Lastenlääkäri eti(i)kkaliemessä etiikan verkkokurssi erikoistuville lääkäreille

Transkriptio

1 Pekka Louhiala, Veikko Launis, Matti Korhonen, Amos Pasternack, Jussi Mertsola ja Markku Heikinheimo TUTKIMUS JA OPETUS Lastenlääkäri eti(i)kkaliemessä etiikan verkkokurssi erikoistuville lääkäreille Tietoverkkojen käyttö opetuksessa on yleistynyt. Lastentauteihin erikoistuville lääkäreille järjestettiin etiikan kurssi, johon sisältyi kaksi kokoontumiskertaa ja Turun yliopiston Medica-portaalissa toteutettu kuukauden mittainen jakso. Kokemustemme perusteella verkkoopetustilanteet ovat parhaimmillaan uutta eettistä tietoa tuottavia luovia prosesseja, joissa ei pyritä opettajan ennalta määräämään lopputulokseen. Verkkokeskustelu eettisistä kysymyksistä ei kuitenkaan käynnisty kylmiltään vaan edellyttää edeltävää lähityöskentelypäivää. Hankkeessa saadun palautteen perusteella aihepiiri koettiin tarpeelliseksi ja se täydensi erikoistumiskoulutuksessa vallitsevaa puutetta. Parantamisen varaa oli n ohjeistuksessa ja tutorien aktiivisuudessa verkkokeskustelun aikana. Etiikan opetuksen yleinen tavoite on sama kuin lääkärikoulutuksen yleensäkin: auttaa opiskelijoita kohtaamaan ja ymmärtämään potilaita. Erityisiä tavoitteita ovat työssä ilmaantuvien eettisten ongelmien tunnistaminen, kriittisen ajattelun kehittäminen, oman toiminnan eettinen perusteleminen ja käytännön toiminnoissa ilmenevien piilevien arvojen tiedostaminen (Forrow ym. 1991, Louhiala ja Palo 1996). Etiikan opetuksessa ongelmalähtöinen malli toimii todennäköisesti paremmin kuin esimerkiksi luento-opetus tai pelkkä kirjallisuuteen perehtyminen. Oikeasta elämästä ja omasta kulttuuripiiristä peräisin olevat ongelmat motivoivat enemmän kuin moraalifilosofian oppikirjojen teoreettiset tapaukset esimerkkinä priorisointiongelma liian raskaassa lastissa olevasta pelastusveneestä, josta joku pitää heittää yli laidan. Etiikan opetus toteutui Suomessa pitkään ns. läpäisyperiaatteella eli varsinaista etiikan opetusta ei lääkäriksi opiskelevilla ollut lainkaan vaan arvokysymykset välittyivät ikään kuin huomaamattomasti osana kaikkea opetusta. Tämä läpäisyperiaatteella oppiminen ei tietenkään ole kadonnut mihinkään, vaikka sen rinnalle on tullut kurssimaista etiikan opetusta useimpiin tiedekuntiin. Medica-portaali on ollut Turun yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa käytössä vuodesta 2001 lähtien. Se perustuu yliopiston opetusteknologiayksikössä kehitettyyn Work- Mates-ohjelmaan. Toiminta on organisoitu siten, että eri laitoksilla, oppiaineilla ja muilla toimijoilla on omat kansionsa, joihin opiskelija saa hakemuksensa mukaan käyttöoikeuden. Medicassa on erilaista luento- ja seminaarimateriaalia, johon opiskelijat voivat tutustua. Ohjelma ei kuitenkaan ole vain passiivinen materiaalien varasto, vaan Medicassa järjestetään lääketieteellisen tiedekunnan kursseja, jotka liittyvät perusopetukseen, jatkokoulutukseen ja täydennyskoulutukseen. Verkkotyöskentely vaatii käyttäjätunnuksen ja salasanan. WorkMates-verkkokursseilla käytetään yhteisöllisen oppimisen elementtejä ja opiskelun oleellinen osa on ryhmätyöskentely verkon 2835 Duodecim 2008;124:2835 9

