Tekes -projekti: Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset

Transkriptio

1 AALTO YLIOPISTO ARKKITEHTUURIN LAITOS SOTERA INSTITUUTTI Tekes -projekti: Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset Case Eksote Leena Aalto, Matti Anttila, Jenni Hölttä, Reijo Kekäläinen, Anna Melander, Iiris Riippa ja Erkki Vauramo

2 Esipuhe Tekesin rahoittama Ikääntyvän yhteiskunnan palveluprojekti käynnistyi elokuussa Eksoten osalta aluksi selvitettiin vanhushuoltoon liittyviä kysymyksiä. Nämä lähinnä rekisteripohjaiset selvitykset osoittivat, että alueella on runsaasti vanhustenhuollossa valtakunnallisiin tavoitteisiin verrattuna vuodepaikkoja ja että purkamistoimenpiteet ovat käynnistyneet, mutta riittämättömät, mikäli halutaan pysyä valtakunnallisissa tavoitteissa. Aalto-yliopiston arkkitehtiosaston Sotera-instituutin sekä neljän sairaanhoitopiirin kesken on käynnistetty konseptuaalinen yhden vuoden kestävä Tekes-projekti nimeltään Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset. Eksote on osa tätä ryhmää. Projektissa Sotera tekee ikääntymiseen liittyvien palvelurakennusten kehitystyötä analysoiden kohdesairaanhoitopiirien rakennuksiin liittyviä ongelmia ja kehittäen ratkaisuvaihtoehtoja. Eksoten osaprojektissa päätettiin, että keskussairaalan ongelmien vuoksi paneudutaan ensisijaisesti kolmeen alueen akuuttisairaalaan: keskussairaalaan, Armilan sairaalaan ja Imatran Honkaharjun sairaalaan. Tavoitteeksi asetettiin selvittää helmikuun 2011 loppuun mennessä, miten näiden sairaaloiden välillä yhteistyö kehittyy ja mitkä siihen liittyvät investointikustannukset ovat. Tekijät haluavat kiittää Eksoten henkilökuntaa miellyttävästä yhteistyöstä ja ratkaisevasta avusta työn aikana. Tähän projektiin liittyy erillisenä työnä tehty inventaario Eksoten alueen terveyskeskussairaaloista ja vanhainkodeista. Tämä raportti päivitettiin syyskuussa 2011 vastaamaan varsinaisessa raportissa saavutettuja tuloksia. Olennainen lisäys on visio uudesta palvelurakenteesta ja tarkennetut kustannuslaskelmat. Syyskuussa 2011 Aalto-yliopisto, Arkkitehtuurin laitos, Sotera instituutti Leena Aalto Matti Anttila Jenni Hölttä Reijo Kekäläinen Anna Melander Iiris Riippa Erkki Vauramo 2

3 1 Lähtötilanne 1.1 Eksote, visio ja tavoitteet Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä (Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri) syntyi Entisen sairaanhoitopiirin perussopimusta muutettiin siten, että piirin tehtäväksi tuli järjestää kaikkien jäsenkuntien puolesta erikoissairaanhoito ja kehitysvammaisten erityishuolto sekä Imatran kaupunkia lukuun ottamatta kansanterveystyö ja sosiaalihuolto pois lukien lasten päivähoito, ympäristöterveydenhuolto ja eläinlääkintähuolto, jotka jäävät jokaisen kunnan itsensä hoidettavaksi. Jäsenkuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotanto ja henkilöstö siirtyivät piirille vuoden 2010 alusta. Sosiaali- ja terveyspiirin perustamisen tavoitteita ovat mm.: Varmistetaan yhdenvertaiset sosiaali- ja terveyspalvelut kaikille maakunnan asukkaille myös pitkälle tulevaisuudessa Tarjotaan asukkaille mahdollisuus käyttää palveluja yli kuntarajojen Edistetään perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä ja poistetaan erillisistä organisaatioista aiheutuvia raja-aitoja ja niistä aiheutuvia ongelmia asiakkaille Vahvistetaan ennaltaehkäisevän toiminnan merkitystä sekä väestön omaa vastuuntuntoa terveydestään ja hyvinvoinnistaan Eksoten palvelujärjestelmän kehitys on jaettu kolmeen vaiheeseen. Ensimmäisessä vaiheessa tehtiin strateginen siirtymä, jossa kuntakohtaiset hierarkiat purettiin ja muodostettiin Eksote. Eksote on tällä hetkellä toisessa vaiheessa, jossa on hallinnollisesti integroitu sosiaali- ja terveydenhuolto sekä erikoissairaanhoito. Eksoten kehittämistyön lähtökohdat on kuvattu strategiasuunnitelmassa, jossa strategia jaetaan visioon, strategisiin tavoitteisiin ja kriittisiin menestystekijöihin. Strategiset tavoitteet on ryhmitelty neljään eri näkökulmaan, jotka ovat ns. tasapainotetun mittariston mukaisesti: 1. Talous ja tuloksellisuus 2. Asiakkaat ja palvelut 3. Toimintamallit ja prosessit sekä 4. Ihmiset ja osaaminen Tasapainotetun mittariston nimi viittaa nimenomaan tasapainon löytämiseen eri näkökulmien ja eri aikavälin tavoitteiden sekä taloudellisten ja eitaloudellisten tavoitteiden ja niille asetettavien mittareiden välillä. Eksoten visio on varsin kunnianhimoinen ja vaativa. VISIO Olemme valtakunnallinen edelläkävijä, joka tarjoaa laadukkaat ja riittävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut kustannustehokkaasti 3

