Kipuviesti SUOMEN KIVUNTUTKIMUSYHDISTYKSEN JÄSENLEHTI. Kroonisen selkäkivun eurooppalainen hoitosuositus Kivunhoito turvattava terveydenhuollossa

Transkriptio

1 Kipuviesti SUOMEN KIVUNTUTKIMUSYHDISTYKSEN JÄSENLEHTI Kroonisen selkäkivun eurooppalainen hoitosuositus Kivunhoito turvattava terveydenhuollossa Medtronic_Restore_kansiilmo170x172.ai Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen :10:56 10-vuotisjuhlakokous 1 MAALISKUU 2006

2 Sisällysluettelo Puheenjohtajalta Vuorinen E. s. 3 Pääkirjoitus Kroonisen selkäkivun konservatiivinen hoito uusi eurooppalainen hoitosuositus Airaksinen O. s. 5 Päätoimittajan rahtikirja Tohmo H. s. 7 Sihteeriltä Haakana S. s. 8 Suomen kipupoliklinikat esittäytyvät Kivunhoitoa Keski-Suomessa Karjalainen H. s. 9 Artikkelit Kivusta ja kulttuuristaa Lindfors P. s. 12 TULE -fysioterapian vaikuttavuudesta Koho P. s. 20 Krooninen kipu ja depressio onko kipu piilevää masennusta? Granström V. s. 24 Estääkö vuodeosaston toimintamalli hyvän kivunhoidon? Kauppila M. s. 26 Ääni hiljaisuudesta Sederlöf E. s. 30 Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n 10-vuotisjuhlakokouksen esityksiä Kivunhoito turvattava terveydenhuollossa Haatainen T. s. 32 Neural Basis of Psychological Modulation of Pain Bushnell C. s. 34 Niskan retkahdys: hetken riesa vai ikuinen kärsimys? Lindgren K-A, Miettinen T. s. 36 Kipupotilaasta kipumestariksi Kiuru M. s. 40 Ajankohtaista kivuntutkimuksesta ja -hoidosta Uutta neuropaattisen kivun lääkehoidosta Hagelberg N. s. 43 Väitöskirjakatsaus Harjoittelusta apu krooniseen niskakipuun Ylinen J. s. 45 Kirja-arvosteluja Kivusta toisella tavalla Vainio A. s. 51 TULES Tuki- ja liikuntaelinsairaudet Hagelberg N. s. 52 Koulutuksia s Kirjoitusohjeet ja ilmoitushinnasto s Kipuviesti MAALISKUU 2006 ISSN Julkaisija: Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, Päätoimittaja: Harri Tohmo, paatoimittaja@suomenkivuntutkimusyhditys.fi Toimituskunta: Soile Haakana, soile.haakana@hus.fi, Vuokko Hägg, vuokko.hagg@hus.fi, Sanna Salanterä, sanna.salantera@utu.fi Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen hallitus Puheenjohtaja: Osastonylilääkäri Eero Vuorinen, Kymenlaakson keskussairaala, Kotka, eero.vuorinen@kymshp.fi Varapuheenjohtaja: Dos. Timo Pohjolainen, Orton, Tenholantie Helsinki, timo.pohjolainen@invalidisaatio.fi Sihteeri: Erikoissairaanhoitaja Soile Haakana, Kipuklinikka, HYKS, PL 340, HUS Rahastonhoitaja: Fysioterapeutti OMT Tuija Mänttäri, Kouvolan Manuaalinen Terapia, Kauppalankatu 19, Kouvola, tuija.manttari@omt.org Kipuviesti-lehden tilaus: Tilaukset toimitetaan osoitteeseen Turun Tilikeskus Oy, Kipuviesti-lehden tilaus, PL 1234, Turku tai tilitoimisto@turuntilikeskus.fi. Tilauksen yhteydessä ilmoitettava tilattava tuote sekä toimitus- ja laskutusosoitteet. Vuosikerran hinta on 25 euroa. Ulkoasu: Veikko Viljanen puh tai , sähköposti: viljanen.veikko@mbnet.fi Paino: Suomen Graafiset Palvelut Oy Ltd, puh /Lassi Jalonen, os. Jynkänkatu 8, Kuopio, sähköposti: aineisto@graafisetpalvelut.com Osoiterekisteri: Henna Virrasoja, Turun Tilikeskus Oy, PL 1234, Turku, puh , henna.virrasoja@turuntilikeskus.fi 2 Kipuviesti

3 Sisällysluettelo Puheenjohtajalta Vuorinen E. s. 3 Pääkirjoitus Kroonisen selkäkivun konservatiivinen hoito uusi eurooppalainen hoitosuositus Airaksinen O. s. 5 Päätoimittajan rahtikirja Tohmo H. s. 7 Sihteeriltä Haakana S. s. 8 Suomen kipupoliklinikat esittäytyvät Kivunhoitoa Keski-Suomessa Karjalainen H. s. 9 Artikkelit Kivusta ja kulttuuristaa Lindfors P. s. 12 TULE -fysioterapian vaikuttavuudesta Koho P. s. 20 Krooninen kipu ja depressio onko kipu piilevää masennusta? Granström V. s. 24 Estääkö vuodeosaston toimintamalli hyvän kivunhoidon? Kauppila M. s. 26 Ääni hiljaisuudesta Sederlöf E. s. 30 Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n 10-vuotisjuhlakokouksen esityksiä Kivunhoito turvattava terveydenhuollossa Haatainen T. s. 32 Neural Basis of Psychological Modulation of Pain Bushnell C. s. 34 Niskan retkahdys: hetken riesa vai ikuinen kärsimys? Lindgren K-A, Miettinen T. s. 36 Kipupotilaasta kipumestariksi Kiuru M. s. 40 Ajankohtaista kivuntutkimuksesta ja -hoidosta Uutta neuropaattisen kivun lääkehoidosta Hagelberg N. s. 43 Väitöskirjakatsaus Harjoittelusta apu krooniseen niskakipuun Ylinen J. s. 45 Kirja-arvosteluja Kivusta toisella tavalla Vainio A. s. 51 TULES Tuki- ja liikuntaelinsairaudet Hagelberg N. s. 52 Koulutuksia s Kirjoitusohjeet ja ilmoitushinnasto s Kipuviesti MAALISKUU 2006 ISSN Julkaisija: Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry, Päätoimittaja: Harri Tohmo, paatoimittaja@suomenkivuntutkimusyhditys.fi Toimituskunta: Soile Haakana, soile.haakana@hus.fi, Vuokko Hägg, vuokko.hagg@hus.fi, Sanna Salanterä, sanna.salantera@utu.fi Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen hallitus Puheenjohtaja: Osastonylilääkäri Eero Vuorinen, Kymenlaakson keskussairaala, Kotka, eero.vuorinen@kymshp.fi Varapuheenjohtaja: Dos. Timo Pohjolainen, Orton, Tenholantie Helsinki, timo.pohjolainen@invalidisaatio.fi Sihteeri: Erikoissairaanhoitaja Soile Haakana, Kipuklinikka, HYKS, PL 340, HUS Rahastonhoitaja: Fysioterapeutti OMT Tuija Mänttäri, Kouvolan Manuaalinen Terapia, Kauppalankatu 19, Kouvola, tuija.manttari@omt.org Kipuviesti-lehden tilaus: Tilaukset toimitetaan osoitteeseen Turun Tilikeskus Oy, Kipuviesti-lehden tilaus, PL 1234, Turku tai tilitoimisto@turuntilikeskus.fi. Tilauksen yhteydessä ilmoitettava tilattava tuote sekä toimitus- ja laskutusosoitteet. Vuosikerran hinta on 25 euroa. Ulkoasu: Veikko Viljanen puh tai , sähköposti: viljanen.veikko@mbnet.fi Paino: Suomen Graafiset Palvelut Oy Ltd, puh /Lassi Jalonen, os. Jynkänkatu 8, Kuopio, sähköposti: aineisto@graafisetpalvelut.com Osoiterekisteri: Henna Virrasoja, Turun Tilikeskus Oy, PL 1234, Turku, puh , henna.virrasoja@turuntilikeskus.fi 2 Kipuviesti

4 P U H E E N J O H T A J A L T A TPUUROT JA VELLIT aas on kiivaasti keskusteltu syöpäkipulääkkeiden korvauksista. Potilaat, omaiset ja eräät potilasjärjestöt ovat vedonneet sosiaali- ja terveysministeriöön ja Kansaneläkelaitokseen korvausten saamiseksi automaattisesti kaikille syöpäkipulääkkeille. Mielestäni tässä asiassa menevät puurot ja vellit hieman sekaisin. Emme missään tapauksessa voi olla vaatimassa, että kaikki syöpäkipulääkkeet olisivat automaattisesti KELA-korvausten piirissä. Sehän merkitsisi avointa temmellyskenttää lääkefirmoille. Veronmaksajana minusta on hyvä asia, että hintalautakunta valvoo lääkkeiden hintoja. Missään vaiheessa kipuasiantuntijat eivät ole ottaneet kantaa itse järjestelmään. Tämä on markkinataloutta ja jotenkin sen on toimittava. Se on viranomaisten ja lääketeollisuuden välinen ratkaisu. Eri asia sitten on miten ratkaistaan tilanteet, joissa yksittäinen syöpäkipupotilas joutuu erimielisyystilanteessa kärsimään. Jollain tavalla voidaan kyllä peräänkuuluttaa virkamiesten moraalista vastuuta. Tähän voitaisiin luoda järjestelmä jossa vakavasti sairaiden potilaiden kipulääkkeet olisivat aina potilaille ilmaisia riippumatta KELA-korvauksista. Tällainen järjestelmähän toimii esimerkiksi Aids-potilailla. Potilaiden määrä ei ole suuri, eikä siitä koituisi yhteiskunnalle kohtuuttomia kustannuksia. Tavanomaisten kipulääkkeiden lisäksi myös muut kivunhoidossa ja palliatiivisessa hoidossa käytettävät lääkkeet tulisi saada tällaisen järjestelmän piiriin. Kolmasosa syöpäkipupotilaista kärsii esimerkiksi hermovauriokivuista, joiden hoitoon kehitettyjä lääkkeitä tulee käyttää aktiivisesti myös syöpäpotilailla. Oxynorm-liuokselle saatiin KELA-korvaus takaisin ja se on tietysti hieno asia, mutta väliaikainen ratkaisu. Tilanne voi toistua milloin tahansa tai jonkun muun lääkkeen kohdalla. Injektiomuotoisten kipulääkkeiden (morfiini, oksikodoni ja puudutusaineet) osalta keskustelun korvattavuudesta tulisi olla tarpeeton. Ne ovat aina erikoistekniikoin annosteltavia ja vaativat ulkopuolisen asiantuntijan valvontaa. Tässä voidaan noudattaa sosiaali- ja terveysministeriön ohjetta lääkkeitä koskevasta kustannusvastuusta kunnallisessa terveydenhuollossa (Dnro 1/54/2002). Ohjeen mukaan hoitovastuussa olevan yksikön tulee maksaa potilaalle erikoistekniikoin annettavat lääkkeet. Vaikka ohjeessa ei suoranaisesti puhuta syöpäkipupotilaille ihon alle tai selkäydintilaan annosteltavista lääkkeistä voidaan ohjetta soveltaen näin tulkita. Asiasta on käyty keskustelua sosiaali- ja terveysministereiden Sinikka Mönkäreen ja Liisa Hyssälän kanssa keväällä 2004 eivätkä he kirjallisessa vastauksessaan kumonneet tulkintaamme. Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeen mukaan erikoistekniikoin kotona annosteltavista lääkkeistä ei tule kirjoittaa reseptiä potilaalle vaan lääkkeet tulee toimittaa kotisairaanhoidon valvonnassa valmiissa annostelukaseteissa sairaalan tai terveyskeskuksen apteekista. On myös huumerikollisuuden kannalta arveluttavaa toimittaa potilaan kotiin morfiini- tai oksikodoniampulleja tai reseptejä niistä. Erikoistekniikoin annosteltavien lääkkeiden osalta ratkaisu on siis jo olemassa kunhan sitä vaaditaan noudatettavaksi. Muiden syöpäkipulääkkeiden osalta on pikaisesti käynnistettävä lainsäädäntömuutos, joka takaa kuolevien potilaiden kipulääkkeiden ja muiden oireita helpottavien lääkkeiden saannin hintaerimielisyyksistä ja KELA-korvattavuuksista riippumatta. Aurinkoista kevättä kaikille toivoen. Eero Vuorinen Kipuviesti 3

