Kotona asuvista yli 64-vuotiaista joka kolmas

Transkriptio

1 Katsaus Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy Sirpa Hartikainen, Raimo Isoaho ja Sirkka-Liisa Kivelä Kaatuminen on tärkein vammojen aiheuttaja iäkkäillä. Viimeisten kolmen vuosikymmenen aikana kaatumisesta aiheutuneiden lonkkamurtumien ja muiden vammojen määrä on moninkertaistunut. Kaatumisia on pyritty ehkäisemään sekä koko väestöön että riskiryhmiin suunnatuilla ehkäisyohjelmilla. Parhaiten kaatumisilta suojaavat tarkoin riskiryhmiin kohdistetut, yksilölliset ja laajat ehkäisyohjelmat, joissa puututaan sekä sisäisiin että ulkoisiin vaaratekijöihin. Psyykenlääkkeiden käytön vähentäminen ja kaikkein iäkkäimpien tehokas lihasvoimaa, tasapainoa ja kestävyyttä parantava liikunta ehkäisee vammoihin johtavaa kaatumista. Kaatumisen syiden selvittäminen ja poistaminen vähentänee sairaalahoidon käyttöä. Suuren kaatumisvaaran havaitseminen terveydenhuollossa sekä ehkäisyn yksilöllisyys ja laaja-alaisuus ovat keinoja vähentää kaatumisia sekä niistä aiheutuvia vammoja ja toimintakyvyn heikkenemistä. Kotona asuvista yli 64-vuotiaista joka kolmas ja laitoksissa asuvista vähintään joka toinen kaatuu ainakin kerran vuodessa (Tinetti ym. 1994). Naiset kaatuvat useammin kuin miehet, ja iän lisääntyessä kaatumisalttius kasvaa. Useita kertoja vuodessa kaatuvia on kotona asuvista naisista joka seitsemäs ja miehistä joka viidestoista, laitoksissa asuvista peräti joka toinen (Luukinen 1995). Kaatuminen aiheuttaa 80 % kaikista iäkkäiden vammoista (Honkanen 1990). Siitä aiheutuneiden murtumien määrä on moninkertaistunut Suomessa viimeisten vuosikymmenten aikana (Kannus 1999). Joka toinen kaatuminen aiheuttaa jonkinlaisen vamman, mutta vain 5 %:ssa seurauksena on murtuma, 1 2 %:ssa lonkkamurtuma, ja 5 6 %:ssa muu vakava vamma (Tinetti ym. 1988). Kaatumiset lisäävät pitkäaikaiseen laitoshoitoon siirtymisen vaaraa, ja vammaan johtanut kaatuminen suurentaa vaaran peräti kymmenkertaiseksi. Toistuva kaatuminen ennustaa myös ylikuolleisuutta, ja suurinta ylikuolleisuus on kaikkien iäkkäimmillä (Donald ja Bulpitt 1999). Kaatumiselle altistavat tekijät Kaatumisessa kietoutuvat yhteen sekä kaatujaan itseensä että ympäristöön liittyvät riskitekijät (Tinetti ym. 1994). Sisäiset tekijät aiheuttavat neljä viidestä kaikkein vanhimpien eli 80 vuotta täyttäneiden ja pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien kaatumisista (Luukinen 1995). Ikääntyessä alaraajojen asentotunto heikkenee, tasapainon säätely vaikeutuu ja näkökyky huononee. Näön merkitys tasapainon ylläpitämisessä korostuu muiden aistien heikkenemisen vuoksi (Jäntti 1993). Suojarefleksien hidastumisen vuoksi iäkäs kaatuu usein suoraan lonkkaansa vasten sen sijaan, että hän ottaisi osan voimasta vastaan kädellään (Parkkari ym. 1999). Muita keskeisiä sisäisiä tekijöitä ovat sairaudet ja niiden jälkitilat, lääkkeet, heikko lihasvoima sekä askellusta sekoittavat sairaudet, kuten halvaukset, ja dementoituminen (taulukko 1). Useamman kuin neljän lääkkeen yhtäaikainen käyttö altistaa kaatumistapaturmille (Tinetti ym. 1994). Lääkeryhmistä verenpainetta alentavien ja Parkinsonin taudin lääkkeiden on to- Duodecim 2000; 116:

2 dettu lisäävän kaatumisen riskiä (Leipzig ym. 1999a). Psyykenlääkkeiden käyttö suurentaa kaatumisen vaaraa altistamalla asentohypotensiolle, heikentämällä tasapainoa sekä hidastamalla reaktioaikaa ja horjahtaessa tapahtuvaa korjausliikettä (Leipzig ym. 1999b). Kaatumisten ulkoisista syistä tavallisimpia ovat liukastuminen ja kompastuminen. Hyvin iäkkäällä pienikin ulkoinen tekijä voi aiheuttaa kaatumisen. Äskettäin julkaistun tutkimuksen mukaan ulkoisten syiden osuutta iäkkäiden kaatumisiin on liioiteltu. Kuitenkin iäkkäiden alaryhmissä ulkoisten olosuhteiden merkitys vaihtelee. Dementoituneiden kaatumisvaara kaksinkertaistuu, jos kylpyhuoneesta puuttuvat liukuesteet. Makuuhuoneen valokatkaisimen hankala sijainti lisää 85 vuotta täyttäneiden kaatumisen vaaran yhdeksänkertaiseksi (Sattin ym. 1998). Laitoshoito suurentaa sekä kaatumisen yleensä että vammaan johtavan kaatumisen vaaraa (Koski 1997). Laitoksessa kaatuminen aiheuttaa lonkkamurtuman yli kaksi kertaa useammin kuin kotona kaatuminen (Norton ym. 1999). Ehkäisyä ja sen vaikutuksia koskevat tutkimukset Etsimme tätä katsausta varten kontrolloituja ja satunnaistettuja tutkimuksia vuosilta Medline-tietokannasta hakusanoilla»falls and (aged or elderly) and prevention». Käytimme lähteenä myös ehkäisyn vaikutuksia koskevien artikkeleiden viiteluetteloita sekä geriatristen (Age and Ageing, Journal of American Geriatric Society) ja laaja-alaisten lääketieteellisten julkaisujen (Journal of American Medical Association, British Medical Journal) vuosikertoja 1998 ja Muihin lähteisiin kuuluivat Cochrane Library ja alan suomalaiset tutkijat. Mainituilla menetelmillä löysimme 24 kontrolloitua ja satunnaistettua tutkimusta. Tutkimuksista kaksi oli meta-analyysejä, kolme oli tehty vanhainkodissa tai vanhustenpalveluyhteisössä ja loput 19 avohoidossa, osa koko iäkkääseen väestöön, osa riskiryhmiin suunnattuina. Taulukko 1. Kaatumistapaturmien sisäisiä riskitekijöitä (Luukinen 1995, Koski 1997, Liu ym. 1998, Ward ym. 1999). Heikentynyt liikunta- ja toimintakyky Huono kävely- ja liikuntakyky Vähäinen fyysinen aktiivisuus Huono kyky selviytyä päivittäisistä toiminnoista Heikentynyt syvätunto Heikentynyt tasapaino Lihasheikkous Heikentynyt havaintokyky Sairaudet ja niiden jälkitilat Monitautisuus Dementoivat sairaudet Aivohalvauksen jälkitila Parkinsonin tauti Polyneuropatia Depressio Huono näkökyky kolmiulotteisen näön heikkous, kaihi kaventunut näkökenttä, huono kontrastinerotuskyky Ortostaattinen hypotensio Sinus caroticuksen hypersensitivisyys Nivelrikot (erityisesti lonkka- ja polvinivelet) Sydämen rytmihäiriöt Lääkkeet Polyfarmasia Verenpainetta alentavat lääkkeet Parkinsonin taudin lääkkeet Glaukooman ei-mioottiset lääkkeet Psyykenlääkkeet Depressiolääkkeet: tri- ja tetrasykliset, serotoniinin takaisinoton estäjät Bentsodiatsepiinit Neuroleptit Muut Kaatumisen pelko Runsas alkoholin käyttö Ehkäisykeinot Kotona asuviin kohdistetuista tutkimuksista kahdessa oli ehkäisykeinona terveysneuvonta (Carpenter ja Demopoulos 1990, Cumming ym. 1999), kolmessa terveysneuvonta ja liikunta (Hornbrook ym. 1994, Reinsch ym. 1992, Vetter ym. 1992), seitsemässä liikunta (Lord ym. 1995, Means ym. 1996, Wolf ym. 1996, Buchner ym. 1997, Campbell ym ja 1999a, McMurdo ym. 1997) ja kahdessa lääkitys tai sen muutos (Armstrong ym. 1996, Campbell 1999b). Seitsemässä tutkimuksessa ehkäisy toteutettiin yksilöllisesti ja laaja-alaisesti; sisäiset ja ulkoiset vaaratekijät arvioitiin ja niitä pyrittiin vähentämään (Rubenstein ym. 1990, Fabacher ym. 1994, Ti S. Hartikainen ym.

