Maksasairaudet ja niiden hoito Erikoislääkäri Pia Manninen Tampereen yliopistollinen sairaala

Transkriptio

1 Maksasairaudet ja niiden hoito Erikoislääkäri Pia Manninen Tampereen yliopistollinen sairaala

2 Luennon sisältö Maksa ja sen tehtävät Maksasairaudet ja niiden hoito Alkoholimaksasairaudet Ei-alkoholiperäinen rasvamaksa ja potilastapaus Virushepatiitit Autoimmuunimaksasairaudet Akuutti maksan vajaatoiminta Lyhyesti maksansiirroista Kuvat: Wikipedia commons

3 Maksa Elimistön suurin sisäelin Aikuisen maksa painaa g Sijaitsee oikealla pallean alla Oikea ja vasen lohko, 8 segmenttiä

4 Maksan tehtäviä Tuottaa ja erittää useita veren valkuaisaineita esim. albumiini Varastoi ja jakelee verenkierron ravinteita ja vitamiineja esim. K-vitamiini Hajottaa myrkkyjä ja lääkeaineita Tuottaa sappea Varastoi veren sokeria varastomuotoon, josta sokeria voidaan vapauttaa tarvittaessa Sisäeritysrauhasten toimintoja muistuttavia tehtäviä, esim D-vitamiini muuttuu aktiiviseen muotoon

5 Maksan verisuonitus Maksaan tuleva veri tulee 75% porttilaskimosta ja 25% maksavaltimosta Maksasta poistuva veri kulkee maksalaskimosta alaonttolaskimoon Lisäksi maksassa kulkevat sappitiet ja sappirakko sijaitsee maksan alla

6 Maksan mikroskooppinen rakenne Maksasolut ovat yhden solukerroksen levyinä, joita erottavat laajentuneet hius- verisuonet, sinusoidit Sinusoideissa kulkee maksasoluja huuhteleva veri porttilaskimon ja maksavaltimon haarasta maksaliuskan keskellä olevaan keskuslaskimoon

7 Alkoholimaksasairauksien taustaa Suomen tärkein maksasairausryhmä Yli 90 prosenttia maksakirrooseista on alkoholin aiheuttamia Oireita aiheuttavan rasvamaksan pääasiallisin syy on alkoholi

8 Alkoholimaksasairauksien taustaa alkoholikirroosiin menehtyy yli 1000 suomalaista vuodessa vuodesta 2000 alkoholikirroosiin menehtyneiden määrä on kaksinkertaistunut alkoholin käyttö lisääntynyt, joten lisää alkoholikuolemia luvassa

9 Työikäisten yleisimmät kuolinsyyt Suomessa miehet naiset lähde: Tilastokeskus

10 Alkoholimaksasairauksien epidemiologia Alkoholisteilla maksakirroosin esiintyvyys vaihtelee 5-25% välillä Kirroosiin sairastuminen lisääntyy merkittävästi, kun päivittäinen alkoholin kulutus ylittää miehillä 60 g/vrk naisilla 40 g/vrk yksi ravintola-annos 12 g Juomatavoilla tai lisäaineilla ei ole todettu yhteyttä maksavaurion syntyyn

11 Lähde:

12 Altistavat tekijät naiset ovat herkempiä alkoholin haitoille, etenkin maksavaurioille perinnölliset tekijät alkoholin aineenvaihduntaan liittyvät tekijät virushepatiitit yhdessä alkoholin kanssa aiheuttavat vaikeamman maksavaurion lääkeaineet, esim. parasetamoli

13 Alkoholirasvamaksa Useimmiten oireeton Voidaan todeta selvitettäessä kohonneita maksa-arvoja Rasvamaksan syy voi olla myös ei-alkoholiperäinen rasvamaksa

14 Alkoholimaksatulehdus taudinkuva vaihtelee lähes oireettomasta akuuttiin maksan vajaatoimintaan kehittyy 10-35%:lle suurkuluttajista voi kehittyä myös normaaliin maksaan, taustalla suurkulutus tai runsas kertakulutus

