Tyypin 1 diabeteksen merkitys lapsen kognitiiviselle kehitykselle

Transkriptio

1 Riitta Hannonen, Jorma Komulainen, Raili Riikonen ja Timo Ahonen KATSAUS Tyypin 1 diabeteksen merkitys lapsen kognitiiviselle kehitykselle Tyypin 1 diabetes saattaa vaikuttaa lapsen kehitykseen hermoston toimintaan liittyvien ongelmien sekä sairastumiseen ja hoitoon liittyvän kuormituksen kautta. Vaikka diabetesta sairastavilla lapsilla on harvoin laajempia oppimis- ja kehitysvaikeuksia, lieviä kognitiivisia erityisvaikeuksia esimerkiksi tarkkaavuudessa, muistissa ja prosessointinopeudessa saattaa esiintyä. Kognitiivisen kehityksen ongelmien riskiä lisäävät varhainen sairastumisikä ja vaikeat hypoglykemiat. Pitkäaikaisen hyperglykemian vaikutuksia kognitiiviseen kehitykseen ei vielä tarkkaan tunneta. Diabetesta sairastavien lasten hoidon haasteena on terveen kehityksen varmistaminen, ja siksi sairauden vaikutusta kokonaiskehitykseen tulee hoitokäynneillä arvioida ja tarvittaessa pohtia kehitystä tukevia toimia. Tyypin 1 diabetekseen sairastuu Suomessa enemmän lapsia kuin missään muualla maailmassa. Vuonna 2005 diabetekseen sairastui alle 15-vuotiasta 62/ (Diabeteksen Käypä hoito suositus 2007). Diabeteksen hoidossa pyritään nykyisin aiempaa pienempään, lähellä normaalia olevaan veren glukoosipitoisuuteen. Tämä saattaa johtaa vaikeiden hypoglykemioiden lisääntymiseen huolimatta verenglukoosiarvojen tiiviistä seurannasta ( Jones ja Davis 2003). Verenglukoosiarvojen äärimmäinen vaihtelu ja erityisesti akuutti hypoglykemia aiheuttavat toimintahäiriön aivoissa, mikä saattaa haitata kognitiivista kehitystä. Aikuisilla vaikeidenkaan hypoglykemioiden ei ole todettu aiheuttavan pitkäaikaista haittaa kognitiivisille toiminnoille (DCCT/EDIC 2007), mutta lasten kehittyvään hermostoon diabeteksella ja vaikeilla hypoglykemioilla saattaa olla pitkäaikaisvaikutuksia. Diabetesta sairastavien kognitiivisen kehityksen tutkimus Diabeteksen vaikutusta lapsen kognitiviiseen kehitykseen on tutkittu erilaisilla tutkimusasetelmilla 190-luvulta alkaen (internet-oheisaineiston taulukko). Näiden tutkimusten mukaan diabetesta sairastavien lasten kognitiivinen kehitys on yleensä normaalikehityksen rajoissa mutta lieviä tai diffuuseja ongelmia esiintyy (Ryan 19, Hagen ym. 1990, Rovet ja Ehrlich 1999). Riskiryhmässä kognitiivisen kehityksen ongelmien suhteen ovat ne lapset, jotka ovat sairastuneet varhain, alle 5- vuotiaana, tai joilla on ollut useita vaikeita hypoglykemiakohtauksia. Tutkimustulosten vertailtavuutta haittaavat tutkimusmenetelmien erot sekä potilasaineistojen pienet koot ja laaja ikäjakauma. Sairauden kesto Varhain diabetekseen sairastuneet sairastavat luonnollisesti pidempään, joten taudin alkamisiän ja keston vaikutukset saattavat kirjallisuudessa sekoittua. Diabetesta sairastavien lasten neurokognitiivisesta kehityksestä on julkaistu muutamia prospektiivisia tutkimuksia, jotka antavat tietoa diabeteksen vaikutuksesta lapsen kehitykseen. Northam ym. (2001) seurasivat diabetekseen 3 11-vuotiaana sairastuneita lapsia kuusi 2211 Duodecim 200;124:2211 6

