Silmänpohjan ikärappeuma (ikään liittyvä

Transkriptio

1 Katsaus Silmänpohjan ikärappeuman fotodynaaminen hoito Fotodynaaminen hoito on ikään liittyvän nesteisen silmänpohjarappeuman uusin ja lupaavin hoitomuoto. Siinä verkkokalvon haitalliset uudisverisuonet herkistetään valolle verteporfiinilla, minkä jälkeen tämä lääkeaine aktivoidaan valottamalla sairasta aluetta punaisella kylmävalolaserilla. Hoito aiheuttaa uudisverisuonten tukkeutumisen, jolloin myös sairauteen liittyvä verkkokalvon turvotus ja verenvuodot vähitellen häviävät. Hoidon tehoa seurataan kliinisesti ja väriainekuvauksen avulla kolmen kuukauden välein, ja tarvittaessa hoito uusitaan. Hoidolla ei saada palautetuksi jo menetettyä näköä; päämääränä on pysäyttää taudin eteneminen. Silmänpohjan ikärappeuma (ikään liittyvä makuladegeneraatio) on yleisin yli 65-vuotiaiden näkövammaisuuden syy teollisuusmaissa (Klein ym. 1992). Vuosittain lähes tuhannen suomalaisen näkö huononee silmänpohjan ikärappeuman vuoksi alle 0,3:een (E-taulu), jolloin heistä tulee näkövammaisia. On ennustettu, että väestön ikääntyessä näkövammaisten määrä tässä ikäryhmässä saattaa jopa kaksinkertaistua seuraavien 30 vuoden aikana (Näkövammarekisterin vuosikirja 2000). Vaikka vain noin 20 % ikärappeumapotilaista sairastaa taudin vaikeampaa nesteistä eli eksudatiivista muotoa, se on useimmiten rappeuman aiheuttaman näkövammaisuuden pääsyy. Sairauteen ei tähän mennessä ole ollut tehokasta hoitoa. Tavanomaista laserhoitoa on voitu antaa vain pienelle osalle potilaista, sillä tarkan näön alueelle kohdistettu laservalo tuhoaa sairaan kudoksen lisäksi myös verkkokalvon normaalit näköaistinsolut (Macular Photocoagulation Study Group 1991). Viime vuosina on tutkittu usean uuden menetelmän kuten sädehoidon ja makulan translokaation tehoa sairauteen (Machemer ja Steinhorst 1993, Jaakkola ym. 1999, Chakravarthy 2000, de Juan ja Fujii 2001). Niistä fotodynaaminen hoito vaikuttaa lupaavimmalta (Soubrane ja Bressler 2001). Silmänpohjan ikärappeuma Silmänpohjan ikärappeuma on monimuotoinen tauti. Usein nähdään jo vuosia ennen varsinaisen sairauden kehittymistä potilaan silmänpohjassa tarkan näön alueella eli makulassa merkkejä alkavasta rappeumasta. Näitä merkkejä ovat tyypillisesti pehmeät, epätarkkarajaiset drusenit ja niihin liittyvä pigmentin epätasaisuus. Drusenit ovat verkkokalvolla pieninä kellertävinä pilkkuina näkyviä kuona-ainekertymiä, joiden arvellaan koostuvan näköaistinsolujen toiminnan yhteydessä vapautuvasta solujätemateriaalista. Taudin edetessä suurimmalle osalle potilaista kehittyy kuiva eli atrofinen silmänpohjarappeuma, jossa verkkokalvon pigmenttisolukerros muuttuu epätasaiseksi, osa soluista kuolee ja tämän seurauksena verkkokalvon aistinsolut tuhoutuvat paikallisesti (Gass 1997). Kuivassa rappeumassa potilaan keskeinen näöntarkkuus heikkenee, mikä aiheuttaa Duodecim 2002;118:

2 usein ongelmia esimerkiksi lukemisessa ja värien havaitsemisessa, mutta toisaalta tämä muoto aiheuttaa harvemmin vaikeaa näkövammaisuutta. Kuivaan rappeumaan ei tunneta hoitoa. Varsinaisen hoito-ongelman aiheuttaa taudin nesteinen eli eksudatiivinen muoto, joka hoitamattomana johtaa yleensä lyhyen ajan kuluessa vaikeaan näkövammaisuuteen. Sairauden oireita ovat näöntarkkuuden heikkeneminen, suorien viivojen näkeminen vääristyneinä, keskeinen puutosalue näkökentässä ja lukukyvyn menettäminen. Nesteisen silmänpohjarappeuman esiintyvyys lisääntyy huomattavasti iän myötä: Suomessa tehdyssä tutkimuksessa nesteinen rappeuma todettiin 3,8 %:lla 70-vuotta täyttäneistä ja yli 85-vuotiailla esiintyvyys oli jopa 17 % (Laatikainen ja Hirvelä 1995). Taudin etiologiaa ei tunneta varmasti, mutta ainakin tupakoinnilla ja korkealla verenpaineella on todettu olevan selvä yhteys taudin esiintyvyyteen (Age- Related Eye Disease Study Research Group 2000, Evans 2001, Smith ym. 2001). Nesteisen ikärappeuman syntymekanismi ja diagnostiikka Eksudatiivisessa silmänpohjan ikärappeumassa suonikalvon kapillaareista kasvaa epänormaaleja uusia verisuonia, jotka proliferoivat Bruchin kalvon läpi pigmenttiepiteelin tai verkkokalvon alle tai verkkokalvon eri kerroksiin. Nämä uudet verisuonet ovat hauraita ja niistä tihkuu kudosnestettä ja verta, mikä aiheuttaa pigmenttiepiteelin tai verkkokalvon hermosäiekerroksen paikallisen irtauman, fibrovaskulaarisen arven muodostumisen ja verkkokalvon ulompien kerrosten vähittäisen tuhoutumisen. Silmänpohjan nesteisen ikärappeuman diagnoosi perustuu kliinisen kuvan ohella fluoreseiiniväriainetutkimukseen (FAG). Nykyään kuvauksessa käytetään usein digitaalitekniikkaa, joka mahdollistaa kuvan analysoinnin heti. Tyypilliset verkkokalvon uudissuonet näkyvät väriainekuvissa voimakkaasti fluoresoivana viuhkana tai verkkona jo kuvauksen alkuvaiheessa, ja kuvauksen edetessä väriainetta tihkuu runsaasti verisuonten ulkopuolelle. Tällaista uudissuonten muodostelmaa kutsutaan klassiseksi uudissuoniverkoksi (kuva 1). Noin % uudissuoniverkoista on klassista muotoa (Freund ym. 1993). Varsin usein uudissuonitus kuvautuu kuitenkin epätarkkarajaisena eikä uudissuonten paikkaa ja muutoksen laajuutta pystytä kuvan perusteella tarkasti määrittämään. Tällöin puhutaan piilevästä uudissuonituksesta. Syynä uudissuonituksen huonoon näkyvyyteen voi olla verenvuoto verkkokalvon eri kerroksissa, runsas turvotus verkkokalvon pintaosissa, pigmentin epätasaisuudet ja se, että uudissuoniverkko sijaitsee pääosin pigmenttiepiteelin alla, jolloin pigmenttisolukerros estää suoniverkon kuvautumisen (kuva 2). Piilevän uudissuoniverkon sijainnista voidaan saada lisätietoa indosyanidivihreätutkimuksella (ICG), jolla suonikalvotason muutokset saadaan paremmin näkyviin. Samassa silmänpohjakuvassa saattaa olla merkkejä sekä klassisesta että piilevästä tautimuodosta (kuva 3 ja 4). Eri tautimuotojen erottaminen fluoreseiiniväriainekuvien avulla on tärkeää, koska hoitovasteen on todettu olevan erilainen taudin eri muodoissa. Myös uudissuoniverkon sijainnin määrittäminen foveaan nähden on olennaista, koska uudesta hoitomenetelmästä huolimatta nesteisen silmänpohjarappeuman ensisijainen hoito on tavanomainen argontai kryptonlaserkäsittely. Tavanomaista laserhoitoa voidaan kuitenkin antaa vain silloin, kun uudissuoniverkko on muodoltaan klassinen ja sijaitsee fovean ulkopuolella (Macular Photocoagulation Study Group 1991), tarkan näön alueelle kohdistettu laservalo aiheuttaa heti keskeisen näön menetyksen. Käytännössä yli 80 %:ssa tapauksista uudissuoniverkko on piilevä tai ulottuu jo toteamisen aikaan foveaan (Freund ym. 1993), ja noin 50 %:ssa uudissuoniverkon kasvu jatkuu laserhoidon jälkeenkin (Macular Photocoagulation Study Group 1994). Fotodynaaminen hoito Fotodynaamisen hoidon on raportoitu tehoavan tiettyihin syöpätauteihin, mm. ruokatorvi- ja ihosyöpiin (Kalka ym. 2000, Barr ym. 2001). Viime vuosina Yhdysvalloissa ja Euroopassa tehdyissä laajoissa tutkimuksissa tällä hoidolla 814

