Toinen kansallinen potilasturvallisuuskonferenssi Helsinki,

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Toinen kansallinen potilasturvallisuuskonferenssi Helsinki, 8.-9.9.2011"

Transkriptio

1 Toinen kansallinen potilasturvallisuuskonferenssi Helsinki, Esitysten tiivistelmät Virpi Honkanen (toim.) Puh Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) PL 30 (Mannerheimintie 166) Helsinki Telephone:

2 Virpi Honkanen (toim.) Toinen kansallinen potilasturvallisuuskonferenssi Helsinki Esitysten tiivistelmät

3 Kirjoittajat ja THL Taitto: Virpi Honkanen, THL Juvenes Print Tampere 2011

4 Sisällys SISÄLLYS ESIPUHE... 5 POTILASTURVALLISUUDEN SEURANTA JA ARVIOINTI... 7 Vaaratapahtumista oppimisen kompastuskivet: esimerkkejä ja kokemuksia... 8 Potilaan arviot potilasturvallisuudesta - kyselytutkimus yleisnäkemyksistä ja viimeisimmästä hoitojaksosta... 9 Uusi turvallisuusparadigma ja miten sitä voisi soveltaa käytännössä Sairaanhoitajien näkemys potilas-turvallisuudesta ja siihen vaikuttavat tekijät Potilasturvallisuuskulttuurin arviointi - kysely valtion oikeuspsykiatristen sairaaloiden henkilöstölle Trigger-työkalu vastasyntyneiden teho-osastolla haittatapahtumien ehkäisemiseksi Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perusterveydenhuollossa ja asumispalveluissa Case: Uuden mittariston pilotointi JIK-perus-palveluliikelaitoskuntayhtymässä Potilastietojärjestelmät uhkaavat potilasturvallisuutta ja hidastavat työtä Potilasturvallisuuden kehittäminen automaattisen GTT-työkalun avulla - Karoliininen instituutti Potilaskertomustietojen käyttö potilasturvallisuuden seurannassa: katsaus tieteelliseen näyttöön KOULUTUS JA TUTKIMUS Arcadan Potilasturvallisuus-erikoistumisopinnot lukuvuonna Potilasjärjestöt potilasturvallisuutta kehittämässä? Tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvät haittatapahtumat potilaan hoidon prosessissa haittatapahtumailmoitusten valossa Potilasturvallisuustutkimus Suomessa: kartoituksen alustavia tuloksia OIKEAT LÄÄKKEET, OIKEALLE POTILAALLE, OIKEAAN AIKAAN Potilasturvallisuus lääkkeiden koneellisessa annosjakelussa Osastofarmasialla lisäarvoa potilasturvallisuuteen Lääkitysturvallisuuskäytänteiden siirrettävyys Euroopan sairaaloissa - käytänteiden käyttöönottoa edistävät ja estävät tekijät Internet-pohjaisen raportointijärjestelmän hyödyntäminen lääkityspoikkeamien ymmärtämisessä organisaatiotasolla PUHTAAT KÄDET Katkaise tartuntatie tavanomaisilla varotoimilla Käsihygienian havainnointitutkimus apuna hoitoon liittyvien infektioiden torjunnassa Leikkausalueen infektioiden seurantatuloksia Suomesta Puhtaat kädet: käsihygienia kunniaan TAYS:ssa! TIIMITYÖ JA KOMMUNIKAATIO Vaaratapahtumista kommunikointi ja palautteen saaminen - kyselytutkimuksen tuloksia Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä Potilasturvallisuustyöryhmä potilasturvallisuuden edistämisen tukena Turun yliopistollisen keskussairaalan kirurgian klinikassa... 39

5 Turvallisuutta toiminnanohjausjärjestelmällä Simulaatiokoulutuksella kohti parempaa potilasturvallisuutta POSTERIESITYKSET POTILASTURVALLISUUDEN SEURANTA JA ARVIOINTI Kirjaamista systemaattisesti arvioimalla ja kehittämällä turvallisempaa lääkehoitoa Vaaratapahtumailmoitusten seuranta ja arviointi Espoon sosiaali- ja terveystoimessa Global Trigger Toolin käyttö potilas-haittatapahtumien löytämiseksi - manuaalisen ja automatisoidun tiedonkeruun vertailu Patient safety incidents in Finnish dental care Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin potilasturvallisuusprojekti Kehittävä turvallisuuskulttuurin arviointi Kohti järjestelmällistä potilasturvallisuuden johtamista Kokonaisvaltainen laadunhallintajärjestelmä kehittää toiminnan laatua ja potilasturvallisuutta Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perusterveydenhuollossa ja asumispalveluissa Case: Uuden mittariston pilotointi JIK-perus-palveluliikelaitoskuntayhtymässä HYKS vastasyntyneiden teho-osaston K7 haittatapahtumat vuosina Pyöriikö pillerit? Päivystyssairaalan lääkehoidon turvallisuuden kehittämishanke Mikrobilääkkeiden käytön seuranta toistetuin prevalenssitutkimuksin suomalaisissa vanhainkodeissa Vaaroista raportointi näkökulmia raportointi- ja tiedonkäsittelyjärjestelmän arviointiin Mittaristo apteekkien lääkitysturvallisuuden itsearviointiin HaiPro ja HaiPron yhteyteen kehitetyt uudet työkalut KAATUMISTEN EHKÄISY Kaatumisten ennaltaehkäisy akuutilla vuodeosastolla KOULUTUS JA TUTKIMUS Yhdessä kohti turvallista hoitoa Potilasvahinkojen ennaltaehkäisy: Potilasvakuutuskeskuksen tutkimusstrategia Potilasturvallisuuskulttuurin kehittäminen Espoon sairaalassa - Potilasturvallisuuskulttuurin kartoitus Yhteistyöllä parempaan potilasturvallisuuteen OIKEAT LÄÄKKEET, OIKEALLE POTILAALLE, OIKEAAN AIKAAN Lääkitysturvallisuutta parantamalla edistetään potilasturvallisuutta Espoon sairaalassa Lääkehuollon konsultaatio Apteekista apua lääkehoitosuunnitelman laatimiseen PUHTAAT KÄDET Käsihuuhteen käyttö lisääntyi keskisuomalaisissa pitkäaikaishoitolaitoksissa On the active reduction of bio-burden and cross infections - Evidence of correlation in NHS hospitals TIIMITYÖ JA KOMMUNIKAATIO Kirkkonummen ROHTO- BreakThrough-hanke potilaan omahoitoa tukemassa Suullisen raportoinnin kehittäminen ortopedisen potilaan siirtotilanteissa vuodeosaston ja leikkausosaston välillä Tarkistuslistan avulla turvallisesti jatkohoitoon päivystyksestä Kansallisella varfariinikortilla parempi tiedon kulku ja vähemmän riskejä Potilasturvallisuutta simulaatiokoulutuksen avulla... 73

6 Esipuhe osuu ajankohtaan, jolloin potilasturvallisuuden edistäminen maassamme on ottanut merkittäviä askeleita eteenpäin. Kansallisen potilasturvallisuusstrategian Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä tueksi on tämän vuoden toukokuussa voimaan tulleeseen terveydenhuoltolakiin kirjattu pykälä hoidon laadusta ja potilasturvallisuudesta. Lakia on täydennetty STM:n asetuksella laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta. Konferenssin yhteydessä julkaistaan THL:n kansallisen asiantuntijaryhmän laatima Potilasturvallisuusopas potilasturvallisuuslainsäädännön ja strategian toimeenpanon tueksi. Lisääntynyt kiinnostus potilasturvallisuuden edistämiseen heijastuu konferenssin runsaassa esityssadossa. Konferenssiin hyväksyttiin arvioinnin jälkeen 26 suullista esitystä ja 30 posteria, joiden tiivistelmät on koottu käsillä olevaan julkaisuun. Erityisen paljon esitysehdotuksia saatiin Potilasturvallisuuden seuranta ja arviointi teemaan liittyen, mutta myös useat muut tärkeät potilasturvallisuuden osa-alueet ovat hyvin edustettuina. Esitysten valinnasta ja sijoittelusta ohjelmaan vastaa konferenssin ohjelmatoimikunta, johon ovat kuuluneet Amos Pasternack (Tampereen yliopisto ja Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry), Marina Kinnunen (Vaasan sairaanhoitopiiri), Persephone Doupi (THL), Hannu Halila (Suomen Lääkäriliitto), Pia Maria Jonsson (THL), Paavo Koistinen (Suomen Potilasliitto), Ilkka Saario (HUS), Olli Väisänen (Ammattikorkeakoulu Arcada) ja Erna Snellman (Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä). Tiivistelmäjulkaisun koostamisesta ja taitosta on vastannut suunnittelija Virpi Honkanen, THL. Toivotamme kaikille osallistujille antoisia konferenssipäiviä. Helsingissä 19. elokuuta 2011 Ohjelmatoimikunnan puolesta Amos Pasternack, puheenjohtaja Emeritusprofessori, Tampereen yliopisto puheenjohtaja Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry THL

7 THL

8 Potilasturvallisuuden seuranta ja arviointi Vaaratapahtumista oppimisen kompastuskivet: esimerkkejä ja kokemuksia Kaarin Ruuhilehto, Elina Pietikäinen, Jouko Heikkilä VTT Potilaan arviot potilasturvallisuudesta - kyselytutkimus yleisnäkemyksistä ja viimeisimmästä hoitojaksosta Merja Sahlström, Hannele Turunen, Pirjo Partanen Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos Uusi turvallisuusparadigma ja miten sitä voisi soveltaa käytännössä Elina Pietikäinen, Teemu Reiman, Jouko Heikkilä, Kaarin Ruuhilehto VTT Sairaanhoitajien näkemys potilasturvallisuudesta ja siihen vaikuttavat tekijät Virpi Jylhä, Anneli Ensio, Juha Kinnunen Itä-Suomen yliopisto, Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Potilasturvallisuuskulttuurin arviointi - kysely valtion oikeuspsykiatristen sairaaloiden henkilöstölle Anssi Kuosmanen 1, Hannele Turunen 2, Jari Tiihonen 3, Eila Repo-Tiihonen 1, Markku Eronen 4 Niuvanniemen sairaala 1, Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos 2, Itä-Suomen yliopisto, Oikeuspsykiatrinen klinikka 3, Vanhan Vaasan sairaala 4 Trigger-työkalu vastasyntyneiden teho-osastolla haittatapahtumien ehkäisemiseksi Outi Tammela, Päivi Korhonen, Tuija Ahonen, Anne Pursiainen TAYS, Lastenklinikka Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perusterveydenhuollossa ja asumispalveluissa - CASE: Uuden mittariston pilotointi JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymässä Anna-Kaisa Pusa, Reetta Kananoja JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä Potilastietojärjestelmät uhkaavat potilasturvallisuutta ja hidastavat työtä Taina Arvola, Petri Pommelin, Ritva Inkinen, Seija Väyrynen, Outi Tammela Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Lastenklinikka Potilasturvallisuuden kehittäminen automaattisten GTT-työkalun avulla - Karoliininen instituutti Riku Santala 1, Tuomas Helistö 1, Jaana Sinipuro 2, Henri Roponen 1 BearingPoint Finland Oy 1, SAS Institute Oy 2 Potilaskertomustietojen käyttö potilasturvallisuuden seurannassa: katsaus tieteelliseen näyttöön Persephone Doupi Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL THL

