Toteutuuko Käypä hoito -suositus varhaisissa raskaudenkeskeytyksissä?

Transkriptio

1 tieteessä Laura Trujillo LL, erikoistuva lääkäri HUS, Hyvinkään sairaala, Naistentaudit ja synnytykset Oskari Heikinheimo dosentti, osastonylilääkäri HYKS, Kätilöopiston sairaala, Naistentaudit ja synnytykset Sari Tuomi sairaanhoitaja HUS, Hyvinkään sairaala, Naistentaudit ja synnytykset Ritva Hurskainen dosentti, vastuualuejohtaja HUS, Hyvinkään sairaala, Naistentaudit ja synnytykset Toteutuuko Käypä hoito -suositus varhaisissa raskaudenkeskeytyksissä? Lähtökohdat Raskaudenkeskeytyksen Käypä hoito -suosituksessa annetaan yksityiskohtaiset ohjeet raskauden keskeyttämisestä eri tilanteissa. Käytännössä yksikkökohtaiset hoitokäytännöt poikkeavat kuitenkin suuresti toisistaan. Selvitimme, miten raskaudenkeskeytyspotilaita hoitava henkilökunta ohjeistetaan ja kuinka hyvin Käypä hoito -suositus toteutuu maamme raskaudenkeskeytyksiä tekevissä terveydenhuollon yksiköissä. Menetelmät Keräsimme henkilökunnan ohjeet yhteensä 47:stä raskaudenkeskeytyksiä tekevästä terveydenhuollon yksiköstä vuonna Käypä hoito -suosituksen toteutuminen ohjeissa arvioitiin tiedonkeräyslomakkeen avulla. Tulokset Henkilökunnan ohjeet vaihtelivat tasoltaan ja olivat osittain puutteellisia. Suurimmat erot liittyivät lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen viikkorajoihin, keskeytyslääkkeiden annosteluun ja jälkitarkastuksen suorittamiseen. Raskaudenehkäisyn aloittaminen oli ohjeistettu vaihtelevasti. Lisäksi potilaan psyykkisen ja sosiaalisen tuen tarpeeseen ei ollut kiinnitetty riittävästi huomiota. Päätelmät Käypä hoito -suosituksesta huolimatta varhaisten raskaudenkeskeytysten ohjeistus vaihtelee ja hoitokäytännöt poikkeavat toisistaan merkittävästi. Suositukseen perustuvat valtakunnalliset malliohjeet henkilökunnalle ja potilaille todennäköisesti yhtenäistäisivät hoitokäytäntöjä ja saattaisivat potilaat tasavertaiseen asemaan. Tämän tutkimuksen perusteella on luotu malliohjeet, jotka liitetetään seuraavaan Käypä hoito -suosituksen päivitykseen. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin Käypä hoito -yksikkö tekee kansallisia, näyttöön perustuvia hoitosuosituksia terveydenhuollon päätöksenteon tueksi ja potilaan parhaaksi. Hoitosuositukset toimivat lääkärin tukena käytännön työssä ja perustana laadittaessa alueellisia hoitoohjelmia. Niiden avulla voidaan parantaa hoidon laatua ja vähentää hoitokäytäntöjen vaihtelua. Luotettava tutkimustieto ja hoitosuositukset muuttuvat kuitenkin hitaasti vallitseviksi hoitokäytännöiksi (1). Eri ammattiryhmien koulutuksella on toimintatapojen kehittymiseen suuri vaikutus (2). Ensimmäinen raskaudenkeskeytyksen Käypä hoito -suositus laadittiin vuonna Suosituksen ensisijaisena tavoitteena oli lainsäädäntöä noudattava, potilaan yksilölliset tarpeet huomioon ottava ja lääketieteellisesti turvallinen raskaudenkeskeytys, joka toteutetaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyönä. Tavoitteena oli myös edistää raskauden ehkäisyyn liittyvää neuvontaa, jolla tuetaan hyvää ja turvallista parisuhdetta ja pyritään keskeytysten määrän vähentämiseen sekä erityisesti toistuvien keskeytysten ehkäisemiseen. Suosituksessa esitettiin kirurgisen ja lääkkeellisen keskeytyksen suomalaiset käytännöt (3), ja se päivitettiin syyskuussa Olennainen ero aiempaan suositukseen oli se, että lääkkeellinen keskeytys esitettiin selkeästi kirurgisen tyhjennyksen vaihtoehtona myös raskausviikoilla, ja tuolloin hoitoa suositeltiin osasto-olosuhteissa. Alle 9 raskausviikon lääkkeellisessä keskeytyksessä mahdollistettiin misoprostolin annostelu kotona. Jälkitarkastuksessa suositeltiin seerumin istukkagonadotropiinipitoisuuden (hcg) mittaamiseen perustuvaa kontrollia kliinisen tutkimuksen ja kaikukuvauksen si- 29

