Alkoholin kulutuksen kasvu lisää maksasairauksien riskiä

Transkriptio

1 Katsaus Kalle Jokelainen dosentti HUS, Meilahden sairaala, gastroenterologian klinikka Alkoholin kulutuksen kasvu lisää maksasairauksien riskiä Alkoholin kulutus Suomessa on noin kaksinkertaistunut kolmen viime vuosikymmenen aikana. Kokonaiskulutus sataprosenttisena etanolina on nykyään keskimäärin 10 litraa jokaista suomalaista kohti. Vuonna 2004 alkoholiveroa alennettiin, ja kulutus kasvoi lähes 10 %. Sen jälkeen on kuolleisuus maksasairauksiin kasvanut noin kolmanneksella. Kulutuksen kasvaessa myös alkoholihaitat ovat merkittävästi lisääntyneet. Alkoholisairaudet ovat tällä hetkellä työikäisen väestön tärkein kuolinsyy maassamme. Valtaosa alkoholiperäisistä kuolemista johtuu alkoholimaksasairauksista, jotka Suomessa muodostavat ylivoimaisesti suurimman yksittäisen maksasairauksien ryhmän. Maksavaurion kehittymisen todennäköisyyttä lisäävät kulutetun alkoholin määrä ja tietyt juomatavat sekä metaboliseen oireyhtymään liittyvä maksan rasvoittuminen. Vertaisarvioitu VV Alkoholin arvioidaan maailmanlaajuisesti aiheuttavan noin 2,5 miljoonaa kuolemaa vuosittain. Alkoholin ongelmakäyttö lisää merkittävästi sairastuvuutta maksasairauksiin, sydän- ja verisuonitauteihin ja moniin syöpiin. Se myös suurentaa riskiä sairastua infektiotauteihin, kuten HIV:iin, tuberkuloosiin ja sukupuolitauteihin. Vaikka alkoholin keskimääräinen kulutus EU:n alueella on nykyään noin kolmanneksen pienempi kuin 1970-luvun puolivälissä, on liiallisen alkoholinkäytön arvioitu aiheuttavan EU:ssa vuosittain edelleenkin noin kuolemaa. Alkoholi onkin kolmantena EU:n sairastuvuutta aiheuttavien vaaratekijöiden listalla, jossa se näyttää sellaisena olevan pahempi kuin jopa liikalihavuus häviten siten vain tupakalle ja korkealle verenpaineelle (1). Alkoholin kulutus ja alkoholimaksasairaudet Alkoholin kokonaiskulutuksen vähennyttyä ovat EU:n eri jäsenmaiden kulutustasot lähentyneet toisiaan. Alkoholijuomien käyttö on lisääntynyt Keski- ja Pohjois-Euroopassa, mutta vähentynyt vastaavasti eteläisessä Euroopassa eli ns. viinimaissa. Tuoreen WHO-raportin mukaan ranskalainen juo nykyään keskimäärin 12,7 litraa alkoholia (absoluuttiseksi etanoliksi muutettuna) vuodessa, espanjalainen 13,1 litraa, saksalainen 12,8 litraa ja italialainen 9,6 litraa vuodessa (2). Muista Pohjoismaista poiketen on alkoholin kokonaiskulutus Suomessa aivan viime vuosia lukuun ottamatta tasaisesti kasvanut ja siten yli kaksinkertaistunut kolmen vuosikymmenen aikana. WHO:n raportin mukaan alkoholia käyttävä, yli 15-vuotias suomalainen juo keskimäärin 12,3 litraa alkoholia vuodessa (2). Vaikka arviolta 90 % suomalaisesta aikuisväestöstä käyttää alkoholia, suomalaisten alkoholinkulutus jakautuu erittäin epätasaisesti, sillä väestön kymmenesosa juo noin puolet kaikesta kulutetusta alkoholista. Naisista täysin raittiita on noin 14 % ja miehistä vastaavasti noin 9 %. Alkoholin riskikäyttäjiä arvioidaan Suomessa olevan noin Suomalaisista aikuisista alkoholiriippuvaisia on jopa 8 % miehistä ja 2 % naisista. Yhteiskunnalle alkoholin käytöstä aiheutuvien epäsuorien kustannusten arvioidaan nykyään olevan noin 3 5 miljardia euroa vuodessa. Välittömät vuosittaiset kulut ovat lähes miljardi euroa, josta noin puolet menee terveydenhoitoon ja sosiaalihuoltoon (3). Kulutuksen kasvaessa ovat myös alkoholihaitat merkittävästi lisääntyneet, ja alkoholisairaudet ovatkin tällä hetkellä työikäisen väestön tärkein kuolinsyy maassamme. Valtaosa alkoholiperäisistä kuolemista johtuu alkoholimaksasairauksista, jotka Suomessa muodostavat suurimman yksittäisen maksasairauksien ryhmän. On arvioitu, että meillä noin 90 % maksakirrooseista on alkoholin aiheuttamia. Merkittävin lisäys suomalaisten alkoholinkäytössä tapahtui vuonna 1969, kun keskiolut tuli elintarvikeliikkeisiin, mutta myös vuonna 2004, 1880