4 Olemme tuloksellisin kustannustehokkaana toimijana paras hyvinvoinnin ja terveyshyötyjen lisäämisessä innovatiivisin teknologian hyödyntäjänä innostavin ja iloisin työyhteisö ARVOT Asiakaslähtöisyys Vastuullisuus Oikeudenmukaisuus Avoimuus Tuloksellisuus tuloksellisuus Toimintamallit ja prosessit -näkökulma korostuu erityisesti piirin ensimmäisessä strategiassa vuosille Uusien toimintamallien ja prosessien kehittäminen mukaan lukien asiakkaiden omatoimisuuden lisääminen on tuottavuuden nostamisen kannalta tärkein tavoite. Tähän näkökulmaan liittyvät pääosin toiminnan kannalta tärkeimmät kehittämishankkeet. Niitä on yhteensä 20, kustannuksiltaan yli 10 miljoonaa euroa, josta Eksoten osuus on noin 3,5 miljoonaa euroa projektien keskikoon ollessa noin euroa. Näkökulma: Talous ja tuloksellisuus Kuntien verotulojen kehityksellä on ratkaiseva merkitys kunnan maksukykyyn ja palvelujen hankkimiseen pitkällä aikavälillä. Piirin perustamisen yhteydessä asetettiin tavoite siitä, että palvelukustannukset ja kustannuskehitys ovat alle valtakunnallisen keskitason. Sosiaali- ja terveystoimen nettokustannukset ilman lasten päivähoitoa ja ympäristöterveydenhuoltoa / asukas Etelä-Karjalassa verrattuna koko maahan ovat olleet vuosina noin 5-6 % korkeammat. Näkökulma: Toimintamallit ja prosessit Eri lainsäädännön ja järjestämisvastuun kautta kuntiin on syntynyt monia erilaisia palvelu- ja hoitokäytäntöjä. Sosiaali- ja terveyspiirin perustamisen tärkein tavoite on yhtenäistää palveluprosesseja sekä yhteisten toimintamallien kautta tehostaa ja sujuvoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon resurssien käyttöä. Tavoitteeseen oletetaan päästävän mm. sähköisiä palveluja kehittämällä. Näkökulma: Asiakkaat ja palvelut Valtioneuvoston selonteossa on arvioitu PARAS- hankkeen tämän hetkistä etenemistä. Uudistus ei ole vielä vahvasti edennyt palvelujen kehittämiseen. Palvelujen järjestämisen tavoitteena on mahdollisimman toimintakykyinen ja aktiivinen kansalainen. Tuottavuuden ja kustannustehokkuuden lisäksi palveluiden tulee tuottaa vaikuttavuutta ja terveyshyötyjä sekä täyttää sovitut laatukriteerit. Etelä-Karjalan väestön terveydentila on samaa tasoa kuin maassa keskimäärin, ja 84 % eteläkarjalaisista koki terveytensä hyväksi tai melko hyväksi ja 16 % huonoksi tai melko huonoksi. Sairastavuus on samaa tasoa kuin koko maassa keskimäärin. Näkökulma: Ihmiset ja osaaminen Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri on syntynyt usean eri organisaation toiminnan yhdistyessä. Piirin henkilöstö tulee erilaisista toimintakulttuureista. Uuden, yhteisiin arvoihin perustuvan toimintakulttuurin luominen on muutostilanteessa ensisijainen tavoite. 4

5 Vuosina piirin palveluksessa noin 90 henkilöä saavuttaa vuosittain henkilökohtaisen eläkeiän. Muista syistä palveluksesta lähtevät henkilöt huomioon ottaen voidaan arvioida, että piirin palveluksesta poistuu seuraavan viiden vuoden aikana yli 650 henkilöä eli yli 15 prosenttia henkilöstöstä. Tämä on erittäin suuri haaste eikä siihen pystytä vastaamaan pelkästään rekrytoinnin keinoin. Tällä hetkellä on tavoitteena kehittää toiminnallisesti integroitu verkostorakenne, jossa verkoston solmukohdat ja toimijoiden yhteydet ovat selkeät ja perustuvat työnjakoon sekä luottamukseen. Uudenlainen työnjako ja tehtävien siirrot antavat uusia mahdollisuuksia tehostaa toimintaa ja vastata henkilöstön eläkkeellesiirtymisestä aiheutuviin haasteisiin. Eksote -mallin integroitu organisaatio tarjoaa poikkeuksellisen hyvät mahdollisuudet kehittää alueelle toimiva malli. Osana tätä vaihetta on Ikääntyvän yhteiskunnan palvelurakennukset ja ympäristö -projektilla tavoitteena selvittää palvelurakennusten tarve yleisellä tasolla sekä erityisesti selkiinnyttää alueella olevan kolmen sairaalan, Lappeenrannan terveyskeskussairaalana toimineen Armilan, Imatran kaupungin Honkaharjun sairaalan ja Keskussairaalan rakennusten käyttömahdollisuudet. 1.2 Väestö Tilastokeskuksen väestöennuste (9/2009) vuosille on taulukossa 1. Taulukkoon on lisäksi laskettu yli 75-vuotiaiden kasvukerroin, veronmaksukyky ja resurssi suhteutettuna yli 75-vuotiaiden määrään. Veronmaksukyvyn muutos on karkeasti arvioitu olettamalla, että yli 65-vuotias eläkkeellä oleva väestö maksaa vain puolet aikuisväestön maksamasta verosta. Kun veronmaksukyvyn muutos jaetaan yli vuotiaiden määrällä, saadaan resurssi yhtä vanhusta kohti. Väestön ikärakenne vanhenee. Vanheneminen aiheuttaa sekä veronmaksukyvyn laskemista että lisääntyvää palvelutarvetta, kuten seuraavasta taulukosta näkyy. Veronmaksukyvyn muutos merkitsee sitä, että koko sosiaali- ja terveyssektorin on varauduttava 5-vuosittain vuoteen 2025 asti noin 2 % tehostumistarpeeseen. 5

6 Taulukko 1. Väestön ikärakenteen kehitys Eksoten alueella Väestöennuste 2009 iän ja sukupuolen mukaan alueittain EKSOTE Sukupuolet yhteensä Ikäluokat yhteensä kerroin 1,0 1,1 1,2 1,5 1,7 1,9 1,9 Veronmaksukyky 1,00 0,97 0,95 0,93 0,92 0,92 0,91 Resurssi 75 + kohti 1 0,88 0,76 0,61 0,53 0,49 0,47 Tilastokeskus, väestöennuste 9/2009 Vanhushuollon osalta luvut merkitsevät sitä, että karkeasti saman henkilökunnan on hoidettava kaksinkertainen palvelutarve. Tämä merkitsee palvelurakenteen uudistamista sekä rakennusten osittaista purkamista sekä uudistamista ja uudisrakentamista. 1.3 Eksoten asema Suomen terveyspalvelujärjestelmässä Seuraavassa tarkastellaan Eksoten asemaa Suomen terveyspalvelujärjestelmässä. Jos resursseja on runsaasti, ovat lähtökohta ja tavoitteet erilaisia kuin tilanteessa, jossa on resursseja niukasti. Resurssin mitaksi otettiin henkilötyövuosi, siis kädet ja aivot. Käyttäen hyväksi Terveydenhuolto- ja hyvinvointilaitoksen Tilastollista vuosikirjaa vuodelta 2010 tehtiin taulukko 2. Taulukossa ovat sekä sairaalat että terveyskeskukset ja niiden henkilökunta maakunnan väestöön suhteutettuna. Taulukon luvut, työntekijöitä 1000 asukasta kohti, on saatu jakamalla tilastollisen vuosikirjan työntekijämäärät maakunnan väestöllä. 6

