ARVO. Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti. Mats Brommels

Transkriptio

1 ARVO Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti Mats Brommels 2005

2 Yliopistopaino Helsinki 2005 ISBN Health Services Management Oy

3 Ylpeänä kannamme tuon kalleuden (haastattelulausunto)

4 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti Esipuhe Kalleus-hankkeen arviointi perustuu hankkeen asettajien, Helsingin terveyskeskuksen ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin toimitusjohtajien toimeksiantoon. Hankkeen johtoryhmä määritteli arviointitehtävän tarkemmin. Kysymyksenasettelu oli miten hyvin hankkeessa oli onnistuttu tunnistamaan kustannusrakenteen vinoutumia ja tuottavuuden ongelmia sekä löytämään niitä oikaisevia toimenpiteitä. Tehtävä on ollut haastava ja mielenkiintoinen. Viime vuosikymmenellä uudistettiin terveydenhuollon rahoitusjärjestelmä ja luotiin yhtenäinen alueellinen erikoissairaanhoito. Syvä talouslama kiihdytti muutosvauhtia. Vuosikymmenen lopulla toimintaedellytykset vakiintuivat. Tällä vuosikymmenellä on odotettavissa merkittäviä muutoksia kuntarakenteessa. Se ei voi olla heijastumatta terveydenhuoltoon. Kansallinen terveydenhuoltoprojekti on kannustanut laajamittaiseen toiminnalliseen kehittämistyöhön, vaikka projektin toivomat yhteistoimintajärjestelyt ovat jääneet suunniteltua vaatimattomammiksi. Varmaa on, että tulevat vuodet ovat muutoksen vuosia. Mitä paremmin organisaatiot tuntevat itsensä, sitä paremmin ne myös menestyvät muutoksessa. Arviointityö on antanut valaisevan kuvan kahden suuren terveydenhuolto-organisaation toiminnasta ja toimintaedellytyksistä, mikä auttaa hahmottamaan myös laajemmin terveydenhuollon muutoksen suuntaa. Tarve perehtyä ajankohtaiseen kirjallisuuteen ja mahdollisuus hyödyntää kansainvälisiä kokemuksia ovat lisänneet työtehtävän mielekkyyttä. Arviointityössä minua on avustanut asiantunteva työryhmä. Asiakirja-analyysistä ovat vastanneet TTM Anne Puumalainen ja VTM Heini Salo. Haastattelut suorittivat lisäkseni KM Santeri Huvinen ja LT Pia Maria Jonsson. Santeri Huvinen kokosi haastatteluaineiston ja laati siitä liitteenä esitetyn yhteenvedon. Pia Maria Jonsson vastasi metropoli-ilmiötä koskevan kansainvälisen katsauksen laadinnasta. Dos. Miika Linna oli arviointiryhmän talousasiantuntija ja laati arviointiryhmän taloudelliset analyysit. Hän myös vastaa kyseisen liitteen sisällöstä. LKT Outi Elonheimo on antanut arvokkaita huomautuksia ja kommentteja, jotka ovat merkittävällä tavalla vaikuttaneet loppuraportin sisältöön. Hän on myös vahvistanut työryhmän perusterveydenhuollon asiantuntemusta. Santeri Huvinen on huolehtinut arviointiraportin toimitustyöstä. Kiitän lämpimästi arviointiryhmän kaikkia jäseniä. Mats Brommels

5 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti Yhteenveto Tehtävänä oli Kalleus-hankkeen sekä sen yhteydessä laadittujen selvitysten ja toimenpideehdotusten arviointi. Arvioinnissa muodostettiin kokonaiskuva hankkeen lähtökohdista, tavoitteista, toteutuksesta ja vaikutuksista sekä pohdittiin missä määrin laaditut selvitykset ja toimenpiteet vastaavat hankkeen yleistavoitteita tuottavuuden parantaminen ja palvelutuotannon optimoiminen Helsingin terveyskeskuksessa sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiriin ylläpitämissä HYKS Helsingin sairaaloissa. Arviointi perustui laajaan asiakirja-aineiston analysointiin ja 26 hankkeeseen osallistuneen avainhenkilön haastatteluihin. Tehtävä toteutettiin soveltamalla konsultatiivista työskentelymallia. Arviointisuunnitelmat ja alustavat havainnot esitettiin hankkeen johtoryhmälle työn kestäessä. Havaintojen ja tulkintojen oikeellisuus voitiin näin tarkistaa. Johtoryhmä esitti myös toivomuksia täydentävistä analyyseistä, jotka sisällytettiin loppuraporttiin. Samoin johtoryhmän pyynnöstä raportissa esitetään kuusi erillistä kannanottoa. Haastatteluihin perustuen voitiin todeta, että hankkeen taustaa ja tavoitteita ei toimintayksiköissä kovin hyvin tunnettu. Tästä huolimatta osapuolilla oli pääosin myönteinen suhtautuminen hankkeeseen ja valmius käytännön yhteistyöhön. Toimintayksiköiden johdon sitoutuminen ja osallistuminen vaihteli, mikä on otettava huomioon jatkotyöskentelyä suunniteltaessa. Asiakirja-analyysi osoitti, että kaikissa yksiköissä paneuduttiin oman toiminnan kuvaamiseen sekä kustannusrakenteen ja kalleustekijöiden analysointiin. Työtä kuitenkin vaikeutti erityisesti terveyskeskuksessa käyttökelpoisen vertailuaineiston niukkuus. Tuottavuuden analysointi osoittautui ylivoimaiseksi tehtäväksi. Onkin sanottava, että terveydenhuollon tuottavuutta tulee tarkastella ensisijaisesti tutkimuksellisin keinoin. Hankkeen johtoryhmä laati synteesin laajan selvitystyön tuloksista ja otti myös päävastuun kokoavien toimenpide-ehdotusten esittämisestä. Toimenpide-ehdotusten arviointi on tehty johtoryhmän loppuraportin perusteella. Hankkeessa etsittiin Helsingin terveydenhuollon vertailukuntien keskiarvoa ylittäviä kustannuksia selittäviä tekijöitä, kalleustekijöitä. Muun muassa palvelujen käyttöä koskevien ja vertailun mahdollistavien tietojen puutteellisuuden vuoksi vastaavista kustannuseristä esitettiin voittopuolisesti arvioita. Arviointiryhmä suoritti valtakunnallisiin tilastotietoihin perustuvia vaihtoehtoisia laskelmia, joiden kokonaiskustannuksia koskevat tulokset karkeasti ottaen vastasivat hankkeessa esitettyjä arvioita. Laskelmat osoittavat epävarmuustekijöistä huolimatta, että kalleuden vähentämiseksi tulisi panostaa myös toiminnan tuotannollisen tehokkuuden parantamiseen.

