Mikä tekee lääkäristä hyvän? Helsingin yliopiston lääketieteen opiskelijoiden käsityksiä hyvästä lääkäristä ja hyväksi lääkäriksi kasvamisesta

Transkriptio

1 Mikä tekee lääkäristä hyvän? Helsingin yliopiston lääketieteen opiskelijoiden käsityksiä hyvästä lääkäristä ja hyväksi lääkäriksi kasvamisesta Asta Toivonen Pro gradu -tutkielma Helsingin yliopisto Käyttäytymistieteellinen tiedekunta Kasvatustieteen laitos Ohjaajat: Anne Nevgi (HY, Kasvatustieteen laitos) Eeva Pyörälä (HY, Lääketieteellisen koulutuksen tuki- ja kehittämisyksikkö) Tammikuu 2008

2 HELSINGIN YLIOPISTO - HELSINGFORS UNIVERSITET - UNIVERSITY OF HELSINKI Tiedekunta - Fakultet - Faculty Laitos - Institution Department Käyttäytymistieteellinen tiedekunta Kasvatustieteen laitos Tekijä - Författare - Author Asta Kristiina Toivonen Työn nimi - Arbetets titel - Title Mikä tekee lääkäristä hyvän? Helsingin yliopiston lääketieteen opiskelijoiden käsityksiä hyvästä lääkäristä ja hyväksi lääkäriksi kasvamisesta Oppiaine - Läroämne - Subject Kasvatustiede Työn laji - Arbetets art - Level Pro gradu -tutkielma Aika - Datum - Month and year Tammikuu 2008 Sivumäärä - Sidoantal - Number of pages Tiivistelmä - Referat - Abstract Tutkimuksen tavoitteet Lääketiede on pitkät perinteet omaava professio ja vahvasti professionaalisen lääkärikoulutuksen tavoitteena on valmistaa työmarkkinoille päteviä lääkäreitä. Teknologiset ja yhteiskunnalliset muutokset ovat tutkimusten mukaan haastaneet lääketieteen profession ja muuttaneet lääkärin roolia yhteiskunnassa. Hyvä lääkäri on paitsi koulutuksen, myös koko yhteiskunnan tavoite. Helsingin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa on vuodesta 1994 lähtien opiskeltu läpi tutkinnon kestävää lääkärin ammatilliseen kasvuun liittyvää Kasvaminen lääkäriksi -opintokokonaisuutta. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää Helsingin yliopiston lääketieteen opiskelijoiden käsityksiä hyvästä lääkäristä, hyväksi lääkäriksi kasvamisesta sekä tätä kasvamista tukevista tekijöistä. Tutkimuksen tavoitteena on lisätä ymmärrystä lääketieteen opiskelijoiden tavasta käsittää koulutuksensa tavoitetta ja tarkoitusta. Tutkimusmenetelmä Tutkimus toteutettiin fenomenografisen lähestymistavan mukaan. Tutkimusaineisto kerättiin keväällä 2007 käyttäen teemahaastattelua. Haastatteluihin osallistui yhteensä 12 lääketieteen opiskelijaa ensimmäiseltä, kolmannelta, neljänneltä ja viidenneltä vuosikurssilta. Aineisto analysoitiin fenomenografisen tutkimusmenetelmän mukaisesti ja sen päätuloksina voidaan pitää opiskelijoiden käsityksiä kuvaavia kuvauskategorioita. Tutkimus toteutettiin yhteistyössä Helsingin yliopiston Lääketieteellisen tiedekunnan koulutuksen tuki- ja kehittämisyksikön, TUKE:n, kanssa. Tutkimuksen tulokset ja johtopäätökset Tutkimuksen tuloksien mukaan opiskelijat käsittävät hyvän lääkärin tiedollisena ja taidollisena asiantuntijana, myötätuntoisena ja potilaskeskeisenä auttajana sekä vuorovaikutuksen monitaiturina. Hyväksi lääkäriksi kasvetaan opiskelijoiden näkemyksen mukaan neljän toisiaan täydentävän alueen kautta. Nämä ovat tiedollis-taidollinen kasvu, analyyttisen ajattelun kehittyminen, vuorovaikutuksellinen kasvu ja henkilökohtainen kasvu. Käsityksissä lääkäriksi kasvamisen tukemisen muodoista nousi esiin samankaltaisia teemoja kuin lääkäriksi kasvamisessa. Näitä tarkasteltiin kuitenkin erillisinä, vaikka tutkimuskysymysten yhdistämistä pohdittiinkin. Erot kasvun ja sen tukemisen välillä perustuivat lähinnä kasvamisen henkilökohtaisuuteen ja tukemisen ulottumiseen myös yksilötekijöiden ulkopuolelle. Hyväksi lääkäriksi kasvamista tukee käsitysten mukaan tietojen ja taitojen oppiminen, kollegiaalisuus ohjauksen ja tukemisen näkökulmasta, ajattelutaitojen kehittäminen ja vuorovaikutustaitojen oppiminen. Avainsanat Nyckelord - Keywords professio, professionalismi, hyvä lääkäri, lääkäriksi kasvaminen, lääketieteen koulutus, lääketieteen opiskelija, fenomenografia, käsitykset Säilytyspaikka - Förvaringsställe - Where deposited Helsingin yliopiston käyttäytymistieteellisen tiedekunnan kirjasto Muita tietoja - Övriga uppgifter - Additional information

3 HELSINGIN YLIOPISTO - HELSINGFORS UNIVERSITET - UNIVERSITY OF HELSINKI Tiedekunta - Fakultet - Faculty Laitos - Institution Department Faculty of Behavioural Sciences Department of Education Tekijä - Författare Author Asta Kristiina Toivonen Työn nimi - Arbetets titel Title What Makes a Good Doctor? Medical Students Notions of a Good Doctor and How to Become One. Oppiaine - Läroämne Subject Education Työn laji - Arbetets art Level Master s Thesis Aika - Datum - Month and year January 2008 Sivumäärä - Sidoantal - Number of pages Tiivistelmä - Referat Abstract Objectives Medicine is an old and traditional profession and medical education is strongly professional. The aim of the medical education is to prepare good medical doctors for the labour market and the society at large. According to previous research the rapid development of technology and the changes in society have created new challenges to medical profession and changed the role of a doctor. In the University of Helsinki there has been a special program for the professional growth in the Faculty of Medicine since 1994 that is called Growing to be a Physician. The purpose of this study was to explore the meaning of a good doctor and professionalism in that sense to medical students at the university of Helsinki. A further goal was to describe how medical students understand their professional growth, growing to be a good doctor and the things that support this growth. The aim of this study was to better understand the way medical students perceive the purpose and the meaning of their studies. Methods This research was carried out qualitatively using the phenomenographic approach. The data was collected in springtime 2007 using semi-structured thematic interview. Altogether 12 1 st, 3 rd, 4 th and 5 th year medical students participated in these interviews. The data was analysed using the method of phenomenographic analysis. As a result there were found description categories that represent the students conceptions of the phenomena. This research was made in collaboration with Research and Development Unit for Medical Education in the University of Helsinki. Results and conclusions According to results of this study the good doctor is a knowledgeable and skilful expert, a compassionate and patient -centred carer and a multiply skilled person in interaction. Further in the students conceptions of the professional growth the growing to be a good doctor occurs by informational growth and increasing skilfulness, development of analytical thinking, interactive growth and personal development. It seemed that there were similarities between the actual growth and the things that support the growth. Still these were considered separately. The things that support the growth in students views were: learning knowledge and skills related to medicine, being collegial in the viewpoint of getting guidance and support, developing the thinking skills and learning interaction skills. Avainsanat Nyckelord - Keywords profession, professionalism, good doctor, professional growth, medical student, medical education, phenomenography, conceptions Säilytyspaikka - Förvaringsställe - Where deposited University of Helsinki, The Faculty of Behavioural Sciences, library Muita tietoja - Övriga uppgifter - Additional information

