Terveys(sosiaali)palveluiden tuotantotavat. Mauno Vanhala Yleislääketieteen professori, Itä-Suomen Yliopisto Ylilääkäri, KSSHP,

Transkriptio

1 Terveys(sosiaali)palveluiden tuotantotavat Mauno Vanhala Yleislääketieteen professori, Itä-Suomen Yliopisto Ylilääkäri, KSSHP,

2 Kunnilla on lakisääteinen sos- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu. Vastuuseen sisältyy -vastuu väestön hyvinvoinnin ja terveyden seurannasta ja edistämisestä -vastuu julkisen vallan käytöstä sosiaali- ja terveydenhuollossa -vastuu sosiaali- ja terveyspalvelujen palvelutarpeen selvittämisestä -vastuu palvelujen yhdenvertaisesta saatavuudesta -vastuu tuotantotavasta päättämisestä -vastuu tuotannon seurannasta ja valvonnasta -vastuu järjestämiseen liittyvästä rahoittamisesta -vastuu voimavarojen tehokkaasta kohdentamisesta -vastuu sosiaali- ja terveystoimen kehittämisestä

3 Tuotanto Perinteisesti tuotettu pääosin omana palveluna (kunnan/kuntayhtymän Sosiaalitoimi+ PTH jne.)= kunnan tehtävä ESH sairaanhoitopiireissä=kuntayhtymissä Viime aikoina lisääntyvässä määrin ostopalveluina vaikeuksia tullut Ulkoistettu kokonaisuuksia-vaikeuksia

4 Politiikkaa PIELEEN MENI: Korvamerkittyjen terveydenhuollon valtionosuuksien loppuminen -90 luvun alkupuolella tarkoitti terveydenhuollon kasvavia paineita kunnan toimialojen välisessä kilpailussa rahasta SEURAUS: Nyt homekouluongelmien ja sairaaloiden korjausoperaatioiden myötä kuntaraha yhä tiukemmassa perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen toiminnoista säästetään!!! ESH:n kuntayhtymässä PÄÄTTÄJIEN ON vaikea vastustaa resurssilisäystä, mutta kunnan omasta toiminnasta voi aina säästää (virkojen täyttökiellot) ja tästä politiikasta on kärsinyt sekä PTH että sosiaalitoimi

5 PARANNUSYRITYKSIÄ/Politiikkaa Hoitoonpääsyn kriteerit Pääosin teatteria, ei suostuttu noudattamaan (yksityinen sektori tai Työterveyshuolto etenkään-- ohituskaistat) Vinoutti resurssien käyttöä, eli kunnallisella puolella mietittiin, mutta monella muulla taholla ei!!! Hoitotakuu ohjaa lisää resursseja ESH:n toimintaan Hoitotakuun takia henkilöstöä lisättävä!!! Mm. kaiheja leikataan mitättömillä löydöksillä Esim. kirurgiaa ostetaan kalliilla yksityiseltä Jo seuranta teetättää runsaasti lisää töitä SEURAUS Syö voimaa terveydenhuollosta, Vie resursseja oikeasta työstä!!! Hoidon tarpeen arvio?, puhelimeen vastaamisen seuraaminen?

6 PARANNUSYRITYKSIÄ/Politiikkaa Hankeruljanssit Perusterveydenhuollon pelastamiseksi: Kansallinen terveyshanke, Toimiva tk., Kaste jne. huonosti suunnatut hankkeet vieneet resursseja oikeasta työstä, ja huonontaneet PTH:n jaksamista edelleen

7 LÄÄKÄRIMÄÄRÄT (6/2011 RR) KASVUN (4340) v.1996 v.2009 Muutos kpl MUUTOS % SIJOITTUMINEN ESH % 38 % YKSIT % 41 % TTH % 9 % MUUT TEHT % 8 % EDELL YHT % 96 % PTH % 4 % 4453 /34% KAIKKI YHT % 100 % TTH JA LÄÄK. MUISSA TEHT. V LUVUT OVAT V LUKUJA Lähde: thl:n perustelut ja lääkärilaskenta 2009