15 Vaikean alkoholimaksatulehduksen kliininen kuva keltaisuus eli ikterus kuume nesteen kertyminen vatsaonteloon eli askites ja turvotukset suurentunut maksa maksakooma munuaisten vajaatoiminta verenvuodot Ikterus lähde:wikipedia commons

16 Alkoholimaksakirroosi pitkälle kehittynyt kirroosi palautumaton maksan toimintakyky voi jonkin verran palautua, jos alkoholin käyttö loppuu täysin suurkuluttajista 8-20%:lle kehittyy alkoholimaksakirroosi si

17 Maksakirroosin kliininen kuva usein hakeudutaan hoitoon vasta komplikaatioiden ilmaannuttua; vuotavat ruokatorven laskimolaajentumat askites maksakooma myös painon lasku, yleistilan heikkeneminen ja ruokahaluttomuus

18 Laboratoriodiagnostiikka Alkoholihepatiitissa maksa-arvot (ALAT, ASAT) usein tuhansia Vaikeassa alkoholihepatiitissa kehittyy myös hyytymistekijöiden häiriö Myös munuaisten vajaatoiminta voi kehittyä Alkoholin käytön loputtua tila usein vielä pahenee 1-4 viikon ajan Maksakirroosissa maksa-arvot usein koholla, mutta voivat olla myös normaalit Maksan toiminnan heikentyessä: Albumiini, kolesteroli, bilirubiini, ammoniakki, INR>1.5

19 Diagnostiikka Ultraäänitutkimus Ultraäänitutkimus maksan koko pesäkemuutokset doppler-uä: maksan verenkierto ei pysty erottamaan aina rasvamaksaa tai edes maksakirroosia Maksakirroosi

20 Hoito täysraittius ylipainoiselle laihdutus riittävä ravitsemus, B-vitamiinin saannista huolehdittava vaikeassa alkoholimaksatulehduksessa kortikosteroidit askites: suolarajoitus, nesteenpoistolääkkeet (spironolaktoni, furosemidi) askitespunktiot

21 Hoito ruokatorven laskimolaajentumat: porttilaskimopainetta laskeva lääkitys, esim. propranololi mahalaukun happosalpaaja, esim. omepratsoli K-vitamiini infektioiden hoito laktuloosi, suolen pitää toimia 2-3x vrk hyvä verensokeritasapaino

22 Alkoholimaksasairauksien ennuste kuolleisuus alkoholihepatiittiin 17%, vaikeassa alkoholihepatiitissa jopa 50% maksakirroosin ennusteeseen vaikuttaa maksavaurion aste sekä lopettaako potilas alkoholin käytön 4% maksakirroosipotilaista kehittyy maksasyöpä maksakirroosin komplikaatiot, kuten suolistoverenvuodot, askites ja maksakooma heikentävät ennustetta

23 Ei-alkoholiperäinen rasvamaksa Yleisin syy koholla oleviin maksa-arvoihin Taustalla usein metabolinen oireyhtymä l. MBO MBO=aikuistyypin diabetes, verenpainetauti, kohonneet rasva-arvot ja keskivartalolihavuus

24 Ei-alkoholiperäinen rasvamaksa Sairauden kirjo alkaa rasvamaksasta ja ulottuu maksan rasvoittumiseen liittyvään maksasoluvaurioon ja tulehdussolureaktioon ja sen komplikaationa syntyvään maksakirroosiin Koepaloista ei pysty erottamaan, onko rasvamaksa syntynyt metabolisen oireyhtymän vai alkoholin käytön seurauksena Alkoholin käytön rajana pidetty naisilla 2 ravintola-annosta / päivä, miehillä 3 / päivä