5 P Ä Ä T O I M I T T A J A L T A PÄÄTOIMITTAJAN RAHTIKIRJA T ämänkertaisen päätoimittajan tekstini kirjoittaminen osoittautui tavallista vaikeammaksi. Koska se on osaltani viimeinen. Kipuviesti lehden kehitystä ja lehden mahdollisia tulevaisuuden suuntia olen hahmotellut kirjoituksissani Kipuviesti mihin menet? (Kipuviesti 2003; 2: 5), Päätoimittajalta (Kipuviesti 2005; 1: 4) ja Kipuviesti kehittyy (Kipuviesti 2005; 2: 12 13). Osa tavoitteista on toteutunut, osa odottaa vielä toteutumistaan ja osa odottaa nyt alkavalla päätoimittajakaudella tapahtuvaa uutta tavoitteiden asetantaa. Keskeisimpinä toteutuneina tavoitteina pidän lehden aineistopohjan laajentumista, levikin laajenemista pelkän jäsenkunnan ulkopuolelle erityisesti ammatillisiin kirjastoihin, lehden kaikkien numeroiden saamista Terveystieteiden keskuskirjastoon sekä poikkeuksellista lehden vanhojen numeroiden artikkeleiden takautuvaa indeksöintiä ja tallennusta sekä lehden saamista julkiseksi verkkolehdeksi (kansainvälinen kausijulkaisutunnus painetulle lehdelle ISSN ja verkkolehdelle ISSN X). Lehden uusi päätoimittaja valitaan yhdistyksen vuosikokouksessa. Suostumus on annettu ja hyvä ollaan saamassa. Nimen kuulette Turussa! Kipuviesti lehden journalistikoulusta ( , ensin toimittajana ja sittemmin päätoimittajana) nyt valmistuessani haluan kiittää kaikkia vuosien varrella kanssani toimineita toimittajakollegoitani, Kipuviesti lehden kirjoittajia, lehtemme mainostajia sekä yhdistyksen pääsponsoreita, Veikko Viljasta, yhteistyökumppaneita Suomen Graafiset Palvelut Oy:ssä sekä yhdistyksen hallitusta mutkattomasta ja produktiivisesta yhteistyöstä. Lainaan mukaillen Junnu Vainiota. Rekka vetää niin kuin viimeistään. Mä vihdoin määränpääni nään ja rahtikirjat tiskille taas lyön. Hei huomenta Kipuviesti! Hyvin pyyhkii! Harri Tohmo Päätoimittaja Kipuviesti lehti Kipuviesti 7

6 S I H T E E R I L T Ä Hyvät Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen jäsenet A 8 Kipuviesti ika kuluu nopeasti kun sitä arvioi jälkikäteen. Liekö vanhenemisen merkki kun muistan KTY:n perustamiskokouksen Tampereella kuin eilisen. Silloin oli tunne, että olemme tekemässä jotain todella merkittävää. Yhä edelleen minulla on se sama tunne toimittuani yhdistyksen sihteerinä viimeiset kaksi vuotta. Paljon on tapahtunut kivunhoidon saralla menneinä kymmenenä vuotena ja paljon on vielä tehtävää. Kymmenvuotisjuhlavuoden kunniaksi Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry:n hallitus päätti kirjoituttaa yhdistyksestä esittelykirjasen. Kirjasen kirjoittajaksi kutsuttiin KTM Sini Forssell. Kirjanen ilmestyy nyt vuosikokouksen alla ja se on tarkoitus jakaa kaikille jäsenille. TtM Anna-Maija Koivusalo on tehnyt Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen toimeksiannosta tutkimuksen, jossa selvitettiin Suomen kipuvastaanottotoiminnan nykytila. Selvitys tehtiin nyt kolmannen kerran. Selvityksen tavoitteena oli saada kattava käsitys suomalaisten kipuvastaanottojen toiminnan laajuudesta, käytettävissä olevista resursseista, toiminnan monialaisuudesta sekä tärkeimmistä kehittämisalueista. Anna- Maija Koivusalo teki myös Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen toimeksiannosta kyselyn, jonka tarkoituksena oli selvittää kivun hoitoon perehtyneiden sairaanhoitajien toimenkuvia työyksiköissään. Toiminnan kartoittamiseksi kivun hoidon parissa työskenteleviltä sairaanhoitajilta tiedusteltiin sähköpostikyselyllä heidän toimintaympäristöään, toimenkuvansa osa-alueita, kivun arviointimenetelmiään sekä oman toimintansa tärkeimpiä kehittämiskohteita. Selvityksistä on tehty posterit kevään vuosikokoukseen ja myöhemmin keväällä tutkimuksen antiin voi perehtyä kotisivuilla. Hoitotakuu-uudistus on ollut voimassa nyt vuoden verran. Kipusairaudet jätettiin pisteytyksen ulkopuolelle uudistuksen alkuvaiheessa. KTY toimitti sosiaali- ja terveysministeriölle kirjelmän, jossa yhdistys esitti, että kipu huomioitaisiin kiireellisyyttä lisäävänä tekijänä pisteytystä tehtäessä. Tavoitteena oli, että kivuista kärsivät potilaat, riippumatta kivun syystä tai erikoisalasta, pääsisivät kipuasiantuntijan arvioon kolmessa kuukaudessa, jos kipu ei helpota tavanomaisin keinoin. Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen yhteiskunnallisen vaikuttamisen toimikunta on toiminut asiassa aktiivisesti. Vuoden 2005 lopulla STM käynnistikin hankkeen kivunhoidon hoitotakuuohjeistuksen laatimiseksi. HYKS:n Kipuklinikka sai STM:ltä ja HYKS:n johtajaylilääkäriltä toimeksiannon laatia kivunhoidon hoitotakuuohjeistus. Perustetun toimikunnan puheenjohtajana toimii professori Eija Kalso ja toimikunnan varsinaisena työrukkasena toimii erikoislääkäri Maija Haanpää. Suomen Kivuntutkimusyhdistyksen toimittamasta Syöpäkivun hoito-oppaasta ollaan julkaisemassa uusi, korjattu suomenkielisen versio, jota voi tiedustella keväämmällä oppaan painatusta tukeneilta lääkefirmoilta Mundipharmalta, Janssen-Cilagilta sekä Orion Pharmalta. Vanhusten kivun hoito ja arviointi oppaan ovat kirjoittaneet dosentti Kaisu Pitkälä, LT Harriet Finne-Soveri sekä geriatrian professori Reijo Tilvis. Opasta voi tilata Janssen-Cilagilta. Muistutukseksi vielä tulevista koulutustapahtumista merkittäväksi kalentereihin: Hammaslääkäriseura Apollonia järjestää Tampereella luentopäivän, jonka aiheena on Estä kivun kroonistuminen. Päivien tarkempi koulutusohjelma on kotisivuilla. Syöpäkivun ja akuutin kivun hoidon koulutustapahtuma järjestetään Tampereella Tarkemmat tiedot koulutuksesta löytyy keväällä kotisivuilta sekä seuraavassa jäsenkirjeessä. Helsingissä Biomedicumissa järjestetään Kivun Asiantuntijakoulutus. Koulutus on ensimmäinen osa kolmen koulutuksen sarjasta. Muut osat järjestetään vuosina 2007 ja Koulutuksesta löytyy tarkemmin tietoa kotisivuilta myöhemmin keväällä. Pohjoismaisen kivuntutkimusyhdistyksen SASP:n kokous koulutustilaisuuksineen järjestetään Tukholmassa. Koulutustapahtumaa edeltää järjestettävä postgraduate kurssi Peripheral and central neuropathic pain. Tarkempia tietoja päivistä löytyy osoitteesta on EFIC:n kokous Istanbulissa, Turkissa. Lisätietoja osoitteesta Muista kansainvälisistä koulutustilaisuuksista löytyy tietoa mm. internetin sivuilta Vuoden 2007 vuosikokous koulutuspäivineen järjestetään Kuopiossa. Aurinkoisia hiihtokelejä toivottaen Soile Haakana KTY:n sihteeri soile.haakana@hus.fi