2 KATSAUS 2212 vuotta. Sairastumisvaiheessa lapset eivät poikenneet kehitykseltään terveistä verrokeista. Kaksi vuotta sairastumisen jälkeen he olivat verrokkeja heikompia prosessointinopeudessa ja oppimiskyvyssä (Northam ym. 1999). Kuusi vuotta diagnoosin jälkeen diabetesta sairastavat suoriutuivat verrokkeja heikommin kokonaisälykkyyttä (ryhmien keskiarvo ja keskivirhe 100,2 ja 1,6 vs 105,3 ja 1,5; p < 0,05), tarkkaavuutta, prosessointinopeutta, pitkäkestoista muistia ja toiminnanohjausta mittaavissa tehtävissä (Northam ym. 2001). Erityisesti varhain sairastuneet menestyivät heikommin tarkkaavuus-, toiminnanohjaus- ja prosessointinopeustehtävissä. Toistuvien vaikeiden hypoglykemioiden esiintyminen ennusti heikompaa kielellistä päättelyä ja kokonaisälykkyyttä. Rovet ja Ehrlich (1999) seurasivat lapsiryhmää seitsemän vuotta sairastumisen jälkeen ja havaitsivat kielellisten taitojen kehittyneen heikommin niillä lapsilla, joilla oli ollut paljon vaikeisiin hypoglykemioihin liittyviä kouristuskohtauksia. Vaikeita hypoglykemioita kokeneilla oli ongelmia myös työmuistissa, tarkkaavuudessa ja toiminnanohjauksessa seitsemän vuoden kuluttua sairastumisesta. Schoenle ym. (2002) seuraa joukkoa alle kymmenvuotiaana diabetekseen sairastuneita diagnoosista 16 vuoden ikään. Ensimmäiset tulokset viittaisivat siihen, että alle kuusivuotiaana sairastuneet pojat, joilla on huono glukoositasapaino, ovat riskiryhmässä älykkyyden kehityksen suhteen. Visuaalinen älykkyys näyttäisi heikentyvän ennen kouluikää ja kielellinen älykkyys kouluiässä. Seurantatutkimusten mukaan lievät neurokognitiiviset ongelmat näyttävät siis kehittyvän vähitellen sairausvuosien kuluessa. Varhainen alkamisikä Monien kroonisten keskushermostoon vaikuttavien sairauksien yhteydessä on todettu, että varhainen alkamisikä ennustaa heikompaa kognitiivista kehitystä kuin sairauden alkaminen myöhemmin lapsuudessa (Dennis 2000). Myös diabeteksen varhainen alkamisikä on kognitiivisen kehityksen riskitekijä (mm. Schoenle ym. 2002). Tästä riskitekijästä on tutkimuksissa saatu yhtenäisin, voimakkuudeltaan kohtalainen näyttö (Ryan 2006). Varsinkin visuospatiaalisten toimintojen vaikeuksia (Ryan ym. 195, Rovet ym. 197, Rovet ym. 1993), tarkkaavuuden ongelmia (Rovet ja Alvarez 1997, Northam ym. 2001) ja motorista hitautta (Ryan ym. 195) sekä ei-kielellisen päättelykyvyn heikkoutta (Ryan ym. 195, Northam ym. 1999) on kuvattu alle viisivuotiaana sairastuneilla. Varhaiseen alkamisikään liittyvät aivomuutokset. Ferguson ym. (2005) tutkivat diabetekseen lapsena sairastuneita aikuisiässä magneettikuvauksella ja neuropsykologisilla menetelmillä. Alle seitsenvuotiaana sairastuneilla 26 tutkitulla ei-kielellinen päättelykyky oli heikompaa (p = 0,03) ja informaation prosessointi hitaampaa kuin 7 17-vuotiaana sairastuneilla 45 tutkitulla. Varhain lapsuudessa sairastuneiden ryhmällä aivojen sivukammiot olivat laajemmat ja lievä tai keskivaikea ventrikulaarinen atrofia yleisempää (61 % vs 20 %, p = 0,01) kuin myöhemmin sairastuneilla. Magneettikuvat oli pisteytetty sokkoutetusti. Tutkimuksen heikkoutena oli