3 Kuva 1. Fluoreseiiniväriainekuva klassisesta, tarkkarajaisesta uudissuoniverkosta, joka ulottuu foveaan. Kuva 2. Piilevä epätarkkarajainen uudissuoniverkko. Kuva 3. Klassinen, tarkkarajainen uudissuonialue fovean alareunassa ja ylempänä epätarkkarajainen, vasta myöhemmässä kuvausvaiheessa runsaammin fluoresoiva piilevä alue. Kuva 4. Vaikea nesteinen silmänpohjarappeuma. Verenvuoto verkkokalvon kerroksissa estää uudissuoniverkon rajojen määrittämisen. Fovean ylätemporaalipuolella on havaittavissa osittain klassista uudissuoniverkkoa, ja nasaalipuolella oleva muutos näkyy piilevänä. on todettu olevan vaikutusta myös tietyntyyppiseen silmänpohjan nesteiseen ikärappeumaan. Fotodynaaminen hoito on kaksivaiheinen. Aluksi potilaalle annetaan laskimoon kymmenen minuutin infuusiona valolle herkistävää lääkettä, verteporfiinia (6 mg/m 2 ). Lääke hakeutuu erityisesti verkkokalvon uudisverisuoniin. Viidentoista minuutin kuluttua infuusion aloittamisesta lääke aktivoidaan valottamalla hoidettavaa silmänpohjan aluetta punaisella diodilaserilla 83 sekunnin ajan (valon intensiteetti 600 mw/cm 2, annos 50 J/cm 2 ) (Miller ym. 1999, Silmänpohjan ikärappeuman fotodynaaminen hoito 815

4 Schmidt-Erfurt ym. 1999). Hoitotäplän on peitettävä koko uudissuoniverkosto, ja jotta myös leesion epätarkasti erottuvat raja-alueet tulisivat hoidetuiksi, näkyvän vaurioaluen läpimittaan lisätään vielä 500 µm:n marginaali. Hoitotäplän suurin mahdollinen halkaisija on µm. Hoito annetaan polikliinisesti, ja potilas kotiutuu heti hoidon jälkeen. Seurantatutkimuksia tehdään kolmen kuukauden välein jopa kahden vuoden ajan. Väriainetutkimus ja hoito uusitaan niin monta kertaa, ettei uudissuoniverkko enää aktiivisesti tihku (kuva 5). Verteporfiinin vaikutusmekanismi Verteporfiini on tehokas toisen polven porfyriinijohdos. Verenkierrossa se yhdistyy»lowdensity» -lipoproteiiniin (LDL) ja kerääntyy selektiivisesti uudissuonten endoteelikudokseen, A B jossa on paljon LDL-reseptoreita. Valolla aktivoitu verteporfiini tuottaa vapaita happiradikaaleja, jotka aiheuttavat rakenteellista ja toiminnallista solutuhoa. Uudissuonet tukkeutuvat selektiivisesti, mutta suonten päällä olevat verkkokalvon solut ja Bruchin kalvo säästyvät. Verteporfiini absorboi voimakkaasti valoa nimenomaan punaisen valon aallonpituudella (689 nm). Tämä on silmän kannalta hyödyllistä siksi, että punainen valo läpäisee hyvin myös ohuen verikerroksen, melaniinin ja sidekudoksen. Kylmävalolaserina se ei myöskään tuhoa verkkokalvon normaaleja rakenteita. Verteporfiinin puoliintumisaika on 5 6 tuntia, ja aine poistuu elimistöstä 24 tunnin kuluessa, joten sen aiheuttama elimistön yleinen valoherkkyys on melko lyhytaikaista (Schmidt- Erfurth ja Hasan 2000). Fotodynaamisessa hoidossa käytettävä valoherkiste verteporfiini (Visudyne, Novartis AG, Bülach, Sveitsi) sai FDA:n hyväksynnän huhtikuussa 2000 ja Yhdysvaltojen lisäksi lääke on tähän mennessä saanut myyntiluvan 68 maassa. Kliiniset tutkimukset C D Kuva 5. A) Esimerkki fotodynaamisesta