2 TAULUKKO 1. Poimintoja henkilökunnalle annetuista ohjeista vs. raskaudenkeskeytyksen Käypä hoito -suositus. Henkilökunnalle annetut ohjeet Käypä hoito -suositus Lääkkeellisen keskeytyksen rajat 7 rvk 9 rvk 10 rvk 12 rvk Ei mainintaa 12 rvk 3 % 41 % 5 % 38 % 13 % Misoprostolin annos 0,4 mg 0,6 mg 0,8 mg Muu Alle 9 rvk 34 % 3 % 53 % 10 % 0,4-0,8 mg 9 12 rvk 20 % 7 % 60 % 13 % 0,4-0,8 mg Misoprostolin annostelupaikka Sairaala Koti Sairaala tai koti Alle 9 rvk 39 % 8 % 53 % Sairaala tai koti 9 12 rvk 93 % 7 % Sairaalassa osasto-olosuhteissa Ehkäisyn aloitus Keskeytyksen Ensimmäisten Jälkitarkastuksessa yhteydessä kuukautisten aikaan Kierukka 71 % 29 % Ensimmäisten kuukautisten aikaan, tarvittaessa jälkitarkastuksessa Ehkäisypillerit 75 % 25 % Keskeytyksen yhteydessä Ehkäisyrengas 88 % 12 % Keskeytyksen yhteydessä Kirjallisuutta 1 Vuorma S, Keskinen S, Koponen P ym. Kohtaavatko hoitokäytäntö ja suositus? Väestötutkimus pitkäaikaissairauksien hoidosta. Suom Lääkäril 2007;62: Patja K, Jallinoja P, Kuronen R. Käyväksi hoidoksi käyvät terveelliset elintavat. Kansanterveyslehti 2006;2: Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. Raskaudenkeskeytys. Duodecim 2001;117: Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. Raskaudenkeskeytys. Päivitys www. kaypahoito.fi/web/kh/suositukset 5 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 6 Järvinen S, Strandman J, Westerlund L. Kirjalliset potilasohjeet raskauden keskeytyshoidossa. Opinnäytetyö, Laurea-ammattikorkeakoulu Hyvinkää Theseus.fi Ammattikorkeakoulujen verkkokirjasto. 7 Fiala C, Swahn ML, Stephansson O, Gemzell-Danielsson K. The effect of non-steroidal anti-inflammatory drugs on medical abortion with mifepristone and misoprostol at weeks gestation. Hum Reprod 2005;20: Livshits A, Machtinger R, David LB, Spira M, Moshe-Zahav A, Seidman DS. Ibuprofen and paracetamol for pain relief during medical abortion: a double-blind randomized controlled study. Fertil Steril 2009;91: jaan. Kirurgisen keskeytyksen suorittaminen ei muuttunut aiemmasta suosituksesta (4). Suomessa tehdään vuosittain yli raskaudenkeskeytystä (5). Nämä potilaat muodostavat merkittävän potilasryhmän raskaudenkeskeytyksiä suorittavissa yksiköissä. Käypä hoito -suosituksesta huolimatta hoitokäytännöt eri keskeytysyksiköissä poikkeavat huomattavasti toisistaan. Tilanteen selvittämiseksi aloitimme vuonna 2008 tutkimuksen, jonka tarkoituksena oli kartoittaa Käypä hoito -suosituksen toteutumista alle 12 viikkoa kestäneen raskauden keskeytyksessä. Lisätavoitteena oli laatia Käypä hoito -suositukseen perustuvat henkilökunnan ohjeet ja potilasohjeet kliinisen työn tueksi yhtenäistämään hoitokäytäntöjä. Aineisto ja menetelmät Tutkimuksen pohjaksi selvitimme THL:sta maamme terveydenhuollon yksiköt (71 kpl), joissa tehtiin raskaudenkeskeytyksiä. Tutkimuksesta jätettiin pois kaikki yksityiset lääkärikeskukset (17 kpl) ja ne yksiköt, joissa tehtiin alle kymmenen keskeytystä vuodessa (7 kpl). Listalle jäi 47 yksikköä: 44 