terveen verrokkiryhmän puutttuminen. On epäselvää, miksi varhain alkaneeseen diabetekseen liittyisi enemmän atrofiamuutoksia kuin myöhemmin alkaneeseen (Ferguson ym. 2005). Aivomuutokset saattavat viitata kehittyvän keskushermoston haavoittuvuuteen varhain alkaneen diabeteksen yhteydessä. Insuliininkaltaisen kasvutekijän pitoisuudet ovat pienentyneet diabeteksessa, ja puutoksen on todettu heikentävän aivojen kasvua sekä voivan aiheuttaa hermosolujen kuolemaa ja aivoatrofiaa eläinmalleissa (Lupien ym. 2006). Glukoosi on aivojen pääasiallinen energian lähde, ja varhaisessa iässä aivot tarvitsevat runsaasti energiaa synapsien ja valkean aivoaineen intensiivisen kehittymisen vuoksi. Koska aivojen energiankulutus on suurta, lapsen kehittyvät aivot ovat erityisen herkät hypoglykemialle (McCall ja Figlewich 1997). Diabeteksen varhaisen alkamisiän ja hypoglykemioiden yhteisvaikutuksen on ajateltu olevan kognitiivisen kehityksen kannalta merkityksellinen. Toisaalta Ryan (2006) on esittänyt hypoteesin, että varhain alkaneessa diabeteksessa R. Hannonen ym.

3 hyperglykemia haittaa aivojen rakenteellista ja toiminnallista kehitystä ja tämän vuoksi aivot olisivat haavoittuvammat myöhemmissä hermostoa vaurioittavissa tilanteissa, kuten verenglukoosiarvojen äärimmäisissä vaihteluissa. Hypoteesia ovat tutkineet suoraan vain Perantie ym. (200) löytämättä sille tukea. Toisaalta Schoenlen ym. (2002) seurantatutkimuksessa alle viisivuotiaana sairastuneilla sairastumisvaiheen ketoasidoosi ja huono glukoositasapaino olivat yhteydessä heikompaan kognitiiviseen kehitykseen. Kehittyvän hermoston häiriöherkkyys veren glukoosipitoisuuden vaihteluissa saattaa siis olla syynä kognitiivisten ongelmien riskiin varhain alkaneessa diabeteksessa. Jos näin on, hyvän hoitotasapainon ylläpitäminen on erityisen tärkeää varhain sairastuneilla. Vaikeat hypoglykemiat ja pitkäaikainen hyperglykemia Toistuvien vaikeiden hypoglykemioiden on useissa tutkimuksissa todettu heikentävän lasten kognitiivista suoriutumista pitkällä aikavälillä, mutta eri tutkimusten tuloksissa on myös ristiriitaisuutta. Tulosten eroja saattaa selittää vaikean hypoglykemian määrittelyn ja rekisteröimisen vaikeus. Vaikeilla hypoglykemioilla on raportoitu olevan yhteyttä heikompiin kielellisiin (Rovet ja Alvarez 1997) ja visuospatiaalisiin taitoihin (Rovet ym. 197, Perantie ym. 200) sekä tarkkaavuuden (Bjørgaas ym. 1997, Rovet ja Alvarez 1997), muistin (Hershey ym. 2005) ja toiminnan ohjauksen (Bjørgaas ym. 1997) ongelmiin. Joissakin tutkimuksissa yhteyttä heikompiin kognitiivisiin toimintoihin ei taas ole havaittu (Schoenle ym. 2002, Wysocki ym. 2003, Strudwick ym. 2005). Poikkileikkaustutkimusten pienet ja ikäjakaumaltaan erilaiset potilasaineistot saattavat myös selittää havaintojen osittaista ristiriitaisuutta. Vaikean hypoglykemian esiintymisiällä saattaisi olla merkitystä siten, että alle viiden vuoden iässä vaikea hypoglykemia näyttäisi häiritsevän visuospatiaalisten taitojen (Rovet ym. 197) ja visuospatiaalisen muistin (Hershey ym. 2005) kehittymistä mutta myöhemmin lapsuudessa erityisesti