Suunniteltuun suvunjatkamiseen

Transkriptio

1 MAAPALLO POTILAANA Suunniteltuun suvunjatkamiseen J oka päivä tapahtuu noin 100 miljoonaa sukupuoliyhdyntää ja yksi sadasta johtaa hedelmöitykseen. Puolet raskauksista on suunnittelemattomia ei-toivottua sikiötä lähdetetään joka päivä, kolmannes näistä ala-arvoisissa hygieenisissä ja sosiaalisissa oloissa. Suunnitelmallisen suvunjatkamisen pitäisi olla jokaisen naisen ja miehen oikeus ja velvollisuus, mutta näin ei valitettavasti ole. Ne maat, joissa epäkohdat ovat suurimmat, ovat liian köyhiä. Ratkaisu on rikkaiden teollisuusmaiden käsissä. Jos kansainvälinen yhteisö avustaisi riittävästi kehitysmaiden syntyvyyden säännöstelyä, maapallon väestömäärä asettuisi lähelle kymmentä miljardia. Vuosituhannen vaihteessa ihmiskunnan väkiluku on ylittänyt kuusi miljardia (kuva 1). Päättyvän vuosisadan alkaessa se oli 1.6 miljardia. Kasvuvauhti on huima. Vuonna ihmisiä arvioidaan olevan yli 10 miljardia (Majava, tässä numerossa). Kenties maapallo pystyisi tuon määrän ihmisiä elättämään, mutta valitettavasti sen vauraus ei jakaudu tasaisesti. Eikä näkyvissä ole uutta taloudellista järjestystä. Rikkaat maat, kansat, yhteiskuntaluokat, ihmiset näin ollen edelleenkin rikastuvat ja köyhät köyhtyvät. Väestökriisi ei silti johdu ihmisten kiihtyneestä lisääntymisestä vaan siitä, että kuolemaa on pystytty hallitsemaan. Väestön elinikä on kohonnut etenkin imeväiskuolleisuuden vähetessä. Entistä useampi vastasyntynyt selviytyy sukukypsään ikään, avioituu ja saa itse lapsia. Synnytyksiin liittyvä kuolleisuus on niin ikään vähentynyt. Puberteettiikä on lisäksi tällä vuosisadalla jatkuvasti laskenut ja laskee edelleen niin poikien kuin Duodecim 113: ,

2 Väestö miljoonaa 7 6 Vanhempi kivikausi Uudempi kivikausi Pronssiaika Rautakausi Keskiaika Uusiaika 5 4 Mustasurma Rutto vuotta jkr jkr K u v a 1. Maailman väkiluvun kehitys kivikaudelta ensi vuosituhannen vaihteeseen (Loraine 1970). tyttöjenkin osalta. Teiniraskaudet ovat siten olennainen osa ihmiskunnan nykyisiä lisääntymisongelmia. YK:n tilastojen mukaan eri maiden ja maanosien välisestä syntyvyyden eroista 80 % selittyy eroilla ehkäisymenetelmien käytössä. Muut eroavuudet, kuten avioitumisikä, imetystottumukset ja aborttikäytäntö, selittävät erot sellaisten maiden kesken, joissa ehkäisy on samanasteista. Maailman pareista 53 % käyttää ehkäisyä (taulukko 1). Kolmannes väestön kasvusta johtuu siitä, ettei pareilla ole mahdollisuutta nykyaikaiseen syntyvyyden säännöstelyyn. Ainoastaan 18 % kasvusta selittyy sillä, että parit todella haluavat paljon lapsia (UNFPA 1997). Syntyvyyden säännöstely ratkaisu väestökriisiin Yleinen elintason nousu, hygienia ja lääketiede ovat alkaneet säädellä kuolleisuutta, ja samaan olisi pystyttävä syntyvyyden säätelyssä. Yhdysvaltojen tiedeakatemia on kylmäverisesti todennut (Loraine 1970):»Joko maailman syntyvyyslukujen on tultava alas tai kuolleisuuslukujen noustava ylös.» Ihminen on ainoa elävä olento, joka pystyy erottamaan sukupuolisen kanssakäymisen, seksin, suvunjatkamisesta, lisääntymisestä. Jokainen pari voi periaatteessa päättää haluamiensa lasten luvusta, eikä yhdenkään lapsen tarvitsisi syntyä»vahingossa». Kehitysmaissa lasten luku onkin 30 vuodessa pudonnut tilastollisesti 6.1:stä 3.9:ään naista kohden. Käytössä on suuri joukko ehkäisymenetelmiä, monet niistä tehokkaita, vaarattomia ja halpoja. Ongelmana on niiden käytön vähäisyys, välinpitämättömyys, myös suoranai- 2420