7 Taulukko 2. Sairaaloiden ja terveyskeskusten työntekijät maakunnittain 1000 asukasta kohti laskevassa järjestyksessä kokonaistyöntekijämäärän suhteessa Sairaalat Terveyskeskukset Kunnalliset Yksityiset Yhteensä Kunnalliset Yksityiset Yhteensä Kaikki yhteensä Koko maa 16,1 1,5 17,6 10,0 2,7 12,7 30,3 Pohjois-Savo 21,6 1,7 23,3 14,3 2,6 16,9 40,2 Pohjanmaa 19,3 1,1 20,3 12,2 2,4 14,6 34,9 Pohjois-Pohjanmaa 16,5 2,0 18,5 11,3 2,5 13,8 32,3 Varsinais-Suomi 17,5 2,1 19,5 9,0 3,2 12,1 31,7 Etelä-Pohjanmaa 14,9 1,3 16,2 13,8 1,6 15,4 31,6 Etelä-Savo 16,5 2,5 19,0 10,9 1,6 12,5 31,5 Pohjois-Karjala 15,4 1,4 16,7 12,4 1,6 14,0 30,7 Pirkanmaa 16,3 1,3 17,6 9,5 3,3 12,8 30,4 Päijät-Häme 13,8 2,2 16,0 12,3 2,0 14,3 30,3 Keski-Pohjanmaa 15,9 0,7 16,6 12,5 0,8 13,3 29,9 Satakunta 16,9 1,7 18,5 9,6 1,8 11,4 29,9 Lappi 14,6 1,3 15,9 11,8 1,5 13,3 29,1 Uusimaa 16,6 1,5 18,1 6,8 3,7 10,5 28,6 Keski-Suomi 13,4 1,2 14,6 12,2 1,9 14,0 28,6 Kainuu 11,4 0,9 12,3 14,4 1,3 15,7 28,0 Uusimaa ,1 1,4 17,5 6,9 3,6 10,4 27,9 Etelä-Karjala 11,5 0,4 11,9 13,1 2,5 15,5 27,5 Kanta-Häme 14,1 0,7 14,8 10,0 1,8 11,8 26,6 Kymenlaakso 11,7 0,8 12,4 10,7 2,1 12,8 25,2 Itä-Uusimaa 7,6 0,2 7,8 7,7 1,6 9,2 17,0 Kun taulukko järjestetään laskevaan järjestykseen sen mukaan, montako henkilökuntaan kuuluvaa sosiaali- ja terveyspalveluissa kaikkiaan on alueella käytettävissä julkiset ja yksityiset sekä sairaalat ja terveyskeskukset huomioon ottaen, saadaan selvä kuva maakunnan tilanteesta. Maakunnallinen tarkastelu Uudenmaan osalta on epätarkka, koska alueella on saman maakunnan sisällä erittäin kallis Helsingin kaupungin terveydenhuolto ja hyvin kohtuullinen pääkaupunkiseudun ulkopuolinen terveyspalvelujärjestelmä. Uusimaa on taulukossa kolmeen kertaan. Uusimaa tarkoittaa pääkaupunkiseutua ja Länsi-Uuttamaata, Itä-Uusimaa on Sipoo Porvoo Loviisa -alue. Uusimaa 2011:ssa on laskettu nämä alueet yhteen, koska Itä-Uusimaa maakuntana katoaa. Kärjen muodostavat kolme yliopistosairaalamaakuntaa, Pohjois-Savo, Varsinais-Suomi ja Pohjois-Pohjanmaa. Tavallisista piireistä kuuden parhaan joukkoon osuvat Etelä-Savo, Pohjanmaa ja Etelä-Pohjanmaa. Näistä poikkeuksellisen paljon resursseja käyttävät Pohjois- ja Etelä-Savo. Laskevan järjestyksen mukaan ovat Etelä-Karjala, Kanta-Häme ja Kymenlaakso vähiten resursoituja alueita. Kokonaiskuvan saamiseksi liitettiin mukaan myös vastaavalla tavalla sosiaalipalvelut. 7

8 Taulukko 3. Sosiaalipalvelujen ja koko sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaishenkilökunta määrä 1000 asukasta kohti laskevassa järjestyksessä Sosiaalipalvelut Sosiaali- ja terveyspalvelut Julkinen Yksityinen Yhteensä Julkinen Yksityinen Yhteensä Koko maa 23,1 10,1 33,2 49,2 16,5 65,7 Ahvenanmaa 40,3 3,6 42,8 74,9 7,1 85,6 Pohjois-Savo 22,8 9,8 32,7 58,9 16,1 75,1 Etelä-Savo 26,5 12,7 39,4 54,3 18,7 72,4 Pohjanmaa 27,9 6,4 34,3 59,1 11,8 70,9 Varsinais-Suomi 26,8 9,1 35,9 53,3 16,1 69,4 Etelä-Pohjanmaa 25,7 7,5 33,1 54,3 12,4 66,7 Pohjois-Pohjanmaa 21,9 9,2 31,1 49,7 16,3 66,0 Keski-Pohjanmaa 24,7 9,3 33,7 48,6 14,0 66,0 Pohjois-Karjala 21,9 10,2 32,1 49,6 15,7 65,3 Satakunta 23,9 8,6 32,7 50,3 14,6 64,9 Pirkanmaa 22,9 9,2 32,1 48,6 15,9 64,6 Uusimaa 20,6 12,1 32,6 44,2 19,8 63,9 Keski-Suomi 23,1 10,1 33,2 48,6 15,3 63,9 Lappi 23,9 8,8 32,8 50,2 13,6 63,9 Kainuu 20,9 12,2 32,9 46,2 17,0 63,3 Kymenlaakso 23,9 12,2 35,7 45,6 17,0 62,7 Päijät-Häme 20,1 9,8 29,6 46,4 15,3 61,8 Kanta-Häme 24,4 8,2 32,5 48,4 12,0 60,9 Etelä-Karjala 19,2 9,6 29,1 44,0 14,2 58,2 Itä-Uusimaa 24,6 9,0 33,6 39,9 12,6 52,5 Kaikilla näillä tavoilla tarkasteltuna Etelä-Karjalan palvelujärjestelmä on nyt tuottavuudeltaan maan tehokkaimpia, ellei tehokkain, koska Itä-Uusimaan luvuissa ei HUS:in osuus näy. Tuottavuuden tason pohdinta muuttuu kuitenkin toisennäköiseksi, kun tarkastellaan Suomen kokonaissijoitusta OECD -tilastossa. Taulukko 4 on tehty käyttämällä lähtökohtana OECD Health -dataa vuodelta