2 tieteessä Kirjallisuutta 1 OECD. Health at a glance: Europe OECD Publishing. doi: / en 2 Anderson P, Møller L, Galea G. Alcohol in the European Union consumption, harm and policy approaches. WHO 2012; Hämäläinen P, Heino A, Häkkinen P ym. Päihdetilastollinen vuosikirja 2012, Alkoholi ja huumeet. THL 2012; Hämäläinen P, Heino A, Häkkinen P ym. Päihdetilastollinen vuosikirja 2012, Alkoholi ja huumeet. THL 2012; Hart CL, Morrison DS, Batty GD, Mitchell RJ, Smith GD. Effect of body mass index and alcohol consumption on liver disease: analysis of data from two prospective cohort studies. BMJ 2010;340:c Sillanaukee P, Kiianmaa K, Roine R, Seppä K. Alkoholin suurkulutuksen kriteerit. Suom Lääkäril 1992;47: Corrao G, Bagnardi V, Zambon A, La Vecchia C. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev Med 2004;38: kuvio 1. jolloin alkoholiveroa alennettiin ja alkoholinkulutus kasvoi lähes 10 % (4). Vuoden 2004 jälkeen kuolleisuus alkoholimaksasairauksiin onkin Suomessa kasvanut noin kolmanneksella. Kun kuolleisuus alkoholimaksakirroosiin on ns. viinimaissa tasaisesti vähentynyt, on se meillä ollut jatkuvassa kasvussa (kuvio 1). Alkoholimaksakirroosi näyttäisi myös olevan merkittävästi yleisempi kuolinsyy Suomessa kuin niissä maissa, joissa keskimääräinen alkoholinkulutus on vastaavalla tasolla kuin meillä (kuvio 2). Lisääntyneen alkoholimaksakirroosin riskin katsotaan olevan seurausta alkoholinkäytön epätasaisesta jakautumisesta sekä mahdollisesti myös ylipainon (5) merkittävästä lisääntymisestä suomalaisessa väestössä. Alkoholin riskikulutuksen rajat Alkoholin riskikulutuksen rajaksi Suomessa on miehille määritelty 24 annosta tai enemmän Standardoitu kuolleisuus maksakirroosiin :ta alle 64-vuotiasta asukasta kohden Euroopan eri maissa 30 viime vuoden aikana. Kuvio on julkaistu artikkelissa: Sheron N, Olsen N, Gilmore I. An evidence-based alcohol policy. Gut 2008;57: Kuvio julkaistaan BMJ Publishing Group Ltd.:n luvalla. (yksi annos on 12 g etanolia) viikossa tai yli 7 annosta kerralla. Naisten vastaavat rajat ovat 16 ja 5 annosta (6). On kuitenkin tärkeä huomata, että esitetyt riskikäytön rajat perustuvat epidemiologisiin tutkimuksiin, joihin on osallistunut vain terveitä, normaalipainoisia ja lääkkeitä käyttämättömiä aikuisia. Riskikulutuksen rajat eivät siis määrittele turvallista juomisen määrää, koska elimistön reagointi alkoholiin on yksilöllistä, ja alkoholin aiheuttamia haittoja voi esiintyä selkeästi riskirajoja vähäisemmälläkin alkoholinkäytöllä. Useita tutkimuksia käsittävässä meta-analyysissa jo yli 25 g:n päivittäisen alkoholigramman nauttimisen osoitettiin merkittävästi lisäävän alkoholimaksakirroosin kehittymisen riskiä. Suhteellinen riski näytti edelleen kaksinkertaistuvan, kun alkoholinkäyttö oli yli 50 g/vrk ja peräti viisinkertaistuvan, kun alkoholinkulutus oli 100 g/vrk (7). Kulutetun alkoholin