sairaalaa ja kolme terveyskeskusta. Lähetimme kyseisten yksiköiden ylilääkäreille keväällä 2008 kirjeen, jossa pyysimme lähettämään alle 12. raskausviikon lääkkeellisiä sekä kirurgisia raskaudenkeskeytyksiä koskevat henkilökunnan ohjeet sekä potilasohjeet. Ohjeet saatiin noin kuukaudessa kaikista raskaudenkeskeytyksiä tekevistä julkisen sektorin yksiköistä, joissa keskeytysten vuosittainen määrä oli yli kymmenen. Potilasohjeita koskeva analyysi on julkaistu aiemmin opinnäytetyönä (6). Henkilökunnan ohjeet analysoi naistentauteihin ja synnytyksiin erikoistuva lääkäri (LT). Hyvinkään sairaanhoitoalueen johtaja myönsi tutkimukselle tutkimusluvan. Viidessä sairaalassa ja yhdessä terveyskeskuksessa ei ollut lainkaan henkilökunnan ohjeita (13 %), joten analyysissa otettiin huomioon 41 keskeytysyksikön ohjeet. Kahdessa yksikössä (5 %) ei ollut lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen ja 22 sairaalassa (54 %) ei ollut kirurgisen raskaudenkeskeytyksen henkilökunnan ohjetta. Käypä hoito -suosituksen pohjalta laadittiin tiedonkeräyslomake (liite 1), johon kerättiin tiedot kunkin yksikön henkilökunnan ohjeista. Lomake on lehden internet-sivuilla artikkelin pdfversion liitteenä ( > Sisällysluettelot > 5/2012).Hoidon toteutumista tarkasteltiin vertaamalla lomakkeen tuloksia Käypä hoito -suositukseen. Tulokset analysoitiin Excelohjelmaa apuna käyttäen. 30

3 tieteessä 9 Yilmaz B, Kelekci S, Ertas IE ym. Misoprostol moistened with acetic acid or saline for second trimester pregnancy termination: a randomized prospective double-blind trial. Hum Reprod 2005;20: Suhonen S, Heikinheimo O. Kun raskauden ehkäisy epäonnistuu. Duodecim 2008;124: SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Laura Trujillo: Apuraha (Hyvinkään sairaala, EVO), luentopalkkio (Suomen gynekologiyhdistys). Oskari Heikinheimo: Hallituksen jäsenyys (Lääkäriasema Femeda), konsultointi ( Bayer Oy, Bayer AG, MDS), työsuhde (HUS, Helsingin yliopisto, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim), apurahat (HUS-EVO, Concept foundation, eri säätiöt), luentopalkkiot (Bayer AG, MSD, Algol), korvaus käsikirjoituksen valmistelusta (Bayer AG), osakkeet (O Heikinheimo consulting Oy). Sari Tuomi: Apuraha (Hyvinkään sairaala). Ritva Hurskainen: Luentopalkkiot (useita lääkealan yrityksiä). KUVIO 1. Hoitohenkilökunnan ohjeet jälkitarkastuksen paikasta. Avoterveydenhuollossa terveydenhoitajan luona Avoterveydenhuollossa lääkärin vastaanotolla Avoterveydenhuollossa, ei tarkempaa erittelyä Poliklinikalla lääkärin vastaanotolla Poliklinikalla hoitajan luona Poliklinikalla joko lääkärin tai hoitajan puhelinkontaktina Naistentautien poliklinikalla (ei tarkemmin määriteltynä) Neuvolan terveydenhoitajan puhelinkontaktina Ei mainintaa Lääkkeellinen Kirurginen % Tulokset Henkilökunnan ohjeiden tasossa oli huomattavaa vaihtelua. Alle puolet eli 46 % ohjeista oli päivitetty viimeisimmän Käypä hoito -suosituksen julkaisemisen jälkeen, 29 %:ssa päivityksestä ei ollut merkintää. Raskaudenkeskeytyksen lainsäädännöllisistä perusteista puuttui maininta 88 %:ssa ohjeista. Tarvittavien lomakkeiden (AB 1, AB 4) täyttö oli ohjeistettu Käypä hoito -suosituksen mukaisesti 41 %:ssa. Lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen vasta-aiheet puuttuivat 26 %:ssa ja mahdolliset komplikaatiot 41 %:ssa ohjeista. Keskeytyslääkkeiden mahdolliset sikiöhaitat mainittiin