Miksi fiksu hölmöilee ilmassa? Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

Transkriptio

1 Miksi fiksu hölmöilee ilmassa? Johtaja, dosentti Veli-Pekka Nurmi Onnettomuustutkintakeskus

2 Näissä ainakin B2/1999L, Mikkeli (1 kuollut) B3/2008L, Taipalsaari (3 kuollutta) D3/2008L, Valkeakoski (ohjaaja loukkaantui vakavasti) D6/2008L, Jämsä (ei henkilövahinkoja) B2/2009L, Jämijärvi (1 kuollut) B3/2009L, Hyvinkää (1 kuollut) B6/2009L, Kauhava (2 kuollutta) D4/2009L, Torbacka (ei henkilövahinkoja) D8/2009L, Urjala (ohjaaja loukkaantui vakavasti) B1/2010L, Porvoo (1 kuollut ja 2 vakavasti loukkaantunutta) C1/2010L, Vaasa - Hki-Vantaa (ei henkilövahinkoja) C2/2010L, Siilinjärvi (ei henkilövahinkoja) L , Alastaro (1 kuollut, tutkinta kesken) L Kontiolahti (1 kuollut, tutkinta kesken) L2013-E1 Orivesi (1 kuollut) L Vehmersalmi (3 kuollutta, tutkinta kesken)

3 B2/1999L (1 kuollut) Silminnäkijöiden kertomuksien perusteella ohjaajan koko esityslento oli ollut varsin vauhdikasta ja se oli tapahtunut kiitotien yläpuolella hyvin matalalla. Ohjaajalla ei ollut lupaa lentää lentosäännöistä poikkeavalla minimilentokorkeudella, joka on 150 m maan tai veden pinnasta lentoonlähtöä tai laskeutumista lukuun ottamatta. Ohjaajan tuttavat eivät pitäneet häntä rämäpäänä, mutta lentotapa osoittaa, että ohjaajan harkintakyky oli näytöstilanteessa pettänyt ja oli syntynyt näyttämisen halu. Onnettomuuden aiheutti liian matalalta aloitettu pystykäännöksen omainen liike, josta lentokone ei ehtinyt oieta, vaan syöksyi maahan. Myötävaikuttavana syynä oli määräysten vastainen matalalento ja taitolentokoulutuksen puuttuminen.

4 B3/2008L (3 kuollutta) Onnettomuuden välitön syy oli, että lennonopettaja ohjasi Piper Arrow -tyyppisen-lentokoneen sellaiseen lentotilaan, josta oikaisu turvallisesti ei sallinut virheitä. Opettaja mahdollisesti yliarvioi oman kykynsä reagoida oppilaan virheisiin ja oppilaan kyvyn suoriutua oikaisusta. Lentonopeus kiihtyi suureksi ja oikaisussa käytettiin ohjainpoikkeutuksia, joiden seurauksena syntyi niin suuri kiihtyvyys, että lentokoneen siivet katkesivat. Onnettomuuden syntymiseen vaikutti merkittävästi se, että opettaja oli teettänyt oikaisuharjoitussarjan kyseisellä konetyypillä vain kerran aikaisemmin. Oppilas ei ollut harjoitellut oikaisusuoritusta kyseisellä konetyypillä kertaakaan ennen onnettomuuslentoa. Myötävaikuttavia tekijöitä olivat: Puutteet yhtenäistämiskoulutuksessa, jotka mahdollistivat lennonopettajien erilaiset tavat toimia ja saattoivat edelleen johtaa myös riskialttiisiin lentosuorituksiin. VTL4-lennon tarkastuslento-ohje ei ollut yksityiskohtainen epätavallisen lentotilaharjoituksen osalta. Mahdollisesti lennonopettaja ei halunnut puuttua oppilaan ohjaamiseen kovin aikaisin, koska kysymyksessä oli välitarkastuslento. Lennonopettaja ei mieltänyt aikaisemmalla VTL4-lennolla tapahtunutta samankaltaista tapausta vaaratilanteeksi, eikä muuttanut omaa suoritustapaansa. Oppilaan kokemus epätavallisen lentotilan oikaisusta perustui harjoituksiin taitolentokelpoisella lentokoneella (Bravo). Opettajan kokemus mittarilennon opettajana ja oppilaan suorituksen tarkastajana tällä konetyypillä oli vähäinen. Suuret oppilasmäärät ja resurssipula ovat aiheuttaneet aikataulupaineita lentokoulutusorganisaatiossa. Sen seurauksena lentojen läpikäynti oppilaiden kanssa on ollut usein puutteellista.