3 T a u l u k k o 1. Ehkäisymenetelmien käyttö eri puolilla maailmaa vuonna 1987 (käyttäjäparien prosenttiosuus) Weinbergerin (1991) mukaan. Taulukosta puuttuvat harvemmin käytetyt menetelmät, kuten emätinesteet, keskeytetty yhdyntä, rytmimenetelmä yms. Alue Kaikki Sterilointi E-pilleri Ehkäisy- Kohdun Kondomi menetelmät naiset miehet ruiske sisäinen % ehkäisin Koko maailma Kehittyneet maat Kehitysmaat Kiina Muut kehitysmaat Afrikka Pohjois-Afrikka Saharan eteläpuolinen Afrikka Aasia Itä-Aasia Muut Aasian maat Latinalainen Amerikka nen aktiivinen vastustus. Voimakkain vastustaja on katolinen kirkko. Paavi on sanonut, että»suurperheet ovat Jumalan erityisessä siunauksessa, ja Kirkko rakastaa ja kunnioittaa niitä kalleimpana rikkautenaan». Katolisuudella ei silti ole niin suurta vaikutusta maailman syntyvyyteen kuin edellisestä luulisi. 600 miljoonasta katolisesta suurin osa elää Euroopassa, ja näyttää ilmeiseltä, että monet katoliset perheet käyttävät muitakin perhesuunnittelun menetelmiä kuin kirkkonsa hyväksymiä»varmoja päiviä». Kehitysmaa Perun presidentti Alberto Fujimori kehotti kuitenkin Maailman naisten forumissa Pekingissä luomaan lisääntymiskysymyksissä yhteisen kirkonvastaisen rintaman. Presidentin mielestä pitäisi kaikkien muiden syntyvyydensäännöstelymenetelmien paitsi abortin olla vapaa.»meidän on estettävä Vatikaania määräämästä miljoonien ihmisten elämästä», hän on Lancetin uutisen mukaan sanonut. Ehkäisymenetelmissä on niissäkin toki vielä puutteita. Tästä on osoituksena esimerkiksi se, että pohjoisen pallonpuoliskon teollisuusmaissakin arvioidaan yli puolen raskauksista alkaneen tahattomasti. Suunnittelematon raskaus voi tietysti päättyä toivotun lapsen syntymiseen. Silti tavoitteena pitäisi olla, ja siihen on kaikki mahdollisuudet, että jokainen raskaus ja lapsi, suunniteltu tai ei, olisi toivottu. Osasyynä on epäilemättä myös kehittyneiden yhteiskuntien monesti kaksinaismoraalinen suhtautuminen sukupuoliasioihin. Ehkäisystä ei voi puhua puhumatta seksistä, ja seksistä taas ei haluta tai osata puhua varsinkaan nuorten kanssa. Moni taloudellisilta oloiltaan pitkälle kehittynyt maa on kehitysmaa seksin ja syntyvyyden säännöstelyn osalta. Luonnolliset menetelmät edelleen käyttökelpoisia Pitkälle 1950-luvulle ainoat tavat säännöstellä syntyvyyttä olivat keskeytetty yhdyntä, kondomi ja rytmimetodi (»roomalainen ruletti»). Näistä viimeksi mainittu on alkanut saada uudelleen kannatusta luonnollisena ja tehokkaana menetelmänä (Ryder ja Camppell 1995). Se tietysti edellyttää käyttäjiltään valistuneisuutta. Kuitenkin kokemukset Suunniteltuun suvunjatkamiseen 2421

4 esimerkiksi sellaisessa liikakansoitetussa urbaanissa ympäristössä kuin Intian Kalkutassa (Ryder 1993) osoittavat, että hyvin organisoitu opastus voi alkeellisissakin oloissa opettaa naiset tunnistamaan omat»varmat päivänsä»; avainasemassa on tällöin kohdunkaulan liman koostumuksen tarkkailu. Imettämistapojen muutokset vaikuttavat maailmanlaajuisesti syntyvyyteen. Ihmislajille luonteenomainen pitkä imetysvaihe on tehokkaasti säännellyt raskauksien toistumista. Imeväisten keinoruokinnalla on sen vuoksi demografistakin merkitystä. Imetyksenaikainen amenorrea on