Dopplerkaikukuvantaminen tulehduksellisissa nivelsairauksissa

Transkriptio

1 KATSAUS Juhani Koski Dopplerkaikukuvantaminen tulehduksellisissa nivelsairauksissa Dopplerkaikukuvantaminen on lisääntynyt reumatologiassa tällä vuosituhannella. Menetelmä kykenee havaitsemaan veren hitaita virtauksia tulehtuneessa nivelkalvossa ja muissa synoviaalisissa pehmytkudoksissa. Dopplerkaikukuvaus osoittaa niveltulehdusta herkemmin kuin kliininen tutkiminen. Kaikukuvausta pidetään entesiittien tutkimisessa referenssimenetelmänä, varsinkin kun se yhdistetään dopplerkuvaukseen. Koska dopplerkuvantaminen on vaaratonta, kajoamatonta ja voi tapahtua vastaanottohuoneessa, se soveltuu hyvin erikoislääkärin apuvälineeksi tulehduksellisten niveltautien diagnostiikassa ja hoidon seurannassa. Eri kaikukuvauslaitteiden dopplerominaisuudet voivat erota merkittävästi, ja laitteiden säätäminen vaatii osaamista. Y ksittäisen nivelen kliininen tutkimus ei välttämättä paljasta, onko nivelessä tulehdusta. Nivelen turvotus (nesteen lisääntyminen ja nivelkalvon paksuntuminen) ja lämpötilan kohoaminen (verenkierron lisääntyminen) voivat olla hankalasti havaittavissa varsinkin tulehduksen akuutin vaiheen väistyttyä. Nykyaikainen reumatologinen hoito tähtää tulehduksellisten reumasairauksien kliiniseen remissioon eli tilaan, jossa potilaalla ei ole havaittavissa oireita eikä löydöksiä merkittävästä tulehduksesta (1). Potilaan nivelten tila pitää siis voida arvioida tarkasti. Nivelten kaikukuvaus tarjoaa tässä erinomaisen avun, sillä se on kajoamaton, verraten halpa, potilasystävällinen ja rajattomasti toistettavissa oleva tutkimus. Tässä lehdessä on aiemmin esitetty, kuinka harmaakuvakaikukuvauksella voidaan tutkia nivelpotilaita (2). Vuonna 1994 Newman työtovereineen julkaisi ensimmäisen kerran, kuinka krooninen kyynärpään limapussin tulehdusmuutos voitiin harmaakuvakaikukuvauksen lisäksi esittää energiadopplerkuvantamisella. Tällöin tulehtuneen kudoksen verentungos nähtiin monitorissa punaisena värinä (3). Kroonisessa niveltulehduksessa muodostuu paksuuntuneeseen nivelkalvoon runsaasti uudissuonia, joiden pienikin verenvirtaus voidaan osoittaa dopplerkuvantamisella (4). Vilkas dopplerkuvantamisen tutkimustyö reumatologiassa alkoi 2000-luvun alussa. Sen ansiosta kaikukuvauslaitteet, joissa on dopplerkuvantamisen mahdollisuus, ovat levinneet laajalti reumatologien keskuuteen käytettäväksi niveltulehduksen arvioinnissa. Dopplertekniikat, laitteiden säädöt ja dopplersignaalin luokittelu Nykyiset tuki -ja liikuntaelinten tutkimukseen tarkoitetut suuren resoluution kaikukuvauslaitteet on yleensä varustettu dopplerkuvausominaisuuksilla. Kun nivelen tavanomainen harmaasävykaikukuvaus on poikkeava ja voisi viitata niveltulehdukseen, voidaan tutkimusta jatkaa dopplerkuvauksella. Jos nivelessä nähdään dopplervärisignaalia, se vahvistaa tutkijan käsitystä nivelen tulehduksesta. Dopplerkuvaustekniikoita ovat väridoppler, energiadoppler (powerdoppler) ja spektraalidoppler. Kaksi ensin mainittua ovat valtatekniikat reumatologisessa kuvantamisessa. Duodecim 2016;132:

2 A C B D KUVA 1. Reumapotilaan ranteen kaikukuvaus (A). Harmaasävykuvassa (B) nähdään ojentajajänteen (t) ympärillä ilmeistä jännetuppitulehdusta niukkakaikuisena eli tummana alueena. Jännetuppi on laajentunut ja siinä on nestettä ja mahdollista nivelvoiteen proliferaatiota. Ylemmässä ja alemmassa rannenivelessä (r ja m) on myös niukkakaikuista materiaalia, ilmeistä synoviittia. Kuvassa C on energiadopplerin muutosaste 3 eli voimakas verenkierron lisä jänteessä ja sen ympärillä sekä nivelonteloissa. Kuvassa D on saman nivelen väridopplerkuvaus. Väridoppler käyttää hyväkseen verenkierron