2 TUTKIMUS JA OPETUS välityksellä. Lastentautien jatkokoulutuksessa valtakunnallisilla verkkokursseilla on jo pitkät perinteet: ensimmäinen valtakunnallinen kurssi järjestettiin tammikuussa 2002 lasten hematologiasta. Turun ja Helsingin yliopistojen yhteistyönä on myös toteutettu ongelmalähtöistä verkko-opiskelua (Sarkola ym. 2006). Potilastapauksiin perustuvaa lastentautien jatkokoulutustoimintaa on sittemmin laajennettu valtakunnalliseksi (PediNet). Omat kokemukset Erikoislääkärikoulutuksessa kurssimuotoista etiikan koulutusta ei Suomessa ole ollut lainkaan. Koska erikoistuvat lääkärit joutuvat useimmilla erikoisaloilla kohtaamaan toistuvasti vaikeitakin eettisiä kysymyksiä, päätimme toteuttaa lastentauteihin erikoistuville lääkäreille suunnatun kurssin, johon sisältyi kaksi kokoontumiskertaa ja kuukauden mittainen jakso (kuva). Kurssille osallistui yksitoista sairaalalääkäriä Helsingistä ja kaksi Turusta. Ensimmäisellä kokoontumiskerralla ohjelmassa oli lyhyitä luentoja lääketieteen etiikan perusteista, Lääkärien eettisen foorumin esittely sekä keskustelu yhdestä foorumille lähetetystä tapauksesta. Tämän jälkeen ryhmä jaettiin kahteen osaan, ja kumpikin sai tehtäväkseen käsitellä seuraavan kuukauden aikana kolmea ongelmatapausta, yhtä etukäteen valmisteltua ja kahta omasta kokemuspiiristä. Verkkotyöskentely tapahtui Turun yliopiston Medica-portaalin kautta ryhmille avatuissa kansioissa. Tapausesimerkki Pienryhmien käsittelemästä kuudesta tapauksesta tarkastelemme seuraavassa lähemmin yhtä: synnynnäisestä imunestevuodosta kärsivän vastasyntyneen hoitoa. Keskustelun aluksi tapaus kuvattiin seuraavasti. Suomessa kymmenisen vuotta asuneeseen maahanmuuttajaperheeseen syntyi poika, perheen neljäs lapsi. Hän oli syntyessään suurikokoinen ja tarvitsi pientä hengitysavustusta mutta virkistyi nopeasti ja siirtyi vierihoitoon. Parin tunnin iässä hänelle kehittyi hengitysvaikeus ja hänet otettiin keskolaan antibioottihoitoon infektioepäilyn vuoksi. Keuhkokuvassa nähtiin varjostumaa molemmin puolin, ja lapsen hengitysvaikeus paheni. Hänet intuboitiin, ja seuraavana päivänä punktoitiin molemmista keuhkoista maitomaista eritettä. Diagnoosiksi varmistui synnynnäinen imunestevuoto. Perheelle kerrottiin, että vuoto voi jatkua parin viikonkin ajan, ja pojalle asetettiin pleuradreenit. Hänen keuhkonsa olivat hypoplastiset, ja hän oli suurtaajuusrespiraattorissa maksimaalisilla säädöillä. Toisin kuin oletettiin imunestevuoto ei rauhoittunutkaan parissa viikossa vaan jatkui runsaana vielä kolmen kuukauden päästä. Lapsi oli huonokuntoinen ja sairasti kaksi vakavaa sepsistä. Hänellä oli toistuvia äkillisiä voinnin heikkenemisiä, joiden aikana happisaturaatio laski alle viidenkymmenen useaksi minuutiksi. Kerran jouduttiin täyselvytykseen. Lapsi oli ajoittain hyvin kivuliaan oloinen ja sai runsaasti kipulääkkeitä. Välillä hän voi paremmin ja pärjäsi konventionaalisessa respiraattorissa. Hyvinä hetkinä hän seurasi katseella tarkkaavaisesti, hymyili ja osasi ottaa lelun käteen. Imunestevuoto jatkui runsaana, pahimmillaan yli puoli litraa päivässä, ja pleuradreenejä jouduttiin toistuvasti vaihtamaan. Myös vahvan sokeriliuoksen injisoimista pleuratilaan kokeiltiin, ja lopulta tehtiin pleurektomia, mutta vuoto jatkui. Kirjallisuudessa oli Lähityöskentelypäivä 1 Tapaus 1 Tapaus 2 Tapaus Viikkoja Lähityöskentelypäivä Kuva. Kurssin rakenne. P. Louhiala ym.