4 Sisällys 1 Johdanto Lääkärin ammatti ja professio Professiot yleensä Lääkärin ammatin syntyhistoria Millainen on hyvä lääkäri? Hyvyys lääkärin työssä Lääkäri ja humanistiset arvot Lääkäriksi kasvaminen Lääkärin ammattiin sosiaalistuminen Lääketieteen koulutus Suomessa Helsingin yliopiston lääketieteellinen tiedekunta Lääketieteen peruskoulutus Helsingin yliopistossa Kasvaminen lääkäriksi -opinnot Tutkimuskysymykset Tutkimuksen toteutus Käsitykset tutkimuksen kohteena fenomenografiassa Fenomenografia tutkimusmenetelmänä Tutkimusaineiston hankinta teemahaastattelulla Tutkimushenkilöiden valinta ja haastattelun toteutus Fenomenografinen aineiston analyysi Opiskelijoiden käsitykset hyvästä lääkäristä Tiedollinen ja taidollinen asiantuntija Myötätuntoinen ja potilaskeskeinen auttaja Vuorovaikutuksellinen monitaituri Käsitykset hyvästä lääkäristä -yhteenveto Opiskelijoiden käsitykset hyväksi lääkäriksi kasvamisesta Tiedollis-taidollisen kasvun ulottuvuus Analyyttisen ajattelun kehittymisen ulottuvuus Vuorovaikutuksellinen kasvu Henkilökohtaisen kasvun ulottuvuus Käsitykset hyväksi lääkäriksi kasvamisesta -yhteenveto Opiskelijoiden ajatukset lääkäriksi kasvamisen tukemisesta Tietojen ja taitojen oppiminen lääkäriksi kasvamisen tukena Kollegiaalisuus ohjauksen ja tukemisen näkökulmasta Ajattelun kehittäminen Vuorovaikutustaitojen oppiminen Yhteenveto lääkäriksi kasvamisen tukien muodoista Tutkimuksen luotettavuus Pohdinta...92 Lähteet...97 Liitteet...104

5 3 1 Johdanto Kaikki ihmiset ovat jossain vaiheessa elämäänsä tekemisissä lääkärin kanssa. Kaikilla lienee myös jonkinlainen käsitys siitä, minkälainen on hyvä lääkäri. Miksi sitten lääkärin hyvyys kiinnostaa tutkimusaiheena? Toimiessani terveydenhuollon erilaisissa toimintaympäristöissä, työyhteisön jäsenenä ja myös asiakkaana, olen tavannut mitä erilaisimpia lääkäreitä. Olen monesti miettinyt sitä, mikä tekee lääkäristä hyvän. Myös lääkäri-isän intensiivinen työ ja lääkärin-identiteetin kokonaisvaltaisuus ovat olleet innoittajina tutkimusaiheen hahmottamisessa. Näitä esimerkkejä seuratessani olen myös pohtinut kysymystä, miten hyväksi lääkäriksi voidaan tulla, mistä ja millaisista lähtökohdista hyväksi lääkäriksi aletaan kehittyä. Tässä tutkimuksessa puhun lääkäriksi kasvamisesta, sillä prosessi on mitä ilmeisimmin elämänikäinen. Hyvä lääkäriys on tavoite ja ideaali, jota kohti kuljetaan, vaikkei sitä voida täydellisesti saavuttaa (Kouvalainen & Sarvilinna 2000, 2236). Lääketiede on lain ja papiston ohella yksi aikamme merkittävimmistä professioista (Freidson 1972, xviii). Professioilla tarkoitetaan usein sellaisia perinteisiä ammatteja, jotka poikkeavat muista ammateista tietynlaisen koulutuksen myötä syntyvän erityisenlaisen asiantuntijuuden perusteella (Konttinen 1993; 1991; Freidson 1994). Lääketieteen professio on kehittänyt jo varhain systemaattisen yhteyden tieteen ja teknologian kanssa. Teknologian kiihtyvä kasvu ja yhteiskunnalliset muutokset 1 ovat kuitenkin nykyisellään haastaneet koko lääkäriprofession. Muutokset yhteiskunnassa ovat luoneet uusia haasteita myös lääketieteen professionalismille, joka on nähty lääketieteen ja yhteiskunnan välisen sopimuksen perustana. (Project of the ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation, & and European Federation of Internal Medicine 2002, 244.) Professionalismilla viitataan yleensä profession edustajia kuvaaviin ominaisuuksiin (Freidson 1972, 70). Lääketieteen ja yhteiskunnan välinen sopimus perustuu luottamukseen, johon vaikuttaa niin yksittäinen lääkäri kuin koko professio. Professionalismi edellyttää lääkäreiltä muun muassa potilaiden tarpeiden asettamista etusijalle ja pätevyytensä ylläpitämistä sekä asiantuntijaneuvojen antamista yhteiskunnalle terveyteen liittyvissä asioissa. (Project of the ABIM Foundation 1 Muutoksina on nähty muun muassa muuttuvat markkinavoimat, terveyspalvelu-jen tuotannon ongelmat, bioterrorismi sekä globalisaatio (Project of the ABIM Foundation ym. 2002, 244).

6 4 ym. 2002, 244.) Miten tulevaisuuden lääkärit sitten hahmottavat professionalismia, minkälaisia ominaisuuksia heidän mielestään on hyvällä lääkärillä? Tutkimusaiheeni alkoi muotoutua keskusteluissa Yliopistopedagogiikan tutkimus- ja kehittämisyksikössä, YTY:ssä, vuodenvaihteen tienoilla. Kehittelyn taustalla vaikuttaneet ajatukset lähtivät liikkeelle YTY:n tutkimushankkeesta Medical Humanities - opetuksen tutkimus lääketieteen koulutuksessa (Hankekuvaus 2006). Tutkimusta suunnitellessani perehdyin edellä mainitun hankkeen myötä lääketieteen humanismia koskevaan kirjallisuuteen. Aiheen kehittelyn tuloksena aloitin yhteistyön Helsingin yliopiston Lääketieteellisen koulutuksen tuki- ja kehittämisyksikön TUKE:n kanssa, mikä mahdollisti lääketieteen opiskelijoiden tavoittamisen ja tutkimuksen toteuttamisen keväällä Teoreettinen perehtyminen lähti varsinaisesti käyntiin vasta aineiston keruun yhteydessä ja sen jälkeen, koska odotuksistani huolimatta humanistiset teemat sellaisinaan eivät olleet tutkimuksen keskiössä. Sittemmin tutkielman suunnittelu ja toteuttaminen tarjosivat myös mahdollisuuden työskennellä TUKE:ssa, mikä on antanut tilaisuuden tutustua entistä syvällisemmin lääketieteen koulutuksen maailmaan. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää lääketieteen opiskelijoiden käsityksiä hyvästä lääkäristä, hyväksi lääkäriksi kasvamisesta sekä tätä kasvamista tukevista tekijöistä. Lääkäriprofessio omaa pitkät perinteet ja lääketieteen koulutus on vahvasti ammattiin orientoivaa ja myös ammattikunnan omissa käsissä (Freidson 1972; 1994; Konttinen 1993). Tarkasteltaessa lääketieteen opiskelijoiden käsityksiä tulevan ammattitoimintansa ihanteesta, hyvästä lääkäristä, on hyvä tuoda esiin ammattikunnan historiallista taustaa ja sen sijoittumista yhteiskuntaan. Tämä auttaa hahmottamaan tutkimuskohteen kontekstia, lääketieteen maailmaa. Aiheen jäsentely professioteoreettisesta näkökulmasta tarjosi mahdollisuuden tarkastella lääkärin ammatin ja koulutuksen erityispiirteitä. Vaikka lääketieteen professionalismia koskevaa tutkimusta on tehty ulkomailla verrattain paljon, yksilöiden näkemyksiä aiheesta on tutkittu vähän (Bekker, Duffy & Roberts 2006, 1035). Aiheen ajankohtaisuutta lisää myös lääkärin roolin muuttuminen (Pasternack 2007). Tutkimusote on laadullinen, ja menetelmällisesti olen lähestynyt aihetta fenomenografisen lähestymistavan mukaan. Tutkimuksen tavoitteena on lisätä ymmärrystä lääketieteen opiskelijoiden tavasta käsittää koulutuksensa tavoitetta ja tarkoitusta. Tutkimustulokset hyödyntävät lääketieteen koulutuksen kehittämistyötä ja käytännön opetustyötä, joissa pyritään edistämään opiskelijoiden kasvamista hyviksi lääkäreiksi.