5 D3/2008L (ohjaaja loukkaantui vakavasti) Ohjaaja menetti painopisteohjatun ultrakevyen lentokoneen hallinnan lentoonlähdön jälkeisessä kaarrossa. Pienellä nopeudella tapahtuneen kaarron aikana lentokone vajosi ja vasemman siiven kosketettua viljapeltoon lentokone iskeytyi maahan. Myötävaikuttavana tekijänä oli ohjaajan kokemattomuus ja taitamattomuus. Onnettomuuslento oli ohjaajan ensimmäinen painopisteohjatulla ultrakevyellä lentokoneella eikä hänellä ollut minkäänlaista koulutusta kyseisen tyyppisiin lentokoneisiin.

6 D6/2008L (ei henkilövahinkoja) Onnettomuus syntyi sähkölinjaan törmäämisen seurauksena matalalla tapahtuneen lennon aikana. Ohjaaja siirtyi matalalentoon tietoisesti, mutta harkitsemattomasti hetken mielijohteen seurauksena. Hän ei havainnut järven lahden ylittävää sähkölinjaa. Matalalla, noin 10 metrin korkeudessa kulkevaa sähkölinjaa ei ole merkitty ilmailukarttaan.

7 B2/2009L (1 kuollut) Purjelentokone oli laskeutumassa harjoituslennolta Jämijärven jäälle auratulle kiitotielle. Jo lähestymisen alkuvaiheessa ohjaaja oli päättänyt lentää normaalista poikkeavan laskukierroksen. Hän käytti tavanomaista suurempaa lentonopeutta ja loppuosalle johtavan perusosakaarron hän lensi selvästi tavanomaista kauempana ja laajempana. Ohjaaja kaartoi loppuosalle Syväsalmen päälle hyvin matalalle, puiden latvojen alapuolelle. Hänellä ei vallinneissa valaistusolosuhteissa ollut mahdollista havaita salmen ylittävää sähkölinjaa ja törmäys linjaan oli väistämätön. Tutkinnassa ilmeni, että ohjaajaa pidettiin lentäjänä tunnollisena ja varovaisena. Hänen tapoihinsa ei kuulunut riskinotto eikä normaalista poikkeava toiminta. Hänen kokemuksensa ja lentotuntumansa ei antanut hyvää valmiutta epätavalliseen toimintaan. Ohjaajan päätös lentää normaalista poikkeava laskukierros tapahtui valmistautumatta ja harkitsemattomasti. Lentäminen normaalista poikkeavalla tavalla sitoi ohjaajan huomion siinä määrin, että sähkölinjan olemassaolo unohtui. Lisäksi ohjaajan toimintaan vaikuttivat todennäköisesti kiire kotiin ja tietoisuus kuluvan kauden jäälentotoiminnan päättymisestä. Onnettomuuden syynä oli ohjaajan päätös lentää normaalista poikkeava laskukierros. Päätöksen seurauksena hän lensi loppuosalla niin matalalla, että törmäsi Syväsalmen ylittävään sähkölinjaan. Vallinneissa valaistusolosuhteissa linjaa ei ollut mahdollista nähdä ajoissa.

8 B3/2009L (1 kuollut) Lentäjä oli lähdössä ensimmäiselle yksinlennolle kyseisellä lentokonetyypillä Hyvinkään lentopaikalta. Vaikka lentäjällä oli voimassa kelpuutus kyseisen koneen lentämiseen, hän oli lentänyt moottoroitua painopisteohjattua lentolaitetta edellisen kerran vuonna Lentäjällä ei tiettävästi ollut lainkaan lentokokemusta onnettomuuskoneen tyyppisellä lentokoneella. Lisäksi hänellä oli erittäin vähän mitään lentokokemusta edellisen kymmenen vuoden ajalta. Onnettomuuden syynä oli lentokoneen hallinnan menetys liian jyrkän nousun aikana.