vain 21 %:ssa ohjeista. Lääkkeellisen keskeytyksen toteutuksessa oli paljon eroavaisuuksia (taulukko 1), ja osassa ohjeista tieto oli puutteellista. Viidessä yksikössä (13 %) suositeltiin misoprostolitablettien kostutusta etikalla ennen emättimeen laittoa (mistä ei ole mainintaa Käypä hoito -suosituksessa), ja yhtä monessa kiellettiin tulehduskipulääkkeiden käyttö raskaudenkeskeytyksen yhteydessä, vastoin suositusta. Raskaudenkeskeytyksen epäonnistumisen mahdollisuus jäi mainitsematta 63 %:ssa ohjeista. Osassa ohjeista (7 %) puuttui maininta, että Rh-negatiiviselle naiselle annetaan anti-d-immunoglobuliinia veriryhmävastaainemuodostuksen estämiseksi. Raskaudenehkäisyn aloituksesta puuttui maininta 27 %:ssa. Suositus jälkitarkastuksen ajankohdasta vaihteli paljon. Jälkitarkastus suositeltiin tehtäväksi 2 3 viikon kuluttua keskeytyksestä 54 %:ssa lääkkeellisen keskeytyksen ja 37 %:ssa kirurgisen keskeytyksen jälkeen, muissa tapauksissa vasta myöhemmin tai suositus puuttui kokonaan. Jälkitarkastuksen tapaan ja paikkaan oli monenlaisia suosituksia (kuviot 1 ja 2) ja osassa ohjeista kyseisiä asioita ei ollut mainittu lainkaan. Suuressa osassa yksiköistä (79 %) ohjeistettiin tekemään seerumin tai virtsan hcg-pitoisuusmittaus lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen jälkitarkastuksen yhteydessä. Rutiinimaista kohdun kaikukuvausta suositeltiin 18 %:ssa ohjeista. Psyykkisen ja sosiaalisen tuen tarpeeseen raskaudenkeskeytyksen yhteydessä oli kiinnitetty huomiota 34 %:ssa ohjeista. Pohdinta Alle 12 viikkoa kestäneen raskauden keskeytykseen tarkoitetun henkilökunnan ohjeistuksen taso on vaihteleva ja osittain puutteellinen. Hoitokäytännöissä on eroja Käypä hoito -suositukseen varsinkin lääkkeellisen keskeytyksen viikkorajoissa, lääkeannoksissa ja jälkitarkastuksen ohjeistuksessa. Tutkimusaineistomme oli koko maan kattava ja se perustui sairaaloista ja terveyskeskuksista vuonna 2008 kerättyihin henkilökunnan ohjeisiin. Näiden perusteella voidaan luotettavasti analysoida ohjeiden tasoa. Hoitokäytäntöjen arviointi ei ole yhtä luotettavaa, koska käytännöt saattavat olla ristiriidassa ohjeiden kanssa, ja 13 %:ssa yksiköistä ei ollut henkilökunnan ohjeita. Potilasturvallisuuden ja perehdytyksen takia kuitenkin kaikissa keskeytyksiä tekevissä yksiköissä tulisi olla näyttöön perustuvan suosituksen mukaiset ohjeet, joita noudatetaan yhtenäisesti. Käypä hoito -suosituksen päivityksessä 2007 muuttuivat eniten lääkkeellisen keskeytyksen viikkorajat ja jälkitarkastusohjeistus. Positiivista selvityksessä oli se, että puoli vuotta päivityksen ilmestymisen jälkeen raskausviikoilla lääkkeellisiä keskeytyksiä tehtiin jo vajaassa puolessa yksiköistä. Se sijaan jälkitarkastus on edelleen huonosti ohjeistettua sekä lääkkeellisen että kirurgisen keskeytyksen osalta. Käypä hoito -suosituksen mukaan jälkitarkastus teh- 31

4 KUVIO 2. Henkilökunnan ohjeet jälkitarkastuksen tavasta. Seerumin raskaushormonipitoisuuden (S-hCG) määritys Virtsan raskaushormonipitoisuuden (U-hCG) määritys Lääkärin tekemä kliininen tutkimus sekä raskaushormonipitoisuuden (hcg) määritys ja/tai kohdun kaikututkimus Raskaushormonipitoisuuden (hcg) määritys ja terveydenhoitajan tekemä jälkitarkastus Lääkärin tekemä kliininen tutkimus Tästä asiasta tiedettiin: Hoitosuositukset leviävät hitaasti vallitseviksi hoitokäytännöiksi. Tämän tutkimus opetti: Henkilökunnan