkärit tekevät työtään erilaisissa työyhteisöissä ja toimintamalleissa. Lääkäri voi toimia virkalääkärinä kunnallisessa tai valtion virassa, työsuhteisena, ammatinharjoittajana, ostopalvelusuhteessa tai konsultoivana lääkärinä. Varsinaisen virkatyön lisäksi lääkärit perinteisesti harjoittavat yksityisvastaanottoa ja heillä saattaa olla muita sivutoimia. On siten luonnollista, että lääkärin eteen tulee esteellisyyden arviointia ja jopa pulmakysymyksiä enenevässä määrin. Esteellisyyden arvioiminen on sekä eettinen että juridinen kysymys. Suomen Lääkäriliitolla on ohjeet esteellisyydestä. Tässä artikkelissa tarkastellaan esteellisyyttä hallintolain (434/2003) näkökulmasta. Esteellisyyssäännösten tarkoituksena on turvata julkisessa virassa tai toimessa olevan henkilön puolueeton ja riippumaton toiminta. Juridisessa mielessä lääkärin esteellisyydellä tarkoitetaan lääkärin virkatehtäviin kuuluvissa hallinnollisissa tehtävissä syntyvää jääviyttä. Jääviydellä tarkoitetaan sitä, että lääkäri on käsiteltävään asiaan tai sen asianosaisiin sellaisessa suhteessa, että se saattaa vaarantaa hänen puolueettomuuteensa. Jokaisen hallintoasioiden käsittelyyn osallistuvan lääkärin velvollisuutena on ensisijaisesti itse arvioida, onko hänen asemansa tai toimintansa julkisen terveydenhuollon virkatehtävien ulkopuo-

215 Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli 213 lella sellaista, että luottamus hänen puolueettomuuteensa viranomaistoiminnassa ei vaarannu. Esteellisyys tarkoittaa paitsi velvollisuutta myös oikeutta pidättäytyä toimista. Käytännössä esteellisyydestä puhutaan usein lääkärin toimiessa erilaisissa tehtävissä virkansa ulkopuolella. Esteellisyys voi tulla eteen monissa tilanteissa ja lääkärin on lähtökohtaisesti itse arvioitava asemansa ja toimintansa puolueettomuus. Erityistä huomiota esteellisyysnäkökohtiin tulee kiinnittää silloin, jos lääkäri on tulosvastuullisesti päättävässä asemassa. Hallintolain esteellisyyssäännökset Vaikka lääkäri toimiessaan julkisen viran haltijana on virkamies, niin terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitettuun tavanomaiseen lääkärin ammattityöhön ei juurikaan liity sellaista hallinnollisten päätösten tekoa, joiden yhteydessä hallintolain esteellisyyssäännökset tulisivat suoraan sovellettaviksi (poikkeuksena esimerkiksi mielenterveyslain mukainen hoitoon määrääminen). Sen sijaan, jos lääkäri toimii virassa, johon kuuluu julkisen päätösvallan käyttöä esimerkiksi taloudellisissa asioissa, esteellisyyssäännöksillä on merkitystä. l Hallintolain mukaan virkamies ei saa osallistua asian käsittelyyn tai päätöksentekoon, jos hän on esteellinen. l Esteellinen virkamies ei saa osallistua myöskään asian valmisteluun, esimerkiksi lausuntojen pyytämiseen tai selvitysten hankkimiseen. l Esteellisyyssäännökset koskevat myös toimielinten jäseniä ja muita asian käsittelyyn osallistuvia. l Esteellisen henkilön läsnäolo asiaa käsiteltäessä päätöksentekoelimissä ei ole hyväksyttävää, sillä se saattaa vaikuttaa muiden jäsenten kannanottoihin. Esteellisyys muodostuu, jos henkilö itse tai hänen läheisensä on käsiteltävään asiaan kytköksissä sillä tavoin, että asiasta on hänelle odotettavissa erityistä hyötyä tai vahinkoa. Kysymys voi olla palvelussuhteesta tai toimeksiantosuhteesta, hallituksen tai vastaavan toimielimen jäsenyydestä tai toimitusjohtajana toimimisesta tai muusta syystä, jonka takia henkilön puolueettomuus vaarantuu. Hallintolaissa on yksityiskohtaisesti määritelty esteellisyysperusteet ja myös se, mitä tarkoitetaan läheispiirillä. Esteellisyyttä koskevat säännökset ovat sitä tiukemmat, mitä läheisemmästä sukulaisuussuhteesta on kysymys. Virkamies ratkaisee itse lähtökohtaisesti kysymyksen esteellisyydestään. Monijäsenisen toimielimen jäsenen tai esittelijän esteellisyydestä päättää kuitenkin toimielin. Esteellisyyttä koskeva kysymys on ratkaistava viivytyksettä. Sivutoimi ja esteellisyys Esteellisyys voi tulla arvioitavaksi lääkärin sivutoimien osalta. Tällöin kysymys on esimerkiksi siitä, aiheutuuko sivutoimen harjoittamisesta työnantajalle vahinkoa. Kunnallisen viranhaltijalain (304/2003) mukaan viranhaltija ei saa ottaa vastaan eikä pitää sellaista sivutointa, joka edellyttää työajan käyttämistä sivutoimeen kuuluvien tehtävien hoitamiseen, ellei työnantaja hakemuksesta myönnä siihen lupaa. Lupa voidaan antaa myös määräajaksi ja rajoitettuna. Lupa voidaan peruuttaa, kun siihen on syytä. Mikäli sivutoimeen ei käytetä työaikaa, ei sivutoimilupaa tarvita, mutta viranhaltijan on tehtävä työnantajalle ilmoitus sivutoimesta.

216 214 Lääkärin etiikka Harkittaessa sivutoimiluvan myöntämistä on otettava huomioon, että viranhaltija ei saa sivutoimen vuoksi tulla esteelliseksi tehtävässään. Sivutoimi ei myöskään saa vaarantaa luottamusta hänen tasapuolisuuteensa tehtävän hoidossa tai muuten haitata tehtävän asianmukaista hoitamista. Sivutoimena ei saa harjoittaa sellaista toimintaa, joka kilpailevana toimintana ilmeisesti vahingoittaa työnantajaa. Viime kädessä jää tapauskohtaisesti arvioitavaksi, voiko toiminta vaarantaa luottamusta tai aiheuttaa työnantajalle vahinkoa. Tavanomainen sivutoiminen yksityislääkäritoiminta ammatinharjoittajana on sen luonteista, että se ei muodosta esteellisyyttä eikä työnantajalla yleensä ole perustetta kieltää sitä. Erityistä syytä on kuitenkin kiinnittää huomiota hallinnolliseen päätöksentekomenettelyyn ja tulosvastuulliseen toimintaan osallistuvien lääkäreiden asemaan esimerkiksi ostopalveluista päätettäessä. Lääkäri ei saa olla hallituksen, hallintoneuvoston tai niihin rinnastettavan toimielimen jäsenenä taikka toimitusjohtajana tai sitä vastaavassa asemassa yrityksessä, joka pysyvästi harjoittaa ostopalvelutoimintaa sairaalan tai terveyskeskuksen kanssa. Myös väestövastuussa tai muussa julkisessa virassa toimivan lääkärin esteellisyys saattaa tulla arvioitavaksi, kun kysymys on potilaiden hoitoon ohjaamisesta. Lääkärin ei pidä ohjata potilasta yksityisvastaanotolle siten, että tämä toiminta on ristiriidassa hänen virkavelvollisuuksiensa kanssa. Potilaalla tulee kuitenkin olla oikeus valita häntä hoitava lääkäri. Se, milloin ristiriita tällaisessa toiminnassa on olemassa, on arvioitava tapauskohtaisesti. Myös potilaan sairaalaan tai poliklinikalle ottaminen tulee järjestää yhtäläiseen hoidon tarpeeseen pohjautuvien periaatteiden mukaan niin, ettei kukaan lääkäri osallistu itse lähettämiensä potilaiden hoitoon ottamista koskevaan päätöksentekoon. Mikäli esteellisyys on pysyvää, tulee lääkärin oma-aloitteisesti luopua sellaisesta asemasta tai virka- tai työtehtävien ulkopuolisista tehtävistä, jotka aiheuttavat esteellisyyden. Epäselvissä tapauksissa asia tulee selvittää esimiehen tai sairaalan tai terveyskeskuksen johdon kanssa. Sairaanhoitopiirin alueella toimiva kuntayhtymä kilpailuttaa kuvantamistutkimukset. Radiologi työskentelee paikallisessa keskussairaalassa päävirassa ja sivutoimisena yksityislääkärinä lääkäriasemalla. Kumpikin jättää tarjouksen. Voiko radiologi toimia yksityisasemalla nimettynä toimijana mahdollisen kilpailun voiton myötä ja siten kilpailla virkatyönantajaansa vastaan? Lisätietoja Suomen Lääkäriliiton ohjeet esteellisyydestä.

217 Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli 215 Lääkäri ja teollisuus Avoimuus ja pyrkimys riippumattomuuteen ovat tärkeitä lääkärien ja teollisuuden välisessä yhteistyössä, jotta luottamus lääkäriin potilaan hoitajana ja oikeudenmukaisena yhteiskunnallisena toimijana ei vaarannu. On myös tärkeää, että lääkärit ovat tietoisia keinoista, joilla heihin yritetään vaikuttaa. Suomen Lääkäriliitto on antanut ohjeet käytännön pelisäännöistä lääkärien ja lääketeollisuuden yhteistyössä. Keskeistä on, että lääketeollisuuden tukemassa koulutuksessa ohjelma on rakennettu riippumattomasti vastaamaan lääkärien ammatillisia tarpeita. n Lääkäreiden ja teollisuuden toimiva suhde on tärkeä potilaita hyödyttävän tutkimustyön ja tuotekehityksen varmistamiseksi. Lääkärit tarvitsevat yhä enemmän modernin lääketeollisuuden sekä instrumentti- ja implanttiteollisuuden tuotteita potilaidensa auttamiseksi. Teollisuudella on myös merkittävä rooli lääkärien täydennys- ja jatkokoulutuksen rahoittajana. Lääkärin ja teollisuuden suhde voi olla eettisesti ongelmallinen useasta syystä. Lääkärit ovat teollisuuden tuotemarkkinoinnin ja tuotteiden myynnin keskeinen kohderyhmä. Eri lääketieteen alojen johtavat asiantuntijat ovat erityisen tärkeä kohderyhmä. Riskinä on, että lääkärien hoitokäytännöt ohjautuvat markkinoinnin vaikutuksesta lääketieteellisesti perustelemattomalla tavalla. Tutkimusten mukaan markkinoinnilla on vaikutusta lääkkeiden määräyskäytäntöihin ja pienetkin lahjat ovat vaikuttavia. Yksittäisen lääkärin tai koko lääkärikunnan asema ja uskottavuus voi kärsiä liiallisten markkinointiin liittyvien etujen vastaanottamisesta. Lääkäri voi lääketeollisuuden palveluksessa työskennellessään myös kokea ristiriitaisia velvollisuuksia tai esteellisyysongelmia. Lääkärien ja teollisuuden yhteistyön avoimuus on keskeisen tärkeää, jotta luottamus lääkäriin potilaan hoitajana ja oikeudenmukaisena yhteiskunnallisena toimijana ei vaarannu. Lääkärit ja markkinointi Teollisuuden harjoittama markkinointi on lääkäreille merkittävä tapa saada tietoa uusista tuotteista. Mikäli lääkäri ei suhtaudu markkinointiin ja teollisuuden tarjoamaan informaatioon riittävän ammatillisesti ja kriittisesti, on vaarana että lääkekustannukset kasvavat perusteetta. Uudet ja kalliimmat valmisteet eivät välttämättä ole vanhoja merkittävästi parempia. Lääkkeiden käyttö voi myös lisääntyä ilman lääketieteellisiä perusteita tai lääkkeitä aletaan käyttää elämänalueilla, joilla niitä ei välttämättä tarvittaisi. Lääkärin tulee suhtautua kriittisesti lääketieteen toiminta-alueen laajentamiseen ja lääketieteellisten ratkaisujen tarjoamiseen sellaisiin ongelmiin, jotka voidaan ratkaista muilla tavoin. (Ks. Medikalisaatio) Lääkärin on koulutuksensa perusteella tarkkaan punnittava ja arvioitava markkinointi-informaation luotettavuus ja uusien tuotteiden hyödyllisyys potilaalle. Hoitopäätökset tulee tehdä aina yksinomaan potilaan etua ajatellen, ja tieto uusien lääkkeiden ja muiden uusien tuotteiden vaikutuksista tulee hankkia puolueettomista lähteistä. Myös hinta on otettava ratkaisuissa huomioon. Terveydenhuollon rajallisten varojen käyttö uusimpiin ja kalleimpiin lääkkeisiin ei aina ole tehokkain tapa edistää potilaiden terveyttä. Lääkärin on ajateltava potilaiden etua kokonaisuutena ja muistettava, että teollisuuden markkinointi on luonnollisista syistä hyvin lääke- ja välinekeskeistä.

218 216 Lääkärin etiikka Suomen Lääkäriliitolla on selkeät ohjeet lääkärien ja teollisuuden yhteistyölle. Niissä määritellään lääkemarkkinointitilaisuuksien ja lääketeollisuuden järjestämien koulutustilaisuuksien käytännön ehdot. Suomen Lääkäriliiton ohjetta vastaavat yhteistyön pelisäännöt on vahvistettu myös lääketeollisuuden omissa markkinointiohjeissa sekä lääkelaissa (395/1987) ja lääkeasetuksessa (693/1987), jotka asettavat lääkärille myös juridisen vastuun sopimattoman markkinoinnin vastaanottamisesta. Liiton ohjeiden mukaan lääkärit saavat ottaa vastaan liikelahjan yritykseltä, mikäli lahjan arvo on nimellinen, se on vastaanottajalle taloudelliselta merkitykseltä vähäinen ja se liittyy ensisijaisesti lääkärin ammatinharjoittamiseen. Lahjan tarkoitus ei saa olla se, että lääkäri määräisi tiettyä lääkettä, käyttäisi tiettyjä välineitä tai materiaaleja eikä se, että lääkäri ohjaisi potilaita määrättyyn hoitopaikkaan vastineeksi lahjasta. Lääkärin on hyvä suhtautua kriittisesti kaikkiin tarjottuihin lahjoihin. Lääketeollisuuden markkinointiohjeissa linjataan muun muassa, että terveydenhuoltohenkilöstöön kuuluville ei saa tarjota tai muuten antaa suoraan eikä peitellysti taloudellisia kannustimia ja houkuttimia. Terveydenhuoltohenkilöstöön kuuluvien tai näiden yhteenliittymien harrastustoiminnan tukeminen on kiellettyä. Lääketeollisuuden rooli lääkärien jatko- ja täydennyskoulutuksessa on yhä hyvin tärkeä, vaikka vuonna 2003 säädetty asetus terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutuksesta (1194/2003) määrittää koulutuksen järjestämisen työnantajan vastuulle. Tämän takia lääkärin tulee kiinnittää huomiota koulutuksen laatuun ja riippumattomuuteen. Riippumaton koulutus takaa edellytykset riippumattomalle ammattikunnalle. On huolestuttavaa, jos organisaation täydennyskoulutus perustuu merkittävästi kaupallisten tahojen suoraan tai välillisesti rahoittamaan koulutukseen. Lääkärien ammatillisen kehittymisen tuki (ProMedico) pyrkii parantamaan koulutuksen laatua ja riippumattomuutta ja on antanut asiaa koskevan suosituksen. Lääkäri teollisuuden palveluksessa Lääketeollisuuden palveluksessa oleva lääkäri voi kohdata hankalia velvollisuuksien ristiriitoja, jos kaupallinen ja terveydellinen hyvä, yrityksen toimintatavat ja lääkärin etiikka joutuvat ristiriitaan. Lääkärin eettiset velvoitteet koskevat kaikkia lääkäreitä heidän työnantajastaan riippumatta. Niinpä lääkärin on syytä välttää joutumasta työsuhteisiin, joissa hän ei voi toimia etiikkansa mukaisesti. Lääkäri voi toimia kaupallisen yrityksen konsulttina, kouluttajana tai neuvottelukunnan jäsenenä, mikäli toiminta ei vaaranna lääkärin objektiivisuutta eikä toiminta ole ristiriidassa niiden velvollisuuksien kanssa, jotka lääkärillä on potilasta kohtaan. Toiminta ja muut suhteet kaupalliseen yritykseen on julkistettava täydellisesti aina kun tämä on tarpeellista, esimerkiksi luentojen, artikkeleiden ja raporttien yhteydessä. Konsultoinnin pelisääntöjä on tarkemmin avattu Lääketeollisuuden eettisissä ohjeissa. Lääketieteelliset lehdet ovat olleet edelläkävijöitä vaatiessaan kirjoittajia ilmoittamaan taloudelliset sidonnaisuutensa. (Ks. Lääketieteellinen julkaisutoiminta) Tulosvastuullisissa tehtävissä toimivat lääkärit joutuvat yhä useammin tekemään edustamansa laitoksen kannalta merkittäviä ostopäätöksiä tai esittelemään niitä. Tällöin lääkärin on toimittava lääketieteellisen asiantuntemuksensa pohjalta ja otettava huomioon esteellisyyteen liittyvät seikat: hän ei voi edustaa sekä myyvää että ostavaa osapuolta. (Ks. Lääkärin esteellisyys) Lääkäri ei luonnollisesti saa vaatia itselleen tai muille erityisiä etuja ostopäätösten ehtoina.

219 Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli 217 Lääkäri tutkijana Lääkärit vaikuttavat lääkkeiden, implanttien ja instrumenttien tuotekehittelyyn paitsi teollisuuden palveluksessa ja tekemällä kliinisiä tutkimuksia, myös käyttökokemuksin ja parannusehdotuksin. Lääkärien ja teollisuuden välisten suhteiden on oltava toimivat ja hyvät, jotta potilaita hyödyttävien uusien tuotteiden kehittäminen olisi mahdollisimman tehokasta. Toisaalta tutkimuksiin liittyy myös eettisiä haasteita, joista keskeisiä ovat tutkimuskohteen valinta, tutkimuksen tavoitteet ja tulosten julkaiseminen. Koska kaikkea ei voida tutkia, tulisi tutkimuksessa keskittyä terveydenhuollon kannalta keskeisiin kysymyksiin. Ongelmallisia ovat niin sanotut markkinointitutkimukset, joiden tavoitteena on ainakin osaltaan lisätä lääkkeen tunnettuutta ja käyttöä. Ne voivat pahimmillaan hukata terveydenhuollon resursseja ja johtaa potilaita harhaan, jos tutkimuksen päämääriä ei ole avoimesti kerrottu. Tutkimuksen tulosten salaaminen markkinointisyistä on epäeettistä. Lisätietoja Lääkärit ja kaupalliset yritykset -ohje. Suomen Lääkäriliitto Lääketeollisuuden eettiset ohjeet Statement Concerning the Relationship Between Physicians and Commercial Enterprises. WMA Hietanen P, Lahdenne P, Mäkelä M. Sidonnaisuuksien ilmoittaminen uudistuu. Suomen Lääkärilehti 2010;37: Vuorenkoski L. Lääkeyritysten vaikutus hoitokäytäntöihin. Duodecim 2009;125(4): Lääkäri lausunnonantajana Lausunnonantajan tulee esittää omat havaintonsa ja päätelmänsä puolueettomasti riippumatta siitä, kuka lausunnon on pyytänyt ja mitä tarkoitusta varten lausunto laaditaan. Lääkäri vastaa aina siitä, että lausunnossa esitetyt tiedot ovat oikeat ja että esitetyt johtopäätökset ovat perusteiltaan kestävät. Kun potilas hoitosuhteeseen perustuen pyytää lausuntoa jonkin lakisääteisen edun saamiseksi, tulee lääkärin tämä yleensä hänelle antaa edellyttäen, että lääkärillä on tarvittava ammatillinen pätevyys lausunnon laatimiseksi ja että lääkäri voi perustaa lausunnon omiin havaintoihinsa sekä mahdollisesti käytössään oleviin luotettaviin asiakirjoihin. n Tässä kirjoituksessa lääkärin todistamisen asiakirjasta käytetään selvyyden vuoksi yleisnimeä lääkärinlausunto. Lääkärintodistuksen laatimisessa käytetään samoja periaatteita. Lääkärinlausuntoa tarvitaan pääsääntöisesti sairauden, vian tai vamman todentamiseen ja niihin liittyvien etuuksien hakemiseen, mutta lääkäri voi joutua lausunnonantajaksi esimerkiksi potilaan hakiessa raskauden keskeytystä, ampuma-aselupaa, ajo-oikeutta tai terveydentilaselvitystä jotain muuta syytä varten. Lääkärin on hyvä tuntea asiaa koskevat säännökset, jotta hän pystyy toisaalta ymmärtämään potilaansa odotuksia ja vaatimuksia ja toisaalta parantamaan lausunnon merkitystä asian käsittelyssä ja päätöksen valmistelussa. Suomen Lääkäriliitto on laatinut lääkärintodistuksia ja -lausuntoja koskevat ohjeet, jotka sisältävät kantavat periaatteet ja yksityiskohtaiset suositukset lääkärinlausuntojen kirjoittamisesta.

