4-7-vuotiaiden kipupotilaiden kuntoutuksen kehittäminen

Transkriptio

1 Kaisa Saarinen 4-7-vuotiaiden kipupotilaiden kuntoutuksen kehittäminen Psykomotorinen perheryhmäinterventio Metropolia Ammattikorkeakoulu Erikoistumisopinnot Psykomotoriikka toimintakyvyn tukena Kehittämistyö

2 Tiivistelmä Tekijä(t) Otsikko Sivumäärä Aika Klusteri Kaisa Saarinen 4-7-vuotiaiden kipupotilaiden kuntoutuksen kehittäminen Psykomotorinen perheryhmäinterventio 70 sivua + 11 liitettä Hyvinvointi ja toimintakyky Erikoistumisopinnot Psykomotoriikka toimintakyvyn tukena Ohjaaja(t) Lehtori Marja Kannelsuo Lehtori Maija Koljonen Kehittämistyön päämääränä oli kehittää Lastenklinikan reumavastaanoton kipupotilaiden kuntoutusta. Tavoitteena oli pilotoida psykomotorinen perheryhmäinterventio reumavastaanoton 4-7-vuotiaille kipupotilaille vanhempineen ja tutkia, miten psykomotorinen perheryhmäinterventio vaikuttaa 4-7- vuotiaiden kipupotilaiden toiminnallisuuteen, kipuun ja minäkuvaan. Intervention vaikuttavuutta selvitettiin myös kipupotilaiden henkilökohtaisten tavoitteiden toteutumisen kautta. Interventio toteutettiin HUS/HYKS Lastenklinikan reumavastaanotolla maalis-kesäkuussa Psykomotorinen perheryhmäinterventio sisälsi perhekohtaiset alku- ja loppukeskustelut sekä yhdeksän, kerran viikossa toteutunutta psykomotorista tuntia, sisältäen kaksi vanhempainryhmätapaamista. Psykomotorisessa toiminnassa painottuivat kehokokemukset, materiaalikokemukset sekä sosiaaliset kokemukset ja liikuntaelämykset. Interventiolla pyrittiin tarjoamaan selviytymiskeinoja kivun kanssa elämiseen ja tukemaan lasten kokonaisvaltaista kehitystä. Työ on luonteeltaan interventiotutkimus ja sen lähestymistapana on toimintatutkimus, jossa tuotetaan tietoa käytännön kehittämiseksi. Kehittämistyön kohderyhmä muodostui neljästä Lastenklinikan reumavastaanoton seurannassa olevasta kipupotilaasta vanhempineen. Tutkimusmenetelminä käytettiin sekä kvalitatiivisia että kvantitatiivisia menetelmiä. Aineistoa kerättiin Child Health Assessment Questionnaire (CHAQ) Lapsuusajan terveydentilan arviointi -kyselyllä, The Faces Pain Scale Revised (FPS-R) Kipukasvomittarilla, Goal Attainment Scaling (GAS) menetelmällä, kipupäiväkirjalla ja havainnoinnin keinoin, Minäkuvan arviointi lomaketta sekä reflektiopäiväkirjamerkintöjä hyödyntäen. Kvantitatiivisten mittareiden perusteella analysoitiin intervention aikana tapahtuneita yksilöllisiä muutoksia. Jokaisen kipupotilaan yksilöllisestä kehityksestä tehtiin anonyymi henkilökuva. Lisäksi intervention aikana tapahtuneita muutosprosesseja koko ryhmän osalta kuvattiin koko kerätyn aineiston pohjalta. Kehittämistyön tulosten mukaan kohderyhmän lasten toiminnallisuus lisääntyi intervention aikana. Lasten omat arviot kivun voimakkuudesta pienenivät ja lasten minäkuvassa sekä yksilöllisissä tavoitteissa tapahtui positiivista kehitystä intervention aikana. Perheryhmään osallistuneet perheet kokivat saadun palautteen mukaan intervention kokonaisuudessaan hyväksi. Perheet kokivat saaneensa ryhmästä vinkkejä perheen yhteiseen liikuntaan ja leikkeihin sekä lapsen kivunhallintaan. Interventio osoitti, että psykomotorinen perheryhmä on varteen otettava toimintamuoto leikki-ikäisille kipupotilaille ja heidän perheilleen. Kehittämistyön tuloksia voidaan hyödyntää suunniteltaessa Lastenklinikan reumavastaanoton kipupotilaiden kuntoutusta ja erityisesti psykomotorisen perheryhmätoiminnan jatkokehittämisessä. Kehittämistyö lisää psykomotoriikan tunnettavuutta ja sen käyttömahdollisuuksia kuntoutuksen toteuttamisessa. Avainsanat Psykomotorinen perheliikunta, Kipu, 4-7-vuotias lapsi, CHAQ, FPS-R

3 Sisällys 1 Johdanto 1 2 Lapsen psykomotorinen kehitys 4-7-vuotiailla Lapsen fyysismotorinen kehitys Lapsen sosioemotionaalinen kehitys Lapsen kognitiivinen kehitys Lapsen leikin kehitys 10 3 Lapsen kipu ja selviytymiskeinot Kipu ja pelko-välttämiskehä Lapsen kivun arviointi Perheen merkitys lapsen kivun kokemiseen Lapsuusiän pitkittynyt niveltulehdus eli lastenreuma Lapsen lääkkeetön kivunhoito ja selviytymiskeinot 18 4 Psykomotorinen perheryhmä lapsen kokonaisvaltaisen kehityksen tukena Lähtökohdat perheen tukemiseen Psykomotorisen perheryhmätoiminnan periaatteita Tutkittua tietoa psykomotorisesta toiminnasta 26 5 Kehittämistyönäni kipupotilaiden psykomotorinen perheryhmäinterventio Kohderyhmä Tutkimusmenetelmät ja aineiston analyysi Child Health Assessment Questionnaire (CHAQ) The Faces Pain Scale Revised (FPS-R) ja kipupäiväkirja Goal Attainment Scaling (GAS) Kehittämistyön eettiset näkökohdat 35 6 Psykomotoriikkaa kivuista huolimatta Perheryhmäintervention eteneminen Psykomotorinen perheryhmäinterventio Perheryhmätuntien rakenne ja sisältö Vanhempainryhmäkokoontumiset 41

