LÄÄKEHUOLTOPALVELUJEN KESKITTÄMINEN SAIRAALA-APTEEKKIIN

Transkriptio

1 ETELÄ-SAVON SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄ Jaakko Asikainen Jouni Asikainen LÄÄKEHUOLTOPALVELUJEN KESKITTÄMINEN SAIRAALA-APTEEKKIIN ALUEELLISEN LÄÄKEHUOLLON TOIMINNALLINEN VAIHTOEHTO Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiireissä PSSHP PKSHP ESSHP Etelä-Savon sairaanhoitopiirin julkaisuja nro 48, 2010

2

3 Jaakko Asikainen Jouni Asikainen LÄÄKEHUOLTOPALVELUJEN KESKITTÄMINEN SAIRAALA-APTEEKKIIN ALUEELLISEN LÄÄKEHUOLLON TOIMINNALLINEN VAIHTOEHTO Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiireissä Tutkimus on jatkoa samojen tekijöiden aikaisemmin ilmestyneille Verkostomalli Lääkehuollon palvelujärjestelmänä Alueellisen lääkehuollon toiminnallinen malli ja Lääkehuoltopalvelujen keskittäminen Etelä-Savon kunnallisten lääkemenojen kehitys 2000 luvulla. Tässä tutkimuksessa arvioidaan keskittämisen vaikutusta lääkehuoltopalvelujen toimivuuteen ja kunnallisiin lääkemenoihin. Tutkimuksen kohteena ovat Etelä- ja Pohjois-Savon ja Pohjois- Karjalan sairaanhoitopiirit.

4 Julkaisija: Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Tilaukset: Tekijät: Etelä-Savon sairaanhoitopiiri p faksi Jaakko Asikainen Snellmaninkatu 17 D Kuopio Puh Jouni Asikainen Mikkelin keskussairaala Porrassalmenkatu Mikkeli Puh Motto: Kuntien yhteistyön lisääminen on ajankohtainen, välttämätön ja väistämätön asia. Uusia ratkaisumalleja on tutkittava ennakkoluulottomasti. Avaimena lääkehuollon kehittämisessä on entistä tiiviimpi, monipuolisempi ja tehokkaampi alueellinen yhteistyö alueellinen lääkehuoltopalvelujen strateginen palveluverkko. Sen myötä lääkehuoltopalvelujen taloudellisen ja dynaamisen tehokkuuden uskotaan kasvavan. Tekijät ja julkaisija Kansikuva: Suomen Kuntaliitto ISBN ISBN (PDF) ISSN Kopijyvä Kuopio 2010 Finland