25 Ei-alkoholiperäinen rasvamaksa Rasvamaksa = rasvapisaroita yli 5%:ssa maksasoluista Rasvamaksatulehdus eli steatohepatiitti = jos mukana on myös tulehdussoluja, maksasolujen tuhoutumista tai sidekudoslisää

26 Kliininen kuva ja diagnostiikka Usein oireeton Sattumalöydöksenä esimerkiksi työterveystarkastuksessa todettu korkea maksa-arvo Ultraäänitutkimuksessa todetaan usein runsaskaikuinen maksa 50-85%:lla potilaista keskivartalolihavuus

27 Kliininen kuva ja diagnostiikka Puolella potilaista on suurentunut maksa Suurentunut maksa voi aiheuttaa epämiellyttävää tunnetta tai jomotusta Vasta kirroosiasteelle edennyt sairaus aiheuttaa muita kroonisen maksasairauden oireita, kuten keltaisuutta, maksakoomaa, verioksenteluja ja askitesta

28 Diagnoosi Ei-alkoholiperäisen rasvamaksan tai rasvamaksatulehduksen diagnoosi perustuu: Maksan koepalassa todettuun rasvamaksaan tai rasvamaksatulehdukseen Todennettuun vähäiseen alkoholin käyttöön Muiden maksasairauksien poissulkuun

29 Laihdutus Hoito Rasvan väheneminen maksasta tapahtuu nopeammin ja on suhteellisesti suurempi kuin painon muutos Ruokavalio ja liikunta Vähärasvainen ruokavalio Rasvan määrä maksassa on sitä suurempi, mitä suurempi on tyydyttyneen rasvan määrä ruokavaliossa Pikaruoan ylensyönti kolminkertaisti rasvan määrän maksassa ruotsalaistutkimuksessa Kotronen A, Yki-Järvinen H. Duodecim 2008;124:

30 Lääkitys Hoito Lääkitys Pelkkää rasvamaksaa ei tarvitse hoitaa lääkkeillä Jos potilaalla on aikuistyypin diabetes, voidaan käyttää glitatsoni-lääkkeitä Myös insuliinihoito vähentää jonkin verran maksan rasvoittumista Kotronen A, Yki-Järvinen H. Duodecim 2008;124:

31 Hoito Alkoholin käytön välttäminen Diabeteksen ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden hyvä hoito Rasvamaksatulehduksen ja maksakirroosin hoito noudattavat samoja linjoja kuin alkoholimaksasairauksissa

32 Virushepatiitit Hepatiittivirukset: Hepatiitti A (HAV) saastuneet elintarvikkeet / vesi Hepatiitti B (HBV) - veren välityksellä Hepatiitti C (HCV) veren välityksellä Hepatiitti D (HDV) veren välityksellä, harvinainen Hepatiitti E (HEV) saastuneet elintarvikkeet / vesi Hepatiitti G (HGV) veren välityksellä, harvinainen Vuosittain akuutteja hepatiitteja Vain HBV, HCV ja HDV voivat johtaa krooniseen infektioon

33 Krooniset virushepatiitit Alkoholimaksasairauden jälkeen tärkeimpiä kroonisen maksasairauden aiheuttajia Rokote on käytettävissä A-ja B-hepatiittia vastaan Lääkehoito B- ja C- hepatiittiin Lääkehoidon tarkoitus viruksen lisääntymisen estäminen, maksavaurion etenemisen pysäyttäminen ja komplikaatioiden, kuten maksakirroosin ja maksasyövän kehittymisen estäminen

34 C-hepatiitti 80% sairastuneista jää kantajiksi näistä joka toinen saa kroonisen hepatiitin Joka viides sairastuu vuoden kuluessa maksakirroosiin Maksasyövän riski 1% vuodessa Alkoholin käyttö lisää maksavaurion astetta Normaalit maksa-arvot eivät sulje pois C-hepatiittia Diagnoosiin vaaditaan positiiviset C-hepatiitti-vasta-aineet sekä viruksen osoitus verestä Erilaisia virusmuotoja 1 ja 4 johtavat useammin etenevään maksasairauteen 2 ja 3 hoidolle parempi vaste

