Helsinki 2007 ISBN

Transkriptio

1 Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistus Suomessa 209A Lonkan, polven tai nilkan tekonivelleikkaus, ei uusintaleikkaus TUOTTAJA 1 TUOTTAJA 2 TUOTTAJA 3 Standardituotteistus (+/ ) kyllä Standardituotteistus (+/-) kyllä Standardituotteistus (+/-) kyllä Hinta Hinta Hinta DRG-paino (full) 3,19 DRG-paino (full) 3,51 DRG-paino (full) 2,72 Tehokkuusindeksi 108 Tehokkuusindeksi 92 Tehokkuusindeksi 120 Kustannusrakenne Kustannusrakenne Kustannusrakenne Implantti Implantti Implantti Toimenpide Toimenpide Toimenpide Vuodeosastohoito Vuodeosastohoito 787 Vuodeosastohoito Laboratorio 244 Laboratorio 174 Laboratorio 213 Kuvantamistutk. 200 Kuvantamistutk. 257 Kuvantamistutk. 263 Muu 15 Muu 50 Muu Helsinki 2007 ISBN

2 Janne Aaltonen Seppo Jaatinen Tuula Talvinko Martti Virtanen Ilkka Vohlonen sekä työryhmät 1. painos ISBN (painettu) ISBN (pdf) Suomen Kuntaliitto Helsinki 2007 Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14 PL Helsinki Puh. (09) 7711 Faksi (09)

3 Sisältö 1 Lukijalle 5 2 Johdanto 6 3 Tiivistelmä Tausta Tavoitteet Aineisto ja menetelmät Tilaajat ja tuottajat Tuotteistuksen nykytila Budjetointi Muualla käytetyt tuotteistusmallit Tuotteistuksen tavoitteet ja lähtökohdat Potilastietojen merkitys tuotteistuksessa Kustannuslaskennan merkitys tuotteistuksessa Palvelutuotannon laatu Erikoissairaanhoidon tuotteistusta kuvaavat suositukset 14 OSA I TAUSTA JA NYKYTILA 21 4 Tausta ja tarkoitus 21 5 Aineisto ja menetelmät Työryhmät Loppuraportti Hankkeen muu sisältö 27 6 Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotanto ja rahoi tus 29 7 Erikoissairaanhoidon tuotteistuksen nykytila ja on gelmat Tuotannon suunnittelu ja budjetointi Tuotteistuksen ja hinnoittelun eroja aiheuttavat tekijät 37 8 DRG-pohjainen tuotteistus Mikä on DRG-ryhmitys ja mihin se perustuu? NordDRG ja siihen liittyvä kustannuslaskenta Kuinka DRG-painoja voi käyttää hinnoittelussa? NordDRG-järjestelmän hallinto 43 Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistus Suomessa 3

4 9 Erikoissairaanhoidon tuotteistus muualla maail massa Tuotteistukselle asetettavat tavoitteet ja vaati mukset Ketä varten tarvitaan tuotteistusjärjestelmää? Tilaajan toiveet tuotteistuksen osalta Riskin jakautuminen erilaisissa tuotteistusmalleissa Potilastietojen kirjaamisen nykytila Auditointi Kustannulaskennan nykytila Erikoissairaanhoidon palveluntuottajan (kuntayhtymän) kustannuslaskenta Palvelujen ohjaaminen ja tuotevastuu Palvelutuotannon laatu 60 OSA II HANKERAPORTIN SUOSITUKSET Erikoissairaanhoidon tuotteistujärjestelmän rakenne ja sisältö Tuotteistusjärjestelmää koskeva pääperiaate Tuotteistuksessa noudatettavat muut periaatteet NordDRG-tuotteistusjärjestelmän hallinnointi ja ylläpito Potilastietojen kirjaaminen Luokitusten ylläpitämistä koskeva suositus Diagnoosi- ja toimenpidekirjaamista koskevat suositukset Auditiointia ja sertifiointia koskevat suositukset Erikoissairaanhoidon kustannuslaskenta Kustannusten kohdistamisessa noudatettavat suositukset Toimintaohjeet NordDRG-tuotteistusjärjestelmän käyttöönotto, arviointi ja kehittäminen Kustannusten kohdistamiseen liittyviä näkökohtia Kustannuslaskentajärjestelmän dokumentointi Liitteet Esimerkki NordDRG-ryhmittelyn mukaisesta palvelulaskutuksesta Esimerkki NordDRG-tuotteen kustannusrakenteesta SATU-hankkeen työryhmät ja yhteyshenkilöt SATU-loppuraportin lausunnonantajat 86 4

5 1 Lukijalle Tässä raportissa kuvataan FCG Efekon vuosina toteuttaman SA- TU-hankkeen tu lok set ja suositukset koskien erikoissairaanhoidon tuotteistusta, kustannuslaskentaa ja näi den pohjana olevien tietojen kirjaamista. Luvussa 2 esitetään johdanto aiheeseen. Luku 3 on tiivistelmä koko raportista. Luvussa 4 ku va taan hankkeen tausta ja tarkoitus, luvussa 5 aineisto ja menetelmät. Luvuissa 6 13 käy dään läpi tuotteistuksen, kustannuslaskennan ja kirjaamisen nykytila sekä kuvataan tuot teis tuk sen periaatteita, tavoitteita ja olemassa olevia ratkaisumalleja. Luvuissa esitetään suo situkset erikoissairaanhoidon yhtenäisen tuotteistuksen toteuttamiseksi sekä tätä tu kevan kustannuslaskennan ja kirjaamisen ratkaisuiksi. Luvussa 17 tuodaan esille tuotteistuksen ja kus tannuslaskennan kehittämisen toimintaohjeita. Erikoissairaanhoidon tuotteistuksen standardointityö ei pääty tähän raporttiin vaan vasta al kaa tästä. Erityisesti kustannuslaskennan ja kirjaamisen yhdenmukaistamistoimenpiteitä tu lee edelleen kehittää. Kustannuslaskennasta tarkemmin kiinnostunutta lukijaa kehoitetaan pereh ty mään erityisesti Kanadan Ontarion osavaltion kustannuslaskentaohjeistoon (Ontario Guide to Case Costing: ja Ruotsin kuntaliiton vastaavaan oh jei stoon (Sveriges Kommuner och Landsting. Nationella KPP-principer: Kostnad Per Pati ent. Stockholm 2006: Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistus Suomessa 5