220 218 Lääkärin etiikka Lääkärin laatiman lausunnon on oltava muodoltaan ja sisällöltään asianmukainen, ja sen on vastattava käyttötarkoitustaan. Lääkärinlausunnon tietojen pitää olla riittäviä päätöksentekoon ilman, että lääkäriä tai potilasta tarvitsee erikseen kuulla. Lausunnon laatiminen Lääkärinlausunnon tulee perustua tietoihin, joiden paikkansapitävyydestä lääkäri itse on vakuuttunut. Lausunto ei saa nojata yksinomaan pyytäjän kertomukseen vaan pääasiassa lääkärin omiin tietoihin, kuten omakohtaisiin havaintoihin, laboratorio- tai kuvantamislöydöksiin ja potilasasiakirjoista hankittuihin tietoihin. Lausuntoon on sisällytettävä kaikki sen pohjalta tehtävien johtopäätösten kannalta olennaiset tiedot. Siitä ei saa tietoisesti jättää pois asioita, jotka voivat vaikuttaa lausunnon pohjalta tehtäviin ratkaisuihin. On kuitenkin muistettava, että päätöksenteolle epäolennaiset tiedot voivat myös haitata päätöksentekoa. Lääkärin vastaanotolle hakeutuu aamulla henkilö, joka on loukannut itsensä edellisenä yönä. Anamneesia otettaessa käy ilmi, että tapaturman sattuessa potilas on ollut humalassa ja että päihtymystilalla on mitä ilmeisimmin osuus tapaturmaan. Tutkittaessa potilas vaikuttaa edelleen olevan alkoholin vaikutuksen alainen. Pitäisikö potilas puhalluttaa? Pitäisikö alkoholinkäyttö kirjata sairauslomatodistukseen? Kenen etuja lääkäri ajaa ja missä roolissa hänen pitäisi sairauslomatodistus kirjoittaa? Ovatko asiantuntijan rooli ja potilaan auttajan rooli ristiriidassa? Lausuntoa laatiessaan lääkäri toimii asiantuntijana asiassa, jossa on useita osapuolia (potilas, viranomainen, oikeuslaitos, vakuutusyhtiö, työnantaja), joiden intressit saattavat olla erilaiset tai jopa vastakkaiset. Lääkärin tulee toimia tehtävässään puolueettomasti riippumatta siitä, kenen pyynnöstä tai toimeksiannosta ja mitä tarkoitusta varten lausunto laaditaan. Hän esittää lausunnossaan omat havaintonsa ja päätelmänsä, joilla hän katsoo olevan merkitystä päätöksenteossa. Lääkäri ei kuitenkaan päätä etuuden myöntämisestä. Etuuden myöntämiseen tai hylkäämiseen voivat vaikuttaa monet muutkin asiat kuin kirjoitettu lausunto, joka on yksi päätöksentekoon tarvittava asiakirja. Potilaalla voi olla epärealistinen käsitys niin omasta tilastaan kuin niistä etuuksista, joihin sairaus, vika tai vamma hänet oikeuttavat. Jos lääkärin toteamien löydösten ja etuuden saamisen perusteiden välillä on epäsuhta, lääkärin on rohjettava ilmaista se potilaalleen. Potilaan päätettäväksi jää, haluaako hän tämän tiedon saatuaan hakea etuutta. Potilaan edun mukaista on, että lääkäri ilmaisee hänelle puolueettoman asiantuntijan mielipiteensä tilanteesta myös silloin, kun se ei vastaa potilaan odotuksia. Tämä voi estää vuosia jatkuvan valituskierteen syntymisen, katkeroitumisen ja hoitosuhteen häiriön. Lääkäri on lausuntoa laatiessaan asiantuntija, ei potilaansa asian ajaja. Toisaalta lääketieteellinen tieto on usein myös epävarmaa ja tulkinnanvaraista, jolloin samoista havainnoista voidaan päätyä erilaisiin johtopäätöksiin. Lausunnonantajan ja etuuksista päättävän käsitykset lainsäädännön tai vakuutusehtojen soveltamisesta voivat myös poiketa toisistaan. Laatiessaan lausunnon oikeudenkäyntiä varten, lääkärin on pidettävä mielessään myös vastapuolen oikeusturva. Esimerkiksi lapsen huoltajuutta koskevissa kiistoissa lääkärin on muistettava objektiivisuus ja puolueettomuus: lääkärin on ilmaistava selkeästi lausunnossaan, perustuuko hänen lausuntonsa vain yhden osapuolen kertomukseen ja tutkimiseen, vai onko hän lausuntoaan laatiessaan kuullut muita asianosaisia.

221 Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli 219 Lääkärin asemaan lausunnon laatijana liittyy eettis-moraalisia velvoitteita paitsi potilasta myös yhteiskuntaa ja muita kansalaisia kohtaan. Hoitaessaan potilasta lääkäri on velvollinen toimimaan tämän eduksi. Laatiessaan lausuntoa asiantuntijana lääkäri voi joutua esittämään sellaista, joka ei vastaa potilaan etua tai toiveita. Toisaalta lääkärin on voitava luottaa siihen, että hänen huolella laatimaansa lausuntoon suhtaudutaan sen ansaitsemalla vakavuudella asian käsittelyssä. Jos potilas saa omasta tai lausunnon laatineen lääkärin käsityksestä poikkeavan päätöksen, potilasta voidaan auttaa opastamalla muutoksenhaussa. Tämä on olennainen osa potilaan oikeusturvaa. Muutoshakemuksen tueksi voidaan laatia uusi lausunto, jos se on tarpeellista. Lausuntoa ei saa tarkoitushakuisesti muuttaa erilaisen ratkaisun saamiseksi. Kenelle lausuntoja annetaan? Mikäli lääkärinlausuntoa pyytää joku muu kuin potilas itse, tulee tietojen luovuttamisen perustua potilaan nimenomaiseen suostumukseen tai erityiseen lain säännökseen. Tällainen tilanne voi syntyä esimerkiksi vakuutusyhtiön pyytäessä tietoja potilaan terveydentilasta. Tietoja voidaan pyytää lausunnon muodossa tai potilasasiakirjajäljennöksinä. Suomen Lääkäriliiton suosituksen mukaan tiedot vakuutusyhtiöille tulee antaa pääsääntöisesti lääkärinlausunnon muodossa. Lausuntoon on tällöin sisällytettävä kaikki päätöksenteon kannalta olennaiset tiedot. Jos tiedot pyydetään potilasasiakirjajäljennöksinä, on lääkärin poistettava asiakirjoista muut kuin asian käsittelyn kannalta merkittävät tiedot. Vastuu tietojen antamisesta on tiedot luovuttaneella tai siihen luvan antaneella lääkärillä. Voiko lääkäri kieltäytyä lausunnon antamisesta? Lainsäädännöstämme ei löydy selviä säännöksiä lausunnon kirjoittamisvelvollisuudesta, lukuun ottamatta kuolintodistuksia ja eräitä muita viranomaistehtäviä. Kun potilas hoitosuhteeseen perustuen pyytää lausuntoa jonkin lakisääteisen edun saamiseksi, tulee lääkärin tämä yleensä hänelle antaa edellyttäen, että lääkärillä on tarvittava ammatillinen pätevyys lausunnon laatimiseksi ja että lääkäri voi perustaa lausunnon omiin havaintoihinsa sekä mahdollisesti käytössään oleviin luotettaviin asiakirjoihin. Lääkäri voi katsoa, ettei pyydetty lausunto ole tarpeellinen, se ei riitä potilaan hakeman etuuden saamiseen, tai se on potilaan kannalta jopa epäedullinen. Jos potilas asiaa koskevan selvityksen saatuaan katsoo lausuntoa tarvitsevansa, on lääkärin tarpeettomaksi arvioima lausunto syytä kirjoittaa. Lääkärin on lausunnossaan ilmaistava sekä havaitsemansa löydökset että oma käsityksensä potilaan tilanteesta. Jos lääkäri ei havaintojensa ja käytettävissään olevien tietojen perusteella katso voivansa tehdä potilaan tarvitsemaa lausuntoa, potilas voidaan ohjata yksikköön, jossa lausunnon laatimiseen tarvittavat tiedot mahdollisesti ovat käytettävissä. Lääkärikunnassa on keskusteltu paljon siitä, että lääkäreille sälytetään velvoitteita kirjoittaa todistuksia ja lausuntoja asioista, joita lääkäri vastaanotollaan ei pysty todentamaan, tai joiden todistamiseen ei välttämättä lääkärin ammattitaitoa tarvita. Lääkäreiden olisikin tärkeää osallistua yhteiskunnalliseen keskusteluun siitä, miten lääkärikunnan ammattitaitoa käytettäisiin parhaiten yhteiskunnan ja potilaiden hyödyksi. Lisätietoja Suomen Lääkäriliiton ohjeisto lääkärintodistusten kirjoittamisesta (2010) ja suositus potilastietojen luovuttamisesta vakuutusyhtiöille (2004). Tiililä U. Auttajista lausuntoautomaateiksi? Lääkäreillä keskeinen rooli etuuksista päätettäessä. Duodecim 2008;124(8):

222 220 Lääkärin etiikka Vakuutuslääkäri Vakuutuslääketieteen asiantuntemuksella tavoitellaan ratkaisujen tasapuolisuutta. Totuudenmukainen arviointi on vakuutuslääketieteen perusta. Käsiteltäviin asioihin liittyvät taloudelliset intressit eivät saa vaikuttaa vakuutuslääkärin ratkaisuihin. Vakuutuslääkäri on riippumaton asiantuntija, joka perustaa ratkaisunsa lääketieteeseen ja kulloinkin sovellettavaan vakiintuneeseen ratkaisukäytäntöön. Potilaalla on oikeus tietää, mihin ratkaisu perustuu. Mihin vakuutuslääkäreitä tarvitaan? Yleisten oikeusperiaatteiden mukaisesti etuuden myöntäjällä on oikeus itse varmistua maksun aiheellisuudesta. Tämä koskee niin vakuutuksen hakemista kuin korvauksen maksamistakin, ja yhtä hyvin julkista sosiaalivakuutusta kuin yksityistä vakuutustoimintaa. Vakuutus- ja korvausratkaisuissa osapuolina ovat vakuutuksen hakija, vakuutettu tai vahingonkärsijä ja vakuutuslaitos. Hoitava lääkäri ja vakuutuslääkäri ovat asiantuntija-asemassa. Vakuutuslaitoksen tai -yhtiön päätös perustuu lakeihin ja vakuutusehtoihin ja on viime kädessä juridinen. Hoitavan lääkärin ja vakuutuslaitoksen asiantuntijalääkärin työnjaolla varmistetaan, ettei hoitava lääkäri joudu vaihtamaan roolia potilaansa auttajasta hänen vakuutusetuuksiensa ratkaisijaksi. Vakuutuslääkärin tehtävänä on suhteuttaa saatu lääketieteellinen tieto kulloinkin sovellettaviin säädöksiin. Vakuutustoiminta tarvitsee lääketieteellisiä tietoja ratkaisujen pohjaksi. Vaikka hoitavalla lääkärillä on parhaat edellytykset arvioida potilaansa lääketieteellistä tilaa ja hoitoa, hän ei voi eikä hänen tarvitse hallita kaikkia vakuutuksiin liittyviä vaatimuksia. Kuhunkin vakuutus- tai korvauslajiin erikoistuneet vakuutuslääkärit sitä vastoin tuntevat sovellettavat säännökset ja vakiintuneen ratkaisukäytännön ja voivat täten hoitavan lääkärin antamien tietojen pohjalta antaa asiantuntija-arvionsa ratkaisijoiden käyttöön. Tällä menettelyllä varmistetaan asiakkaiden yhdenvertainen kohtelu. Mitä vakuutuslääketiede on? Vakuutuslääketieteessä sovelletaan lääketieteellistä tietoa lakisääteisen ja vapaaehtoisen vakuutuksen oikeudellisiin käsitteisiin. Säännöstöt ovat monimutkaisia ja vakuutuslääkärit ovat yleensä erikoistuneet tiettyyn vakuutuslajiin tai -lajeihin. He arvioivat vakuutuslajin mukaisesti neljää asiakokonaisuutta: työ- ja toimintakykyä (työkyvyttömyys), syy-seuraussuhdetta (vahinkovakuutus), riskiä (sairauskulu- ja henkivakuutus) ja haittaa (tapaturma- ja liikennevakuutus). Miten vakuutuslääkärit koulutetaan? Vakuutuslaitokset tarvitsevat lääketieteen erikoisalojen tietämystä yhdenmukaisen ratkaisukäytännön pohjaksi. Vakuutuslaji vaikuttaa siihen, mitä asiantuntemusta tarvitaan. Tapaturmavakuutuksessa valtaosa vakuutuslääkäreistä on ortopedejä ja henkivakuutuksessa sisätautilääkäreitä. Työkyvyttömyyden arvioinnissa tarvitaan usean erikoisalan osaamista. Työterveyshuollon rooli on korostumassa, kun lainsäädännönkin keinoin pyritään jäljellä olevan työkyvyn parempaan hyödyntämiseen ja työurien pidentymiseen. Kussakin vakuutuslajissa on omat erityispiirteensä, joihin vakuutuslaitoksissa työskentelevät lääkärit perehdytetään työpaikallaan.

223 Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli 221 Suomen Lääkäriliiton vuodesta 1994 myöntämä vakuutuslääketieteen erityispätevyys syventää erikoislääkärin vakuutusosaamista. Miten ratkaisut tehdään? Lääkärin työtä vakuutuslaitoksessa ohjaavat samat eettiset periaatteet kuin muitakin lääkäreitä. Vakuutuslääkäri toimii vakuutus- ja korvausprosessissa asiantuntijana. Lääketieteellisen asiantuntemuksen merkitys voi vakuutuslajin ja sairauden tai vamman vaikeusasteen mukaan olla hyvin ratkaiseva, ja virallisen päätöksentekijän rooli on silloin lähes muodollinen. Esimerkiksi vaikean sairauden tai vamman aiheuttama työkyvyttömyys ei juuri riipu sovellettavasta lakipykälästä, eikä näissä tapauksissa myöskään esiinny erimielisyyttä hoitotahon kanssa. Myös Kelan lääkekorvaukset ovat pääosin lääketieteellisin perustein ratkaistavissa, vaikka säädökset saattavat poiketa esimerkiksi Käypä hoito -suosituksista. Lääkärin tehtävänä vakuutuslaitoksessa on varmistaa, että ratkaisut noudattavat lääketieteellisesti vakiintunutta ratkaisukäytäntöä siten, että yksittäistapauksissa samat tosiasiat johtavat samaan ratkaisuun. Tämä eritysosaaminen korostuu erityisesti silloin, kun ratkaisuun vaikuttavat muutkin kuin lääketieteelliset seikat, kuten työkyvyttömyyttä arvioitaessa. Miten riippumattomuus turvataan? Vakuutuslääkäriä koskevat hallintolain (434/2003) ja muun lainsäädännön esteellisyysmääräykset. (Ks. Lääkärin esteellisyys) Objektiivisuuden turvaamiseksi hän ei voi antaa lausuntoa tai olla päättämässä oman potilaansa asiassa, eikä käsittelemässä omasta ratkaisustaan tehtyä valitusta. Lääkärin tulee jäävätä itsensä, jos hän kokee olevansa tai arvioi ulkopuolisen kokevan hänen olevan esteellinen. Näkymättömät vakuutuslääkärit Suurin osa vakuutuslääkäreistä on osa-aikaisia, ja he antavat asiantuntemuksensa vakuutusjärjestelmän käyttöön vain muutamia tunteja viikossa ja usein virka-ajan ulkopuolella. Tämän vuoksi heitä on vaikea tavoittaa, ja yhteydenpidosta vastaa yleensä laitoksen ylilääkäri tai muu virka-aikana paikalla oleva lääkäri. Kollegoiden kanssa voidaan keskustella vakuutetun suostumuksella. Etuuden hakijalla on halutessaan mahdollisuus saada vakuutuslaitoksen ratkaisuun osallistuvien lääkärien nimet sekä kopiot ratkaisumerkinnöistä. Sen sijaan muutoksenhakuelinten tuomioistuinkäsittelyn sisäiset neuvottelut ovat salaisia, mutta päätöksessä kerrotaan kaikkien ratkaisuun osallistuneiden nimet. Kielteiset päätökset perustellaan mahdollisimman huolellisesti. Onko avoimuus ongelma? Kokonaisvaltaista harkintaa edellyttävissä tapauksissa ratkaisu määräytyy kulloinkin noudatettavan lainsäädännön ja vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaan. Menettelyä ohjaavat myös muutoksenhakulautakuntien ja tuomioistuinten päätökset. Vaikka lainsäädäntö ja sen perustelut ovat kaikkien saatavissa, järjestelmän ulkopuolisen on vaikeaa tuntea vakiintunutta ratkaisukäytäntöä. Tämä muodostaa avoimuuteen pyrkivässä yhteiskunnassa ongelman. Vaikka järjestelmä sisäisesti toimisi hyvin, ratkaisut voivat ulkopuoliselle näyttäytyä vääriltä. Korkeat hylkäysprosentit erityisesti työkyvyttömyyseläkehakemuksissa koetaan yhteiskunnallisena ongelmana sekä usein myös lääkäreiden välisenä ristiriitana. Ongelmaa on yritetty vähentää muun muassa työkyvyttömyyden arviointiprosessia ja kuntoutusta kehittämällä. Avoimuutta

224 222 Lääkärin etiikka ja ymmärrettävyyttä pyritään lisäämään myös entistä yksityiskohtaisemmilla säännöksillä ja lainsäädäntöä uudistamalla. Hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin työnjako Vakuutuslääketiedettä kritisoidaan avoimuuden puutteesta. Kritiikin mukaan vakuutusjärjestelmä asettaa hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin roolit vastakkain. Potilaan tutkivalla ja hoitavalla lääkärillä on parhaat edellytykset sekä todeta että dokumentoida sairaudet, vammat ja niiden aiheuttamat toiminnalliset rajoitukset. Kliinisen lääkärintyön yksi välttämätön elementti on lääketieteellisten havaintojen täsmällinen kirjaaminen. Lääkärinlausunnon tarkoituksena on tiivistää olemassa oleva tieto kulloinkin esillä olevaan tarpeeseen ilman, että asiaan kuulumatonta tietoa välitetään. Tämän dokumentaation pohjalta vakuutuslääkäri soveltaa tietoa vakuutuslajin ratkaisukäytäntöön, siis juridiseen normiin. Esimerkiksi työkyvyttömyyttä arvioitaessa hoitava lääkäri kuvaa potilaansa sairaudet ja vammat sekä niistä aiheutuvan toimintakyvyn alentuman. Vakuutuslääkärin tehtävänä on suhteuttaa tämä tieto kulloinkin sovellettavaan ratkaisukäytäntöön, joka perustuu muihinkin kuin lääketieteellisiin tietoihin. Työkyvyttömyys määritellään eri laeissa noin seitsemällä eri tavalla, ja myös ratkaisujen juridiset perusteet voivat olla erilaisia lääketieteestä riippumatta. Yleistyvä käytäntö on, että kliininen erikoislääkäri kuvaa sairauden ja sen aiheuttamat rajoitteet ottamatta kantaa työkykyyn. Työkyky arvioidaan sitten työterveyshuollossa, joka suhteuttaa sairauden aiheuttamat rajoitteet työn sopeuttamismahdollisuuksiin ja ammatillisen kuntoutuksen tarpeeseen. Varsinainen työkyvyttömyysratkaisua puoltava lausunto kirjoitetaan vasta, kun kuntoutusmahdollisuudet on selvitetty. Näin kukin lääkäri voi keskittyä omaan osaamisalueeseensa, ja lopputulos on useimmiten myös hakijan kannalta paras mahdollinen. Onko tiedonsaannissa ongelmia? Lakisääteisessä sosiaalivakuutuksessa vakuutuslaitoksen oikeus saada ratkaisussa tarvittavat tiedot on varmistettu lailla. Sen sijaan yksityisvakuutuksen puolella vakuutuslaitoksen tiedonsaantioikeus on joissakin tapauksissa vaikeaa. Näissä tilanteissa näyttää olevan ristiriita potilaan oikeuksien ja lääkärin salassapitovelvollisuuden kanssa. Erityisesti sairauskuluvakuutuksissa syntyy hankalia tilanteita, kun vakuutuksesta haetaan korvausta sairaudesta, joka on vakuutussopimusta solmittaessa jätetty ilmoittamatta. Tässä vakuutuslajissa ei ole harvinaista, että vakuutusta ostettaessa aiemmat sairaudet unohtuvat, kun tiedossa on, että niiden ilmoittaminen vähentäisi korvauspiiriä tai peräti johtaisi vakuutushakemuksen hylkäämiseen. Jos vakuutuslaitoksen tiedonsaantioikeutta vakavasti rajoitettaisiin, tällaisten vakuutusten myöntäminen kävisi mahdottomaksi. Tässä, kuten monessa muussa yhteiskunnallisessa kysymyksessä, joudutaan punnitsemaan vastakkain kahta tärkeää oikeutta eikä yksiselitteistä vastausta ole. Miten ratkaisujen laatua valvotaan? Vakuutuslääkäreitä valvoo sosiaali- ja terveysministeriön vakuutusosasto. Vakuutuslääkärien toimeksiantaja on vakuutuslaitos eikä hoitojärjestelmä tai vakuutettu. Vakuutusyhtiöt ja -laitokset seuraavat omaa toimintaansa laatujärjestelmiensä mukaisesti. Kehittyneet tietojärjestelmät mahdollistavat sisäisen valvonnan, kun ratkaisut on dokumentoitu ja voidaan arvioida jälkikäteen. Erityisesti valitukset ja muutoksenhaun päätökset ovat seurannan kohteena. Lääkäreitä toimii myös muutoksenhakulautakunnissa ja vakuutusoikeudessa, joissa he toimivat tuomarin valan vannoneina jäseninä. Tässä ominaisuudessa he osallistuvat täysivaltaisesti

225 Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli 223 koko päätöksentekoon. Heitä koskevat myös tuomareita koskevat säädökset muun muassa esteellisyydestä. Sama lääkäri ei esimerkiksi voi ratkaista asiaa sekä vakuutuslaitoksessa että muutoksenhakuelimissä. Esteellisyyden tulkinta on tiukentunut siten, ettei ratkaisuun osallistuva jäsen saa objektiivisesti arvioiden edes näyttää esteelliseltä. Kyseessä on hakijan kannalta tärkeä oikeusperiaate, mutta liiallisuuksiin vietynä se voi aiheuttaa ongelmia asiantuntemuksen saatavuudessa. Lisätietoja Tiililä U. Auttajista lausuntoautomaateiksi? Lääkäreillä keskeinen rooli etuuksista päätettäessä. Duodecim 2008;124: Juntunen J jne. Syrjäytyneet kansalaiset vakuutuslääketieteen näkökulmasta. Suomen Lääkärilehti 2002;27: Lääkärinä työterveyshuollossa Työterveyshuollossa toimivan lääkärin työ ei kohdistu pelkästään yksittäiseen potilaaseen ongelmineen, vaan myös potilaan työhön. Mikäli työntekijän terveyden arvioidaan vaarantuvan työssä, ensisijaisten toimenpiteiden tulee aina kohdistua työhön, ei työntekijään. Eettisiä ristiriitoja voi syntyä, jos yksittäisen työntekijän, työnantajan ja työyhteisön edut ovat ristiriidassa. Työterveyslääkärillä on vaitiolovelvollisuus potilasta koskevissa asioissa, mutta toisaalta tiedonantovelvollisuus työpaikoilla terveyttä ja työkykyä koskevissa asioissa. Yleisiä lähtökohtia Työterveyshuollon toiminnan lakisääteinen tavoite on, ettei kenenkään työntekijän terveys vaarannu työssä. Tähän pyritään sekä ennaltaehkäisemällä työhön liittyviä riskejä että ottamalla sairaanhoidossa huomioon työn vaikutus sairauden kehittymiselle ja siitä toipumiselle. Parhaimmillaan työterveyshuolto pitää yllä työntekijöiden terveyttä ja työkykyä, mikä puolestaan tukee henkilöstön tuottavuutta ja työpaikan toimintaa. Toimiminen samanaikaisesti sekä yksilö- että työpaikkatasolla asettaa työterveyshuollossa toimivalle lääkärille niin ammatillisia kuin eettisiäkin haasteita. Työterveyshuollossa on lääkärin ja potilaan lisäksi aina myös kolmas osapuoli, työnantaja, jolla on omia odotuksiaan työterveyshuollolle. Palveluiden maksajanakaan työnantajalla ei ole oikeutta puuttua yksittäisen työntekijän saamiin palveluihin niin kauan kuin ne sisältyvät tehtyihin sopimuksiin. Lain mukaan myöskään työsuhteen laatu (osa-aikaisuus tai määräaikaisuus) sellaisenaan eikä työntekijän terveysongelma saa vaikuttaa oikeuteen käyttää työterveyspalveluita. Työterveyslääkärin tulee toteuttaa vain toimenpiteitä, jotka ovat parhaita työntekijän terveyden ja kuntoutumisen kannalta. Joskus työterveyshuoltoon kohdistetaan vaatimuksia vähentää sairauslomia tai työkyvyttömyyseläkkeitä kustannusten alentamiseksi. Toisaalta potilas tai joku kolmas taho voi yrittää saada lääkärin kirjoittamaan sairauslomaa, vaikka se ei olisi lääketieteellisesti perusteltua.