3 netti ym ja 1996, Wagner ym. 1994, Ray ym. 1997, Close ym. 1999). Yhdessä keinona käytettiin fysioterapiaa (Mulrow ym. 1994). Tutkimuksista kolme tehtiin laitoksissa (Rubenstein ym. 1990, Mulrow ym. 1994, Ray ym. 1997). Ehkäisytoimista huolehtivat sairaanhoitajat, terveydenhoitajat, fysioterapeutit tai toimintaterapeutit lukuun ottamatta kahta tutkimusta, joissa tehtävään kurssitetut vapaaehtoistyöntekijät tekivät kotikäyntejä (Carpenter ja Demopoulos 1990, Wagner ym. 1994). Kodeissa toteutettujen ehkäisyohjelmien vertailuryhminä olivat tavanomaista hoitoa saavat (mm. Fabacher ym. 1994, Close ym. 1999), tai vertailuryhmien luokse tehtiin kotikäyntejä, joiden yhteydessä ei neuvottu kaatumisen ehkäisyä (mm. Tinetti ym. 1996, Campbell ym. 1997). Osassa tutkimuksista myös vertailuryhmälle järjestettiin ehkäisyä, joka käsitti pelkkää liikuntaa (Campbell ym. 1999b), pelkkää terveysneuvontaa (Wagner ym. 1994) tai molempia (esim. Wolf ym. 1996). Yhdessä tutkimuksessa verrattiin edellä mainittuja kolmentyyppisiä ehkäisyohjelmia toisiinsa ja tavanomaiseen hoitoon (Reinsch ym. 1992). Laitoksissa toteutetuissa interventioissa verrokkeina olivat tavanomaista hoitoa saavat (Rubenstein ym. 1990, Mulrow ym. 1994, Ray ym. 1997). Terveysneuvonnan ja liikunnan vaikutukset Vapaaehtoistyöntekijät kartoittivat kotikäynneillä 75 vuotta täyttäneiden kaatumiseen liittyvät vaaratekijät ja päivittäisistä toiminnoista selviämisen. Tietyn vaarapistemäärän kyselyissä ylittäneet ohjattiin hoitavalle lääkärille. Haastattelut toistettiin muutaman kerran vuodessa kolmen vuoden ajan. Kaatumisia kyseltiin kuukauden ajalta ennen ehkäisyä ja kuukauden ajalta kolmen vuoden kuluttua. Kaatumisten ilmaantuvuus pysyi ehkäisyryhmässä samana, mutta lisääntyi vertailuryhmässä merkitsevästi (Carpenter ja Demopoulos 1990). Toimintaterapeutin tekemä kodin vaaratekijöiden arviointi ja muutostöiden suosittaminen ei vähentänyt kaatumisia vuoden aikana muilla kuin edellisenä vuonna vähintään kerran kaatuneilla (Cummings ym. 1999). Kaatumisia on pyritty vähentämään parantamalla tasapainoa, liikuntakykyä, kävelyä ja lihasvoimaa. Voimistelu vuoden ajan paransi Lordin ym. (1995) tutkimuksessa vuotiaiden naisten lihasvoimaa, tasapainoa, koordinaatiota ja reaktioaikaa harjoittelemattomiin verrattuna, mutta Meansin ym. (1996) aineistossa lihaskunto ja tasapaino eivät kohentuneet kuuden viikon harjoittelulla. McMurdon ym. (1997) tutkimuksessa voimistelu kolme kertaa viikossa kahden vuoden ajan yhdistettynä kalsiumvalmisteiden käyttöön vähensi 60 vuotta täyttäneiden naisten kaatumisten määrää puolentoista vuoden aikana, mutta erot hävisivät kahden vuoden kuluessa. Buchnerin ym. (1997) mukaan miesten ja naisten lihaskunto- ja kestävyysharjoittelu kolmesti viikossa puolen vuoden aikana ei parantanut kävelyä ja tasapainoa mutta vähensi kaatumisia (taulukko 2). Kiinalainen tai chi -voimistelu, jossa harjoitellaan erityisesti dynaamista tasapainoa, on vähentänyt kaatumisten ilmaantuvuutta. Sitä 15 viikon ajan harjoitelleilla kaatumiset vähenivät merkitsevästi verrattuna yksilölliseen tasapainoharjoitteluun tai terveysneuvontaan osallistuneisiin. Tai chi -ryhmässä kaatumisten määrä kuitenkin lisääntyi niillä, jotka olivat edellisenä vuonna kaatuneet tai pelkäsivät kaatumista (Wolf ym. 1996). Kaatumisen ehkäisyyn on sovellettu terveysneuvontaa ja liikuntaa niin, että terveydenhoitaja on kartoittanut kodin ulkoiset vaaratekijät ja neuvonut ehkäisyssä. Toisessa tutkimuksessa neuvonta ja voimistelu toteutettiin viikoittain kokoontuvissa ryhmissä ja lisäksi ehkäisyyn sisältyi kävelyä kolme kertaa viikossa sekä tarvittavien kodin muutostöiden taloudellinen tukeminen. Hieman alle kahden vuoden seuranta-aikana kaatumisten ilmaantuvuus väheni 16 %:lla (Hornbrook ym. 1994). Toisessa tutkimuksessa terveydenhoitaja tarkisti vuosittaisilla tarvittaessa tiheämmillä kotikäynneillä lääkkeiden käytön, kyseli sydämen ja verenkierron oireita, neuvoi ravitsemukseen liittyvissä asioissa ja ohjasi voimisteluun. Neljän vuoden seuranta-aikana kaatumiset eivät vähentyneet ehkäisyryhmässä verrokkeihin nähden (Vetter ym. 1992). Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy 2211

