VAIKEAN MASENNUKSEN HOITO 1. Ivy M. Blackburn. Johdanto

Transkriptio

1 VAIKEAN MASENNUKSEN HOITO 1 Ivy M. Blackburn Johdanto Kognitiivista terapiaa on useimmiten käytetty lievempien masennusreaktioiden hoidossa. Suurin osa tähän asti julkaistuista tutkimuksista on käsitellyt avohoidossa olevia potilaita. Miten tehokas tämä hoitomuoto sitten on laitospotilaiden kohdalla? Tässä luvussa käsitellään joitakin ongelmia, jotka esiintyvät vaikeampien masennustapausten kohdalla. Miksi kognitiivista terapiaa? Laitospotilailla on (ainakin Englannissa) jokin seuraavista piirteistä: psykoottisuutta, suisidaalisuutta, tason laskua sekä vaikeutta hyödyntää avohoitoa. Vaikeasti masentuneita potilaita hoidetaan monesti lääkkeillä ja/tai sähköshokkihoidoilla. On kuitenkin olemassa joukko seikkoja, jotka puoltavat myös kognitiivisen terapian käyttöä näiden potilaiden kohdalla. 1. Masentuneilla laitospotilailla esiintyy varsin paljon kuntoutumista koskevaa epätoivoa. He ovat olleet masentuneita pitkään ja heitä on monesti hoidettu kahdella tai kolmella antidepressantilla. He ovat varsin pessimistisiä suhteessa hoidon tulokseen. Kognitiivisella terapialla (KT) voidaan elvyttää sammunutta toivoa ja sitä voi soveltaa yhdessä lääkehoidon kanssa. 2. Pitkään jatkunut depressio vahvistaa ajatusta siitä, että sitä ei voikaan hallita muuten kuin lääketieteellisin keinoin. Monet potilaat toistavat lääkäreiltä oppimaansa viestiä: Jotakin on vialla biokemiassani, minä en voi asialle mitään. Kun KT painottaa selviytymistaitojen opettelua ja todistusaineiston keruuta, se jo sinänsä lisää hallinnan tunnetta, mikä on hyödyllistä. Ongelmaksi saattaa tulla se, miten käsitellä mahdollista epäjohdonmukaisuutta, 1 Käännös luvusta: Severely depressed in-patients teoksessa Scott, J., Williams, J. & Beck, A. (ed.) Cognitive Therapy in Clinical Practice. An Illustrative Casebook. Routledge, London Reprinted by permission from Routledge.

2 jota potilas saattaa kokea, kun hän on sekä lääkehoidossa että kognitiivisessa terapiassa. Tästä lisää myöhemmin. 3. Monet käyttäytymisongelmat kuuluvat kuvaan vaikeassa depressiossa joko depression primaareina tai sekundaarisina oireina. Näitä ovat passiivisuus, apatia, lisääntynyt riippuvuus, päättämättömyys ja assertiivisuuden puute. Näitä ongelmia voidaan tehokkaasti hoitaa kognitiivisilla ja behavioraalisilla menetelmillä. Tapausselostus Lyhyt tapaushistoria Anne oli 58-vuotias yksinäinen nainen, joka ohjattiin hoitoon yleislääkärin vastaanotolta. Hänen julkituotu ongelmansa oli ihmiset puhuvat salaisesta suhteestani herrasmieheen ; ihmiset seuraavat minua ; olen pettynyt ihmisiin. Hän oli tuntenut itsensä masentuneeksi ja epäluuloiseksi noin vuoden verran tultuaan ohitetuksi työpaikalla ylenemisjärjestyksessä. Hänellä oli vaikeuksia oppia uusia ATK-taitoja ja hän tunsi, miten muut pitivät häntä laiskana ja, joko eivät huomioineet häntä tai huusivat hänelle. Hänen epäluuloisuutensa oli lisääntynyt viimeisen 2 3 viikon aikana. Hän ajatteli, että ihmiset työpaikalla olivat siellä vahtiakseen häntä ja että yksi osaston sairaanhoitajista oli itse asiassa poliisi. Hän valitti myös latteasta olosta: En pysty tuntemaan enkä itkemään. Hän vaikutti masentuneelta ja kiihtyneeltä. Kun hänen psyykkistä tilaansa tutkittiin, hän kertoi univaikeuksista, alakuloisuudesta, syyllisyydestä, keskittymisvaikeuksista, mielenkiinnon puutteesta, somaattisesta ja psyykkisestä ahdistuksesta, ruokahalun puutteesta ja että väsyy helposti. Diagnoosiksi tuli depressiivinen häiriö, psykoottinen, endogeeninen, toistuva unipolaarinen depressio. Kolmekymmentä vuotta aiemmin ollut masennuskausi oli hoidettu lääkkeillä ja sähköshokeilla. Henkilöhistoria: Anne asui isänsä luona, joka oli terve 80-vuotias. Äiti oli kuollut yhdeksän vuotta aiemmin, noin 70-vuotiaana ja nuorempi sisar oli kuollut