226 224 Lääkärin etiikka Työterveyshuolto voidaan järjestää yrityksen omana toimintana, jolloin työterveyslääkäri saa palkan samalta työnantajalta, jonka työntekijöitä hän hoitaa. Työsuhteessa on tärkeää varmistaa, että lääkärille annetaan oikeus oman asiantuntemuksensa käyttöön työterveyshuoltolain mukaisesti ammatillisesti riippumattomana työnantajista, työntekijöistä sekä heidän edustajistaan. Työterveyshuoltoa kohtaan on esitetty epäilyjä, että potilaan hoidossa taloudelliset edut menisivät lääketieteellisten perustelujen edelle. Oli kyse sitten houkutuksesta maksimoida taloudellista tulosta tai minimoida omalle työnantajalle aiheutuvia työterveyshuollon kustannuksia, työterveyslääkärin tulee toiminnassaan noudattaa tieteelliseen näyttöön perustuvia suosituksia. Jos potilasta ei voida hoitaa työterveyshuollossa, lääkärin on huolehdittava, että potilas saa tarvitsemansa hoidon työterveyshuollon ulkopuolella. Työterveysyhteistyö Yhteiskunnassa työterveyshuoltoon kohdistuu odotuksia työurien pidentäjänä, koska ennenaikaisen työuran päättymisen syy on useimmiten työkyvyttömyyseläke. Kansallisen työelämätyöryhmän mukaan sekä työnantajan että työterveyshuollon tulee noudattaa seuraavia yhteistyöperiaatteita: Selvillä olemisen periaate edellyttää työterveyshuollolta aktiivisuutta tietojen jakamisessa tietosuojaa loukkaamatta. Oikeus saada työterveyshuollosta asiantuntijan mielipide terveyttä ja työkykyä koskevissa kysymyksissä kuuluu yksittäiselle työntekijälle, esimiehelle sekä työyhteisölle. Terveystietoja voidaan ilman asianomaisen lupaa hyödyntää vain ryhmätasolla niin, etteivät yksittäisen työntekijän tiedot paljastu epäsuorasti esimerkiksi henkilökohtaisten ominaisuuksien perusteella. Eettisiä ongelmia syntyy muun muassa, jos yksilön alentunut työkyky aiheuttaa vaaraa tai kuormitusta muulle työyhteisölle, mutta suostumusta tiedon antoon tai ongelman käsittelyyn työpaikalla ei saada. Vaikka esimiehelle ei voi kertoa hänen alaisensa terveydentilasta, yleisemmällä tasolla voi tukea esimiestä toimimaan tilanteessa, jossa alaisen työkyky on alentunut tai hän ei pysty tekemään työtään. Henkilöstöriskeihin varautumisen periaatteeseen kuuluvat työterveyshuollon terveyttä edistävät toimet ja työpaikan työkyvyn tukemisen mallit. Osallistumisen periaatteen mukaisesti mallit edellyttävät sekä työnantajan että työterveyshuollon osallistumista työhön kohdistuvien toimenpiteiden suunnitteluun ja toteuttamiseen silloin, kun työntekijän työkyky on alentunut tai vaarassa alentua. Tällöin on tärkeää määritellä, mikä on työterveyshuollon ja mikä työnantajan rooli. Työterveyshuollon menetelmien tulee olla sellaisia, että ne tukevat työntekijän kuntoutumista. Tehokas hoito tai työterveyshuollon ulkopuolella tapahtuvan hoidon koordinointi, seuranta pitkän sairausloman aikana, oikea-aikaisen työhön paluun suunnittelu ja ehdotukset tarvittavaksi työolojen muokkaamiseksi ovat työterveyshuollon tehtäviä, joiden laiminlyömistä voi pitää epäeettisenä työterveyshuollon ammatillisen vastuun pakoiluna. Näyttöön perustuva työterveyshuolto Lääketieteellinen hoito ei työterveyshuollossa eroa muusta terveydenhuollosta. Ammattitaudit muodostavat vain pienen osan kaikista hoidettavista sairauksista. Kuitenkin työ voi vaikuttaa yhtenä monesta tekijästä usean yleisen sairauden puhkeamiseen, kehittymiseen tai sairaudesta aiheutuvaan haittaan. Lisäksi useilla sairauksilla on vaikutusta työkykyyn, minkä vuoksi myös muiden kuin työterveyshuollossa toimivien lääkäreiden tulee kyetä arvioimaan potilaan työtä. Ennaltaehkäisevästä toiminnasta on yleensä tieteellistä näyttöä varsin vähän, jolloin ainoaksi valintaperusteeksi jää käytännön kokemuksen tuoma arvio toiminnan hyödyllisyydestä. Valtioneuvoston asetuksessa (1484/2001) määritellyn hyvän työterveyshuoltokäytännön lisäksi lääkärin etiikka edellyttää, että työterveyshuollossa kehitetään toimintaa ja seurataan toimenpiteiden

227 Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli 225 vaikuttavuutta etukäteen yhdessä asiakkaan (työntekijä tai työpaikka) kanssa sovituilla mittareilla. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) mukaan työnantajan on huolehdittava työterveyshenkilöstön riittävästä täydennyskoulutuksesta. Lääkärin eettinen velvollisuus on pitää yllä ammattitaitoaan riippumatta siitä, missä ja minkälaisessa työsuhteessa hän toimii, olipa se sitten ammatinharjoittajana lääkärikeskuksessa tai palkkasuhteessa ainoana lääkärinä pienessä työterveysyksikössä. Ulkopuolinen voi harvoin arvioida lääkärin ammattitaitoa, jolloin haasteeksi tulee itse tunnistaa osaamisen puutteet ja oppimisen mahdollisuudet. Monet ei-lääketieteelliset ongelmat johtavat hoitoon hakeutumiseen ja neuvojen kysymiseen työterveyshuollosta. Tämä asettaa ammattihenkilöt kahden haasteen eteen. Miten rajoittua kannanotoissaan sellaisiin kysymyksiin, joiden ratkaisemiseen tarvitaan ja voidaan käyttää työterveyslääkärillä olevaa asiantuntemusta? Miten toisaalta välttää potilaan työhön ja yksityiselämään liittyvien ongelmien medikalisointi, jolloin käytännön ratkaisu voi viivästyä tai jäädä kokonaan toteutumatta huomion siirtyessä pois itse ongelmasta? Työterveyshuoltolain (1383/2001) mukaan työterveyshuolto perustuu monitieteiseen ja moniammatilliseen toimintatapaan. Työelämän ongelmat eivät ratkea usein pelkästään lääketieteellisen tai terveydenhuollollisen tiedon pohjalta. Sen vuoksi lääkärin tulee kyetä hyödyntämään paitsi muuta terveydenhuoltoa, myös muiden ammattilaisten osaamista ja asettua tilanteesta riippuen myös oppivan osapuolen rooliin. Sopivuuden arviointi terveydentilan perusteella Työterveyshuollon eettinen vastuu on tukea työllistymistä ja työuria. Työnantajien tavoite työkyvyttömyyskustannusten alentamiseen on johtanut vaatimuksiin sellaisista työterveyshuollon terveystarkastuksista, joilla suurentuneen työkyvyttömyysriskin henkilöt karsitaan ja heidän työllistymisensä estetään. Tieteellinen tuki tämänkaltaisille karsiville seulonnoille puuttuu. Mahdollisen työkyvyttömyyden syy on yleensä toinen kuin työhöntulotarkastuksessa esille noussut. Myös työelämän syrjintäsäännökset kieltävät työstä poissulkemisen terveydentilan perusteella ilman erityistä syytä. Karsivat työhöntulotarkastukset ovat ongelmallisia paitsi kliinisesti ja juridisesti, myös eettisesti. Onko oikein evätä työnhakijalta työn saaminen vain siksi, että hänellä on vuosien kuluttua mahdollisesti suurentunut riski sairastua ja siihen liittyen joutua työkyvyttömäksi? Mikäli työ sinänsä ei muodosta lisääntynyttä riskiä, jokaisella pitää olla oikeus tehdä työtä, jos senhetkinen terveydentila sen sallii. Lisäksi työkyvyttömyys on aina suhteessa odotettuun työsuoritukseen, joten odotusten muokkaaminen voi vähentää työkyvyttömyyden riskiä. Erityisen huomion kohteena ovat olleet työelämän huumausainetestit, joita tehdään työterveyshuollossa. Laissa yksityisyyden suojasta työelämässä (759/2004) kerrotaan tarkkaan, missä tilanteissa työnantaja voi vaatia testin tekemistä työhön tullessa ja työsuhteen aikana. Näissä tilanteissa työnantajalla on oltava henkilöstön kanssa yhteistyössä laadittu työpaikan huumeiden vastainen ohjelma. Työterveyshuoltolain nojalla on myös mahdollisuus tehdä huumetestejä osana terveystarkastuksia. Tällöin työnantajalla on oikeus ainoastaan lausuntoon työhön soveltuvuudesta, ei huumausainetestin tuloksesta. Työnantaja ei saa työelämän yksityisyydensuojalain mukaan vaatia työntekijää osallistumaan geneettiseen tutkimukseen eikä työnantajalla ole oikeutta tietää, onko työntekijälle tehty geneettistä tutkimusta. Sen sijaan työterveyshuollossa on edelleen mahdollista tiedustella terveystarkastuksessa lähisuvun sairauksia ja hyödyntää sitä tietoa terveyttä edistävien toimenpiteiden valinnassa. Lisätietoja Työelämäryhmä. Ehdotuksia työurien pidentämiseksi. Työelämäryhmän loppuraportti Martimo KP, Antti-Poika M. Eettinen analyysi päätöksenteon tukena työterveyshuollossa. Työterveyslääkäri 2011;29(4):78 81.

228 226 Lääkärin etiikka Työkyvyttömyyden arviointi Sairausloman määrääminen on eettinen kysymys yhtäältä hyödyn tuottamisen ja haitan välttämisen ja toisaalta potilaiden autonomian ja tasapuolisuuden näkökulmista. Sairaus ei merkitse työkyvyttömyyttä, vaikka se alentaisi toimintakykyä. Työkyvyttömyys riippuu jäljellä olevan toimintakyvyn lisäksi työn luonteesta ja mahdollisuuksista muokata työn vaatimuksia. Sairauslomaa voi pitää hoitotoimenpiteenä, jolla on indikaatiot, haitat, kontraindikaatiot, sisältö, oikea annostus ja odotettu hoitotulos. Työhön paluun suunnittelu on osa hyvää hoitoa. Mitä pidemmästä sairauslomasta on kyse, sitä tärkeämpää on sairausloman hyötyjen ja haittojen keskinäinen puntarointi. Potilaan ei tulisi joutua työelämän ulkopuolelle vain siksi, että hoitava lääkäri ei riittävästi tunne olemassa olevia vaihtoehtoja ja sosiaaliturvajärjestelmän tarjoamia mahdollisuuksia. n Sairausloman tarpeen arviointi on lääkärin työssä niin jokapäiväistä, ettei sen merkitystä työkyvyttömyyden kehittymiselle tule aina pohdituksi. Sairauslomaa tulisi pitää hoitotoimenpiteenä, jolla on indikaatiot, haitat, kontraindikaatiot, sisältö, oikea annostus ja odotettu hoitotulos. Työhön paluun suunnittelu on osa hyvää hoitoa. Sairausloma ei aina ole yksiselitteisesti hyväksi. Erityisesti pitkittyvällä sairauslomalla on haittavaikutuksia, joten työssä jatkamisen tulisi olla hoidon tavoite kliinisen paranemisen rinnalla. Hoidon ja kuntoutumisen kannalta on usein parempi olla työssä, jos sitä voidaan muokata niin, että haitallisia tai liikaa kuormittavia työvaiheita vähennetään. Suomessa työkyvyttömyyttä on totuttu ajattelemaan mustavalkoisesti: työntekijä on joko työkykyinen tai työkyvytön. Viime vuosina työpaikoille on kehitetty työkyvyn varhaisen tuen ja sairauspoissaolojen toimintamalleja. Nämä mahdollistavat työhön paluun ja työssä jatkamisen kevennetyssä tai muokatussa työssä silloin, kun se ei vaaranna tai jopa parantaa terveyttä tai toipumista. Myös työehtosopimuksiin on otettu mahdollisuus ns. korvaavaan työhön tilanteissa, joissa työntekijän työkyky on alentunut rajallisesti. Työhön paluuta voidaan tukea osasairauspäivärahalla tai työeläkejärjestelmän työkokeiluilla. Työkyvyttömyyttä arvioidessaan lääkäri tekee merkittävän kannanoton, joka koskettaa monia osapuolia. Työkyvyttömyyden arviointi on kliininen kannanotto, jolla on merkitystä sekä kansantalouden että yksittäisen työnantajan ja potilaan talouden kannalta. Erityisesti pitkittyvä sairausloma saattaa hidastaa toipumista, mikä voi johtaa pysyvään työkyvyttömyyteen ja pahimmillaan sosiaaliturvaongelmiin. Jokaisen lääkärin tulee tuntea sosiaaliturvajärjestelmän perusasiat. Sairausvakuutuslaissa työkyvyttömyyttä arvioidaan suhteessa työntekijän omaan työhön, kun taas työkyvyttömyyseläkettä harkittaessa otetaan huomioon työntekijän jäljellä oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja muullakin työllä, jonka suorittamista voidaan häneltä kohtuudella edellyttää.

229 Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli 227 Hyötyjen ja haittojen vertailu Sairausloma on tarpeen, jos sairaus estää työnteon kokonaan tai sairauslomaa tarvitaan hoidon tai kuntoutuksen toteuttamiseksi. Sairausloman tarvetta ja kestoa arvioitaessa on otettava huomioon paitsi sairauden tila ja hoito, myös työn luonne ja mahdollisuudet työn muokkaamiseen tai työtehtävien vaihtoon. Usein hoidon ja kuntoutumisen kannalta on parempi olla työssä, jos sitä voidaan muokata niin, että haitallisia tai liikaa kuormittavia työvaiheita vähennetään. Esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinsairauksissa sopivasti liikkuva työ voi olla hoidon ja kuntoutumisen kannalta hyvä vaihtoehto. Psykiatrisissa häiriöissä tai päihdeongelmissa potilaan työkyky on usein alentunut, mutta työstä poissaolo saattaa silti pahentaa tilannetta. Lääkärin ja potilaan on syytä yhdessä pohtia eteen tulevia vaihtoehtoja heti siinä vaiheessa, kun sairausloma näyttää pitkittyvän. Onko todennäköistä, että potilas voi palata entiseen työhönsä? Jos eläkettä harkitaan, onko todennäköistä, että eläke myönnetään? Onko potilas todella valmis luopumaan työelämästä, vai haluaisiko hän tehdä jotakin muuta työtä? Ellei eläkettä myönnetä, mitä vaihtoehtoja työntekijällä on? Potilaan autonomia Potilaan itsemääräämisoikeuden rajoja joudutaan pohtimaan arvioitaessa sairausloman tarvetta tai suunniteltaessa sairauslomalta työhön paluuta. On tärkeää, että potilasta kuunnellaan ja että hänellä on riittävät tiedot päätöstensä tueksi. On selvää, ettei potilaan autonomia sisällä oikeutta vaatia tietynmittaista sairauslomaa. Potilas voi kuitenkin kuntoutua odotettua nopeammin ja keskeyttää sairausloman. Lakisääteinen tapaturmavakuutus on tällöin normaalisti voimassa. Työntekijöillä on usein käsitys, että työ on osaltaan vaikuttanut heidän sairauteensa, mikä nostaa työhön paluun kynnystä. Työterveyshuollon tehtävä on oikaista mahdolliset aiheettomat pelot tai ryhtyä toimenpiteisiin yhdessä työnantajan kanssa työolojen korjaamiseksi. Pelot voivat liittyä myös esimiehen tai työtovereiden kielteiseen suhtautumiseen, jos potilas ei töihin paluun jälkeen vielä pystykään täyteen työpanokseen. Eettisesti hankalia ovat tilanteet, joissa potilaan pitäisi jatkaa sairauslomalla täyden työpanoksen takaamiseksi, vaikka tämä johtaisi toipumisen hidastumiseen, työhön paluun vaikeutumiseen ja taloudellisiin menetyksiin. Tasapuolisuus Laatiessaan lausuntoa työkyvyttömyydestä sairauslomaa tai erityisesti eläkehakemusta varten lääkärin on toimittava hoitavan lääkärin roolin lisäksi puolueettomana asiantuntijana. Näiden roolien yhdistäminen ei ole aina helppoa. Tutkimusten mukaan eri lääkäreiden sairausloman määräämiskäytännöt vaihtelevat merkittävästi. Tämä on sekä työntekijöiden että työnantajien tasapuolisen kohtelun kannalta ongelmallista. Ongelmaa korostaa se, ettei sairauslomakäytännöille ole virallisia suosituksia. Potilaat ovat muutenkin epätasa-arvoisessa asemassa sairastuessaan riippuen siitä, onko heillä voimassa oleva työsuhde, kuinka hyvin heidän työterveyshuoltonsa toimii ja paljonko työnantaja on valmis panostamaan työjärjestelyihin. Sairausvakuutuslain mukaan sairauspoissaolon syynä tulee aina olla lääkärin toteama vika, vamma tai sairaus, eikä sairauslomatodistuksia tulisi kirjoittaa muista syistä. Työkyky vaihtelee terveelläkin ihmisellä eri syistä. Monitahoinen kysymys on, riittääkö työkyvyn alenema itsessään osoitukseksi sellaisesta tilasta, joka oikeuttaa lääkärin kirjoittamaan sairauslomaa? Tätä keskustelua on käyty erityisesti yksityis- tai työelämän kriiseihin liittyen. Sairauslomatarpeen voi esimerkiksi laukaista työpaikalla esiin tullut konflikti, jota sairausloma ei kuitenkaan ratkaise. Jos työ-

230 228 Lääkärin etiikka paikalla ei ole sovittu mahdollisuudesta palkalliseen poissaoloon yksityiselämän kriiseissä, tämä johtaa poissaolotodistuksen pyytämiseen lääkäriltä. Työntekijöiden tasapuolisuuden kannalta on ongelmallista, jos toiset käyttävät henkilökohtaisissa kriisitilanteissa vuosilomaa tai palkatonta vapaata ja toiset sairauslomaa. Lääkärin asiantuntemus ja kliininen autonomia Työkyvyttömyyden arviointi vaatii kliinisen osaamisen lisäksi työolojen ja sosiaaliturvalainsäädännön tuntemuksen. Kliininen erikoislääkäri on oman alansa asiantuntija, eikä voi olettaa, että hän olisi tarkoin selvillä potilaan työstä ja työolosuhteista. Sen sijaan työterveyslääkärin tulee tuntea potilaan työolot, työpaikka, mahdollisuudet työjärjestelyihin, työkyvyn tukemisen mallit ja sosiaaliturvajärjestelmän tarjoamat etuudet. Yhteistyö työterveyslääkärien ja muiden erikoislääkäreiden välillä on yhä tärkeämpää. Oikeus sairauspäivärahaan 90 päivän jälkeen edellyttää työterveyslääkärin lausuntoa, johon tulee liittyä selvitys työnantajan mahdollisuuksista työn sopeuttamiseen. Lääkäri kirjoittaa lääkärinlausunnon eläkehakemuksen tueksi yleensä potilaan toivomuksesta. Vaikka lääkäri ja potilas voivat olla eri mieltä, lausunto on lääkärin ammatillinen kannanotto, jonka hän todistaa kunniansa ja omantuntonsa kautta. Lääkäri ei ole potilaan asianajaja, vaan hänen tulee perustaa kannanottonsa lääketieteellisiin faktoihin potilaan toimintakyvystä. Tilannetta helpottaa, jos lääkäri osaa perustella kannanottonsa, kertoa potilaalle muista vaihtoehdoista tai ohjata hänet oikeiden neuvojen lähteille. Lääkäri voi aina lausunnossaan pidättäytyä ottamasta kantaa työkykyyn. Tärkeintä kuitenkin on, että eläkehakemuksesta riippumatta hoito on mahdollisimman tehokasta.