9 B6/2009L (2 kuollutta) Kauhavan lentoasemalla tapahtui lento-onnettomuus, jossa paikallislennolla ollut EV-97 Eurostar -tyyppinen B-luokan ultrakevyt lentokone syöksyi maahan tuhoutuen täysin. Lennonopettajaharjoittelija oli suunnitellun pakkolaskun opettamiseen kokematon eikä hänellä koulutuksensa perusteella ollut riittävää valmiutta tunnetusti vaativaksi luokiteltavan lentoliikkeen lentämiseen. Tutkinnassa selvitettiin erityisesti sitä, miksi kyseisen tyyppistä, usein jopa onnettomuuksiin johtanutta pakkolaskutyyppiä harjoiteltiin. Turvallisempi ja yleisesti suositeltu pakkolasku lentoonlähdön jälkeen tehdään lentosuunnassa etusektoriin. Tutkinnassa ilmeni, että ultrakevytlennonopettajien koulutuksessa lennonopettajaoppilaille oli näytetty pakkolaskusuorituksia, joissa lentoonlähdön jälkeen kaarrettiin takaisin kiitotielle. Tutkintalautakunnan käsityksen mukaan ultrakevytlennonopettajaharjoittelijan kelpuutus ei oikeuttanut lennonopettajaharjoittelijaa toimimaan onnettomuuslennolla lennonopettajana. Onnettomuuden välitön syy oli puutteellinen lentoarvojen seuranta suoritusteknisesti vaativassa takaisinkaartotilanteessa. Nopeuden pienentyminen kaarron aikana johti sakkaukseen ja lentokoneen hallinnan menetykseen. Pienen lentokorkeuden takia oikaisu virheliikkeestä ei ollut mahdollista. Onnettomuuslennolla lennonopettajaharjoittelijan lentokokemus ja -tuntuma takaisinkaarron lentämiseen ja opettamiseen olivat puutteelliset.

10 D4/2009L (ei henkilövahinkoja) Onnettomuuden syynä oli todennäköisesti se, että juuri ennen lentoonlähtöä tai lentoonlähdön yhteydessä lentokoneen polttoainehanat oli epähuomiossa käännetty OFF-asentoon, joka seurauksena moottori sammui nousun aikana. Pakkolaskupaikan valinnasta, matalasta lentokorkeudesta ja -nopeudesta johtuen pakkolasku epäonnistui. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat ohjaajan vähäinen lentokokemus, kiire ja lentokoneen puutteellinen tarkastaminen ennen lentoonlähtöä.

11 D8/2009L (ohjaaja loukkaantui vakavasti) Onnettomuuden välitön syy oli moottorin käyntihäiriön vuoksi tehty epäonnistunut pakkolasku. Käyntihäiriön aiheutti kaasuttimeen kertynyt jää. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat oppilaan puutteelliset tiedot moottorin toimintaperiaatteista ja kaasuttimen jäätymisestä. Oppilas ei käyttänyt imuilman etulämmitystä riittävän aikaisin, koska hän ei tunnistanut kaasuttimen jäätymisen aiheuttamaa tehonmenetystä.

12 B1/2010L (1 kuollut ja 2 vakavasti loukkaantunutta) Onnettomuuden syy oli lentokoneen moottorin sammuminen polttoainesäätimeen muodostuneen jään vuoksi ja siitä seurannut pakkolasku. Polttoainesäädin jäätyi, koska lentoa jatkettiin viimeisen lähestymisharjoituksen yhteydessä sadekuuroon, missä vallitsivat jäätämiselle otolliset olosuhteet. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat tarkastuslentäjän puutteellinen käsitys alueella vallinneiden sääolojen vaikutuksesta moottorin toimintaan sekä tarve saattaa lähes loppuunsa edennyt tarkastuslento päätökseen suunnitelman mukaisesti. Lisäksi PA-28R-200 lentokoneen käsikirjasta puuttuu ohje moottorin imuilman varajärjestelmän ennakoivasta käyttämisestä ruiskutussäätimen jäätymisen ehkäisemiseksi lennettäessä jäätymisen mahdollistavissa sääoloissa.