3 lapsuudessa, kun Anne oli kymmenvuotias. Hänen työhistoriansa oli hyvä: hän oli mennyt yliopistoon sihteerikoulutukseen ja oli ollut säännöllisesti työssä siitä lähtien. Hän oli ollut 25 vuotta samassa työpaikassa. Fyysinen terveys oli hyvä ja hänellä oli joitakin hyviä ystäviä ja lukuisia harrastuksia. Tiimin päätös: Annelle annettiin asianmukainen lääkitys ja kolmessa päivässä paranoidiset deluusiot esiintyivät enää vain ajoittain. Anne vaikutti oivaltavalta ja koska olotilassa oli selvästi tapahtunut myönteistä muutosta, sähköshokkihoitoa ei pidetty tarpeellisena. Päätettiin arvioida hänen soveltuvuuttaan kognitiiviseen terapiaan (KT). Jos KT:sta ei olisi hyötyä, turvauduttaisiin riittävään lääkitykseen. KT:aa harkittiin, koska potilas endogeenisten oireiden ja paranoidisten harhakuvitelmien lisäksi ilmaisi erilaisia itseään koskevia kielteisiä näkemyksiä. Arviointi potilaan soveltuvuudesta kognitiiviseen terapiaan Ensimmäisessä haastattelussa haluttiin nähdä, käyttikö potilas mitään psykologisia käsitteitä kuvailemaan ongelmaansa. Samalla haluttiin saada ongelmasta kognitiivinen hahmotus. Tässä vaiheessa on hyvä yrittää saada laaja yleiskuva potilaan ongelmasta. Ensimmäinen haastattelu on mielestäni hyvin tärkeä istunto sekä potilaalle että terapeutille ja kerron siitä tämän takia yksityiskohtaisesti. Haastattelun tulisi tarjota potilaalle terapian sävy ja samalla asettaa terapeutille hoidon kiinnekohtia. Terapeutti kysyi, miten potilas voi, ja keskittyi tarkentamaan siihen, miten Anne ymmärsi (näki) oman ongelmansa ja miten hän ilmaisi huolensa. TERAPEUTTI: Haluaisin viettää tunnin puhuakseni kanssasi asioista, jotka vaivaavat sinua ja ongelmista, joita sinulla on. Sopiiko se sinulle? POTILAS: Kyllä. Pystytkö sinä auttamaan minua? T: Mahdollisesti pääsemme johonkin. Katsotaan miten tämä menee. Voit kertoa, jos se tuntuu turhalta. P: All right, voihan sitä yrittää.

4 T: Mikä askarrutti sinua eniten, ennen kuin tulit sairaalaan? P: Kaikki on minun syytäni. Minä olen syypää kaikkeen. En pidä itsestäni enää ollenkaan. En halua tehdä mitään. T: Milloin tämä alkoi? Pane merkille, että terapeutti ei vie eteenpäin mitään potilaan tarjoamaa asiaa, eikä yritä muovata tämän käyttäytymistä vielä tässä vaiheessa. Anne kuvaili, miten hän paikallisti ongelmiaan kolme vuotta sitten olleeseen leikkaukseen, jolloin hän oli poissa työstä. Kun hän palasi työhönsä, hän huomasi, että hänen työnsä olivat lisääntyneet. Hänen piti oppia tekstinkäsittelyä uudella koneella ja hänen esimiehensä valmistautui siirtymään eläkkeelle. Uusi henkilö palkattiin vastaamaan asioista Anne sijasta. T: Miltä se tuntui? P: Se horjutti itseluottamustani. Ihmiset ihmettelivät miksi minä en ollut saanut sitä työtä. Ajattelin olevani alempiarvoinen. T: Niin ajattelit, mutta mitkä olivat tunteesi. Muistatko? P: No surullinen ja pettynyt. Tunsin itseni vielä heikoksi leikkauksen jälkeen. Itkin paljon. Jo tässä vaiheessa terapeutti alkaa painottaa eroa tunteiden ja ajatusten välillä sekä miten nämä ovat yhteydessä toisiinsa. T: Kestikö sitä kauan? P: Kesän kuluessa tulin parempivointiseksi, mutta en arvostanut uutta pomoa. Hän palasi lounaalta varttia vaille neljä. Ajattelin, että taso laskee roimasti. Minun oli sanottava hänelle tästä ja siitä tuli kaikenlaista kitkaa. T: Minkälaista kitkaa? P: Se johtui tekstinkäsittelylaitteesta. Nuoremmat tytöt halusivat työskennellä sillä kaiken aikaa. Sitten minut siirrettiin toiseen ryhmään. Tunsin itseni tahdottomaksi robotiksi. Olin epävarma. En tiennyt miten minun tulisi käymään. T: Mitä ajattelit tapahtuvan? P: En tiedä. Miksi minut siirrettiin toiseen huoneeseen 25 vuoden jälkeen?

5 T: Onko sinulla itselläsi mitään käsitystä siitä, miksi sinut siirrettiin? P: En ollut yhtä nopea uuden laitteen kanssa kuin muut. Kun töppäilin, toinen tytöistä huusi minulle. Toinen taas ei puhunut minulle. T: Mitä se toinen tyttö huusi sinulle? P: Hän oli vaikea ja halusi olla huomion keskipisteenä. T: Huusiko hän jotakin erityistä? P: Hän kutsui minua koppavaksi turhautuneeksi vanhaksipiiaksi. T: Miten tulit toimeen sen kanssa? P: En pidä erimielisyyksistä. Ne aiheuttavat hirveän olon. Yritän olla lojaali uudelle pomolle. Tytöt valittivat hänestä henkilöstöosastolle. T: Ok. Yritän yhteenvetoa siitä, mitä olet kertonut tähän asti. Sinusta tuntuu, että asiat eivät ole menneet hyvin kolme vuotta sitten olleen leikkauksen jälkeen. Toimistossa tapahtui muutoksia. Uusi vastuuhenkilö ilmaantui sinun tilallesi; uudet mikrot tulivat ja huomasit, että nuoremmat saivat enemmän aikaa käyttää koneita ja että he loukkasivat sinua aika ajoin. Tunsit itsesi surulliseksi ja pettyneeksi ja ajattelit, että muut ihmiset ajattelevat sinun olevan alempiarvoinen. Murehdit myös tason laskua. Tätäkö sinä tarkoitat? P: Kyllä, mutta toivoin, että asiat paranisivat. Tässä vaiheessa esiin tulleet ongelmat liittyivät normeihin (tason lasku), ammattiylpeyteen, vaikeuksiin sopeutua uusiin työmenetelmiin, ohitukseen vastuukysymyksessä sekä huoleen siitä, mitä muut ajattelivat hänestä. T: Siitä on nyt vuosi, eikö niin? Muuttuivatko asiat parempaan suuntaan? P: Voi ei! Kaikki meni vain pahemmaksi. Kaksi paikkaa vapautui ja minä hain niitä. Hakijoita oli monta, Useimmat olivat osastomme ulkopuolelta. T: Mitä tapahtui? P: En saanut paikkaa, jota hain. Haastattelu oli epäoikeudenmukainen. He puhuivat vain heikosta kohdastani, tekstinkäsittelystä. T: Mitä tunsit? P: Olin kamalan pettynyt.