231 Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli 229 Vankien lääkäri Pidätettyjä ja vangittuja hoitava lääkäri on aina ensisijaisesti potilaansa lääkäri, joka kunnioittaa potilaan oikeuksia samoin kuin muuallakin terveydenhuollossa. Lääkärin toiminnan tulee perustua hänen omaan kliiniseen arviointiinsa, eikä hän voi ottaa vastaan potilaidensa tutkimusta tai hoitoa koskevia määräyksiä muilta viranomaisilta. Vankilalääkärin tehtävänä ei ole antaa lausuntoa siitä, kestääkö vanki rangaistuksen. Hänen ei pidä ilman erillistä, laissa määriteltyä tehtävää osallistua tutkintavankien oikeudenkäyntiin liittyviin asiantuntijatehtäviin eikä vankeinhoidollisia etuuksia tai rangaistuksia koskevaan päätöksentekoon. Mielentilatutkimuksia ja väkivaltariskiarvioita tekevä lääkäri ei ole hoitava lääkäri, vaan toimii laissa määritellyllä tavalla oikeuden asiantuntijana. Tutkittavan tulee olla tästä tietoinen. n Suomen vankiloissa päivittäinen vankiluku on viime vuosina ollut noin Vankilajaksoista 65 prosenttia on alle puolen vuoden mittaisia ja alle seitsemän prosenttia kestää yli kaksi vuotta. Vankilakierteeseen joutuu ensikertalaisista vain runsas kolmannes. Pienestä uusimisen todennäköisyydestä huolimatta vankiloissa olevista vangeista yli puolet on moninkertaisia uusijoita. Vangeista valtaosa viettää suurimman osan elämästään vankiloiden ulkopuolella. Yhdessä vankeuteen liittyvien terveysriskien kanssa tämä tähdentää vankien terveydenhuollon merkitystä. Suomessa lienee noin ihmistä, jotka ovat joskus elämänsä aikana olleet vankilassa. Urautuneet vangit ovat sairain ja syrjäytynein väestönosa. Vuosina toteutetun vankien terveystutkimuksen mukaan elämänaikainen päihdehäiriö oli 88 prosentilla vangeista ja jokin persoonallisuushäiriö 67 prosentilla. Jokin ajankohtainen mielenterveyden häiriö todettiin 77 prosentilla ja elämänaikainen häiriö 94 prosentilla. Myös erilaiset kehitykselliset ja hankinnaiset neurologiset ja neuropsykiatriset ongelmat ovat yleisiä. Vangeista 42 prosentilla oli todettu C-hepatiitti. A-hepatiitti oli todettu 8,9 prosentilla, B-hepatiitti 7,6 prosentilla ja HIV-positiivisia oli 1,0 prosentti vangeista. Vapautuneiden vankien suurimpina yksittäisinä kuolemansyinä ovat itsemurhat, päihteisiin liittyvät kuolemat ja liikennetapaturmat. Vuosina vapautuneiden vankien kuolemanriski on ollut ensimmäisenä vapautumisen jälkeisenä vuonna keskimäärin kahdeksankertainen verrattuna vastaavanikäiseen väestöön. Vankilasta vapautuneiden vankien keskimääräinen kuolinikä oli selvästi alle 50 vuotta. Perusperiaatteet Säännösten mukaan vankiloiden terveydenhuolto on järjestettävä siten, että vangilla on muun väestön kanssa yhdenvertainen mahdollisuus terveytensä edistämiseen, sairauksien ehkäisyyn ja riittäviin terveydenhuollon palveluihin. Pidätettyjä ja vangittuja hoitava lääkäri on aina ensisijaisesti potilaansa lääkäri ja kliinikko, joka kunnioittaa potilaan oikeuksia samalla tavoin kuin missä tahansa potilas-lääkärisuhteessa.

232 230 Lääkärin etiikka Hallinnolliset rakenteet saattavat uhata lääkärin autonomiaa, ja taipumus samaistua toimintaorganisaatioon voi koetella ammatti-identiteettiä. Vankilalääkäriin kohdistuu usein ristiriitaisia odotuksia vankeinhoidon hallinnon ja potilaiden taholta. Potilaiden persoonallisuushäiriöt, heidän tekemiensä rikosten aiheuttamat vastatunteet sekä lääketieteellinen moniongelmaisuus asettavat niin ikään lääkärin ammatillisuuden ja ammattitaidon jatkuvasti koetukselle. Tämän vuoksi on erityisen tärkeää, että vankeinhoidossa työskentelevä lääkäri tukeutuu tiukasti terveydenhuollon eettisiin periaatteisiin ja huolehtii erityisen tarkasti ammattitaitonsa ja henkisen riippumattomuutensa säilyttämisestä sekä työnohjauksensa riittävyydestä. Lääkärin toiminnan tulee perustua pelkästään hänen omaan kliiniseen arviointiinsa, eikä hän voi ottaa vastaan potilaidensa tutkimusta tai hoitoa koskevia määräyksiä muilta. Vankilan lääkärillä on oikeus määrätä potilaalle mitä tahansa myyntiin hyväksyttyä lääkettä tai soveltaa mitä tahansa yleisesti hyväksyttyä hoitomuotoa, jos se on lääketieteellisesti perusteltua ja tarpeellista. Vankilalääkärin tulee kuitenkin olla tietoinen muun muassa rauhoittavien lääkkeiden aiheuttamista erityisistä riskeistä vankipotilailla. Vankien terveydenhuollon kannalta keskeisiä ohjeita ja eettisiä suuntaviivoja on potilaslaissa (785/1992), mielenterveyslaissa (1116/1990) ja muussa terveydenhuoltoa koskevassa lainsäädännössä. Näiden lisäksi asiaa on käsitelty esimerkiksi Maailman lääkäriliiton (WMA), Euroopan neuvoston kidutuksen vastaisen komitean (CPT) sekä Euroopan neuvoston ministerikomitean raporteissa ja julkilausumissa. Vankien lääkärin erityishaasteet Lääkärin velvollisuutena on valvoa, että vangittujen ulkoiset olosuhteet ja heille määrätyt rajoitukset tai rangaistukset eivät vahingoita vankien fyysistä terveyttä tai mielenterveyttä. Lääkärin on myös huolehdittava siitä, että vangit saavat tarvitsemansa sairaanhoidon ilman tarpeetonta viivytystä. Hän ei missään oloissa saa osallistua eikä myötävaikuttaa vapauden riiston kohteeksi joutuneen epäinhimilliseen, alentavaan tai julmaan kohteluun. Lääkäri ei saa lääkitä potilasta tämän tietämättä tai vastoin tämän tahtoa esimerkiksi maasta karkottamisen helpottamiseksi tai muussa vastaavassa tilanteessa. Vangin hoidon kulmakivi on ehdoton luottamuksellisuus. Viranomaisten tai vankeinhoitohenkilökunnan pyytäessä lausuntoja tai muita tietoja lääkärin on otettava huomioon salassapitovelvollisuutensa. Lausunnon tai tietojen antaminen on mahdollista vain potilaan suostumuksella, lukuun ottamatta harvoja, laissa säädettyjä ja tarkoin perusteltuja poikkeuksia. Lääkärillä, jonka antama lausunto on johtanut vangin eristämiseen, rankaisemiseen tai vapautumisen lykkääntymiseen, on huonot lähtökohdat luottamuksellisen hoitosuhteen luomiselle tai jatkamiselle. Tämän vuoksi Euroopan neuvosto on suositellut, että vankilalääkärien tulisi välttää ottamasta vastaan mitään tutkintavankien oikeudenkäyntiin liittyviä asiantuntijatehtäviä. Mielentilatutkimuksen tai väkivaltariskiarvion vankipotilaalle tehnyt lääkäri ei toimi potilaan hoitavana lääkärinä muuten kuin korkeintaan tilapäisesti, pakottavissa olosuhteissa. Lääkärin tehtävänä ei ole myöskään antaa lausuntoa siitä, kestääkö vanki rangaistuksen, eikä hänen pidä osallistua vangin vankeinhoidollisia etuuksia taikka rangaistuksia koskevaan päätöksentekoon. Hänen tulee pidättyä antamasta yksittäistä vankia koskevia lausumia, jotka eivät edellytä lääketieteellistä asiantuntemusta. Lääkäri ei voi hoitosuhdetta vaarantamatta ryhtyä mihinkään lääketieteellisiin toimenpiteisiin, joilla on muita tarkoituksia kuin vangin terveydentilan arvioiminen, suojeleminen taikka parantaminen. Tällaisia ovat muun muassa pakkokeinolaissa (450/1987) mainittuun henkilönkatsastukseen kuuluva kehon onteloiden tutkiminen taikka röntgen- tai laboratoriotutkimusten ottaminen ja tulkitseminen. Vankilan lääkärin ei pidä myöskään osallistua vankiloissa tehtäviin valvonnalli-

233 Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli 231 siin huumeseulontoihin sillä tavoin, että potilaiden luottamus hänen toimintaansa hoitavana lääkärinä vaarantuu. Vankien itsemääräämisoikeutta rajoittaviin toimiin saa ryhtyä vain samoin perustein kuin muidenkin potilaiden suhteen, esimerkiksi kun on kysymys mielisairaudesta taikka yleisvaarallisesta tartuntataudista. Tilanteessa, jossa vangin tai pidätetyn henkilön henkilönkatsastus tulee lain tai yleisen turvallisuuden perusteella välttämättömäksi, tulee tutkimuksen suorittajan siis olla vankilaterveydenhuollon ulkopuolinen ammattihenkilö. Tutkittavalle tulee tehdä selväksi, että kyseessä ei ole hoidollinen tapahtuma ja että tutkimuksen suorittava henkilö ei ole tilanteessa hoitavana lääkärinä. Jos vapaudenriiston kohteeksi joutunut yrittää ajaa haluamiaan tavoitteita esimerkiksi kieltäytymällä ruoasta taikka lääkityksestä, tulee lääkärin Maailman lääkäriliiton hyväksymissä Tokion ja Maltan julistuksissa kuvatuin tavoin varmistua siitä, että potilaalla on riittävästi tietoa päätöksensä vaikutuksista ja että hän on kykenevä asiasta päättämään. Potilaalla on halutessaan oikeus tarpeelliseen lääketieteelliseen seurantaan ja muuhun lääketieteellisesti perusteltuun hoitoon. Vain lääkäri voi päättää, onko edellytyksiä ja tarvetta ryhtyä toimiin potilaan hoitamiseksi hänen tahdostaan riippumatta. Vankila ja muu yhteiskunta Monet vankilaan joutuvat ovat riskikäyttäytyjiä veri- ja seksiteitse tarttuvien tautien, erityisesti hepatiittien ja HIV-infektion suhteen. Vankilan olot ja rajoitukset voivat myös edistää riskikäyttäytymistä. Lääkärin tulee huolehtia siitä, että vangeilla on samat mahdollisuudet suojautua tarttuvilta taudeilta kuin muillakin ihmisillä ja että tartunnan saaneilla on samat oikeudet pitää tartuntansa salassa. Yhteiskunnan kannalta vankilat muodostavat jatkuvasti uhan muodostua tarttuvien tautien leviämispesäkkeiksi. Kaiken kaikkiaan on tärkeää tiedostaa se seikka, etteivät vangit ole muusta yhteiskunnasta irrallinen ryhmä, vaan he viettävät suurimman osan elämäänsä vankiloiden ulkopuolella ja näin ollen yleisen terveydenhuollon palvelujen piirissä. Kun vanki tarvitsee ulkopuolisen terveydenhuoltoyksikön palveluja, hänellä on yleensä saattajanaan poliisi tai vanginvartija. Nämä saattajat ovat hoitosuhteessa sivullisia. Tutkimustilanne on, tarvittaessa saattajien kanssa neuvotellen, pyrittävä järjestämään turvalliseksi mutta samalla sellaiseksi, että potilas-lääkärisuhteen luottamuksellisuus ei vaarannu. Käytännössä tämä merkitsee tutkimuksen järjestämistä ainakin kuuloyhteyden ja mieluummin myös näköyhteyden ulottumattomissa. Konsultaatiovastaukset suljetaan vankilan terveydenhuoltohenkilökunnalle osoitettuun kuoreen. Saattajalle voidaan antaa potilasta koskevia salassa pidettäviä tietoja vain potilaan suostumuksella. Vangit ja muut vapauden riiston kohteeksi joutuneet ovat erityinen lääketieteellisen tutkimuksen riskiryhmä. Maailman lääkäriliiton Helsingin julistuksessa ja laissa lääketieteellisestä tutkimuksesta (488/1999) kuvataan periaatteet, joita noudattaen tällaisten henkilöiden osallistuminen tieteelliseen tutkimukseen on mahdollista. Lisätietoja Principles of Medical Ethics Relevant to the Role of Health Personnel, Particularly Physicians, in the Protection of Prisoners and Detainees against Torture and Other Cruel, Inhuman and Degrading Treatment or Punishment: Adopted by the General Assembly of the United Nations by its resolution 37/194 of 18 December Recommendation No. R (98) 7 of the Committee of Ministers to member states concerning the ethical and organisational aspects of health care in prison. Council of Europe https://wcm.coe.int/rsi/cm/index.jsp Maailman lääkäriliitto WMA: Declaration on Hunger Strikers. Declaration of Malta 1992, Guidelines for Medical Doctors Concerning Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment in Relation to Detention and Imprisonment

234 232 Lääkärin etiikka Lääkäri, puolustusvoimat ja sota Puolustusvoimien terveydenhuollon erityispiirteenä on, että palvelusta suorittavan terveyttä koskevia tietoja voidaan lakiin perustuen antaa ilman asianomaisen suostumusta hänestä vastuussa olevalle esimiehelle, jos tämä on välttämätöntä esimerkiksi palveluksen järjestämiseksi terveyttä vaarantamattomalla tavalla. Kaikkien terveystietoja puolustusvoimissa käsittelevien henkilöiden tulee noudattaa salassapitovelvollisuutta. Lääkäri on sotatilanteessa puolueeton lääketieteellinen ammattilainen, jonka tulee noudattaa samoja eettisiä periaatteita kuin rauhan aikanakin. Lääkärin velvollisuus on antaa vahingoittuneille tarpeellinen hoito riippumatta siitä, mihin osapuoleen he kuuluvat. Puolustusvoimien lääkäri Puolustusvoimissa palvelevien tulee olla yhteiskunnan erityisessä suojelussa siten, että palvelusolosuhteiden turvaamiseksi tehdään kaikki mahdollinen. Euroopan ihmisoikeussopimuksessa edellytetään, että valtion on velvoittaessaan kansalaisiaan suorittamaan asepalvelus ryhdyttävä kaikkiin tarpeellisiin toimiin suojellakseen yksilön henkeä. Palvelusturvallisuuteen kuuluvat korkealaatuiset terveydenhuoltopalvelut, joissa noudatetaan toiminnasta annettuja eettisiä ohjeita. Asevelvollisuuslain (1438/2007) mukaisesti varusmiespalvelustaan suorittavan tulee aina olla terveydentilaltaan palvelukseen kykenevä eli palveluskelpoinen hänelle määrättyyn tehtävään. Varusmiespalvelus tai käsketty palvelustehtävä ei saa vaarantaa asevelvollisen terveydentilaa eikä terveydellinen riskinotto ole hyväksyttävää, vaikka asevelvollinen itse sitä haluaisi. Yhteiskunta on lakisääteisesti velvoittanut sekä kunnat että puolustusvoimat tarkastamaan asevelvollisen palveluskelpoisuus useita kertoja ennen palveluksen alkua asevelvollisen itsensä ja palvelusympäristön turvallisuuden varmistamiseksi. Samalla sotilasviranomaisille on myönnetty laajat tiedonsaantioikeudet muun muassa asevelvollisen terveydentilatietoihin. Ennakkoterveys- tai kutsuntatarkastuksia toteuttavien lääkärien käyttöön on tarpeen saattaa riittävät ja objektiiviset esitiedot kustakin asevelvollisesta. Erityisen tärkeää on, että nuoria tai nuoria aikuisia siviilissä hoitavat lääkärit harkitsisivat potilaan toiminta- ja työkykyä arvioidessaan myös tämän palveluskelpoisuutta. Palveluskelpoisuuden vaikuttaessa uhatulta on potilaan etu, että lääkäri ilmoittaa rajoitteesta tai sen epäilystä sotilasviranomaiselle. Terveystietojen systemaattiset luovutuspyynnöt koko ikäluokasta eivät kuitenkaan ole hyväksyttäviä. Potilaan myös kutsuntaan osallistuvan terveystietoja on käsiteltävä yksilöllisesti. Varusmies- tai vapaaehtoisen palveluksen luonteeseen kuuluu osittainen yksityisyydestä ja itsemääräämisoikeudesta luopuminen. Palvelusolosuhteet asettavat myös rajoitteita muun muassa yhteydenpidolle. Koska puolustusvoimien ulkopuolisten terveydenhuoltopalvelujen käyttö on varusmiespalveluksessa rajoitettua, palvelustaan suorittavalla on vähän mahdollisuutta valita hoitopaikkansa. Samoin lähiomaisten osallistuminen hoitotilanteisiin on hyvin rajoittunutta. Tilanne edellyttää lääkäriltä vahvaa ammattitaitoa hoitosuhteen onnistumisen turvaamiseksi.

235 Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli 233 Osin vanhanaikaisten toimintamallien vuoksi varusmies joutuu tarpeettoman usein käymään terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolla vähäisenkin terveysrajoitteen vuoksi. Vakavasti sairastuneiden löytäminen suuresta potilasjoukosta vaatii lääkäriltä avointa mieltä ja tarkkaa kliinistä silmää. Puolustusvoimien lääkärin tehtävänä on paitsi potilaan terveydestä huolehtiminen, myös puolustusvoimien tehokkaan toiminnan edistäminen. Tätä kaksoisroolia toteuttaessaan lääkärin tulee pyrkiä vahvaan objektiivisuuteen asevelvollista tai vapaaehtoista palvelusta suorittavaa koskevissa lausunnoissaan ja ratkaisuissaan. Vaikka terveydenhuolto tapahtuu aina yhteisymmärryksessä potilaan kanssa, tulee lääkärin muistaa objektiivisuus myös tilanteissa, joissa esimerkiksi potilas itse yliarvioi oman terveydentilansa tai toipumistaan. Lääkäri on velvollinen rajoittamaan potilaan oikeutta osallistua palvelustehtäviin lääketieteellisten perusteiden mukaisesti, potilaan omasta tahdosta riippumatta. Palvelukseen vastahakoisesti suhtautuvan leimaaminen sairaaksi ilman riittäviä muita kriteerejä ei ole asianmukaista, ei myöskään hänen pelastamisensa kurinpidollisilta seuraamuksilta taikka palveluksen jatkamiselta liian kevein perustein tehdyn taudinmäärityksen avulla. Koska osa palveluksessa koetuista ongelmista juontuu muista kuin lääketieteellisistä syistä, on lääkärin perusteltua toimia tiiviissä yhteistyössä sosiaalikuraattorien ja sotilaspastorien kanssa ratkaisuja etsittäessä. Palveluksensa terveydellisistä syistä keskeyttämään joutuvat varusmiehet tulee ohjata tarpeen mukaiseen jatkohoitoon siviilissä. Puolustusvoimien terveydenhuollon erityispiirteenä on, että lakiin perustuen voidaan palvelusta suorittavan terveyttä koskevia tietoja antaa ilman asianomaisen suostumusta joukon komentajalle tai muulle asianomaisesta vastuussa olevalle esimiehelle, jos tämä on välttämätöntä esimerkiksi palveluksen järjestämiseksi terveyttä vaarantamattomalla tavalla tai palveluksen keskeyttämiseksi. Kaikki varusmiesten terveyttä koskevia tietoja käsittelevät henkilöt ovat terveydenhuoltohenkilöstöön verrattavalla tavalla salassapitovelvollisia, mitä heille on syytä korostaa. Salassapitoon liittyvää koulutusta on säännöllisesti annettava, jotta toiminnan luottamuksellisuus ei kärsi. Tällöin on myös muistettava, että sotilaslääkärin apulaisina toimii koulutuksellisista syistä varsin lyhyen lääkintäkoulutuksen saaneita asevelvollisia, joilla ei vielä ole luottamuksellisuudessa tärkeää ammattiidentiteettiä. Jos lääkäri katsoo olevansa velvoitettu kertomaan potilaan esimiehelle tämän sairauden aiheuttamista välttämättömistä toimenpiteistä, tulee hänen ensin informoida asiasta potilasta itseään luottamuksen säilyttämiseksi. Erityisesti rauhanaikaisissa oloissa lääkärin tulee huolehtia vastaanottotilanteiden järjestämisestä sellaisiksi, ettei potilas-lääkärisuhteen luottamuksellisuus vaarannu. Potilaan asema varusmiehenä tai sotilaana ei oikeuta luopumaan potilaan tiedonsaantioikeutta sekä hänelle tehtäviä tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä koskevan yhteisymmärryksen periaatteista. Poikkeusoloissa näistä periaatteista voidaan joutua tinkimään. Lääkäri ja sotilaallinen kriisinhallinta Lääkäreitä työskentelee puolustusvoimien tehtävissä myös sotilaallisessa kriisinhallinnassa. Kriisit ovat suuressa määrin muuttuneet luonteeltaan epäsymmetrisiksi, jonka osapuolina ovat voimakas tai heikko valtiollinen taho ja eräänlaista sissisotaa käyvät ryhmittymät. Kriisinhallintaoperaation aikana alueelle tulee lisäksi hyvin varusteltu ja usein teknologisesti ylivertainen kriisinhallintajoukko. Kriisinhallintajoukon toimialueella ei välttämättä ole minkäänlaista valtiollista toimijaa tai hallintoa, vaan yhteiskunta perustuu sukujen tai klaanien kaltaiseen rakenteeseen. Kriisinhallintatehtävät ovat yhä haastavampia, ja taistelukosketuksen riski on merkittävästi kasvanut. Kriisien epäsymmetrisyyden seurauksena kansainväliset sodan oikeussäännöt ovat hämärtyneet. Vaikka kriisinhallintajoukko noudattaa muun muassa Geneven sopimusta sekä toimival-

