Kuumekouristukset ovat yleisin syy lapsuusiän

Transkriptio

1 Katsaus Kuumekouristusten riskitekijät, ehkäisy ja ennuste Heikki Rantala ja Matti Uhari Kuumekouristukset ovat yleisin syy lapsen tajuttomuus-kouristuskohtaukseen. Vaikka kohtaus muistuttaa kliinisesti epileptistä kohtausta, kyseessä ei ole epilepsia eikä tavanomaisia kuumekouristuksia saavan lapsen riski sairastua epilepsiaan ole suurentunut. Toistuvat kuumeiset infektiot ovat ainoa sellainen kuumekouristusten uusiutumista lisäävä riskitekijä, johon voidaan vaikuttaa ehkäisevästi. Aiemmin laajalti käytettyä jatkuvaa epilepsialääkitystä ei kuumekouristusten ehkäisyssä voida perustella, koska sen sivuvaikutukset ovat hankalampia kuin siitä saatava hyöty. Vaikka kuume ja sen korkeus lisäävät selvästi kuumekouristusten riskiä, kuumelääkityksen ei ole todettu ehkäisevän kuumekouristuksia eikä ole perusteltua hoitaa näiden lasten kuumetta muista poikkeavalla tavalla. Kuumekouristusten ennuste on hyvä, eivätkä niitä saaneiden lasten kehitys ja koulumenestys ole poikkeavia. Kuumekouristukset ovat yleisin syy lapsuusiän tajuttomuus-kouristuskohtauksiin; niitä saa noin 2 5 % lapsista seitsemän vuoden ikään mennessä (Nelson ja Ellenberg 1978). Suhtautuminen kuumekouristuksiin sekä niiden hoitoon ja ehkäisyyn on vaihdellut melkoisesti viimeisten vuosikymmenten aikana, mitä kuvastavat mm. aiheesta tässä lehdessä ja 1980-luvuilla julkaistut artikkelit (Kallio ja Hoppu 1978, Riikonen 1987). Koska kuumekouristusten riskitekijöistä, hoidosta, ehkäisystä ja ennusteesta on ilmestynyt runsaasti uutta tutkimustietoa viimeisen vuosikymmenen aikana, olemme laatineet aiheesta oheisen katsauksen. Ensimmäisen kuumekouristuksen riskitekijät Ensimmäisen kuumekouristuksen riskitekijöitä on tutkittu huomattavasti vähemmän kuin uusiutumiselle altistavia tekijöitä. Useimmissa tutkimuksissa kuumekouristusten esiintyminen sukulaisilla ja poikkeava neurologinen kehitys ovat osoittautuneet kuumekouristusriskiä lisääviksi tekijöiksi (Forsgren ym. 1990, Nelson ja Ellenberg 1990, Bethune ym. 1993). Vaikka kuumetta itsestään selvästi pidetään kouristusten laukaisijana, on sen merkityksestä tehty vähän tutkimuksia. Monimuuttujamenetelmiä käyttäen totesimme kuumeen korkeuden tärkeimmäksi lapsen ensimmäisen kuumekouristuksen laukaisevaksi tekijäksi, kun taas infektion etiologia, infektio-oireiden kesto, virusten löytyminen tai kuumelääkkeiden käyttö eivät vaikuttaneet kuumekouristusriskiin (Rantala ym. 1995). Myös päiväkotihoito näyttää lisäävän kuumekouristusriskiä (Forsgren ym. 1990, Bethune ym. 1993). Kuumekouristukset ilmaantuvat useimmiten tavallisten virusinfektioiden yhteydessä (Lewis ym. 1979, Rantala ym. 1990), mikä selittänee päiväkotihoidossa olevien lasten lisääntyneen kuumekouristusriskin, koska heillä esiintyy virusinfektioita useammin kuin muilla lapsilla (Hurwitz ym. 1991). Toistuvien kuumekouristusten riskitekijät Toistuvien kuumekouristusten sekä epilepsian myöhemmän kehittymisen riskin ennustamiseksi kuumekouristukset on totunnaisesti jaettu Duodecim 1999; 115:

2 Taulukko 1. Uusiutuvien kuumekouristusten riskitekijöiden yhdistetyt riskisuhteet (RS) ja niiden 95 %:n luottamusvälit (LV) meta-analyysissa, johon on otettu 18 riskitekijöitä käsittelevää julkaisua (luettelo saatavana kirjoittajilta). Jos luottamusvälit sisältävät luvun 1, tulokset eivät ole merkitseviä 5 %:n merkitsevyystasolla. Riskitekijä RS 95 %:n LV Kuume-episodeja vuodessa Kuumekouristuksia ensiasteen sukulaisilla Kuume 40 C ensikouristuksessa Epilepsiaa ensiasteen sukulaisilla Varhainen alkamisikä (< kk) Komplisoitunut ensikouristus Poikkeava neurologinen kehitys tavanomaisiin ja komplisoituneisiin. Edellisillä tarkoitetaan lyhyitä, alle 15 minuuttia kestäviä tajuttomuus-kouristuskohtauksia, jotka ovat symmetrisiä eivätkä uusiudu 24 tunnin kuluessa. Jälkimmäisillä tarkoitetaan tajuttomuus-kouristuskohtauksia, jotka kestävät yli 15 minuuttia tai ovat epäsymmetrisiä tai uusiutuvat 24 tunnin kuluessa. Tutkimustulokset kuumekouristustyypin merkitsevyydestä ovat olleet ristiriitaisia. Berg ym. (1990) tekivät meta-analyysin uusiutuvien kuumekouristusten riskitekijöistä ja totesivat, että ainoastaan alle yhden vuoden ikä ensimmäisen kuumekouristuksen aikaan sekä kuumekouristusten esiintyminen suvussa lisäsivät merkitsevästi uusiutumisriskiä. Sen sijaan sitä eivät lisänneet ensimmäisen kuumekouristuksen tyyppi, lapsen neurologinen kehitys eikä epilepsian esiintyminen suvussa. Kuitenkin kun yhdistimme mainitussa meta-analyysissa mukana olleisiin tutkimuksiin niiden jälkeen ilmestyneet, komplisoitunut ensimmäinen kuumekouristus sekä epilepsian esiintyminen ensimmäisen asteen sukulaisilla osoittautuivat myös uusiutumisriskiä lisääviksi (taulukko 1). Riskitekijätutkimusten meta-analyysin tuloksiin voi kuitenkin liittyä harhaisia virheitä, joiden tuloksiin on syytä suhtautua varauksin. Kaikissa tutkimuksissa, joissa kuumeisten infektioiden lukumäärän merkitystä on tutkittu, tämän tekijän on todettu lisäävän kuumekouristusriskiä (Knudsen 1988, Rantala ja Uhari 1994, Tarkka ym. 1998). Monimuuttuja-analyyseissä kuumeisten infektioiden määrä hävittää kuumekouristusten varhaisen alkamisiän merkityksen riskitekijänä (Rantala ja Uhari 1994, Tarkka ym. 1998). Tämä merkinnee sitä, että varhainen alkamisikä ei sinänsä ole riskitekijä vaan että varhaisen alkamisiän vuoksi lapsi ehtii sairastaa useita kuumeisia infektioita. Uusi kuume-episodi lisää uusiutumisriskiä 18 %, ja sen aikana kuumeen nousu 1 C:lla miltei kaksinkertaistaa uusiutumisriskin (Tarkka ym. 1998). Koska päiväkotilapsilla esiintyy merkittävästi enemmän kuumeisia infektioita, on päivähoitomuodon valinta ainoa keino, jolla voidaan vaikuttaa kuumekouristusten uusiutumisen riskitekijöihin. Kuumekouristusten uusiutumisen vaara on todettu sitä pienemmäksi, mitä korkeampi kuume on ollut ensimmäisen kuumekouristuksen aikana (El-Radhi ym. 1986, Berg ym. 1992). Tämä merkinnee sitä, että kouristuskynnys on alentunut lapsilla, joille ilmaantuu kouristuksia vähäisessä kuumeessa. Bergin ym. (1997) aineistossa uusiutumisriski oli 70 % lapsilla, jotka olivat alle 18 kuukauden ikäisiä ensimmäisen kuumekouristuksen yhteydessä ja joilla kuumetta oli alle 40 C ja kuume oli kestänyt vähemmän kuin tunnin ennen kouristusta ja joiden suvussa oli esiintynyt kuumekouristuksia. Vaara oli alle 20 % niillä lapsilla, joilla ei ollut yhtään edellämainittua riskitekijää. Kuumekouristusten ehkäisy Kuumelääkkeet. Kuumeen tehokasta alentamista lääkkeillä on pidetty selviönä kouristusten uusiutumisen ehkäisemiseksi (Kallio ja Hoppu 1978, Riikonen 1987), vaikka tutkimuksia niiden tehosta on hyvin vähän. Camfield ym. (1980) selvittivät kuumelääkityksen kykyä estää kuumekouristusten uusiutumista yhdistettynä joko fenobarbitaali- tai lumelääkitykseen, ja he totesivat, että fenobarbitaali oli parempi kuumelääkityksen lisä kuin lume. Vaikka kuumelääkityksen tehoa ei voitu selvittää tällä tutkimusasetelmalla, tutkijat päättelivät, että kuumelääkityksellä ei näytä olevan tehoa uusiutumisen estossa (Camfield ym. 1980). Edes hyvin suuret parasetamoliannokset ( mg/kg/ vrk) eivät estäneet kouristusten uusiutumista paremmin kuin pienemmät annokset ( H. Rantala ja M. Uhari

