Terveyspalveluiden hierarkiat ja markkinat

Transkriptio

1 Terveyspalveluiden hierarkiat ja markkinat

2

3 Paavo Okko Tom Björkroth Aki Koponen Annina Lehtonen Eija Pelkonen Terveyspalveluiden hierarkiat ja markkinat K U N N A L L I S A L A N K E H I T T Ä M I S S Ä Ä T I Ö K A K S

4 TERVEYSPALVELUIDEN HIERARKIAT JA MARKKINAT Kunnallisalan kehittämissäätiön Kunnat ja kilpailu -sarjan julkaisu nro 2 Pole-Kuntatieto Oy ja kirjoittajat Vammalan Kirjapaino Oy, Vammala 2007 ISBN (nid.) ISBN (PDF) ISSN

5 Sisällys Esipuhe 9 Tiivistelmä 11 1 Johdanto 13 2 Terveydenhuoltopalveluiden järjestämisen toimintaympäristö Suomessa Suomen terveydenhuoltojärjestelmän rahavirrat Terveydenhuoltomenojen kehitys Suomessa Lainsäädännön luomat mahdollisuudet ja haasteet 24 3 Etiikkaa ja itseisarvoja terveydenhuoltopalveluiden tuotannossa Keskustelunäkökulmia terveyspalveluiden ulkoistamiseen Yritystoiminnan vaikuttimista ja eettisyydestä terveyspalveluiden tuotannossa Terveydenhuoltomarkkinoiden erityispiirteitä Ovatko terveydenhuollon ja liiketoiminnan etiikat yhteensopimattomia? Ristiriitojen jäsentely ja ratkaisumallit Tuottaako itse vai ulkoistaako? Keskustelua ja ratkaisuehdotuksia Julkinen tuotanto tai kilpailu itseisarvona Markkinat ja hierarkiat Kansainvälisiä kokemuksia terveyspalveluiden markkinaehtoisesta tuottamisesta Omistajuus, tavoitteet ja kilpailu kustannustehokkuutta määrittäviä tekijöitä? Markkinarakenne, kilpailun muodot ja terveydenhuollon kustannukset 47 5

6 4 Valinnan mahdollistaminen julkisissa palveluissa Valinnan merkitys Valintaan perustuvan järjestelmän haasteita Toimivan kilpailun edellytykset Oikeat kannustimet tie tehokkaaseen ja laadukkaaseen terveydenhuoltoon Näennäismarkkinat 61 5 Suomen terveydenhuoltomarkkinoiden mikrotaloudellinen tehokkuus Terveydenhuollossa käytetyt reaalipanokset Käyttöaste Tuottavuus ja kustannukset Palveluiden kyky vastata kuluttajien tarpeisiin sekä asiakastyytyväisyys Yhteenveto tehokkuusvertailusta 75 6 Kuntien terveys- ja sosiaalipalvelujen ostot yksityiseltä nyt ja tulevaisuudessa Terveyspalveluiden markkinoiden sekä kuntien ostopalveluiden kehittyminen Suuntaa terveyspalvelujen järjestämiseen sosiaalialalta? 82 7 Erikoissairaanhoidon ostopalvelukäytäntöjä Paimion-Sauvon kansanterveyskuntayhtymän ja Lääkäriasema Pulssi Oy:n yhteistyö Paimion-Sauvon kansanterveyskuntayhtymä, Lääkäriasema Pulssi ja osapuolten välinen sopimus Yhteistoiminta Paimion-Sauvon kansanterveyskuntayhtymän näkökulmasta Sopimuksen tausta, tavoitteet ja kilpailuttamisprosessi Sopimuksen käytännön toteuttaminen Järjestelyn mukanaan tuomat hyödyt Järjestelyn kustannusvaikutukset 96 6

7 Yleiset kokemukset yhteistyöstä ja tulevaisuuden näkymät Raision kaupungin palvelutuotannon malli ja erikoissairaanhoidon ostopalvelut Raision malli Menestyminen kustannus- ja tehokkuusvertailuissa Raision kaupungin erikoissairaanhoidon ostot yksityiseltä sektorilta Ostotoiminnan taustaa Kilpailutusprosessin hallinta Yhteistyöstä saadut kokemukset ja hyödyt Yhteenveto ja keskustelua 113 Lähteet 122 Liite Liite

8

9 Esipuhe T ämä tutkimus käsittelee usein tunteita herättävää teemaa eli kilpailun ja yksityisen sektorin tuomista yhä keskeisemmäksi osaksi Suomen terveydenhuoltoa. Tutkimuksella otetaan osaa siihen keskusteluun, jota käydään terveydenhuoltomme kehittämisestä sekä uusien toimintamallien omaksumisesta. Tässä esitettävät johtopäätökset ja ajatukset ovat muokkautuneet esiin nostettujen teorioiden, empiiristen tulosten ja tapaustutkimusten pohjalta. Tutkimus on tehty Turun kauppakorkeakoulun Yritystoiminnan tutkimus- ja koulutuskeskuksen Kilpailuinstituutissa sekä yleisen taloustieteen laitoksella. Suomen pääasiassa julkisen hierarkian turvin toimiva terveydenhuoltosektori on pystynyt tuottamaan alhaisella kansantuoteosuudella verrattain hyviä tuloksia. Kansalaisten tyytyväisyys terveydenhuoltojärjestelmään on tilastotietojen mukaan ollut korkealla tasolla. Väestön ikääntyminen vaatii kuitenkin tulevaisuudessa terveydenhuollolta yhä enemmän resursseja. Tämän vuoksi kuntasektorin on löydettävä entistä tehokkaampia toimintamalleja. Yhdeksi avainkysymykseksi jää, onko kunnilla samantasoista valmiutta kuin yrityksillä tehostaa toimintaansa ulkoistamalla niitä toimintoja, jotka eivät muutoin kuin järjestämisvelvoitteen osalta ole niiden ydinosaamisen alueella. Terveydenhuollon organisaatiot voivat lisätä tehokkuuttaan 9

10 ja parantaa palvelun laatua syventämällä työnjakoa ja yhteistyötä yksityisten palveluntuottajien kanssa. Kuntien terveyspalvelujen ostot yksityisiltä ovat terveydenhuollon kokonaiskustannuksiin suhteutettuna vielä varsin vähäisiä, mutta tulevaisuudessa ostotoiminta laajenee. Taustalla on muutos asennoitumisessa ulkoistamiseen. Tämä on havaittavissa jo etenkin sosiaalipalveluiden osalta. Yksittäisten kuntien hyvät kokemukset yksityisen sektorin palvelutuotannon valjastamisesta kuntalaisten hyvinvoinnin edistämiseen ja tasapainoisen kuntatalouden tukemiseen vievät tätä kehitystä eteenpäin. Kilpailun ja yksityisen sektorin osallistumisen lisääntyessä terveydenhuollossa on huolehdittava siitä, että toiminnan taustalla on myös terveydenhuollolle tai sairaanhoidolle ominainen etiikka, jossa päämääränä on parantunut potilas. Tekijät haluavat kiittää kollegojaan Kunnallisalan kehittämissäätiön useissa tilaisuuksissa saamastaan palautteesta työn edelleen terävöittämiseksi. Kunnat ja kilpailu tutkimuskokonaisuus on luonut oivan mahdollisuuden terveydenhuollon keskeisten, meidän kaikkien hyvinvointiin liittyvien kysymysten pohdiskeluun. Turussa toukokuun alussa 2007 Kirjoittajat Paavo Okko Tom Björkroth Aki Koponen Annina Lehtonen Eija Pelkonen 10