ohjeiden taso vaihtelee. Raskaudenkeskeytyksen jälkitarkastuksen suorittamisen käytännöt ovat kirjavia. Kaikki hoitokäytännöt eivät perustu tutkittuun tietoon. Yhtenäiset, helposti paikallisiin olosuhteisiin muokattavat malliohjeet ovat henkilökunnalle ja potilaille tarpeen. Ei mainintaa Lääkkeellinen Kirurginen % dään 2 3 viikon kuluttua keskeytyksestä. Rutiinimainen kliininen tutkimus ja kaikukuvaus eivät ole tarpeen, vaan ongelmattoman keskeytyksen jälkitarkastuksen voi tehdä avoterveydenhuollossa terveydenhoitaja. Jälkitarkastuksessa määritetään hcg-pitoisuus virtsasta tai seerumista ja varmistetaan ehkäisyn aloitus ja sosiaalisen tai psyykkisen tuen tarve (4). Osassa ohjeista jälkitarkastusta suositeltiin 5 6 viikon kuluttua, mikä on liian pitkä aika, jos keskeytys onkin epäonnistunut. On tärkeä muistaa, että mikäli keskeytys on epäonnistunut ja raskauden todetaan jatkuvan 12. raskausviikon jälkeen, keskeytyksen loppuunsaattamiseen pitää anoa lupa Valviralta. Kolmasosassa yksiköistä ohjeistettiin jälkitarkastus tehtäväksi lähettävän lääkärin vastaanotolla tai jopa poliklinikalla lääkärin vastaanotolla, mikä on epätarkoituksenmukaista terveydenhuollon työnjakoa, jos keskeytys on mennyt ongelmitta. Rutiinimaista kohdun kaikukuvausta suositeltiin yhä viidesosassa ohjeista, vaikka seerumin hcg-pitoisuuden määritys on niin kaikukuvausta kuin kliinistä tutkimusta varmempi tapa tarkistaa kohdun riittävä tyhjeneminen (4). Keskeytyslääkkeiden suositelluissa annosmäärissä oli vaihtelua. Misoprostolin annostelussa suosittiin eniten 0,8 mg:n annosta. Käypä hoito -suosituksessa annostelu on 0,4 0,8 mg. Koska misoprostolilla voi olla haittavaikutuksia, kannattaa käyttää pienintä ja tehokkainta annostusta. Seuraavassa Käypä hoito -suosituksen päivityksessä misoprostoliannokseen otettaneen tarkemmin kantaa. Rh-profylaksin tarpeellisuudesta Rh-negatiivisille naisille varhaisessa raskaudenkeskeytyksessä ei vallitse yksimielisyyttä, mutta Suomessa on annettu anti-dimmunoglobuliinia rutiinimaisesti keskeytyksen yhteydessä. Useista ohjeista maininta Rhprofylaksista puuttui, mikä voi vaarantaa potilasturvallisuuden. Tulehduskipulääkkeet on todettu tehokkaiksi kivunlievityksessä eivätkä ne huononna mifepristonin tai misoprostolin tehoa lääkkeellisessä raskaudenkeskeytyksessä (4,7,8), mutta tästä huolimatta niiden käyttö kiellettiin joissakin ohjeissa. Muutamissa yksiköissä suositeltiin misoprostolitablettien kostutusta etikalla ennen emättimeen annostelua sillä ajatuksella, että se parantaisi misoprostolin imeytymistä ja tehokkuutta. Käypä hoito -suosituksessa etikan käyttöä ei ole mainittu, koska tutkimusnäyttö on vähäistä (9). Raskaudenkeskeytys tarjoaa hyvän tilaisuuden kannustaa luotettavan raskaudenehkäisyn käyttöön. Onkin todettu, että keskeytyksen yhteydessä annettu ehkäisyneuvonta vaikuttaa edullisesti ehkäisyn aloitukseen ja alkuvaiheen käyttöön (10). Maininta eri ehkäisyvaihtoehtojen aloittamisesta puuttui kuitenkin yli neljäsosassa henkilökunnan ohjeista. Käypä hoito -suosituksen mukaan luotettava hormonaalinen ehkäisy (yhdistelmäehkäisypillerit, ehkäisyrengas tai -laastari, minipillerit, ihonalaiset implantit, progestiiniruiskeet) on syytä aloittaa heti keskeytyksen yhteydessä. Tästä huolimatta osassa yksiköistä ohjeistettiin aloittamaan ehkäisypillerien tai ehkäisyrenkaan käyttö vasta seuraavista kuukautisista. Tuolloin on