Pitkään arveltiin, että energiadopplertekliikkeen nopeutta, ja anturia kohti tuleva veri niikka olisi herkin osoittamaan hitaan verenvir näkyy punaisena ja anturista poispäin lähtevä tauksen nivelkalvossa ja sopisi parhaiten niveri sinisenä. Jos kaikukuvauskeila on verenvir- veltulehduksen arviointiin (6). Nykyisin joko taukseen nähden kohtisuorassa, ei dopplerväri- väridoppler tai energiadoppler laitteesta riipsignaalia nähdä. puen toimii paremmin nivelkalvon verenvirtatulehtuneessa nivelkalvossa pienet verisuo- uksen arvioinnissa (7). Eri laitteissa on kovin net ovat järjestäytyneet kaikkiin suuntiin (tip- erilainen kyky todeta hitaita virtauksia, ja jopa paleivän lailla), joten dopplerilmiön kannalta saman laitteen eri anturit antavat erilaisia tuloktärkeää anturia kohden tulevaa sia (8). Valtaosassa julkaistuista verenkiertoa on aina tarjolla. reumatologisista dopplertutkikroonisessa nivel Energiadopplerkuvantamisesmuksista on käytetty energiatulehduksessa muo sa kuva muodostuu verimasdopplertekniikkaa. dostuu paksuuntu san mukaan. Menetelmä ei ole Dopplerkuvantamisessa tärneeseen nivelkalvoon yhtä vaativa kuin väridoppler keää on hallita kaikukuvauslaitrunsaasti uudissuonia. teen säätäminen, jolla tavoitelkaikukuvauskeilan ja verenvirtauksen kulman suhteen. laan niin sanottujen hitaiden eli Energiadopplerissa ei virtauksen suunta tai no- jopa alle 1 mm/s verenvirtausten havaitsemista peus näy (KUVA 1). Spektraalidoppler sen sijaan (TIETOLAATIKKO) (9). Nivelen tai jänteen doppnäyttää virtauksen aaltokäyrän muodossa, ja lersignaalia arvioidaan tavallisimmin käyttäen virtauksen nopeus ja suunta näkyvät systolen semikvantitatiivista luokitusta (10,11). Doppja diastolen mukaan. Spektraalidoppleria tut- lersignaalin aste on 0, kun mitään värisignaalia kittiin vuosituhannen alussa reumatologiassa, ei todeta, ja aste 1 tarkoittaa yhden suonen tai mutta sen käyttö on nykyään hyvin vähäistä, alueen antamaa värisignaalia. Aste 2 on kykoska tutkimuksen toistettavuus on ollut heik- seessä, kun väriä on enemmän mutta alle 50 % ko (5). nivel alueesta ja aste 3, kun värin määrä on yli 1883 Dopplerkaikukuvantaminen

3 KATSAUS TIETOLAATIKKO. Kaikukuvauslaitteen dopplersäätöjen keskeiset kohdat nivelpotilaiden tutkimisessa käytetään energia- tai väridoppleria värikehys (colour box) asetetaan kohteen suuruiseksi, niin että se ulottuu kuvan yläosaan asti fokus huomioitavan kohteen kohdalle väridopplerin taajuus (colour frequency) asetetaan kohteen syvyyden mukaan (yleensä noin 8 10 MHz) pulssintoistotaajuus (PRF tai scale) asetetaan matalaksi hitaiden virtausten havaitsemiseksi (esimerkiksi 500 Hz) käytetään alhaista seinäsuodatusta (wall filter) etusija asetetaan värille (colour priority) arvoon % värin säilyminen asetetaan (persistence) pieneksi värin vahvistumaa (colour gain) lisätään, kunnes tulee artefaktiväriä ja siitä lasketaan hieman alaspäin säädöt, joilla nähdään eniten väriä tulehtuneessa nivelessä, tallennetaan laitteen muistiin (presettings). 50 % nivelestä. Luokittelu on yksinkertainen, nopea arvioida ja sopii sekä tutkimustyöhön että käytännön tarkoituksiin. Yhden nivelen dopplerkuvaus ja arviointi käyttämällä semikvantitatiivista luokitusta kestää sekunteja. Se on verraten hyvin toistettavissa (12,13). Ongelmana on, että valtaosa tutkittavista nivelistä saa asteen 2 (14) (KUVA 2). Tulehtuneen nivelen dopplervärisignaalia voidaan tutkia myös kvantitatiivisesti, jolloin nykyaikainen kaikukuvauslaite voi nivel alueen rajaamisen jälkeen laskea suoraan, kuinka monta prosenttia väriä on nivelessä (KUVA 3). Tämä on mahdollista vain tavallista kalliimmissa laitteissa, ja kuvaus kestää kolme minuuttia niveltä