11 Tiivistelmä S uomen terveyssektori on pystynyt tuottamaan pienellä kansantuoteosuudella hyviä tuloksia. Kuntasektori hankkii nykyisin yksityiseltä sektorilta terveyspalveluja varsin vähän vaikkakin lisääntyvästi. Se siis luottaa vahvasti omaansa tai muihin julkisiin hierarkioihin. Terveydenhoito vaatii tulevaisuudessa lisää resursseja. Tästä syntyy myös kuntasektorille jatkuva motivaatio etsiä tehokkaampia toimintamalleja. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen yhteydessä on syytä antaa tilaa ulkoistamiselle ja on myös syytä toivoa uusia yrittäjiä tarjoamaan kilpailukykyisiä vaihtoehtoja. Laadukkaan ja tehokkaan terveydenhuollon järjestäminen edellyttää taloudellisen ja lääketieteellisen osaamisen yhdistämistä niin, että resurssien käyttö on tehokasta lääketieteellisesti ja eettisesti asetettuihin hoitotavoitteisiin nähden. Samoin kuin yritykset ovat tehostaneet toimintaansa ulkoistamalla toimintoja, jotka eivät ole niiden ydinosaamisen alueella, voivat julkiset terveysorganisaatiotkin lisätä tehokkuuttaan syventämällä työnjakoa ja yhteistyötä yksityisten palveluntuottajien kanssa. Julkisen sektorin johtamassa verkostossa voidaan saavuttaa sekä suuruuden että joustavuuden etuja. Voiton tavoittelun pääsyä tuotantojärjestelmän osaksi ei ole tarpeen torjua, jos se johtaa kustannustehokkuuteen ja lisää potilastyytyväisyyttä. Voiton tavoittelusta luopuminen ei johda niinkään voiton minimointiin vaan usein tuhlauksen sallimiseen. 11

12 Loppukuluttajan valinnan mahdollisuus on tehokkaan ja laadukkaan palvelujärjestelmän piirre. Sillä saadaan aikaan tuotantojärjestelmä, jolla on kannustimet vastata kansalaisten tarpeisiin. Tehokkuus ja laadukkuus eivät kuitenkaan voi koostua vain kilpailun luomasta tehokkuudesta, vaan on varmistettava, että toiminnan taustalla on myös terveydenhuollolle tai sairaanhoidolle ominainen etiikka, jonka päämääränä on parantunut potilas. 12

13 1 Johdanto T erveydenhuoltopalvelut ovat Suomessa perinteisesti olleet julkisen sektorin järjestämisvelvoitteeseen perustuen julkisyhteisöjen tuottamia. Terveyspalvelujen erityispiirteiden, kollektiivihyödykeominaisuuksien sekä kansalaisten tasa-arvo- ja oikeudenmukaisuustavoitteiden on katsottu vaativan julkista ohjausta. Tätä taustaa vasten on usein ajateltu olevan mahdotonta sälyttää yksityiselle sektorille kokonaisvastuuta terveyspalvelujen tuottamisesta. Väestön ikärakenteen muutokset Suomessa ja siitä julkiselle taloudenpidolle koituvat haasteet ovat kuitenkin muuttamassa tätä kuvaa tuomalla yksityisen sektorin yhä enenevässä määrin mukaan julkisin varoin järjestettävien terveydenhuoltopalvelujen tuotantoon. Julkisissa terveydenhuoltopalveluissa on nähtävissä samat kolme ulottuvuutta kuin kaikissa julkisissa palveluissa eli i) palvelun järjestäminen, ii) palvelun rahoitus ja iii) palvelun tuotanto. Kunnilla on demokraattisesti hallittuina paikallishallinnon yksikköinä lakisääteinen vastuu terveyspalveluiden järjestämisestä asukkailleen. Palvelun järjestämiseen kuuluu järjestämistavan valinta, joskin lainsäädäntö rajoittaa kuntien toimintavapautta. Palvelun tuottajan valintaan liittyy hankintalainsäädännön ohjaama kilpailutusvelvoite, mutta valittavana on myös erilaisia tilaajan ja tuottajan yhteistyön muotoja, joista lainsäädäntö tietyin osin suosii kuntien itsensä järjestämää toi- 13

14 mintaa. Julkiset terveydenhuoltopalvelut rahoitetaan pääosin verovaroin, joskin erinäiset käynteihin liittyvät maksut kattavat osan toiminnan kustannuksista. Palvelujen tuotanto jakaantuu pääpiirteissään yhä kuntien omaan ja yksityisen sektorin tuotantoon. Edellä mainituista seikoista seuraavat tämän tutkimuksen keskeiset tutkimuskysymykset, joihin pyritään vastaamaan Suomen terveydenhuoltojärjestelmän nykytilaa ja sen kehitysnäkymiä silmällä pitäen. a) Ovatko terveydenhuollon ja liiketoiminnan etiikat yhteensopimattomia? b) Miten eri järjestämismuodot palvelevat tuotannollista tehokkuutta? c) Mitkä ovat ne periaatteet, jotka määrittävät tehokkaan ja laadukkaan terveydenhuollon? d) Mitä mahdollisuuksia ja uhkia markkinaehtoiseen terveyspalveluiden tuotantoon liittyy? e) Mitä elementtejä painotetaan terveydenhuollon nykykäytännöissä, ja ovatko ne tehokkuutta edistäviä? Terveydenhuollon ja liiketoiminnan etiikoiden yhteensopimattomuuteen ei liene yksiselitteistä vastausta, mutta asia halutaan kuitenkin nostaa esiin, sillä se on tärkeässä asemassa sekä nykyisessä julkisessa keskustelussa että myöhemmin tässä tutkimuksessa esitettävän argumentoinnin taustalla. Terveydenhuoltopalveluiden järjestämismuotojen osalta tutkimuksessa tuodaan esiin myös pohdintoja julkisen tuotannon ja markkinaehtoisen tuotannon välisestä jännitteestä ja ruoditaan näiden käytäntöjen tehokkuus- ja hyvinvointivaikutuksia. Lisäksi arvioidaan kriittisesti eri järjestämistapojen kohtaamia haasteita ja niiden mukanaan tuomia uhkia. Kriittisen tarkastelun tavoitteena on hälventää sitä näköalattomuutta, jota jonkin järjestämistavan itseisarvona pitäminen on tuonut mukanaan. Tutkimuksessa myös tuodaan ilmi ne tehokkaan ja vaikuttavan terveydenhuollon tuottamisen keskeiset periaatteet, jotka ovat sinänsä riippumattomia siitä, kuka palvelut viime kädessä tuottaa. 14

15 Tutkimuksen tavoitteena on tarkastella julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyötä Suomen terveydenhuoltojärjestelmässä ja myös analysoida Suomen terveydenhuoltojärjestelmän tilannetta suhteessa OECD-maihin ja muihin Pohjoismaihin. Näin saadaan kuva siitä, missä määrin teoreettis-empiirisestä tarkastelusta esiin nostetut niin myönteiset kuin kielteisetkin seikat leimaavat suomalaista terveydenhuoltoa. Terveydenhuoltopalvelujen järjestämisen ja tuotannon haasteita ja asenneilmapiirissä tapahtuvaa murrosta kuvataan kuntatason tarkastelulla siitä, miten kuntien terveyspalvelujen ostotoiminta yksityisiltä on muuttumassa tulevaisuudessa. Jotta tutkimus ei jäisi pelkästään makrotason tarkasteluksi, suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän analyysiä täydennetään tapaustutkimuksilla, jotka kuvaavat kahta julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyön toimintamallia terveydenhuoltopalveluiden tuotannossa. Samassa yhteydessä pystytään myös pohtimaan sitä, missä määrin hyvinvoinnin ja tehokkuuden saavuttamiselle tärkeät periaatteet toteutuvat näissä tapauksissa. Tässä saadaan myös nostettua esiin osa niistä arvoista ja arvostuksista, jotka leimaavat julkisia hankintoja koskevia päätöksiä, eli missä määrin toiminnalla tavoitellaan julkistalouden säästöjä tai kenties vain vastaamista kuntalaisten mieltymyksiin. Koska julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyö voi olla perin moninaista, se määritellään tässä tutkimuksessa tilanteeksi, jossa julkinen sektori (kunta tai kuntayhtymä) ja yksityinen palveluntuottaja sitoutuvat vapaaehtoisesti sopimukseen palveluhyödykkeen tuottamisesta joko tilaajalle tai loppukäyttäjälle. Nykylainsäädännön puitteissa päämekanismina tällaisen sopimuksen luomisessa on luonnollisesti kilpailuttaminen, ja kilpailuttamisen osaaminen on noussut yleisessä keskustelussa keskeiseksi teemaksi. Asian tärkeyttä korostaa se, että kilpailuttamisen osaaminen määrittää hyvin pitkälle myös toimivien markkinoiden synnyn. Onkin esitetty (Hiironniemi 2002), että kuntien kilpailutusvalmiudet terveydenhuoltopalveluissa ovat puutteelliset, osin palvelujen erityisluonteen vuoksi, mutta myös kehittymättömien markkinoiden 15