6 Anne kuvaili, miten hänet sen jälkeen siirrettiin toiseen ryhmään toimistossa ja taas parin kuukauden jälkeen toiseen ryhmään, jossa oli työskenneltävä mikrolla ilman apua. P: Ihmiset varmaan ajattelivat miksi häntä siirretään ympäriinsä. Hän on epäpätevä. Olin niin poissa tolaltani, että olin yhden päivän poissa työstä. Menin yleislääkärille. Tuntui kuin ilmapallosta olisi ilma poissa. En saanut unta. Minulla oli painajaisia, joissa ihmiset yrittivät tappaa minut. Itkin koko ajan. T: Saitko apua yleislääkäriltä? P: Hän antoi minulle Mogadonia (unilääkettä). T: Auttoiko se? P: No, palasin töihin. Vähän myöhemmin sain mitalin henkilökunnalta 25 vuoden palveluksesta. T: Tulitko siitä paremmalle tuulelle? P: Ajattelin, että he vain säälivät minua. Minulla oli edelleen sama palkka, mutta tunsin itseni vasta-alkajaksi. Olin onneton ja kaikki tuntui tylsältä. Olin kirjoittanut henkilöstöpäällikölle mikrosta. Hän kirjoitti takaisin ja ilmoitti, etten voi saada erityiskohtelua. T: Olitko onneton koko ajan? Tämä on yritys testata, huomaako potilas yleistämisen. P: Päätin tehdä muita asioita. Aloin opiskella kieliä iltaisin ja menin kuoroon. T: Oliko siitä apua? P: Hieman. Menin takaisin yleislääkärille, joka sanoi: Mistä en parane, sitä minun täytyy sietää. Se vasta turhautti. Ajattelin, että kaikki oli minun syytäni. T: Tästä on aikaa vain pari kuukautta, eikö niin? Tapahtuiko työssä mitään muuta? P: Lisää erimielisyyksiä ja ongelmia. Menetin uskoni ihmisiin. Tunsin itseni sairaaksi. T: Teitkö asialle mitään? P: En, ajattelin, että minun täytyy selvitä tästä yksin. En halunnut käyttää lääkkeitä. Uskoni vuoksi minulla tulisi olla enemmän voimia.

7 T: Huomaan, että sinulla on ollut todella raskasta työssäsi. Huomaan myös, että olet yrittänyt selvitä siitä yksin jo pitemmän aikaa. Oletko aina näin ankara itsellesi? P: Kun kerron näistä asioista tällä tavalla, ajattelen, miten huonosti olen voinut ja miten minun olisi pitänyt tulla hoitoon jo paljon aiemmin. T: Oletko löytänyt mitään muuta, mistä moittia itseäsi? (Hymyilen ja Anne hymyilee takaisin). Olemme puhuneet tunnin. Lopetamme tältä erää tähän ja jatkamme huomenna. Oletan, että sinulla on ollut muitakin ongelmia? P: Kyllä. T: Puhutaan lisää huomenna saadaksemme kokonaiskuvan ja päätämme sen jälkeen, miten etenemme. Jos voit, voit täyttää näitä lomakkeita. Ne selittävät itse itsensä. Jos sinulla on vaikeuksia, autan sinua niiden kanssa huomenna (arviointilomakkeista lisää myöhemmin). Onko jotakin, jota et ymmärtänyt tai joka nyt vaivaa sinua? Kognitiivinen uudelleenmäärittely Olen tässä vaiheessa päättänyt, että KT:n aloittaminen potilaan kanssa on mahdollista. ajattelen, että Annen masennus on kehittynyt monen vuoden ajan työssä olleiden tapahtumien yhteydessä: muutoksia ja siirtoja. Hän ilmaisee kielteisen käsityksen itsestään ja syyttää itseään kykenemättömyydestään selviytyä ongelmistaan. Hän ajattelee myös, että maailma on epäoikeudenmukainen ja täynnä harmeja tuottavia ihmisiä. Hän työskentelee korkeiden laatuvaatimusten alla ja on hyvin vaativa itsensä suhteen; lisäksi hän tarvitsee muiden ihmisten jatkuvia arvostuksen ja kiintymyksen osoituksia. Hän ilmaisee halukkuuttaan työstää ongelmiaan sen sijaan, että vain ottaisi lääkkeitä ja haluaa puhua ongelmistaan psykologisin termein. Vaikka hän valittaa, että hänen tunteensa ovat latistuneet, hän ilmaisee varsin paljon tunteita haastattelun aikana. Hän itkee paljon, mutta reagoi myös taholtani tulevaan huumorinpoikaseen. Alustava kontakti on luotu. Tapauksen vaikeuden vuoksi tämä haastattelu on hitaampi kuin avohoitopotilaan kanssa. Potilaalle ei vielä ole esitelty KT:aa ja lopullinen arviointihaastattelu pidetään seuraavana päivänä.