5 Asikainen, Jaakko ja Asikainen Jouni: Lääkehuoltopalvelujen keskittäminen sairaala-apteekkiin - Alueellisen lääkehuollon toiminnallinen vaihtoehto Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiireissä. Etelä-Savon sairaanhoitopiirin julkaisuja nro 48, s. ISBN ISBN (PDF) ISSN TIIVISTELMÄ Lääkehuoltopalvelujen keskittäminen sairaala-apteekkiin -tutkimukselle asetettiin neljä tehtävää 1) selvittää kuntien terveyskeskusten ja vanhainkotien hoitohenkilöstön kokemukset keskitetyn lääkehuollon toimivuudesta 2) arvioida yliopistollisen ja keskussairaalan sairaala-apteekin mahdollisuudet vastata terveyskeskusten ja vanhainkotien lääkehuoltopalvelutarpeisiin 3) analysoida kunnallisten lääkemenojen kehitystä ja tehdä ennusteita tulevasta 4) tehdä esitys siitä, millä tavalla keskitettyä lääkehuoltoa tulisi kehittää ja vahvistaa toimintaympäristön muuttuessa. Kyselytutkimuksella mitattiin kaksi ensin mainittua tehtävää: miten terveyskeskusten henkilöstö näkee lääkehuoltopalvelujen keskittämisen onnistuneen ja mitä puutteita palvelujärjestelmässä on ilmennyt. Lääkkeiden tilaus- ja toimitusjärjestelmä on selkeytynyt ja tullut joustavaksi, yhtenäiset lääkekäytännöt ovat lisääntyneet, lääkkeiden ja lääkeinformaatio- ja asiantuntijapalvelujen saatavuus on parantunut, laadun valvonta- ja lääkkeiden seurantajärjestelmät ovat yksinkertaistuneet ja lääkehuoltopalvelujärjestelmän palvelualttius on lisääntynyt. Eri toimijoiden kesken lääkehoito on yhtenäistynyt, joten se on helpottanut työskentelyä eri toimipisteissä. Sama peruslääkevalikoima on lisännyt alueen lääkehuollon joustavuutta. Yhtenäinen hoitoketjuhan tarjoaa myös avosektorin apteekeille mahdollisuuden priorisoida omia lääkevarastojaan yhteistyössä paikallisen terveyskeskuksen kanssa. Lääkehuoltopalvelujen selkeytyminen on parantanut myös lääkehuollon kustannustehokkuutta. Kolmantena tehtävänä oli arvioida kunnallisten lääkemenojen kehitystä ja tehdä ennusteita tulevasta. Tutkimuksessa osoitettaan, että lääkemenoja lisäävät ikätekijät eivät Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiirin alueella poikkea merkittävästi koko maan väestön rakenteesta ja sen kehityksestä. Myös diagnostiikan kehittyminen, aktiivihoidon lisääntyminen ja muut lääkkeiden kysyntää lisäävät tekijät vaikuttavat koko maassa. Geneerinen substituutio (rinnakkaistuonti ja -valmisteet) ja viitehintajärjestelmä (vuodesta 2009), joilla pyritään hillitsemään lääkehintoja nousua, koskevat yhtäläisesti koko maata. Suuri osa maan sairaaloiden lääkehankinnoista kilpailutettiin jo vuonna Myös tarjousten teknisessä osaamisessa on edistytty. Näin lääkemenojen kasvuerojen selittäjäksi nousi lääkehuollon uudelleen organisointi, alueellisten lääkehuoltopalvelujen keskittäminen sairaala-apteekkiin. Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiireissä toteutettu lääkehuoltopalvelujen keskittämisen kustannusvaikutusten tilastollisten analyysien perusteella voidaan todeta, että alueen lääkemenot ovat kasvaneet selvästi hitaammin kuin koko maan lääkemenot. Käyttämällä koko maan lääkemenojen kasvua estimointifunktiona alueen lääkemenot olisivat vuonna 2010 noin 25 % ja vuonna 2015 keskimäärin 50 % suuremmat kuin nykyisellä kasvuvauhdilla. Euroina kysymys on kymmenistä miljoonista. Tutkimuksen mukaan potentiaaliset kustannussäästöt (menetetyt hyödyt) koko maan lääkemenoissa arvioitiin vuositasolla sadoiksi miljooniksi euroiksi, jos vertailufunktiona on Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiirien lääkemenojen kasvu. Tutkimuksen neljäntenä (4.) tehtävänä oli pohtia, miten alueellisia lääkehuoltopalveluja tulisi kehittää ottamalla huomioon toimintaympäristön muutokset. Laajentamalla alueellista yhteistyötä on mahdollista saada hintasäästöjä ja pienentää kilpailutuksen kustannuksia. Lääkehuoltopalvelujen keskittäminen on jo nyt parantanut omalta osaltaan lääkehuollon kustannustehokkuutta pienentämällä hävikin määrää, alentamalla varastointikustannuksia ja vähentämällä lääkitysvirheitä. Panostamalla sairaala-, osasto- ja kliinisen farmasian kehittämiseen luodaan mahdollisuus entistä tehokkaampaan yhteistyöhön hoito- ja farmaseuttisen henkilöstön välillä. Lääkehuollon palvelurakennetta organisoitaessa on huomioitava terveydenhuollossa tapahtuvat muutokset. ERVA -tasoisen monikeskisen verkoston tavoitteena voidaan pitää hankinta- ja asiantuntijayhteistyön laajentaminen yhteisiin lääkevalikoimiin, toimintamalleihin ja vastuunjakoon. Uusia haasteita, mutta myös samalla tehokkuusetuja farmaseuttiseen työhön tuovat apteekkirobotit, annosjakelu- ja varastoautomatiikka sekä langaton tiedonsiirto, joka aktivoi hoito- ja farmaseuttisen henkilöstön yhteistoimintaa ja kehittää osastofarmasian mahdollisuuksia. Tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että lääkehuoltopalvelujen keskittäminen yliopistollisen sairaalan ja alueen keskussairaaloiden sairaala-apteekkeihin on ollut kustannustehokas ja toimiva vaihtoehto organisoida alueelliset lääkehuoltopalvelut.

6 SISÄLTÖ ESIPUHE 1 JOHDANTO ALUEELLISEN TERVEYDENHUOLLON UUDISTAMINEN TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT KESKITTÄMINEN JA VERKOSTOYHTEISTYÖ KIRJALLISUUDESSA MIKSI KESKITETÄÄN? Keskittäminen kirjallisuudessa Keskittämisen synergiaedut (tehokkuustekijät/-edut) KESKITTÄMINEN VALTION JA KUNTIEN HANKINTATOIMESSA Keskittäminen valtion hankintatoimessa Keskittämisen kuntien hankintatoimessa LÄÄKEHUOLTOPALVELUJEN KESKITTÄMINEN LÄÄKEHUOLTO OSANA ALUEELLISTA TERVEYDENHUOLTOA LÄÄKEHUOLLON STRATEGINEN PALVELUVERKKO TUTKIMUKSEN KULKU Tutkimuksen käynnistyminen Tutkimuksen eteneminen Tutkimuksen päättyminen Tutkimuksen toteutuminen KYSELYN TULOKSET TERVEYSKESKUKSET LÄÄKEHUOLLON TOIMIJOINA... 35

7 4.1.1 Vastanneiden määrä Toimitusten useus LÄÄKEHUOLTOPALVELUJEN KESKITTÄMINEN SAIRAALA-APTEEKKIIN LÄÄKEHUOLTOPALVELUJEN TOIMIVUUS KESKITTÄMISEN JÄLKEEN Lääkehuoltopalvelujen toimivuus kouluarvosanoin Lääkehuoltopalvelujen selkeytyminen Kannanotot lääkehuollon keskittämisestä Alueellisen lääkehuollon kehittämistoimenpiteet Lääkehuoltopalvelujen kustannusvaikutukset KESKITTÄMISEN VAIKUTUS KUNNALLISIIN LÄÄKEMENOIHIN KESKITTÄMISEN ARVIOINNIN RAJOITTEET KUNNALLISTEN LÄÄKEMENOJEN KEHITTYMINEN JA KASVUARVIO Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin (PSSHP:n) lääkemenot Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin (PKSHP) lääkemenot Etelä-Savon sairaanhoitopiirin (ESSHP:n) lääkemenot PSSHP:n, PKSHP:n ja ESSHP:n lääkemenot PSSHP:n, PKSHP:n ja ESSHP:n lääkemenot ja Suomen sairaalamyynti KESKITTÄMISEN KUSTANNUS- JA SÄÄSTÖVAIKUTUSTEN ARVIOINTI LÄÄKEMENOIHIN KESKITTÄMISEN KUSTANNUS- JA SÄÄSTÖVAIKUTUSTEN ARVIOINTI ALUEEN LÄÄKEMENOIHIN Alueen lääkemenot estimointifunktiona Suomen sairaalamyynti Alueen lääkemenot estimointifunktiona ESSHP:n lääkemenot KESKITTÄMISEN KUSTANNUS- JA SÄÄSTÖVAIKUTUSTEN ARVIOINTI SUOMEN SAIRAALAMYYNTIIN... 91

