HYVÄ HOITAJA VAI KELJU HOITAJA

Transkriptio

1 HYVÄ HOITAJA VAI KELJU HOITAJA - hoitajien kokemuksia psykiatrisen potilaan oikeuksien rajoittamisesta Julia Kulonen Arja Muona Opinnäytetyö, syksy 2008 Diakonia-ammattikorkeakoulu/ Lahden ammattikorkeakoulu, Sosiaali- ja terveysalanlaitos Hoitotyönkoulutusohjelma Hoitotyönsuuntautumisvaihtoehto Sairaanhoitaja (AMK)

2 TIIVISTELMÄ Julia Kulonen & Arja Muona. HYVÄ HOITAJA VAI KELJU HOITAJA - Hoitajien kokemuksia psykiatrisen potilaan oikeuksien rajoittamisesta. Lahti, syksy 2008, 46 sivua, 5 liitettä. Diakonia ammattikorkeakoulu / Lahden ammattikorkeakoulu, Sosiaali- ja terveysalanlaitos, Hoitotyön koulutusohjelma, Hoitotyön suuntautumisvaihtoehto, Sairaanhoitaja (AMK). Opinnäytetyömme tarkoituksena oli tutkia hoitajien kokemuksia psykiatrisen potilaan oikeuksien rajoittamisesta. Tarkoituksena oli parantaa hoidon laatua, yhtenäistämällä osaston potilaan oikeuksien rajoittamiskäytäntöjä. Tutkimus oli luonteeltaan kvalitatiivinen eli laadullinen, jossa hoitajat (N = 7) vastasivat puolistrukturoituihin teemahaastattelukysymyksiin. Aineisto kerättiin erään Etelä-Suomessa sijaitsevan keskussairaalan psykiatrian suljetulta osastolta. Teemahaastattelut nauhoitettiin, litteroitiin ja abstrahoitiin. Aineiston analyysissä käytettiin sisällönanalyysiä. Haastatteluihin osallistui kyseessä olevan osaston eri-ikäisiä hoitajia, kuitenkin niin, että heistä jokaisella oli vähintään yhden vuoden työkokemus kyseessä olevalla osastolla. Käsitteenä potilaan oikeuksien rajaaminen on käytännössä abstrakti, vaikka laki määrittelee potilaan oikeudet ja niiden rajoittamisen yksiselitteisesti. Tutkimuksessamme kävi ilmi, että suurin ristiriita koski rajoittamiskäytäntöjen yhtenäisyyttä. Haastatteluissa kysyttäessä hoitajilta eettisyydestä ja arvoista, niiden pohtimisen hoitajat kokivat haasteellisimpana. Asiasanat: psykiatrinen potilas, itsemääräämisoikeus, rajoittaminen, eettisyys, arvot

3 ABSTRACT Julia Kulonen & Arja Muona. Good nurse or nasty nurse: Nurses experiences of psychiatric patients rights and restrictions. Lahti, autumn 2008, 46 pages, 5 appendice. Diaconia University of Applied Sciences / Lahti University of Applied Sciences, Faculty of Social and Health Care, Degree Programme in Nursing, Specialization in Nursing, Nurse. The purpose of this thesis was to study nurses' experiences of restricting psychiatric patients rights. The study aimed to improve the quality of psychiatric treatment by standardizing the practices of restricting patients rights on the ward. The study was carried out using qualitative methods. A group of nurses (N=7) answered semi-structured questions in a theme interview. The material was collected on a closed psychiatric ward in a central hospital in southern Finland. The interviewees were nurses of various ages, yet they all had the minimum working experience of one year on that particular ward. All the interviews were recorded and afterwards transcribed and abstracted. A content analysis was used in analysing the material. Despite the fact that law defines patients rights and their restriction of them unambiguously, the concept of restricting patient's rights proves abstract and vague in practice. It turned out in the study that the biggest conflict is in the conformity of restriction practices. For the interviewees, questions about ethical issues and values turned out to be most challenging. Keywords: psychiatric patient, patient autonomy, restriction, ethicality, values

