Toinen kansallinen potilasturvallisuuskonferenssi Helsinki,

Transkriptio

1 Toinen kansallinen potilasturvallisuuskonferenssi Helsinki, Esitysten tiivistelmät Virpi Honkanen (toim.) Puh Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) PL 30 (Mannerheimintie 166) Helsinki Telephone:

2 Virpi Honkanen (toim.) Toinen kansallinen potilasturvallisuuskonferenssi Helsinki Esitysten tiivistelmät

3 Kirjoittajat ja THL Taitto: Virpi Honkanen, THL Juvenes Print Tampere 2011

4 Sisällys SISÄLLYS ESIPUHE... 5 POTILASTURVALLISUUDEN SEURANTA JA ARVIOINTI... 7 Vaaratapahtumista oppimisen kompastuskivet: esimerkkejä ja kokemuksia... 8 Potilaan arviot potilasturvallisuudesta - kyselytutkimus yleisnäkemyksistä ja viimeisimmästä hoitojaksosta... 9 Uusi turvallisuusparadigma ja miten sitä voisi soveltaa käytännössä Sairaanhoitajien näkemys potilas-turvallisuudesta ja siihen vaikuttavat tekijät Potilasturvallisuuskulttuurin arviointi - kysely valtion oikeuspsykiatristen sairaaloiden henkilöstölle Trigger-työkalu vastasyntyneiden teho-osastolla haittatapahtumien ehkäisemiseksi Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perusterveydenhuollossa ja asumispalveluissa Case: Uuden mittariston pilotointi JIK-perus-palveluliikelaitoskuntayhtymässä Potilastietojärjestelmät uhkaavat potilasturvallisuutta ja hidastavat työtä Potilasturvallisuuden kehittäminen automaattisen GTT-työkalun avulla - Karoliininen instituutti Potilaskertomustietojen käyttö potilasturvallisuuden seurannassa: katsaus tieteelliseen näyttöön KOULUTUS JA TUTKIMUS Arcadan Potilasturvallisuus-erikoistumisopinnot lukuvuonna Potilasjärjestöt potilasturvallisuutta kehittämässä? Tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvät haittatapahtumat potilaan hoidon prosessissa haittatapahtumailmoitusten valossa Potilasturvallisuustutkimus Suomessa: kartoituksen alustavia tuloksia OIKEAT LÄÄKKEET, OIKEALLE POTILAALLE, OIKEAAN AIKAAN Potilasturvallisuus lääkkeiden koneellisessa annosjakelussa Osastofarmasialla lisäarvoa potilasturvallisuuteen Lääkitysturvallisuuskäytänteiden siirrettävyys Euroopan sairaaloissa - käytänteiden käyttöönottoa edistävät ja estävät tekijät Internet-pohjaisen raportointijärjestelmän hyödyntäminen lääkityspoikkeamien ymmärtämisessä organisaatiotasolla PUHTAAT KÄDET Katkaise tartuntatie tavanomaisilla varotoimilla Käsihygienian havainnointitutkimus apuna hoitoon liittyvien infektioiden torjunnassa Leikkausalueen infektioiden seurantatuloksia Suomesta Puhtaat kädet: käsihygienia kunniaan TAYS:ssa! TIIMITYÖ JA KOMMUNIKAATIO Vaaratapahtumista kommunikointi ja palautteen saaminen - kyselytutkimuksen tuloksia Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä Potilasturvallisuustyöryhmä potilasturvallisuuden edistämisen tukena Turun yliopistollisen keskussairaalan kirurgian klinikassa... 39

5 Turvallisuutta toiminnanohjausjärjestelmällä Simulaatiokoulutuksella kohti parempaa potilasturvallisuutta POSTERIESITYKSET POTILASTURVALLISUUDEN SEURANTA JA ARVIOINTI Kirjaamista systemaattisesti arvioimalla ja kehittämällä turvallisempaa lääkehoitoa Vaaratapahtumailmoitusten seuranta ja arviointi Espoon sosiaali- ja terveystoimessa Global Trigger Toolin käyttö potilas-haittatapahtumien löytämiseksi - manuaalisen ja automatisoidun tiedonkeruun vertailu Patient safety incidents in Finnish dental care Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin potilasturvallisuusprojekti Kehittävä turvallisuuskulttuurin arviointi Kohti järjestelmällistä potilasturvallisuuden johtamista Kokonaisvaltainen laadunhallintajärjestelmä kehittää toiminnan laatua ja potilasturvallisuutta Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perusterveydenhuollossa ja asumispalveluissa Case: Uuden mittariston pilotointi JIK-perus-palveluliikelaitoskuntayhtymässä HYKS vastasyntyneiden teho-osaston K7 haittatapahtumat vuosina Pyöriikö pillerit? Päivystyssairaalan lääkehoidon turvallisuuden kehittämishanke Mikrobilääkkeiden käytön seuranta toistetuin prevalenssitutkimuksin suomalaisissa vanhainkodeissa Vaaroista raportointi näkökulmia raportointi- ja tiedonkäsittelyjärjestelmän arviointiin Mittaristo apteekkien lääkitysturvallisuuden itsearviointiin HaiPro ja HaiPron yhteyteen kehitetyt uudet työkalut KAATUMISTEN EHKÄISY Kaatumisten ennaltaehkäisy akuutilla vuodeosastolla KOULUTUS JA TUTKIMUS Yhdessä kohti turvallista hoitoa Potilasvahinkojen ennaltaehkäisy: Potilasvakuutuskeskuksen tutkimusstrategia Potilasturvallisuuskulttuurin kehittäminen Espoon sairaalassa - Potilasturvallisuuskulttuurin kartoitus Yhteistyöllä parempaan potilasturvallisuuteen OIKEAT LÄÄKKEET, OIKEALLE POTILAALLE, OIKEAAN AIKAAN Lääkitysturvallisuutta parantamalla edistetään potilasturvallisuutta Espoon sairaalassa Lääkehuollon konsultaatio Apteekista apua lääkehoitosuunnitelman laatimiseen PUHTAAT KÄDET Käsihuuhteen käyttö lisääntyi keskisuomalaisissa pitkäaikaishoitolaitoksissa On the active reduction of bio-burden and cross infections - Evidence of correlation in NHS hospitals TIIMITYÖ JA KOMMUNIKAATIO Kirkkonummen ROHTO- BreakThrough-hanke potilaan omahoitoa tukemassa Suullisen raportoinnin kehittäminen ortopedisen potilaan siirtotilanteissa vuodeosaston ja leikkausosaston välillä Tarkistuslistan avulla turvallisesti jatkohoitoon päivystyksestä Kansallisella varfariinikortilla parempi tiedon kulku ja vähemmän riskejä Potilasturvallisuutta simulaatiokoulutuksen avulla... 73