kielellisiä toimintoja ja työmuistia (Rovet ja Ehrlich 1999). YDINASIAT Diabetesta sairastavilla lapsilla esiintyy harvoin laajoja oppimis- ja kehitysvaikeuksia. Lieviä kognitiivisia vaikeuksia ilmenee esimerkiksi tarkkaavuudessa, muistissa ja prosessointinopeudessa. Riskiryhmässä ovat varhain sairastuneet ja ne, joilla on esiintynyt useita vaikeita hypoglykemioita. Lievätkin kognitiiviset ongelmat saattavat haitata kouluoppimista sekä vaikuttaa lapsen tulevaisuuteen ja diabeteksen itsehoitoon. Pitkäaikaisen hyperglykemian ja kognitiivisten toimintojen yhteyden osalta tutkimustulokset lapsilla ovat vielä erittäin ristiriitaiset ja näyttö heikkoa. Joissakin tutkimuksissa on löydetty yhteys pitkäaikaisen hyperglykemian ja heikentyneiden kognitiivisten toimintojen välillä (Northam ym. 1999, Schoenle ym. 2002, Perantie ym. 200), mutta toisissa yhteyttä ei ole havaittu (Rovet ja Alvarez 1997, Northam ym. 2001, Hershey ym. 2005). Glukoosiarvojen erilaiset mittaus- ja analyysitavat saattavat vaikuttaa tuloksiin. Samoin hankaluus erottaa vaikean hypoglykemian vaikutukset oireettomien hypoglykemioiden ja pitkäaikaisen hyperglykemian vaikutuksista voi olla sekoittava tekijä (Warren ja Frier 2005). Veren glukoosipitoisuuden äärimmäisen vaihtelun merkitystä lapsen kognitiiviselle kehitykselle tulisikin selvittää tutkimusasetelmin, joissa pitoisuusvaihtelun kaikki ulottuvuudet huomioidaan. Veren glukoosipitoisuuden vaihteluun liittyvät aivomuutokset. Tähän mennessä diabetesta sairastavien lasten ja nuorten aivojen rakennetta on tutkittu magneettikuvauksella yhdessä kattavassa tutkimuksessa (Perantie ym. 2007). Diabetesta sairastavien 10 tutkitun ja heidän 51 terveen sisaruksensa aivojen rakenteessa ei havaittu merkitseviä eroja, mutta diabetesta sairastavien joukossa vaikeita hypoglykemioita kokeneilla harmaan aineen määrä oli pienempi vasemmassa aivopuoliskossa ohimo- ja takaraivolohkon rajalla. Pitkäaikainen hyperglykemia 2213 Tyypin 1 diabeteksen merkitys lapsen kognitiiviselle kehitykselle

4 KATSAUS 2214 taas oli yhteydessä harmaan ja valkean aineen määrien eroihin oikealla takaraivolohkossa sekä parietaali- ja prefrontaalialueella. On arveltu, että aivojen lepotilan suuri hermosoluaktiivisuus ja verenvirtaus tekevät varsinkin ohimolohkon hermosolut herkemmin vaurioituviksi veren glukoosipitoisuuden ja verenvirtauksen pienentyessä hypoglykemiassa (Perantie ym. 2007). Eläinkokeissa hypoglykemia on aiheuttanut solukuolemaa ja huonontanut neuronien toimintaa (Yamada ym. 2004). Toisaalta myös hyperglykemia voinee aiheuttaa valkean aivoaineen ja hermosolujen vaurioita (Malone ym. 2006). Suhteellinen insuliinin puute kohdistuessaan aivojen insuliinireseptoreihin saattaa huonontaa synaptista plastisuutta (Biessels ym. 2002). Desrocher ja Rovet (2004) ovat esittäneet veren glukoosipitoisuuden vaihtelun vaikuttavan hermoston kehityksen eri vaiheissa eri tavoin siten, että kehittymässä olevat aivoalueet ja niiden säätelemät taidot olisivat haavoittuvampia esimerkiksi vaikeassa hypoglykemiakohtauksessa kuin jo vakiintuneet taidot. Tästä syystä