4 Taulukko 2. Kaatumisenehkäisyohjelmat, joilla on saatu vähennettyä iäkkäiden kaatumisvaaraa, kaatumisten määrää tai kaatumisvammoja Tutkimus Interventio Tulokset Hornbrook ym Liikunta ja terveysneuvonta, kävelyä, kodin Kaatumiset vähenivät 2 vuoden aikana 16 % muutostöiden tukemista McMurdo ym Voimistelu, kalsiumlisä Kaatumiset vähenivät 1.5 vuoden aikana, 2 vuoden kuluttua ei eroa Wolf ym Tai chi -voimistelu (dynaaminen tasapaino) Kaatumiset vähenivät 15 viikon aikana, mutta lisääntyivät aikaisemmin kaatuneiden ja kaatumista pelkäävien ryhmissä Buchner ym Kestävyys- ja voimaharjoittelu Kaatumiset vähenivät puolentoista vuoden aikana Campbell ym Yksilöllinen jatkuvasti vaikeutuva harjoitus- Kaatumiset ja vammaan johtaneet kaatumiset ohjelma: kotivoimistelu, kävely; vähenivät vuoden aikana Fysioterapeutin opastus kotona Campbell ym. 1999a Jatkoa edelliselle, mutta toisena vuonna ei Kaatumiset ja vammaan johtaneet kaatumiset enää ohjausta vähenivät myös toisen vuoden aikana Tinetti M ym Laaja-alainen: asentohypotensio, kävely, tasa- Kaatumiset vähenivät vuoden aikana paino, raajojen lihasvoima, WC-käynnit, lääkkeitä yli neljä, ulkoiset vaaratekijät Tinetti M ym Kuten yllä Kaatumiset vähenivät 4.5 kuukauden aikana Wagner ym Laaja-alainen: lääkitys ja sen muutokset, Kaatumiset vähenivät vuoden aikana, 2 vuoalkoholin käyttö, näkö, kuulo, liikunta, den kuluttua ei eroa tarvittaessa ulkoiset vaaratekijät Close ym Laaja-alainen: kognitio, mieliala, näkö, Kaatumiset vähenivät vuoden aikana asentohypotensio, toimintakyky, tasapaino, ulkoiset vaaratekijät Campbell ym. 1999b Psyykenlääkkeet, asteittainen lopetus Kaatumiset vähenivät kolmannekseen vajaan vuoden aikana psyykenlääkkeitä käyttäviin liikunnan harjoittajiin verrattuna 1 Interventiossa vain naisia 2 Interventiossa vain 80 vuotta täyttäneitä naisia Terveysneuvonnan, liikunnan ja terveysneuvonnan, pelkän liikunnan sekä ryhmäkeskustelujen vaikutuksia on vertailtu kaatumisten ilmaantuvuuteen. Vuoden seuranta-aikana ryhmät eivät eronneet toisistaan (Reinsch ym. 1992). Riskiryhmään kohdistetun kapea-alaisen ehkäisyn vaikutukset Keskeisin kaatumisten riskiryhmä ovat 80 vuotta täyttäneeet naiset suuren sairastavuuden, runsaan lääkkeiden käytön ja heikon lihasvoiman vuoksi. Yksilölliseen jatkuvasti vaikeutuvaan, tiiviiseen harjoitusohjelmaan sisältyi kotivoimistelua ja kävelyä kolme kertaa viikossa. Liikunnan toteutusta ohjasi fysioterapeutti kotikäynneillä ja tarvittaessa puhelimitse. Harjoitelleiden kaatumisvaara ja kaatumisten ilmaantuvuus vähenivät merkitsevästi vertailuryhmään nähden vuoden seuranta-aikana (Campbell ym. 1997). Tämän jälkeen seurattiin vuoden ajan niitä, jotka olivat halukkaita osallistumaan tutkimukseen, vaikka siihen ei enää sisältynyt ohjattua liikuntaa. Osa jatkoi aiempaa harjoitteluaan. Kahden vuoden aikana kaatumisten ilmaantuvuus sekä keskivakavaan tai vakavaan vammaan johtavan kaatumisen vaara pienenivät harjoitteluryhmässä kolmanneksen vertailuryhmään nähden (Campbell ym. 1999a). Psyykenlääkkeitä käyttävät iäkkäät ovat toinen keskeinen riskiryhmä. Campbellin ym. (1999b) kaksoissokkotutkimuksessa selvitettiin psyykenlääkkeiden käytön asteittaisen lopetta S. Hartikainen ym.