236 234 Lääkärin etiikka tuussääntöjä, kriisin osapuolet voivat käyttää kriisinhallintajoukon lääkintähenkilöstöä kohtaan aseellista voimaa suojeluvelvoitteesta huolimatta. Lääkintähenkilöstö saattaa näyttäytyä jopa houkuttelevana iskukohteena, koska lääkintäjoukkoa vahingoittamalla myös taistelevien joukkojen suorituskyky laskee. Joillakin alueilla ja tilanteissa lääkintähenkilöstö on paremmassa turvassa, jos se jättää lääkintätunnuksen (yleensä punainen risti) merkitsemättä ajoneuvoonsa. Kriisinhallintaoperaation aikana kriisinhallintajoukkojen ja paikallisen väestön välille yleensä syntyy voimakas elintasoraja. Kriisinhallintajoukon lääkintävoima on vahva ja vähäisetkin vaivat hoidetaan jopa tehokkaammin kuin kotimaassa. Joukolla on käytettävissään keskussairaalatasoiset hoitoresurssit sekä evakuointimahdollisuudet kotimaahan. Ympäröivän yhteiskunnan terveydenhuolto saattaa taas olla täysin tuhoutunut, eikä väestöllä ole käytettävissään vähäisimpiäkään terveydenhuollon resursseja. Lääkärin tehtävä on kuitenkin ensisijaisesti varautua kriisinhallintahenkilöstön terveyden ylläpitämiseen, mikä turvaa joukon toiminnan ja siten alueen väestön turvallisuuden. Turvallisuussyiden vuoksi kriisinhallintajoukon lääkintähenkilöstön suorat toimintamahdollisuudet paikallisen väestön auttamiseksi voivat olla olemattomat. Kriisinhallinnan lääkintähenkilöstö on kuitenkin, turvallisuustilanteen mukaan, aina pyrkinyt oman joukkonsa lääkinnästä huolehtimisen lisäksi tukemaan ympäröivää, usein kehittymätöntä yhteiskuntaa. Näin on tehty, sillä konfliktien uhreista suurin osa on yleensä siviilejä. Lääkinnän resursseja käytetään aika ajoin myös positiivisessa viestinnässä toimialueen väestölle. Lääkäri ja sota Sotien oikeutusta pohtiessaan lääkäri on saman eettisen ongelman edessä kuin kuka tahansa kansalainen miettiessään ihmishenkien menetystä suhteessa sodasta mahdollisesti saatavaan hyötyyn. Lääkärin valassa luvataan toimia ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen. Osa lääkäreistä katsoo, ettei ole olemassa mitään hyväksyttävää perustelua toisen ihmisen tappamiselle. Myös lääkäreiden rauhanliikkeellä on pitkät perinteet. Kyse ei useimmiten ole ollut pasifistisesta kaikesta väkivallasta kieltäytymisestä, vaan pyrkimyksestä ehkäistä suuria inhimillisiä kärsimyksiä aiheuttavia aseellisia konflikteja. Sodankäynnistä aiheutuvan epäinhimillisyyden ehkäisemiseksi ja sodan uhrien oikeusturvan parantamiseksi on laadittu useita kansainvälisiä sopimuksia: l Keskeisiä ovat vuonna 1949 Genevessä hyväksytyt neljä yleissopimusta, jotka koskevat maasodassa ja merisodassa haavoittuneita sekä sotavankeja ja siviiliväestöä. Sopimukset takaavat lääkintähenkilökunnalle puolueettomuuden ja suojelun. Heitä ei saa ottaa sotavangiksi eikä vastapuolen valtaan enempää kuin sotavankien hoito vaatii. l Tarkempia lääkärin toimintaa koskevia ohjeita sisältyy Maailman lääkäriliiton aseellisen konfliktin aikaa koskeviin kannanottoihin. l Punaisen Ristin kansainvälinen komitea sekä Maailman terveysjärjestö WHO ovat myös vahvistaneet nämä säännökset. Kansainvälisten sopimusten keskeinen periaate on, että aseellisissa selkkauksissa palvelevan lääkintähenkilöstön on toimittava saman lääkärin etiikan hengessä kuin rauhan aikana. Riippumatta siitä, kuuluuko lääkäri puolustusvoimien organisaatioon vai toimiiko hän kansainvälisen Punaisen Ristin taikka muun humanitäärisen organisaation palveluksessa, hän on taistelualueellakin ensisijaisesti puolueeton lääketieteellinen ammattilainen. Lääkärin tulee noudattaa samoja eetti-

237 Lääkäri, potilas ja kolmas osapuoli 235 siä periaatteita kuin rauhan aikana. Lääkärin velvollisuus on antaa vahingoittuneille tarpeellinen hoito riippumatta siitä, mihin osapuoleen he kuuluvat. Lääkärin tehtävänä sotaoloissa on toimivan terveydenhuoltojärjestelmän pystyttäminen ja ylläpitäminen sekä haavoittuneiden hoito. Yleisohjeena sodan tai kriisitilanteen olosuhteissa on potilaan hengen ja raajan pelastaminen. Pelastettavissa olevien potilaiden määrän maksimoimiseksi on välttämätöntä soveltaa joukkolääkinnän potilaslajitteluperiaatteita eli triage-menettelyä. Maailman lääkäriliitto ja useat muut lääkärijärjestöt, Maailman terveysjärjestö ja Punaisen Ristin kansainvälinen komitea ovat ottaneet selkeän kielteisen kannan joukkotuhoaseita vastaan. Ydinaseiden samoin kuin biologisten ja kemiallisten aseiden aiheuttamat terveys- ja ympäristövaikutukset ovat hallitsemattomia ja voisivat koitua kaikkien osapuolten tuhoksi. Lääkäreiden osallistuminen toimintaan ydinaseiden ja muiden joukkotuhoaseiden hävittämiseksi on eettisesti perusteltua. Lisätietoja Maailman lääkäriliitto WMA: Regulations in Times of Armed Conflict and Other Situations of Violence (2012), Declaration and Statement on Nuclear Weapons (1998/2008).

238 236 Lääkärin etiikka Koulutus ja tutkimus Lääkärin työ vaatii laajoja tiedollisia, taidollisia ja asenteellisia valmiuksia. Nämä on opittava lääketieteen perusopetuksessa. Tämä ei kuitenkaan vielä riitä, koska lääketieteen jatkuva kehittyminen edellyttää lääkäreiltä jatkuvaa ammatillista kehittymistä ja elinikäistä oppimista. Lääkäriksi oppimisessa kollegojen ohjaus on ensiarvoisen tärkeää, mutta myös potilaiden osallistuminen opetukseen on välttämätöntä. Potilaiden oikeudet ja hyvä hoito eivät saa kärsiä opetuksesta. Oppimiselle on rakennettava kannustava ja palkitseva ympäristö. Lääkärien jatkuva täydennyskoulutus on paitsi lääkärien, myös työnantajan velvollisuus. Lääketieteellinen tutkimus on potilaiden hoidon parantamisen kivijalka. Lääketieteellinen tutkimus on eettisesti herkkää, koska se edellyttää aina jossakin vaiheessa myös ihmisillä tehtävää tutkimusta. Tutkimukseen osallistumisessa voi aina olla riskejä, minkä vuoksi sen on perustuttava vapaaehtoiseen, tietoon perustuvaan suostumukseen. Kliinisen tutkimuksen eettinen ja juridinen sääntely on vakiintunutta ja jakautunut monille viranomaisille. Tutkijan on tunnettava tutkimustyötä ohjaavat julistukset, sopimukset ja säädökset. Tutkimustulosten julkaisu on niiden soveltamisen kannalta keskeistä, ja sen tulee täyttää tiukat tieteelliset kriteerit. Eettisesti korkeatasoinen tiede ei hukkaa tutkimusresursseja, sen tulokset ovat luotettavia ja ne julkaistaan kaikkien saataville. Tässä luvussa käsitellään lääketieteen oppimisen ja opetuksen luonnetta sekä perusopetuksessa että täydennyskoulutuksessa. Tutkimuksen osalta käsitellään kliiniseen tutkimukseen liittyviä eettisiä ja juridisia näkökohtia, hyvää lääketieteellistä julkaisukäytäntöä ja erilaisten eettisten toimikuntien toimintaa Suomessa.

239 237 Opetus, oppiminen ja etiikka Professionalismin keskeisiä edellytyksiä on lääkärin velvollisuus pitää jatkuvasti yllä korkeaa ammattitaitoaan sekä opettaa lääketieteen opiskelijoita ja nuorempia kollegoja. n Lääkärin etiikan keskeisiin periaatteisiin on jo Hippokrateen valasta alkaen kuulunut tärkeitä opetukseen ja oppimiseen liittyviä periaatteita. Ne sisältyvät myös nykyiseen lääkärin valaan ja lääkärin eettisiin ohjeisiin. Lääkärillä on velvollisuus opettaa lääketieteen opiskelijoita sekä nuorempia kollegoja. Niin ikään lääkärin velvollisuutena on pitää jatkuvasti yllä korkeaa ammattitaitoa ja arvioida työnsä laatua. Hippokrateen valaan liittyy lääkärin erityinen arvostus opettajia kohtaan: Tulen pitämään vanhempieni arvoisena sitä, joka on opettanut minulle tämän taidon, ja jakamaan hänen kanssaan elatukseni, ja hänen tarvitessaan apua tulen sitä antamaan. Eettisiä ristiriitatilanteita voi syntyä, jos lääkäriksi opiskelu, ammatillinen ja tieteellinen jatkokoulutus tai täydennyskoulutus eli jatkuva ammatillinen kehittyminen ei jostain syystä toteudu. Ristiriitatilanteiden syinä voivat olla puutteelliset resurssit ja opetuksen rakenteet, opettajien tai muiden vanhempien kollegojen asenteet tai lääketieteen opiskelijan ja lääkärin itsensä kyvyttömyys tai haluttomuus oppimiseen. Tietoa, taitoa ja asennetta Lääkärikoulutuksen tärkeimpinä tehtävinä on kouluttaa lääkäreitä yhteiskunnan tarpeisiin ja huolehtia lääketieteellisen tutkimuksen jatkuvuudesta. Lääkärikoulutukseen kuuluu olennaisena piirteenä jännite tieteellisyyden ja ammattiin valmistavan muun aineksen yhdistämisestä samassa tutkinnossa. Lääkärien koulutuksessa opetusjärjestelmä ja oppimisympäristö on luotava sellaiseksi, että siinä voivat kehittyä hyvän lääkärin ominaisuudet: humaani suhtautuminen, halu ja kyky jatkuvaan tiedon hankintaan ja sen kriittiseen arviointiin, hyvä ongelmanratkaisukyky, hyvät yhteistyötaidot ja hyvät kliiniset taidot. Opettajalääkäreillä on keskeinen vastuu näiden tavoitteiden

240 238 Lääkärin etiikka saavuttamisessa. Heidän täytyy välittää opiskelijoille tieteelliseen näyttöön tai vankkaan kokemukseen perustuvan tiedon merkitys. Opettajalääkärien olisi välitettävä lääketieteen opiskelijoille myös sitä hiljaista tietoa, joka heijastuu hyvänä ja eettisesti arvokkaana lääkärinä toimimisena. Opettajan omalla esimerkillä ja asenteella on suuri merkitys oman rajallisuutensa tiedostamisessa ja nöyryydessä potilas-lääkärisuhteessa. Eettisiä kysymyksiä on hyvä alkaa pohtia jo opintojen alkuvaiheesta alkaen toistuvasti koko tutkinnon ajan. Siihen nykyinen ongelmalähtöinen oppimismenetelmä antaa aikaisempaa paremmat mahdollisuudet, kun raja ei-kliinisten ja kliinisten opintojen välillä ei ole enää yhtä jyrkkä kuin ennen. Lääketieteen opiskelijan samastuminen lääkäriprofessioon on hyvin nopeasti tapahtuva prosessi. Opiskelija omaksuu lääkärinä olemisen roolin jo ensimmäisten opiskeluvuosiensa aikana. Suuri osa opiskelijoista on päättänyt opintoalan valinnasta jo ennen lukiota, ja monella on mallina jokin läheinen tai sukulainen. Laajan Lääkäri tutkimuksen mukaan nuorista lääkäreistä yli neljä viidestä (82 %) kertoo, että kiinnostus ihmiseen oli tekijä, joka vaikutti erittäin paljon tai melko paljon lääketieteen opiskelujen valitsemiseen. Seuraavaksi useimmin valintaan vaikuttaneina tekijöinä mainittiin arvostettu ammatti ja monipuoliset työmahdollisuudet. Neljänneksi tärkeimmäksi tekijäksi nuoret lääkärit nostivat kutsumusammatin. Lääketieteellisten tiedekuntien opettajien ja opiskelijoiden välinen suhde on perinteisesti hyvin läheinen ja sitä voisi luonnehtia kollegiaaliseksi jo alusta alkaen. Professionalisaatio on pääasiassa tulosta hiljaisen tiedon välittymisestä esimerkkinä olevalta vanhemmalta lääkäriltä opiskelijalle. Sekä hyvät että huonot roolimallit auttavat nuoren lääkärin kasvamisessa profession jäseneksi. Huonot mallit ovat varoittavia esimerkkejä ajattelevalle ja tuntevalle opiskelijalle. Opettajien on syytä suhtautua tasapuolisesti ja kunnioittavasti kaikkiin lääketieteen erikoisaloihin, niin perusterveydenhuoltoon kuin erikoissairaanhoitoonkin. Terveydenhuolto on luonteeltaan moniammatillista ja sen vuoksi on tärkeää, että lääkärikoulutuksessa opitaan myös yhteistyössä muiden ammattiryhmien kanssa. Lääketieteen opetuksen ongelmaksi on muodostunut lääketieteen kehittymisen myötä se, että tutkintoon ei säädetyssä ajassa voi sisällyttää mitenkään kaikkea uutta tietoa jo olemassa olevan rinnalle. Ydinopetussuunnitelman tulee sisältää se, mitä jokaisen lääkärin on osattava. Siinä on määritettävä myös se, mitkä ainekset eivät ole kaikille lääkäreille välttämättömiä ja mitkä paremmin soveltuvat erikoistumiskoulutukseen. Suuri osa lääkäreistä on aidosti kiinnostunut opetuksesta ja saa siitä sisältöä sekä tyydytystä työhönsä. Vaikka toiset tuntuvat olevan luonnostaan hyviä opettajia, on lääkäriopettajaksi mahdollista myös pätevöityä. Viime vuosina professoreita ja muuta opetushenkilökuntaa valittaessa opetusansioita on alettu korostaa aikaisempaa enemmän, vaikka tieteellisillä meriiteillä on edelleen valinnoissa suurin painoarvo. Iso joukko lääkäreitä on hankkinut pedagogista koulutusta ja saanut lääkärikouluttajan erityispätevyyden. Mestari kisälli -malli Lääkärin hyviin kliinisiin taitoihin kuuluvat olennaisesti myös hyvät vuorovaikutustaidot. Niitä voi kehittää, ja koulutuksessa on viime vuosina paneuduttu erityisesti varhaisten potilaskontaktien laajaan hyödyntämiseen sekä kliinisten ja vuorovaikutustaitojen suunnitelmalliseen opiskeluun. Lääkärikoulutus on perinteisesti perustunut pitkälti käytännölliseen mestari kisälli -malliin. Opiskelijamäärien kasvaessa tämä malli on vaarantunut ja opetuspotilaita ei riitä kaikille opiskelijoille. Jatkossa vaarana voi olla lääkärikoulutuksen laadun huononeminen ja potilasturvallisuuden vaarantuminen. Opiskelijamäärien kasvu on lisännyt muiden kuin yliopistollisten keskussairaaloiden käyttämistä opetuksessa. Pienemmissä sairaaloissa opiskelijoilla on mahdol-

241 Koulutus ja tutkimus 239 lisuus tutustua vähemmän valikoituneeseen potilasaineistoon ja saada enemmän kokemusta erilaisista toimenpiteistä. Suomessa on olemassa kansainvälisesti melko poikkeuksellinen järjestelmä, jossa lääketieteen opiskelijat voivat neljännen opiskeluvuoden jälkeen toimia lääkärin sijaisena ensin sairaaloissa ja viidennen opiskeluvuoden jälkeen myös terveyskeskuksissa. Tällä järjestelmällä on ollut ja on toivottavasti jatkossakin tärkeä virallista lääketieteen opiskelua täydentävä merkitys. Loma-aikainen lääkärin sijaisena toimiminen ja mahdollisuus keskittyä olennaisiin asioihin lisäävät myös opiskelumotivaatiota. Tällä kokemuksella ja vanhempien kollegojen esimerkillä on myös hyvin suuri vaikutus nuorten lääkärien erikoisalan valintaan. Lääkäri tutkimuksen mukaan 95 prosenttia nuorista lääkäreistä aikoo erikoistua. Eettinen velvoite kouluttautua Erikoislääkärikoulutuksen ongelmana on ollut erikoistuvien lääkärien puutteellinen perehdytys ja ohjaus. Koulutuspaikoissa jokaisella kollegalla on velvollisuus ohjata erikoistuvia lääkäreitä. Erikoistuvan lääkärin itsensä velvollisuus on riittävästi paneutua työtehtäviinsä, opiskella ja konsultoida kokeneempia kollegoja. Kouluttajan on suunniteltava työtehtävät niin, että ne kattavat erikoisalan keskeiset toiminnot. Koulutusta pitää arvioida jatkuvasti. Aiemmin se perustui liikaa erikoistumisen lopussa suoritettavaan valtakunnalliseen erikoislääkärikuulusteluun. Erikoistuvan lääkärin ja kouluttajan on seurattava koulutukselle asetettujen tavoitteiden toteutumista esimerkiksi lokikirjan tai oppimiskansion avulla. Lainsäädännön mukaan jokaiselle erikoistuvalle lääkärille tulee nimetä henkilökohtainen ohjaaja. Jokaisella erikoistuvalla tulee olla myös henkilökohtainen koulutussuunnitelma ja käytössä säännölliset kehityskeskustelut ohjaajan kanssa. Samalla tätä kehityskeskustelukulttuuria pyritään opettamaan koko ammatillisen uran aikana jatkuvaksi. Erikoislääkärikoulutuksen arvioinnissa on yksittäisen erikoistuvan lääkärin ohella arvioitava nykyistä enemmän myös koulutusta antavia yksikköjä. Kansainvälisten mallien pohjalta tämä toiminta on alkanut yleistyä Suomessa. Lääkärin ammattieettisiin velvollisuuksiin kuuluu ammattitaidon ylläpitäminen ja kehittäminen. Tähän velvoittavat myös laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä sekä terveydenhuoltolaki. Perinteisen täydennyskoulutuksen (CME, Continuous Medical Education) sijaan meilläkin on entistä enemmän alettu käyttää laajemman lääkärin jatkuvan ammatillisen kehittymisen käsitettä (CPD, Continuous Professional Development). Eräiden asiantuntijoiden mielestä sen pitäisi alkaa jo lääkärin peruskoulutuksen aikana. Lisätietoja Heikkilä T, Vänskä J, Hyppölä H, Halila H, Virjo I, Mattila K, Kujala S, Isokoski M. Lääkäri Kyselytutkimus vuosina valmistuneille lääkäreille. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:19. Holmberg-Marttila D, Turunen J-P, Helminen E-E, Pimiä E. Opiskelu ja koulutus. Kirjassa Lääkäriksi, Pasternack A, Pelkonen R, Eskola K, Haahtela T (toim.). Kustannus Oy Duodecim Pasternack A, Saarni S. Professio Lääkäri ja yhteiskunta. Kirjassa Lääkäriksi, Pasternack A, Pelkonen R, Eskola K, Haahtela T (toim.). Kustannus Oy Duodecim Ryynänen K. Constructing Physician s Professional Identity Exporations of Students Critical Experiences in Medical Education. Väitöskirja, Oulun yliopisto 2002.

242 240 Lääkärin etiikka Jatkuva ammatillinen kehittyminen Jatkuva ammatillinen kehittyminen on lääkärin eettinen velvollisuus. Työnantajan vastuulla on huolehtia riittävästä ja monipuolisesta täydennyskoulutuksesta ja vastata sen kustannuksista. Ammatillisen kehittymisen tulee perustua lääkärin, hänen potilaidensa, työyhteisön ja yhteiskunnan tarpeisiin. Se on terveydenhuollon toimintaa, jolle asetetaan tavoitteita ja jonka toteutumista seurataan. n Lääkärin osaaminen on toimivan ja korkeatasoisen lääketieteellisen hoidon perusta. Se edellyttää jatkuvaa ammatillista kehittymistä taidoissa ja toimintatavoissa. Lähtökohtana on lääkärin tarve ja halu kehittyä. Lääkärillä on lakiin perustuva ja eettinen velvoite ylläpitää ja kehittää ammattitaitoaan ja lääkärin vala velvoittaa arvioimaan oman työn laatua. Ammatissa kehittyminen tapahtuu työssä oppimalla, palautteen kautta ja täydennyskoulutuksella. Sillä on suuri merkitys lääkärin työhyvinvoinnille. Ammatillista kehittymistä tuetaan hyvällä johtamisella. Jatkuva ammatillinen kehittyminen ja sen rinnakkaistermi elinikäinen oppiminen (life long learning) sisältävät tavoitteen osaamisen ja ammattitaidon kasvusta läpi työuran kohti erinomaisuutta (exellence). Täydennyskoulutus (Continuing Medical Education) on yksi keino osaamisen kehittämisessä, ja sen lisäksi työssä ja työpaikalla oppiminen ovat aikuisoppimisen tutkimuksen mukaan tärkeitä. Osaamista voidaan kehittää monin tavoin. Osa kehittämistä on perustoimintaa: konsultaatiot, arvioinnit, kehittämistoiminta tai verkko-oppiminen. Keskeistä on, että oppiminen on tavoitteellista ja oppimistilanteet korkealaatuisia. Lain velvoitteet Terveydenhuoltolain (1326/2010) säätäminen vahvisti täydennyskoulutuksen merkitystä. Terveydenhuollon toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin sekä oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Jatkuva ammatillinen kehittyminen on välttämätöntä tavoitteen saavuttamiseksi. Terveydenhuoltolaki velvoittaa terveydenhuollon työnantajat huolehtimaan terveydenhuoltohenkilöstön riittävästä täydennyskoulutuksesta niin, että työn vaativuus ja tehtävien sisältö otetaan huomioon. Laissa ei aseteta ammattiryhmäkohtaisia minimikoulutusaikoja, mutta terveydenhuollon pisimmälle koulutettuna ammattiryhmänä lääkärien täydennyskoulutustarpeet ovat kiistatta suurimmat. Lääkärin velvollisuudesta ylläpitää ammattitaitoaan säädetään laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994): Terveydenhuollon ammattihenkilö on velvollinen ylläpitämään ja kehittämään ammattitoiminnan edellyttämää ammattitaitoa sekä perehtymään ammattitoimintaansa koskeviin säännöksiin ja määräyksiin. Näin ollen täydennyskoulutus on säädetty niin lääkärin kuin hänen työnantajansakin velvollisuudeksi. Velvollisuus koskee yhtälailla itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivaa lääkäriä. Sosiaali- ja terveysministeriön terveydenhuollon täydennyskoulutussuosituksessa vuodelta 2004 esitellään hyviä täydennyskoulutuksen järjestämisen käytäntöjä. Lääkärijärjestöjen suositukset Täydennyskoulutuksen on oltava riittävää. Laki ei aseta koulutuksen minimimääriä, mutta Suomen Lääkäriliiton suosituksen mukaan