6 2 Johdanto Erikoissairaanhoidon palvelut tuotetaan Suomessa toistaiseksi pääosin julkisesti sairaanhoitopiirien kunta yhtymien toimesta. Tulevaisuudessa on odotettavissa, että terveyspalvelujen tuo tantoa EU-alueella ava taan ja kilpailua syntyy myös yksityisten ja nykyisin julkisten tuot ta jien sekä eri julkisten palvelutuottajien välille. Markkinoiden avautuminen antaa suomalaisille palvelu tuottajille mahdollisuuden tarjota laadukkaita palveluja kilpailukykyiseen hintaan mui den EU-maiden potilaille. Mikäli tällä tavoin voidaan rahoittaa palvelujärjestelmän kiinteitä kus tannuk sia on tämä mitä suurimmassa määrin myös suomalaisten potilaiden etu. Toisaalta ra jojen avautuminen johtanee jossain määrin myös suomalaisten potilaiden palvelukysynnän oh jautumiseen muihin maihin, ainakin mikäli palvelujen saatavuus tai laatu eivät asiakas näkökulmasta ole Suomessa kansainvälisesti vertailukelpoisia. Rajat ylittävä kilpailu on arki päi vää jo esimerkiksi Hollannissa, jossa kasvava osa potilaita hoidetaan belgialaisten palvelutuottajien toimesta. Suomessa sairaanhoitopiirien ja sairaaloiden työnjakoa ja erikoistumista on peräänkuulutettu useiden vuo sien ajan. Kaikkia palveluja ei ole tehokasta eikä laadukastakaan tuottaa kai kissa sairaanhoitopiireissä. Muun muassa STA- KES:n PERFECT-hanke on osoittanut mer kit tä viä laatueroja eri sairaaloiden välillä. Joidenkin sairaanhoitopiirien välillä on saatu sovittua työnjaosta ja potilaan mahdollisuudesta valita hoitopaikka, mutta laajemmin tältä osin on vielä merkittävää ke hit tämis- ja tehostamispotenti aalia. Yksityisen palvelutuotannon rooli on viime vuosina merkittävästi vahvistunut. Oletettavaa on, että se jatkaa vahvistumistaan samalla kuin julkisen ja yksityisen palvelutuotannon raja hä märtyy. Perinteisiä julkisia palveluntuottajia ohjataan ja johdetaan yritysmäisemmin, koska sillä tavoin voidaan saavuttaa merkittäviä tuottavuushyötyjä. Esimerkkinä tässä yhteydessä on usein käytetty Tekonivelsairaala Coxaa. Voidaan myös kysyä, että kun aiemmin julkisena viranomaistuotantona tuotetut palvelut on varsin laaja-alaisesti liikelaitostettu tai yhtiöitetty (esim. Posti- ja telelaitos, sähkö- ja vesilaitokset, Valtion kiinteistöomistus), onko tarpeellista tai edes mahdollista estää samaa kehitystä terveyspalvelujen osalta? Jotta palvelujen tuotannon avautuminen ja kilpailu mahdollistuisi ilman, että se johtaisi kus tan nustason merkittävään kasvuun edellytyksenä on tuotettujen palvelujen ja hinnoittelun pe riaat teiden tuotteistuksen yhdenmu- 6

7 kaisuus ja vertailtavuus. Nykyistä parempi ver tail ta vuus on edellytys tehokkuuden lisäämiselle myös nykyisessä tuotantojärjestelmässä. Kuten oheisesta raportista käy ilmi, vielä tällä het kellä erikoissairaanhoidon palvelujen si säl lön ja hintojen vertaileminen on Suomessa mahdotonta. Koko maailman mittakaavassa ehdottomasti käytetyin terveyspalvelujen tuotteistusmene tel mä on DRG (Diagnosis Related Group) -järjestelmä. Kansainvälisen vertailtavuuden mah dol listamiseksi ei Suomessa voida kehittää kansallista järjestelmää välittämättä siitä, mitä muis sa maissa tapahtuu. Vaikka DRG-järjestelmä on kehitetty jo 1960-luvulla, sen käyt tö on mer kit tävästi viime vuosina laajentunut, erityisesti EU-alueella. Tässä raportissa kuvatun työn tarkoituksena on ollut määritellä yhtenäinen erikoissairaanhoi don tuotteistusjärjestelmä (SATU = sairaaloiden tuotteistus) Suomeen. Raportin osassa I (lu vut 4 13 kuvataan tuotteistusta koskevat periaatteet, vaatimukset ja nykytila, osassa II (luvut 14 17) esitetään suositukset ja toimintaohjeet erikoissairaanhoidon kansalliselle tuotteis tukselle vuodesta 2010 eteenpäin. Jatkossa vastaava työ tulisi ulottaa koskemaan myös perusterveydenhuoltoa. Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistus Suomessa 7