7 5 2 Lääkärin ammatti ja professio Nykyään lääkärin roolista yhteiskunnassa keskustellaan laajasti. Lääkärin roolista keskusteltaessa on tärkeää tarkastella myös profession historiaa ja sen arvoja. (Hilton & Southgate 2007, 265.) Professioita tarkastelemalla voidaan hahmottaa lääkärin ammattia yhteiskunnallisesta näkökulmasta sekä ammatin historiallista kehitystä. Tämä auttaa saamaan kuvaa siitä kontekstista, missä lääketieteen opiskelijat ovat kasvamassa lääkäreiksi. Modernin lääketieteen juuret ulottuvat antiikin aikaan, ja professio on kehittynyt lukuisten historiallisten vaiheiden kautta nykyiseensä (Hilton & Southgate 2007, 265.) Professio sanan etymologia viittaa jonkin asian julkiseen julistamiseen. Näin professioiden edustajien on voitu ajatella olevan julkisesti sitoutuneita ammattinsa toteuttamiseen. Lääkärin ammatissa tämän voidaan nähdä toteutuvan kahdella tavalla: kun lääkärin vala vannotaan valmistumisen yhteydessä ja päivittäisessä potilastyössä kun ammatillista osaamista käytetään potilaan parhaaksi. (Pellegrino 2002, 379.) Professioiden ohella siis puhutaan professionalismista, jolla tarkoitetaan ammattilaista kuvaavia attribuutteja. Tällaisia attribuutteja ovat esimerkiksi tekijät, joilla kuvataan hyvää lääkäriä. Voidaan puhua myös työhön sitoutumisesta siten, että ammatista tulee osa yksilön identiteettiä. (Freidson 1972, 70.) Lääketieteessä professionalismi merkitsee tiettyjä arvoja, käyttäytymistä ja sellaisia suhteita, jotka pitävät yllä yhteiskunnan luottamusta lääkäreihin (Royal College of Physicians 2005, 45). Tutkimalla professionaalisen koulutuksen prosesseja voidaan tuoda esiin sitä, miten opiskelijoiden käsitykset itsestään ammattikuntansa edustajana kehittyvät, ja myös sitä, miten niitä tietoja ja taitoja opitaan, joita ammattiin opiskelevilta odotetaan. (Freidson 1994, 70.) 2.1 Professiot yleensä Professio sanalla on samankaltainen merkitys kuin sanalla ammatti, sillä viitataan työhön, jolla ansaitaan elanto. Mutta professionaalit eivät tee mitä tahansa työtä, vaan heidän työnsä on asiantuntijatyötä ja työn luonne edellyttää erityisiä tietoja, taitoja sekä päätöksentekokykyä. Lisäksi professionaalien työn uskotaan olevan yhteiskunnan hyvinvoinnille erityisen tärkeää, sellaista, jota ei voida mitata pelkästään rahassa. Näin määriteltynä asiantuntijatyön voidaan myös ajatella olevan hyvää työtä. (Freidson 1994,

8 6 200.) Professioihin voidaan liittää myös vahvat moraaliset arvopohjat, joista esimerkkinä voidaan mainita muun muassa lääkärikunnan oma eettinen koodisto, lääkärin etiikka (Äärimaa 2005, 12; Hilton & Southgate 2007, 267). Termillä professio viitataan usein arvostettuihin ja perinteisiin ammatteihin, ja näin ollen niillä onkin pitkä historia. Euroopan keskiajan yliopistoissa syntyi kolme perinteistä opittua professiota: lääkärit, lakimiehet ja papisto (Freidson 1972, xviii; 1994, 17; Pellegrino 2002, 378.) Joskus harvemmin sanaa käytettiin keskiajalla myös viittaamaan armeijan upseeristoon. Professiot eivät olleet ainoastaan opittuja vaan useimmiten hyväosaisille kuuluvia, ja tämä on liittänyt niihin korkean statusarvon. (Freidson 1986, 21 22; Pellegrino 2002, 378). Ammattikuntien vakiintumisen on nähty alkaneen keskiajan yliopiston perinteistä ja professioiden synnystä (Pasternack & Saarni 2007, 11). Tuolloin yliopistollisessa lääketieteen koulutuksessa alettiin luoda kriteereitä työntekijäryhmien identifioimiseen. Koulutuksessa toimivat saman ammattikunnan harjoittajat. (Freidson 1972, 23.) Vanhat professiot kytkeytyivät jo varhain muodollisiin koulutusinstituutioihin myös Suomessa. Lääkäreiden, papiston ja lakimiesten koulutus sai muodollisen ja virallisen instituution vuonna 1640 perustetusta Turun Akatemiasta (Konttinen 1993, 19; 22.) Koulutukseen ja tutkintoon vedoten on rajoitettu tietyissä työtehtävissä toimimista sekä ammattikuntiin pääsemistä. Koulutuksella on siis taattu yksinoikeus tietynlaisiin työtehtäviin ja näin on tuotettu myös ammattiryhmien välisiä eroja. (Konttinen 1993, 9; 1991, 217; 220; Freidson 1994, 200; ) Nykyään ammatissa toimimisen keskeisenä pätevyys- ja oikeuttamisperustana on erikoistuneeseen tieteeseen nojaava asiantuntemus ja näin ollen modernin ammatillisen profession edustajana voidaan pitää eksperttityyppistä asiantuntijaa. (Konttinen 1991, ). Professionäkemyksiin voidaan liittää kolme nimittäjää: asiantuntemus, kredentialismi 2 ja autonomia. Professionaalit, ammattilaiset, ovat asiantuntijoita vastakohtanaan amatöörit. 3 Erityisen taidokkuuden ja asiantuntijuuden perusteena voidaan pitää pysyvää ja luotettavaa toimintaa, kuten esimerkiksi koulutusta. Virallisilla pätevyysvaatimuksilla voidaan selittää 2 Kredentialismilla tarkoitetaan uskoa koulutukseen sekä osaamisen ja taitojen osoittamiseen muodollisen koulutusjärjestelmän tutkinnolla (Rinne, Kivirauma & Lehtinen 2000, 82-83). 3 Tämä erottelu asettaa vastakkain säännöllisesti työtä elääkseen tekevät ja epäsäännöllisesti muista syistä työtätekevät. Näin nähtynä professiot viittaavat kaikkiin ammatteihin, jotka kytkeytyvät elannon ansaitsemiseen. Professiot voidaan nähdä myös erityistä taitoa, tiedonluonnetta ja -lähdettä korostavana, mikä taas liittyy erikoistuneeseen työhön ja asiantuntijuuteen. Nämä sijoittavat profession abstrakteihin käsitteisiin, joita nykyään opetetaan useimmiten yliopistoissa. (Freidson 1986, 24; 1994, 157.)

