Huoneistopalojen ja palokuolemien määrän. Hydroksikobalamiini palokaasujen aiheuttaman syanidimyrkytyksen hoidossa. Tapausselostus

Transkriptio

1 Tapausselostus Marjukka Myllärniemi, Heikki Koistinen, Kalle Hoppu, Johanna Lötjönen, Markku Kuisma, Marjut Varpula ja Sinikka Pohjola-Sintonen Hydroksikobalamiini palokaasujen aiheuttaman syanidimyrkytyksen hoidossa Huoneistopalot ovat merkittäviä tapaturmaisen sairastavuuden ja kuolleisuuden aiheuttajia maassamme. Niissä syntyy usein myrkyllistä syanidikaasua, ja osassa tapauksista palon uhreille aiheutuu kliininen syanidimyrkytys. Sen hoitoon kuuluu aina 100-prosenttinen hapen anto. Lisäksi käytössä on myös vain vähän haittavaikutuksia aiheuttava antidootti hydroksikobalamiini. Kuvaamme neljä palokaasuille huoneistopalossa altistunutta potilasta esimerkkeinä syanidimyrkytyksestä. Potilaita hoidettiin Helsingin ensihoitoyksikössä ja Meilahden sairaalan päivystysalueella. Kaikki potilaat saivat heti hydroksikobalamiinia palokaasualtistuksen käytyä ilmi. Kaksi heistä lähetettiin Turun yliopistolliseen keskussairaalaan ylipainehappihoitoon. Kahdelle kehittyi palokaasuille altistumisesta pneumoniitti. Duodecim 2006;122: Taulukko 1. Huoneistopalojen ja palokuolemien määrät Helsingissä vuosina Vuosi Huoneistopaloja Palokuolemia Ajanjaksolla Ajanjaksolla Huoneistopalojen ja palokuolemien määrän on todettu lisääntyneen maailmanlaajuisesti. Huoneistopaloissa syntyy myrkyllisiä savukaasuja, joiden koostumusta ei tunneta tarkasti. Umpinaisissa tiloissa palokaasuille altistuneille kehittyy monien aineiden aiheuttama myrkytys, jonka tärkeimmät aiheuttajat ovat häkä ja syanidit (Alarie 2002, Salmenperä ja Kuisma 2004). Syanidikaasuja syntyy esimerkiksi villan, muovin ja silkin palaessa, ja tulipalojen uhrien verestä on mitattu suuria syanidipitoisuuksia (Symington ym. 1978). Huoneistopaloissa syntyy lähes aina syanidia (Baud ym. 1991). Taulukossa 1 on esitetty huoneistopalojen ja palokuolemien määrät Helsingissä vuosina Vetysyanidi (HCN) eli sinihappo ja sen suolat ovat hyvin myrkyllisiä yhdisteitä, jotka aiheuttavat jo pieninä pitoisuuksina ihmiselle vakavan myrkytystilan. Syanidi sitoutuu rautaa sisältäviin entsyymeihin elimistössä ja estää mitokondriossa täydellisesti soluhengitykselle tärkeän sytokromioksidaasientsyymin toiminnan. Syanidimyrkytys vaikeuttaa häkämyrkytykseen liittyvää kudoshypoksiaa ja aiheuttaa laktaattiasidoosin. Ihmiselimistö tuottaa hemin hajoamistuotteina pieniä määriä syanidiyhdisteitä. Syanidilla on useita luonnollisia poistumisreittejä, kuten hydroksikobalamiinin (B 12 -vitamiinin esiaste) ja syanidin yhdistyminen syanokobalamiiniksi, joka erittyy muuttumattomana virtsaan (kuva 1). Syanidimyrkytysten hoidossa 1099

2 ANOKSIA Sytokromioksidaasi Tiosyanaatti Natriumsulfonaatti CN Nitriitit Methemoglobiini Syanomethemoglobiini Vitamiini B 12 (syanokobalamiini) Vitamiini B 12a (hydroksikobalamiini) Kuva 1. Syanidin toksisuus perustuu sen sytokromioksidaasientsyymiä estävän vaikutukseen. Luonnossa esiintyy pieniä määriä syanidia, joten detoksifikaatiolle on elimistössä useita reittejä, joista tässä kuvattu kolme. Mukailtu Megarbanen ym. (2003) artikkelista. käytetään hyväksi näitä eliminaatioreittejä (taulukko 2, kuva 1) (Megarbane ym. 2003). Umpinaisissa tiloissa palokaasuille altistuneille aiheutuu usein häkämyrkytyksen lisäksi merkittävä syanidialtistus. Huoneistopalot ovatkin nykyisin yleisin syy syanidimyrkytykseen. Kuvaamme neljä vuosina Helsingin ensihoitoyksikössä ja Meilahden sairaalan ensiavussa hoidettua potilasta, joille annettiin