3 kuvattu tapauksia, joissa vuoto oli jatkunut näinkin pitkään, mutta tapaukset olivat päättyneet lapsen menehtymiseen infektion takia. Lapsen isä oli vahvasti sitä mieltä, että sairaus oli Jumalan tahto ja aktiivinen hoito tulisi lopettaa. Isä oli vastikään saanut työpaikan ja pelkäsi menettävänsä sen, jos viettäisi paljon aikaa sairaalassa. Äiti hoiti kotona kolmea pientä lasta eikä pystynyt vierailemaan sairaalassa kuin pari kertaa viikossa. Äiti puhui suomea huonosti, ja keskustelu lapsen voinnista ja hoitolinjoista tapahtui verraten hyvää suomea puhuvan isän kanssa. Äidin tahto ei käynyt keskusteluissa ilmi. Hoitohenkilökunnalle pojan hoitaminen oli erittäin raskasta lapsen kivuliaisuuden ja toistuvien läheltä piti tilanteiden takia, ja moni toivoi aktiivisen hoidon lopettamista. Lääkärien mielestä hoitoa ei voitu lopettaa, koska varmaa tietoa lapsen ennusteesta ei kirjallisuuden valossa ollut. Keskustelun käynnistämiseksi esitettiin seuraavat kysymykset: Onko hoidon jatkaminen epäinhimillistä? Tuleeko toimia isän tahdon mukaan? Saako perhetilanne tai uskonto vaikuttaa tämän lapsen elämää koskeviin päätöksiin? Taustamateriaaliksi valittiin laki potilaan asemasta ja oikeuksista sekä Lääkärin etiikka kirjan aihetta käsittelevät kappaleet. Tutorin ehdotuksesta keskustelua jäsenneltiin kolmen selventävän lisäkysymyksen avulla: Mitä kliininen autonomia sisältää? Missä määrin kulttuuritausta ja uskonto saavat vaikuttaa hoitopäätökseen? Milloin kärsimys on niin liiallista, että potilaan kannalta olisi parempi olla kuollut? Käsitteen kliininen autonomia määrittelyn kautta päästiin keskustelemaan siitä, missä määrin hoidosta tulisi päättää yhteisymmärryksessä vanhempien kanssa ja missä määrin kulttuuriset ja uskonnolliset näkökohdat saavat vaikuttaa päätöksentekoon. Tästä esitettiin runsaasti rakentavia näkemyksiä ja mielipiteitä. Liiallisen kärsimyksen määritteleminen koettiin sitä vastoin vaikeaksi, koska tapausesimerkin lapsen henkinen kehitys oli edennyt eikä sairauden ennusteesta ollut riittävästi tietoa. Ryhmä päätyi käymänsä keskustelun pohjalta seuraavaan lopputulokseen. Lääkärillä on vapaus päättää potilaan hoidosta yhteisymmärryksessä imeväisikäisen potilaan vanhempien kanssa, ja yhteiskunnalla on oikeus odottaa, että lääkärit toimivat potilaansa ja yhteiskunnan parhaaksi. Lääkärin ensisijaisena velvoitteena on toimia lääketieteellisin perustein lapsen edun mukaisesti. Ongelmana tässä tapauksessa oli, ettei taudin ennuste ollut lääkärien tiedossa. Uskonto ja kulttuuri ovat ehdottomasti huomioon otettavia näkökohtia, ja on selvää, että inhimillisyys ja moraali ovat jossain määrin kulttuurisidonnaisia. Länsimaisessa katsannossa uskonnolliset perusteet eivät saa kuitenkaan ylittää lapsen etua ja äidin ja lapsen suhteen merkitystä. Lapsen edun ja äiti-lapsisuhteen ensisijaisuus uskontoon nähden on lähtökohtana myös kansallisessa lainsäädännössämme. Liiallisesta kärsimyksestä puhuminen on vaikeaa, mutta kärsimys tulisi aina suhteuttaa ennusteeseen eli taudin, toimintakyvyn ja odotettavissa olevan lisäkärsimyksen määrään. Hoitavien henkilöiden ahdistusta tulisi pyrkiä lievittämään, mutta tällainen ahdistus ei voi olla kriteeri potilaan elämää ylläpitävän hoidon lopettamiselle. Jos potilas tuntee ajoittain mielihyvää ja on jossain määrin tietoinen omasta olemassaolostaan ja ympäristöstään, aktiivihoidon jatkamista voidaan pitää perusteltuna vähintäänkin niin pitkään kuin lapsi kehittyy ja hoidon ennuste on avoin. Ryhmän käsityksen mukaan eettisen ongelman ratkaisemista voisi helpottaa seuraaviin toimenpiteisiin ryhtyminen: 1) kivunhoidon tehostaminen, 2) työnohjaus ja lääketieteellisen tiedon tarjoaminen hoitohenkilökunnalle