35 C-hepatiittitartuntojen ikäryhmäjakauma lähde:ktl

36 C-hepatiitin hoito Pegyloitu interferoni ja ribaviriini Hoidon kesto virustyyppi 2 tai 3 hoidon kesto vk virustyyppi 1 ja 4 hoidon kesto vk Sivuvaikutukset voivat olla vaikeat Jatkoseuranta hoitovaste saatu avohoidossa ALAT 1v, 3v, 10v ei hoitovastetta avohoidossa ALAT kerran vuodessa, tarv uusi hoitoarvio 3-5 v kuluttua

37 Potilaiden valikointi Tärkeää potilaiden huolellinen valikointi Hoito kestää pitkään ja sivuvaikutukset saattavat olla vaikeat TAYS: aina päihdepoliklinikan konsultaatio, tarvittaessa psykiatrin arvio Kallis hoito Yhteiskunnallinen merkitys suuri Potilaan tukeminen hoidon aikana, ennen hoitoa informointi Aina vuoden päihteettömyys ennen hoitoja!

38 Autoimmuunimaksasairaudet Autoimmuunimaksasairaudet: Autoimmuunimaksasairaudet: Autoimmuunihepatiitti (AIH) Primaarinen biliaarinen kirroosi (PBC) Primaarinen sklerosoiva kolangiitti (PSC) Syitä ei tunneta, mutta niiden yhteydessä todetaan usein erilaisia potilaan omaan elimistöön suunnattuja vasta-aineita

39 Autoimmuunimaksasairaudet Esiintyy myös välimuotoja, joissa piirteitä useammasta autoimmuunimaksasairaudesta Tautien harvinaisuuden ja komplikaatioiden vuoksi hoito keskitetään yliopisto- ja keskussairaaloihin

40 Autoimmuunihepatiitti 80% potilaista naisia Tavallisin nuorilla naisilla, toinen sairastavuushuippu vuoden iässä Virusinfektiot voivat laukaista 1/3 akuutti tauti, osalla sattumalöydös, osalla todetaan vasta maksakirroosivaiheessa 40%:lla muita autoimmuunisairauksia, kuten kilpirauhastulehdus, paksusuolen tulehdus, niveltulehdus

41 Autoimmuunihepatiitti ALAT ja ASAT koholla, usein myös bilirubiini IgG- immunoglobuliini koholla Sileälihasvasta-aineet ja tumavasta-aineet positiiviset Tyypin 1 autoimmuunihepatiitti Suomessa tavallisin Diagnoosiin tarvitaan myös maksan koepala Poissuljetaan virushepatiitit ja lääkeainehepatiitit

42 Autoimmuunihepatiitti Hoitona käytetään kortikosteroideja Hoitoon liitetään atsatiopriini, mikäli potilas tarvitsee jatkuvasti kortikosteroidia tai kortiko- steroidihoidon haitat ovat tavallista suuremmat 80%:lla potilaista tauti sammuu Osa tarvitsee pysyvän lääkityksen Lääkehoitoon reagoimattomissa tapauksissa ja maksan vajaatoiminnan ilmaantuessa tarvitaan maksansiirto

43 Primaarinen biliaaarinen kirroosi l. PBC Pienten sappiteiden ei-märkäinen etenevä tulehdus Johtaa sappiteiden tuhoutumiseen, sidekudosmuodostukseen ja voi lopulta johtaa maksakirroosiin ja maksan vajaatoimintaan Yleinen naisilla, 90% potilaista naisia Infektiot voivat laukaista taudin

