Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas osa 2, luku lastenneuvola ja kouluterveydenhuolto

Transkriptio

1 Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas osa 2, luku lastenneuvola ja kouluterveydenhuolto Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon tietorakenteet Sisällysluettelo: 1. perustiedot 2. Tiedot terveyteen vaikuttavista tekijöistä 2.1 Synnytyssairaalasta ja äitiyshuollosta lastenneuvolaan siirtyvät tiedot Raskausaikaan liittyvät tiedot Synnytystiedot Vastasyntyneen mittaukset 2.2 Lapsen terveystottumukset Ravitsemus Uni Liikunta Mediasuhteet Tupakkatuotteet Alkoholi Muut päihteet Suun terveys Seksuaaliterveys 2.3 Lapsen terveyteen vaikuttavat perhe-ja perintötekijät Perhe Vanhempien tupakointi ja päihteiden käyttö Muut perheen hyvinvointiin liittyvät tiedot Lapsen hoitojärjestelyt Tiedot biologisten vanhempien kasvusta Perheen ja lähisuvun sairaudet, kehitysviiveet ja oppimisvaikeudet 2.4 Oireet, sairaudet, tapaturmat, tutkimukset ja hoidot edellisen terveystarkastuksen / tapaamisen jälkeen Sairaudet, tapaturmat, tutkimukset ja hoito Toistuva oireilu 2.5 Vanhempien, varhaiskasvatuksen henkilöstön ja opettajan näkemykset lapsen tilanteesta 3. Status 3.1 Tutkimuslöydökset ja fysiologiset mittaukset Kasvuseuranta Sydän ja verenkiertoelimistö Kuulo Näkö

2 3.1.5 Iho Lonkat Kivekset Muut genitaaleihin liittyvät löydökset Kallon muoto, saumat ja aukileet Ryhti Selän taivutuskoe 3.2 Kehityksen seuranta ja arviointi Neurologinen kehitys Murrosiän kehitys Psykososiaalinen kehitys Psyykkinen terveys ja hyvinvointi 4. Koulunkäyntiin ja oppimiseen liittyvät asiat 1. Perustiedot Lapsen perustiedot, kuten lapsen yksilöintitiedot ja yhteystiedot, on määritelty sähköisen potilaskertomuksen ydintietomäärittelyissä. Tietoja käytetään lapsen identifioimiseen sekä yhteydenpitoon lapsen ja hänen perheensä kanssa. Yhteyshenkilön yksilöintitiedot on määritelty ydintietomäärittelyissä. Yhteyshenkilöitä voi olla useampia kuin yksi. Työryhmän toivomuksena on, että tulevaisuudessa huoltajuus-tiedot päivittyvät automaattisesti ja reaaliaikaisesti väestörekisterikeskuksesta. Terveystarkastuksissa ja muissa tapaamisissa kirjataan vastaanottotilanteen läsnäolijat (ml. saattajat ja mahdolliset erityistyöntekijät). Tapaamisen keskustelussa tai lomakkeilla saaduista esi- ja taustatiedoista kirjataan tiedon lähde. Adoptiolapsi kyllä/ei (ei saa näkyä omakannassa ennen 18 v ikää) 2. Tiedot terveyteen vaikuttavista tekijöistä 2.1 Synnytyssairaalasta ja äitiyshuollosta lastenneuvolaan siirtyvät tiedot Tässä alaluvussa kuvataan ne äitiysneuvolassa ja synnytyssairaalassa kertyvät raskausajan- ja synnytyksen rakenteiset tiedot, jotka ovat välttämättömiä taustatietoja syntyneen lapsen kasvun ja kehityksen seuraamiseksi lastenneuvolassa. Tietoja täydennetään tarvittaessa lastenneuvolassa. Tässä luvussa esitetyt raskausaikaa ja synnytystä koskevat tiedot ovat ehdotuksia lastenneuvolassa tarvittavien tietojen rakenteistamiseksi Raskausaikaan liittyvistä tiedoista kirjataan raskausviikot, raskauden säännöllisyys, äidin raskauden aikainen tupakointi sekä alkoholin ja huumeiden käyttö.

3 Raskausviikot (ts. lapsen gestaatioikä) syntymähetkellä kirjataan viikkoina ja päivinä (ww+d) esim. H39+4 Raskauden säännöllisyys kirjataan muodossa säännöllinen/epäsäännöllinen. Äidin tupakkatuotteiden käytön ajankohta tai lopettaminen kirjataan suhteessa raskauden vaiheisiin: tupakoinut ensimmäisen kolmanneksen aikana, tupakoinut raskauden ensimmäisen kolmanneksen jälkeen, tupakoi ennen raskautta. Tupakoinnin lopettamisen ajankohdasta kirjataan vuosi, kuukausi ja päivä sekä lopettamisen ajankohta raskausviikkoina. Tarkempi kuvaus käytöstä kirjataan avoimeen kenttään. Kirjaus tehdään lapsen potilasasiakirjoissa näkyvälle äidin henkilötunnuksella perustetulle ERAS-näkymälle. Äidin tupakointi luokitus Äidin alkoholinkäyttö raskauden aikana kirjataan suhteessa raskauden vaiheisiin: käyttänyt ensimmäisen kolmanneksen aikana, käyttänyt raskauden ensimmäisen kolmanneksen jälkeen, käyttänyt ennen raskautta. Alkoholin käytöstä kirjataan äidin Audit-testin pisteet raskauden aikana. Lisäksi kirjataan alkoholin käytön lopettamisen ajankohta (d, m, y) ja raskausviikot viikkoina ja päivinä (esim. H39+4). Tarkempi kuvaus käytöstä kirjataan avoimeen kenttään. Kirjaus tehdään lapsen potilasasiakirjoissa näkyvälle äidin henkilötunnuksella perustetulle ERAS-näkymälle. Äidin huumaavien aineiden käyttö raskauden aikana kirjataan muodossa ei käyttänyt / kyllä käytti, mutta lopetti käytön saatuaan tiedon raskaudesta / kyllä käytti, mutta lopetti käytön myöhemmin raskauden aikana / kyllä käytti, jatkoi käyttöä raskauden loppuun / ei tietoa. Lisäksi kirjataan huumeiden käytön lopettamisen ajankohta (d, m, y) ja raskausviikot viikkoina ja päivinä (esim. H39+4). Tarkempi kuvaus käytöstä kirjataan avoimeen kenttään. Kirjaus tehdään lapsen potilasasiakirjoissa näkyvälle äidin henkilötunnuksella perustetulle ERAS-näkymälle. Raskausaikana kirjatut suvun sairaudet Synnytystiedoista kirjataan synnytystapa, synnytyksen kokonaiskesto, hartioiden ulosautto, lapsiveden väri, jälkeisten tiedot, monisikiöinen raskaus ja synnytyksen aikaiset muut ongelmat. Synnytystapa kirjataan muodossa spontaani alatiesynnytys/ perätilan ulosautto ja -veto/ pihtisynnytys/ imukuppisynnytys/ suunniteltu keisarileikkaus/ päivystyksellinen kiireellinen keisarileikkaus / hätäkeisarileikkaus / ei tietoa. Synnytyksen kokonaiskesto kirjataan tunteina ja minuutteina (h,d). Muut huomiot synnytyksestä sekä tarkennukset normaalista poikkeavista tiedoista kirjataan avoimeen kenttään Vastasyntyneen mittaukset siirtyvät synnytyssairaalasta, joskus äitiyshuollon kautta, lastenneuvolaan. Seurannassa tarpeellisia tietoja ovat: syntymäpaino,- pituus ja - päänympärys,