määrän lisäksi maksavaurion kehittymisen todennäköisyyteen näyttäisivät vaikuttavan myös juomatavat, sillä alkoholimaksasairauden riskiä lisäävät juominen ilman samanaikaista ateriointia, useiden alkoholijuomalaatujen nauttiminen samanaikaisesti sekä säännöllinen päivittäinen alkoholinkäyttö (8). Kuolleisuus maksakirroosiin / Itävalta Tanska Suomi Ranska Irlanti Italia Espanja Britannia Alkoholimaksasairaudet Alkoholimaksasairauksiin kuuluvat alkoholirasvamaksa, -hepatiitti ja -maksakirroosi. Rasvamaksaa on totuttu pitämään alkoholimaksasairauden ensimmäisenä morfologisena muutoksena, mutta histologisesti raja eri alkoholimaksasairauksien välillä on liukuva. Myös morfologisten muutosten ja kliinisten oireiden korrelaatio on tavallisesti huono (9) Aika, v Alkoholirasvamaksa Rasvamaksa eli steatoosi on tavallisin alkoholin aiheuttama histologinen muutos maksassa. On arvioitu, että rasvamaksa kehittyy noin 90 %:lle alkoholin riskikäyttäjistä. Histologisesti rasvoittuminen on voimakkainta sentrilobulaarisesti, mutta rasvaa voidaan yleensä nähdä tavallisesti kaikissa maksasoluissa. Hepatosyyttien solulimassa rasva nähdään aluksi mikrovesikulaarisina kertyminä, jotka vähitellen yhdistyvät suuremmiksi, makrovesikulaarisiksi rasvapisaroiksi. Maksakudoksen rasvoittumiseen liittyy usein myös lieviä tulehdusmuutoksia ja hentoa sidekudoslisää. 1881

3 Katsaus Alkoholimaksavaurion patogeneettiset mekanismit Alkoholiaineenvaihdunnan toksiset metaboliitit Alkoholimaksavaurion patogeneesin yksityiskohtia ei täysin tunneta (8). Vaikuttaa kuitenkin ilmeiseltä, että alkoholin aiheuttama maksasoluvaurio on seurausta etanolin aikaansaamiskuvio 2. Standardoitu kuolleisuus maksakirroosiin :ta alle 64-vuotiasta asukasta kohden suhteutettuna keskimääräiseen alkoholin kulutukseen Euroopan eri maissa. Kuvio on julkaistu artikkelissa: Sheron N, Olsen N, Gilmore I. An evidence-based alcohol policy. Gut 2008;57: Kuvio julkaistaan BMJ Publishing Group Ltd.:n luvalla. Kuolleisuus maksakirroosiin / ,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 8 Seth D, Haber PS, Syn WK, Diehl AM, Day CP. Pathogenesis of alcohol-induced liver disease: Classical concepts and recent advances. J Gastroenterol Hepatol 2011;26: O Shea R, Srinivasan D, McCullough AJ. Alcoholic liver disease. Am J Gastroenterol 2010;105: Szabo G, Bala S. Alcoholic liver disease and the gut-liver axis. World J Gastroenterol 2010;16: Stickel F, Hampe J. Genetic determinants of alcoholic liver disease. Gut 2011;61: Seth D, Daly AK, Haber PS, Day CP. PNPLA3 a case in point linking genetic susceptibility for alcoholic and non-alcoholic liver disease. Hepatol 2010;51: sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Kalle Jokelainen: Ei sidonnaisuuksia. Alkoholin kulutus, litraa/henkilö Itävalta Tanska Suomi Ranska Irlanti Italia Espanja Britannia Yhteensovitetut havainnot Alkoholirasvamaksan kliininen kuva voi vaihdella oireettomasta hepatomegaliasta maksan toimintahäiriön aiheuttamiin oireisiin. Alkoholin liikakäytön aiheuttama rasvamaksa korjaantuu yleensä itsestään muutaman kuukauden täysraittiudella, mutta alkoholinkäytön jatkuessa arviolta kolmannekselle alkoholirasvamaksapotilaista kehittyy kirroositasoinen maksavaurio. Alkoholihepatiitti Alkoholihepatiitti voidaan todeta arviolta %:lla sairaalahoitoon joutuneista, runsaasti alkoholia käyttäneistä