7 P Ä Ä K I R J O I T U S OLAVI AIRAKSINEN KROONISEN SELKÄKIVUN KONSERVATIIVINEN HOITO UUSI EUROOPPALAINEN HOITOSUOSITUS Ä killisen selkäkivun hoitoon laadittiin ensimmäinen hoitosuositus USA:ssa vuonna Sittemmin useissa Euroopan maissa julkaistiin äkillisen selkäkivun hoitosuositus. Suomessa alaselkäkipua käsittelevä hoitosuositus on julkaistu vuonna 1998 ja päivitetty vuonna Siinä on joitakin viittauksia pitkittyvään selkäkipuun, mutta varsinaisesti kroonisen selkäkivun hoitosuositusta ei ole aiemmin julkaistu missään. Vuosina työskenteli EU:n toimeksi annosta COST B 13 projekti, joka laati hoitosuosituksen sekä äkillistä että kroonista selkäkipua varten. Suositus on tässä vaiheessa saatavissa ainoastaan internet sivuilta ( Suositus sisältää myös selkäkivun ehkäisyä ja lantion alueen kiputiloja käsittelevät osiot. Kokonaisuudessaan suositus julkaistaan European Spine Journal- lehdessä vuoden 2006 maaliskuun numerossa. Seuraavassa esittelen lyhyesti muutamia keskeisiä havaintoja maailman ensimmäisestä kroonisen selkäkivun hoitoa käsittelevästä hoitosuosituksesta. Selkäkipupotilaan diagnostiikassa lääkärin suorittama kliininen tutkimus ja kokonaisvaltainen arvio ovat hyvin keskeisiä. Kuvantamistutkimuksia kannattaa käyttää vain spesifien ja vakavien selän kiputilojen epäilytapauksissa. Natiiviröntgenkuvauksista on harvoin apua diagnostiikassa. Tehokas lääkehoito akuutin selkäkivun hoitona on tärkeää. Tulehduskipulääkkeen teho on kiistatta osoitettu jo aiemmin akuutin selkäkivun hoidossa. Nyt tuoreessa eurooppalaisessa hoitosuosituksessa todettiin myös kroonisen selkäkivun osalta jaksoittain (aina 3 kk asti) toteutettu tulehduskipulääkehoito tehokkaaksi. Tulehduskipulääkityksen valinnassa tulee huomioida erityisesti vatsaan kohdistuvat sivuvaikutukset. Sen lisäksi on syytä muistaa, että kaikilla tulehduskipulääkkeillä on myös verenkiertoon ja munuaisten toimintaan kohdistuvia haittoja. Viime mainitut ovat kuitenkin yli 13 kertaa harvinaisempia kuin vatsaan kohdistuvat haittatapahtumat. Kipulääkevalinnassa lääkäri joutuu punnitsemaan hyötyjä ja haittoja muistaen, että huonosti hoidettuna selkäkiputila johtaa työ- ja toimintakyvyn menetykseen. Kroonistuvan kivun hoidossa on syytä analysoida ja erottaa nosiseptiivinen ja neuropaattinen kipu. Selkäperäinen etiologia on yleisin neuropaattisten kiputilojen syy. Tämä on tärkeää huomioida lääkevalinnoissa. Selkäkivun hoidossa tarvitaan lähes aina aktiivista harjoittelua ja kuntoutusta. Kroonisen selkäkivun hoitona aktiivinen harjoittelu on ensisijainen hoito. Harjoittelun tulee olla monipuolista lisäten potilaan taitoa käyttää oikein selkää, lihaskestävyyttä ja myös lihasvoimaa. Psykososiaalisten seikkojen osuus korostuu vaivan pitkittyessä. Selkäkivun oikea-aikainen diagnostiikka ja tehokkaasti suunnatut hoitotoimenpiteet yhdessä sekä farmakologisen hoidon että ei-farmakologisten (manipulaatio ja mobilisaatio sekä lihasharjoitus sekä psykososiaaliset seikat) hoitotoimenpiteiden kanssa muodostavat hyvän perustan kroo- Kipuviesti 5

8 nistumisen estämiseen ja ennaltaehkäisyyn. Hoitokokonaisuuden hallinta edellyttää moni ammatillista tiivistä yhteistyötä ja oikeaa tehtäväjakoa terveydenhuollossa. Viimeaikaiset tutkimukset ovat vahvistaneet, että harjoitteluterapia ohjattuna on kroonisille selkäpotilaille tehokasta ja aina suositeltavaa. Sen sijaan akuutissa vaivassa harjoittelusta ei ole apua. Myös moniammatillinen kuntoutus on oikein ja oikeaan aikaan toteutettuna tehokasta. Tutkimusten mukaan toimenpiteiden varhainen ajoitus kroonistumisuhan alaisille potilaille näyttäisi tuottavan parhaita tuloksia. Tällöin myös kevyehkötkin kuntoutusinterventiot tuottavat hyviä tuloksia. Manipulaatiohoidosta ja manuaalisesta hoidosta on julkaistu viime vuosina runsaasti hoitotutkimuksia. Manipulatiivisen hoidon vaikuttavuutta on arvioitu useissa metaanalyyseissä. Nykyinen tieto lanneselkäpotilaiden osalta useimmin päätyy manipulatiivisen hoidon suhteen myönteiseen tulokseen. Laadullisesti parhaat tutkimukset päätyvät vielä useammin positiiviseen tulokseen. Selkeä näyttö on sekä äkillisen että kroonisen selkäkivun suhteen silloin, kun vakavat selkäsairauden syyt on poissuljettu ja operatiivisen hoidon aiheita ei ole. Eurooppalainen tuore hoitosuositus selkäkivun hoidossa suosittaa manipulaatiohoitoa yhtenä vaihtoehtona hyvin valikoiduille potilasryhmille. Englannissa julkaistu tutkimus osoitti manipulaation hyödyn ja kustannustehokkuuden vertailussa tavanomaiseen yleislääkärin hoitoon ja pelkkään harjoitteluterapiaan nähden. Kroonisen epäspesifisen selkäkivun hoidossa kirurgiset hoidot ovat äärimmäisen harvinaisia. Samoin invasiiviset toimenpiteet tulevat kysymykseen vain erikoistapauksissa. Näiden menetelmien suhteen on käytössä vain niukasti kontrolloituja tutkimuksia ja niiden tulokset ovat olleet toistaiseksi vaatimattomia. Kroonisen selkävaivan hoitoon on tarjolla monia hyviä vaihtoehtoja. Tehokas ja oikein suunnattu kivun hoito lääkkeillä - alkuun tulehduskipulääke, myöhemmin mahdollisesti opioidijohdos ja neuropatiamahdollisuuden huomiointi - on ensiarvoisen tärkeää nopean toipumisen ja kuntoutumisen mahdollistamiseksi. Ei-lääkkeelliset hoidot - manipulaatio ja harjoitteluterapiat - kannattaa aina yhdistää hoitokokonaisuuteen. Pitkittyvässä selkäkivussa moniammatillinen kuntoutus on osoittanut hyvin vaikuttavuutensa ja siihen tulee panostaa. Aktiivisen elämäntavan ja toiminnan korostaminen potilaiden kuntouttamisessa auttaa suotuisaan lopputulokseen. Olavi Airaksinen Dos., ylilääkäri Fysiatrian klinikka KYS, Kuopio COST B 13 Management Comittee member Working Group member of Chronic low back pain 6 Kipuviesti

9 SUOMEN KIPUPOLIKLINIKAT ESITTÄYTYVÄT HELENA KARJALAINEN KIVUNHOITOA KESKI-SUOMESSA S uomessa ja myös Keski- Suomen keskussairaalassa Jyväskylässä, 1980-luku oli heräävän tietoisuuden aikaa kivunhoidon eri alueilla. Synnytyskivun hoidosta keskusteltiin julkisuudessa ja meilläkin anestesiologit hankkivat alan koulutusta. Lääkintöhallitus julkaisi vuonna 1982 ohjeet syöpäpotilaiden saattohoidon järjestämisestä ja korosti samalla riittävän kipulääkityksen tarpeellisuutta. Maailman terveysjärjestö julkaisi vuonna 1986 Syöpäkivun porrasteisen lääkehoitokaavion. Silloinen anestesiayksikön ylilääkäri Olli Pentti lähetti minut syksyllä 1987 HYKS:aan anestesiologi Anneli Vainion oppiin perehtymään syöpäpotilaiden kivunhoitoon. Viikon pikakurssin jälkeen yhdessä onkologi Kaisu Nevasaaren kanssa aloitimme syöpäpotilaiden kipukonsultaatiot ja hoidot kahdella morfiinikipupumpulla. Aloitimme myös kestoepiduraalija kestospinaalianalgesian ja neurolyyttisten blokadien käytön vaikeissa syöpäkivuissa. Nykyään onkologit hoitavat varsin itsenäisesti syöpäpotilaiden kivut ja vain ongelmatapauksissa konsultoivat anestesiologia. Vuosien varrella yhteydenottoja kroonisen kivun hoidon tarpeesta tuli sekä keskisuomalaisilta lääkäreiltä että potilailta. Potilaita tavat- tiin satunnaisesti milloin milläkin poliklinikalla ja puuduteltiin heräämön nurkissa. Kipupoliklinikan perustaminen alkoi näyttää yhä tarpeellisemmalta. Anestesiologi Juha Nevantaus oli apulaislääkärinä saanut OYKS:an kipupoliklinikalla Voitto Järvimäen ohjausta ja tuli sieltä Jyväskylään. Minä pääsin tai jouduin kuuden viikon sijaiseksi HYKS:an kipupoliklinikalle Irma Tigerstedtin ja Eija Kalson oppiin syksyllä Toukokuussa 1992 aloitimme suppean poliklinikkavastaanoton silloisen toimenpidepoliklinikan pienessä tutkimushuoneessa. Vastaanottoa pidettiin alkuun leikkausanestesioiden lomassa yhtenä päivänä viikossa. Kipupoliklinikkamme toimi kymmenen vuoden ajan tilapäissijoituksessa ensin tuossa ahtaassa tutkimushuoneessa. Sieltä meidät häädettiin verholla eristettyyn paarivarastoon, johon tosin myöhemmin saatiin ovikin. Keväällä 2002 valmistui sairaalaamme uusi Päiväkirurgian yksikkö ja sinne saimme ensimmäiset omat tilat: 45 m 2 eli pienen kaksion kokoisen kipupoliklinikan. Tila on jaettu isompaan lääkärin vastaanottohuoneeseen ja pienempään sairaanhoitajan työhuoneeseen sekä pikku komerovälikköön. Aiemmin ikkunoista ei voinut edes haaveilla, nyt on sentään ikkunat aulaan ja hiukan kurkkimalla nähdään pala taivasta aulan ikkunoiden kautta. Tavalliset puudutukset tehdään lääkärin vastaanottohuoneessa ja potilaiden jälkivalvonta hoidetaan päiväkirurgian heräämössä. Potilaat ilmoittautuvat ja odottavat päiväkirurgian kauniissa ja avarassa aulassa. Toiminnassa olivat alun pitäen mukana erikoislääkäri Helena Karjalaisen lisäksi anestesiologi Juha Nevantaus ja sairaanhoitajat Anita Väisänen sekä Leena Kantola. Myöhemmin joukkoomme liittyivät vielä anestesiologi Klaus Geier HYKS:sta erikoistumasta palattuaan ja sairaanhoitajat Sinikka Holma ja Pirkko Siekkinen Anitan jäätyä täysin palvelleena eläkkeelle. Vuoteen 2005 saakka poliklinikka hoidettiin anestesiatyöstä irrotettujen lääkärien ja hoitajien voimin. Sitten saimme ensimmäisen kivunhoitoon tarkoitetun viran: päiväkirurgian yksikköön perustettiin sairaanhoitajan virka, joka on tarkoitettu kivunhoidon kehittämiseen ja sijoitettu pääasiassa kipupoliklinikalle. Tähän virkaan valittiin Eija Ruuskanen, joka aloitti työnsä toukokuussa Entisten anestesia-apulaislääkärien, nykyisten sairaalalääkärien tai erikoistuvien lääkärien integroiminen kipupoliklinikan työhön on ollut Kipuviesti 9