4 kuuloseulonta, Apgar-pisteet, kotiutuspaino, kotiinlähtötarkastuksen ajankohta sekä mahdollisesti asetetut diagnoosit. Paino syntyessä kirjataan grammoina 10 gramman tarkkuudella. Terveydenhuollon toimipisteissä (synnytyssairaala, lastenneuvola jne.) on käytössä vauvanvaakoja, jotka ilmoittavat painon joko 10 g, 5 g tai 1 g tarkkuudella. Paino voidaan kirjata vaa an ilmoittamalla tarkkuudella, jolloin järjestelmä muuttaa sen 10 g tarkkuudelle. Pituus ja päänympärys syntyessä kirjataan senttimetreinä yhden desimaalin tarkkuudella. Kotiutuspainoksi kirjautuu lapsen viimeinen mitattu paino ennen kotiutusta grammoina 10 gramman tarkkuudella. Paino voidaan kirjata vaa an ilmoittamalla tarkkuudella, jolloin järjestelmä muuttaa sen 10 g tarkkuudelle. Vastasyntyneen kuulonseulonnasta kirjataan mittaustulos normaali/poikkeava/ei tiedossa ja mittaustyyppi otoakustinen emissio (OAE) / automaattinen aivorunkoherätevasteseulonta (BAEP). Apgar-pisteistä kirjataan mittaushetki 1 min/5 min / (10 min) ja pistemäärä Synnytyssairaalassa tehdystä lääkärintarkastuksesta (ns. kotiinlähtötarkastus): kirjataan päivämäärä. Tarvittaessa voidaan kirjoittaa lisätietoa huomioitavista asioista avoimeen kenttään. Lapsen kotiinlähtöpäivä kirjataan muodossa pp.kk.vvvv 2.2. Lapsen terveystottumukset Terveystottumuksiin liittyvät tiedot kuvaavat lapsen terveyden ja hyvinvoinnin edellytyksiä, kuten ravitsemusta, unta, lepoa, ulkoilua, liikuntaa, ruutuaikaa ja suun terveyttä. Tietoihin sisältyvät lapsen altistuminen tupakansavulle sekä kouluterveydenhuollossa kirjattavat tiedot nuorten tupakkatuotteiden ja muiden päihteiden kokeilusta tai käytöstä Ravitsemuksesta kirjataan lapsen ikään soveltuvasti seuraavia tietoja: rintamaidon saanti tällä hetkellä, täysimetyksen kesto, imetyksen kokonaiskesto, suosituksen mukainen D-vitamiinilisä, erityisruokavalio, maitotuotteiden käyttö ja huomioitavaa ruokailutottumuksissa. Rintamaidon saanti tällä hetkellä kirjataan muodossa kyllä/ei. Täysimetyksen kestosta kirjataan lapsen kalenteri-ikä kuukausina ja viikkoina lopetettaessa. Imetyksen kokonaiskestosta kirjataan lapsen kalenteri-ikä kuukausina ja viikkoina lopetettaessa. D-vitamiinilisän vuorokausittainen saanti kirjataan muodossa säännöllisesti / satunnaisesti / ei lainkaan ja käytetyn valmisteen vahvuus kirjataan mikrogrammoina vuorokaudessa.. Tarkempi selvitys D-vitamiinin käytöstä kirjataan muut erityiset huomiot kohdan avoimeen kenttään. Erityisruokavalio kirjataan muodossa kyllä / ei. Kyllä vastausta tarkennetaan kirjaamalla ruokavalion tyyppi THL:n erityisruokavalioluokituksen mukaisesti.

5 Maitotuotteiden käyttö kirjataan desilitroina vuorokaudessa kokonaislukuna. Tarkempi selvitys maitotuotteiden käytöstä kirjataan muut erityiset huomiot kohdan avoimeen kenttään. Muut erityiset huomiot ruokailutottumuksissa kirjataan avoimeen kenttään Unen määrä kirjataan tunteina vuorokaudessa kokonaislukuna. Erityiset huomiot avoimeen tekstikenttään. Mikäli erityistä huomioitavaa ei ole, ei kirjata mitään Liikunnan määrään liittyvät erityiset huomiot kirjataan avoimeen tekstikenttään. Mikäli erityistä huomioitavaa ei ole, ei kirjata mitään. Koululaisten osalta kirjataan lisäksi 5. ja 8. luokalla tehtävän Movemittauksen pistemäärä kokonaislukuna Mediasuhteet vapaa-ajalla (sosiaalinen media, nettipelien pelaaminen, tv/videoiden ym. katselu, mobiililaitteiden käyttö tms.) Erityiset huomiot kirjataan avoimeen tekstikenttään. Mikäli erityistä huomioitavaa ei ole, ei kirjata mitään Tupakkatuotteista erotellaan kokeilu ja käyttö, jonka yhteyteen kirjataan myös passiivinen tupakointi. Asia huomioidaan kaikissa kouluterveydenhuollon määräaikaistarkastuksissa 5. luokasta lähtien, mutta tarvittaessa jo aikaisemmin. Passiiviselle tupakoinnille altistuminen huomioidaan kaikissa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon tarkastuksissa. Potilasasiakirjoihin tulee aina kirjata myös se, minkälaisiin toimenpiteisiin tai interventioihin tupakkatuotteiden käytön vuoksi ryhdyttiin. tupakkatuotteiden kokeilu kirjataan luokituksella kyllä / ei / ei tietoa. Kyllä vastaus tarkennetaan valitsemalla kokeiltu tupakkatuote tupakka / nuuska / sähkösavuke / muu. Erityiset huomiot, esim. kokeilukertojen määrä kirjataan avoimeen kenttään. tupakkatuotteiden käyttö, sekä satunnainen että päivittäinen, kirjataan koodistopalvelun tupakointistatus luokituksella päivittäin / satunnaisesti / ei tupakoi / ei tietoa. Päivittäinen ja satunnainen käyttö tarkennetaan kirjaamalla käytetty tupakkatuote luokituksella tupakka / nuuska / sähkösavuke / muu. Erityiset huomiot mm. käytetyn tupakkatuotteen päivittäinen määrä, satunnaisen käytön frekvenssi tai sähkösavukkeen täyte kirjataan avoimeen kenttään. Mikäli nuori kertoo aiemmin käyttäneensä mutta lopettaneensa tupakkatuotteiden käytön, valitaan kohta ei ja vastausta tarkennetaan mm. lopettamisen ajankohdalla ja käytetyllä tuotteella avoimeen kenttään. passiivinen tupakointi kirjataan luokituksella päivittäin / satunnainen / ei / ei tietoa Alkoholi: erotellaan kokeilu ja käyttö. Kirjaus tehdään vain toiseen kohtaan. Potilasasiakirjoihin tulee aina kirjata myös se, minkälaisiin toimenpiteisiin tai interventioihin päihdekäytön vuoksi ryhdyttiin. Asia huomioidaan kaikissa kouluterveydenhuollon määräaikaistarkastuksissa 5. luokasta lähtien, mutta tarvittaessa jo aikaisemmin. kokeilu kirjataan luokituksella kyllä / ei / ei tietoa. Tarkempi kuvaus kirjataan avoimeen kenttään. käyttö kirjataan kouluterveydenhuollon määräaikaistarkastuksissa luokituksella päivittäin / joka viikko / joka kuukausi / harvemmin kuin kerran kuussa / ei / ei tiedossa. Tarkempi kuvaus kuten määrä ja käytön tiheys sekä muut huomiot kirjataan avoimeen kenttään.