8 7 LÄÄKEMENOIHIN VAIKUTTAVAT TEKIJÄT LÄÄKEHUOLLON UUDELLEEN ORGANISOINTI Osastofarmasia YHTEISHANKINNAT LÄÄKKEIDEN KYSYNTÄÄN VAIKUTTAVAT TEKIJÄT Demografiset tekijät Taloudelliset tekijät YHTEENVETO JA JOHTOPÄÄTÖKSET YHTEENVETO JOHTOPÄÄTÖKSET KIRJALLISUUS LIITTEET Liite 1: Kuviot Liite 2: Taulukot Liite 3: PSSHP:n lääkemenot Liite 4: PKSHP:n lääkemenot Liite 5: ESSHP:n lääkemenot Liite 6: Alueen (PSSHP, PKSHP ja ESSHP) lääkemenot Liite 7: Alueen ja Suomen lääkemenot Liite 8: Kyselylomake

9 ESIPUHE K unta- ja palvelurakennehankkeen (Paras hanke) tavoite on uudistaa terveydenhuollon rakenteita ja hallintoa sellaiseksi, jotta väestön tarpeita vastaavat, laadukkaat ja saatavilla olevat peruspalvelut pystytään tuottamaan ja 2020 luvuilla taloudellisesti kestävällä tavalla. Sosiaali- ja terveydenhuolto on kuntien laajin toimiala. Sen kustannukset ovat vuosien ajan kasvaneet yleistä kustannuskehitystä nopeammin. Tiedot väestön määristä ja ikärakenteista kunnissa ja sairaanhoitopiireissä auttavat näkemään, miten terveydenhuollon ja sairaanhoidon rakenteita ja hallintoa on uudistettava, jotta tarvittavat palvelut pystytään tuottamaan tulevaisuudessa. Siksi palvelujen uudistaminen vaatii erilaisten strategisten ratkaisujen tutkimista ennakkoluulottomasti. Terveydenhuollon rakentein muutos koskee myös julkista lääkehuoltoa. Vaihtoehtona lääkehuollon uudistamisessa on lääkehuollon alueellinen palveluverkkomalli, jossa sairaanhoitopiirin lääkehuolto keskitetään yliopistollisen sairaalan tai keskussairaalan sairaala-apteekkiin. Keskittämisen perustana on, että suuret lääkehuollon yksiköt tarjoavat monipuolista lääkelogistiikkapalvelua ja pystyvät turvaamaan toimintavarmuutta tehokkaasti. Tutkimukset ovat myös osoittaneet, että lääkehoito on kustannustehokkain hoitomuoto. Se puoltaa alueellisten lääkehuoltopalvelujen kehittämistä osana terveydenhuollon palvelurakenteiden muutosta. Alueellisten lääkehuoltopalvelujen ensimmäiset yhteistyöpäätökset tehtiin 1990-luvun alussa ja ne koskivat hankintayhteistyötä, joilla tavoiteltiin hinnanalennuksia. Vähitellen yhteistyö monipuolistui ja yhteistoiminta-alue laajeni luvulla siirryttiin sairaanhoitopiiritasolta ERVA -tasolle tavoitteena hankinta- ja asiantuntijayhteistyön laajentaminen yhteisiin lääkevalikoimiin ja toimintamalleihin luvulle tultaessa keskustelaan koko Itä-Suomea koskevasta sairaanhoitopiiristä (ISSHP) ja Itä-Suomen erityisvastuualueesta (Iser). Lääkehuollon alueellinen palveluverkko palvelee uutta terveydenhuoltolakia. Uudessa terveydenhuoltolaissa yhdistyvät sekä kansanterveyslaki että erikois-