6 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti Helsingin korkeita terveydenhuollon kustannuksia voidaan osittain selittää sen suurkaupungin luonteella. Kansainväliset vertailut vahvistavat, että metropoleihin hakeutuu keskimääräistä enemmän terveyspalveluja tarvitsevia ja käyttäviä asukkaita. Toimenpide-esitysten laadintaan on vaikuttanut hiljattain toteutetut rakenne- ja organisaatiomuutokset sekä terveyskeskuksessa että HUS:ssa. Terveyskeskuksen haastavimmat toimenpiteet koskevat edelleen ympärivuorokautisen hoidon vähentämistä, mikä onkin perusteltua. HUS:ssa pääasiallinen huomio on suunnattu Meilahti-hankkeeseen ja sen tuomiin toimintojen keskittämismahdollisuuksiin. Terveyskeskuksessa suunnitellaan myös toimintakäytäntöjen muutoksia ja HUS:ssa laskentajärjestelmien ja laskutuskäytäntöjen edelleen kehittämistä. Organisaatiot tähtäävät yhdessä toteutettavaan järjestelmälliseen kehitystyöhön, johon aiotaan soveltaa tuotantotalouden oppeja ja jolla tavoitellaan tuottavuuden parantamista. Tähän tärkeään jatkotyöhön tulee suunnata riittävästi voimavaroja. Työ tulisi toteuttaa useina paikallisina yhteistyöhankkeina, jotta voitaisiin varmistaa laaja osallistuminen ja samalla valita niiden lähtökohdaksi ammatillisten toimintakäytäntöjen kehittäminen näyttöön perustuvan tiedon pohjalta.

7 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti Sisällys 1 HANKKEEN LÄHTÖKOHTA, TAVOITTEET JA VALITTU LÄHESTYMISTAPA SEKÄ ARVIOINNIN TOTEUTUS JOHDANTO MENETELMÄLLISIÄ NÄKÖKOHTIA ARVIOINNIN TOTEUTUS JA ARVIOINTIRAPORTIN RUNKO KALLEUS-HANKE JA SEN TOTEUTUS JOHDANTO HANKKEEN TAUSTAT JA ALOITTEENTEKIJÄT TAVOITTEET TOTEUTUKSESTA POHDINTAA KALLEUS-HANKE ASIAKIRJOJEN VALOSSA ASIAKIRJA-ANALYYSI ORGANISAATIOKOHTAISET LOPPURAPORTIT JOHTORYHMÄN LOPPURAPORTTI Yleistä Hankkeen organisointi Helsingin terveydenhuollon erityispiirteet Helsingin terveydenhuollon kustannukset suhteessa vertailukuntiin Organisaatiorakenteiden, toimintojen ja kustannusten tarkastelu Terveyskeskuksen osastojen kalleustekijät Terveysasemat Hammashuolto-osasto Psykiatriaosasto Akuuttisairaalaosasto Pitkäaikaissairaalaosasto HUS Helsingin sairaaloiden erikoisalojen kalleustekijät Konservatiiviset erikoisalat Operatiiviset erikoisalat Lasten ja nuorten sairauksien erikoisalat Psykiatria Neurologian ja naistentautien erikoisalat Yhteenveto Yhteistyöryhmien näkemyksiä kalleustekijöistä Keskeiset johtopäätökset Terveyskeskuksen kalleustekijät ja niihin vaikuttaminen HUS:n kalleustekijät ja niihin vaikuttaminen Jatkotoimenpide-ehdotukset Yhteiset jatkotoimenpide-ehdotukset Helsingin terveyskeskusta koskevat jatkotoimenpide-ehdotukset HUS:a koskevat jatkotoimenpide-ehdotukset ERILLISET KANNANOTOT MONITUOTTAJAMALLIN KUSTANNUSVAIKUTUKSET Onko terveydenhuollossa saavutettavissa mittakaavaetuja?...36

8 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti Sairaalafuusioita koskevat havainnot Empiirinen tutkimus suomalaisista yksiköistä Pohdintaa TERVEYDENHUOLLON RAKENNE- JA ORGANISAATIOMUUTOSTEN VAIKUTTAVUUS Johdanto Havaintoja kirjallisuudesta Ruotsin kokemukset Muilta aloilta saatujen kokemusten soveltaminen Terveydenhuollon erityispiirteet Yhteenveto PÄIVYSTYSJÄRJESTELYT SISÄTAUTIEN HOITOJÄRJESTELYT PSYKIATRIAN HOITOJÄRJESTELYT HYKS VALTAKUNNALLISENA SAIRAALANA JOHTOPÄÄTÖKSET JA SUOSITUKSET KUSTANNUSRAKENNE- JA TUOTTAVUUSANALYYSIT KALLEUS-HANKKEEN TOTEUTUS TOIMIJOIDEN NÄKEMYSTEN VALOSSA KALLEUS-HANKKEEN TULOKSET Toimintayksiköiden loppuraportit Johtoryhmän loppuraportti ERILLISET KANNANOTOT Muutosstrategioista Päivystys Sisätaudit Psykiatria HYKS valtakunnallisena sairaalana LOPUKSI...67 LIITTEET...69