6 Esipuhe osuu ajankohtaan, jolloin potilasturvallisuuden edistäminen maassamme on ottanut merkittäviä askeleita eteenpäin. Kansallisen potilasturvallisuusstrategian Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä tueksi on tämän vuoden toukokuussa voimaan tulleeseen terveydenhuoltolakiin kirjattu pykälä hoidon laadusta ja potilasturvallisuudesta. Lakia on täydennetty STM:n asetuksella laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta. Konferenssin yhteydessä julkaistaan THL:n kansallisen asiantuntijaryhmän laatima Potilasturvallisuusopas potilasturvallisuuslainsäädännön ja strategian toimeenpanon tueksi. Lisääntynyt kiinnostus potilasturvallisuuden edistämiseen heijastuu konferenssin runsaassa esityssadossa. Konferenssiin hyväksyttiin arvioinnin jälkeen 26 suullista esitystä ja 30 posteria, joiden tiivistelmät on koottu käsillä olevaan julkaisuun. Erityisen paljon esitysehdotuksia saatiin Potilasturvallisuuden seuranta ja arviointi teemaan liittyen, mutta myös useat muut tärkeät potilasturvallisuuden osa-alueet ovat hyvin edustettuina. Esitysten valinnasta ja sijoittelusta ohjelmaan vastaa konferenssin ohjelmatoimikunta, johon ovat kuuluneet Amos Pasternack (Tampereen yliopisto ja Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry), Marina Kinnunen (Vaasan sairaanhoitopiiri), Persephone Doupi (THL), Hannu Halila (Suomen Lääkäriliitto), Pia Maria Jonsson (THL), Paavo Koistinen (Suomen Potilasliitto), Ilkka Saario (HUS), Olli Väisänen (Ammattikorkeakoulu Arcada) ja Erna Snellman (Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä). Tiivistelmäjulkaisun koostamisesta ja taitosta on vastannut suunnittelija Virpi Honkanen, THL. Toivotamme kaikille osallistujille antoisia konferenssipäiviä. Helsingissä 19. elokuuta 2011 Ohjelmatoimikunnan puolesta Amos Pasternack, puheenjohtaja Emeritusprofessori, Tampereen yliopisto puheenjohtaja Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry THL

7 THL

8 Potilasturvallisuuden seuranta ja arviointi Vaaratapahtumista oppimisen kompastuskivet: esimerkkejä ja kokemuksia Kaarin Ruuhilehto, Elina Pietikäinen, Jouko Heikkilä VTT Potilaan arviot potilasturvallisuudesta - kyselytutkimus yleisnäkemyksistä ja viimeisimmästä hoitojaksosta Merja Sahlström, Hannele Turunen, Pirjo Partanen Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos Uusi turvallisuusparadigma ja miten sitä voisi soveltaa käytännössä Elina Pietikäinen, Teemu Reiman, Jouko Heikkilä, Kaarin Ruuhilehto VTT Sairaanhoitajien näkemys potilasturvallisuudesta ja siihen vaikuttavat tekijät Virpi Jylhä, Anneli Ensio, Juha Kinnunen Itä-Suomen yliopisto, Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Potilasturvallisuuskulttuurin arviointi - kysely valtion oikeuspsykiatristen sairaaloiden henkilöstölle Anssi Kuosmanen 1, Hannele Turunen 2, Jari Tiihonen 3, Eila Repo-Tiihonen 1, Markku Eronen 4 Niuvanniemen sairaala 1, Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos 2, Itä-Suomen yliopisto, Oikeuspsykiatrinen klinikka 3, Vanhan Vaasan sairaala 4 Trigger-työkalu vastasyntyneiden teho-osastolla haittatapahtumien ehkäisemiseksi Outi Tammela, Päivi Korhonen, Tuija Ahonen, Anne Pursiainen TAYS, Lastenklinikka Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perusterveydenhuollossa ja asumispalveluissa - CASE: Uuden mittariston pilotointi JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymässä Anna-Kaisa Pusa, Reetta Kananoja JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä Potilastietojärjestelmät uhkaavat potilasturvallisuutta ja hidastavat työtä Taina Arvola, Petri Pommelin, Ritva Inkinen, Seija Väyrynen, Outi Tammela Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Lastenklinikka Potilasturvallisuuden kehittäminen automaattisten GTT-työkalun avulla - Karoliininen instituutti Riku Santala 1, Tuomas Helistö 1, Jaana Sinipuro 2, Henri Roponen 1 BearingPoint Finland Oy 1, SAS Institute Oy 2 Potilaskertomustietojen käyttö potilasturvallisuuden seurannassa: katsaus tieteelliseen näyttöön Persephone Doupi Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL THL