4 SISÄLTÖ : 1. JOHDANTO 6 2. POTILAAN OIKEUKSIEN RAJOITTAMINEN Rajaamisesta käsitteenä Rajoittaminen psykiatrisen hoitotyön menetelmänä Potilaan oikeuksien rajoittaminen suljetulla osastolla ITSEMÄÄRÄÄMINEN PSYKIATRISESSA HOITOTYÖSSÄ Terveydenhuollon yleisiä eettisiä periaatteita Eettinen näkökulma psykiatrisessa hoitotyössä Arvot ja asenteet hoidon etiikan perustana Itsemääräämisoikeus psykiatrisessa hoitotyössä Itsemääräämisoikeuden rajoittamiseen liittyvät lait TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMA TUTKIMUKSEN TOTEUTUS JA AINEISTONKERUUMENETELMÄ Tutkimuksen kohderyhmä Aineistonkeruu menetelmä Aineiston analysointi TUTKIMUKSEN TULOKSET JA JOHTOPÄÄTÖKSET Potilaan oikeuksien rajoittaminen Tutkimustulosten tarkastelua Tutkimuksen luotettavuus Tutkimuksen eettisyys Jatkotutkimus haasteet 39

5 LÄHTEET 40 LIITTEET Liite 1. Teemahaastattelukysymyksiä 47 Liite 2. Yhteenveto abstrahoinnista 48 Liite 3. Potilaan oikeuksien rajoittaminen 49 Liite 4. Rajoittamiskäytäntöjen toimivuus, erot ja syyt 53 Liite 5. Rajoittamiskäytäntöjen kehittäminen 59

6 1. JOHDANTO Psykiatrisessa hoitotyössä osastolla keskustellaan kaiken aikaa potilaan tahdosta riippumattomasta hoidosta sekä rajaamisesta ja sen hoidollisista perusteista. Oulun yliopistossa on julkaistu Carita Tuohimäen väitöskirja aiheesta Pakon käyttö psykiatristen potilaiden sairaalahoidossa Suomessa. Länsimaissa on herätty keskustelemaan tahdosta riippumattomasta hoidosta ja rajoittamisesta viime vuosikymmeninä. Vapauden rajoittaminen mielenterveyspotilaan hoitotyössä osastolla on Suomessa yleistä. Vapautta kuitenkin rajoitetaan potilaan etua ajatellen. Huomioon otetaan hoidon tarve ja potilaan vaarallisuus itselle. Tahdosta riippumattoman hoidon, rajoitusten ja eristyksen kansainvälinen vertailu on hankalaa aiempien tutkimusten vähäisyyden ja eri maiden välisten lainsäädännöllisten eroavuuksien vuoksi. (Tuohimäki 2007, 51.) Vaikka tahdosta riippumattoman hoidon kansainvälinen vertailu on vaikeaa, hoitotyön eettisyys ja etiikka ovat kuitenkin pysyneet lähes samana vuosikymmeniä. Ryynäsen ja Myllykankaan mukaan (2000) yhteiskunnassamme keskeisiksi käsitteiksi ja arvoiksi ovat nousseet etiikka ja eettisesti oikein toimiminen. Kristinusko on tuonut meille ajatuksen ihmisestä ainutlaatuisena yksilönä, jonka arvo ei ole riippuvainen hänen tekemistään suorituksista tai asemasta. (Ryynänen ja Myllykangas 2000, ) Arvoja ja niiden luokittelujärjestelmiä on monia ja niitä voidaan luokitella monin eri tavoin. Tänä päivänä terveydenhuollossa esille nousevat selkeimmin eettiset, taloudelliset ja tieteelliset arvot. Nämä kolme kuvattua arvoa edustavat kolmea eri arvomaailmaa. Ne eivät ole aina tasapainossa keskenään, joten ne aiheuttavat arvoristiriitoja. Arvot eivät ole ainoastaan ristiriitojen synnyttäjiä, vaan ne ovat lisäksi merkittävä voimavara terveydenhuollossa (ETENE 2002, ) Mielenterveystyössä tulee toteuttaa perusoikeuksien eettistä arvopohjaa, jossa kunnioitetaan ihmisarvoa ja ihmisoikeuksia. Käytännössä tämä tarkoittaa, että henkilökunta tuntee organisaation eettiset ohjeet ja erityisesti rajoittamista koskevat ohjeet (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001, )