8 LÄÄKÄRIN VIRAT K-S SHP:SSA JA MAAKUNNAN TERVEYSKESKUKSISSA VV. -84 JA -90 LUVUT LÄÄNINHALLITUKSEN TIETOJA, V ORGANISAATIOIDEN ANTAMIA TIETOJA

9 LAAJA TERVEYDENHUOLLON RAKENNEMUUTOS TARVITAAN, KOSKA Perusterveydenhuolto on pahoin rapautunut, entiset keinot eivät tehoa. Heikot ja lukuisat terveydenhuollon organisaatiot ovat joutuneet esim. lääkäri- ja hammaslääkärityön hankkimisessa korkeaa taloudellista tuottoa tavoittelevien yritysten rahastuksen kohteeksi. Nykyinen palvelujärjestelmä ja monikanavainen rahoitus ovat luoneet maan eri alueiden ja väestöryhmien välille merkittävän epätasa-arvon palvelujen saatavuuteen ja kustannuksiin, kannustaa siirtämään palveluja kustannusvastuuta maksajalta toiselle ja synnyttää palvelujärjestelmään tehottomuutta, lisää epätarkoituksenmukaista palvelujen käyttöä ja kokonaiskustannuksia, synnyttää henkilöstön saatavuusongelmia julkisella sektorilla. Sosiaaliryhmien välinen elinajan pituuden ero on selvästi kasvanut! On kansallinen häpeätahra (miehillä jopa 13 vuotta ja naisilla 7 vuotta).

10 Sotepol-ministeriryhmän malli

11 Palvelurakennetyöryhmän väliraportti Maakunnan terveyspalveluja voidaan rakennetyöryhmän esityksen mukaisesti järjestää kolmella vaihtoehtoisella mallilla. 1) Maakuntaan muodostuu 2-3 sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisaluetta (esim. Jyväskylä+Muurame, Laukaa+seututerveyskunnat ja Saarikka+Wiitaunioni+Äänekoski), jotka järjestävät, rahoittavat ja tilaavat/mahdollisesti tuottavatkin PTH+SOS+ perustason ESHpalvelut= ON MAHDOTON. 2) Maakunnan sosiaali- ja terveyspalvelut järjestetään vahva keskuskunta kunta mallilla: em. Sote-ALUEET järjestävät ja tuottavat PTH+Sos.palvelut itse, Jyväskylä järjestää ja tuottaa lisäksi ESH palvelut muille maakunnan kunnille/ sote-alueille isäntäkuntamallilla. 3) Maakuntaan muodostetaan SOTE-piiri, jonka kautta kunnat järjestävät, rahoittavat ja tilaavat tarvitsemansa sosiaali- ja terveyspalvelut. Palvelujen tuottaminen voidaan järjestää useilla eri tavoilla.

12 Terveyspalvelujen järjestämissuunnitelmaa tekevän ryhmän linjauksia Keski-Suomessa pyritään koko sosiaali- ja terveystoimen, erikoissairaanhoito mukaan lukien, vertikaaliseen ja horisontaaliseen integraatioon. Tarkoittaa samaa maakunnallista järjestäjää kaikille kolmelle sektorille!!! Maakunta pyrkii sosiaali-ja terveystoimessa yksikanavaiseen rahoitukseen Peruspalvelut tuotetaan lähipalveluina Erityisosaamista tarvitsevat vaativammat palvelut sekä tukipalvelut järjestetään keskitetysti, omana? Maakunnassa säilytetään oma, vahva erikoissairaanhoito Keskussairaalaa kehitetään Uusi sairaala -hankkeessa siten, että tulevaisuuden sairaalassa voidaan toteuttaa tarvittava hoito ja lääkärikoulutus