potilaista. Alkoholihepatiittia sairastava potilas on tyypillisesti keski-ikäinen mies, jolla on takanaan usein kymmeniä vuosia alkoholin riskikäyttöä. Histologisina löydöksinä nähdään neutrofiilivaltainen lobulaarinen tulehdus, hepatosyyttien turpoaminen ja nekroosi sekä usein myös rasvamaksa ja sidekudoslisä. Maksasolut voivat sisältää ns. Malloryn kappaleita eli alkoholihyaliinia, joka on hepatosyyttien solulimassa karkea rakenteista, eosinofiilisesti värjäytyvää mate riaalia. Lievemmissä tapauksissa potilaalla esiintyy pahoinvoinnin, ruokahaluttomuuden ja kuumeen lisäksi usein ylävatsakipuja sekä aristava ja suurentunut maksa. Keltaisuus, askites ja enkefalopatia ilmaantuvat sairauden edetessä. Usein tällöin on kyseessä kroonisen alkoholihepatiitin muuttuminen akuutiksi, ns. acuteon-chronic-tilanne. Vaikea alkoholihepatiitti vaatii aina sairaalahoitoa ja maksimaalisesta hoidostakin huolimatta tilaan liittyy edelleen korkea kuolleisuus (ks. Färkkilä M. Alkoholihepatiitti on vaikea ja yleinen maksasairaus, s ). Alkoholimaksakirroosi Alkoholimaksakirroosi kehittyy miehille useimmiten yli kymmenen ja naisille noin kymmenen vuoden runsaan ja säännöllisen juomisen jälkeen. Alkoholimaksakirroosille on tyypillistä sidekudoksen ympäröimien uudissolukertymien eli regeneraationodulusten syntyminen. Normaaleja porttilaskimoalueita ja keskuslaskimoita on vaikea löytää. Sidekudoksen määrä kasvaa ja lisäksi esiintyy usein samanaikaisia tulehdusmuutoksia. Maksan normaalin rakenteen tuhoutuminen johtaa mikroverenkierron häiriintymiseen ja virtausvastuksen lisääntymiseen maksakudoksessa. Seurauksena on porttilaskimopaineen kohoaminen, joka johtaa askitesnesteen kertymiseen vatsaonteloon, pernan suurentumiseen sekä laskimolaajentumien eli variksien kehittymiseen ruokatorven alaosaan ja mahalaukun fundukseen. Maksan verenkierron huonontuessa hepatosyyttien toiminta heikkenee, mikä edetessään johtaa häiriöihin hyytymistekijöiden synteesissä sekä proteiini-, bilirubiini- ja ammoniakkiaineenvaihdunnassa. Potilaan lihasmassa on usein vähentynyt ja potilaalla esiintyy verenvuotoherkkyyttä, keltaisuutta sekä enkefalopatian oireita. 1882

4 tieteessä Väestön kymmenesosa juo noin puolet kaikesta kulutetusta alkoholista. ta muutoksista hepatosyyttien metaboliassa ja etanolista elimistössä syntyvistä aineenvaihduntatuotteista. Valtaosa juodusta etanolista metaboloituu hepatosyyttien soluliman alkoholidehydrogenaasi (ADH) -entsyymin katalysoimassa reaktiossa asetaldehydiksi. Tämä hapetetaan nopeasti edelleen etikkahapoksi mitokondrioiden aldehydidehydrogenaasin (ALDH) vaikutuksesta. Merkittävästi pienempi osa nautitusta etanolista hapettuu maksan mikrosomaalisen etanolia hapettavan järjestelmän (MEOS) kautta johtaen mm. reaktiivisten happiradikaalien syntyyn. Etanolin oksidaation aikaansaama tärkein aineenvaihdunnallinen muutos maksasoluissa on NADH/NAD-suhteen suurentuminen. Tämän solunsisäisen hapetus-pelkistystasapainon muutoksen on osoitettu johtavan mm. lisääntyneeseen rasvahapposynteesiin ja vähentyneeseen rasvahappojen b-oksidaatioon sekä edelleen lipidien kertymiseen hepatosyyttien solulimaan. Oksidatiivisen stressin lisääntyminen johtaa lipidiperoksidaatioon, tulehdusta ylläpitävien sytokiinien tuotantoon ja kiihtyneeseen sidekudoksen muodostukseen maksassa. Etanoli ja sen aineenvaihduntatuotteet myös lisäävät suolen