8 3 Tiivistelmä 3.1 Tausta Mitään terveyspalveluja ei tulisi järjestää ilman kohtuullista varmuutta niiden vaikuttavuu des ta ja laa dusta. Laadunhallinnan ohella on välttämätöntä saada potilaskohtaisen kustannuslas kennan avulla tietoa potilas- ja hoitokohtaisten kustannusten ja tuotannollisen tehokkuuden määrittelemiseksi. Potilaskohtaisen kustannuslaskennan toteutuessa kat tavasti voidaan eri kois sai raanhoidon palvelujen tuotteistaminen tehdä minimaalisin vyörytyksin, siis ilman keskiarvos tuksia ja vääristymiä. Sairaalapalvelujen ostamisesta neuvotellaan palvelujen tuottajan ja rahoittajan kes ken usein hy vin yleisellä tasolla, eikä yksilöityjä vuosisopimuksia laadita. Budjettitasolla sovitaan ko konaiskustannuksista, mutta ei volyymeista eikä yksikkökustannuksista. Budjetit mielletään usein sitoviksi, vaikka niiden tulisi olla ohjauksen väline. DRG:tä laskutuksessaan käyttävät sairaanhoitopiirit pitävät sitä yleensä hyvänä kuntalaskutusvä li nee nä. Se tuottaa sisäisen ohjauksen kannalta välttämättömät tiedot ja hintoja on vä hem män kuin suoritepohjaisessa menetelmässä. Standardoitu tuotteistusmenetelmä mah dollistaa sai raaloiden välisen vertailun. Lisäksi menetelmä kannustaa tehokkaaseen toi mintaan. 3.2 Tavoitteet SATU-hankkeen keskeisenä tavoitteena oli määritellä yhdenmukainen erikoissairaanhoidon tuot teis tus kaikkiin sairaanhoitopiireihin. Hankkeen osatavoitteita olivat: kirjaamista, toimenpideluokitusta ja DRG-ryhmittelijää koskevat suositukset kustannuslaskentaa koskevat suositukset painokertoimia koskevat suositukset. Hankkeelle asetetut tavoitteet mahdollistavat toteutuessaan, että tulevina vuosina voidaan pa rem min vertailla terveyspal velujen tuottajien hintoja. 8

9 3.3 Aineisto ja menetelmät Hankkeen aineiston muodostivat DRG:tä käsittelevät kansalliset ja kansainväliset julkaisut, Pohjoismaisen luokituskeskuksen ja kansallisen DRG-keskuksen tuottama materiaali, kun nis ta ja sairaanhoitopiireistä kerätty materiaali sekä hankkeen työryhmien työskentelyn tulokset. Työryhmät määrittelivät, mitä olemassa olevaa materiaalia sen oli tarpeellista käyt tää, mitä materiaalia kunnista ja sairaanhoitopiireistä koottiin ja mitä materiaalia sen tu li itse tuottaa. Hankkeeseen pyrittiin saamaan mahdollisimman laajasti mukaan erikoissairaanhoidon palve lujen tuottajat ja tilaajat. Projektin sisältö tuotettiin ensisijaisesti kolmen työryhmän työnä. Työ koordinoitiin DRG-keskuksen toimesta. 3.4 Tilaajat ja tuottajat Erikoissairaanhoidon osalta tilaaja (kunta) ja tuottaja (sairaanhoitopiiri) ovat toi sis taan eriy tetty, kuitenkin siten, että kunnat kuntayhtymien kautta omistavat sairaanhoitopiirit, kunnan on erikoissairaanhoitolain 3 1 mom. mukaan kuuluttava johonkin sai raanhoitopiirin kuntayhtymään. Erilaisilla palveluntuottajilla on erilaisia velvollisuuksia. Sairaanhoitopiirit vastaavat alu eel lisesta erikoissairaanhoidosta, päivystyspalvelujen tuottamisesta (yhä useammin myös pe rus terveydenhuollon päivystyksen osalta), katastrofivalmiuteen, yms. liittyvistä vi ran omais velvoitteista sekä erityisvastuualueiden velvoitteista. Yliopistolliset sairaalat vastaavat valtakunnallisesti keskitettävästä erityistason sairaanhoidosta. Sairaanhoitopiirien tulee kattaa tuot tamiensa palvelujen kustannukset keräämillään mak suilla. Yksityisillä yrityksillä ei ole yksilöityjä palvelujen tuottamisvelvoitteita. Luonnollisesti myös niiden tulee kattaa tuloillaan toimintansa kustannukset, minkä lisäksi ne aset ta vat sijoitta malleen pääo malle tuottovaatimuksen. Tämä ei kuitenkaan tee niistä automaattisesti julkista sektoria kalliimpia tuottajia, jos ne muutoin kykenevät toimimaan tehokkaammin. Sairaanhoitopiirien sisäinen toiminnan organisointi vaihtelee. Erityisen merkittävää sekä tuot teis tuksen että hintojen vertailtavuuden kannalta on kliinisen toiminnan organisointi kiin teis tö jen, erikoisalojen tai prosessien mukaan sekä sisäisten yhtiöiden, liikelaitosten ja net tobudje toi tujen taseyksiköiden käyttö. 3.5 Tuotteistuksen nykytila Käytössä olevat erikoissairaanhoidon tuotteistusratkaisut voidaan jakaa seuraavasti: Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistus Suomessa 9