13 Vahva kunta/ maakuntamalli Järjestämisen väestöpohja Päättäminen Rahoitus Keskuskuntamalli Keskuskunta+ muut SOTE-alueet= iso+pieniä Keskuskunnan= Jyväskylän Kunnanvaltuusto Kunnanhallitus Lautakunta ja jaos, jossa ympäristö SOTE-alueiden edustus, lausunnonantaja -ympäristökuntien kannalta mallina epädemokraattinen päätöksenteko J:kylä lunastaa omakseen -shp:n 65M :n velkoineen ja noin 20 M :n kassavajeen sekä lunastaa peruspääomat muilta kunnilta -rakentaa sairaalan Keskuskunta rahoittaa omat palvelunsa ja muut SOTE-alueet ostavat palvelunsa keskuskunnalta isäntäkuntamallin mukaisesti Keskuskunta ja muut kunnat maksavat ERVA-kulunsa itse, ilman tasausta?????? Maakuntamalli= SOTE- piiri, kuntayhtymämalli Maakunnan kokoinen, as. Kuntien nimeämä tai vaaleilla valittu Edustajisto tai Valtuusto Hallitus Demokraatinen päätöksenteko SHP siirtyy SOTE-piirille THL-malli (yksikanavainen rahoitus, kunnat kapitaatiomaksulla, valtio ikä- ja sairastavuusvakioidulla valtionosuudella, KELA alueelle käyttämällään rahoituksella, työnantajat??, vakuutusyhtiöt??) Maksaa ERVA-maksut, tasaa

14 Vahva kunta/ maakuntamalli Keskuskuntamalli Maakuntamalli= SOTE- piiri, kuntayhtymämalli Tuotanto Omana? Liikelaitos Yksityistäminen, ulkoistus Muiden SOTE-alueiden kannalta ostoina Omana KY mallilla?? Ei oikein kaikkea kannattaisi Osuuskuntamalli?? -maakunnan kokoinen -tai asteittain Liikelaitos tai ulkoistus Terveydenhuollon ja sosiaalitoimen henkilöstö Kaikki ESH:n henkilöstö siirtyy keskuskunnan työntekijöiksi Terveyspalvelujen henkilöstö alkuvaiheessa tuottajalle töihin (Liikelaitos tai Osuuskunta), toisessa vaiheessa myös sosiaalitoimen henkilöstö tuottajalle töihin Hallintohenkilöstö ESH:n Keskuskuntaan Järjestäjälle (SOTE-piirille) Rekrytointi Keskuskunta ja muut kunnat kilpailevat henkilöstöstä Eivät kilpaile samoista tekijöistä Kiinteistöt Jäävät peruskuntiin lukuun ottamatta KSSHP:n kiinteistöjä, jotka siirtyvät Keskuskunnalle Järjestäjän liikelaitos

15 Vahva kunta/ maakuntamalli Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio Keskuskuntamalli Keskuskunnassa integroituvat, muissa SOTE-alueissa ei Maakuntamalli= SOTE- piiri, kuntayhtymämalli Integroituvat SOTE-integraatio Keskuskunnan alueella integroituu, muissa SOTE-alueissa ei hyvin Sosiaalipalvelut integroituvat Tuet KELA:lle Päivähoito sivistystoimeen Päihdehoito integroituu Sairaanhoitopiirin+ ESH:n asema Tuet KELA:lle Päivähoito sivistystoimeen Päihdehoito integroituu Keskuskunnassa SHP organisaationa häviää, sairaala säilyy --ESH:n tuottaa keskuskunta omalle alueelleen ja isäntäkuntamallilla muille kunnille -ERVA tuottaa kaikille erityistason palvelut Tuet KELA:lle Päivähoito sivistystoimeen Päihdehoito integroituu SHP organisaationa häviää, sairaala säilyy 1) Tuottaa itse ESH+PTH+Sos sama järjestäjä ja tuottaja 2) Tuottaa maakunnallisella liikelaitosmallilla sama tai osittain eri järjestäjä ja tuottaja?? 3) Tuottaa maakunnallisella Osuuskuntamallilla eri järjestäjä ja tuottaja -ERVA tuottaa erityistason palvelut