huoneistopaloon liittyneen palokaasuille altistumisen jälkeen syanidiantidoottia, synteettistä hydroksikobalamiinivalmistetta. Omat potilaat Potilas 1 on 70-vuotias mies, joka käytti runsaasti alkoholia. Hänet löydettiin asuntolan lattialta tajuttomana naapurin hälytettyä palokunnan savuhavainnon vuoksi. Potilaan veren alkoholipitoisuus oli 3,1 promillea. Ensihoitoyksikön lääkäri intuboi hänet ja totesi limakalvojen nokeutuneen ainakin kurkunpäätasolle asti. Verenpaine oli 71/30 mmhg. Potilas sai hydroksikobalamiinia 5 g laskimoon, ja häntä nesteytettiin kristalloidi- ja kolloidiliuoksilla. Näillä toimenpiteillä verenpaine saatiin nousemaan, ja potilas kuljetettiin Meilahden sairaalaan jatkohoitoon. Päivystyspoliklinikassa todettiin, että potilaan iho oli punertava ja vatsa ja kädet olivat nokiset. Keuhkokuva oli normaali, veren karboksihemoglobiinipitoisuus 21,7 %, valtimoveren happiosapaine 75,0 kpa, hiilidioksidiosapaine 4,0 kpa ja ph 7,49. Laktaattipitoisuutta ei tulovaiheessa määritetty. Ylipainehappihoidon kriteerien arvioitiin täyttyvän ja potilas siirrettiin ambulanssikuljetuksella Helsingistä Turun yliopistolliseen keskussairaalaan ylipainehappihoitoon. Potilas sai kaksi puolentoista tunnin ylipainehappihoitojaksoa, joiden jälkeen hänet ekstuboitiin. Seuraavana päivänä hänet siirrettiin takaisin Meilahden sairaalaan. Potilas kuntoutui viikon sisällä omatoimiseksi ja kotiutui sosiaalihoitajan järjestämään uuteen asuinpaikkaan. Potilas 2 on 54-vuotias alkoholisoitunut mies, joka löydettiin tajuttomana samasta asuntolapalosta kuin potilas 1. Verenpaine oli löydettäessä 72/43 mmhg. Potilas intuboitiin ja äänihuulitasolle asti havaittiin nokea. Hän sai suoneen hydroksikobalamiinia 5 g, ja häntä nesteytettiin kristalloidi- ja kolloidiliuoksilla. Hypotension vuoksi aloitettiin vielä noradrenaliini-infuusio, ja potilas kuljetettiin Meilahden sairaalaan. Verenpaine nousi 87/57 mmhg:iin. Veren alkoholipitoisuus oli 4,7 promillea. Karboksihemoglobiinipitoisuus oli 27,6 %, valtimoveren happiosapaine 67,0 kpa, hiilidioksidiosapaine 5,0 kpa, ja ph 7,24. Laktaattipitoisuutta ei määritetty. Myös tällä potilaalla karboksihemoglobiinipitoisuuden arvioitiin täyttävän ylipainehappihoidon kriteerit (noin 40 %, arvioitiin huomioimalla COHb:n puoliintumisaika annettaessa 100-prosenttista happea ja aika siitä, kun ensihoito tavoitti potilaan, ja aika COHb-verinäytteen ottoon poliklinikassa). Tämäkin potilas siirrettiin Turun yliopistolliseen keskussairaalaan ylipainehappihoitoon. Siellä hänet ekstuboitiin kahden hoitojakson jälkeen. Ekstuboinnin jälkeen hän oli tajuissaan mutta edelleen unelias. Hänelle päädyttiin antamaan vielä kolmas puolentoista tunnin ylipainehappihoito. Virtsan todettiin värjäytyneen viininpunaiseksi hydroksikobalamiinista. Seuraavana päivänä potilas kuljetettiin takaisin Meilahden sairaalaan, josta hänet siirrettiin jatkohoitoon terveyskeskussairaalaan. Terveyskeskussairaalassa potilas oli jo kohtalaisen hyvässä kunnossa, mutta tulipaloa edeltävistä tai sen jälkeisistä tapahtumista hänellä ei ollut mitään muistikuvia. Kymmenen vuorokauden hoidon jälkeen potilas siirtyi hyväkuntoisena toipilaana uuteen asuinpaikkaan. Potilas 3 on 31-vuotias nainen. Hänet tuotiin Meilahden sairaalaan huoneistopalosta. Ambulanssin tullessa paikalle hän oli oleskellut useita minuutteja savuisessa asunnossa. Hän oli tavattaessa tajuissaan ja sekava, mutta hän oli kyennyt itse soittamaan apua. Verenpaine oli 122/70 mmhg ja syketaajuus 135/min, ja keuhkoista kuului ekspiratorista vinkunaa M. Myllärniemi ym.