44 Primaarinen biliaaarinen kirroosi l. PBC Todetaan usein oireettomassa vaiheessa, kun muista syistä tutkitaan kohonneiden maksa- arvojen tai kohonneen laskon syitä Tavallisin oire kutina, myöhemmin yleisoireet Erityisesti AFOS koholla ASAT, ALAT lievästi suurentuneet tai normaalit Mitokondriovasta-aineet positiiviset yli 90%:lla Seerumin immunoglobuliini IgM suurentunut

45 Primaarinen biliaaarinen kirroosi l. PBC Lääkehoitona käytetään ursodeoksikoolihappoa Adursal 15 mg/kg Vähentää kutinaa, laskee maksa-arvoja ja vähentää maksansiirron tarvetta, auttaa 50-75%:lle potilaista Budenosidi-kortikosteroidi, jos ursodeoksikoolihapolle ei saada vastetta tai koepalassa voimakas tulehdus Oireiden kehityttyä aika maksansiirtoon on noin 10 vuotta

46 Primaarinen sklerosoiva kolangiitti l. PSC Krooninen sappiteitä ahtauttava ja arpeuttava ei- märkäinen tulehdus, joka vaurioittaa sekä maksan ulkoisia että sisäisiä sappiteitä Johtaa maksakirroosiin 60-75% potilaista on miehiä Ilmaantuu tavallisesti vuoden iässä 80%:lla potilaista on myös haavainen paksusuolen tulehdus

47 Primaarinen sklerosoiva kolangiitti l. PSC Koholla olevat maksa-arvot, erityisesti AFOS Tuma-vasta-aineet positiiviset Diagnostinen tutkimus on sappiteiden magneettitutkimus tai tähystyksessä tehtävä sappiteiden varjoainekuvaus Lääkehoitona ursodeoksikoolihappo Ahtautuneiden sappiteiden avaus

48 Primaarinen sklerosoiva kolangiitti l. PSC Osalla potilaista johtaa kirroosiin 6-30% potilaista kehittyy sappiteiden syöpä Maksansiirtoon, kun: Kehittyy maksakirroosi ja maksan vajaatoiminta Syöpämarkkerit positiiviset Harjairtosoluissa solumuutoksia Toistuvat kuumeiset sappitietulehdukset

49 Primaarinen sklerosoiva kolangiitti l. PSC

50 Akuutin maksan vajaatoiminnnan määritelmä harvinainen, mutta hengenvaarallinen tila, joka voi johtaa nopeasti maksakoomaan, monielinvaurioon ja potilaan menehtymiseen aiemmin maksan suhteen terve henkilö maksan vajaatoiminta, johon liittyy hyytymishäiriö ja tajunnan tason häiriö jaetaan: hyperakuutti (alle 1 vk) akuutti (1-4 vk) subakuutti (4-12 vk)

51 Akuutin maksan vajaatoiminnan syyt Hepatiittivirukset Muut virukset Lääkeaineet Maksatoksiset aineet Autoimmuuni hepatiitti A, B, C, D, E Herpesryhmän 1, 2 ja 6, Epstein-Barr, sytomegalo, varicella zoster, adenovirus Parasetamolin yliannostus, isoniatsidi, disulfiraami, idiosynkrasia, ym. Valkoinen kärpässieni, orgaaniset liuottimet, fosfori, ekstaasi, ym. Metabolinen Wilsonin tauti, tyrosinemia tyyppi 1 Vaskulaariset syyt Muut Syy tuntematon Budd-Chiarin oireyhtymä, iskemia, veno-okklusiivinen tauti Raskauteen liittyvä rasvamaksa tai ns. HELLPoireyhtymä, massiivinen kasvaininfiltraatio, lämpöhalvaus Kirjallisuudessa usein seronegatiivinen hepatiitti Isoniemi H. Gastroenterologia ja hepatologia 2007

