Keskeiset tiedot PEG/J-letkun laiton valmistelusta, asetuksesta ja jälkihoidosta

Transkriptio

1 Keskeiset tiedot PEG/J-letkun laiton valmistelusta, asetuksesta ja jälkihoidosta Pitkälle edennyttä Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla, jotka saavat Duodopa hoitoa

2 Keskeiset tiedot PEG/J-letkun laiton valmistelusta, asetuksesta ja jälkihoidosta Johdanto Vasta-aiheet Käytettävät materiaalit Potilaan valmistelu Asetus Jälkihoito Komplikaatioita ja toimintaohjeita 2

3 Duodopa jatkuva lääkkeenanto DUODOPA Mahdollistaa jatkuvan lääkkeenannon Infuusio suoleen Voidaan käyttää monoterapiana Viite: valmisteyhteenveto 3

4 Duodopa jatkuva lääkkeenanto A. Pumppu B. Duodopa -lääkekasetti C. PEG-letku D. Sisäletku 4

5 Duodopa -hoidon anto infuusiona suoleen Nenä-suoliletkulla tapahtuva hoitokokeilu ja PEG/ J-letkun asetus 87,9 % Duodopa -hoidon tehoa testattiin keskimäärin 12 päivän ajan sairaalassa nasoduodenaalista letkua käyttäen ja annos titrattiin. 51 potilasta 58:sta (87,9 %) halusi ottaa PEG/J-letkun käyttöön. 7 potilasta kieltäytyi pysyvästä hoidosta seuraavista syistä: peruutti suostumuksen (n=2) ei kiinnostusta (n=1) siirsi päätöksenteon myöhemmäksi (n=1) torticollis (n=1), syy tuntematon (n=1) tyytymättömyys (n=1) Viite: Nyholm D, Leander T, Johansson A et al. Enteral levodopa/carbidopa infusion in advanced Parkinsonś disease: Long-Term exposure. Clin Neuropharmacol 2008:31:

7 PEG/J-letkun asetuksen vasta-aiheet 1. Vakavat hyytymishäiriöt (INR > 1,5; PTT > 50 s) 2. Trombosyytit < /mm³ 3. Poikkeava anatomia esim. maksan tai paksusuolen sijainti toimenpidereitillä 4. Merkittävä peritoneaalinen karsinoosi 5. Askites 6. Peritoniitti 7. Vaikea psykoosi tai dementia 8. Selvästi rajoittunut odotettavissa oleva elinaika Viite: Löser C, Aschl G, Hebutérne et al. Clinical Nutrition (2005) 24,

9 Käytettävät materiaalit Fresenius Kabi PEG/J -järjestelmä koottuna AbbVien toimittamilla letkuilla on näyttöä pitkäaikaiskäytössä hoidettaessa pitkälle edennyttä Parkinsonin tautia Duodopa -valmisteella ja sen vuoksi ne ovat suositeltavia. Viite: Käyttöohjeet, Freka PEG Set Gastric -pakkaus (15/20 FR), kansainv. Käyttöohjeet, Freka -sisäletku (9 FR, koon 15/20 FR PEG-letkuille), kansainv. 9

10 Käytettävät materiaalit Fresenius Kabi PEG/J -järjestelmä koottuna A. Sisäletku B. Sisempi kiinnityslevy C. Ulompi kiinnityslevy D. PEG-letku E. Kiinnitysruuvi F. Y-liitin G. Click-liitin H. Luer Lock -liitin Viite: Käyttöohjeet, Freka PEG Set Gastric -pakkaus (15/20 FR), kansainv. Käyttöohjeet, Freka -sisäletku (9 FR, koon 15/20 FR PEG-letkuille), kansainv. Käyttöohjeet, liittimen vaihto (F1). 10