4 7 Tulosten tarkastelua Yksilöllisiä kuvauksia lasten toiminnallisuuden, kivun ja minäkuvan kehityksestä Kuvausta ryhmän toiminnasta ja muutosprosesseista Koska ryhmä jatkuu? -ryhmäläisten palaute 54 8 Pohdinta Yhteenveto tuloksista Kehittämistyön luotettavuus Omat oppimiskokemukset Jatkokehittämisideat ja merkitys kipupotilaiden kuntoutukselle 63 Lähteet 66 Liitteet Liite 1. Tutkittavan (4-7v.) ja huoltajan/vanhemman tiedote Liite 2. Infokirje Liite 3. Suostumusasiakirja Liite 4. Minäkuvan arviointi -lomake Liite 5. Lapsuusajan terveydentilan arviointi (CHAQ) -kysely Liite 6. Kipukasvomittari (FPS-R) Liite 7. Kipupäiväkirja Liite 8. Kuntoutuksen tavoitteiden asettaminen ja arviointi (GAS) -lomake Liite 9. Esimerkkitunti psykomotorisesta perheryhmäkerrasta Liite 10. Perheryhmäpassi Liite 11. Harjoituksia kehotietoisuuden tukemiseksi ja kehittämiseksi sekä rentoutumiseen ja kivunhallintaan -kooste

5 1 1 Johdanto Kipu on yleisin lääketieteellisiin tutkimuksiin ja hoitoon hakeutumisen syy (Suomen kivuntutkimusyhdistys 2011:1). Kivun kokeminen on aina subjektiivinen tuntemus, olipa kysymys minkä ikäisestä henkilöstä tahansa. Lapsella ja nuorella siihen voi liittyä heidän vähäisen elämänkokemuksensa vuoksi erityispiirteitä, esimerkiksi tavallista voimakkaampaa kivunpelkoa. (Axelin Rasilainen 2007: 30.) Pitkäaikaiset kivut aiheuttavat usein liikkumisen pelkoa, joten tämän pelon voittaminen sekä siitä seuraava kudosten fyysinen kuntoutuminen ovat kivunhoidon keskeisiä tavoitteita (Aaltonen 2007: 40). Niinpä fysioterapian osuus erilaisten kiputilojen hoidossa onkin viime aikoina korostunut. Sairaaloissa on omia kipuklinikoita haastavien kipupotilaiden hoitoon. Myös Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin (HUS) Helsingin Yliopistollisen keskussairaalan (HYKS) Lastenklinikalle on perustettu moniammatillinen kipupoliklinikka, jossa myös fysioterapeutilla on keskeinen rooli. Anesteologi ja kipulääkäri Eero Vuorinen on korostunut fysioterapian ja kuntoutuksen merkitystä kroonisen kivun hoidossa painottaen erityisesti, ettei lääkitys koskaan saisi olla ainoa kivun hoitokeino, vaan lääkityksen turvin tulisi esimerkiksi harjoitella (Aaltonen 2007: 41). Vanhempien suhtautuminen lapsen kipuun voi vaikuttaa hänen kivunhallintaansa. On havaittu, että vanhempien ahdistus lisää lapsen kipuun liittyvää stressiä. Toisaalta lapsen kipukokemuksen mitätöivien vanhempien lapset kokevat muita voimakkaampaa kipua. (Axelin Rasilainen 2007: ) Lapsen kivun hoidossa perheen merkitys korostuu. Kuntoutuminen edellyttää tiivistä yhteistyötä kivusta kärsivän ihmisen, perheen ja terveydenhuollon eri asiantuntijoiden kanssa (Suomen Kivuntutkimusyhdistys 2011: 5). Tärkeänä tukena voivat olla myös toiset kipuongelmista kärsivät ja heidän muodostamansa vertaisryhmät (Suomen Kivuntutkimusyhdistys 2011: 5). Suomessa lapsireumapotilaita on noin 2200, HUS/HYKS Lastenklinikalla käy vuosittain seurannassa lastenreumapotilasta. Vaativa reumanhoito ja koordinointi vastuu koko julkisen terveydenhuollon reumanhoidosta on keskitetty yliopistosairaaloihin. Isoissa yksiköissä on käytettävissä eri alojen spesialisteja, jolloin potilaita voidaan hoi-

6 2 taa monialaisesti ja kokonaisvaltaisesti sekä hoitokäytäntöjen kehittäminen mahdollistuu. (Laukkanen 2010: ) Työskentelen fysioterapeuttina HUS/HYKS Lastenklinikan reumavastaanotolla, jossa reumatiimiin kuuluu 3 lastenreumatologia, kaksi sairaanhoitajaa, kuntoutusohjaaja, psykologi, sosiaalityöntekijä, kaksi fysioterapeuttia, toimintaterapeutti ja sihteeri. Kehittämistyön työelämäohjaajana toimi lastenreumatologi Kristiina Aalto. Reumatiimissä on noussut tarve erityisesti pienten kipupotilaiden hoitokäytäntöjen kehittämiselle. Kipupotilaille ei juurikaan tarjota kuntoutusta tällä hetkellä reumavastaanotolla. Aiemmin haastavia kipupotilaita voitiin reumavastaanotolta ohjata Heinolan reumasairaalaan kuntoutusjaksoille, mutta sairaalan toiminnan päätyttyä tätä vaihtoehtoa ei enää ole tarjota. Kipukierre tulisi katkaista mahdollisimmin pian, jotta lukuisilta lisäongelmilta vältyttäisiin. Kivun kroonistuessa sen aiheuttama kärsimys sekä monitahoiset toiminnalliset haitat lisääntyvät ja näin ollen myös keinovalikoima kivun lievittymiseksi tai poistumiseksi supistuu (Aaltonen 2007: 41). Kipupotilaiden ongelmat ovat usein moninaisia ja kuntoutumista tuleekin pohtia kokonaisvaltaisesti. Olen ohjannut erityistä tukea tarvitsevien lasten psykomotoriikkaan pohjautuvia pienryhmiä keväästä 2006 lähtien. Lisäksi olen ohjannut useita perheliikuntaryhmiä, joiden tuntien viitekehyksenä olen myös hyödyntänyt psykomotoriikkaa. Ohjaamistani ryhmistä saamani palaute, niin lasten kuin vanhempienkin osalta on ollut hyvin positiivista ja toiminnan on koettu tukevan lasten kehitystä kokonaisvaltaisesti. Nämä positiiviset kokemukset psykomotorisesta toiminnasta ovat herättäneet mielenkiintoni laajentaa psykomotorista toimintaa kipupotilaita ja koko heidän perheitään koskevaksi. Ajankohtainen suomalainen kuntoutuksen määritelmä löytyy valtioneuvoston kuntoutusselonteosta (2002): Kuntoutus on suunnitelmallista ja monialaista, yleensä pitkäjännitteistä toimintaa, jonka tavoitteena on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elämäntilanteensa. Kuntoutuksen tavoitteena on toimintakyvyn, itsenäisen selviytymisen, hyvinvoinnin ja työllisyyden edistäminen. (Järvikoski Härkäpää 2008: 57.) Kun psykomotoriikka käytetään kuntoutusmenetelmänä, niin toimijat eli kuntouttajat verkostoituvat ja myös toiminnan kohde, mikä tässä tapauksessa on perhe, verkostoituu toisten perheiden kanssa pienryhmäksi. Näin muodostunut organisaatio käynnistää