3 Taulukko 2. Syanidimyrkytyksen hoito HUS:n NBC-ohjeiden mukaisesti (Sinikka Pohjola-Sintonen , Ohje toiminnasta Meilahden sairaalassa lääkinnällisen valmiussuunnitelmakansion tueksi). Altistuksen lopettaminen, vaatteiden riisuminen ja harkinnan mukaan potilaan pesu 100-prosenttinen hapen anto maskin ja varaajapussin avulla sekä muu hengityksen ja verenkierron tukeminen Välitön antidoottihoito, jos potilaalla on keskushermosto-oireita tai potilas on nauttinut suun kautta syanidia: hydroksikobalamiinia eli B 12 -vitamiinia (Cyanokit) 5 g suoneen 15 minuutissa, sen jälkeen natriumtiosulfaattia 12,5 g suoneen: neutraloitumisvaaran takia ei samanaikaisesti hydroksikobalamiinin kanssa Vähäoireiselle potilaalle 100-prosenttista happea, laskimotie ja seuranta Kontaminaatiovaaran takia ei puhallus-paineluelvytystä Taulukko 3. Ylipainehappihoidon aiheet (Perttilä 2005). COHb-pitoisuus oireettomalla potilaalla yli 40 % COHb-pitoisuus oireisella potilaalla yli 25 % CO-Hb-pitoisuus raskaana olevalla yli 20 % Potilaalla neurologisia oireita tai lisäksi syanidimyrkytys Kuva 2. Huoneistopalon savukaasujen hengittämiseen liittynyt pneumoniitti potilaalla, joka oli oleskellut useita minuutteja savuisessa huoneistossa. Päivystyspoliklinikassa valtimoveren happiosapaine oli 27 kpa, hiilidioksidiosapaine 4,9 kpa ja ph 7, prosenttista happea annettaessa. Karboksihemoglobiinipitoisuus oli 23 %. Hapen hengittämisen ja hydroksikobalamiini-infuusion jälkeen potilaan vointi korjaantui ja sekavuus hävisi. Potilas sedatoitiin ja intuboitiin bronkoskopiaa varten. Keuhkoputkista huuhdeltiin paljon nokea pois, mutta keuhkoputkien ääreisosiin jäi vielä nokea, ja henkitorvessa todettiin turvotusta. Toipumisvaiheen alussa potilaalla oli supraventrikulaarinen takykardiaepisodi, joka hoidettiin adenosiinilla. Keuhkokuva oli aluksi normaali, mutta sitten kehittyi molemmille puolille pneumoniittimuutos (kuva 2). Niitä hoidettiin antibiootilla ja kortikosteroidilla, ja vaste oli hyvä. Potilas kotiutui vuodeosastolta yhdeksän hoitovuorokauden jälkeen. Potilas 4 on 51-vuotias depressiota sairastava mies, joka löydettiin savua täynnä olevasta kellarista. Hän oli tilkinnyt kellarin ovet ja ikkunat tiiviiksi ja ottanut yliannoksen tematsepaamia ja klooridiatsepoksidia. Tavatessa potilas oli tokkurainen ja sekava, ja hänen verenpaineensa oli 127/76 mmhg. Ensihoidossa potilas intuboitiin ja sai 5 g hydroksikobalamiinia suoneen. Sairaalaan tullessa iho oli kauttaaltaan nokinen ja bronkoskopiassa todettiin runsaasti nokea keuhkoputkissa. Seurannassa alkuvaiheen metabolinen asidoosi (ph 7,17, emäsylimäärä 9,3, laktaattipitoisuus 5,5 mmol/l) korjaantui nopeasti ja hemodynamiikka säilyi vakaana. Happeutumishäiriön vuoksi potilas tarvitsi suurta happipitoisuutta (FiO 2 60 %). Hapen annon aikana valtimoverenhappiosapaine oli normaali ja happikylläisyys 100 %. Ensimmäisen hoitovuorokauden aikana