9 Vaaratapahtumista oppimisen kompastuskivet: esimerkkejä ja kokemuksia KAARIN RUUHILEHTO, ELINA PIETIKÄINEN, JOUKO HEIKKILÄ VTT sähköposti: Uuden terveydenhuoltolain mukaan terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Sosiaali- ja terveysministeriön asetus säätää tarkemmin asioista, joista on suunnitelmassa sovittava. Näitä ovat muiden muassa vaara- ja haittatapahtumien tunnistaminen ja raportointi sekä korjaavia toimenpiteitä koskevat menettelytavat. Ensimmäiset kansalliset strategiset linjaukset esitettiin potilasturvallisuuden kehittämiseksi tammikuussa Myös silloin mukana olivat selkeät menettelytavat poikkeamien ja vaaratapahtumien raportointia, seurantaa ja käsittelyä varten - päämääränä hoidon laadun ja turvallisuuden jatkuva parantaminen ja kertyneen tiedon hyödyntäminen toiminnan kehittämisessä. Jo ennen kansallisten säädösten ja linjausten vaatimuksia olivat monet terveydenhuolto- ja sosiaalialan yksiköt aloittaneet vapaaehtoisen potilasturvallisuuden vaara- ja haittatapahtumien raportoinnin oman toimintansa kehittämiseksi. Vuoden 2007 keväällä alkoi HaiPro - Potilasturvallisuuden vaaratapahtumien raportointimenettelyn käytön laajentuminen, ja vuoden 2011 puolivälissä (20.6.) HaiPron käytön piirissä on terveydenhuollon ja sosiaalialan ammattihenkilöä. Tietokantaan on tehty kaikkiaan ilmoitusta. Menettely on käytössä kaikissa sairaanhoitopiireissä yhtä lukuun ottamatta. Tässä esityksessä tarkastellaan haasteita, joita ihmiset ja organisaatiot ovat kohdanneet HaiPro-raportointimenettelyä implementoidessaan ja käyttäessään. Esityksessä tuodaan esille esimerkkejä muun muassa siitä, miten potilasturvallisuuden kehittämisen kannalta tärkeä tapahtuma voi jäädä tunnistamatta HaiProtapahtumaksi ja siten ilmoittamatta, miten tapahtuman käsittely voi jäädä puolitiehen ja oppi puolinaiseksi, miten tilastot voivat johtaa harhaan ja miten edistyminen toivottuun suuntaan voi jäädä huomaamatta yksittäisten toimenpide-ehdotusten ja muutoksien korostuessa. Lisäksi käydään läpi asioita, joita käsittelyprosessissa on erityisesti otettava huomioon, jotta ei vaaranneta avoimen ja raportoivan kulttuurin kehittymistä. Haasteiden ja kompastuskivien tarkastelun viitekehyksenä esityksessä on se, miten raportointimenettelyä voitaisiin suunnata enemmän kehittämään organisaation kykyä tuottaa turvallisuutta eikä vain välttää virheitä, vaaratapahtumia ja haittoja. Myös yhteyttä turvallisuusriskien ennakoinnin lisäämiseen tarkastellaan. Kompastuskivien välttämistä koskevat asiat tiivistetään käytännöllisiksi ohjeiksi raportoinnin parissa työskenteleville. Avainsanat: vaaratapahtumien raportointi, oppiminen, potilasturvallisuuden kehittäminen, HaiProraportointijärjestelmä THL

10 Potilaan arvioit potilasturvallisuudesta - kyselytutkimus yleisnäkemyksistä ja viimeisimmästä hoitojaksosta MERJA SAHLSTRÖM, HANNELE TURUNEN, PIRJO PARTANEN Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos sähköposti: merja.sahlstrom@ys-yty.fi Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata 1) potilaiden yleisnäkemyksiä potilasturvallisuudesta ja 2) miten potilaat arvioivat potilasturvallisuuden toteutuneen viimeisimmällä hoitojaksollaan. Tutkimuksessa kehitettiin Potilaiden arviot potilasturvallisuudesta (PAPT) -kyselylomake konsultoiden potilasturvallisuuden asiantuntijoita ja potilaita. Aineisto kerättiin PAPT -lomakkeella erään sosiaali- ja terveyskuntayhtymän sairaalan osastojen ja terveyskeskuksien vuodeosastoilta kotiutuvilta potilailta (N=368) keväällä Vastausprosentti oli 47,6. Aineisto analysoitiin pääosin tilastollisin menetelmin. Suurin osa kotiutuneista potilaista piti terveyden- ja sairaanhoitoa Suomessa turvallisena. Noin joka neljäs vastaaja arveli kuitenkin, että potilas voisi vahingoittua sairaalahoidon aikana. Lähes joka toinen arvioi tietävänsä paljon potilasturvallisuudesta, mutta potilaille suunnatut potilasturvallisuusoppaat eivät olleet monellekaan tuttuja. Lähes joka toinen arvioi pystyvänsä tunnistamaan hoidossaan tapahtuvia virheitä. Läheltä piti -tilanteiden tunnistaminen koettiin vaikeammaksi. Vastaajat arvioivat, että potilaat voivat auttaa virheiden ehkäisemisessä, ja että he haluaisivat oppia omalla toiminnallaan parantamaan hoitonsa turvallisuutta. Kolme neljästä oli sitä mieltä, potilaat ovat ainakin osittain itse vastuussa hoitonsa turvallisuudesta. Potilaat olivat yksimielisiä siitä, että hoitava henkilöstö oli tehnyt parhaansa turvatakseen heidän hoitonsa turvallisuuden viimeisimmällä hoitojaksolla. Kuitenkin joka kymmenes ei ollut mielestään saanut tietoa erilaisista hoitovaihtoehdoista, ja 15 % koki, ettei heille oltu kerrottu hoitoon liittyvistä riskeistä. Yli puolet potilaista arvioi, että heillä oli mahdollisuus osallistua omaan hoitoonsa ja että heitä rohkaistiin kyselemään epäselvistä asioista. Vuodeosastopotilaat ja yli 65 -vuotiaat arvioivat muita useammin, että hoitavalla henkilökunnalla ei ollut heille tarpeeksi aikaa. Vastaajista 90 % piti potilasturvallisuutta viimeisimmällä hoitojaksollaan erinomaisena tai erittäin hyvänä. Noin joka viides ilmoitti hoidossaan tapahtuneen joskus virheen koskien mm. infektioita, hoitoon pääsyä ja lääkitystä. Hoitava henkilöstö oli harvoin kertonut tapahtuneesta virheestä, ja anteeksi oli pyydetty harvoin. Johtopäätöksenä voidaan todeta potilaiden suhtautuvan potilasturvallisuuteen ja virheiden ehkäisemiseen myönteisesti, mutta he tarvitsevat lisää tietoa. Jatkotutkimuksissa tulisi tutkia mm. sitä, miten sattuneita virheitä käsitellään ja sitä, miten potilaat niitä haluaisi käsiteltävän. Avainsanat: potilasturvallisuus, potilaat, osallistuminen, virheet, kyselytutkimus THL