243 Koulutus ja tutkimus 241 l Jokaisella lääkärillä tulee olla mahdollisuus työnantajan kustannuksella työpaikan ulkopuoliseen täydennyskoulutukseen vähintään kymmenen päivää vuodessa. l Jokaisen lääkärin työaikaan tulee sisältyä vähintään viisi tuntia viikossa työpaikan sisäistä täydennyskoulutusta, kuten meeting-toimintaa ja omatoimista opiskelua. Suomen Lääkäriliiton tutkimusten mukaan nämä suositusten minimimäärät eivät vielä täyty. Kolme valtakunnallista lääkärijärjestöä, Suomen Lääkäriliitto, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Finska Läkaresällskapet, perustivat helmikuussa 2007 Pro Medico ry:n tukemaan lääkärien ammatillista kehittymistä ja täydennyskoulutusta. Tätä edelsi vuonna 2002 aloittaneen arviointineuvoston työ. Pro Medico antaa suosituksia ja ohjeita täydennyskoulutukseen osallistumisesta, koulutuksen tavoitteista ja suunnittelusta, arvioinnista ja rahoituksesta sekä yhteistyöstä lääketeollisuuden kanssa. Pro Medico kehittää jatkuvan ammatillisen kehittymisen työvälineitä, joilla voidaan seurata, arvioida ja suunnitella ammatillisen osaamisen kehittämistä. Lääkärien täydennyskoulutuksen neuvottelukunta on lääkärijärjestöjen ja terveydenhuollon toimijoiden yhteiselin. Se otti kantaa jatkuvaan ammatilliseen kehittymiseen vuonna 2010 suosittaen: Lääkärillä tulee olla mahdollisuus arvioida oman osaamisensa kehittämistarpeita ja hänen on saatava palautetta työstä ja osaamisesta. Lääkäreille tulee antaa mahdollisuus kuvata osaamistaan ja sen kehittämistä, jotta he voivat verrata sitä vertaisryhmäänsä. Osaamisen kehittämisen ja koulutuksen arvioinnista vastaavat lääkärijärjestöt. Lääketeollisuudella ja muulla lääketieteeseen liittyvällä teollisuudella on merkittävä rooli lääkärien täydennyskoulutuksen tukemisessa. Toiminnassa on kiinnitettävä erityistä huomiota siihen, että lääkärien riippumattomuus ja ammatillinen autonomia säilyvät. Koulutuksen on oltava suunnitelmallista, läpinäkyvää ja monipuolista. Täydennyskoulutuksen tavoitteena on terveydenhuollon edistäminen, ammatillisen osaamisen kehittäminen ja tieteellisen tiedon välittäminen. (Ks. Lääkäri ja teollisuus) Täydennyskoulutusvelvoite Jatkuva ammatillinen kehittyminen lähtee lääkärin tarpeesta ja eettisestä velvoitteesta eikä sitä pidä säädellä pakolla. Eri maista saadut kokemukset osoittavat, että pakollinen täydennyskoulutus ei paranna lääkärien ammattitaitoa eikä vähennä kanteluiden määrää. Kansainvälisesti ei myöskään ole näyttöä, että pakollinen täydennyskoulutus parantaisi lääkärien ammattitaitoa merkittävästi. Näistä syistä Suomen Lääkäriliitto katsoo, että täydennyskoulutukseen osallistuminen on vapaaehtoisuuteen perustuva eettinen velvoite. Osassa Euroopan maita lääkärin täydennyskoulutusvelvoitteelle on määritelty minimi ja muutamassa maassa, kuten Isossa-Britanniassa, lääkärin toimiluvan uusimisen eli niin sanotun resertifikaation edellytyksenä on osallistuminen täydennyskoulutukseen tai muuhun arviointiin. EU:n ammattipätevyysdirektiivin (2005/36/EC) uudistuksen yhteydessä on ehdotettu EU-maille velvoitetta antaa julkistettavia tietoja lääkärien täydennyskoulutuksesta viiden vuoden välein. Pakollisuus ei ratkaise terveydenhuollon osaamisen haasteita, vaan terveydenhuollon ja lääkärien vahva sitoutuminen ja panostus jatkuvaan ammatilliseen kehittymiseen professionalismin osana. Näin turvataan korkealaatuiset ja turvalliset terveyspalvelut. Lisätietoja Suositus täydennyskoulutuksesta, Promedico Opas täydennyskoulutuksen järjestäjille, Promedico Basel Declaration on Continuous Professional Development, UEMS UEMO Declaration on CPD, UEMO.

244 242 Lääkärin etiikka Opetuspotilaan asema Opettavan yksikön tulee luoda järjestelmä, jossa potilaille selvitetään opetustilanteen luonne ja kysytään heidän suostumustaan opetuspotilaiksi. Silloin potilas kokee, että hän voi vapaasti päättää suostumuksestaan ja saa samantasoisen hoidon riippumatta siitä, salliiko hän opiskelijoiden mukanaolon vai ei. Opetuspotilaan kohtelun tulee olla kaikin puolin asiallista ja heidän osallistumistaan arvostavaa. Myönteiset kokemukset varmistavat opetuspotilaiden saannin myös jatkossa. n Terveydenhuollon laadun ylläpitämiseksi on välttämätöntä, että potilaat osallistuvat terveydenhuoltohenkilökunnan käytännön koulutukseen. Tästä tiedottaminen on tärkeää sekä yleisölle että potilaille. Lääkäreiden koulutuksessa sekä terveyskeskuksissa että sairaaloissa tarvitaan yhteistyötä potilaiden kanssa. Potilaan oikeudet ovat samat riippumatta siitä, onko hän opetuspotilas vai ei. Potilaslaki (785/1992) velvoittaa lääkäriä hoitamaan potilasta yhteisymmärryksessä hänen kanssaan, ja tämä koskee myös opetustilanteita. Tilanteessa huomioon otettavia eettisiä kysymyksiä ovat tietoon perustuva suostumus, tutkimuksen ja hoidon laadun varmistaminen sekä vastuukysymykset. Suostumus opetuspotilaaksi Opetuspotilaalla tarkoitetaan potilasta, joka osallistuu lääketieteen ja hoitotyön opiskelijoiden koulutukseen opetuksen kohteena. Potilaslaissa ei ole erikseen säännelty opetuspotilaiden asemaa. Opetuksen kohteena oleminen edellyttää lain mukaan, että potilas on siihen suostunut. Potilaalta kysytään henkilökohtaisesti hänen suostumustaan. Lapsen tai muuten vajaakykyisen henkilön suostumus kysytään hänen vanhemmaltaan tai lailliselta edustajaltaan. Suostumusta kysyttäessä potilaalle selvitetään oma-aloitteisesti opetustilanteen luonne ja kulku pääpiirteissään sekä sen merkitys osana lääketieteellisen ja hoitotyön ammattitaidon kehittämistä. Potilaalle kerrotaan, että hän voi vapaasti päättää suostumuksestaan ja että hän saa samantasoisen hoidon riippumatta siitä, salliiko hän opiskelijoiden osallistumisen hoitotilanteeseen vai ei. Suostumus kysytään riittävän varhain rauhallisessa tilanteessa ilman, että opiskelijat ovat kuulemassa. Potilaalle annetaan aikaa valmistautua opetustilanteeseen. Ajanvarauspotilaille voidaan liittää ajanvarauskirjeeseen tiedustelu suostumuksesta opetuspotilaaksi. Heillä on tällöin mahdollisuus etukäteen ilmoittaa, sallivatko he opiskelijoiden mukanaolon. Osa potilaista kieltäytyy opetuspotilaana olemisesta. Ymmärrettävästi opetukseen osallistumisen kynnys on suurempi arkaluonteisilla aloilla. Sairaaloiden vuodeosastoilla ja avoterveydenhuollossa potilaille ei aina ole mahdollista kertoa etukäteen opiskelijoiden läsnäolosta. Potilaskierroille opiskelijat voivat osallistua ilman erillistä potilaan suostumuksen kysymistä. Näissä tilanteissa on syytä kertoa potilaille kierron opetuksellinen luonne ja antaa heille mahdollisuus kieltää opiskelijoiden läsnäolo. Erityistä huolellisuutta tietoon perustuvan suostumuksen pyytämisessä on noudatettava, jos opetus merkitsee ylimääräistä rasitusta tai jos potilaalla on vaikeuksia ymmärtää opetuksen merkitystä esimerkiksi psykiatrisen tai neurologisen sairauden, päihteiden käytön tai anestesian vuoksi. Kunkin opettavan yksikön on luotava järjestelmä, joka varmistaa potilaan riittävän informoinnin opetustilanteen luonteesta ja suostumuksen kysymisen jokaiselta opetuspotilaalta.

245 Koulutus ja tutkimus 243 Tutkimuksen ja hoidon laadun varmistaminen ja vastuu Opetustilanteessa potilaan tutkimusten ja hoidon laadusta vastaa lääkäri, joka muutenkin vastaa potilaasta tässä tilanteessa. Potilaalle selvitetään ennen toimenpidettä opetustilanteessa suoritettavan toimenpiteen merkitys ja vaikutukset sekä opetuksen ja opiskelijoiden osuus tapahtumien kulkuun. Tämä koskee myös anestesiassa suoritettavia toimenpiteitä. Opetusta antavan henkilön on varmistettava, että potilas on antanut suostumuksensa ja ymmärtänyt selostuksen perusteella opetustilanteen tapahtumat. Lääkärin on lisäksi valvottava, että opetustilanteessa toimitaan potilaan oikeuksia loukkaamatta. Opetuksesta vastaavat lääkärit ovat yleensä kokeneita ja opetustilanteessa on usein mahdollista paneutua potilaan ongelmaan tavallista vastaanottoa perusteellisemmin. Useimmiten potilaat kokevat opiskelijoiden perusteellisuuden myönteisesti. Opetuspotilaan kohtelu Opettajien on kiinnitettävä erityistä huomiota lääkärin etiikkaan ja kollegiaaliseen käytökseen. Opettajana toimivan lääkärin tai käytännön ohjaajan on kohdeltava opetuspotilasta hienotunteisesti ja ystävällisesti, muistaen toimivansa potilas-lääkärisuhteen mallina opiskelijoille. Vastaavasti opiskelijoiden velvollisuus on kunnioittaa potilasta ja heidän on toimittava opetustilanteessa asiallisesti ymmärtäen tilaisuuden ainutkertaisuuden potilaan kannalta. Potilaan tietosuoja ei saa opetuksen vuoksi vaarantua. Opetustilanteen ilmapiirin vuoksi opetusryhmien koko on syytä pyrkiä pitämään riittävän pienenä. Opettaja harkitsee, kuinka monen opiskelijan voi kohtuudella sallia tutkivan samaa potilasta. Kaikkien asianosaisten on omalla käytöksellään edesautettava myönteisen kuvan syntymistä opetustilanteesta ja osoitettava potilaalle arvostavansa hänen panostaan lääketieteellisen ja hoitotyön ammattitaidon kehittämisessä. Opetuspotilaalle on myös varattava mahdollisuus palautteen antamiseen opetustilanteesta. Opetusmateriaali Opetusmateriaalilla tarkoitetaan opetuksessa käytettäviä potilaasta otettuja valokuvia, videoita, röntgenkuvia ja muita vastaavia tallenteita sekä asiakirjoja ja niiden osia. Potilasta koskevan opetusmateriaalin luominen, käyttäminen ja säilyttäminen edellyttävät potilaan tietoista suostumusta, jos potilas voidaan tunnistaa tallennetusta materiaalista. Jos kyseessä on lapsi tai muuten vajaakykyinen potilas, suostumus kysytään hänen vanhemmaltaan tai lailliselta edustajaltaan. Opetusmateriaalia on käsiteltävä teknisesti niin, että opetustilanteessa potilaan tunnistetiedot on häivytetty. Opetusmateriaalin käyttöoikeus katsotaan olevan kyseisen erikoisalan opetushenkilökunnalla. Erityistä huolellisuutta ja harkintaa on käytettävä tallennettaessa potilasta koskevaa opetusmateriaalia sähköisiin opetusympäristöihin.

246 244 Lääkärin etiikka Eettiset periaatteet kliinisessä tutkimustyössä Lääkärijärjestöjen suosituksilla sekä kansallisilla ja kansainvälisillä ohjeilla ja laeilla pyritään suojelemaan tutkimukseen osallistuvien oikeuksia ja terveyttä. Suomessa lääketieteellistä tutkimusta ohjaa erityisesti laki lääketieteellisestä tutkimuksesta. Tutkittavalla on oikeus päättää osallistumisestaan vapaaehtoisesti saatuaan ymmärrettävän selostuksen tutkimuksesta. Lääkärillä on keskeinen asema tiedon välittämisessä ja tutkittavan oikeuksien kunnioittamisessa. n Modernin lääketieteen perusta on ihmiseen kohdistuva kliininen tutkimus, joka on välttämätöntä lääketieteen edistämiseksi. Uuden tiedon etsimiseen liittyy aina myös tuntemattomia riskejä ja odottamattomia haittoja, jopa vaaroja. Siksi on tärkeää määritellä yleisesti hyväksyttävät tutkimuksen tavat, tavoitteet, menetelmät ja ne rajat, joilla suojellaan tutkimukseen osallistuvien koskemattomuutta, oikeuksia ja terveyttä. Näin pyritään varmistamaan, että kliininen tutkimus on menetelmiltään pätevää, tuloksiltaan luotettavaa ja eettisesti hyväksyttävää. Tutkimuksen ohjauksen kehitys Nürnbergin oikeudenkäynnissä vuonna 1947 syytetyistä 23 lääkäristä ja lääketieteen tutkijasta seitsemän tuomittiin kuolemaan ja yhdeksän elinkautiseen vankeuteen heidän keskitysleireillä suorittamiensa epäinhimillisten lääketieteellisten kokeilujen vuoksi. Oikeudenkäynnin päätöksessä vahvistettiin myös nk. Nürnbergin säännöstö, joka kansainvälisellä tasolla ensimmäisen kerran asetti tutkimushenkilön tietoon perustuvan suostumuksen (informed consent) ehdoksi tutkimukseen osallistumiselle. Yhdistyneet Kansakunnat vahvisti vuonna 1966 ihmisen vapaasta tahdostaan antaman suostumuksen lääketieteellisen ja muun tieteellisen kokeen ehdoksi (ns. Kansalais- ja poliittisia oikeuksia koskeva yleissopimus). Sopimuksen 7. artiklan mukaan Ketään ei saa kiduttaa eikä kohdella tai rangaista julmalla, epäinhimillisellä tai halventavalla tavalla. Erityisesti ei ketään saa alistaa ilman hänen vapaata suostumustaan lääketieteelliseen tai tieteelliseen kokeiluun. Vuonna 1947 perustetun Maailman lääkäriliiton yhdeksi tärkeimmistä tehtävistä muodostui ihmiseen kohdistuvaa tutkimustyötä ohjaavien eettisten periaatteiden laatiminen. Nämä periaatteet hyväksyttiin Maailman lääkäriliiton kokouksessa Helsingissä vuonna Tätä Helsingin julistusta on sittemmin tarkistettu useita kertoja ja siitä on tullut kliinisen tutkimuksen eettinen ohjenuora kaikkialla maailmassa. Helsingin julistus on kokoelma eettisiä periaatteita. Se on perustana monissa kansainvälisissä, valtioita sitovissa yleissopimuksissa, kuten Euroopan neuvoston vuonna 1997 laatimassa ihmisoikeuksia ja biolääketiedettä koskevassa yleissopimuksessa sekä sen biolääketieteellistä tutkimusta koskevassa lisäpöytäkirjassa. Euroopan neuvoston yleissopimukset ovat poliittisesti sitovia Euroopan neuvoston jäsenmaissa, vaikka varsinainen sitovuus syntyy vasta ratifioinnin myötä. Suomen laki lääketieteellisestä tutkimuksesta (488/1999) perustuu biolääketiedesopimukseen. Suomi ratifioi biolääketiedesopimuksen vuonna 2009.

247 Koulutus ja tutkimus 245 Lääkäritutkijaa Suomessa sitovat säädökset Tutkimuslain 5 :n mukaan lääketieteelliseen tutkimukseen saa ryhtyä vain, kun tutkimuksesta vastaa lääkäri tai hammaslääkäri, jolla on asianmukainen ammatillinen ja tieteellinen pätevyys. Muusta kuin kliinisestä lääketutkimuksesta voi vastata myös muu kuin lääkäri tai hammaslääkäri, jos henkilöllä on kyseisen tutkimuksen edellyttämä ammatillinen ja tieteellinen pätevyys. Suomessa toimivaa lääketieteen tutkijaa velvoittavat monet lait, asetukset ja muut säännökset, joita uudistettiin vuonna 2004 Euroopan parlamentin ja neuvoston lääketutkimusdirektiivin 2001/20/EY kansallisen toimeenpanon. Tutkimustyön säännöksistä löytyy ajantasaista tietoa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen (Fimea), Valtakunnallisen lääketieteellisen tutkimuseettisen toimikunnan (TUKIJA) ja yliopistollisten sairaanhoitopiirien eettisten toimikuntien internet-sivuilta. (Ks. Eettiset toimikunnat ja neuvottelukunnat) Kliinisessä tutkimuksessa noudatettavia keskeisiä lakeja ovat laki lääketieteellisestä tutkimuksesta (488/1999, muutokset 295/2004 ja 794/2010), laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992), lääkelaki (395/1987, muutos 296/2004), potilasvahinkolaki (585/1986), henkilötietolaki (523/1999), geenitekniikkalaki (377/1995) ja -asetus (928/2004) sekä laki ihmisen elinten ja kudosten lääketieteellisestä käytöstä (kudoslaki 101/2001). Biopankkitoimintaa koskeva laki (688/2012)on tätä kirjoitettaessa juuri hyväksytty, ja se tulee voimaan syyskuun alussa Biopankkilain säätämisen yhteydessä muutettiin myös potilaslakia ja kudoslakia. Tutkijoiden ja eettisten toimikuntien on syytä seurata biopankkilain voimaan tullessa syntyvää tilannetta tarkasti. Kun lääketieteellisen tutkimuksen yhteydessä kerätään potilasnäytteitä, pitää niiden säilytys ja mahdollinen myöhempi käyttö suunnitella niin, että se noudattaa biopankkilain määräyksiä. Kansainvälisiä lääkäritutkijaa sitovia säännöksiä ovat Euroopan neuvoston biolääketiedesopimus sekä EU:n lääketutkimusdirektiivi, jotka molemmat ovat myös osa kansallista lainsäädäntöämme. Helsingin julistus on suositus lääkäreille, samoin kuin muut kansainväliset suositukset ja ohjeet, kuten Maailman terveysjärjestön (WHO) yhteydessä toimivan CIOMS:n (Council for International Organizations of Medical Sciences) ohjeet. CIOMS on antanut ohjausta epidemiologisissa ja biolääketieteellisissä tutkimuksissa huomioitavista tutkimuseettisistä kysymyksistä (International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects; 2002 ja International Ethical Guidelines for Epidemiological Studies; 2009). Näistä ensin mainittu sisältää muun muassa tutkimusohjeiden eettisiä periaatteita kehittyvissä maissa tehtäviin kliinisiin lääketutkimuksiin. Kliinisen tutkimuksen eettisyys Lääkärin on tutkimustyössä varjeltava ihmisen tutkittavan henkilön elämää, terveyttä, yksityisyyttä ja ihmisarvoa. Tutkimuksessa on noudatettava yleisesti hyväksyttyjä tieteellisiä periaatteita, ja sen on perustuttava tieteelliseen kirjallisuuteen tai muihin asianmukaisiin tietolähteisiin, riittäviin laboratoriossa in vitro-menetelmillä suoritettuihin edeltäviin kokeisiin ja tarvittaessa myös eläinkokeisiin. Ihmiseen kohdistuva lääketieteellinen tutkimus voidaan toteuttaa vain, kun tavoite ja odotettavissa oleva hyöty ovat suurempia kuin siitä tutkittavalle mahdollisesti aiheutuvat riskit ja rasitus. Ihmiseen kohdistuva biolääketieteellinen tutkimus on eettisesti oikeutettu vain, jos sen odotetaan edistävän ihmisen terveyttä. Tieteellisesti huono tutkimus ei ole eettisesti oikeutettu, koska se altistaa tutkittavat tarpeettomille riskeille ja tuhlaa rajallisia tutkimusresursseja. Tutkimustyössä on kiinnitettävä erityistä huomiota sellaisiin tutkittaviin, jotka eivät pysty itse antamaan pätevää suostumusta tutkimukseen osallistumisesta tai jotka ovat erityisen alttiita ulkoisille vaikutuksille. Suomen tutkimuslaissa mainitaan erityisryhminä lapset, vajaakykyiset,