16 takia. Samassa yhteydessä on todettu, että terveydenhuoltopalveluiden järjestämisessä ei kiinnitetä tarpeeksi huomiota palvelujen vaikuttavuuteen, palvelukykyyn ja saatavuuteen liittyviin tavoitteisiin. Kun huomioidaan kilpailuttamisprosessiin kuuluvat sopimustekniset ongelmat ja organisatoristen muutosten toteuttaminen, on selvää, että kuntien terveydenhuoltopalveluiden markkinaehtoisesta järjestämisestä tulee vähintäänkin haasteellinen tehtävä. Tämä tutkimus ei kuitenkaan analysoi kilpailuttamisen osaamista kunnissa eikä ota siihen kantaa vaan rajaa sen analysoinnin varsinaisen fokuksen ulkopuolelle. Asiaa sivutaan lähinnä tapaustutkimustasolla käytännön ongelmien ja näkökohtien tarkastelun yhteydessä. Lopuksi tutkimuksen tavoitteena on tutkimuskysymyksiin vastaamalla antaa kuva julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyöstä terveydenhuoltopalveluiden tuotannossa Suomessa ja siitä, missä määrin siinä toteutuvat kuntatalouden haasteisiin vastaaminen ja myös eri tavoin määritellyt tehokkaan ja laadukkaan terveydenhuoltopalveluiden tuottamisen kriteerit. Lisäksi pyritään hahmottamaan mainitun yhteistyön kehitysnäkymiä Suomessa. Raportin rakenne on seuraavanlainen: Luvussa 2 tarkastellaan Suomen terveydenhuoltojärjestelmää ja sen toimintaympäristöä sekä luodaan kuva terveydenhuollon merkityksestä kansantaloudessa. Luvussa 3 analysoidaan terveydenhuollon markkinaehtoistamiseen liittyviä periaatteellisia kysymyksiä ja järjestämistapojen kustannustehokkuuteen liittyvää keskustelua sekä raportoidaan asiasta tehtyjä tutkimustuloksia. Luvussa 4 tuodaan esiin argumentointia valinnan mahdollistamisesta julkisissa palveluissa ja siihen liittyvistä mahdollisuuksista. Luvussa esitetään myös ehdotus malliksi, jolla taataan eri osapuolille vaikuttimet panostaa laadukkaaseen ja tehokkaasti tuotettavaan terveydenhuoltoon. Lisäksi rakennetaan siltaa näiden kannustinmekanismien sekä näennäismarkkinoita kuvaavan teorian välille. Luvussa 5 esitetään katsaus Suomen terveydenhuoltojärjestelmän mikrotaloudellista tehokkuutta kuvaavista mittareista. Suomen kuntien terveydenhuoltopalveluiden ostotoimintaan ja sen tulevaisuuden 16

17 näkymiin perehdytään luvussa 6. Luku 7 koostuu kahdesta tapaustutkimuksesta, joista ensimmäisessä tarkastellaan Paimion-Sauvon kansanterveyskuntayhtymän ja Lääkäriasema Pulssi Oy:n yhteistyötä terveydenhuoltopalvelujen järjestämisessä ja toisessa Raision kaupungin terveydenhuoltopalveluiden ostotoimintaa. Luvussa 8 kootaan tutkimuksen keskeisin sisältö ja arvioidaan, missä määrin tapaustutkimusten järjestelyissä on havaittavissa piirteitä tehokkaasta terveydenhuoltopalvelujen tuottamisesta. 17

18 2 Terveydenhuoltopalveluiden järjestämisen toimintaympäristö Suomessa 2.1 Suomen terveydenhuoltojärjestelmän rahavirrat 1 Suomalainen terveydenhuoltojärjestelmä muistuttaa muiden Pohjoismaiden terveydenhuoltojärjestelmiä, sillä se tarjoaa laaja-alaisesti julkisesti rahoitettavia terveydenhuoltopalveluja. Palvelut rahoitetaan pääasiassa verotuloilla, ja niitä tuottaa etupäässä julkinen sektori. Kunnilla on johtava rooli sekä palveluiden tarjoamisessa että rahoituksessa. Suomessa terveydenhuoltojärjestelmä on kuitenkin hajaantuneempi ja monenkirjavampi rahoitukseltaan kuin muissa Pohjoismaissa. Osa palveluista rahoitetaan verotulojen sijaan rinnakkaisen sairausvakuutusjärjestelmän kautta. Yksityisen rahoituksen osuus on lähes 25 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista, ja yksityiset palveluntarjoajat ovat merkittävässä asemassa joidenkin palveluiden tuotannossa. Kuviossa 1 on kuvattu Suomen terveydenhuoltojärjestelmän tärkeimmät rahoitusvirrat. Suluissa olevat luvut kuvaavat osuuksia terveydenhuollon kokonaismenoista vuonna Kuviossa on vahven- 1 Luvut 2.1 ja 2.2 perustuvat suurelta osin OECD:n raporttiin OECD (2005a), OECD Reviews of Health Systems: Finland. Organisation for Economic Co-operation and Development: Paris. 18

19 Työnantaja- ja työntekijämaksut (12) Sairausvakuutusjärjestelmä Verot (23) Valtionosuus (5) Valtio Valtionosuudet kunnille (18) Verot (42) Kunnat Korvaukset yksityisten terveydenhuoltopalveluiden käytöstä (5) (3) (2) Sairaanhoitopiirit Terveyskeskukset (36) (24) Käyntimaksut (7) Yksityinen terveydenhuolto Väestö ja työnantajat (9) Apteekit (9) (2) Potilaat Työnantajamaksut (2) Työterveyshuolto Kuvio 1: Suomen terveydenhuoltojärjestelmän rahoitusvirrat. Lähde: Häkkinen (2005). nettu ne rahavirrat, joihin tässä tutkimuksessa esitetyillä näkökannoilla voidaan vaikuttaa. Julkinen rahoitus, joka kattaa yli kolme neljännestä terveydenhuollon kokonaismenoista, kulkee kahden kanavan kautta. Suurin kanavista on kuntien rahoitus terveyskeskuksille perusterveydenhuoltoon ja sairaaloille erikoissairaanhoitoon, mikä katetaan kunnallisverotuksella (42 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista) ja valtionosuuksilla (18 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista). Kunnallis- ja valtionverotuksella rahoitetaan noin 90 % terveyskeskusten ja noin 95 % sairaaloiden kustannuksista. Kunnilla on myös oikeus periä potilailta käyntimaksuja tarjoamistaan palveluista. Kunnat saavat määrätä käyntimaksujen suuruuden, mutta niiden enimmäismäärän päättää eduskunta. Kuntien tarjoamat terveydenhuoltopalvelut ra- 19

