Sjögrenin oireyhtymä on toiseksi yleisin reumaattinen

Transkriptio

1 Katsaus Sjögrenin syndrooma ja munuainen Marja Pertovaara ja Amos Pasternack Sjögrenin oireyhtymä on krooninen autoimmuunieksokrinopatia, joka paikantuu ensisijaisesti kyynel- ja sylkirauhasiin. Sen tyypillisimpiä oireita ovat silmien ja suun kuivuminen ja tavallisimpia löydöksiä toistuvat sylkirauhasturvotukset. Jopa kolmasosalla primaarista Sjögrenin syndroomaa sairastavista esiintyy subkliinisiä munuaistubulusten toimintahäiriöitä. Tavallisin histologinen munuaislöydös on interstitiaalinen nefriitti, johon liittyy munuaisen interstitiumin lymfosyytti-infiltraatio, tubulaarista atrofiaa ja fibroosia. Kliinisesti se voi ilmetä esimerkiksi distaalisena renaalisena tubulaarisena asidoosina, joka hoitamattomana voi johtaa nefrokalsinoosiin ja munuaisten vajaatoimintaan. Glomerulonefriitti on primaarisessa Sjögrenin syndroomassa harvinainen. Sjögrenin oireyhtymä on toiseksi yleisin reumaattinen autoimmuunisairaus nivelreuman jälkeen. Se voi esiintyä itsenäisenä (primaarinen Sjögrenin syndrooma) tai liittyneenä muihin autoimmuunisairauksiin, esimerkiksi nivelreumaan, SLE:hen, sklerodermaan, poly- ja dermatomyosiittiin sekä primaariseen biliaariseen kirroosiin (sekundaarinen Sjögrenin syndrooma). Avorauhasoireiden lisäksi Sjögrenin syndroomassa voi esiintyä erilaisia systeemisiä oireita ja löydöksiä, kuten väsymystä, nivel-, lihas-, iho-, munuais- ja keuhko-oireita, imusolmukesuurentumia sekä oireita ruoansulatuskanavan tai hermoston taholta (Vilppula 1979, Konttinen ym. 1999). Tavallisin primaarisessa Sjögrenin syndroomassa kuvattu histologinen munuaismuutos on interstitiaalinen nefriitti (taulukko 1), joka voi johtaa epätäydelliseen tai täydelliseen munuaistubulusten toimintahäiriöön. Kliinisesti se saattaa ilmetä distaalisena renaalisena tubulaarisena asidoosina (drta), nefrokalsinoosina, nefrogeenisena diabetes insipiduksena tai harvemmin proksimaalisena renaalisena tubulaarisena asidoosina (prta) tai Fanconin syndroomana (taulukko 2). Glomerulonefriitti on primaarista Sjögrenin syndroomaa sairastavilla harvinainen, sitä on kuvattu lähinnä tapausselostuksina (Moutsopoulos ym. 1978). Kun Sjögrenin oireyhtymää Taulukko 1. Munuaisten histologiset löydökset Sjögrenin syndroomassa. Interstitiaalinen nefriitti Glomerulonefriitti 1 membranoosi mesangioproliferatiivinen membranoproliferatiivinen diffuusi proliferatiivinen kresenttinen Vaskuliitti Sekundaariseen Sjögrenin syndroomaan (nivelreuma, SLE, skleroderma, kryoglobulinemia ym.) liittyvät munuaislöydökset 1 Glomerulonefriittiluokkien osalta tiedot perustuvat kirjallisuudessa kuvattuihin tapauksiin Taulukko 2. Interstitiaalisen nefriitin kliiniset ilmentymät primaarisessa Sjögrenin syndroomassa. Renaalinen tubulaarinen asidoosi (RTA) distaalinen (drta) proksimaalinen (prta) Nefrokalsinoosi Fanconin syndrooma Nefrogeeninen diabetes insipidus Duodecim 2002;118:

2 sairastavalla todetaan glomerulonefriitti, on syytä ottaa huomioon SLE:n tai kryoglobulinemian mahdollisuus ja näihin liittyvä sekundaarinen Sjögrenin syndrooma. Viimeksi mainittua potevilla munuaissairaus voi syntyä myös primaaritaudin (esim. SLE:n tai skleroderman) aiheuttamana ja on silloin luonteenomainen taustalla olevalle sidekudossairaudelle. Munuaistaudin kliiniset löydökset ja niiden esiintyvyys primaarisessa Sjögrenin syndroomassa Munuaislöydösten esiintyvyys primaarista Sjögrenin oireyhtymää sairastavilla on vaihdellut eri tutkimuksissa 2 %:n (Vitali ym. 1991) ja 67 %:n (Eriksson ym. 1995) välillä potilaiden valinnan ja munuaisten toiminnan tutkimiseen käytettyjen menetelmien mukaan. Useimmissa tutkimuksissa potilasryhmät ovat olleet melko pieniä ja osa tutkimuksista on ollut retrospektiivisia. Varhaisimmat tutkimukset käsittelivät yhdessä sekä primaarista että sekundaarista Sjögrenin syndroomaa, joten on mahdollista, että niissä raportoidut munuaislöydökset ovat voineet liittyä myös primaariseen sidekudostautiin. Proteinurian esiintyvyydestä Sjögrenin syndrooman yhteydessä on hyvin vähän tutkimustietoa. Renaalinen tubulaarinen asidoosi. Sjögrenpotilailla voidaan tavata joko distaalista (tyyppi I RTA) tai proksimaalista (tyyppi II RTA) renaalista tubulaarista asidoosia. Normaalisti valtaosa bikarbonaatista reabsorboituu proksimaalisessa tubuluksessa ja vetyionit sekretoituvat distaalisessa nefronissa. drta:ssa vety-ionisekreetio distaalisessa nefronissa on puutteellista, kun taas prta:ssa on taustalla bikarbonaatin reabsorptiokyvyn heikkous proksimaalisessa nefronissa. drta jaotellaan täydelliseen ja epätäydelliseen muotoon. Täydellisessä drta:ssa todetaan metabolinen asidoosi (pieni emäsylimäärä, BE), vaikka virtsa on alkalista. Epätäydellisessä drta:ssa (normaali BE) systeemistä asidoosia ei esiinny ja kyvyttömyys virtsan happamoimiseen todetaan vain indusoidun asidoosin aikana eli ammoniumkloridirasituskokeessa. Taulukossa 3 on tiivistelmä tutkimuksista, joissa on selvitetty ammoniumkloridirasituskokeella RTA:n esiintyvyyttä Sjögrenin syndroomassa. Selvitimme poikkileikkaustutkimuksessa munuaislöydösten esiintyvyyttä pirkanmaalaisilla primaarista Sjögrenin syndroomaa sairastavilla potilailla (Pertovaara ym. 1999). Täydellistä tai epätäydellistä drta:ta todettiin kolmasosalla 55:stä primaarista Sjögrenin syndroomaa sairastavasta potilaasta. Munuaistauti voi edeltää Sjögrenin syndrooman oireita (Tu ym. 1968). drta Erikssonin ym. (1996) aineistossa todettiin SS-A-vasta-aineita kahdeksalla kymmenestä potilaasta, jolla oli virtsakivitauti ja drta ja heistä seitsemällä diagnosoitiin mahdollinen Sjögrenin syndrooma. SS-A-vasta-aineita todettiin myös 16 %:lla 67:sta naispotilaasta, jolla oli virtsakivitauti ja hypositraturiaa (Eriksson ym. 1997). Potilailta, joilla todetaan selittämätön RTA, virtsakivitauti tai tarkemmin määrittämätön interstitiaalinen nefriitti, on syytä etsiä viitteitä Sjögrenin syndroomasta. Proteinuria. Tubulointerstitiaalisessa nefriitissä proteinuria on yleensä lievää ja virtsan sedimenttilöydökset ovat epäspesifisiä. Sjögren-potilaista vain 3 %:lla on todettu proteinuriaa, jonka taso on yli 0,5 