11 Freka PEG Set Gastric -pakkaus (15 FR) Sisältö 1. PEG-letku, polyuretaania, 15 FR 2. Punktiokanyyli, jossa varoventtiili 3. Kertakäyttöinen kirurginen veitsi 4. Lankakela (Kiekko kaksinkertaista ommelainetta ja 4.1-kuljetin) 5. Universaali suppiloadapteri Luer Lock-liitintä ja katetrin kärjen ruiskua varten* 6. Letkunpuristin* 7. Positiivinen Luer Lock -liitin* a) Luer Lock -liittimen kiinnitysruuvi* b) Luer Lock -liitin* 8. Silikoninen, röntgenpositiivinen ulkoinen kiinnityslevy * Ei tarvita PEG-letkun asetukseen Viite: Käyttöohjeet, Freka PEG Set Gastric -pakkaus (15 FR), kansainvälinen 11

12 Freka -sisäletku (9 FR, 15 FR PEG-letkuille) Sisältö 1. Sisäletku, polyuretaania, 9 FR, 120 cm a) Integroitu Teflon-pinnoitettu ohjainlanka, jossa kiinteä Y-liitin ja sininen kiinnitysruuvi 2. Freka Y-liitin 15 FR PEG-letkuille, mahdollistaa samanaikaisen yhteyden sekä mahaan että suoleen. Osat: a) Kiinnitysruuvi (sinivalkoinen) b) Y-liitin, jossa kaksi urospuolista Luer Lock -liitintä 3. Freka Click -liitin (9 FR), osat: a) Freka Click -liitin b) Luer Lock -liitin (jossa metallitappi) Viite: Käyttöohjeet, Freka PEG - sisäletku (9 FR, koon 15 FR PEG-letkuille, kansainvälinen 12

14 Potilaan valmistelu toimenpiteeseen 1. Vasta-aiheet Gastroenterologin on tarkistettava potilaan yleinen soveltuvuus PEG/Jtoimenpiteeseen ja otettava vasta-aiheet huomioon. 2. Ei-vaikeita dystonioita eikä dyskinesioita Potilaan Parkinson-lääkityksen tulisi olla optimaalinen. Ihannetilanteessa potilas käyttää PEG/J-toimenpiteen alkuun saakka Duodopa -hoitoa nenä-suoliletkun kautta. 3. Alhainen painoindeksi Katabolia ja alhainen painoindeksi suurentavat leikkaukseen liittyvien haittatapahtumien riskiä. Hoidon hyötyjä on punnittava suhteessa toimenpiteen mahdollisiin riskeihin. 4. Potilaan informointi Potilaalle (ja/tai omaiselle) on annettava tietoa toimenpiteestä. Monissa maissa vaaditaan tietoon perustuva kirjallinen suostumus. Lähde: AbbVien oma materiaali 14

15 Potilaan valmistelu toimenpiteeseen 5. Ravinnotta yön yli (vähintään 8 h) Ennen PEG/J-toimenpidettä potilaan on oltava ravinnotta yön yli (vähintään 8 h), jotta mahan luumen on varmasti tyhjä. 6. Antibiootit Pakollinen kerta-annosprofylaksi (1,5 g kefuroksiimia laskimoon). 7. Toimenpidealueen valmistelu Poista ihokarvat tarvittaessa toimenpiteen alussa. Lähde: AbbVien oma materiaali 15

17 PEG/J-letkun asetus keskeiset asiat PEG/J-toimenpiteeseen varataan vähintään 40 minuuttia. On erittäin tärkeää, että koko toimenpiteelle varataan riittävästi aikaa. PEG-letkun asetus tavanomaisella nk. pull-tekniikalla kestää yleensä 12 minuuttia, mutta sisäletkun asettaminen voi viedä minuuttia enemmän aikaa. Viite: Löser C, Aschl G, Hebutérne et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Clinical Nutrition (2005) 24,

18 PEG/J-letkun asetus keskeiset asiat PEG-letkun asetukseen käytetään ESPEN-suosituksissa julkaistua ja letkun valmistajan suosittelemaa käytäntöä. Keskeisiä asioita: Ihoviillon koko Punktiokohtaan tehtävän ihoviillon on oltava hieman PEG-letkua suurempi. PEG-letkun asetus PEG-letku asetetaan vinosti pylorusta kohti, jotta sisäletku kulkee suoraan pylorukseen. PEG-letkun pituus vähintään 20 cm PEG-letkun asettamisen jälkeen letku katkaistaan suoraan 20 cm päästä iholta. Liittimen kokoaminen ennen liittimen kokoamista tarkistetaan, että osat ovat kuivat. On myös varmistettava, että liittimet ovat tiukasti kiinni toisissaan. Viite: Löser C, Aschl G, Hebutérne et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Clinical Nutrition (2005) 24,