9 7 myös kredentialismia, koulutus takaa vähimmäisvaatimukset kyvystä suorittaa tiettyjä työtehtäviä ja tutkinto toimii osoituksena tästä pätevyydestä. Työvoiman kuluttajilla, esimerkiksi potilailla, on mahdollisuus luottaa koulutukseen asiantuntijoiden pätevyyden ja luotettavuuden osoittamisessa. (Freidson 1994, ) Tämä on tärkeä ottaa esiin tarkasteltaessa lääketieteen opiskelijoiden käsityksiä tulevasta ammatti-identiteetistään. Kouluttautumalla saadaan lääkärin pätevyys, joka on luotettavuuden osoitus terveydenhuollon palveluiden asiakkaalle. Autonomia puolestaan liittyy asiantuntijuuteen ja sen itsenäiseen harjoittamiseen. Ammattikunnalla voi olla oikeus määrittää itse rekrytoinnin, koulutuksen ja pätevöitymisen perusteet. Professionaalinen autonomia sallii myös oman työn kontrolloinnin sekä vapauden ja vastuun toimia omien päätösten pohjalta. (Freidson 1972, xvii; 71 72; 1994, ) Lääkärin työssä autonomia ilmenee vastuuna potilaan hoidosta, jossa lääkärin tulee ottaa huomioon lääketieteen eettiset periaatteet. Lääkärin työn itsenäistä päätöksentekoa ja henkilökohtaista vastuuta kutsutaan myös kliiniseksi autonomiaksi. (Äärimaa 2005, 12; Pasternack 2007, 4788.) 2.2 Lääkärin ammatin syntyhistoria Lääkärin ammatti on vanha ja professiona lääketiede on vahva. Lisäksi se on ollut myös yksi ammattikuntien todellisuutta kuvaamaan pyrkivän professiotutkimuksen keskeisiä kohteita (Freidson 1972; 1986; 1994; Konttinen 1991; 1993). Lääketieteen ammattikunnan pitkä historia voidaan paikantaa hippokrateelaiseen Kosin saarella toimineeseen lääkärikouluun. Koulutus sisälsi lääketieteellistä tietoa, jota ei kuka tahansa pystynyt käsittelemään tai ymmärtämään. Lisäksi lääkärintaitoja ja ammattiin laillistamista kontrolloitiin. Näin ollen sen on voitu katsoa edustaneen ensi askelia lääketieteen profession kehityksessä. Lääkäriprofession on kuitenkin katsottu alkaneen yhtenäistyä vasta 1800 luvulla. (Pasternack & Saarni 2007, 11.) Suomi oli pitkään Euroopan periferiaa ja täten lääkärin ammattikunta oli väestönmäärään verrattuna pieni. Ammatin arvostus oli kuitenkin suhteellisen korkea. (Konttinen 1991, ) Suomi oli osa Ruotsia vuoteen 1809 asti, ja täten se oli pitkään sidoksissa Ruotsin ammattikuntien kehitykseen. Ruotsissa lääkintätoimi oli jo lukujen

10 8 vaihteessa lääkäreiden itsensä johtaman Collegium Medicumin 4 hallinnassa. Collegium myönsi lääkäreiden toimilupia tutkinnolla osoitetun koulutuksen ja käytännön taitojen perusteella (Konttinen 1991, 71; 149; ; Äärimaa 2005, 13.) Toimiluvan saamiseen liittyi lääkärinvalan vannominen, jolla sitouduttiin ammattikunnan etiikkaan (Äärimaa 2005, 13). Kysymyksessä oli siis muodolliseen koulutukseen perustuva monopoli ja koulutukseen perustuva pätevyysperiaate. (Konttinen 1991, 149; ) Käsityöläisperäisistä ammateista ainoastaan kirurgit saivat koulutusväylän yliopistoon, muut jäivät virallisen järjestelmän ulkopuolelle, koska eivät pyrkineet kehittämään formaalia koulutusta ja pätevöitymistä, vaan perustivat taitonsa tiedon periytymiseen ja käytännön harjaannukseen. (mts., ) Kun Suomi liitettiin Venäjään 1809 ja siitä tuli autonominen suurruhtinaskunta perustettiin myös Suomeen oma Collegium Medicum vuonna 1811 (Konttinen 1991, 150; Äärimaa 2005, 13.) Sen muodostivat lääketieteen ja luonnontieteen professorit, se toimi profession keskuksena ja vastasi koko lääkintälaitoksesta. Lääketieteen arvostusta lisäsi Collegiumin vahva koulutuksen ja tieteen mukainen orientaatio. (Konttinen 1991, 150; 154.) Myös Suomessa Collegium edellytti lääkäreiltä valaa, ja vuonna 1890 se tuli asetuksen voimalla lääkärin ammatin laillistamisen edellytykseksi. (Äärimaa 2005, 13). Collegiumin aikaansaannoksiin kuului vuoden 1828 tutkintosääntö, jolla korotettiin entisestään tutkintovaatimuksia. Lääketieteen opintojen edellytyksenä oli filosofian kandidaatin tutkinto, jota seurasi vuosia kestävä erikoistumisjakso. Ammattiin valmistavaa koulutusta edelsi siis laaja yleissivistävä opintokokonaisuus, ja ammatinharjoituksen edellytyksenä oli lääketieteen tohtorin arvo kaksivaiheisen tutkinnon jälkeen. (Konttinen 1991, ; 177.) Vaikkei yleissivistävää pohjakoulutusta enää vaadita, on koulutuksen piiriin pyritty taas viime vuosien aikana tuomaan myös lääketieteen ulkopuolisen ajattelun elementtejä. Esimerkiksi humanististen aiheiden avulla on pyritty laajentamaan näkemyksiä ja tuomaan lääkäriä lähemmäs potilasta, sekä lisäämään tulevien lääkäreiden yleissivistystä ja vuorovaikutustaitoja. (Kääpä, Pelliniemi, Puuronen, Koulu & Pyykkö 2006, 2233; Toimintasuunnitelma , 9-10.) Collegium Medicum lakkautettiin samassa yhteydessä kun lääkäriprofessio eriytyi valtiosta vuonna 1878 ja lääkintäylihallitus korvattiin lääkintöhallituksella. Tämän myötä 4 Collegium Medicum perustettiin vuonna 1633 pienen lääkäriryhmän toimesta, jonka tavoitteena oli turvata lääkäreiden ammatilliset edut (Konttinen 1991, 99).