3 mg/kg/vrk) ensimmäisen episodin aikana sairaalahoitoon otetuilla lapsilla Schnaidermanin ym. (1993) aineistossa. Kun parasetamolia annettiin Uharin ym. (1995) tutkimuksessa ensimmäisen kuumekouristuksen jälkeen jokaisen kuume-episodin yhteydessä säännöllisesti 10 mg/kg neljästi vuorokaudessa, se ei estänyt kouristuksia lumelääkettä tehokkaammin. On mahdollista, että muiden kuumelääkkeiden estoteho on erilainen. Tällaisia tutkimuksia ei ole kuitenkaan toistaiseksi tehty, joten ei ole mitään perusteita hoitaa kuumekouristuksen saaneen lapsen kuumetta muista poikkeavalla tavalla. Epilepsialääkkeet. Jatkuvaa fenobarbitaalilääkitystä on käytetty runsaasti kuumekouristusten estoon sen jälkeen, kun sen teho ensimmäisen kerran osoitettiin (Faero ym. 1972). Kuitenkin epilepsialääkkeiden tehosta on tehty vain muutamia hyvätasoisia kontrolloituja tutkimuksia (Rantala ym. 1997). Kun nämä tutkimukset yhdistettiin meta-analyysissä, fenobarbitaali osoittautui lumelääkitystä tehokkaammaksi (kuva 1). Jotta yksi kuumekouristus voitaisiin estää, tulisi kahdeksan lasta hoitaa jatkuvasti fenobarbitaalilla tai neljää lasta valproaatilla (Rantala ym. 1997). Valproaatin käyttöön liittyy fataalin pankreatiitin tai hepatiitin riski (Committee on Drugs 1982) ja fenobarbitaalia saavilla lapsilla on todettu runsaasti käytöshäiriöitä ja älykkyystason laskua, joka jatkuu vielä lääkityksen lopettamisen jälkeen (Wolf ja Forstyhe 1978, Farwell ym. 1990). Näin ollen näitä lääkkeitä ei voida suositella kuumekouristusten estoon. Kuumeisten infektioiden yhteydessä annettava diatsepaamilääkitys ei ole lumetta tehokkaampi (kuva 2). Se vähentää kuumekouristusten uusiutumista ainoastaan lapsilla, joilla esiintyy toistuvia kuumekouristuksia ja joilla on epilepsian riskitekijöitä (Rosman ym. 1993). Näitä tekijöitä ovat poikkeavat perinataalivaiheet sekä neurologiset ja psykomotorisen kehityksen poikkeavuudet. Kuumekouristusten myöhäisennuste Epilepsia ja mesiaalinen temporaaliskleroosi. Epilepsian ilmaantuvuus on todettu tavanomaisia kuumekourustuksia saaneiden lasten valikoitumattomissa seuranta-aineistoissa samaksi kuin normaaliväestöllä (Nelson ja Ellenberg 1978, Verity ja Golding 1991). Joillakin epilepsiaa sairastavilla lapsilla ensimmäinen kouristuskohtaus saattaa kuitenkin ilmaantua kuumeen yhteydessä. Ei ole myöskään osoitettu, että kuumekouristusten estoon käytetyllä jaksoittaisella lääkityksellä (Knudsen ym. 1996) tai jatkuvalla profylaktisella epilepsialääkityksellä (Farwell ym. 1990) voitaisiin estää epilepsian kehittyminen. Näin ollen epilepsialääkitystä ei tulisi käyttää, mikäli kouristeluja esiintyy ainoastaan kuumetautien yhteydessä. Camfield ym (n = 79) Bacon ym (n = 91) Mamelle ym (n = 47) Farwell ym (n = 177) Yhdistetty riskisuhde Yhdistetty riskisuhde = (95 %:n LV = ) Kuva 1. Riskisuhteet (odds ratio) ja niiden 95 %:n luottamusvälit (LV) satunnaistetuissa tutkimuksissa, joissa on verrattu fenobarbitaalia lumelääkkeeseen kuumekouristusten uusiutumisen ehkäisyssä. Riskisuhde < 1 tarkoittaa, että uusiutumisia tapahtui hoitoryhmässä vähemmän kuin lumeryhmässä. Jos luottamusväli ylittää riskisuhdetta 1 kuvaavan viivan, tulokset eivät ole merkitseviä 5 %:n merkitsevyystasolla (Rantala ym. 1997). Kuumekouristusten riskitekijät, ehkäisy ja ennuste 1095