mahdollista, että nainen ehtii tulla uudestaan raskaaksi ennen ensimmäisiä kuukautisia tai ehkäisyn aloittaminen unohtuu. Suomessa lähes 40 %:lle raskaudenkeskeytyksen hakijoista on tehty keskeytys aiemmin (5), joten varsinkin uusintakeskeytysten kohdalla on tärkeää paneutua naisen elämäntilanteeseen, aiemmin käytettyihin ja ehkä epäonnistuneisiin ehkäisyvaihtoehtoihin ja miettiä yhdessä toimivin vaihtoehto. Raskaudenkeskeytys ei ole suunniteltu tilanne ja on usein osa ongelmallista elämäntilannetta. Se voi lisätä psyykkisiä ongelmia (4). Valitettavan harvassa ohjeessa oli kiinnitetty huomiota potilaan psyykkisen ja sosiaalisen tuen tarpeeseen. Mahdollisuus psykiatriseen kontaktiin tulisi tarjota kaikille sitä haluaville. Suosi- 32

5 tieteessä tuksena voisi olla käytäntö, että kaikki alle 18-vuotiaat tapaavat sosiaalihoitajan elämäntilanteesta riippumatta. Hyvät ohjeet yhtenäistävät hoitokäytäntöjä ja asettavat potilaat tasa-arvoiseen asemaan. Ohjeiden laatiminen ja päivittäminen on työlästä ja aikaa vievää, ja tästä syystä tämän tutkimuksen pohjalta on laadittu malliohjeet henkilökunnalle ja potilaille. Ne liitetetään seuraavaan Käypä hoito -suosituksen päivitykseen. n English summary > in english Abortion at under 12 weeks of gestation are national guidelines followed? 33

6 ENGLISH SUMMARY Laura Trujillo M.D., Specialising Physician Hospital District of Helsinki and Uusimaa, Hyvinkää Hospital Department of Obstetrics and Gynaecology Oskari Heikinheimo Sari Tuomi Ritva Hurskainen Abortion at under 12 weeks of gestation are national guidelines followed? Background Finnish guidelines for abortion were created in 2001 and updated in September The guidelines contain detailed instructions for medical and surgical abortions but in reality it has been seen that, nationally, clinical practices vary considerably. The aim of this study was to examine how personnel treating women who undergo induced abortion at under 12 weeks of gestation are being instructed and how well the national guidelines are implemented. Methods During the year 2008 instructions for personnel treating women undergoing abortion at under 12 weeks of gestation were gathered from all hospitals and health care centres that carry out abortions in Finland. The information contained in these instructions was analysed and compared to the national guidelines. Results The instructions for personnel were of variable quality and partly inadequate. The most significant differences involved the timelimits for medical abortion, the dosing of misoprostol and performance of the check-up examination. Instructions about the use of contraception varied and only little attention was given to the patient s need for mental and social support. Conclusions Despite the national guidelines for induced abortion clinical practices vary substantially. National model instructions would probably unify clinical practices and make them more cost-effective. Based on this study, model instructions for personnel and patients have been created and they will be included in the next update of national guidelines for abortion. 34