7 3 prosessin, jossa vuorovaikutuksellisuus luo perustan kuntoutumiselle. Psykomotoriikka on siis aina ryhmäterapiaa sosiaalisine vuorovaikutuksineen (Pietilä 2000: 40.) Psykomotoriikassa yksilön koko persoonallisuutta tuetaan ja edistetään kokonaisvaltaisesti käyttäen liikkumista apuvälineenä. Siinä harjaannutetaan ja edistetään kokonaisvaltaisesti yksilön toiminnan eri osa-alueita (fyysismotorisia, sosiaalisia, kognitiivisia ja psyykkisiä). (Koljonen 2005: 81; Zimmer 2001: 148.) Kehittämistyöllä pyritään uusien näkemysten ja toimintamallien tuottamiseen työelämän tarpeisiin. (Metropolia 2010: 1-7, 14.) Kehittämistyöni päämääränä on kehittää Lastenklinikan reumavastaanoton kipupotilaiden kuntoutusta. Tavoitteena on pilotoida psykomotorinen pienryhmäinterventio reumavastaanoton 4-7-vuotiaille kipupotilaille vanhempineen ja tutkia, miten psykomotorinen perheryhmäinterventio vaikuttaa 4-7- vuotiaiden kipupotilaiden toiminnallisuuteen, kipuun ja minäkuvaan. Intervention vaikuttavuutta selvitetään myös kipupotilaiden henkilökohtaisten tavoitteiden toteutumisen arvioinnin kautta.

8 4 2 Lapsen psykomotorinen kehitys 4-7-vuotiailla Ihminen voidaan käsittää ainoastaan kokonaisuutena. Ajatteleminen ja tunteminen, toimiminen, aistiminen ja liikkuminen ovat erottamattomasti yhteydessä toisiinsa ja vaikuttavat toinen toisiinsa. Erityisesti lapsen toimimisessa ja kokemisessa kokonaisluonteisuus näkyy hyvin voimakkaasti. Lapsi ottaa aistikokemukset vastaan koko kehollaan, ilmaisee tunteensa liikkeillä ja reagoi ulkoisiin jännitteisiin fyysisellä huonovointisuudellaan. Toisaalta riemulliset liikuntakokemukset voivat johtaa fyysiseen irtonaisuuteen ja rentouteen. (Zimmer 2001: 21.) Tässä luvussa käsittelen 4-7-vuotiaan lapsen fyysismotorista-, sosioemotionaalista-, ja kognitiivista kehitystä pohjautuen lapsen psykomotoriseen kehitykseen. Lisäksi kuvaan lapsen leikin kehitystä, koska psykomotoriikassa leikillä on keskeinen merkitys. Luvussa on tarkoitus havainnollistaa lapsen liikunnallisten kokemusten monipuolisia yhteyksiä ja vaikutusmuotoja. 2.1 Lapsen fyysismotorinen kehitys Liike liittää uudet tiedot ja kokemukset hermoverkkoihimme. Liikkeet aktivoivat koko kehon hermoratoja ja ovatkin tärkeitä oppimisprosessissa. Kinesteettinen aisti on lapsen vahvimpia aisteja, joten liikkeen avulla oppiminen on hyvin luontaista. Mitä nuoremmasta lapsesta on kyse, sitä kiinteämmin motoriikka on yhteydessä lapsen muuhun kehitykseen. (Karvonen 2009: 85.) Motoriseen kehittymiseen vaikuttaa niin perimä kuin moninaiset oppimiskokemukset ja ympäristön kanssa käytävä aktiivinen kanssakäyminen (Zimmer 2001: 58-59). Motorisen kehityksen teorioita on olemassa useita. Eri teoriat pyrkivät yhdistämään hermoston kehityksen ja lapsen käyttäytymisen yhteyden motoriseen kehitykseen. Dynaamisen systeemin teoria edustaa tänä päivänä vallalla olevaa näkemystä motorisesta kehityksestä. (Shumway-Cook Woollacott 2001: 195; Piper Darrah 1994: 2-13.) Dynaamisen systeemin teorian mukaan motoriset suoritukset ovat tulosta moninaisista oppimiskokemuksista sekä ympäristöstä ja sen tuomista mahdollisuuksista. Motorinen kehitys ei pelkästään määräydy perimästä ja siihen liittyvästä kypsymisestä. Teo-

9 5 ria pyrkii selittämään kehityksellisiä siirtymiä, jotka rakentuvat lapsen aikaisemmalle liikemallien perustalle. Lapsen oppiessa uusia asioita ne perustuvat aina vanhoihin taitoihin ja antavat pohjan uusille taidoille. Dynaamisen systeemin ajattelu pyrkii kertomaan millaisia kokemuksia lapsi tarvitsee kehittyäkseen. Malli ei hylkää geneettisten tekijöiden yhteyttä eikä biologisia vaikuttajia vaan näkee kehityksen mahdollisuuksina ja todennäköisyyksinä, joihin aikaisemmin opittu vaikuttaa. Lapsi oppii liikkumisen mukana tuomien kokemusten ja elämysten avulla. Motoristen taitojen kehittymisen ydin muodostuu lapsen itseohjautuvuudesta, kekseliäisyydestä ja löytämisestä. Lapsi joutuu mukauttamaan omaa kehoaan opittavaan tehtävään ja tilanteeseen, jotta voi oppia uusia liikemalleja ja motorisia taitoja. Sen mitä liikkumismalleja lapselle jäsentyy, määrää ympäristö ja sen toimintamahdollisuudet sekä lapsen yksilölliset tekijät. (Karvonen Siren-Tiusanen Vuorinen 2003: ) Havaintomotoriikka kuuluu lapsen liikunnan ja motorisen kehityksen kokonaisvaltaisimpiin käsitteisiin, jolla tarkoitetaan lapsen käsitystä itsestään, kehostaan ja sen eri puolista. Havaintomotorisilla taidoilla tarkoitetaan taitoja, joilla lapset hahmottavat omaa kehoaan ja sen eri osia suhteessa tilaan, aikaan ja voimaan. Havaintomotoriset osatekijät ovat kehontuntemus, avaruudellinen hahmottaminen, suunnan hahmottaminen ja ajan hahmottaminen. Kehontuntemuksella tarkoitetaan tietoa muun muassa eri kehonosien sijainnista ja nimistä, kehonosien suhteista ja tärkeydestä, siitä kuinka kehoa ja sen osia liikutetaan tehokkaasti ja kykyä rentouttaa lihakset. Avaruudellisella hahmottamisella tarkoitetaan esineiden ja asioiden sijainnin hahmottamista suhteessa itseen. Suunnan hahmottaminen sisältää lateraalisuuden (sisäinen tietoisuus oikeasta ja vasemmasta puolesta) ja suuntatietoisuuden kehittymistä sekä kykyä liikkua tehokkaasti tilassa. Ajan hahmottaminen tarkoittaa samanaikaisuuden, rytmin ja järjestyksen (liikesuorituksissa) oppimista. Lapsen sisäisen aikarakenteen kehittymiseen viittaa silmä-jalka/käsikoordinaatio. Havaintomotorinen oppiminen tarkoittaa aistitoimintojen herkistymistä ympäristöstä tulevien ärsykkeiden vastaanottamiseen ja järjestämiseen. Sensorinen integraatio eli aistimuksen hermostollinen yhdentyminen ja järjestäytyminen käyttöä varten on havaitsemisen kehittymisen edellytys. Havaintomotoriikan harjoittamista varhaisvuosina pidetään erityisen tärkeänä. Havaintomotoristen taitojen kehittyminen on välttämätöntä, jotta lapset voivat esim. oppia tarttumaan esineisiin ja liikkumaan törmäämättä. (Karvonen Siren-Tiusanen Vuorinen 2003: 44; Karvonen 2009: 88; Karvonen 2000: )