11 Uusi turvallisuusparadigma ja miten sitä voisi soveltaa käytännössä ELINA PIETIKÄINEN, TEEMU REIMAN, JOUKO HEIKKILÄ, KAARIN RUUHILEHTO VTT sähköposti: Tapa, jolla potilasturvallisuutta edistetään, muotoutuu sen mukaan mitä turvallisuuden ajatellaan olevan - millainen turvallisuusmalli edistämisen taustalla on. Niin sanottu perinteinen turvallisuusparadigma tarkastelee turvallisuutta onnettomuuksien sekä haitta- ja vaaratapahtumien poissaolona. Onnettomuuksien, haitta- ja vaaratapahtumien ajatellaan olevan seurausta toiminnassa ilmenevästä vaihtelusta, jota pyritään hallitsemaan standardoimalla toimintaa ja implementoimalla toiminnan vaihtelua vähentäviä suojauksia. Perinteisen turvallisuusparadigman piirissä korostetaan yksityiskohtaisiin menettelytapoihin sitoutumista, vastuullisten määrittelyä sekä tiukkaa valvontaa. Viimeaikaiset turvallisuusteoriat niin sanottu uusi turvallisuusparadigma korostavat kuitenkin, että virheiden, vaaratapahtumien tai onnettomuuksien puuttuminen ei ole vielä riittävä edellytys hyvälle turvallisuudelle. Turvallisuus on koko sen sosioteknisen järjestelmän ominaisuus, jossa potilasta hoidetaan ja palvellaan. Kaikki järjestelmän elementit (ihmiset, laitteet, ryhmät, yksiköt) yhdessä luovat turvallisuutta normaalissa, päivittäisessä toiminnassaan. Toiminnan vaihtelua ei nähdä pelkästään vaarallisena, vaan myös tarpeellisena. Suojausten lisäksi tai sijaan on tärkeää pyrkiä ymmärtämään, miten järjestelmä toimii ja kehittämään sen kykyä luoda turvallisuutta. Uusi turvallisuusparadigma on herättänyt kiinnostusta monilla turvallisuuskriittisillä aloilla. Se on myös linjassa muun muassa WHO:n esittämien suositusten kanssa, joissa kehotetaan tarkastelemaan terveydenhuoltoa kompleksisena adaptiivisena systeeminä. Käytännön toimijoiden parissa sen ajatukset on kuitenkin koettu abstrakteiksi ja vaikeiksi hyödyntää. Monien turvallisuuden parissa työskentelevien ihmisten ajattelussa ja toimissa joilla he turvallisuutta kehittävät, on havaittavissa piirteitä molemmista turvallisuusmalleista. Terveydenhuollossa on potilasturvallisuuden kehittämiseen kuitenkin enimmäkseen tartuttu perinteisen turvallisuusparadigman ajatuksia hyödyntäen On esimerkiksi lähdetty standardoimaan leikkaussalitoimintaa tarkistuslistojen avulla ja kehitetty erilaisia varmistuksia lääkehoidossa tapahtuvien virheiden vähentämiseksi. Näiden työvälineiden avulla on kyetty herättämään arvokasta keskustelua potilasturvallisuuden ongelmakohdista. On kuitenkin tärkeää tulla tietoiseksi siitä, millaisiin käsityksiin nykyinen potilasturvallisuuden varmistaminen perustuu ja tunnistaa myös sen rajoitukset. On tärkeää että potilasturvallisuuden kehittämisen tausta-ajatus, turvallisuusmalli, laajentuu jatkossa. Onko uuden turvallisuusparadigman käytäntöön vieminen todella niin vaikeaa? Esityksessä tuodaan esiin käytännön esimerkkejä terveydenhuollosta ja muilta turvallisuuskriittisiltä aloilta siitä, miten uuden turvallisuusparadigman ajatuksia voitaisiin soveltaa systemaattisemmin käytännössä niin organisaatiotasolla kuin kunkin yksittäisen työntekijän tasollakin. Esityksessä myös tarkastellaan sitä, mitä uudenlaisen turvallisuusparadigman omaksuminen edellyttää turvallisuuden kehittämisen parissa työskenteleviltä. Avainsanat: turvallisuusmalli, paradigma, organisaation kehittäminen, systeeminen THL

12 Sairaanhoitajien näkemys potilasturvallisuudesta ja siihen vaikuttavat tekijät VIRPI JYLHÄ, ANNELI ENSIO, JUHA KINNUNEN Itä-Suomen yliopisto, Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos sähköposti: Kansallinen potilasturvallisuusstrategia tarkastelee potilasturvallisuuden toteutumista turvallisuuskulttuurin, vastuun, johtamisen ja säädösten kautta (1). Sairaalaorganisaatiossa potilasturvallisuuskulttuuri vaikuttaa yksilöiden ja yhteisön toimintaan ja asenteisiin. Turvallisuuskulttuuri on kuitenkin kompleksinen ilmiö, joka sisältää tiimityön, näyttöön perustuvat toimintatavat, johtamisen, viestinnän, oppimisen, oikeudenmukaisuuden ja potilaslähtöisyyden elementit (2). Kuitenkin edellä mainittujen elementtien yhteys potilasturvallisuuden toteutumiseen tarvitsee lisätutkimusta. Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia sairaanhoitajien näkemystä potilasturvallisuuden tasosta sairaalassa sekä tunnistaa potilasturvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä. Aineisto on kerätty kyselytutkimuksena kansainvälisen RN4CAST-hankkeen protokollan mukaisesti (3). Suomessa kysely lähetettiin tutkimukseen osallistuvien sairaaloiden (n=32) sisätautien ja kirurgian vuodeosastoilla työskenteleville sairaanhoitajille. Sairaalan koko huomioiden tutkimukseen valittiin satunnaistaen vähintään yksi sisätautien ja yksi kirurgian osasto. Kysely toteutettiin sähköisellä lomakkeella. Kyselyyn vastasi 1133 sairaanhoitajaa vastausprosentin ollessa 46 %. Kysely perustui aikaisemmissa tutkimuksissa käytettyihin ja testattuihin kysymyspatteristoihin, jotka sisältävät sairaanhoitajan työhön liittyvien muuttujien lisäksi johtamiseen, kehitysmahdollisuuksiin, työtyytyväisyyteen sekä turvallisuuteen ja laatuun liittyviä muuttujia. Tutkimuksessa kuvataan sairaanhoitajien näkemys potilasturvallisuudesta sekä selitetään sairaanhoitajien potilasturvallisuudesta antaman arvion vaihtelua aineiston perusteella muodostetuilla summamuuttujilla. Menetelmänä käytetään kuvailevia tilastollisia menetelmiä sekä soveltuvia monimuuttujamenetelmiä. Alustavien tulosten mukaan sairaanhoitajista 39 % arvioi potilasturvallisuuden toteutuvan osastollaan hyvin tai erittäin hyvin. Kuitenkin 51 % vastaajista antoi melko hyvän arvosanan ja 7 % sairaanhoitajista arvioi potilasturvallisuuden heikoksi/riittämättömäksi. Lisäksi vain vajaa kolmasosa vastaajista koki potilasturvallisuuden olevan johdon toimien perusteella tärkeysjärjestyksessä etusijalla. Ilmapiiri vaikuttaa olevan positiivinen, sillä yli 80 % sairaanhoitajista koki, että virheistä keskustellaan avoimesti ja niiden toistuminen pyritään estämään ja että tapahtuneita virheitä ei käytetä henkilöstöä vastaan. LÄHTEET: (1) Edistämme potilasturvallisuutta yhdessä. Suomalainen potilasturvallisuusstrategia Sosiaalija terveysministeriön julkaisuja 2009:3. (2) Sammer CE, Lykens K, Singh KP, Mains DA, Lackan NA. What is Patient Safety Culture? A Review of the Literature. Journal of Nursing Scholarship 2010;42(2): (3) Sermeus W, Aiken L, Van dh, Rafferty AM, Griffiths P, Moreno-Casbas M, et al. Nurse Forecasting in Europe (RN4CAST): Rationale, design and methodology. BMC Nursing 2011;10(1):6. Asiasanat: potilasturvallisuus, johtaminen, kyselytutkimus, sairaanhoitajat, THL

