Saavatko monien ongelmien kuormittamat lapset tarvitsemansa avun lasten mielenterveyspalveluissa?

Transkriptio

1 Saavatko monien ongelmien kuormittamat lapset tarvitsemansa avun lasten mielenterveyspalveluissa? Päivi Santalahti, Lastenpsykiatrian erikoislääkäri ja dosentti Mitä mieltä!? Santalahti

2 Sidonnaisuudet LT, Turun yo Kansanterveystiede EL ja Dos ja Perheterapia 3 v, Turun yo Lastenpsykiatria Suomen last psyk yhdistyksen tieteellisen tmk pj Viimeisen viiden vuoden ajan tutkimus- ja kehittämisrahoitus EU Public Health Programme, OKM, Kela, TEM Santalahti

3 Lääketieteen etiikan perusperiaatteet 1. First do no harm 2. Hyvän tekeminen 3. Autonomian tukeminen 4. Oikeudenmukaisuus Santalahti

4 Lasten mielenterveyden kehitykseen voidaan vaikuttaa Yleiset elinolosuhteet: turvallisuus, tasa-arvo, syrjimättömyys, elämän ennakoitavuus, arvostus Perhepolitiikka Lapsen lähikehitysympäristöt Koti ja vanhemmuus Varhaiskasvatus ja koulu, vapaa-aika Perus- ja erityistason palvelut > Tämä esitys liittyy lasten, alle 12-vuotiaiden mielenterveyspalveluihin Santalahti

5 Spesifi ongelma Määritelty hoito Lääketieteellinen hoito Näytön asteet, Duodecim 2012, Hoitosuositustyöryhmien käsikirjan mukaan: A tason näyttö On epätodennäköistä, että uudet tutkimukset muuttaisivat arviota vaikutuksen suunnasta tai suuruudesta. Tutkimuksissa on käytetty tutkittavan aiheen suhteen parasta tutkimusasetelmaa. Yleensä RCT Vähintään kaksi tasokasta tutkimusta, joiden tulokset ovat samansuuntaiset. Lopputulosmuuttujalla on arvioitu suoraan potilaalle tärkeää kliinistä hyötyä tai haittaa. Tulosten alfa- ja beetavirheet (väärät positiiviset ja väärät negatiiviset tulokset) sekä 95 %:n luottamusvälit ovat pieniä. Tutkitut väestöt vastaavat hoitosuosituksen kohdeväestöä tai ovat siihen sovellettavissa Santalahti

6 B tason näyttö Uudet tutkimukset saattavat vaikuttaa arvioon vaikutuksen suuruudesta ja suunnasta. Tutkimuksissa on käytetty tutkittavan aiheen suhteen parasta saavutettavaa tutkimusasetelmaa. Tasokkaita tutkimuksia on vain yksi tai Tasokkaita tutkimuksia on useita, mutta tuloksissa on vähäistä ristiriitaa tai Useita kelvollisia tutkimuksia, joiden tuloksissa ei ole systemaattista virhettä ja tulokset ovat samansuuntaiset. Lopputulosmuuttujalla on arvioitu suoraan potilaalle tärkeää kliinistä hyötyä tai haittaa. Tutkitut väestöt vastaavat hoitosuosituksen kohdeväestöä tai ovat siihen sovellettavissa Santalahti

7 Näytön aste C Uudet tutkimukset todennäköisesti vaikuttavat arvioon vaikutuksen suuruudesta ja mahdollisesti sen suunnasta. Tasokkaita, tutkittavan aiheen suhteen parasta tutkimusasetelmaa käyttäviä tutkimuksia on useita, mutta tuloksissa on merkittävää ristiriitaa tai Kelvollisia kontrolloituja tutkimuksia, joiden tulokset voidaan yleistää kohdeväestöön, on ainakin yksi. Vertailtavien ryhmien tulee olla samanaikaisia, historiallinen vertailuryhmä tai vertaaminen kirjallisuudesta poimittuihin arvoihin ei riitä. Lopputulosmuuttujalla ei ole arvioitu suoraan potilaalle tärkeää kliinistä hyötyä tai haittaa. Tutkitut väestöt eivät täysin vastaa hoitosuosituksen kohdeväestöä tai ole siihen sovellettavissa Santalahti