5 misen vaikutusta kaatumisten ilmaantuvuuteen. Vajaan vuoden ajan lumelääkettä psyykenlääkkeiden sijasta käyttäneillä kaatumisten määrä väheni kolmanneksen liikuntaa harjoitelleisiin psyykenlääkkeiden käyttäjiin verrattuna. Armstrongin ym. (1996) tutkimuksessa hormonikorvaushoito ei vähentänyt kaatumisten ja kaatumisvammojen ilmaantuvuutta rannemurtuman aiemmin saaneilla menopaussin ohittaneilla naisilla. Laaja-alaisen ehkäisyn vaikutukset Useat kaatumiset johtuvat monen riskitekijän yhteisvaikutuksesta. Laaja-alaisessa ehkäisyssä pyritään poistamaan yksilöllisesti useita sisäisiä ja ulkoisia vaaratekijöitä. Ehkäisy on ollut joko väestötasoista eli tutkittavat ovat olleet otos iäkkäästä väestöstä (Wagner ym. 1994) tai sotaveteraaneista (Fabacher ym. 1994) tai riskiryhmistä, jolloin tutkittavilla on ollut useita kaatumiselle altistavia vaaratekijöitä. Väestötasoinen ehkäisy käsitti terveysneuvontaa sekä terveyden ja toimintakyvyn parantamiseen tähtääviä toimenpiteitä. Sairaanhoitaja kartoitti kotikäynnillä kaatumisen riskitekijöitä sekä rohkaisi liikunnan lisäämiseen. Erityistoimenpiteitä kohdistettiin henkilöihin, joilla oli monia sisäisiä ja ulkoisia vaaratekijöitä. Interventio oli lyhytkestoinen. Kuitenkin vuoden kuluttua merkitsevästi harvempi ehkäisyryhmän jäsen oli kaatunut ja hakeutunut hoitoon sen vuoksi verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään. Kahden vuoden kuluttua erot ryhmien välillä olivat kuitenkin hävinneet. Fabacherin ym. (1994) tutkimuksessa sairaanhoitaja kartoitti sotaveteraanien lääketieteellisiä sekä toimintakykyyn ja psykososiaaliseen tilanteeseen liittyviä ongelmia. Tutkittaville suositeltiin jatkotoimenpiteitä, joiden toteutumista vapaaehtoistyöntekijä ohjasi ja seurasi kotikäynneillä. Ehkäisyryhmän toimintakyky säilyi ennallaan, mutta kaatumiset eivät vähentyneet. Ehkäisyn kohdistaminen tunnettuja vaaratekijöitä omaaviin on toinen strategia. Tällaista menettelyä tutkittiin siten, että sairaanhoitaja ja fysioterapeutti kartoittivat kotikäynnillä ulkoiset vaaratekijät ja sisäisistä vaaratekijöistä useamman kuin neljän lääkkeen käytön, tasapainon ja kävelyn heikkouden sekä WC:ssä käymisen vaikeuden. Ehkäisyryhmään otettiin ne, joilla oli vähintään yksi vaaratekijöistä. Lääkitykseen, hoitoihin ja tutkimuksiin liittyvät päätökset teki lääkäri. Fysioterapeutti laati tarvittaessa liikunnan harjoitteluohjelman. Interventio kesti kolme kuukautta. Niin 4.5 kuukauden (Tinetti ym. 1996) kuin vuodenkin (Tinetti ym. 1994) seuranta osoittivat kaatumisten ilmaantuvuuden ja kaatumisvaaran vähentyneen ehkäisyyn osallistuneilla kolmanneksen vertailuryhmään nähden. Vammoihin johtavien kaatumisten vähenevä suunta oli havaittavissa, mutta vammojen ilmaantuvuudet olivat liian pienet vaikutuksia koskevien päätelmien tekemiseen. Laitoksissa asuviin suuren kaatumisriskin iäkkäisiin kohdistettu laajalainen ehkäisy ei vähentänyt merkitsevästi toistuvia tai vammoja aiheuttavia kaatumisia, mutta vähenevä suunta oli havaittavissa (Ray ym. 1997). Kaatumisen vuoksi hoitoon hakeutuneilla on suuri vaara kaatua uudestaan. Toistuvia kaatumisia on pyritty ehkäisemään kartoittamalla ja arvioimalla kliinisesti tapahtuneen kaatumisen syyt ja pyrkimällä poistamaan ne. Tämä vähensi sairaalaan ottoja kolmanneksella (Close ym. 1999) ja sairaalahoitopäiviä puolella (Rubenstein ym. 1990). Viimeksi mainitussa tutkimuksessa yhdeksältä kymmenestä kaatuneesta (keski-ikä 88, potilaat pitkäaikaisessa laitoshoidossa tai palvelutalossa) löydettiin hoitamaton terveysongelma. Ehkäisy ei vähentänyt kaatumisten ja kuolemien ilmaantuvuutta. Closen ym. (1999) aineiston henkilöt olivat kotona asuvia ja heidän keski-ikänsä oli 78 vuotta. Vuoden seurannan jälkeen kaatumisten ilmaantuvuus ja vaara kaatua kerran tai toistuvasti oli ehkäisyryhmässä merkitsevästi pienempi kuin verrokeilla. Pitkäaikaishoidon laitoksissa on tehty vain harvoja kontrolloituja ja satunnaistettuja tutkimuksia kaatumisten ehkäisemisestä (Rubenstein ym. 1990, Mulrow ym. 1994, Ray ym. 1997). Kahden tutkimuksen tuloksia on jo esitelty edellä. Mulrown ym. (1994) tutkimuksessa fysioterapia paransi vanhainkodissa asuneiden kykyä liikkua mutta ei vaikuttanut kaatumisten ilmaantuvuuteen. Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy 2213