ja vanhemmille, 3) tulkin välityksellä käytävä keskustelu äidin kuulemiseksi ja hänen oman mielipiteensä selville saamiseksi sekä 4) isän toimeentulon tukeminen ja sosiaalityön tehostaminen akuutin lastenhoito-ongelman ratkaisemiseksi. Ryhmän ratkaisusta heijastui herkkyys vaikean ja monisyisen eettisen ongelman edessä. Keskustelussa nousi esiin uusia asioita, kuten viranomaisten välisen yhteistyön tehostaminen, joista ei välttämättä löydy edes viitteitä lainsäädännöstä tai lääkärin eettisistä ohjeista. Nämä seikat osoittavat, että eettinen ongelmanratkaisu on taito, jota on mahdollista kehittää ja jonka tuloksena syntyvä tietous rakentaa lainsäädännön ja muiden ohjeiden tarjoaman perustan (tai Martti Lindqvistin 2837 Lastenlääkäri eti(i)kkaliemessä etiikan verkkokurssi erikoistuville lääkäreille

4 TUTKIMUS JA OPETUS 2838 lanseeraamaa termiä käyttäen»eettisen minimin») päälle lääkärin etiikan koko kuvan eli»maksimin». Opettajien kokemukset ja opiskelijoiden palaute Kurssista saatujen kokemusten perusteella verkko-opetustilanteet ovat parhaimmillaan autenttisia, uutta eettistä tietoa tuottavia luovia prosesseja, joissa ei pyritä opettajan ennalta määräämään lopputulokseen tai tiettyjen ongelmanratkaisumenetelmien mekaaniseen soveltamiseen. Keskimäärin sanan mittaiset (pituudeltaan kahta päivälehden yliökirjoitusta vastaavat) tapauskäsittelyt eivät jääneet pelkästään eettisen ongelmanratkaisun harjoitelmiksi vaan sisälsivät monessa tapauksessa lääketieteen kannalta arvokkaita eettisiä oivalluksia. Kurssin palaute kerättiin verkossa Duodecimin ylläpitämän kurssipalautejärjestelmän avulla. Kaikilta kolmeltatoista kurssilaiselta (kahdeksan naista ja viisi miestä) saatiin palaute. Osallistujilta kysyttiin näkemyksiä kurssin vahvuuksista, heikkouksista ja sisällöstä, opetuksen toteutuksesta, ssä käytetyn WorkMates-ympäristön toimivuudesta ja soveltuvuudesta kurssille sekä kurssin järjestelyistä. Osa kysymyksistä edellytti arvosanan antamista asteikolla 1 5 ja osa vapaamuotoista vastausta (esimerkiksi kurssin heikkoudet). Kurssin aihepiiri koettiin antoisaksi ja mielenkiintoiseksi. Kurssi poikkesi tavanomaisista erikoistuville suunnatuista kursseista siinä, että sisältö oli merkittävässä määrin osallistujien tuottama. Kummankin ryhmän ensimmäinen potilastapaus oli ohjaajien antama ja kaksi muuta olivat kurssilaisten itsensä tuottamia. Tällä pyrimme lisäämään kurssin sisällön relevanssia osallistujien käytännön työn kannalta. Saimme muun muassa kiitosta siitä että»sai rauhassa keskustella asioista, joiden eteen joutuu mutta joista vähemmän puhutaan». Yleiskäsitykseksi jäi, että kurssin sisältö lastenlääketieteeseen liittyvät eettiset potilasongelmat koettiin tarpeelliseksi ja se täydensi erikoistumiskoulutuksessa vallitsevaa puutetta. Yleisarvosanaksi kurssi sai 4,0. Suunnitteluvaiheessa tutorit oli ohjeistettu verkkokeskustelun stimulointiin mutta ohjaamaan sitä mahdollisimman vähän. Näiden ohjeiden tavoitteena oli mahdollistaa kurssilaisten vapaa oma pohdinta eettisten kysymysten äärellä. Pelkäsimme, että jos eetikkotutorimme antavat liian jäykät puitteet ongelmatapausten pohdiskeluun, oma keskustelu ja pohdinta tyrehtyvät. Nähtävästi tämän seurauksena tutoroinnista saamamme arvosana oli koko palautteen alhaisin (3,3). Myös useissa vapaissa kommenteissa toivottiin verkkokeskustelun tiiviimpää tutorointia. Tämä lienee keskeinen palaute, joka on syytä ottaa huomioon järjestettäessä vastaavanlaisia kursseja tulevaisuudessa. Tutoroinnista saamastamme kritiikistä huolimatta kurssimme rakenne lähiopetusjaksojen ja n yhdistäminen vaikutti toimivalta. Opetusmuotona se sai yleisarvosanan 4,0, ja useissa vapaissa kommenteissa kiiteltiin nimenomaan