g/vrk (Shearn 1971). Proteinuriaa todettiin 78:n primaarista Sjögren-potilaan aineistossamme useammin (44 %) kuin aikaisemmin on raportoitu, mutta yhtäpitävästi aikaisempien havaintojen kanssa proteinurian aste oli lievä (0,15 0,42 g/vrk) (Pertovaara ym. 1999). Tubulaarista proteinuriaa luonnehtii pienten ja keskikokoisten molekyylien vuoto, jonka suuruutta voidaan arvioida esimerkiksi virtsan α 1 - mikroglobuliinin tai β 2 -mikroglobuliinin mittauksella. Näiden aineiden lisääntynyt eritys kuvastaa erityisesti proksimaalisen tubuluksen häiriöitä. Primaarista Sjögrenin syndroomaa sairastavilla todettiin tutkimuksessamme α 1 -mikroglobuliinin lisääntynyttä eritystä virtsaan verrattain harvoin, 11:llä 78:sta (12 %) (Pertovaara ym. 1999). Munuaisten vajaatoiminta. Lievä atsotemia on Sjögrenin syndroomassa mahdollinen, ja sen on todettu korreloivan interstitiaalisten muutos- 898 M. Pertovaara ja A. Pasternack

3 Taulukko 3. Epätäydellisen tai täydellisen distaalisen renaalisen tubulaarisen asidoosin esiintyvyys Sjögrenin syndroomassa ammoniumkloridirasituskokeiden perusteella eri tutkimuksissa. Tutkimus Potilaita drta n % Shearn ja Tu Talal ym Whaley ym Siamopoulos ym Shiozawa ym Pokorny ym Vitali ym Viergever ja Swaak Siamopoulos ym Eriksson ym Pertovaara ym drta = distaalinen renaalinen tubulaarinen asidoosi 1 Aineistossa sekä primaarista että sekundaarista Sjögrenin syndroomaa potevia ten vaikeusasteeseen (Tu ym. 1968). Heikentynyt haponeritys on kuitenkin epäsuhteessa glomerulusfiltraation vähenemään (Shearn ja Tu 1968). Vaikka drta ja proteinuria olivat tavallisia löydöksiä pirkanmaalaisilla Sjögren-potilailla, suoranaista munuaisten vajaatoimintaa todettiin harvoin (12 %:lla) (Pertovaara ym. 1999). Samansuuntaisesti aikaisempien havaintojen (mm. Eriksson ym. 1995) kanssa munuaisten vajaatoiminta oli lievää tai kohtalaista (Pertovaara ym. 1999). On kuitenkin kuvattu myös Sjögren-potilaita, joiden munuaissairaus on johtanut dialyysihoitoon (Gentric ym. 1989). Munuaisten histopatologiset löydökset primaarisessa Sjögrenin syndroomassa Interstitiaalinen nefriitti lymfosyytti-infiltraatioineen yhdessä eriasteisen fibroosin ja tubulaarisen atrofian kanssa on tavallisin munuaisten histologinen löydös primaarista Sjögrenin syndroomaa sairastavilla (Talal ym. 1968, Tu ym. 1968). Sjögren-potilaiden munuaisten histologiset löydökset muistuttavat eksokriinisissa rauhasissa todettuja. RTA:n syyksi on arveltu hypergammaglobulinemiaa (Morris ja Fudenberg 1967). Shioji ym. (1970) havaitsivat kuitenkin interstitiaalisia lymfosyytti-infiltraatteja munuaisbiopsioissa kolmella neljästä Sjögren-potilaasta, joilla oli RTA, mutta ei kenelläkään kymmenestä potilaasta, joilla happamoimiskyky oli normaali, vaikka molemmissa ryhmissä todettiin hypergammaglobulinemiaa. Edelleen Pasternack ym. (1970) osoittivat, että hypergammaglobulinemia sinänsä ei aiheuta drta:ta, sillä tätä häiriötä ei todettu ammoniumkloridirasituskokeissa nivelreumapotilailla, joilla oli hypergammaglobulinemia. Sjögrenin syndroomassa esiintyvän munuaistubulusten