8 Toinen istunto Tässä istunnossa Anne kertoi harhakuvitelmistaan enemmän kuin edellisenä päivänä: Minusta tuntuu, että ihmiset yrittävät tehdä minulle pahaa, tappaa minut, tehdä minut hulluksi ; ihmiset haluavat panna minut vankilaan, koska levitän huhuja ; ja ihmiset yrittävät tehdä minulle asioita öisin, yrittävät antaa minulle sähköshokkeja. Nämä asiat liittyivät tapahtumiin Annen elämässä. Hän oli ollut mukana kirkon toiminnassa, mutta huomasi yhtäkkiä, että nuorempi nainen oli otettu hänen tilalleen erään toimikunnan kokoonkutsujaksi ja pyhäkoulun opettajaksi. Hän epäili, että nainen oli hyvää pataa erään vanhemman kirkkoneuvoston jäsenen kanssa ja että tästä johtui naisen suosiminen erilaisissa tehtävissä. Annen ja nuoren naisen välillä oli ollut kohtauksia ja tämän veli oli uhkaillut Annea. Terapeutti ei yrittänyt aloittaa kognitiivista terapiaa tässä vaiheessa, koska se olisi ollut liian aikaista. Painotus on empaattisessa kuuntelussa ja lisäksi terapeutti osoittaa yhtäläisyyksiä työ- ja seurakuntatilanteen välillä. T: Tunsitko, että se mitä tapahtui, vaikutti sinuun? P: Kukaan ei enää halunnut olla tekemisissä kanssani. Minusta ei ole mihinkään. T: Onko tässä mitään samanlaista verrattuna siihen, mistä puhuimme eilen? P: Kyllä, näen sen nyt. Minä koin, että minut hylättiin. T: Mitä tunsit? P: Minusta se oli epäoikeudenmukaista. Olin valmis luopumaan. T: Tunsitko itsesi niin huonoksi, että olit valmis luopumaan kaikesta? P: No se kävi mielessäni. En kuitenkaan tekisi mitään. Uskoni ei antaisi minun tehdä sitä ja pelkäisin tehdä mitään. Ja sitten on vielä isä. En voi tehdä sitä hänelle.. Itsemurhaa ei pidetty todennäköisenä. T: Puhuitko näistä ongelmista ystäviesi kanssa?

9 P: Puhuin kahden ystävän kanssa. Seurakunnan ihmiset näkivät kyllä, mitä oli tapahtumassa. Kaikki puhuivat siitä. Varmaan he nauroivat minulle. T: Ajattelivatko nämä kaksi ystävääsi samoin kuin sinä, ettet ole minkään arvoinen ja että kukaan ei välitä sinusta? P: Ei, ne syyttivät sitä nuorta naista. Hän oli saanut monta vihamiestä. T: Ok. Tämä on hyvä esimerkki, eikö niin? Se näyttää miten eri ihmiset näkevät samoja asioita eri tavalla ja ymmärtävät ne toisin. Sekä työssä että seurakunnassa oli paljon muutoksia ja sinä tulkitsit ne niin, että ne merkitsevät sitä, etteivät muut ihmiset pidä sinusta, että he nauravat sinulle, ja että et ole minkään arvoinen. Voi olla, että kun puhumme näistä enemmän, löytyy erilaisia selityksiä, jotka ovat enemmän paikkaansa pitäviä ja vähemmän haittaavia. Tästä onkin kysymys kognitiivisessa terapiassa. Olet juuri selittänyt varsin hyvin, miten tietyt ajatukset, tavat tulkita asioita johtavat epämiellyttäviin tuntemuksiin, masennukseen, epäluuloisuuteen. Tulkintasi ovat juuri tulkintoja itse asiassa ne poikkeavat ystäviesi tulkinnoista. Tulkinnat eivät ole todellisuutta, koska monet seikat voivat vaikuttaa siihen, miten näemme asioita. Terapeutti antaa tässä vaiheessa tutun esimerkin siitä, miten seinän takaa kuuluu huutoa ja miten eri ihmiset tulkitsevat sen eri tavalla. T: Huomaatko, mitä tarkoitan? P: Kyllä, mutta luuletko, että olen keksinyt nämä kaikki? T: Ei, epämiellyttävät asiat ovat todella tapahtuneet sinulle, mutta sinä olet lisäksi antanut niille mahdollisimman kielteisen merkityksen. Ymmärrän miten näin on käynyt, mutta sinun tulkintasi saattavat olla liioiteltuja, eivätkä ne ole tehneet oloasi paremmaksi, eikö niin? Sinun ja minun on nyt katsottava, mitä tapahtui, ja harkittava muita tulkintoja ja toimintavaihtoehtoja. Sopiiko tämä sinulle? P: Kyllä. T: Onko jokin jäänyt epäselväksi? Olet usein viime aikoina ajatellut, että ihmiset nauravat sinulle ja kritisoivat sinua; olenko sanonut jotain sellaista, mikä on saanut sinut ajattelemaan niin?