9 Vaaratapahtumista oppimisen kompastuskivet: esimerkkejä ja kokemuksia KAARIN RUUHILEHTO, ELINA PIETIKÄINEN, JOUKO HEIKKILÄ VTT sähköposti: Uuden terveydenhuoltolain mukaan terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus säätää tarkemmin asioista, joista on suunnitelmassa sovittava. Näitä ovat muiden muassa vaara- ja haittatapahtumien tunnistaminen ja raportointi sekä korjaavia toimenpiteitä koskevat menettelytavat. Ensimmäiset kansalliset strategiset linjaukset esitettiin potilasturvallisuuden kehittämiseksi tammikuussa Myös silloin mukana olivat selkeät menettelytavat poikkeamien ja vaaratapahtumien raportointia, seurantaa ja käsittelyä varten - päämääränä hoidon laadun ja turvallisuuden jatkuva parantaminen ja kertyneen tiedon hyödyntäminen toiminnan kehittämisessä. Jo ennen kansallisten säädösten ja linjausten vaatimuksia olivat monet terveydenhuolto- ja sosiaalialan yksiköt aloittaneet vapaaehtoisen potilasturvallisuuden vaara- ja haittatapahtumien raportoinnin oman toimintansa kehittämiseksi. Vuoden 2007 keväällä alkoi HaiPro - Potilasturvallisuuden vaaratapahtumien raportointimenettelyn käytön laajentuminen, ja vuoden 2011 puolivälissä (20.6.) HaiPron käytön piirissä on terveydenhuollon ja sosiaalialan ammattihenkilöä. Tietokantaan on tehty kaikkiaan ilmoitusta. Menettely on käytössä kaikissa sairaanhoitopiireissä yhtä lukuun ottamatta. Tässä esityksessä tarkastellaan haasteita, joita ihmiset ja organisaatiot ovat kohdanneet HaiPro-raportointimenettelyä implementoidessaan ja käyttäessään. Esityksessä tuodaan esille esimerkkejä muun muassa siitä, miten potilasturvallisuuden kehittämisen kannalta tärkeä tapahtuma voi jäädä tunnistamatta HaiProtapahtumaksi ja siten ilmoittamatta, miten tapahtuman käsittely voi jäädä puolitiehen ja oppi puolinaiseksi, miten tilastot voivat johtaa harhaan ja miten edistyminen toivottuun suuntaan voi jäädä huomaamatta yksittäisten toimenpide-ehdotusten ja muutoksien korostuessa. Lisäksi käydään läpi asioita, joita käsittelyprosessissa on erityisesti otettava huomioon, jotta ei vaaranneta avoimen ja raportoivan kulttuurin kehittymistä. Haasteiden ja kompastuskivien tarkastelun viitekehyksenä esityksessä on se, miten raportointimenettelyä voitaisiin suunnata enemmän kehittämään organisaation kykyä tuottaa turvallisuutta eikä vain välttää virheitä, vaaratapahtumia ja haittoja. Myös yhteyttä turvallisuusriskien ennakoinnin lisäämiseen tarkastellaan. Kompastuskivien välttämistä koskevat asiat tiivistetään käytännöllisiksi ohjeiksi raportoinnin parissa työskenteleville. Avainsanat: vaaratapahtumien raportointi, oppiminen, potilasturvallisuuden kehittäminen, HaiProraportointijärjestelmä THL

10 Potilaan arvioit potilasturvallisuudesta - kyselytutkimus yleisnäkemyksistä ja viimeisimmästä hoitojaksosta MERJA SAHLSTRÖM, HANNELE TURUNEN, PIRJO PARTANEN Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos sähköposti: Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata 1) potilaiden yleisnäkemyksiä potilasturvallisuudesta ja 2) miten potilaat arvioivat potilasturvallisuuden toteutuneen viimeisimmällä hoitojaksollaan. Tutkimuksessa kehitettiin Potilaiden arviot potilasturvallisuudesta (PAPT) -kyselylomake konsultoiden potilasturvallisuuden asiantuntijoita ja potilaita. Aineisto kerättiin PAPT -lomakkeella erään sosiaali- ja terveyskuntayhtymän sairaalan osastojen ja terveyskeskuksien vuodeosastoilta kotiutuvilta potilailta (N=368) keväällä Vastausprosentti oli 47,6. Aineisto analysoitiin pääosin tilastollisin menetelmin. Suurin osa kotiutuneista potilaista piti terveyden- ja sairaanhoitoa Suomessa turvallisena. Noin joka neljäs vastaaja arveli kuitenkin, että potilas voisi vahingoittua sairaalahoidon aikana. Lähes joka toinen arvioi tietävänsä paljon potilasturvallisuudesta, mutta potilaille suunnatut potilasturvallisuusoppaat eivät olleet monellekaan tuttuja. Lähes joka toinen arvioi pystyvänsä tunnistamaan hoidossaan tapahtuvia virheitä. Läheltä piti -tilanteiden tunnistaminen koettiin vaikeammaksi. Vastaajat arvioivat, että potilaat voivat auttaa virheiden ehkäisemisessä, ja että he haluaisivat oppia omalla toiminnallaan parantamaan hoitonsa turvallisuutta. Kolme neljästä oli sitä mieltä, potilaat ovat ainakin osittain itse vastuussa hoitonsa turvallisuudesta. Potilaat olivat yksimielisiä siitä, että hoitava henkilöstö oli tehnyt parhaansa turvatakseen heidän hoitonsa turvallisuuden viimeisimmällä hoitojaksolla. Kuitenkin joka kymmenes ei ollut mielestään saanut tietoa erilaisista hoitovaihtoehdoista, ja 15 % koki, ettei heille oltu kerrottu hoitoon liittyvistä riskeistä. Yli puolet potilaista arvioi, että heillä oli mahdollisuus osallistua omaan hoitoonsa ja että heitä rohkaistiin kyselemään epäselvistä asioista. Vuodeosastopotilaat ja yli 65 -vuotiaat arvioivat muita useammin, että hoitavalla henkilökunnalla ei ollut heille tarpeeksi aikaa. Vastaajista 90 % piti potilasturvallisuutta viimeisimmällä hoitojaksollaan erinomaisena tai erittäin hyvänä. Noin joka viides ilmoitti hoidossaan tapahtuneen joskus virheen koskien mm. infektioita, hoitoon pääsyä ja lääkitystä. Hoitava henkilöstö oli harvoin kertonut tapahtuneesta virheestä, ja anteeksi oli pyydetty harvoin. Johtopäätöksenä voidaan todeta potilaiden suhtautuvan potilasturvallisuuteen ja virheiden ehkäisemiseen myönteisesti, mutta he tarvitsevat lisää tietoa. Jatkotutkimuksissa tulisi tutkia mm. sitä, miten sattuneita virheitä käsitellään ja sitä, miten potilaat niitä haluaisi käsiteltävän. Avainsanat: potilasturvallisuus, potilaat, osallistuminen, virheet, kyselytutkimus THL

11 Uusi turvallisuusparadigma ja miten sitä voisi soveltaa käytännössä ELINA PIETIKÄINEN, TEEMU REIMAN, JOUKO HEIKKILÄ, KAARIN RUUHILEHTO VTT sähköposti: Tapa, jolla potilasturvallisuutta edistetään, muotoutuu sen mukaan mitä turvallisuuden ajatellaan olevan - millainen turvallisuusmalli edistämisen taustalla on. Niin sanottu perinteinen turvallisuusparadigma tarkastelee turvallisuutta onnettomuuksien sekä haitta- ja vaaratapahtumien poissaolona. Onnettomuuksien, haitta- ja vaaratapahtumien ajatellaan olevan seurausta toiminnassa ilmenevästä vaihtelusta, jota pyritään hallitsemaan standardoimalla toimintaa ja implementoimalla toiminnan vaihtelua vähentäviä suojauksia. Perinteisen turvallisuusparadigman piirissä korostetaan yksityiskohtaisiin menettelytapoihin sitoutumista, vastuullisten määrittelyä sekä tiukkaa valvontaa. Viimeaikaiset turvallisuusteoriat niin sanottu uusi turvallisuusparadigma korostavat kuitenkin, että virheiden, vaaratapahtumien tai onnettomuuksien puuttuminen ei ole vielä riittävä edellytys hyvälle turvallisuudelle. Turvallisuus on koko sen sosioteknisen järjestelmän ominaisuus, jossa potilasta hoidetaan ja palvellaan. Kaikki järjestelmän elementit (ihmiset, laitteet, ryhmät, yksiköt) yhdessä luovat turvallisuutta normaalissa, päivittäisessä toiminnassaan. Toiminnan vaihtelua ei nähdä pelkästään vaarallisena, vaan myös tarpeellisena. Suojausten lisäksi tai sijaan on tärkeää pyrkiä ymmärtämään, miten järjestelmä toimii ja kehittämään sen kykyä luoda turvallisuutta. Uusi turvallisuusparadigma on herättänyt kiinnostusta monilla turvallisuuskriittisillä aloilla. Se on myös linjassa muun muassa WHO:n esittämien suositusten kanssa, joissa kehotetaan tarkastelemaan terveydenhuoltoa kompleksisena adaptiivisena systeeminä. Käytännön toimijoiden parissa sen ajatukset on kuitenkin koettu abstrakteiksi ja vaikeiksi hyödyntää. Monien turvallisuuden parissa työskentelevien ihmisten ajattelussa ja toimissa joilla he turvallisuutta kehittävät, on havaittavissa piirteitä molemmista turvallisuusmalleista. Terveydenhuollossa on potilasturvallisuuden kehittämiseen kuitenkin enimmäkseen tartuttu perinteisen turvallisuusparadigman ajatuksia hyödyntäen On esimerkiksi lähdetty standardoimaan leikkaussalitoimintaa tarkistuslistojen avulla ja kehitetty erilaisia varmistuksia lääkehoidossa tapahtuvien virheiden vähentämiseksi. Näiden työvälineiden avulla on kyetty herättämään arvokasta keskustelua potilasturvallisuuden ongelmakohdista. On kuitenkin tärkeää tulla tietoiseksi siitä, millaisiin käsityksiin nykyinen potilasturvallisuuden varmistaminen perustuu ja tunnistaa myös sen rajoitukset. On tärkeää että potilasturvallisuuden kehittämisen tausta-ajatus, turvallisuusmalli, laajentuu jatkossa. Onko uuden turvallisuusparadigman käytäntöön vieminen todella niin vaikeaa? Esityksessä tuodaan esiin käytännön esimerkkejä terveydenhuollosta ja muilta turvallisuuskriittisiltä aloilta siitä, miten uuden turvallisuusparadigman ajatuksia voitaisiin soveltaa systemaattisemmin käytännössä niin organisaatiotasolla kuin kunkin yksittäisen työntekijän tasollakin. Esityksessä myös tarkastellaan sitä, mitä uudenlaisen turvallisuusparadigman omaksuminen edellyttää turvallisuuden kehittämisen parissa työskenteleviltä. Avainsanat: turvallisuusmalli, paradigma, organisaation kehittäminen, systeeminen THL

