KYSTISEN FIBROOSIN HOITO TÄNÄÄN. Merja Kajosaari

Transkriptio

1 KYSTISEN FIBROOSIN HOITO TÄNÄÄN Merja Kajosaari

2 ennuste on parantunut Varhainen diagnoosi Nutrition ja haimaentsyymien kehittyminen Aggressiivinen eksaserbaatioiden hoito Kattava kroonisten infektioiden hoito Inhalaatiohoidot Antibioottihoidot Ilmaantuvuus Eurooppa, USA 1:2500 Suomi 1: potilasta puolet < 20-v 12 keuhkonsiirtoa

3 solukalvojen suolankuljetushäiriö natriumin ja kloridin takaisinimeytyminen estynyt! monielinsairaus, progredioiva geenivirhe kromosomi 7:n pitkässä haarassa > 1900 identifioitua mutaatiota delta F508- esiintyvyys Euroopassa ad 90% Suomessa 2 valta-mutaatiotyyppiä ( yht ad 75%) 45% deltaf508 30% 394delTT n 10-15% tuntemattomia geenivirheitä

4 CF= monioireinen monielinsairaus mekonium ileus rektaaliprolapsi suolitukos suolainen hiki GER rasvaripuli haimainsuffisienssi huono kasvu metab alkaloosi toist. resp. infektiot limaisuus, paksu sitkeä lima sinuiitit ja polyypit bronkiektasiat maksavaurio, kirroosi sappikivet diabetes osteoporoosi portahypertensio hengitysinsuffisienssi allerginen aspergilloosi pulmonaarihypertensio cor pulmonale infertiliteetti (vas deferens-puutos)

5 CF Foundation CF Care Guidelines, 2012 European Cystic Fibrosis Society (ECFS) Guidelines, 2012 ATS CF Guidelines, 2013 Brompton CF Guidelines, 2014

6 HOIDON KULMAKIVET FYSIOTERAPIA JA LIIKUNTA = liman tyhjennys hengitysteistä NUTRITIO = entsyymi- ja energia- ja vitamiinilisät INHALAATIOT JA ANTIBIOOTIT = keuhkofunktion ylläpito ja taistelu bakteerikolonisaatiota vastaan

7 FYSIOTERAPIA, limanirrotus liman irrotus ja tyhjennys, hengitysharjoitukset osa päivittäistä hoitoa omatoiminen tyhjennys: apuvälineet, yskimistekniikat, asentohoidot, Acapella, PEP, flutter- ja pulloonpuhallukset virtsainkontinenssin harjoitteluhoito

8 aerobinen liikunta fyysisen suorituskyvyn, lihasvoiman ja luun mineralisaation ylläpito rintakehän liikkuvuuden ylläpito, vähentää kyfoositaipumusta limantyhjennysliikunta, hengästyttävä, 65% maksimisykkeellä, >3-5 x/ viikko, vähintään 30min/ kerta

9 NUTRITIO haimaentsyymisubstituutio (lipaasi, amylaasi, proteaasi) Creon-kapselit vitamiinilisät AEDK ja Fe-lisä A-vit ad 3000ug/vrk E-vit ad 200mg/vrk D-vit ad 50ug/vrk K-vit ad 10mg

10 energiatarve %, rasvatarve 40-50E% essentiellit rasvahapot, omega-6 ja-3 ravitsemustilalla suora korrelaatio keuhkofunktioon ja kokonaisprognoosiin tarvittaessa GASTROSTOOMARAVITSEMUS jos BMI alle 18.5 tai painonlasku yli 5% alle 2 kk:ssa

11 INHALAATIOHOIDOT 1. bronkodilaatio 2. hypertoninen suolaliuos 3. entsyymi-inhalaatio 4. anti-inflammatoriset inhalaatiot 5. antibiootti-inhalaatio

12 Hypertoninen suolainhalaatio, 3 % - 7%, 5.85% ja 6% tavallisin päivittäiseen hoitokäyttöön, 2-4ml x2/pv inhaloidaan ennen fysioterapiaa parantaa liman viskositeettia ja irtoamista, ja värekarvatoimintaa tarvittaessa edeltävästi bronkodilataatio myös ysköksen indusointiin MANNITOLI-INHALAATIO, aikuisille, tulossa jauheinhalaatioina, gelatiinikapseleina osmoottinen vaikutus parantaa mukokiliaarista toimintaa ja kuivattaa hengitysteitä edeltävästi bronkodilaatioannos

13 DNA-aasi, entsyymivalmiste dornaasi-alfa humaani Dnaasi-entsyymi, pilkkoo ekstasellulaarista DNA:ta, vähentää liman viskoosielastisiteettiä ehkä myös anti-inflammatorinen aloitetaan viimeistään Pseudomonasvaiheessa, tai yli 6-vuotiaille vasteen mukaan jatkohoito jatkuvaan käyttöön tai infektiovaiheissa, inhalaatio kerran päivässä, otetaan ainakin 1t ennen fysioterapiaa n 1/3:lle potilaista Pz ei vaikuta lainkaan