9 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti 1 Hankkeen lähtökohta, tavoitteet ja valittu lähestymistapa sekä arvioinnin toteutus 1.1 Johdanto Kalleus-hankkeen lähtökohdat ja tavoitteet ilmaistiin loppuraportissa seuraavasti: Helsingin kaupungin terveyskeskus anoi joulukuussa 2002 Kansallisen terveydenhuollon hankerahoitusta Helsingin terveydenhuollon kalleuden selvittämiseen. Kalleudella tarkoitetaan sitä, että Helsingin ikävakioidut asukasmäärään suhteutetut terveydenhuollon kustannukset olivat vuonna 2002 noin 17 % (129 milj. euroa) korkeammat kuin viiden suurimman kaupungin aritmeettinen keskiarvo. Hankerahoitusta oli päätetty anoa STM:n johdolla toteutetun Helsingin kaupungin ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin selvityshankkeen pohjalta (STM Työryhmämuistio 2003:4). Sosiaali- ja terveysministeriö myönsi hankkeelle valtionavustusta päivätyssä päätöksessään väliseksi ajaksi euroa. Hanketta Helsingin kaupungin ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin terveydenhuollon uudistaminen tavoitteena palvelutuotannon tehostaminen ja kustannusten alentaminen kutsutaan nimellä Kalleus-hanke. Valtionavustus jaettiin puoliksi HUS/Helsingin sairaaloiden ja Helsingin terveyskeskuksen kesken. Oma hankepanostus on molemmilta organisaatiolta euroa. Rahoitusosuuksia hallinnoi terveyskeskus. Kalleus -hankkeen päätavoitteena oli laskea Helsingin terveydenhuollon kustannustasoa lähemmäksi suurten (Helsinki, Espoo, Vantaa, Turku, Tampere) kaupunkien keskiarvoa vuoteen 2005 mennessä verrattuna vuoden 2002 tasoon kustannuskehitys huomioiden. Päätavoitteeseen pyrittiin: 1. Parantamalla sekä perusterveydenhuollon että erikoissairaanhoidon tuottavuutta siten, että terveydenhuollon kustannukset alenevat. 2. Optimoimalla palvelutuotanto kaikilla osa-alueilla tarkasteltuna eri näkökulmista (prosessi, talous, henkilöstö, asiakas. 3. Tuottamalla psykiatrinen hoito nykyistä taloudellisemmin ja tehokkaammin. 4. Tuottamalla perustason laitoshoito (sis. vanhusten laitoshoito) nykyistä taloudellisemmin ja tehokkaammin. 5. Tuottamalla helsinkiläisten erikoissairaanhoidon hoitopalvelut taloudellisemmin ja tehokkaammin ja kokonaiskustannuksiltaan edullisemmin.

10 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti Hanke tiivistyi seuraavien seikkojen identifioimiseen ja korjausehdotusten tuottamiseen: 1. Tuotetaanko palvelut epätaloudellisesti, ja onko joukossa vaikuttavuudeltaan heikkoja toimintoja tai toimintoja, joiden vaikuttavuudesta ei ole näyttöä? 2. Tuotetaanko terveydenhuollossa palveluita, jotka eivät ole terveydenhuollon ydintoimintaa? 3. Tuotetaanko palveluita, jotka kuuluisivat jonkin muun kuin terveydenhuollon organisaation vastuulle? Toimeksiantajien hyväksymän arviointisuunnitelman mukaan arvioinnin tehtävänä on Kalleushankkeen sekä sen yhteydessä laadittujen toimenpide-ehdotusten arviointi. Hankkeen arvioinnissa muodostetaan kokonaiskuva hankkeen lähtökohdista, tavoitteista, toteutuksesta ja vaikutuksista sekä pohditaan missä määrin laaditut esitykset ja suunnitelmat vastaavat hankkeen yleistavoitteita tuottavuuden parantaminen ja palvelutuotannon optimoiminen. Organisaatiokohtaiset tulostavoitteet mitataan tehtyinä selvityksinä ja suunnitelmina. Selvitykset koskevat organisaatioiden kustannusrakennetta ja tuottavuutta. Suunnitelmat käsittelevät tuottavuuden kohottamiseksi tarkoitettuja toimenpiteitä, optimaalisia tuotantomääriä sekä hoito- ja palveluketjuja. Kalleus-hanke oli erittäin kunnianhimoinen, mikä on pidettävä mielessä ennen kaikkea toimenpideehdotuksia arvioitaessa. Toiminta on erittäin monimuotoista, ja sen vuoksi eri organisaatioiden edellytykset laatia kattavia suunnitelmia oletettavasti vaihtelivat. Yleistavoitteiden saavuttaminen saattaa edellyttää sellaisiin tekijöihin puuttumista, jotka eivät ole suoraan organisaatioiden vaikutusvallassa. Selvitysten ja suunnitelmien sisältöä ja laatua on arvioitava organisaatioiden sen hetkisistä lähtökohdista käsin ottaen huomioon tosiasialliset toimintaedellytykset. Kalleus-hankkeen pääpaino on organisaatioiden toimintaprosessien kehittämisessä ja toimintavolyymien rajoittamisessa. Kumpikin edellyttää pitkäjänteistä kehittämistyötä. Myös näitä muutosprosesseja tulee kuvata ja tulkita tunnistaen tavoitteiden toteutumista edistävät ja haittaavat tekijät. 1.2 Menetelmällisiä näkökohtia Hankkeen yleistavoitteena on Helsingin kaupunginhallituksen määrittelemä pyrkimys lähivuosina laskea Helsingin terveydenhuollon kustannustasoa lähemmäksi Suomen viiden suurimman kaupungin asukaskohtaisten kustannusten keskiarvoa. Loppuraportin laajassa organisaatioiden palvelu- ja kustannusrakenteita sekä tuottavuutta koskevassa selvityksessä ovat lähtökohtana terveydenhuoltokustannukset asukasta kohti. Niiden suuruuteen on haettu selityksiä lähinnä tuotantopanosten hinnoista, joista on etsitty erityisiä kalleustekijöitä. Tuotantovolyymejä (palvelujen määrää) on arvioitu pääosin pohdittaessa ns. metropoli-ilmiötä (Helsingin suurkaupunkiluonteesta johtuvia erityisiä kalleustekijöitä) sekä Helsingin erikoissairaanhoidon kustannuksia. 10