kohden (14). Kvantitatiivinen määritys ei poista laitteiden välisiä eroavaisuus- tai dopplerin säätöongelmia. Dopplerkuvantamisen virhelähteet Potilaan liike, vapina (myös tutkijan!) tai jopa puhuminen tutkimuksen aikana aiheuttavat herkästi virheellistä värisignaalia. Tutkimusta tehtäessä anturilla painetaan vain kevyesti, etteivät alla olevat suonet mene lyttyyn. Värikehys tulee asettaa siten, että se yltää aivan kuvan yläosaan, jotta kehyksen yläpuolelta ei tule virheellistä heijastavaa väriä suuresta suonesta. Voimakkaasti heijastavat pinnat kuten luu voivat aiheuttaa niin sanotun peili-artefaktin (mirror artefact). Tämä on yleensä helppo havaita vääränä virtauksena luupinnan alla. Kukinta-artefakti (blooming artefact) on kyseessä, kun värisignaali ylittää verisuonen ja saa verekkyyden näyttämään liialliselta (KUVA 1C D). Tätä voidaan hallita värin vahvistumaa säätämällä. Jos väriä säädetään pienemmäksi, menetetään kuitenkin heikommat signaalit. Kukinta-artefakti hyväksytään reumatologisessa kuvantamisessa systeemivirheenä (9). Toisaalta, kun voimakas värisignaali suorastaan hyppää tutkijan silmille, se vakuuttaa tulehduksesta parhaiten. Nivelten kliininen tutkiminen verrattuna dopplerkuvantamiseen Tunnustelemalla todettu arkojen nivelten määrä ei korreloi positiivisesti harmaakuva- tai energiadopplerkuvantamisen tuloksiin, mutta turvonneet nivelet korreloivat (15). Vaikka nivelreuma on kliinisen tutkimuksen perusteella remissiossa, voi ilmetä taudin radiologista etenemistä (16). Brown työtovereineen tutki 107 remissiossa olevaa nivelreumapotilasta magneettikuvauksella ja energiadopplerilla ja totesi, että energiadopplerilla todettavaa synoviittia ilmeni suurella osalla (17). Myöhemmin samat tutkijat seurasivat 102 kliinisessä remissiossa olevaa potilasta vuoden ajan ja totesivat, että alkutilanteessa positiivinen energiadopplerisignaali ennusti eroosioiden kehittymistä (18). Radiologisen huonontumisen eräs ilmeinen syy on siten käynnissä oleva reumasairaus. Terveessäkin nivelessä voidaan joskus harvoin todeta dopplersignaalia (19). Tämä on kuitenkin heikko, ja harmaakuvalöydös on tällöin yleensä normaali. J. Koski 1884

4 Dopplerkuvantamisen validiteetti Energiadopplerkuvantamisella todetun synoviitin on todettu korreloivan vahvasti magneettikuvauksella todettuun niveltulehdukseen käden ja jalkojen pikkunivelissä (20). Sen sijaan suurissa nivelissä kuten olkapää- ja lonkkanivelissä energiakuvantaminen ei toimi tulehdusaktiviteetin arvioinnissa. Näiden isojen nivelten tutkimiseen käytetään harmaasävykaikuku vausta. Synoviitin dopplerkuvantamisen suhdetta histopatologisiin löydöksiin on tutkittu pienissä potilassarjoissa (20 44 potilasta). Waltherin ja työtovereiden tutkimuksessa osoitettiin nivelen dopplersignaalin korreloivan positiivisesti nivelkalvon verisuonten määrään sekä reumaettä artroosipotilailla (21). Myöhemmin on sekä eläin- että ihmiskokeissa todettu, että positiivinen dopplersignaali nivelkalvolla merkitsee histopatologista tulehdusta reumaa sairastavalla (8,22). Dopplersignaali voi kuitenkin olla positiivinen nivelkalvolla myös sammuvassa tulehduksessa, toisin sanoen tulehduksellisesti inaktiivisessa, fibroottisessa nivelkalvossa (8). Signaalin puuttuminen ei myöskään sulje pois histopatologista tulehdusta. Tällöin harmaakuvakaikukuvauksen tulos on tärkeä. Nivelen dopplersignaalin ja histopatologisten löydösten korrelaatioon liittyy paljon haasteita. Nivelen kuvaus ja biopsia tulisi tehdä samana päivänä. Biopsia tulisi ottaa tarkasti siitä kohdasta, mistä on suoritettu kuvaus. Valtaosassa tutkimuksia on käytetty sekä artroosiettä reumaniveliä, joihin asennetaan tekonivel eli