sitä, että kurssimme rakenne haastoi osallistujia keskusteluun sekä omien näkemysten kehittelyyn ja julkituontiin. Keskusteluun osallistuivat poikkeuksetta kaikki opiskelijat, ja oli kiintoisaa havaita, että opiskelijat upposivat keskusteluun omaksumalla itselleen luontevan keskustelijan roolin (esimerkiksi kysymysten esittäjä, ongelman jäsentäjä, lisäinformaation tuoja, synteesin tekijä ja sivupolulta palauttaja). Tutorin tehtäväksi jäi täydentää näitä rooleja. WorkMates-ympäristö näyttäisi soveltuvan hyvin erikoislääkärikoulutusvaiheen etiikan opetukseen. Pelkäsimme, että vaikka erikoistuvat lastenlääkärit aikaisempien kokemustemme mukaan ovat keskustelleet innokkaasti verkossa esimerkiksi lasten infektioista, hematologiasta, kasvuhäiriöistä ja muista somaattisista sairauksista, he empisivät esittää verkossa mielipiteitään eettisistä kysymyksistä. Ajattelimme, että mielipiteen esittämisen»lopullisuus» (mielipide jää verkkokeskustelusivulle, ja sitä ei voi enää sieltä poistaa) saisi osallistujat arastelemaan. Jos näin oli, se ei kuitenkaan estänyt hedelmällisen ja rönsyilevän keskustelun syntymistä. Ongelmaksi sitä vastoin koettiin WorkMates-ympäristön kankeahko keskustelupuu, jossa keskustelun seuraaminen on P. Louhiala ym.

5 ajoittain hankalaa. Toisaalta palautteessa mainittiin myös, että netissä kasvaneelle nuorelle lääkärisukupolvelle WorkMates muistuttaa yleisiä verkon keskustelupalstoja ja on helppokäyttöinen. Nähdäksemme verkkokeskustelu eettisistä kysymyksistä ei käynnisty kylmiltään vaan se edellyttää edeltävää lähityöskentelypäivää. Yleisesti Medica-portaalin toimivuus (sisään kirjautuminen, keskustelun kommenttien ja asiakirjojen luominen ja dokumenttien lukeminen) koettiin toimiviksi (arvosanat 4,0 4,4), kun taas keskustelun seuraaminen ja vuorovaikutus opiskelijoiden kesken toimivat heikommin (3,3 3,8). Saimme kritiikkiä myös kurssin tiedottamisesta ja kurssilaisten ohjeistuksesta (3,4 3,7). Onkin ilmeistä, että erityisesti tämänkaltaisella kurssilla, joka pohjautuu keskeisesti osallistujien omaan työskentelyyn, ä koskevien ohjeiden olisi pitänyt olla selkeämpiä. Lopuksi Kurssista saatujen kokemusten perusteella verkko-opetustilanteet ovat parhaimmillaan autenttisia, uutta eettistä tietoa tuottavia luovia prosesseja, joissa ei pyritä opettajan ennalta määräämään lopputulokseen tai tiettyjen ongelmanratkaisumenetelmien mekaaniseen soveltamiseen. Hankkeessa saadun palautteen perusteella tämäntyyppistä opetusta voidaan kehittää useilla tavoilla. Tutoreiden rooli täytyy tehdä aktiivisemmaksi, ja kurssilaisille tulee antaa selkeämmät ohjeet yn. Keskivaiheille lisättävä lähityöskentelypäivä saattaisi jäntevöittää kurssia. PEKKA LOUHIALA, dosentti, yliopistonlehtori Helsingin yliopiston kansanterveystieteen laitos PL 41, Helsingin yliopisto VEIKKO LAUNIS, FT, professori Turun yliopiston kliininen laitos, lääketieteellinen etiikka MATTI KORHONEN, LT, kliininen opettaja Helsingin yliopiston kliininen laitos, lasten ja nuorten klinikka Kirjallisuutta Forrow L, Arnold R M, Frader J. Teaching clinical ethics in recidency years: preparing competent professionals. J Med Philos 1991;16: Louhiala P, Palo J. Etiikan opetus tarpeetonta vai välttämätöntä? Duodecim 1996;112:165. Sarkola T, Raivio T, Siimes MA, Mertsola J, Heikinheimo M. Kokemuksia lastentautien verkko-opetuksesta. Duodecim 2006;122: AMOS PASTERNACK, emeritusprofessori Tampereen yliopiston lääketieteen laitos JUSSI MERTSOLA, professori Turun yliopiston kliininen laitos, lastentaudit MARKKU HEIKINHEIMO, professori Helsingin yliopiston kliininen laitos, lasten ja nuorten klinikka 2839 Lastenlääkäri eti(i)kkaliemessä etiikan verkkokurssi erikoistuville lääkäreille