10 6 Normaalisti kehittyvä lapsi oppii aistimaan kehonsa sekä ympäröivän maailman ja kehittyy aktiivisesti toimivaksi seitsemän ensimmäisen ikävuotensa aikana (Rintala Ahonen Cantell 2002: 142). Leikki-iässä lapsi alkaa yhä enemmän säädellä liikkeitään sisäisten mielikuvien ja ennakoivien toimintasuunnitelmien avulla. Tämän ikäisillä lapsilla on voimakas mielikuvitus ja estottomuus, joiden avulla yleistaitojen harjoittelusta saadaan kiehtovaa. Lapsi harjoittelee aiemmin opittuja perusliikkeitä ja luo itselleen liikevarastoa. Tämä ikäkausi on yleistaitojen kehittämisen huippuvaihetta. Motoriikan nopea eteneminen näkyy liike-suoritusten laadun paranemisessa, suoritusten määrällisessä lisääntymisessä ja lapsi oppii joustavammin siirtämään taitojaan uusiin tilanteisiin ja tehtäviin. Vähitellen lapsi oppii yhdistelemään liikunnan eri muotoja samanaikaisesti ja peräkkäin. Esimerkiksi 4-vuotias yhdistää juoksun ja esteen yli hypyn, 5-vuotias pallon heiton ilmaan ja kiinnioton sekä 6-vuotias juoksun ja pallon heiton. Lapsen koordinaatiokyky, esim. tasapainokyky edistyy, 4. ja 5. ikävuoden välillä monet lapset oppivat ajamaan polkupyörällä. Kouluiän kynnyksellä oleva lapsi osaa liikkua taitavasti ja ketterästi, jos hänellä on ollut mahdollisuus harjoittaa monipuolisesti taitojaan. (Miettinen 1999: 12-14, 117; Zimmer 2001: 62) Tässä vaiheessa lapsi ei kykene vielä kestävyystyyppiseen yhtäjaksoiseen ja yksitoikkoiseen rasitukseen. Itsesäädeltynä lapsen liikunta on intervallityyppistä, jossa rasitus ja lepo vaihtelevat. (Miettinen 1999: ) Lapsen motorinen kehitys etenee tiettyjen vaiheiden kautta, mutta järjestys voi muuttua ja joitakin vaiheita voi jäädä pois. Kaksi samanikäistä lasta voi edustaa hyvinkin erilaista motorista kehitysastetta ilman, että kummankaan kehitys olisi epänormaalia, aikataulu on vain kullekin yksilöllinen. Tiettyjen refleksien ja liikekaavojen kehittyminen tapahtuu samassa loogisessa järjestyksessä, mutta yksilöllisesti ja eriaikaisesti. Kehityksessä voi havaita hitaita ja nopeita kausia sekä kriittisiä ja herkkiä kausia. (Rintala Ahonen Cantell 2002: 142.) 2.2 Lapsen sosioemotionaalinen kehitys Sosiaaliseen oppimiseen vaikuttavat ratkaisevasti kokemukset, joita lapset saavat jokapäiväisessä kanssakäymisessä ja yhteiselämässä muiden kanssa. Tällöin opitaan antamaan periksi, pitämään puolensa, riitelemään, sopimaan, saamaan tahto läpi, alistumaan, jakamaan, luopumaan, neuvottelemaan, määräämään, hylkäämään ja hyväksy-

11 7 mään. 3-6 vuoden ikä on tärkeimpiä vaiheita sosiaalisten käyttäytymismuotojen kehityksessä. Monet tänä kautena opitut käyttäytymismallit säilyvät läpi elämän ja lyövät leimansa myöhempiinkin vaiheisiin. Lapset tarvitsevat lapsia kasvaakseen sosiaaliseen yhteisöön. Erityisesti eri-ikäisistä lapsista koostuvat ryhmät tarjoavat mahdollisuuksia auttaa toinen toistaan, oppia toinen toiseltaan ja sopeutua nuorempien ja vanhempien lasten kykyihin. Liikunnalliset leikit ovat tähän tarkoitukseen erityisen sopivia. (Zimmer 2001: ) 3-4-vuotiaan lapsen on vaikea asettua toisten asemaan ja käsittää heidän tunteitaan. 3-vuotias ottaa harvoin huomioon leikkitoverin tilannetta ja toimii leikeissä useimmiten aivan kuin kaikki pyörisi vain hänen itsensä ympärillä. 4-vuotias alkaa jo huomata, että on olemassa eri näkökulmia (että ihmiset esim. ajattelevat eri tavoin, koska ovat eri tilanteissa). Vasta noin 6-vuotias lapsi kykenee peilaamaan omaa toimintaansa toisten näkökulmasta ja myös ennakoimaan toisten reaktion omaan toimintaansa. (Zimmer 2001: ) Neljävuotias on tunne-elämältään vielä uhmakas ja haluaa herkästi oman tahtonsa läpi. Viisivuotias on myönteisempi ja tasapainoisempi, kun taas kuusivuotias on tunne-elämältään ailahteleva, ilo ja suru vaihtelevat nopeasti. Tällöin lapsi saattaa menettää malttinsa jo pienistäkin asioista. Lapsi erottaa teoissaan oikean ja väärän sekä säännöt. (Miettinen 1999:14.) Lapset oppivat sosiaalista käyttäytymistä myös kanssaihmisiä matkimalla. Vanhempien lisäksi lapsi ottaa sosiaalisen käyttäytymisen mallia ennen kaikkea häntä säännöllisesti hoitavasta aikuisesta. Lapsi omaksuu helposti hoitajansa tavan käyttäytyä muiden kanssa. Sosiaalisten konfliktien ratkaisemista auttaa, että kasvattaja tarkastelee itseään ja huomioi, että minkälaisiin käyttäytymismuotoihin hän on taipuvainen turvautumaan. Jotta lapsi oppii ratkomaan sosiaalisia konflikteja muutoinkin kuin fyysisellä tasolla, hän tarvitsee aikuisten empaattista seurantaa ja hellävaraista vaikuttamista. On kuitenkin syytä välttää liian hätiköivää puuttumista asioiden kulkuun, jotta lapselle jää mahdollisuus itsenäisesti neuvotella ja omaksua siihen tarvittavia sosiaalisia kompetensseja, kuten empatiaa ja toisten huomioimista. (Zimmer 2001: )