11 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti Menetelmällisesti olisi ollut selkeämpää erottaa kokonaan yksikkökustannuksista ja käytöstä aiheutuvat kustannuserojen komponentit esim. seuraavasti: kustannukset/asukas = palvelut/asukas * kustannukset/palvelut (käyttö) (yksikkökustannukset) Yhtälöstä palvelut/kustannukset = tuottavuus*(1/panoshintaindeksi), jonka perusteella kustannukset/palvelut -komponentin erot voidaan edelleen jakaa tuottavuudesta ja panoshinnoista riippuviin eroihin, voidaan johtaa tarkempi identiteetti kustannus asukas tuotos = asukas panos tuotos kustannus panos Tällöin lähtökohtana olisi voitu käyttää tietoja palvelujen käytöstä (tuotos/asukas) ja panoshinnoista, ja estimoida tuottavuuskomponentin merkitystä todettujen asukaskohtaisten kustannuserojen selittäjänä. Suoritetut kustannusvertailut nojautuvat analyyseihin, jotka perustuvat Kuntaliiton suurten kaupunkien terveydenhuollon kustannukset vuonna raporttiin. Siinä ei pystytty kuvaamaan palveluiden käyttöä, ja esitetyissä laskelmissa ei arvioida käytöstä ja tuottavuudesta aiheutuvia kustannuseroja. Raportissa esitetään vakioituja, asukaslukuun suhteutettuja kaupunkikohtaisia kustannuksia. Vakioinnin edellyttämät ikäryhmittäiset kustannukset perustuvat kuitenkin eri tuotteistuksen määritelmiin eri kaupungeissa, mikä heikentää kustannusten vertailukelpoisuutta. Erikoissairaanhoidon tarkasteluissa olisi voitu huomioida ja erotella toisistaan 1) kustannusvariaatio, joka aiheutuu poikkeuksellisen suuresta erikoissairaanhoidon käytöstä tarkasteltavalla alueella, 2) kustannusvariaatio, joka aiheutuu siitä, että alueellisissa hoitoketjuratkaisuissa käytetään useitakin eri palveluiden tuottajia, joiden tuotannollinen tehokkuus vaihtelee. Koko alueellisen hoitoketjun taloudellisuuteen vaikuttavat siis useat eri palveluiden tuottajat samanaikaisesti. Erikoissairaanhoidon Stakesin ylläpitämän benchmarking-järjestelmän tuottamilla tiedoilla voidaan eritellä kustannuserot käyttö-, tuottavuus- ja panoshintakomponenttien mukaan. Loppuraportissa perusterveydenhuollon käyttö olisi ollut mahdollista kuvata painotettuina suoritteina, tosin siis huomattavasti erikoissairaanhoidon tuotteistusta karkeammin. Yleinen perusterveydenhuollon tilastointi kattaa avokäynnit (lääkäri, muut), perusterveydenhuollon akuutti- ja pitkäaikaishoitojaksot ja -päivät sekä vanhusten laitoshoidon hoitopäivät. Tämän raportin liitteessä 4 esitetään arviointiryhmän suorittamat edellä esitetyn mukaiset Helsingin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kustannusanalyysit. Niiden tuloksia kommentoin raportin luvussa 5 (Johtopäätökset ja suositukset). 11

12 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti Hankkeessa tehtyihin laskelmiin liittyy eräitä muita näkökohtia: Viiden suurimman kaupungin terveydenhuollon kustannusten aritmeettiseen keskiarvoon sisältyy Helsingin kustannuserä, mikä supistaa Helsingin kokonaiskustannusten ja keskiarvon välistä erotusta. Erikoissairaanhoidon kustannuksiin sisältyvät Espoo ja Vantaa, jotka ovat HYKS:n palvelujen suurkäyttäjiä. Tämä seikka pienentää Helsingin erikoissairaanhoidon kustannusten ja keskiarvon välistä erotusta. Erikoissairaanhoidon palkkalaskelmissa käytetään vertailuna kahta sairaanhoitopiiriä, jotka Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin tavoin ovat kalliita. Tällöin suurentuu arvioitu henkilöstön panoshintaero verrattuna muihin sairaanhoitopiireihin. Hankkeen keskeisiä tavoitteita oli pyrkimys palvelutuotannon optimointiin. Kuten myöhemmin käy ilmi, tämä selvitystehtävä muodostui ylivoimaiseksi terveyskeskuksen osastojen ja HYKS:n Helsingin sairaaloiden toimialakohtaisissa selvityksissä. Optimoinnin käsittely hankkeen loppuraportissa (sivu 78) osoittaa, että tarkastelussa ovat oletuksena olleet vakiopanokset ja että tavoitteena on ollut saavuttaa skaalaetuja (saavuttaa alhaisin mahdollinen yksikkökustannus tuotantoa lisäämällä). Tämä edellyttäisi kuitenkin, että palvelulle on tyydyttämätöntä kysyntää ja että sitä vastaavaa tarjontaa voidaan rahoittaa. Vaihtoehtona on tarkastelu palvelutarpeen näkökulmasta, jolloin haetaan kysynnän ja tarjonnan tasapainoa. Edellytyksenä tällöin on että kapasiteettia voidaan sopeuttaa kysynnän mukaiseksi. Edellä esitetyt näkökohdat on otettava huomioon myös Kalleus-hanketta arvioitaessa. Kalleushankkeessa toimintayksiköiden johtavat viranhaltijat ja suunnittelijat ovat huolehtineet tiedon keruusta ja analysoinnista. Työ on ollut luonteeltaan selvitystyö. Menetelmiltään tutkimus- ja selvitystyö eroavat toisistaan. Selvityksessä kerätään olemassa olevia kustannustietoja mahdollisimman kattavasti ja yksityiskohtaisesti. Analysoinnissa haasteeksi muodostuu tietojen vertailtavuus ja puuttuvien tietojen korvaaminen uskottavilla arvioilla. Tutkimuksessa nojaudutaan ensisijaisesti ekonometriseen analyysiin, jolloin empiirisessä tietopohjassa olevien epätäsmällisyyksien ja mahdollisten systemaattisten virheiden vaikutukset pyritään korjaamaan tilastollisella käsittelyllä. Haasteena tutkimuksellisissa lähestymistavassa on käytetyn mallin oikeellisuus, tulosten tulkinta ja niiden käytännön hyödyllisyys. Arvioinnissa on otettava huomioon tehtyjen selvitysten kirjavuus. On vaikea noudattaa ehdotonta systematiikkaa, koska selvityksessä arvioiden osuus on suuri. Niihin on vastaavasti sovellettava kohtuullisuusarviointia. Selvitysten ja toimenpiteiden välistä syysuhdetta ei myöskään aina ole mahdollista kuvata yksiselitteisesti. Toimenpiteiden arvioinnin perustana on tällöin toimenpiteen yleinen mielekkyys. Myös toimenpiteiden odotettavissa oleva vaikutus on vaikeasti ennakoitavissa. Arvioinnissa on myös kiinnitettävä huomiota muuttuvaan toimintaympäristöön. Siihen vaikuttavat mm. uudet toimijat ja eri sidosryhmien etujen valvonta. Hankkeen arviointiin vaikuttavasta muuttuneesta lainsäädännöstä on mainittava erikoissairaanhoitolain palvelujen alueellista yhteensovittamista koskeva velvoite, joka lisää sairaanhoitopiirin vastuuta, mutta myös velvoittaa parempaan yhteistyöhön perusterveydenhuollon ja kuntien kanssa. Samalla on syytä punnita myös kansallisen terveyshankkeen ja mahdollisten uusien lainsäädäntötoimien vaikutuksia. 12