myös diabetekseen liittyvät kognitiivisten toimintojen häiriöt ilmenisivät heterogeenisina. Hermoston kehityksen teoriaan sidottua, neurokognitiivisia ja aivojen kuvantamisen menetelmiä yhdistävää tutkimusta tarvitaan siitä, miten hypo- ja hyperglykemian vaikeusaste ja ajankohta lapsen kehityksessä vaikuttavat aivojen toimintaan. Lasten ja aikuisten kognitiivisten löydösten erot The Diabetes Control and Complications Trial -tutkimusta seuranneessa Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications -tutkimuksessa (DCCT/EDIC 2007) seurattiin tyypin 1 diabetesta sairastavaa nuorta ja aikuista 1 vuoden ajan. Yhteyttä vaikeiden hypoglykemioiden ja kognitiivisten toimintojen heikkenemisen välillä ei havaittu seurantaaikana. Aikuisilla vaikeisiin hypoglykemioihin ei siis näytä liittyvän pitkäaikaisten kognitiivisten ongelmien riskiä. Aikuisilla tehdyt havainnot ovat ristiriidassa lapsilla tehtyjen seurantatutkimusten kanssa, jotka tosin pienemmillä koehenkilömäärillä ovat osoittaneet kehitystä heikentävän trendin. Ristiriita saattaa selittyä sillä, että DCCT/EDIC-tutkimuksessa ei aloitettu seurantaa pienillä lapsilla eikä diabeteksen alkamisikää tarkistettu. Ennen seurantatutkimuksen alkua lapsen kognitiivisessa kehityksessä oli jo saattanut olla ongelmia, mutta ne eivät lisääntyneet aikuisuudessa hypoglykemiakohtauksiin liittyneenä. Kehitysneuropsykologian tutkimusten mukaisesti oletetaan, että kehittyvän hermoston säätelemät taidot ovat haavoittuvampia kuin jo vakiintuneet taidot. Siksi on mahdollista, että lasten vaikeilla hypoglykemioilla on pitkäaikaisvaikutuksia hermoston ja taitojen kehitykseen, vaikka aikuisilla tätä huolta ei olisikaan. Aikuisilla pitkäaikainen hyperglykemia ja erityisesti siitä aiheutuvat liitännäissairaudet saattavat lisätä kognitiivisten häiriöiden riskiä, mutta lapsilla tätä yhteyttä ei yleensä havaita. Pitkäaikaisen hyperglykemian aiheuttamia kognitiivisten toimintojen ongelmia on kuvattu enemmän aikuispotilailla ehkä siksi, että hyperglykemian aiheuttama haitta ilmenee vasta pitkällä aikavälillä. Biessels ym. (200) ovat esittäneet hypoteesinaan, että diabeteksen vaikutus aivotoimintaan ja kognitioon olisi kliinisesti merkityksellinen hermoston suurimpien muutosvaiheiden aikana varhaislapsuudessa ja vanhuusiällä. Aikuisiässä kognitiiviset ongelmat olisivat yhteydessä ainoastaan diabeteksen liitännäisoireisiin, erityisesti mikrovaskulaarisiin komplikaatioihin. Tämä malli saattaa selittää, miksi diabeteksen vaikutus kognitiivisiin toimintoihin ilmenee erilaisena eri-ikäisillä ja eri iässä sairastuneilla ja miksi suurin osa diabetesta sairastavista ei kärsi kognitiivisista vaikeuksista. Kognitiivisten ongelmien merkitys Tutkittaessa kognitiivista kehitystä ryhmätasolla erot diabetesta sairastavien ja terveiden lasten välillä ovat pieniä, tyypillisesti 1 2 keskihajonnan verran suhteessa terveiden lasten suorituksiin (Desrocher ja Rovet 2004), ja näytön voimakkuus heikkoa. Meta-analyysia lasten diabeteksen ja kognitiivisten toimintojen tutkimuksista ei ole tietääksemme tehty. Niissä R. Hannonen ym.