10 sairaanhoitolaki. 1 Ehdotetun uuden terveydenhuoltolain tarkoituksena on mm. kaventaa väestöryhmien välisiä terveyseroja, vahvistaa terveydenhuollon palvelujen asiakaslähtöisyyttä ja tarpeenmukaisuutta, edistää palvelujen yhdenvertaisuutta, laatua ja potilasturvallisuutta sekä luoda edellytykset toimivalle ja eheälle palvelurakenteelle vahvistamalla perusterveydenhuoltoa ja edistämällä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon alueellista yhteistyötä. Tämän tutkimuksen kohteena on Pohjois-Savon, Pohjois- Karjalan ja Etelä- Savon sairaanhoitopiireissä toteutettu lääkehuoltopalvelujen keskittäminen Kuopion yliopistollisen sairaalan, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon keskussairaaloiden sairaala-apteekkien vastuulle. Tutkimuksen johtajana ja tutkijana on toiminut lehtori, FM, LuK Jaakko Asikainen. Etelä-Savon sairaanhoitopiirin apteekkari, proviisori Jouni Asikainen on ollut tutkimuksessa mukana ensimmäisestä pilottitutkimuksesta (1998) lähtien. Kuopion yliopistollisen sairaalan sairaala-apteekkari, farmasian tri Toivo Naaranlahti ja Pohjois-Karjalan keskussairaalan sairaala-apteekkari, proviisori Päivi Kainulainen ovat asiantuntijoina edes auttaneet tutkimusaineiston kokoamisessa oman sairaanhoitopiirinsä alueelta ja osallistuneet lääkehuoltopalvelujen toimintaa koskevaan tutkimukselliseen keskusteluun. Itä-Suomen yliopiston sosiaalipolitiikan professori Juhani Laurinkari on antanut tutkimukseen rakentavaa kritiikkiä ja tieteellistä näkemystä. Tutkimuksen, alkujaan kehittämishankkeen toteuttamisesta ja jatkamisesta tekijät haluavat osoittaa kiitoksensa kaikille tutkimukselliseen yhteistyöhön osallistuneille ja tutkimuksen tukijoille. Joulukuussa 2010 Tekijät 1 Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2008/28. Lain on tarkoitus tulla eduskuntaan vuoden 2010 aikana. Hallituksen esitys (HE 90/2010) annettiin eduskunnalle

11 1 JOHDANTO V uonna 2008 terveydenhuollon kokonaismenot olivat 15,5 miljardia euroa (8,4 % BKT:sta). Tämä oli 700 miljoonaa euroa enemmän kuin edellisenä vuonna. Terveydenhuoltomenojen odotetaan kohoavan jo vuonna miljardiin euroon ja bruttokansantuoteosuuden lähestyvän 10 %. Rahamääräisesti suurimmat menoerät vuonna 2008 koostuivat erikoissairaanhoidon (5,1 mrd. ) ja perusterveydenhuollon (2,8 mrd. ) palveluista. Kolmanneksi suurimman menoryhmän muodostivat lääkkeet ja lääkinnälliset kulutustavarat. Lääkkeiden kokonaismyynti oli vuonna 2008 noin 2,7 miljardia euroa, josta sairaalamyynti 16 %. (Lääkelaitos 2010) 1.1 ALUEELLISEN TERVEYDENHUOLLON UUDISTAMISEN TAUSTA Alueellisen terveydenhuollon kehittämisen tausta on vuoden 1972 kansanterveyslaissa (66/72). Lain pohjalta koottiin aikaisemmin hajanaiset kunnalliset terveyspalvelut terveyskeskukseen. Hallinnollisesti ne olivat kunnan tai kuntainliiton omistamia. Keskussairaalat ja aluesairaalat vastasivat erikoissairaanhoitopalveluista. Vuonna 1991 voimaan tulleen erikoissairaanhoitolain myötä syntyi Suomeen 22 sairaanhoitopiiriä. Jokaiseen sairaanhoitopiiriin sijoittui yksi keskussairaala. Samalla määriteltiin viisi keskussairaalaa yliopistollisiksi sairaaloiksi. Terveyskeskuksia muodostettaessa väestöpohjana oli asukasta. Suomeen syntyi tällöin yli 200 terveyskeskusta. Pienemmät kunnat muodostivat terveyskeskuskuntainliittoja luvulla terveyskeskukset muutettiin terveyskeskuskuntayhtymiksi. Valtion ja kuntien ohjaussuhteen heiketessä monet kunnat purkivat kuntayhtymät. Terveyskeskusten lukumäärä kasvoi merkittävästi ja oli enimmillään 279. (Stakes 2002.) luvun lopulla tapahtuneen voimakkaan sosiaali- ja terveyspalvelujen menojen kasvun seurauksena sairaanhoitopiirit pyrittiin rakentamaan maakunnallisesti toimivaksi kokonaisuuksiksi, kuten Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiirit. 9

12 2000-luvun alussa valtakunnallinen terveysprojekti nosti seudullisen yhteistyön esille periaatteella, jonka pohjalta terveyspalveluja pitäisi tulevaisuudessa järjestää yli kunta- ja sektorirajojen. Jo ennen valtakunnallisen terveysprojektin julkaisua useissa sairaanhoitopiireissä oli alettu tutkia terveydenhuollon seudullisen yhteistyön mahdollisuuksia. Päälinjoina oli hallintomalli, jossa aluesairaalasta tulee keskussairaalan yksikkö ja malli, jossa aluesairaala ja terveyskeskus muodostavat yhteisen terveydenhuoltoalueen. Ensin mainitussa keskussairaalaan keskittyy koko sairaanhoitopiirin toiminnallinen ohjaus. Toinen malli korostaa päätösvallan ja toiminnan säilyttämistä paikallis- ja seututasolla. Pluralismin lisääntyminen kunnallisessa palvelutuotannossa on nostanut esiin tarpeen tutkia palvelujen vaihtoehtoisia tuotantotapoja ja yhteistoiminnan mahdollisuuksia yksityisen sektorin kanssa. Myös tulosyksiköiden synty ja tulosjohtamisen käyttöönotto julkisella puolella ovat ohjanneet kunnallista palvelutuotantoa tulosvastuulliseen toimintaan ja herättäneet kysymyksen palvelutoiminnan taloudellisen tuloksen arvioinnista. Vuonna 2005 Valtioneuvosto käynnisti kunta- ja palvelurakenteen uudistamiseksi Paras -hankkeen. Hankkeen toteuttamista ohjaava, mahdollistava puitelaki tuli voimaan vuoden ja on voimassa vuoden 2012 loppuun. Hankkeella on tähdätty palvelurakenteiden, tuotantotapojen ja prosessien kehittämiseen palvelujen laadun ja saatavuuden varmistamiseksi sekä tuottavuuden parantamiseksi. Paras -hanke on lisännyt kuntien yhteistyötä palvelurakenteiden uudistamiseksi ja nopeuttanut suunnitelmia usean kunnan yhdistymisestä. Hankkeen yksi peruskysymys on ollut, minkä suuruinen kuntarajoista riippumaton yhteistyöalue tai väestöpohja olisi paras mahdollinen ajatellen laadukasta ja kustannustehokasta palveluyhteisöä. Hanke on kannustanut kuntia järjestämään mm. perusterveydenhuollon ja siihen liittyvät sosiaalitoimen tehtävät yhteistyössä. Kansanterveyslaki ja erikoissairaanhoitolaki yhdistyvät uudeksi terveydenhuoltolaiksi. Tarkoituksena on madaltaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisiä raja-aitoja edistämällä alueellisesti niiden yhteistyötä sekä pa- 2 Puitelaki 169/ Hallituksen esitys 90/2010) 10