20 hoitetaan siis kunnallisverotuksella, valtionosuuksilla ja käyntimaksuilla. 2 Se, kuinka merkittävä terveydenhuollon rahoitusosuus tämän tutkimuksen vaikutuspiiriin kuuluu, käy hyvin ilmi kuviosta 1 vahvennettujen rahavirtoja kuvaavien viivojen sekä niihin liittyvien prosenttiosuuksien perusteella. On otettava huomioon, että alkuperäisessä kuviossa ei ole esitetty rahoitusvirtaa julkiselta sektorilta yksityisen sektorin palveluntuottajille (katkoviiva), vaikka julkinen sektori ostaa terveydenhuoltopalveluja yksityiseltä sektorilta yhä enenevässä määrin. Lithin (2006) mukaan se on kuitenkin edelleen hyvin vähäistä: kuntien terveydenhuoltopalveluiden ostot yksityiseltä sektorilta olivat vuonna 2004 vain 3 % kuntien terveydenhuollon käyttökustannuksista. Toinen julkista rahoitusta välittävä kanava on Kansaneläkelaitos (Kela), joka osana sairausvakuutusjärjestelmää kattaa osan kaikkien suomalaisten terveydenhuoltopalveluista (17 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista). Potilas maksaa käyttämistään palveluista, minkä jälkeen hän voi hakea osan kustannuksista kattavan korvauksen Kelalta. Kela myös rahoittaa noin puolet työterveyshuollon kustannuksista, jotka työnantajat rahoittavat muuten. Kela maksaa lisäksi sairauspäivärahaa, äitiysrahaa ja erityishoitorahaa. Kaikki terveydenhuoltopalvelut, joiden kustannuksiin Kela osallistuu, tuottaa yksityinen sektori. Sairausvakuutuskustannukset rahoitettiin aiemmin pääasiallisesti työnantaja- ja työntekijämaksuilla sekä maksuilla muilta vakuutuksenalaisilta, kuten eläkeläisiltä. Muutaman viime vuoden aikana sairausvakuutusjärjestelmä on saanut enenevässä määrin siirtoja arvonlisäverotuloista, jotka kattoivat järjestelmän kustannuksista vuonna 2004 lähes 18 %. Lisäksi samana ajanjaksona näissä kustannuksissa on ollut noin 22 %:n alijäämä, joka on rahoitettu valtion budjetista. 2 Terveyskeskusten ja sairaaloiden pääomakustannukset/menot rahoitettiin aiemmin osittain valtion tuilla/määrärahoilla/osuuksilla. Nykyisin rahoittajana toimivat pääasiassa kunnat, jotka voivat ottaa velkaa. Valtio myöntää edelleen tukia/määrärahoja/osuuksia valikoituihin projekteihin, jotka parantavat tehokkuutta tai jotka edustavat innovatiivisia tapoja tarjota palveluja. 20

21 Niinpä työnantaja-, työntekijä- ym. maksut kattavat nykyisin vain noin 60 % sairausvakuutusjärjestelmän kustannuksista. Käynti- ja palvelumaksujen periminen eli kustannusten jakaminen on merkittävä tekijä terveydenhuoltopalveluiden rahoittamisessa. Kustannusten jakaminen on vähäisempää kunnallisissa palveluissa kuin yksityisen sektorin tuottamissa palveluissa ja tuotteissa. Käyntimaksut kattavat noin 10 % palvelujen kokonaiskustannuksista terveyskeskuksissa ja noin 5 % sairaaloissa, mutta noin 35 % lääkekustannuksista, kun lääkkeet on määrätty muualla kuin sairaalassa. 3 Yksityisten sairausvakuutusten osuus on vain noin 2 % terveydenhuollon kokonaiskustannuksista. 2.2 Terveydenhuoltomenojen kehitys Suomessa Julkisten terveydenhuoltomenojen finanssipoliittinen kestävyys eli ns. makrotaloudellinen tehokkuus taataan silloin, kun terveydenhuollon kokonaismenoille löydetään yli ajan oikea taso verotulojen ollessa pääasiallinen rahoituksen lähde. Veroja ei voida korottaa loputtomiin etenkään Suomen kaltaisessa maassa, jossa verotus on jo ennestään kansainvälisesti verrattuna kireää. Lisäksi väestön ikääntymisen johdosta työikäisten, ts. veronmaksajien suhteellinen osuus väestöstä vähenee samalla kun terveydenhuoltopalvelujen kysyntä kasvaa. Täten julkisen kulutuksen kasvua on kontrolloitava, jotta valtio ja paikallishallinto yltäisivät tasapainoiseen talouteen pitkällä aikavälillä. Suomen, muiden OECD-maiden 4 sekä Pohjoismaiden 5 terveydenhuoltomenojen kehitystä 1970-luvulta vuoteen 2003 on havain- 3 Tällä tarkoitetaan terveyskeskuksissa ja yksityisillä lääkäreillä määrättyjä lääkkeitä ja niistä saatavia Kela-korvauksia, joita maksetaan kolmen eri korvausryhmän mukaisesti OECD-maan painottamaton keskiarvo. Suomen lisäksi seuraavat maat jätetty pois: Italia, Korea, Kreikka, Meksiko, Puola, Ranska, Slovakia, Tšekin tasavalta, Turkki ja Unkari. Muutamassa tapauksessa on käytetty edellisen tai seuraavan vuoden lukua tiedon puuttuessa. Ks. lähemmin OECD 2005b. 5 Islannin, Norjan, Ruotsin ja Tanskan painottamaton keskiarvo. 21

22 nollistettu kuviossa 2. Siitä voidaan nähdä, että maiden terveydenhuollon kokonaismenoissa on tarkasteltavana ajanjaksona ollut nouseva trendi. Suomen terveydenhuollon kokonaismenot suhteessa bruttokansantuotteeseen ovat kuvion mukaan olleet pääsääntöisesti Pohjoismaiden ja OECD-maiden keskiarvoja alhaisemmalla tasolla. Poikkeuksen tässä muodostaa 1990-luvun laman aikoihin sijoittuva piikki. Silloin Suomen terveydenhuoltomenot nousivat yli 9 %:iin BKT:sta vuonna 1992, kun Pohjoismaiden ja OECD:n keskiarvot olivat molemmat hieman yli 8 % BKT:sta. Tämän jälkeen suhteelliset menot laskivat lähes jatkuvasti vuoden 1992 huipusta vuoteen 2000 saakka. Vielä vuonna 2003 Suomen BKT:een suhteutetut terveydenhuoltomenot olivat noin 20 % (tai 2 prosenttiyksikköä) pienemmät kuin OECD:n ja Pohjoismaiden keskiarvot. Suomen BKT kutistui 1990-luvun alkuvuosina kolmena peräkkäisenä vuotena, kun samaan aikaan kuviossa 3 kuvatut henkeä koh- % Terveydenhuollon kokonaismenot suhteessa BKT:een OECD keskiarvo Pohjoismaat keskiarvo Suomi Kuvio 2: Terveydenhuollon kokonaismenot suhteessa bruttokansantuotteeseen; Suomi, OECD-maiden ja Pohjoismaiden keskiarvot. Lähde: OECD (2005b). 22

23 den lasketut terveydenhuoltomenot kasvoivat vuoteen 1991 asti ja vähenivät vain hieman vuonna Tästä johtuu piikki Suomen terveydenhuollon suhteellisissa menoissa vuosina 1991 ja Terveydenhuoltomenojen laman aikainen kehitys noudatti silloista julkisessa kulutuksessa vallalla ollutta linjaa, että monista palveluista ja etuuksista leikattiin. Siten myös henkeä kohti lasketut terveydenhuollon kokonaismenot pienenivät vuodesta 1992 lähtien. Ne kääntyivät lievään kasvuun vasta vuonna 1996, vaikka Suomen BKT:n kasvu vuodesta 1994 eteenpäin oli nopeampaa kuin muun OECD:n. Suomessa tapahtunut kehitys osoittaa, että BKT:n kasvulla ja terveydenhuoltomenojen kasvulla ei välttämättä tarvitse olla sellaista automaattista yhteyttä, josta on saatu todisteita poikkileikkauksissa pitäytyvissä tutkimuksissa (ks. esim. Oxley & MacFarlan 1995) luvun ja sen jälkeisen ajan terveydenhuoltomenojen kehityksen taustalla ovat olleet Suomen talouden yleisen kehityksen lisäksi myös terveydenhuollon järjestämiseen liittyneet poliittiset päätökset, joista mainittakoon esimerkiksi valtionosuusuudistus vuonna 2500 Terveydenhuollon kokonaiskustannukset asukasta kohti US$, ostovoimapariteetilla Suomi Kuvio 3: Suomen terveydenhuollon asukasta kohti laskettujen kustannusten kehitys. Lähde: OECD (2005b). 23