10 DRG-pohjainen tuotteistus ja laskutus Omaan luokitteluun pohjautuva tuotteistus ja laskutus Suoritepohjainen laskutus (välisuoritetuotteistus) Kiinteä laskutus (tuote = erikoissairaanhoito) Erilaiset tuotteistusperiaatteet tekevät tuotehintojen vertailemisen mahdottomaksi, myös toi min nan tehokkuuden vertaileminen on vaikeaa ja vaatii keinotekoista, jälkikäteistä tuotteistuksen yhdenmukaistamista. Tuotteistuksen epäyhteneväisyys tekee tuotteistusjärjestelmien yl läpitämisestä monimutkaista ja kallista, kun vähäiset voimavarat hajautuvat. Itse tuotteistusjärjestelmän lisäksi eroavuutta aiheuttaa erot tuotteistusjärjestelmän perustie doissa eli diagnoosi- ja toimenpidekoodeissa sekä kustannuslaskennassa. Ilman näiden toi mintojen yh denmukaistamista ei pelkällä tuotteistuksen yhdenmukaistamisella saavuteta toi vottuja vaikutuksia. Kilpailutilanne asettaa erityisiä haasteita tuotteistukselle. Mikäli tuottajat eivät käytä yhden mu kaista tuotteistusta, eivätkä tilaajat vaadi standardoituja tuotteita, on tuotteiden ja tuo tehintojen vertailu tehtävä välisuoritetasolla, jolloin hinnoiltaan vertailukelpoiset tuotteet jäävät sisällöltään ostajan määriteltäviksi. Tuotteistuksen tulisi taipua eri lai siin kilpailuasetelmiin, jotka poikkeavat alueellisesti merkittävästi toisistaan. Nykyisten tuotteistusjärjestelmien muuttamisen suurin haaste on kuntakohtaisen laskutuksen jakautumisen muuttuminen, mikään kunta ei haluaisi omien terveydenhuollon kus tannustensa nousevan. Sellainen tuotteistusmalli, joka sekä täyttäisi yhteisiä päämääriä pal ve le vat vaatimukset että säi lyttäisi kaikilla kunnilla aiemman kustannusjakauman, on kuitenkin yk sin kertaisesti mahdoton muutoksen edellytyksenä on kyky ja halu muuttaa olemassa olevaa. Kaikissa sairaanhoitopiireissä on tulevaisuudessa tiedossa merkittäviä investointeja sekä van hentuneen rakennuskannan että ennen kaikkea tietotekniikan ja lääketieteen teknolo giakehityksen johdosta. Investointien rahoittamiseksi olisi useissa sairaanhoitopiireissä pe rus tel tua asettaa ylijäämäinen tulostavoite. Jos omakustannusperusteisesta hinnoittelusta halutaan pitää kiinni, tulee sopia, mikä on oikea ta so oma kustannusperiaatteen noudattamiselle: yksittäisen potilaan hoito (johtaa suoriteperusteiseen laskutukseen) yksittäinen tuote (esim. NordDRG-ryhmä) osasto/vastuuyksikkö/kustannuspaikka sairaala/sairaanhoitoalue sairaanhoitopiiri. Mitä tarkemmalle tasolla vaatimus omakustannushinnoittelusta asetetaan, sitä riskialttiimpaa hinnoittelu ja sitä kautta budjetointi on. 10

11 3.6 Budjetointi Palvelujen tarve perustuu aina arvioon. Terveyspalveluissa tuottajien arvio palvelujen käy töstä näyttää toteutuneen tilaajien arviota paremmin. Tämä on luonnollista, sillä tuottajalla on yleensä paras informaatio ja osaaminen arvioida odotettavissa oleva käyttö (myynti). Käytön arviointi on sitä epävarmempaa, mitä pienemmän yksikön tasolla sitä yri te tään tehdä. Yksit täinen kunta on historiallisesti osoittautunut liian pieneksi yksiköksi arvioida luo tettavasti pal velujen käyttö yhden vuoden aikana. Epävarmuutta voidaan vähentää pidentämällä arviointijaksoa. Hinnoiteltujen palvelujen käyttöön perustuvaa laskutusmenettelyä pidetään parempana kuin kap i taa tiomenetelmää, koska kustannukset voidaan osoittaa tilaajille/maksajille oi keu denmukaisesti ja tasapuolisesti. Se kannustaa palvelutuottajan henkilökuntaa ja antaa tilaajille/maksajille mahdollisuuksia vaih toehtoisiin palvelujen toteutus- ja hankintatapoihin. Kuntien erikoissairaanhoidon budjettien summan ja sairaanhoitopiirin budjetin loppusumman ei tar vit se olla sama. Kunnat arvioivat ja suunnittelevat menonsa itse, sairaanhoitopiiri itse. Sopimus inst ru menttina on hinnasto. Tuotteistettuja palveluja myytäessä kunnan ko konaiskustannukset määrittyvät summana tuotteittain lasketun tuotantovolyymin ja yksikkökus tan nuk sen tulona: n=1 Kokonaiskustannukset = Σ(tuotantovolyymi tuote_n * hinta tuote_n ) 3.7 Muualla käytetyt tuotteistusmallit Alun perin sairaaloiden taloudellisen toiminnan seurantaan kehitetyt casemixmallit ovat kan sain välisesti arvioiden tärkein tuotteistusjärjestelmä. Näistä tärkeimmät perustuvat muita tar koi tuksia varten ke rättyihin perustietoihin eli diagnoosi- ja toimenpidetietoihin sekä muutamiin muihin tie toihin. DRG-järjestelmän suurimpia käyttäjiä on Yhdysvaltojen liittovaltio Medicare- ja osavaltiot Medicaid-ohjelmien kautta (3M:n DRG-tuote). Australiassa muo kat tu AR-DRG on käytössä myös Sak sassa. Eng lannissa ke hi tettyä HRG-versiota käy te tään myös Skotlannissa. Wales ja Pohjois-Irlanti käyt tä vät 3M:n DRG-tuot tei ta. DRG-järjestelmän käyttö on Brittein saarilla jatkuvasti laajentumassa. Ranskassa, Hollannissa ja Itävallassa on omat DRG-versionsa. Pohjoismaat käyttävät NordDRG-järjestelmää. Myös Viro käyttää NordDRG:tä. Eri maissa DRG:n osuus tuotteistuksesta ja laskutuksesta vaihtelee, mutta muuta DRG:n kanssa kilpailevaa, laajan suosion saavuttanutta terveydenhuollon tuot teistusmallia ei ole. Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistus Suomessa 11