16 Vahva kunta/ maakuntamalli Keskuskuntamalli Maakuntamalli Järjestäjä/ palvelujen tilaajan suhde tuottajaan Omistuksen suhde johtamiseen Keskuskunnassa-järjestäjä ja tuottaja ovat sama omille palveluille -muille SOTE-alueille järjestäjä/tilaaja tuottaa itse PTH:n ja sosiaalitoimen, mutta ostaa Keskuskunnalta ESH:n (tilaaja ja tuottaja erillään) Prosessin omistajuus ja johto on sama 1) Tuottaa itse sama järjestäjä ja tuottaja 2) Tuottaa maakunnallisella liikelaitosmallilla sama tai osittain eri järjestäjä ja tuottaja?? 3) Tuottaa maakunnallisella Osuuskuntamallilla eri järjestäjä ja tuottaja Prosessin omistajuus 1)sama, jos tuottaa itse 2) Osittain sama, jos tuottaa liikelaitosmallilla 3) Eriytynyt, jos tuotetaan Osuuskuntamallilla Tuotepaletin(katalogi), tuotannon ja välineistön omistajuus ja johto sama (keskuskaupunki) Tuotepaletin(katalogi), tuotannon ja välineistön omistajuus ja johto -sama jos tuottaa itse -osittain erillään liikelaitosmallissa -eritynyt Osuuskuntamallissa

17 Periaatteita Yksi järjestäjä ja rahoittaja Terveydenhuollon tukipalvelut (rtg, labra, potilastietojärjestelmä, lääkärikoulutus, jne.) ja sosiaalitoimen vaativat palvelut+tehtävät tuotetaan joko Järjestäjän Liikelaitoksella tai järjestäjien ja tuottajien yhteisellä Osuuskunnalla Tuotantomalleja voi olla useita

18 So-Te palveluiden järjestäminen ja tuottaminen 2015 Maakunnallisesti KY, SOTE-piiri tai vahva keskuskunta periaatteella toimiva JÄRJESTÄJÄ, TARPEEN ARVIOIJA, TILAAJA JA RAHOITTAJA (Yksikanavainen rahoitus) Järjestää ja tuottaa omana tuotantona tai tuottajat tuottavat tuottajien osuuskuntana?/ maakunnallisesti: Rtg, labra, potilastietojärjestelmät, materiaalihankinta, apuvälineet, TE, sosiaalitoimen vaativat tehtävät, koulutus jne. -tuottajat ovat velvollisia ostamaan nämä järjestäjältä +/- hinnalla??? PALVELUJEN TUOTANTOMAHDOLLISUUDET Pitkillä sopimuksilla (5v.) Kunnan omaa osa sosiaalitointa, viranomaistehtävät Omana tuotantona Liikeaitosmallli Osuuskuntamalli Yksityinen palveluntuottaja

19 Osuuskunta Henkilöiden ja/tai juridisten henkilöiden/kuntien jne. muodostama hanke, jonka tarkoituksena on tyydyttää jäsentensä sosiaali- ja terveydenhuollon tarpeita taloudellisesti, yhteisesti omistetun ja demokraattisesti hallinnoidun yrityksen avulla.

20 Erilaisia osuuskuntia Kulutusosuuskunnat Tuottajaosuuskunnat Omistajaosuuskunnat Energia-, hankinta-, kehittämis-, ja markkinointiosuuskunnat Osuuskaupat ja Osuuspankit

21 Osuuskuntia terveyspalvelujen tuotannossa Kaiser Permanente USA City Health Care Partnership Hull, ym. Britanniassa Ranskassa, Italiassa jne. Hammaslääkäriosuuskunta Tampereella Lukuisia pienempiä hoitoalan osuuskuntia jne.