7 Liite 1. Käypä hoito -suosituksen mukainen tiedonkeräyslomake tieteessä 1. Onko ohjeissa maininta raskaudenkeskeytyksen lainsäädännöllisistä perusteista? 2. Onko ohjeissa maininta raskaudenkeskeytystapauksissa käytettävistä lomakkeista? 3) puutteellinen 3. Onko kiinnitetty huomiota psyykkisen ja/tai sosiaalisen tuen tarpeeseen? 4. Ohjeistetaanko papa, klaydianäyte, perusverenkuva, veriryhmä ja vasta-aineet ottamaan perusterveydenhuollossa? 3) puutteellinen Lääkkeellinen raskaudenkeskeytys 5. Onko mainittu, mille viikoille asti raskaudenkeskeytys voidaan suorittaa lääkkeellisesti? 5.1. Jos on, mille viikoille asti raskaudenkeskeytys voidaan suorittaa lääkkeellisesti? 1) 7 rvk 2) 9 rvk 3) 10 rvk 4) 12 rvk 6. Onko lääkkeellisen keskeytyksen vasta-aiheet mainittu ohjeissa? 7. Onko ohjeissa mainittu, kuinka paljon mifepristonia (Mifegyne) annetaan? 7.1. Jos on, kuinka paljon mifepristonia annetaan? 1) 200 mg 2) 600 mg 8. Onko ohjeissa mainittu, kuinka paljon misoprostolia (Cytotec) annetaan alle 9 rvk lääkkeellisissä keskeytyksissä? 8.1. Jos on, kuinka paljon misoprostolia annetaan? 1) 400 µg 2) 600 µg 3) 800 µg 4) muu 9. Onko ohjeissa mainittu, kuinka misoprostoli ohjeistetaan annosteltavan? 9.1. Jos on, kuinka misoprostoli ensisijaisesti annostellaan? 1) vaginaalisesti 2) suun kautta 3) joko tai 4) muu 35

8 10. Onko ohjeissa mainittu, missä misoprostoli annostellaan? Jos on, missä misoprostoli annostellaan? 1) aina poliklinikalla tai osastolla 2) aina kotona 3) joko poliklinikalla tai kotona 11. Onko ohjeissa mainittu, kuinka usein misoprostoliannos voidaan toistaa? Jos on, kuinka usein? 1) 3 h välein 2) 4 h välein 3) muu Jos on, kuinka monta kertaa misoprostolia annetaan yhteensä ennen kuin tilanne arvioidaan uudelleen ja siirrytään mahdolliseen kirurgiseen keskeytykseen? 1) 2 kertaa 2) 3 kertaa 3) ei mainintaa 12. Onko ohjeissa mainittu, tehdäänkö 9-12 rvk keskeytyksiä lääkkeellisesti? Jos tehdään, suositellaanko hoitoa osasto-olosuhteissa? Jos tehdään, kuinka paljon misoprostolia annetaan? 1) 400 µg 2) 600 µg 3) 800 µg 4) muu Jos tehdään, kuinka usein misoprostoliannos voidaan toistaa? 1 3 h välein 2) 4 h välein 3 tarv. 4 ei mainintaa Jos tehdään, kuinka monta kertaa misoprostolia annetaan yhteensä ennen kuin tilanne arvioidaan uudel leen ja siirrytään mahdolliseen kirurgiseen keskeytykseen? 1 3 kertaa 2 ei mainintaa Jos tehdään, tehdäänkö potilaalle UÄ-tutkimus kohdun tyhjenemisen tarkistamiseksi ennen kotiutumista? 3) tarvittaessa 4) ei mainintaa Jos tehdään, miten misoprostolin ensimmäinen annos ensisijaisesti annostellaan? 1) vaginaalisesti 2) vaginaalisesti tai peroraalisesti 3) vaginaalisesti ja peroraalisesti yhtä aikaa 4) ei mainintaa 36

9 13. Onko mainintaa, että alle 9 rvk lääkkeellinen raskaudenkeskeytys on mahdollista toteuttaa kotona? tieteessä 14. Onko kipulääkityksestä mainintaa henkilökunnan hoito-ohjeissa? Jos on, mitä kipulääkkeitä ensisijaisesti suositellaan? 1) parasetamoli 2) parasetamoli + kodeiini 3) NSAID 4) petidiini 5) tramadoli 6) metamitsoli-pitofenoni (Litalgin) 7) oksikodoni 15. Onko mainintaa, että NSAID ei ole suositeltavaa raskaudenkeskeytyksen yhteydessä? 16. Onko mainintaa, että annetaanko Rh-negatiiviselle potilaalle anti-d-profylaksia keskeytyksen yhteydessä? 17. Onko mainintaa lääkkeelliseen raskaudenkeskeytykseen liittyvistä komplikaatioista? 18. Onko mainintaa, että varhaisraskauden keskeyttämislääkkeet saattavat olla teratogeenisiä ja aiheuttaa sikiövaurioita? Kirurginen raskaudenkeskeytys 19. Onko mainintaa, että kohdunkaulan pehmennystä suositellaan ennen kirurgista raskaudenkeskeytystä? Jos on, kuinka paljon misoprostolia annetaan? 1) 200 µg 2) 400 µg 3) ei mainintaa Jos on, milloin misoprostoli annostellaan? 1) illalla 2) aamulla 3) joko tai 4) ei mainintaa Jos on, miten misoprostoli annostellaan? 1) peroraalisesti 2) vaginaalisesti 3) joko tai 4) ei mainintaa 20. Onko mainintaa kirurgiseen keskeytykseen liittyvistä komplikaatioista? 21. Onko mainintaa, että raskaus voi jatkua keskeytysmenetelmästä huolimatta? 37