10 Viimeinen kysymys oli tärkeä potilaan epäluuloisuuden vuoksi. T. Miltä sinusta tuntuu nyt? Haastattelu loppui tiedusteluun, miten Anna vietti aikaansa osastolla ja sisälsi ehdotuksia erilaisista toiminnoista. Hänelle annettiin Beckin Coping with Depression kirja luettavaksi ja toimintalomake, jolla hän saattoi arvioida erilaisten toimintojen hallinnan astetta ja miellyttävyyttä. Lomaketta käytettiin, koska henkilökunta kertoi potilaan suurista mielialanvaihteluista. Nyt tehtiin päätös, että KT oli mahdollinen hoitomuoto tälle potilaalle. Hyvä kontakti oli luotu ja oli mahdollista jatkaa ongelman kognitiivisen uudelleen määrittelyn pohjalta. Terapian eteneminen Seuraavana päivänä käsiteltiin kognitiivista terapiaa lisää ja listattiin erilaiset ongelmat. Anne piti kirjasesta Coping with Depression ja ajatteli, että siinä olevat esimerkit sopivat häneen. Listaukseen tulivat seuraavat ongelmat: työongelmat, seurakunnan toiminnot ja kotiasiat. Anne ajatteli nimittäin, että liian suuri osa hänen elämästään kului isästä huolehtimiseen. Hän päätti keskustella tästä viimeisestä ongelmasta, koska se tuntui helpoimmalta. Teimme listan hänen viikon aikana tekemistään asioista ja tulimme siihen tulokseen, että hän kokonaisuutena yritti liikaa. Lounasaikaan hän säntäsi kotiin ja valmisti aterian isälleen. Joka ilta hän valmisti päivällisen. Vaikka hänellä oli paljon ystäviä, hän näki heitä harvoin, koska isä ei pitänyt yksin olemisesta ja usein heitti epämiellyttäviä kommentteja, jos Anne palasi myöhään kotiin. Viikonloppuihin kuului enimmäkseen talousaskareita ja seurakunnan toimintoja. Pohdimme mahdollisia muutoksia, joita tulisi tehdä, jotta kuorma kevenisi. Tällöin teimme listan myös erilaisista vaihtoehdoista. Koska Anne oli sairaalapotilas, hänen ei ollut mahdollista heti kokeilla eri vaihtoehtoja. Hän kuitenkin toi esiin asenteita ja mielipiteitä, jotka saivat hänet toimimaan siten kuin teki. Näytti siltä, että Anne tunsi syyllisyyttä, jos hän lepäsi tai teki jotain, mistä hän

11 nautti: Minun tulisi tehdä jotakin hyödyllistä. Seurasi keskustelu erilaisista pakoista ( pitäisi, täytyy, on pakko jne), jotka usein vilahtivat hänen puheissaan. Tässä vaiheessa siirryimme käsittelemään varsin tavallista ajatusvääristymää, mielivaltaisia sääntöjä. T: Sanot, että sinun pitäisi tehdä jotakin hyödyllistä koko ajan? P: Kyllä, muuten pidän itseäni laiskana. T: Kun sanot, että sinun pitäisi, ajattelen, että taustalla on jokin sääntö, jota et mielestäsi saa rikkoa. Onko olemassa jokin laki, joka sanoo, että sinun pitäisi koko ajan tehdä jotakin hyödyllistä? P: Hm T: No, onko se samantapainen kuin et saa varastaa tai tappaa esimerkiksi? P: Ei nyt ihan niin, mutta noin kuitenkin ajattelen. T: Aivan, se on sääntö, jonka olet tehnyt itsellesi mielivaltaisesti. Voisiko jotakin ikävää tapahtua, jos rikot sääntöä vastaan? P: Olisin laiska. T: Vaikka rikot sääntöä vain joskus? P. Siitä voi tulla tapa. T: Kyllä, jos et tee mitään hyödyllistä koskaan. Mutta saatko siitä hyvän olon, kun touhuat kaiken päivää, vaikka olet kuolemanväsynyt? P: Ei, itse asiassa tulen vain masentuneeksi, kun olen hyvin väsynyt. T: Joten säännöstä on haittaa varsin usein? Olisiko siitä hyötyä, jos sääntö olisi joustavampi? P: Mitä tarkoitat? T: No, jos antaisit itsellesi enemmän aikaa rentoutua, vaikkapa lukemiseen, musiikin kuunteluun tai TV:n katseluun, olisiko se mukavaa? Sinulla olisi parempi olo, ja nauttisit työstäsi enemmän? P: Ehkäpä. T: Joten olemmeko samaa mieltä siitä, että rentoutuminenkin on hyödyllistä? Ehkä olet määritellyt hyödyllisen liian kapeasti? Pyykinpesu, silittäminen, siivoaminen ja ruuanlaitto on hyödyllistä; mutta rentoutuminen on myös hyödyllistä. Ehkä tämän asian ei tarvitse olla mustavalkoinen joko teet työtä