6 Ehkäisyn vaikutusten meta-analyysit Osa aiemmin esitellyistä tutkimuksista sisältyy meta-analyyseihin. Kahdeksan liikuntainterventiotutkimuksen meta-analyysin mukaan liikunta vähentää kaatumisten mutta ei vammaan johtavien kaatumisten määrää (Province ym. 1995). Gillespien ym. (1998) meta-analyysissä päätelmänä oli, että pelkkä liikunta, pelkkä terveysneuvonta tai terveysneuvonta ja liikunta eivät ehkäise kaatumisia. Riskiryhmiin kohdistetut yksilölliset ja laaja-alaiset ehkäisyohjelmat sen sijaan suojaavat merkitsevästi kaatumisilta. Näissä ohjelmissa puututaan sekä sisäisiin että ulkoisiin vaaratekijöihin. Tutkimusten arviointi Kaatumisten ehkäisy on vaikeaa. Jos tutkimusväestö käsittää kaikki iäkkäät, mukana on suuren riskin ryhmiä, joissa kaatumista voidaan ehkäistä koko väestöön kohdistettavasta strategiasta poikkeavalla tavalla. Osassa tutkimuksista suuren kaatumisriskin ryhmät, kuten dementoituneet, Parkinson-potilaat, huonosti liikkuvat sekä halvauksen sairastaneet, on suljettu pois (mm. Tinetti ym. 1994). Näiden erityisryhmien osalta tarvitaan lisätutkimuksia. Kaatumisten luotettava rekisteröinti on ongelmallista. Tiedot on kerätty eri tutkimuksissa eri tavoin: vuosittaisella postikyselyllä (Wagner ym. 1994), kahden kuukauden välein lähetetyillä kyselyillä (Lord ym. 1995), taikka tutkijoille kuukausittain (Campbell ym. 1997, Tinetti ym. 1994) tai viikoittain (Reinsch ym. 1992) postitetuilla kaatumispäiväkirjoilla. Päiväkirjojen tietoja on voitu tarkentaa puhelin- tai postikyselyllä, ja lisäksi jokainen kaatuminen on pyydetty raportoimaan tutkijoille erillisellä postikortilla (Hornbrook ym. 1994). Vuosittaisen postikyselyn luotettavuus on huono. Myös muutaman kuukauden välein toistuviin kyselyihin sisältyy luotettavuusongelmia. Joissakin tutkimuksissa seuranta-ajat ovat olleet lyhyitä. Kuukauden pituinen seuranta kolmen vuoden välein kuvaa huonosti kaatumisten määrää tai sen muutoksia (Vetter ym. 1992). Vertailua vaikeuttaa myös se, että joissakin tutkimuksissa kaatumisia on seurattu vain intervention ajan (esim. Wolf ym. 1996) ja joissakin intervention aikana ja sen jälkeen (esim. Tinetti ym. 1994). Eräissä tutkimuksissa seurantaa on jatkettu jopa kaksi vuotta lyhytkestoisen intervention jälkeen (Wagner ym. 1994). Vaikutuksia on mitattu eri tavoin, mikä vaikeuttaa tulosten vertailua. Mittareina on käytetty kaatumisten ja vammojen ilmaantuvuutta (esim. Rubenstein ym. 1990, Tinetti ym. 1994), kaatuneiden osuutta (esim. Lord ym. 1995, McMurdo ym. 1997), riskiä kaatua toistuvasti (esim. Wolf ym. 1996), aikaa ensimmäiseen kaatumiseen (Tinetti ym. 1994) sekä kaatumisen ja vammaan johtavan kaatumisen suhteellista riskiä (Campbell ym. 1997). Joissakin tutkimuksissa on käytetty yhtä mittaria (Armstong ym. 1996) ja osassa tuloksia on kuvattu useammilla mittareilla (Tinetti ym. 1994). Vammojen ilmaantuvuus olisi hyvä mittari, mutta sitä on käytetty vain harvoissa tutkimuksissa. Tutkittavien määrien pitäisi olla suuria, jotta tilastollisesti voitaisiin tarkastella esimerkiksi lonkkamurtumien ilmaantuvuutta: niitähän syntyy vain 1 2 %:ssa kaatumisia. Monet aineistot ovat olleet liian pieniä tilastollisten päätelmien tekemiseen (esim. Tinetti ym. 1994). Intensiivisen ehkäisyohjelman toteuttamisessa voi olla vaikeuksia. Ehkäisytoimenpiteet saattavat kestää vain lyhyen ajan tai menettää tehokkuuttaan ajan mittaan. Ehkäisyn intensiivisyys on joissakin tutkimuksissa ollut heikko. Tutkimuksissa ei ole pohdittu ehkäisyohjelman soveltuvuutta osaksi normaalia terveydenhuollon toimintaa. Taloudellisesti edullinen ohjelma on kaatumisen syiden etsiminen ja poistaminen kaatumisen vuoksi hoitoon hakeutuneilta. Toinen sovellettavissa oleva ehkäisy on iäkkäiden asianmukainen lääkitys. Polyfarmasian ja erityisesti psyykenlääkkeiden käytön vähentäminen voidaan toteuttaa ilman lisähenkilökuntaa. Se vaatinee lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan täydennyskoulutusta. Iäkkäiden liikuntaharjoituksilla on myös kaatumisia vähentävä vaikutus S. Hartikainen ym.