11 9 ammattikunnan yhteiskunnallisia vaikutuskanavia jouduttiin muuttamaan ja näin edistettiin profession modernia institutionaalistumista. Professioiden modernisoitumisen kannalta keskeistä on ollut ammatillisten ryhmien itsenäistyminen ja järjestäytyminen. Lääketieteen profession kannalta tämä on näkynyt järjestöjen, kuten Finska Läkarsällskapetin (1835) ja Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin (1881) perustamisena (Konttinen 1991, ; 1993, 37.) 1800-luvun loppupuolella yhdistyksissä alettiin hyväksyä myös kollegiaalisuuteen liittyviä säännöksiä 5 ja profession sisäinen kontrolli tiivistyi. Vuonna 1910 perustettiin Suomen Yleinen Lääkäriliitto yhdistämään suomen- ja ruotsinkielisiä lääkäreitä. (Konttinen 1991, ) Ammatillisilla ryhmillä on oikeus päättää jäsenyytensä kriteereistä ja siitä ketä jäseniksi hyväksytään. Eettisten koodien avulla ammattiryhmät määrittävät hyvän ammattitoiminnan edellytykset ja antavat toimintaohjeet näiden edellytysten täyttämiseksi. (mts., 220.) Lääkärin etiikan kehityksen käännekohtana on pidetty Nürnbergin kansainvälisen sotatuomioistuimen oikeudenkäyntiä vuonna 1947, jossa useita lääkäreitä syytettiin rikoksista ihmisyyttä vastaan. Oikeudenkäynti johti Geneven julistukseen vuonna 1948, jossa kaikilta lääkäreiltä edellytettiin lääkärin valan vannomista. Vuosituhannen loppua kohti tultaessa valanvannomisen käytännöt muuttuivat henkilökohtaisesta vannomisesta kirjalliseen ilmoitukseen. (Äärimaa 2005, 13.) Vuonna 1994 laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä korvasi lääkärin ammatinharjoittamista koskevan lain, ja lääkärin valaa ei enää edellytetty vannotettavan. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä säädetyllä lailla (559/1994) ja asetuksella (564/1994) määritetään nykyään edellytykset toimia lääkärin tehtävissä 6. Vaikka 5 Kollegiaalisuusohjeissa kehotetaan mm. osoittamaan hyvää tahtoa kollegoja kohtaan, edistämään ja ylläpitämään ammattietiikkaa, puuttumaan kollegoiden puutteelliseen tai virheelliseen toimintaan, olemaan moittimatta kollegoiden toimintaa, lopettaessaan toimintansa tai suositellessaan potilastaan toiselle lääkärille luovuttamaan tietonsa potilaan suostumuksella sekä selvittämään kollegoiden väliset näkemyserot potilaan hoidosta ja muusta. Lisäksi ohjeistetaan tutkimustyön tekemisestä. (Saarni & Henriksson 2005, 175). 6 Lain tarkoituksena on edistää potilasturvallisuutta ja terveydenhuollon palvelujen laatua varmistamalla ammattihenkilöiden toiminnan edellyttämä pätevyys, järjestämällä valvontaa työtoiminnassa ja helpottamalla ammattien välistä yhteistyötä sekä tarkoituksenmukaisuutta. Lääkäri on laillistettu ammattihenkilö, jolla on oikeus ammatinharjoittamiseen sellaisen henkilön valvonnan tai johdon alaisena, joka on oikeutettu harjoittamaan lääkärin ammattia itsenäisesti. Laillistuksen myöntää hakemuksesta Terveydenhuollon oikeusturvakeskus, TEO ja sitä voi hakea henkilö, joka on suorittanut ammattiin johtavan peruskoulutuksen Suomessa tai TEO:n hyväksymän vastaavan koulutuksen ja täyttää säädetyt pätevyysvaatimukset. Laillistaminen yleislääkärin ammatin itsenäiseen harjoittamiseen haetaan myös TEO:lta. Vaatimuksena on perusterveydenhuollon lisäkoulutus, erikoislääkärin koulutus tai vastaava asetuksella säädetty TEO:n hyväksymä koulutus. (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994; Asetus 564/1994). Myös vähintään neljän vuoden opinnot suorittanut lääketieteen opiskelija, voi toimia tilapäisesti lääkärin tehtävissä itsenäisen ammatinharjoittajan johdon ja valvonnan alaisena (Asetus 824/1999). Laillistetun ammattihenkilön tehtävissä ei voi enää toimia jos opintojen aloittamisesta on kulunut yli kymmenen vuotta (Asetus 758/2003).

12 10 lainsäädännöllä on korvattu valanvannomisen käytäntö, lääkärin etiikan noudattamista edellytetään kuitenkin yhä edelleen. Lääkäriliiton ja lääketieteellisten tiedekuntien sopimuksesta lääkärin vala 7, joka on muunneltu versio Hippokrateen valasta, vannotaan nykyään tiedekunnissa publiikkien yhteydessä. Lääkärin etiikkaan sitoutumisen rituaalit ovat näin tulleet lähemmäs ammattikuntaa. (Äärimaa 2005, 13; ks. myös Hilton & Southgate 2007.) 7 Vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta pyrkiväni lääkintätoimessani palvelemaan lähimmäisiäni ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen. Päämääränäni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Työssäni noudatan lääkärin etiikkaa ja käytän vain lääketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen hyödyllisiksi osoittamia menetelmiä. Tutkimuksia ja hoitoja suositellessani otan tasapuolisesti huomioon niistä potilaalle koituvan hyödyn ja mahdolliset haitat. Pidän jatkuvasti yllä korkeaa ammattitaitoani ja arvioin työni laatua. Suhtaudun kollegoihini kunnioittavasti ja annan heille apuani, kun he potilaita hoitaessaan sitä pyytävät. Rohkaisen potilaitani kysymään tarvittaessa myös toisen lääkärin mielipidettä. Kunnioitan potilaani tahtoa. Pidän salassa luottamukselliset tiedot, jotka minulle on potilaita hoitaessani uskottu. Täytän lääkärin velvollisuuteni jokaista kohtaan ketään syrjimättä enkä uhkauksestakaan käytä lääkärintaitoani ammattietiikkani vastaisesti (Saarni & Henriksson 2005, 9.)

13 11 3 Millainen on hyvä lääkäri? Lääketieteen professio on kietoutunut mitä erilaisimpiin kulttuureihin ja kansallisiin perinteisiin, mutta yhteistä jäsenille Hippokrateen perinteisiin perustuvan parantajan rooli. Sen perusperiaatteina ovat potilaan ensisijaisuus, hänen autonomiansa sekä sosiaalinen oikeudenmukaisuus. Potilaan ensisijaisuus perustuu lääkärin vakaumukseen palvella potilaan parasta kunnioittaen potilaan autonomiaa. Altruistisuus voidaan nähdä osana luottamusta, joka on keskeistä potilas-lääkärisuhteessa. Lääketieteen profession tulee edistää oikeuden toteutumista terveyspalveluissa, mukaan lukien oikeudenmukainen resursointi. (Project of the ABIM Foundation ym. 2002, 244.) Päivittäisessä työssään lääkärin tulee noudattaa näitä periaatteita, sitoutua osaamisensa jatkuvaan kehittämiseen ja työskennellä yhteistyössä myös muiden terveydenhuollon ammattilaisten kanssa (Royal College of Physicians 2005, 45). Lääkärin hyvyyttä voidaan tarkastella professiomääritelmien kautta ja kysymällä mitkä ovat lääkäriprofession ihanteet ja arvot. Suomen lääkäriliiton valtuuskunta on hyväksynyt vuonna 2003 lääkärin perusarvoiksi elämän kunnioittamisen, ihmisyyden, eettisyyden, korkean ammattitaidon ja kollegiaalisuuden. (Äärimaa 2005, 14). Puhuttaessa hyvän lääkärin määrittelemisestä arvojen pohjalta tullaan lähelle moraaliteorioita ja filosofista etiikkaa. Hyvää lääkäriyttä voidaan tarkastella hyve-etiikan, hyötyetiikan ja velvollisuusetiikan näkökulmista. Hyveinä on kautta aikojen pidetty viisautta, rohkeutta, itsehillintää, oikeudenmukaisuutta ja erityisesti sellaiset hyveet kuin empaattisuus, uhrautuvuus ja auttamishalu on liitetty ihmisten hoitamiseen. (Pietarinen & Launis 2005, 23.) Tässä luvussa tarkastellaan hyvää lääkäriyttä määrittäviä tekijöitä tutkimusten valossa ja erityisemmin humaanien arvojen osalta, koska juuri ne näyttävät nousevan usein esiin aihealuetta koskevissa tutkimuksissa (esim. Tonks 2002; Vainiomäki 1995; Holmberg-Marttila, Peura, Ryynänen, Turunen & Pasternack 2005). Lääkäreiden hyvyyttä on tutkimuksissa tarkasteltu erilaisista näkökulmista 8 (esim. Ruusuvuori, Raevaara & Peräkylä 2003; Levine 2004), mutta tässä tutkielmassa keskitytään lääketieteen opiskelijoiden käsityksiin lääkärin hyvyydestä. 8 Potilaat odottavat lääkärin toimivan luotettavana lääketieteen asiantuntijana sekä auktoriteettina ja keskustelijana siten, että myös potilaan näkökulma hoidossa huomioitaisiin. (Ruusuvuori ym. 2003, 4223.) Myös hoitajat edellyttävät lääkäriltä ensisijaisesti pätevyyttä, mutta hyvyyttä voidaan määrittää myös asenteiden, käytöksen ja kommunikointitaitojen suhteen (Levine 2004).