4 Falconer ym. (1964) totesivat kirurgisesti hoidettujen, lääkitykseen reagoimattomien temporaaliepileptikoiden histologisissa näytteissä merkitsevästi enemmän mesiaalista temporaaliskleroosia kuin niillä, joilla oli esiintynyt pitkittyneitä kuumekouristuksia. Nämä havainnot olivat omalta osaltaan vaikuttamassa siihen, että kuumekouristuksia pyrittiin estämään fenobarbitaalilla noin kahden vuosikymmenen ajan, ennen kuin edellä mainitut haitat havaittiin (Wolf ja Forsythe 1978, Farwell ym. 1990). Koska uudet kuvantamismenetelmät magneettivolumetria, yksifotoniemissiotomografia (SPECT) ja positroniemissiotomografia (PET) ovat mahdollistaneet mesiaalisen temporaaliskleroosin diagnosoinnin ilman leikkausta, on viime aikoina jälleen kiinnitetty huomiota tämän taudin ja kuumekouristusten yhteyteen. Vaikeahoitoisilla epileptikoilla on todettu hippokampuksen atrofiaa sekä ohimolohkon verenkierron ja sokeriaineenvaihdunnan häiriöitä useammin niissä tapauksissa, joissa potilailla on esiintynyt lapsuudessa pitkittyneitä kuumekouristuksia (Cendes ym. 1993, Kuks ym. 1993, Harvey ym. 1995, Maher ja Mclachlan 1995, Holopainen ym. 1997). Tähän mennessä on julkaistu ainoastaan yksi tutkimus, jossa kuumekouristuspotilaita on tutkittu kuvantamismenetelmin. Siinä tehtiin 27 lapselle pään magneettikuvaus muutama päivä pitkittyneen kuumekouristuksen jälkeen. Heistä neljällä todettiin hippokampuksen ödeemaa, ja kahdella lapsella se kehittyi atrofiaksi 8 10 kuukauden kuluessa (Van Landingham ym. 1998). Mikäli kuumekouristukset aiheuttaisivat mesiaalista temporaaliskleroosia, tulisi kuumekouristuspotilailla esiintyä tavanomaista enemmän temporaaliepilepsiaa. Kuitenkaan seurantatutkimuksissa ei ole todettu tällaista (Nelson ja Ellenberg 1978). Älyllinen kehitys. Aiemmissa tutkimuksissa, joissa on selvitetty sairaalassa hoidettujen kuumekouristuspotilaiden myöhäisennustetta, on todettu noin 8 13 %:lla lapsista älyllistä kehitysvammaisuutta (Wallace ja Cull 1979, Wallace 1984). Nämä tutkimukset perustuvat kuitenkin hyvin valikoituneisiin aineistoihin, ja väestöpohjaisissa tutkimuksissa kuumekouristuksia saavien lasten on todettu menestyvän ikätovereitaan vastaavasti (Nelson ja Ellenberg 1978, Verity ym. 1998). Myöskään lapset, joilla oli esiintynyt komplisoituneita kuumekouristuksia, eivät Verityn ym. (1998) aineistossa eronneet kymmenen vuoden ikäisinä ikätovereistaan psykologisissa testeissä mitatun älyllisen kehityksen, käyttäytymisen ja koulumenestyksen suhteen. Kuumekouristuksia saavia lapsia hoidettaessa on tärkeintä rauhoittaa vanhempia ja saada heidät vakuuttumaan hyvästä pitkäaikaisennusteesta (Verity ym. 1998). Akuutissa vaiheessa tulee kuitenkin varmistua, että kyseessä on todellakin kuumekouristus eikä keskushermostoinfektio. Jos viitteitä keskushermostoinfektiosta ei ole, ei muita tutkimuksia, kuten EEG ja kuvantamistutkimuksia tarvita. Myöhemminkään jatkotutkimuksia ei tarvita, mikäli kouristuksia Kuva 2. Riskisuhteet (odds ratio) ja niiden 95 %:n luottamusvälit (LV) satunnaistetuissa tutkimuksissa, joissa on verrattu diatsepaamia lumelääkkeeseen kuumekouristusten uusiutumisen ehkäisyssä. Riskisuhde < 1 tarkoittaa, että uusiutumisia tapahtui hoitoryhmässä vähemmän kuin lumeryhmässä. Jos luottamusväli ylittää riskisuhdetta 1 kuvaavan viivan, tulokset eivät ole merkitseviä 5 %:n merkitsevyystasolla (Rantala ym. 1997). Autret ym (n = 185) Rosman ym (n = 406) Uhari ym 1995 (n = 161) Yhdistetty riskisuhde Yhdistetty riskiduhde = (95 %:n LV = ) 1096 H. Rantala ja M. Uhari