potilaalle kehittyi uudestaan syvenevä asidoosi. Laktaattipitoisuus nousi 2,4 11,3 mmol/l, ja ph oli 7.23, ja emäsylimäärä 13. Nestehoidolla ja tiamiinilla ei ollut vaikutusta. Potilaalle asennettiin keuhkovaltimokatetri, ja hemodynaamisissa mittauksissa hänen verenkiertonsa todettiin huomattavan hyperdynaamiseksi: sydämen iskutilavuus oli ml, viitealue ml) ja minuuttivirtausindeksi 6,27 7,5 l/min/m 2 (viitealue 2,8 4,2 l/min/m 2 ). Sekoittuneen laskimoveren happikyllästeisyys oli selvästi suurentunut (86 %, viitealue %), mikä viittasi perifeeriseen hapen hyväksikäytön häiriintymiseen ja herätti epäilyn syanidimyrkytyksen jatkumisesta. Potilaalle annettiin toinen annos hydroksikobalamiinia, minkä jälkeen sekoittuneen laskimoveren happikyllästeisyys normaalistui ensimmäisen tunnin aikana 75 %:iin. Myös sydämen iskutilavuus (80 ml), minuuttivirtausindeksi (2,85 l/min/m 2 ) ja laktatemia (2,4 mmol/l) normaalistuivat. Potilaalle kehittyi molemminpuolisia keuhkoinfiltraatteja ja happeutumishäiriö. Pneumoniitin vuoksi hän sai inhaloitavaa ja systeemistä steroidihoitoa sekä antibioottia. Yhdeksän tehohoitopäivän jälkeen hänet siirrettiin jatkohoitoon vuodeosastolle toipuvana. Pohdinta Umpinaisessa tilassa palokaasuille altistuneilla potilailla on usein sekä häkämyrkytys että syanidimyrkytys. Häkämyrkytyksen asteen, ennus Hydroksikobalamiini palokaasujen aiheuttaman syanidimyrkytyksen hoidossa 1101

4 teen ja hoidon tarpeen arvioimiseksi voidaan määrittää karboksihemoglobiinipitoisuus (taulukko 3). Syanidimyrkytyksen asteen arvioimiseksi ei ole käytettävissä vastaavaa verinäytteeseen perustuvaa ja päivystyskäyttöön soveltuvaa mittaria, mutta karboksihemoglobiinipitoisuuden tiedetään korreloivan syanidipitoisuuden kanssa (Baud ym. 2002). On ehdotettu, että detoksifikaatiossa muodostuneen syanokobalamiinin mittausta hydroksikobalamiini-infuusion jälkeen voitaisiin käyttää syanidimyrkytyksen asteen arvionnissa (Houeto ym. 1995). Tutkimus ei ainakaan vielä ole rutiinikäytössä, ja myrkytyksen diagnoosin tuleekin perustua tyypillisiin kliinisiin oireisiin (tajunnan heikkeneminen, hypotensio) ja anamneesiin (altistuminen palokaasuille umpinaisessa tilassa). Verikaasunäytteessä todettu metabolinen asidoosi ja laktatemia tukevat diagnoosia ainakin tilanteissa, joissa potilailla ei ole muita merkittäviä vammoja. Laktaattiasidoosin taso kuvaa myös syanidimyrkytyksen vaikeusastetta. Laktaattiarvoa 8 tai enemmän pidetään merkkinä vaikeasta syanidi-myrkytyksestä, joka edellyttää antidootin annon harkitsemista (Megarbane ym. 2003). Omien potilaidemme syanidipitoisuutta ei määritetty, sillä tutkimus ei ole rutiinikäytössä Helsingin alueen ensihoidossa eikä Meilahden päivyspoliklinikassa. Laktaattiarvo määritettiin ainoastaan yhdellä potilaalla kolmesta, vaikka se kuuluisi palokaasuille altistuneen rutiinitutkimuksiin. Tämä viittaa siihen, että päivystysalueella palokaasuille