13 rantaa terveyspalvelujen saatavuutta ja tehokasta tuottamista. Terveydenhuollon rakenteita koskevat säännökset jäisivät ennalleen kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin. Uusi terveydenhuoltolaki (2009) on tarkoitus tulla voimaan asteittain, ensimmäiset säädökset vuonna ja viimeiset vuonna Laissa säädettäisiin terveydenhuollon toiminnoista ja tehtävistä sekä terveyspalvelujen sisällöistä. Terveydenhuollon rakenteita koskevat säännökset jäisivät ennalleen kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin. 1.2 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT Kuntapalvelujen järjestämistavoissa on meneillään muutosprosessi. Kuntapäättäjien pitää väestön ikääntyessä sovittaa yhteen kasvavia sosiaali- ja terveydenhuollon menoja kuntatalouden kiristyvään rahoituspohjaan. Tämä tutkimus tarjoaa tietoa alueellisen lääkehuoltopalvelun keskittämisen taloudellisista seurauksista ja keskittämiseen liittyvistä toiminnallisista tekijöistä sekä tuottaa kansallista tutkimuksellista evidenssiä lääkehuoltopalvelujen keskittämisen vaikutuksista. Arviointia varten kohdennettiin lääkehuollon toimivuutta koskeva kysely Pohjois-Savon, Pohjois- Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiirien terveyskeskuksien ja vanhainkotien farmaseuttisesta toiminnasta vastaaville henkilöille sekä haastateltiin Kuopion yliopistollisen sairaalan sairaala-apteekin apteekkari Toivo Naaranlahtea, Pohjois-Karjalan keskussairaalan sairaala-apteekin apteekkari Päivi Kainulaista sekä Etelä-Savon sairaanhoitopiirin apteekkari Jouni Asikaista. Lisäksi kunnilta pyydettiin luvun kunnalliset lääkemenot sairaanhoitopiireittäin. Kuntakyselyn ja haastattelun ohella tulevaisuutta koskevat arviot 4 perustuvat valtakunnallisiin tilastoihin ja saatujen tulosten tilastolliseen analyysiin. Arvioinnille asetettiin neljä tehtävää 1) selvittää kuntien kokemukset keskitetyn lääkehuollon toimivuudesta 2) arvioida yliopistollisen ja keskussairaalan 4 Arvioinnissa on kyse empiirisesti saaduista tuloksista; tulevaisuudesta ei ole saatavissa empiirisiä tuloksia, joten ne ovat arvioita. 11

14 sairaala-apteekin mahdollisuudet vastata terveyskeskusten ja vanhainkotien lääkehuoltopalvelutarpeisiin 3) analysoida kunnallisten lääkemenojen kehitystä ja tehdä ennusteita tulevasta 4) tehdä esitys siitä, millä tavalla keskitettyä lääkehuoltoa tulisi kehittää ja vahvistaa toimintaympäristön muuttuessa. Pohjois-Savon, Pohjois- Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiirien alueellista lääkehuoltoa koskeva tutkimus jakaantuu tutkimuksellisesti kahteen osaan: 1. Kuntakyselyllä (luku 4)selvitetään sairaanhoitopiirien terveyskeskusten ja vanhainkotien hoitohenkilöstön mielipiteet lääkehuollon keskittämisen vaikutuksista terveyskeskusten lääkehuollon toimivuuteen ja näkemykset kehittämiskohteista. Vertailuaineistona oli vuosina tehty kysely. 2. Lääkehuoltopalvelujen keskittämisen vaikutusta arvioidaan kunnallisiin lääkemenoihin luvulla (luku 5). Laskennalliset kehitysennusteet ulotetaan vuoteen Kehitysennusteiden laadinnassa tukeudutaan valtakunnallisiin ja alueellisiin kulutus- ja väestöennusteisiin. Selvitystyön käsitteellinen tarkastelu tapahtui dialogissa kirjallisuuden tarjoaman tutkimustiedon ja samaan kehittämishankkeeseen liittyvän aikaisemman tutkimuksen tulosten vertailun pohjalta (Asikainen J. 2003: Verkostomalli Lääkehuollon palvelujärjestelmänä Alueellisen lääkehuollon toiminnallinen vaihtoehto). Kuntakysely tehtiin Etelä-Savon sairaanhoitopiiristä (ESSHP) vuonna 2008 ja sen tulokset on julkaistu (ESSHP:n julkaisuja nro 46, 2009). ESSHP:n selvitystyötä voidaan pitää myös pilottitutkimuksena, jonka tulokset kannustivat tutkimuksen laajentamisen koskemaan Pohjois-Savon (PSSHP) ja - Karjalan (PKSHP) sairaanhoitopiirien terveyskeskusten ja vanhainkotien hoitohenkilöstöä. Vuosina tehty vastaava kuntakysely, joka kohdennettiin Pohjois-Savon, Pohjois- Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiireille (ESSHP:n julkaisuja nro 35 ja 36, 2003) mahdollistaa lääkehuoltopalvelujen toiminnallisen vertailun. Laajennetun kuntakyselyn tehtävänä oli myös kohottaa selvitystyön evidenssiastetta. Luvussa 5 selvitetään Pohjois-Savon, Pohjois- Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiirienkunnallisten lääkemenojen kehitystä 2000 luvulla. Käyttämällä koko maan sairaalamyyntiä estimoinnin perustana arvioidaan keskittämisen vaikutusta sairaanhoitopiirien kunnallisiin lääkemenoihin. Tutkimuksen en- 12