13 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti Tämän arvioinnin painopisteenä on näin ollen paikallinen ja alueellinen hoitojärjestelmä sekä toimijoiden välinen yhteistoiminta ja sen kehittäminen, eivät yksittäiset kalleustekijät. 1.3 Arvioinnin toteutus ja arviointiraportin runko Kalleus-hankkeen arviointi muodostuu seuraavista osista: Asiakirja-analyysi Asiakirja-analyysi kattoi seuraavat dokumentit: - hankkeen suunnitelmat, pöytäkirjat, katselmusdokumentit ja raportit - organisaatioissa laaditut selvitykset ja suunnitelmat - Helsingin terveysviraston (terveyskeskuksen) sekä HUS:n vuosien toimintakertomukset ja tilinpäätökset Asiakirjoista laadittiin yhteenvedot ja niistä tunnistettiin hankkeen toteutuksen kannalta keskeiset seikat, jotka kategorisoitiin ja taulukoitiin. Keskeisten toimijoiden haastattelut Yhteensä 26 henkilöä haastateltiin: - Helsingin terveyskeskuksen ja HUS:n toimitusjohtajat (2 henkilöä) - ohjausryhmästä Helsingin sosiaalitoimen ja keskushallinnon edustaja (2) - johtoryhmän puheenjohtaja ja varapuheenjohtaja (2) - projektipäälliköt (4) - Helsingin terveyskeskuksen osastopäälliköt ja suunnittelupäällikkö (6) - HYKS Helsingin sairaaloiden toimialajohtajat (6) - Helsingin terveyslautakunnan ja HUS:n hallituksen puheenjohtaja (2) - yksi henkilöstön edustaja sekä Helsingin terveyskeskuksesta että HUS:sta (2) Haastattelut toteutettiin avoimina teemahaastatteluina, joissa haastateltavia pyydettiin kuvaamaan käsityksiään hankkeen taustasta, tavoitteista, toteutuksesta ja vaikutuksista, sekä omasta roolistaan ja toiminnastaan hankkeen aikana. Haastattelut nauhoitettiin ja litteroitiin sanatarkasti. Haastattelijat tekivät samalla muistiinpanoja. Haastatteluaineistoon sovellettiin sisällön analyysiä. Kaksi arviointiryhmän jäsentä analysoi asiakirja-aineiston ja laati niistä yhteenvedot. Kolme arviointiryhmän jäsentä suorittivat haastattelut ja jakoivat analyysityön keskenään. Kummastakin aineistosta tehtyjä havaintoja ja tulkintoja vertailtiin ja pohdittiin arviointiryhmän aivoriihitilaisuudessa , jossa myös laadittiin loppuraportin sisällön runko. Arviointi toteutettiin soveltamalla konsultatiivista työskentelymallia. Yksityiskohtainen arviointisuunnitelma esitettiin Kalleus-hankkeen johtoryhmälle Alustavat tulokset esitettiin johtoryhmälle puolen päivän mittaisessa työkokouksessa. Tarkoituksena oli varmistaa, että 13

14 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti arviointiryhmä oli tehnyt asiallisesti oikeita havaintoja ja tulkintoja ( informant validation ). Lisäksi johtoryhmälle tarjoutui mahdollisuus esittää näkemyksiä toivomistaan täydentävistä selvityksistä. Luonnollisestikaan käydyt keskustelut eivät muilta osin ole vaikuttaneet arviointiryhmän johtopäätöksiin ja kannanottoihin. Asiakirja-aineiston luonteen ja toimeksiantajan edustajien kanssa käytyjen keskustelujen perusteella arviointiraportin sisältöä lavennettiin alun perin suunnitellusta. Kalleus-hankkeen toimenpiteitä koskeva arviointi on ensisijaisesti suunnattu hankkeen loppuraportissa esitettyihin toimenpiteisiin. Arviointiraporttiin on lisätty toimeksiantajan toivomuksesta kuusi erillistä kannanottoa. Tarkempi arviointiaineiston analyysi sekä tehdyt taustaselvitykset ovat arviointiraportin liitteinä. Arviointiraportti jakaantuu seuraaviin osiin: Hankkeen toteutuksen kuvaus toimijahaastattelujen valossa (luku 2) Hankkeen järjestelmällinen arviointi (luku 3) - Hankkeen organisaatiokohtaiset tulokset asiakirja-analyysiin nojautuen (3.1) - Hankkeen selvitykset ja toimenpide-ehdotukset loppuraportin jäsentelyn mukaan (3.2.) Erilliset kannanotot koskien monituottajamallin kustannusvaikutuksia, rakenne- ja organisaatiomuutosten vaikuttavuutta, päivystysjärjestelyjä, sisätautien hoitojärjestelyjä, psykiatrian hoitojärjestelyjä ja HYKS:aa valtakunnallisena sairaalana (luku 4). Johtopäätökset ja suositukset (luku 5) Liitteet käsittelevät yksityiskohtaisemmin haastatteluja, asiakirja-analyysiä, johtoryhmän loppuraporttia, Helsingin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kustannusten ja tuottavuuden analyysiä sekä ns. metropoli-ilmiötä kansainvälisestä näkökulmasta. 14