hoidosta. Tilanne ennen hoitoa. Potilaalla on klassinen, tarkkarajainen uudissuoniverkko keskellä makulaa. B) Tilanne kolme kuukautta hoidosta. Uudissuoniverkko on lähes hävinnyt. Fovean nasaalipuolella näkyy kuitenkin vielä väriainetta tihkuvia suonirunkoja, ja potilaalle annettiin toinen fotodynaaminen hoito. C) Fovean nasaalipuolella olevat uudissuonet eivät enää tihku, mutta fovean temporaalipuolella on uusi pieni tihkuva alue. Potilas sai kolmannen fotodynaamisen hoidon. D) Tilanne vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta. Uudissuonirunkoja on edelleen nähtävissä, mutta ne eivät vaikuta enää aktiivisilta. Koska nämä suonet olivat aktiivisia vielä yhdeksän kuukauden kuluttua, potilas sai neljännen hoidon. Ikärappeuman nykyinen hoitokäytäntö perustuu kahteen Yhdysvalloissa ja Euroopassa tehtyyn satunnaistettuun, lumekontrolloituun kaksoissokkomonikeskustutkimukseen, ns. TAP-tutkimukseen (Treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy 1999 ja 2001). Sen aineistoon kuului 609 yli 50-vuotiasta potilasta, joilla oli todettu tuore tai laserhoidon jälkeen uudelleen kasvanut fovean alainen uudissuonitus. Uudissuonituksen tuli olla väriainetutkimuksen perusteella tyypiltään klassinen, joskin pieni osa siitä saattoi olla myös piilevää. Uudissuoniverkon halkaisija sai olla enintään µm ja potilaan näöntarkkuus ennen hoitoa 20/200 20/40 (Snellen-ekvivalentti, vastaa E-taululla mitattuna väliä 0,1 0,5). Tärkeimmät seurattavat parametrit olivat näöntarkkuuden muutos (ensisijaisesti niiden potilaiden osuus, joilla näöntarkkuus huononi vain kohtalaisesti, alle 15 kirjainta eli kolme riviä käytössä olleessa näkötaulussa), kontrastiherkkyys, ja FAG-kuvasta arvioitu uudissuoniverkon koko ja 816

5 tihkumisaste. Vuoden seuranta-ajan kuluttua fotodynaamista hoitoa saaneiden potilaiden näöntarkkuus oli tilastollisesti parempi kuin lumelääkettä saaneiden; ero hoitoryhmien välillä oli 15 %. Tämä ero pysyi tilastollisesti merkitsevänä myös 24 kuukauden seuranta-ajan. Ne potilaat, joilla uudissuoniverkko oli pääasiassa klassinen (vähintään 50 % vaurioalueen pinta-alasta klassista) hyötyivät hoidosta eniten; ero hoidettujen ja hoitamattomien välillä oli 28 %. Hyöty säilyi tässäkin alaryhmässä vähintään 24 kuukautta (taulukko). Sen sijaan ne potilaat, joilla muutos ei ollut täysin piilevä mutta klassista muutosta oli alle 50 % koko vaurioalueen pinta-alasta, eivät näyttäneet hyötyvän hoidosta. Myös kontrastiherkkyys säilyi hoidetuilla merkitsevästi parempana kuin lumelääkettä saaneilla. FAG-kuvien perusteella klassisen uudissuoniverkon todettiin kasvaneen alkuperäistä kokoa suuremmaksi 23 %:lla hoidetuista ja 54 %:lla lumelääkettä saaneista 24 kuukauden seurantatutkimuksessa. Tihkumista ei tuossa vaiheessa todettu enää lainkaan 45 %:lla fotodynaamista hoitoa saaneista; hoitamattomilla osuus oli 21 %. Hoitoryhmässä hoito oli uusittu kahden vuoden aikana keskimäärin 5,6 kertaa ja lumeryhmässä 6,5 kertaa. VIP-tutkimuksessa (Verteporfin in photodynamic therapy study group 2001) seurattiin 339:ää potilasta, joilla uudissuoniverkon todettiin koostuvan joko pelkästään piilevästä muutoksesta (näöntarkkuus vähintään 20/100 = 0,2 E-taululla määritettynä) ja joilla oli todettavissa merkkejä sairauden viimeaikaisesta etenemisestä tai piilevästä