6 2.2.7 Muut päihteet: erotellaan kokeilu ja käyttö. Kirjaus tehdään tarvittaessa sekä kokeilu että käyttö kohtiin. Potilasasiakirjoihin tulee aina kirjata myös se, minkälaisiin toimenpiteisiin tai interventioihin päihdekäytön vuoksi ryhdyttiin. Asia huomioidaan kaikissa kouluterveydenhuollon määräaikaistarkastuksissa 5. luokasta lähtien, mutta tarvittaessa jo aikaisemmin. kokeilu kirjataan luokituksella kyllä / ei / ei tietoa. Tarkempi kuvaus kuten kokeiltu aine kirjataan avoimeen kenttään. käyttö kirjataan kouluterveydenhuollon määräaikaistarkastuksissa luokituksella kyllä / ei / ei tietoa. Tarkempi kuvaus kuten käytetty aine, määrä ja käytön tiheys sekä muut huomiot kirjataan avoimeen kenttään Suun terveyteen liittyvät tiedot ja terveystottumukset kirjataan lapsen ikään soveltuvasti. Tutin käyttö kirjataan muodossa kyllä / ei. Hampaiden harjaus kirjataan käyttäen harjauskertojen määräluokitusta: kaksi kertaa päivässä tai useammin / kerran päivässä / harvemmin kuin kerran päivässä. Havaittu plakkia etuhampaiden pinnalla kirjataan muodossa kyllä / ei. Asia tarkistetaan 12 kk ja/tai 18 kk ikäisen lapsen neuvolatarkastuksessa. Terveydenhoitajan arvio suun terveydentilasta kirjataan THL:n toimenpideluokituksen mukaisesti. Suunterveydenhuollon ikäkausitarkastukset hoidettu kyllä / ei / ei tiedossa Huomioitavaa suun terveydessä, avoin kenttä Seksuaaliterveyteen liittyvät huomiot kirjataan kaikissa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon määräaikaistarkastuksissa avoimeen kenttään. Mikäli erityistä huomioitavaa ei ole, ei kirjata mitään Lapsen terveyteen vaikuttavat perhe- ja perintötekijät Perheen ja lähisuvun sairauksista ja oppimisvaikeuksista kerätään tietoa siinä laajuudessa, kun niiden katsotaan olevan merkittäviä lapsen terveyden tai kasvun ja kehityksen seurannassa. Suvun tiedot kysytään jo äitiysneuvolassa, mutta tietoja täydennetään tarpeen mukaan lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa. Tiedot lapsen terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavista perhetekijöistä on perusteltua kirjata lapsen potilaskertomukseen silloin, kun tiedoilla on merkitystä lapsen kasvun ja kehityksen seurannan, riskien tai hoidon ja tuen järjestämisen kannalta. Perheen terveystottumuksista kirjataan lapsen terveystottumuksiin, terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavia tietoja. Esimerkiksi vanhempien päihteidenkäyttö kirjataan lapsen potilaskertomukseen lapsen hyvinvointia uhkaavan riskin näkökulmasta. Yksityiskohtainen tieto vanhemman päihteiden käytöstä, mm. AUDIT-pistemäärä, tai yksityiskohtainen tupakointistatus kirjataan vanhemman omaan potilaskertomukseen sen jälkeen, kun häneltä on asiayhteydessä suullisesti pyydetty siihen suostumus. Vain vastaanottotilanteessa mukana olevan vanhemman potilasasiakirjaan voidaan tehdä merkintöjä. Silloin, kun esiin tulee toisen, ei tarkastuksessa mukana olevan, vanhemman

7 terveystottumukset, kirjataan ne lapsen potilasasiakirjoihin riskin näkökulmasta yleisellä tasolla ja samalla kirjataan aina myös tietolähde. Potilasasiakirjaoppaan (STM 2012) mukaan pääsääntö on, että potilasasiakirjaan merkitään vain potilasta itseään koskevia tietoja. Joissain tilanteissa potilaan hoito kuitenkin edellyttää, että myös muita henkilöitä koskevia tietoja kirjataan hänen potilasasiakirjoihinsa. Esimerkiksi neuvolan ja kouluterveydenhuollon laajassa terveystarkastuksessa kartoitetaan lapsen elämäntilannetta laajalti. Muita henkilöitä koskevat tiedot kirjataan suoraan potilaskertomukseen vain siltä osin kuin se on kokonaisuutena arvioiden tarpeen potilaan hoidon tai muiden terveydenhuollon lakisääteisten velvoitteiden kannalta. Kun lapsen elämäntilanteen kartoittamisen tai muun vastaavan syyn vuoksi on hoidon kannalta välttämätöntä kirjata muun henkilön kuin potilaan itsestään tai omasta elämäntilanteestaan kertomia yksityiskohtaisia arkaluonteisia tietoja, kirjataan nämä tiedot potilaan palvelutapahtumaan kuuluvaan erilliseen asiakirjaan (ERAS), joka on osa potilaskertomusta (esim. isän lehti ja äidin lehti). Tällaisia tietoja ovat esimerkiksi vanhemman kertomat tiedot omasta lapsuudestaan ja lapsuuden perheestään sekä yksityiskohtaiset tiedot omasta sairaudesta ja sen kulusta. Henkilötietolaissa tarkoitettu tarkastusoikeus näihin asiakirjoihin on sillä henkilöllä, joka tiedot on kertonut, ei potilaalla itsellään tai hänen laillisella edustajallaan. (STM 2012) Lapsen perheestä kirjataan tarvittavat tiedot. Näitä ovat tieto siitä, monessako perheessä ja kuinka suuren osan ajasta lapsi asuu, keitä aikuisia ja lapsia elää samassa taloudessa hänen kanssaan ja mikä on heidän asemansa/roolinsa suhteessa tarkastettavaan lapseen. Lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon tarkastuksissa asumisella tarkoitetaan enemmänkin elinympäristöä ja yhteyttä vanhempiin kuin fyysistä paikkaa. Tietoa on mahdollista täsmentää avoimeen kenttään. Lapsen perhe kirjataan niin monta kertaa kuin lapsella perheitä on. Rakenteiden tulee mahdollistaa ainakin 3 eri perheen kirjaaminen; perhe 1, perhe 2, perhe 3. Silloin, kun perheitä on enemmän kuin yksi, nimetään jokainen perhe (esim. äidin perhe, isän perhe, sijaisperhe jne). Jos perheitä on vain yksi, järjestelmä nimeää sen otsikolla lapsen perhe Jokaisen perheen kohdalle kirjataan asumisen pääasiallisuutta tai toistuvuutta koskeva tieto luokituksella ainoastaan (100%), pääasiallisesti (61%-99%) / vuoroasuminen (41-60%) / toissijaisesti (11-40%) / satunnaisesti (1-10 %). Silloin, kun perheitä on vain yksi, järjestelmä valitsee automaattisesti vaihtoehdon ainoastaan Kuhunkin perheeseen kirjataan perheen aikuiset -avoimeen kenttään perheeseen kuuluvat aikuiset etunimellä ja heidän suhteensa lapseen (esim. äiti, isä, äidin puoliso, isän puoliso, äidinäiti jne). Kuhunkin perheeseen kirjataan perheen lapset -avoimeen kenttään perheeseen kuuluvat lapset etunimellä ja lisäksi kirjataan syntymävuosi ja suhde tarkastettavaan lapseen (esim. täyssisarus, puolisisarus, äidin puolison lapsi jne.). Myös täysi-ikäiset lapset kirjataan perheen lapset kohtaan. Erityiset huomiot perherakenteesta kirjataan avoimeen kenttään (esim. toisen vanhemman kuolema ja sen ajankohta, vanhempien eron ajankohta, muu kuin asumisyhteys etävanhempaan, asuminen lastensuojelulaitoksessa jne.)