15 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti 2 Kalleus-hanke ja sen toteutus 2.1 Johdanto Kalleus-hankkeen päätavoitteeksi oli muotoiltu Helsingin terveydenhuollon kustannustason laskeminen vuoteen 2005 mennessä lähemmäksi suurten kaupunkien keskiarvoa kuin se oli kustannuskehitys huomioiden ollut vuonna Tavoitteen taustalla oli havainto siitä, että Helsingin kaupungin terveydenhuollon ikävakioidut kustannukset asukasta kohti olivat 15 % korkeammat kuin viiden suurimman kaupungin keskiarvo. Hankesuunnitelmassa esitettiin: "suurin osa korkeista menoista selittynee korkeilla yksikkökustannuksilla... terveydenhuollon hajautetulla palvelurakenteella, päällekkäisellä palvelukapasiteetilla sekä runsaalla perusterveydenhuollon ja vanhustenhuollon laitoshoidolla". Tavoitteeseen oli tarkoitus pyrkiä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tuottavuutta parantamalla sekä palvelutuotantoa optimoimalla. Hankesuunnitelman perusteella toimenpiteet tuli kohdistaa ensisijaisesti psykiatriseen hoitoon, perustason laitoshoitoon sekä helsinkiläisten erikoissairaanhoidon hoitopalveluihin. Mitattavina tuloksina mainittiin, että organisaatioiden tuli tuottaa selvityksiä ja selvitysten perusteella toimenpidesuunnitelmia seuraavilla ongelma-alueilla: - palvelu- ja kustannusrakenne - tuottavuus - optimaalinen tuotantomäärä toiminnoittain ja erikoisaloittain - vanhusten laitoshoidon, psykiatrisen hoidon sekä muiden toimintojen ja erikoisalojen keskeisten hoitojen hoitoketjut Hankkeen tuloksia suunniteltiin hyödynnettävän laadittaessa vuosien 2005 ja 2006 talousarvioita, toimintasuunnitelmia ja terveyssuunnitelmia. Seuraavassa kommentoidaan hankkeen taustoja ja tavoitteita sekä vedetään johtopäätöksiä sen toteutuksesta etenkin niiden haastattelujen valossa, jotka arviointiryhmä suoritti kevättalvella Haastattelumateriaali kokonaisuudessaan koostuu 26 haastattelusta, jotka kohdennettiin kolmeen ryhmään; projektin johtohenkilöihin, Helsingin terveyskeskuksen eri alojen johtajiin sekä HUS:n toimialajohtajiin. Haastattelumateriaalien yksityiskohtaisempi yhteenveto esitetään liitteessä Hankkeen taustat ja aloitteentekijät Vaikka hankkeen tavoitteet kirjattiinkin varsin selkeästi, haastateltavilla oli sen taustoista ja motiiveista monia erilaisia näkemyksiä. Yleinen käsitys oli, että aloite hankkeeseen tuli Helsingin virka- 15

16 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti mies- ja poliittisesta johdosta ja että Helsingin aktiivisille virkamiehille myöskin lankeaa kiitos hankerahoituksen hankinnasta. Helsingin kaupungin talouden romahdus ja Helsingin tyytymättömyys sekä omiin että HUS:n kustannuksiin mainittiin keskeisinä pontimina hankkeen aloittamiselle. Päätöksentekoon tarkemmin vihkiytyneet toivat esiin, että aloitteellisia kalleus-hankkeessa oli koko peruspalveluministerin aloitteesta asetettu kolmikantaryhmä eli Helsingin terveyskeskuksen ja HUS:n toimitusjohtajat sekä sosiaali- ja terveysministeriön edustaja. Ministeriön raha-avustuksella oli merkittävä osuus hankkeen käynnistämisessä. Useat erikoissairaanhoidon edustajat viittasivat HUS:n perustamiseen liittyneisiin suuriin odotuksiin ja myös epäluuloihin sekä Helsingin ja HUS:n kiristyneisiin suhteisiin alibudjetointi - ja määrärahojen ylitys -väitteineen. Tässä mielessä pidettiin tärkeänä kaivaa esille faktat organisaatioiden välisen epäluulon taustalla. Eräänlainen vastakohta- tai kilpailuasetelma Helsingin ja HUS:n välillä oli monien mielestä alusta pitäen tuntuva ja vaikutti niihin tunnelmiin, joissa hanketta lähdettiin toteuttamaan. Yleisesti tuotiin kuitenkin esiin, että yhteistyössä tehtävään hankkeeseen ja sen tarjoamaan mahdollisuuteen tarkastella omaa organisaatiota asiantuntijatuella suhtauduttiin positiivisesti. 2.3 Tavoitteet Hankkeen pyrkimys lähentyä viiden suurimman kaupungin kustannusten keskiarvoa miellettiin yleisesti keskushallinnon asettamaksi tavoitteeksi ja monet pitivät tavoiteasettelua Helsinkivetoisena. Kalleuden syiden selvittäminen ja vaikutuskeinojen löytäminen kustannusten laskemiseksi koettiin kuitenkin yleisesti järkeviksi ja mielekkäiksi tavoitteiksi. Yhdessä sovittavat toimenpide-ehdotukset nostettiin joissain haastatteluissa esiin Kalleus-hankkeen merkittävimpänä tavoitteena ja myös sen konkreettisena antina. Varsinkin HUS:n edustajat toivat esille sen, että hanke antoi mahdollisuuden osoittaa oikeutuksen HUS:n hoidon suhteelliselle kalleudelle. Työhön lähdettiin avoimin mielin, mutta puolustusasemissa. Useiden haastateltavien mielestä palvelutuotantoa olisi kannattanut tarkastella pelkkiä kustannuksia laajemmin organisaatioiden toimivuuden yleiseksi parantamiseksi. Esim. hoitotakuuseen liittyviä ongelmia olisi voitu tässäkin käsitellä enemmän. Ihmeteltiin sitä, oliko hanketta tukevilla johtohenkilöillä halua ymmärtää terveydenhuollon tekemisen syvintä ydintä, hoidon sisällöllisiä ongelmia. Varsinkin palvelujen laatu tuotiin esiin tekijänä, joka olisi ollut syytä huomioida hankkeen tavoiteasettelussa. 2.4 Toteutuksesta Organisaatio Kunnianhimoisesta hankesunnitelmasta huolimatta Kalleus-hankkeen käynnistyminen niin Helsingin terveyskeskuksessa kuin HUS:ssa oli aluksi hapuilevaa ja viivästyi asetetusta aikataulusta. Eräänä ongelmana oli Helsingin samanaikainen organisaatiouudistus, jonka koettiin syövän voima- 16