9 Taulukko 4. Sosiaali- ja terveyspalveluiden kokonaishenkilökunta Suomen maakunnissa ja OECD -maissa (ruskea) 1000 asukasta kohti. Järjestys on laskeva kokonaishenkilökunnan suhteen Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilökunta 1000 asukasta kohti Norja 101 Englanti 59,1 Tanska 89,6 Yhdysvallat 58,3 Ahvenanmaa 85,6 Etelä-Karjala 58,2 Islanti 81 Kanada 54,7 Alankomaat 78,2 Itä-Uusimaa 52,5 Ruotsi 77,2 Australia 52,1 Pohjois-Savo 75,1 Luxemburg 51,8 Etelä-Savo 72,4 Saksa 51,3 Pohjanmaa 70,9 Belgia 50,1 Suomi 70,5 Irlanti 47,9 Varsinais-Suomi 69,4 Uusi Seelanti 46,1 Etelä-Pohjanmaa 66,7 Japani 44,7 Sveitsi 66,4 Itävalta 42 Pohjois-Pohjanmaa 66,0 Ranska 38,5 Keski-Pohjanmaa 66,0 Tšekki 32,1 Pohjois-Karjala 65,3 Portugali 31,1 Satakunta 64,9 Slovakia 28,7 Pirkanmaa 64,6 Unkari 26,8 Uusimaa 63,9 Espanja 26,8 Keski-Suomi 63,9 Italia 26,6 Lappi 63,9 Puola 22,8 Kainuu 63,3 Kreikka 20,5 Kymenlaakso 62,7 Korea 14,2 Päijät-Häme 61,8 Meksiko 11,2 Kanta-Häme 60,9 Turkki 8,1 Lähteet OECD 2010, THL Tilastollinen vuosikirja 2010 Suomen terveyspalvelujen tuottavuustaso on noin 30 % alempi kuin keskeisissä EU-maissa. Interreg III c projektin Network for Future Regional Health Care kuluessa selvitettiin syitä Pohjoismaiden suurempaan resurssikulutukseen. Keskeisenä erona oli runsas esityö Keski-Euroopan sairaaloihin verrattuna. Samaan päädyttiin Kymenlaakson sairaanhoitopiirin osalta PARETO -projektissa. Verrattaessa toimintoja todettiin Sittardin sairaala noin 30 % tehokkaammaksi Kymenlaakson keskussairaalaan verrattuna. Vaikka Eksoten mitoitus voi tuntua kireältä, ylittää se useimmat OECD -maat. Jos Eksote on USA:n ja Kanadan välissä selvästi Keski-Euroopan yläpuolella ei sijoitus ole kansainvälisesti tarkasteltuna kovin huono. Kuntaliitosta on saatu seuraava taulukko sairaanhoitopiirin lähtötiedoista vuodelta

10 Taulukko 5. Keskeisiä tietoja Kuntayhtymien taseista vuodelta 2006 Keskeisiä tietoja kuntyhtymien taseista Vuosi 2006 Sairaansijat/ 1000 as shp Liikevaihto k /henkilö Sairaanhoito-piirien vuosi 2006 Hk/ 1000 as shp Hk/ss shp Etelä-Savon 3,62 Kainuun (koko (th) 43,46 Kainuun (koko (th) 13,98 Lapin 85,10 Varsinais-Suomen 3,40 Pohjois-Savon 17,13 Pohjois-Pohjanmaa 5,75 Etelä-Savon 80,67 Länsi-Pohjan 3,38 Pohjois-Karjalan 16,76 Vaasan 5,73 Kymenlaakson 77,84 Pirkanmaan 3,33 Pohjois-Pohjanmaan 15,98 H:gin ja Uudenmaan 5,71 Varsinais-Suomen 75,91 Itä-Savon 3,25 Länsi-Pohjan 15,09 Pohjois-Karjalan 5,37 Itä-Savon 75,67 Lapin 3,23 Keski-Pohjanmaan 14,75 Pohjois-Savon 5,34 Päijät-Hämeen 70,46 Pohjois-Savon 3,21 Etelä-Pohjanmaan 14,62 Satakunnan 5,15 Etelä-Karjalan 70,32 Etelä-Pohjanmaan 3,18 Pirkanmaan 14,60 Keski-Pohjanmaan 4,94 Pirkanmaan 69,44 Kymenlaakson 3,17 Satakunnan 14,54 Etelä-Karjalan 4,88 Kanta-Hämeen 68,45 Pohjois-Karjalan 3,12 Itä-Savon 14,47 Keski-Suomen 4,71 Länsi-Pohjan 68,38 Kainuun (koko (th) 3,11 H:gin ja Uudenmaan 14,33 Etelä-Pohjanmaan 4,60 Keski-Pohjanmaan 66,47 Keski-Pohjanmaan 2,99 Vaasan 14,24 Länsi-Pohjan 4,46 Etelä-Pohjanmaan 65,60 Satakunnan 2,82 Varsinais-Suomen 13,01 Itä-Savon 4,45 H:gin ja Uudenmaan 64,48 Pohjois-Pohjanmaan 2,78 Keski-Suomen 12,53 Pirkanmaan 4,39 Vaasan 62,52 Kanta-Hämeen 2,70 Kanta-Hämeen 11,77 Kanta-Hämeen 4,36 Keski-Suomen 62,38 Keski-Suomen 2,66 Etelä-Savon 11,70 Päijät-Hämeen 4,04 Satakunnan 62,14 Päijät-Hämeen 2,63 Etelä-Karjalan 11,58 Varsinais-Suomen 3,82 Pohjois-Savon 61,93 H:gin ja Uudenmaan 2,51 Kymenlaakson 11,16 Kymenlaakson 3,52 Pohjois-Pohjanmaa 59,19 Vaasan 2,49 Päijät-Hämeen 10,64 Lapin 3,28 Pohjois-Karjalan 55,58 Etelä-Karjalan 2,37 Lapin 10,58 Etelä-Savon 3,23 Kainuun (koko (th) 20,16 Yhteensä 2,88 Yhteensä 14,42 Yhteensä 5,00 Yhteensä 64,23 Kannattaa ehkä todetta, että valtaosa OECD -maiden sairaaloista on henkilökunnan suhteen resursoitu välille 3-4 työntekijää sairaansijaa kohti. Myös USA:ssa suunnittelun tavoitelukuna on ollut korkeintaan 4 henkilöä sairaansijaa kohti. Jos tarkastellaan tuottavuustasoa ja otetaan huomioon odotettavissa oleva huoltosuhteen muutos, Eksoten lähtötilanne on hyvä verrattuna moneen muuhun sairaanhoitopiiriin. 2 Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirin vanhushuolto 2.1 Vanhuspalvelut rekisteritietojen valossa Projektin käynnistymisvaiheessa tutustuttiin alustavasti Eksoten vanhusten hoidon ja huollon tilanteeseen. Seuraavat havainnot perustuvat THL:n valtakunnallisiin rekistereihin. Huomattakoon, että luvut ovat tilanteen mukaisia. Näin ollen Parikkala ei kuulunut Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiriin. Vuoden viimeisenä päivänä tehdään Terveyden ja hyvinvointilaitoksen Hilmo - rekisteriin jokaisesta sairaalassa, vanhainkodissa tai palveluasunnossa olevasta henkilöstä laskentailmoitus, jossa on tietoja sairaudesta tai ongelmasta, hoidon kestosta ja potilaan kunnosta. Seuraavassa on tarkasteltu laskentatietoja vuodelta Vuosien erot ovat vähäiset. 10