248 246 Lääkärin etiikka raskaana olevat ja imettävät naiset sekä vangit ja oikeuspsykiatriset potilaat. Vajaakykyisellä tarkoitetaan henkilöä, joka ei mielenterveyden häiriön, kehitysvammaisuuden tai muun vastaavan syyn vuoksi kykene pätevästi antamaan suostumustaan tutkimukseen. Tutkimuslaissa on myös erityissäännöksiä sikiöiden ja alkioiden tutkimuksesta. Ulkoisille vaikutuksille voivat olla erityisen alttiita henkilöt, joiden taloudellinen asema on erityisen heikko tai jotka ovat jotenkin riippuvaisuussuhteessa tutkijaan. Tällaisia riippuvaisuussuhteita saattaa syntyä esimerkiksi esimiehen ja alaisen tai opettajan ja oppilaan välille. Vakava sairaus voi myös aiheuttaa riippuvaisuussuhteen, jolloin potilas kokee olevansa riippuvainen lääkäristään. Erityisen ongelmallisia ovat ryhmät, joissa päätöksentekokyky vaihtelee ja muuttuu koko ajan, esimerkiksi tutkittaessa dementoituvia vanhuksia ja murrosikäisiä nuoria. Riippuvaisuus- ja kykenevyyskysymykset ovat yksilöllisiä, ja niitä on tärkeää pohtia tutkimuksen suunnitteluvaiheessa. Eettisen toimikunnan lausunto Ennen tutkimuksen alkua ihmiseen kohdistuvasta lääketieteellisestä tutkimuksesta on saatava toimivaltaisen eettisen toimikunnan myönteinen lausunto. Lausuntopyyntöön on liitettävä muun muassa tutkimussuunnitelma, sen tiivistelmä, tutkittaville jaettava tiedote sekä suostumusasiakirja ja henkilötietolain mukainen rekisteriseloste. Eettiset toimikunnat arvioivat myös tutkittavien rekrytoinnin menetelmien asianmukaisuutta sekä tutkimuksen resurssien ja vakuutusten riittävyyttä. (Ks. Eettiset toimikunnat ja neuvottelukunnat) Kliinisistä lääketutkimuksista täytyy ilmoittaa myös Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimealle ennen tutkimuksen aloittamista. Fimea ja TUKIJA ovat julkaisseet yksityiskohtaisia ohjeita kliinisten lääketutkimusten tekemisestä. Kliinisiin lääketutkimuksiin luvan myöntää Fimea. Eettisen toimikunnan myönteinen lausunto on edellytys tutkimusluvan myöntämiselle. Tutkimusta ei saa käynnistää ennen kuin siihen on saatu lisäksi asianmukainen lupa tutkimusyksikön johtajalta. Yliopistolliset sairaanhoitopiirit ylläpitävät tutkimuslain mukaisia toimivaltaisia eettisiä toimikuntia, jotka tarkastelevat tutkimussuunnitelmia tutkittavan oikeuksien lähtökohdista. Sosiaalija terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviran yhteydessä on lisäksi kansallisena toimielimenä valtakunnallinen lääketieteellinen tutkimuseettinen toimikunta TUKIJA. Se toimii tutkimuseettisten kysymysten asiantuntijana sekä tukee alueellisia eettisiä toimikuntia lääketieteellistä tutkimusta koskevissa periaatteellisissa eettisissä kysymyksissä ja näitä koskevan koulutuksen järjestämisessä. TUKIJA myös käsittelee kliinisiä lääketutkimuksia koskevat lausuntopyynnöt, tai delegoi niiden käsittelyn alueelliselle toimikunnalle. Lisäksi TUKIJA antaa pyydettäessä lausuntoja sellaisista tutkimuksista, jotka ovat saaneet kielteisen lausunnon alueellisessa eettisessä toimikunnassa. Eettinen ongelmatilanne voi syntyä, jos TUKIJA ja alueellinen eettinen toimikunta ovat eri mieltä lausunnon kohteena olevan tutkimuksen eettisyydestä. Toimikunnissa tutkittavia edustaa lakisääteisesti myös muiden kuin lääketieteellisten alojen edustajia ja maallikkojäseniä. Tutkija ja eettinen toimikunta voivat pitkään keskustella siitä, onko tutkittavalle annettava informaatio ymmärrettävää ja toteutuvatko tutkittavan oikeudet juuri siinä potilasryhmässä, jossa tutkimusta tehdään. Tällaisessa arvioinnissa nimenomaan eettisten toimikuntien maallikkojäsenet tekevät arvokasta työtä. Tutkittavan tiedotteen laatiminen on haastava tehtävä, jossa kaivataan myös tutkimuksesta vastaavan kokeneen lääkäritutkijan aktiivista panosta. TUKIJA ohjeistaa, että kliinisen lääketutkimuksen rekrytointivaiheessa käytettävän tiedotteen tekstin pituus ei saisi ylittää viittä sivua. Tällaista tiivistä tiedotetta joudutaan usein täydentämään tutkittaville annettavilla erillisillä, yksityiskohtaisilla ohjelehtisillä ja lisätiedotteilla. Hyvä suunnittelu ja tarvittaessa eettisen toimikunnan tai sairaanhoitopiirin tutkimuksen tukiorganisaation konsultointi ennakkoon helpottavat työtä.

249 Koulutus ja tutkimus 247 Vaikka eettisen toimikunnan yksi tärkeä tehtävä on tarkastaa, että tutkimus täyttää lain vaatimukset, tutkimuksen eettisyyden vaatimus nousee lainsäädännön yläpuolelle. Eettinen toimikunta arvioi tutkimussuunnitelman etukäteen asiakirjojen perusteella. Tutkijan vastuulla on tutkimuksen toteuttaminen eettisten periaatteiden mukaisesti. Jos tutkimussuunnitelma olennaisesti muuttuu, myös muutoksista on saatava eettisen toimikunnan myönteinen lausunto. Vakavista kliinisissä lääketutkimuksissa esiintyvistä haittavaikutuksista on ilmoitettava tutkimuslain 10f :n mukaisesti Fimealle. Eettiselle toimikunnalle pitää lain 10g :n mukaisesti toimittaa kerran vuodessa koko kliinisen lääketutkimuksen keston ajan luettelo vakavia haittavaikutuksia koskevista epäilyistä. Lisäksi on toimitettava selvitys tutkittavien turvallisuudesta. Tietoon perustuva suostumus Ihmiseen kohdistuvaa lääketieteellistä tutkimusta ei saa suorittaa ilman tutkittavan kirjallista, tietoon perustuvaa suostumusta. Jos tutkittava ei kykene itse antamaan suostumustaan, suostumuksen tutkimukseen voi antaa lähiomainen, muu läheinen tai laillinen edustaja. Tutkittavalle on annettava ymmärrettävässä muodossa riittävä selvitys hänen oikeuksistaan, tutkimuksen tarkoituksesta, luonteesta ja siinä käytettävistä menetelmistä, mahdollisista riskeistä ja haitoista sekä muista mahdollisista hoitovaihtoehdoista. Tutkittava voi peruuttaa suostumuksensa milloin tahansa ilman kielteisiä seurauksia. Potilaat luottavat lääkäreihinsä joskus niin paljon, etteivät juuri paneudu tutkimuksen ongelmakysymyksiin. Tutkijalääkärin on syytä painottaa suostumusta pyytäessään, että tutkittava itse on oman elämänsä paras asiantuntija ja että hän itse pystyy parhaiten arvioimaan, miten tutkimukseen osallistuminen vaikuttaa hänen elämäänsä. Suostumusta pyydettäessä on tärkeää painottaa tutkittavalle myös sitä, että tutkimuksessa on aina tuntemattomia tekijöitä, mahdollisesti myös riskejä, joita ei voi tietää etukäteen. Tutkimuksella pyritään saamaan uutta tietoa ja vastaus kysymyksiin. Jos tutkittava on tutkijalääkärin hoidossa oleva potilas, on oltava erityisen herkkä pyydettäessä potilasta tutkimukseen. Mahdollisuuksien mukaan on harkittava, voisiko suostumuksen tällöin pyytää toinen lääkäri. Eettisesti ongelmallisia tilanteita on syntynyt monissa jatkotutkimuksissa, joissa käytetään kliinisten tutkimusten yhteydessä kerättyjä kudosnäytteitä (ml. verinäytteet). Jos tieteellistä tutkimusta varten kerättyjä näytteitä halutaan käyttää uusiin tutkimustarkoituksiin, pitää kudoslain (101/2001) mukaan tutkittavalta pyytää uusi suostumus. Tällä säännöksellä korostetaan yksilön oikeutta hallita hänestä otettuja tutkimusnäytteitä. Tutkimusprojektia suunniteltaessa on tärkeää miettiä jo etukäteen, mitä asioita tutkimusnäytteistä halutaan tutkia nyt ja mitä myöhemmin tutkimuksen mahdollisissa jatkoprojekteissa. Uuden suostumuksen pyytäminen vuosia näytteen oton jälkeen voi olla hyvin hankalaa sekä tutkijalle että tutkittavalle. Toisaalta eettisiä toimikuntia ja viranomaisia askarruttaa kysymys siitä, miten laajan suostumuksen tutkittavan voidaan katsoa kykenevän antamaan. Biopankkilailla pyritään edistämään ihmisperäisten näytteiden tutkimuskäyttöä ja turvaamaan yksityisyyden suojaa näytteitä käsiteltäessä. Hyvä tieteellinen käytäntö Tutkimustuloksien vääristely ei ole sallittua. Jos eettisiä periaatteita ei ole noudatettu tai tutkimustuloksia vääristellään, ei tutkimuksia pidä hyväksyä julkaistavaksi. Usein kuitenkin tällaisen havaitseminen etukäteen on mahdotonta, ja tutkijan etiikan ja jälkikäteisten sanktioiden merkitys korostuvat. Lääketieteellisten lehtien päätoimittajien järjestö ICMJE on ohjeistanut, miten menetellä jo julkaistuissa tutkimuksissa havaittujen virheiden oikaisemiseksi. Tahaton virhe kor-

250 248 Lääkärin etiikka Hoidossa kertyvien tietojen tutkimuskäyttö? Terveydenhuollon normaalin toiminnan yhteydessä kertyvä tieto- ja näyteaineisto jää nykyisin suurelta osin hyödyntämättä tieteen kannalta. Tietojärjestelmien ja tutkijoiden käyttämän informaatioteknologian kehittyminen mahdollistaa uudenlaisen kliinisen tutkimuksen harjoittamisen normaalin terveydenhuoltotoiminnan yhteydessä. Voitaisiinko ajatella, että ihmisillä olisi myös velvollisuuksia lääketieteelliseen tutkimukseen liittyen? Ainakin julkisessa terveydenhuollossa, jonka yhteiskunta kustantaa verovaroilla, saattaisi yhteisöllinen eettinen tarkastelu sallia menettelyn, jossa kaikkien potilaiden kaikki tiedot ja näytteet olisivat lääketieteellisen tutkimuksen käytettävissä. Potilaiden tietosuojasta ja näytteiden ja tietojen käytön asianmukaisuudesta pitäisi huolehtia, eikä ketään saisi vastoin tahtoaan velvoittaa antamaan ylimääräisiä näytteitä tai osallistumaan kokeellisiin toimenpiteisiin. Uuden teknologian suomat mahdollisuudet saattavat edellyttää joidenkin tutkimusetiikan perinteisten käsitysten uudelleen arviointia. jataan asianmukaisella oikaisulla. Jos julkaistun tai julkaistavaksi lähetetyn artikkelin suhteen herää vakava epäily vilpillisestä menettelystä, on lehden velvollisuus huolehtia siitä, että epäily tutkitaan asianmukaisesti tutkijan omassa tutkimuslaitoksessa. Epärehellisin keinoin tuotetut julkaisut pitää mitätöidä julkaisemalla peruutus (retraction). Lievemmissä tapauksissa lehti voi julkaista huolenilmaisun kyseessä olevan tutkimuksen tiettyjen osioiden luotettavuudesta tai asianmukaisuudesta. Suomen opetus- ja kulttuuriministeriön alaisuudessa toimii vuonna 1991 annetulla asetuksella (1347/1991) perustettu tutkimuseettinen neuvottelukunta (TENK), joka käsittelee tieteelliseen tutkimukseen liittyviä eettisiä kysymyksiä ja edistää tutkimusetiikkaa. TENK julkaisi vuonna 2002 yhteistyössä suomalaisen tiedeyhteisön kanssa laaditut tutkimuseettiset ohjeet hyvästä tieteellisestä käytännöstä ja sen loukkausten käsittelemisestä. Ohjeisto on päivitetty vuonna 2012 (Ks. Ohjeiden tavoitteena on tieteellisen epärehellisyyden ennaltaehkäiseminen kaikissa tutkimusta harjoittavissa organisaatioissa. Koko tiedeyhteisö on vapaaehtoisesti sitoutunut ohjeisiin. Ohjeisto jaottelee hyvän tieteellisen käytännön loukkaukset piittaamattomuuteen hyvästä tieteellisestä käytännöstä ja varsinaiseen vilppiin tieteellisessä toiminnassa. Vilpin ilmenemismuodoiksi katsotaan tieteellisen tiedon sepittäminen, vääristely, luvaton lainaaminen ja anastaminen. Käsiteltäessä hyvän tieteellisen käytännön loukkaamista koskevia epäilyjä seurataan tutkimuseettisen neuvottelukunnan antamaa menettelytapaohjetta. Vilppiepäily tutkitaan siinä organisaatiossa, jossa tutkimus on tekeillä tai tehty. Epäilty tai epäilyn esittäjä, joka on tyytymätön noudatettuihin menettelytapoihin, voi pyytää asiasta lausuntoa tutkimuseettiseltä neuvottelukunnalta. On väärää kollegiaalisuutta, jos toisen tutkijan vilpillistä tai muuten hyvän tieteellisen käytännön vastaista menettelyä katsotaan läpi sormien. Hyvän tieteellisen käytännön loukkaukset murentavat suuren yleisön luottamusta tieteeseen ja sen tekijöihin, ja niiden asianmukainen käsittely on siksi tärkeää koko tiedeyhteisön kannalta. Vilpillinen menettely johtaa lisäksi muita tutkijoita harhaan ja haittaa heidän työskentelyään. Kollegiaalisuuden koko tiedeyhteisöä kohtaan pitää olla vahvempi kuin yksittäistä tutkijakollegaa kohtaan. Tutkijan sidonnaisuudet rahoittajiin tai muihin tahoihin sekä tutkimukseen liittyvät taloudelliset intressit saattavat aiheuttaa eettisiä ongelmia. Tupakkayhtiöiden myöntämää rahoitusta lääketieteen tutkijoille on käsitelty laajasti myös suomalaisissa tiedotusvälineissä. TUKIJA on vuonna 2008 antanut ohjeen lääketieteelliseen tutkimukseen liittyvien taloudellisten seikkojen selvittämisestä eettiselle toimikunnalle ja tutkimukseen osallistuville henkilöille. Tutkimuslain mukaan eettisen toimikunnan on saatava riittävä selvitys tutkimuksen taloudesta. Helsingin julistuksessa sanotaan, että myös tutkittaville on ilmoitettava tutkimuksen rahoituksesta. Selvitysten perusteella eettisen toimikunnan on pystyttävä arvioimaan, ovatko tutkimushenkilöstölle maksettavat korvaukset kohtuullisia ja sopivassa suhteessa tutki-

251 Koulutus ja tutkimus 249 muksen toteuttamiseen tarvittavaan työmäärään. Tutkijan saama palkkio ei saa johtaa tutkittavien epäeettiseen rekrytoimiseen ja tutkittavan pitämiseen tutkimuksessa vastoin tämän tahtoa. Tutkimuksen rahoituksen pitää turvata tutkimuksen suorittaminen loppuun. Tilaustutkimusten rahoitukseen liittyvät kysymykset ovat kuitenkin vain osa tutkimuksen taloudellisten sidonnaisuuksien ja eturistiriitojen eettistä ongelmakenttää. Tutkittaville pitää kertoa, miksi tutkimus tehdään. Tehdäänkö sitä useinkaan täysin pyyteettömästi, ajatellen vain väestön terveyden edistämistä ja lääketieteellisen tiedon kerryttämistä, vai onko tutkijan tarkoituksena myös hankkia henkilökohtaista hyötyä tutkimuksen avulla taloudellista tai muuta? ICMJE on varsin merkittävästi tiukentanut ohjeistustaan taloudellisten sidonnaisuuksien ja muiden eturistiriitojen ilmoittamisesta lääketieteellisessä julkaisutoiminnassa. Jokaisen lääketieteen tutkijan kannattaa perehtyä ICMJE:n ohjeisiin ja miettiä, mitä ne tarkoittavat hänen kohdallaan. Vaaditun ilmoituksen tekemistä varten tarvitaan paljon tietoa usean edeltävän vuoden ajalta. Julkaiseminen voi viivästyä tai vaarantua, jos tutkija ei ole varautunut ilmoituksen tekemiseen. Lisätietoja Fimea: Ohjeet kliinisten lääketutkimusten suorittamiseen. Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. WMA 1964, korjattu mm ja suomeksi Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS): International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects. CIOMS Lääketieteellinen julkaisutoiminta Lääketieteellisten julkaisujen ja yksittäisten artikkelien tulee olla tieteellisesti päteviä, objektiivisia ja rehellisiä. Tutkimustulokset tulee esittää siten, että lukijalla on mahdollisuus arvioida tutkimuksen toteutusta, siitä tehtyjen päätelmien oikeellisuutta ja tulosten todellista merkitystä. Kirjoittajan on ilmoitettava päätoimittajalle kaikista sellaisista taloudellisista ja muista sidonnaisuuksista, joilla voisi olla merkitystä kirjoitukselle. n Julkaisut ovat keskeisiä esitettäessä uutta ja tärkeää lääketieteellistä tietoa. Uuden tiedon omaksuminen ja vanhan päivittäminen on välttämätöntä lääkärien ammattitaidon ylläpitämiselle ja jatkuvalle kehittymiselle. Siksi julkaisutyön on täytettävä eettiset vaatimukset. Lääketieteellisten julkaisujen ja yksittäisten artikkelien on oltava tieteellisesti päteviä, objektiivisia ja rehellisiä. Tutkimustulokset on esitettävä siten, että lukijalla on mahdollisuus arvioida tutkimuksen toteutusta, siitä tehtyjen päätelmien oikeellisuutta ja tulosten todellista merkitystä. Tarvittaessa lukijalla tulee myös olla tilaisuus esittää poikkeava perusteltu näkemyksensä tutkimuksesta ja sen päätelmistä samalla julkaisufoorumilla. Hyvä tutkimus on objektiivista, ennakko-odotuksista tai -toivomuksista riippumatonta. Kotimaisissa lääketieteellisissä lehdissä suurin osa julkaisuista koostuu katsausartikkeleista. Niissäkin on tärkeää esittää olemassa oleva tieto tasapainoisesti, kattavasti ja taloudellisista tai muista intresseistä riippumattomasti.

252 250 Lääkärin etiikka Tapausselostukset ovat yksi lääketieteellisten kirjoitusten alatyyppi. Niissä potilaan anonymiteetti on säilytettävä poistamalla kaikki sellaiset tiedot, joiden perusteella henkilö voidaan tunnistaa. Tästä huolimatta potilaalta on suositeltavaa pyytää lupa hänen kuviensa ja tietojensa käyttämiseen. Lääketieteellisten artikkeleiden laadun takaamiseksi käytetään vertaisarviointia, jossa sitoutumattomat asiantuntijat ottavat kantaa julkaistavaksi tarjottuun kirjoitukseen. Ulkopuolisen asiantuntijan ei pidä arvioida käsikirjoitusta, jonka käsittelyssä hän ei tunne olevansa puolueeton ja riippumaton. Julkaisemiseen liittyvät yleisimmät ongelmat Lääketieteellisen julkaisemisen tavallisimpia ongelmia ovat tekstin kopioiminen ja kaksoisjulkaiseminen. Lääkäreille ei ole aina selvää, ettei omaakaan tekstiä voi sellaisenaan julkaista muualla, jos on luovuttanut sen tekijänoikeudet aiemmalle julkaisutaholle. Melko yleisiä ovat myös kirjoittajuuteen liittyvät ristiriidat. Aiemmin julkaistuihin kirjoituksiin on viitattava hyvän tavan mukaisesti. Siteerauksen on oltava apuna joko perustelemassa omaa tieteellistä näkemystä tai tieteellisen kritiikin kohteena. Pääsääntö on, että toisen tekstiä lainataan vain siinä laajuudessa kuin se on tarpeen oman tekstin kehittämisessä. Suurelta osalta sitaateista koostuvaa tai yksipuolisesti lainauksia sisältävää tieteellistä kirjoitusta ei pidetä hyvän tavan mukaisena. Lainat on myös aina selkeästi erotettava kirjoittajan omasta tekstistä. Lainauksen laajuus ja se, missä tarkoituksessa tekstiä lainataan, ratkaisevat, onko kysymys lainaamisesta vai plagioinnista. Kaksoisjulkaisemista eli saman tai suurelta osin samansisältöisen artikkelin yhtäaikaista tarjoamista eri lehtiin ei myöskään pidetä hyvän tavan mukaisena. Suositeltavaa sen sijaan on, että alun perin kansainvälisessä lehdessä julkaistun, kansallisesti merkittävän tutkimuksen tulokset julkaistaan myös kotimaisessa lehdessä. Usein artikkeleissa on useampia kuin yksi kirjoittaja. Kirjoittajien järjestyksen päättävät kirjoittajat yhdessä. Kuka tahansa tutkimustyöhön ja raportointiin osallistunut henkilö ei kuitenkaan täytä kirjoittajalle asetettavia kriteereitä, jotka on kirjattu kansainvälisesti käytössä olevaan International Committee of Medical Journal Editors, (ICMJE) eli Vancouver-suositukseen. Kirjoittajan pitää osallistua merkittävällä panoksella tutkimuksen suunnitteluun tai ainakin aineiston analyysiin ja tulosten tulkintaan, sekä julkaisun kirjoittamisprosessiin. Tutkimusryhmän johtajuus tai esimiesasema ilman merkittävää työpanosta ei ole riittävä syy tulla mainituksi kirjoittajana. Myöskään haamukirjoittajat eivät kuulu eettiseen julkaisemiseen. Tällä tarkoitetaan tutkimuksen rahoittajatahon tutkijoille toisinaan tarjoamaa ammattikirjoittajien apua. Kirjoittajien pitää pystyä ottamaan julkinen ja juridinen vastuu kirjoituksen sisällöstä. Julkaisumenettelystä kannattaa sopia jo tutkimuksen suunnitteluvaiheessa. On tärkeää, että tutkimustulokset julkaistaan riippumatta siitä, ovatko ne toivotun mukaisia. Kansainvälisessä lääketieteellisessä julkaisemisessa on ollut vinoutumaa, sillä kaikkia tutkimuksia ei julkaista. Julkisuuteen päätyvät helpommin ne tutkimukset, joissa uusi hoito osoitetaan paremmaksi kuin vertailuhoito. Myös rahoittajatahon on havaittu vaikuttavan siihen, miten helposti tutkimustulokset julkaistaan. Tutkimukset, joissa uusien hoitojen tulokset eivät poikkea aiemmista, jäävät helpommin raportoimatta. Kun hoitokäytännöt perustuvat julkaistun tiedon keräämiseen, vääristää valikoituminen hoitosuosituksia. Tämän estämiseksi ja läpinäkyvyyden lisäämiseksi ICMJE vaatii hoitotutkimuksilta julkista rekisteröitymistä projektien käynnistysvaiheessa. Rekisteröityminen on edellytys julkaisemiselle yhdistyksen jäsenlehdissä. Suuria rekistereitä ovat amerikkalainen, kaikille avoin ja eurooppalainen