52 Kehon ulkoiset tukihoidot mekaaniset tukihoidot toimii siltana joko maksan toipumiseen tai siirteen saamiseen MARS (molecular adsorbent recirculating system) poistaa verenkierrosta sekä vesiliukoiset että albumiiniin sitoutuneet haitallliset aineet sekä dialyysi osalla potilaista stabiloi verenkierron ja lievittää maksakoomaa osalla potilaista stabiloi verenkierron ja lievittää maksakoomaa biologiset maksan ulkoiset tukihoidot biologiset maksan ulkoiset tukihoidot laitteita, johon kennostoihin kiinnitetty maksasoluja solujen pitäminen elinkykyisinä vaatii tekniikan kehittymistä

53 Albumiinidialyysin indikaatiot muut keinot eivät riitä elinvaurion vaara toksiini on albumiinin sitoutunut ei vastalääkettä potilas on syönyt enemmän kuin yhden valkoisen kärpässienen akuutti Wilsonin tauti maksansiirtoa odottavan potilaan tilan huononeminen vasta-aihe: jatkuva verenvuoto parhaimmat tulokset myrkytyspotilailla

54 Maksansiirto akuutissa maksan vajaatoiminnassa maksansiirto on tehtävä ennen kuin muihin elimiin tulee vaurioita ainoa absoluuttinen vasta-aihe on palautumaton aivovaurio, muut HIV, kontrolloimaton verenmyrkytys ja muu kuin maksasolusyöpä maksansiirron saaneista elossa 90% vuoden kuluttua

55 Maksan akuuttia vajaatoimintaa poteneiden jakauma maksansiirtolistalla syyn mukaan pohjoismaisessa rekisterissä vuosina Aiheuttaja Siirtolistalle asetetut Maksansiirron läpikäyneet Ilman siirtoa toipuneet Siirtoa odotettaessa kuolleet n n % n % n % Tuntematon Parasetamoli Muu lääkeaine Hepatiitti B Budd-Chiarin syndrooma Hepatiitti A Autoimmuunihepatiit ti Sienimyrkytys Wilsonin tauti Muu virus Muu Yhteensä Raskauden aiheuttama, maksaleikkauksen jälkeinen vajaatoiminta, hypoksia, alkoholi, neonataalihepatiitti, metabolinen sairaus tai syöpä Isoniemi H. Duodecim 2003; 119:509-16

56 Maksansiirroista maksasairauksiin menehtyy vuosittain Suomessa runsaat tuhat ihmistä, joista puolet maksakirroosiin A- ja B- hepatiittia vastaan on rokotteita, B- ja C- hepatiittia voidaan hoitaa muihin maksasairauksiin ei ole lääkityksestä varteenotettavaa apua, lukuunottamatta autoimmuunihepatiittia maksansiirto on vaikeiden maksasairauksien tärkein hoitomuoto

57 Maksansiirroista maksansiirron aiheet krooniset maksasairaudet 65% PBC, PSC, alkoholikirroosi, autoimmuunihepatiitti, B- ja C-hepatiitti maksan toiminnan äkillinen pettäminen 22% maksatuumorit 8% metaboliset sairaudet 5% Suomessa 7% siirroista tehdään alkoholikirroosin vuoksi 5 v. eloonjäämisennuste yli 80%, maksansiirron eloonjäämistulokset yhtä hyvä alkoholikirroosipotilailla la Höckerstedt K. Duodecim 2003;

58 Maksansiirron aiheet alkoholikirroosipotilaalla pitkälle edennyt maksakirroosi aktiivinen ote elämään pidättäytyminen alkoholinkäytöstä vahva oletus siitä, että raittius jatkuu siirron jälkeen hyvä sosiaalinen tuki ei muita korjaantumattomia elinvaurioita Höckerstedt K. Duodecim 2003;

59 Yhteenveto Maksa on elintärkeä elin, ilman sitä emme tule toimeen Vältä alkoholin suurkulutusta Vältä ylipainoa Virushepatiittien yleisimmät tartuntatiet ovat suonensisäiset huumeet ja suojaamaton seksi Lukuisat lääkeaineet ja luontaistuotteet voivat aiheuttaa maksavaurion