KUORSAAVIEN 8 10-VUOTIAIDEN LASTEN KÄYTTÄYTYMISEN ONGELMAT JA PÄIVÄAIKAINEN VÄSYMYS

Transkriptio

1 KUORSAAVIEN 8 10-VUOTIAIDEN LASTEN KÄYTTÄYTYMISEN ONGELMAT JA PÄIVÄAIKAINEN VÄSYMYS Paula Nykänen Pro gradu tutkielma Psykologian laitos Tampereen yliopisto Joulukuu 2009

2 TAMPEREEN YLIOPISTO Psykologian laitos NYKÄNEN, PAULA: Kuorsaavien 8 10-vuotiaiden lasten käyttäytymisen ongelmat ja päiväaikainen väsymys Pro gradu tutkielma, 34 s., 5 liites. Ohjaaja: Pirkko Nieminen Psykologia Joulukuu 2009 Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, esiintyykö kuorsaavilla alakoulun kolmasluokkalaisilla lapsilla verrokkeja enemmän käyttäytymisen ongelmia, sekä minkä tyyppisiä mahdolliset ongelmat kuorsaavilla lapsilla on. Lisäksi selvitettiin, esiintyykö kuorsaavilla lapsilla verrokkeja enemmän päiväaikaista väsymystä. Tutkimus on osa laajempaa Tampereen yliopistollisessa sairaalassa toteutettavaa lasten uni- ja kuorsaustutkimusta, jossa tutkitaan alakoulun ensimmäistä ja kolmatta luokaa käyvien kuorsaavien lasten unenaikaisia hengityshäiriöitä, niiden korrelaatiota päiväaikaisiin oireisiin, neuropsykologiseen suorituskykyyn, sekä erilaisiin polysomnografiaparametreihin ja vireystutkimuksiin. Tämä tutkimus toteutettiin kyselylomaketutkimuksena. Lasten käyttäytymisongelmia arvioitiin vanhempien täyttämien Child Behavior Check List-kyselyn (CBCL) suomenkielisen version ja Conners Parent Rating Scale Revised kyselyn (CPRS-R:L) pitkän version suomennoksen avulla. Lisäksi lapsen luokanvalvoja täytti koulunkäyntiä koskevan Conners Teacher Rating Scale Revised kyselyn (CTRS-R:L) pitkän version suomennoksen ja Teacher Report Form lomakkeen (TRF) suomenkielisen version. Vanhemmat arvioivat lapsensa päiväaikaista väsymystä vastaamalla kysymykseen Onko lapsenne päivisin väsynyt?. Kuorsaavien ja kuorsaamattomien lasten käyttäytymisongelmien määrässä ei havaittu merkitsevää eroa millään tutkitulla skaalalla. Vanhemmat arvioivat kuitenkin systemaattisesti kuorsaajilla esiintyvän kaikkia mitattuja käyttäytymisen ongelmia (CPRS-R:L ja CBCL) verrokkeja enemmän. Opettajat päätyivät sen sijaan arvioissaan päinvastaisiin tuloksiin, arvioiden verrokeilla esiintyvän erilaisia käyttäytymisen ongelmia enemmän (CTRS-R:L ja TRF). Kuorsaajien käyttäytymisongelmat suuntautuivat vanhempien arvioissa enemmän sisäänpäin ja opettajien arvioissa ulospäin. Päiväväsymystä kuorsaavilla lapsilla esiintyi merkitsevästi verrokkeja enemmän. Tutkimustulokset olivat vanhempien arvioiden osalta odotusten suuntaiset, vaikka erot ryhmien välillä eivät käyttäytymisongelmissa olleetkaan merkitseviä. Tutkimus tukee siten osaltaan aiempia tutkimustuloksia kuorsauksen ja päiväväsymyksen vaikutuksista päiväaikaiseen vointiin ja toimintakykyyn, korostaen nukkumisen ja hyvänlaatuisen unen merkitystä lapsen kasvulle ja kehitykselle. Asiasanat: kuorsaus, käyttäytymisongelmat, päiväaikainen väsymys, lapset, uni

3 SISÄLLYS 1 JOHDANTO Lapsen uni Unihäiriöt Unenaikaisten hengityshäiriöiden yhteys päiväaikaiseen käyttäytymiseen ja väsymykseen Unihäiriöiden arviointi ja tutkiminen Tutkimuskysymykset ja hypoteesit MENETELMÄT Menetelmät ja muuttujat Tutkimusaineisto ja sen analysointi TULOKSET Tutkimusaineiston kuvaus Käyttäytymisongelmat vanhempien ja opettajien arvioimana Lasten päiväaikainen väsymys ja taustamuuttujien yhteydet tutkittuihin muuttujiin POHDINTA Tutkimustulosten yhteenvetoa ja tarkastelua Tutkimusjoukon ja menetelmien arviointia Haasteita jatkotutkimukselle Tutkimuksen anti kliiniselle työlle LÄHTEET LIITTEET Liite 1. Kyselylomake Liite 2. Skaalojen reliabiliteettikertoimet Liite 3. Taustamuuttujien yhteydet tutkittuihin muuttujiin

4 1 JOHDANTO 1.1 Lapsen uni Unen ja nukkumisen merkitykseen on kiinnitetty paljon huomiota viimeaikoina. Aikuisia koskevaa tieteellistä tutkimusta löytyy paljon (esim. Kronholm ym., 2008; Riedel & Lichstein, 2000; Saunamäki & Jehkonen, 2007). Lasten unta ja siihen liittyviä häiriöitä on tutkittu huomattavasti vähemmän. Erityisesti lasten lievempi asteisia unihäiriöitä on tutkittu toistaiseksi vähän, vaikka niiden haittavaikutuksista on olemassa jo selvää näyttöä (mm. Mitchell & Kelly, 2006). Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää kuorsaavien kolmasluokkalaisten lasten päiväaikaista käyttäytymistä ja siihen liittyviä ongelmia. Tutkimus on osa laajempaa Tampereen yliopistollisessa sairaalassa toteutettavaa lasten uni- ja kuorsaustutkimusta, jossa tutkitaan alakoulun ensimmäistä ja kolmatta luokaa käyvien kuorsaavien lasten unenaikaisia hengityshäiriöitä, niiden korrelaatiota päiväaikaisiin oireisiin, neuropsykologiseen suorituskykyyn, sekä erilaisiin polysomnografiaparametreihin ja vireystutkimuksiin. Lapsen ja aikuisen unen määrä ja laatu poikkeavat toisistaan. Määrällisesti unen tarve vähenee iän karttuessa (Partonen & Lauerma, 2007). Kun vastasyntynyt tarvitsee unta tuntia ja taaperoikäinen 12 tuntia, riittää alakouluikäiselle noin 10 tuntia ja murrosikäiselle hieman yli 9 tuntia (Owens, 2005). Unen rakenne, sen eri vaiheet ja niiden laatu muuttuvat myös iän myötä. Uni koostuu kahdesta päätyypistä: REM- eli vilkeunesta ja non-rem- eli ei-vilkeunesta, jotka edelleen jaetaan viiteen eri vaiheeseen (S1-S5) (Saarenpää-Heikkilä, 2004). Ei-vilkeunen aikana vaivutaan ensin kevyeen uneen (S1-S2), jonka jälkeen uni syvenee (S3-S4). Unen jälleen keventyessä muuttuu uni vilkeuneksi (S5). Tällaiseen unijaksoon (vaiheet S1-S5) kuluu aikuisella noin 1.5 tuntia. Vauvan unijakso puolestaan kestää noin tunnin. Lasten ei-vilkeunivaiheet ovat myös vähemmän eriytyneitä kuin aikuisen (Almqvist, 2004). Pikkulapsilla esiintyy aikuisia huomattavasti enemmän vilkeunta (50 % vs. 20 %). Aikuisten taso vilkeunen määrässä saavutetaan murrosiän kynnyksellä. Vaikka unen perimmäinen tarkoitus on epäselvä, tiedetään unella olevan ihmiselle monia tärkeitä tehtäviä (Saarenpää-Heikkilä, 2004). Lapselle ja nuorelle riittävä uni on välttämätöntä niin 1