11 Vanhuspalvelujärjestelmä muodostuu terveyskeskussairaalan vuodeosastosta, vanhainkodeista, tehostetusta palveluasunnosta ja tavallisesta palveluasunnosta, taulukko 6. Näissä oli yhteensä vuoden lopussa noin 1934 vanhusta. Heidät on luokiteltu jakson alusta alkaneen hoitoajan mukaan eri kestoluokkiin. Luokittain näytetään lukumäärät ja kertyneet hoitopäivät, joista lasketaan keskimääräinen hoitoaika, jakson hinta ja kertynyt kokonaiskustannus. Useissa Euroopan maissa on rajoitettu vuodeosastolla olo lakisääteisesti 30 vuorokauteen, koska pidempiaikainen oleskelu ahtaassa osastossa huonontaa potilaan kuntoa. Lisäksi EU:n tavoitteena on rajoittaa vanhuksen asuminen palvelujärjestelmissä korkeintaan kahteen vuoteen. Seuraaviin taulukoihin on merkitty nämä rajat punaisella. Joissakin maissa, esimerkiksi Hollannissa ja osassa Ruotsia tavoitetaso on jo saavutettu. Suomessa kaikkien laitosten keskimääräinen hoiva-aika on kaksi vuotta. Taulukko 6. Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirin potilas- ja asiakaslaskenta vuodelta 2009, lukumäärät Palveluiden piirissä olevien henkilöiden lukumäärä Tkvuodeos. Kesto alusta vrk Vanhainkoti Tehost. palv. as. Palveluas. Yhteensä % , , , , , , , , , ,7 Yhteensä ,0 Vuonna Muutos Kun tuloksia tarkastellaan, nähdään, että potilasta tai asukasta eli 62 % oli punaisella alueella eli EU:n tavoiterajojen ulkopuolella. Samalla taulukosta voidaan nähdä, että vuoden 2005 ja 2009 välillä on alueella suoritettu merkittävä rakennemuutos, kaikkiaan yli 800 sairaansijaa tai laitospaikkaa on poistettu käytöstä. 11

12 Taulukko 7. Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri, potilas- ja asiakaslaskenta vuodelta 2009, hoitopäivät Kesto alusta vrk Hoitojakson alusta kertyneet hoitopäivät asti Tkvuodeos. Vanhainkoti Tehost. palv. as. Palveluas. Yhteensä % , , , , , , , , , ,2 Yhteensä ,0 Jos sama tarkastelu tehdään hoitopäivien osalta, nähdään, että pääosa Eksoten alueen hoitopäivistä, 82 % on punaisella alueella. Seuraavaksi olemme tarkastelleet yhden hoitojakson hintaa. Tämä tehdään katsomalla hoitoaikaluokituksessa olevan potilaan keskimääräinen hoitopäiväkertymä laitokseen tulosta laskentapäivään asti. Kun tämä kerrotaan hoitopäivän hinnalla, saadaan arvio siitä, mitä hoito keskimäärin on maksanut laskentapäivään mennessä. Taulukko 8. Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri, potilas- ja asiakaslaskenta vuodelta 2009, jakson keskimääräinen hinta Jakson keskimääräinen hinta alusta laskentapäivään asti Kesto alusta vrk Tkvuodeos. 180 /vrk Vanhainkoti 120 /vrk Tehost. palv. as. 110 /vrk Palveluas. 90 /verk Keskimäärin 117 /vrk Yhteensä Kuntaliitto pitää yli euron hintaista jaksoa kalliina. Näitä hoitojaksoja oli 729 eli 38 % kaikista. Kun tarkastelemme keskeneräisen hoidon arvoa laskentapäivänä, näemme, että se on erittäin korkea. 12