ja klassisesta muutoksesta ja näöntarkkuus oli vielä vähintään 20/40 (= 0,5 E-taululla määritettynä). Vuoden kuluttua hoidon aloittamisesta fotodynaamista hoitoa tai lumelääkettä saaneiden välillä ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa. Sen sijaan 24 kuukauden kuluttua verteporfiinia saaneiden joukossa oli 13 % enemmän sellaisia potilaita, joiden näkö oli huonontunut vain kohtalaisesti (alle kolme riviä). Ero oli tilastollisesti merkitsevä sekä koko hoitoryhmässä että pelkästään piilevän muutoksen ryhmässä. Eniten hoidosta hyötyivät kuitenkin potilaat, joilla oli joko pieni piilevä muutosalue tai joiden näöntarkkuus oli jo alkuvaiheessa alle 20/50 (0,4 E-taululla määritettynä): ero oli 26 %. Ne, joilla muutosalue oli jo iso ja näöntarkkuus vielä 20/50 tai parempi ( 0,4 E-taululla määritettynä) eivät hyötyneet hoidosta. VIP-tutkimuksessa todettiin 4 %:lla fotodynaamista hoitoa saaneista näön vaikea äkillinen huononeminen seitsemän päivän kuluessa hoidosta. Puolella näistä potilaista näöntarkkuus kuitenkin parani osittain kolmen kuukauden kuluessa. Tästä riskistä tulee mainita potilaille ennen hoitoa. VIP-tutkimuksen aineistoon kuuluvien potilaiden seuranta ja analysointi sekä lisätutkimukset jatkuvat edelleen. Taulukko 1. Näöntarkkuuden muutos TAP-tutkimuksessa fotodynaamista hoitoa ja lumelääkettä saaneilla potilailla 12 ja 24 kuukauden kuluttua hoidon alusta. Näöntarkkuuden huononeminen Näöntarkkuuden keskimääräinen alle kolme riviä (%) huononeminen (riviä) 12 kk 24kk 12 kk 24 kk Kaikki potilaat (609) fotodynaaminen hoito lumelääke absoluuttinen ero Pääosin klassinen muutos (242 potilasta) fotodynaaminen hoito ,0 2,3 lumelääke ,2 4,5 absoluuttinen ero ,2 1 2,2 1 1 p<0,001 Silmänpohjan ikärappeuman fotodynaaminen hoito 817

6 Fotodynaamisen hoidon vasta-aiheet ja haittavaikutukset Fotodynaamista hoitoa ei saa antaa potilaille, jotka sairastavat porfyriaa tai maksan vaikeaa vajaatoimintaa. Potilas ei saa käyttää samanaikaisesti muita valolle herkistäviä lääkeaineita. Fotodynaamista hoitoa saava herkistyy valolle 48 tunniksi infuusion jälkeen, ja hänen tulee päiväsaikaan ulos mennessään suojata ihonsa vaatteilla ja silmänsä tummilla aurinkolaseilla. Normaali sisävalaistus on turvallinen. Kirkkaita keino- tai tutkimusvaloja (esim. leikkaussalissa tai hammaslääkärin vastaanotolla) tulisi tänä aikana välttää. Varsinaiset systeemiset haittavaikutukset ovat harvinaisia. Niistä yleisin on selkäkipu (2 %) lääkeinfuusion aikana. Syytä tähän ei tiedetä, ja kipu menee yleensä ohi lääkkeen annon jälkeen. Pistokohdassa esiintyy joskus kipua tai turvotusta (13 %). Tärkeää on, ettei lääkettä ruiskuteta suonen viereen. Silmään kohdistuvat haittavaikutukset ovat harvinaisia ja yleensä ohimeneviä. Niitä ovat näön heikkeneminen viikon kuluessa hoidosta, näön sameus tai utuisuus ja valonvälähdykset (17 %:lla hoidetuista, 12 %:lla lumetta saaneista) (TAP study group 1999). Fotodynaaminen hoito Suomessa Fotodynaamista hoitoa on annettu Suomessa lähes kahden vuoden ajan kaikissa yliopistollisissa keskussairaaloissa ja viime aikoina myös muissa keskussairaaloissa ja muutamassa yksityisessä hoitolaitoksessa. Kaikille potilaille, joilla epäillään kliinisesti tuoretta nesteistä silmänpohjan ikärappeumaa, pyritään tekemään mahdollisimman nopeasti