10 ongelmallista: aina tuntuu muualla olevan akuutimpi tarve ja myös muualle enempi halukkuutta kuin kipupoliklinikalle. Raskas anestesiologia, ensihoito, tehohoito, pelastushelikopteri jne. tuntuvat kiinnostavan alalle aikovia nuoria lääkäreitä yleensä enemmän kuin kroonisen kivun hoito. Poikkeuksen on tehnyt erikoistuva lääkäri Markki Palve, joka on pitänyt kipuvastaanottoa yhtenä päivänä viikossa kohta parin vuoden ajan. Nykyaikana anestesiologiaan erikoistuvien lääkärien koulutukseen pitäisi kuulua kipupoliklinikkapalvelua sekä keskussairaalassa että yliopistosairaalassa. Eipä se tekisi pahaa fysiatriaan, neurologiaan tai ortopediaankaan erikoistuville. Kipupoliklinikkamme toimii nykyään viitenä päivänä viikossa. Neljänä päivänä on lääkärin vastaanotto. Maanantai on Juhan, tiistai Helenan, torstai Klasun ja perjantai Markin nimikkopäivä. Jokainen lääkäreistämme haluaa myös tehdä leikkaussalityötä ja päivystyksiä, ei pelkästään kivunhoitoa. Nimikkopäivät antavat kohtalaisen mahdollisuuden kipupotilaiden hoidon jatkuvuuteen. Toisaalta välillä joudumme lomien ja koulutusten vuoksi paikkaamaan toisiamme niin että päivät sekoittuvat. Keskiviikko on sairaanhoitajan päivä, jolloin hän ottaa vastaan potilaita ja potilaiden puheluja sekä hoitaa paperitöitä. Muinakin päivinä potilaiden puhelut yhdistetään ensisijaisesti sairaanhoitajalle. Toimimme lähetepoliklinikkana ja tällä hetkellä pystymme vastaamaan hoitotakuun vaatimuksiin: ei-kiireellinen jono on noin kolme kuukautta, puolikiireellinen kaksi kuukautta ja kiireellinen yksi kuukausi. Toisaalta on helppo kuvitella, että vaikeasta kivusta kärsivän on piinallista odottaa 1-3 kuukautta, vaikka hallinto olisikin tyytyväinen. Vuosilomien, joulun ja pääsiäisen sulut aiheuttavat taukoja kipupoliklinikan työssä ja silloin jonot valitettavasti pitenevät. Päivystyspotilaita emme pysty ottamaan vastaan, vaan heidät ohjataan terveyskeskuksen tai sairaalan ensiapuun. Potilaskäyntien vuotuinen määrä on kasvanut alkuvuosien :sta, kun vastaanottopäiviä on lisätty. Vuonna 2005 potilaskäyntejä kipupoliklinikalla oli 764, joista ensikäyntejä 336, uusintakäyntejä 407 ja sairaalan konsultaatiokäyntejä 21. Keski- Suomen sairaanhoitopiirin väestö on noin henkeä, joten käyntien määrä väestön määrään suhteutettuna lienee pieni. Lääkärin vastaanottojen lisääminen ei ole lyhentänyt jonoja; pikemminkin lähetteiden määrä on entisestään lisääntynyt. Liekö muualla samansuuntainen näkemys kuin meillä: kivunhoidon tarpeen lisääntymiselle ei näytä olevan kattoa. Poliklinikkavastaanoton lisäksi kullekin neljälle lääkärille tulee viikoittain useita kipukonsultaatiopyyntöjä sairaalan eri osastoilta, eniten ortopedialta ja gastrokirurgialta. Nämä konsultaatiot ovat toistaiseksi jääneet tilastoimatta, mutta puute yritetään pikaisesti korjata. Lähetteitä tuli vuonna 2005 yhteensä 411 kpl, näistä 209 Keski- Suomen keskussairaalan eri yksiköistä, 149 terveyskeskuksista ja 53 muualta (yksityiset lääkäriasemat, työterveyshuolto, toiset sairaalat). Selvästi suurin potilasryhmä ovat kroonisista lanneselän kivuista kärsivät. Keskussairaalan yksiköistä eniten potilaita poliklinikalle lähettävät ortopedia ja fysiatria, yleisimpänä toiveena puudutushoito selkäpotilaalle. Monialaisia kiputyöryhmän istuntoja olemme viime aikoina pitäneet varsin harvakseen. Sen sijaan olemme vuoden verran osallistuneet ns. selkäryhmän kokouksiin, joissa kerran kuussa käsitellään tiiviiseen tahtiin 5-6 selkäpotilaan asioita ortopedin, fysiatrin, radiologin, psykologin, neurofysiologin, kuntoutuslääkärin, kipulääkärin ym. läsnä ollessa. Siis varsin samanlainen kuin monialainen kiputyöryhmä, mutta potilas ei ole läsnä ja käsittelyvauhti on toinen. Ryhmässä ratkotaan hoitolinjo- Lääkärit Juha Nevantaus ja Markki Palve, sairaanhoitaja Sinikka Holma ja lääkäri Helena Karjalainen neuvonpidossa kipupolilla. 10 Kipuviesti

11 ja: leikataanko, lähetetäänkö kuntoutukseen, jatketaanko kipupolilla, kokeillaanko epiduraalistimulaattoria jne. Koska ryhmä on ortopedien alulle panema, nämä ovat siinä aktiivisesti mukana, mutta eivät suinkaan vain leikkauksia esittämässä. Vanhastaan kipupoliklinikalla on konsultoiva psykiatri ja psykologi, joille voimme luontevasti lähettää potilaita. Psykologimme Eero Rantasila on useana vuonna pitänyt kipupotilaiden terapiaryhmiä. Meillä on myös pitkäaikainen suhde sosiaalityöntekijän ja fysioterapeutin kanssa, joilta saamme apua tarvitessamme. Kipulääkäreiden hyvät konsultaatiovälit useiden eri spesialiteettien osaajiin ovat erittäin tärkeitä puolin ja toisin. Kivunhoidon vastuualueet on jaettu siten, että erikoislääkäri Helena Karjalainen vastaa kroonisen kivun hoidosta eli kipupoliklinikasta, erikoislääkäri Klaus Geier leikkauskivun hoidosta, osastonylilääkäri Juha Nevantaus Päiväkirurgian yksikön kivunhoidosta ja osastonylilääkäri Sairaanhoitaja Sinikka Holma valmistelemassa sakraalipuudutusta. Leena Lavonen synnytyskivun hoidosta. Leikkauskivun hoidoksi vuonna 2005 laitettiin 1048 epiduraalianalgesiaa ja 220 oksikodoni-pca-pumppua, leikkausten kokonaislukumäärä oli noin Synnytyksiä K- SKS:ssa oli vuonna 2005 yhteensä 2853 sektiot mukaan luettuna. Kivunlievitystä epiduraalipuudutuksella annettiin n. 32 %:lle ja spinaalipuudutuksella 8 %:lle. Parakervikaalipuudutusta, ilokaasua ja kipulääkitystä käytettiin myös. Ilman kivunlievitystä synnytti noin 26 %. Yksikön johdon suhtautumisella on ollut suuri merkitys kivunhoitotyön kehittämisessä. Olli Pentin jälkeen ylilääkärinä toiminut Vuokko Rauhala kannusti sekä perustamaan kipupoliklinikan että aloittamaan leikkauskivun hoidon kehittämisen sairaalassamme. Narinder Rawalin Örebron mallin mukaan kehitettiin oma Jyväskylän malli, jossa anestesialääkäreiden aloittamat epiduraali- ja PCA-hoidot viedään riittävän heräämöseurannan jälkeen vuodeosastolle, jossa anestesiayksikön kipuhoitaja seuraa näitä potilaita päivittäin. Nykyinen ylilääkärimme Merja Koivuranta on itse pitkän linjan kipupoliklinikkalääkäri Oulun ja Rovaniemen ajoiltaan. Hänen aikanaan kipupoliklinikan vastaanottoja on lisätty ja uusi kivunhoidon asiantuntijasairaanhoitajan virka perustettu. Leikkauskivun hoitoa on jalkautettu enemmän vuodeosastoille niin, että aiempien kahden kipuhoitajan sijasta vuodeosastoilla kiertää päivittäin vain yksi anestesiayksikön kipuhoitaja. Kipulääkäreiden ja -sairaanhoitajien yhteisiä kokouksia on järjestetty yhtenä - kahtena iltana lukukaudessa. Aiheet ovat vaihdelleet filosofiasta fibromyalgiaan ja neuropaattisesta kivusta yksikön organisaatioon. Kokousten tarkoituksena on koulutuksen lisäksi yhteishengen luominen ja yhdessä viihtyminen. Myös akuutin kivun parissa työskentelevien on hyvä perehtyä kroonisen kivun mekanismeihin ja hoidon periaatteisiin, koska käytännössä nämä alueet melko usein koskettavat toisiaan. Helena Karjalainen LL, anestesiologian erikoislääkäri kivunhoidon erityispätevyys Kipupoliklinikka Keski-Suomen keskussairaala Keskussairaalantie 19, Jyväskylä helena.karjalainen@ksshp.fi Kirjoitus on järjestyksessä neljäs sarjassa, joka esittelee Suomen kipupoliklinikoiden toimintaa. Sarjassa ovat aikaisemmin ilmestyneet esittelyt HYKS:n kipuklinikasta (Kipuviviesti ), Lapin keskussairaalan kipupoliklinikasta (Kipuviesti ) ja TYKS:n kipupoliklinikasta (Kipuviesti ). Toimitus Kipuviesti 11

12 A R T I K K E L I T PIRJO LINDFORS KIVUSTA JA KULTTUURISTA Tiivistelmä Kullakin hetkellä kipua kokee 13-60% maailman väestöstä. Koska kipua arvioidaan käyttäytymisen perusteella, ei ole mielekästä erottaa kipua kulttuurikontekstistaan, sillä käyttäytymismallit ovat kulttuurisidonnaisia. Kivun tuntemukseen vaikuttaa geneettisten, neurofysiologisten ja psykologisten seikkojen lisäksi kunkin ikään kuin siivilänä toimivat sosiaaliset ja kulttuuriset kokemukset, jotka kunkin persoonallisuus muokkaa subjektiivisiksi tuntemuksiksi. Kärsimyksen antropologia tarkoittaa kroonisten sairauksien tutkimusta kärsimyksen, hädän ja yhteiskunnallisen ahdingon kulttuurisessa ja poliittis-taloudellisessa yhteydessä. Kiputarinat ja kognitiivinen lähestymistapa auttavat kivun hallinnassa. Kun potilas löytää kivulleen merkityksen, kokemus saa oikeutuksen ja potilaan itsekunnioitus ja elämänhallinta paranee. Plasebo on kulttuurista vaikutusta. Kroonisen kivun tutkimisessa tarvitaan poikkitieteellistä lähestymistapaa. 12 Kipuviesti Lääketieteellinen antropologia kivun mysteeriota selvittämään Kipu on yleisin syy hakeutua lääkärin vastaanotolle. Arviolta % suomalaisista kokee kipua kullakin hetkellä. Maailmanlaajuisesti luvut vaihtelevat 13%:sta (Japani) 55%:iin (Pohjoismaat). Kroonisen kivun tutkiminen ja hoitoyritykset kuntoutustoimenpiteineen sekä sairaslomat ja -eläkkeet kuluttavat miljardeja euroja terveyden- ja sairaudenhoitobudjetistamme. Länsimainen lääketiede on ulottanut vaikutusvaltansa ja oppinsa teollistumattomiinkin maihin, mutta säilynyt valkoisena, keskiluokkaisena ja eurosentrisenä. Kaavamaisuudessaan, tautikeskeisyydessään ja pirstaloituneisuudessaan se ei ole kyennyt löytämään ratkaisua sen inhimillisen kokonaisvaltaisen kärsimyksen olennaiseksi vähentämiseksi, jonka krooninen kipu maapallollamme aiheuttaa. Länsimaiselle ajattelulle on tyypillistä tarkastella erilaisuutta ja toiseutta huonona ja alikehittyneenä. Esim. suullisesti sukupolvelta toiselle välittyvä kansanlääkinnän tietous ei ole tiedettä, koska sitä ei ole kirjoitettu tai empiirisesti tutkittu. Suomi ei ole etnisesti niin homogeeninen maa, että me lääkärit voisimme hyvällä omalla tunnolla hoitaa kroonista kipua pelkästään suomalaisesta kivunkäsityksestä lähtien. Ulkomaalaisten määrä maassamme on kuluneen viidentoista vuoden aikana lähes kymmenkertaistunut ollen nyt noin Kroonisen kivun yleisyys inhimillisen kärsimyksen ylläpitäjänä, sen aiheuttamat kansantaloudelliset menetykset ja monikulttuurisuus haastavat meidät selvittämään kulttuurin merkitystä kivun kokemiselle, ilmentämiselle, merkitykselle ja hoidolle. Tieteenalaa, joka tutkii sairautta ja terveyttä niiden sosiokulttuurisessa kontekstissaan kutsutaan lääketieteelliseksi antropologiaksi. Siihen perehtyminen selvittänee osan mysteeriosta, joka krooninen kipu on ollut länsimaiselle biolääketieteelle. Eteneekö länsimainen kipu hermoratoja pitkin ilman mieltä? Kulttuurilla tarkoitetaan jaettua opittua käyttäytymistä, joka välittyy sukupolvelta toiselle ja jonka tarkoituksena on yksilöllinen ja yhteiskunnallinen kasvu ja mukautuminen. Se on monimutkainen kokonaisuus, joka sisältää tiedon, uskon, taiteen, moraalin, lait, tavat sekä kaikki muut