5 ruumiin ja aivotoiminnan kehittymisen kuin päiväaikaisten toimintojen kannalta (Almqvist, 2004). Unen puutteen merkitys korostuu älyllisten toimintojen, kuten muistin, oppimisen ja keskittymiskyvyn kohdalla, mutta myös tunne-elämän toimintoihin liittyen. Saarenpää-Heikkilä (2007) toteaakin uniongelmaisten lasten vanhemmille suunnatussa kirjassaan lasten impulsiivisen ja levottoman käyttäytymisen lisääntyvän laadullisesti tai määrällisesti puutteellisen unen myötä. Unen laatuun vaikuttaa monet arkipäiväiset asiat, joita ei aina tulla ajatelleeksi. Tämän vuoksi on aikuisten ja lasten normaalin nukkumisen tueksi muodostettu niin kutsutut unihygieniaohjeet, joiden tarkoituksena on ohjeistaa hyvän unen huoltoon (Hublin & Partinen, 2001; Saarenpää- Heikkilä, 2007). Ohjeistuksessa mm. huomautetaan ulkoisten tekijöiden, kuten melun tai vieraan ympäristön voivan aiheuttaa unen laadun heikkenemistä (Hublin & Partinen, 2001). Erityisesti lasten kohdalla säännöllinen rytmi, sekä tutut ja turvalliset nukkumaanmenorutiinit ovat hyvän unen kannalta tärkeitä (Saarenpää-Heikkilä, 2007). Vanhempien on hyvä pyrkiä tunnistamaan lapsen luontainen uni- ja valverytmi niin, että lapsi laitetaan sänkyyn vasta väsyneenä. Päiväunien nukkumisessa on myös syytä noudattaa säännöllisyyttä. Siren-Tiusanen (1996) havaitsi tutkiessaan pienten päiväkotilasten normaalia nukkumista ja unta, lapsen tavallisesta uni- valverytmistä poikkeamisen kuormittavan lasta. Univajaus puolestaan aiheutti Siren-Tiusasen tutkimuksen mukaan lapsessa stimuloivan kemiallisen stressireaktion, joka näkyi kehon taisteluna väsymystä vastaan ylläpitämällä valvetilaa. Tämä stressireaktio johti usein uuteen univajaukseen. Joustavasti pysyvä vuorokausirytmi toimiikin uni-valverytmin suojaavana tekijänä ja siten lapsen hyvän unen takaajana. 1.2 Unihäiriöt Erilaiset uniongelmat ovat melko yleisiä lapsilla ja niitä esiintyykin joidenkin arvioiden mukaan noin 25 %:lla lapsista jossain muodossa (Owens, 2005). Ennen kouluikää uni- ja nukahtamisongelmia esiintyy jopa kolmasosalla lapsista (Almqvist, 2004). Laajan suomalaisen kyselytutkimuksen mukaan 22 %:lla 8 9-vuotiaista lapsista esiintyi vanhempien arvioimana uniongelmia (Paavonen ym., 2000). Näistä kuitenkin vain 0.3 %:lla todettiin olevan vaikeita ongelmia. Lapset itse arvioivat heillä esiintyvän uniongelmia hieman vähemmän (18 %), kuitenkin 5.1 %:lla ongelmia esiintyi joka yö. Tutkimus osoitti vanhempien ja lasten arvioiden poikkeavan toisistaan, sillä vain 7.4 % :ssa molemmat, sekä vanhempi että lapsi raportoivat uniongelmista. 2

6 Unihäiriötyypit jaetaan dyssomnioihin, parasomnioihin sekä somaattisiin tai psykiatrisiin tauteihin liittyviin unihäiriöihin (Saarenpää-Heikkilä, 2004). Neljännen ryhmän muodostavat vielä selkiytymättömät unihäiriöt. Dyssomnioissa, eli unen jatkuvuuteen liittyvissä häiriöissä unen määrä, laatu ja ajoitus on häiriintynyt (Almqvist, 2004). Tällaiset häiriöt voivat ilmetä mm. nukahtamisvaikeutena, yöllisenä heräilynä, uni-valverytmin häiriintymisenä tai liiallisena uneliaisuutena. Narkolepsiassa sekä uni että valve on häiriintynyt siten, että henkilöllä on korostunut nukahtelutaipumus päiväsaikaan. Tautiin liittyy myös usein erilaisia parasomnioita, kuten unihalvausta ja nukahtamis- tai heräämisvaiheen hallusinaatioita (Saarenpää-Heikkilä, 2004). Dyssomnioista erityisesti nukahtamisvaikeuksia ja yöheräilyä esiintyy etenkin pikkulapsilla, kun taas narkolepsian ensimerkit ilmenevät usein nuoruusiässä (Almqvist, 2004). Parasomniat ovat unen aikana esiintyviä poikkeavia ilmiöitä (Saarenpää-Heikkilä, 2004). Ne ovat melko yleisiä lapsilla ja liittyvät usein fysiologisen kehityksen aiheuttamaan uni-valvetilan poikkeavuuteen (Almqvist, 2004). Parasomnioita esiintyy kaikenikäisillä, mutta ne yleistyvät kouluiässä. Parasomnioita voidaan jaotella sen mukaan, missä vaiheessa unta ne ilmenevät. Yön ensimmäisen unijakson loppupuolella unen keventyessä esiintyy havahtumishäiriöitä (Saarenpää- Heikkilä, 2004). Näihin kuuluvat yöllinen kauhukohtaus, unihumala ja unissakävely. Kauhukohtauksen aikana lapsi usein huutaa ja tuijottaa eteensä. Unihumalassa lapsi touhuaa ja puhuu sekavasti, kun taas unissakävelijä voi kävellä pitkiäkin matkoja sen ollessa mahdollista. Kaikille havahtumishäiriöille on tyypillistä, ettei lapseen saada kontaktia kohtauksen aikana, eikä tämä muista tapahtuneesta mitään jälkikäteen. Unen ja valveen rajamailla esiintyviä parasomnioita ovat heijaus ja päänhakkaus, sekä lihasnykäykset. Nämä harmittomat parasomniat ovat tuttuja monelle aikuisellekin. Vilkeunen aikana voi esiintyä painajaisunia tai harvinaisempaa unihalvausta. Painajaisunen erottaa kauhukokemuksesta se, että lapsi kykenee herättyään kertomaan unestaan. Unihalvauksessa puolestaan henkilö havahtuu unesta ollen täysin tietoinen ympäristöstään, mutta kykenemätön liikkumaan. Muita parasomnioita ovat vielä unissapuhuminen, hampaiden narskuttelu eli bruksismi sekä yökastelu. Muihin parasomnioihin luetaan myös kuorsaus ja unenaikaiset hengityshäiriöt lukuun ottamatta uniapneatautia, joka luokitellaan dyssomniaksi (Saarenpää-Heikkilä, 2004). Kuorsausta voi esiintyä kaikissa unen vaiheissa ja aina vauvaiästä lähtien. Unenaikaiset hengityshäiriöt jaetaan kahteen pääryhmään: sentraalisiin eli aivorungon hengitysperäisiin ja obstruktiivisiin eli hengitysteiden ahtautumisesta johtuviin (Saarenpää-Heikkilä, 2007). Sentraaliset hengityshäiriöt ovat näistä harvinaisempia ja niihin luetaan kuuluvaksi lyhytaikainen sentraalinen apneointi, sekä harvinainen sentraalinen hypovantilaatio-oireyhtymä (CCHS) (Saarenpää-Heikkilä, 2004). Obstruktiiviset hengityshäiriöt vaihtelevat lievempiasteisesta hypopneasta, eli heikentyneestä hengityksestä 3