12 8 2.3 Lapsen kognitiivinen kehitys Erilaiset välineet ja telineet tuovat hauskuutta ja vaihtelua liikkumiseen, mutta niillä on muutakin merkitystä. Ne innostavat arempiakin lapsia kokeilemaan ja liikkumaan välineiden kanssa. Välineiden käsittely edistää aistien yhteistoimintaa sekä silmien ja käsien/jalkojen yhteistoimintaa. Samanaikaisesti lapsi havainnoi tilaa (esim. syvyys- ja korkeuserot) ja arvioi suuntia. Lisäksi lapsi oppii säätelemään voimankäyttöään käsitellessään eri painoisia ja kokoisia tavaroita. Lapsi oppii vertaamaan esineiden ominaisuuksia (esim. erilaisten pintojen erottelu) ja oppii käsitteitä. (Karvonen 2009: 86, 88.) Tutkimalla ja kokeilemalla materiaaleja ja esineitä lapsi oppii ymmärtämään ympäristöään ja kohteiden ominaisuuksia, erityispiirteitä ja lainalaisuuksia. Lapsen fyysiset ja liikunnalliset kokemukset ovat siis aina yhteydessä kokemuksiin asioista ja esineistä, joiden mukana ja avulla hän liikkuu. Piaget n (1975) mukaan lapsen älykkyys kehittyy samalla kun lapsi toimiessaan käsittelee ympäristönsä esineitä. Kehittyminen perustuu siihen, että lapsella on mahdollisuuksia käsitellä ympäristönsä esineitä kokeilemalla ja tutkimalla sekä hankkia itsenäisesti kokemuksia. Tällaisten kokemusten hankintaa nimitetään materiaaliseksi kokemukseksi. Lapset hankkivat näitä kokemuksia muuntelemalla toimintaansa ja toimimalla erilaisissa olosuhteissa. Muuntelemalla leikki- ja liikuntatilanteita (esim. tasapainoilua yli eri levyisten ja korkuisten laitteiden ja epävakaan materiaalin päällä) lapset kokevat välittömästi syyn ja seurauksen sekä oppivat huomaamaan eri yhteyksiä. Materiaalisten kokemusten hankkiminen on riippuvaista virikkeellisestä ympäristöstä, jossa asiat ja esineet innostavat lapsia toimimaan. Toki myös kasvatuksellisella asenteella on vaikutusta, lapsella tulisi olla tarpeeksi tilaa ja mahdollisuuksia käsitellä ja tutkia asioita. (Zimmer 2001: 33-34, 39) Älykkyys ja ajattelu kehittyvät Piaget n mukaan viidessä vaiheessa: 1. Sensomotorinen vaihe kuuluu kahteen ensimmäiseen ikävuoteen, jolloin lapsi oppii pääasiassa havainnoimalla ja liikkumalla 2. Symbolinen tai esikäsitteellinen ajattelu kehittyy silloin, kun lapsi alkaa muodostaa mielikuvia (symbolileikit). 3. Havainnollinen ajattelu alkaa 4. ja 7. ikävuoden välillä. Lapsi osaa jo muodostaa käsitteitä, mutta ne liittyvät vielä havaintoihin. 4. Konkreettinen ajatustoiminta alkaa kehittyä 7-vuotiaasta lähtien. Henkinen toiminta ei ole enää riippuvaista ulkomaailman todellisuudesta.

13 9 5. Formaalinen ajattelu alkaa lapsen ollessa noin. 11-vuotias. Ajattelu on tällöin abstraktia. Kognitiivisen kehityksen eri vaiheet muodostavat pyramidin, jossa sensomotorinen vaihe muodostaa perustan ja jokainen seuraava vaihe rakentuu edellisen päälle ja integroituu seuraavaan. (Zimmer 2001: ) Kehollaan ja kehostaan saamiensa kokemusten avulla lapsi kehittää itselleen kuvan omista taidoistaan, näin hän hankkii käsityksen omasta minästään (Zimmer 2001: 21). Lapsi saa kokemuksia osaamisesta, osaamattomuudesta, onnistumisesta ja epäonnistumisesta sekä omista rajoistaan ja kyvyistään. Jo aivan pienillä ilmenee pyrkimys itsenäiseen käyttäytymiseen selvimmin fyysismotorisissa toiminnoissa. Ensimmäiset kokemukset olemassaolostaan lapsi saa aistijärjestelmän kautta. Oman kehon erottaminen ympäristöstä tapahtuu jo hyvin varhain. Lapsen kehitykselle on merkityksellistä havaita ero omaa kehoa koskevien aistimusten ja muiden kohteiden välillä esim. kipu, lämpö ja kylmyys. (Zimmer 2011: ) Positiivinen minäkuva ilmenee muun muassa lapsen uskona kykyihinsä selvitä uudenlaisista ja vaikeistakin haasteista. Lapsi kykenee ratkaisemaan ongelmia ja hänellä on tunne, että tilanne on hänen hallinnassaan. Motorinen taitavuus, fyysiset suoritukset ja motoriset kyvyt ovat lapselle erityisen tärkeitä, joten kokemukset huonommuudesta, omasta pelokkuudesta ja epävarmuudesta saattavat hyvin herkästi heikentää itsetuntoa. Nämä vaikuttavat myös lapsen sosiaaliseen asemaan ryhmässä. Toistuvat epäonnistumisen kokemukset siirtyvät siten hyvin herkästi, usein tiedostamatta, negatiiviseksi minäkuvaksi. Lapsi luottaa ajan mittaan yhä vähemmän omiin kykyihinsä, vähemmän kuin mihin hän todellisuudessa pystyisi. Lapsen minäkuva muokkautuu myös siitä kuvasta, jonka toiset hänelle välittävät. Lapsi näkee itsensä usein leikkitovereiden ja ryhmän jäsenien peilaamana. Vaikka lapsi ei objektiivisesti olisikaan liikunnallisesti taitamaton tai avuton, saa hän itsestään sellaisen kuvan, jos aikuiset tai muut lapset arvioivat hänet tällaiseksi. Jos kasvattaja hyväksyy lapsen juuri sellaisena kun hän on, vahvuuksineen ja heikkouksineen, on tällä suuri merkitys lapsen omanarvontunteen kehittymiseen. (Zimmer 2011: 50-53, 68.)