8 Järjestelmä tarjoaa aina ensin aikaisemmin kirjattua perherakennetta, jota voi sitten muuttaa tai lisätä perheitä Vanhempien tupakoinnista ja päihteiden käytöstä kirjataan äidin tupakointi, isän tupakointi, tupakointistatus (tupakkatuotteet, määrä ja tiheys), äidin alkoholin käyttö, isän alkoholin käyttö, äidin huumeiden käyttö, isän huumeiden käyttö. Yksityiskohtaiset kirjaukset tehdään vanhempien omiin potilaskertomuksiin aiemmin kuvatuin käytännöin. Huomiot perheen, myös muiden perheenjäsenten kuin äidin tai isän, tupakkatuotteiden ja päihteidenkäytöstä lapsen hyvinvoinnin ja riskien näkökulmasta kirjataan lapsen potilaskertomukseen. Äidin tupakointistatus (tupakkatuotteet, määrä ja tiheys) kirjataan äidin potilaskertomukseen ja tieto päivitetään tarvittaessa tai ainakin kerran vuodessa. Isän tupakointistatus (tupakkatuotteet, määrä ja tiheys) kirjataan isän potilaskertomukseen ja tieto päivitetään tarvittaessa tai ainakin kerran vuodessa. Äidin alkoholin käytöstä kirjataan Audit C tai Audit -testin pisteet vastaanottotilanteessa päivitetyn tiedon perusteella äidin potilaskertomukseen. Kirjaus voidaan tehdä äidin vastaanotolla antamalla suullisella suostumuksella. Isän käytöstä kirjataan isän Audit C- tai Audit -testin pisteet vastaanottotilanteessa päivitetyn tiedon perusteella isän potilaskertomukseen. Kirjaus voidaan tehdä isän vastaanotolla antamalla suullisella suostumuksella. Äidin huumaavien aineiden käyttö kirjataan muodossa kyllä / ei vastaanottotilanteessa päivitetyn tiedon perusteella. Kyllä vastauksen kohdalla avoimeen tekstikenttään kirjataan tieto huumavasta aineesta ja käytöstä tarkemmin. Kirjaukset tehdään äidin potilaskertomukseen. Isän huumaavien aineiden käyttö kirjataan muodossa kyllä / ei vastaanottotilanteessa päivitetyn tiedon perusteella. Kyllä vastauksen kohdalla avoimeen tekstikenttään kirjataan tieto huumavasta aineesta ja käytöstä tarkemmin. Kirjaukset tehdään isän potilaskertomukseen. Erityiset huomiot perheenjäsenten tupakkatuotteiden käytöstä kirjataan terveystarkastuksissa lapsen potilaskertomuksen avoimeen kenttään. Mikäli erityistä huomioitavaa ei ole, ei kirjata mitään. Erityiset huomiot muiden perheenjäsenten päihteiden käytöstä kirjataan terveystarkastuksissa lapsen potilaskertomuksen avoimeen kenttään. Mikäli erityistä huomioitavaa ei ole, ei kirjata mitään Muut perheen hyvinvointiin liittyvät tiedot kirjataan kuuteen avoimeen kenttään. Silloin, kun lapsi asuu useammassa perheessä, tiedot tarjoutuvat kirjattavaksi ja kirjataan erikseen kunkin aikaisemmin perherakenne kohdassa nimetyn perheen kohdalle. Järjestelmä tarjoaa kirjattavaksi tiedot kaikista edellä ilmoitetuista perheistä niille annettujen nimien mukaisesti. Kirjaamisen lähtökohtana ovat vaikutukset lapsen terveyteen ja hyvinvointiin. Kirjattavaksi voivat tulla esimerkiksi huomiot lapsen asumisesta, perheen taloudellisesta tilanteesta, yleisestä hyvinvoinnista, ajankohtaisista kuormittavista tekijöistä ja vuorovaikutuksesta, lähisuhdeväkivallasta, päivähoitojärjestelyistä sekä vanhempien tai sisarusten

9 tilanteesta (esim. sairaudesta ja hoidosta) siltä osin, kun ne vaikuttavat joko suoraan tai koko perheen tilanteen kautta asiakkaana olevan lapsen tilanteeseen. Kirjattaessa tarkastuksesta poissaolevan vanhemman perheen tietoja, tulee aina kirjata myös tiedon lähde. Lisätietoja perheen hyvinvointiin liittyvistä asioista voidaan rakenteisen tiedon lisäksi kirjata aina myös vapaamuotoisena tekstinä. Erityiset huomiot perheen elinolosuhteista, kuten asumisympäristöstä ja taloudellisesta tilanteesta, kirjataan terveystarkastuksissa avoimeen kenttään. Mikäli erityistä huomioitavaa ei ole, ei kirjata mitään. Erityiset huomiot perheen yleisestä hyvinvoinnista ja sitä kuormittavista tekijöistä (esim. vanhempien ja sisarusten tilanteesta) kirjataan avoimeen kenttään. Mikäli erityistä huomioitavaa ei ole, ei kirjata mitään. Erityiset huomiot perheen sisäisestä vuorovaikutuksesta kirjataan avoimeen kenttään. Mikäli erityistä huomioitavaa ei ole, ei kirjata mitään. Väkivalta ja turvattomuus perheessä (kiusaaminen, kurittaminen, parisuhdeväkivalta sekä muu lähisuhdeväkivalta) kirjataan terveystarkastuksissa avoimeen kenttään. Mikäli erityistä huomioitavaa ei ole, ei kirjata mitään. Perheen tukiverkoston toimivuudesta kirjataan tieto tukiverkostolta saatu tuki on riittävää kyllä / ei / ei tietoa Erityiset huomiot kotiympäristön fyysisestä turvallisuudesta kirjataan avoimeen kenttään. Mikäli erityistä huomioitavaa ei ole, ei kirjata mitään. Asia huomioidaan erityisesti lastenneuvolan kotikäynnillä ja muutenkin pikkulapsivaiheessa. Lastenneuvolassa tehdyn äidin EPDS kyselyn kokonaispistemäärä kirjataan kokonaislukuna äidin ERASlehdelle Lapsen hoitojärjestelyistä kirjataan lastenneuvolan terveystarkastuksissa tieto siitä, onko lapsi säännöllisesti muiden kuin vanhempien hoidossa muodossa kyllä/ ei. Päivähoidon muoto kirjataan luokituksella hoitaja kotona / perhepäivähoito / ryhmäperhepäivähoito / päiväkoti / muu järjestely. Muut huomiot päivähoitojärjestelyistä, esim. viikonloppu tai vuorohoito sekä "muu järjestely" - kohdan tarkennus kirjataan avoimeen kenttään Tiedot biologisten vanhempien kasvusta ja kehityksestä ovat tärkeitä lapsen kasvun ja kehityksen seurannassa ja arvioinnissa. Vanhempien pituudet, äidin kasvutapa sekä kypsymisaikataulu kysytään jo äitiysneuvolassa, josta tietojen tulee siirtyä lastenneuvolaan osaksi lapsen potilaskertomusta. Tarvittaessa tiedot kysytään lastenneuvolassa ensimmäisellä käyntikerralla. Tietoja ei viedä omakantaan. Biologisen äidin pituus kirjataan senttimetreinä yhden desimaalin tarkkuudella. Biologisen isän pituus kirjataan senttimetreinä yhden desimaalin tarkkuudella.

10 Biologisen äidin menarkeikä kirjataan vuosina. Biologisen äidin kasvutapa/ kyspymisaikataulu kirjataan avoimeen tekstikenttään. Biologisen isän kasvutapa/kypsymisaikataulu kirjataan avoimeen tekstikenttään Perheen ja lähisuvun sairaudet, kehitysviiveet sekä oppimisvaikeudet kirjataan lapsen kasvun, kehityksen ja terveydenseurannan kannalta merkittävät tiedot. Kukin sairaus tms. kirjataan omaan avoimeen kenttään ja sairastuneen sukulaisuussuhde tarkennetaan avautuvalla AR/YDINsukulaisuusluokituksella. Tiedot tarkistetaan säännöllisesti lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon seurannan aikana. Tiedot siirtyvät raskausajalta lastenneuvolaan. 2.4 Oireet, sairaudet, tapaturmat, tutkimukset ja hoidot edellisen terveystarkastuksen/tapaamisen jälkeen Sairaudet, tapaturmat, tutkimukset ja hoito edellisen määräaikaistarkastuksen jälkeen kirjataan kaikissa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon määräaikaistarkastuksissa avoimeen kenttään. Mikäli erityistä huomioitavaa ei ole, ei kirjata mitään Toistuva oireilu edellisen määräaikaistarkastuksen jälkeen, kirjataan avoimeen kenttään kaikissa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon määräaikaistarkastuksissa. Mikäli erityistä huomioitavaa ei ole, ei kirjata mitään. 2.5 Vanhempien, varhaiskasvatuksen henkilöstön ja opettajan näkemykset lapsen tilanteesta Vanhempien näkemykset lapsen terveydestä, hyvinvoinnista ja kehityksestä kirjataan avoimeen kenttään. Kirjataan kaikissa määräaikaistarkastuksissa, joissa vanhempi on mukana. Päivähoidon henkilökunnan tai opettajan näkemykset lapsen tilanteesta päivähoidossa ja koulussa kirjataan avoimeen kenttään laajoissa terveystarkastuksissa. Tiedon luovuttaminen neuvolaan tai kouluterveydenhuoltoon edellyttää huoltajien suostumusta: kirjallinen lupa tai vanhempi itse tuo tiedon. Suostumus kirjataan potilasasiakirjoihin. Kouluterveydenhuollon laajoissa terveystarkastuksissa voidaan hyödyntää tarkoitukseen laadittua valtakunnallista lomaketta ( 3. Status 3.1 Tutkimuslöydökset ja fysiologiset mittaukset Lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa tehtävien tutkimusten ja fysiologisten mittausten tarkoituksena on seurata kasvun ja kehityksen kulkua ja todeta varhain sairaudet ja häiriöt, joita voidaan hoitaa ja/tai ehkäistä niistä johtuvia seurannaisongelmia.