22 Terveydenhuollon osuuskunnan toiminta terveydenhuollon toimintaa harjoittava yritys, jonka omistavat osuuskunnan jäsenet (kunnat, työntekijät, asiakkaat, yksityiset jne.). jäsenmäärää eikä pääomaa ei ole ennalta määrätty terveyspalveluiden tuotantoa toteuttaminen, voittoa tavoittelematta mahdollisuus käyttää myös yksityisiä tuottajia

23 Osuuskunta yritysmuotona Työsopimuksilla työntekijä työssä itse omistamassaan yrityksessä. Tärkeintä ei voitto vaan hyvinvoinnin ja edun tuottaminen jäsenille Ylijäämä: osuuskunnan kehittäminen ja bonukset sekä työntekijäjäsenille että asiakasjäsenille (voidaan ohjata myös perustajajäsenille= kunnille)

24 Tilaaja Keski-Suomen Terveyspalvelujen Arviointi- ja Tilaajarengas= mukaeltu KY. Kunnat (poliitikoita Tarvearvio koko +virkamiehiä) terveydenhuollosta ja Vakuutuslaitoksia sosiaalitoimesta KELA, Työnantajia (TTH) Tuottaja Keski-Suomen Terveyspalvelujen Tuottajaosuuskunta Osakkaina: Kunnat (edustus= poliitikot (=demokratia) KELA Apteekit Yksityisiä palvelutuottajia Järjestöt Bonusosakkaina: Henkilöstö Asiakkaat

25 KY tilaajana ja rahoittajana Kuntayhtymämalli, virkamiehiä, poliitikoita ja muuta edustuksellisuutta Hallinnoi ja hoitaa kiinteistöt, infrastruktuurin (mahdollisesti Rtg, labra, potilastietojärjestelmät, materiaalihankinta, apuvälineet jne.) Arvioi palvelutarpeen, määrittää laadun ja määrän Sopii Osuuskunnan kanssa tuotannosta pitkän aikavälin sopimuksella Toimii Yksikanavaisena rahoittajana, esim. 3 viimeisen vuoden käytön (kunnat, KELA-korvaukset, Työnantajat jne.) keskiarvon perusteella

26 Maakunnallinen Osuuskunta tuottajana EDUSTAJISTO, joka osuuskunnan kokouksessa valitsevat Hallintoneuvoston HALLINTONEUVOSTO Asiakk aat Ap t. KUNNAT KELA Työnant Henkilökunta III- sekt- 51% (10) 20% (4) 10% (2) 10% (2) 10%(2) 1P 1P HALLITUS Terveysalan, Taloushallinnon, Lakiasioiden, jne. Käyttää Osuuskunnassa käytännön päätäntävaltaa TOIMITUSJOHTAJA

27 Erilaisten terveyspalvelujen tuotantotapojen vertailua Ominaisuus SOTE Keskus(isäntä) kunta Tavarantuotanto kunnan kannalta katsoen. (Tilaaja/tuottaja?) Omana yhteisesti tuotettuna Tilaaja/tuottaja sama Omana isännälle +ostoina muille (tilaaja-tuottaja + ja -) Liikelaitos Osuuskunta OY Ostoina Tilaaja-tuottaja kiinteässä yhteydessä Ostoina (tilaaja-tuottaja erillään) Ostoina (tilaaja-tuottaja erillään Tuottamisen yrittäjäpohjaisuus = kannustavuus (+) +++, kokonaistuotantopohjainen, kokonaisuuden lopputulos ratkaisee +++,, tuotepohjainen, tuottamatonta tuotetta ei kannata tehdä!! Tuottamisen itsenäisyys (omistajahallinnointi) -, täysin ohjattavissa = EI ITSENÄINEN (sekä tuotteet että tuottamisen tapa, eli paras tapa tuottaa ei onnistu?) --(+), täysin ohjattavissa (sekä tuotteet että tuottamisen tapa, eli paras tapa tuottaa ei onnistu?) -(+), itsenäisyys näennäistä, sekä tuotteet että tuottamisen tapa ohjattavissa +++, Tuottaminen ohjattavissa, (edustajisto ja hallintoneuvosto), tuottamisen tapa itsenäinen +++, huonosti ohjattavissa Rahalla ohjaus (tahtovat elää omaa elämäänsä) Toiminnan itsenäisyys +++(tuotantosopimuksilla) - - +(-) Voitto, ylijäämä Ei ole Ei ole Yleensä tavoittelee 0-tulosta Tulevaisuusorientaat io Ylijäämä tekijöille ja jäsenille +,- +,- +, (ostopolitiikalla) Voitto osakkeenomistajille Flexibiliteetti -(+) -(+) -(+) +++ +,-(omistajat rajoittavat)