7 Psykiatrinen hoitotyö on eettisesti ongelmallista ja usein jopa terveydenhuollon eettisten arvojen törmäysalue. Siinä joudutaan tekemisiin ristiriitaisten arvojen kanssa sekä yksilön vapautta ja itsemääräämisoikeutta rajoittavien toimien kanssa. (Mts. i.a.) Ihmisen yksi perusoikeuksista on itsemääräämisoikeus. Se liittyy ihmisarvoon ja ajatukseen siitä, että ihmiselämä on ehyt, jakamaton kokonaisuus, toisin sanoen integriteetti. Itsemääräämisoikeudessa on kyse siitä, että jokainen ihminen on vapaa yksilö ja oman elämänsä paras asiantuntija. Psykiatrinen potilas on niin sanotusti vajaavaltainen potilas. Itsemääräämisoikeuden minimitaso on, että potilas tulee kuulluksi omassa asiassaan, vaikkei hänen tahtoaan pystyttäisikään toteuttamaan. (Latvala, Visuri & Janhonen 1995, 34.) Opinnäytetyömme aiheena oli tutkia erään Etelä-Suomessa sijaitsevan keskussairaalan psykiatrisen suljetun osaston henkilökunnan kokemuksia potilaiden oikeuksien rajoittamisesta ja kyseisen osaston rajoittamiskäytännöistä. Varsinaisen idean opinnäytetyöhömme saimme kyseisen osaston edelliseltä osastonhoitajalta. Olemme molemmat kiinnostuneet mielenterveyspotilaan hoitotyöstä osastolla, joten aihevalinta oli meille luontainen. Tutkimuksemme aihevalinta oli mielestämme merkityksellinen ja tärkeä. Tämän päivän hoitotyössä eettisyyden merkitys korostuu hoitotyön laadun arvioinnissa ja kehittämisessä. Opinnäytetyömme tarkoitus on auttaa yhtenäistämään osaston rajoittamiskäytäntöjä, jonka myötä mahdollistuu hoitotyön laadun paraneminen.

8 2. POTILAAN OIKEUKSIEN RAJOITTAMINEN Rajaamisesta käsitteenä Käsitteellä tahdosta riippumaton hoito tarkoitetaan laajassa mittakaavassa tapahtuvaa potilaan tahdon vastaista hoitoa. Tällaisia hoitotoimenpiteitä ovat muun muassa potilaan määrääminen hoitoon vasten hänen omaa tahtoaan ja kokonaisvaltainen hoito, mikä potilaalle täten annetaan huomioimatta tai kysymättä hänen omaa mielipidettään. Tahdosta riippumaton hoito koostuu erilaisista tahdosta riippumattomista hoitotoimenpiteistä, pakkotoimista, joilla tarkoitetaan kaikkia niitä yksittäisiä hoitotoimenpiteitä, joita suoritetaan vasten potilaan tahtoa tai potilaan mielipidettä kysymättä. Näitä ovat esimerkiksi, fyysinen vapauden rajoittaminen, yhteydenpidon rajoittaminen, omaisuuden tarkastaminen/haltuunotto, ruokailussa rajoittaminen jne. Vaiho-projektin ( ) pienimuotoisen kyselytutkimuksen tulosten mukaan rajaaminen voidaan jakaa viiteen eri kategoriaan, jotka ovat seuraavat; turvallisuuden luominen, terveyden edistäminen, kasvatuksellinen tehtävä, käyttäytymiseen puuttuminen ja fyysinen rajoittaminen. Samassa tutkimuksesta ilmeni, että rajaaminen on hyvin moniulotteinen käsite. Rajaamisen käsittäminen psykiatrisessa hoitotyössä voi olla hyvin persoonallista ja se on käsitteenä abstrakti eli viitteellinen (Kontio, Numminen & Stjerna 2004, ) Pakkotoimia ja potilaan rajoittamista voidaan käyttää ainoastaan sairaalahoidossa ja potilaille, jotka ovat määrätty tahdosta riippumattomaan hoitoon. Vapaaehtoisesti hoidossa olevalle eivät pakkotoimet ole mahdollisia. Tahdosta riippumaton sairaalahoito on siis mielenterveyslain (1991) mahdollistamaa hoitoa, jossa potilaan omaa tahtoa ei huomioida tai huomioidaan vain osittain hoitoon liittyvissä asioissa. (Ukonmaanaho 2006, 13.)