11 Erityisesti lasten fysiologisiin mittauksiin liittyen tulee potilastietojärjestelmiä kehitettäessä huomioida mahdollisuudet tietojen koostamisen, muokkaamisen ja tietoa hyödyntävien sovellutusten tekoon. Tiedoista tulee pystyä kokoamaan numeerisia ja graafisia listoja ja käyrästöjä (esim. kasvukäyrät), jotka kuvaavat lapsen terveydentilaan liittyvän fysiologisen suureen kehitystä iän myötä. Fysiologisissa mittauksissa mitattua arvoa ja yksikköä ei aina voida ilmoittaa SI -järjestelmän mukaisina yksikköinä ja myös mittaustapa ilmoitetaan tarvittaessa (esim. lasten kuulon ja näön mittaustapa) Lasten kasvunseuranta on lastenneuvolatyön ja kouluterveydenhuollon keskeisiä tehtäviä ja tärkeä osa ennaltaehkäisevää terveydenhuoltoa. Lasten kasvunseurannan tavoitteena on kasvuun vaikuttavien sairauksien ja häiriöiden varhainen toteaminen sekä väestötason terveystiedon kerääminen. Kirjattavia tietoja ovat pituus, paino ja päänympärys sekä joissakin tilanteissa vyötärönympärys. Tulosten tarkasteluun tarvitaan taustatiedot biologisten vanhempien kasvusta ja kehityksestä, joiden kirjaus on ohjeistettu edellä kohdassa tiedot biologisten vanhempien kasvusta ja kehityksestä. Pituus kirjataan senttimetreinä yhden desimaalin tarkkuudella kaikissa määräaikaistarkastuksissa. Paino kirjataan kilogrammoina: 0,00-9,99 kg painoisilla 2 desimaalin (eli 10 g) tarkkuudella ja 10,0-999,9 kg painoisilla 1 desimaalin tarkkuudella kaikissa määräaikaistarkastuksissa. Alle 2 vuotiaiden paino merkitään grammoina ja yli 2 vuotiaiden kilogrammoina, yhden desimaalin tarkkuudella. Vyötärönympärys mitataan erityistilanteissa esimerkiksi huomattavan lihavilta lapsilta tai kouluterveydenhuollossa huomattavan lihaksikkailta nuorilta ja kirjataan senttimetreinä yhden desimaalin tarkkuudella. Päänympärys kirjataan senttimetreinä yhden desimaalin tarkkuudella. Mitataan jokaisessa terveystarkastuksessa lastenneuvolassa. Laskennallisia suureita ei kirjata erikseen, vaan tietojärjestelmä laskee ne jokaisessa määräaikaistarkastuksessa syntymäajan, mittausajankohdan, pituuden, painon ja päänympäryksen perusteella. Laskennallisia suureita ovat desimaali-ikä yhden desimaalin tarkkuudella, pituuspaino prosentteina, suhteellinen pituus SD-yksikköinä yhden desimaalin tarkkuudella, kasvunopeus senttimetreinä yhden desimaalin tarkkuudella/vuosi, suhteellinen painoindeksi SD-yksikköinä yhden desimaalin tarkkuudella (yli 2-vuotiaat), aikuista vastaava painoindeksi (iso-bmi) SD-yksikköinä yhden desimaalin tarkkuudella (yli 2-vuotiaat), suhteellinen päänympärys SD-yksikköinä yhden desimaalin tarkkuudella. Kasvuseulojen tuloksia ei kirjata erikseen, vaan tietojärjestelmä tuottaa kasvuseulan tuloksen normaali/lievästi poikkeava tai epävarma/merkittävästi poikkeava/ei tiedossa. Kasvuseuloja ovat suhteellinen ikäkohtainen pituus, suhteellisen pituuden poikkeama odotuspituudesta, suhteellisen ikäkohtaisen pituuden muutos, suhteellinen ikäkohtainen painoindeksi (yli 2-vuotiaat), aikuista vastaava painoindeksi (yli 2-vuotiaat), pituuspaino, pituuspainon muutos, ikäkohtainen paino, ikäkohtainen suhteellinen päänympärys, ikäkohtaisen suhteellisen päänympäryksen muutos. Kasvuseulojen tuloksen yhteydessä tietojärjestelmä antaa myös tiedon, mihin suuntaan ja millä ikävälillä (vuosina yhden desimaalin tarkkuudella) tulos on ollut poikkeava. Käyntikertaiset pituus- ja painotiedot on siirryttävä automaattisesti kasvuseulaohjelmista THL:n Avohilmotiedonkeruuseen.

12 3.1.2 Sydämen ja verenkiertoelimistöstä kirjataan verenpaine ja syke sekä löydökset sydämen auskultaatiosta ja reisivaltimopulsseista. Sydän ja verenkiertoelimistön viat ja sairaudet ovat lapsilla harvinaisia ja lähes kaikki synnynnäisiä. Toisaalta lapsen sydämestä kuuluva sivuääni on hyvin yleinen löydös, mutta rakenteellisia synnynnäisiä sydänvikoja on vain noin yhdellä prosentilla lapsista. Löydösten tulkinnan kannalta seurantatieto on hyvin tärkeää. Reisivaltimopulssit tunnustellaan aortan koarktaation toteamiseksi. Jos lapsella on aortan koarktaatio, reisivaltimopulssit ovat heikentyneet oikeanpuoleisen kainalovaltimon pulssiin verrattuna. Verenpaineen mittauskertoja voi olla useita ja sydämen sivuäänen selvittelyyn liittyvissä mittauksissa verenpaine mitataan kaikista raajoista. Sen vuoksi kirjataan verenpaineen mittauskerta 1., 2., 3. jne. ja mittauskohta oikea yläraaja/vasen yläraaja /vasen alaraaja/oikea alaraaja. Oletuksena on oikea yläraaja ja 1. mittauskerta. Tuloksena kirjataan systolinen ja diastolinen verenpaine elohopeamillimetreinä (mmhg). Verenpaine mitataan kaikilta lastenneuvolan 4 v. laajassa terveystarkastuksessa ja kouluterveydenhuollossa laajoissa terveystarkastuksissa 1., 5. Ja 8. Luokalla. Neliraajaverenpaineet mitataan sydämen sivuäänen selvittelyn yhteydessä. Syke kirjataan minuuttia kohden eli /min verenpainemittausten yhteydessä. Sydämen auskultaatiosta kirjataan tulos normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. Sekä lievästi poikkeava tai epävarma/merkittävästi poikkeava avaa avoimen teksti kentän, johon voi merkitä tulkinnan/kuvauksen sivuäänestä ja rytmin poikkeavuudesta. Sydän auskultoidaan kaikissa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon lääkärintarkastuksissa. Reisivaltimopulsseista kirjataan tutkimustulos normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. Reisivaltimopulssit tunnustellaan lastenneuvolassa 4-6 vk, 4 kk, 8 kk ja 18 kk määräaikaistarkastuksissa. Muut sydän ja verenkiertoelimistöön liittyvät erityiset huomiot kirjataan avoimeen kenttään. Jos erityisiä huomioita ei ole, ei kirjata mitään Kuulo on kommunikaation kannalta tärkein aisti. Lieväkin kuulovika vaikuttaa haitallisesti lapsen puheen ja kielen kehitykseen sekä opinnoissa ja työelämässä menestymiseen. Kuulohäiriöiden varhainen toteaminen on tärkeää lapsen kehityksen turvaamiseksi. Tavoitteena on varhaislapsuuden kuulovikojen toteaminen 6 kk:n ikään mennessä. Kuuloa tutkitaan eri-ikäisiltä lapsilta eri tavoin ja erilaisilla menetelmillä ja mittalaitteilla, jotka myös kirjataan. Kuulontutkiminen paikantamisvasteella ja audiometriatutkimuksella lastenneuvolassa ja kouluterveydenhuollossa on kuvattu THL:n menetelmäkäsikirjassa Opas 14/2014. Synnytyssairaalasta tulee siirtyä tieto tehdystä kuulonseulonnasta ja sen tuloksesta lastenneuvolaan. Lastenneuvolan 4-6 vk, 4 kk, 8 kk, 18 kk ja 4 v määräaikaistarkastuksissa kirjataan sekä työntekijän että vanhempien arvio lapsen reagoinnista kuuloärsykkeisiin asteikolla normaali/lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava/ei tiedossa.