7 varsinaisina hengitystaukoina ilmenevään uniapneatautiin (Saarenpää-Heikkilä, 2007). Kaikissa obstruktiivisten hengityshäiriöiden muodoissa esiintyy kuorsausta yhtenä taudin oireena. Aikuisista poiketen lasten obstruktiivisiin apneoihin ei liity välttämättä selkeää havahtumista unesta, mutta apneat aiheuttavat silti selkeän REM-univajeen (Sainio, Saarenpää-Heikkilä, & Kirjavainen, 2006). Kuorsaus on tyypillisin unenaikaisten hengityshäiriöiden ilmenemismuoto (Schechter, 2002) ja sitä esiintyy vauvaiästä lähtien (Sainio ym., 2006). Unenaikaiseen hengityshäiriöön liittyy usein kuorsauksen lisäksi myös muita parasomnioita, kuten kauhukohtauksia ja unissakävelyä (Saarenpää-Heikkilä, 2007). Voimakas hikoilu, levoton liikehdintä ja päänsärky ovat myös tyypillisiä hengityshäiriöiden yhteydessä. Etenkin obstruktiivisen uniapnean, mutta myös muiden unenaikaisten hengityshäiriöiden yhteydessä saattaa esiintyä periodittaista jalkojen liikehäiriöitä, joka ilmenee toistuvina, jaksottaisina raajojen ojennus- ja koukistusliikkeinä häiriten unta ja aiheuttaen heräilyä (Hublin & Partinen, 2001). Tutkimuksissa on löydetty useita riskitekijöitä unenaikaiselle hengityshäiriöille. Corbo ym. (2001) tutkivat 9 15-vuotiaita useasti kuorsaavia lapsia ja totesivat riskitekijöiksi yli 15 vuoden iän ja ylipainon. Lisääntynyt vaikeus hengittää nenän kautta, mikä ilmeni esimerkiksi nenän tukkoisuutena, lisäsi myös kuorsausriskiä. Merkitykselliseksi nousi myös nielun ilmateitä kaventavat sairaudet ja leikkaukset, kuten nielurisojen liikakasvu ja kitarisojen poistoleikkaus ilman nielurisojen leikkausta. Lisäksi tupakoivien vanhempien lapset kuorsasivat tupakoimattomia useammin. Aikuisista poiketen sukupuoli ei ole merkityksellinen riskitekijä lasten hengityshäiriöiden kohdalla (Pelayo, 2007), joskin Corbo ym. (2001) totesivat riskin kasvavan yli 15-vuotiaiden poikien kohdalla. Arviot lasten unenaikaisten hengityshäiriöiden ja kuorsauksen yleisyydestä vaihtelevat melko paljon. Matalimmat arviot kuorsauksen yleisyydestä sijoittuvat 4.2 ja 8.6 %:n väliin (Corbo ym., 2001; Ersu ym., 2004; Ferreira ym., 2000; Kaditis ym., 2004). Toisaalta Stein, Mendelsohn, Obermeyer, Amromin ja Benca (2001) totesivat 23 %:n 4 12-vuotiaista lapsista kuorsaavan useammin kuin kerran viikossa ja Castronovo ym. (2003) jopa 34.5 %:n kuorsaavan usein tai aina. Useammassa lasten kuorsaustutkimuksessa on kuitenkin päädytty noin 12 %:n yleisyyslukuihin (Ali, Pitson, & Stradling, 1993; Gottlieb ym., 2003; O Brien ym., 2003). Obstruktiivinen uniapneatauti on kuorsausta huomattavasti harvinaisempi lapsilla, yleisyyslukujen ollessa noin 2 5 % (Gislason & Benediksdottir, 1995; Hultcrantz, Löfstrand-Tideström, & Ahlquist-Rastad, 1995; Rosen ym., 2004). Lasten ikä selittänee ainakin osan yleisyysarvioiden vaihtelusta, sillä kuorsauksen on todettu olevan yleisimmillään leikki-iässä (Sainio ym., 2006). Kouluiässä kuorsauksen yleisyys laskee, mutta murrosiässä se jälleen nousee. Hengityshäiriöiden ja uniapnean 4

8 lisääntynyt yleisyys leikki-iässä liitetään suuriin nielu- ja kitarisoihin ja yli yksivuotiaiden lasten kohdalla ensisijaisena hoitona suositellaankin sekä nielu- että kitarisojen poistoa. Erilaiset unihäiriöt voivat olla yhteydessä kehitysiän psyykkisiin häiriöihin, kuten masennukseen ja ADHD:hen, sekä monimuotoisiin käytöshäiriöihin, temperamenttiongelmiin ja oppimisvaikeuksiin (Almqvist, 2004). Unihäiriöihin liittyy usein päiväväsymystä, joka lapsilla esiintyy useammin ylivilkkautena tai levottomuutena (Saarenpää-Heikkilä, 2004), sekä erilaisia somaattisia oireita, kuten päänsärkyä (Paavonen ym., 2000). Syy-seuraussuhteet häiriöiden välillä ovat kuitenkin vielä epäselviä (Almqvist, 2004) samoin kuin unihäiriöiden pitkäaikaisvaikutukset (Blunden, Lushington, & Kennedy, 2001). 1.3 Unenaikaisten hengityshäiriöiden yhteys päiväaikaiseen käyttäytymiseen ja väsymykseen Aiemmin normaaliuneen liitettyjen lievän uniapnean ja kuorsauksen tiedetään liittyvän selviin vaikeuksiin neuropsykologisissa toiminnoissa (Halbower & Mahone, 2006). Päiväaikainen väsymys on tyypillisin erilaisten univaikeuksien yhteydessä havaittu oire ja liittyy myös usein unenaikaisiin hengityshäiriöihin (Hublin & Partinen, 2001). Poikkeavan päiväaikaisen väsymyksen tutkiminen ja määrittely on hankalaa, sillä se on varsin subjektiivinen, yksilöllisesti vaihteleva tila. Objektiivisesti sitä voidaan mitata valveajan huonontuneena vireytenä, nukahtelutaipumuksena ja lisääntyneenä unentarpeena. Lasten unitutkimuksissa lasten päiväaikaista väsymystä on kysytty lähes poikkeuksetta vanhemmilta. Suomalaisessa tutkimusaineistossa, jossa päiväaikaista väsymystä tiedusteltiin sekä lapselta itseltään että vanhemmilta, todettiin etenkin unen laatua heikentävien unihäiriöiden lisäävän osaltaan lapsen tai nuoren päiväaikaista väsymystä (Saarenpää-Heikkilä, 2001). Lisäksi vanhempien nukkumisongelmien todettiin olevan yhteydessä lasten päiväväsymykseen. Samansuuntaisiin tuloksiin on päädytty myös kansainvälisissä tutkimuksissa. Gottlieb ym. (2003) havaitsivat, että kolmena tai useampana yönä viikossa kuorsaavista lapsista lähes 40 %:lla esiintyi vanhempiensa arvioimana päiväaikaista väsymystä vähintään yhtenä päivänä viikossa. Myös Ali ym. (1993), Ferreira ym. (2000) ja Melendres, Lutz, Rubin ja Marcus (2004) totesivat kuorsaavilla lapsilla esiintyvän päiväaikaista väsymystä merkitsevästi kuorsaamattomia verrokkeja enemmän. Chervin ym. (2002) puolestaan havaitsivat 2 14-vuotiaiden kuorsausmäärien korreloivan lasten kokeman väsymyksen kanssa. 5

9 Tarkkaavaisuusongelmat Erilaiset tarkkaavaisuuden ongelmat nousevat esille useissa lasten unenaikaisia hengityshäiriötä käsittelevissä tutkimuksissa (esim. Arman ym., 2005; Gottlieb ym., 2003). Tutkimuksissa on löydetty hengityshäiriöitä sairastavilla lapsilla verrokkeja merkittävästi enemmän ylivilkkauden (Ersu ym., 2004; Rosen ym., 2004; Urschitz ym., 2004) ja tarkkaamattomuuden oireita (Blunden, Lushington, Kennedy, Martin, & Dawson, 2000; Mulvaney ym., 2006) tai näitä molempia (Ali ym., 1993; Arman ym., 2005; Gottlieb ym., 2003; Melendres ym., 2004). Arman ym. (2005) tutkivat kuorsaavia 5 13-vuotiaita lapsia ja arvioivat ylivilkkautta ja tarkkaamattomuutta vanhempien täyttämän ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder) diagnostiikassa käytettävän DMS-IV johdetun Inattention Hyperactivity Scalen (IHS) (APA, 1994) avulla. Tutkimusryhmä totesi kuorsaavilla lapsilla ilmenevän verrokkeja merkitsevästi enemmän sekä ylivilkkautta että tarkkaamattomuutta, joskaan pistemäärät eivät ylittäneet kliinistä rajaa. Saman suuntaisiin tuloksiin päätyivät myös O Brien ym. (2004) tutkiessaan 5 7-vuotiaita lapsia apunaan Conners Parent Rating Scale-Revised Long Form- (Conners, 1997) sekä Child Behavior Checklist (CBCL) lomakkeet (Achenbach, 1991). Kuorsaavilla lapsilla todettiin hieman, mutta kuitenkin merkitsevästi kuorsaamattomia lapsia enemmän ongelmia ylivilkkaudessa (Conners) ja tarkkaavaisuudessa (CBCL). Kyseinen tulos ovat merkittävä siinäkin mielessä, että otoksesta on suljettu pois ADHD:ta sairastavat lapset. Sekä Ali ym. (1993) että Gottlieb ym. (2003) löysivät nousevan trendin kuorsauksen määrän ja ylivilkkaan käyttäytymisen välillä. Melendres ym. (2004) tutkimus osoitti kuitenkin mielenkiintoisesti, että vaikka unenaikaista hengityshäiriötä sairastavilla lapsilla ilmeni verrokkeja merkitsevästi enemmän ylivilkkautta ja tarkkaamattomuusoireita, eivät ensisijaisesti kuorsaavat ja toisaalta vakavampaa obstruktiivista uniapneaa sairastavat lapset eronneet näillä mittareilla toisistaan. Myös Rosen ym. (2004) totesivat samankaltaisesti tutkimuksessaan, että jo pelkästään kuorsaus ilman apneaa tai hypopnea lisää ylivilkkautta ja käyttäytymisongelmia. Nämä tutkimustulokset viittaavat selvästi lievempiasteisten hengityshäiriöiden vakavuuteen ajatellen päiväaikaisia toimintoja. Viimeaikoina kiinnostusta ovat herättäneet juuri unenaikaista hengityshäiriöitä ja ADHD:ta sairastavien lasten päiväaikaisten oireiden yhteneväisyydet (Robinson & Waters, 2008). Jo aiemmin Chervin, Dillon, Bassetti, Ganoczy ja Pituch (1997) totesivat validoidun unikyselyn avulla toteutetussa tutkimuksessa kuorsauksen olevan yleisempää ADHD-diagnosoiduilla lapsilla kuin kontrollilapsilla. Kuorsauksen todettiin myös olevan yhteydessä tarkkaamattoman ja ylivilkkaan käyttäytymisen määrään. Myös O Brien ym. (2003) löysivät yhteyden lapsella vanhempien arvioimana ilmenevien ADHD-oireiden ja objektiivisesti mitatun unenaikaisen hengityshäiriön 6