5 harvoissa tutkimuksissa, joissa on tarkasteltu kognitiivisten vaikeuksien kliinistä merkitystä, varhain sairastuneilla (Ryan ym. 195) ja vaikeita hypoglykemioita kokeneilla lapsilla (Hannonen ym. 2003) on todettu enemmän kognitiivisia erityisvaikeuksia kuin terveillä (yli 2 keskihajonnan yksittäisiä poikkeamia ikänormitettujen kliinisten testien keskiarvoista) mutta ei laajoja kehitysvaikeuksia. Tämä viittaa siihen, että suurin osa diabetesta sairastavista lapsista kehittyy normaalisti mutta osalla saattaa olla diabetekseen liittyviä kliinisesti merkittäviä, kokonaiskehitystä haittaavia ongelmia. Koulumenestys. Lievätkin kognitiiviset vaikeudet voivat hankaloittaa oppimista. Diabetesta sairastavilla lapsilla heikomman koulumenestyksen ja oppimisvaikeuksien riski saattaa olla lievästi suurentunut (Taras ja Potts-Datema 2005). Ruotsalaisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa (Dahlquist ja Källén 2007) diabetesta sairastavilla oppilailla todettiin peruskoulun päättyessä hieman väestön keskiarvoa heikompi koulumenestys. Erityisesti alle kaksivuotiaana diabetekseen sairastuneilla oli huonompi päästötodistus sekä suurentunut riski jäädä ilman peruskoulun päästötodistusta (riskisuhde 2,36). Sen sijaan McCarthy ym. (2002) eivät todenneet eroja 1-vuotiaiden koulumenestyksessä diabetesta sairastavien ja terveiden lasten välillä yhdysvaltalaisessa seurantatutkimuksessa. Diabeteksen pitkäaikaisvaikutusten lisäksi lievät akuutit hypoglykemiat saattavat väliaikaisesti vaikuttaa oppimiseen ja lapsen hyvinvointiin koulussa. Akuutin hypoglykemian aikana ilmenee tarkkaavuuden, muistin, havaintotoimintojen ja reaktionopeuden häiriöitä (Reich ym. 1990), ja näiden toimintojen palautuminen normaaliksi kestää selvästi kauemmin (jopa minuuttia) kuin hypoglykemian fyysisten oireiden helpottuminen (Warren ja Frier 2005). Akuuttiin hypoglykemiaan liittyviä kognitiivisia ongelmia ei ehkä aina tunneta koulussa tarpeeksi hyvin, mistä syystä diabetesta sairastavalta lapselta saatetaan odottaa normaalia suoriutumista heti veren glukoosiarvon normaalistuttua. Myös poissaolot ja pitkäaikaissairauteen liittyvä psykososiaalinen kuormitus saattavat vaikuttaa koulumenestykseen. Lopuksi Vaikka enemmistö diabetesta sairastavista kehittyy normaalisti, diabetes saattaa olla riski lapsen kognitiiviselle kehitykselle. Erityisesti riskiryhmään kuuluvat ne, jotka ovat sairastuneet diabetekseen varhain lapsuudessa tai joilla on ollut vaikeita hypoglykemioita. Pitkäaikaisen hyperglykemian tai verenglukoosiarvon äärimmäisen vaihtelun vaikutuksia lapsen kognitiiviseen kehitykseen ei vielä tunneta riittävästi. Diabetesta sairastavien lasten kehitystä on syytä tutkia edelleen siten, että saataisiin kehitysneuropsykologiseen teoriaan sidottua tietoa diabeteksen merkityksestä kognitiiviselle kehitykselle. Sairauteen ja hoitoon liittyvien tekijöiden lisäksi kehitysongelmien riskiä yksittäistapauksessa saattavat lisätä myös tietyt perinnölliset (mm. oppimisvaikeus) ja sosioemotionaaliset tekijät (mm. perheen voimavarat). Käytännön potilastyössä ne olisi tärkeä huomioida kognitiivisen kehityksen mahdollisia riskejä arvioitaessa. Jos oppiminen on työlästä tai huolestuttaa lasta, vanhempia tai opettajaa, lapselle tulee järjestää mahdollisuus esimerkiksi neuropsykologiseen tutkimukseen ja koulukonsultaatioihin. Diabetesta