fluoreseiiniväriainetutkimus. Ainoastaan sen perusteella pystytään arvioimaan, soveltuuko potilas nykyisen tutkimustiedon mukaan tavanomaiseen laserhoitoon tai fotodynaamiseen hoitoon. Muita vaihtoehtoja ei toistaiseksi ole rutiinikäytössä. Alkuvaiheessa fotodynaamista hoitoa suositeltiin vain pienelle osalle (15 20 %) tuoretta nesteistä silmänpohjan ikärappeumaa sairastavista potilaista niille, joilla oli pääasiassa klassinen uudissuonimuutos makulassa ja joiden näöntarkkuus ei ollut vielä ehtinyt täysin heikentyä. Toisaalta juuri näillä potilailla taudin luonnollinen ennuste on huonoin. Keväällä 2001 saatujen uusien tutkimustulosten myötä fotodynaamisesta hoidosta potentiaalisesti hyötyvien määrä on kuitenkin merkittävästi lisääntynyt. Nykyään myös osalle nesteisen rappeuman yleisintä eli piilevää muotoa sairastavista suositellaan tätä hoitoa. Toistaiseksi tämän potilasryhmän saama hyöty on kuitenkin melko pieni, joten hoitolinjasta on päätettävä potilaskohtaisesti. On myös huomattava, että edelleen moni potilas hakeutuu tutkimuksiin vasta siinä vaiheessa kun rappeuma on jo edennyt niin pitkälle, ettei sen hoidosta ole enää odotettavissa hyötyä. Paitsi hoidettavien myös seurattavien potilaiden määrän lisäännyttyä nopeasti uuden hoitokäytännön myötä silmäsairaaloiden verkkokalvopoliklinikoiden kuormitus on oleellisesti kasvanut, mikä on osaltaan lisännyt hoitoviivettä. Yleiseksi tullut digitaalinen kuvantamismenetelmä on toisaalta jossain määrin helpottanut hoidon järjestelyjä, koska kuvaus ja hoito voidaan toteuttaa samalla poliklinikkakäynnillä. Kuten oheisista fluoreseiiniväriainekuvista voidaan päätellä, kuvien tulkinta on usein vaikeaa ja vaatii asiaan perehtyneisyyttä hoitavalta lääkäriltä. Fotodynaaminen hoito on kunnille ja keskussairaalapiireille varsin kallista lääkkeen korkean hinnan takia. Kansaneläkelaitos ei toistaiseksi osallistu hoitokustannuksiin. Uuden hoitomuodon löytyminen edes osalle lukuisista silmänpohjan ikärappeumaa sairastavista potilaista on kuitenkin merkittävää, sillä vaikka keskeistä näöntarkkuutta ei pystytä palauttamaan ennalleen, potilaan omatoiminen selviytyminen paranee, koska keskeisen näkökentän puutosalue jää pienemmäksi ja hahmotuskyky säilyy parempana. Juuri ikääntyneillä ihmisillä omatoimisuuden säilyminen vaikuttaa usein ratkaisevasti liikuntakykyyn, sosiaalisuuteen, myönteisen mielenlaatuun ja henkisen vireyteen ja sitä kautta myös yleiseen sairastavuuteen. 818

7 Kirjallisuutta Age-Related Eye Disease Study Research Group. Risk factors associated with age-related macular degeneration. A case-control study in the age-related eye disease study: age-related eye disease study report number 3. Ophthalmology 2000;107: Barr H, Dix AJ, Kendall C, Stone N. Review article: the potential role for photodynamic therapy in the management of upper gastrointestinal disease. Aliment Pharmacology Ther 2001;15: Chakravarthy U. Radiotherapy for choroidal neovascularisation of age-related macular degeneration: a fresh perspective. Eye 2000; 14: De Juan E Jr., Fujii GY. Limited macular translocation. Eye 2001;15: Evans JR. Risk factors for age-related macular degeneration. Prog Retinal Eye Res 2001;20: Freund KB, Yannuzzi LA, Sorenson JA. Age-related macular degeneration and choroidal neovascularization. Am J Ophthalmol 1993; 115: Gass JDM. Stereoscopic atlas of macular diseases: diagnosis and treatment. 