osoittautunut luotettavaksi ehkäisyksi ainakin puolen vuoden ajaksi (Short 1996). Tämä on sopiva ajanjakso muiden, pitempiaikaisten ehkäisymenetelmien esittelyyn monissa kehitysmaissa. Monet tutkijat uskovat, että imetyksen aikaansaaman ovulaation eston seikkaperäinen tunteminen voisi ajan oloon luoda perustan aivan uusienkin ehkäisymenetelmien löytymiseen (Luukkainen 1997). Abortti tulevaisuudessakin ehkäisymenetelmä Abortti on säilyttänyt paikkansa tehokkaana, vaikka ei-toivottuna syntyvyydensäännöstelymenetelmänä (Khanna ym. 1992). Yhdysvaltojen 6.4 miljoonasta vuosittaisesta raskaudesta 1.6 miljoonaa (23 %) päättyi raskaudenkeskeytykseen (Alexander 1995). Englannissa aborttien määrä vuotiaiden naisten keskuudessa on 13/1 000, Hollannissa 5.6/1 000 (Drife 1993), ja Suomessa vastaava luku oli vuonna , teini-ikäisillä (15 19 v) kuitenkin 9.4 ja nuorilla aikuisilla (20 24 v) Hollannin alhaista lukua pidetään osoituksena siitä, että maassa yleensä ja ennen muuta perheissä kyetään seksuaalisuudesta ja siihen kytkeytyvistä asioista puhumaan avoimesti ja luontevasti. K u v a 2.»Steriloimme teidät junaa vaihtaessanne!» Bombayn keskusaseman odotussalissa oli jo luvun alussa lääkärin vastaanottohuone. Pahviseinän takana sijaitsi sterilointia varten yksinkertainen leikkaussali. 2422

5 Steriloinnilla ei suurta vaikutusta väestömääriin Sterilointi katkaisemalla joko munanjohtimet tai siemenjohtimet on maailman toiseksi yleisin ehkäisymenetelmä (taulukko 1). Se ei kuitenkaan suuresti vaikuta väestötasolla sen vuoksi, että tähän menetelmään turvaudutaan yleensä vasta silloin, kun perheen lapsiluku on jo saavuttanut toivotun tason (tai sen ylittänyt). Steriloinnin luulisi kuitenkin yleistyvän sen ansiosta, että toimenpide voidaan tehdä ilman kirurgin veistä (Erkkola 1997). Varsinkin miesten sterilointi onkin lisääntynyt, mm. Intiassa on koulutettu»paljasjalkalääkäreitä» tukkimaan siemenjohtimet muoviseoksella, joka ruiskutetaan tarkoitukseen suunnitellulla yksinkertaisella instrumentilla (kuva 2). Niin naisille kuin miehillekin toimenpiteen aiheuttaman steriliteetin korjaantumattomuus on tuntuva haitta. Vaikka kumpikin johdin voidaan ommella uudelleen yhteen, hedelmällisyys jää tämän operaation jälkeen heikoksi miehellä autoimmunisaation, naisella läpäisyvyyden heikentymisen vuoksi. Immuuniehkäisy Väestöräjähdys jatkuu eri tahtiin eri osissa maapalloa. Aasian, Afrikan ja Etelä-Amerikan kehitysmaissa se on niin voimakas, että jo vuosituhannen vaihteessa arviolta lähes 80 % ihmiskunnasta elää näissä maissa. Kehitysmaiden olosuhteissa ehkäisyrokote saattaisi olla kaikkein sopivin keino syntyvyyden hillitsemiseen (Aitken ym. 1993). Niissä on harjoitettu tautien torjuntaa rokotuksin jo pitkään, ja tätä varten on luotu käyttökelpoinen organisaatio. Lisääntymisjärjestelmästä on etsitty kohteita, jotka sijaintinsa ja immunogeenisuutensa puolesta olisivat sopivia rokotteen kehittämiseen. Naisen elimistöstä näitä on löydetty kaksi: istukkagonadotropiini (hcg) ja munasolun ketto (zona pellucida). Istukkagonadotropiini on valitettavasti koostumukseltaan hyvin läheinen aivolisäkkeen luteinisoivan gonadotropiinin (LH) kanssa. Tästä huolimatta on saatu aikaan vastaaineita, joiden käyttö rokotteena on edennyt jo kliinisiin kokeisiin. hcg-rokotteella on onnistuessaankin yksi huono puoli: sen voidaan väittää olevan abortin aikaansaava menetelmä. Tieteellisesti ajatellen alkion lähdettäminen ennen kuin se on kiinnittynyt kohtuun ei kuitenkaan ole abortti. Mutta katolinen kirkko ja huomattava yleinen mielipide esimerkiksi Yhdysvalloissa pitävät kaikkia hedelmöityneen munasolun tuhoamiskeinoja abortin aiheuttajina, vaikuttavatpa nämä sitten ennen implantaatiota tai se jälkeen. Sen vuoksi kiivain tutkimus kohdistuukin tätä nykyä zona pellucidaan ja siittiön pintaan. Kummastakaan ei vielä ole löytynyt yhtään käyttökelpoista antigeenia. Hedelmöityksessä siittiön ja munasolun pintakalvojen on tunnistettava toisensa ja yhdyttävä. Tässä tapahtumassa on mukana integriiniperheeseen kuuluvia reseptoreita molempien solujen pinnassa. Molekyyligeneettisin keinoin niitä on jo pystytty pitkään luonnehtimaan, ja näyttää siltä, että voitaisiin kehittää yhdisteitä, jotka joko salpaisivat reseptoreita tai olisivat lähtöaineena rokotteen kehittelylle. Immuuniehkäisyn kehitystie näyttää kiviseltä. Jotkut alan asiantuntijat suhtautuvat»kovin epäilevästi» immunologiseen ehkäisyyn (Luukkainen 1997). Onnistuessaan se tuottaisi kuitenkin niin merkittävän aseen väestöräjähdystä vastaan, että Maailman terveysjärjestö sijoittaa siihen tuntuvasti varoja ja tutkimuspanosta. Suunniteltuun suvunjatkamiseen 2423

6 Hormoniehkäisy edelleen päämenetelmä Synteettiset estrogeeni- ja progesteroniyhdisteet ovat hormonaalisen ehkäisyn perusta. Niitä ovat jo 40 vuoden ajan käyttäneet miljoonat naiset hyvin tuloksin. Meneillään on ehkäisypillereiden kolmas sukupolvi (Spitzer 1996). Annoksia on muutettu (pienennetty), ja uusia, entistä tehokkaampia steroideja kehitetty; osa niistä ei vaikuta aivolisäke-munasarja-akselin kautta vaan suoraan kohdunkaulan limaan tekemällä sen läpäisemättömäksi siittiöille. Päivittäinen hormonipillerin nauttiminen on valitettavasti hyvin epäfysiologista. Tämän vuoksi pyritään kehittämään hitaasti erittyviä muotoja, ihonalaisia kapseleita, kohtuun asetettavia kierukoita, emätinrenkaita ja lihakseen annettavia ruiskeita. Menestyksekkäimpiä ovat olleet lihakseen ruiskutettava, kolme kuukautta tehoava valmiste (Depo-Provera) ja norgestreelista valmistettu implantti (Norplant), joka antaa ehkäisytehon vuodeksi ja jonka vaikutus poistuu kohta, kun implantaatit on poistettu. Nenäsuihkeet ovat toinen annostelumuoto, mutta ne ovat edelleen kokeilun alaisena. Hormonikierukka on osoittautunut käytössä tehokkaaksi ja turvalliseksi (Johansson 1993). Valitettavasti ehkäisypillerit ovat saaneet huonoa mainosta joukkoviestimissä. Niissä jokainen heiveröinenkin tieteellinen raportti haittavaikutuksista saa yleensä innostuneen vastaanoton. Vain harvoin esitetään vastapainoksi ehkäisypillerin kiistattoman suuret ansiot niin yksilön kuin väestönkin terveyden kannalta. Tämä haitallinen julkisuus on saanut aikaan sen, että monissa kehitysmaissa on levinnyt perusteetonta kammoa hormonaalista ehkäisyä kohtaan. Kyseisen menetelmän uskotaan pahentavan monien jo olemassa olevien sairauksien oireita. Kuitenkin esimerkiksi haitalliset vaikutukset veren hyytymiseen ja tästä seurannut veritulppavaara ovat vähäisiä pillereiden hyötyyn verrattuna (Rosenberg ym. 1996). Jälkiehkäisy ja estemenetelmät Progestiineja ja antiprogestiineja on mahdollista käyttää tehokkaina ehkäisijöinä suojaamattoman