7 Päätelmät Kaatumisten ehkäisyn tärkein tavoite on erityisesti vakavien vammojen ja niiden seurauksien kuten toimintakyvyn heikkenemisen ehkäiseminen. Sillä on kansanterveydellistä ja kansantaloudellista merkitystä. Väestötason ehkäisyohjelmista on suhteellisen vähän tuloksia. Vammoihin johtavien kaatumisten ilmaantuvuutta vähentää ohjelman kohdistaminen kaikkein suurimmassa kaatumisvaarassa oleviin. Näitä ovat huonosti liikkuvat, monisairaat 80 vuotta täyttäneet naiset ja iäkkäät psyykenlääkkeiden käyttäjät. On saatu viitteitä siitä, että psyykenlääkkeiden käytön lopettaminen olisi jopa liikuntaa merkittävämpi tekijä. Suuressa kaatumisvaarassa olevien riskihenkilöiden tunnistaminen terveydenhuollossa sekä ehkäisyn yksilöllisyys ja laaja-alaisuus vähentävät kaatumisia sekä niistä aiheutuvia vammoja ja toimintakyvyn heikkenemistä. Terveydenhuollon henkilökunnan koulutuksessa tulisi käsitellä kaatumisten riskitekijöiden toteamista ja poistamista, jotta nämä kuuluisivat tavanomaiseen hoitoon silloin, kun potilas kuuluu taulukossa 3 mainittuihin ryhmiin. Erityisesti on paneuduttava seuraavien korkean riskin ryhmien kaatumisten syiden selvittämiseen ja poistamiseen. Taulukko 3. Ryhmät, joissa kaatumisvaara on suuri. Kaatumisen tai kaatumisvamman vuoksi hoitoon hakeutuneet Useita eri lääkkeitä käyttävät Psyykenlääkkeiden käyttäjät Huonon lihasvoiman ja tasapainon omaavat Näön heikkoudesta kärsivät Vaikka pelkästään kaatumisen ulkoisten syiden ehkäisyn vaikutuksista ei ole tutkimustietoa, niin kodeissa ja laitoksissa on otettava huomioon kunnollinen valaistus, pintojen erityisesti lattian häikäisemättömyys, sängyn, tuolien ja WC-istuimen oikea korkeus ja tartuntatuet, kävelypintojen luistamattomuus ja muu turvallisuus sekä liikkumisen apuvälineet ja kunnon jalkineet. On kiinnitettävä huomiota myös muun ympäristön kuten kulkuväylien kunnossapitoon ja rakenteiden esteettömyyteen. Kaatumisten ehkäisemisestä tarvitaan sekä koko väestöön että riskiryhmiin kohdistuvia aineistoltaan riittäviä ja laadukkaita tutkimuksia sekä hyvää seurantaa. Myös ehkäisytoimien kustannusvaikuttavuutta tulee arvioida. Kirjallisuutta Armstrong A, Oborne J, Coupland C, MacPherson M, Bassey J, Wallace A. Effects of hormone replacement therapy on muscle performance and balance in post-menopausal women. Clinical Science 1996;91: Buchner D, Cress M, de Lateur B, ym. The effect of strength and endurance training on gait, balance, fall risk, and health services use in community-living older adults. J Gerontol (Series A) 1997;52: M Campbell J, Robertson C, Gardner M, Norton R, Tilyard M, Buchner D. Randomised controlled trial of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ 1997; 315: Campbell J, Robertson C, Gardner M, Norton R, Buchner D. Falls prevention over 2 years: a randomized controlled trial in women 80 years and older. Age Ageing 1999(a);28: Campbell J, Robertson C, Gardner M, Norton R, Buchner D. Psychotropic medication withdrawal and a home-based exercise program to prevent falls: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 1999(b);47: Carpenter G, Demopoulos G. Screening the elderly in the community: controlled trial of dependency surveillance using a questionnaire administered by volunteers. BMJ 1990;300: Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET): a randomized controlled trail. Lancet 1999;353:93 7. Cumming R, Thomas M, Szonyi G, O Neill E, Westbury C, Frampton G. Home visits by an occupational therapist for assessment and modification of enviromental hazards: a randomized trial of falls prevention. J Am Geriatr Soc 1999;47: Donald IP, Bulpitt CJ. The prognosis of falls in the elderly people living at home. Age Ageing 1999;28: Fabacher D, Josephson K, Pietruszka F, Linderborn K, Morley J, Rubenstein L. An in-home preventive assessment program for independent older adults: a randomized controlled trail. J Am Geriatr Soc 1994;42: Gillespie L, Gillespie W, Cumming S, Rowe B. Interventions to reduce the incidence of falling in the elderly (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: Update Software. Honkanen R. Vanhusten putoamis- ja kaatumistapaturmat. Gerontologia 1990;4: Hornbrook M, Stevens V, Wingfield D, Hollis J, Greenlick M, Ory M. Preventing falls among community-dwelling older persons: result from a randomized trial. Gerontologist 1994;34: Ivers R, Cumming R, Mitchell P, Attebo K. Visual impairment and falls in older adults: the blue mountains eye study. J Am Geriatr Soc 1998;46: Jäntti P. Falls in the elderly. Acta Univ Tamp (A) 365. Tampereen yliopisto Kannus P. Osteoproottisten murtumien ehkäisy. Duodecim 1999;115: Koski K. Injurious falls among the elderly: incidence and risk factors. Acta Univ Oulu (D) 402. Väitöskirja. Oulun yliopisto Leipzig R, Cumming R, Tinetti M. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: II. Cardiac and analgesic drugs. J Am Geriatr Soc 1999(a);47: Leipzig R, Cumming R, Tinetti M. Drugs and falls in older people: a systematic review and meta-analysis: I. Psychotropic drugs. J Am Geriatr Soc 1999(b);47:30 9. Iäkkäiden kaatumisten ehkäisy 2215