limakalvon läpäisevyyttä ja johtavat endotoksiinipitoisuuksien kasvuun porttilaskimokierrossa. Bakteeriperäiset lipopolysakkaridit (LPS) sitoutuvat maksakudoksessa Kupfferin soluihin, ja lisäävät edelleen reaktiivisten happiradikaalien sekä tulehdusta ylläpitävien sytokiinien tuotantoa. Runsaasta alkoholinkäytöstä johtuvaa suoliston lisääntyvää läpäisevyyttä ja normaaliflooran bakteerien lipopolysakkaridien aiheuttamaa Kupfferin solujen aktivaatiosta johtuvaa tulehdusta sekä kollageenisynteesin lisääntymistä pidetäänkin nykyään keskeisenä tekijänä alkoholimaksavaurion synnyssä (10). Yksilölliset erot alkoholiaineenvaihdunnassa Yksilöiden alttius alkoholimaksavauriolle vaihtelee suuresti (11). Vaikka alkoholirasvamaksa on melko yleinen löydös, maksakirroosi näyttäisi kehittyvän vain noin %:lle alkoholin ongelmakäyttäjistä. Perimän merkitystä alkoholimaksasairauden kehittymisessä onkin tutkittu runsaasti. Vaikuttaa siltä, että naisten alttius saada alkoholiperäinen maksasairaus on suurempi kuin miesten. Tämän on arveltu johtuvan mm. siitä, että estrogeeneilla on alkoholin toksisuutta vahvistavia vaikutuksia sekä siitä, että naisilla on pienempi etanolin ensikierron metabolia kuin miehillä. Geneettisen alttiuden merkitykseen viittaisivat myös havaitut rodulliset erot alkoholimaksavaurion kehittymisen riskissä sekä kaksostutkimuksissa todettu samanmunaisten kaksosten suurempi riski sairastua alkoholimaksakirroosiin kuin erimunaisten kaksosten. Huolimatta intensiivisestä tutkimuksesta ei selkeää yhteyttä minkään yksittäisen etanoliaineenvaihduntaan osallistuvan entsyymin geeniä koodaavien alleelien ja alkoholimaksasairauden kehittymisen riskin välillä ole havaittu. Koska rasvamaksa on käytännössä ensimmäinen alkoholimaksavaurion ilmentymä, ovat myös maksan rasva-aineenvaihduntaa säätelevät geenit olleet viimeaikaisen mielenkiinnon kohteina. PNPLA3-geeni koodaa adiponutriiniproteiinia, jota on erityisesti rasvakudoksessa. Hiljattain on osoitettu, että tietty PNPLA3 geenivariaatio kolminkertaistaa ei-alkoholiperäisen rasvamaksan kehittymisen riskin sekä suurentaa merkittävästi todennäköisyyttä sairastua alkoholimaksakirroosiin (12). Myös erot suoliston bakteeriflooran koostumuksessa ja limakalvon läpäisevyydessä saattavat selittää osan yksilöiden välisistä eroista sairastua alkoholimaksasairauteen. Alkoholin liikakäyttö saattaa nopeuttaa maksasairauden etenemistä mm. autoimmuunihepatiitissa, hemakromatoosissa, kroonisissa virushepatiiteissa ja a-1-antitrypsiinin puutteessa. Liiallinen alkoholinkäyttö voi myös nopeuttaa metaboliseen oireyhtymään liittyvän ei-alkoholiperäisen maksatulehduksen etenemistä maksakirroosiksi. Alkoholimaksasairauksien ehkäiseminen Alkoholimaksasairauden riski näyttäisi olevan suoraan verrannollinen juotuun alkoholimäärään, eikä sen osalta ole pystytty osoittamaan ns. turvallisen käytön rajaa. Suuri osa yhteiskuntaa kuormittavista alkoholihaitoista syntyy valtaväestön alkoholinkulutuksesta, vaikka sosiaaliset ongelmat ja vakavat terveyshaitat kasautuvatkin alkoholia keskimääräistä enemmän käyttäville riskikäyttäjille. Tästä syystä alkoholihaittojen tehokas ehkäiseminen yhteiskunnassa edellyttää toimenpiteitä, jotka vähentävät haittariskiä koko väestön tasolla, eli kohdennetut toi 1883