19 PEG/J-letkun asetus keskeiset asiat 19

20 Sisäletkun asetus endoskooppisesti Sisäletku voidaan asettaa joko endoskooppisesti tai ns. Seldingerin tekniikalla vakiovälineitä käyttäen. Endoskooppinen asetus: Riittävän pitkä tähystin; sisäletkun asetukseen tarvitaan tähystin, joka yltää Treitzin ligamenttiin asti. Varotaan suolen puhkeamista; tarkistetaan, että ohjainvaijeri on lukittuna sisäletkun sisään, koska sisäletkun distaalipää on avoin. Viite: Löser C, Aschl G, Hebutérne et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy, Clinical Nutrition (2005) 24,

21 Sisäletkun asetus endoskooppisesti Käytettävät endoskooppiset instrumentit; sisäletkun distaalipäähän tartutaan jollakin seuraavista instrumenteista: Vierasesinepihdit, 2:1-hammastus 2-leukaiset pihdit 3-leukaiset polyyppipihdit. Sisäletkun distaalipää viedään Treitzin ligamentin ohi; sisäletkun distaalipäätä viedään eteenpäin samalla havainnoiden, kunnes Treitzin ligamentti on ohitettu turvallisesti. Tämä pienentää riskiä, että letku siirtyy paikaltaan mahan luumeniin. Viite: Löser C, Aschl G, Hebutérne et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Clinical Nutrition (2005) 24,

22 Sisäletkun asetus Seldingerin tekniikalla Seldingerin tekniikka Sisäletku asetetaan ohjainlangan avulla, langan on yllettävä Treitzin ligamenttiin asti. Ohjainlankaa viedään eteenpäin läpivalaisukontrollissa, kunnes Treitzin ligamentti on ohitettu turvallisesti. Sisäletku liu'utetaan ohjainlangan päälle Sisäletkun distaalipäätä viedään eteenpäin samalla havainnoiden, kunnes Treitzin ligamentti on ohitettu turvallisesti; tämä pienentää riskiä, että letku siirtyy paikaltaan mahan luumeniin. Viite: Käyttöohjeet, Freka -sisäletku (9 FR, koon 15 FR PEG-letkuille), kansainvälinen 22

23 PEG/J-letkun asetus: oikean sijainnin tarkistamisen keskeiset asiat PEG-letkua vedetään varovasti, kunnes tuntuu joustavaa vastustusta. Ulompi kiinnityslevy jätetään noin 5 10 mm päähän iholta kiristyksen ja iskemian välttämiseksi. Sen alle asetetaan riittävästi taitoksia. Röntgenkuvauksella varmistetaan, että sisäletkun distaalipää on Treitzin ligamentin takana. Viite: Käyttöohjeet, Freka -sisäletku (9 FR, koon 15 FR PEG-letkuille), kansainvälinen 23

25 Jälkihoito, toimenpidepäivä, < 24 h PEG/J-letkun asetuksen jälkeen 1. Duodopa-hoito voidaan normaalisti aloittaa heti PEG/J-letkun komplikaatioitta sujuneen asetuksen jälkeen, kun gastroenterologi on antanut siihen luvan. 2. Syöminen on mahdollista 2 tunnin kuluttua toimenpiteestä, mutta on suositeltavaa odottaa seuraavaan aamuun. 3. Sidettä ei vaihdeta ensimmäisten 24 tunnin aikana, ellei se ole tarpeen. 4. Potilaan vointia seurataan komplikaatioiden kuten kivun ja verenvuodon varalta. 5. Gastroenterologi tai erikoislääkäri tutkii potilaan ennen kotiutusta. Viite: Löser S. PEG/J-letkun jälkihoito-ohjeet. 25