9 2.2 Rajoittaminen psykiatrisen hoitotyön menetelmänä 9 Psykiatrisen hoitotyön tavoite on potilaan selviytyminen arjessa. Arkinen hoitotyö muotoutuu potilaan hoidon tarpeista ja käytetyistä auttamismenetelmistä. Psykiatriselle osastolle tullessa potilaan tilanne on usein kaoottinen ja sekava. Sekä hoitajan että potilaan voi olla vaikea määritellä hoidon tarvetta ja tavoitteita ja suunnitella niitä vastaavia auttamismenetelmiä. Esimerkiksi hajanaisen ja taantuneen potilaan hoidossa henkilökunta toimii tilapäisesti apuminänä, mutta pyrkii luopumaan tästä roolista niin nopeasti kuin potilas itse kykenee ottamaan vastuuta itsestään. Usein sairaudesta on seurauksena, että potilaan henkilökohtaiselle vapaudelle tulee rajoituksia. Sairaus vaikuttaa haitallisesti myös potilaan toimintavapauteen sekä kykyyn ja oikeuteen tehdä valintoja ja niihin perustuvia päätöksiä. Hoidollisista rajoituksista huolimatta hoitajan vastuullisuutta on potilaan ja hänen itsemääräämisoikeutensa kunnioittaminen. Tärkeää on myös, ettei hoitaja omalla olemuksellaan estä mitään sellaista, mikä on potilaalle arvokasta hänen hoitonsa suhteen. (Latvala ym. 1995, ) Koska psykiatrisessa hoidossa ei voida luopua kokonaan rajoittavista toimenpiteistä, olisi kiinnitettävä huomio tapaan, jolla pakottaminen ja rajoittaminen tapahtuu. Vaatimus on, että potilaan tunne omasta ihmisyydestä ei heikenny hoidon aikana, joten rajoittamisen minimointi on tärkeää potilaan omanarvontunnolle. Rajoittaminen on oikeutettua, jos rajoittamisen avulla voidaan lisätä potilaan hyvinvointia tai estää häntä vahingoittamasta itseään tai toisia (Välimäki 1991, 8). Potilaan hyvinvoinnin turvaamisessa on hyvä muistaa, että psyykkinen häiriö ei ole vain mieletön ja merkityksetön oire, vaan aina jollakin tavalla looginen tapa reagoida senhetkiseen elämäntilanteeseen. Oireet voivat ilmentää yliampuvaa tapaa korjata ahdistavaa elämäntilannetta. Hoidollinen rajoittaminen lisää potilaan eheyden ja turvallisuuden tunnetta (Ahlfors, Saarikoski & Sova 1994, 23.)

10 2.3 Potilaan oikeuksien rajoittaminen suljetulla osastolla 10 Psykiatrinen hoitotyö on luonteeltaan itsenäistä ja vastuullista työtä. Siinä on olennaista hoitosuhde työskentely, terapiatyö ja erilaiset ryhmätoiminnat. Psykiatrinen hoitotyö on tyypillisesti monen ammatin välistä tiimityöskentelyä. Hoitoalan työntekijöistä tiimiin kuuluvat sairaanhoitajat, mielenterveys- tai mielisairaanhoitajat sekä lähihoitajat. Hoito-ammattien lisäksi tiimeissä työskentelevät esimerkiksi psykiatri, erikoistuva lääkäri, psykologi, sosiaalityöntekijä ja sairaalateologi. ( Välimäki, Holopainen & Jokinen 2000,17.) Ihmisläheisen hoidon keskeisiä ominaisuuksia ovat potilaan ihmisarvon, yksilöllisyyden ja itsemääräämisen kunnioittaminen. Ihmisläheinen hoito, joka sisältää muun muassa turvallisuuden, kunnioituksen, itsenäisen päätöksenteon, arvostuksen, itsensä hyväksymisen, kuulumisen johonkin, kannustamisen, tiedottamisen ja luottamuksen, on lähellä potilaslähtöisyyttä. (Töyry ym. 1998, 58.) Yksi hoitajien onnistumisen edellytys on, että he suhtautuvat luontevasti potilaaseen silloinkin, kun hänen käytöksensä on varhaisen narsismin sävyttämää sekä hänen kykynsä kanssakäymiseen on vähäistä. Potilasta osastolla auttaa rauhallinen ja turvallinen ilmapiiri, jossa hän voi luoda vuorovaikutussuhteita hoitajiin sekä muihin potilaisiin. Kaoottiselle potilaalle henkilökunta edustaa realiteetteja, koska häneltä puuttuu itsemääräämiseen tarvittavia kykyjä, kuten kykyä kontrolloida omia ajatuksiaan. Hoidollisilla rajoilla on potilasta koostava vaikutus. (Alanen 1993, 29; Isohanni 1985, ) Yksilön psykososiaalisten taitojen kohentamista pyritään parantamaan ohjauksen avulla (Mielenterveystyö Euroopassa 2004). Psykoedukaatio on yksi hoitotyön auttamismenetelmä, jonka tarkoituksena on antaa tietoa, ohjata ja tukea sairastuneen lisäksi hänen lähiverkostoaan. Tavoitteena on lisätä ymmärrystä sairaudesta ja lieventää sen aiheuttamaa traumaattista kokemista. Ohjaamisen tarvetta mielenterveyshoitotyössä perustellaan Bergin ja Johanssonin (2003) teoksessa ja Nymanin ja Stengårdin (2001) tutkimustulos