24 1993. Tuolloin terveydenhuollon rahoituksen vastuu siirrettiin kunnille juuri kun lama heikensi kuntien ja valtion veroperustaa. Kuten kuviosta 2 havaitaan, valtion ja kuntien harjoittamalla kurinalaisella talouspolitiikalla saatiin aikaan terveydenhuollon kokonaismenojen lasku suhteessa BKT:een vuodesta 1993 vuoteen 2000 saakka. Koska Suomen BKT:een suhteutetut terveydenhuoltomenot ovat verrattain kohtuulliset, maan lähtötilanne väestön ikääntymisen aiheuttamaan kysynnän kasvuun on melko vahva verrattuna useimpiin muihin OECD-maihin. Kuntien terveydenhuoltomenot ovat kuitenkin olleet jälleen kasvussa vuodesta 2000 lähtien. Kuntien talouden heikkeneminen näkyy velkaantumisena, ja monilla kunnilla on ongelmia hallita sairaanhoitopiirien sairaalapalvelukuluja, minkä vuoksi muihin palveluihin käytettyjä varoja on jouduttu supistamaan. 2.3 Lainsäädännön luomat mahdollisuudet ja haasteet Niin kuin edellä todettiin, kuntien valtionosuusjärjestelmää uudistettiin vuonna Uudistuksen myötä aikaisemmat kustannussidonnaiset tehtäväkohtaiset valtionosuudet korvattiin suoraan peruskunnalle menevillä ns. laskennallisilla korvamerkitsemättömillä valtionosuuksilla. Kun samaan aikaan vähennettiin valtion ohjausta ja kontrollia, kuntien toimintavapaus kasvoi, vaikkei terveyspalveluiden järjestämisvastuuta koskevia lakeja vielä tällöin muutettukaan. 6 Uudistuksen kannustimina olivat mm. toiminnan tehostaminen ja aiempi yksityiskohtainen sääntely, joka rajoitti kuntien mahdollisuuksia järjestää sosiaali- ja terveydenhuolto paikalliset olosuhteet huomioon ottaen tarkoituksenmukaisimmalla tavalla (HE 216/1991). Uudistuksen myötä kunta saattoi järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät hoitamalla ne itse, sopimuksin yh- 6 Kuntien toimintavapautta lisättiin entisestään vuonna 1995 toteutetulla kuntalain uudistuksella. Valtionosuusjärjestelmääkin tarkistettiin vielä vuonna 1997, mutta nämä muutokset olivat Moision (2002) mukaan vuoden 1993 muutoksia huomattavasti pienemmät. Ks. aiheesta myös Suomen Lääkäriliitto (1999). 24

25 dessä toisen tai toisten kuntien kanssa, olemalla jäsenenä toimintaa hoitavassa kuntainliitossa tai hankkimalla palvelut valtiolta, toiselta kunnalta, kuntainliitolta tai muulta julkiselta tai yksityiseltä palvelun tuottajalta. 7 Toimintavapauden otaksuttiin lisäävän palvelujen ostoja yksityisiltä palveluntuottajilta ja lisäävän kuntien eriarvoisuutta. Tutkimuksen mukaan näin ei käynyt ainakaan 1990-luvun alussa, vaan kuntien välisten erojen terveydenhuoltopalveluiden tarjonnassa nähtiin pikemminkin kaventuvan (Turunen 1998). Valtionosuusjärjestelmän uudistamisen seurauksena kuntien toiminta näyttää tehostuneen, kun sitä mitataan tuotetuilla palveluilla ja niihin kulutetulla rahamäärällä. Ennen uudistusta kuntien taloudenpitoa leimasi verotulojen sopeuttaminen kasvatettuihin menoihin, eli tällöin noudatettiin ns. kuluta ja verota -periaatetta. Uudistuksen jälkeen meno- ja tulopäätösten välillä näyttää vallinneen kaksisuuntainen kausaaliyhteys. Valtionosuusjärjestelmän uudistuksen kanssa samanaikaisesti toteutettu valtionosuuksien leikkaus vahvisti osaltaan tavoiteltua kuntien toiminnan tehostumista (Moisio 2002; Hjerppe 2002). Markkinaehtoistamisen yhtenä suurimmista haasteista on nähtävä olemassa olevat hyvinkin tiukat hankintalainsäädännön menettelytapaohjeet. Täten lakisääteisten palvelujen hankintaan johtavan kilpailuttamisprosessin käynnistämisen kynnys voi epäselvissä tilanteissa muodostua korkeaksi. Tämä koskee myös uusia kilpailuttamisen kohteeksi tulevia palveluja. Tilannetta ei helpota se, että lakia julkisista hankinnoista sovelletaan eri tavoin valtionhallinnon eri osissa (Hiironniemi 2002). Kuntien vaikeudet tulkita liikkumavaraansa hankintalainsäädännön puitteissa ovat herättäneet vaatimuksia, että lakia julkisista hankinnoista olisi muutettava siten, että se mahdollistaisi yritysten ja kuntien välisen kumppanuustoiminnan kehittämisen (Hiironniemi 2002). Tämä voisi helpottaa erityisesti aikaisemmin kilpailuttamat- 7 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta 733/1992, 4. 25

26 tomien palvelujen tuotteistamista, jotta niille myöhemmin kehittyisi kilpaillut markkinat. Jo kehittyneillä markkinoilla kumppanuusajattelu on sikäli mielenkiintoista, että tässä on asetettava vastakkain lyhyillä intervalleilla tapahtuvasta kilpailuttamisesta saatavat kustannushyödyt ja ne pitempiaikaisesta kumppanuudesta saatavat tehokkuusvoitot, jotka syntyvät synkronoinnista ja käytäntöjen hioutumisesta asiakaskohtaisia tarpeita vastaaviksi. Voidaan myös kysyä, miten kumppanuusajattelu pitkällä aikavälillä vaikuttaa osapuolten kannustimiin kehittää toimintojaan, kun pitempiaikainen kumppanuus eittämättä lisää lukkiutumista tiettyyn palvelun tarjoajaan. Kolikon kääntöpuolena on nähtävä, että tällainen vaihtokustannusten kasvu, aiheuttaa se markkinoille tulon esteitä tai ei, pakottaa uudet alalle mielivät toimijat tarjoamaan merkittävästi parempia palveluja vaihtokustannusten vaikutuksen kumoamiseksi. 26

27 3 Etiikkaa ja itseisarvoja terveydenhuoltopalveluiden tuotannossa K eskustelu siitä, tuottaako terveydenhuoltopalvelut vain julkisen hierarkian avulla vai tukeutuako myös yksityisen sektorin palveluntuottajiin, saattaa ulkopuolisen silmin vaikuttaa näköalattomalta, kun osapuolet pitävät kannoistaan kiinni perustelemalla niitä eettisin tai itseisarvon argumentein. Tämän näköalattomuuden hälventämiseksi tässä luvussa pyritään käymään lyhyesti läpi ne keskeiset näkökulmat, joista tätä keskustelua käydään. Pyrimme myös nostamaan esiin joitain tärkeiksi havaitsemiamme näkökohtia liiketoiminnan ja terveydenhuollon etiikoiden yhteen sovittamisen ongelmista ja esitetyistä ratkaisumalleista. 3.1 Keskustelunäkökulmia terveyspalveluiden ulkoistamiseen Periaatteellisella tasolla keskustelua on aikaisemmin käyty siitä, voiko yksityinen palveluntuottaja ylipäätään palvella julkisen sektorin tarkoitusperiä. Kun tämä ei näytä enää muodostavan keskeistä ongelmaa, on kysymys painottunut siihen, kuinka hyvin yksityinen tai julkinen sektori palvelut tuottaa. Periaatteelliselta tasolta on siis enenevästi siirrytty tarkastelemaan tehokkuuteen ja rahoitukseen liittyviä kysymyksiä. 27