8 Liu B, Anderson G, Mittman N, To T, Axcell T, Shear N. Use of selective serotonin-reuptake inhibitors or tricyclic antidepressants and risk of hip fractures in elderly people. Lancet 1998;351: Lord S, Ward J, Williams P, Strudwick M. The effect of a 12-month exercise trail on balance, strength, and falls in older women: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 1995;43: Luukinen H. Incidence and risk factors for falls in the elderly with special reference to recurrent falls. Acta Univ Oulu (D) 353. Väitöskirja. Oulun yliopisto McMurdo M, Mole P, Peterson C. Controlled trial of weight bearing exercise in older women in relation to bone density and falls. BMJ 1997;314:569. Means K, Rodell D, O Sullivan P, Cranford L. Rehabilitation of elderly fallers: pilot study of a low to moderate intensity exercise program. Arch Phys Med Rehabil 1996;77: Mulrow C, Gerety M, Kanten D, Cornell J, ym. A randomized trial of physical rehabilitation for very frail nursing home residents. JAMA 1994;271: Norton R, Campbell J, Reid I, Butler M, Currie R, Robinson E, Gray H. Residential status and risk of hip fracture. Age Ageing 1999; 28: Parkkari J, Kannus P, Palvanen M, ym. Majority of hip fractures occur as a result of a fall and impact on the greater trochanter of the femur: a prospective controlled hip fracture study with 206 consecutive patients. Calcif Tissue Int 1999;65: Province M, Hadley E, Hornbrook M, ym. The effects of exercise on falls in elderly patients. JAMA 1995;273(17): Ray W, Taylor J, Meador K, ym. A randomized trial of a consultation service to reduce falls in nursing homes. JAMA 1997;278: Reinsch S, MacRae P, Lachenbruch P, Tobis J. Attempts to prevent falls and injury: a prospective community study. Gerontologist 1992; 32: Rubenstein L, Robbins A, Josephson K, Schulman B, Osterweil D. The value of assessing falls in an elderly population. A randomized clinical trial. Ann Intern Med 1990;113: Sattin R, Rodrigues J, DeVito C, Wingo P et SAFE group. Home environmental hazards and the risk of falls injury events among community-dwelling older persons. J Am Geriatr Soc 1998;46: Tinetti M, Speechley M, Ginter S. Risk factors for falls among elderly persons living in community. N Engl J Med 1988;319: Tinetti M, Baker D, McAvay G, ym. A multifactorial intervention to reduce the risk of falling among elderly people living in the community. N Engl J Med 1994;331: Tinetti M, McAvay G, Claus E. Does multiple risk factor reduction explain the reduction in fall rate in Yale FICSIT trial? Am J Epidemiol 1996;144: Wagner E, LaCroix A, Grothaus L, ym. Preventing disability and falls in older adults: a population-based randomized trial. Am J Public Health 1994;84: Ward C, McIntosh S, Kenny R. Carotid sinus hypersensitivity modifiable risk factor for fractured neck of femur. Age Ageing 1999;28: Vetter N, Lewis P, Ford D. Can health visitors prevent fractures in elderly people? BMJ 1992;304: Wolf S, Barnhart H, Kutner N, ym. Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of Tai Chi and computerized balance training. J Am Geriatr Soc 1996;44: SIRPA HARTIKAINEN, LT, erikoislääkäri, tutkija hartikainen_sirpa@hotmail.com Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos PL Oulu RAIMO ISOAHO, LT, apulaisopettaja, terveyskeskuslääkäri Turun yliopisto, Härkätien terveyskeskus Lemminkäisenkatu Turku SIRKKA-LIISA KIVELÄ, professori Oulun yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos Turun yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen osasto Härkätien terveyskeskus Hyvättyläntie Lieto 2216 Mitä opin 1. Mikä seuraavista on yli 80-vuotiaiden tärkein kaatumisen syy? a) Epäkelpo apuväline, kuten huono keppi b) Iäkkääseen itseensä liittyvät ns. sisäiset tekijät c) Huono valaistus d) Liukkaat lattiat 2. Mitkä seuraavista sisäisistä riskitekijöistä altistavat kaatumiselle? a) Huono näkö b) Tasapainon säätelyn heikkeneminen c) Huono lihasvoima d) Polyfarmasia e) Psyykenlääkkeiden käyttö 3. Altistaako lihasvoiman ja kestävyyden tehokas harjoittelu iäkkään kaatumiselle? a) Kyllä b) Ei 4. Kun iäkäs on kaatunut, uusien kaatumisten ehkäisemiseksi tärkein toimenpide on a) selvittää kaatumiseen johtaneet syyt b) lisätä kotiin annettavaa apua c) kehottaa iäkästä varovaisuuteen liikkumisessa 5. Kaatuminen herättää pelkoa ja ahdistusta, ja siksi olisi a) aloitettava jonkin pitkävaikutteisen rauhoittavan lääkkeen käyttö b) harkittava psykoterapiaa c) tuettava iäkästä jatkamaan sosiaalista toimintaansa ja tuettava mahdollisuutta tehokkaaseen liikuntaan Oikeat vastaukset sivulla 2249