11 11 ten valossa niiden mukaan 38% omaisista masentuu perheenjäsenen sairastuttua psyykkisesti. Eräällä Etelä-Suomen psykiatrian suljetulla osastolla toimitaan yhteisöhoidon periaatteella. Toimintaan kuuluu perhekeskeinen työskentely ja yhteistyö muiden hoitotahojen kanssa. Kyseisellä osastolla luotettavuuden periaate tarkoittaa päätösten ja lupausten pitävyyttä kaikessa kanssakäymisessä. Se on avointa tosiasioiden tunnustamista ja niihin perustuvaa päätöksentekoa. Sen lisäksi potilas voi luottaa siihen, että hän saa sairautensa edellyttämää hyvää hoitoa. Hoitoa toteuttaa korkean ammattitaidon ja työmoraalin omaava henkilökunta. Hoitomuotoja osastolla ovat hoitosuhdekeskustelut, pari-, perhe- ja verkostotapaamiset, keskusteluryhmät, toiminnalliset ryhmät (askartelu, musiikki, liikunta), lääketieteellinen hoito ja tutkimus sekä psykologin palvelut/tutkimukset. Merkityksellisimpiä hoidon osatekijöitä ovat yhteisöllisyys ja vuorovaikutus (Intranet 2007). Hoitoon potilaat tulevat tälle osastolle ja ovat hoidossa vapaaehtoisella (B1) lähetteellä, tahdosta riippumattomalla (M1) lähetteellä, ilman lähetettä päivystyskonsultaation perusteella, siirtona toiselta osastolta tai 15 tunnin seurantasuhteeseen. Potilaat, joita osastolla hoidetaan, ovat pääsääntöisesti masentuneita tai vaikeassa elämänkriisissä olevia, mutta siellä voidaan hoitaa myös psykoottisia tai psykoosin oireista kärsiviä. Osasto on luonteeltaan suljettu. Sulkemisella pyritään varmistamaan potilaiden turvallinen hoito. (Intranet 2007.) Potilas voi olla välinpitämätön oman terveytensä ja turvallisuutensa suhteen tai suorastaan vaarallinen itselleen tai muille. Siksi hänen olemistaan joudutaan useimmiten rajoittamaan sijoittamalla hänet suljetulle osastolle. Tämä tarkoittaa, että osaston ovet ovat lukossa, eikä osastolta poistuminen ole mahdollista ilman hoitohenkilökunnan lupaa. Useimmiten esimerkiksi ulkoilu on kuitenkin mahdollista hoitajan seurassa. Kuitenkin suurin osa hoitojaksoista sairaalassa alkaa vapaaehtoisesti. (Intranet 2007.) Potilaalla on oikeus ja mahdollisuus vaikuttaa saamaansa hoitoon. Häntä kuullaan prosessin eri vaiheissa ja hänelle tiedotettaan välittömästi tehdyistä

12 12 päätöksistä. Jos potilas on tyytymätön, hän voi halutessaan valittaa päätöksestä. Hoitohenkilökunnan velvollisuus on opastaa ja auttaa valituksen tekemisessä. (Intranet 2007.) Koska potilaan asema ja oikeudet sisältyvät lainsäädäntöön, ne asettavat työntekijöille erityisiä eettisiä velvoitteita ja haasteita. Erityisesti psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa joudutaan pohtimaan potilaan asemaa ja oikeuksia sekä hoidon eettisiä perustoja, koska psykiatrinen hoito ei aina perustu vapaaehtoisuuteen. (Kokkola, Kiikkala, Immonen & Sorsa 2002, 31.) Potilaslähtöinen työskentelytapa edellyttää työntekijän oman arvopohjan tarkistamista ja hänen ihmisyytensä ymmärtämistä. Potilaslähtöisen työntekijän ideaalina on olla aito, avoin, rohkea, tulevaan suuntautunut, tasapuolinen, aktiivinen ja ammattitaitoinen. (Kiikkala 2000, 119.) Toisen ihmisen rajoittaminen on aina suuri henkilökohtaiseen koskemattomuuteen kohdistuva loukkaus. Siksi on erittäin tärkeää, että hoitoon toimittamiseen ja rajoittamiseen liittyvät tilanteet käydään myöhemmin yhdessä läpi. Tämä on tärkeää siksi, että potilaalle ei jäisi vääristynyttä kuvaa siitä, miksi tilanteessa toimittiin niin kuin toimittiin. Mielenterveyden häiriöistä paraneminen on potilaan ja hoitavan henkilökunnan yhteistyötä. Siksi on tärkeää, että kaikki osapuolet ovat toipumisen jatkuessa samoilla linjoilla. (Intranet 2007.) Hoitohenkilökunnasta jokaisen tulisi sitoutua yhteisesti sovittuihin ja sisäistettyihin periaatteisiin sekä menetelmiin, joihin hoitotyö itsessään perustuu. Hoitolinjauksesta huolimatta on henkilökunnan oltava johdonmukaista samaa hoitolinjaa noudattavaa. Jos näin ei ole, ei voida arvioida hoidon tehoa, eikä tuloksia. (Sariola & Ojanen 1997, 236.)