12 koko ajan tai sitten et ollenkaan. Ehkä voit tehdä molempia ja nauttia olostasi enemmän. Mitä ajattelet itse? P: En ole koskaan ajatellut sitä tuolta kantilta. Ehkä olet oikeassa. Minä haluan yrittää. T: OK, mutta se saattaa olla vaikeaa. Olet toiminut omana orjapiiskurinasi kauan aikaa. Tulee olemaan vaikeaa luopua siitä. Voimme suunnitella sinulle yhdessä uuden aikataulun, jota voit toteuttaa, kun pääset kotiin. Nyt haluaisin käsitellä osastolla olevaa toimintaa. Huomaan lomakkeesta, jota täytit, että aamut ovat vielä aika vaikeita sinulle ja että sinun on vaikeaa keksiä tekemistä. Suunnittelimme seuraavan päivän hänelle. Anne heräsi vielä varsin aikaisin, 04:n tienoilla, joten hän tunsi itsensä vetämättömäksi, itkuiseksi ja väsyneeksi aamuisin. Hän istui aamutakissaan lounaaseen asti. Hänelle tuli usein vieraita iltapäivisin ja iltaisin hän katseli TV:tä, pelasi jotakin peliä tai kokosi palapeliä. Tehtäviä. Jos hän heräisi aikaisin, hän voisi mennä puhumaan yökölle (hänellä oli vielä painajaisia). Aamiaisen jälkeen hänen tuli pukeutua, kävellä sairaala-alueella ja mennä käymään sairaalan kanttiiniin, jos joku muu osastolta oli menossa sinne. Sairaalan merkinnät tältä ajalta kertovat päivittäisistä mielialamuutoksista ja että aika ajoin potilas uskoo, että hänet tullaan ahdistamaan nurkkaan tai että häntä ollaan viemässä vankilaan. Jos hänen tilassaan ei tapahtuisi muutoksia viikonloppuun mennessä, fysikaaliset hoitomuodot astuisivat kuvaan. Neljäs istunto Annen tila oli kohentunut. Hän nautti kävelyistä sairaalan alueella ja muiden potilaiden seurasta. Istunnon aikana käsittelimme hänen taipumustaan miettiä, mitä muut hänestä ajattelivat työssä ja seurakunnassa. Keskeiset kysymykset olivat: Oliko todennäköistä, että kaikki pitäisivät hänestä näissä kahdessa suuressa instituutiossa? Pitikö hän kaikista ihmisistä? Jos hän ei erityisemmin välittänyt X:stä, pitäisikö X:n olla masentunut? Oliko ihmisiä, jotka pitivät hänestä? Miten oli hänen ystäviensä laita? Miten pitkään ystävyyssuhteet olivat

13 jatkuneet? Jos hän kerran oli niin epämiellyttävä ja huono ihmisenä, miten oli mahdollista, että nämä ystävyydet olivat jatkuneet niinkin kauan? Mitkä olivat keskeiset syyt mennä työhön tai seurakuntaan? Oliko se sitä, että hän halusi rakkautta ja arvostusta? Kyselyn tarkoituksena oli saada hänet näkemään nämä tilanteet eri näkökulmista ja myös lievittää niihin liittyviä kipeitä tunteita. Olisi ollut hyödytöntä yrittää saavuttaa sama päämäärä didaktisella tavalla: ensinnäkin, terapeutti ei olisi kyennyt arvelemaan, mitä hän ajatteli ja olisi tämän takia tehnyt epäolennaisia kommentteja; toiseksi potilas olisi saattanut kokea suoran neuvomisen epäsuorana kritiikkinä; ja kolmanneksi potilas ei olisi saanut harjoitusta omien johtopäätösten teossa ja olisi menettänyt tärkeän oppimiskokemuksen. Tehtävä. Päämääränä oli vahvistaa edellisen keskustelun johtopäätökset. Potilaan tuli kirjoittaa kahteen sarakkeeseen kaikki syyt: 1. Miksi on tärkeää, jos joku ajattelee pahasti minusta 2. Miksi se ei ole tärkeää Viides istunto Kotitehtävän läpikäyminen. Kaikki argumentit käytiin läpi. Annen johtopäätös oli: Minusta tuntuu, että jos teen parhaani ja omatuntoni on puhdas, sillä ei ole niin suurta väliä, mitä muut ajattelevat. Hän oli myös rajannut ongelmat siten, että ihmisten kielteisillä mielipiteillä oli merkitystä, jos he ovat esimiesasemassa minuun nähden. Keskityimme tämän jälkeen näihin ihmisiin. Olivatko nämä ihmiset hänen mielestään aina oikeassa? Kykenikö hän muistamaan tilanteita, joissa nämä olivat toimineet väärin tai tehneet vääriä johtopäätöksiä? Jos nämä ihmiset kritisoivat häntä, mitä hän voi tehdä asialle? Voisiko keskustelusta olla hyötyä, auttaisiko se tarkentamaan ongelmia, jotta Anne näkisi. mistä he olivat eri mieltä, ja oliko hänen syytä muuttaa tapaansa ajatella jotakin tiettyä asiaa? Tehtävä. Jatkaa toiminnan suunnittelua ja arviointia hallinnan ja miellyttävyyden suhteen.

14 Kuudes istunto Keskityimme hänen ajatukseensa olen alempiarvoinen, en osaa tehdä asioita, koska hän oli huolissaan siitä, mitä tapahtuisi, kun hän lähtee sairaalasta. Hän oli vielä joskus epäluuloinen osastolla, mutta ei enää miettinyt, mitä hänestä ajateltaisiin osastolla tai seurakunnassa. Osaston merkinnöistä ilmenee hänen sanoneen: Antaa heidän puhua ja tehdä mitä he haluavat. Hän oli onnistunut menemään kirkkoon edellisenä sunnuntaina ja oli tyytyväinen siitä, ettei ollutkaan itkenyt ja että kaikki oli mennyt hyvin. Induktiivisen kyselyn päämääränä oli tuoda tarkasteluun omia voimavaroja: mitä hyvää hän näki itsessään, missä hän ajatteli olevansa hyvä, ja oliko olemassa asioita, joita hänen mielestään tulisi tehdä, mutta joihin hän ei pystyisi? Anne kirjoitti ylös, mitä hän omasta mielestään osasi: puutarhan-hoito, ruoanlaitto, leipominen, puhui kahta vierasta kieltä, tuli hyvin toimeen lasten kanssa, piti runoudesta ja musiikista jne. Puutteita olivat: hän ei osannut soittaa yhtään soitinta, ei osannut lukea nuotteja, hän ei pitänyt esiintymisestä, pikakirjoituksesta, ei osannut ajaa autoa, hän ei ollut kovin hyvä kirjanpidossa eikä matikassa, hän ei osannut uida eikä maalata. Listan jälkeen oli ilmeistä, että annella oli enemmän voimavaroja kuin puutteita. T: Miten tärkeää on, ettet osaa lukea nuotteja, maalata ja uida jne.? P: Olisi mukavaa, jos osaisin tehdä nuo asiat. T: Kyllä, mutta tekeekö se sinut alempiarvoiseksi, kun et osaa? P: Jotkut ihmiset voivat olla sitä mieltä. T: Tunnetko ihmisiä, jotka eivät osaa sellaista, mitä sinä osaat tehdä? P: Montakin. T: Ajatteletko, että he ovat alempiarvoisia? P: Eipä tietenkään. T: Ajattelevatko muut, että he ovat alempiarvoisia? P: Enpä usko.