13 C1/2010L (ei henkilövahinkoja) Lennon jälkeisessä teknisessä tarkastuksessa havaittiin, että polttoaineen joukossa ollut jäätynyt vesi todennäköisesti aiheutti häiriöitä polttoaineen siirtymiseen pääsäiliöistä moottoreiden syöttösäiliöille, jolloin polttoainemäärä syöttösäiliöissä alkoi laskea. Normaalitilanteessa moottorikohtaiset syöttösäiliöt ovat jatkuvasti täynnä polttoainetta. Vaaratilanteen syntyyn vaikutti myös se, että ohjaamomiehistö jätti noudattamatta häiriötilannetta koskevan tarkistuslistan kohdan, joka käskee laskeutua mahdollisimman nopeasti. Tampere-Pirkkala olisi ollut sijaintinsa, säätilansa ja kiitotieolosuhteidensa puolesta sopiva reittivarakenttä. Myötävaikuttaneita tekijöitä olivat ohjaamomiehistön puutteellinen hyvän ilmailutavan mukainen toiminta (airmanship) ja päätöksenteko. Häiriöön liittyvä tarkistuslista on ulkoasultaan monimutkainen ja raskaslukuinen.

14 C2/2010L (ei henkilövahinkoja) Onnettomuuden syynä oli lennolla ilmennyt moottorin käyntihäiriö, joka tehonmenetyksen seurauksena johti valmistelemattomaan pakkolaskuun maastoon. Moottorin käyntihäiriö oli todennäköisesti seurausta moottorin liian laihasta polttoaineseoksesta. Tilanteen syntymiseen vaikuttivat sekä ohjaajan toiminta moottorin käsittelyssä että alhainen ulkoilman lämpötila. Häiriötilanteen kehittymiseen onnettomuudeksi vaikutti ohjaajan toiminta hänen jättäessään rikastamatta polttoaineseosta moottorin käyntihäiriön alkamisen jälkeen. Myötävaikuttavana tekijänä oli ohjaajan kokemattomuus matalalla lennettäviin lentoihin sekä niihin tarvittavan koulutuksen puuttuminen.

15 L (1 kuollut) tutkinta kesken Tutkatallenteiden mukaan ohjaaja oli lentänyt noin tuhannen jalan (300 metriä) korkeudessa seuraten suunnittelemaansa reittiä aina Yläneelle asti, josta hänellä oli tarkoitus lentää Alastaron kautta Huittisiin. Noin 15 km ennen Alastaroa ohjaaja lähti seuraamaan Turku-Tampere maantietä kohti Huittista, jonka varrella Alastaron moottorirata sijaitsee. Tutkatallenteiden ja silminnäkijähavaintojen mukaan ohjaaja lensi ensin moottoriradan ohi itäpuolelta ja kaartoi sitten loivasti vasemman kautta moottoriradan yläpuolelle, jossa teki ensin yhden vasemmanpuoleisen jyrkän kaarron. Lentokorkeus oli jalkaa ( metriä) ja lentonopeus noin 90 solmua (166 km/h). Kaarron jälkeen hetken suoraan lennettyään ohjaaja teki suoran nousun ja nousukaarron, jossa nopeus pieneni selvästi. Nousukaarron aikana, nopeuden ollessa pieni, kone oli kääntynyt nopeasti vasemmalle kyljelleen. Samalla kone oli lähtenyt jyrkkään syöksyyn. Syöksyn aikana se oli pyörinyt vasemmalle. Havaintojen mukaan pyöriminen on saattanut hetkeksi loppua tai hidastua, mutta pyöriminen on sitten jatkunut samaan suuntaan maahan asti. Koneen törmäsi maahan lähes pystysuorassa asennossa ja se syttyi välittömästi palamaan maahan törmäyksen seurauksena. Paikalle saapui nopeasti lähistöllä olleita henkilöitä, mutta mitään ei ollut tehtävissä ohjaajan pelastamiseksi.