28 Terveydenhuollon tavoitteiden saavuttamista tukevista käytännöistä ja periaatteista on esitetty ainakin kahdenlaisia näkemyksiä. Ensiksikin on näkemys, jonka mukaan yksityinen sektori ei voi eikä sen pidä olla osana julkisen sektorin tavoitteen toteuttamisessa. Syynä tähän on se, että ristiriitojen ilmaantuessa yksityinen intressi ajaa aina julkisen intressin edelle. Toinen vähemmän skeptinen näkökulma painottaa tehokkuuden merkitystä siinä, toteutuvatko julkisen sektorin asettamat tavoitteet. Tämän katsantokannan mukaan kysymykset siitä, kuka tuottaa, pitäisi eristää kysymyksestä, miten jokin palvelu tuotetaan (Øvretveit 1996). Kriittistä keskustelua keinoista tavoitteiden saavuttamiseksi terveydenhuoltopalveluiden tuotannossa voidaan käydä vielä ainakin seuraavista viidestä näkökulmasta: 1. Julkisen toiminnan tavoitteiden selkeys ja siihen liittyvä yhteisymmärrys Vaikka on yleisesti hyväksyttyä, että terveydenhuoltopalveluiden tulisi olla kaikkien ulottuvilla, toteutetaan kyseistä tavoitetta edistävissä ohjelmissa pitkälti kuitenkin poliittisiakin tavoitteita. Tämän vuoksi palvelujen tarjonnasta vastaavien tahojen tulisi olla herkkäliikkeisiä poliittisen vaikuttamisen suhteen. Tätä täydentää näkemys, että vain julkisessa omistuksessa oleva tuotanto voi reagoida riittävän hyvin näihin muutoksiin ja toimia tehokkaasti tavoitteiden saavuttamisen puolesta. On varmaankin totta, että poliittiset tavoitteenasettelut voivat olla moninaiset, mutta se ei silti vie tätä näkemystä sen kritiikin ulottumattomiin, että itse tuotantoprosessi olisi pidettävä politiikasta erillään. Øvretveit (1996) valottaa tätä esimerkillä, joka osoittaa, että pohjoismaisten julkisten palvelujen tehottomuus ja huono vastaanottavuus johtuu paljolti paikallistason politikoinnin suuresta merkityksestä. 2. Tehokkuusnäkökulma Toinen näkökulma pureutuu siihen, onko palvelujen tuotanto tehokkaampaa yksityisen kuin julkisen sektorin järjestämänä ja onko jul- 28

29 kisen sektorin taloudellisista syistä järkevää ulkoistaa tietty osuus palveluista. Yksinkertaistettuna tämä tarkoittaisi sen vertailua, kumpi tuottaa jonkin palvelun pienemmillä kustannuksilla. Kokonaistaloudellisuutta arvioitaessa on luonnollisesti otettava huomioon etsinnässä muodostuvat kilpailuttamis- ja toisaalta sopimuskustannukset (ks. Vihanto 2004). Yksityinen tuotanto on tietyssä mielessä hyväksytympi ei-kliinisten palveluiden tuottamisessa, koska niihin ei liity yhtä paljon eettisiä tai moraalisia kysymyksiä kuin kliinisiin palveluihin. Voidaan myös esimerkiksi kysyä, onko eettistä tavoitella voittoa parantamalla ihmisten sairauksia. Vasta-argumenttina voi tosin kysyä, onko oikein olla tarjoamatta kuluttajille tehokkainta vaihtoehtoa, jolloin samalla määrällä resursseja saadaan enemmän hoitoa (Øvretveit 1996). 3. Voittoa sairauksista ja verovaroista Edellä läpi käyty johtaa kolmanteen keskusteluun, jossa pääelementteinä myös ovat oikeutus tehdä voittoa tai hyötyä toisten sairauksista mutta lisäksi intohimoja herättävä näkemys, että verovaroja valuu palvelujen tuottajien voittoihin ulkoistamisen myötä. Toisaalta voidaan kysyä, onko tässä kyse niin erilaisesta tarpeesta, ettei tehokkainta vaihtoehtoa pidä edes etsiä. Voittoa sisältävä ratkaisu voi olla kokonaiskustannuksiltaan edullisin. Voiton tavoittelusta luopuminen voi johtaa tuhlauksen sallimiseen. 4. Huoli työllisyydestä Neljäntenä keskustelunäkökulmana voidaan mainita ne poliittiset työllisyyteen liittyvät näkökohdat, jotka vaikeuttavat markkinaehtoistamista. Julkisen sektorin henkilökuntaa pidetään (Øvretveit 1996) perinteisesti yksityistämistä ja kilpailuttamista vastustavana. Politisoituminen voi olla seurausta aiheellisesta huolesta työllisyyden ja työehtojen muutoksista organisatoristen muutosten yhteydessä. Terveydenhuoltoala on suuri työllistäjä, joten ulkoistamisen ja kilpailuttamisen tuomat tehostamistoimet voivat suoraan tai välillisesti koskea pahimmillaan suurta osaa tietyn alueen väestöstä. Tässä yhteydessä 29

30 systeemimuutoksen tuomia etuja täytyy verrata niihin kustannuksiin, joita siitä seuraava väliaikainenkin työttömyys tuo mukanaan. 5. Vaikutukset julkiseen talouteen Viidentenä näkökohtana nostetaan esille ne positiiviset vaikutukset julkiselle taloudelle, jotka voidaan saavuttaa, kun palvelujen tuottamis- ja osin rahoitusvastuu kevenee. Yksityistäminen tuo tervetulleita joskin kertaluonteisia eriä helpottamaan finanssipoliittisia paineita. Tämä vaikutus ja siitä saatava hyöty saattavat kuitenkin olla lyhytaikaisia. Toisaalta omistajuuden ja kontrollin menettäminen voi joissain tapauksissa johtaa kustannusten kasvamiseen tulevaisuudessa (Øvretveit 1996). 3.2 Yritystoiminnan vaikuttimista ja eettisyydestä terveyspalveluiden tuotannossa T ERV E Y D EN H U O LT O M A R K K I N O I D EN ER I T Y I S P I I RT EI T Ä Keskusteltaessa terveydenhuoltopalveluiden markkinoista esiin nousevat väistämättä normatiiviset kysymykset etiikasta, moraalista ja oikeudenmukaisuudesta. Leimaa-antavaa näille markkinoille ovat monista muista markkinoista poikkeavat kysynnän, tarjonnan ja itse hyödykkeen erityispiirteet, jotka vaikeuttavat markkinoiden suoraviivaista taloustieteellistä analysointia. Pohdinnat terveydenhuollon kysynnän ja tarjonnan erityispiirteistä eivät ole mikään uusi ilmiö, sillä esimerkiksi Kenneth J. Arrow käsitteli jo vuonna 1963 niitä terveydenhuoltopalveluiden piirteitä, jotka täytyy ottaa huomioon tarkasteltaessa näitä markkinoita. Terveydenhuoltopalvelut eroavat muista hyödykkeistä siinä, että niiden kysyntä ei ole samassa määrin vakaata kuin esimerkiksi kulutustavaroiden, vaan ainakin yksilötasolla epäsäännöllistä ja hyvin vaikeasti ennakoitavaa. Terveydenhuoltopalveluille ominaista on myös 30