15 T: Onko todennäköistä, että muut ihmiset eivät pidä sinua alempiarvoisena, vaikka et osaakaan tehdä joitakin asioita? P: Voi olla. T: Ehkä se olet sinä, joka arvioit itsesi sillä tavalla. Ehkä odotat, että sinun tulee olla hyvä kaikessa. Onko tässä yksi pitäisi lisää? P: Kyllä, olen perfektionisti. Odotan täydellisyyttä ja asetan ihmisiä jalustalle. Sitten taas petyn. T: Aivan oikein, luulen, että tämä on keskeinen ongelma nämä korkeat odotukset. Me voimme puhua tästä lisää myöhemmin. Sillä aikaa voimme rekisteröidä ajatuksia, joita sinulla on ollut, varsinkin aamuisin, kun heräät aikaisin ja jotka saavat sinut itkuiseksi, huonovointiseksi ja ahdistuneeksi. Esimerkkejä DTR-lomakkeesta (Dysfunctional Thought Record) Tilanne Tunne Automaattiajatus Herään ja mietin miten Lattea En pysty suoriutumaan yleensä olen nauttinut (100 %) jouluvalmisteluista jouluvalmisteluista (90 %) Heräsin ja ajattelin Epävarma Mikä sotku siellä tilannetta työssä (50 %) odottaakaan minua? (70 %) Lomakkeen oikealle puolelle tulee vielä kaksi saraketta, joihin merkitään rationaaliset vastaukset ja niiden jälkeinen tunne. Ensimmäisen automaattiajatuksen rationaalinen vastaus oli: Olen onnistunut kirjoittamaan kirjeen viime viikolla. Minulla on vielä 100 korttia kirjoitettavana. Soitan isälleni ja pyydän häntä tuomaan kortteja tänne ja katson, miten se menee. Yritän pidättäytyä itseäni koskevasta kokonaisarvioinnista, kunnes olen tehnyt joitakin yrityksiä (50 %). Tätä vastausta seurannut tunne oli: toiveikas (20 %) ja alakuloinen (30 %).

16 Toisen automaattiajatuksen rationaalinen vastaus oli: Tuijotan kristallipalloon nyt. Ehkä siitä ei tulekaan sotkua. jos työtilanne on järjestäytymättömämpi kuin viimeksi, se on myös esimiehen vika. Voin vain tehdä työtäni niin hyvin kuin pystyn ja annan muiden ihmisten olla huolissaan omasta osuudestaan (100 %). Tätä vastausta seurannut tunne oli: ahdistunut (20 %). Oli ennenaikaista keskustella hänen perfektionismistaan tässä vaiheessa. Oli mielekkäämpää alkaa rekisteröidä ja kiistää automaattisia ajatuksia systemaattisella tavalla. Potilaan perfektionistinen asenne vaikutti olevan enemmän perustavaa laatua kuin aiemmin käsitelty minun pitäisi kaiken aikaa tehdä jotakin hyödyllistä. Jos liian aikaisessa vaiheessa käsitellään perususkomuksia, potilas tuntee itsensä uhatuksi ja epävarmaksi. Hoidon loppupuolella terapeuttinen side on vahvempi ja usein automaattiajatusten työstäminen on jo nakertanut perususkomusta, joka tuottaa ne. Seuraavaksi esittelin Annelle, miten hänen tulisi täyttää DTR-lomaketta. Näitä lomakkeita ei käytetty hoidon alussa, koska tehtävät olivat silloin enemmän behavioraalisia ja olivat tiukasti sidoksissa siihen, mitä olimme käsitelleet istuntojen aikana. Tässä vaiheessa Anne kuitenkin ymmärsi KT:n periaatteet varsin hyvin. Hänen mielialansa oli myönteisempi, vaikka se edelleen vaihteli. Hänen unensa oli vielä huono aamuisin ja lääkitystä jatkettiin. Tehtävät: Aamuisin ajatuslomakkeiden täyttöä ja muuta toimintaa, joka veisi huomion pois pahasta olosta (lukeminen ja yökön kanssa juttelu). Istunnot 7 26 Nämä istunnot olivat päivittäisiä, paitsi viikonloppuisin, kun potilas oli lomalla kotonaan. Erityiset behavioraaliset tehtävät luotiin näitä viikonloppuja varten. Varsin paljon aikaa käytettiin DTR-lomakkeisiin, joita Anne täytti. Aluksi rationaaliset vastaukset täytettiin istunnossa ja myöhemmin Anne muokkasi itse automaattiajatuksiaan.