13 ihmisen yhteiskunnan jäsenenä omaksumat taidot ja tottumukset eli sosiaalisesti välitetyt käyttäytymismuodot. Ihminen kasvaa kulttuuriin eli enkulturoituu ja on riippuvainen siitä. Yksilönä ja lajina hän luo ja täydentää kulttuuria. Kivun määrittely on vaikeaa, koska se vaihtelee kulttuurien välillä. Kivun etymologiset kantasanat viittaavat länsimaista käsitystä laajempaan yhteyteen: poena (lat.) tarkoittaa a) epämiellyttävää tunnetta, jonka ruumiin vamma tai sairaus on aiheuttanut, b) henkistä kärsimystä, c) rangaistusta. Algos (kreikk.) viittaa hylkäämiseen ja rakkauden menettämiseen. Kipu on historian ja kulttuurin muovaama. Länsimaisen lääketieteen neurofysiologiset kiputeoriat ovat vasta muutaman sadan vuoden ikäisiä, kehityshistoriallisesti nuoria. Niiden mukaan kipu on epämiellyttävä sensorinen tai emotionaalinen kokemus, johon yhdistyy akuutti tai mahdollinen kudosvaurio tai joka on kuvattavissa tällaisen vaurion avulla. Ihminen jaetaan dikotomisesti mieleen ja ruumiiseen. Länsimaisesti kipu on merkityksistä tyhjä: Se vaikuttaa ruumiissa olematta tekemisissä psyyken, sosiaalisen yhteisön, ympäristön, kulttuurin, jumalien, esiisien ja historian kanssa. Kipututkimus on kuitenkin kuluneen 20 vuoden aikana osoittanut, että varhaiset esi-isämme olivat oikeassa: kipua ei voi kokea ilman mieltä. Kroonista kipua ei voida selittää pelkillä biologisilla malleilla. Porttikontrolliteorian mukaan sosiokulttuuriset tekijät voivat vaikuttaa kivun kokemuksen psykofysiologisiin prosesseihin. Krooninen kipu voidaan ikään kuin ymmärtää elämäntavaksi, jolle on ominaista kärsivän ihmisen koko elämän kietoutuminen kivun ympärille. Tärkein tieto kivusta on sen kokijalla Kivun tärkein tietolähde on kärsivä ihminen itse. Tieto välittyy ihmisen subjektiivisina kokemuksina tunteina, elämyksinä, mielikuvina, ruumiillisina tuntemuksina, joita on vaikea mitata validisti. Vaikka kipu olisi jalassa, jossa on luunmurtuma, tuntuu kivun kokemus, kärsimys koko ihmisessä länsimaisen ruumissielu, subjekti-objekti dikotomian Kipuviesti 13

14 vastaisesti. Samanlainen elinvaurio aiheuttaa erilaista kipua eri ihmisillä. Lisäksi kipua saattaa olla ilman minkäänlaista todettua elinvauriota (James: A purely disembodied human emotion is a nonentity ). Koska kipua arvioidaan käyttäytymisen perusteella, ei ole mielekästä erottaa kipua kulttuurikontekstistaan, sillä käyttäytymismallit ovat kulttuurisidonnaisia. Länsimaisen kiputieteen sisälläkin esiintyy vaihtelua: Zborowskin tutkiessa amerikkalaisia vuonna 1952, hän havaitsi italianamerikkalaisten ilmaisevan voimakkaasti akuuttia kipua, mutta unohtavan kipunsa heti, kun se on mennyt ohi. Juutalaiset olivat huolissaan ajankohtaisen kivun merkityksestä heidän tulevaisuudelleen. Protestanttiset Old Americans ilmaisivat kipuaan vähemmän tunteellisesti: he halusivat välttää olemasta vaivaksi. Kivussa keho pettää luottamuksen Kivun kokemus on kompleksinen ilmiö, joka ulottuu paikallisesta fyysisestä särystä totaaliseen koko ihmisen olemuksen käsittävään kärsimykseen. Se on samanaikaisesti universaalia ja yksityistä: kivun kokemus on jokaiselle tuttu; mutta toisen ihmisen aktuelli kipu on subjektiivinen ja jakamaton kokemus. Kivuttomana keho koetaan itsestäänselvyytenä, lähes näkymättömänä disappearing body. Krooninen sairaus horjuttaa tätä perustuntemusta, keho pettää luottamuksen dys-appearing body.. Seuraa itseluottamuksen puute, hämmennys, shokki, viha, epätoivo, mustasukkaisuus, kateus. Kulttuuri kivun siivilänä Kivun tuntemukseen vaikuttaa geneettisten, neurofysiologisten ja psykologisten seikkojen lisäksi kunkin 14 Kipuviesti ikään kuin siivilänä toimivat sosiaaliset ja kulttuuriset kokemukset, jotka persoonallisuus muokkaa subjektiivisiksi tuntemuksiksi. Kokeellisissa kipututkimuksissa ei ole havaittu merkittäviä eroja kipukynnyksessä eri etnisten ryhmien välillä, mutta kylläkin sietokyvyssä. Mooren tutkimustulokset vuodelta 1998 osoittavat, että kiinalaisista 5 % haluaa kivunlievitystä hampaanpoiston yhteydessä, amerikkalaisista 51 % ja skandinaaveista 35 %. Kulttuurin osatekijöistä kieli vaikuttaa sekä kivun kokemiseen että ilmaisemiseen. Voisi olettaa, että jos kipupotilaan kielessä on vain harvoja kipua kuvaavia sanoja, niin silloin kokemus on tunteena vähemmän eriytynyt kuin potilaalla, jonka kielessä on useampia tapoja ja vivahteita kuvata kipua. Naisilla luonnollinen kyky selviytyä kivusta Myös sukupuoli, ikä, koulutus ja sosiaaliluokka vaikuttavat kivun kokemiseen. Naisilla on matalampi kipukynnys kuin miehillä. Estradioli ja testosteroni liittyvät sukupuolieroihin kivun kokemisessa. Bendelowin mukaan naisilla on kuitenkin luonnollinen kyky selviytyä kivun kanssa, koska heillä on kokonaisvaltaisempi, integroidumpi lähestymistapa kipuun kuin miehillä. Lapsi puolestaan saattaa kokea mistä tahansa syystä aiheutuneen kivun rangaistuksena ja syyllistyä siitä, jos kivun tuottamista käytetään kasvatuksessa rangaistuskeinona. Kärsimyksen antropologia Tietämättömät, köyhät, sorretut ja toisinajattelijat kokenevat eniten kipua. Tällöin kivun kokemukseen tulee poliittinen ja kollektiivinen komponentti. Campbellin mukaan afroamerikkalaiset sietävät huonommin kuuma- tai kylmäkipua tai iskeemistä kipua koetilanteessa kuin valkoiset, vaikka heidän kipukynnyksissään ei ole eroa. Kidutusta käytetään monissa maissa valtiollisen järjestelmän persoonattomana rangaistuskeinona. Scarryn mukaan kidutus on ilmiö, jossa maskuliinisesti objektivoidaan ja hajotetaan ruumis ja persoona. Frank puhuu maskuulinisesta dominating body ja feminiinisestä communicative body. Mitä mahtaa viestittää yhteiskunnastamme monen suomalaisen murrosikäisen ja persoonallisuushäiriöisen itsekidutuksen muoti-ilmiö viiltely? Kleinman liittää kivun tutkimuksen kärsimyksen kontekstiin käsitteellään antropology of suffering, jolla hän tarkoittaa kroonisten sairauksien tutkimusta kärsimyksen, hädän ja yhteiskunnallisen ahdingon kulttuurisessa ja poliittis-taloudellisessa yhteydessä. Kärsimyksen hän määrittelee sietämättömän sietämiseksi, elämäntilanteeksi, jossa ei ole mahdollisuutta luoda jatkuvuuden rakennetta ja johon ei voi itse vaikuttaa, jolloin elämän merkitys kyseenalaistuu. Kärsimys on eksistentiaalinen, yleinen, universaali inhimillinen tila, joka saa yksilöllisen muotonsa yksittäisen ihmisen henkilökohtaisessa kokemuksessa. Positiivinen kipu Kipu voi olla myös positiivinen kokemus. Moni synnyttäjä uskoo, että kivun on kuuluttava synnytykseen. He haluavat kokea synnytyksen ilman kivun lievitystä. Useisiin initiaatiomenoihin, esim. poikien ympärileikkaukseen liittyy niin positiivinen statuksen muutos, että muutoksen aiheuttama positiivinen tunne saattaa olla suurempi kuin kipuun liittyvä negatiivinen tunne. Masokistit tarvinnevat kivun tunteen saavuttaakseen orgasmin. Buddhalainen kokee askeesiin liittyvän kivun ja kärsimyksen edistysaskeleena kohti