toimintahäiriön mekanismia on arveltu histologisten tutkimusten perusteella immunologiseksi (Talal ym. 1968, Pasternack ja Linder 1970, Shioji ym. 1970). Talal ym. (1968) tutkivat primaarista Sjögrenin syndroomaa sairastavia potilaita, joilla oli todettu munuaisten happamoimiskyvyn häiriö, ja he totesivat interstitiaalisia infiltraatteja kaikilla kuudella. Pasternack ja Linder (1970) havaitsivat immunofluoresenssitutkimuksella C3- ja immunoglobuliinikertymiä munuaistubulusten soluissa neljällä potilaalla. Seerumin suurten β 2 -mikroglobuliinipitoisuuksien yhteys drta:han Sjögrenin syndroomassa (Michalski ym. 1975, Pertovaara ym. 1999) viittaa osaltaan myös siihen, että munuaismanifestaatio on pitkittyneen aktiivisen lymfoproliferaation seurausta. Immunokompleksiglomerulonefriitti. Sjögrenin syndrooman yhteydessä on kuvattu membranoosia ja membranoproliferatiivista glomerulonefriittiä (Moutsopoulos ym. 1978), diffuusi proliferatiivinen glomerulonefriitti (Rodriguez ym. 1989), kresenttinen glomerulonefriitti membranoosin nefropatian yhteydessä (Tatsumi ym. 1998) ja hiljattain myös mesangioproliferatiivinen glomerulonefriitti (Goules ym. 2000). Goulesin ym. (2000) tuoreessa tutkimuksessa raportoitiin kliinisesti merkityksellisen munuaisaffision esiintyvyydeksi primaarisessa Sjögrenin syndroomassa 4 %. Kahdeksalla 18 potilaasta, joilta oli otettu munuaisbiopsianäyte, todettiin joko membrano- tai mesangioproliferatiivinen glomerulonefriitti sen lisäksi, että kymmeneltä löydettiin interstitiaalinen nefriitti. Sjögrenin syndrooma ja munuainen 899

4 Munuaissairauteen viittaavia oireita ja löydöksiä primaarisessa Sjögrenin syndroomassa Taulukko 4. Munuaissairauteen viittaavia oireita ja löydöksiä primaarisessa Sjögrenin syndroomassa. Oireita Väsymys Lihasheikkous Polyuria Polydipsia Ummetus Oksentelu Huono ruokahalu Lapsien hidastunut kasvu Virtsatiekivikohtaukset Löydöksiä RTA voi ilmetä virtsatiekivinä (kalsiumfosfaattikivet, harvoin magnesiumammoniumfosfaattikivet) tai nefrokalsinoosina, vaikeimmissa muodoissa jopa osteomalasiana. Hoitamattomana se saattaa johtaa myös munuaisten vajaatoimintaan. RTA:ta luonnehtivat hyperkloreeminen asidoosi ja vähentynyt virtsanhappamoimiskyky. Hypokalemia, hypositraturia ja virtsan suuri ph ovat tavallisia löydöksiä drta:ssa. Kirjallisuudessa on kuvattu dramaattisia tapausselostuksia Sjögren-potilaista, joilla drta on jopa taudin ensimmäisenä ilmentymänä johtanut vaikeaan jaksoittaiseen hypokaleemiseen paralyysiin (Dowd ja Lipsky 1993) tai hengityslamaan (Poux ym. 1992). Taulukossa 4 on lueteltu oireita ja löydöksiä, jotka voivat viitata munuaisaffision esiintymiseen primaarista Sjögrenin syndroomaa sairastavalla. Tässä potilasryhmässä onkin syytä tutkia seerumin kreatiniini, elektrolyytit sekä samanaikainen virtsa- ja kapillaari-astrup-näyte mahdollisen drta:n toteamiseksi, jos siihen viittaavia oireita esiintyy. Sjögren-potilailla diagnoosivaiheessa todetut seerumin suuret proteiini- ja gammaglobuliinipitoisuudet osoittautuivat omassa tutkimuksessamme riskitekijöiksi