8 Näytön aste D Mikä tahansa arvio vaikutuksen suunnasta ja suuruudesta on epävarma. Kliinisiä tutkimuksia ei ole olemassa tai ne ovat menetelmällisesti heikkoja. Arvio perustuu pääosin kliiniseen kokemukseen ja osaamiseen Santalahti

9 Hoidon kokonaisuus (Taina Laajasalon dia) Santalahti

10 Esimerkkejä tutkimuksista, joissa RCT tai muuten kontrolliryhmä ja pitkäaikaisseuranta Vauvaperheiden kotikäynnit (Aronen ym ja 2007) Lapset syntyneet perhettä saivat viiden vuoden ajan 10 kotikäyntiä vuodessa 80 perhettä kontrolliryhmässä Erot lasten mt-oireissa vuotiaina ja vuotiaina Santalahti

11 - 120 lasta, jotka 3-7-vuotiaita ja ohjattu hoitoon vaikeiden käytösongelmien vuoksi, Indicated group, arvioitu keskimäärin 8 vuoden jälkeen. RCT Ihmeelliset vuodet vanhemmuusohjelma vrt yksilöllinen hoito vastaanotolla ES ODD ja 0.70 ASP riskiryhmän lasta, Selective group, RCT Ihmeelliset vuodet vanhemmuusohjelma vrt mahdollisuus puhelinneuvontaan. Arvioitu keskimäärin 6 vuoden jälkeen. Ei merkittävää eroa ryhmien välillä pitkäaikaisseurannassa. Scott ym. 2014, Santalahti

12 Lasten mt-ongelmien esiintyvyyden muutoksista on varsin vähän tutkimusta Ei näyttöä lisääntymisestä tai vähentymisestä muutoksista (Sourander ym. 2016) Hoitoon ohjautumien on lisääntynyt paljon Hoidossa paljon alueellisia eroja määrässä ja tarjottavissa hoitomenetelmissä (Huikko ym. 2017) Santalahti

13 Psykiatrisen laitoshoidon potilaat vuotiaat ja 7-12-vuotiaat (sotkanet) Santalahti

14 Erikoissairaanhoidon avohoitokäynnit 0-12 ja vuotiaat (sotkanet) Santalahti

15 Lastenpsykiatrian hoitomuotoja Parent management training ohjelmat eksternalisoivien häiriöiden hoitoon (vahva RCT näyttö) Psykoterapiat (vrt common elements löydökset aikuispsykiatriassa) internalisoivien häiriöiden hoitoon Psykososiaalinen tuki ja psykoedukaatio Osastohoito Lääkitys (keskeinen vain ADHD:ssa) Santalahti

16 Lapset, jotka ovat turvapaikanhakijoita Turvapaikanhakijalapsia voidaan pitää yhtenä vähiten valtaa omaavista yhteiskuntaryhmistä. Arkielämässä monet aikuiset käyttävät kulttuuria keinona selittäessään pois jotakin, mitä he eivät pysty muuten nostamaan esiin. Turvapaikanhakijalapsen näkökulmasta monet ristiriitatilanteet johtuvat muusta kuin perheen kulttuurista. (Lähteenmäki 2013) Kesällä 2016 kunnista 8% (6/71) ilmoitti, ettei tarjoa alaikäisille turvapaikanhakijoille samoin perustein terveydenhoito kuin muille alaikäisille esim. neuvolapalveluja. (Tuomisto ym. 2016) (Psyk. hoidon saannin ongelmista myös Suikkanen ym. 2010, Sourander Santalahti

17 Santalahti

18 The effectiveness of specific interventions Limitations of the research make it difficult to say a particular intervention or factor has been shown to work, leaving us with a set of common principles that require more rigorous testing. These include: Structured programmes focusing directly on the child are more effective when they have core components with some flexibility to meet individual needs, and a joinedup approach from services with follow-up support. Approaches to behavioural issues that focus on the carer (and thereby indirectly on the child) are more effective when they are underpinned by a combination of attachment theory and social learning theory that informs relationship-building, focusing on caregiver sensitivity and attunement, positive reinforcement, behavioural consequences and limit-setting Santalahti

