Itsemurhaa yrittäneen potilaan elinsiirtokelpoisuuden arviointi. Antero Leppävuori XV Suomen Transplantaatiopäivät

Transkriptio

1 Itsemurhaa yrittäneen potilaan elinsiirtokelpoisuuden arviointi Antero Leppävuori XV Suomen Transplantaatiopäivät

2 Itsetuhoisuus Henkeä uhkaavan riskin ottaminen Itsen vahingoittaminen

3 Itsetuhokäyttäytyminen A. Epäsuora itsetuhoisuus Elämää uhkaavien riskien ottaminen ilman tietoista itsensä vahingoittamista tai kuoleman päämäärää Vaarallinen liikennekäyttäytyminen, vaaralliset harrastukset Päihteiden liikakäyttö, fyysisen sairauden hoidon laiminlyöminen, oman terveyden kohtuuton rasittaminen

4 Itsetuhokäyttäytyminen B. Suora itsetuhoisuus Itsemurha-ajatukset Itsemurhasta puhuminen Itsemurhayritykset Itsemurha

5 Itsetuhoisuuden epidemiologiaa Itsemurha-ajatukset väestössä Elinaikainen n. 15% Vuositasolla 2-3% Itsemurhayritykset Elinaikainen 3-5% Vuositasolla 0,3%-0,5% (-1%) Itsemurhat Suomessa 1/5000/v (n. 2% kokonaiskuolleisuudesta) miehet 1:2000/v; naiset 1:8000/v

6 Itsemurhayritys ja impulsiivisuus Noin puolet itsemurhayrityksistä tehdään impulsiivisesti ilman pitkäaikaista suunnittelua Yli puolet itsemurhayrityksistä tapahtuu alkoholin vaikutuksen alaisena

7 Itsemurhaa yrittäneiden seuranta vuoden seuranta-ajalla 16% tekee uuden itsemurhayrityksen 1 vuoden seurannassa 2% tekee itsemurhan 1 v seurannassa (7% tekee itsemurhan 9 vuoden seurannassa) (Meta-analyysi: Owens ym. 2002)

8 Suisidiriski itsemurhaa yrittäneillä potilailla pitkäaikaisennuste (Suominen ym. 2004)

9 Itsemurhavaaran riskitekijöitä pitkällä aikavälillä Sosiaaliset riskitekijät (miessukupuoli, yksin eläminen, työttömyys) Lähisukulaisen tai ystävän itsemurha Aikaisemmat itsemurhayritykset, itsemurhaajatukset Psykiatrinen sairastavuus (mielialahäiriöt, päihderiippuvuus, epävakaa ja antisosiaalinen persoonallisuushäiriö, psykoosit) Vaikea fyysinen sairaus, kivut Geneettinen alttius

10 Välitön tai lähitulevaisuuden itsemurhavaara Itsemurhayritys viimeksi kuluneen vuoden aikana Kielteiset elämäntapahtumat Erot, menetykset, voimakasta häpeää aiheuttavat tapahtumat Psykologisia riskitekijöitä Toivottomuus, negatiiviset odotukset elämältä, yleinen tyytymättömyys elämään, impulsiivisuus Vaikeaoireinen psykiatrinen sairaus

11 Vakavat psykiatriset sairaudet ja välitön tai lähitulevaisuuden Depressio itsemurhavaara Psykoottinen depressio, syyllisyyden tunteet, somaattiset harhaluulot, agitaatioahdistuneisuus Skitsofrenia Lukuisat sairaalahoidot, vaikea sairaus Päihteiden hallitsematon käyttö Persoonallisuushäiriöt Epävakaa ja antisosiaalinen persoonallisuus

12 Itsemurhaa yrittäneen potilaan masennuksen hoito puutteellista Ennen itsemurhayritystä Masennuslääkitys adekvaatilla annoksella 16% Viikottaisessa psykoterapiassa 16% Itsemurhayrityksen jälkeen Masennuslääkitys adekvaatilla annoksella 17% Viikottaisessa psykoterapiassa 22% Suominen ym. 1998

13 Lääkärintyön yleisiä eettisiä periaatteita Elämän kunnioittaminen Hyvän hoidon antaminen ja järjestäminen kaikille potilaille (terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen) Samanlaisessa kliinisessä tilanteessa olevien potilaiden yhdenvertainen hoito (oikeudenmukaisuusperiaate)

14 Itsetuhoisuus ja elinsiirto -huolenaiheita Lyhyen ja pitkäajan ennusteen heikentyminen? A) mahdollisen avoimen itsetuhokäyttäytymisen (itsemurhayritys, itsemurha) vuoksi B) Huonon hoitomyöntyvyyden (komplianssi) vuoksi

15 Medical and psychiatric outcomes for patients transplanted for acetaminophen-induced acute liver failure: a case-control study Karvellas ym Liver transplantations (LT) between Acetaminophen-induced ALF (N=36) 2. Non-acetaminophen-induced ALF (N=35) 3. Elective LT for chronic liver disease (N=34)

16 Psykososiaalisia tekijöitä ennen maksansiirtoa Parasetamoliintoksikaatio ALF (N=36) Aikaisempi psykiatrinen diagnoosi 56% Aikaisempia psykiatrisia sairaalahoitoja 28% Aikaisempi itsemurhayritys 25% Muu akuutti maksan toiminnan pettäminen (N=35) Aikaisempi psykiatrinen diagnoosi 9%*** Aikaisempia psykiatrisia sairaalahoitoja 0%** Aikaisempi itsemurhayritys 0%*** Karvellas ym. 2010