10 Raskaudenehkäisy 22. Onko mainintaa, kuka suunnittelee jatkoehkäisyn? Jos on, kuka suunnittelee jatkoehkäisyn? 1) lähettävä lääkäri 2) poliklinikan lääkäri 23. Onko eritelty, kuinka eri ehkäisyvaihtoehtojen käyttö aloitetaan? Jos on, milloin kierukka voidaan asettaa? 1) seuraavien kuukautisten alkaessa 2) jälkitarkastuksessa Jos on, milloin ehkäisypillerit voidaan aloittaa? 1) keskeytyspäivänä 2) keskeytystä seuraavana päivänä 3) seuraavien kuukautisten alkaessa Jos on, milloin ehkäisyrenkaan voi aloittaa? 1) keskeytystä seuraavana päivänä 2) seuraavien kuukautisten alkaessa Jälkitarkastus 24. Onko mainintaa, milloin lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen jälkitarkastus suoritetaan? Jos on, milloin jälkitarkastus suoritetaan? 1) 2-3 vkoa (sis. 3 vko) 2) 4-5 vkoa (sis. 5 vko) 3) 5-6 vkoa 4) ennen 12. raskausvkoa 5) muu (3-4vko) 25. Onko mainintaa, missä lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen jälkitarkastus tehdään? Jos on, missä jälkitarkastus tehdään? 1) avoterveydenhuollossa terveydenhoitajan vastaanotolla 2) avoterveydenhuollossa lääkärin vastaanotolla ) avoterveydenhuollossa, ei tarkempaa mainintaa missä 4) poliklinikalla lääkärin vastaanotolla 5) poliklinikalla hoitajan vastaanotolla 6) poliklinikalla puhelimitse 7) poliklinikalla, ei tarkempaa erittelyä 8) muu 26. Onko mainintaa, miten lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen jälkitarkastus järjestetään? Jos on, miten jälkitarkastus järjestetään? 1) S-hCG kontrolli 2) virtsan raskaustesti 3) kliininen tutkimus sekä hcg ja/tai UÄ (lääkäri) 4) S-hCG ja jälkitarkastus (th tms.) 38

11 27. Ohjeistetaanko lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen jälkiseurannassa tekemään seerumin tai virtsan hcg-määritys? tieteessä 28. Ohjeistetaanko lääkkeellisen raskaudenkeskeytyksen jälkitarkastuksen yhteydessä tekemään UÄ-tutkimus rutiinisti? 29. Suositellaanko kirurgisen raskaudenkeskeytyksen jälkitarkastusta rutiinisti?, vain lääkärin määräyksestä 30. Onko mainintaa, milloin kirurgisen raskaudenkeskeytyksen jälkitarkastus suoritetaan? Jos on, milloin jälkitarkastus suoritetaan? 1) 2-3 vkoa 2) 5-6 vkoa 3) alle 12 raskausvkoa 31. Onko mainintaa, missä kirurgisen raskaudenkeskeytyksen jälkitarkastus tehdään? Jos on, missä jälkitarkastus tehdään? 1) lähettäneellä lääkärillä 2) avoterveydenhuollossa/tk:ssa, ei tarkempaa erittelyä 3) neuvolaan soittoaika terveydenhoitajalle 4) neuvolassa terveydenhoitajan vastaanotolla 5) poliklinikalle soittoaika 32. Onko mainintaa, miten kirurgisen raskaudenkeskeytyksen jälkitarkastus järjestetään? Jos on, miten jälkitarkastus järjestetään? 1) S-hCG 2) raskaustesti virtsasta 3) kliininen tutkimus Yleistä 33. Onko ohjeita päivitetty Käypä hoito-suosituksen päivityksen ( ) ilmestymisen jälkeen? 3) ei tietoa 34. Kuka täyttää AB4-lomakkeen? 1) suorittajalääkäri ja allekirjoittaa etukäteen 2) jälkitarkastuksen suorittava lääkäri 3) sihteeri ja lähettää lääkärille allekirjoitettavaksi 4) ei mainintaa 39