17 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti varoja, joita olisi tarvittu Kalleus-hankkeen toteuttamisessa. Toisaalta uudistuksen katsottiin myös hyödyttävän ja helpottavan hanketta. Käytännön selvitystyöstä suurin osa lankesi alakohtaisille työryhmille, jotka toimivat neljän, organisaatioiden sisältä nimetyn projektipäällikön tuella. Projektipäälliköiden rooli hankkeen läpiviemisessä jäi kuitenkin osittain epäselväksi, ja jotkut haastateltavat katsoivat, että hankkeeseen liittyvä lisätyö sysättiin liian suuressa määrin yksiköiden harteille. Toisaalta myös kehuttiin projektipäälliköiden osaamista ja heiltä saatua tukea. Suhtautuminen projektipäälliköiden ja yksiköiden välille muotoutuneeseen työnjakoon selittyy osaksi yksiköiden omien suunnittelijoiden osaamisella tai sen puutteella. Joissain yksiköissä katsottiin, että omien suunnittelijoiden kyvyt eivät riittäneet hankkeen toteuttamiseen, koska kyseessä itse asiassa oli tutkimustehtävä, joka olisi vaatinut siihen koulutettua henkilökuntaa. Kriittisimmät tarkastelijat olivat sitä mieltä, että projektipäälliköidenkin kompetenssi oli kyseenalainen, mikä heijastui systemaattisen lähestymistavan puuttumisena. Jotkut haastateltavat toivat esille, että hankkeen toteutus olisi kannattanut antaa täysin ulkopuoliselle selvityshenkilölle. Kävi ilmi, että hankkeen alkuvaiheissa oli esiintynyt kiistaa toteutuksen muodosta ja mahdollisen ulkopuolisen selvityshenkilön tarpeesta. Puolestapuhujien mielestä tämä menettely olisi voinut parantaa selvitystyön laatua sekä paremmin taata selvitystyön tulosten riippumattoman tulkinnan. Erään haastateltavan mielestä riittävän asiantuntemuksen varmistaminen puolsi hankkeen toteuttamista omin voimin. Tehdyt selvitykset Kalleus-hanke tuotti kaikilta osa-alueiltaan loppuraportin, johon sisältyi alakohtainen selvitysosio sekä johtopäätöksiä ja toimenpide-ehdotuksia. Eri alojen selvitystyössä ei noudatettu täysin yhtenäistä linjaa, vaan raporttien sisältö vaihtelee riippuen kunkin alan kiinnostuksesta ja edellytyksistä koota toimintaa kuvaavaa aineistoa. Mittavan selvitysaineiston laadusta haastateltavilla oli erilaisia näkemyksiä. Jotkut pitivät hankkeen toteutusta jo alusta pitäen äärimmäisen vaikeana tehtävänä, fakiirin hommaa. Yleisin näkemys oli kuitenkin, että hankkeessa tehty selvitystyö oli tuottanut ainakin jonkinverran käyttökelpoista uutta tietoa, jota muutoin ei olisi ollut saatavilla. Varsinkin terveysasemien ja sairaaloiden kustannustasojen vertailutiedoista oltiin kiinnostuneita, mutta aina tiedon laatu ei vastannut odotuksia. Vertailuja pidettiin enemmänkin suuntaa-antavina kuin absoluuttisina lopputuloksina. Kuten jo yllä mainittiin, koettiin yksittäisillä aloilla selvitystyön rajoittaminen kalleusnäkökohtiin turhan suppeaksi lähestymistavaksi, jolloin tehdyillä selvityksillä ei myöskään katsottu olevan kovin suuria edellytyksiä vastata eri alojen päivänpolttaviin kysymyksiin. Viitaten Helsingin asemaan maan pää- ja ainoana suurkaupunkina kaivattiin enemmän kansainvälistä vertailutietoa, joka valaisisi terveydenhuollon palveluorganisaatioita ja kustannuksia juuri tällaisilla alueilla. 17