13 Taulukko 9. Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri, potilas ja asiakaslaskenta 2009, kertyneet kustannukset asti Hoidosta kertynyt kustannus alusta laskentapäivään asti Kesto alusta vrk Tk-vuodeos. 180 /vrk Vanhainkoti 120 /vrk Tehost. palv. as. 110 /vrk Palveluas. 90 /vrk Keskimäärin 117 /vrk % , , , , , , , , , ,2 Yhteensä ,0 Nämä luvut osoittavat, että on pakko muuttaa palvelurakennetta ja lopettaa laitostava hoito. Tämä on tehtävä nopeasti, koska väestö ikääntyy eikä ikääntyvän väestön hoitamisesta Eksotella ole mahdollisuuksia selvitä nykyisellä palvelujärjestelmällä. Seuraavassa on vielä verrattu vanhushuollon palvelurakennetta muuhun Suomeen. Tämä sisältää kertyneiden hoitopäivien hinnoittelun Kuntaliiton kanssa sovittujen hinnoitteluperusteiden mukaan. Näin saatiin keskeneräisen hoidon arvo. Summa jaettiin yli 75-vuotiaiden asukkaiden määrällä. Saatu vanhuskohtainen kustannus järjestettiin laskevaan järjestykseen. Näin nähdään kunkin alueen suhteellinen sijainti. 13

14 Taulukko 10. Vanhuspalvelusektoreiden yhteenlasketut kustannukset alueen yli 75 -vuotiasta asukasta kohti Potilas- ja asukaslaskenta Kaikki yhteensä yli 75 kohti yli 75 kohti Helsinki Kanta-Hämeen shp Kainuun shp Ahvenanmaa Turku Espoo Keski-Pohjanmaan shp Lapin shp HUS Pohjois-Savon shp Pohjois-Karjalan shp Etelä-Karjalan shp Kymenlaakson shp Satakunnan shp Vantaa Itä-Savon shp Etelä-Pohjanmaan shp Pohjois-Pohjanmaan shp Varsinais-Suomen shp Etelä-Savon shp Tampere Länsi-Pohjan shp Kuopio Pori Päijät-Hämeen shp Oulu Vaasan shp Raisio Pirkanmaan shp Koko maa Keski-Suomen shp Mikäli Eksote siirtyisi lähemmäksi Oulun mallia, vapautuu euroa jokaista yli 75-vuotiasta vanhusta kohti vuositasolla, yhteensä noin 28 milj. euroa. Luku on tietenkin epätarkka ja vaihtelee vuodesta toiseen, mutta osoittaa, että vanhuspalveluiden uudistaminen on kaikissa olosuhteissa merkittävä keino hallita kustannuksia. 2.2 Vanhuspalveluiden tarve Vanhusten laitospaikkatarve määritellään nyt Kuntaliiton ja Stm:n laatusuosituksissa 3 %:ksi yli 75-vuotiaiden määrästä. Vuonna 2010 oli yli 75- vuotiaita vanhuksia Suosituksen mukainen paikkamäärä olisi siis 407. Vuoden 2009 lopun terveyskeskusten pitkäaikaispaikkaa ja vanhainkotia yli 600 paikan ylimäärää. Näiden rakennuksien kunto ja käytettävyys edellyttävät erillisen selvityksen. Tämän hetken arvion mukaan geriatrian pitkäaikaispaikkoja tarvitaan n. 3 % yli 75-vuotiaiden määrästä. Suositusta harkittiin pudotettavaksi yhteen prosenttiin, mutta tätä ei vielä tehty. 14

15 Taulukko 11. Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirin ylimäärä vanhusten laitospalveluissa Etelä-Karjalan SHP Laitostarve 75+ 3% Laitospaikkoja Laitospaikkoja ylimäärä 3% Laitostarve 75+ tasolla 1% Vuoden 2010 potilaslaskennassa Eksoten osalta terveyskeskuspotilaita oli 482, joista yli 3 kk tai pitkäaikaispäätöksellä oli yli 200. Riippuen lopullisista luvuista (Imatra puuttuu) vaikuttaisi vähennystarve edelleen olevan taulukon 11 tasolla. Vertailun vuoksi voidaan tarkastella Hollannin mitoitusta. Laitospaikat mitoitetaan yli 80-vuotiaiden määrän perusteella. Tehostetun palveluasumisen paikkoja tarvitaan 10 % ja tavallisen palveluasumisen paikkoja 18 % 80- vuotiaiden määrästä. Eksotessa yli 80-vuotiaita on 7380, eli tämä rakenne merkitsee 738 tehostettua palveluasuntopaikkaa (nyt 682) ja 1328 tavallista palveluasuntoa (nyt 249). Palvelumitoituksen tavoitteeksi tai ainakin vertailuarvoksi pitäisi ottaa EU:n SANCO:n taso: terveyskeskuksen vuodeosastolle ylärajaksi 30 vrk ja enintään kahden vuoden oleskelu 24h -laitoksissa. 2.3 Vanhuspalvelut vaativat rakennusinvestointeja Jotta Eksoten omaa strategiatyötä varten saataisiin selvä kuva kokonaisuudesta, on tehtävä inventaario vanhuspalvelurakennuksista. Tämän työn tuloksena selviää, mitkä rakennukset joudutaan purkamaan ja miten korvaavat tilat on järkevä rakentaa. Näiden palveluasuntojen sijoittaminen on maakunnan kannalta keskeinen kysymys. Moderni palveluasunto on kaupunginosan tai kuntakeskuksen keskustafunktio. Jotta vanhukset saataisiin liikkeelle, pitää rollaattorietäisyydellä olla jotakin motivoivaa, esimerkiksi kahvila, kauppa tai jotain vastaavaa. Vanhukset vaativat myös palveluasunnossa itselleen yhteistiloja, jotka ovat sopivia esimerkiksi kuntoutukseen, kuntotanssiharjoitteluun, illalla kuoron kuunteluun jne. Käytännössä tämä merkitsee sitä, että vanhusten palvelukeskus toimii ikään kuin lähimpien kortteleiden tai kylän asukkaiden olohuoneena. Siksi Euroopasta löytyy usein uusia ratkaisuja, joissa vanhusten palveluasunto on sijoitettu olemassa olevien rakennusten väliin rakentaen sen avulla uutta kuntakeskusta. Tämä voi olla monen Suomen kunnan viimeinen mahdollisuus elvyttää omia keskuksiaan. 15