15 simmäisen osan tulokset selittävät myös kunnallisten lääkemenojen kehitystä, ovathan alueen terveyskeskusten ja vanhainkotien lääkehuoltopalvelut olleet keskitettynä sairaala-apteekkiin mm. hankintatoimen osalta lähes kymmenen vuotta. Mistä hankintaprosessien tuomat säästöt koostuvat? Hintavertailun, geneerisen substituution ja kilpailutuksen rinnalle kunnallisten lääkemenojen kasvua hidastavaksi selittäväksi tekijäksi ovat kohonneet toiminnalliset tehokkuustekijät, kuten esimerkiksi hallinto, laatu ja logistiikka. Tulokset keskittämisen vaikutuksesta kunnallisiin lääkemenoihin esitetään sekä verbaalisesti että laskennallisesti ja havainnollistetaan graafisina kuvioina. Kuvioissa ja taulukoissa esitetyt kustannukset selittävät pitkälti itse itseään ja konkretisoivat lääkemenojen kehityksen. Laskennalliset kehitysennusteet ulotetaan vuoteen Tutkimus aineiston ja -tulosten luotettavuutta lisää se, että vastaajat hallitsevat substanssin ja ovat olleet mukana lääkehuoltopalvelujen keskittämisprosessissa, useat jo vuodesta 2000 lähtien. 13

16 2 KESKITTÄMINEN JA VERKOSTOYHTEISTYÖ KIRJALLISUUDESSA T ämän tutkimuksen lähtökohtana voidaan pitää vuonna 2003 ilmestynyttä julkaisua Verkostomalli Lääkehuollon palvelujärjestelmänä Alueellisen lääkehuollon toiminnallinen malli (Asikainen 2003). Julkaisussa esitetty lääkehuollon palvelujärjestelmä rakennettiin Pohjois-Savon, Pohjois- Karjalan ja Etelä-Savon sairaanhoitopiirien terveyskeskuksiin kohdennetun kyselytutkimuksen pohjalta. Järjestelmän mallinnuksessa turvauduttiin lisäksi yritystalouden verkostomalleihin ja Suomen sairaanhoitopiirien sairaala-apteekkien (apteekkarien ja proviisoreiden) näkemyksiin alueellisten lääkehuoltopalvelujen organisoimiseksi (koko maata koskeva kysely). Vuoden 2003 julkaisussa esitetyn verkostomallin mukaisesti Etelä-Savon sairaanhoitopiirin alueen lääkehuoltopalvelut alettiin keskittää Mikkelin keskussairaalan sairaala-apteekkiin. Jo 2000-luvun alussa Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin (PSSHP:n) lääke- ja farmaseuttisten tuotteiden hankinnoista merkittävä osa oli tehty yhteisostoina Kuopion yliopistollisen sairaalan sairaala-apteekin toimesta. Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin (PKSHP) 5 lääkehuoltopalvelujen keskittäminen Pohjois-Karjalan keskussairaalan sairaala-apteekkiin alkoi kokeiluna vuonna 1998 Tuupovaaran ja Tohmajärven terveyskeskusten kanssa. Sittemmin keskittyminen on laajentunut käsittämään lähes koko Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin alueen 6. Vuodesta 2009 lähtien kaikki kolme sairaanhoitopiiriä ovat olleet mukana ERVA -yhteiskilpailutuksessa. 5 PKSHP vuodesta 2006 alkaen PKSSK eli Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä. 6 Itsenäisiä lääkekeskuksia, jotka eivät osta lääkehuollon palveluita P-KKS:n sairaala-apteekista: Joensuun kaupunki (tk) siirtyi alkaen P-KKS:n sairaala-apteekin asiakkaaksi, Heinävesi, Kontiolahti, Nurmes ja Valtimo. Kaikki ovat mukana yhteisessä hankintarenkaassa. 14