10 välillä: hengityshäiriöt ja kuorsaus oli merkitsevästi yleisempää lapsilla, joilla ilmeni lieviä ADHDoireita, mutta ei kuitenkaan vakavia ADHD-oireita. Gaultneyn, Terrellin ja Gingrasin (2005) tutkimuksessa löydettiin puolestaan yhteys hengityshäiriön ja neljän kuudesta tutkitun ADHDoireen välillä. Periodisen jalkojen liikehäiriön kohdalla yhteys löydettiin kaikkien kuuden tutkitun ADHD-oireen kohdalla. Yhteys oli myös merkitsevästi hengityshäiriötä vahvempi periodisessa jalkojen liikehäiriössä kolmen oireen kohdalla. Vaikka useimmat tutkimukset eivät ole kyenneet kausaalisuutta todentamaan, näyttäisi unenaikaisilla hengityshäiriöillä ja ylivilkkausoireilla olevan vahva yhteys, mikä johtaa oikean diagnosoinnin tärkeyteen (O Brien ym., 2003). Chervin ym. (1997) toteavatkin rohkeasti tutkimuksensa perusteella ADHD-oireiston häviämisen olevan mahdollista oikean hengityshäiriöön kohdentuvan hoidon avulla 81 % kuorsaavista ADHDdiagnosoiduista lapsista. Ulos- ja sisäänpäin suuntautuvat käyttäytymisongelmat Eksternalisoivat, eli henkilöstä ulospäin suuntautuvien oireiden (Mash & Wolfe, 2005, 19) on todettu olevan myös tyypillisiä kuorsaavilla lapsilla (mm. Chervin, Dillon, Archbold, & Ruzicka, 2003; Urschitz ym., 2004). Eksternalisoivat oireet pitävät sisällään erilaiset käytöshäiriöt, kuten aggressiivisen käyttäytymisen ja oppositionaalisuuden (Mash & Wolfe, 2005, 19). Sekä vanhemmat (Arman ym., 2005; Chervin ym., 2003; Urshitz ym., 2004) että opettajat (Ferreira ym., 2000) ovat arvioineet kyselylomakkeiden avulla kuorsaavilla ja unenaikaista hengityshäiriötä sairastavilla lapsilla ilmenevän verrokkeja merkittävästi enemmän käytöshäiriöitä. Kuorsaavilla lapsilla esiintyi myös selvästi kuorsaamattomia enemmän aggressiivista käyttäytymistä (Ali ym., 1993; Gottlieb ym., 2003; Mulvaney ym., 2006; Rosen ym., 2004). Jonkin verran eksternalisoivia oireita vähemmän näyttäisi kuorsaavilla lapsilla esiintyvän internalisoivia, eli sisäänpäin kääntyviä oireita, kuten ahdistusta, masennusta ja somaattisia oireita (Mash & Wolfe, 2005, 19). Joitakin tutkimuksia kuitenkin löytyy. Rosen ym. (2004) tutkimuksen 8 11-vuotiaat hengityshäiriöitä sairastavat lapset ylittivät kaksi kertaa verrokkeja todennäköisemmin sekä CBCL:n internalisointi skaalan kliinisen raja-arvon että kärsivät somaattisista oireista. Tutkimuksessa ei kuitenkaan löydetty yhteyttä hengityshäiriöiden ja vetäytyvyyden, masennuksen tai ahdistuksen välillä. O Brien ym. (2004) tutkivat nuorempia, 5 7- vuotiaita kuorsaavia lapsia totesivat heillä olevan verrokkejaan merkittävästi enemmän internalisoivia oireita CBCL:n skaaloilla, kuten vetäytyvyyttä, ahdistusta ja masennusta. Suomalaisessa pro gradu tutkielmassa (Tampio, 2008) päädyttiin samanlaisiin tuloksiin ja todettiin 6 8-vuotiailla kuorsaavilla lapsilla esiintyvän verrokkeja enemmän internaalisia oireita, kuten 7

11 ahdistuneisuutta, ujoutta ja vetäytyvyyttä. Edellisten tutkimusten (O Brien ym., 2004; Rosen ym., 2004; Tampio, 2008) lapsilla ilmeni myös sosiaalisia ongelmia verrokkeja enemmän. Sosiaaliset ongelmat on tunnistettu myös muissa tutkimuksissa (Mulvaney ym., 2006; Stein ym., 2001), kuten on myös vaikeudet omanikäisten lasten kanssa (Urschitz ym., 2004) sekä tunnepuolen ongelmat (Rosen, ym. 2004; Urschitz ym., 2004). Useissa tutkimuksissa on myös tunnistettu kuorsaavien lasten kognitiiviset ongelmat (mm. Blunden ym., 2000; Kennedy ym., 2004; Mitchell & Kelly, 2006; Mulvaney ym., 2006; O Brien ym., 2004). Kyseessä olevan laajemman tutkimuksen ensimmäisessä osassa havaittiin kuorsaavilla lapsilla esiintyvän vanhempien arvioimana merkittävästi verrokkeja enemmän kognitiivisia ongelmia (Tampio, 2008), sekä todettiin objektiivisesti mitattuna kuorsaavien lasten kielellisen älykkyyden ja matemaattisten taitojen olevan verrokkeja heikommat (Stewart, 2008). Tästä osasta tutkimusta on kognitiivisten ongelmien tarkempi käsittely kuitenkin rajattu pois. 1.4 Unihäiriöiden arviointi ja tutkiminen Uniongelmia ja häiriöitä tutkittaessa pyritään kartoittamaan laajasti henkilön sen hetkinen fyysinen ja psyykkinen terveydentila (Hublin & Partinen, 2001). On tärkeää selvittää yleinen unihistoria, unitottumukset, mahdolliset unta häiritsevät tekijät, sekä päiväaikainen vointi ja toimintakyky (Saarenpää-Heikkilä, 2007). Arvioinnissa käytetään apuna perinteisen haastattelun lisäksi usein unenseuranta- ja muita kyselylomakkeita, joilla kartoitetaan unirytmiä ja päiväaikaista toimintakykyä. Näiden lisäksi käytössä on tarvittaessa erilaisia laboratoriotutkimuksia ja unirekisteröintimenetelmiä. Mahdollista unenaikaista hengityshäiriöitä tutkittaessa vanhempien ja läheisten esittämä tieto lapsen unesta, kuorsauksesta ja mahdollisista hengityskatkoksista on tärkeää, mutta virallinen diagnosointi vaatii unilaboratoriossa tai kotona suoritetun unenaikaisen polygrafiarekisteröinnin (Saarenpää-Heikkilä, 2004). Yöllisten hengityshäiriöiden diagnostiikassa on tärkeää osoittaa täsmällisesti sekä täydellisten (apnea) että osittaisten (hypopnea) hengityskatkosten, sekä pitkäkestoisen vähentyneen tai vaikeutuneen hengityksen osuus (Erkinjuntti, Salmi, Polo, & Kirjavainen, 2006). Aikuisilla näiden osoittamiseen katsotaan usein riittävän suppean yöpolygrafian, kun taas lasten kohdalla tarvitaan laaja yöpolygrafia. Laajassa unipolygrafiatutkimuksessa rekisteröidään aivosähkötoimintaa (elektroenkefalografia, EEG), 8