13 Potilasturvallisuuskulttuurin arviointi - kysely valtion oikeuspsykiatristen sairaaloiden henkilöstölle ANSSI KUOSMANEN 1, HANNELE TURUNEN 2, JARI TIIHONEN 3, EILA REPO-TIIHONEN 1, MARKKU ERONEN 4 Niuvanniemen sairaala 1, Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos 2, Itä-Suomen yliopisto, Oikeuspsykiatrian klinikka 3, Vanhan Vaasan sairaala 4 sähköposti: anssi.kuosmanen@niuva.fi Potilasturvallisuuden edistäminen on osa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden laadunhallintaa ja sen kehittämien on asetettu kansainväliseksi ja kansalliseksi tavoitteeksi. Yhtenä keskeisenä näkökulmana on potilasturvallisuutta edistävä kulttuuri. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata ja analysoida potilasturvallisuuskulttuuria henkilöstön näkökulmasta valtion oikeuspsykiatrisissa sairaaloissa Suomessa. Kysely toteutettiin kansainvälisesti testatulla mittarilla (HSOPSC), joka on kaksoiskäännetty ja muokattu suomalaiseen kulttuuriin sopivaksi. Mittari sisälsi vastaajaa ja organisaatiota käsitteleviä taustatietoja, potilasturvallisuutta koskevia Likert-väittämiä asenteista ja toimintatavoista ja arvioin potilasturvallisuuden tasosta. Aineisto kerättiin verkkokyselyllä huhtikuussa 2010 ja siihen vastasi 283 henkilöä vastausprosentin ollessa 43%. Aineisto käsiteltiin tilastollisin menetelmin. Vastaajista naisia oli 51 %. Ammattinimikkeeltään suurin ryhmä oli mielisairaanhoitajat (42 %) ja sairaanhoitajat (40 %). Kolmannekselle vastaajista (32%) työkokemusta oli yli 16 vuotta ja suurin osa (37 %) Kaikkiaan 96 % työskenteli potilaiden kanssa välittömässä vuorovaikutuksessa. Yleinen potilasturvallisuuden taso arvioitiin erittäin hyväksi / hyväksi 58 %, hyväksyttäväksi 33 % ja huonoksi / ei hyväksyttäväksi 3 %. Vastaajista 72 % arvioi yhteistyön yksikön sisällä toimivaksi sekä esimiehen toiminnan potilasturvallisuuden edistäjänä hyväksi (68 %). Potilasturvallisuuteen liittyviin poikkeamiin reagoidaan ja asiat käsitellään niin, ettei vastaavaa tapahtumaa enää pääsisi tapahtumaan. Kehitettäviksi alueiksi nousivat erityisesti johdon aktiivinen tuki tapahtumien ennaltaehkäisyssä, sekä syyllistämättömän kulttuurin luominen. Koulutusmahdollisuuksilla ja esimiesasemalla oli merkitystä arvioinnissa, kuten myös koulutuksella ja sairaalalla. Tulosten mukaan työ potilasturvallisuuden edistämiseksi on aktiivista ja potilasturvallisuuteen tulee vaikuttaa ennaltaehkäisevästi, syyllistämättä. Kyselyllä saatiin tärkeää tietoa sairaaloiden potilasturvallisuustyön tueksi. Potilasturvallisuuskulttuurin mittaukset tulee ottaa yhdeksi osatekijäksi arvioitaessa potilasturvallisuutta. Sen avulla voidaan tunnistaa vahvuuksia ja kehittämisalueita, sekä seurata kulttuurin muutosta. On tärkeää kehittää ja käyttää systemaattisesti potilasturvallisuuden tilaa osoittavia mittareita ja hyödyntää tuloksia tarvittavien interventioiden suunnittelemiseksi. Asiasanat: potilasturvallisuuskulttuuri, potilasturvallisuus, arviointi, oikeuspsykiatria THL