sukupuoliyhdynnän jälkeen (Lähteenmäki 1997). Ne estävät tai häiritsevät ovulaatiota sekä vaikuttavat samaan tapaan kuin hcg:tä vastaan annettu rokote, mutta niillä on se etu, että niitä tarvitsee nauttia vain tarvittaessa. Tietoa tästä tehokkaasta ehkäisymenetelmästä ei kuitenkaan anneta yleisesti julki eikä siinä käytettäviä turvallisia valmisteita pidetä helposti saatavissa edes kehittyneissä maissa. Niitä ei esimerkiksi ole juuri missään päästetty käsikauppaan, jossa niiden vaikutus syntyvyyslukuihin vasta alkaisi näkyä. Jälkiehkäisyn kuvitellaan kai entisestään löyhentävän nuorison sukupuolikäyttäytymistä. Tämän vuoksi se on joissakin maissa jopa kielletty. Yhdysvalloissakin jälkiehkäisyä pidetään»amerikan parhaiten varjeltuna salaisuutena», vaikka tieto ja valmisteiden helppo saatavuus voisi vähentää 1.7 miljoonaa eitoivottua raskautta ja estää aborttia. Naisten käytössä on ollut jo pitkään erilaisia emättimeen asetettavia esteitä hedelmöitymisen välttämiseksi. Siittiöitä tuhoavat voiteet ja puikot sekä pessaarit ovat jääneet kuitenkin vähämerkityksellisiksi osittain sivuvaikutustensa, osittain hankalan käyttönsä vuoksi. Suhteellisen kalliina niillä ei ole ollut juuri käyttöä muualla kuin kehittyneessä lännessä. Kuparikierukka antaa pitkäaikaisen ehkäisyn, ja»sitä halvempaa menetelmää on vaikea keksiä» (Luukkainen 1997). Sukupuoliteitä leviävien sairauksien lisääntyminen on uudelleen herättänyt kiinnostuksen estemenetelmiin. Jos kyetään yhdistämään siittiöitä tuhoava vaikutus mikrobien 2424

7 jopa virusten tuhoamiseen emättimessä, voi vaginaalisellakin menetelmällä olla tulevaisuutta. Lisäksi naisen käyttöön soveltuva kondomi voi nousta merkittäväksi ehkäisymenetelmäksi, sillä»naiset näyttävät sitoutuvan vaginaalisten menetelmien käyttöön paremmin kuin miehet kondomiin» (Toivonen 1997). Miehen ehkäisy Kolmannes kaikista niistä pareista, jotka ylipäätänsä harjoittavat syntyvyyden säännöstelyä, nojautuu miehen ehkäisyyn: keskeytettyyn yhdyntään, sterilointiin tai kondomiin. Kondomi on ikivanha ja laajalle levinnyt ehkäisin. Sen merkitys syntyvyyden säännöstelijänä ei ole vähäinen. Mutta kehitysmaissa se on valitettavan vähän käytetty (taulukko 1). Kondomit ovat suhteellisen kalliita ja niiden käyttö edellyttää miehiltä valistuneisuutta ja vastuuntuntoa. Kehittyneessä maailmassa kondomin suosiota on lisäämässä tietoisuus sukupuoliteitä leviävistä sairauksista, ennen muuta immuunikadosta. Myös entistä ohuempia ja kestävämpiä materiaaleja (polymeerejä) on näköpiirissä. Niillä tuskin kuitenkaan on ratkaisevaa vaikutusta tämän ehkäisykeinon merkittävään leviämiseen. Naisten käyttöön tarkoitettuja hormonaalisia ehkäisymenetelmiä on runsas valikoima, miesten käyttöön ei juuri mitään. Tähän asiaintilaan on esitetty monia selityksiä. Yksi on sovinistinen: yleisen mielipiteen vaikutuksesta lääketieteellinen tutkimus ei ole tosissaan yrittänytkään suunnitella ja kehittää miehen hormonitoimintojen manipuloimista. Tämä voi hyvinkin olla totta, mutta painavin syy lienee silti naisen ja miehen biologisissa eroissa: kun nainen tuottaa yhden munasolun kuukaudessa, mies tuottaa siittiötä minuutissa! Pisimmälle miehen hormonaalisen ehkäisyn kehittelyssä on päästy matkimalla menestyksekästä naisten ehkäisypilleriä. Ruiskeena tai ihonalaisena kapselina annettu testosteroni