28 Erilaisten terveyspalvelujen tuotantotapojen vertailua Ominaisuus SOTE Keskus(isäntä) kunta Alueellinen ja sosiaalinen tasaarvo palvelujen saatavuudessa Sosiaalinen ulottuvuus Laatukysymykset Poliittiisten päätösten armoilla Mukana Kunnallisen järjestelmän laatu, ei kannustavia elementtejä Keskuskuntapaino tteinen, epätasaarvoinen, reunaalueiden palvelut riippuvat ostajien rahavaroista Keskuskunnalla mahdollisesti mukana, reunaalueilla puuttuu Kunnallisen järjestelmän laatu, ei kannustavia elementtejä Liikelaitos Osuuskunta OY Riippuu sopimuksista, mutta lienee keskittävä malli Parantaa tasaarvoa, antaa palvelut lähellä Vaikea toteuttaa Mukana Ei Mahdollista ottaa laatupainotteiset kannustimet, mutta käytännössä ei ole ollut mahdollista Laatupainotteiset kannustuselementit imukana Heikentää alueellista tasaarvoa, palvelut tuotetaan voittoa eniten tuottavissa yksiköissä Laatuvaatimukset Hinta-laatusuhteen kannustavuus Entisenlainen, ei insentiivejä Entisenlainen, ei insentiivejä Entisenlainen, ei insentiivejä Mukana, on näyttöä, että laatu paranee ja TE+preventio lisääntyvät Mukana??, on toisaalta osoitettu, että terv.palvelujen yksityistäminen lisää hintaa ja huonontaa laatua

29 Terveyspiiri + osuuskuntamalli Edut -Tilaaja ja tuottaja erillään -Omistaja ja johtaminen eriytetty -Yksikanavainen rahoitus ja koko terveyspalveluiden ketju yhdessä järjestelmässä (lääkkeet, sairauslomat, kuntoutus, vastaanotot, ESH. Jne.) -Saumattomat hoitoketjut, jonot loppuvat -Notkeasti reagoiva palveluntuottaja -Yrityksenomainen tuotanto, henkilöstön motivoiminen mahdollista (bonukset) -Väestön motivoiminen mahdollista -Preventio ja TE nousuun -Byrokratia minimissä Mahdollisuudet -Ei tarvita laajaa kuntauudistusta -Resurssien suuntaus solmukohtiin -Henkilöstön motivoituminen, asiat hoidetaan oikea-aikaisesti, taloudellisesti -Hallinnon ja tukipalveluiden karsinta -Toimivan Potilastietojärjestelmän osto -Parempaan kustannustehokkuuteen -Estää haitallinen kilpailu henkilöstöstä Haitat -Hyppy tuntemattomaan, kulttuurin muutos voi hiertää -Hallinto- ja tukipalvelurakenne karsiutuu (työt loppuvat joiltakin, tai joutuu siirtymään suoraan potilasta hyödyttävään työhön) -Poliittinen päätäntävalta substanssin suhteen vähenee Uhkat -Laki voi tuoda ongelmia (kilpailutus, jne.) -Henkilöstö ei lähde mukaan (henki päälle) -Yksityinen sektori nousee vastaan -Ei saada tarpeeksi karismaattisia vetäjiä -Kunnat kokevat etäisyyttä malliin, toisin sanoen, epäilevät demokratian toteutumista = vaikuttamismahdollisuuksiaan