253 Koulutus ja tutkimus 251 Sidonnaisuuksien ilmoittaminen ja tutkimusten rekisteröinti Julkaistuilla artikkeleilla on usein vaikutusta hoitokäytäntöihin ja siten suurta taloudellista merkitystä. Lääketieteellisten lehtien päätoimittajien kansainvälisen yhdistyksen (ICMJE) säännöt edellyttävät, että sen jäsenlehdet julkaisevat kirjoittajien sidonnaisuudet, jotta lukijoilla on mahdollisuus arvioida artikkelin sisältöön mahdollisesti vaikuttavia seikkoja. Kirjoittajia edellytetään ilmoittamaan tutkimuksen rahoittajat ja myös muut taloudelliset yhteytensä toimijoihin, joilla voidaan ajatella olevan mielenkiintoa käsikirjoituksen käsittelemään asiaan. Jos jonkin yhteyden aiheellisuus askarruttaa, pyydetään mieluummin ilmoittamaan kuin jättämään ilmoittamatta. Ainahan sidonnaisuudet eivät liity rahaan. Läpinäkyvyyden lisääminen on erityisen tärkeää nykyisin, sillä suuri osa kliinisestä tutkimuksesta on teollisuuden rahoittamaa. Suomen Lääkärilehti, Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim ja Finohta käyttävät ICMJE:n lomaketta sidonnaisuuksien ilmoittamisesta. Lisätietoja Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publications. (päivitetty 4/2010) Hietanen P. Pääkirjoitus. Kunniakirjoittajat pois artikkeleista. Suomen Lääkärilehti 2010;12:1086. Hietanen P, Saksela H. Pääkirjoitus. Kunnia kuuluu tekijöille plagiointi ja kaksoisjulkaiseminen kitkettävä ajoissa. Suomen Lääkärilehti 2008;38: Hietanen P. Pääkirjoitus. Suomalaisen kliinisen tutkimuksen rekisteröinti ja suojelusuunnitelma agendalle. Suomen Lääkärilehti 2006;38:3807. Hietanen P, Lahdenne P, Mäkelä M. Pääkirjoitus. Sidonnaisuuksien ilmoittaminen uudistuu. Suomen Lääkärilehti 2010;37: Eettiset toimikunnat ja neuvottelukunnat Suomeen on perustettu useita terveydenhuollossa vaikuttavia ja toimivia eettisiä ryhmiä viime vuosikymmenten aikana. Osa ryhmistä on lakisääteisiä, osa ammattikunnan omia toimijoita. Osa ryhmistä käsittelee tutkimusetiikkaa, osa kliinisiä ja terveydenhuoltojärjestelmän kysymyksiä. On tärkeää, että terveydenhuoltoon ja lääketieteelliseen tutkimukseen liittyvistä kysymyksistä käydään yhteiskunnassa laajaa keskustelua. n Neuvottelukunnat ovat neuvoa-antavia, monialaisia asiantuntijaryhmiä, joiden tehtävänä on herättää tehtäväalueestaan yhteiskunnallista keskustelua. Ne järjestävät seminaareja ja muita tilaisuuksia ja voivat antaa lausuntoja ja suosituksia. Nämä eivät ole sitovia, mutta valtakunnallisten neuvottelukuntien näkemyksillä ja kannanotoilla on usein voimakas asiantuntijavaikutus. Suomessa on useita valtakunnallisia terveydenhuollon ja tieteen eettisiin kysymyksiin perehtyneitä neuvottelukuntia, joiden tehtävänä on seurata alansa toimintaa, kehitystä ja tutkimusta sekä ottaa kantaa niihin liittyviin eettisiin kysymyksiin. Ne toimivat yhteistyössä sekä keskenään että alueellisten ja kansainvälisten toimielinten kanssa. Jokaisessa yliopistollisessa sairaanhoitopiirissä toimii lääketieteellistä tutkimusta arvioivia eettisiä toimikuntia. Tutkimuseettiset toimikunnat antavat lausuntoja, ja puoltava lausunto on edel-

254 252 Lääkärin etiikka lytys tutkimusluvan myöntämiselle. Tutkimuseettiset toimikunnat voivat arvioida myös muuta kuin lääketieteellistä tutkimusta. Lisäksi muuta kuin lääketieteellistä tutkimusta arvioimaan on perustettu yliopistojen ja tutkimuslaitosten omia eettisiä toimikuntia. Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta (ETENE) Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE) perustettiin vuonna Neuvottelukunnan perustaminen kirjattiin lakiin potilaan oikeuksista (785/1992), ja tarkempia säännöksiä neuvottelukunnan tehtävistä on sitä koskevassa asetuksessa (667/2009). ETENEn tehtäviä laajennettiin sosiaalihuoltoon vuonna 2009, jolloin myös neuvottelukunnan nimi muuttui sosiaali- ja terveysalan eettiseksi neuvottelukunnaksi. ETENE käsittelee sosiaali- ja terveydenhuoltoon ja potilaan asemaan liittyviä eettisiä kysymyksiä periaatteelliselta kannalta ja antaa niistä suosituksia. Se voi myös tehdä aloitteita sekä antaa lausuntoja ja suosituksia sosiaali- ja terveysalan eettisistä kysymyksistä ja herättää niitä koskevaa keskustelua yhteiskunnassa. Neuvottelukunta toimii asiantuntija-apuna sosiaali- ja terveysalaa ja sitä koskevaa lainsäädäntöä kehitettäessä, kerää ja välittää tietoa alan eettisistä kysymyksistä ja kansainvälisestä eettisestä keskustelusta sekä sosiaali- ja terveysalan ja siihen liittyvän teknologian kehityksestä ja sen liittymisestä eettisiin kysymyksiin. Neuvottelukunnassa on jäseninä muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöitä, potilaita ja sosiaalihuollon asiakkaita, sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestäjiä, muiden tieteenalojen kuten oikeustieteen, yhteiskuntatieteiden ja sosiaali- ja terveydenhuollon tutkijoita sekä kansanedustajia. Valtakunnallinen lääketieteellinen tutkimuseettinen toimikunta (TUKIJA) ETENEen lääketieteellinen tutkimuseettinen jaosto (TUKIJA) nimitettiin vuonna Vuonna 2010 siitä tuli erillinen Valviran yhteydessä toimiva valtakunnallinen lääketieteellinen tutkimuseettinen toimikunta. Toimikunnan tehtäviä säätää laki lääketieteellisestä tutkimuksesta (488/1999) sekä toimikuntaa koskeva asetus (820/2010). Toimikunta toimii tutkimuseettisten kysymysten asiantuntijana ja seuraa, ohjaa ja koordinoi tutkimuseettisten kysymysten käsittelyä. Lisäksi toimikunta tukee alueellisia eettisiä toimikuntia lääketieteellistä tutkimusta koskevissa periaatteellisissa eettisissä kysymyksissä ja niitä koskevan koulutuksen järjestämisessä. Toimikunta osallistuu myös kansainväliseen yhteistyöhön ja edistää tutkimukseen liittyvää kansalaiskeskustelua. TUKIJA antaa eettisiä arvioita Suomessa toteutettavista kliinisistä lääketutkimuksista, ellei se siirrä lausunnon antamista alueelliselle eettiselle toimikunnalle. Lisäksi TUKIJA antaa pyydettäessä lausuntoja sellaisista tutkimuksista, jotka ovat saaneet kielteisen lausunnon alueellisissa eettisissä toimikunnissa. Tutkimuseettinen neuvottelukunta (TENK) Vuonna 1991 perustettu tutkimuseettinen neuvottelukunta on asiantuntijaelin, joka käsittelee kaikkeen tieteelliseen tutkimukseen liittyviä eettisiä kysymyksiä. TENKin tehtävänä on tehdä esityksiä ja antaa lausuntoja viranomaisille oman alansa lainsäädäntö- ja muista kysymyksistä, toimia asiantuntijaelimenä tutkimuseettisiä ongelmia selvitettäessä, tehdä aloitteita tutkimusetiikan edistämiseksi sekä edistää tutkimusetiikkaa koskevaa keskustelua Suomessa. Lisäksi se seuraa

255 Koulutus ja tutkimus 253 alansa kansainvälistä kehitystä ja osallistuu aktiivisesti kansainväliseen yhteistyöhön sekä harjoittaa tutkimuseettisiin kysymyksiin liittyvää tiedotustoimintaa. Tutkimuseettinen neuvottelukunta on muun muassa julkaissut ohjeiston hyvästä tieteellisestä käytännöstä ja sen loukkausten käsittelemisestä. Neuvottelukunta järjestää seminaareja ja tekee aloitteita akateemisen ja yhteiskunnallisen keskustelun edistämiseksi. Biotekniikan neuvottelukunta ja geenitekniikan lautakunta Biotekniikan neuvottelukunta perustettiin vuonna 1992 edistämään biotekniikan tutkijoiden, toiminnanharjoittajien ja viranomaisten yhteistyötä, seuraamaan biotekniikan kehitystä, tutkimusta ja terveys- ja ympäristövaikutuksia sekä kehittämään bio- ja geenitekniikan tutkimusta, tiedotusta, koulutusta ja kansainvälistä yhteistyötä. Suomessa toimii myös geenitekniikan lautakunta, joka muun muassa käsittelee tutkimussuunnitelmia ja antaa tutkimuslupia geeniteknologiaa käyttäviin tutkimuksiin. Tavoitteena on ihmiselle, eläimille ja ympäristölle turvallinen ja eettisesti hyväksyttävä geeniteknologian käyttö. Lautakunta toimii yhteistyöelimenä Euroopan unioniin, jonka biotekniikkaa käsittelevät direktiivit säätelevät bioteknologian käyttöä EU:n jäsenvaltioissa. Lääkäreiden eettiset toimikunnat Suomen Lääkäriliiton pitkäaikainen eettisten periaatekysymysten valiokunta laajeni 2011 eettiseksi neuvottelukunnaksi, jossa on jäseniä myös Suomalainen lääkäriseura Duodecimista, Finska Läkaresällskapetista sekä Suomen Hammaslääkäriliitosta. Neuvottelukunnan tehtävänä on seurata lääkärin ja terveydenhuollon etiikan periaatekysymyksiä kotimaassa ja kansainvälisesti. Se valmistelee kannanottoja, tekee ehdotuksia lääkärin etiikan kehittämiseksi ja lääkärien sitouttamiseksi eettiseen toimintaan, edistää alan koulutusta ja seuraa yhteiskunnallista keskustelua. Neuvottelukunta vastaa myös Lääkärin etiikka -kirjan päivittämisestä. Suomen Hammaslääkäriliiton eettinen valiokunta on toiminut vuodesta Lääkärijärjestöt ovat perustaneet myös Lääkärien eettisen foorumin, johon lääkäri voi lähettää kuvauksen ongelmallisesta tapauksesta eettisistä kysymyksistä kiinnostuneen työryhmän pohdittavaksi. Eettinen foorumi on julkaissut tiivistelmiä kysymyksistä ja foorumin pohdinnoista Lääkärilehdessä, ja tapauksia on käyty läpi myös Lääkäripäivillä Eettisen foorumin järjestämässä seminaarissa. Alueelliset eettiset toimikunnat Tutkimuslaki edellyttää, että lääketieteellisten tutkimusten eettisyys arvioidaan etukäteen ja että ennen tutkimuksen aloittamista eettinen toimikunta on antanut tutkimuksesta puoltavan lausuntonsa. Jos tutkimus saa eettiseltä toimikunnalta kielteisen lausunnon, tutkimussuunnitelmasta voidaan tietyin edellytyksin pyytää valtakunnallisen lääketieteellisen tutkimuseettisen toimikunnan TUKIJAn lausunto. (Ks. Eettiset periaatteet kliinisessä tutkimustyössä) Tutkimuslaki määrittelee eettisten toimikuntien koon, kokoonpanon sekä tehtävät. Suomessa oli vuonna 2011 yhdeksän tutkimuslain määrittelemää tutkimuseettistä toimikuntaa. Eettisten toimikuntien jäsenet toimivat virkavastuulla, ja heillä on tutkimuksista salassapitovelvollisuus. Tutkimuslain piiriin kuulumattomien tutkimussuunnitelmien arviointia varten moniin yliopistoihin ja tutkimuslaitoksiin on perustettu eettisiä toimikuntia. Ne noudattavat tutkimuslain periaatteita kokoonpanossaan ja toiminnassaan silloin kun se on mahdollista ja tarkoituksenmukaista.

256 254 Lääkärin etiikka Joihinkin sairaanhoitopiireihin on perustettu alueellisia hoitoeettisiä neuvottelukuntia, joiden tehtävänä on keskustella alueellisesti terveydenhuollon eettisistä kysymyksistä. Ne voivat myös laatia suosituksia ja ohjeita potilaiden hoitoon, ja miettiä tapauskohtaisia kysymyksiä. Tämän lisäksi muutamilla paikkakunnilla toimii eettisiä keskusteluryhmiä, joissa keskustellaan säännöllisin väliajoin terveydenhuollon eettisistä kysymyksistä. Nämä keskusteluryhmät ovat epävirallisia, ja niissä toimiminen perustuu vapaaehtoisuuteen ja henkilökohtaiseen kiinnostukseen. Kansainväliset komiteat Monissa maissa on perustettu kansallisia terveydenhuollon ja bioetiikan kysymyksiä käsitteleviä komiteoita. Kansalliset eettiset komiteat kokoontuvat säännöllisin väliajoin keskustelemaan yhteisistä asioista. Kokouksia järjestävät muun muassa Euroopan komissio, WHO ja Euroopan Neuvosto. Nämä yhteiskokoukset ovat lähinnä keskustelu- ja tapaamistilaisuuksia, joissa komiteoiden jäsenet ja toimijat voivat vaihtaa ajatuksiaan ja kertoa omasta toiminnastaan. Euroopan komission alaisena toimii myös Euroopan tieteen ja uusien teknologioiden etiikan asiantuntijaryhmä (EGE). Myös UNESCOlla on bioeettinen komitea (ICB). Lisätietoja ETENE: TUKIJA: TENK: BTNK: GTLK: Suomen Lääkäriliiton eettinen neuvottelukunta: Lääkärien eettinen foorumi: Alueelliset eettiset toimikunnat: EGE: NEC Forum: IBC: WHO:

257 255

258

259

260

LÄHIHOITAJAN EETTISET OHJEET

LÄHIHOITAJAN EETTISET OHJEET LÄHIHOITAJAN EETTISET OHJEET Tehtävän nimi (Raportti, Essee ) 31.5.2005 Oulun seudun ammattiopisto Kontinkankaan yksikkö Lähihoitajakoulutus STAP 39 T Tiina Opiskelija (opiskelijan nimi) Opettaja Onerva

Lisätiedot

HOITOTAHTO. VT Paula Kokkonen, Hanasaari 3.2.2014

HOITOTAHTO. VT Paula Kokkonen, Hanasaari 3.2.2014 HOITOTAHTO VT Paula Kokkonen, Hanasaari 3.2.2014 1 VT PAULA KOKKONEN 3.2.2014 Mikä on hoitotahto / hoitotestamentti? Tahdonilmaisu, jolla tavoitellaan hyvää kuolemaa Miksi sitä tarvitaan? Lääketieteen

Lisätiedot

Saattohoidon toteuttamisen eettinen perusta miksi on oikein hoitaa

Saattohoidon toteuttamisen eettinen perusta miksi on oikein hoitaa Saattohoidon toteuttamisen eettinen perusta miksi on oikein hoitaa Ritva Halila, dosentti, pääsihteeri etene@stm.fi Sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE Sidonnaisuudet ei kaupallisia

Lisätiedot

ETENEN eettiset suositukset sosiaali- ja terveysalalle Eettinen toimikunta Kristiina Alppivuori

ETENEN eettiset suositukset sosiaali- ja terveysalalle Eettinen toimikunta Kristiina Alppivuori ETENEN eettiset suositukset sosiaali- ja terveysalalle Eettinen toimikunta 15.11.2013 Kristiina Alppivuori Johdanto Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE on julkaisussaan

Lisätiedot

Hengellinen ulottuvuus ja ETENE saattohoidon suositukset

Hengellinen ulottuvuus ja ETENE saattohoidon suositukset Hengellinen ulottuvuus ja ETENE saattohoidon suositukset Ritva Halila dosentti, pääsihteeri etene@stm.fi Sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE Sitoumukset: ei kaupallisia sidonnaisuuksia

Lisätiedot

Etiikka. Hämeen päihdehuollon kuntayhtymä Kehittämispäivä 30.11.2007

Etiikka. Hämeen päihdehuollon kuntayhtymä Kehittämispäivä 30.11.2007 Etiikka Hämeen päihdehuollon kuntayhtymä Kehittämispäivä 30.11.2007 Wittgensteinin määritelmät etiikalle Etiikka on tutkimusta siitä, mikä on hyvää. Etiikka on tutkimusta siitä, mikä on arvokasta. Etiikka

Lisätiedot

Vanhuus, kuolema ja terveydenhuollon eettiset periaatteet

Vanhuus, kuolema ja terveydenhuollon eettiset periaatteet Vanhuus, kuolema ja terveydenhuollon eettiset periaatteet Ritva Halila, dosentti, pääsihteeri etene@stm.fi Sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE Sidonnaisuudet ei sidonnaisuuksia teollisuuteen

Lisätiedot

Sairaus vai paha tapa? Päivi Rautio 16.12.2011

Sairaus vai paha tapa? Päivi Rautio 16.12.2011 Sairaus vai paha tapa? Päivi Rautio 16.12.2011 Sairaus Paha tapa pystytään hoitamaan parantumaton; miten hoidetaan? pystytään muuttamaan muuttumaton; miten hoidetaan? Miten tietoinen olen 1. omista asenteistani?

Lisätiedot

Lähihoitajan eettiset ohjeet

Lähihoitajan eettiset ohjeet Lähihoitajan eettiset ohjeet Lähihoitajan eettiset ohjeet Sisältö: 1. Sosiaali- ja terveysalan erityispiirteet 2. Lähihoitajan työ 3. Lähihoitajan eettiset periaatteet Esipuhe Lähihoitaja työskentelee

Lisätiedot

Eettisiä kysymyksiä vammaisen ja perheen kohtaamisessa

Eettisiä kysymyksiä vammaisen ja perheen kohtaamisessa Eettisiä kysymyksiä vammaisen ja perheen kohtaamisessa Ritva Halila, LT, dosentti, pääsihteeri etene@stm.fi Sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE Sidonnaisuudet ei sidonnaisuuksia teollisuuteen

Lisätiedot

Lääkärin profession eettinen pohja. Amos Pasternack Lapin lääkäriseura 17.04.09

Lääkärin profession eettinen pohja. Amos Pasternack Lapin lääkäriseura 17.04.09 Lääkärin profession eettinen pohja Amos Pasternack Lapin lääkäriseura 17.04.09 Professio Ammatti, joka perustuu monimutkaisten tietojen ja taitojen hallintaan. Kutsumusammatti, jossa käytetään tieteeseen

Lisätiedot

Poimintoja lainsäädännöstä

Poimintoja lainsäädännöstä Poimintoja lainsäädännöstä Perustuslaki 731/1999 6 7 Ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon,

Lisätiedot

Mitä ratkaisuksi? Taitoni-pilotti Helsingin kaupungin terveyskeskuksessa. toiminnanjohtaja Kristiina Patja, Pro Medico

Mitä ratkaisuksi? Taitoni-pilotti Helsingin kaupungin terveyskeskuksessa. toiminnanjohtaja Kristiina Patja, Pro Medico Mitä ratkaisuksi? Taitoni-pilotti Helsingin kaupungin terveyskeskuksessa toiminnanjohtaja Kristiina Patja, Pro Medico Pitääkö osaaminen osoittaa? Miten saisitte selville mitä minä osaan? Kysymällä minulta

Lisätiedot

Sidonnaisuudet ja avoimuus lääkärien näkökulma. Heikki Pälve toiminnanjohtaja

Sidonnaisuudet ja avoimuus lääkärien näkökulma. Heikki Pälve toiminnanjohtaja Sidonnaisuudet ja avoimuus lääkärien näkökulma Heikki Pälve toiminnanjohtaja Sidonnaisuudet Lääkäriliiton toiminnanjohtaja Kokoomus puolueen jäsen Mitä muuta katsotaan merkitykselliseksi??? Yritystoiminta

Lisätiedot

Onko terveys oikeus? Ja minkälainen oikeus se on, kun potilaat muuttuvat asiakkaiksi?

Onko terveys oikeus? Ja minkälainen oikeus se on, kun potilaat muuttuvat asiakkaiksi? Onko terveys oikeus? Ja minkälainen oikeus se on, kun potilaat muuttuvat asiakkaiksi? Prof. Veikko Launis Lääketieteellinen etiikka Kliininen laitos, Turun yliopisto Potilaan oikeudet 1900-luvulla 1900-luvun

Lisätiedot

Oma ääni kuuluviin omat taidot näkyviin

Oma ääni kuuluviin omat taidot näkyviin Oma ääni kuuluviin omat taidot näkyviin Hyvää Ikää Kaikille seminaari Seinäjoella 18.9.2014 Marjut Mäki-Torkko Vammaispalvelujen johtaja, KM Mitä ajattelet ja sanot minusta Sitä luulet minusta Sinä olet

Lisätiedot

MITÄ ARVOT OVAT? Perustuvatko arvot tunteisiin, tietoon, tehokkuuteen, demokratiaan vai päämäärään? Ovatko arvot ominaisuuksia?

MITÄ ARVOT OVAT? Perustuvatko arvot tunteisiin, tietoon, tehokkuuteen, demokratiaan vai päämäärään? Ovatko arvot ominaisuuksia? MITÄ ARVOT OVAT? Esimerkiksi: Mikä on hyvää? Onko hyvää se, mikä tuntuu hyvältä? minkä joku (auktoriteetti) sanoo olevan hyvää? minkä hyvyydestä suurin osa on samaa mieltä? mikä toimii hyvin (tai sopii

Lisätiedot

YKS YKSILÖKESKEINEN ELÄMÄNSUUNNITELMA

YKS YKSILÖKESKEINEN ELÄMÄNSUUNNITELMA PUMPPU-HANKE (A31860) pumppu-hanke.blogspot.com YKS YKSILÖKESKEINEN ELÄMÄNSUUNNITELMA MAHDOLLISUUS KÄYTTÄJÄLÄHTÖISEEN AJATTELUUN JA TOIMINTAAN Lohja 5.9.2012 Merja Laurén Tiedetään, että (Val Williams

Lisätiedot

Lääkärin oikeuksista ja velvollisuuksista

Lääkärin oikeuksista ja velvollisuuksista Lääkärin oikeuksista ja velvollisuuksista Markus Henriksson ryhmäpääll