14 Trigger-työkalu vastasyntyneiden tehoosastolla haittatapahtumien ehkäisemiseksi OUTI TAMMELA, PÄIVI KORHONEN, TUIJA AHONEN, ANNE PURSIAINEN TAYS Lastenklinikka sähköposti: Taustaa: Haittatapahtumille altistavien tekijöiden tunnistaminen on edellytys potilasturvallisuuden edistämiselle. Hoitotoimenpiteisiin kytkeytyy laukaisevia ns. trigger (liipaisin-)-tekijöitä, jotka altistavat potilaan komplikaatioille. Tavoite: Tutkimuksessa selvitettiin 108TAYS:n vastasyntyneiden teho-osastolla hoidetun pikkukeskosen (syntymäpaino 1500g ja/ tai raskauden kesto < 32 viikkoa) aineistosta (potilaskertomukset Mirandassa ja Clinisoft-tehotietojärjestelmässä) 25 triggerin esiintyvyys, haitta-aste, mahdollisuus ennalta ehkäistä, tunnistaa aikaisemmin ja hoitaa paremmin (Delfi-menetelmä). Triggereiden positiiviset ennustearvot (PPV%) määritettiin. Triggerit: Alilämpö, elvytys, syvävenakomplikaatio, sepsis, ventiloitava apnea, kuolema, nekrotisoiva enterokoliitti, kouristukset, hypo- ja hypernatremia, hypo-ja hyperglykemia, aivoverenvuoto/hypoksisiskeeminen aivovaurio, hypotensio, keuhkoverenvuoto, ilmarinta, re-bound-ilmiö, hengityskonehoito, korkeatajuusventilaatio, reintubaatio, keskosen krooninen keuhkovaurio, leikkaus, avoimen valtimotiehyen sulku, pitkittynyt hoitoaika. Tulokset: Triggereitä havaittiin yhteensä 387, keskiarvo 3.6 (SD3.6), mediaani 2.0 (vaihteluväli 0-15). Yleisin trigger oli respiraattorihoito (51.9 %). Potilaista kuoli 15 (13.9 %), kahdeksallatoista (16.7 %) ei todettu yhtään triggeriä. Trigger aiheutti ohimenevää haittaa 38,5%:ssa, sairaalahoidon pitkittymistä 15,8%:ssa, pysyvää haittaa 3,6%:ssa, elvytystoimia 33,3%:ssa ja kuoleman 8,3%:ssa tapauksessa. Ennalta ehkäistävissä oli 123 (31.8 %), havaittavissa aikaisemmin 24 (6.2 %) ja hoidettavissa paremmin 65 (16.8 %). Kuolemaa ennustivat parhaiten kouristukset (60%), hypotensio (58%), korkeataajuusventilaatio (62.5%) ja hypernatremia (50%). Hoitoajan pitkittymistä ennustivat parhaiten reboundilmiö (75%), leikkaus (66.7%), reintubaatio (63.6%), avoimen valtimotiehyen sulku (62.5%), sepsis (58.3%), syvävenakomplikaatio (53.8%) ja hypernatremia (50.0%). Hypotensio oli paras ennustava liipaisintekijä neljälle vakavalle päätetapahtumalle: keuhkoverenvuoto (41.7%), aivoverenvuoto/iskemia (50.0%), kuolema (58 ja elvytys (58.3%). Kehittämisehdotukset: 1. Toimenpiteiden määrän ja viiveen minimoiminen: kokenut lääkäri tekee toimenpiteet riskilapsille, napasyväveenakanyylin käyttöönotto, 2. Tehotietojärjestelmän kehittäminen: oletusmääräykset, tehtävälista. 3. Perehdytys: jäähtymisen, hypo- ja hyperglykemian ehkäisy ja hoito, hengityslaitteessa olevan potilaan hoito, 4. Osaaminen 24/7: neonatologin konsultaatiot hoitoratkaisuista, jatkuva koulutus: respiraattorihoi-to, simulaatioharjoitukset: elvytyskoulutuksen kehittäminen, 5. Tarkistuslistat: intubaatio/ekstubaatio, 6. Laitteet: hankinnat (pco2-transkutaanimittari ym), laitteiden toimintavalmius ja varmuus: yhteistyön kehittäminen lääkintälaitehuollon kanssa,7. Hygienian tehostaminen, 8. Hoitokäytännöt: napanuoran viivästetty katkaisu, 9. Ohjeet siirtokuljetuksia varten. Johtopäätös: Trigger-työkalu tunnistaa ongelmia hoitoketjuissa, hoitokäytännöissä, tiedonkulussa ja perehdytyksessä. Sen avulla löydetään keinoja edistää potilasturvallisuutta ja vähentää komplikaatioiden hoitoon kuluvia kustannuksia. Avainsanat: ongelmien tunnistaminen, potilasturvallisuuden edistäminen, hoitokäytännöt, perehdytys THL

15 Potilas- ja asiakasturvallisuuden kehittäminen perusterveydenhuollossa ja asumispalveluissa Case: Uuden mittariston pilotointi JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymässä ANNA-KAISA PUSA, REETTA KANANOJA JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä sähköposti: Esityksessä käsitellään JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymässä laaditun, erityisesti terveydenhuollon pitkäaikaiseen hoidon ja asumisen yksiköihin kehitetyn potilasturvallisuusmittariston toiminnan kokeilua. Tarve uuden mittariston kehittämiselle syntyi, koska aiemmat mittaristot on suunniteltu lähinnä sairaalaympäristöön, jossa potilasturvallisuushaasteet ovat erilaisia. Esityksessä selvitetään, mitä tietoja mittaukset avasivat, ja kertovatko saadut tulokset riittävästi potilasturvallisuuden tasosta ja kehittämistarpeista ja toimivatko indikaattorit. Aineisto kerättiin jakamalla kaikille Jalasjärven, Ilmajoen ja Kurikan terveyskeskusten osastoille ja hoivan asumisyksiköille täytettäväksi potilasturvallisuuslomake kahdesti: Syksyllä 2009 mukana oli 30 yksikköä, joissa oli yhteensä 486 potilasta. Keväällä 2010 yksiköitä oli Jalasjärven MRSA-osaston sulkemisen vuoksi 29, ja niissä oli yhteensä 477 potilasta. Syksyllä 2009 kysymyksiä oli kymmenen ja keväällä 2010 näistä jatkoi yhdeksän lääkevahinko, kaatuminen, karkaaminen, infektiot, haavaumat, negatiivinen palaute, kuntoutusmahdollisuuksien puutteet, tilojen epätarkoituksenmukaisuus ja uhkatilanteet potilaille. Tutkimuksessa analysoitiin näiden yhdeksän yhteisen kysymyksen vastauksia. Kaikilta yksiköiltä saatiin vastaukset. Hoitojaksojen pituudet olivat vuorokautta. Tarkastelu osoitti, että perusterveydenhuollossa ja vanhustenhuollossa potilas- ja asiakasturvallisuuteen liittyvät ongelmat ovat erilaisia kuin sairaalaympäristössä. Pitkäaikaishoitojaksossa vaara- tai haittatapahtumia tapahtuu lääkevahingon, kaatumisen, karkaamisen, infektion tai haavauman muodossa yli 3/4:lle potilaista, ja akuutissa hoitojaksossa lähes puolelle potilaista. Eniten vaaratilanteita aiheutuu infektioista sekä pitkäaikais- että akuutissa hoidossa. Terveydenhuollon potilasturvallisuudessa on selkeitä puutteita pitkäaikaisen hoidon ja asumisen yksiköissä. Turvallisuutta on kehitettävä puuttumalla vaaratilanteille altistaviin rakenteisiin ja toimintatapoihin. Mittarin kehitystyötä ja sen käyttöönottoa osaksi organisaatiokulttuuria täytyy jatkaa. Validiteetin ja reliabiliteetin lisääminen edellyttää tarkkaa indikaattorien määrittelyä ja henkilöstön ohjaamista ja motivointia mittarin aktiiviseen käyttämiseen. Avainsanat: potilasturvallisuus, vaaratilanne, kehittäminen, pitkäaikaishoito, mittaristo, seuranta, arviointi THL