16 Tarvittavaa investointia voisi arvioida esimerkiksi seuraavasti. Jos uusia palveluasuntoratkaisuja tarvitaan noin 500 hengelle (à 50 m 2 henkilöä kohti) ja rakennuskustannusten arvioidaan olevan noin euroa / m 2, merkitsee tämä noin euroa vanhusta kohti ja 50 miljoonaa euroa noin 500 vanhusta kohti. Tämä vanhusten palvelurakennusten tarve ja kustannusten suuruusluokka on selvitettävissä. Osana meneillään olevaa projektia tätä työtä on tehty mm. Rovaniemellä ja sitä tullaan tekemään Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä. Työ edellyttää asiantuntijaryhmän paikalla käyntiä sekä keskustelua kunnan kaavoituksesta vastaavien viranomaisten kanssa. Tämä tehtävä rajattiin Eksoten päätöksellä pois tehtäväksi myöhemmin erillisenä projektina. 3 Sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittymisestä 3.1 Kehityksen suuntaviivat Suomen terveydenhuolto toimii pääosin verovaroin. Verotulot tulevat tulevaisuudessa vähenemään, koska veronmaksurakenne muuttuu. Lainsäädäntö muuttuu jatkuvasti. Lähitulevaisuudessa potilas voi vapaasti valita sairaalansa. Aikaisemmat sairaalat ovat olleet yleensä jalusta -torni -periaatteella toimivia rakennuksia. Teknologian kehittymisen vuoksi tämä rakenne on kuitenkin joutunut vaikeuksiin. Leikkaussalit ja kuvantamisyksiköt tarvitsevat kerroskorkeutta, joka on vähitellen kasvanut 3.60 metristä metriin asti. Koko sairaalatoiminta ei tarvitse näin korkeaa raskasta rakennusta. Siksi teknisesti vaativat toiminnat, kuten leikkaukset ja kuvantaminen, pyritään sijoittamaan omaan yksikköönsä. Tähän yksikköön sijoittuvat luontevasti myös päivystys ja tehoyksiköt sekä muut anestesiapalveluja tarvitsevat toiminnat, kuten synnytys ja dialyysi. Tämä rakennus, joka kooltaan on m2, pyritään yleensä rakentamaan itsenäiseksi. Sairaalarakennuksen tulee olla yleispätevä ja muuntuva. Nykyiset sairaalat on kehitetty profession vaatimusten mukaan. Aikaisemmin professio pyrki jatkuvasti erikoistumaan siten, että jokaisella erikoisalalla oli oma poliklinikkansa, oma toiminta-alueensa (domain). Etenkin Suomessa on ollut hyvin tärkeää saada pieniä suljettuja tiloja. Sairaala on muodostunut erilaisista ahtaista tiloista. Nämä tilat on suunniteltu erikoisalan tarpeisiin. Kun tähän on liitetty vielä kiintokalusteiden rakentaminen, on saatu erittäin vaikeasti muuttuva toiminnallinen kokonaisuus. Tulevat sairaalat suunnitellaan yleiskäyttöisiksi tiloiksi, joissa eri erikoisalat voivat työskennellä samoissa tilarakenteissa. Erikoisalojen omat vaatimukset hoidetaan irtokalustein tai vastaanoton yhteydessä olevilla yleiskäyttöisillä huoneilla, jonne varataan tilat laitteistoille. Näillä ratkaisuilla kokonaistilantarve vähenee, koska tilojen käyttöastetta saadaan nostettua. 16

17 Palvelujen suunnittelu perustuu tarpeeseen ja mitoitukseen. Tunnuslukujen avulla arvioidaan potilasliikenne, odotustilat ja henkilökunnan tarvitsemat työpisteet. Seuraavassa on muutamia esimerkkejä mitoituksen tunnusluvista. 3.2 Sairaansijat WHO esitti 1950-luvulla yhden miljoonan asukkaan väestöpohjan tarvitsevan kolme 1000 ss:n sairaalaa. Suomessa luvulla käytettiin sairaaloiden mitoituksena tätä 3 ss / 1000 asukasta sääntöä. Tällä hetkellä teknologian ja hoidon kehittymisen myötä hoitoajat ovat lyhentyneet ja toimenpiteet keventyneet, ja siksi palvelujen mitoitusperusteena EU:ssa käytetään hyvin varustetussa akuuttisairaanhoidossa 2 ss/1000 asukasta psykiatria mukaan lukien. Lisäksi yleensä tarvitaan toinen sairaala tai laitos, joka keskittyisi valmiiksi diagnosoitujen, lähinnä kroonisista sairauksista kärsivien potilaiden kriisien hoitoon sekä laajemmin kuntoutukseen. Näiden laitosten mitoitusperusteena käytetään 1 ss/ 1000 asukasta. Yhteenlaskettuna tämä merkitsee Eksoten alueella noin 400 sairaansijaa. Edellä mainituilla perusteilla väestöpohjan tarpeisiin tarvitaan 260 akuutti- ja erikoissairaanhoidon sairaansijaa, mikä vastaa suurin piirtein Etelä- Karjalan keskussairaalan kokoa. Kuntoutussairaaloiden sairaansijoja tarvittaisiin noin 130. Armilassa ja Parikkalan sairaalassa on yhteensä 123 sairaansijaa, jotka ovat määritelty ns. akuuteiksi vuodepaikoiksi. Jos näistä 70 muutetaan kuntoutuspaikoiksi, 63 paikkaa voidaan joko lopettaa tai muuttaa palveluasumiseen soveltuviksi paikoiksi. Armilan ja Parikkalan sairaaloiden potilaista noin 50 % on tällä hetkellä pitkäaikaispäätöksen saaneita. 3.3 Päivystys Päivystyksen mitoitukseen on olemassa varsin tarkat luvut. OECD -maissa keskimäärin asukkaat päättävät kerran vuodessa olla niin sairaita, että tarvitaan juuri sinä päivänä lääkäri. Heistä noin 85 % sairastaa itsestään paranevia tauteja tai ovat vain pelästyneet oireitaan. Tähän perustuen käytetään päivystyksen mitoitukseen seuraavia lukuja: Erikoissairaanhoidon päivystystarve 0,13-0,15 käyntiä/asukas Perusterveydenhuollon ilta-, yö- ja viikonlopputarve 0,3 käyntiä/asukas Terveyskeskuksen päiväaikainen tarve noin 0,6 käyntiä asukasta kohti, joista osa voidaan puhelinneuvonnalla siirtää ajanvaraukseen Lukuihin ja mitoitukseen vaikuttavaa luonnollisesti terveyskeskuksen toimintamallit, joissakin tapauksissa lääkärinvastaanotoilla ei varata erillisiä päivystysaikoja, vaan koko samana päivänä sairastuneiden hoito on keskitetty sairaalapäivystyksen yhteyteen. 17