13 Paikantamisvasteesta kirjataan mittalaite pienoisaudiometri (45 db, taajuus 3 4 khz)/joku muu mittalaite, mikä avoimeen tekstikenttään, puoli oikea/vasen ja mittaustulos normaali/lievästi poikkeava tai epävarma/merkittävästi poikkeava/ei tiedossa ja. Tutkimus tehdään 8 kk määräaikaistarkastuksessa ja kontrolloidaan tarvittaessa 9 kk iässä. Audiometritutkimuksesta kirjataan onko kuulo mitattu äänieriössä kyllä/ei. Kirjataan erikseen kummankin korvan oikea / vasen tulos, tutkitut äänentaajuudet hertzeinä (Hz) ja käytetty äänen voimakkuus desibeleinä (db). Kouluterveydenhuollossa taajuuksina käytetään 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 ja 8000 Hz. Lastenneuvolassa ei tutkita taajuutta 8000 Hz. Kunkin tutkitun äänentaajuuden kohdalla kirjataan joko lapsen kuulema seulontataso (20 db) tai sitä suurempi kynnysmittauksella haettu pienin kuultu äänenvoimakkuus desibeleinä 5 db tarkkuudella. Kuuloseulatutkimus tehdään lastenneuvolassa 5 vuoden iässä ja kouluterveydenhuollossa 1. ja 8. luokalla sekä tarvittaessa. Tiedoista kootaan graafinen kuva ns. audiogrammi. LENE (2½-3, 4, 5, 6v) tutkimusten kuulohavainto osion kokonaisarvio tuodaan rakenteiselta LENElomakkeelta tähän näkyviin muuttamalla lomakkeen numeerinen asteikko sanalliseksi seuraavasti: 0 = normaali, 1 = lievästi poikkeava tai epävarma 2 = merkittävästi poikkeava, K = ei tiedossa tai kieltäytyi. Kuuloaistiin liittyvät tarkennukset ja erityiset huomiot, joilla on merkitystä jatkotoimenpiteiden tai seurannan kannalta, kirjataan kaikissa määräaikaistarkastuksissa avoimeen kenttään. Jos erityisiä huomioita ei ole, ei kirjata mitään Näön poikkeavuuksia voi lapsilla ilmetä missä tahansa kehitysvaiheessa, ja mitä aikaisemmin poikkeavuus ilmaantuu, sitä enemmän sillä saattaa olla vaikutusta lapsen kehitykseen. Näköä tutkitaan eriikäisiltä lapsilta eri tavoin ja erilaisilla mittalaitteilla. Koodauksessa on lueteltu asiantuntijoiden suosittelemat standardit mittalaitteet, joiden lisäksi tulee voida kirjata jokin muu käytetty mittalaite. Silmien ulkoisesta tarkastelusta kirjataan tulos normaali/lievästi poikkeava tai epävarma/merkittävästi poikkeava/ei tiedossa. Jos tulos on poikkeava tai epäselvä, kuvataan poikkeavuus (esim. silmien kokoero, mustuaisen poikkeavuudet, silmien poikkeavat liikkeet, näkyvä karsastus) avoimeen kenttään. Silmien ulkonäköä tarkastellaan erityisesti vastasyntyneiltä ja pieniltä imeväisiltä, mutta myös jokaisen kontaktin yhteydessä myöhemmin. Tulos kirjataan 4-6 viikon ja 4 kk lääkärintarkastuksissa ja poikkeavia löydöksiä todettaessa muulloinkin. Punaheijasteesta kirjataan 4-6 viikon ja 4 kk tarkastuksissa ja aina tarvittaessa. Tulos kirjataan muodossa oikea/vasen ja tutkimustulos normaali/lievästi poikkeava tai epävarma/merkittävästi poikkeava/ei tiedossa. Poikkeavuus kuvataan avoimeen kenttään. Katseen kohdistamisesta ja konvergenssista kirjataan 4 kk iässä normaali/lievästi poikkeava tai epävarma/merkittävästi poikkeava/ei tiedossa ja jos tulos on poikkeava tai epäselvä, kuvataan poikkeavuus (esim. katseen kohdistaminen tai katseella seuraaminen on puutteellista, silmät liikkuvat epäsymmetrisesti, seuraamisliike on nykivää, lapsella todetaan ilmeinen tai usein toistuva karsastus) avoimeen kenttään.

14 Katsekontaktista kirjataan 4-6 viikon ja 4 kk iässä asteikolla normaali/lievästi poikkeava tai epävarma/merkittävästi poikkeava/ei tiedossa. Myöhemmillä lastenneuvolakäynneillä katsekontakti arvioidaan ja se kirjataan vain, jos se on poikkeava. Poikkeavuus kuvataan avoimeen kenttään. Hymyvaste arvioidaan 4kk iässä asteikolla normaali/lievästi poikkeava tai epävarma/merkittävästi poikkeava/ei tiedossa. Poikkeavuus kuvataan avoimeen kenttään. Pinsettiote tutkitaan 8 kk ja 18 kk iässä ja kirjataan asteikolla se normaali/lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. Poikkeavuus kuvataan avoimeen kenttään. Kirjataan näöntarkkuuden desimaaliarvot, mittaustyyppi kaukonäkö / lähinäkö, silmä oikea/vasen/yhteisnäkö ja silmälasien käyttö lasein korjattu/ilman laseja. Lisäksi kirjataan mittalaite kaukonäön tutkimisessa LH-kaukonäkötaulu, E-taulu, numerotaulu, kirjaintaulu ja lähinäön tutkimisessa LH-lähinäkötaulu ja lukutaulu. Lastenneuvolassa lähi- ja kaukonäön tarkkuudet tutkitaan 4-vuotiaana sekä tarvittaessa 5- tai 6-vuotiaana. Kouluterveydenhuollossa lähija kaukonäön tarkkuudet tutkitaan 1., 5. ja 8. luokalla ja tarvittaessa (esim. oppimisvaikeuksiin liittyen). Värinäöstä kirjataan seulonnan tulos normaali/lievästi poikkeava tai epävarma/merkittävästi poikkeava/ei tiedossa ja käytetty mittalaite Seulonta Ishihara 24, Ishihara 38, Lanthony Tritan Album, Panel D 15 nappulatesti. Näkökentistä kirjataan tulos normaali/lievästi poikkeava tai epävarma/merkittävästi poikkeava/ei tiedossa. Tutkitaan ajokykyä arvioitaessa. Hirschbergin lamppukokeesta ja suorasta peittokokeessa kirjataan silmä oikea/vasen ja mittaustulos normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa lastenneuvolan 4 kk, 8 kk, 18 kk ja 4 v. määräaikaistarkastuksissa ja tarvittaessa. Lisäksi kirjataan vanhempien huomiot lapsen karsastuksesta ei /ajoittain /jatkuvasti 4 kk, 8 kk, 18 kk ja 4 v. määräaikaistarkastuksissa ja tarvittaessa. LENE (2½-3, 4, 5, 6v) tutkimusten näköhavainto osion kokonaisarvio tuodaan rakenteiselta LENElomakkeelta tähän näkyviin muuttamalla lomakkeen numeerinen asteikko sanalliseksi seuraavasti: 0 = normaali, 1 = lievästi poikkeava tai epävarma, 2 = merkittävästi poikkeava, K = ei tiedossa tai kieltäytyi. Näköaistiin ja silmiin liittyvät erityiset huomiot sekä edellä mainittujen tutkimusten normaalista poikkeavien löydösten tarkemmat kuvaukset kirjataan avoimeen kenttään. Jos erityisiä huomioita ei ole, ei kirjata mitään Iho arvioidaan kaikissa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon lääkärintarkastuksissa. Ihosta kirjataan merkittävät löydökset, mm. syntymämerkit avoimeen kenttään. Jos ei ole merkittäviä löydöksiä, ei kirjata mitään Lonkat tutkitaan 4-6 vk ja 4 kk määräaikaistarkastuksissa. Lonkista kirjataan puoli vasen / oikea, löydökset normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa ja tarvittaessa lisätietoa avoimeen kenttään.