15 korkeampaa henkistä astetta, joka kyseenalaistaa maanpäällisen olemassaolon merkitystä. Kristuksen kärsimyksessäkin on mysteeri: hän kärsi pelastaakseen maailman. Kivuliaaseen ristiinnaulitsemiseen liittyy ylösnousemuksen ilosanoma. Kivun ilmaisusta Kipu tulee tai ei tule ilmi käyttäytymisessä. Kipuun liittyvät vaistonvaraiset toiminnot väistäminen, pako, huutaminen, liikumattomuus ja fysiologiset muutokset lienevät geneettisesti määräytyneitä ihmisille ja osalle eläimistäkin kuuluvia käyttäytymisen muotoja. Ihmisellä on lisäksi kulttuurisidonnaisia tapoja reagoida kipuun. Kivun ilmaisu riippuu monista seikoista mm. siitä, onko kivunkokija yksin, omaisten seurassa, yleisellä paikalla; mikä on kivun syy ja merkitykset; mikä on kivunkokijan sosiaalinen asema yhteisössään ja minkälaisia odotuksia, kieltoja sosiaalinen ympäristö asettaa. Kipupotilas voi peittää kivunilmaisunsa kriittiseltä kuulijalta, jos kivun ilmaiseminen aiheuttaa enemmän emotionaalisia ja sosiaalisia menetyksiä kuin kivun hoitaminen tuottaa etuja. Kivun voimakas ilmaiseminen ei myöskään tarkoita välttämättä, että kipukokemus olisi pahempi kuin ihmisellä, joka ei ilmaise kipua ollenkaan. Ollessani opintomatkalla Nizzan kaupunginsairaalassa kiinnitin huomiota synnyttävien arabinaisten äänekkääseen huutoon koko synnytyksen ajan ranskatarten voihkiessa ajoittain vaimeasti yrittäen pidättää tuskansa ilmaisua. Arabilääkäri uskoi huutamisen edistävän synnyttämistä. Kivun ilmaisun tulkitseminen oikein riippuu tulkitsijan kulttuurinymmärtämistaidoista. Kipu luo tilaisuuden priorisoida elämänarvot uudelleen Ihmiset ovat kautta aikojen pyrkineet tulkitsemaan kivun ja kärsimyksen merkitystä ja niiden oikeutusta mm. uskontojen välityksellä. Kun potilas löytää kivulleen merkityksen, kokemus saa oikeutuksen ja potilaan itsekunnioitus paranee. Kärsimyksen jäsentämisellä objektivoidaan tuntemusta, mutta samalla elämän hallinta paranee. Kipu on maailmassa olemisen tapa (Merleau- Pontyn the lived body subjektivoi: minä olen ruumiini ). Kipu voi toimia katalyyttinä positiiviseen muutokseen, jolloin elämänarvot on priorisoitava uudelleen. Medikalisointi ja patologisointi ohittavat potilaan kärsimyksen Länsimaisessa lääketieteessä objektivointi, medikalisointi ja patologisointi saattaa aiheuttaa subjektin (potilaan kärsimyksen) ohittamisen ja kasvattaa potilaan somaattista huolestuneisuutta; sen sijaan, että autettaisiin potilasta harmonisoimaan mielensä yhteyden ruumiiseensa ja minänsä yhteiskuntaan. Lääkäri pyrkii poistamaan objektivoidun kivun lääkityksillä tai puudutuksilla kuuntelematta potilaan mielipidettä ja käsitystä kivustaan. Disease eli tauti tai elimen epätoimivuus, jota patologi voi mitata laboratoriossa, priorisoituu verrattuna illnessiin, joka tarkoittaa sairauden kokemusta, epätoimivuuden merkitystä kärsivälle ihmiselle. Näin potilaan ja kliinikon suhteessa subjektiivisuus ja objektiivisuus maksimoituu. Objektivoinnilla ja subjektivoinnilla tulisi olla dialektinen suhde staattisen dikotomisuuden sijasta. Perinteisissä kulttuureissa kipua on pidetty välttämättömänä osana elämää, jokaisen kehon subjektiivista todellisuutta. Sitä ei patologisoida eikä objektivoida. Se on osa itseä, eikä sitä pyritä poistamaan kokonaan, kuten länsimaisessa teknistyneessä elämäntyylissä. Tarkoituksenmukaistamalla kivun perinteinen käsitys tekee siitä siedettävän. Kipu uskalletaan kohdata ja sen kanssa pyritään tulemaan toimeen. Toiminta yhteisön jäsenenä jatkuu kivusta huolimatta. Suomessa ja useassa muussa länsimaassa kroonisesta kivusta kärsivällä on taipumus passi- Kipuviesti 15

16 voitua, eristäytyä, masentua, tulla avusta riippuvaiseksi ja leimautua. Sanders tutki selkäkipupotilaiden toimintakykyä eri kulttuureissa. Tutkimuksen mukaan japanilaiset säilyttivät parhaimmin ja yhdysvaltalaiset huonoimmin toimintakykynsä. Vastarintakipu Kleinman on tutkinut kipupotilaita Kiinan kansantasavallassa 1980-luvulla. Hän kiinnitti huomiota neurastenia diagnoosin yleisyyteen älykkäiden naisopettajien joukossa. Tarkemmin heitä tutkittuaan hän havaitsi, että suuri osa potilaista oli entisten maanomistajien lapsia, jotka oli nuorena erotettu perheestään ja lähetetty maalle talonpoikien luokse oppiin. Taustastaan johtuen heidän oli vaikeampi edetä urallaan kuin talonpoikaistaustaisten. Suurin osa neurastenia diagnoosin saaneista täytti länsimaisen DSM-III diagnostiikan mukaisesti vaikean depression kriteerit. Vaikka Kleinmanin mukaan länsimainen kriteeristö ei ollutkaan validi Kiinassa, hän arvioi potilaat kuitenkin depressiivisiksi. Kiinassa mielenterveyden häiriö tai hulluus sisältää erittäin suuren stigman, eikä suurin osa potilaista edes tunnistanut tai halunnut ilmaista omaa depressiotaan. Neurastenia diagnoosi ja depression ilmeneminen somaattisina oireina oli yhteiskunnallisesti sallittavaa ja poliittisesti turvallista kulttuurivallankumouksen jälkeisinä vuosina. Hullut luokiteltiin usein toisinajattelijoihin eivätkä mielisairaalat todennäköisesti eronneet paljon vankiloista. Tutkimuksensa perusteella Kleinman kehitti teorian, jonka mukaan vastarinta, jota ei saa ilmaista, saattaa ilmentyä kroonisena kipuna. Sen hoitaminen on myös yhteiskuntapolitiikkaa. Mielestäni kipulääkärinkin tulisi pyrkiä voimavarojensa mukaan vaikuttamaan yhteiskuntansa demokratisoitumiseen, humaanistamiseen 16 Kipuviesti ja moniarvoisuuden kasvattamiseen kroonisen vastarintakivun ehkäisemiseksi. Kiputarinat voivat parantaa Keskeistä kroonisen kivun hoidossa on ymmärtää potilaan kipua, kärsimyksen määrää ja kivun syitä ja merkityksiä. Kiputarinan illness narrative kertominen auttaa potilasta järjestämään, ymmärtämään ja muotoilemaan uudelleen kaoottista kokemustaan ja siten rakentamaan elämälleen mielekkyyttä, oikeutusta, historiaa, jatkuvuutta. Tarinat voivat parantaa: potilas muuttuu passiivisesta kokijasta aktiiviseksi tekijäksi, joka muuttaa kohtalon kokemukseksi. Ehkä kipukroonikon pääongelmana onkin, että hänellä ei ole riittäviä kulttuurisia voimavaroja kokemustensa järjestämiseen. Vertaistuki kipulääkettä tehokkaampaa apua Kipupotilaat kertovat usein, että ainoastaan toinen kroonisesta kivusta kärsivä voi todella ymmärtää heidän kipuaan. Holmin tutkimuksessa vuonna1989 hoitajat, jotka olivat itse kokeneet voimakasta kipua, kykenivät ymmärtämään paremmin potilaan kiputilaa, kuin kipua kokemattomat verrokit. Ymmärtäminen on intuitiivista, yhteistä tunnistamista ja jaettua kokemusta. Jacksonin mukaan The language of pain becomes an anti-language. Ruotsissa anestesiologi Gunilla Brattberg on perustanut värkstaden -ryhmiä, jossa kipupotilaat kokoontuvat viikoittain opiskelemaan kivunhallintaa ja jakamaan kokemuksiaan, aluksi asiantuntijan johdolla, myöhemmin keskenään. Haastattelemani tukholmalaiset fibromyalgiapotilaat sanoivat kahden vuoden värkstaden -työskentelyn olleen kipulääkkeitä parempi apu heidän kipunsa hallintaan. Nauru on lyhin etäisyys kahden ihmisen välillä Yhdysvalloissa on alettu käyttää nauruterapiaa hoitomuotona. Tiede nimeltään gelotologia tutkii ruumiintapahtumia, jotka liittyvät humoristisiin kokemuksiin. Sen mukaan nauru rentouttaa elimistöä, parantaa hapenottokykyä, auttaa keskittymisessä, parantaa muistia, kohottaa vastustuskykyä, poistaa depressiota ja estää veritulpan muodostumista sekä saa aikaan suuremman kuolleen tilan vaihtumisen keuhkoissa kuin fysioterapeutin antama hengitysjumppa intuboidulle potilaalle. Huumori lisää positiivista tunnelmaa, kasvattaa hoitomotivaatiota, parantaa moraalia ja humanisoi tilanteita. Useimmissa tapauksissa huumorilla ja naurulla on kokonaisvaltainen positiivinen vaikutus elimistöömme. Sopeutuminen kipuun Radley ja Green ovat identifioineet 4 tapaa sopeutua krooniseen sairauteen, joissa minä (self) joko vastustaa tai täydentää sairautta ja sosiaalinen osallistuminen säilyy tai menetetään: mukautuminen, aktiivinen kieltäminen, sekundaarinen hyödyntavoittelu ja luopuminen. Mukautumisen on taipumus tapahtua, kun roolit ovat joustavia ja oireet voidaan esiintuoda keskiluokkaisten käyttäytymismallien mukaisesti (esim. nuorehko koulutettu helsinkiläisnainen). Aktiivinen kieltäminen puolestaan tapahtuu potilaalla, joka vastustaa sairauttaan lisäämällä jokapäiväisiä toimintojaan ja jonka sosiaalinen kommunikaatiotapa on luonteeltaan rajoitettua (esim. pohojalaanen mies). Batesin tutkimukset angloame-