14 Hyvyys lääkärin työssä Työtään tekevän lääkärin oletetaan olevan hyvä työssään. Toisin sanoen lääkärin, opitun profession edustajan, odotetaan toteuttavan aitoa professionalismia toiminnassaan, sitoutuvan hyvän ammatinharjoittamisen ihanteeseen ja tässä mielessä olevan hyvä lääkäri. (Miettinen & Flegel 2003, 341; Pasternack & Saarni. 2007, 11.) Minkälaisia ominaisuuksia sitten voidaan liittää hyvään lääkäriin? Lääkäreiden tulee ymmärtää potilaitaan ja elimistön toimintaa tieteellisen tiedon pohjalta sekä kunnioittaa tätä tietoa tehdessään päätöksiä parhaan mahdollisen hoidon löytämiseksi potilailleen. Tieteellisen tiedon lisäksi hyvän lääkärin tulee kehittää herkkyyttä potilaiden kohtaamiseen. Tällaisen herkkyyden katsotaan perustuvan itsetuntemukseen ja arvojen tiedostamiseen sekä mahdollisuuteen saavuttaa näkemys potilaan kokonaistilanteesta. Lääkäreiden tulisi voida yhdistää tieteellistä tietoa sairauksista ja hoidoista yksilöllisen potilaan ymmärtämiseen. Näin voidaan harjoittaa hyvää kliinistä 9 päätöksentekoa, joka ottaa huomioon myös potilaan elämäntilanteen (Macnaughton 2000, 23.) Hyvässä lääkärissä henkilöityy elantonsa ansaitseva, oman alansa asiantuntija, jolla on vankka koulutus tehtäväänsä ja joka toimii työssään itsenäisesti. Näiden lisäksi hän on todennäköisimmin järjestäytynyt ammatin etuja valvovaan järjestöön, joka näkyy niin ammatillisella kuin yhteiskunnallisellakin tasolla. Lääkäreillä on yhtenäinen tieteellinen koulutus, ammattikunta (kollegiaalisuus), tarkoin määritelty rooli yhteiskunnassa, lainmukainen oikeus toimia tehtävässään ja kliininen autonomia sekä oma ammattieettinen säännöstö (Äärimaa 2005, 12). British Medical Journal (2002) teetti kyselyn siitä, millainen on hyvä lääkäri ja miten sellaiseksi tullaan. Vastauksia lehti sai lukuisista maista ja listattuja hyvän lääkärin ominaisuuksia kertyi yli 70. Yleisimmin mainittuja hyvän lääkärin ominaisuuksia olivat myötätunto, ymmärrys, empatia, rehellisyys, pätevyys, sitoutuminen ja humaanisuus. Mainintoja saivat myös rohkeus, luovuus, oikeudenmukaisuus, kunnioitus, optimismi ja armollisuus (Tonks 2002.) Hyvän lääkärin tärkeimpinä ominaisuuksina suomalaisessa tutkimuksessa on nähty hyvien ammatillisten tietojen ja taitojen lisäksi empatia ja hyvät vuorovaikutustaidot. Tämän on katsottu ilmentävän laaja-alaista ja monitieteistä näkemystä lääkärin työstä. Toisaalta on myös todettu, etteivät hyvän lääkärin kriteerit ole yksiselitteisiä, vaan lääkärintyön on katsottu vaativan monenlaisia ominaisuuksia. (Vainiomäki 1995, 98; 106; 150; 162; 180.) Lääketieteen profession merkityksiä 9 Kliininen viittaa sairaanhoidolliseen, potilaiden tutkimiseen tai hoitoon liittyvään (Nienstedt 1999, 262).

15 13 selvittäneessä tutkimuksessa (Wagner, Hendrich, Moseley, & Hudson 2007) nousi esiin tiedollisten ja teknisten taitojen tärkeys, potilassuhteet sekä lääkärin luonteen hyveellisyys. Näiden lisäksi mainittiin lääketieteen ainutlaatuisuus professiona, lääkärin luonteenpiirteiden, ulkoisen olemuksen ja käyttäytymisen vastaavuus sekä vertaissuhteiden ja kollegiaalisuuden tärkeys. (mts., 290.) Professionaalisina vastuina lääkärin ammatissa ovat sitoutuminen professionaalisen kompetenssin, eli pätevyyden, ylläpitämiseen ja elinikäiseen oppimiseen. Lisäksi lääkärin tulee ylläpitää lääketieteellistä tietämystä, kliinisiä taitoja sekä tiimityötaitoja, jotka ovat välttämättömiä laadukkaan hoidon takaamiselle. Lääkärin tulee myös sitoutua rehellisyyteen, luottamuksellisuuteen ja asiallisten potilassuhteiden ylläpitoon, hoidon laadun ja hoitoon pääsyn parantamiseen sekä rajallisten resurssien oikeudenmukaiseen jakoon. Luottamusta terveydenhuollon järjestelmään ylläpidetään hallitsemalla intressiristiriidat sekä sitoutumalla edellä esitettyihin professionaalisiin vastuisiin. Profession jäseninä lääkäreiden odotetaan työskentelevän yhteistoiminnallisesti taatakseen potilaan mahdollisimman hyvän hoidon, kunnioittavan toisiaan ja osallistuvan itsesäätelyn prosessiin, sisältäen sellaisten jäsenien oikaisemisen ja rajoittamisen, jotka ovat epäonnistuneet professionaalisten vaatimusten täyttämisessä. (Project of the ABIM Foundation ym. 2002, ) Kulttuurisista eroista huolimatta samat hyvän lääkärin ominaisuudet toistuvat kuvauksissa. Etusijalle näyttävät nousevan tieteellisen osaamisen lisäksi humaanit arvot, kuten empatia. Lääkärin ammatillisuuden kannalta olennaista on kuitenkin myös tieteelliseen tutkimukseen pohjautuvien tietojen ja taitojen hallinta. Ongelmana tässä voidaan nähdä loputon tiedon virta, jota ei voida täysin omaksua tutkinnon aikana, eikä sen jälkeenkään. Tämän vuoksi on esitetty, että lääketieteellisen koulutuksen ydinopetussuunnitelman tulisi sisältää ainoastaan kaikille lääkäreille välttämätön peruskoulutus. Lisäksi opiskelijoita tulisi valmentaa jatkuvaan itsensä kehittämiseen, uuden tiedon etsimiseen, kriittiseen arviointiin ja itseohjautuvaan elinikäiseen oppimiseen. (Holmberg-Marttila ym. 2005, 247.) 3.3 Lääkäri ja humanistiset arvot Humanistisen ajattelun avulla on pyritty kyseenalaistamaan luonnontieteellisen lähestymistavan ensisijaisuutta lääketieteessä. Biotieteiden lisäksi lääkäreiden tieteellisen ihmiskäsityksen tulisi pohjautua myös humanismiin ja muihin ihmistieteisiin. Tämä näkyy