17 Anne oli alkanut oppia kiistämisen taidon ja hän kykeni löytämään rationaalisia vastauksia, jotka sitten aiheuttivat hänelle paremman olon. Hän luki kirjaa nimeltään Feeling Good ja nautti siitä niin paljon, että luki joitakin kohtia yhä uudelleen. Ongelmia tuottavat asenteet. Näitä on ollut vaikea tuottaa Annen tapauksessa, koska hän itse alkoi kerätä niitä kysymyksillä kuten mihin asenteeseen tuo viittaa. Me kehitimme myös eräänlaisen pelin, jossa alleviivasimme ja toistimme sanoja, joita hän käytti usein. Näitä olivat epäoikeudenmukainen, pitäisi, täynnä potentiaalia, normeja jne. Hän oli itse maininnut sanan perfektionistinen. Me kävimme läpi teemat, joita oli käsitelty istuntojen aikana ja jotka liittyivät hyväksytyksi tulemiseen, suoriutumiseen jne. Kun kysyin, mitä yhteistä työ- ja seurakuntatilanteilla oli, hän vastasi, aseman menettäminen. T: Kyllä, meidän keskustelumme viittaa siihen. Muistatko niitä sanoja, joita käytit paljon. Epäoikeudenmukainen oli yksi niistä ja muut olivat: pitäisi, taso, tai normi jne. Kuulostaa siltä kuin sinulla olisi sääntö: Jos toimin täydellä teholla, minusta pidetään ja minut palkitaan. Jos en toimi näin, en ole minkään arvoinen ja ihmiset tulevat kohtelemaan minua epäoikeudenmukaisesti. Kuulostaako tämä tutulta? P: Kyllä, se on se ongelma. Se johtuu myös siitä, että laitan ihmisiä jalustalle. Ikään kuin he eivät voisi tehdä mitään väärää. Ja kun he sitten tekevät, olen kamalan pettynyt. T: Tuntuuko sinusta silloin siltä, että he pettävät sinua henkilökohtaisesti? Että sinä otat sen liian henkilökohtaisesti? P: Kyllä, tunnen itseni epävarmaksi. Tuntuu kuin en voisi luottaa kehenkään. T: Sinä ajattelet, että heidän ei pitäisi tulla alas jalustalta? (potilas nauraa) T: Ovatko he pyytäneet, että panisit heidät jalustalle? P: Ei. Aika typerää, eikö vaan? T: Se ei ole typerää, mutta siitä ei ole myöskään hyötyä sinulle. On ikään kuin petaisit itsellesi pettymyksiä. Se liittyy näihin korkeisiin odotuksiin ja normeihin, eikö niin? P: Kyllä. Mutta mitä voin tehdä asialle? Olen liian vanha muuttumaan.

18 T: Onko näin? Oletko muuttanut joitakin ajatustapojasi viime aikoina? Sama koskee asenteita. Muistatko, kun pohdimme, miten voisit antaa itsellesi enemmän aikaa rentoutua ilman syyllisyyttä? P: Kyllä, se onnistuu paljon paremmin nykyään. Suunnittelen päiväni paremmin, eikä se tunnu niin pahalta. T: Eikö se merkitse, että muutos on mahdollinen? Kerroit lukeneesi kappaleen kirjasta Feeling Good, jossa käsitellään perfektionismia; oliko siitä apua? P; Kyllä. T: Ehkä voisit tehdä seuraavaan istuntoon harjoituksen, jonka avulla työstät asennettasi jos toimin täydellä teholla, minusta pidetään ja minut palkitaan. Jos en, en ole minkään arvoinen ja ihmiset tulevat olemaan epäoikeudenmukaisia. Tehtävä. Mitkä ovat tällaisen asenteen edut ja haitat? Myöhemmin käsiteltiin myös tämän uskomuksen epäjohdonmukaisuutta: miten toimia täydellä teholla? Mistä tietää, että toimii täydellä teholla? Onko muita tapoja tulla hyväksytyksi? Onko eri ihmisillä erilaisia kriteereitä tulla hyväksytyksi tai hylätyksi? Oikeudenmukaisuus on toivottavaa, mutta onko järkevää odottaa sitä jatkuvasti? Voivatko ihmiset tehdä jotakin epäoikeudenmukaista huomaamattaan, koska he käyttävät eri kriteereitä? Tulos. Potilas uloskirjoitettiin kahdeksan viikon hoidon jälkeen, johon sisältyi 26 KT-istuntoa. Hänellä oli vielä ajoittaisia masennuskohtauksia ja hän heräsi silloin tällöin varhain. Hän jatkoi jälkipoliklinikkakäyntejä aluksi kahdesti viikossa, sittemmin kerran viikossa 15 viikon ajan. Uudeksi ongelmaksi nousi kysymys varhaiseläkkeestä: jatkaako vielä kaksi vuotta työssä vai? Tämän asian tiimoilta käsiteltiin molempien vaihtoehtojen edut ja haitat sekä kuvitteluharjoituksella sitä, millaista hänen elämänsä tulisi olemaan, jos hän jatkaisi työssä käymistä tai siirtyisi eläkkeelle. Teimme myös sarjan rooliharjoituksia assertiivisen käyttäytymisen (puolensa pitämisen) lisäämiseksi, jotta hän selviäisi paremmin työnantajan haastatteluista.

19 Varhaiseläke osoittautui paremmaksi vaihtoehdoksi, Anne lisäsi vapaa-ajan toimistojaan ja hän nautti asioista, joihin hänellä ei ollut aikaa aiemmin. Hänen tilassaan ei tapahtunut muutoksia kielteiseen suuntaan kolmen vuoden seuranta-aikana.