18 Honkaharjun ja Parikkalan sairaaloiden roolien selkiyttäminen vaikuttaa sekä keskussairaalan että Honkaharjun sairaalan päivystyksen mitoitukseen. Vastaavia tunnuslukuja on käytettävissä lähes kaikille toiminnoille. Niiden tarkempi läpikäynti tässä yhteydessä ei ole tarkoituksenmukaista. 3.4 Päiväsairaala Uusia sairaaloita suunniteltaessa on todettu, että konservatiivisella vuodeosastoilla on potilaita, jotka voitaisiin hoitaa päiväsairaalassa, mikäli konservatiivinen päiväsairaala olisi käytettävissä. Avohoitopotilaan ongelmista voitaisiin yhden päivän aikana hoitaa useampia, jos sairaalan rakenne sen sallisi. Näillä perusteilla on esimerkiksi Kymenlaakson keskussairaalan modernisointiprojektissa suunniteltu korvattavaksi vuodeosastopaikkoja konservatiivisella päiväsairaalalla. Sittardin päiväsairaala on oma 90-paikkainen, erikoisalaton yksikkö. Sen avulla vähennettiin yli 130 sairaansijaa koko sairaalan alkuperäisestä toiminnallisesta tilaohjelmasta. Kuva 1. Sittardin päiväsairaala on iso avoin halli, jonka lopullinen rakenne väliseinineen otetaan käyttöön, kun potilasryhmien jako on ensin varmistunut. Päiväsairaalan tai vastaavan järjestely tulisi kuulua jokaiseen sairaalasaneerausprojektin pohdintoihin. 3.5 Tarvitaan kuntoutusyksikkö Vanhuspalveluja tuottavassa kunnassa tai vastaavassa alueellisessa järjestelmässä on SAS -ryhmä, joka arvioi ja sijoittaa vanhuksen palvelujärjestelmään. Toiminta käynnistyy yleensä paikan vapauduttua. Tavoitteena on ollut pitää kalliit paikat käytössä. Erityisen vaikeaa on päästä pois terveyskeskuksen vuodeosastolta, koska vanhus on jo hoidossa. Toimintamalli hidastaa kotiutusta tukevien vaihtoehtoisten mallien kehittymistä. 18

19 Vanhushoidossa on tärkeää, että kriisin jälkeen hänet kotiutetaan tai ohjataan ilman viivettä kuntoutusyksikköön. Kuntoutusprosessi alkaa heti ja sillä varmistetaan, kaikki, jotka voivat kuntoutua saavat tarvittavan avun. Tästä seuraa, että pitkäaikaispäätöksiä ei pidä tehdä, ennen kuntoutusjaksoa. Eksotessa SAS-toiminnan tavoitteena tulisi olla varmuus siitä, ettei SASjärjestelmän avulla pyritään aktiivisesti löytämään henkilön tarvetta vastaava paikka ja sinne tarvittavat tukipalvelut. Toiminnassa tulee pyrkiä siihen, että tarvittavan hoidon ja kuntoutuksen jälkeen henkilö päätyy ensisijaisesti kotiin tai vastaavaan palveluasumisen yksikköön, ei pitkäaikaiseen laitoshoitoon. SAS-prosessin ongelma on itse arviointiprosessi, joka kestää viikkoja. Kriisin jälkeen hyvän kuntoutustuloksen aikaikkuna tuhlataan erilaisten asiantuntijoiden odottelemiseen. Kuntoutusta pidetään kalliina, vaikka pitkä hoitojakso kuntouttamatta maksaa moninkertaisesti. Lopputulosta huonontaa myös kuntoutuksessa olevat tasolliset ongelmat. Kuva 2. Kuntoutussairaalan potilashuone Göteborgissa muistuttaa hotellihuonetta. Sekä Pohjoismaissa että Keski-Euroopassa sairaalajakson tai kriisin jälkeen henkilö joko kotiutetaan tai lähetetään kuntoutuslaitokseen. Kuntoutusjakson pituus on 7 30 vrk. Kuntoutus on usein kokopäiväistä, vaativaa ja hikoiluttavaa. Jakson aikana selvitetään kotiuttamisen edellytykset: asunnonmuutokset, tarvittava tekniikka (hälyttimet, kulunvalvonta, ruokaautomaatit) sekä tarvittava kotipalvelu. Tällä palvelurakenteella on Göteborgissa voitu saada takaisin kotiin keskimäärin 2 vuodeksi 80 % niistä vanhuksista, jotka aikaisemmin sijoittuivat palveluasuntoihin. 19

20 Vastaavasti palveluasuntoihin sijoitutaan kotoa varsin huonokuntoisina, ainoastaan muutamiksi viimeisiksi kuukausiksi. Siksi Göteborgissa ollaan jo purkamassa palveluasuntoverkkoa, jota Suomessa vielä rakennetaan. 3.6 Avohoito uusiutuu Hollannin avohoitoyksiköissä on eriytetty potilaan ja lääkärin (tai muun asiantuntijan) kohtaaminen erikseen lääkärin kansliasta. Esimerkiksi Sittardin sairaalassa avohoidon kokonaiskapasiteetti on käyntiä vuodessa noin asukasta kohti. Vastaava poliklinikka Eksoten väestöpohjalla merkitsisi noin käyntiä. Potilaskeskeisyyden periaate on kehittänyt vastaanottoyksiköiden rakennetta. Aikaisemmin potilas tuotiin lääkärin huoneeseen, jossa tarvittiin tilaa paareille huonokuntoista potilasta varten. Potilas palautettiin odotustilan kautta hoitohuoneeseen, jossa tehtiin toimenpiteitä. Lopuksi varattiin uusi aika omasta palvelupisteestä. Uudessa järjestelmässä potilas tulee toiminnallisesti kaksiosaiseen vastaanottohuoneeseen, jossa vastaanotto-osa on verholla erotettu tutkimus- ja hoitotilasta. Kun lääkäri on ottanut vastaan ja tutkinut potilaan, voi sairaanhoitaja suorittaa sen jälkeen hoitotoimenpiteitä samassa tilassa. Lopuksi sihteeri käy sopimassa jatkokäynnit. Potilaan siirrot ovat minimissään. Silmä- ja korvalääkäreillä sekä gynekologeilla on omat tilat, joissa on tarvittava erityisvarustelu. Kuva 3. Lääkärin kaksiosainen vastaanottohuone 20