26 Päivittäinen jälkihoito, päivät 1 10 PEG/J-letkun asettamisen jälkeen Ensimmäisten 7 10 päivän aikana haavasiteet vaihdetaan aseptisesti kerran päivässä. Tarvikkeet otetaan valmiiksi esille ja sidepakkaukset avataan. 1. Kädet desinfioidaan ja käsiin puetaan kertakäyttökäsineet. Side poistetaan, kiinnityslevy avataan ja letku irrotetaan levystä. 2. Käsineet hävitetään, kädet desinfioidaan ja käteen puetaan uudet käsineet. 3. Jos komplikaatioiden merkkejä huomataan, asiasta ilmoitetaan lääkärille. Viite: Löser S. PEG/J-letkun jälkihoito-ohjeet. 26

27 Jatkuva hoito, 2 3 päivän välein haavan alkuvaiheen paranemisen jälkeen Haavan alkuvaiheen paranemisen jälkeen samat toimet toistetaan aina 2 3 päivän välein. Sidettä ei enää tarvitse vaihtaa päivittäin. 1. Side poistetaan ja ulkoinen kiinnityslevy irrotetaan, jotta PEG/J-letku pääsee liikkumaan vapaasti. Letkua työnnetään varovasti 2 3 cm sisään ja vedetään sitten varovasti takaisin, kunnes sisäinen kiinnityslevy ottaa vastaan. Letkua ei saa pyörittää. 2. Jos komplikaatioiden merkkejä huomataan, asiasta ilmoitetaan lääkärille. 3. Kiinnityslevy asetetaan uudelleen paikalleen niin, että letku pääsee liikkumaan vapaasti 5 10 mm. Alueelle asetetaan taitos ja kiinnitetään tarvittaessa teipillä. Viite: Löser S. PEG/J-letkun jälkihoito-ohjeet. 27

28 Varoitus Desinfiointiaineita, esim. povidonijodia (esim. Betadine ) ei pidä käyttää, sillä ne voivat vaurioittaa letkun fysikaalisia/mekaanisia ominaisuuksia. Huom. Alueen saa pestä tai suihkuttaa tavallista saippuaa ja vettä käyttäen, kun PEGletkun asettamisesta on kulunut kaksi viikkoa. Lopuksi alue on aina puhdistettava ja kuivattava huolellisesti. Kylvyssä ja uimassa saa käydä, kun alkuvaiheen haava on parantunut täysin. Letku kiinnitetään huolellisesti läpinäkyvällä kalvositeellä. Lopuksi alue on aina puhdistettava ja kuivattava huolellisesti. Viite: Löser S. PEG/J-letkun jälkihoito-ohjeet. 28

30 Komplikaatiot Komplikaatioita ja toimintaohjeita Yleistä: Ympäröivä punoitus < 5 mm on normaalia eikä viittaa haavainfektioon (huolellinen seuranta päivittäin). Tulehtuneen PEG-haavan päälle ei koskaan saa levittää rasvaa. 1. Siteessä karstaa poistetaan 0,9 % NaCl-liuoksella. 2. Tulehduksen merkkejä taitos vaihdetaan aseptisesti kahdesti vuorokaudessa ja haava tutkitaan säännöllisesti; alue pyyhitään puhdistuslapulla, jos lääkäri niin määrää. Vaikeissa tapauksissa tarvitaan systeemistä antibioottihoitoa. Viite: Löser S. PEG/J-letkun jälkihoito-ohjeet. 30

31 Komplikaatiot Komplikaatioita ja toimintaohjeita 3. Runsas eritys haavasta haava pidetään mahdollisimman kuivana, taitos vaihdetaan useita kertoja päivässä ja alueelle asetetaan useita taitoksia. 4. Granulaatiokudos poistetaan vain, jos komplikaatioita esiintyy (kirurginen poisto tai laapistaminen). 5. Teipin jäämät poistetaan desinfiointisuihkeella (erityistapauksissa spriillä vain, jos iho on ehjä). Viite: Löser S. PEG/J-letkun jälkihoito-ohjeet. 31