12 Sairaanhoitajien näkemys potilasturvallisuudesta ja siihen vaikuttavat tekijät VIRPI JYLHÄ, ANNELI ENSIO, JUHA KINNUNEN Itä-Suomen yliopisto, Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos sähköposti: Kansallinen potilasturvallisuusstrategia tarkastelee potilasturvallisuuden toteutumista turvallisuuskulttuurin, vastuun, johtamisen ja säädösten kautta (1). Sairaalaorganisaatiossa potilasturvallisuuskulttuuri vaikuttaa yksilöiden ja yhteisön toimintaan ja asenteisiin. Turvallisuuskulttuuri on kuitenkin kompleksinen ilmiö, joka sisältää tiimityön, näyttöön perustuvat toimintatavat, johtamisen, viestinnän, oppimisen, oikeudenmukaisuuden ja potilaslähtöisyyden elementit (2). Kuitenkin edellä mainittujen elementtien yhteys potilasturvallisuuden toteutumiseen tarvitsee lisätutkimusta. Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia sairaanhoitajien näkemystä potilasturvallisuuden tasosta sairaalassa sekä tunnistaa potilasturvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä. Aineisto on kerätty kyselytutkimuksena kansainvälisen RN4CAST-hankkeen protokollan mukaisesti (3). Suomessa kysely lähetettiin tutkimukseen osallistuvien sairaaloiden (n=32) sisätautien ja kirurgian vuodeosastoilla työskenteleville sairaanhoitajille. Sairaalan koko huomioiden tutkimukseen valittiin satunnaistaen vähintään yksi sisätautien ja yksi kirurgian osasto. Kysely toteutettiin sähköisellä lomakkeella. Kyselyyn vastasi 1133 sairaanhoitajaa vastausprosentin ollessa 46 %. Kysely perustui aikaisemmissa tutkimuksissa käytettyihin ja testattuihin kysymyspatteristoihin, jotka sisältävät sairaanhoitajan työhön liittyvien muuttujien lisäksi johtamiseen, kehitysmahdollisuuksiin, työtyytyväisyyteen sekä turvallisuuteen ja laatuun liittyviä muuttujia. Tutkimuksessa kuvataan sairaanhoitajien näkemys potilasturvallisuudesta sekä selitetään sairaanhoitajien potilasturvallisuudesta antaman arvion vaihtelua aineiston perusteella muodostetuilla summamuuttujilla. Menetelmänä käytetään kuvailevia tilastollisia menetelmiä sekä soveltuvia monimuuttujamenetelmiä. Alustavien tulosten mukaan sairaanhoitajista 39 % arvioi potilasturvallisuuden toteutuvan osastollaan hyvin tai erittäin hyvin. Kuitenkin 51 % vastaajista antoi melko hyvän arvosanan ja 7 % sairaanhoitajista arvioi potilasturvallisuuden heikoksi/riittämättömäksi. Lisäksi vain vajaa kolmasosa vastaajista koki potilasturvallisuuden olevan johdon toimien perusteella tärkeysjärjestyksessä etusijalla. Ilmapiiri vaikuttaa olevan positiivinen, sillä yli 80 % sairaanhoitajista koki, että virheistä keskustellaan avoimesti ja niiden toistuminen pyritään estämään ja että tapahtuneita virheitä ei käytetä henkilöstöä vastaan. LÄHTEET: (1) Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia Sosiaalija terveysministeriön julkaisuja 2009:3. (2) Sammer CE, Lykens K, Singh KP, Mains DA, Lackan NA. What is Patient Safety Culture? A Review of the Literature. Journal of Nursing Scholarship 2010;42(2): (3) Sermeus W, Aiken L, Van dh, Rafferty AM, Griffiths P, Moreno-Casbas M, et al. Nurse Forecasting in Europe (RN4CAST): Rationale, design and methodology. BMC Nursing 2011;10(1):6. Asiasanat: potilasturvallisuus, johtaminen, kyselytutkimus, sairaanhoitajat, THL

13 Potilasturvallisuuskulttuurin arviointi - kysely valtion oikeuspsykiatristen sairaaloiden henkilöstölle ANSSI KUOSMANEN 1, HANNELE TURUNEN 2, JARI TIIHONEN 3, EILA REPO-TIIHONEN 1, MARKKU ERONEN 4 Niuvanniemen sairaala 1, Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos 2, Itä-Suomen yliopisto, Oikeuspsykiatrian klinikka 3, Vanhan Vaasan sairaala 4 sähköposti: Potilasturvallisuuden edistäminen on osa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden laadunhallintaa ja sen kehittämien on asetettu kansainväliseksi ja kansalliseksi tavoitteeksi. Yhtenä keskeisenä näkökulmana on potilasturvallisuutta edistävä kulttuuri. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata ja analysoida potilasturvallisuuskulttuuria henkilöstön näkökulmasta valtion oikeuspsykiatrisissa sairaaloissa Suomessa. Kysely toteutettiin kansainvälisesti testatulla mittarilla (HSOPSC), joka on kaksoiskäännetty ja muokattu suomalaiseen kulttuuriin sopivaksi. Mittari sisälsi vastaajaa ja organisaatiota käsitteleviä taustatietoja, potilasturvallisuutta koskevia Likert-väittämiä asenteista ja toimintatavoista ja arvioin potilasturvallisuuden tasosta. Aineisto kerättiin verkkokyselyllä huhtikuussa 2010 ja siihen vastasi 283 henkilöä vastausprosentin ollessa 43%. Aineisto käsiteltiin tilastollisin menetelmin. Vastaajista naisia oli 51 %. Ammattinimikkeeltään suurin ryhmä oli mielisairaanhoitajat (42 %) ja sairaanhoitajat (40 %). Kolmannekselle vastaajista (32%) työkokemusta oli yli 16 vuotta ja suurin osa (37 %) Kaikkiaan 96 % työskenteli potilaiden kanssa välittömässä vuorovaikutuksessa. Yleinen potilasturvallisuuden taso arvioitiin erittäin hyväksi / hyväksi 58 %, hyväksyttäväksi 33 % ja huonoksi / ei hyväksyttäväksi 3 %. Vastaajista 72 % arvioi yhteistyön yksikön sisällä toimivaksi sekä esimiehen toiminnan potilasturvallisuuden edistäjänä hyväksi (68 %). Potilasturvallisuuteen liittyviin poikkeamiin reagoidaan ja asiat käsitellään niin, ettei vastaavaa tapahtumaa enää pääsisi tapahtumaan. Kehitettäviksi alueiksi nousivat erityisesti johdon aktiivinen tuki tapahtumien ennaltaehkäisyssä, sekä syyllistämättömän kulttuurin luominen. Koulutusmahdollisuuksilla ja esimiesasemalla oli merkitystä arvioinnissa, kuten myös koulutuksella ja sairaalalla. Tulosten mukaan työ potilasturvallisuuden edistämiseksi on aktiivista ja potilasturvallisuuteen tulee vaikuttaa ennaltaehkäisevästi, syyllistämättä. Kyselyllä saatiin tärkeää tietoa sairaaloiden potilasturvallisuustyön tueksi. Potilasturvallisuuskulttuurin mittaukset tulee ottaa yhdeksi osatekijäksi arvioitaessa potilasturvallisuutta. Sen avulla voidaan tunnistaa vahvuuksia ja kehittämisalueita, sekä seurata kulttuurin muutosta. On tärkeää kehittää ja käyttää systemaattisesti potilasturvallisuuden tilaa osoittavia mittareita ja hyödyntää tuloksia tarvittavien interventioiden suunnittelemiseksi. Asiasanat: potilasturvallisuuskulttuuri, potilasturvallisuus, arviointi, oikeuspsykiatria THL

14 Trigger-työkalu vastasyntyneiden tehoosastolla haittatapahtumien ehkäisemiseksi OUTI TAMMELA, PÄIVI KORHONEN, TUIJA AHONEN, ANNE PURSIAINEN TAYS Lastenklinikka sähköposti: Taustaa: Haittatapahtumille altistavien tekijöiden tunnistaminen on edellytys potilasturvallisuuden edistämiselle. Hoitotoimenpiteisiin kytkeytyy laukaisevia ns. trigger (liipaisin-)-tekijöitä, jotka altistavat potilaan komplikaatioille. Tavoite: Tutkimuksessa selvitettiin 108TAYS:n vastasyntyneiden teho-osastolla hoidetun pikkukeskosen (syntymäpaino 1500g ja/ tai raskauden kesto < 32 viikkoa) aineistosta (potilaskertomukset Mirandassa ja Clinisoft-tehotietojärjestelmässä) 25 triggerin esiintyvyys, haitta-aste, mahdollisuus ennalta ehkäistä, tunnistaa aikaisemmin ja hoitaa paremmin (Delfi-menetelmä). Triggereiden positiiviset ennustearvot (PPV%) määritettiin. Triggerit: Alilämpö, elvytys, syvävenakomplikaatio, sepsis, ventiloitava apnea, kuolema, nekrotisoiva enterokoliitti, kouristukset, hypo- ja hypernatremia, hypo-ja hyperglykemia, aivoverenvuoto/hypoksisiskeeminen aivovaurio, hypotensio, keuhkoverenvuoto, ilmarinta, re-bound-ilmiö, hengityskonehoito, korkeatajuusventilaatio, reintubaatio, keskosen krooninen keuhkovaurio, leikkaus, avoimen valtimotiehyen sulku, pitkittynyt hoitoaika. Tulokset: Triggereitä havaittiin yhteensä 387, keskiarvo 3.6 (SD3.6), mediaani 2.0 (vaihteluväli 0-15). Yleisin trigger oli respiraattorihoito (51.9 %). Potilaista kuoli 15 (13.9 %), kahdeksallatoista (16.7 %) ei todettu yhtään triggeriä. Trigger aiheutti ohimenevää haittaa 38,5%:ssa, sairaalahoidon pitkittymistä 15,8%:ssa, pysyvää haittaa 3,6%:ssa, elvytystoimia 33,3%:ssa ja kuoleman 8,3%:ssa tapauksessa. Ennalta ehkäistävissä oli 123 (31.8 %), havaittavissa aikaisemmin 24 (6.2 %) ja hoidettavissa paremmin 65 (16.8 %). Kuolemaa ennustivat parhaiten kouristukset (60%), hypotensio (58%), korkeataajuusventilaatio (62.5%) ja hypernatremia (50%). Hoitoajan pitkittymistä ennustivat parhaiten reboundilmiö (75%), leikkaus (66.7%), reintubaatio (63.6%), avoimen valtimotiehyen sulku (62.5%), sepsis (58.3%), syvävenakomplikaatio (53.8%) ja hypernatremia (50.0%). Hypotensio oli paras ennustava liipaisintekijä neljälle vakavalle päätetapahtumalle: keuhkoverenvuoto (41.7%), aivoverenvuoto/iskemia (50.0%), kuolema (58 ja elvytys (58.3%). Kehittämisehdotukset: 1. Toimenpiteiden määrän ja viiveen minimoiminen: kokenut lääkäri tekee toimenpiteet riskilapsille, napasyväveenakanyylin käyttöönotto, 2. Tehotietojärjestelmän kehittäminen: oletusmääräykset, tehtävälista. 3. Perehdytys: jäähtymisen, hypo- ja hyperglykemian ehkäisy ja hoito, hengityslaitteessa olevan potilaan hoito, 4. Osaaminen 24/7: neonatologin konsultaatiot hoitoratkaisuista, jatkuva koulutus: respiraattorihoi-to, simulaatioharjoitukset: elvytyskoulutuksen kehittäminen, 5. Tarkistuslistat: intubaatio/ekstubaatio, 6. Laitteet: hankinnat (pco2-transkutaanimittari ym), laitteiden toimintavalmius ja varmuus: yhteistyön kehittäminen lääkintälaitehuollon kanssa,7. Hygienian tehostaminen, 8. Hoitokäytännöt: napanuoran viivästetty katkaisu, 9. Ohjeet siirtokuljetuksia varten. Johtopäätös: Trigger-työkalu tunnistaa ongelmia hoitoketjuissa, hoitokäytännöissä, tiedonkulussa ja perehdytyksessä. Sen avulla löydetään keinoja edistää potilasturvallisuutta ja vähentää komplikaatioiden hoitoon kuluvia kustannuksia. Avainsanat: ongelmien tunnistaminen, potilasturvallisuuden edistäminen, hoitokäytännöt, perehdytys THL