16 14 käytännön tilanteissa, joissa ainoastaan biolääketieteellisen tiedon avulla ei voida ratkoa potilaan ongelmia. Potilaita ymmärtävien lääkäreiden koulutuksen tavoitteena tulisi olla kliinisesti taitava lääkäri, joka osaa huomioida potilaan myös psyko-sosiaalisena kokonaisuutena. Tämän on nähty edellyttävän kliinisten taitojen jatkuvaa harjoittelua sekä humanismin tuomista lääketieteelliseen koulutukseen. Humanismin ja kulttuurin harjoittamisella voidaan tavoitella toisen ihmisen ymmärtämistä ja kykyä intuitiiviseen toisen ihmisen kohtaamiseen (Pasternack 1998, ; 2391; Kääpä ym. 2006, 2233.) Humanistisina aiheina voidaan nähdä kirjallisuus, taide, historia, maantiede ja sosiaaliset tutkimukset kulttuurillisesti katsoen. Tällaiset aiheet auttavat ymmärtämään maailmaa, ihmisten motiiveja sekä erilaisten toimintojen ja arvojen maailmaa. Näin ollen edellä mainittujen voidaan katsoa perustellusti kuuluvan erilaisiin opetussuunnitelmiin. (Bereiter 2002, 318.) On arveltu, että sisällyttämällä humanistisia aineita lääketieteen opintoihin voidaan parantaa lääkäreiden kliinisiä taitoja, kommunikaatiokykyjä ja edistää henkilökohtaista kasvua. (Macnaughton 2000, 24; 29). Lääketieteellisessä koulutuksessa yhteiskunta- ja käyttäytymistieteellisten aineiden opetuksen on nähty liittyvän muun muassa yleissivistyksen lisäämiseen. Lisäksi yhteiskunta- ja käyttäytymistieteelliset aiheet edesauttavat hyvien käyttäytymismallien omaksumista, lääkärin ja potilaan välisen suhteen luomista sekä potilaiden käyttäytymisen, psyykkisten sairauksien ja vuorovaikutussuhteiden ymmärtämistä. (Järvinen 1985, 84). Empatialla tarkoitetaan kykyä kuvitella asettuvansa toisen ihmisen asemaan. Empatian merkitys lääkärin työssä liittyy lähinnä huomion kiinnittämiseen potilaaseen. Se ei vaadi lääkäriltä voimakasta kokemusta potilaan tunteista, vaan kliinisessä työssä on haasteena käyttää taidokasta herkistymistä vuorovaikutustilanteissa potilaan kanssa. Lääkärin empaattisen suhtautumisen voidaan nähdä parantavan potilas-lääkärisuhdetta ja lisäävän luottamusta hoitosuhteessa. Tällä tavoin on mahdollista parantaa myös hoidon tehokkuutta. (Halpern 2003, ) Empaattisuuden on todettu vaikuttavan edellä mainittujen lisäksi myös hoidon laatuun ja potilastyytyväisyyteen (Suchman, Markakis, Beckman & Frankel 1997). Toisen ihmisen ymmärtämisellä ja empatialla on todettu olevan yhteyttä myös lääketieteen opiskelijoiden kliiniseen kompetenssiin. Potilaiden ymmärtäminen tunteiden ja kokemusten osalta vaikuttaa yksilöiden välisiin suhteisiin ja on siten olennaista kliinisen kompetenssin arvioinnissa. (Hojat, Gonella, Mangione, Nasca, Veloski, Erdman, Callahan & Magee 2002, )

17 15 4 Lääkäriksi kasvaminen Lääketieteen koulutuksessa tutustutaan vähitellen lääkärin työhön erilaisine vaatimuksineen ja toimintakulttuureineen (Holmberg ym. 2005, 549). Lääketieteellinen koulutus ei ole ainoastaan uuden tiedon ja taitojen hankkimista vaan se on myös uuden identiteetin tavoittelua ja kehittymistä (Freidson 1994, 16 17; 200; Wagner ym. 2007, 288). Uudella identiteetillä tarkoitetaan lääkärin, ammattilaisen, identiteettiä kaikkine oikeuksineen ja velvollisuuksineen. (Wagner ym. 2007, 288). Lääkäriksi oppimista on kuvattu osuvasti ammatillisen identiteetin rakentumisen muutoksena: Lääkäriksi kasvamisella tarkoitetaan ammatillisen identiteetin rakentumisessa tapahtuvia muutoksia opiskelijan käyttäytymisessä, tiedoissa ja taidoissa, mielikuvissa, käsityksissä, havainnoissa ja uskomuksissa (Holmberg-Marttila ym. 2005, ). Lääketieteessä professionalismin voidaan katsoa kehittyvän pitkän ajan kuluessa ja sen kehittyminen edellyttää niin henkistä ja moraalista kypsymistä kuin kognitiivista kehittymistä. Professionalismin kehittymistä lääketieteen opintojen aikana on hiljattain myös mallinnettu. Neljän vaiheen mallissa kolmessa ensimmäisessä kehitysvaiheessa lääketieteen opiskelijat (opintojensa alussa oleva opiskelija, opinnoissaan pidemmälle ehtinyt opiskelija ja nuori lääkäri) edustavat niin sanottua professionalismin prototyyppiä. Neljäs vaihe edustaa professionalismin löytämistä. Jatkumo kulkee opiskelijasta kypsään ammattilaiseen. Kasvussa harjoittelija liikkuu opiskelun aloittamisen naiiviudesta koulutuksen myötä käytännön viisauteen. (Hilton & Southgate 2007, ) Tässä luvussa esittelen ammattiin sosiaalistumista sekä lääketieteen koulutuksen nykytilaa Suomessa, erityisesti Helsingin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa. Tutkimusaiheen kannalta ei ole relevanttia perehtyä tarkemmin muiden yliopistojen tarjoamaan lääketieteen koulutukseen. Erityisesti keskityn tarkastelemaan opintoja Kasvaminen lääkäriksi -opintojen osalta, sillä niiden tarkoituksena on tukea opiskelijoiden professionaalista kehitystä erityisellä tavalla. Aloitan tarkastelun esittelemällä lääkäriksi kasvamista ammattiin sosiaalistumisen näkökulmasta niin suomalaisen kuin kansainvälisen tutkimuksen osalta.

18 Lääkärin ammattiin sosiaalistuminen Lääkärin ammattiin sosiaalistuminen alkaa jo koulutuksen aikana ja ammattiin liittyvien tietojen lisäksi opiskelijat samaistuvat käyttäytymismalleihin, asenteisiin, arvoihin ja eettisiin säännöksiin. Sosiaalistajana toimii koko koulutuskonteksti, muun muassa vanhemmat opiskelijat, opettajat ja sairaalaympäristö. (Vainiomäki 1995, 183; Järvinen 1985, 158.) Lääketieteen opiskelijat ovat kuvanneet itseään tulevaisuuden lääkärinä muun muassa sellaisilla termeillä kuin auttaja, kuuntelija ja terveysammattilainen (Ryynänen 2001). Hyvän lääkärin ominaisuuksien (työskentely-kulttuurin arvot ja arvostukset) on nähty välittyvän opiskelijalle hiljaisena tietona. Hiljaisen tiedon on katsottu syntyvän ammattikäytännöissä saatavien kokemusten myötä, joita usein pidetään itsestäänselvyyksinä. Ammattikäytännöistä keskusteleminen tekee hiljaisesta tiedosta näkyvää ja hiljaista tietoa tulisikin hyödyntää opetuksessa, sillä lääkärin asiantuntijuus kehittyy pitkälti roolimallien avulla. (Holmberg-Marttila ym. 2005, ) Hiljaista tietoa opiskelijat omaksuvat usein piilo-opetussuunnitelmien kautta, joiden keskeisimpänä elementtinä on nähty roolimallien vaikutus sekä myönteisenä että kielteisenä. Myönteiset roolimallit innostavat opiskelijoita ja vastavaikuttavat kielteisiin roolimalleihin. Jatkuva altistuminen myönteisille roolimalleille on nähty tärkeänä opiskelijoiden jatkuvan kehityksen kannalta. (Goldie, Dowie, Cotton, & Morrison 2007, ) Lukuisissa tutkimuksissa on osoitettu opiskelijoiden varhaisen kliiniseen työhön osallistumisen edistävän lääkäriksi kasvamista ja ammatillisen identiteetin muodostumista (Vainiomäki 1995; Ryynänen 2001; Goldie ym. 2007). Ammatilliselle kehitykselle ovat osoittautuneet tärkeäksi myös tilanteet, joissa lääketieteen opiskelijat ovat päässeet seuraamaan potilaiden hoitoa ja harjoittelemaan omia taitojaan. Tämä on perustunut kliinisen kokemuksen saamiseen ja vastuunottamisen opettelemiseen. (Ryynänen 2001, 164.) Varhaiset kliiniset kontaktit ja tutustuminen lääketieteen profession toimintayhteisöön myös motivoivat opiskelijoita. Tämä taas auttaa opiskelijoita jäsentämään oppimistaan ja edistää heidän sosialisaatiotaan lääketieteen professioon. (Goldie ym 2007, ) On todettu, että nimenomaan yliopistosairaaloissa tapahtuva opetus sisältää kokemuksia, jotka ovat erityisen tärkeitä ammatilliselle sosialisaatiolle. Nämä tilanteet ovat sellaisia, joissa opiskelijat oppivat tekemällä. Yhtenä syynä tähän on nähty välitön palautteen saaminen. (Ryynänen 2001, ) Kliinisten opettajien palaute myös tukee opiskelijoiden ammatillisuuden kriittistä reflektiota klinikkajaksoilla,