tai muu androgeeninen steroidi jarruttaa tehokkaasti gonadotropiinin eritystä ja johtaa parin kuukauden kuluessa osalla miehistä siittiöiden täydelliseen katoon (atsoospermiaan), osalla niiden tuntuvaan vähenemiseen (oligotsoospermiaan) (Huhtaniemi ym. 1991). Sukupuolivietti ja muut miehiset ominaisuudet säilyvät silti, sillä ehkäisylääkkeenä annettu ulkoinen testosteroni pystyy ylläpitämään nämä toiminnot. Meneillään on kokeita, joissa testosteroniin on yhdistetty jokin synteettinen progesteronin tavoin vaikuttava steroidi. Testosteroniannosta on näin voitu pienentää ja silti päästä toivottuun ehkäisytehoon. Toinen hormonaalinen tutkimuslinja pyrkii kehittämään pieniä proteiineja tai polypeptidejä, joilla voitaisiin estää hypotalamuksen gonadotropiineja vapauttavan hormonin erittyminen. Näyttää epätodennäköiseltä, että lähitulevaisuudessa löytyisi sellaisia aineita, jotka valikoivasti tuhoaisivat spermatogeneesin vahingoittamatta muuta solukkoa, kuten luuydintä. Kiinalaisten omasta kansanperinteestään ja pellavaöljystä keksimä gossypoli oli takavuosina lupaava kandidaatti, joka eteni jo kliinisiin kokeisiin. Sen sivuvaikutuksena oli kuitenkin hypokalemia, joka aiheutti jopa kuolemantapauksia, ja gossypolin taru päättyi siihen. Vielä niukasti tutkittu, mutta lupaava kohde ehkäisymenetelmän kehittelylle on lisäkives. Lisäkiveksen toimintaan ja sen säätelyyn kohdistuu nykyisin tämän vuoksi suuri kiinnostus. Lähitulevaisuudessa ei läpimurtoa Lisääntymislääketieteeseen yleensä ja syntyvyyden säännöstelyyn erityisesti sijoitetaan nykyisin suhteellisen niukasti tutkimus- ja kehitysvaroja luvulla erityisesti lääke- Suunniteltuun suvunjatkamiseen 2425

8 teollisuuden kiinnostus ja panostus alalle vähenivät tuntuvasti. Yhdeksi syyksi väitetään sitä, että ehkäisyvalmisteisiin on ruvettu kohdistamaan muuhun lääkekehittelyyn nähden yliviritettyjä vaatimuksia tuotteiden luotettavuuden ja vaarattomuuden osoittamisesta (Djerassi 1992) luvun lupaavan alun jälkeen edistyminen esimerkiksi ehkäisypillereiden kehittämisessä on ollut hidasta ja myös jatkunee samanlaisena. Ehkäisymenetelmien tähänastinen historia osoittaa, että kehitys on kulkenut perustutkimuksesta tekniikkaan ja sieltä käyttäjille. Edistystä tapahtuu»heti, kun lääketehtaat uskovat menetelmien suosioon, markkinoitavuuteen ja siihen, etteivät ääriryhmät aiheuta lääketieteellisesti perusteetonta häirintää» (Luukkainen 1997). Toinen etenemistie voisi lähteä kuluttajista. Ensin tulisi analysoida ehkäisyä kaipaavien toiveet ja todellisuus ja lähteä vasta tältä pohjalta suunnittelemaan uusia menetelmiä (Spira 1994). Jos nuoret siirtäisivät ensimmäisen lapsen hankintaa kahdella vuodella, ihmisiä tulisi maapallolle miljardi vähemmän! Silti yritykset jarruttaa nuorten varhain alkavaa sukupuolielämää taitavat olla toivottomia (kuva 3). Ainakaan 2000-luvun alussa ei liene odotettavissa mitään suurta läpimurtoa, kokonaan uutta ehkäisymenetelmää sen paremmin naisille kuin miehillekään. Ihmisen hedelmällisyyden säätelyn on vielä pitkään nojauduttava steroidihormoneja ja niiden johdoksia sisältäviin pillereihin, este-ehkäisyyn, sterilisaatioon ja aborttiin. Näitä käytössä olevia menetelmiä ja niiden oikeaa käyttöä on tehtävä tunnetuksi. Niitä kohtaan tunnettua epäluuloa on pyrittävä poistamaan (kuva 4). Ehkäisystä päättäminen