13 3. ITSEMÄÄRÄÄMINEN PSYKIATRISESSA HOITOTYÖSSÄ Terveydenhuollon yleisiä eettisiä periaatteita Huomattava osa perinteisestä terveydenhuollon eettisestä arvopohjasta on säilynyt huolimatta muuttuneesta ja yhä muuttuvasta yhteiskunnastamme ja toimintaympäristömme. (ETENE 2001). Terveydenhuollon ammattihenkilöiden eettisissä ohjeissa keskeisiä periaatteita ovat ihmisarvon ja itsemääräämisen kunnioittaminen, ihmiselämän suojelu, terveyden edistäminen, toiminnan pohjautuminen tutkittuun tietoon tai hyvään kokemukseen, tietojen salassapito, kollegiaalisuus, omasta hyvinvoinnista huolehtiminen sekä velvollisuus osaamisen ylläpitoon ja lisäämiseen. ( Sairaanhoitajan eettiset ohjeet 1996.) Voidaan siis sanoa terveydenhuollon lähtökohdan olevan etiikassa. Se on tapa toimia, jolla tavoitellaan toisen hyvää (ETENE 2002, 24). Keskeiset arvot ovat: 1. oikeus hyvään hoitoon 2. ihmisarvon kunnioitus 3. itsemääräämisoikeus 4. oikeudenmukaisuus 5. hyvä ammattitaito ja hyvinvointia edistävä ilmapiiri 6. yhteistyö ja keskinäinen arvonanto (ETENE 2001). 3.2 Eettinen näkökulma psykiatrisessa hoitotyössä Eettisyys on yksi merkittävimmistä tunnusmerkeistä sairaanhoitajan asiantuntija-ammatissa. Se voidaan käsittää taidoksi tai herkkyydeksi pohtia hyvää ja pahaa sekä oikein vai väärin -kysymyksiä. Sairaanhoitajan eettiset ohjeet

14 14 velvoittavat edistämään terveyttä, ehkäisemään sairautta sekä parantamaan ja lievittämään kärsimystä (Fray 1996, 37.) Psykiatrisessa hoitotyössä etiikka korostuu. Eettisesti vastuullisessa hoitotyössä on muistettava ne ehdot ja rajat, jotka huomioidaan puhuttaessa ihmiskäsityksestä, vapausihanteesta, sosiaalisesta vastuusta ja vallankäytöstä. Siellä missä käsitellään oikeuksia, velvollisuuksia, vastuuta ja lupia, on kyse etiikasta. Siinä on olennaista hoidon inhimillinen sisältö sekä ihmisen perusoikeuksien vaaliminen ja toteuttaminen (Lindqvist 1989, ) Lähdettäessä ratkomaan eettistä ongelmaa, tulee ottaa selvää faktoista, mutta ongelmaa ei voida ratkaista tosiasioiden pohjalta. Lopullinen ratkaisu pohjautuu periaatteisiin ja arvoihin. Normit ja arvot kertovat, mitä ihminen pitää hyvänä ja tavoiteltavana elämässään, miten tulisi elää ja millainen on hänen mielestään hyvä ihminen. Miten nämä asiat käsitetään, on yhteydessä siihen, minkä ihminen kokee olevan elämän tarkoitus ja hänen asemansa maailmassa. Psykiatrisessa hoitotyössä ratkaisujen eettisen arvioinnin tekee erityisen vaikeaksi se, että psykiatristen potilaiden hoidossa on vaikeampaa kuin muiden potilaiden kohdalla päättää, mikä on potilaalle parasta tämän sairaudentilasta johtuen. (Kalkas & Sarvimäki 1994, ) Hoidon etiikan pohjana toimii ihmiskäsitys, joka perustuu ihmiskuvaan. Sen perustana on kulttuurimme ja oma tapamme nähdä kokonaisuuksia ja tehdä teoreettisia yleistyksiä. Ihmiskäsitys on ihmiskuvaa henkilökohtaisempi, siinä kuvaan astuvat ihmisen arvot ja vakaumukset. (Lindqvist 1989, ) Pakon käytön ja rajaamisen kriteerien on oltava tiukat, jotta voitaisiin ennaltaehkäistä mielivallan käyttöä potilasta kohtaan. Ääritilanteissa tulisi mahdollistaa potilaan itsemääräämisoikeus monipuolisesti sekä tilanteen suomiin rajoihin saakka. Pakkotilanteissa tulisi myös muistaa potilaan oikeudet, ihmisyyden kunnioittaminen, sekä hyvä ja asiallinen kohtelu. Omaisten huomioiminen on tärkeää, mutta he eivät saa olla kuitenkaan määräävä osapuoli potilaan hoidossa (ETENE 2002, 44). Erään Etelä-Suomessa sijaitsevan keskussairaalan toimintaperiaate on hyvin hoidettu potilas ja sairaalan toiminnan