15 Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perusterveydenhuollossa ja asumispalveluissa Case: Uuden mittariston pilotointi JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymässä ANNA-KAISA PUSA, REETTA KANANOJA JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä sähköposti: Esityksessä käsitellään JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymässä laaditun, erityisesti terveydenhuollon pitkäaikaiseen hoidon ja asumisen yksiköihin kehitetyn potilasturvallisuusmittariston toiminnan kokeilua. Tarve uuden mittariston kehittämiselle syntyi, koska aiemmat mittaristot on suunniteltu lähinnä sairaalaympäristöön, jossa potilasturvallisuushaasteet ovat erilaisia. Esityksessä selvitetään, mitä tietoja mittaukset avasivat, ja kertovatko saadut tulokset riittävästi potilasturvallisuuden tasosta ja kehittämistarpeista ja toimivatko indikaattorit. Aineisto kerättiin jakamalla kaikille Jalasjärven, Ilmajoen ja Kurikan terveyskeskusten osastoille ja hoivan asumisyksiköille täytettäväksi potilasturvallisuuslomake kahdesti: Syksyllä 2009 mukana oli 30 yksikköä, joissa oli yhteensä 486 potilasta. Keväällä 2010 yksiköitä oli Jalasjärven MRSA-osaston sulkemisen vuoksi 29, ja niissä oli yhteensä 477 potilasta. Syksyllä 2009 kysymyksiä oli kymmenen ja keväällä 2010 näistä jatkoi yhdeksän lääkevahinko, kaatuminen, karkaaminen, infektiot, haavaumat, negatiivinen palaute, kuntoutusmahdollisuuksien puutteet, tilojen epätarkoituksenmukaisuus ja uhkatilanteet potilaille. Tutkimuksessa analysoitiin näiden yhdeksän yhteisen kysymyksen vastauksia. Kaikilta yksiköiltä saatiin vastaukset. Hoitojaksojen pituudet olivat vuorokautta. Tarkastelu osoitti, että perusterveydenhuollossa ja vanhustenhuollossa potilas- ja asiakasturvallisuuteen liittyvät ongelmat ovat erilaisia kuin sairaalaympäristössä. Pitkäaikaishoitojaksossa vaara- tai haittatapahtumia tapahtuu lääkevahingon, kaatumisen, karkaamisen, infektion tai haavauman muodossa yli 3/4:lle potilaista, ja akuutissa hoitojaksossa lähes puolelle potilaista. Eniten vaaratilanteita aiheutuu infektioista sekä pitkäaikais- että akuutissa hoidossa. Terveydenhuollon potilasturvallisuudessa on selkeitä puutteita pitkäaikaisen hoidon ja asumisen yksiköissä. Turvallisuutta on kehitettävä puuttumalla vaaratilanteille altistaviin rakenteisiin ja toimintatapoihin. Mittarin kehitystyötä ja sen käyttöönottoa osaksi organisaatiokulttuuria täytyy jatkaa. Validiteetin ja reliabiliteetin lisääminen edellyttää tarkkaa indikaattorien määrittelyä ja henkilöstön ohjaamista ja motivointia mittarin aktiiviseen käyttämiseen. Avainsanat: potilasturvallisuus, vaaratilanne, kehittäminen, pitkäaikaishoito, mittaristo, seuranta, arviointi THL

16 Potilastietojärjestelmät uhkaavat potilasturvallisuutta ja hidastavat työtä TAINA ARVOLA, PETRI POMMELIN, RITVA INKINEN, SEIJA VÄYRYNEN, OUTI TAMMELA Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Lastenklinikka sähköposti: Terveydenhuollon tietojärjestelmiin liittyy ongelmia jotka haittaavat sekä lääkäreitä, hoitajia että potilaita, mutta tietoa näistä vaaroista ei ole riittävästi. Tutkimuksen aineistona on Tays:n lastentautien vastuualueen Tacit -järjestelmään (n=37) ja Toimialue 1:n (sisätautien, keuhkosairauksien ja iho-ja allergiasairauksien vastuualueet) HaiPro-järjestelmään (n=43) vuonna 2010 laaditut tietojärjestelmiin liittyvät poikkeamailmoitukset ja sellaiset lääkehoitoon liittyvät poikkeamailmoitukset joissa poikkeama liittyi lääkehoidossa käytettävään tietojärjestelmään (n=20) (yhteensä n=100). Ilmoitusten perusteella tunnistettiin potilaan hoidon eri vaiheisiin liittyviä riskejä tietojärjestelmien osalta. Kunkin riskin osalta kuvattiin sen nykyinen hallintakeino ja arvioitiin sen vaikutus. Lisäksi jokaisen riskin osalta laadittiin ehdotus turvallisuuden hallintakeinon parantamiseksi ja arvioitiin sen vaikutus. Tutkimuksessa havaittiin seuraavia poikkeamia potilaan hoidon eri vaiheissa: Uusi potilas: 1. Lähete ei saavu; 2. Lähetteestä puuttuvat yhteystiedot; 3. Tietojärjestelmäkatkos potilaan tullessa. Vanhan potilaan uusi hoitojakso; 1. Vanhat lääkemääräykset voimassa; 2. Määräyksiä vanhojen mittatietojen (potilaan paino) perusteella. Määrääminen: 1. Tietojärjestelmä jumiutuu; 2. Määräys kirjataan väärälle potilaalle; 3. Virheellinen määräys akuutissa tilanteessa; 4. Lääkkeen väärä annos ja/tai mittayksikkö; 5. Lääkemääräys anestesiakaavakkeella ja lääkesovelluksessa erilainen; 6. Määräyksiä vanhojen mittatietojen perusteella; 7. Tietojärjestelmä ei huomauta lääkeaineinteraktiosta. Hoitosuunnitelmaa koskevat merkinnät: 1. Tietojärjestelmä jumiutuu; 2. Tietojärjestelmä muuttaa tavallisen merkin toiseksi; 3. Sanelu väärälle potilaalle; 4. Tulostin ei toimi; 5. Annettu tai menossa oleva lääke jäänyt kirjaamatta; 6. Lääke kirjattu annetuksi tulevaisuuden ajankohtana. Potilaan siirtyminen: 1. Määräyksiin tulee virheitä siirrettäessä määräyksiä tietojärjestelmästä toiseen. Jatkohoito: 1. Tietojärjestelmä jumiutuu; 2. Tietojärjestelmä muuttaa tavallisen merkin toiseksi; 3. Resepti tai epikriisi toimitetaan väärälle potilaalle. Tietojärjestelmiin liittyvien riskien nykyiset hallintakeinot perustuivat lähes yksinomaan työntekijän tarkkaavaisuuteen ja järjestelmäkatkosten osalta käsin kirjaamiseen. Näiden vaikutus poikkeamien ehkäisyssä arvioitiin pieneksi. Ehdotamme hallintakeinojen parantamiseksi mm. yhteistyön parantamista tietojärjestelmän toimittajan kanssa, ohjelmistojen kehittämistä pienillä muutoksilla, valmiit oletusmääräykset lääkesovellukseen, automaattimuistutus lääkitystiedon päivittämisestä uloskirjoitusvaiheessa ja edellisen potilaan sulkemista järjestelmässä kun käsittelyyn tulee uusi potilas. Parannettujen hallintakeinojen vaikutukset arvioitiin valtaosin suuriksi. Poikkeamaraportoinnin avulla voidaan potilastietojärjestelmissä osoittaa vakavia, potilaan hoitopolun kaikkiin vaiheisiin vaikuttavia heikkouksia, joiden hallintakeinoja voidaan merkittävästi parantaa. Avainsanat: tietojärjestelmä, riski, poikkeama, poikkeamailmoitus, turvallisuus, hallintakeino, hoitopolku THL

17 Potilasturvallisuuden kehittäminen automaattisen GTT-työkalun avulla - Karoliininen instituutti RIKU SANTALA 1, TUOMAS HELISTÖ 1, JAANA SINIPURO 2, HENRI ROPONEN 1 BearingPoint Finland Oy 1, SAS Institute Oy 2 sähköposti: Potilasturvallisuuden edistäminen on osa sosiaali- ja terveydenhuollon laadun ja riskien hallintaa. Yksi potilasturvallisuusstrategian asettamista keskeisistä tavoitteista on vaaratapahtumien identifiointi ja raportointi sekä niistä oppiminen. Vapaaehtoinen vaaratapahtumien raportointi identifioi kokemuspohjaisesti vain 10-20% virheistä ja näistäkin vain 5-10% johtavat vahinkoon. GTT on IHI:n (Institute of Healthcare Improvement, US) luoma menetelmä, jolla haittatapahtumat voidaan tunnistaa järjestelmällisesti. GTT perustuu triggereihin, joilla potilasvahingot tunnistetaan potilasasiakirjoista. GTT:n avulla haittatapahtumat voidaan tunnistaa luotettavasti ja järjestelmällisesti ulkopuolisen toimesta. Tämä mahdollistaa kokonaiskuvan saamisen haittatapahtumien yleisyydestä, vakavuudesta ja esiintyvyydestä. Haittatapahtumien luotettava tunnistaminen ja seuranta mahdollistavat laadun parantamisen ja ongelmiin puuttumisen. Potilasturvallisuuden parantuessa pystytään myös vähentämään haittatapauksista koituvia miljardiluokan kustannuksia. CASE - KAROLIININEN INSTITUUTTI BearingPoint ja SAS ovat yhteistyössä rakentaneet automatisoidun GTT-ratkaisun, joka mahdollistaa potilaiden haittatapahtumien tunnistamisen GTT-menetelmää ja tekstinlouhintatyökaluja hyödyntämällä. Malli on rakennettu yhteistyössä Stockholms läns landstiding:n (SLL) ja Karoliinisen instituutin kanssa. Automatisoidulla GTT:llä voidaan haittatapahtumien seulonta tehdä yli 40 kertaa nopeammin kuin manuaalisesti ja täten mahdollistuu haittatapahtumien seulonta kaikista potilaskertomuksista pienen otoksen sijaan. Lähtökohdat SLL on asettanut visiokseen nollatoleranssin vältettävissä olevien haittojen karsimiseksi ja se tarvitsi objektiivisen tarkastusprosessin haittatapahtumien tunnistamiseen kaikkiin kuuteen sairaalaan Tavoitteena on hoitovahinkojen ja niistä aiheutuvien kustannusten vähentäminen siten, ettei yksikään potilas kärsisi vältettävissä olevista hoitovahingoista. Karoliinisen instituutin lähtökohtana oli miten GTT:tä voidaan käyttää sairaalan laadun ja potilasturvallisuuden seurantaan sekä johtamiseen, jossa automatisoitu GTT toimi eräänlaisena karkean tason mittaristona. Keskeinen vaatimus oli olla luomatta uusia prosesseja ja vaatimuksia hoitohenkilökunnan päivittäiseen työhön. Tulokset Automatisoidun GTT-ratkaisun avulla saavutettiin huomattavia parannuksia mahdollisten haittatapahtumien tunnistamisessa ja potilasturvallisuuden kehittämisessä. Järjestelmällinen ja luotettava tieto mahdollistaa johdolle tilanteen ajantasaisen seurannan, vertailun ja päätöksen teon. Huomattava ajansäästö (2 HTV) manuaaliseen triggereiden etsimiseen verrattuna. Avainsanat: potilasturvallisuus, automatisoitu GTT, vaaratapahtuma, raportointi, johtaminen THL