19 Approaches to behavioural and emotional issues are more likely to be effective when they include some focus on developing relationships and understanding; targeting both the caregiver s understanding of the causes of children s behaviour and the young person s understanding of their own emotions and identity. Consistent approaches that reflect fidelity to the programme are associated with better outcomes. High levels of commitment from both carers and young people enhance the efficacy of the interventions Santalahti

20 Recommendations for research Incorporate more robust research designs to investigate what makes a successful intervention, and the mechanisms by which it might work. Include RCTs (while maintaining other research designs) that address previous methodological shortcomings Include follow-ups that measure whether improvements are sustained at least one, or preferably two, years after the intervention. Evaluate interventions that target both the child and those around them this includes identifying the children and carers who would most benefit from them Santalahti

21 Karjalainen ym. (työn alla, ei julkaistu) Tutkimus Ihmeelliset vuodet vanhemmuusohjelma suomalaisille perheneuvolan asiakkaille. Suurin osa tutkimukseen osallistuneista oli lastensuojelun asiakkaita Santalahti

22 Johtopäätökset Hoitojärjestelmä Lasten mt-oireiden ja häiriöiden esiintyvyydessä ei tiettävästi ole tapahtunut merkittäviä muutoksia. Hoitoon ohjautuminen on lisääntynyt voimakkaasti, mutta vaihtelee alueittain samoin kuin hoitojen sisällöt. Vain osa käytetyistä hoidoista perustuu kokeelliseen tutkimukseen. Tiettyjen lapsiryhmien hoitoon pääsyssä on ongelmia > Järjestelmää tulee kehittää niin, että lapset saavat tasapuolisesti näyttöön perustuvaa hoitoa riippumatta siitä missä he asuvat, mikä on heidän sosiaalinen asemansa ja onko heillä kehityshäiriöitä Santalahti

23 Johtopäätökset Kehittäminen ja Tutkimus Uusia hoitomenetelmiä käyttöön otettaessa tulisi tehdä satunnaistettuja kokeellisia hoitotutkimuksia luonnollisessa ympäristössä Tulisi tutkia kansallisesti hoitojärjestelmän toimivuutta ja hoitomenetelmiä niille lapsiryhmille, joille on edelleen vaikea saada hoitoa Santalahti

24 Santalahti

25 Aronen ET, Arajärvi T. Effects of early intervention on psychiatric symptoms of young adults in low-risk and high-risk families. Am J Orthopsychiatry Apr;70(2): Aronen ET, Kurkela SA. Long-term effects of an early home-based intervention. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Dec;35(12): Scott S, Briskman J, O'Connor TG Early prevention of antisocial personality: long-term follow-up of two randomized controlled trials comparing indicated and selective approaches. Am J Psychiatry Jun;171(6): Nikki Luke, Ian Sinclair, Matt Woolgar and Judy Sebba. What works in preventing and treating poor mental health in looked after children. Rees Centre Lämsä R, Santalahti P, Haravuori H, Pentinmikko A, Tuulio-Henriksson A, Huurre T, Marttunen M. Neuropsykiatrisesti oireilevien nuorten hoito- ja kuntoutuspolut Suomessa. Työpapereita 2015/78. Kela, Helsink Sourander A, Lempinen L, Brunstein Klomek A. Changes in Mental Health, Bullying Behavior, and Service Use Among Eight-Year-Old Children Over 24 Years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Aug;55(8): Tuomisto, K., Tiittala, P., Helve, O. & Vuori, J Turvapaikanhakijoiden sekä oleskeluluvan ja kuntapaikan saaneiden kunnalliset sote-palvelut. Kuntakyselyn tulokset. THL raportti 18/2016, Helsinki. Suikkanen S. Selvitys kidutettujen ja vaikeasti traumatisoituneiden turvapaikanhakija- ja pakoliaslasten ja nuorten määrästä sekä heidän psykiatristen palvelujen tarpeestaan. Helsingin diakonissalaitoksen raportteja 1 /2010. Helsinki Santalahti

26 Minna Lähteenmäki.Lapsi turvapaikanhakijana: Etnografisia näkökulmia vastaanottokeskuksen ja koulun arjesta, väitöskirja, Santalahti