jokaisen oikeus ja velvollisuus Suunnitelmallisen suvunjatkamisen pitäisi olla maailman jokaisen naisen ja miehen oikeus ja velvollisuus. Näin ei valitettavasti ole. Ihmisoikeuksia poljetaan lisääntymisterveyden alalla kenties räikeämmin kuin muilla terveydenhoidon aloilla. Syrjintä kohdistuu ennen muita kehitysmaihin ja niiden naisiin.»köyhyydessä elävän enemmistön elinoloja on parannettava sekä naisten koulutusta ja työssä käyntiä tuettava, jos halutaan hillitä väestönkasvua» (Säävälä 1997). Kuitenkin ne maat, joissa epäkohdat ovat suurimmat, ovat liian köyhiä tekemään juuri mitään. Ratkaisu on rikkaiden teollisuusmaiden käsissä. YK:n väestökonferenssi Kairossa 1994 arvioi vuodesta 2000 lähtien vuosittain tarvittavan 5.7 miljardia dollaria tähän tarkoitukseen. Jos kansainvälinen yhteisö tähän tavoitteeseen pääsisi, maapallon väestömäärä asettuisi lähelle kymmentä miljardia. Ellei tavoitetta saavuteta, tullaan vuonna 2100 ylittämään 14 miljardin K u v a 3. Lähinnä uskonnolliselta pohjalta on lähtenyt pyrkimys saada nuoret siirtämään sukupuoliyhdyntöjen aloittaminen myöhäisempään ikään. raja. Näiden vaihtoehtojen välinen ero on noin 5.5 miljardia, kutakuinkin maapallon nykyinen väkiluku. 2426

9 K u v a 4. Tietokoneaikanakin syntyvyyden alentaminen tuntuu lähes ylivoimaiselta urakalta. Kirjallisuutta Aitken J, Paterson M, Thillai Koothan P: Contraceptive vaccines. Br Med Bull 49: 88 97, 1993 Alexander N J: Future contraceptives. Sci Am 273: , 1995 Djerassi C: The pill, pygmy chimps and Dega s horse. Basic Books, New York 1992 Drife J: Contraceptive problems in the developed world. Br Med Bull 49: 17 26, 1993 Erkkola R: Sterilisaation valintaperusteet. Duodecim 113: , 1997 Huhtaniemi I, Niemi M, Hovatta O, Kurunmäki H: Miehen ehkäisyruiske sittenkin mahdollinen. Duodecim 107: , 1991 Johansson E: Female contraception: changing priorities. Ann Med 25: , 1993 Khanna J, van Look P, Griffin P (toim.): Reproductive health: a key to a brighter future. Biennial Report World Health Organization, Geneve 1992 Loraine J: Sex and population crisis. Heinemann Medical Books, Surrey 1970 Luukkainen T: Ehkäisy ensi vuosituhannella. Duodecim 113: , 1997 Lähteenmäki P: Jälkiehkäisy terveydenhuollon haasteena. Duodecim 113: , 1997 Rosenberg L, Bégaud B, Bergman U, ym.: What are the risks of third-generation oral contraceptives? Hum Reprod 11: , 1996 Ryder B:»Natural family planning»: effective birth control supported by the catholic church. BMJ 307: , 1993 Ryder B, Campbell H: Natural family planning in the 1990s. Lancet 346: , 1995 Short R: Lactational infertility in family planning. Ann Med 25: , 1993 Spira A: Contraception by the end of the 20th century. Hum Reprod 9: , 1994 Spitzer W: The future of oral contraceptives: research priorities. Hum Reprod 11: , 1996 Säävälä M: Väestönkasvu on hillittävissä. Helsingin Sanomat Toivonen J: Estemenetelmien mahdollisuudet. Duodecim 113: , 1997 UNFPA: The state of world population. The right to choose: reproductive rights and reproductive health. United Nations Population Fund, New York 1997 Weinberger M B: Recent trends in contraceptive behavior. Proceedings of the World Conference on the Demographic and Health Surveys, August 5 7, Washington DC 1991 MIKKO NIEMI, täysinpalvellut professori Sauvo Suunniteltuun suvunjatkamiseen 2427