kyseessä eivät ole varhaisen reuman muutokset. Histopatologiset menetelmät luokituksineen ovat vaihdelleet. Kuvaustekniikka, käytetyt laitteet ja niiden säädöt vaikuttavat aina kuvaustuloksiin. Kaikukuvausta pidetään tekijästä riippuvaisena enemmän kuin mitään muuta radiologista tutkimusta. Nivelten dopplerkuvantamisen tutkijan sisäistä ja tutkijoiden välistä toistettavuutta on selvitetty yli 30 tutkimuksessa. Pysäytyskuvien tulkinnan toistettavuus on hyvä, mutta kaikukuvaus itse tehtynä (image acquisition) tuottaa vaihtelevan tuloksen (23). Eniten on 1885 Aste 0 Aste 1 Aste 2 Aste 3 KUVA 2. Varpaan tyvinivelten dopplerkuvaus sekä dopplersignaalin semikvantitatiivinen luokittelu Szkudlarekin mukaan (10). Katso tarkemmin teksti. Dopplerkaikukuvantaminen

5 KATSAUS KUVA 3. Tuoretta nivelreumaa sairastavan 50-vuotiaan naisen dorsaalinen sormen 5. keskinivelen energiadopplerkaikukuvaus. Vasemmalla nähdään keltaisella rajattu laajentunut nivelrekessi, jossa on harmaakuvakaikukuvauksella nähtävissä nivelvoiteen paksuntumaa ja nestelisää sekä semikvantitatiivisesti arvioituna punakeltaista dopplersignaalia asteen 2 verran (enemmän kuin yksi suoni mutta vähemmän kuin 50 % nivelalueesta). Kuvan oikeassa laidassa nähdään kvantitatiivinen koneen laskema dopplersignaalin määrä (17 %). Kuvassa on kolme systole-diastolen jaksoa, ja laskenta on suoritettu keskimmäisestä systolesta (punainen pystyviiva). Nivelrako on merkitty tähdellä. tutkittu käsien pienten nivelten kuvantamista. Dopplerkuvantamisen toistettavuuden avuksi on ehdotettu koulutuksen parantamista ja eri nivelistä otettuja tyyppikuvia vaihtelevin tulehdusastein (kuva-atlas). Dopplerkuvantaminen nivelreuman hoidon seurannassa Dopplerkaikukuvausta käytetään yhä enemmän tulehduksellisten reumatautien hoidon seurannassa, ja se korreloi positiivisesti paitsi tulehtuneiden nivelten määrään, tulehdusparametreihin (CRP, lasko), erilaisiin biokemiallisiin muuttujiin sekä DAS28- (disease activity score 28) arviointiin (24). Nivelen dopplersignaalin väheneminen nähdään jo kahden viikon kuluttua biologisen hoidon alettua (25). Menetelmän muutosherkkyys on todettu myös annettaessa potilaille glukokortikoidia suun kautta tai nivelpistoksina (25). Kuvantamisvaste käyttäytyy kuten muutkin hoidon vasteen mittarit myös pitkäkestoisissa tutkimuksissa. Kuinka monta niveltä potilaasta pitää arvioida hoidon seurannassa? Tästä ei olla päästy yksimielisyyteen ja nivelmäärät vaihtelevat seitsemästä 78:aan (26,27). Saksalaisessa mallissa tutkitaan vain seitsemän niveltä: dominoivan käden ranne, etu- ja keskisormen tyvi- ja keskinivelet sekä varpaan tyvinivelet 2 ja 5. Mallin on todettu olevan toteutettavissa, toistettavissa ja herkkä muutokselle (26). Kaikukuvauksen käyttö vastaanotolla vie aikaa, joten mielestäni niihin potilaan niveliin, joiden kliininen arviointi on epäselvää, voidaan käyttää kaikukuvausta. Tällöin harmaakuvaus ja tarvittaessa tehtävä dopplerkuvaus selventää nivelalueen patologisanatomista ja tulehduksellista tilaa. Dopplerkuvantamisen ennustearvo tulehduksellisissa nivelsairauksissa Nam työtovereineen seurasi 136:tta henkilöä 18 kuukauden ajan. Heillä ei ollut kliinistä niveltulehdusta, mutta he olivat sitrulliinipeptidivasta-ainepositiivisia. Alkutilanteen kaikukuvauslöydös ja varsinkin positiivinen nivelen dopplersignaali ennakoivat tulehduksellisen nivelsairauden kliinisen kehittymisen (28). Kliinisessä remissiossa olevien nivelreumapotilaiden nivelten positiivisen dopplersignaa- J. Koski 1886