16 Potilastietojärjestelmät uhkaavat potilasturvallisuutta ja hidastavat työtä TAINA ARVOLA, PETRI POMMELIN, RITVA INKINEN, SEIJA VÄYRYNEN, OUTI TAMMELA Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, Lastenklinikka sähköposti: Terveydenhuollon tietojärjestelmiin liittyy ongelmia jotka haittaavat sekä lääkäreitä, hoitajia että potilaita, mutta tietoa näistä vaaroista ei ole riittävästi. Tutkimuksen aineistona on Tays:n lastentautien vastuualueen Tacit -järjestelmään (n=37) ja Toimialue 1:n (sisätautien, keuhkosairauksien ja iho-ja allergiasairauksien vastuualueet) HaiPro-järjestelmään (n=43) vuonna 2010 laaditut tietojärjestelmiin liittyvät poikkeamailmoitukset ja sellaiset lääkehoitoon liittyvät poikkeamailmoitukset joissa poikkeama liittyi lääkehoidossa käytettävään tietojärjestelmään (n=20) (yhteensä n=100). Ilmoitusten perusteella tunnistettiin potilaan hoidon eri vaiheisiin liittyviä riskejä tietojärjestelmien osalta. Kunkin riskin osalta kuvattiin sen nykyinen hallintakeino ja arvioitiin sen vaikutus. Lisäksi jokaisen riskin osalta laadittiin ehdotus turvallisuuden hallintakeinon parantamiseksi ja arvioitiin sen vaikutus. Tutkimuksessa havaittiin seuraavia poikkeamia potilaan hoidon eri vaiheissa: Uusi potilas: 1. Lähete ei saavu; 2. Lähetteestä puuttuvat yhteystiedot; 3. Tietojärjestelmäkatkos potilaan tullessa. Vanhan potilaan uusi hoitojakso; 1. Vanhat lääkemääräykset voimassa; 2. Määräyksiä vanhojen mittatietojen (potilaan paino) perusteella. Määrääminen: 1. Tietojärjestelmä jumiutuu; 2. Määräys kirjataan väärälle potilaalle; 3. Virheellinen määräys akuutissa tilanteessa; 4. Lääkkeen väärä annos ja/tai mittayksikkö; 5. Lääkemääräys anestesiakaavakkeella ja lääkesovelluksessa erilainen; 6. Määräyksiä vanhojen mittatietojen perusteella; 7. Tietojärjestelmä ei huomauta lääkeaineinteraktiosta. Hoitosuunnitelmaa koskevat merkinnät: 1. Tietojärjestelmä jumiutuu; 2. Tietojärjestelmä muuttaa tavallisen merkin toiseksi; 3. Sanelu väärälle potilaalle; 4. Tulostin ei toimi; 5. Annettu tai menossa oleva lääke jäänyt kirjaamatta; 6. Lääke kirjattu annetuksi tulevaisuuden ajankohtana. Potilaan siirtyminen: 1. Määräyksiin tulee virheitä siirrettäessä määräyksiä tietojärjestelmästä toiseen. Jatkohoito: 1. Tietojärjestelmä jumiutuu; 2. Tietojärjestelmä muuttaa tavallisen merkin toiseksi; 3. Resepti tai epikriisi toimitetaan väärälle potilaalle. Tietojärjestelmiin liittyvien riskien nykyiset hallintakeinot perustuivat lähes yksinomaan työntekijän tarkkaavaisuuteen ja järjestelmäkatkosten osalta käsin kirjaamiseen. Näiden vaikutus poikkeamien ehkäisyssä arvioitiin pieneksi. Ehdotamme hallintakeinojen parantamiseksi mm. yhteistyön parantamista tietojärjestelmän toimittajan kanssa, ohjelmistojen kehittämistä pienillä muutoksilla, valmiit oletusmääräykset lääkesovellukseen, automaattimuistutus lääkitystiedon päivittämisestä uloskirjoitusvaiheessa ja edellisen potilaan sulkemista järjestelmässä kun käsittelyyn tulee uusi potilas. Parannettujen hallintakeinojen vaikutukset arvioitiin valtaosin suuriksi. Poikkeamaraportoinnin avulla voidaan potilastietojärjestelmissä osoittaa vakavia, potilaan hoitopolun kaikkiin vaiheisiin vaikuttavia heikkouksia, joiden hallintakeinoja voidaan merkittävästi parantaa. Avainsanat: tietojärjestelmä, riski, poikkeama, poikkeamailmoitus, turvallisuus, hallintakeino, hoitopolku THL