17 Psykososiaalisia tekijöitä maksansiirron jälkeen Parasetamoli-intoksikaatio ALF (N=36,32) Pitkäaikainen psykiatrinen seuranta 63% Pitkäaikainen psykiatrinen lääkitys 34% Maksansiirron jälkeinen itsemurhayritys 6% (2/32) Sitoutumisaste seurantakäynteihin 75% Muu akuutti maksan toiminnan pettäminen (N=34) Pitkäaikainen psykiatrinen seuranta 9%*** Pitkäaikainen psykiatrinen lääkitys 9%*** Maksansiirron jälkeinen itsemurhayritys 0% Sitoutumisaste seurantakäynteihin 89%*** Karvellas ym. 2010

18 Maksansiirron tuloksia Parasetamoliintoksikaatio ALF (N=36) Krooninen hyljintä 6% Siirteen menetys 12% Uusi maksansiirto 9% Elossa 5 vuoden kuluttua siirrosta 75% Muu akuutti maksan toiminnan pettäminen (N=35) Krooninen hyljintä 9% Siirteen menetys 12% Uusi maksansiirto 6% Elossa 5 vuoden kuluttua siirrosta 78% Karvellas ym. 2010

19 Yhteenveto Karvellas ym 2010 Huolimatta korkeasta psykiatristen häiriöiden esiintyvyydestä, parasetamolia itsemurha-tarkoituksella ottaneiden potilaiden (ja akuutti maksan toiminnan pettäminen) maksansiirron tulokset olivat vertailukelpoisia niiden potilaiden kanssa, joille maksansiirto oli tehty muun akuutin maksan toiminnan pettämisen vuoksi tai elektiivisesti kroonisen maksasairauden vuoksi

20 Outcomes of liver transplantation for paracetamol (acetaminophen)- induced hepatic failure Cooper et al there was no difference in long-term survival rates between those patients who underwent transplantation because of suicide attempt and those who did not.

21 Kliinisen oikeudenmukaisuuden osatekijöitä elinsiirroissa* Hoidon tarve Hoidon kiireellisyys Tuloksellisuus Yhdenvertaisuus (* Rhodes ym Overdose with suicidal intent: Ethical considerations for liver transplant programs.)

22 Itsemurhaa yrittänyt potilas oikeus elinsiirtoon* patients with tendencies to self-harm who have repeteadly attempted suicide should be considered on par (equal) with other potential recipients when their candidacy and priorization for transplantation are being determined (* Rhodes ym Overdose with suicidal intent: Ethical considerations for liver transplant programs.)

23 Psykiatrisia ongelmia, joissa elinsiirto kyseenalaista Sairaudentunnottomuus Jatkuva päihteiden käyttö Täydellinen sosiaalisen tuen puute ja vakava psykiatrinen sairaus yhdessä Potilaan ennustettu hoitomyöntyvyys ja yhteistyökyky elinsiirron jälkeen olisi huono (psykiatrinen anamneesi ja status)

24 At Ethernitys s Gate (Vincent van Gogh, 1882)

25 Itsemurhaa yrittäneen potilaan jatkohoito Itsetuhoisesti käyttäytynyt potilas tulisi somaattisen ensihoidon jälkeen aina pysäyttää pohtimaan tekojensa vakavuutta sen sijaan, että vakavuus kiellettäisiin tai siihen suhtauduttaisiin välinpitämättömästi Useimmat itsemurhaa yrittäneet kuuluvat psykiatrisen tai päihdehuollon jatkohoidon piiriin Sopivan jatkohoidon arviointi ja järjestelyt tapahtuvat parhaiten psykiatrisen konsultaation kautta

26 Elinsiirtopotilaan psykiatrisen arvioinnin keskeiset osa-alueet Hoitomyöntyvyys Sosiaalinen tuki Psykiatriset oheissairaudet Päihteiden käyttö

27 Psykiatriset sairaudet ja elinsiirto Asianmukaisesti hoidettuna psykiatriset sairaudet eivät ole elinsiirron este

28 Eettisiä pohdintoja elinsiirroissa 1. Mitkä tekijät vaikuttavat suotuisaan ja yhtäläiseen onnistumisen mahdollisuuteen? Kuka on ensisijainen? Kenen kohdalla siirto on yhteiskunnan kannalta eniten hyödyllinen? Kuka on tähän mennessä eniten hyödyntänyt yhteiskuntaa?

29 Eettisiä kysymyksiä elinsiirroissa 2. Kuka on jo elänyt pitkän elämän? Kuka on ollut vähiten etuoikeutettu Kellä on suurin henkilökohtainen vastuu omasta sairaudestaan? Kenelle hoito on kiireellisin? Kuka hyötyy eniten pitkällä tähtäimellä? Kuka hyötyy vähiten pitkällä tähtäimellä?

30 Riskitekijät Altistavat tekijät Suojaavat tekijät Laukaisevat tekijät Itsemurhapyrkimys Itsemurhayritys Itsemurhaprosessi Hoitoon hakeutuminen, hoidon tehokkuus, somaattiset seuraamukset Kuolema eloonjääminen Ympäristön reaktiot

31 Itsemurhayritys Attempted suicide Suiside attempt Parasuicide Self-poisoning Self-mutilation Deliberate selfharm

32 Itsemurhaa yrittäneen potilaan Akuutti hoito Somaattinen hoito hoito Psykiatriseen avohoitoon vs sairaalahoitoon lähettäminen Pitkän aikavälin hoito

33 Itsemurhamenetelmät lääkkeellä tehdyn itsemurhayrityksen jälkeen Lääkemyrkytys Hiilimonoksidi Hirttäytyminen Hukuttautuminen Ampuminen Jättäytyminen ajoneuvon alle (juna, auto, jne) Korkealta hyppääminen Suokas ym. 2001