5 ei esiinny muuten kuin kuumeen yhteydessä. Kuumeiden hoito ei poikkea muiden lasten kuumeen hoidosta, jolleivät sitten uudet kuumelääkkeet osoittaudu tehokkaiksi. Kouristuksia tulee kuitenkin hoitaa aktiivisesti, jotta estetään niiden pitkittyminen. Tämä tosin tapahtuu vain hieman yli 1 %:lla lapsista, joiden ensimmäinen kouristus on kestänyt alle 15 minuuttia (Nelson ja Ellenberg 1978). Ensisijainen lääke on diatsepaami rektiolina, ja jollei se auta, lapsi kuuluu sairaalahoitoon. Jos päiväkotihoidossa olevalla lapsella esiintyy toistuvia kuumekouristuksia, tulee harkita hoitopaikan vaihtamista. Kirjallisuutta Autret E, Billard C, Bertrand P, Motte J, Pouplard F, Jonville A P. Doubleblind, randomized trial of diazepam versus placebo for prevention of recurrence of febrile seizures. J Pediatr 1990; 117: Bacon C J, Mucklow J C, Rawlins M D, Hierons A M, Webb J K G, Weightman D. Placebo-controlled study of phenobarbitone and phenytoin in the prophylaxis of febrile convulsions. Lancet 1981; 2: Berg A T, Shinnar S, Darefsky A S, ym. Predictors of recurrent febrile seizures: a prospective cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: Berg A T, Shinnar S, Hauser W A, Leventhal J M. Predictors of recurrent febrile seizures: a meta analytic review. J Pediatr 1990; 116: Berg A T, Shinnar S, Hauser W A, ym. A prospective study of recurrent febrile seizures. N Engl J Med 1992; 327: Bethune P, Gordon K, Dooley J, Camfield C, Camfield P. Which child will have a febrile seizure? Am J Dis Child 1993; 147: Camfield P R, Camfield C S, Shapiro S H, Cummings C. The first febrile seizure antipyretic instruction plus either phenobarbital or placebo to prevent recurrence. J Pediatr 1980; 97: Cendes F, Andermann F, Dubeau F, ym. Early childhood prolonged febrile convulsions, atrophy and sclerosis of mesial structures, and temporal lobe epilepsy an MRI volumetric study. Neurology 1993; 43: Committee on Drugs. Valproic acid: benefits and risks. Pediatrics 1982; 70: El-Radhi A S, Withana K, Banajeh S. Recurrence rate of febrile convulsion related to the degree of pyrexia during the first attack. Clin Pediatr 1986; 25: Faero O, Kastrup K W, Lykkegaard Nielsen E, Melchior J C, Thorn I. Successful prophylaxis of febrile convulsions with phenobarbital. Epilepsia 1972; 13: Falconer M A, Serafetinides E A, Corsellis J A N. Etiology and pathogenesis of temporal lobe epilepsy. Arch Neurol 1964; 10: Farwell J R, Lee Y J, Hirtz D G, Sulzbacher S I, Ellenberg J H, Nelson K B. Phenobarbital for febrile seizures-effects on intelligence and on seizure recurrence. N Engl J Med 1990; 322: Forsgren L, Sidenvall R, Blomquist H K, Nyström L. An incident casereferent study of febrile convulsions in children: genetical and social aspects. Neuropediatrics 1990; 21: Harvey A S, Grattansmith J D, Desmond P M, Chow C W, Berkovic S F. Febrile seizures and hippocampal sclerosis: Frequent and related findings in intractable temporal lobe epilepsy of childhood. Pediatr Neurol 1995; 12: Holopainen I E, Lundbom N M, Metsahonkala E L, ym. Temporal lobe pathology in epilepsy: proton magnetic resonance spectroscopy and positron emission tomography study. Pediatr Neurol 1997; 16: Hurwitz