15 15 perustana on ihmisarvo ja sen kunnioittaminen. Eettisinä periaatteina ovat oikeudenmukaisuus, luotettavuus ja vastuullisuus (Intranet 2007). Psykiatrisessa hoitotyössä korostuu ns. varmistava hoitotyö eli hoitajat nojautuvat auktoriteetteihin ja potilas on passiivinen vastaanottaja. Itsemäärääminen on kuitenkin potilaille tärkeämpää ja merkityksellisempää kuin hoitajat olettavat, joten hoitajat näkevät pakkokeinoissa ja rajoittamisessa tällöin vähemmän eettisiä ristiriitoja. Psykiatrisessa hoitotyössä eettisiksi kysymyksiksi nousevat edellä mainituista seikoista johtuen pakon ja rajoitusten käytön alueelliset erot ja potilaan näkökulman vähäinen esillä oleminen, vaihtoehtoisia menetelmiä on vähän käytössä ja vastakkainasettelu leimaa pakkohoito- ja rajoitusmenetelmäkeskustelua (Kuosmanen 2006, luento.) Potilaan kannalta on oikeudenmukaista, kun hoito perustuu todettuun tarpeeseen ja hoitoon pääsy toteutuu alueen väestölle tasapuolisesti. Potilaan itsemääräämis- ja päätöksenteko-oikeutta kunnioitetaan antamalla riittävät tiedot hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista. (Intranet 2007.) 3.3 Arvot ja asenteet hoidon etiikan perustana Arvoja ja niiden luokittelujärjestelmiä on monia ja niitä voidaan luokitella monin eri tavoin. Tänä päivänä terveydenhuollossa esille nousevat selkeimmin eettiset, taloudelliset ja tieteelliset arvot. Nämä kolme kuvattua arvoa edustavat kolmea eri arvomaailmaa. Ne eivät ole aina tasapainossa keskenään, joten ne aiheuttavat arvoristiriitoja. Arvot eivät ole ainoastaan ristiriitojen synnyttäjiä, vaan ne ovat lisäksi merkittävä voimavara terveydenhuollossa (ETENE 2002, ) Mielenterveystyössä tulee toteuttaa perusoikeuksien eettistä arvopohjaa, jossa kunnioitetaan ihmisarvoa ja ihmisoikeuksia. Käytännössä tämä tarkoittaa, että henkilökunta tuntee organisaation eettiset ohjeet ja erityisesti pakkohoitoa ja rajoittamista koskevat ohjeet (Sosiaali- ja terveysministeriö 2001, )

16 16 Valtiotieteiden tohtori Martti Puohiniemi on tehnyt laajan tutkimuksen arvoista, asenteista ja maailmankuvasta vuosina Hänen vuosien työnsä arvotutkimuksessa ja keskustelut arvotutkimusten tuloksista erilaisilla foorumeilla osoittivat, että usein lupaavasti alkanut arvokeskustelu päättyi arvojen määrittelyn ja tunnistamisen epämääräisyyteen. Hänen mukaansa tyypillisin ongelma keskusteluissa on arvojen, asenteiden ja maailmankuvan ilmiöiden sekoittuminen toisiinsa käsitteinä, joten hän teki jäävuorianalogian selkiyttämään ja havainnollistamaan näitä nimenomaisia käsitteitä. (Kuvio 1). Maailmankuva/ajankuva Asenteet Arvot Kuvio 1. Arvojen, asenteiden ja ajankuvan suhteet jäävuorianalogian avulla havainnollistettuna. (Puohiniemi 2002, 4). Yllä olevassa kuviossa havainnollistetaan, kuinka yksilön maailmankuva on veden yläpuolella ja kuinka yksilön maailmankuva muotoutuu kaikesta ympäröivästä, arjen kokemusten, havaintojen, joukkoviestinnän ja mainonnan