6 lin on todettu ennustavan kliinistä sairauden relapsia sekä aikuisilla että lastenreumassa. Nivelten energiadopplerkuvauksessa todettu positiivisuus saattaa myös auttaa hoidon ajankohdan valinnassa rituksimabihoitoa saavilla ennen sairauden kliinisen relapsin tuloa (29). Energiadopplersignaalin ilmeneminen nivelessä näyttää siis ennustavan eroosioiden syntyä. Jos dopplersignaali saadaan hoidolla vähenemään, radiologista huonontumista ei tapahdu (30). Dopplerkuvantaminen entesiiteissä Tulehdus jänteen, ligamentin, nivelkapselin, faskian tai lihaksen kiinnittymiskohdassa luuhun (entesiitti) on seronegatiivisten spondylartropatioiden keskeinen ilmentymä (KUVA 4). Moderni kuvantaminen, kuten magneetti- ja kaikukuvaus, on paljastanut, että entesiittejä esiintyy tässä sairausryhmässä huomattavasti enemmän kuin kliinisesti on havaittu. Magneettikuvaus on tärkeä menetelmä erityisesti selkärangan alueella. Dopplerkuvantamista on testattu sakroileakaalinivelten tutkimuksissa, jossa se ei kuitenkaan ole vakiintunut käytäntöön. Raajojen entesiittien kuvantamisessa kaikukuvauksen katsotaan olevan paras. D`Agostino työtovereineen lisäsi entesiittien arvioinnissa harmaakuvakaikukuvaukseen energiadopplerin ja osoitti, että dopplersignaali ilmenee juuri entesis-kohdassa spondylartropatiapotilailla, kun taas mekaanisessa jänneärsytyksessä ja muissa reumataudeissa dopplersignaali on kauempana jänteessä tai bursassa (31). Kun enteesit kuvataan sekä ylä- että alaraajoista systemaattisesti, saadaan indeksi, joista laajin on Masei (Madrid sonographic enthesis index). Yksittäisistä entesiiteistä ei vielä ole vaikeusasteen luokittelua kuten nivelistä ja jännetulehduksista. Energia dopplerarvioinnin toistettavuutta on tutkittu kantajänteen entesiiteissä, ja sen on todettu olevan hyvä. Energiadoppleria on käytetty entesiittipotilaiden hoidon seurantaan ja todettu, että biologinen TNF-alfan estäjähoito vähentää tulehdusmuutoksia 2 6 kuukauden hoitojaksoissa. Entesopatian kuvantamistutkimuksen suuri ongelma verrattuna synoviatutkimukseen on, että potilailta on vaikea saada histologisia näytteitä enteesisalueilta. Lopuksi Harmaakuvakaikukuvauksella voidaan tarkastella tuki- ja liikuntaelinten pehmytkudosten anatomiaa sekä nivelten ja pehmytkudosten turvotusta (nesteen lisääntyminen ja synovian paksuntuminen). Dopplerkuvantaminen on tuonut tulehduksellisten reumasairauksien diagnostiikkaan ja hoidon seurantaan mahdol- Polvilumpio Polvilumpio KUVA 4. Selkäreumapotilaan patellajänteiden entesiitin kaikukuvaus. Vasemmalla nähdään toisen polven patellajänteen kiinnittymiskohdan paksuntuminen ja dopplersignaalia akuutin tulehduksen merkkinä. Oikealla on toisen polven tilanne, jossa ei ole dopplersignaalia vaan tulehduksen jälkitilana jännekalkkiutuma merkittynä tähdellä Dopplerkaikukuvantaminen

7 KATSAUS Ydinasiat 88 Niveltulehduksen kliininen arviointi voi olla vaikeaa. 88 Harmaakuvakaikukuvaus yhdistettynä dopplerkuvantamiseen on erinomainen apuväline niveltulehduksen arvioinnissa. 88 Väri- ja energiadopplertekniikat toimivat yhtä hyvin, mutta laitekohtaisia eroja on. 88 Kaikukuvauslaitteen dopplerin säätäminen hitaiden virtausten havaitsemiseksi on tärkeää ja virhelähteet on tunnettava. lisuuden havaita itse tulehdus kliinistä havainnointia paremmin. Dopplerkuvantaminen on osoittautunut sopivaksi, validiksi, ja suhteellisen toistettavaksi synoviitin ja entesiitin kuvantamisessa. Laitteiden parantuessa ja halventuessa menetelmä on verraten nopeasti saanut jalansijaa reumatologien keskuudessa. Nivelten kaikukuvausvarjoainekuvaus, kolmiulotteinen kuvaus tai elastografia eivät ole vakiintuneet käytännön työhön nivelten kuvantamisessa. Huolimatta dopplerkaikukuvauksen säätö- ja muista ongelmista näköpiirissä ei tällä hetkellä ole parempaa menetelmää vastaanotolla tapahtuvaan niveltulehduksen no peaan ja kajoamattomaan arviointiin. Menetelmä selkiyttää arviota potilaan nivelten tilasta ja vähentää niveltulehduksen yli- ja alidiagnostiikkaa. Nivelten kaikukuvaus ja erityisesti dopplermenetelmä onkin huomioitu kansainvälisissä suosituksissa nivelreumapotilaan kuvantamisessa sekä diagnoosin että hoidon arvioinnissa (32). JUHANI KOSKI, LKT, reumatologi Mikkelin keskussairaala SIDONNAISUUDET Luentopalkkio ( Abbvie, Pfizer, Roche, Bristol-Myers Squibb, Oriola, MSD Finland, UCB Pharma Finland ja GE Healthcare) KIRJALLISUUTTA 1. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma WJ, ym. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69: Koski JM. Kaikukuvaus reumasairauksien niveldiagnostiikassa. Duodecim 1990; 106: Newman JS, Adler RS, Bude RO, Rubin JM. Detection of soft-tissue hyperemia: value of power Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol 1994;163: Paleolog EM. The vasculature in rheumatoid arthritis: cause or consequence? Int J Exp Pathol 2009;90: Terslev L, Torp-Pedersen S, Qvistgaard E, Bliddal H. Spectral Doppler and resistive index. A promising tool in ultrasonographic evaluation of inflammation in rheumatoid arthritis. Acta Radiol 2003; 44: Martinoli C, Derchi LE, Rizzatto G, Solbiati L. Power Doppler sonography: general principles, clinical applications, and future prospects. Eur Radiol 1998;8: Torp-Pedersen S, Christensen R, Szkudlarek M, ym. Power and color Doppler ultrasound settings for inflammatory flow: impact on scoring of disease activity in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 2015;67: Koski JM, Saarakkala S, Helle M, ym. Power Doppler ultrasonography and synovitis: correlating ultrasound imaging with histopathological findings and evaluating the performance of ultrasound equipments. Ann Rheum Dis 2006; 65: Torp-Pedersen ST, Terslev L. Setting and artefacts relevant in colour/power Doppler ultrasound in rheumatology. Ann Rheum Dis 2008;67: Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, ym. Interobserver agreement in ultrasonography of the finger and toe joints in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48: Naredo E, D Agostino MA, Wakefield RJ, ym. Reliability of a consensus-based ultrasound score for tenosynovitis in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2013; 72: Koski JM, Saarakkala S, Helle M, ym. Assessing the intra- and inter-reader reliability of dynamic ultrasound images in power Doppler ultrasonography. Ann Rheum Dis 2006;65: Naredo E, Möller I, Moragues C, ym. Interobserver reliability in musculoskeletal ultrasonography: results from a Teach the Teachers rheumatologist course. Ann Rheum Dis 2006;65: Schmidt WA, Schönau V, Reiche BE, ym. Grading of ultrasound Doppler signals in synovitis: does it need an update? Rheumatology (Oxford) 2015;54: Naredo E, Bonilla G, Gamero F, ym. Assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis: a comparative study of clinical evaluation with grey scale and power Doppler ultrasonography. Ann Rheum Dis 2005;64: Molenaar ET, Voskuyl AE, Dinant HJ, ym. Progression of radiologic damage in patients with rheumatoid arthritis in clinical remission. Arthritis Rheum 2004; 50: Brown AK, Quinn MA, Karim Z, ym. Presence of significant synovitis in rheumatoid arthritis patients with disease modifying antirheumatic druginduced clinical remission: evidence from an imaging study may explain structural progression. Arthritis Rheum 2006;54: Brown AK, Conaghan PG, Karim Z, ym. An explanation for the apparent dissociation between clinical remission and continued structural deterioration in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;58: Padovano I, Costantino F, Breban