17 rikkalaisista ja puertoricolaisista vuonna 1995 osoittavat, että onnistunut sopeutuminen kipuun liittyy perhe- ja sosiaalisen elämän sekä työn jatkumiseen. Adaptaatioon vaikuttivat etenkin hoitokulttuuri, poliittiset ja taloudelliset olosuhteet. Puerto Ricossa sekä potilaat että hoitohenkilökunta jakoivat yhteisen käsityksen sielun ja ruumiin integraatiosta, mikä auttoi tukemaan hoitosuhdetta. Uuden Englannin yhteisesti jaettu dualistinen käsitys sen sijaan vaikeutti hoitosuhdetta ja lisäsi vieraantumista. Huolimatta siitä, että puertoricolaiset kokivat kivun voimakkaampana ja ilmaisivat sitä tunteellisesti enemmän kuin angloamerikkalaiset, ryhmien päivittäisessä toiminta-aktiivisuudessa ei havaittu merkittäviä eroja. Batesin mukaan kivun voimakkuuden vaihtelut eivät riipu merkittävästi diagnoosista, lääkityksestä tai muista hoitotoimenpiteistä, vaan etnisestä ryhmästä ja ihmisen kontrollin keskuksesta (locus of control): onko kontrolli itsen ulkopuolinen kuten esim. kohtalouskossa vai sisäpuolinen, jolloin kykenee itse kontrolloimaan kipuaan. Juarez tutki vuonna 1998 syöpäkivun hallintaa Yhdysvaltain meksikolaisilla ja keskiamerikkalaisilla potilailla. Sen mukaan hoidettaessa latinalaisamerikkalaisia potilaita on tärkeintä olla kohtelias, herkkä ja tuomitsematon. Hoitomyöntyvyyden lisäämiseksi tulisi: 1. käyttää myös perinteisiä hoitomuotoja, 2. ottaa perheenjäsenet ja ystävät mukaan potilaan hoitoon ja identifioida potilaalle tärkein henkilö, 3. varmistaa, että potilas on ymmärtänyt hoitoohjeet. Pohjoiseurooppalaista stoalaista kipukäyttäytymistä pidetään kuitenkin USA:ssa normina. Simonin mukaan somatisaatiota ei välttämättä esiinny enemmän eilänsimaisissa kulttuureissa, niin kuin aikaisemmin uskottiin, vaan oireen ilmaisu riippuu enemmänkin lääkäristä kuin potilaasta: omalääkärikontaktin ja psykiatrilla käynnin yhteydessä potilaat somatisoivat depressiotaan kaikkialla maailmassa vähemmän kuin käydessään tuntemattoman yleislääkärin vastaanotolla. Potilaat olettavat, että somaattisesti oireillen on helpompi hakea apua ja että somaattinen oireilu on uudessa potilas-lääkärisuhteessa legitimoidumpaa kuin psyykkinen oireilu. Suomalaista kipua Protestanttinen etiikka -ahkeruus, pärjääminen, omatoimisuus, suorittaminen, valittamattomuus- ja maailmansodat vaikuttanevat keski-ikäisten ja sitä vanhempien suomalaisten kipukäsityksiin. Myöhänen tutki pohjoissavolaista kipua vuonna Kivun syyn ja merkityksen löytäminen koettiin tärkeäksi, jotta kipu hyväksyttäisiin osaksi elämää. Pääosin kipua pidettiin positiivisena ilmiönä, vakavilta sairauksilta suojaavana ja henkistä kanttia kasvattavana. Tutkittavat jakoivat cartesilaisen dualisitisen kipukäsityksen. Poikkeuksetta he puhuivat pelkästään fyysisestä kivusta. Kysyttäessä he ilmensivät: Henkiset asiat voep sattua enemmän mitä fyysiset. Jos sen (henkisen kivun) jättää hoitamatta, niin oot ihan työkyvytön. Tutkittavat kokivat kivun haittana arkielämässä, eivät niinkään tietyntyyppisinä tuntemuksina. Antropologian dosentti Anna-Maria Viljasen mukaan romanit reagoivat voimakkaasti kivulle. He vastustavat kaikenlaisia pistoksia. Kyseessä ei ole pelkästään kivun pelko, vaan myös tabun rikkomisesta aiheutuva ahdistus. Ruumiin lävistäminen ja erilaisten katetrien laitto on vastoin heidän puhtauskäsityksiään. Kehon sisälle menevän pitää olla puhdasta. Sisällä oleva on kuitenkin epäpuhdasta, eikä siitä saa puhua, mikä vaikeuttaa diagnoosin tekemistä koulumedisiinan menetelmin. Toimittaja Erja Morottajan mukaan etenkään iäkkäät kolttasaamelaiset eivät luota suomalaiseen lääkäriin vaan hakeutuvat ensihätään saamelaisen shamaanin luo. Plasebo on kulttuurista vaikutusta Nykykäsityksen mukaan plasebo on kulttuurista vaikutusta. Positiiviset odotukset, uskomukset, merkitykset stimuloivat endogeenisten opioidien erityksen. Opioidit puolestaan estävät kipua aktivoimalla selkäytimen laskevia inhibitorisia ratoja. Porttikontrolliteorian mukaisesti eksitatooriset (kipua välittävät) ja inhibitoriset (estävät) impulssit ikään kuin kilpailevat kokemuksen portista sisään pääsystä. Impulssien nettovaikutus muovaa kivun tai kivuttomuuden kokemuksen. Kulttuurisesti pätevää hoitoa Kulttuurienvälisten kipututkimuksien mukaan kaikkia etnisiä ryhmiä yhdistää potilas-lääkärikontaktissa se valitettava kokemus, että sekä lääkärit että hoitohenkilökunta aliarvioivat ja -hoitavat potilaan kipua. Jotkut kulttuurisidonnaiset kivunilmaisutyylit saattavat kuitenkin olla toisia alttiimpia alihoidolle. Toddin tutkimuksessa ilmeni, että mustat ja espanjankieliset saivat valkoisia englanninkielisiä vähemmän tai ei lainkaan kivun lievitystä pitkien luiden murtumiin kalifornialaisen sairaalan päivystyspoliklinikalla. Potilasta tulee lähestyä kokonaisvaltaisesti ottaen huomioon hänen kulttuurinsa merkitys. Hoidon kannalta on tärkeä huomata ja myöntää, ettei henkilökunta voi täysin ymmärtää etnisiin vähemmistöihin kuuluvia potilaitaan. Kun potilaan kipu liitetään hänen sosiaaliseen kon- Kipuviesti 17

18 tekstiinsa, se legitimoituu, eikä sitä pidetä normista poikkeavana, vaikka se poikkeaisikin valtakulttuurin kivusta. Tasa-arvoinen kohtelu ei tarkoita sitä, että kaikkia potilaita kohdellaan samanlaisesti etniseen enemmistöön kuuluvana, vaan mahdollisuuksien mukaan otetaan potilaan kulttuuri huomioon pyrkien ymmärtämään hänen käyttämäänsä symbolijärjestelmää. Tutkimukset haastavat lääkäri- ja hoitohenkilökunnan antamaan kaikille potilaille kulttuurisesti pätevää hoitoa: Potilasta tulisi kohdella kokonaisvaltaisesti pyrkien ymmärtämään hänen arvo- ja normijärjestelmäänsä, ja kuunnellen hänen omaa mielipidettään kivusta, sen syistä, merkityksistä ja hoitokeinoista. Tarvittaessa apuna tulisi käyttää hänen oman kulttuurinsa lääkäreitä ja/tai hoitohenkilökuntaa tai kulttuuriantropologin konsultaatiota. Potilaalle tulee antaa mahdollisuus kertoa ja uudelleen muotoilla hänen kiputarinansa esim. kognitiivisen kivunhallintaterapian keinoin. Eduksi olisi, jos henkilökunnalla olisi holistinen ihmiskäsitys ja se olisi itsekin kokenut kärsimystä ja kipua. Potilaalle pitäisi järjestää mahdollisuus jakaa kokemuksiaan kipupotilaiden ryhmässä. Kipukokemuksia maailmalla 18 Kipuviesti Työskentelyni lääkärinä eri kulttuureissa on saanut minut kunnioittamaan ja suhtautumaan nöyrästi eri kulttuurien lääketieteellisiin oppeihin. Kivun sietoon ja ilmaisemiseen kiinnitin huomiota erityisesti, kun se poikkesi oman kulttuurini piirissä kokemastani. Kamerunilainen nainen synnytti Ngambén viidakkosairaalassa potran pojan kahdella voimakkaalla ponnistuksella ja ähkäisyllä. Nivelkivusta kärsivä mies käveli vuoristoista viidakkopolkua matkalaukku pään päällä 37 km päästäkseen lääkärin vastaanotolle. Kykeni kävelemään, koska hänen oli pakko, saadakseen kivunlievitystä. Kylässä asuva vanhus, perheen vanhin ei valittanut lainkaan, vaikka hänen toinen säärensä oli puoliksi madonsyömä ja täynnä valkoisia pieniä matoja. Perheenjäsenet eivät kuitenkaan hyljeksineet häntä. Päinvastoin, vanhimpana hän oli myös arvostetuin. Kenties arvostus auttoi häntä kestämään kivun. Barbadoksella päivystäessäni anestesialääkärinä leikkaussaliin tuotiin noin 30-vuotias musta mies, joka oli pudonnut rakennustelineeltä rautakangen päälle siten, että kanki oli lävistänyt hänet. Hän oli tajuissaan, vaikersi hiljaa, mutta uskoi Jumalan pelastavan hänet. Kuin ihmeen kautta rautakanki ohitti sydämen ja kaikki suuret suonet, meni keuhkojen alaosasta sisälle ja tuli maksan reunaa puhkoen ulos. Potilas selvisi hengissä leikkauksesta ja tehohoitojaksosta. Hän oli jo 2 viikon kuluttua leikkauksesta TV-haastattelussa, jossa kiitti Jumalaa, kirurgeja ja anestesialääkäreitä pelastumisestaan. Hän ei kehittänyt kroonista kipua. Opiskellessani Neuvostoliitossa ihmettelin, kun sain kuulla, että krooniset kipupotilaat käyvät tehtaalla töissä kivuista huolimatta. Tehtaat olivat perustaneet sairaaloita, joissa potilaat asuivat ja heitä kuntoutettiin ja hoidettiin iltaisin, öisin, viikonloppuisin ja lomalla. Myös monet kuubalaiset krooniset kipupotilaat säilyttävät hyvin toimintakykynsä, vaikka valittavatkin avoimesti kipujaan. Kauppasaarron vaikeuttaessa etenkin lääkkeiden saantia ovat hieronnat, fysikaaliset hoidot, akupunktuuri, moksaus, taiji, jooga, yrttihoidot, afrokuubalaisen papin -babaláon- konsultaatiot ja katolinen ripittäytyminen yleistyneet kivunhallintakeinoina. Kipua ennaltaehkäisevänä ja parantavana kuubalaisessa kulttuurissa etenkin viimevuosien erittäin vaikeina aikoina, jolloin ruoankin saanti on ollut akrobatiaa, pidän voimakasta yhteenkuuluvaisuuden tunnetta (mm. patriotismi), perhesuhteiden tärkeyttä, sosiaalisuutta, ystävällisyyttä ja etenkin itseironiaa, huumorintajua sekä musiikin ja tanssin tervehdyttävää vaikutusta. Toisaalta kroonisen kivun yhteydessä meillä usein esiintyvä depressio vaikuttaa vähäisemmältä. Ainakaan mustan työläisväestön keskuudessa ei pidetä hyvänä depressiivisten tai negatiivisten tunteiden näyttöä. Minän puolustuskeinoista heillä yleisiä vaikuttavat olevan kieltäminen ja projektio. Nämä seikat selittänevät depressiivisten oireiden ilmentämisen ja/tai kokemisen vähyyttä. Lisäksi aivan jokapäiväinen kuubalaisen elämä vaatii suomalaisen aktiiviurheilijan harrastaman määrän liikuntaa, johon liittyy päivittäin kipua. Liikunta lisää endorfiinien eritystä ja nostaa kipukynnystä. Kuubalainen tanssi manipuloi rinta- ja lannerankaa, vaikuttaa sympaattisten ganglioiden toimintaan ja stabiloi selän lihaksia estäen tukirangan ja sisäelinten kiputilojen syntyä. Erään haastattelemani kipupotilaan mukaan itseironia, huumorintaju ja monet naurut päivässä auttavat kuubalaisia kestämään ja pitämään tuskansa loitolla. Globaalisuus ja poikkitieteellisyys kivunhoitoon Kroonisen kivun tutkimisessa ja hoidossa on keskeistä ihmisten kokemusmaailman ymmärtäminen. Biokemiallisten neurofysiologisten prosessien lisäksi on perehdyttävä kipupotilaan psykologisiin toimintamalleihin, sosiaaliseen verkostoon ja kulttuuriin sekä - syrjäytyneiden arkielämän problematiikkaan. On tärkeätä tutkia ja välittää tietoa siitä, minkälaisia selviytymisstrategioita ihmiset eri kulttuureissa kehittävät