sairastavat lapset ovat kasvava oppilasryhmä, jonka erityistarpeet tulee ottaa huomioon koulussa ja erityisopetuksessa. Tiivis yhteistyö perheen, terveydenhuollon ja koulun välillä on olennaista, jotta tieto lapsen kehityksestä ja diabeteksen mahdollisista pitkäaikaisvaikutuksista oppimiseen tavoittaisi lapsen kanssa toimivat aikuiset ja lapselle voitaisiin tarvittaessa järjestää esimerkiksi erityisopetuksen palveluita. Kognitiivisten toimintojen häiriötön kehittyminen on lapsen tulevaisuuden kannalta erittäin tärkeää. Lievätkin kognitiiviset ongelmat saattavat häiritä kouluoppimista ja vaikuttaa tulevaisuuteen. Myös diabeteksen itsehoidon oppimisen kannalta hyvät muisti- ja oppimiskyvyt ovat ensiarvoisen tärkeitä. Lapsen fyysisen terveydentilan lisäksi on tärkeää kiinnittää huomiota myös kognitiiviseen kehitykseen hoitovalintoja tehtäessä. * * * Tutkimukseen on saatu taloudellista tukea Suomen Kulttuurirahaston Kymenlaakson rahastolta Tyypin 1 diabeteksen merkitys lapsen kognitiiviselle kehitykselle

6 Kirjallisuutta Biessels GJ, Deary IJ, Ryan CM. Cognition and diabetes: a lifespan perspective. Lancet Neurol 200;7: Biessels G, van der Heide L, Kamal A, Bleys R, Gispen W. Aging and diabetes: implications for brain function. Eur J Pharmacol 2002;441:1 14. Bjørgaas M, Gimse R, Vik T, Sand T. Cognitive function in type 1 diabetic children with and without episodes of severe hypoglycaemia. Acta Paediatr 1997; 6: Dahlquist G, Källén B, Swedish Childhood Diabetes Study Group. School performance in children with type 1 diabetes a population-based register study. Diabetologia 2007;50: Dennis M. Childhood medical disorders and cognitive impairment: biological risk, time, development, and reserve. Kirjassa: Yeates KO, Ris MD, Taylor HG, toim. Pediatric neuropsychology research, theory, and practice. New York: The Guilford Press 2000, s Desrocher M, Rovet J. Neurocognitive correlates of type 1 diabetes mellitus in childhood. Child Neuropsychol 2004;10: Diabeteksen Käypä hoito suositus [verkkodokumentti]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2007 [päivitetty ]. DCCT/EDIC. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group. Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N Engl J Med 2007;356: Ferguson SC, Blane A, Wardlaw J, ym. Influence of an early-onset age of type 1 diabetes on cerebral structure and cognitive function. Diabetes Care 2005;2: Hagen JW, Barclay CR, Anderson BJ, ym. Intellective functioning and strategy use in children with insulin-dependent diabetes mellitus. Child Dev 1990;61: Hannonen R, Tupola S, Ahonen T, Riikonen R. Neurocognitive functioning in children with type-1 diabetes with and without episodes of severe hypoglycaemia. Dev Med Child Neurol 2003;45: Hershey T, Perantie DC, Warren SL, Zimmerman EC, Sadler M, White NH. Frequency and timing of severe hypoglycemia affects spatial memory in children with type 1 diabetes. Diabetes Care 2005;2: Jones TW, Davis EA. Hypoglycemia in children with type 1 diabetes: current issues and controversies. Pediatric Diabetes 2003;4: Lupien S, Bluhm E, Ishii D. Effect of IGF-1 on DNA, RNA, and protein loss associated with brain atrophy and impaired learning in diabetic rats. Neurobiol Dis 2006;21: Malone J, Hanna S, Saporta S. Hyperglycemic brain injury in the rat. Brain Res 2006;1076:9 15. McCall AL, Figlewich