myöhemmän drta:n kehittymisen kannalta (Pertovaara ym. 2001). Suun kuivuus oli kestänyt drta-potilailla pitempään kuin muilla, ja heillä esiintyi myös verenpainetautia ja lievää proteinuriaa useammin kuin muilla Sjögren-potilailla (Pertovaara ym. 1999). Seerumin suuri β 2 -mikroglobuliinipitoisuus on yhdistetty munuaismuutoksiin Sjögrenin syndroomassa (Michalski ym. 1975, Pertovaara ym. 1999). Omassa aineistossamme nämä pitoisuudet olivat merkitsevästi suuremmat Sjögren-potilailla, joilla oli drta verrattuna niihin, joilla oli normaali virtsanhappamoimiskyky. Merkitsevästi suuremmat arvot todettiin myös potilailla, joilla esiintyi proteinuriaa, verrattuna niihin, joiden valkuaiseritys virtsaan oli normaali (Pertovaara ym. 1999). Seerumin β 2 -mikroglobuliinipitoisuus määräytyy synteesinopeuden ja glomerulusten filtraationopeuden mukaan (Karlsson ym. 1980). β 2 -mikroglobuliinin tuotanto on lisääntynyt tiloissa, joissa esiintyy B-solujen neoplastista proliferaatiota, ja tulehduksellisissa tiloissa, joihin liittyy lymfaattisen systeemin aktivoitumista. Siten seerumin β 2 -mikroglobuliinipitoisuuden kasvuun Sjögrenin syndroomassa voivat vaikuttaa sekä lisääntynyt tuotto että glomerulusten pienentynyt filtraationopeus. Sjögrenin syndrooman munuaissairauden hoito Osteomalasia Metabolinen asidoosi Hypokalemia Munuaisten vajaatoiminta Seerumin suuri β 2 -mikroglobuliinipitoisuus Virtsan suuri ph Hypositraturia Proteinuria Hoitamalla täydellistä RTA:ta joko natriumbikarbonaatilla tai kaliumsitraatilla voidaan estää munuaiskivien syntyä, hypokalemiaa ja munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä. Jos hyperkalsiuria ja virtsakivikohtaukset jatkuvat emäksen annosta huolimatta, voi tiatsididiureeteista olla hyötyä. On myös kuvattu potilastapaus, jossa interstitiaalisen nefriitin histologiset ja kliiniset löydökset korjaantuivat pitkäkestoisella pieniannoksisella kortikosteroidihoidolla (El-Mallakh ym. 1985). Tätä hoitoa ei kuitenkaan voida suositella rutiinikäytännöksi. Munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä on syytä noudattaa yleisiä periaatteita munuaisten lisävaurioiden estämiseksi. On mm. vältettävä tulehduskipulääkkeiden pitkäaikaista käyttöä. Sekundaarisen Sjögrenin syndrooman munuaisaffisiota hoidetaan perussairauden edellyttämällä tavalla, ja tuolloin hoidon linjaukset perustuvat munuaishistologiaan. Primaariseen Sjögrenin oireyhtymään liittyvän glomerulonefrii- 900 M. Pertovaara ja A. Pasternack

5 tin hoitoon ei ole samankaltaisia ohjeita kuin SLE-nefriitissä, mutta myös Sjögrenin syndroomaan liittyvän glomerulonefriitin yhteydessä hoitopäätökset on syytä tehdä munuaishistologian pohjalta. Empiirisesti on käytetty mm. kortikosteroidia (Moutsopoulos ym. 1978), kortikosteroidipulssia (Rosenberg ym. 1990) ja syklofosfamidia (Siamopoulos ym. 1986). Sjögrenin syndroomassa on raportoitu myös membranoproliferatiiviseen glomerulonefriittiin liittyvän nefroottisen syndrooman spontaani korjaantuminen (Cortez ym. 1995). Lopuksi Primaarisessa Sjögrenin oireyhtymässä subkliiniset