18 Potilaskertomustietojen käyttö potilasturvallisuuden seurannassa: katsaus tieteelliseen näyttöön PERSEPHONE DOUPI Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) sähköposti: Osaamisemme ja ymmärryksemme potilasturvallisuudesta perustuvat käytettävissä olevaan tietoon aiheesta. Potilasturvallisuuspoikkeamien ja haittatapahtumien esiintyvyyttä koskevan tiedon avulla voimme arvioida tietyn ajanjakson tilannetta ja myös selvittää, onko potilasturvallisuus-interventioilla tai muilla potilasturvallisuuteen liittyvillä toimilla ollut myönteinen tai kielteinen vaikutus. Äskettäin voimaan tullut terveydenhuoltolaki ja sen potilasturvallisuusasetus edellyttävät, että terveydenhuollon toimintayksiköt valitsevat ja toteuttavat menetelmiä, joilla voidaan seurata ja mahdollisesti ehkäistä potilasturvallisuustapahtumia. Retrospektiivinen potilaskertomuksien tarkastelu on kansainvälisesti tunnustettu haittatapahtumien mittaamisen viitemenetelmä. Samalla kuitenkin menetelmää on kritisoitu sen vaatimien resurssien ja epäluotettavuuden vuoksi. Vaihtoehtoisia menetelmiä potilasasiakirjojen sisällön analysointiin ja haittatapahtumien tunnistamiseen on ehdotettu ja testattu, kuten trigger-työkalut (paperi-ja automatisoitu versio) sekä tiedonlouhinta. Kokemukset potilaskertomustietojen analysoinnista potilasturvallisuuden seurannassa ovat Suomessa vielä vähäisiä. Esityksessä raportoimme tieteellisen kirjallisuuskatsauksen löydöksiä edellä mainittujen potilaskertomusten tarkastelumenetelmien suhteellisista vahvuuksista ja heikkouksista. Lisäksi tuomme esiin asioita, joihin terveydenhuollon toimintayksiköiden johdon ja ammattihenkilöiden tulisi kiinnittää huomiota kun tarkastelumenetelmien käyttöönottoa harkitaan osana organisaation potilasturvallisuussuunnitelmaa. Avainsanat: potilasturvallisuuden seuranta, potilasasiakirjat, haittatapahtumien mittaamisen menetelmät THL

19 THL

20 Koulutus ja tutkimus Arcadan Potilasturvallisuus-erikoistumisopinnot lukuvuonna Olli Väisänen, Monica Löv Arcadan potilasturvallisuus- ja oppimiskeskus Potilasjärjestöt potilasturvallisuutta kehittämässä? Jouko Heikkilä, Kaarin Ruuhilehto, Elina Pietikäinen, Johanna Leväsluoto VTT Tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvät haittatapahtumat potilaan hoidon prosessissa haittatapahtumailmoitusten valossa Minna Mykkänen 1, Kaija Saranto 2, Merja Miettinen 1 Kuopion yliopistollinen sairaala 1, Itä-Suomen yliopisto 2 Potilasturvallisuustutkimus Suomessa: kartoituksen alustavia tuloksia Marja Airaksinen, Jenni Virolainen Helsingin yliopisto THL

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013

EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 EDISTÄMME POTILASTURVALLISUUTTA YHDESSÄ Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009 2013 STM asetti Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmän vuosille

Lisätiedot

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry

9.11.2014. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Potilasturvallisuus periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta. Potilas- ja lääkehoidon

Lisätiedot

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1

Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011. Annikki Niiranen 1 Kouvolan perusturvan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Annikki Niiranen 1 Potilasturvallisuus ja laadunhallinta kehittämistyön keskiössä Johtaminen korostuu Johdon vastuu toiminnasta Henkilöstön

Lisätiedot

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA

YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA YLEISTÄ POTILASTURVALLISUUDESTA Päivi Koivuranta-Vaara hallintoylilääkäri THL: Hannu Rintanen Pia Maria Jonsson Päivi Koivuranta-Vaara 23.9.2010 1 POTILASTURVALLISUUSTYÖN TARVE lääketieteen kehitys: vaikuttavat/tehokkaat

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma THL:n hankkeen sisältö Kouvolan ja Carean potilasturvallisuuspäivä 14.9.2011 Potilasturvallisuuden kehittämistarpeen taustaa Sisällöltään laaja asia, jonka hallinta

Lisätiedot

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja

27.8.2015. Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja 27.8.2015 Turvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumien raportointiprosessi Marina Kinnunen KTT, Hallintoylihoitaja SISÄLTÖ Turvallisuuden kehittäminen Määritelmä, tarve ja periaatteet Suunnitelmallisuus

Lisätiedot

VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN

VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN VSHP ENNEN JA JÄLKEEN HANKKEEN Turvallisuus- ja työsuojelupäällikkö Timo Toivonen Hallintoylihoitaja Marina Kinnunen VSHP ennen hanketta Mitä tehtiin ja mitä näyttöä Elämää hankkeen jälkeen HANKKEEN TAVOITTEET

Lisätiedot

Potilasturvallisuus 26.3.2014

Potilasturvallisuus 26.3.2014 Potilasturvallisuus Ritva Salmi THL Potilasturvallisuutta taidolla - ohjelma 26.3.2014 27.03.2014 1 Miten paljon? 700-1700 kuolee hoitovirheisiin Pasternack 2006 Suomessa: 1500 kuolee hoitoon liittyvään

Lisätiedot

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi

Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi 1 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Pirjo Berg, Anna Maksimainen & Olli Tolkki 16.11.2010 Potilasturvallisuuden johtaminen ja auditointi Taustaa STM velvoittaa sairaanhoitopiirit laatimaan

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011

POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 POTILASTURVALLISUUS JA LAATU KOUVOLAN KAUPUNGIN PERUSTURVASSA 14.9.2011 TAUSTA STM: potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä: Potilasturvallisuusstrategia vuosille 2009-2013 Tavoitteet: Potilas osallistuu

Lisätiedot

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen!

Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! 1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta

Lisätiedot

Terveyden edistämisen johtaminen sairaalassa

Terveyden edistämisen johtaminen sairaalassa Annukka Pukkila Terveyden edistämisen johtaminen sairaalassa - Työvälineitä hoitotyön johtajille Hankkeen tausta Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin hallinnoiman Terveyttä ja hyvinvointia hoitotyön johtamisella

Lisätiedot

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori

Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014. Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuskatsaus PTH jaosto 6.3.2014 Maijaterttu Tiainen ylihoitaja, potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuden kehittäminen Sosterissa S o s t e r i n a r v o t Säädöstausta Turvallisuuskulttuuri

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice

POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN. Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice POTILASTURVALLISUUDEN JOHTAMINEN Tuukka Rantanen Master of Health Care in clinical expertice Mitä potilasturvallisuusjohtaminen on? Turvallisuuspolitiikka Päämäärät Johdon sitoutuminen Henkilöstön merkitys

Lisätiedot

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset

LIITE 5. Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset 67 (75). Vaaratapahtumajoukon tarkastelua ohjaavat kysymykset A. Kysymykset ilmoittavan yksikön (osaston) tasolla tapahtuvaan tarkasteluun YKSIKÖN VAARATAPAHTUMAT Mitä ilmoitetut vaaratapahtumat meille

Lisätiedot

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö

Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014. Petri Pommelin kehittämispäällikkö Ammattimainen käyttäjä laiteturvallisuuden varmistajana - Käyttäjän edustajan puheenvuoro 28.10.2014 Petri Pommelin kehittämispäällikkö Potilasturvallisuus on IN Potilasturvallisuusstrategian päivitys?

Lisätiedot

Hankkeessa hyödynnettyjä tieteellisesti kehitettyjä mittareita

Hankkeessa hyödynnettyjä tieteellisesti kehitettyjä mittareita VeTe Hankkeessa hyödynnettyjä tieteellisesti kehitettyjä mittareita professori Katri Vehviläinen-Julkunen 1 professori Hannele Turunen 1 yliopistotutkija, TtT Tarja Kvist 1 lehtori, TtT Pirjo Partanen

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät

Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus. Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuutta taidolla Laki ja potilasturvallisuus Petri Volmanen 12.3.2013 39. Valtakunnalliset sairaalahygieniapäivät Potilasturvallisuus asiakokonaisuutena ensi kerran terveydenhuoltolaissa

Lisätiedot

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus

Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Henkilöstön potilasturvallisuuskoulutus - Potilasturvallisuutta taidolla -verkkokoulutus Terveyskeskusten johtavien viranhaltijoiden ja PPSHP:n yhteistyöseminaari 18.10.2012

Lisätiedot

Viranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin?

Viranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin? Viranomaisen näkökulma: Järkevän lääkehoidon hyvät käytännöt valtakunnalliseksi toiminnaksi. Miten tästä yhdessä eteenpäin? Antti Mäntylä, kehittämispäällikkö 19.3.2015 Järkevän lääkehoidon toteutumisen

Lisätiedot

Eliisa Yli-Takku Hygieniahoitaja Sairaalahygienia ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 2014

Eliisa Yli-Takku Hygieniahoitaja Sairaalahygienia ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 2014 Miten infektiontorjunnan laatua voidaan mitata ja arvioida pitkäaikaishoitolaitoksissa Eliisa Yli-Takku Hygieniahoitaja Sairaalahygienia ja infektiontorjuntayksikkö VSSHP 2014 NÄKÖKULMIA LAATUUN JA LAADUN

Lisätiedot

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA

LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA LÄÄKEHOIDON TOTEUTTAMINEN CLOSED LOOP- PERIAATTEELLA Tuija Kallio Päivystyksen ylilääkäri Tietohallintoylilääkäri ESSHP LÄÄKITYKSESSÄ TAPAHTUVAT POIKKEAMAT =Lääkehoitoon liittyvä, suunnitellusta tai sovitusta

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan

Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Sosiaali- ja terveysministeriön näkemys vakavien vaaratapahtumien tutkintaan Anne Koskela Hallitusneuvos Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen keskeiset tavoitteet Päämääränä väestön hyvinvoinnin

Lisätiedot

Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto

Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto Päivi Koivuranta-Vaara Hallintoylilääkäri Kuntaliitto toiminnan on perustuttava näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin toiminnan on oltava laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua

Lisätiedot

Infektio uhka potilasturvallisuudelle

Infektio uhka potilasturvallisuudelle Infektio uhka potilasturvallisuudelle JAANA INKILÄ POTILASASIAMIES HUS, HYVINKÄÄN SAIRAANHOITOALUE 39. VALTAKUNNALLISET SAIRAALAHYGIENIAPÄIVÄT 12.3.2013 Potilasasiamiestyö 2 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla

Potilasturvallisuutta taidolla Potilasturvallisuutta taidolla Ritva Inkinen Kehittämispäällikkö Lappeenranta 20.9.2012 Historiaa: WHO ja sen rooli potilasturvallisuustyössä Syksyllä 2004 WHO aloitti potilasturvallisuusohjelmansa World