12 3.8 Tuotteistuksen tavoitteet ja lähtökohdat Kaikki potilaat ovat erilaisia, ja vaativat osin erilaista hoitoa. Jos potilaita ja hoitoja ei haluta ryh mitellä suuremmiksi kokonaisuuksiksi, voidaan käyttää vain suoritehinnoittelua. Tällöin jo kainen hoito ja potilas ovat omia kokonaisuuksiaan, eikä mitään vertailtavuutta eri palvelun tuot tajien tai tilaajien sisällä tai välillä ole. Korkeampia kustannuksia voidaan loputtomasti pe rus tella vaikeammalla potilasaineistolla tai laadukkaammilla hoitotuloksilla. Tällainen me net te ly ei eri tyisesti kannusta kustannustehokkuuden parantamiseen, eikä mahdollista kat ta vaa laadunarviointia tai vertailua, koska vakioituja tuotantoprosesseja ei tuotteiden puuttuessa ole. Tuotteistuksella pyritään tehokkaaseen toimintaan, sillä tuotannollinen toiminta on tai ai na kin sen tulisi olla tehokkaampaa kuin räätälöity toiminta. Tehokkuus tulee toisaalta va ki oi tu jen toimintakäytäntöjen toistojen kautta, toisaalta vähentyneinä hallinto- ja trans ak tio kus tan nuksina. Kun tuotteen sisältö on määritelty ja tuotteella (lähes) kiinteä hinta, sekä ostaja/tilaaja että tuottaja/toimittaja tietää, mitä vaihdanta koskee ja mitä siitä seuraa. Ostaja voi arvioida hank ki man sa palvelun tuoman lisäarvon. Sisällöllisen määrittelyn lisäksi myös vaihdannan laatu tulisi jollain tavalla kyetä määrittelemään. Tuotteistukselle ja tuotteistusjärjestelmälle voidaan asettaa seuraavat vaatimukset: 1) Tuotteistuksen tulee kattaa tuottajan koko palvelutuotanto. 2) Tuotteistusjärjestelmä tarvitsee toimiakseen laskentajärjestelmän, joka pys tyy tuotta maan palvelutuottajan käyttöön potilaskohtaisen kustannuserittelyn. Tuotteistusjärjestelmä luo perustan palvelujen tilaamiselle, tuotetuista palveluista laskutta mi sel le ja laskutuksen oikeellisuuden arvioimiselle. Laskutus perustuu tuot teistettujen pal ve lu jen määriin ja hintoihin Erilaisissa tuotteistusjärjestelmissä riski tilaajan ja tuottajan välillä jakaantuu eri tavoin. Tilaa jan riski minimoituu käytettäessä kiinteää hinnoittelua (kapitaatio). Tämä tuotteistusmalli siir tää kaiken riskin tuottajalle. Vastaavasti hinnoiteltaessa palvelut tuotettujen suoritteiden mu kaan tuottajan riski minimoituu, riski siirtyy kokonaisuudessaan tilaajalle. DRG-tuotteistus ja kaa riskin tilaajan ja tuottajan kesken. Tilaajan ja tuottajan välisen riskin ei välttämättä tarvitse olla tasapainossa, mutta riskiin va rau tuminen aiheuttaa kustannuksia, jotka tulee hinnoitella. Tasapainotilassa riskin kustannus on pienin. 12

13 3.9 Potilastietojen merkitys tuotteistuksessa Potilastietojen kirjaamisen ydinfunktio on potilaan hoito. Kirjaamisella on olennainen merkitys myös palvelujen käyttöön perustuvien tuotteistus- ja laskutusjärjestelmien kannalta. Hoidon aikana tehtävät diagnoosi- ja toimenpidekirjaukset vastaavat kaupan las kun tuoteriviä. Jos jokin tuote jää kirjaamatta, se jää laskuttamatta tai tulee laskutettua virheel li ses ti. Kirjaamisen puutteet merkitsevät kustannusten siirtoa toisille tuotteille, tai toisille maksaja-asiak kaille Kustannuslaskennan merkitys tuotteistuksessa Sairaalan laskentajärjestelmän rakenteen tulee luoda edellytykset asianmukaiselle las ken ta toi melle, jonka tulee kyetä tuottamaan sairaalan kustannukset vastuualueittain ja koh dis ta maan ne laskentakohteittain. Laskentakohteet tulee määritellä jo laskentajärjestelmän suun nit te lu vaiheessa. Näistä tärkeimmät ovat tuotekohtaiset kustannukset (esim. DRG-ryhmitte lyyn pe rustuva tuote) ja poti laskohtaiset kustannukset hoitojakson ajalta. Potilas- ja hoitojaksokohtaisia kustannustietoja voidaan hyödyntää mm. haettaessa vastauksia seuraaviin kysymyksiin: 1) Mitkä ovat sairaalan toiminnan kannalta tärkeimmät ydintoiminnat, tuoteryhmät, po ti las ryh mät ja suoritteet? Mitkä ovat kunkin keskeisen kliinisen ydintoiminnan (pääkustannuspaikkojen, vastuualueiden) tuotot ja kustannukset? 2) Mitä mahdollisuuksia on parantaa resurssien käyttöä tiettyjen potilaiden tai potilasryhmien kohdalla? 3) Missä määrin resurssien käyttö vaihtelee saman potilasryhmän sisällä? Kuinka voi daan pienentää laatutason vaihteluja ja kohdentaa paremmin resurssien käyttöä? 4) Mitkä ovat uusien toimintatapojen ja hoito-ohjelmien tuotokset ja potilaskohtaiset kus tannusvaikutukset? 5) Mikä on oikea kustannustaso tuotetuille palveluille, ja mikä on oikea hintataso myytäessä palveluja? 6) Mitkä ovat sairaalan hoitojaksokustannukset verrattuna muihin vertailukelpoisiin sai raaloihin? 7) Mitkä ovat kustannuserot kahden vaihtoehtoisen hoito-ohjelman välillä hoidettaessa samantyyppisiä potilaita? Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistus Suomessa 13