14 Lapsen leikin kehitys Leikin merkityksen oivaltaminen lapsen kehitystä edistävänä tekijänä ja lasta kokonaisvaltaisesti auttavana toimintana avaa kuntoutukselle merkittävät mahdollisuudet. Leikissä lapset ylittävät keskimääräisen ikänsä ja tavallisen käyttäytymisensä. Lapset näyttävät olevan siinä päätään pidempiä kuin muissa toiminnoissa. Toimivaan leikkiin lapset lähtevät innolla mukaan leikin tempaavuuden vuoksi eivätkä kiinnitä mitään huomiota omiin valmiuksiinsa. Psykomotorisessa kuntoutuksessa käytetään sellaista leikkiä, joka tempaa kaikki mukaansa eikä kenenkään tarvitse pelätä toisten arvostelua. Leikki mahdollistaa suuren toistomäärän, joka on oppimisen edellytys. Toimivassa leikissä itse prosessi on tärkeämpi kuin lopputulos. (Karvonen Siren-Tiusanen Vuorinen 2003: 66; Pietilä 2005: 93-95, ) Leikillä on viisi olennaista piirrettä. Se on sisäisesti motivoitua, vapaasti valittua, miellyttävää, ei-faktasidonnaista ja aktiivisesti osanottajien toteuttamaa. Leikki auttaa lapsia tutkimaan ja ymmärtämään erilaisia rooleja ja vuorovaikutuskuvioita ja siten tukee sosiaalisen maailman ymmärtämistä sekä edistää realistisen minäkuvan rakentumista. Leikki näyttää toimivan lasten tiedonhankintaprosessina ja keinona olla vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa. Leikki auttaa lapsia oppimaan oppimisessa. (Hakkarainen 2001: 184.) Lasten leikki kehittyy ja muuttuu iän myötä. Esine- ja toimintaleikit hallitsevat noin kahden vuoden ikään asti. Esine- ja toimintaleikeissä lapset löytävät spontaanisti asioita ja tuntevat mielihyvää omista liikkeistä sekä esineiden ja välineiden käsittelystä. Noin kaksivuotiaana esine- ja toimintaleikkien pohjalta alkaa kehittyä roolileikki (ensin yksinkertaisia mielikuvia sisältävä leikki, sitten varsinainen mielikuvitusleikki eli symbolileikki) ja rakenteluleikki, jotka jatkuvat vielä kouluiässäkin. Symbolileikeissä lapset harjoittelevat sisäistä toimintaa eli mielikuvitusta. Lasten toiminta tapahtuu kuvitteellisella tasolla ja siinä on korvaavia tekoja. Siinä ei ole kyse vain toiminnan tai roolin matkimisesta, vaan rooliin samaistumisesta. Samaistuminen esimerkiksi eläimeksi antaa lapselle mahdollisuuden ottaa joko voimakkaamman tai vaihtoehtoisesti heikomman roolin. Jos lapsi leikkii voittamatonta, aggressiivista eläintä, voi hänelle syntyä uusi kokemus sisusta ja vaikutusvallasta, johon hän ei omana itsenään arkielämässä pystyisi. Usein lapsi samaistuu leikeissään myös rooleihin, joita hän normaalisti arkipäivässä pelkää, esim. vihainen koira tai noita. Tilanteiden uudelleen kokeminen ja uusiin tilanteisiin

15 11 eläytyminen mahdollistaa lapsen aggressioiden purkamisen, jännitystilojen laukaisun ja myös salaisten toiveiden toteutumisen symbolisessa muodossa. Tämä vakauttaa lapsen psyykkistä tasapainoa. Luovaa mielikuvitusta kehittävät parhaiten leikki ja tarinoiden lukeminen ja sepittäminen, kuvallisen symboliikan tulkitseminen ja tuottaminen, tarinoiden dramatisoiminen sekä asioiden pohtiminen. (Karvonen - Siren-Tiusanen - Vuorinen 2003: 68-69; Zimmer 2011: 77.) Leikki- ja esikouluikävaihe (ikävuodet 4-7) on mielikuvituksen ja roolileikkien valtakautta. Lapset kykenevät kuvittelemaan asioita, joita eivät juuri sillä hetkellä näe tai aisti. Mielikuvat ovat konkreettisia, eloisia ja tunnepitoisia. Leikki-ikäisellä on kielellistä luovuutta, jolloin lapset sepittävät itse mielellään lauluja ja kertomuksia. Sääntöleikkien ja pelien valtakausi alkaa 6-7-vuotiaana, joka jatkuu aina aikuisikään asti. (Karvonen - Siren-Tiusanen - Vuorinen 2003: 63, ) Sääntöleikkeihin päädytään kehittyneen roolileikin ja sen edellyttämien roolisuhteiden kautta (Hakkarainen 2001: 189). Tutkimukset viittaavat siihen, että vapaa, omaehtoinen toiminta on oppimisvaikutuksiltaan tehokkaampaan kuin strukturoitu opetus. Leikki ei ole yksinomaan lasten omaa toimintaa, vaan aikuisella on oikeus ja velvollisuus olla suuntaamassa ja tukemassa leikin kulkua. Tutkimukset osoittava, että aikuisten osallistuessa leikkiin leikin sosiaalisuustaso kasvaa ja leikillä on vaikutusta myös tiedolliseen kasvuun. Aikuisten osallistumisen ja ohjauksen merkitys kasvaa, jos lapsella on heikko suoriutumiskyky. (Pietilä 2005: ) 3 Lapsen kipu ja selviytymiskeinot Kipu on yksilöllinen epämiellyttävä tunne tai tila, jota ei voi verrata toisen ihmisen kokemukseen kivusta. Kaikenlainen kipu on aina kokijalleen todellinen. (Sailo 2000: 30; Sipilä 2000: 66). Tässä luvussa käsittelen lapsen kipua, kivun arviointia, perheen merkitystä kivun kokemisessa ja erilaisia lääkkeettömiä kivunhoito- ja selviytymiskeinoja. Kehittämistyöni kohderyhmänä ovat Lastenklinikan reumavastaanoton potilaat, joten tässä luvussa esittelen lyhyesti myös lastenreumaa. Kipu on yleensä osa lastenreumaa, joten kivunhoito ja pelon synnyn ehkäisy tulisi olla osa lastenreuman hoitoa sairauden varhaisvaiheesta asti.