17 Potilasturvallisuuden kehittäminen automaattisen GTT-työkalun avulla - Karoliininen instituutti RIKU SANTALA 1, TUOMAS HELISTÖ 1, JAANA SINIPURO 2, HENRI ROPONEN 1 BearingPoint Finland Oy 1, SAS Institute Oy 2 sähköposti: riku.santala@bearingpointconsulting.com Potilasturvallisuuden edistäminen on osa sosiaali- ja terveydenhuollon laadun ja riskien hallintaa. Yksi potilasturvallisuusstrategian asettamista keskeisistä tavoitteista on vaaratapahtumien identifiointi ja raportointi sekä niistä oppiminen. Vapaaehtoinen vaaratapahtumien raportointi identifioi kokemuspohjaisesti vain 10-20% virheistä ja näistäkin vain 5-10% johtavat vahinkoon. GTT on IHI:n (Institute of Healthcare Improvement, US) luoma menetelmä, jolla haittatapahtumat voidaan tunnistaa järjestelmällisesti. GTT perustuu triggereihin, joilla potilasvahingot tunnistetaan potilasasiakirjoista. GTT:n avulla haittatapahtumat voidaan tunnistaa luotettavasti ja järjestelmällisesti ulkopuolisen toimesta. Tämä mahdollistaa kokonaiskuvan saamisen haittatapahtumien yleisyydestä, vakavuudesta ja esiintyvyydestä. Haittatapahtumien luotettava tunnistaminen ja seuranta mahdollistavat laadun parantamisen ja ongelmiin puuttumisen. Potilasturvallisuuden parantuessa pystytään myös vähentämään haittatapauksista koituvia miljardiluokan kustannuksia. CASE - KAROLIININEN INSTITUUTTI BearingPoint ja SAS ovat yhteistyössä rakentaneet automatisoidun GTT-ratkaisun, joka mahdollistaa potilaiden haittatapahtumien tunnistamisen GTT-menetelmää ja tekstinlouhintatyökaluja hyödyntämällä. Malli on rakennettu yhteistyössä Stockholms läns landstiding:n (SLL) ja Karoliinisen instituutin kanssa. Automatisoidulla GTT:llä voidaan haittatapahtumien seulonta tehdä yli 40 kertaa nopeammin kuin manuaalisesti ja täten mahdollistuu haittatapahtumien seulonta kaikista potilaskertomuksista pienen otoksen sijaan. Lähtökohdat SLL on asettanut visiokseen nollatoleranssin vältettävissä olevien haittojen karsimiseksi ja se tarvitsi objektiivisen tarkastusprosessin haittatapahtumien tunnistamiseen kaikkiin kuuteen sairaalaan Tavoitteena on hoitovahinkojen ja niistä aiheutuvien kustannusten vähentäminen siten, ettei yksikään potilas kärsisi vältettävissä olevista hoitovahingoista. Karoliinisen instituutin lähtökohtana oli miten GTT:tä voidaan käyttää sairaalan laadun ja potilasturvallisuuden seurantaan sekä johtamiseen, jossa automatisoitu GTT toimi eräänlaisena karkean tason mittaristona. Keskeinen vaatimus oli olla luomatta uusia prosesseja ja vaatimuksia hoitohenkilökunnan päivittäiseen työhön. Tulokset Automatisoidun GTT-ratkaisun avulla saavutettiin huomattavia parannuksia mahdollisten haittatapahtumien tunnistamisessa ja potilasturvallisuuden kehittämisessä. Järjestelmällinen ja luotettava tieto mahdollistaa johdolle tilanteen ajantasaisen seurannan, vertailun ja päätöksen teon. Huomattava ajansäästö (2 HTV) manuaaliseen triggereiden etsimiseen verrattuna. Avainsanat: potilasturvallisuus, automatisoitu GTT, vaaratapahtuma, raportointi, johtaminen THL

18 Potilaskertomustietojen käyttö potilasturvallisuuden seurannassa: katsaus tieteelliseen näyttöön PERSEPHONE DOUPI Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) sähköposti: Osaamisemme ja ymmärryksemme potilasturvallisuudesta perustuvat käytettävissä olevaan tietoon aiheesta. Potilasturvallisuuspoikkeamien ja haittatapahtumien esiintyvyyttä koskevan tiedon avulla voimme arvioida tietyn ajanjakson tilannetta ja myös selvittää, onko potilasturvallisuus-interventioilla tai muilla potilasturvallisuuteen liittyvillä toimilla ollut myönteinen tai kielteinen vaikutus. Äskettäin voimaan tullut terveydenhuoltolaki ja sen potilasturvallisuusasetus edellyttävät, että terveydenhuollon toimintayksiköt valitsevat ja toteuttavat menetelmiä, joilla voidaan seurata ja mahdollisesti ehkäistä potilasturvallisuustapahtumia. Retrospektiivinen potilaskertomuksien tarkastelu on kansainvälisesti tunnustettu haittatapahtumien mittaamisen viitemenetelmä. Samalla kuitenkin menetelmää on kritisoitu sen vaatimien resurssien ja epäluotettavuuden vuoksi. Vaihtoehtoisia menetelmiä potilasasiakirjojen sisällön analysointiin ja haittatapahtumien tunnistamiseen on ehdotettu ja testattu, kuten trigger-työkalut (paperi-ja automatisoitu versio) sekä tiedonlouhinta. Kokemukset potilaskertomustietojen analysoinnista potilasturvallisuuden seurannassa ovat Suomessa vielä vähäisiä. Esityksessä raportoimme tieteellisen kirjallisuuskatsauksen löydöksiä edellä mainittujen potilaskertomusten tarkastelumenetelmien suhteellisista vahvuuksista ja heikkouksista. Lisäksi tuomme esiin asioita, joihin terveydenhuollon toimintayksiköiden johdon ja ammattihenkilöiden tulisi kiinnittää huomiota kun tarkastelumenetelmien käyttöönottoa harkitaan osana organisaation potilasturvallisuussuunnitelmaa. Avainsanat: potilasturvallisuuden seuranta, potilasasiakirjat, haittatapahtumien mittaamisen menetelmät THL

19 THL

20 Koulutus ja tutkimus Arcadan Potilasturvallisuus-erikoistumisopinnot lukuvuonna Olli Väisänen, Monica Löv Arcadan potilasturvallisuus- ja oppimiskeskus Potilasjärjestöt potilasturvallisuutta kehittämässä? Jouko Heikkilä, Kaarin Ruuhilehto, Elina Pietikäinen, Johanna Leväsluoto VTT Tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvät haittatapahtumat potilaan hoidon prosessissa haittatapahtumailmoitusten valossa Minna Mykkänen 1, Kaija Saranto 2, Merja Miettinen 1 Kuopion yliopistollinen sairaala 1, Itä-Suomen yliopisto 2 Potilasturvallisuustutkimus Suomessa: kartoituksen alustavia tuloksia Marja Airaksinen, Jenni Virolainen Helsingin yliopisto THL