DP. How does diabetes mellitus produce brain dysfunction? Diabetes Spectrum 1997;10: McCarthy AM, Lindgren S, Mengeling MA, Tsalikian E, Engvall JC. Effects of diabetes on learning in children. Pediatrics 2002;109, pp.e9. Northam EA, Anderson PJ, Jacobs R, Hughes M, Warne, GL, Werther, GA. Neuropsychological profiles of children with type 1 diabetes 6 years after disease onset. Diabetes Care 2001;24: Northam EA, Anderson PJ, Werther GA, Warne GL, Andrewes D. Predictors of change in the neuropsychological profiles of children with type 1 diabetes 2 years after disease onset. Diabetes Care 1999;22: Perantie DC, Lim A, Wu J, ym. Effects of prior hypoglycemia and hyperglycemia on cognition in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatric Diabetes 200;9:7 95. Perantie DC, Wu J, Koller JM, ym. Regional brain volume differences associated with hyperglycemia and severe hypoglycemia in youth with type 1 diabetes. Diabetes Care 2007;30: Reich JN, Kaspar C, Puczynski MS, ym. Effect of hypoglycemic episode on neuropsychological functioning in diabetic children. J Clin Exp Neuropsychol 1990;12: Rovet JF, Alvarez M. Attentional functioning in children with IDDM. Diabetes Care 1997;20: Rovet JF, Ehrlich RM. The effect of hypoglycemic seizures on cognitive function in children with diabetes: a 7-year prospective study. J Pediatr 1999;134: Rovet JF, Ehrlich RM, Czuchta D, Akler M. Psychoeducational caracteristics of children and adolescents with insulindependent diabetes mellitus. J Learn Disabil 1993;26:7 22. Rovet JF, Ehrlich RM, Hoppe M. Intellectual deficits associated with early onset of insulin-dependent diabetes mellitus in children. Diabetes Care 197;10: Ryan CM. Neurobehavioral complications of type 1 diabetes examination of possible risk factors. Diabetes Care 19;11:6 93. Ryan CM. Why is cognitive dysfunction associated with the development of diabetes early in life? The diathesis hypothesis. Pediatr Diabetes 2006;7: Ryan C, Vega A, Drash A. Cognitive deficits in adolescents who developed diabetes early in life. Pediatrics 195; 75: Schoenle EJ, Schoenle D, Molinari L, Largo RH. Impaired intellectual development in children with type 1 diabetes: association with HbA1c, age at diagnosis and sex. Diabetologia 2002;45: Strudwick S, Gardiner J, Foster JK, Davis EA, Jones TW. Cognitive functioning in children with early onset type 1 diabetes and severe hypoglycemia. J Pediatr 2005; 147:60 5. Taras H, Potts-Datema W. Chronic health conditions and student performance at school. J Sch Health 2005;75: Warren RE, Frier BM. Hypoglycemia and cognitive function. Diabetes Obes Metab 2005;7: Wysocki T, Harris MA, Mauras N, ym. Absence of adverse effects of severe hypoglycemia on cognitive function in school-aged children with diabetes over 1 months. Diabetes Care 2003;26: Yamada K, Rensing N, Izumi Y, ym. Repetive hypoglycemia in young rats impairs hippocampal long-term potentiation. Pediatr Res 2004;55: RIITTA HANNONEN, PsL, erikoispsykologi Kymenlaakson keskussairaala, lastenneurologian poliklinikka Kotkantie 41, 4210 Kotka JORMA KOMULAINEN, LL (väit.), erikoislääkäri, ylilääkäri Suomalainen Lääkäriseura Duodecim ja Stakes RAILI RIIKONEN, LT, professori, erikoislääkäri Kuopion yliopisto TIMO AHONEN, PsT, professori Jyväskylän yliopiston psykologian laitos Sidonnaisuudet: Ei sidonnaisuuksia