16 L (1 kuollut) tutkinta kesken Ohjaaja oli hakemassa konetta huollosta Joensuusta. Tarkoitus oli illan aikana lentää kone Lappeenrantaan, koska seuraavana aamun oli tarkoitus lentää tärkeitä lentoja Lappeenrannasta käsin. Lentoonlähtöhetkellä alkoi voimakas lumisade ja yöolosuhteet vallitsivat. Noin neljä minuuttia lähdön jälkeen kone syöksyi maahan.

17 L2013-E1 Orivesi (1 kuollut) Rans Coyote -tyyppinen kaksipaikkainen kellukkeilla varustettu ultrakevyt lentokone pyörähti ympäri laskeutuessa Vähä-Löytäne -nimiselle järvelle. Lentokoneessa ollut matkustaja menehtyi ja ohjaaja loukkaantui lievästi. Onnettomuuden välittömänä syynä oli lentokoneen osuminen veteen liian suurella vajoamisnopeudella. Myötävaikuttavana tekijänä oli puutteellinen valmistautuminen haastavaan laskeutumiseen. Automaattiset pelastusliivit vaikeuttivat pelastustoimia väärinpäin olleesta lentokoneesta kylmässä vedessä. Laskeutuminen olisi sään ja maaston puolesta ollut mahdollista myös vastakkaisesta suunnasta. Laskeutuessa ilman varmaa visuaalista korkeustietoa, voidaan tehoasetus muuttaa varhaisemmassa lähestymisen vaiheessa suuremmaksi. Tällöin lentokoneen vajoamisnopeus on pienempi ja laskeutuminen voidaan suorittaa turvallisemmin. Kokonaisen laskukierroksen lentäminen auttaa aina laskupaikan tarkastamisessa ja korkeuden oikein arvioinnissa.

18 L (3 kuollutta) tutkinta kesken Ohjaaja lähti lentoon Vehmersalmen vierasvenesataman edustalta. Tämän jälkeen hän kaartoi loivasti oikealle nousun aikana. Noin metrin korkeudessa ohjaaja oikaisi lentokoneen vaakalentoon ja alkoi kaartaa vasemman kautta takaisin kohti lentoonlähtöpaikkaa aikomuksenaan tehdä ohilento matalalla. Hän vähensi lentokorkeutta ja lisäsi nopeutta. Ohjaaja oikaisi koneensa vaakalentoon suurella nopeudella muutaman metrin korkeuteen veden pinnasta. Kone oli lentänyt lähellä veden pintaa noin metriä, kun kelluke osui veteen ja kone meni nokan kautta ympäri. Törmäyksen voimasta kellukkeet repeytyivät irti, takarunko katkesi ja kone upposi. Veden syvyys alueella on noin metriä.

19 Oliko lentotehtävä lähtökohtaisesti turvallinen? B3/2008L lento-onnettomuus Taipalsaarella; ei ollut, koska matkalentonopeudelta tehtävä epätavallisesta lentotilasta oikaisu ei sallinut virheitä ja kuormitti liikaa ei-taitolentokelpoisen koneen rakenteita. C2/2010L, ei ollut, koska ohjaajalla ei ollut koulutusta tai kokemusta matalalla tapahtuvaan lentotoimintaan. L lento-onnettomuus Utsjoella; lennettiin erittäin riskialtista lentotehtävää eli porojen ajamista. B3/2009L, ei ollut, ohjaajalla olivat kelpuutukset kunnossa, mutta hänen taitonsa ei riittänyt lentämiseen tehokkaalla painopisteohjatulla ultrakevyellä eli trikellä), (D3/2008L, ohjaajalla ei ollut mitään koulutusta eikä kokemusta trikellä lentämiseen) B6/2009L, ei ollut, harjoitus oli lähtökohtaisesti vaarallinen ja normaalien toimintamenetelmien vastainen L2013-E1, automaattisesti laukeavat pelastusliivit lentokoneessa vaaralliset