17 2.1 MIKSI KESKITETÄÄN? KESKITTÄMINEN KIRJALLISUUDESSA Kirjallisuudessa keskittäminen usein määritellään tilanteeksi, jossa yritykset tai organisaatiot sopivat hankintojen tai tiettyjen toimintojen yhdistämisestä. Yhdistämisen yhtenä keskeisenä painopistealueena ovat yhteistyön tuomat synergiaedut. Synergisten tehokkuusetujen entistä parempi hyödyntäminen on yrityksen tuottavuuden ja kilpailu- ja suorituskyvyn kehittymisen edellytys kovenevassa toimintaympäristössä. Synergian tehokkuusedut voidaan määritellä lisäarvona, joka on seurausta kahden tai useamman organisaation toimintojen yhdistämisestä. Tyypillisiä sopimusteitse syntyneitä keskitettyjä hankinnallisia yhteistyömuotoja ovat mm. hankintayhteistyö, hankintarenkaat ja hankintakonsortiot 7. Yritykset voivat sopia myös laajasta toiminnallisesta yhteistyöstä, jolloin hankintojen lisäksi yhteistyön piiriin kuuluu liiketoimintojen yhdistäminen, toimintaympäristön alueellistaminen ja verkostojen luominen. (mm. Rozemeijer 2000; Karjalainen et al. 2008; Asikainen & Asikainen 2009.). Yritysmaailmassa keskittämisen merkitys organisaation kilpailukyvylle ja kustannusrakenteelle nähdään strategisena, ei ainoastaan operatiivisena valintana (Maijala 1998). Strategian valinta edellyttää eri vaihtoehtojen vertaamista kustannusten, tuottojen, oman osaamisen ja riskien suhteen (mm. Karjalainen et al 1999). Kaikkea ei ole yrityksen mahdollista eikä edes kannattavaa tehdä itse. Ulkopuolisten resurssien käyttöön liittyy myös riippuvuutta ja riskejä (Kale et al 2000). Mitä enemmän yritys hyödyntää markkinoilla olevia muiden yritysten resursseja, sitä riippuvaisempi se on näiden yritysten toiminnasta. (Tsupari et al. 2001) Pääsääntöisesti kukin yritys tai organisaatio keskittää toimintojaan omista lähtökohdistaan. Spesifisiä syitä ovat mm. uuden teknologian ja know-hown hyö- 7 Yleensä tilaajatehtäviä kutsutaan kunnissa hankintatoimeksi, jota varten kunnissa voi olla erillinen hankintatoimisto. Hankintatoimisto hoitaa keskitetysti isot hankinnat ja kilpailutukset. Kunnallinen kilpailuttaminen jaetaan välittömään ja välilliseen kilpailuttamiseen. Välittömässä kunta tai kuntayhtymä toimii kilpailun järjestäjänä. Välillisessä kilpailun järjestäminen on annettu erillisen organisaation, ns. välittäjä organisaation tehtäväksi, joka voi olla kuntien yhteinen hankintatoimisto, -rengas tai yksityinen konsulttitoimisto. (Valkama et al. 2008) 15

18 dyntäminen yli organisaatiorajojen, synergiaedut, toiminnallisten päällekkäisyyksien karsiminen, kustannusrakenteen muuttaminen kiinteistä muuttuviksi ja riskien hallinta. (mm. Powell et al. 1996, Kale et al ) Keskittämisen kirjallisuudessa on käyty keskustelua myös siitä, millaisiin tuotteisiin ja toimintaympäristöihin keskittäminen erityisesti soveltuu. Yleinen toteamus on, että esimerkiksi hankintayhteistyö voi tuottaa etuja monenlaisissa hankinnoissa, kuten kulutushyödykkeissä, palveluissa, suoraan tuotantoon käytettävissä materiaaleissa, investointihyödykkeissä ja ns. MRO-tuotteissa (yrityksen huolto-, kunnossapito- ja liiketoimintaan liittyvissä tehtävissä). (mm. Dudas, 2007; Karjalainen, 2008.) Monet tutkijat korostavat, että keskittäminen itsessään ei ole tärkeä päätös, vaan oikeiden tuotealueiden ja toimintatavan (-mallin) valinta. Klassinen keskitetty hankintatoimi soveltuu tilanteisiin, joissa organisaatioiden homogeenisuus on suuri ja hankintatoimen kypsyys alhainen. Jälkimmäinen voi johtua siitä, että tuotealueella on yleisestikin korkea keskittämisaste, jolloin hankintaosaaminen on ollut yksissä käsissä. (mm. Arnold, 1999; Faes et al, 2000; Rozemeijer, 2000; Karjalainen et al., 2008) Sopimuksellisesta yhteistyöstä käytetään myös nimitystä verkostoyhteistyö 8. Siinä organisaatiot keskittävät voimavaransa ydinosaamiseensa, jolloin ne ulkoistavat osan toiminnoistaan. Verkossa toimivat pienet toimijat saavat samalla suuremman mittakaavan verkosta ja voivat hyödyntää suuryrityksille tyypillisiä synergisiä tehokkuusetuja. Erityisesti verkottuminen katsotaan sopivan nykyaikaiseen tietoon, osaamiseen ja tietotekniikkaan perustuvaan tuotantoon (Ali-Yrkkö 2001). Julkisen palvelutoiminnan keskittämisen lähtökohtana voidaan pitää yritysten yhteistyöpäätöstekijöitä. Painopiste-eroja julkisen ja yksityisen toiminnan välillä on löydettävissä, mutta ne johtuvat ennen kaikkea päätöksentekojärjestelmän erilaisuudesta, ei niinkään tavoitteista ja strategioista 9. Esimerkiksi alueellisessa yhteistyössä keskittäminen määräytyy valtahierarkian mukaisesti, jol- 8 Verkostot voivat verkostoitua ja kasvaa klustereiksi. Klusteri määritellään verkoston yläkäsitteeksi, eräänlaiseksi sateenvarjoksi. Verkostot ovat klustereita tiiviimpiä ja rajatumpia yhteistyörakenteita. (Ollus et al. 1998) 9 Yrityksen tulosta mitataan liiketaloudellisella kannattavuudella. Kunnan taloutta arvioidaan ns. sosiaalisella kannattavuudella eli hyvinvointipalvelujen tuotannon tehokkuudella (Valkama et al 2008). 16