31 niiden käyttö tarpeiden tyydyttämiseen vasta, kun kuluttaja kokee olevansa sairas. Tämä yhdistettynä terveydenhuoltomenojen suureen osuuteen kokonaismenoista korostaa palvelun erityispiirteitä (Arrow 1963, 948). 8 Terveydenhuoltopalveluita ja etenkin toimenpiteitä kuvaa myös se, että ne pitävät sisällään henkilökohtaiseen koskemattomuuteen puuttumisen. Lisäksi toimenpiteisiin sisältyy myös kuoleman tai jonkinasteisen vammautumisen riski. 9 Terveydenhuoltopalveluiden markkinoiden erityispiirteet johtavat meidät pohtimaan palvelujen tuottajan vaikuttimia. 10 Lääkärin ammattiin kohdistuvat eettiset rajoitukset voidaan mieltää paljon vahvemmiksi kuin muilla palvelualoilla, koska kokonaisvaltaisen huolen potilaan terveydestä ja hyvinvoinnista odotetaan ohjaavan lääkärin toimintaa. Odotukset tällaisesta yhteisöllisestä orientaatiosta erottavat lääkäritoimen muista palvelualoista, joilla pyyteellisyys on perin hyväksytty normi (Arrow 1963, 949). 11 Terveydenhuollon työntekijän rooli ja häneen kohdistetut odotukset ovat puolestaan tiiviisti kytköksissä terveydenhuoltopalveluiden tarjontaan ja sen ominaispiirteisiin. Toimialalle ominaiset sääntelyyn ja toimilupiin perustuvat alalle tulon esteet eivät ole muillekaan palvelualoille vieraita, mutta toisaalta terveydenhuoltopalveluita oh- 8 Toisaalta sairaudesta parantuminen edustaa tarvetta saada hoitoa, ja kuluttajien tarpeiden tyydyttäminen on ominaista kaikille kuluttajan kysymille hyödykkeille. Arrowin käsityksen mukaan tietyt lakiasiainpalvelut voidaan tässä suhteessa rinnastaa terveydenhuoltopalveluihin. 9 Varallisuuden merkitys tarpeen synnyssä ja sen tyydyttämisessä erottaa Arrowin mukaan terveyspalvelut muista hyödykkeistä. Hän mainitsee, että ruoan puute on ehkäistävissä, jos henkilöllä on riittävä varallisuus, mutta samaa ei voida sanoa sairauden välttämisestä. Varallisuuden ja terveydentilan välillä voidaan kuitenkin olettaa olevan positiivinen yhteys. 10 Tässä voidaan ensin sivuuttaa palvelujen tuottamisen institutionaaliset puitteet ja keskittyä palveluja tuottavan lääkärin vaikuttimiin ja esimerkiksi lääkäreihin kohdistuviin odotuksiin. 11 Aikanaan Arrow havaitsi, että lääkärintointa erottaa muusta liiketoiminnasta myös muun muassa a) mainonnan ja hintakilpailun puuttuminen, b) neuvonnan ja siitä seuraavien toimenpiteiden pyyteettömyys, c) objektiivinen tarve ohjata tehtäviä toimenpiteitä ja että d) lääkäri luotettuna asiantuntijana ei pimitä tietoa oikeasta asiaintilasta miellyttääkseen toimeksiantajiaan. 31

32 jaavat suuressa määrin yhteiskunnalliset, ei-markkinalähtöiset voimat. Tästä mainitaan esimerkkinä terveydenhuollon ammattilaisten koulutus, joka tapahtuu julkisin varoin ja julkisessa ohjauksessa markkinavoimien ulottumattomissa ja joka omalla tavallaan sääntelee alalle pääsyä. Markkinaehtoisessa lääkäripalvelujen tuottamisessa tämä sääntely vesittää osin sitä hinnanalennusta, joka periaatteessa seuraisi julkisen tuen turvin toteutetusta tarjonnan tukemisesta. On kuitenkin huomattava, että alalle pääsyn sääntelyn purku tapahtuisi todennäköisesti laadun kustannuksella, joten hyvinvointivaikutukset eivät olisi yksiselitteisen positiiviset vaan voisivat olla jopa negatiiviset (Arrow 1963) OVAT KO T ERV E Y D EN H U O LL O N JA LI I K E T O I M I N NA N E T I I K AT Y H T EEN - S O P I M AT T O M I A? Kuten jo edellä esitettiin, voiton tavoittelu osana terveydenhuoltoa on herättänyt keskustelua mahdollisuudesta ylipäätään yhdistää liiketoimintatavoitteet, liiketoiminnan etiikka ja terveydenhuollon keskeiset arvot. Tämä keskustelu on saanut lisäpontta yksityisen ja etenkin voittoa tavoittelevan palvelutuotannon roolin kasvaessa. Kehitys voi johtaa muutoksiin käsityksissä esimerkiksi siitä, mikä viime kädessä määrittää terveydenhuoltopalvelun arvon. Tähän liittyen mm. Peppin (2000) ja Toenjes (2002) tuovat esiin huolensa tulosorientoitumisen kasvaneesta roolista terveydenhuollon moraalisessa tilassa. Kehitys on heidän mukaansa johtanut siihen, että liiketoiminnalliset motiivit ja liiketoimintaetiikka ohjaavat yhä enenevässä määrin potilaan hoitoon liittyviä toimenpiteitä, jolloin rahamääräinen tuloksellisuus myös määrittää instituution arvon. Terveydenhuollon kriisin otaksutaankin juontavan juurensa liike-elämän ja terveydenhuollon maailmojen yhteensopimattomuudesta, jossa keskeisenä piirteenä nähdään ristiriita juuri voiton tavoittelun ja ammatillisen potilaan hyvinvointiin sitoutumisen välillä. 32

33 Ristiriidan näiden kahden arvomaailman välillä ei kuitenkaan aina tarvitse olla eksplisiittinen, vaan se voi ilmetä myös yksittäisen palveluntuottajan tai -suorittajan tasolla. Objektiivisiksi mielletyt tai odotetut arviot saattavat eri vaikuttimien ansiosta muovautua heijastamaan muitakin kuin potilaan parasta ajavia tavoitteita. Esimerkkinä Toenjes (2002) mainitsee lääkärien toimimisen voittoa tavoittelevien yhteisöjen palveluksessa. Tätä ajatusta voidaan toki jatkaa pohtimalla, mitä suorittajatahon toimiminen omistajana merkitsee. Toisaalta vastaavanlaisia päätöksiä painotusten suhteen joudutaan tekemään aina resurssien ollessa rajalliset, oli kyseessä julkinen, voittoa tavoittelematon tai voitollisuuteen tähtäävä toiminta. Liiketoiminnan ja terveydenhuollon etiikan yhteen sovittamisen vaikeudesta käytävän keskustelun yhtenä ulottuvuutena onkin ollut pohtia, tulisiko liiketoiminnasta tai potilaiden hoidosta vastaavalla toimijalla olla muitakin kuin tiukasti juuri näihin tiettyihin toimintoihin liittyviä päämääriä (esim. Andre 1999). Tässä keskustelussa kyseenalaistetaan Friedmanin (1970) näkemykset, joiden mukaan yrityksen ensisijainen sosiaalinen vastuu on voiton maksimointi. Friedmanin ajatus perustuu yrityksen johdon vastuuseen osakkeenomistajia kohtaan ja siihen, että tällainen toiminta tulee markkinamekanismien (tai ns. näkymättömän käden) avulla johtamaan parhaaseen mahdolliseen tehokkuuteen ja hyvinvointiin. Andre (1999) haastaa tämän näkemyksen esittämällä, että siinä missä yksittäisillä yhteisön jäsenillä, ihmisillä, on vastuu toimintansa ennakoitavissa olevista tuloksista, voidaan myös liiketoimintapäätösten merkityksestä työntekijöille, asiakkaille tai esimerkiksi ympäristölle odottaa samaa. 12 Myös Toenjesin (2002) mukaan ajatus yrityksen velvoitteista on edennyt Friedmanin kirjoituksen ajoista kattamaan mm. työl- 12 Asiaa valottaakseen Andre (1999, 291) esittääkin epäilyksensä sen suhteen, että yritykset pyrkisivät lisäämään voittoaan kaikin mahdollisin käytettävissä olevin keinoin. Voidaan tietysti kysyä, onko näkymättömän käden vaikutus huomioitu tässä vähän suppeasti: jos asiakas näkee liiketoimintapäätösten vaikutukset merkityksellisinä, niin se vaikuttaa osaltaan myös kysyntään. 33