18 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti Tuloksiin sitoutuminen ja yhteistyö tahojen välillä HUS:n yksiköiden ja toimialajohtajien osallistuminen ja sitoutuminen hankkeeseen oli sen alkuvaiheissa vaihtelevaa, ja monet olivat itsekin sitä mieltä, että olisi ollut hankkeelle edullisempaa, jos johtajat olisivat lähteneet aktiivisemmin työhön mukaan heti alusta pitäen. Hankkeen edetessä useat johtajista totesivat, että heidän työpanostaan tarvittiin etenkin toimialakohtaisten johtopäätösten ja jatkoehdotusten muotoilussa. Ilmeisesti myös projektipäälliköt tukivat tätä näkemystä. Niinpä toimialajohtajat saivat tehdä mittavan työpanoksen hankkeen jo lähestyessä loppuvaiheitaan, jopa aivan kalkkiviivoilla. HUS:n ja Helsingin terveyskeskuksen edustajien välinen yhteistyö eri aloilla koettiin hankkeessa yleisesti hankalahkoksi. Muodostetut yhteistyöryhmät eivät vastanneet odotuksia varsinkaan sisätautien ja psykiatrian toimialoilla. Useat haastatellut olivat pettyneitä siihen, että yhteisiä johtopäätöksiä ei pystytty muodostamaan siinä määrin kuin olisi ollut suotavaa. Vain harvat Helsingin ja HUS:n haastatelluista olivat perehtyneet muiden kuin oman alansa loppuraportteihin ja niiden toimenpide-ehdotuksiin. Hankkeen toteutuksen aikana esiintyi myös suhteellisen vähän vuoropuhelua projektiorganisaation ulkopuolisten tahojen kanssa. Henkilöstöryhmien laajempi osallistuminen hankkeen toteutukseen oli vähäistä, vaikkakin henkilöstön edustajat osallistuivat aktiivisesti johtoryhmän toimintaan. 2.5 Pohdintaa Haastatteluista käy ilmi, että Kalleus-hankkeen todellinen tausta ei ollut alusta pitäen kovin hyvin eri kohderyhmien tiedossa, vaan siitä esiintyi erilaisia käsityksiä ja arvailujakin. Erilaiset näkemykset liittyivät selvästi koettuun vastakohta-asetelmaan HUS:n ja Helsingin terveyskeskuksen välillä. Tämän seurauksena hanke miellettiin, paitsi rationaalista suunnittelua tukevana projektina, myös kahden tahon välisenä kilpailuna, jossa monet HUS:n edustajat katsoivat tulleensa voittajina maaliin. Jälkikäteen on helppo sanoa, että tällainen vastakohta- tai kilpailuasetelma ei ollut hankkeen läpiviemistä ja jatkotoimenpide-ehdotuksia ajatellen hedelmällinen. Yhteistyöryhmät olivat riittämätön keino hallita ristiriitoja. Ongelmia olisi ehkä voitu välttää tai niiden vaiktutuksia vähentää, jos organisaatioiden johtohenkilöt olisivat alusta pitäen vahvemmin alleviivanneet hankkeen yhteistyöluonnetta ja nostaneet sen esiin uuden yhteistyön symbolina. Toimintayksiköissä ennakkoluuloja enemmän nousivat kuitenkin esille myönteinen suhtautuminen ja valmius käytännön yhteistyöhön toisen osapuolen kanssa. Merkille pantavaa on, että potilaiden hoidon yhteistyön katsottiin toimivan hyvin. Yhteistyöongelmien ja reviiriajattelun katsottiin kärjistyvän pikemminkin organisaatioiden johtoportaassa. Osasto- ja toimialajohtajien sitoutuminen ja osallistuminen hankkeeseen vaihteli. Pidättäväisyyden positiivisena piirteenä voidaan nähdä se, että eräät johtajat näin saivat mahdollisuuden ikään kuin etäältä tarkastella kerättyä aineistoa. Toisaalta, jos materiaali ei täysin vastannut odotuksia, oli yleensä liian myöhäistä vaikuttaa olennaisesti sen kattavuuteen ja laatuun. Tiukan aikataulun vuoksi johtopäätökset eivät myöskään aina ehtineet kypsyä toivotusti. Useimmat toimialajohtajat kuitenkin 18

19 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti ilmaisivat tyytyväisyytensä alansa johtopäätöksiin ja toimenpide-ehdotuksiin ja mielsivät ne omikseen. Yleisenä puutteena voidaan todeta, ettei hankkeella oltu valmisteltu yhteistä, eri kohderyhmille suunnattua tulosten julkistamis- ja viestintäsuunnitelmaa. Johtajien vaihteleva sitoutuminen tehtyihin toimenpide-ehdotuksiin voi myös muodostaa riskitekijän ajatellen toimenpiteiden toteutusta. Jatkon kannalta on nyt erittäin tärkeää, että Helsingin terveyskeskus ja HUS muotoilevat yhteisen selkeän strategian jatkotoimenpiteiden läpiviemiseksi sekä tätä tukevan tiedotusstrategian, joka selvästi alleviivaa toiminnan yhteistyöluonnetta. Potilasjärjestöjen kutsuminen mukaan hankkeen jatkotoimiin voisi lisätä sen uskottavuutta ja vaikuttaa positiivisesti niiden sisältöön. 19

20 ARVO - Helsingin terveydenhuollon Kalleus-hankkeen arviointiraportti 3 Kalleus-hanke asiakirjojen valossa 3.1 Asiakirja-analyysi Asiakirja-analyysi kattoi seuraavat asiakirjat: - hankesunnitelma, johtoryhmän kokousmuistio sekä terveyskeskuksen projektikatselmusraportit - viiden terveyskeskusosaston ja kuuden HUS:n Helsingin sairaaloiden toimialan väli- ja loppuraportit liitteineen - Helsingin terveyskeskuksen sekä HUS:n tilinpäätökset ja toimintakertomukset vuosilta 2002 ja 2003 Lisäksi käytössä olivat seuraavat selvitykset ja raportit: - Kuntaliiton kymmenen suurimman kaupungin kustannusvertailu vuodelta Ns. viisikkokaupunkien kustannusvertailut taulukkomuodossa - Yliopistosairaaloiden päivystysvalmiustyöryhmän loppuraportti vuodelta HUS:n TUSKA-raportti (Tukipalveluiden strategioiden kartoitusprojekti) vuodelta Vieraskielisen potilaan kielellisten palvelujen järjestäminen ja yhteistyömahdollisuudet (Mia Suokas, pro gradu -tutkielma, Tampereen yliopisto 2004). Arviointiryhmä keskittyi asiakirja-analyysissa osasto- ja toimialakohtaisiin loppuraportteihin liitteineen. Ryhmä muodosti analyysirungon Kalleus-hankkeen organisaatioille esittämien tulostavoitteiden mukaisesti seuraavasti: 1. a) Sisältääkö loppuraportti palvelu- ja kustannusrakenneselvityksen? 1. b) Onko selvityksen perusteella esitetty toimenpiteitä (palvelu- ja kustannusrakenteessa havaittujen ongelmien korjaamiseksi)? 2. a) Onko suoritettu tuottavuuden kehittymistä koskevaa selvitystä (niillä alueilla joilla tuottavuuden on esitetty olevan verrokkeja heikompi)? 2. b) Onko selvityksen perusteella esitetty korjaavia toimenpiteitä 3. a) Onko suunniteltu optimaalinen tuotantomäärä? 20