19 17 minkä on nähty olevan tarpeellista kasvuprosessille. (Goldie ym. 2007, ) Myönteisten ja kielteisten roolimallien tunnistamista ja niiden kriittistä reflektiota 10 on tehty ohjaajien avustuksella. Liiallinen tieteellisen tiedon ja perinteisten kliinisten taitojen arvostaminen suhteessa muihin tietämisen tyyppeihin sekä tällaisten asenteiden korostaminen jo ennalta tenttiorientoituneiden opiskelijoiden joukossa, yhdessä professionalismin formatiivisen 11 palautteen puuttumisen kanssa, on haitallista opiskelijoiden ammatilliselle kehittymiselle. Aktivoivat ja opiskelijalähtöiset opetusmetodit ja kliiniset kokemukset niiden ohessa edistävät reflektiota, joka on erottamaton osa professionaalista kehitystä. (mts., ) Hyvän palautteen on todettu lisäävän opiskelijan itseluottamusta hyväksi lääkäriksi kasvamisessa kun taas kielteinen palaute voi aiheuttaa turhautumista. (Ryynänen 2001, ) Lääketieteen opiskelijoiden parissa onkin havaittu tietynlaista turhautumista. Avoimesti ja ihmisläheisesti lääkärin työtä kohtaan ajattelevien opiskelijoiden asenteiden on todettu kyynistyneen ja opiskelijoiden ajattelun kapeutuneen pelkästään tiedettä arvostavaksi. On pidetty mahdollisena, että sosiaalistumisen aikana kehittyvä lojaalisuus ammattikuntaa kohtaan olisi suurempi kuin lojaalisuus palveluiden käyttäjiä kohtaan. Lääketieteellisen koulutuksen haasteina on nähty muun muassa muuttuneet oppimis- ja ihmiskäsitykset, jatkuvasti lisääntyvä tieto sekä käyttäytymis- ja sosiaalitieteiden, erityisesti empaattisten vuorovaikutustaitojen ja lääkäriksi kasvamisen, perinteisesti vähäinen osuus opintoohjelmassa. (Vainiomäki 1995, 183). Professionalismia onkin pyritty integroimaan lääketieteellisten tiedekuntien opetukseen (Goldie ym. 2007; Wagner ym. 2007). Esimerkiksi Helsingin yliopistossa professionalismin teema on integroitu Kasvaminen lääkäriksi -opintoihin, jotka kulkevat mukana tutkinnon kaikilla lukuvuosilla (Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan opinto-opas , 44 45; Pyörälä, Niemi- Murola, Heasman, Louhiala & Kuusi 2004). Professionalismin teemoja, kuten lääkärille ominaisten luonteenpiirteiden ja käyttäytymisen kehittymistä, pidetään yhtenä lääketieteen koulutuksen vaikeimmista aiheista (Wagner ym. 2007, 288). Professionalismin muodollinen läsnäolo opetussuunnitelmissa on tehnyt oppimisesta kuitenkin eksplisiittistä ja vakuuttanut siitä, ettei oppiminen tapahdu ainoastaan huomaamatta. Oppimistoiminnot, jotka edistivät kriittistä reflektiota, ovat osoittautuneet tehokkaimmiksi professionalismin 10 Reflektiolla tarkoitetaan lyhyesti määriteltynä toiminnan tietoista pohdintaa (Pyörälä 2006a, 31). 11 Formatiivisella arvioinnilla viitataan opetuksen aikana tapahtuvaan arviointiin, jonka tavoitteena on motivoida opiskelijaa ja edistää oppimista (Pyörälä 2007b, 2). Arviointi on jatkuvaa ja epämuodollista (McMillan 2000)

20 18 oppimisessa. Tällaisia toimintoja ovat juuri professionalismin integroiminen muihin opintoihin, pienryhmäopetukset ja portfolio-työskentely 12 sekä sen arviointi (Goldie ym. 2007, ) 4.2 Lääketieteen koulutus Suomessa Lääketieteen koulutuksesta säädetään valtioneuvoston asetuksella (794/2004). Lääketieteen koulutukseen ei kuulu alempaa korkeakoulututkintoa, vaan koulutus johtaa suoraan lääketieteen lisensiaatin tutkintoon. Lääkärin peruskoulutuksella siis tarkoitetaan yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa suoritettua lääketieteen lisensiaatin tutkintoa. Asetuksen (794/2004) mukaan lääketieteen opiskelijalle voidaan kuitenkin edelleen myöntää lääketieteen kandidaatin arvo, mikäli kaikki yliopistot, joilla on lääketieteellisen alan koulutusvastuu, järjestävät tutkintoon johtavan koulutuksen ilman koulutukseen kuuluvaa alempaa korkeakoulututkintoa. Asetuksen (794/2004) mukaan lääkärin tutkintoon sisältyvät opinnot on mitoitettu opintopisteinä ja tutkinnon kokonaislaajuus on 360 opintopistettä 13. Lääketieteen lisensiaatin tutkinnon voi suorittaa päätoimisesti opiskellen kuudessa vuodessa (Asetus 794/2004). Suomessa koulutetaan lääkäreitä viidessä lääketieteellisessä tiedekunnassa: Helsingissä, Kuopiossa, Oulussa, Tampereella ja Turussa (Vänskä, Hyppölä, Halila, Virjo, Mattila, Kumpusalo, Kujala & Isokoski 2005, 15). Lääketieteen peruskoulutus on uudistunut luvulla kaikissa viidessä tiedekunnassa. Uudistuksien syinä on voitu pitää tarvetta kehittää lääkäreiden valmiuksia perusterveydenhuollossa työskentelemiseen sekä tarvetta huomioida lääketieteellisen tiedon nopeaa uusiutumista. Lisäksi haasteita koulutukseen ovat luoneet uudet oppimismenetelmät, kuten ongelmalähtöinen oppiminen 14 ja valinnaisten opintojen lisääminen. Koulutuksessa kiinnitetään myös aiempaa enemmän 12 Työskentelyn avulla pyritään aktivoimaan opiskelijan itsereflektiota. Pohdintoja tehdään usein kirjallisina ja ne kootaan yhteen muiden opintojenaikaisten dokumenttien kanssa. Myös pohdintojen jakaminen ja työskentelystä saatava palaute ovat olennaisia. (Pitkälä, Mäntyranta, Pauna, Korhonen & Heinänen 2000, 138.) 13 Yhden lukuvuoden opintojen suorittamiseen vaaditaan keskimäärin 1600 tunnin työpanos, tämä vastaa 60 opintopistettä. Yksi opintopiste vastaa keskimäärin 27 tunnin työpanosta (Asetus 794/2004, 5.) Vanhan tutkintoasetuksen mukaan opiskelevilla tutkinnon laajuus määritellään opintoviikkoina, ja se on määrällisesti 250 (Toimintakäsikirja 2007, 52). 14 Ongelmalähtöisessä oppimisessa (PBL, Problem Based Learning) opiskelijat ratkaisevat ongelman tai tapauksen pienryhmissä opettejatuutorin valvomana. Tätä edeltää kuitenkin aiheeseen liittyvään teoriaan perehtyminen itsenäisen opiskelun avulla (Wood 2003, 8). Oppimismenetelmässä on kyse teoreettisen ja käytännöllisen tiedon yhdistämisestä (Poikela & Poikela, 10).