12 silmänliikkeitä (elektro-okulografia, EOG) ja lihasjännitystä leuan alta (elektromyografia, EMG) (Himanen & Hasan, 2006, 632). Muita mitattavia asioita ovat pulssi, hengitys, veren happikyllästeisyys sekä raajojen, vartalon ja pään liikkeet. Suppea yöpolygrafia eroaa laajasta niin, että siinä ei rekisteröidä aivosähkötoimintaa ja vain harvoin silmänliikkeitä tai leuan lihasjännitystä. Kuorsausta voidaan mitata rekisteröinnin aikana kaulalle kiinnitettävällä värinäanturilla ja kuorsausääni tallennetaan mikrofonilla. Nykyään myös videorekisteröinti kuuluu olennaisesti yöpolygrafioihin. Rekisteröinnissä ilmenevät tapahtumat ilmoitetaan yleensä indekseinä, eli lukumäärinä nukuttua tuntia kohden. Tavallisimmin yksittäiseksi apneaksi luokitellaan yli kymmenen sekunnin kestoinen episodi, jolloin rekisteröinnin hengityssignaali on alle 20% ja hypopneaksi episodi, jolloin hengitys on alle 50% normaalista edeltävästä tasosta (Erkinjuntti ym., 2006, 659). Tällöin aikuisilla lievän uniapnean rajan katsotaan ylittyvän apneaindeksin (AI) tai apnea-hypopneaindeksin (AHI) ollessa 5 tai enemmän. Lapsilla huomattavasti matalampi indeksi katsotaan merkitykselliseksi ja jo AI/AHI=1 luetaan poikkeavaksi (Sainio ym., 2006). Kliinisesti merkitsevää rajaa ei lasten kohdalla kuitenkaan tarkasti vielä tiedetä. 1.5 Tutkimuskysymykset ja hypoteesit Aiemmissa laajempaan Tampereen yliopistollisen sairaalan kuorsaustutkimukseen liittyvissä pro gradu tutkimuksissa on käsitelty ensimmäistä luokkaa käyvien lasten tutkimustuloksia päiväaikaisten käytösoireiden (Tampio, 2008) ja neuropsykologisen suoriutumisen (Stewart, 2008) osalta. Nyt käsillä oleva tutkimus on uusintatutkimus vanhemmilla lapsilla Tampion (2008) pro gradu -tutkimuksesta. Tämän tutkimuksen päätarkoituksena on siten selvittää, esiintyykö kuorsaavilla kolmasluokkalaisilla lapsilla samanikäisiä kuorsaamattomia verrokkeja enemmän käyttäytymisen ongelmia. Lisäksi selvitetään, esiintyykö kuorsaavilla lapsilla verrokkeja enemmän päiväaikaista väsymystä. Aiemman tutkimuksen perusteella voidaan olettaa näiden ryhmien välillä eroja löytyvän (esim. Urschitz ym., 2004). Tässä tutkimuksessa pyritään vastaamaan seuraaviin kysymyksiin: 1. Onko kuorsaavien ja verrokki lasten välillä eroa tarkkaamattomuudessa, yliaktiivisuudessa, sosiaalisten ongelmien määrässä, ahdistuneisuudessa ja ujoudessa, perfektionismissa tai oppositionaalisuudessa? Aikaisempien tutkimusten perusteella voidaan olettaa, että 9

13 kuorsaavilla lapsilla esiintyy edellä mainittuja ongelmia verrokkeja enemmän (Rosen ym., 2004). Erityisesti eroa voidaan olettaa löytyvän ahdistuneisuudessa, perfektionismissa ja sosiaalisissa ongelmissa (Tampio, 2008). 2. Onko kuorsaavilla lapsilla verrokkeja enemmän ADHD:n liittyviä oireita? Aikaisemman tutkimuksen perusteella voidaan olettaa, että kuorsaavilla lapsilla löytyy verrokkeja enemmän sekä tarkkaamattomuutta että yliaktiivisuutta (Ali ym., 1993; Arman ym., 2005; Gottlieb ym., 2003; Melendres ym., 2004). 3. Esiintyykö kuorsaavilla lapsilla enemmän sisäänpäin suuntautuvia vai ulospäin suuntautuvia käyttäytymisen ongelmia? Entä löytyykö tässä suhteessa eroa kuorsaavien ja verrokkilasten välillä? Aikaisemman tutkimuksen perusteella voidaan olettaa, että ongelmia esiintyy enemmän ulospäin suuntautuvissa ongelmissa (Chervin, Dillon, Archbold, & Ruzicka, 2003; Urschitz ym., 2004). Toisaalta aiempien tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia, sillä Tampio (2008) päätyi suomalaislapsia tutkiessaan päinvastaisiin tuloksiin, todeten kuorsaavilla lapsilla esiintyvän sisäänpäin suuntaavia ongelmia enemmän. 4. Esiintyykö kuorsaavilla lapsilla verrokkeja enemmän päiväaikaista väsymystä? Aiemman tutkimuksen perusteella voidaan näin olettaa (Ali ym., 1993; Ferreira ym., 2000; Gottlieb ym., 2003; Melendres ym., 2004). 5. Ovatko mahdolliset esille tulevat käyttäytymisen ongelmat tai päiväväsymys yhteydessä lapsen sukupuoleen, ikään, muihin sairauksiin, ja yleiseen kognitiiviseen tasoon (älykkyysosamäärään) tai vanhempien kuorsaukseen, koulutustasoon tai siviilisäätyyn? 2 MENETELMÄT 2.1 Menetelmät ja muuttujat Tutkimukseen valitut lapset kutsuttiin Tampereen yliopistollisen sairaalan unilaboratorioon yhtä tutkittavaa lukuun ottamatta kouluvuoden aikana, missä heille suoritettiin perättäisinä öinä kaksi laajaa unipolygrafista eli polysomnografista tutkimusta (PSG) unihäiriöiden 10

14 mittaamiseksi. Unirekisteröintitutkimukset pitivät sisällään erilaisia neurofysiologisia mittauksia unihäiriöiden lääketieteellistä luokittelua varten. Ensimmäisen tutkimusyön jälkeen lapset menivät normaalisti kouluun. Toisen tutkimusyön jälkeen heille suoritettiin lääkärintarkastus (Outi Saarenpää-Heikkilä) ja vireystutkimukset, joita tässä tutkimuksessa ei kuitenkaan käsitellä, sekä neuropsykologinen arviointi. Vanhemmat arvioivat lastensa päiväaikaista väsymystä vastaamalla kysymykseen Onko lapsenne päivisin väsynyt? vastausvaihtoehdoin: ei koskaan, satunnaisesti (1-2 kertaa/kuukaudessa), joskus 1-2 kertaa/viikossa, usein (3-5 kertaa/viikossa) ja aina (päivittäin). Lasten käyttäytymisongelmia arvioitiin vanhempien täyttämien Child Behavior Check List-kyselyn (CBCL) (Achenbach, 1991) suomenkielisen version ja Conners Parent Rating Scale Revised kyselyn (CPRS-R:L) (Conners, 1997) pitkän version suomennoksen avulla. Lisäksi lapsen luokanvalvoja täytti koulunkäyntiä koskevan Conners Teacher Rating Scale Revised kyselyn (CTRS-R:L) (Conners, 1997) pitkän version suomennoksen ja Teacher Report Form lomakkeen (TRF) (Achenbach, 1991) suomenkielisen version. Lomakkeet annettiin vanhemmille ensimmäistä tutkimusyötä edeltävänä iltana ja he täyttivät ne laboratoriotutkimusten aikana. Opettajien lomakkeet annettiin vanhempien kautta kouluun toimitettavaksi, mistä ne palautuivat laboratorioon postitse. Conners Parent Rating Scale Revised (CPRS-R) on vanhemmille tarkoitettu päivitetty ja uudelleen standardoitu versio aiemmasta Conners Parent Rating Scale (CPRS) kyselylomakkeesta (Conners, Sitarenios, Parker, & Epstein, 1998a). Vastaavasti Conners Teacher Rating Scale Revised (CTRS-R) on uudempi versio opettajille tarkoitetusta Conners Teacher Rating Scale kyselylomakkeesta (Conners ym., 1998b). Vanhempien ja opettajien lomakkeet ovat keskenään samankaltaiset ja ne on kehitetty mittaamaan ADHD tyyppistä oireilua ja siihen liittyvää ongelmakäyttäytymistä 3 17-vuotiailla lapsilla (Conners, 1997). Vanhempien täyttämä CBCL- ja opettajien täyttämä TRF-lomake puolestaan mittaa 4 18-vuotiaiden lasten kykyjä ja ongelmakäyttäytymistä, keskittyen erityisesti kuvaamaan, onko ongelmakäyttäytyminen pääasiallisesti ulos- vai sisäänpäin suuntautunutta (Achenbach, 1991). Ulospäin suuntautunutta ongelmakäyttäytymistä kuvaa aggressiivinen tai käytöshäiriöinen oirehdinta, kun taas sisäänpäin suuntautunutta mm. vetäytyvyys, ahdistuneisuus ja masentuneisuus. Tästä tutkimuksesta jätettiin Achenbachin kyselyistä pois lasten kykyjä, harrastuksia ja koulunkäyntiä koskevat osiot, koska niiden tuoma lisätieto koettiin tarpeettomaksi tutkimuskysymysten kannalta. Sekä Connersin että Achenbachin kyselylomakkeita on systemaattisesti ja menestyksellä käytetty myös aiemmissa lasten kuorsaustutkimuksissa osana käyttäytymisongelmien arviointia (esim. Gottlieb ym., 2003; Mulvaney ym., 2006; O Brien ym., 2004; Rosen ym., 2004 ). CBCL korreloikin hyvin Connersin 11