5 Katsaus Yleinen ilmapiiri vaikuttaa merkittävästi siihen, miten alkoholiin tai humalaan suhtaudutaan. met tulisi suunnata ennalta ehkäisevästi suuremmalle määrälle ihmisiä jo ennen kuin vakavia haittoja on ehtinyt ilmetä. Tämän tavoitteen saavuttaminen ei tule onnistumaan yksinomaan terveydenhuollossa käyttöön otettujen lyhytneuvonnan ja mini-interventioiden avulla, vaan tarvitaan yhteiskunnan kaikkien sektorien yhteistoimintaa. Kaikkein tehokkaimmiksi keinoiksi vähentää alkoholin kokonaiskulutusta väestössä ovat osoittautuneet alkoholin hintaan ja saatavuuteen kohdistettavat toimenpiteet. Keinoina ovat tällöin esimerkiksi korkea alkoholivero, myyntiikärajat ja vähittäismyyntimonopoli. Alkoholimainonnan rajoituksilla ja valistuksella voidaan myös pyrkiä vaikuttamaan koko väestön alkoholinkäyttötapoihin. Nämä keinot eivät kuitenkaan yksinään riitä alkoholihaittojen vähentämiseen. Haittojen synnyn ja niiden vähentämisen kannalta oleellista on, miten kulttuurissa suhtaudutaan päihtyneenä käyttäytymiseen erilaisissa sosiaalisissa tilanteissa ja miten alkoholihaittoja siedetään. Humalajuominen on eräs keskeinen suomalaisen kulttuurin erityispiirre ja meillä vaikuttaisi olevan tekijöitä, jotka altistavat käyttämään alkoholia ja luovat hyväksytyn perustan humalajuomiselle. Alkoholin ja humalan paikka kulttuurissa voidaan kuitenkin kyseenalaistaa. Yleinen ilmapiiri vaikuttaa merkittävästi siihen, mitä alkoholista tai humalasta ajatellaan, kuinka siihen asennoidutaan ja miten sitä siedetään. Tämä alkoholinkäyttöä koskeva kollektiivinen muutosprosessi on kuitenkin hidas. Se vaatii todella pitkä jänteistä työtä ja monipuolista keinovalikoimaa, jossa ovat osallisina yhtä lailla kunnan toimijat, kuntalaiset, alkoholielinkeino, terveydenhuolto, valvontaviranomaiset, ns. kolmas sektori sekä myös maamme hallitus ja eduskunta. n English summary > in english Alcohol consumption and risk of liver disease Sinulle, medisiinari! Syvenny, kertaa tai palaa asiaan uudelleen. Lääkärilehden opiskelijalle olennaisimman sisällön löydät helposti Medisiinarin uutiskirjeestä. Seuraava Medisiinarin uutiskirje ilmestyy sähköpostiisi keskiviikkona Uutiskirje tulee perille, kun sähköpostiosoitteesi on ajan tasalla Tietonipalvelussa ( PS. Kollega jakaa arjen kanssasi! laakarilehti.fi/ blogi 1884

6 tieteessä english summary Kalle Jokelainen M.D., Ph.D., Docent Helsinki University Central Hospital, Meilahti Hospital, Department of Gastroenterology Alcohol consumption and risk of liver disease As alcohol consumption has approximately doubled during the last two decades, alcohol-related diseases have become one of the main causes of morbidity and mortality in Finland. Not surprisingly, since the liver is the site for the bulk of ethanol metabolism, most of the alcohol-related deaths are due to alcoholic liver diseases. Although a dose-effect relationship between alcohol intake and hepatic damage has been reported, a number of risk factors such as non-alcoholic steatohepatitis and chronic HCV-infection may influence the development and progression of alcoholic liver disease. In addition to environmental factors, genetic factors may also predispose to alcoholic liver damage. New strategies are needed to set out a clear commitment to address the harms of excessive drinking and encourage responsible behaviour. Individuals, com-munities, local agencies, local premise and national industries all have a role to play in this process. 1884a