munuaislöydökset ovat yleisiä ja interstitiaalinen nefriitti on tyypillisin munuaisten histologinen löydös. Sen tavallisin kliininen ilmentymä on distaalinen renaalinen tubulaarinen asidoosi (drta), jota esiintyy noin kolmasosalla primaarista Sjögrenin syndroomaa sairastavista. drta:han viittaavia oireita ja löydöksiä ovat mm. väsymys, lihasheikkous, hypokalemia, seerumin suurentunut kreatiniini- tai β 2 -mikroglobuliinipitoisuus ja proteinuria. Täydellisessä drta:ssa diagnoosi tehdään toteamalla samanaikainen metabolinen asidoosi ja virtsan alkalisuus. drta:ta hoitamalla voidaan välttyä nefrokalsinoosilta ja munuaisten vajaatoiminnalta. Epätäydellisessä drta:ssa systeemistä asidoosia ei esiinny ja happamoimiskyvyn häiriö todetaan ammoniumkloridirasituskokeella. Sellaisten potilaiden erotusdiagnostiikassa, joilla todetaan selittämätön RTA, virtsakivitauti tai tarkemmin määrittämätön interstitiaalinen nefriitti, on syytä ottaa huomioon Sjögrenin syndrooman mahdollisuus. Kirjallisuutta Cortez MS, Sturgill BC, Bolton WK. Membranoproliferative glomerulonephritis with primary Sjögren s syndrome. Am J Kidney Dis 1995;25: Dowd JE, Lipsky PE. Sjögren s syndrome presenting as hypokalemic periodic paralysis. Arthritis Rheum 1993;36: El-Mallakh RS, Bryan RK, Masi AT, Kelly CE, Rakowski KJ. Long-term low-dose glucokortikoid therapy associated with remission of overt renal tubular acidosis in Sjögren s syndrome. Am J Med 1985;79: Eriksson P, Denneberg T, Larsson L, Lindström F. Biochemical markers of renal disease in primary Sjögren s syndrome. Scand J Urol Nephrol 1995;29: Eriksson P, Denneberg T, Eneström S, Johansson B, Lindström F, Skogh T. Urolithiasis and distal renal tubular acidosis preceding primary Sjögren s syndrome: a retrospective study 5 53 years after the presentation of urolithiasis. J Intern Med 1996;239: Eriksson P, Denneberg T, Lundström I, Skogh T, Tiselius H-G. Autoantibodies and primary Sjögren s syndrome in a hypocitraturic stone population. Scand J Urol Nephrol 1997;31: Gentric A, Herve JP, Pennec YL, Leroy JP, Cledes J. Severe renal involvement in primary Sjögren s syndrome. Adv Exp Med Biol 1989; 252: Goules A, Masouridi S, Tzioufas AG, Ioannidis JP, Skopouli FN, Moutsopoulos HM. Clinically significant and biopsy-documented renal involvement in primary Sjögren s syndrome. Medicine (Baltimore) 2000;79: Karlsson FA, Wibell L, Evrin PE. Beta 2-microglobulin in clinical medicine. Scand J Clin Lab Invest 1980;154 Suppl: Konttinen YT, Kontio R, Nordström DC, Hietanen J, Malmström M. Sjögrenin oireyhtymä. Suom Lääkäril 1999;54: Michalski J, Daniels T, Talal N, Grey H. Beta-2 microglobulin and lymphocytic infiltration in Sjögren s syndrome. N Engl J Med 1975; 293: Morris R, Fudenberg H. Impaired renal acidification in patients with hypergammaglobulinemia. Medicine (Baltimore) 1967;46: Moutsopoulos H, Balow J, Cawley T, Stahl N, Autonovych T, Chused T. Immune complex glomerulonephritis in sicca syndrome. Am J Med 1978;64: Pasternack A, Linder E. Renal tubular acidosis. An immunopathological study on