15 lomakkeiden kanssa, mutta mittaa myös eri asioita. Näin taataan kattava kuva kuorsaavien lasten mahdollisista käyttäytymisongelmista ja kyetään arvioimaan eroavuutta verrokkeihin. Kyselylomakkeiden osioista muodostettiin summamuuttujia lomakkeiden käsikirjojen kuvaamalla tavalla. Connersin vanhempien kyselylomakkeesta muodostui 14 skaalaa ja opettajien lomakkeesta 13 skaalaa. Skaalat ovat keskenään samanlaiset vanhempien lomakkeesta lisäksi muodostettavan psykosomaattiset ongelmat -skaalaa lukuun ottamatta. CBCL:n ja TRF:n lomakkeista muodostui 11 keskenään yhtenevää skaalaa, joskin yksittäisten osioiden sanamuodot lomakkeissa vaihtelevat. Kaikista lomakkeista muodostetut summamuuttujat muutettiin standardipisteiksi vertailukelpoisuuden ja kliinisen merkittävyyden tarkastelemisen mahdollistamiseksi. Connersin lomakkeiden standardipisteet vaihtelevat välillä 39 90, keskiarvon ollessa pohjoisamerikkalaisessa väestössä 50 ja vaihteluvälin 10. CBCL:n ja TRF:n skaalojen standardipisteet vaihtelevat kahdeksassa ongelmaskaalassa välillä , T-pisteiden ollessa kliinisen merkittävyyden rajalla ja T-arvon 70 ylittävien pisteiden ollessa kliinisesti merkittäviä. Internalisointi-, eksternalisointi- ja kokonaisongelmaskaaloissa standardipisteet vaihtelevat välillä , T-pisteiden ollessa kliinisen merkittävyyden rajalla ja T-arvon 64 ylittävien pisteiden ollessa kliinisesti merkittäviä. Käytetyt tutkimusmenetelmät ja niiden skaalat on kuvattu tarkemmin taulukossa 1. 12

16 Taulukko 1. Tutkimusmenetelmät Menetelmä Mitä mittaa Kysymyksiä CPRS-R:L vanhemmat CTRS-R:L opettajat ADHD tyyppinen oireilu ja siihen liittyvä ongelmakäyttäytyminen ADHD tyyppinen oireilu ja siihen liittyvä ongelmakäyttäytyminen Vastausasteikko Skaalat Oppositionaalisuus Kognitiiviset ongelmat/ tarkkaamattomuus Yliaktiivisuus Ahdistuneisuus/ ujous Perfektionismi Sosiaaliset ongelmat Psykosomaattisuus (vain CPRS-R) Connersin ADHD indeksi (Conners' ADHD-index) CGI: levottomuus-ailahtelevuus (Conners' Global Index (CGI: Resless-impulsive) CGI: emotionaalinen ailahtelevuus (CGI: Emotional lability) CGI: kokonaispisteet (CGI: Total) DSM-IV: tarkkaamattomuus (DSM- IV Inattentive) DSM-IV: yliaktiivisuusimpulsiivisuus (DSM IV Hyperactive-Impulsive) DSM-IV: yhdistelmätyyppinen tarkkaavaisuushäiriö (DSM-IV Total) CBCL vanhemmat TRF opettaja Yleinen ongelmakäyttäytyminen, sekä ulospäin ja sisäänpäin suuntautunut ongelmakäyttäytyminen Yleinen ongelmakäyttäytyminen, sekä ulospäin ja sisäänpäin suuntautunut ongelmakäyttäytyminen Ahdistunut/ depressiivinen Vetäytynyt/ depressiivinen Somaattiset oireet Sosiaaliset ongelmat Kognitiiviset ongelmat (Tought Problems) Tarkkaamattomuus Käytösongelmat (Rule-Breaking Behavior) Aggressiivinen käyttäytyminen Internalisointi Eksternalisointi Kokonaisongelmat 1 Vastausasteikko koostuu seuraavista arvoista: CPRS-R ja CTRS-R: 0= ei pidä lainkaan paikkaansa, 1= pitää vain hieman paikkaansa, 2= pitää melko hyvin paikkaansa, 3= pitää erittäin hyvin paikkaansa; CBCL ja TRF: 0= ei sovi lainkaan, 1= sopii jossain määrin tai toisinaan, 2= sopii erittäin hyvin tai usein. 13

17 2.2 Tutkimusaineisto ja sen analysointi Tutkimukseen etsittiin osallistujat tamperelaisista peruskouluista kouluterveydenhuollon yhteydessä jaettavan kyselylomakkeen (liite 1) sekä paikallislehdissä olleiden ilmoitusten avulla. Kuorsauksen määrää kysyttiin vanhemmilta kysymyksellä Kuinka usein lapsenne kuorsaa? vastausvaihtoehtojen ollessa seuraavanlaiset: ei koskaan, satunnaisesti (1-2 kertaa/kuukaudessa), joskus 1-2 kertaa/viikossa, usein (3-5 kertaa/viikossa) ja aina (päivittäin). Kuorsaajiksi luokiteltiin lapset, joiden vanhemmat arvioivat lastensa kuorsaavan usein tai aina ja verrokeiksi lapset, jotka eivät kuorsaa koskaan tai kuorsaavat satunnaisesti. 2 Kuorsaus ja verrokkien kuorsaamattomuus todennettiin uniaboratoriotutkimuksissa. Tutkimukseen kutsutuista 30 lapsesta tulonsa perui kolme, joista yksi olisi ollut kuorsaaja ja kaksi verrokkeja. Yhden lapsen laboratoriotutkimukset jouduttiin keskeyttämään sairastumisen vuoksi. Näin ollen tutkimuksen lopulliseksi otokseksi tuli 26 lasta, joista 10 oli kuorsaajia ja 16 verrokkeja. Tutkimusaineistossa oli jonkin verran katoa. Yhteensä viideltä lapselta jäi osa käyttäytymisongelmia kuvaavista kyselylomakkeista palautumatta. Näistä kahdelta verrokilta jäi puuttumaan Connersin opettajan lomake (CTRS-R), yhdeltä verrokilta TRF, yhdeltä verrokilta molemmat vanhempien lomakkeet (CBCL ja CPRS-R), sekä yhdeltä kuorsaajalta molemmat opettajan lomakkeet (TRF ja CTRS-R). Aineiston pienen koon vuoksi näitä tutkimuslapsia ei kuitenkaan rajattu kokonaan pois tutkimuksesta. Aineiston analysoinnissa käytettiin SPSS 16.0 tilasto-ohjelmistoa ja Microsoft Exeliä. Tutkimusaineiston kuvailussa käytettiin frekvenssejä, keskiarvoja ja vaihteluvälejä. Summamuuttujien reliabiliteetit tarkistettiin Cronbachin alfa-kertoimella. Reliabiliteetit olivat pääosin hyviä, kuitenkin seuraavat neljä aineistosta muodostettua skaalaa päädyttiin poistamaan aineiston analysoinnista niiden reliabiliteetin jäätyä heikoksi (Cronbachin alfa alle.50): CPRS-R: sosiaaliset ongelmat, CBCL: sosiaaliset ongelmat, TRF: somaattiset oireet ja TRF: kognitiiviset ongelmat. Heikkoihin reliabiliteettilukuihin vaikuttivat todennäköisesti mm. oireiden vähäisyys aineistossa (ts. nolla-vastausten suuri lukumäärä). Kaikki reliabiliteettikertoimet on koottu liitteeseen 2. 2 Laajemman tutkimuksen lääketieteellisestä osuudesta vastaavat lääkärit Outi Saarenpää-Heikkilä, Anna-Maria Lapinlampi ja Sari-Leena Himanen. 14

18 Vertailtavien ryhmien koon pienuuden vuoksi ja oletuksen otoksen normaalijakautuvuudesta jäädessä täyttymättä, analysoitiin aineisto epäparametrisilla menetelmillä. Käyttäytymisongelmien ja päiväväsymyksen eroja kuorsaajien ja verrokkien välillä tutkittiin Mann-Whitneyn U-testillä, joka on Studentin t-testin parametriton vastine. Käyttäytymisongelmien ja taustamuuttujien yhteyttä tutkittiin Spearmanin järjestyskorrelaatiolla. Kaikki tilastolliset vertailut on tehty kaksisuuntaisesti. Tilastollisen merkitsevyyden rajana pidettiin p<.05, ellei toisin ole mainittu. 3 TULOKSET 3.1 Tutkimusaineiston kuvaus Kaikki tutkimuksen lapset kävivät alakoulun kolmatta luokkaa ja olivat iältään 8 10-vuotiaita, keskiarvon ollessa 9.12 vuotta. Kuorsaajat ja verrokit eivät eronneet toisistaan kognitiivisilta taidoilta tai muiden taustatietojen osalta. Yhteensä seitsemällä lapsella oli vanhempien raportoimana jokin muu sairaus. Sairaudet olivat pääosin somaattisia (astma tai migreeni), kuitenkin yhdellä verrokilla raportoitiin tic-oireilua sekä lievää änkytystä ja yhdellä kuorsaajalla oli sekä vanhemman että opettajan raportoimana ADHD tyyppisiä oireita. Tutkittavien lasten ja heidän vanhempiensa tarkemmat taustatiedot on kerätty taulukoihin 2 ja 3. 15