14 Antibiootti-inhalaatiot kroon, oireinen Pseudomonas: rotaatio-inhalaatio-hoito tobramycin ja colistin vuorokuukausin tobramysiini TOBI, 300mg /5ml x 2 tai jauheinhalaatio Tobi Podhaler kuukauden hoito, kuukausi taukoa munuaisfunktio: sedimentti, krea, urea kuulotutkimus colistin/colomycin, erityislupavalmiste alle 2-vuotiaat: yks x 2 /vrk 2-8-vuotiaat: 1 milj yks x2 /vrk yli 8-vuotiaat: 2 milj yks x2/vrk

15 aztreonaami (Cayston) inhalaatioantibiootti Pseudomonasvaiheessa ( toistaiseksi i.v ja i.m muodot ) keuhkofunktio parani ja pahenemisvaiheet vähenivät kun käytetty 28vrk jaksoja, verrattu Tobi-jaksoihin ( Assael BM&al, 2013 )

16 ANTIBIOOTTIHOIDOT Kolonisaation esto Kroonisen kolonisaation suppressio Taudin aktivaation hoito PER OS / INHALAATIO / I.V. keskuslaskimoyhteys kun tarve toistuville i.v. ab-jaksoille

17 BAKTEERIKOLONISAATIO Staphylococcus aureus Hemofilus influenzae Pseudomonas aeruginosa muut pseudomonas-lajit; Burkholderia cepacia Mykobakteerit, atyyppiset tai opportunisti-infektiot ABPA, allerginen bronkopulm aspergilloosi

18 Pseudomonaskolonisaatio, useimmille ensimmäisen tai toisen vuosikymmenen kuluessa Birth 1st PA Positive Culture PA Negative Culture Consecutive PA Positive Cultures Intermittent Colonization Chronic Infection

19 yskösviljelyt yskösnäyte joka käynnillä, pyydettävä erityisesti Pseudomonas-viljely ja lisäksi kerran vuodessa non-tbc mykobakteeri, myös huonosti voivalta potilaalta sekä pahenemisvaiheissa ANTIBIOOTTIHOIDOT herkkyysmäärityksen mukaan CF-potilailla antibioottien farmakokinetiikka poikkeava, tarvitsevat ad 10-20% isommat annokset ja tiheämmät annosteluvälit riippumatta ottotavasta ( po, inh, i.v. ) KROONINEN Staf. aureus = <6kk uusi kasvu flucloxacillin po x 3/vrk 4 vkoa jatk. toistuvissa myös amoksisilliini-clavulaanihappo tai fusidiinihappo tai rifampisiini

20 1. Pseudomas kolonisaatio ciprofloksasiini ensisijainen per os ab, 3 vkoa, 750mgx2 PLUS 3kk tobramysiini tai colistin-inhalaatio x2/vrk Re-kasvu i.v. keftatsidiimi + tobramysiini + po flucloxacillin ja vuorotteluhoidot inhalaatio tobramysiini ja kolistiini re-eradikaatiovaihoehto myös po ciprofloksasiini 3 vkoa pysyvä pseudomonas = 3 peräkkäistä positiivista viljelyä, yli 1kk välein, 6kk aikana non-mucoid-muoto! mucoid-muoto!

21 I.V. antibioottihoidot pyritään kattamaan sekä Staf. aureus että pseudomonas jos Pseud ei vielä nähtynä: meropenem + tobramycin + po flucloxacillin jos Pseud on jo ollut keftatsidim + tobramycin + po flucloxacillin elektiiviset i.v antibioottihoidot esim 3-4kk välein, vrk hoitojaksot

22 atsitromysiini anti-inflammatorinen vaikutus aloitus ensin päivittäisenä hoitojaksona, sitten 3 päivänä/vko ma, ke, pe Cochrane 2004: Keuhkofunktion paraneminen ja eksaserbaatioiden väheneminen ja antibioottitarpeen väheneminen alle 40kg: 250mg/pv yli 40kg: 500mg/pv

23 Candida (löytyy 50-75%:ssa), yleensä viaton paikallishoitoa jos oireita = vaaleat peitteet + kipeä suu nystatiini units/ml, 1mlx4/vrk Stenotrophomonas maltophilia, usein oireeton hoidetaan jos oireita, sulfa-trimetopriimi i.v ONGELMALLISIN KOLONISAATIO: MRSA Burkholderia cepacia Mycobact abscessus ko kolonisoidut potilaat isoloidaan pkl:lla / os:lla, viimeisenä huoneeseen eikä ketään ainakaan tuntiin!