four patients. Clin Exp Immunol 1970;7: Pasternack A, Martio J, Nissilä M, Wegelius O. Renal acidification and hypergammaglobulinaemia. A study of rheumatoid arthritis. Acta Med Scand 1970;187: Pertovaara M, Korpela M, Kouri T, Pasternack A. The occurrence of renal involvement in primary Sjögren s syndrome: a study of 78 patients. Rheumatology 1999;38: Pertovaara M, Korpela M, Pasternack A. Factors predictive of renal involvement in patients with primary Sjögren s syndrome. Clin Nephrol 2001;56:10 8. Pokorny G, Sonkodi S, Iványi B, ym. Renal involvement in patients with primary Sjögren s syndrome. Scand J Rheumatol 1989;18: Poux JM, Peyronnet P, Le Meur Y, Favereau JP, Charmes JP, Leroux- Robert C. Hypokalemic quadriplegia and respiratory arrest revealing primary Sjögren s syndrome. Clin Nephrol 1992;37: Rodriguez MA, Tapanes FJ, Stekman IL, Pinto JA, Camejo O, Abadi I. Auricular chondritis and diffuse proliferative glomerulonephritis in primary Sjögren s syndrome. Ann Rheum Dis 1989;48: Rosenberg AM, Dyck RF, George DH. Intravenous pulse methylprednisolone for the treatment of a child with Sjögren s nephropathy. J Rheumatol 1990;17: Shearn MA. Sjögren s syndrome. Philadelphia: WB Saunders, Shearn MA, Tu NH. Latent renal tubular acidosis in Sjögren s syndrome. Ann Rheum Dis 1968;27: Shioji R, Furuyama T, Onodera S, Saito H, Ito H, Sasaki Y. Sjögren s syndrome and renal tubular acidosis. Am J Med 1970;48: Shiozawa S, Shiozawa K, Shimizu S, Nakada M, Isobe T, Fujita T. Clinical studies of renal disease in Sjögren s syndrome. Ann Rheum Dis 1987;46: Siamopoulos K, Mavridis A, Elisaf M, Drosos A, Moutsopoulos H. Kidney involvement in primary Sjögren s syndrome. Scand J Rheumatol 1986;61 Suppl: Siamopoulos K, Elisaf M, Drosos A, Mavridis A, Moutsopoulos H. Renal tubular acidosis in primary Sjögren s syndrome. Clin Rheumatol 1992;11: Talal N, Zisman E, Schur P. Renal tubular acidosis, glomerulonephritis and immunologic factors in Sjögren s syndrome. Arthritis Rheum 1968;11: Tatsumi H, Tateno S, Hiki Y, Shigematsu H, Kobayashi Y. Crescentic glomerulonephritis associated with membranous nephropathy in Sjögrenin syndrooma ja munuainen 901

6 a case with primary Sjögren s syndrome. Nephrol Dial Transplant 1998;13: Tu W, Shearn M, Lee J, Hopper J. Interstitial nephritis in Sjögren s syndrome. Ann Intern Med 1968;69: Viergever P, Swaak T. Renal tubular dysfunction in primary Sjögren s syndrome: clinical studies in 27 patients. Clin Rheumatol 1991; 10:23 7. Vilppula A. Sjögrenin syndrooma. Duodecim 1979;95: Vitali C, Tavoni A, Sciuto M, Macceroni M, Moriconi L, Bombardieri S. Renal involvement in primary Sjögren s syndrome: a retrospective-prospective study. Scand J Rheumatol 1991;20: Whaley K, Webb J, McAvoy BA, ym. Sjögren s syndrome 2. Clinical associations and immunological phenomena. QJM 1973;42: MARJA PERTOVAARA, LT, erikoislääkäri marja.pertovaara@tays.fi TAYS:n sisätautien klinikka PL 2000, Tampere AMOS PASTERNACK, emeritusprofessori Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos PL 607, Tampere 902