Lisätiedot

Joanna Briggs Instituutin yhteistyökeskuksen toiminta Suomessa

Joanna Briggs Instituutin yhteistyökeskuksen toiminta Suomessa Joanna Briggs Instituutin yhteistyökeskuksen toiminta Suomessa Yhteistyökeskuksen julkistamistilaisuus Hoitotyön Tutkimussäätiö Marjaana Pelkonen, hallituksen pj Sisällys Tausta Organisoituminen Miten

Lisätiedot

Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012

Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa. Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Lääkehoidon tulevaisuus kotihoidossa Anne Kumpusalo-Vauhkonen 15.3.2012 Taustalla Suomessa tehdyt lääkepoliittiset linjaukset 1) Turvallinen lääkehoito Oppaita 2005: 32: Valtakunnallinen opas lääkehoidon

Lisätiedot

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015

KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 KOKKOLAN JA KRUUNUPYYN SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN POTILAS- JA ASIAKAS- TURVALLISUUDEN TOIMINTASUUNNITELMA 2015 1 Kokkolan ja Kruunupyyn sosiaali- ja terveystoimen potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamisen

Lisätiedot

Terveydenhuollon haittatapahtumien raportointijärjestelmän kehittäminen

Terveydenhuollon haittatapahtumien raportointijärjestelmän kehittäminen Terveydenhuollon haittatapahtumien raportointijärjestelmän kehittäminen Muistio HaiPro-projektin aloituskokouksesta Aika: Perjantai 4.11.2005 klo 10-15 Paikka: Lääkelaitos, Mannerheimintie 103 B, Helsinki

Lisätiedot

POTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012

POTILASTURVALLISUUSteemapäivä. Kouvolan kaupunki 14.5.2012 POTILASTURVALLISUUSteemapäivä Kouvolan kaupunki 14.5.2012 Potilasturvallisuustyön tuloksia Kouvolan kaupungilla Potilasturvallisuussuunnitelma ydinkohdat Lääketurvallisuuden varmistaminen prosessikuvaus

Lisätiedot

Potilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: -----------------------------------------

Potilaan käsikirja. Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa 1(16) Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- 1(16) Potilasturvallisuuden edistämisen ohjausryhmä Potilaan käsikirja Potilaan opas turvalliseen hoitoon sairaalassa Tämän kirjan omistaa: ----------------------------------------- Meritullinkatu 8, Helsinki

Lisätiedot

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen

SISÄLTÖ. Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Vaaratapahtuma syyllistymis- vai oppimisprosessi? 13.10.2011 Marina Kinnunen Laatupäällikkö KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ Vaaratapahtumista toiminnan kehittämiseen Inhimilliseen toimintaan liittyy

Lisätiedot

Moniammatillisen verkoston toiminta

Moniammatillisen verkoston toiminta Moniammatillisen verkoston toiminta Antti Mäntylä, kehittämispäällikkö Järkevää lääkehoitoa seminaari terveydenhuollon toimijoille Moniammatilliset toimintatavat käyttöön arjen työhön Helsinki 9.4.2014

Lisätiedot

Hoitotyön yhteenveto Kantassa

Hoitotyön yhteenveto Kantassa Hoitotyön yhteenveto Kantassa ATK-päivät, Tampere-talo 12.5.2015 Ylihoitaja Minna Mykkänen Kuopion yliopistollinen sairaala Esityksen sisältö Ydinprosessi Potilasturvallisuus Rakenteisesti tuotettu hoitotyön

Lisätiedot

Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen. Tervetuloa!

Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen. Tervetuloa! Näyttö ohjaa toimintaa Hoitotyön näyttöön perustuvien käytäntöjen levittäminen Tervetuloa! Näyttö toimintana Parhaan saatavilla olevan ajantasaisen tiedon harkittua käyttöä terveydenhuollon asiakkaan hoidossa

Lisätiedot

Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen laitos, PSSHP:n Koulutuspalvelut ja VeTe hanke

Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen laitos, PSSHP:n Koulutuspalvelut ja VeTe hanke 1(5) Kohti parasta mahdollista ja vaikuttavaa toiminnan johtamista! Aika torstaina 16.9.2010 klo 8.40-16.00 Järjestäjä Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen laitos, PSSHP:n Koulutuspalvelut ja VeTe Puheenjohtaja:

Lisätiedot

Hoitotyön toimintaohjelma 2014-2016 4.11.2014

Hoitotyön toimintaohjelma 2014-2016 4.11.2014 Hoitotyön toimintaohjelma 2014-2016 4.11.2014 Valmistelutyöryhmä Hallintoylihoitaja Pirjo Aalto (puheenjohtaja) Professori Marja Kaunonen (varapuheenjohtaja) Ylihoitaja Sari Lepistö Ylihoitaja Marita Saari

Lisätiedot

Yksittäisistä tutkimuksista tiivistettyyn tietoon

Yksittäisistä tutkimuksista tiivistettyyn tietoon JOANNA BRIGGS INSTITUUTIN YHTEISTYÖKESKUKSEN JULKISTAMISTILAISUUS 23.9.2010 Yksittäisistä tutkimuksista tiivistettyyn tietoon tutkimusnäyttöä käytäntöön; laitoksen näkökulma JBI:n toimintaan Anneli Ensio,

Lisätiedot

Taysin uudistamisohjelma 2020 lääkelogistiikka-projekti. Marjo Uusitalo

Taysin uudistamisohjelma 2020 lääkelogistiikka-projekti. Marjo Uusitalo Taysin uudistamisohjelma 2020 lääkelogistiikka-projekti Marjo Uusitalo Taysin uudistamisohjelma 2020 Kymmenen vuoden aikana uudistetaan toimintamalleja ja tiloja. Varaudutaan alueen väestökehityksessä

Lisätiedot

MITTEE SE ON SE IHMISLÄHHEENE HOETO?

MITTEE SE ON SE IHMISLÄHHEENE HOETO? MITTEE SE ON SE IHMISLÄHHEENE HOETO? Tarja Kvist, Yliopistotutkija, TtT Itä-Suomen yliopisto Hoitotieteen laitos 8.4.2011 IHMISLÄHHEENE HOETO on: koko henkilökunnan antamaa hoitoa moniammatillista, kokonaisvaltaista,

Lisätiedot

LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010

LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI (HAIPRO) PPSHP:SSÄ 2010 LIITE 1. POTILASPALAUTE VUOSINA 2006 2010 Palautemäärät 2010 Vuosi Spontaanin palautteen määrä kpl (luvut sis. myös sähköisen palautteen) 2006 2454 2007 2278 2008 1766 2009 1894 2010 1614 LIITE 2. VAARATAPAHTUMIEN

Lisätiedot

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje 1/2014 Tunne lääkkeesi itsehoitolääkkeiden järkevä ja turvallinen käyttö Katri Hämeen-Anttila, dosentti, kehittämispäällikkö, Lääkealan turvallisuus- ja

Lisätiedot

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013

Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013 Potilasturvallisuutta taidolla ohjelma Kehittämispäällikkö Ritva Salmi 3.10.2013 4.10.2013 1 Ohjelma on osa jatkumoa Laadun ja potilasturvallisuuden kansallinen monitorointi, kehittäminen, tutkimus Terveydenhuollon

Lisätiedot

Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013. Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi

Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013. Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi Potilasturvallisuus ja laatu tuloksellisuutta 23.4.2013 Marina Kinnunen Hallintoylihoitaja, VSHP KTT, Sh marina.kinnunen@vshp.fi SISÄLTÖ VSHP Potilasturvallisuus ja laatu Tuloksellisuutta jatkuvasti toimintaa

Lisätiedot

LÄÄKEHOIDON EPÄTYYPILLISILLÄ ALUEILLA TYÖSKENTELEVIEN LÄHI- JA PERUSHOITAJIEN LÄÄKEINFORMAATIOTARPEET JA -LÄHTEET. Elina Ottela Asiantuntija

LÄÄKEHOIDON EPÄTYYPILLISILLÄ ALUEILLA TYÖSKENTELEVIEN LÄHI- JA PERUSHOITAJIEN LÄÄKEINFORMAATIOTARPEET JA -LÄHTEET. Elina Ottela Asiantuntija LÄÄKEHOIDON EPÄTYYPILLISILLÄ ALUEILLA TYÖSKENTELEVIEN LÄHI- JA PERUSHOITAJIEN LÄÄKEINFORMAATIOTARPEET JA -LÄHTEET Elina Ottela Asiantuntija Tutkimuksen taustaa Gradun tekijä Leena Pakarainen Helsingin

Lisätiedot

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje 3/2012 Suomen potilasturvallisuusyhdistys ry (SPTY) on perustettu edistämään potilasturvallisuutta sekä tietoisuutta ja yhteiskunnallista keskustelua potilasturvallisuudesta.

Lisätiedot

STESOn toimintaa. STESO-verkosto terveyden edistämistyön tukena 24.3.2014

STESOn toimintaa. STESO-verkosto terveyden edistämistyön tukena 24.3.2014 Terveyttä ja hyvinvointia yhteistyöllä Itä-Suomessa Kevätkoulutuspäivät 20.-21.3.2014 KYS, Kuopio STESO-verkosto terveyden edistämistyön tukena Veikko Kujala, puheenjohtaja Suomen terveyttä edistävät sairaalat

Lisätiedot

Kanta-Hämeen alueellinen hoitotyön kehittämis- ja toimenpideohjelma

Kanta-Hämeen alueellinen hoitotyön kehittämis- ja toimenpideohjelma Kanta-Hämeen alueellinen hoitotyön kehittämis- ja toimenpideohjelma 2011 2015 Riihimäen seudun terveyskeskuksen kuntayhtymä Saatteeksi Kanta-Hämeen alueella käynnistettiin syksyllä 2005 yhteistyö hoitotyön

Lisätiedot

Tutkimus terveydestä, työkyvystä ja lääkehoidosta. Tutkimuksen keskeisimmät löydökset Lehdistömateriaalit

Tutkimus terveydestä, työkyvystä ja lääkehoidosta. Tutkimuksen keskeisimmät löydökset Lehdistömateriaalit Tutkimus terveydestä, työkyvystä ja lääkehoidosta Tutkimuksen keskeisimmät löydökset Lehdistömateriaalit Tutkimuksen taustaa Aula Research Oy toteutti Lääketeollisuus ry:n toimeksiannosta tutkimuksen suomalaisten

Lisätiedot

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi

Hyvinvointia työstä. Työterveyslaitos www.ttl.fi Hyvinvointia työstä Miksi työhyvinvointi on osa potilasturvallisuutta? 29.11.2012 Espoo tutkija Annika Saarto, Työterveyslaitos Aiemmissa tutkimuksissa todettua Potilasturvallisuus liittyy hoitajien työympäristön

Lisätiedot

MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA?

MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? MITEN PARANNAN LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUTTA KOTIHOIDOSSA? Leila Mäkinen kotihoidon koordinaattori LÄÄKEHOITO RAI:SSA Keskimäärin asiakkailla on käytössä n. 7,7 lääkevalmistetta viikoittain Yli seitsemän

Lisätiedot

Potilasturvallisuus - kansalaisille suunnatut palvelut ja esimerkiksi potilas HaiPro? Kaija Saranto, professori Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Potilasturvallisuus - kansalaisille suunnatut palvelut ja esimerkiksi potilas HaiPro? Kaija Saranto, professori Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos ATK-päivät 20.-21.5.2014, Jyväskylä Potilasturvallisuus - kansalaisille suunnatut palvelut ja esimerkiksi potilas HaiPro? Kaija Saranto, professori Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Sisältö RECEPS

Lisätiedot

Valtakunnalliset rekisterit hoito- ja terveystieteellisessä tutkimuksessa 8.12.2010 Katriina Laaksonen

Valtakunnalliset rekisterit hoito- ja terveystieteellisessä tutkimuksessa 8.12.2010 Katriina Laaksonen Valtakunnalliset rekisterit hoito- ja terveystieteellisessä tutkimuksessa 8.12.2010 Katriina Laaksonen Esityksen sisältö ja lähteet Esitys Johdantoa aiheeseen Sairaanhoitajaliitosta lyhyesti, miksi olemme

Lisätiedot

Valtioneuvoston asetus terveydenhuollon järjestämissuunnitelmasta ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta

Valtioneuvoston asetus terveydenhuollon järjestämissuunnitelmasta ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta Sosiaali- ja terveysministeriö Kirjaamo PL 33 00023 Valtioneuvosto kirjaamo.stm@stm.fi SUOMEN FARMASIALIITON LAUSUNTO LIITTYEN ITTYEN VALTIONEUVOSTON ASETUKSEEN TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMISSUUNNITELMASTA

Lisätiedot

Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa. Potilasjaos

Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa. Potilasjaos Potilaan rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa Potilasjaos 9.11.2014 9.11.2014 9.11.2014 Lähde: Potku hanke, Kaste, STM https://www.innokyla.fi/web/hanke79780 Potilasturvallisuus potilaan näkökulmasta

Lisätiedot

HOITOTYÖN JOHTAMISEN RAPORTOINTIJÄRJESTELMÄ

HOITOTYÖN JOHTAMISEN RAPORTOINTIJÄRJESTELMÄ HOITOTYÖN JOHTAMISEN RAPORTOINTIJÄRJESTELMÄ TERVEYDENHUOLLON ATK PÄIVÄT TAMPERE 10.05.2004 HANNA ASCHAN, JYH HYKS, JORVIN SAIRAALA TIETOJEN KÄYTTÖ JOHTAMISESSA JOHTAMISKULTTUURI AVOIMUUS, OIKEUDENMUKAISUUS

Lisätiedot

Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset

Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset Vaaratapahtumien raportoinnin ja siitä saatavan tiedon hyödyntamisen linjaukset 7.9.2009 Liisa-Maria Voipio-Pulkki Raportointitvk:n puheenjohtaja Hallintoylilääkäri, Kuntaliitto Kiitokset: Juhani Ojanen

Lisätiedot

Hoitoisuuden ja rakenteisen kirjaamisen kumppanuus. Pia Liljamo, erikoissuunnittelija, TtM Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 16.5.

Hoitoisuuden ja rakenteisen kirjaamisen kumppanuus. Pia Liljamo, erikoissuunnittelija, TtM Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 16.5. Hoitoisuuden ja rakenteisen kirjaamisen kumppanuus Pia Liljamo, erikoissuunnittelija, TtM Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 16.5.2012 Sähköisen potilaskertomustiedon hyödyntäminen johtamisessa Sähköisen

Lisätiedot

April 21, 2015. FIMM - Institute for Molecular Medicine Finland www.fimm.fi

April 21, 2015. FIMM - Institute for Molecular Medicine Finland www.fimm.fi April 21, 2015 FIMM - Institute for Molecular Medicine Finland Tutkimus Soveltaminen Miten ihmiset suhtautuvat geenitietoonsa KardioKompassi tutkimuksesta opittua Mari Kaunisto, FIMM 16.4.2015 Sitran teettämä

Lisätiedot

Potilashoidon vuosikertomus 2015 Turunmaan sairaala

Potilashoidon vuosikertomus 2015 Turunmaan sairaala Potilashoidon vuosikertomus 2015 Turunmaan sairaala Turunmaan sairaala (TMS) Sairaala on toiminut sairaanhoitopiirin liikelaitoksena vuoden 2006 alusta alkaen. Se tarjoaa erikoissairaanhoidon palveluita

Lisätiedot

VeTe päätösseminaari VeTeen piirretty viiva 6.9.2011 Tampere-talolla

VeTe päätösseminaari VeTeen piirretty viiva 6.9.2011 Tampere-talolla VeTe päätösseminaari VeTeen piirretty viiva 6.9.2011 Tampere-talolla 9.30 9.45 9.45 10.00 10.00 10.30 10.30 11.00 11.00 11.30 11.30 13.00 13.00 14.00 14.30 16.00 16.15 16.45 Päivän avaus Merja Miettinen,

Lisätiedot

HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla -

HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - HaiPro verkostotapaaminen - HAIPRO vaara ja haittatapahtumien raportointi Kotkan kaupungilla - Projektipäällikkö Sara Haimi-Liikkanen Projektityöntekijä Minna Labbas 24.11.2011 HaiPro Kotkan kaupungilla

Lisätiedot

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje

Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje 1/2013 Suomen potilasturvallisuusyhdistyksen jäsenkirje Vuosi 2013 on alkanut potilasturvallisuuden suhteen dynaamisesti. Suomen suurimman lääkäreiden ammatillisen tapahtuman eli Helsingin Lääkäripäivien

Lisätiedot

HIMSS European EMR Adoption Model. Ari Pätsi Terveydenhuollon ATK päivät Helsinki 15 16.05. 2012

HIMSS European EMR Adoption Model. Ari Pätsi Terveydenhuollon ATK päivät Helsinki 15 16.05. 2012 HIMSS European EMR Adoption Model Ari Pätsi Terveydenhuollon ATK päivät Helsinki 15 16.05. 2012 HIMSS Analytics Europe on myöntänyt 23.04.2012 Itä-Savon sairaanhoitopiirille EMR Adobtion Model -tason 6.

Lisätiedot

12.1.2015. 1. Palvelu on helposti saatavaa, asiakaslähtöistä ja turvallista

12.1.2015. 1. Palvelu on helposti saatavaa, asiakaslähtöistä ja turvallista 1 (4) HOITO- JA HOIVATYÖN TOIMINTAOHJELMA 2015-2016 Väestön ikääntyminen, palvelu- ja kuntarakenteen muutos, palveluiden uudistamistarve, väestön tarpeisiin vastaavuus, kilpailu osaavasta työvoimasta ja

Lisätiedot

SÄHKÖISEN LÄÄKEMÄÄRÄYKSEN MUUTOKSIA JA TOIMINTAMALLIN TARKENTAMINEN 01.11.2015 ALKAEN

SÄHKÖISEN LÄÄKEMÄÄRÄYKSEN MUUTOKSIA JA TOIMINTAMALLIN TARKENTAMINEN 01.11.2015 ALKAEN Ohje 8/2015 1(5) SÄHKÖISEN LÄÄKEMÄÄRÄYKSEN MUUTOKSIA JA TOIMINTAMALLIN TARKENTAMINEN 01.11.2015 ALKAEN Kohderyhmät Voimassaoloaika Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen tarjoajat Yksityisen

Lisätiedot

NÄYTTÖÖN PERUSTUVUUS HOITOTYÖN HAASTE. 3.4.2014 HAMK Yliopettaja L. Packalén

NÄYTTÖÖN PERUSTUVUUS HOITOTYÖN HAASTE. 3.4.2014 HAMK Yliopettaja L. Packalén NÄYTTÖÖN PERUSTUVUUS HOITOTYÖN HAASTE 3.4.2014 HAMK Yliopettaja L. Packalén HOITOTYÖN TOIMINTAYMPÄRISTÖ MUUTTUU Terveydenhuollon tehtävänä on ihmisten terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen sekä laadukkaiden,

Lisätiedot

varten. (Kinnunen ym. 2009.) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui

varten. (Kinnunen ym. 2009.) Helsingin sosiaali- ja terveysviraston hyodyntiiii tuloksia jatkossa kehittaessaan HaiPro- ilmoitusten hyddyntiimisui Tiina Karppinen 1 Tutkimussuunnitelma Iktiiintyneisiin suuntautuvan hoitotieteen sekii terveydenhuollon hallinnon ja johtamisen hafoittelu Turun yliopisto Hoitotieteen laitos Potilasturvallisuuden kehiftiminen:

Lisätiedot

Terveydenhuoltolaki. Asetusvalmistelu ja aluekierros 10.2.2011

Terveydenhuoltolaki. Asetusvalmistelu ja aluekierros 10.2.2011 Terveydenhuoltolaki Asetusvalmistelu ja aluekierros 10.2.2011 45 min ESH järjestämisuunnitelma Laatu ja turvallisuus Ensihoito Välitön yhteydensaanti? Aamuiseen palaaminen Kaksoislaillistuksen poisto Potilasrekisterit

Lisätiedot

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri

Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma. Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Infektio uhka potilasturvallisuudelle: Johdon näkökulma Ermo Haavisto johtajaylilääkäri Potilasturvallisuus - STM - Terveydenhuollossa toimivien yksiköiden ja organisaatioiden periaatteet, joiden tarkoituksena

Lisätiedot

Asiakkuuden kehittämisseminaari Case Terveydenhuolto Tietoa asiakkaalle palveluntuottajan valinnan tueksi

Asiakkuuden kehittämisseminaari Case Terveydenhuolto Tietoa asiakkaalle palveluntuottajan valinnan tueksi Asiakkuuden kehittämisseminaari Case Terveydenhuolto Tietoa asiakkaalle palveluntuottajan valinnan tueksi Päivi Koivuranta-Vaara LKT, hallintoylilääkäri Valinnanvapaus 1) Perusterveydenhuolto Oikeus valita

Lisätiedot

Helsingin kaupunki Pöytäkirja 13/2012 1 (5) Terveyslautakunta Tja/6 11.09.2012

Helsingin kaupunki Pöytäkirja 13/2012 1 (5) Terveyslautakunta Tja/6 11.09.2012 Helsingin kaupunki Pöytäkirja 13/2012 1 (5) 224 Toiminnan laatu Helsingin terveyskeskuksessa vuonna 2011 HEL 2012-001668 T 00 01 02 Päätös Käsittely päätti merkitä tiedoksi Toiminnan laatu Helsingin terveyskeskuksessa

Lisätiedot

Hoitotyön Tutkimussäätiö ja Suomen JBI-keskus näyttöön perustuvan toiminnan kehittäjänä. Hannele Siltanen Sh, TtM, tutkija Hoitotyön Tutkimussäätiö

Hoitotyön Tutkimussäätiö ja Suomen JBI-keskus näyttöön perustuvan toiminnan kehittäjänä. Hannele Siltanen Sh, TtM, tutkija Hoitotyön Tutkimussäätiö Hoitotyön Tutkimussäätiö ja Suomen JBI-keskus näyttöön perustuvan toiminnan kehittäjänä Hannele Siltanen Sh, TtM, tutkija Hoitotyön Tutkimussäätiö Näyttöön perustuva toiminta (NPT) = parhaan saatavilla

Lisätiedot

Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen

Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen Potilasturvallisuuden lainsäädäntö Verkostokokous Lahti 23.9.2010 Lääkintöneuvos Timo Keistinen VISIO - tavoitetila vuoteen 2013 mennessä Potilasturvallisuus on ankkuroitu toiminnan rakenteisiin ja toimintatapoihin:

Lisätiedot

Terveyshyötymalli (CCM) Minerva Krohn Perusterveydenhuollon kehittäjäylilääkäri 26.10.2011

Terveyshyötymalli (CCM) Minerva Krohn Perusterveydenhuollon kehittäjäylilääkäri 26.10.2011 Terveyshyötymalli (CCM) Minerva Krohn Perusterveydenhuollon kehittäjäylilääkäri 26.10.2011 1 Terveydenhuolto: rikkinäinen järjestelmä Potilas on usein sivuroolissa, palveluiden saatavuudessa on ongelmia

Lisätiedot

Riitta Voutila Virpi Piispanen Rauni Kauppinen Manu Pasanen Jorma Teini. (-) (-) () (x) (x) Kokous on laillinen ja päätösvaltainen.