14 3.11 Palvelutuotannon laatu Ilman systemaattista seurantaa on vaikeaa eritellä toisistaan niitä hoitotapahtumia, jotka ovat ilmaantuneet potilaan edellyttämän hoidon asianmukaisesta järjestämisestä niistä, jotka joh tu vat aiemman hoidon puutteista tai huo nosta laadusta. Kummassakin tapauksessa an ne tus ta hoidosta peritään maksu, joka jälkimmäisissä tapauksissa on yleensä vielä suurempi. Tä mä käy täntö poikkeaa oleellisesti muita hyödykkeitä tai palveluja vaihdettaessa ja niistä mak settaessa. Ku luttajasuojaperiaate ei vielä päde terveyspalveluihin. Takuuperiaatetta on noudatettu jo joidenkin valistuneiden tilaajien ulkopuolisissa palvelu os tois sa, ei kuitenkaan vielä omassa tuotannossa. Yksittäisiä poikkeuksia lukuunottamatta jul ki sessa palvelutuotannossa ei muutoinkaan vielä sovelleta takuuta. Yhteinen etu olisi, että pääs täisiin yhteiseen ta kuumäärittelyyn eri tuottajatahojen (ml. yksityiset tuottajat) kesken. Takuun käyttöönoton yhteydessä tulee muistaa, että kyse on tuottajavakuutuksesta. Tuottaja ottaa riskin, joka sen tulee hinnoitella. Takuun käyttöönotto nostaa palveluista perittäviä hin to ja. Oletettavaa kuitenkin on, että takuu tehostaa toimintaa ja parantaa laatua, minkä seu ra uk sena kokonaiskustannukset pidemmällä aikavälillä laskevat Erikoissairaanhoidon tuotteistusta kuvaavat suositukset Suositus: 1. Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistus perustuu NordDRGjärjestelmään. Tuot teis tuksen tulee kattaa sekä vuodeosastohoito että avohoito. Erikoissairaanhoidon palvelutuottajien tulee vuoteen 2009 mennessä esittää suunnitelma DRG:n käyttöönottamiseksi, 2010 mennessä ottaa käyttöön classic-ryhmittelijä (tai siirtyä suo raan fullryhmittelijän käyttöön) ja vuodesta 2011 käyttää ryhmittelijän fullversiota Sa maan aikaan DRG-ryhmit te li jää tulee kehittää niin, että se vastaa paremmin ennen kaikkea avohoidon ja psy ki at ri sen hoidon tarpeisiin. Tuotteistusjärjestelmä koostuu kolmesta tasosta. 14

15 Ylin taso (taso 1) on lopputuote, joka määräytyy ryhmittelemällä yksittäisten potilaiden pal ve lu tapahtumat (käynnit ja hoitojaksot) useita potilastapauksia sisältäviksi NordDRG-tuoteryhmiksi. Taso 2 on yksittäisen potilaan palvelutapahtuma (myöhemmin mahdollisesti näiden yh dis tel mäs tä muodostunut episodi), joka ryhmitellään NordDRG-tuotteiksi. Yksittäinen potilastapaus ja potilaan hoitoon liittyvien kustannusten rekisteröinti ja las kenta ovat tuotteistusjärjestelmän perusta. Taso 3 muodostuu potilaan hoitoa palvelevista suoritteista, jotka perustuvat kansallisiin ni mik keistöihin ja palveluntuottajan määrittelemiin suoritteisiin. Suositus: 2. Opetuksen ja tutkimuksen kustannuksia ei saa vyörryttää sairaanhoidollisten palveluiden hintoihin. Erityisvaltionosuuden (EVO) tulisi kattaa kaikki opetuksesta ja tut kimuksesta aiheutuvat kustannukset. Niiltä osin kun erityisvaltionosuus ei kata näitä kustannuksia, ne laskutetaan ja tarvittaessa tuot teistaan muulla tavoin. 3. Päivystyksen aiheuttamat kustannukset tulee erotella elektiivisen toiminnan kus tan nuk sista ja hinnoitella lopputuotteen tasolla (NordDRG-ryhmä) erikseen. 4. Valtakunnallisesti sovitaan ne erikoissairaanhoidon tehtäväksi annetut tai annettavat pal ve lut, jotka rahoitetaan muutoin kuin palveluhintojen osana (valtion toimesta tai ka pitaatiopohjaisesti). Muut palvelut rahoitetaan erikseen tuotteistettuna ja hinnoitel tu na. Sairaanhoitopiireillä on alueellisia, osin myös valtakunnallisia velvoitteita, joiden osalta tulisi noudattaa yhteistä, potilashoidon palvelutuotannosta eriytettyä tuotteusta ja laskutusta. Tällaisia kus tan nuseriä ovat ainakin: potilasvahinkomaksut, niiltä osin kuin niillä katetaan ko. tuottajan oman toiminnan ulkopuoli sia palveluja myrkytystietokeskuksen toiminta alueellisesti tuotettavat kehittämis- ja koordinaatiopalvelut alueellisesti tuotettavat tieto- ja tilastointipalvelut keskeisten kan sansairauksien ja tapaturmien ehkäisyyn ja sekundaaripreventioon liittyvä toiminta rekistereineen. Suositus: 5. Kalliin hoidon kustannukset lasketaan yksittäisten hen ki lö tunnusten kalenterivuonna käyttämien pal velujen summana riippumatta hoidon syystä. Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistus Suomessa 15

16 6. Peruspääoman korko mai nitaan palveluhinnastossa. 7. Mikäli potilaan hoitojakson hinta poikkeaa merkittävästi keskimääräisestä NordDRG-ryhmän potilaskohtaisesta kustannuksesta, voi sairaanhoitopiiri sopia palvelujen tilaa jien kanssa säännöistä, joiden perusteella kiinteän DRG-ryhmän hinnan asemasta käytetään outlier-menettelyä. Jatkossa tulee pyrkiä yhdenmukaiseen outlier-menette lyyn eri palvelutuottajien kesken. 8. Pienten DRG-ryhmien osalta voidaan soveltaa kansallisia painokertoimia tai suorite perusteisia hintoja. 9. Kansallinen DRG-keskus tuottaa vuosittain painokertoimet sairaaloiden sille toimittamasta kustannusaineistosta. Painokertoimet lasketaan niiden sairaaloiden kus tannusaineistosta, jotka kykenevät täyttämään tässä suosituksessa määritellyt potilaskohtaisen kustannuslaskennan vaatimukset. Kolmen vuoden siirtymäajan jälkeen ( läh tien) kaikkien sai raa loiden tulisi kyetä tuottamaan oman toimintansa potilas-/tuotekohtainen kustannustieto. NordDRG-potilasryhmitystä voidaan käyttää sairaalalaskutuksen perustana ilman oman sai raalan potilaskohtaisia kustannustietoja käyttäen hyväksi toisen sairaalan tai kan sallisia kustannuspainoja. Sairaalan potilaskohtainen kustannuslaskenta perustuu aina ensisijaisesti sairaalan oman toi min nan kustannuksiin. Mikäli sairaala ei pysty erittelemään suoritekustannuksia tai koh dis ta maan niitä po tilaalle, tuotteistuksen apuna voidaan käyttää toisen sairaalan kus tannustietoa, eli painokertoimia. Suositus: 10. Sairaalalla tulee olla tietojärjestelmärakenne ja laskentajärjestelmä, joka pystyy tuot tamaan potilaskohtaiset kustannuserittelyt ja Nord- DRG-ryh mittelyyn perustuvat tuo tekustannukset. 11. Sairaalalla tulee olla sisäinen suoritejärjestelmä, joka määrittelee ja strukturoi potilasta hoitavien yksikköjen tuottamat (väli)suoritteet. Tietojärjestelmärakenteen ja las kentajärjestelmän tulee kyetä tuottamaan suo ritekohtaiset kustannukset ja kohdistamaan ne potilastapaukselle ja NordDRG-ryhmittelyyn perustuvalle tuot teel le. 12. Sairaalalla tulee olla tietojärjestelmärakenne ja laskentajärjestelmä, joka kykenee erit te le mään kokonaiskustannukset välillisiin ja välittömiin kus tan nuk siin ja kohdistamaan tämä kustannusrakenne potilastapaukselle ja NordDRG-ryhmittelyyn perustuvalle tuotteelle. 13. Sairaalalla tulee olla käytössään suoritekäsikirja, joka määrittelee ja ohjeistaa sai raa lan toiminnan kannalta keskeiset käsitteet ja menettelytavat. Käsikirjaan tehtävät muu tokset päivitetään tarpeen mukaan noudattaen organisaation sopimaa hyväk sy mis menettelyä. 16