4. painos. Vol. 1. Mosby-Year Book, Inc, 1997, s Jaakkola A, Heikkonen J, Tarkkanen A, Immonen I. Visual function after strontium-90 plaque irradiation in patients with age-related subfoveal choroidal neovascularization. Acta Ophthalmol Scand 1999;77: Kalka K, Merk H, Mukhtar H. Photodynamic therapy in dermatology. J Am Acad Dermatology 2000;42: Klein R, Klein BEK, Linton KLP. Prevalence of age-related maculopathy. The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 1992;99: Laatikainen L, Hirvelä H. Prevalence and visual consequences of macular changes in a population aged 70 years and older. Acta Ophthalmol Scand 1995;73: Machemer R, Steinhorst UH. Retinal separation, retinotomy, and macular relocation. A surgical approach for age-related macular degeneration? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1993;231: Macular Photocoagulation Study Group. Laser photocoagulation of subfoveal neovascular lesions in age-related macular degeneration. Results of a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol 1991; 109: Macular Photocoagulation Study Group. Persistent and recurrent neovascularization after laser photocoagulation for subfoveal choroidal neovascularization of age-releated macular degeneration. Arch Ophthalmol 1994;112: Miller JW, Schmidt-Erfurth U, Sickenberg M, ym. Photodynamic therapy with verteporfin for choroidal neovascularisation caused by agerelated macular degeneration: results of a single treatment in phase 1 and 2 study. Arch Ophthalmol 1999;117: Ojamo M. Näkövammarekisterin vuosikirja Stakes. Näkövammaisten keskusliitto ry, Smith W, Assink J, Klein R, ym. Risk factors for age-related macular degeneration: Pooled findings from three continents. Ophthalmology 2001;108: Schmidt-Erfurth U, Hasan T. Mechanisms of action of photodynamic therapy with verteporfin for the treatment of age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol 2000;45: Schmidt-Erfurt U, Miller JW, Sickenberg M, ym. Photodynamic therapy with verteporfin for choroidal neovascularisation caused by agerelated macular degeneration: results of retreatments in a phase 1 and 2 study. Arch Ophthalmol 1999;117: Soubrane G, Bressler NM. Treatment of subfoveal choroidal neo-vascularisation in age-related macular degeneration: focus on clinical application of verteporfin photodynamic therapy. Br J Ophthalmol 2001;85: Treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy (TAP) study group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin. One-year results of 2 randomized clinical trials TAP report 1. Arch Ophthalmol 1999;117: Treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy (TAP) study group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin. Two-year results of 2 randomized clinical trials TAP report 2. Arch Ophthalmol 2001;119: Verteporfin in photodynamic therapy (VIP) study group. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: two-year results of a randomized clinical trial including lesions with occult with no classic choroidal neovascularization VIP-report 2. Am J Ophthalmol 2001; 131: AINO JAAKKOLA, LT, erikoislääkäri, tutkija HYKS:n silmäklinikka ja Diacor Oy Alppikatu Helsinki Silmänpohjan ikärappeuman fotodynaaminen hoito 819