24 ABPA, allerginen bronkopulm aspergilloosi, eosinofiilinen pneumonia yleensä Pseudomonas edeltävänä IgE ad ja eosinofilia Aspergillus fumigatus- IgE ad IU/ml Aspergillus IgG koholla Asp.prick posit. alle 18-vuotiailla n 3%:lla yli 18-v n 7%:lla epäiltävä jos hengitystilanteen nopea huononeminen eikä Pseudomonas-antibiootti auta HOITO: po steroidi ( Prednisoloni 2mg/kg/pv 2 vko, 1mg/ kg 2 vko, 1mg/kg j.t.pv 2 vko, sienilääkkeet, astmalääkkeet

25 Respiratoriset virusinfektiot Rhino-, RSV, influenssa A ja B, parainfluenssa, adeno, picorna jne! epiteeli- ja värekarvatuhoa viikoiksi ad 60-70% uusista bakteerikolonisaatioista ilmenee virusinfektion jälkeen virusinf. yhteydessä suos 2 vkon amoksisilliini+clavul. tai makrolidikuuri, tai siprofloksasiini jos jo ollut Pseudomonas Pneumokokkirokote! INFLUENSSAROKOTE VUOSITTAIN!

26 HENGITYKSEN TUKIHOIDOT LISÄHAPEN TARVE? kun FVC ja FEV1 tasoa n 60% = ei vielä hengityshäiriötä jos CO2-retentiota = varmuudella REM-unen häiriötä jo unipolygrafia indisoitu kun FVC ja FEV1 tasoa < 65-60%

27 CF DIABETES n 15%:lla lapsuusiällä, ad 50%:lla 30v iässä ei autoimmuunipohjalta vaan haimafibroosi tuhoaa saarekesoluja alku yleensä hidas ja vähäoireinen, ei ketoasidoosia usein edeltävästi kliinisen tilan lasku, paino, hengitysfunktio, entsyymitarve CF DM- DG: 2t glukoosirasitus: B-gluc yli 11.1 mmol/l ( vuosittain! ) paasto B-gluc >7mmol HbA1C >6.5% CF-DM: INSULIINIHOITO runsas energiansaanti välttämätön, >150% ei rajoituksia rasvojen, proteiinin, hiilihydraattien käyttöön ei suolarajoituksia

28 OSTEOPOROOSI poikkeava luun aineenvaihdunta, kalkin ja D-vitamiinin imeytymishäiriö erityisesti kun keuhkojen ja/tai maksan toiminta huonontunut kalkkia erittyy virtsaan tarve: Ca mg/vrk D-vit. vähintään 50ug/vrk luun mineralisaatiotutkimukset, DEXA, joka toinen vuosi MAKSA kirroosi ad 24%:lle laaja kirjo hepatobiliaarisia komplikaatioita, mm rasvamaksa, fokaalinen tai multilobulaarinen biliaarikirroosi maksan ja pernan palpaatio! UÄ 1-2 vuoden välein maksafunktiolab, protrombiiniaika hoito: ursodeoxycholihappo, K-vitam. portahypertensio! esofagusvarikset!

29 NENÄPOLYYPIT, SINUSITIS pikkulapsilla harvinaisia, 40-50%:lla nuorilla ja aikuisilla liittyvät usein krooniseen paranasaalisinuiittiin ja limakalvoinflammaatioon nenäeritteen bakteerivilj. ja pitkät 3-6vkoa ab-kuurit sinuskirurgia REFLUKSIOIREET erittäin tavallisia hoidossa arvioidaan ensin entsyymimäärät ja ruokavalio raniditiini, ad 150mgx2 omepratsoli, ad 40mg/vrk

30 Aikuispuolelle siirtyvä CF-nuori yleensä pitkälle edennyt taudinkuva, alentunut keuhkofunktio entsyymisubstituutio, ravinto- ja vitamiinilisät paino- ja nutritio-ongelmat antibioottihoidot; inhalaatiot, per os, i.v. fysioterapia/liikuntasuositukset lukuisat erilaiset inhalaatiohoidot psykososiaaliset ongelmat, aikuistumiseen, opintoihin, työelämään liittyviä ongelmia

31 CF-potilaan tulevaisuus... Keuhkonsiirto, sydän-keuhkosiirto, maksa... lepodyspnoe, FEV1 alle 30%, FVC alle 40%, nopeasti laskeva FEV1 jatkuva lisäo2-tarve, CO2-retentio, toistuvat pneumothoraxit, hoitoresistentti hemoptyysi tehohoitoa vaatineet pahenemiset kävelytesti 6min alle 300m pulmonaalihypertensio maksan tila huom.bakteerikolonisaatio kartoitettava huolella, kattavan antibioottihoidon löytyminen on vaatimus keuhkonsiirtoon etenemiselle SPESIFI hoidot:... Ivacaftor, aktivoi CFTR-regulaattoria solun pinnalla geenimutaatiossa G551D tehoava, po x2/pv GEENITERAPIA...