19 Taulukko 2. Tutkittujen lasten taustatiedot Kaikki (N=26) Kuorsaajat (N=10) Verrokit (N=16) Taustatieto Sukupuoli Tyttö Poika Muu sairaus, vamma tai mielenterveysongelma Yleinen kognitiivinen taso Kokonais ÄO Keskiarvo 103,1 107,1 Keskihajonta 14,9 18,0 Vaihteluväli Kielellinen ÄO Keskiarvo 109,6 108,7 Keskihajonta 18,1 21,3 Vaihteluväli Suoritus ÄO Keskiarvo 97,0 106,6 Keskihajonta 13,0 19,3 Vaihteluväli

20 Taulukko 3. Vanhempien taustatiedot Kaikki (N=26) Kuorsaajat (N=10) Verrokit (N=16) Vanhempien koulutustaso Kansa-, keski-, tai peruskoulu Äiti 1-1 Isä 1-1 Ammatillinen koulu Äiti Isä Ylioppilas Äiti Isä 2-2 Ammatillinen opisto Äiti Isä Ammattikorkeakoulu Äiti Isä Korkeakoulu Äiti Isä Vanhempien siviilisääty Naimaton Äiti 1-1 Isä 1-1 Avoliitto Äiti 4-4 Isä 4-4 Avioliitto Äiti Isä Eronnut Äiti Isä Leski Äiti 1-1 Isä Vanhempien kuorsaus Äiti Isä Ei koskaan Satunnaisesti (1 2 krt/kk) Joskus (1 2 krt/vk) Usein (3 5 krt/vk) Aina (päivittäin) 2-2 Ei koskaan Satunnaisesti (1 2 krt/kk) Joskus (1 2 krt/vk) Usein (3 5 krt/vk) Aina (päivittäin)

21 3.2 Käyttäytymisongelmat vanhempien ja opettajien arvioimana Sekä vanhemmat että opettajat arvioivat kaiken kaikkiaan kuorsaajilla ja verrokeilla esiintyvän melko vähän ongelmakäyttäytymisen oireita. Mitkään Connersin (CPRS-R ja CTRS-R) tai Achenbachin (CBCL ja TRF) kyselylomakkeista muodostettujen skaalojen keskiarvot eivät ylittäneet kliinistä rajaa. Yksittäisten, sekä kuorsaajiin että verrokkeihin luokiteltujen tutkimuslasten saamat pistemäärät ylittivät kuitenkin lähes jokaisessa skaalassa kliinisen merkittävyyden rajan. Kuorsaajat ja verrokit eivät eronneet merkitsevästi vanhempien arvioimana minkään Connersin (CPRS-R) käyttäytymispulmia mittaavan skaalan osalta. Vanhemmat arvioivat kuitenkin kuorsaajilla olevan verrokkeja enemmän käyttäytymispulmia kaikilla Connersin (CPRS-R) skaaloilla (kuvio 1). Kuorsaaja (n = 10) Verrokki (n = 15) Oppositionaalisuus Kognitiiviset ongelmat/ tarkkaamattomuus Yliaktiivisuus Ahdistuneisuus/ ujous Perfektionismi Standardipisteet (ka = 50, kh = 10) Psykosomaattisuus ADHD indeksi CGI: levottomuus-ailahtelevuus CGI: emotionaalinen ailahtelevuus CGI: kokonaispisteet DSM-IV: tarkkaamattomuus DSM-IV: yliaktiivisuusimpulsiivisuus DSM-IV: kokonaispisteet Kuvio 1. Vanhempien arvioimien kuorsaavien ja verrokkilasten käyttäytymisongelmien keskiarvot ja hajonnat Connersin (CPRS-R) skaaloilla 18

22 Opettajien arvioissa kuorsaajat ja verrokit eivät myöskään eronneet merkitsevästi toisistaan Connersin skaaloilla (CTRS-R) mitattuna, lukuun ottamatta DSM-IV: yliaktiivisuus-impulsiivisuus skaalaa, jossa ryhmät erosivat toisistaan (U=24.5, p<.05) siten, että oiretta esiintyi verrokeilla kuorsaajia enemmän. Päinvastoin kuin vanhemmat, opettajat arvioivat verrokeilla olevan kuorsaajia enemmän käyttäytymisongelmia lähes kaikilla Connersin skaaloilla (CTRS-R) (kuvio 2). Kuorsaaja (n = 9) Verrokki (n = 14) Oppositionaalisuus Kognitiiviset ongelmat/ tarkkaamattomuus Yliaktiivisuus Ahdistuneisuus/ ujous Standardipisteet (ka = 50, kh = 10) Perfektionismi Sosiaaliset ongelmat ADHD indeksi CGI: levottomuus-ailahtelevuus CGI: emotionaalinen ailahtelevuus CGI: kokonaispisteet DSM-IV: tarkkaamattomuus DSM-IV: yliaktiivisuusimpulsiivisuus* DSM-IV: kokonaispisteet Kuvio 2. Opettajien arvioimien kuorsaavien ja verrokkilasten käyttäytymisongelmien keskiarvot ja hajonnat Connersin (CTRS-R) skaaloilla (* p<.05, tilastollisesti merkitsevä) Ainoastaan ahdistuneisuutta/ujoutta opettajat arvioivat kuorsaajilla esiintyvän verrokkeja enemmän, ja Connersin globaalin indeksin emotionaalista ailahtelevuutta he arvioivat esiintyvän kuorsaajilla ja verrokeilla yhtä paljon. Erot ryhmien välillä jäivät kuitenkin siis pääosin tilastollisen merkitsevyyden alapuolelle. Achenbachin lomakkeiden (CBCL ja TRF) tulokset myötäilivät pitkälti Connersin lomakkeiden (CPRS-R ja CTRS-R) tuloksia. Kuorsaajat ja verrokit eivät eronneet toisistaan merkitsevästi minkään skaalan kohdalla vanhempien (CBCL) tai opettajien (TRF) arvioimana. Kognitiivisia 19

23 ongelmia vanhemmat arvioivat kuitenkin olevan kuorsaajilla tilastollisesti oireellisesti (U=44.5, p<.10) enemmän kuin verrokeilla. Vanhemmat arvioivat kuitenkin kuorsaavilla lapsilla esiintyvän verrokkeja enemmän käyttäytymisen ongelmia kaikilla CBCL:n skaaloilla mitattuna, lukuun ottamatta käytösongelmat skaalaa, jossa oireita esiintyi vanhempien arvioimana enemmän verrokeilla (kuvio 3). Kuorsaaja (n = 10) Verrokki (n = 15) Ahdistunut/ depressiivinen Vetäytynyt/ depressiivinen Somaattiset oireet Kognitiiviset ongelmat(*) Standardipisteet Tarkkaamattomuus Käytösongelmat Aggressiivinen käyttäytyminen Internalisointi Eksternalisointi Kokonaisongelmat Kuvio 3. Vanhempien arvioimien kuorsaavien ja verrokkilasten käyttäytymisongelmien keskiarvot ja hajonnat CBCLlomakkeen skaaloilla [(*) p<.10, tilastollisesti oireellinen] Opettajat puolestaan arvioivat TRF:n lomakkeiden avulla kuorsaajilla esiintyvän käyttäytymisen ongelmia vähemmän tai yhtä paljon kuin verrokeilla (kuvio 4). 20