19 uskaltautuessaan kohtamaan kroonisen kivun eristäytymättä, leimautumatta ja menettämättä elämänsä merkityksellisyyttä. Kroonisen kivun arvoituksen ratkaisemiseksi tarvitaan poikkitieteellistä lääketiede, antropologia, psykologia, sosiologia, filosofia ja kokonaisvaltaista yhdistävää kulttuurienvälistä subjektiivisen kokemuksen mahdollisimman objektiivista tutkimusta. Kirjallisuutta 1. Bates M, Edwards W, Anderson.: Ethnocultural Influences on Variation in Chronic Pain Perception. Pain 1993; 52: Bates M. et al. A Cross-Cultural Comparison of Adaptation to Chronic Pain among Anglo-Americans and Native Puerto Ricans. Med Anthropol 1995; 16: Bates M, Rankin-Hill L, Sanchez- Ayendez M. The Effects of the Cultural Context of Health Care on Treatment and Response to Chronic Pain and Illness. Soc Scien Med 1997; 45: Calvillo E, Flaskerud J. Review of Literature on Culture and Pain of Adults with Focus on Mexican-Americans. J Transcult Nurs 1991; 2: Campbell C. Ethnic differences in response to multiple experimental pain stimuli. Pain 2005; 113: Flor H, Baron R, Basbaum A et al (eds.). Abstracts, 11th World Congress on Pain. IASP Press; Seattle, Fry Jr. The Physiologic Effects of Humor, Mirth and Laughter. JAMA 1992; 267: Delvecchio Good M, Brodwin P, Good B, Kleinman A (eds.). Pain as Human Experience. University of California Press, Berkeley Goodman. Laughing Matters. JAMA 1992; 267: Green C. Racial Disparities in Access to Pain Treatment. Clinical Updates. Pain 2004; Vol XII. 11. Honkasalo M-L. Krooninen kipu merkityksenannon kysymyksenä. Kultt.antropologian laud.sem. HY Juarez G, Ferrell, Borneman: Influence of Culture on Cancer Pain Management in Hispanic. Cancer Pract 1998; 6: Kalso E, Vainio A. Kipu. Duodecim, Vammala Kanjowski T. Venäläisten maahanmuuttajien terveys- ja sairauskäsitykset ja heidän suhtautumisensa suomalaiseen terveydenhuoltoon. Kulttuuriantropologian laudaturseminaari, HY Keesing R. Cultural Anthropology. A Contemporary Perspective. Holt, Rinehart and Winston; New York Kleinman A, Good (eds.). Culture and Depression. University of California Press, Berkeley Kleinman A. The Illness Narratives. Suffering. Healing and the Human Condition. Basic Books, New York Kleinman A. Writing at the Margin. University of California Press, Berkeley Kleinman A, Das V, Lock M (eds.). Social Suffering. University of California Press, Berkeley Larivaara M. Länsimainen psykiatria - rasistista psykiatriaako. Kulttuuriantropologian proseminaari HY Lindfors P. Lääkärinä Kamerunissa. Medisiinari 1983; 5: Lindfors P: Kipu ja kulttuuri. Erikoislääkäri 2000; 2: Lindfors P. Parantaako pelkkä rommi. Kuuban terveydenhuolto kauppasaarron kurituksessa. Suomen Lääkärilehti 2001; 45: Lindfors P. SASP:n kongressiraportti Linköpingistä. Finnanest 2002; 2: Lindfors P. IASP:n kongressiraportti San Diegosta. Finnanest 2003; 2: Lindfors P. Huumori rokottaa tauteja vastaan. Tiina Tikkasen tekemä haastattelu. Hyvä Terveys 2004;10: Lindfors P. Matkaraportti IASP:n maailmankongressista Sydneystä. Ilmestynee Finnanestin numerossa 2006; Melzack R. Wall P. The Challenge of Pain. Penguin Books, Harmondsworth Merleau-Ponty M. Visible and Invisible. Northwestern University Press, Evanston Moore R et al. Acute Pain and Use of Local Anesthesia: Tooth Drilling and Childbird Labor Pain Beliefs among Anglo-Americans, Chinese and Scandinavians. Anesth Prog 1998; 45: Morris D. Ethnicity and Pain. Clinical Updates, Pain. 2001, Vol IX, No Myöhänen T. Ethän sinä elä, jos sitä kipua ee oo. Kipukäsitykset ja kipukäyttäytyminen sekä niihin vaikuttavat tekijät pohjoissavolaisessa maalaiskylässä. Sosiaali- ja kulttuuriantropologian pro gradu tutkielma. Sosiologian laitos HY, Sachs L.: Medisinsk Antropologi. Svenskt tryck, Stockholm Sanders S, Brena S et al. Chronic Low Back Pain Patients around the World; Cross-cultural Similarities and Differences. Clin J Pain 1992; 8: Scarry E. The Body in Pain. The Making and Unmaking of the World. Oxford University Press, New York Simon K et al. An International Study of the Relation between Somatic Symptoms and Depression. NEJM 1999; 341: Todd K et al. Ann Emerg Med 2000; 35: Tylor E. The Primitive Culture. Researches into the Development of Mythology, Philosophy, Religion, Language, Art and Custom. John Murray; London Zborowski M.: Cultural Componenets in Response to Pain. J Social Issues 1952; 8: Pirjo Lindfors LL, anestesiologian erikoislääkäri, kivunhoidon erityispätevyys Espoo pirjo.lindfors@kolumbus.fi Lindfors toimii osa-aikaisena erikoislääkärinä Kanta-Hämeen keskussairaalan kipupoliklinikalla ja pitää kipu- ja terapiavastaanottoa Sairaala Siluetissa. Hän on suorittanut Integrum -instituutin kognitiivisen terapian perus- ja jatkokoulutuksen ja on opiskellut Helsingin yliopistossa psykologista ja lääketieteellistä antropologiaa. Toimitus Kipuviesti 19

20 PETTERI KOHO TULE -FYSIOTERAPIAN VAIKUTTAVUUDESTA V ahva tutkimuksellinen näyttö TULE fysioterapian osalta on rajallista. Tulokset ovat osin ristiriitaisia, johon suurin yksittäinen syy on laadukkaiden tutkimusten puute. Toisaalta asiaan liittyy tutkimusmetodologisia ongelmia, esimerkiksi manuaalisessa terapiassa ja harjoitteluterapiassa on vaikea, jollei mahdoton sokkouttaa terapeutti ja potilas annetulta hoidolta. Sokkouttamisen vaikeus laskee katsauksissa käytettävien tutkimusten laadun arviota, joka vaikuttaa saavutettavaan näytön asteeseen. Tässä kirjoituksessa tarkastellaan TULE fysioterapian vaikuttavuutta selkäkivussa, niskakivussa, päänsäryssä ja nivelrikossa tuoreimpien Cochrane -katsausten valossa. Selkäkipu ja harjoitteluterapia Akuutissa, nonspesifissä selkäkivussa harjoitteluterapia (esim. venyttely, lihaskuntoharjoittelu) ei ole lyhyellä eikä pitkällä aikavälillä vaikuttavampaa kivun vähenemisen tai toimintakyvyn parantumisen suhteen kuin muut konservatiiviset hoidot tai verrattuna siihen, että ei hoideta ollenkaan (1 3). 20 Kipuviesti Subakuutissa selkäkivussa on kohtalaista näyttöä, että työpaikalla toteutettu porrastettu aktivointi vähentää työstä poissaoloja tehokkaammin kuin tavanomainen hoito. Muiden harjoittelumuotojen sekä muualla kuin työpaikalla toteutettujen interventioiden vaikuttavuuden tulokset ovat osittain ristiriitaisia (1, 2). Smidtin (3) mukaan myös aerobisesta harjoittelusta, sekä vatsa- ja selkälihasten harjoittamista on hyötyä subakuutissa selkäkivussa. Kroonisessa alaselkäkivussa on vahvaa näyttöä siitä, että harjoitteluterapia on vähintään yhtä vaikuttavaa kuin muunlainen konservatiivinen hoito. On myös näyttöä kivun vähentymisestä ja toimintakyvyn parantumisesta verrattuna siihen, että ei hoideta tai verrattuna muunlaiseen konservatiiviseen hoitoon. Kivun väheneminen oli harjoitteluryhmissä seuranta-aikana keskimäärin 10.2/100 pistettä (95% CI, ) verrattuna ryhmään, joka ei saanut mitään hoitoa ja 5.9/100 pistettä (95% CI, ) verrattuna muuta konservatiivista hoitoa saaneisiin. Vaikutukset toimintakykyyn olivat hieman pienemmät kuin kipuun. Toimintakyky parani harjoitusterapiaa saaneilla 2.5/100 pistettä (95% CI, ) verrattuna muihin konservatiivisiin hoitoihin ja siihen, että potilas ei saanut mitään hoitoa (1, 2). Käsite harjoitteluterapia voi pitää sisällään hyvin monenlaisia harjoittelutapoja ja -muotoja. Harjoitteluterapian eri muotojen vaikuttavuudesta tai niiden keskinäisestä paremmuudesta vallitsee erilaisia käsityksiä. Kroonisessa alaselkäkivussa harjoitteluterapia, kuten esim. aerobinen harjoittelu ja rentoutusharjoittelu yhdistettynä kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan on vaikuttavampaa kuin harjoittelemattomuus. Toisaalta kognitiivinen käyttäytymisterapia yhdistettynä harjoitteluterapiaan ei ole osoitettu olevan vaikuttavampaa tai vaikuttamattomampaa kuin konservatiiviset hoidot (3). Hayden ym. (4) pyrkivät mallintamaan parasta hoitotulosta. Mallin mukaan henkilökohtaisesti suunniteltu, ohjattu ja valvottu kotiharjoittelu sekä yksilöllisesti ohjattu harjoitusohjelma, joka sisältää venyttelyä ja voimaharjoittelua vähentäisi kipua 18.1/100 pistettä verrattuna ei hoitoa saaviin ja 13.0/100 pistettä muuta konservatiivista hoitoa saaviin. Optimaalinen hoitomalli parantaisi potilaiden toimintakykyä 5.5/100 pistettä verrattuna siihen, että potilas ei saa mitään hoitoa ja