altistuneita potilaita on verraten harvoin, eikä tätä koskevaan diagnostiikkaan pääse kehittymään rutiineja. Kahta ensimmäistä potilasta päädyttiin hoitamaan ylipainehapella, sillä lähtötilanteen COHb-pitoisuus arvioitiin niin suureksi, että neurologisten vaurioiden estämiseksi ylipainehappihoito oli tarpeellinen. Lisäaiheena ylipainehappihoidolle oli, että syanidimyrkytystä pidettiin todennäköisenä suotuisan hydroksikobalamiinivasteen takia. Kolmannen potilaan kliininen kuva oli lähtötilanteessa niin hyvä, ettei ylipainehappihoitoa katsottu tarpeelliseksi. Neljännen potilaan tapauksessa vasta uusiutunut laktatemia, hyperdynaaminen verenkierto ja kudosten häiriintynyt hapenkäyttö herättivät epäilyn edelleen jatkuvasta syanidimyrkytyksestä. Viivästyneen myrkytyksen aiheuttivat mahdollisesti kauttaaltaan nokisesta ihosta edelleen imeytyvät syanidiyhdisteet. Kun suomalaisissa laboratorioissa ei ole rutiinikäytössä syanidille altistumisen tasoa mittaavaa koetta, voi keuhkovaltimokatetrista mitattavaa sekoittuneen laskimoveren happikyllästeisyydestä olla apua pohdittaessa palokaasulle altistuneen potilaan syanidimyrkytyksen astetta ja hoidon tarvetta, kuten potilaan 4 tapauksessa. Huomion arvoista kuvaamissamme potilastapauksissa on, että vain kahdella potilaalla oli palokaasuista aiheutunut pneumoniitti, vaikka kaikki olivat karboksihemoglobiinipitoisuudesta päätellen altistuneet vakavasti palokaasuille. On mahdollista, että runsaampi alkoholinkäyttö ja se seikka, etteivät potilaat olleet heränneet tulipaloon, ovat osittain suojanneet kahta ensimmäistä potilasta myrkyllisten kaasujen hengittämiseltä. Tapaussarjaan valituilla potilailla ei ollut merkittäviä palovammoja, jotka olisivat saattaneet olla sekoittavia tekijöitä diagnostiikan ja hoidon kannalta. Syanidimyrkytyksen hoidon periaatteet. Syanidimyrkytyksen kuten palokaasumyrkytyksenkin hoitoon kuuluu aina 100-prosenttinen happi, joka kumoaa syanidin soluhengitystä salpaavaa vaikutusta (taulukko 2). Lisäksi altistuneet ihoalueet on tarvittaessa dekontaminoitava pesemällä. Varsinaisten antidoottien lisäksi elintoimintojen tukeminen on tärkeä osa hoitoa. Savukaasujen aiheuttamassa syanidimyrkytyksessä ensisijaisena antidoottina pidetään hydroksikobalamiinia. Se on ollut käytössä jo luvulta. Se on synteettinen hydroksyloitu B 12 -vitamiini, ja sitä on käytetty syanidimyrkytyksiin Ranskassa jo vuosikymmenen ajan (Houeto ym. 1995, Megarbane ym. 2003). Hydroksikobalamiinin etuna syanidimyrkytyksen hoidossa on se, että muodostunut inaktiivinen syanokobalamiini erittyy virtsaan eikä eliminaatiosta aiheudu haittasivuvaikutuksia, kuten methemoglobinemiaa. Se on varsin turvallinen lääke (Forsyth ja ym. 1993) verrattuna esimerkiksi toiseen parenteraaliseen syanidiantidoottiin, koboltti-edta:han. Savukaasuista johtuvassa syanidimyrkytyksessä methemoglobiinin muodostukseen perus 1102 M. Myllärniemi ym.