17 14. Suoritekäsikirjan tulee sisältää erillisenä osana sairaalan kus tannuslaskentaohjeet. Nämä ohjeet vahvistetaan sairaalan johdon toimesta tilivuodeksi kerrallaan. 15. Tulee viipymättä käynnistää kansallisen suoritekäsikirjan rungon valmistelutyö. Sen tulee sisältää ne käsitteet käsitemallina kuvattuna, joiden yhtenevyys on vält tä mä tön tä kustannuslaskennan laskentatasojen kannalta. NordDRG-ryhmittelyyn perustuva tuotteistus luo perustan palvelutuotannon vuosittaiselle suun nittelulle ja vuosibudjetoinnille. NordDRG-ryhmittelyn kautta tuotteistus kytkeytyy pää tök siin ja va lin toi hin, joita tehdään hoitojakson aikana. Suositus: 16. NordDRG-tuotteiden hinnat ovat kiinteitä sopimuskauden tai hinnaston voimassaoloajan. 17. Samalla tuotteella tulee olla palvelutuot ta ja kohtainen hinta riippumatta palvelun tuo tan topaikasta tai organisoimistavasta. Pääsääntöisesti erikoisalakohtaista hinnoittelua ei tule käyttää. Sellaiset tuotteet, joiden sisältömäärittelyt eivät vas taa toisiaan, voi daan hinnoitella erikseen. Erillishinnoittelulla voidaan huomioida hoidon vaativuustason vaihtelu. 18. Sairaalan tulee laatia (väli)suoritteille sairaalansisäinen hinnasto, joka perustuu ko. suo rit tei den tuottamisen kustannuksiin. Suoritejärjestelmää ja hinnastoa käytetään pää asiassa sai raalan kustannuslaskennassa, palvelutuotannon suunnittelussa ja kus tannusten kohdistamisessa. 19. Sairaala voi käyttää katetuottolaskentaa. Tämän seurauksena sai raala voi myydä pal ve lu jaan täyskatteellisuudesta poiketen eri hinnoin eri ostajille (asiakaskohtainen hinnoittelu). Omakustannusperiaatetta on vaikeaa ellei mahdotonta soveltaa yksittäisten palvelutuottei den tasolla johtuen sairaalan palvelutuotannon eri osien keskinäisistä riippuvuuksista. Omakustannusperiaatetta eli nollatulosta voidaan noudattaa sairaala- tai kuntayhtymätasolla. Mi käli pal velutuottajan on varauduttava investointien rahoittamiseen kassavirrallaan, edellyttää tämä investointitarpeen ra hoi tuk sen huomioonottamista tulostavoitteen asettelussa. Suositus: 20. Vuosisopimuksen tulee perustua pääosin NordDRG-tuot teis tukseen, tuotteiden mää riin ja niitä vastaaviin sovittuihin hintoihin sekä Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistus Suomessa 17

18 ehtoihin. Tämä mahdollistaa palvelujen käytön ja kustannusten vertailun. 21. Hintojen lisäksi sopimuksissa tulisi määritellä tuotettuja palveluja koskevat laatu vaatimukset. 22. Sairaalan tulee laskuttaa erikseen mahdollisesti tuottamistaan perusterveydenhuollon pal veluista. Tällaisena voidaan pitää esim. jatkohoitoon siirtymistä odottavan potilaan hoi toa. Tätä kustannusta ei tule sisällyttää NordDRG-hintaan. Sopimusohjausjärjestelmissä aiemmin käytetty menettely, jossa sovitun käytön ylittävän käy tön kus tannukset on korvattu vain osittain ei ole taloudellisena ohjausmenetelmänä kan nus ta va, eikä sellaista tulisi käyttää. Menettely kannustaa tilaajaa alimitoittamaan ti lauksensa, min kä lisäksi so vi tun käytön ylittävä käyttö tulee tuottajalle kalliimmaksi kuin so vi tun pal velu vo lyymin tuotanto, jos tuottaja joutuu teettämään työtä ylityönä tai hank ki maan hen ki lökuntaa vuok ra pal veluna. Täl lai nen tilanne vallitsee, mikäli tuottaja on kyennyt mitoittamaan tuo tantokapasiteettinsa tilauskan taan sa vastaavaksi, eli toimii tehokkuusmielessä optimaalisesti. Suositus: 23. Erikoissairaanhoidon palvelujen kilpailutuksessa käytetään Nord- DRG-tuotteistusta. Tilaajan tulee hankintavaiheessa tarjouspyynnössään määritellä, mitä DRGryhmiä mah dol li si ne rajauksineen tarjouspyyyntö koskee. Näin luodaan palvelutuotannon ja kilpailutuksen yh tenäisiä käy tän töjä ja parannetaan vertailtavuutta. Suositus: 24. NordDRG-tuotteistusjärjestelmän muu tosprosessi Suomessa tapahtuu kansallisesti so vitulla prosessilla ja aikataululla. 25. Terveydenhuollon kansalliset koodistot tulisi keskittää kansallisen tahon hallittavaksi. Toistaiseksi on sovittu vain luokitusten teknisestä ylläpidosta ja jakelusta. 26. Tulee käynnistää työ, jonka päämääränä on luokituksien ja koodien käyttöön opas tava luoki tus-/koodauskäsikirja. Tämän tulee sisältää ICD-, NCSP-, ATC-, ICPC- ja ICF-koo distojen ohjeistus. Työstä tulee vastata se taho, jolle kansallisten koodistojen ylläpitovastuu keskitetään. 27. Luokitus-/koodauskäsikirjan tulee olla käytettävissä internetin kautta, ja sitä tulee jat ku vasti päivittää. 18