Riitta Voutila Virpi Piispanen Rauni Kauppinen Manu Pasanen Jorma Teini. (-) (-) () (x) (x) Kokous on laillinen ja päätösvaltainen. KINNULAN KUNTA KOKOUSPÖYTÄKIRJA Sivu Nro 8/2012 1 Kokousaika Ke 21.11.2012 klo 17.00-18.36. Kokouspaikka Kunnanvirasto, valtuustosali Saapuvilla olleet Jäsenet jäsenet (merkintä, kuka toimi puheenjohtajana)

Lisätiedot

Ajankohtaista potilasturvallisuudesta. Mari Liukka potilasturvallisuuskoordinaattori mari.liukka@eksote.fi

Ajankohtaista potilasturvallisuudesta. Mari Liukka potilasturvallisuuskoordinaattori mari.liukka@eksote.fi Ajankohtaista potilasturvallisuudesta Mari Liukka potilasturvallisuuskoordinaattori mari.liukka@eksote.fi Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma Ohjelmaa vetää Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL Ohjelmaa

Lisätiedot

Janette Leppänen Turun ammattikorkeakoulu

Janette Leppänen Turun ammattikorkeakoulu Janette Leppänen Turun ammattikorkeakoulu Tavoitteet Taustalla tarve saada kattava arvio haasteen onnistumisesta Tukee alkanutta strategiatyötä Arviointia lähestytään prosessiarvioinnin kautta pyritään

Lisätiedot

Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto

Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto Standardien 2 ja 3 käytäntöön soveltaminen - Alkoholi mini-intervention käyttöönotto Heli Hätönen, TtM Ennaltaehkäisevän mielenterveys- ja päihdetyön koordinaattori Imatran kaupunki Perustelut Imatralla

Lisätiedot

Kehittämisen omistajuus

Kehittämisen omistajuus Kehittämisen omistajuus Kuntaliitto 18.4.2013 Tuottava ja hallittu kehittämistoiminta kunnissa hanke (KUNTAKEHTO) Pasi-Heikki Rannisto Kehityspäällikkö, HT Tampereen Palveluinnovaatiokeskus (TamSI) Kehittämistyön

Lisätiedot

Turvallisuuspalkinnon 2015 julkistaminen

Turvallisuuspalkinnon 2015 julkistaminen Turvallisuuspalkinnon 2015 julkistaminen Sosiaali- ja terveysalan turvallisuusfoorumi, Jyväskylä 6.5.2015 Taustayhteisöt Suomen Palopäällystöliiton koolle kutsuma Sosiaali- ja terveysalan turvallisuustoimikunta

Lisätiedot

6.3.2. Sydänkeskus KAAVIO 6.3.2.1. SYDÄMEN VARJOAINEKUVAUKSET TYKSISSÄ VUOSINA 2011 2013.

6.3.2. Sydänkeskus KAAVIO 6.3.2.1. SYDÄMEN VARJOAINEKUVAUKSET TYKSISSÄ VUOSINA 2011 2013. 6.3.2. Sydänkeskus Sydänkeskus muutti keväällä 2013 uusiin yhtenäisiin tiloihin T-sairaalaan. Toimialue muodostettiin Tyksin kardiologisesta toiminnasta sekä sydän- ja rintaelinkirurgiasta. Uusi organisaatiomalli

Lisätiedot

Kandien kesätyöt 2014. Yhteenveto Lääkäriliiton opiskelijakyselyn tuloksista Tiedot on kerätty lokakuussa 2014

Kandien kesätyöt 2014. Yhteenveto Lääkäriliiton opiskelijakyselyn tuloksista Tiedot on kerätty lokakuussa 2014 Kandien kesätyöt 2014 Yhteenveto Lääkäriliiton opiskelijakyselyn tuloksista Tiedot on kerätty lokakuussa 2014 Kyselytutkimus lääketieteen opiskelijoille Kandien kesätöitä tutkittiin Lääkäriliiton Opiskelijatutkimuksen

Lisätiedot

Osuva-kysely Timo Sinervo

Osuva-kysely Timo Sinervo Osuva-kysely Timo Sinervo Timo Sinervo 1 Kunnat ja organisaatiot Kunta Vastaajat Jyväskylä 977 Eksote 1065 Länsi-Pohja 65 Akseli 59 Laihia-Vähäkyrö 52 Kaksineuvoinen 33 Terveystalo 31 Jyväskylän hoivapalv.

Lisätiedot

Tulokset kyselystä Käypä hoito -potilasversioiden kehittämiseksi

Tulokset kyselystä Käypä hoito -potilasversioiden kehittämiseksi Tulokset kyselystä -potilasversioiden kehittämiseksi Tiina Tala, Mari Honkanen, Kirsi Tarnanen, Raija Sipilä 30.9.2015 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Sisältö 1 Kyselyn tavoite... 3 2 Kyselyn vastaajat...

Lisätiedot

Valtakunnallinen vaaratapahtumien raportointiverkoston päivä 3.10.2013

Valtakunnallinen vaaratapahtumien raportointiverkoston päivä 3.10.2013 Valtakunnallinen vaaratapahtumien raportointiverkoston päivä 3.10.2013 avoite: Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteisten käytäntöjen jakaminen, toisilta oppiminen ja verkostoituminen Johdatus

Lisätiedot

Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi

Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi Turvallinen lääkehoitoprosessi Ennakoiden potilaan parhaaksi 4.3.2015 Karolina Peltomaa Potilasturvallisuuspäällikkö Vs. Vastuuhenkilö Kehittämispalvelut - yksikkö VSSHP HaiPro HaiPro Potilas sai toiselle

Lisätiedot

HOITOTYÖN STRATEGIA 2015-2019. Työryhmä

HOITOTYÖN STRATEGIA 2015-2019. Työryhmä ETELÄ-SAVON SAIRAANHOITOPIIRI HOITOTYÖN STRATEGIA 2015-2019 Työryhmä Eeva Häkkinen, Mikkelin seudun sosiaali- ja terveystoimi, Kangasniemen pty Senja Kuiri, Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Aino Mäkitalo,

Lisätiedot

Raision yhteistoiminta-alueen terveyskeskuksen virka-ajan ulkopuolisen päivystyksen järjestäminen

Raision yhteistoiminta-alueen terveyskeskuksen virka-ajan ulkopuolisen päivystyksen järjestäminen Raision kaupunki Pöytäkirja 1 (1) Asianro 449/00.04.01/2012 150 Raision yhteistoiminta-alueen terveyskeskuksen virka-ajan ulkopuolisen päivystyksen järjestäminen Tiivistelmä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin

Lisätiedot

Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP

Kohti turvallista hoitoa prosessien riskien hallinnalla. Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Petri Pommelin kehittämispäällikkö PSHP Suomalainen potilasturvallisuusstrategia 2009-2013 2 Tavoitteet vuoteen 2013 mennessä - poimintoja Organisaatiossa on menettelytavat, joiden avulla potilaalla ja

Lisätiedot

HOITO- JA HOIVATYÖN FYYSINEN JA PSYYKKINEN KUORMITTAVUUS

HOITO- JA HOIVATYÖN FYYSINEN JA PSYYKKINEN KUORMITTAVUUS HOITO- JA HOIVATYÖN FYYSINEN JA PSYYKKINEN KUORMITTAVUUS Kristiina Hellstén, hankejohtaja, FT Turun kaupunki Kotihoitotyön ergonomian ja työturvallisuuden kehittäminen seminaari 15.4.2015, Turku Hoito-

Lisätiedot

Ylemmän AMK-tutkinnon suorittaneiden osaaminen FUAS-ammattikorkeakouluissa. Teemu Rantanen 7.3.2012

Ylemmän AMK-tutkinnon suorittaneiden osaaminen FUAS-ammattikorkeakouluissa. Teemu Rantanen 7.3.2012 Ylemmän AMK-tutkinnon suorittaneiden osaaminen FUAS-ammattikorkeakouluissa Teemu Rantanen 7.3.2012 Taustaa YAMK-tutkinto edelleen kohtuullisen uusi ja paikoin heikosti tunnettu > Tarvitaan myös tutkimustietoa

Lisätiedot

Väitöstutkimus: Continuity of patient care in day surgery (Päiväkirurgisen potilaan hoidon jatkuvuus)

Väitöstutkimus: Continuity of patient care in day surgery (Päiväkirurgisen potilaan hoidon jatkuvuus) 1 Turun yliopisto Lääketieteellinen tiedekunta Hoitotieteen laitos THM, esh Marja Renholm Väitöstutkimus: Continuity of patient care in day surgery (Päiväkirurgisen potilaan hoidon jatkuvuus) LEKTIO 6.11.2015

Lisätiedot

Lähisuhde- ja perheväkivallan tunnistaminen

Lähisuhde- ja perheväkivallan tunnistaminen Lähisuhde- ja perheväkivallan tunnistaminen suodatin- ja kartoituslomakkeen avulla Neuvolapäivät 21.10.2015 1 Paras tapa ehkäistä väkivaltaa on puhua väkivallasta Asia, josta ei puhuta, ei ole olemassa.

Lisätiedot

- MIKSI TUTKIMUSNÄYTTÖÖN PERUSTUVAA TIETOA? - MISTÄ ETSIÄ?

- MIKSI TUTKIMUSNÄYTTÖÖN PERUSTUVAA TIETOA? - MISTÄ ETSIÄ? THM M Mustajoki Sairaanhoitajan käsikirjan päätoimittaja - MIKSI TUTKIMUSNÄYTTÖÖN PERUSTUVAA TIETOA? - MISTÄ ETSIÄ? M Mustajoki 290506 1 Miksi? Kaikilla potilas(!) ja sairaanhoitaja - sama tieto Perustelut

Lisätiedot

LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISEN NYKYTILA JA TULEVAISUUS SUOMESSA. Johanna Heikkilä, TtT, asiantuntija

LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISEN NYKYTILA JA TULEVAISUUS SUOMESSA. Johanna Heikkilä, TtT, asiantuntija LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISEN NYKYTILA JA TULEVAISUUS SUOMESSA Johanna Heikkilä, TtT, asiantuntija 15.5.2014 OIKEUS OIREENMUKAISEEN HOITOON JA RAJATTUUN LÄÄKKEENMÄÄRÄÄMISEEN (L433/2010) Oireenmukainen hoito 23a

Lisätiedot

Uuden terveydenhuoltolain toteutumisen edistäminen. ereseptin käyttöönoton suunnittelu ja valmistelu

Uuden terveydenhuoltolain toteutumisen edistäminen. ereseptin käyttöönoton suunnittelu ja valmistelu Uuden terveydenhuoltolain toteutumisen edistäminen ereseptin käyttöönoton suunnittelu ja valmistelu Tietoturva- ja tietosuojatason selvittäminen, huomioiden valtakunnallisen sähköisen tietojärjestelmäpalvelun

Lisätiedot

Yksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma

Yksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma Yksityisen terveydenhuollon omavalvontasuunnitelma 1 (8) 1 Palvelujen tuottajaa koskevat tiedot Palvelujen tuottajan nimi Palvelujen tuottajan Y-tunnus Toimipaikan nimi Toimipaikan postiosoite Postinumero

Lisätiedot