20 Kohdistuiko lentotehtävään ulkopuolisia paineita? halu esiintyä tuttaville (B2/1999L) halu esiintyä väkijoukolle (L ) lentäjän tai matkustajien aikataulu (B5/2009L, ohjaaja oli luvannut lennättää tuttavaansa seuraavana päivänä) lentokoulutuksen eteneminen (D8/2009L, opettaja halusi saada oppilaan mahdollisimman pian yksin tehtävälle suunnistuslennolle, vaikka oppilaan lentotuntuma oli huono ja yksinlentoja vähän) tarve saada tarkastuslento päätökseen (B1/2010L) tarve päästä määräkentälle ennen pimeän tuloa (D4/2009L) kiire kotiin (B2/2009L ja L ))

21 Olivatko lentotehtävän edellytykset kunnossa? riittävän kattavat säätiedot ja niiden hyödyntäminen (B1/2010L, D8/2009L, jäätävä keli johti moottorin käyntihäiriöön) lentokoneen kunto, tankkaus, kuormaus, liian painava kone (L ), )tai liian vähän polttoainetta; hyvin paljon varsinaisen turvallisuustutkinnan ulkopuolelle jääneitä tapauksia. koneen ulkopuolinen tarkastus (B5/2009L) pyrstöön jäänyt noin 60 kg ankkurointipaino aiheutti hallinnan menetyksen lähestymisvaiheessa, tarkistuslistan lukeminen ennen lentoonlähtöä (D4/2009L, ohjaaja ei lukenut tarkastuslistaa ennen lentoonlähtöä, polttoainehana oli jäänyt kiinni.

22 Toimittiinko lennolla äkillisen mielenjohteen mukaan? ajatus lentää minimikorkeuden alapuolella (D6/2008L) ajatus lentää taitolentoa (B2/1999L) ajatus lentää poikkeava laskukierros (B2/2009L)

23 Valittiinko poikkeus- ja vaaratilanteessa turvallinen tapa toimia? tarkistuslistan vastainen toiminta (Ohjaajat eivät laskeutuneet lähimmälle kentälle polttoaineen syöttöhäiriön aikana, vaikka tarkistuslista oli tässä asiassa täysin ehdoton. Kone pääsi määräkentälle. (C1/2010L)

24 Riskiarvion päivittäminen jokaisessa vaiheessa Hyvissä ajoin ennen lentoa: riittääkö lupakirja, taito ja kokemus lennon turvalliseen toteuttamiseen? oma henkinen ja fyysinen tila? onko ilma-alus tarkoituksenmukainen ko. lentotehtävään? aiheuttaako joku ulkopuolinen tekijä paineita lentotehtävän lentämiseen? tunnetko ilma-aluksesi toiminnan (ml. lisälaitteet) ja ominaisuudet riittävän hyvin? onko lentotehtävä lähtökohtaisesti turvallinen? Ennen lentoa lennonvalmistelutiloissa: onko ilma-alus teknisesti kunnossa? onko oma vireystila riittävän hyvä? onko paino ja painopistelaskelma ok? osaatko hyödyntää kaiken saatavilla olevan säätiedon päätöksentekoa varten? oletko tehnyt itsellesi valmiit askelmerkit tulevaa lentoa varten? ovatko lennon edellytykset kunnossa? Ennen lentoa: onko polttoainetta sopiva määrä? onko koneen ulkopuolinen tarkastus ok? ovatko koneen sisällä tehtävät tarkastukset ok? onko kaikki kunnossa ja ajatukset lentotehtävässä? Lennon aikana: noudatatko ennalta tekemiäsi askelmerkkejä? teetkö tee jotain suunnittelematonta? noudatatko poikkeus- ja vaaratilanteita varten laadittuja menetelmiä? oletko miettinyt etukäteen vaihtoehtoiset toimintamallit, jos olosuhteet muuttuvat? teetkö päätökset aina turvallisempaan suuntaan?

25 Onnettomuuksista oppiminen Saman virheen toistaminen on tyhmyyttä!

26 Onnettomuuksien tutkinnan vaikuttavuus Tutkinta kiinnittää huomiota asioihin ja turvallisuussuositusten avulla saadaan turvallisuutta parannettua pienin askelin.

27 Johtaja Veli-Pekka Nurmi

28 Kiitos!