15 3.1.7 Kivesten sijainti tutkitaan kaikissa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon lääkärintarkastuksissa. Kivesten sijainnista kirjataan puoli vasen / oikea, löydökset normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa ja tarvittaessa lisätietoa avoimeen kenttään. Murrosikään liittyvä kivesten kehityksen arvio on kuvattu myöhemmin tässä luvussa Muut genitaaleihin liittyvät löydökset kirjataan avoimeen kenttään. Genitaalit tutkitaan 4-6 vk, 4 kk ja 8 kk määräaikaistarkastuksissa ja aina tarvittaessa. Jos ei ole merkittäviä löydöksiä, ei kirjata mitään. Murrosikään liittyvä genitaalien kehitystason arviointi on kuvattu myöhemmin tässä luvussa Kallon muodosta, saumoista ja aukileista kirjataan löydökset asteikolla normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. Normaalista poikkeavien löydösten tarkemmat kuvaukset kirjataan avoimeen kenttään. Kallon muoto, aukileet ja rakenteet tutkitaan 4-6 vk, 4 kk ja 8 kk määräaikaistarkastuksissa ja tarvittaessa Ryhdistä kirjataan löydökset asteikolla normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. Normaalista poikkeavien löydösten tarkemmat kuvaukset kirjataan avoimeen kenttään. Selän taivutuskoe kirjataan alla olevan ohjeen mukaisesti Selän taivutuskokeesta kirjataan onko tulos normaali / poikkeava / ei tiedossa. Jos tulos on poikkeava, kirjataan sekä kylki- että lannekohouman suurimmat skoliometriarvot asteina ja kohouman puoli oikea / vasen. Myös mittausasento kirjataan seisten / istuen sekä seisten tehdyssä tutkimuksessa mahdollisesti toisen jalan alla käytetty korotus senttimetreinä 0,5 cm tarkkuudella ja korotuksen puoli oikea / vasen. Skoliometriarvoja tulee voida kirjata useita esim. eri asennoissa tai korotuksen kanssa ja ilman. Ryhti katsotaan ja taivutuskoe tehdään jokaisessa tarkastuksessa. Skoliometrimittaus tehdään kouluterveydenhuollossa ja luokilla ja aina, jos etutaivutuksessa silmämääräisesti on puolieroa. 3.2 Kehityksen seuranta ja arviointi Lapsen neurologisen kehityksen arvioinnin tavoitteena on löytää lastenneuvolassa lapset, joilla on kehityksen häiriöitä tai viivettä tai riski oppimisvaikeuksiin ja siksi tarvitsevat tarkempia tutkimuksia ja erityisiä tukitoimia. Tavoitteena on löytää vaikeasti havaittavat poikkeavuudet normaalikehityksestä. Lapsen neurologisen kehityksen arvioinnissa voidaan hyödyntää erilaisia lomakkeita, testejä ja menetelmiä (mm. Lene, Lumiukko). Lapsen kehityksen arviointiin liittyvien rakenteisten tietojen kirjaamisessa on otettava huomioon sekä kehityksen normaaliuden rajat että kehityksen poikkeavuus. Tämä edellyttää, että tieto lapsen kehityksestä on voitava kirjata myös muina ikäkausina (aiemmin tai myöhemmin) kuin tietomäärittelyissä on esitetty. Tarkastukseen sisältyy LENE-tutkimus kyllä / ei. Tieto tarjoutuu kirjattavaksi ja kirjataan lastenneuvolassa lapsen ollessa yli 2 vuoden ikäinen. Vastauksen perusteella tuodaan näkyviin LENE yhteenveto kohdan tulkinta kirjattavaksi ja valmiit kirjaukset LENEn rakenteiselta lomakkeelta, kun sitä on käytetty. Varhaisheijasteet tutkitaan 4-6 vk ja 4 kk määräaikaistarkastuksissa ja tarvittaessa. Tutkimustulos kirjataan jokaisesta varhaisheijasteesta erikseen.

16 asymmetrinen tooninen niskaheijaste (ATN) kirjataan havaittavissa kyllä / ei / epäselvä. tarttumisheijaste sormilla kirjataan havaittavissa kyllä / ei / epäselvä. tarttumisheijaste varpailla kirjataan havaittavissa kyllä / ei / epäselvä. moron heijaste kirjataan havaittavissa kyllä/ ei / epäselvä. Kyllä vastausta tarkennetaan kirjaamalla refleksi on symmetrinen kyllä / ei askellusheijaste kirjataan havaittavissa kyllä / ei / epäselvä. Spontaanista asennosta, lihastonuksesta, liikehdinnästä ja liikkeiden symmetrisyydestä kirjataan YKSI tulos normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. Lisäksi LENE (2½-3, 4, 5, 6v) tutkimuksen poikkeavat liikkeet osion kokonaisarvio sekä 5 ja 6 v LENEn koordinaatiokokeiden kokonaisarvio tuodaan rakenteiselta LENE-lomakkeelta tähän näkyviin osioittain muuttamalla lomakkeen numeerinen asteikko sanalliseksi seuraavasti: 0 = normaali, 1 = lievästi poikkeava tai epävarma, 2 = merkittävästi poikkeava, K = ei tiedossa tai kieltäytyi. Erityiset huomiot tai tarkemmat kuvaukset normaalista poikkeavista löydöksistä avoimeen kenttään. Jos ei ole erityistä huomioitavaa, ei kirjata mitään. Spontaani asento, lihastonus, liikehdintä ja liikkeiden symmetrisyys tutkitaan kaikissa neuvolan määräaikaistarkastuksessa. Oraalimotoriikasta (iänmukainen ruokailu, kieli- ja huulijänne, puheen tuottaminen) kirjataan tarvittaessa tulos normaali / lievästi poikkeava tai epävarma/merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. Lisäksi kirjataan oraalimotoriikan huomiot avoimeen kenttään. Jos ei ole erityistä huomioitavaa, ei kirjata mitään. Tutkitaan lääkärintarkastuksissa 4-6 vko 4 ja 8 kk ja 18 kk ja tarvittaessa. Karkeamotoriikasta kirjataan tulos normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. Lisäksi LENE (2½-3, 4, 5, 6v) tutkimuksen karkeamotoriikka osion kokonaisarvio tuodaan rakenteiselta LENE-lomakkeelta tähän näkyviin muuttamalla lomakkeen numeerinen asteikko sanalliseksi seuraavasti: 0 = normaali, 1 = lievästi poikkeava tai epävarma, 2 = merkittävästi poikkeava, K = ei tiedossa tai kieltäytyi. Lisäksi kirjataan karkeamotoriikan tarkemmat huomiot avoimeen kenttään. Jos ei ole erityistä huomioitavaa, ei kirjata mitään. Karkeamotoriikka arvioidaan 4 kk iästä lähtien kaikissa neuvolan määräaikaistarkastuksissa. Hienomotoriikasta ja silmä-käsi- yhteistyöstä kirjataan tulos normaali/lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. Lisäksi LENE (2½-3, 4, 5, 6v) tutkimuksien silmän ja käden yhteistyö osion kokonaisarvio tuodaan rakenteiselta lomakkeelta tähän näkyviin muuttamalla lomakkeen numeerinen asteikko sanalliseksi seuraavasti: 0 = normaali, 1 = lievästi poikkeava tai epävarma, 2 = merkittävästi poikkeava, K = ei tiedossa tai kieltäytyi. Lisäksi kirjataan hienomotoriikan ja silmä-käsi -yhteistyön tarkemmat huomiot avoimeen kenttään. Jos ei ole erityistä huomioitavaa, ei kirjata mitään. Hienomotoriikka arvioidaan 8 kk iästä lähtien kaikissa neuvolan määräaikaistarkastuksissa. Ääntelystä ja puheen tuottamisesta kirjataan tulos normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. Lisäksi LENE (2½-3, 4, 6v) tutkimuksen puheen