24 Kuorsaaja (n = 9) Verrokki (n = 15) Ahdistunut/ depressiivinen Vetäytynyt/ depressiivinen Sosiaaliset ongelmat Standardipisteet Tarkkaamattomuus Käytösongelmat Aggressiivinen käyttäytyminen Internalisointi Eksternalisointi Kokonaisongelmat Kuvio 4. Opettajien arvioimien kuorsaavien ja verrokkilasten käyttäytymisongelmien keskiarvot ja hajonnat TRFlomakkeen skaaloilla Kuorsaavat lapset eivät eronneet tilastollisesti merkitsevästi verrokeista millään ADHD-oireita kuvaavista skaaloista (kognitiiviset ongelmat/tarkkaamattomuus, yliaktiivisuus, ADHD-indeksi, CGI:levottomuus/impulsiivisuus, DSM IV: tarkkaamattomuus, DSM IV: yliaktiivisuusimpulsiivisuus ja DSM IV: kokonaispisteet) vanhempien arvioimana. Vanhemmat arvioivat kuitenkin johdonmukaisesti kuorsaavilla lapsilla olevan verrokkeja enemmän ADHD-oireita kaikilla skaaloilla. Erot olivat kuitenkin pieniä ja kaikki pisteiden keskiarvot jäivät kliinisen rajaarvon alapuolelle. Vastaavilla skaaloilla mitattuna opettajien arviot olivat päinvastaisia, eli he arvioivat johdonmukaisesti verrokeilla esiintyvän kuorsaajia enemmän ADHD-oireita. Erot ryhmien välillä olivat opettajienkin arvioissa pieniä, eivätkä tilastollisesti merkitseviä lukuun ottamatta DSM-IV: yliaktiivisuus-impulsiivisuus skaalaa (U=24.5, p<.05). Kaikki opettajienkin arvioiden pisteiden keskiarvot jäivät kliinisen raja-arvon alapuolelle. Vanhempien arvioissa (CBCL) kuorsaavilla lapsilla esiintyi hieman enemmän sisäänpäin suuntautuvia (ka= 55.0, kh= 13.5) kuin ulospäin suuntautuvia oireita (ka=52.5, kh=9.7). Opettajien arvioissa (TRF) kuorsaajat kärsivät puolestaan hieman enemmän ulospäin suuntautuvista oireista 21

25 (ka=47.8, kh= 8.4) kuin sisäänpäin suuntautuvista oireista (ka= 46.7, kh=9.1). Kuorsaajat ja verrokit eivät eronneet vanhempien tai opettajien arvioissa toisistaan kummallakaan oireiden suuntautumista kuvaavalla skaalalla. Lasten käyttäytymisongelmia mittaavissa skaaloissa oli tutkimusaineistossa kaiken kaikkiaan paljon hajontaa. Useassa skaalassa sekä kuorsaava että verrokkilapsi sai muista lapsista poikkeavan kliinisesti merkitsevän pistemäärän. Nämä korkeammat pistemäärät vaihtelivat kuitenkin eri lapsilla skaalasta toiseen, joten kyseisten lasten poistaminen aineistosta ei ollut mahdollista. Connersin (CPRS-R ja CTRS-R) skaaloilla vaihtelua pistemäärissä esiintyi laajemmin kuin Achenbachin (CBCL ja TRF) skaaloilla, lukuun ottamatta CBCL:n ja TRF:n Internalisointi ja Eksternalisointi skaaloja, joissa hajonta oli sekä ylös että alaspäin keskiarvosta runsasta. 3.3 Lasten päiväaikainen väsymys ja taustamuuttujien yhteydet tutkittuihin muuttujiin Vanhempien arvioimana kuorsaavilla lapsilla esiintyi verrokkeja useammin päiväväsymystä (U=53.0, p<.05), kun päiväväsymys luokiteltiin kahteen luokkaan (ei koskaan tai satunnaisesti väsynyt vs. joskus tai usein väsynyt). Kyseiseen luokitteluun päädyttiin aiemman tutkimuksen perusteella, jossa merkittäväksi päiväaikaiseksi väsymykseksi lasten kohdalla katsottiin vähintään kerran viikossa ilmenevä väsymys (Gottlieb ym., 2003). Vanhemmat arvioivat kuorsaavien lasten olevan verrokkeja useammin joko joskus tai usein väsyneitä, eikä ketään verrokeista ei arvioitu usein väsyneeksi (kuvio 5). Kukaan vanhemmista ei arvioinut lapsensa olevan aina väsynyt. 22

26 Kuorsaaja (n = 10) Verrokki (n = 16) 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Ei koskaan Satunnaisesti (1-2x/kk) Joskus (1-2x/vk) Usein (3-5x/vk) Kuvio 5. Lapsen päiväaikainen väsymys vanhemman arvioimana Taustamuuttujat (lapsen sukupuoli, ikä, muu sairaus sekä kognitiivinen kehitystaso, tai vanhempien siviilisääty, koulutustaso ja kuorsaus) eivät olleet pääosin yhteydessä havaittuihin ryhmienvälisiin eroihin käytösongelmissa. Ainoastaan opettajien arvioiden DSM IV: yliaktiivisuusimpulsiivisuus skaala oli yhteydessä estimoituun kielelliseen älykkyysosamäärään. Taustamuuttujien ja tutkittujen muuttujien väliset korrelaatiot on kerätty kokonaisuudessaan liitteeseen 3. Lapsen sukupuoli oli yhteydessä opettajan arvioimiin sosiaalisiin ongelmiin (CTRS- R), äidin siviilisääty vanhempien arvioimaan sisäänpäin suuntautuneeseen ongelmakäyttäytymiseen (CBCL) ja isän kuorsaus opettajan arvioimaan yliaktiivisuuteen, sosiaalisiin ongelmiin ja emotionaaliseen ailahtelevuuteen (CTRS-R). Lapsella esiintyvä muu sairaus oli yhteydessä opettajan arvioimiin sosiaalisiin ongelmiin (CTRS-R) siten, että lapset joilla ei ollut muita sairauksia saivat korkeampia pisteitä tässä skaalassa. Lapsen estimoituun kielelliseen ja kokonaisälykkyysosamäärään oli yhteydessä seuraavat käyttäytymisongelmien osa-alueet: opettajan arvioissa kognitiiviset ongelmat, ADHD oireet, levottomuus/ailahtelevuus, Connersin globaalin indeksin kokonaispisteet, DSM IV: tarkkaamattomuus ja sen kokonaispisteet (CTRS-R) sekä tarkkaavaisuuden ja käytösongelmat ja ulospäin suuntautuva ongelmakäyttäytyminen (TRF) ja 23

27 vanhempien arvioissa tarkkaavaisuuden ongelmat (CBCL). Lisäksi kielelliseen älykkyysosamäärään oli yhteydessä vanhempien arvioissa kognitiiviset ongelmat ja DSM IV: kokonaispisteet (CPRS-R), sekä opettajien arvioissa oppositionaalisuus (CTRS-R) ja TRF:n kokonaisongelmat. Suoritusälykkyysosamäärään oli yhteydessä opettajien arvioimat kognitiiviset ongelmat (CTRS-R). Mitä enemmän kutakin käytösongelmaa opettajat ja vanhemmat olivat kuvanneet lapsella esiintyvän, sitä alhaisempi näiden lasten älykkyysosamäärä oli. 4 POHDINTA 4.1 Tutkimustulosten yhteenvetoa ja tarkastelua Tässä tutkimuksessa oli tavoitteena selvittää kuorsaavilla lapsilla esiintyviä käyttäytymisen ongelmia ja tutkia, eroaako kuorsaajilla esiintyvät ongelmat vanhempien ja opettajien arvioimana verrokkilasten ongelmista. Tavoitteena oli myös selvittää, esiintyykö kuorsaavilla lapsilla verrokkilapsia enemmän päiväaikaista väsymystä. Käyttäytymisongelmien (tarkkaamattomuus, yliaktiivisuus, sosiaaliset ongelmat, ahdistuneisuus, ujous, perfektionismi ja oppositionaalisuus) osalta hypoteesit eivät toteutuneet tässä tutkimuksessa, eikä kuorsaajien ja verrokkien ongelmien välillä havaittu merkitseviä eroja. Aiemmista tutkimuksista poiketen (esim. Ali ym., 1993; Arman ym., 2005; Gottlieb ym., 2003; Melendres ym., 2004) myöskään ADHD:n liittyviä oireita ei havaittu kuorsaavilla lapsilla olevan verrokkeja enemmän. Hypoteesin vastaisesti sen sijaan havaittiin verrokeilla esiintyvän yhtä ADHD-oiretta (DSM-IV: yliaktiivisuus-impulsiivisuus) kuorsaajia enemmän. Tulokset käyttäytymisongelmien suuntautumisesta kuorsaavilla lapsilla noudattivat vanhempien arvioimana aiempaa tutkimustulosta suomalaislapsilla (Tampio, 2008) siten, että kuorsaajilla esiintyi sisäänpäin suuntautuvia oireita enemmän. Opettajien arviot olivat kuitenkin päinvastaiset, mikä noudatti toisaalta kansainvälisen tutkimuksen (Chervin ym., 2003; Urschitz ym., 2004) suuntaa osoittaen kuorsaavilla lapsilla esiintyvän enemmän ulospäin suuntautuvia käyttäytymisen ongelmia. Etenkin opettajien arvioissa, mutta myös vanhempien arvioissa esille tulleet erot käyttäytymisongelmien suuntautumisessa ulos- tai sisäänpäin olivat 24