19 Hankkeen osana toteutettu auditointiprojekti osoitti selvästi, että tarvitaan diagnoosi- ja toi men pidekirjaamisen perusohjeis tus, yksinkertainen käsikirja, joka tulisi olla laajuudeltaan mah dollisimman tiivis. Ohjeisto tulisi julkaista ja ylläpitää myös internetissä, josta tarpeelliset ohjeet löytyisivät nopeasti. Suositus: 28. Valtakunnallisesti tulee luoda kirjaamisen laatua kuvastavat laatumittarit, joita seu ra taan jatku vasti ja kattavasti. Mittarien seurannan ja kehittämisen koordinaatiosta vastaa luokituskeskus, jonka hallittavaksi koodistot keskitetään. 29. Valtakunnallisesti tulisi asettaa hyväksyttävät vaihteluvälit eri laatumittareille. Mit ta rei den absoluut tiset arvot sekä niiden toteutuminen tulisi raportoida säännöllisesti. 30. Kirjaamisen laadunseuranta ja kehittäminen tulee vastuuttaa henkilöille, jolla ase man sa pe rusteella on mahdollisuus toteuttaa tarvittavat kehittämistoimenpiteet. 31. Sairaaloille luodaan sertifiointijärjestelmä, joka edellyttää, että sairaalat ylläpitävät omaa sisäistä kirjaamisen laatujärjestelmää ja osallistuvat säännölliseen ulkoiseen au ditointiin. Kirjaamis- ja koodaamiskäytännön oikeellisuudesta voidaan varmistua vain, mikäli kir jaa mi sen ja koodaamisen laatu aika ajoin tarkistetaan. Kirjanpidon osalta on totuttu tilintar kas tus käy täntöön, jossa yhteydessä todetaan, että johto/hallinto ja kirjanpito täyttävät niille asetetut vaatimukset. DRG-järjestelmää käytettäessä potilaskirjaukset ovat tärkein ja eniten las kutukseen vaikuttava te kijä. On selvää, että jos halutaan saada kuva laskutuksen oikeellisuudesta, on välttämätöntä arvi oida myös potilaskirjausten ja koodausten oikeellisuus. Suositus: 32. Kustannusten kohdistamisessa tulee noudattaa aiheuttamisperiaatetta. Kohdistamisessa voidaan soveltaa vastuualue- ja toimintolaskentaa. 33. Potilaskohtaisessa kustannuslaskennassa laskentakohteen kokonaiskustannukset tulee ja kaa välittömiin ja välillisiin kustannuksiin. 34. Kustannukset tulee kohdistaa mahdollisimman kattavasti potilaan palvelutapah tu mi lle, enintään 20 prosenttia tulisi vyöryttää. 35. Kaikissa sairaalan vastuuyksiköissä tulee kehittää suoritteisiin perustuvaa sisäistä tuotteistusta. Suo ritelaskennan kautta pystytään tarkemmin seuraamaan kustannusten kohdentumista. Täsmällinen suoritelaskenta edellyttää käytetyn työajan sys te maat tista raportointi- ja seu rantajärjestelmää. Työaikaseuranta/-kirjaus voidaan tehdä Erikoissairaanhoidon palvelujen tuotteistus Suomessa 19

20 myös arvio-/otospohjaisesti tai soveltamalla suhteellista arvoyksikköä (relative value unit). 36. Lääkkeiden ja kalliiden tarvikkeiden kohdentamisessa tulee kehittää veloitusjär jes tel mä, jonka avulla lääke tai tarvike voidaan kohdistaa hoidettavalle potilaalle. Näin an ne tut lääkkeet ja tarvik keet kirjataan ja kohdistetaan potilastapauskohtaisesti. 37. Alkuvaiheessa laitteista kohdennetaan potilaskohtaisessa ja suoritelaskennassa ai no as taan kalliit laitekustannukset, muut vyörytetään. Tätä vyörytysosuutta tulisi jatkossa kuitenkin pienentää ja kehittää kohdistamista enemmän aiheuttamisperiaatteen suuntaan, jotta kohdistetut laitekustannukset vastaisivat todellisia kus tannuksia. 38. Potilaan hoitoa varten ostettavat (sisäiset ja ulkoiset) palvelut (esimerkiksi ku van ta mis- ja laboratoriokustannukset) kirjataan laskentakohteelle vä littömiksi kus tannuksiksi. Suoritekohtaiset kustannukset muodostavat perustan potilaskohtaisten ja NordDRG-tuotteiden kustannusten analyysille ja hinnoittelulle. Potilaskohtaiset kus tannukset kootaan potilaan koko hoidon ajalta. Sairaanhoidon tuotteistusta koskevia suosituksia tullaan jatkossa ylläpitämään. Tätä työtä varten perustetaan työryhmä ja suositukset päivitetään vuosittain. 20