17 tuottamisen osion kokonaisarvio tuodaan rakenteiselta LENE-lomakkeelta tähän näkyviin muuttamalla lomakkeen numeerinen asteikko sanalliseksi seuraavasti: 0 = normaali, 1 = lievästi poikkeava tai epävarma, 2 = merkittävästi poikkeava, K = ei tietoa tai kieltäytyi. Tarkemmat huomiot ääntelystä ja puheesta kirjataan avoimeen kenttään. Jos ei ole erityistä huomioitavaa, ei kirjata mitään. Ääntely ja puheen tuottaminen arvioidaan kaikissa neuvolan määräaikaistarkastuksissa. Kielen ymmärtämisestä kirjataan tulos normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. Lisäksi LENE (2½-3, 4, 6v) tutkimuksen puheen ymmärtämisen sekä kuullun hahmotuksen osioista kokonaisarviot tuodaan rakenteiselta LENE-lomakkeelta tähän näkyviin muuttamalla lomakkeen numeerinen asteikko sanalliseksi seuraavasti: 0 = normaali, 1 = lievästi poikkeava tai epävarma, 2 = merkittävästi poikkeava, K = ei tiedossa tai kieltäytyi. Lisäksi kirjataan puheen ymmärtämisen tarkemmat huomiot avoimeen kenttään. Jos ei ole erityistä huomioitavaa, ei kirjata mitään. Puheen ymmärtämistä arvioidaan 12 kk iästä lähtien kaikissa määräaikaistarkastuksissa. Lukemisen valmiuksista kirjataan tulos normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. Lisäksi 6 vuotiaan LENE -tutkimuksen kokonaisarvio lukemisen valmiudesta tuodaan rakenteiselta lomakkeelta tähän näkyviin muuttamalla lomakkeen numeerinen asteikko sanalliseksi seuraavasti: 0 = normaali, 1 = lievästi poikkeava tai epävarma, 2 = merkittävästi poikkeava, K = ei tiedossa tai kieltäytyi. Lisäksi kirjataan lukemisen valmiuden tarkemmat huomiot avoimeen kenttään. Jos ei ole erityistä huomioitavaa, ei kirjata mitään. Visuaalisesta hahmottamisesta kirjataan tulos normaali / lievästi poikkeava tai epävarma / merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. Lisäksi LENE (5 ja 6v) tutkimuksen visuaalisen hahmottamisen osion kokonaisarvio tuodaan rakenteiselta lomakkeelta tähän näkyviin muuttamalla lomakkeen numeerinen asteikko sanalliseksi seuraavasti: 0 = normaali, 1 = lievästi poikkeava tai epävarma, 2 = merkittävästi poikkeava, K = ei tiedossa tai kieltäytyi. Lisäksi kirjataan visuaalisen hahmottamisen tarkemmat huomiot avoimeen kenttään. Jos ei ole erityistä huomioitavaa, ei kirjata mitään. Visuaalinen hahmottaminen arvioidaan 4 kk iästä lähtien kaikissa määräaikaistarkastuksissa. LENE- tutkimuksen eri osioiden kokonaisarvioiden tulokset tuodaan tähän näkyviin rakenteiselta LENE-lomakkeelta yhteenvetona, edellä kuvatulla luokituksella. Yhteenvedosta ilmenee yhdellä näkymällä kaikkien osioiden tulokset ja nimet. Mikäli LENE on kirjattu paperiselle lomakkeelle kirjaa toimija eri osioiden tulokset tähän. Erityiset huomiot LENEn kokonaisuudesta kirjataan avoimeen kenttään. Jos ei ole erityistä huomioitavaa, ei kirjata mitään. Tähän kohtaan tuodaan suora linkki täytettyyn rakenteiseen LENE lomakkeeseen Murrosiän- eli puberteettikehityksen arvio tehdään kouluterveydenhuollossa vuosittain. Arvioinnissa käytetään Tannerin arviointiasteikkoa ja arvioinnin tulos kirjataan sähköiseen potilaskertomukseen Tannerin arviointiasteikossa käytettävinä kirjaimina P, M ja G (P=häpykarvoitus, M=rinnat, G=pojan sukupuolielimet) ja numeroina 1, 2, 3, 4, 5 ja 6 (P 1-6, M ja G 1-5). Tannerin luokituksen mukaiset kirjaukset tehdään vähintään kaikissa kouluterveydenhuollon laajoissa terveystarkastuksissa.

18 Tytöillä kuukautisten alkaminen kirjataan muodossa kyllä / ei / ei tiedossa. Kyllä vastausta tarkennetaan kirjaamalla kuukautisten alkamisajankohta kalenterikuukautena ja vuotena, joka muutetaan näytettäessä desimaali-ikä muotoon. Kuukautisten alkamisesta kysytään kaikissa määräaikaistarkastuksissa puberteettikehityksen alkamisen jälkeen. Muut mahdolliset huomiot puberteettikehityksestä (esim kuukautisanamneesista) kirjataan avoimeen kenttään. Mikäli muuta huomioitavaa ei ole, ei kirjata mitään Lapsen psykososiaalisesta kehityksestä ja voinnista kirjataan keskeiset asiat. Tarkastelun kohteena ovat lapsen psykososiaalinen toimintakyky erilaisissa ympäristöissä (kotiympäristö, päivähoito, koulu), sosiaaliset suhteet, lapsen vuorovaikutustaidot sekä lapsen ja vanhemman välinen vuorovaikutus ja vanhempien kyky lapsen tunteiden säätelyyn. Terveystarkastuksen arvio psykososiaalisesta kehityksestä pohjautuu lapsen ja vanhempien kanssa käytävään keskusteluun, havainnointiin sekä esitietolomakkeista, aiemmista potilasasiakirjoista ja varhaiskasvatus tai koulusta saataviin tietoihin. Arvio tehdään suhteessa normaaliin iänmukaiseen kehitystasoon. Lapsen kehityksen arviointiin liittyvien rakenteisten tietojen kirjaamisessa on otettava huomioon sekä kehityksen normaaliuden rajat että kehityksen poikkeavuus. Tämä edellyttää, että tieto lapsen kehityksestä on voitava kirjata myös muina ikäkausina (aiemmin tai myöhemmin) kuin tietomäärittelyissä on esitetty. Lapsen kyvystä vastavuoroiseen kontaktiin kirjataan tulos asteikolla normaali/lievästi poikkeava tai epävarma/merkittävästi poikkeava/ei tiedossa. Lisäksi LENE (2½-3 ja 4) tutkimusten vuorovaikutustaitojen kokonaisarvio tuodaan rakenteiselta lomakkeelta tähän näkyviin muuttamalla lomakkeen numeerinen asteikko sanalliseksi seuraavasti: 0 = normaali, 1 = lievästi poikkeava tai epävarma, 2 = merkittävästi poikkeava, K = ei tiedossa tai kieltäytyi. Lisäksi kirjataan avoimeen kenttään normaalista poikkeavaa tulosta tukevat havainnot ja taustatiedot. Arvioidaan kaikissa määräaikaistarkastuksissa. Lapsen ja vanhemman välisestä vuorovaikutuksesta kirjataan tulos asteikolla normaali/lievästi poikkeava tai epävarma/merkittävästi poikkeava/ei tiedossa. Lisäksi kirjataan avoimeen kenttään normaalista poikkeavaa tukevat havainnot ja taustatiedot. Lastenneuvolassa voidaan arvioinnissa vauvavaiheessa hyödyntää varhaista vuorovaikutusta tukevaa (Vavu) haastattelumenetelmää ( df). Arvioidaan kaikissa määräaikaistarkastuksissa, joissa vanhempi on mukana. Lapsen suhteista ikätovereihin kirjataan tulos asteikolla normaali / lievästi poikkeava tai epävarma/merkittävästi poikkeava / ei tiedossa. Lisäksi kirjataan avoimeen kenttään normaalista poikkeavaa tulosta tukevat havainnot ja taustatiedot. Arvioidaan kaikissa määräaikaistarkastuksissa. Lapsen leikistä kirjataan tulos asteikolla normaali / lievästi poikkeava tai epävarma/merkittävästi poikkeava/ei tiedossa. Lisäksi LENE (2½-3 ja 4) tutkimusten kokonaisarvio leikistä tuodaan rakenteiselta lomakkeelta tähän näkyviin muuttamalla lomakkeen numeerinen asteikko sanalliseksi seuraavasti: 0 = normaali, 1 = lievästi poikkeava tai epävarma, 2 = merkittävästi poikkeava, K = ei tiedossa tai kieltäytyi. Lisäksi kirjataan avoimeen kenttään normaalista poikkeavaa tulosta tukevat havainnot ja taustatiedot. Arvioidaan lastenneuvolan määräaikaistarkastuksissa 8 kk iästä lähtien.