19 loin vallan, vastuun ja auktoriteetin taso määrittelee yhteistyöorganisaation rakenteen. Synergiaetujen tavoittelun katsotaan olevan myös laajemman alueellisen toiminnallisen yhteistyön perussyy. (Asikainen & Asikainen, 2003; Parkhin ja Joshin, 2005.). Yhteistä yksityisen ja julkisen sektorin toimintatavoissa on se, että ne toimintojen keskittämisen avulla pyrkivät lisäämään palvelutuotantonsa tehokkuutta ja turvaamaan asemansa muuttuvassa toimintaympäristössä (mm. Ollus et al 1998). Keskittämisen vastakohtana on hajautettu toimintamalli, missä erilliset yksiköt vastaavat omista toiminnoistaan. Osittain keskitetyssä mallissa esimerkiksi osa toiminnoista tehdään täysin keskitetysti ja osa yksikkökohtaisesti (hybridiratkaisu) (Joyce 2006) KESKITTÄMISEN SYNERGIAEDUT (TEHOKKUUSTEKIJÄT/-EDUT) Hankintasynergia määritellään kirjallisuudessa hankintatoimen keskittämisenä ja sillä tavoitellaan tehokkuusetuna kustannussäästöjä (Smart ja Dudas 2007). Kustannussäästöt jaetaan skaalaetujen tuomiin alhaisempiin hintoihin määräalennusten kasvaessa ja muihin kustannussäästöihin. Taustalla on keskitetyn järjestelmän tarjoama parempi neuvotteluvoima ja sitä kautta syntyvät paremmat sopimusehdot. Paremmat sopimusehdot ovat yksi keskeisistä syistä osallistua yhteishankintoihin (Nollet & Beaulieu 2005). Muina keskitetyn hankinnan kustannussäästöinä mainitaan muun muassa hallinnollisten kustannusten, hankintaprosessi- ja logistiikkakustannusten aleneminen (Tella ja Virolainen 2005). Oman ryhmänsä muodostavat vielä tiedon ja oppimisen edut; hankintaosaamisen kehittyminen lisää tehokkuutta ja taloudellisuutta sekä takaa hankintajärjestelmän tinkimättömyyden, parantaa markkinatiedon hallintaa, hankintasitoumuksien kontrollointia ja globaalisen hankintastrategian luomista (Karjalainen et al 2008). Kunnallisen terveydenhoidon hankintatointa voidaan pitää yhtenä kunnallisen toiminnan strategisena osaamisalueena, kun otetaan huomioon terveydenhoidon hankintatoimen erityisluonne; on kysymys ihmisten turvallisuudesta. 17

20 Verkostoyhteistyö on organisaatioiden keskeistä sopimuksellista yhteistyötä, jossa hyödynnetään kunkin yrityksen erikoisosaamista. Organisaation on toimiakseen ajassa huolehdittava siitä, että sen osaamisen, teknologian ja henkisen pääoman taso kehittyy ympäristön vaateiden mukana tai jopa sen edellä. Organisaatioiden laajempi toiminnallinen yhteistyö voi perustua myös oppimiseen, jolloin organisaatioiden muodostamaa verkostoa tarkastellaan oppivana ja uutta tietoa luovana rakenteena. (Khanna et al 1998.). Markkinoiden ja talouden yleiset vaatimukset edellyttävät, että organisaatiot oppivat kilpailemaan verkkona. Organisaation kilpailukyky on yhtä kuin verkon kyky vastata markkinoiden vaatimuksiin nopeudessa, joustavuudessa, laadussa ja kustannuksissa. (Tsupari et al 2001, Ali-Yrkkö 2001.). Jotta tehokkuusetuja (esimerkiksi synergiapotentiaalia) voi syntyä, organisaatiot hyödyntävät keskinäisiä liiketoimintojaan. Synergiapotentiaalin käyttöön ottaminen on nykypäivän liiketoimintaa yhtälailla kuin suuruuden ekonomian hyödyntäminen. Kysymys on toimialaliukumasta, jolloin organisaatiot toimintojaan yhdistämällä saavuttavat synergiaetuja. Verkostot voivat myös muodostaa klusterin, jolloin hankintoja kilpailuttamalla voitaisiin löytää uutta synergiapotentiaalia. 2.2 KESKITTÄMINEN VALTION JA KUNTIEN HANKINTATOIMESSA Tärkeitä keskittämisen tehokkuusetuja ovat suurten volyymien kautta saavutetut hinnanalennukset sekä säästöt prosessi- ja hallinnollisissa kustannuksissa päällekkäisen työn vähentymisen myötä verrattuna hajautettuun toimintamalliin KESKITTÄMINEN VALTION HANKINTATOIMESSA Uusimmista tutkimuksista on syytä mainita Helsingin Kauppakorkeakoulun julkaisusarjassa (B-94) ilmestynyt tutkimus Yhteishankintojen kustannusvaikutus; Valtion hankintatoimen kustannussäästöjen selvittäminen Karjalainen et al Edellä mainitun tutkimuksen lähtökohdasta tutkijat toteavat, että valtion hankintatoimessa viime vuosina on pyritty järjestelmällisesti kehittä- 18