5 tuvien syanidiantidoottien kuten amyylinitriitin tai natriumnitriitin antoon on suhtauduttava varauksin, koska potilailla on yleensä sekä häkäettä syanidimyrkytys (Kulig 1991). Methemoglobiinissa hemoglobiinin ferrorauta on hapettunut ferrimuotoon. Methemoglobiini sitoo tehokkaasti syanoyhdisteet ja inaktivoi niiden vaikutukset, mutta hapettuneessa muodossaan hemimolekyyli ei kykene kuljettamaan eikä luovuttamaan happea kudoksiin, mikä osaltaan heikentää kudosten happiosapainetta. Jos muuta antidoottivaihtoehtoa ei ole ja amyyli- tai natriumnitriitin antoa pidetään välttämättömänä, on arvioitava, minkäasteisen methemoglobinemian potilas hoidon haittavaikutuksena sietää. Omilla potilaillamme hydroksikobalamiinin annolla oli hyvä teho hypotensioon (joka saattaa olla oire syanidimyrkytyksestä) ja tajuissaan olleen potilaan 3 tapauksessa mahdollisesti myös sekavuuden häviämiseen. Neljännen potilaan metabolinen asidoosi ja laktatemia korjaantuivat toistetun hydroksikobalamiinin annon jälkeen. Lääkevasteen arvioimista vaikeuttaa kuitenkin muu samanaikainen hoito (happihoito, elintoimintojen ylläpito jne.). Helsingin ensihoitoyksikössä hydroksikobalamiini otettiin käyttöön vuonna Lääkettä annetaan jo ambulanssissa, jos potilas on altistunut palokaasuille umpinaisessa tilassa ja hänen tajuntansa on heikentynyt merkittävästi tai hänellä on hypotensio. Kontrolloituja tutkimuksia hydroksikobalamiinin tehosta savukaasu- tai syanidimyrkytysten hoidossa ei ole julkaistu, kuten ei useimpien muidenkaan myrkytyslääkkeiden tehosta, myrkytystutkimusten yleisten ongelmien vuoksi (Hoppu 2000). Tutkimustiedon puuttuessa hoitolinja joudutaan valitsemaan empiirisesti punniten riskit ja hyödyt tapauskohtaisesti. Nihilismiin ei ole syytä, mutta hydroksikobalamiinin hinta huomioiden käytölle täytyy olla järkevä aihe. Oikean hoidon valintaa vaikeuttaa sekin, että häkä- ja syanidimyrkytyksen lisäksi potilaat (kuten omatkin potilaamme) ovat usein päihteiden tai alkoholin väärinkäyttäjiä, joten hoidossa ja erotusdiagnostiikassa täytyy huomioida myös mahdolliset muut myrkytystilat. Kirjallisuutta Alarie Y. Toxicity of fire smoke. Crit Rev Toxicol 2002;32: Baud FJ, Barriot P, Toffis V, ym. Elevated blood cyanide concentrations in victims of smoke inhalation. N Engl J Med 1991;325: Baud FJ, Borron SW, Megarbane B, ym. Value of lactic acidosis in the assessment of the severity of acute cyanide poisoning. Crit Care Med 2002;30: Forsyth SA, MacFarlane DR, Thomson RJ, von Itztein M. Hydroxobalamin as a cyanide antidote: safety, efficacy and pharmacocinetics in heavily smoking normal volunteers. J Toxicol Clin Toxicol 1993;31: Hoppu K. Myrkytysten hoito tarvitsee tuuletusta. Duodecim 2000:116; Houeto P, Hoffman JR, Imbert M, Levillain P, Baud FJ. Relation of blood cyanide to plasma cyanocobalamin concentration after a fixed dose of hydroxocobalamin in cyanide poisoning. Lancet 1995;346: Kulig K. Cyanide antidotes and fire toxicology. N Engl J Med 1991;325: Megarbane B, Delahaye A, Godgran-toledano D, Baud F. Antidotal treatment of cyanide poisoning. J Chin Med Assoc 2003;66: Perttilä J. Häkämyrkytys. Kirjassa: Tehohoito-opas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2006, s Salmenperä M, Kuisma M. Häkä- ja palokaasumyrkytys. Duodecim 2004; 120: Symington IS, Anderson RA, Thomson I, Oliver JS, Harland WA, Kerr JW. Cyanide exposure in fires. Lancet 1978;2:91 2. Marjukka Myllärniemi, LT, erikoislääkäri, kliininen opettaja marjukka.myllarniemi@hus.fi HYKS, Meilahden sairaala, keuhkosairauksien klinikka Heikki Koistinen, dosentti, sairaalalääkäri HYKS, sisätautien klinikka Markku Kuisma, dosentti, apulaisylilääkäri HUS, Helsingin ensihoitoyksikkö PL 112, Helsingin kaupunki Marjut Varpula, LL, vs. osastonlääkäri Sinikka Pohjola-Sintonen, dosentti, ylilääkäri HYKS, Meilahden sairaala, päivystys ja valvonta Kalle Hoppu, dosentti, ylilääkäri Myrkytystietokeskus Johanna Lötjönen, LL, sairaalalääkäri HYKS, anestesiologian ja tehohoidon vastuualue, Töölön sairaala PL 266, HUS Hydroksikobalamiini palokaasujen aiheuttaman syanidimyrkytyksen hoidossa 1103