16 Kipu ja pelko-välttämiskehä Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys IASP (International Association for the Study of Pain) määrittelee kivun seuraavasti: Kipu on epämiellyttävä sensorinen eli tuntoaistiin perustuva tai emotionaalinen eli tunteisiin perustuva kokemus, johon liittyy mahdollinen tai selvä kudosvaurio tai jota kuvataan samalla tavoin. Kivun syynä on usein jokin elimellinen sairaus, vamma tai vaurio. Lähes kaikissa kehon kudoksissa on hermopäätteitä, jotka vaurion sattuessa alkavat lähettää viestiä kivusta. Kipuviestit välittyvät ääreishermoissa selkäytimeen, sieltä kipuratoja pitkin aivoihin ja aivoissa kipuviesti levittyy monelle eri alueelle, muun muassa aistimuksen voimakkuudesta, kestosta ja kivun sijainnista vastaavalle tuntoaivokuorelle sekä tunteiden syntymiseen ja käsittelyyn osallistuville aivojen alueille. Kipuviesti käynnistää ääreishermoston ja keskushermoston alueella sekä viestiä vahvistavia että sitä vaimentamaan pyrkiviä jarrujärjestelmiä. Näiden keskinäinen tasapaino ratkaisee kuinka voimakkaana kipuviesti lopulta aistitaan. Kipu voi aiheuttaa kipuhermoston kautta myös esimerkiksi lihasjännitystä, verenpaineen nousua ja hikoilua. Kipuun liittyy usein myös erilaisia epämiellyttäviä tunteita, kuten ahdistusta, tuskaa, pelkoa ja kärsimystä. Kipu on aina paitsi aistimus myös kokemus. Kivun kokemista hillitseviä tekijöitä ovat esim. kosketustuntoa välittävien hermojen aktivoiminen (kipeän kohdan painelu tai puhaltaminen) ja tarkkaavaisuuden suuntautuminen pois kivuista. Hermoston välittäjäaineilla, jotka siirtävät viestiä hermosolusta toiseen tai muuten vaikuttavat tähän siirtymiseen, on tärkeä merkitys kivun kokemisen kannalta. Välittäjäainepitoisuuksissa voi olla suuria yksilöllisiä eroja, mikä selittää osaltaan yksilöiden välisiä eroja kipuherkkyydessä. (Suomen Kivuntutkimusyhdistys 2011: 1-2.) Suurin osa lasten kivuista on akuuttia ja pitkäaikaiseen sairauteen liittyvä kipukaan ei välttämättä ole kroonista. Pitkäaikaisia kipuja esiintyy kroonisten perussairauksien, kuten lastenreuman yhteydessä. Lisäksi lapsilla voi esiintyä myös epäspesifiä kipua, kuten tuki- ja liikuntaelimistön kipuja. Useimmin pitkäaikaisesta sairaudesta kärsivän lapsen ongelmia ovat toistuvat sairaalakäynnit ja kipua tuottavat toimenpiteet (esim. pistokset, punktiot, katetroinnit), joiden merkitystä pieni lapsi ei voi ymmärtää. Suhteellisen pienikin kipu voi kehittyä peloksi ja aiheuttaa merkittävää kärsimystä lapselle ja usein ongelmaksi nousee kipu-pelko-ahdistus-vyyhti, jonka purkaminen sen jo kehityttyä on vaikeaa. Lapsen ja perheen valmistaminen tulevaan pieneenkin toimenpiteeseen näh-

17 13 dään tärkeänä. Erityisesti hoidettaessa pitkäaikaissairasta lasta tulisi kivunhoidon ja pelon ehkäisyn olla oleellinen osa hoitosuunnitelmaa jo diagnoosivaiheessa. (Hamunen 2009: ) Kipuongelmaa voivat pitkittää ja kivuista kuntoutumista hidastaa myös monet psykologiset tekijät, esim. kipuun liittyvät pelot ja masentuneisuus. Pelot voivat johtaa liialliseen varomiseen ja liikunnan välttämiseen. Vähäinen liikkuminen puolestaan aiheuttaa rappeutumismuutoksia lihaksissa, verenkierrossa ja hermostossa. Tästä saattaa seurata kiputilan vaikeutuminen. Pelot ja varominen voivat lisätä lihasjännitystä, joka puolestaan vaikeuttaa lihasten aineenvaihduntaa, mikä voi lisätä kipuja ja vaikeuttaa kuntoutumista (kuvio 1). (Suomen Kivuntutkimusyhdistys 2011: 4.) Kuvio 1. Pelko-välttämiskehä (Suomen Kivuntutkimusyhdistys 2011: 4).

18 14 Tuki- ja liikuntaelimistön kivuista aiheutuva haitta voi näkyä poissaoloina koulusta, harrastuksista, sosiaalisen elämän kaventumisena, univaikeuksina sekä masentuneisuutena ja ahdistuneisuutena. Lapsen kipu vaikuttaa myös perheeseen. Vanhemmat ovat huolissaan, stressaantuneita ja turhautuneita, jos eivät pysty lievittämään lapsensa kipua. (Mikkelsson 2009: 456.) On tärkeä muistaa, että vaikka kivun syynä ei olisikaan mikään spesifinen tauti, kipua tulisi silti hoitaa (Mikkelsson 2005: 101). Koska pitkäaikainen kipu on harvoin autettavissa pelkästään lääketieteen keinoin, potilaan/perheen oma osuus, aktiivinen tarttuminen erilaisiin itsehoidollisiin toimiin, on kivusta kuntoutumisen kannalta ratkaisevan tärkeää. Kuntoutumisen edistyminen tapahtuu yleensä pienin askelin ja edellyttää tiivistä yhteistyötä kivusta kärsivän ihmisen, perheen ja terveydenhuollon eri asiantuntijoiden kanssa. Tärkeänä tukena voivat olla myös toiset kipuongelmista kärsivät ja heidän muodostamansa vertaisryhmät. (Suomen Kivuntutkimusyhdistys 2011: 5.) 3.2 Lapsen kivun arviointi Lapsen kipu on henkilökohtainen kokemus, jonka voimakkuutta ja laatua voidaan arvioida vain epäsuorasti lapsen kertomana tai tarkkailijan tulkitsemana lapsen käyttäytymisen ja fysiologisten muutosten mukaan. Tuki- ja liikuntaelimistön kipu voi tulla esiin esimerkiksi ontumisena tai kivuliaan alueen käyttämättömyytenä, eikä lapsi välttämättä ilmaise kipua muulla tavoin. Lapsen kipukokemukseen ja sen ilmaisemiseen vaikuttavat mm. ikä, sukupuoli, kognitiivinen ja kielellinen kehitys, aikaisemmat kipukokemukset, oppiminen, mieliala, ympäristö, ero vanhemmista sekä lapsen ymmärrys sairaudesta ja tehtävistä toimenpiteistä. (Hamunen 2009: 442; Mikkelsson 2009: 454.) Lasten kivun mittaamisen ensisijainen tapa on potilaan oma ilmoitus kivun voimakkuudesta. Sanallisen ilmaisun rajoittuneisuus vaikeuttaa kivun mittaamista pre-verbaalisilta ja hyvin nuorilta. Leikki-ikäiset nimeävät usein väärin ruumiinosia ja numeroiden ja muiden abstraktien käsitteiden ymmärtäminen on usein puutteellista vielä koulun alkaessakin. Apuvälineet, jotka konkretisoivat kivun, auttavat lasta kivun ilmaisussa (esim. kipupiiros, nukke, kipukasvomittari, vas-jana). Lasten kivun arvioimisessa tarkkailijan arvio on myös keskeisessä roolissa. Huomiota kiinnitetään liikkumiseen, raajojen käyttöön, istuma-asentoon, niveliin ja niiden liikkuvuuteen. Arvioitavia oireita ovat lisäksi mm. käytöksen, asennon, ilmeiden, ääntelyn, ihonvärin, kosteuden ja syketaajuuden