34 lisyysnäkökohdat, turvallisten ja luotettavien tuotteiden valmistuksen ja esimerkiksi huolen ympäristön tilasta. Arvojen yhteensopimattomuus luo terveydenhuoltoon selviä uhkakuvia. Tähän liittyen Peppin (2000) arvioi, että se moraalinen perusta, jolta liiketoimintaetiikka ohjaa terveydenhuoltotoimintaa, on perin ohut eikä siten kykene antamaan terveydenhuoltopalveluja tarvitsevalle riittävää suojaa esimerkiksi häikäilemätöntä voitontavoittelua vastaan R I S T I R I I T O J EN J Ä S EN T ELY JA R AT K A I S U M A LLI T Käsitykset liiketoiminnan ja terveydenhuollon yhteensopivuudesta vaihtelevat suuresti. Andre (1999) toteaa, että vastuullisen (ethical) liiketoiminnan ja vastuullisen terveydenhuollon välillä ei ole mitään yksinkertaista ja suurta yhteensopimattomuutta. Hän muistuttaa kuitenkin, että taloudelliset voimat ja niiden tuomat vaikuttimet ovat vahvoja, varsinkin kilpailun kovetessa. Tällöin ongelmien ratkaisu edellyttää todennäköisesti regulaation lisäämistä. Liiketoiminnan ja lääketieteen toimintamallien arvojen ja etiikoiden yhteen sovittamiseksi Toenjes (2002) on jäsennellyt yhdistämistä vaikeuttavat konfliktit kahteen eri tasoon. Niitä ovat ymmärretyt tai havaitut (perceived) konfliktit 13 ja toisaalta perustavaa laatua olevat (fundamental) ristiriidat. Perustavaa laatua olevat ristiriidat nousevat vaikeudesta sovittaa yhteen voiton tavoittelu ja terveydenhuollon hoitoa painottavat piirteet. Nämä ristiriidat ovat myös syynä siihen, että kilpailu ei terveydenhuoltomarkkinoilla toimi tai voi toimia perinteisten yksinkertaisten periaatteiden mukaisesti. Tämä johtuu neljästä syystä (Toenjes, 2002): 13 Tällaisiksi voidaan luokitella esimerkiksi terveydenhuollon henkilöstöjohtaminen, tarpeettomat tai tarpeettoman riskipitoiset hoidot tai vaikkapa yksityisen sektorin rahoittama tutkimustyö. 34

35 1. Asiakas ei voi valita itselleen sopivia palveluja, mikä johtuu osin tiedon puutteesta ja myös olosuhteista, joissa ota tai jätä -lähestymistapa ei toimi Hinnasta neuvottelu ei tapahdu suoraan palveluntuottajan kanssa, ja kysytyt palvelut ovat usein kalliita suhteessa asiakkaan käytettävissä olevaan varallisuuteen. Tämä tarkoittaa tilannetta, jossa asiakkuus on kolmannen osapuolen osin tai kokonaan kustantamaa. 3. Tuottajien ammatillinen menettelytapa ei sisällä saati mahdollista neuvottelua suoraan asiakkaan kanssa, ja toimintaa ohjaa potilaan parantaminen kaikin käytettävissä olevin keinoin. 4. Voittoa tavoittelevat tuottajat ja maksajan roolissa olevat voittoa tavoittelevat osapuolet neuvottelevat suorittajatahon ja potilaan kanssa, joiden neuvotteluvoima on rajallinen. Nämä kohdat ilmentävät terveydenhuollon markkinamekanismia tyrehdyttäviä piirteitä ja toisaalta loppukuluttajan eristäytymistä itse kulutusprosessista. Ratkaisu perustavaa laatua oleviin ristiriitoihin löytyy Toenjesin (2002) mukaan sopimusteorian soveltamisesta siten, että asiakkaiden tulee nähdä tarpeensa ja taloudellinen maksukykynsä vaatimuksina ja kykyinä, jotka otetaan riittävällä tavalla huomioon oikeudenmukaisiksi koetuissa järjestämistavoissa. 15 Toiseksi suorittavan portaan eli esimerkiksi lääkäreiden on miellettävä, että saatu oppi ja ammatillinen tietämys ovat yhteisössä tapahtuneen keskinäisen ja monisyisen yhteistyön tulosta. Heidän tulisi myös sitoutua muovaa- 14 Tämän olettaisi kuitenkin olevan mahdollista silloin, kun tarjolla on useita palveluntuottajia. Toenjes (2002) viitanneekin tässä terveydenhuoltopalvelujen kysynnän taustalla olevaan akuuttiin tarpeeseen eli välttämättömyyshyödykkeen kulutukseen, joka siirrettynä tuleville aikajaksoille voi tuottaa suuria kustannuksia tai jopa olla kohtalokasta. Ajatus on myös ominainen järjestelmälle, joka perustuu yksinomaan yksityiseen tai vastikkeelliseen terveydenhuoltoon, sillä julkisen terveydenhuollon ollessa kyseessä potilashan on jo tavallaan maksanut palvelusta tai ainakaan sen kustannukset eivät kohdistu häneen täysmääräisinä, vaan terveydenhuollolla on ns. julkishyödykkeen rooli. 15 Sopimusteoria tai -malli (contract theory, contract model) perustuu ajatukselle, että ihmiset vapaaehtoisesti muodostavat sopusointuisia ja hyvinvointiin tähtääviä yhteisöjä, joissa laeista ja säännöistä sovitaan eksplisiittisesti tai hiljaisilla sopimuksilla. Ennen sopimuksen syntyä ei ole olemassa omaisuuteen, kyvykkyyteen, perintöihin tms. perustuvia oikeuksia tai intressejä. 35

36 maan terveydenhoitojärjestelmästä sellainen, että se kohtelee kaikkia osapuolia oikeudenmukaisesti. Ymmärrys systeemin tai yhteisön osana toimimisesta vaikuttaa käsitykseen oikeudenmukaisuudesta ja vaikuttaa pyyteellisyyden ja potilaan hoitoon sitoutumisen väliseen tasapainoon, korostaen lääketieteen etiikan roolia. Tämän lisäksi palvelun tuottajien vaateiden tulisi juontua halusta toimia järjestelmässä, jonka kaikki vapaat, tasa-arvoiset, rationaaliset ja järkevät yksilöt voivat hyväksyä yhteistyönsä muodoksi. Haettaessa ratkaisua arvojen välisten ristiriitojen lievittämiseksi voidaan ongelmaa lähestyä nykykehitystä ajavien ilmiöiden havaitsemisesta. Yhtenä nykykehityksen ongelmana voidaan pitää sitä, että terveydenhuoltoalan ammattilaiset eivät muodosta kiinteitä suhteita asiakaskuntaan, mikä on ristiriidassa jatkuvuutta korostavan paradigman kanssa. Tämä toimintamalli pönkittää osaltaan liiketoimintamotiivien ja etiikan roolin kasvua terveydenhuollossa entisestään, lääketieteen etiikan kustannuksella. Kun uhkana on potilaan suojan jääminen pääosin liiketoimintamotiivien varaan, ratkaisuksi on ehdotettu vapaasti toimivien, alan ammattilaisista ja laajemman yhteisön edustajista koostuvien eettisten komiteoiden roolin kasvattamista (Peppin 2000). Tällä voitaisiin siirtää toiminnan fokusta entistä enemmän potilaskeskeiseksi. Andre (1999) on tässä samoilla linjoilla todetessaan, että mikäli yritystoimintaan perustuvan terveydenhuollon moraalin turvaamiseksi tarvitaan organisaation sisäisiä politiikkapäätöksiä ja ulkoista sääntelyä, tulisi niissä saada terveydenhuollon ammattikunnan ääni kuuluviin Tällä Andre (1999) tarkoittanee sitä potilaskeskeistä ajattelutapaa, joka perinteisesti yhdistetään lääketieteeseen ja terveydenhuoltoon. 36