E G W, Pinsky P, Schoenberger L. Risk of respiratory illness associated with day-care attendance: a nationwide study. Pediatrics 1991; 87: Kallio A-K, Hoppu K. Lasten kuumekouristus. Duodecim 1978; 94: Knudsen F U. Frequent febrile episodes and febrile convulsions. Acta Neurol Scand 1988; 78: Knudsen F U, Paerregaard A, Andersen R, Andresen J. Long term outcome of prophylaxis for febrile convulsions. Arch Dis Child 1996; 74: Kuks J B M, Cook M J, Fish D R, Stevens J M, Shorvon S D. Hippocampal sclerosis in epilepsy and childhood febrile seizures. Lancet 1993; 342: Lewis H M, Parry J V, Parry R P, ym. Role of viruses in febrile convulsions. Arch Dis Child 1979; 54: Maher J, Mclachlan R S. Febrile convulsions Is seizure duration the most important predictor of temporal lobe epilepsy? Brain 1995; 118: Mamelle N, Mamelle J C, Plasse J C, Revol M, Gilly R. Prevention of recurrent febrile convulsions a randomized therapeutic assay: sodium valproate, phenobarbital and placebo. Neuropediatrics 1984; 15: Nelson K B, Ellenberg J H. Prognosis in children with febrile seizures. Pediatrics 1978; 61: Nelson K B, Ellenberg J H. Prenatal and perinatal antecedents of febrile seizures. Ann Neurol 1990; 27: Rantala H, Tarkka R, Uhari M. A meta-analytic review of the preventive treatment of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1997; 131: Rantala H, Uhari M. Risk factors for recurrences of febrile convulsions. Acta Neurol Scand 1994; 90: Rantala H, Uhari M, Hietala J. Factors triggering the first febrile seizure. Acta Paediatr 1995; 84: Rantala H, Uhari M, Tuokko H. Viral infections and recurrences of febrile convulsions. J Pediatr 1990; 116: Riikonen R. Kuumekouristus. Duodecim 1987; 103: Rosman N P, Colton T, Labazzo J, ym. A controlled trial of diazepam administered during febrile illnesses to prevent recurrence of febrile seizures. N Engl J Med 1993; 329: Schnaiderman D, Lahat E, Sheefer T, Aladjem M. Antipyretic effectiveness of acetaminophen in febrile seizures ongoing prophylaxis versus sporadic usage. Eur J Pediatr 1993; 152: Tarkka R, Rantala H, Uhari M, Pokka T. Risk of recurrence and outcome after the first febrile seizure. Pediatr Neurol 1998; 18: Uhari M, Rantala H, Vainionpää L, Kurttila R. Effect of acetaminophen and of low intermittent doses of diazepam on prevention of recurrences of febrile seizures. J Pediatr 1995; 126: Wallace S J. Febrile convulsions: their significance for later intellectual development and behaviour. J Child Psychol Psychiat 1984; 25: Wallace S J, Cull A M. Long-term psychological outlook for children whose first fit occurs with fever. Dev Med Child Neurol 1979; 21: Van Landingham K E, Heinz E R, Cavazos J E, Lewis D V. Magnetic resonance imaging evidence of hippocampal injury after prolonged focal febrile convulsions. Ann Neurol 1998; 43: Verity C M, Golding J. Risk of epilepsy after febrile convulsions: a national cohort study. BMJ 1991; 303: Verity C M, Greenwood R, Golding J. Long-term intellectual and behavioral outcomes of children with febrile convulsions. N Engl J Med 1998; 338: Wolf S M, Forsythe A. Behavior disturbance, phenobarbital, and febrile seizures. Pediatrics 1978; 61: HEIKKI RANTALA, dosentti, lastenneurologian apulaisopettaja heikki.rantala@oulu.fi MATTI UHARI, professori Oulun yliopiston lastentautien klinikka Oulu Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi Kuumekouristusten riskitekijät, ehkäisy ja ennuste 1097