19 15 muutokset sekä vaste käsittelyyn. Mikään yksittäinen oire ei siis kuvaa kattavasti lapsen kipua, vaan edellä mainittuja seikkoja tulee seurata yhdessä, jotta on mahdollista arvioida lapsen kivun voimakkuutta ja sen muutoksia. (Hamunen 2009: ; Mikkelsson 2009: 457.) 3.3 Perheen merkitys lapsen kivun kokemiseen Lapsella lapsuusajan kokemuksilla ja tapahtumilla on merkitystä siihen, miten hän kokee kipua. Varhaisista tilanteista jää lapselle muistijälkiä, joihin hän reagoi myöhemmin lapsena, nuorena tai vasta aikuisena. Varhaislapsuudessa lapsen tärkeiden tarpeiden tyydyttäminen tai tyydyttämättä jättäminen vaikuttavat siihen, miten hän kokee itsensä ja ympäristönsä sekä miten hän reagoi kipuun. (Sipilä 2000: 75.) Lapsi oppii perheenjäseniltä tavan reagoida kipuun ja tapa voi olla hyvä tai huono. Perheen sanallisesti tai käytöksellään toistuvasti ilmaisemat tavat ovat merkityksellisiä. Liiallinen kehollisten vaivojen seuranta tarttuu ja lapsi oppii tulkitsemaan tuntemuksiaan kipuna. (Sipilä 2000: 75, 81.) Jos lapsi näkee, kuinka joku läheinen ihminen reagoi lieväänkin kipuun voimakkaasti tai kärsii huonosta kivunhoidosta, tai jos hän näkee kipuun liittyviä vihan tunteita tai depressiota, hän oppii mallista ilmaisemaan kipua samalla tavalla. Lapsi saattaa saada huomiota tai vapautuksia velvollisuuksistaan tai erityisoikeuksia kivun vuoksi. Tällainen kipukäyttäytymisen oppimismalli on lapsilla merkittävä, koska he oppivat muutkin asiat matkimalla ja tarkkailemalla ympäristöään. (Pekkala 2005: 105.) Perheen ainoilla lapsilla on todettu matalampi kipukynnys ja huonompi kivun sieto. Myös sisarusten määrällä on todettu olevan merkitystä, esimerkki vahvistuu sisarusten reagoinnin kautta. Liiallisella suojelemisella voidaan aiheuttaa lapselle herkistynyt kipukynnys, mutta huomiotta jättämisellä voi lapselta jäädä oppimatta avun, lohdutuksen tai turvan hakeminen vanhemmalta. (Sipilä 2000: 75, 81.) Kipua tuntuu olevan enemmän, jos mieli on jostain muusta syystä maassa. Stressi ja masennus ovat usein kivun seurauksia, mutta ne myös herkistävät kivun kokemiselle. Lisäksi ihmisen kivulle antama merkitys on osoittautunut tärkeäksi elimistön kipua välittävien ja säätelevien järjestelmien kannalta. Mikäli ihminen ajattelee, että kipu on

20 16 merkki uhkaavasta vaarasta, johon itse ei voi mitenkään vaikuttaa, kipu tuntuu voimakkaammalta, kuin jos sitä pitää elämään kuuluvana ikävänä mutta hallittavissa olevana vaivana. (Suomen Kivuntutkimusyhdistys 2011: 3.) Myös tunteiden peittäminen ja niiden korvautuminen lihasjännityksellä opitaan. Oppimisprosessi käynnistyy jo lapsuudessa. Perustavia elementtejä tunne-elämän katoamisessa ovat muun muassa syyllistävä kasvuympäristö, hylätyksi tulemisen pelko, häpeän pelko ja pelko epäonnistumisesta. Vaikkei ihminen antaisi itselleen lupaa tuntea stressaavia tunteita, kuten vihaa ja pettymystä, hänen kehonsa tunteen niitä joka tapauksessa. Viha voi ilmetä esimerkiksi jännityksenä lihaksissa, hampaiden narskutteluna tai erilaisina kivun aistimuksina. Tällöin tunne voi jäädä ihmiseltä kokonaan nimeämättä ja tunnistamatta. Keho ei kauaa kestä tätä, sillä varastoiminen kuluttaa energiaa, jolloin ihminen väsyy. Rasitusväsyminen aiheuttaa fyysisiä kipuoireita. Ortopedi Antti Heikkilä (1998) sanookin, että selkäkivut voivat aiheutua tunteiden tukahduttamisesta. (Vilén Leppämäki Ekström 2008: ) 3.4 Lapsuusiän pitkittynyt niveltulehdus eli lastenreuma Lapsilla erilaiset niveltulehdukset ovat harvinaisia. Yleisin niistä on ohimenevä lonkkatulehdus ja yleisin pitkäaikainen niveltulehdus on lastenreuma (Juveniili idiopaattinen artriitti, JIA). Lastenreumaa sairastaa lasta sadasta tuhannesta. Taudin ilmaantuvuus on Suomessa tytöillä suurempi kuin pojilla. (Virta Helenius Klaukka 2008: ; PRINTO 2003:1) Lastenreuman ilmaantuvuus Pohjoismaissa on noin 15/ (Nordal ym. 2010). Suomessa tähän harvinaiseen tautiin sairastuu vuosittain lasta. Lastenreumadiagnoosi säilyy koko elämän, vaikka tauti saataisiinkin oireettomaksi. Lastenreuma on ns. autoimmuunisairaus, jossa elimistön immuunijärjestelmä hyökkää elimistön omia soluja vastaan pyrkien tuhoamaan niitä (Laukkanen 2010: 20.) Lastenreuman tarkkaa syntymekanismia ei tunneta (PRINTO 2003:1). Lastenreuma ei ole yhtenäinen tauti vaan tautiryhmä, joka kattaa kaikki tuntemattomasta syystä johtuvat, pitkäaikaiset ja lapsuudessa ilmenevät niveltaudit. Lastenreuma jaetaan useampaan alatyyppiin, joita ovat yleisoireinen lastenreuma, oligoartriitti, seronegatiivinen ja seropositiivinen polyartriitti, psoriaasiartriitti ja entesiitteihin liittyvä artriitti. (PRINTO 2003: 1-4.) Lastenreumasta on kyse, kun niveltulehdus alkaa ennen