M, D Agostino MA. Prevalence of ultrasound synovial inflammatory findings in healthy subjects. Ann Rheum Dis, julkaistu verkossa Szkudlarek M, Court-Payen M, Strandberg C, ym. Power Doppler ultrasonography for assessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis: a comparison with dynamic magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 2001;44: Walther M, Harms H, Krenn V, ym. Correlation of power Doppler sonography with vascularity of the synovial tissue of the knee joint in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001;44: J. Koski 1888

8 22. Andersen M, Ellegaard K, Hebsgaard JB, ym. Ultrasound colour Doppler is associated with synovial pathology in biopsies from hand joints in rheumatoid arthritis patients: a cross-sectional study. Ann Rheum Dis 2014;73: Cheung PP, Dougados M, Gossec L. Reliability of ultrasonography to detect synovitis in rheumatoid arthritis: a systematic literature review of 35 studies (1,415 patients). Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62: Naredo E, Möller I, Cruz A, ym. Power Doppler ultrasonographic monitoring of response to anti-tumor necrosis factor therapy in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;58: Filippucci E, Farina A, Carotti M, ym. Grey scale and power Doppler sonographic changes induced by intraarticular steroid injection treatment. Ann Rheum Dis 2004; 63: Backhaus M, Ohrndorf S, Kellner H, ym. Evaluation of a novel 7-joint ultrasound score in daily rheumatologic practice: a pilot project. Arthritis Rheum 2009;61: Hammer HB, Sveinsson M, Kongtorp AK, Kvien TK. A 78-joints ultrasonographic assessment is associated with clinical assessments and is highly responsive to improvement in a longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis starting adalimumab treatment. Ann Rheum Dis 2010;69: Nam JL, Hensor EM, Hunt L, ym. Ultra sound findings predict progression to inflammatory arthritis in anti-ccp antibody-positive patients without clinical synovitis. Ann Rheum Dis, doi: /annrheumdis Reiche BE, Ohrndorf S, Feist E, ym. Usefulness of power Doppler ultrasound for prediction of re-therapy with rituximab in rheumatoid arthritis: a prospective study of longstanding rheumatoid arthritis patients. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66: Fukae J, Kon Y, Henmi M, ym. Change of synovial vascularity in a single finger joint assessed by power Doppler sonography correlated with radiographic change in rheumatoid arthritis: comparative study of a novel quantitative score with a semiquantitative score. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62: D Agostino MA, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C, ym. Assessment of peripheral enthesitis in the spondylarthropathies by ultrasonography combined with power Doppler: a cross-sectional study. Arthritis Rheum 2003;48: Colebatch AN, Edwards CJ, Østergaard M, ym. EULAR recommendations for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2013;72: SUMMARY Doppler imaging in inflammatory rheumatic diseases Doppler imaging has increased in rheumatology during this millennium. The method can detect slow blood flow in inflamed synovium and soft tissues. Doppler imaging is more sensitive than clinical examination in the detection of joint inflammation. Ultrasound imaging combined with Doppler imaging is regarded as reference method in the evaluation of enthesitis,. Doppler imaging is an excellent tool in the diagnostics and follow up in the treatment of the inflammatory rheumatic diseases because it does not use radiation, can be performed bedside and repeated often. The adjustment of ultrasound and Doppler signal is machine specific.