17 17 välityksellä. Asenteet esittävät kuviossa yksilön tapaa, jolla hän suhtautuu ympäröivään maailmaan. Asenteiden avulla yksilö toimii suhteessa maailmankuvaan. Se voi olla myönteinen, neutraali tai kielteinen valmius toimia. Asenteita on laaja kirjo ja ne muodostuvat, kun eteen tulee uusia asioita. Arvot taas kuviossa ovat perustana pohjalla ja ne ovat asenteita vakaampia. Ne ovat elämän varrella opittuja yksilölle tyypillisiä piirteitä, jotka muuttuvat hitaammin kuin asenteet. Arvot ovat asenteisiin verrattaessa selkeämpi järjestelmä. Yksilö voi käsitellä arvoja tietoisella tasolla. Ne ohjaavat häntä tärkeimmissä valinnoissa, myös niissä, mitä ei haluta tehdä. Yksilön tahdosta riippumatta maailmankuva muuttuu. Väistämättä hän joutuu ottamaan kantaa ajankuvan ilmiöihin. Yksilö muodostaa asenteita uutta kohtaan riippuen siitä, miten ne häntä koskettavat. Arvojen pohjalta muodostuva kannanotto tuodaan esille asenteiden kautta. (Puohiniemi 2002, 6.) Ranteen (2007) tutkimuksen mukaan akuutti psykiatrian osastoilla työskentelevien hoitajien asenteet eivät olleet autoritaarisia, eikä potilaiden kohtelu edellyttänyt pakottavia otteita. Hoitajien asenteet olivat hyväntahtoisia ja perustuivat potilaan ymmärtämiseen ja hyväksymiseen. Sosiaaliseen rajoittamiseen liittyen hoitajien asenteet olivat kielteisiä. Mielenterveyspotilaita ei koettu uhkana yhteiskunnassa. Tutkimuksen mukaan hoitajat tiedostivat yhteiskunnan terapeuttisen merkityksen, hyväksyivät sen kuntouttavana tekijänä ja hoitajien asenteet mielenterveyden ideologiaan olivat myönteisiä. (Ranne 2007, 42.) Sairaanhoitajien eettisissä ohjeissa todetaan hoitajan kohtelevan toista ihmistä lähimmäisenä. Hoitaja kuuntelee potilasta ja eläytyy tämän tilanteeseen. Hoitajan ja potilaan välinen hoitosuhde perustuu avoimeen vuorovaikutukseen ja keskinäiseen luottamukseen. Hoitaja kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta ja järjestää potilaalle mahdollisuuksia osallistua omaa hoitoaan koskevaan päätöksentekoon. (Sairaanhoitajan eettiset ohjeet 1996.)

18 3.4 Itsemääräämisoikeus psykiatrisessa hoitotyössä 18 Itsemääräämisoikeus on perusihmisoikeus ja sen toteutumiseksi tarvitaan luottamuksellista ilmapiiriä. (Bandman & Bandman 1990, 112 ; Kaltiala-Heino 1995, 59; Välimäki ym. 1996). Itsemääräämisoikeuden katsotaan olevan modernin hoitoetiikan kulmakivi. Tämän vuoksi on erityisen tärkeää se, miten sitä käytännössä tulkitaan. (STM 2001.) Itsemääräämisoikeudella tarkoitetaan potilaan oikeutta päättää henkilökohtaiseen koskemattomuuteen puuttumisesta (Gibson 1993; Välimäki 1994; Kalkas & Sarvimäki 1996; Nikkilä & Mikkola 1998). Sivistyssanakirjat määrittelevät itsemääräämisoikeuden autonomian synonyymiksi (Manninen & Leikola 1986; Nurmi ym. 1996). Henkilökohtainen autonomia merkitsee henkilön oikeutta määrätä tekemisiään ja toteuttaa itseään omien näkemysten mukaisesti. (Bandman & Bandman 1990; Välimäki ym. 2001). Hoidossa autonomia tarkoittaa hoitavan henkilökunnan halukkuutta kunnioittaa potilaan itse tekemiä päätöksiä, vaikka ne eivät vastaisi henkilökunnan käsityksiä asiasta (Välimäki ym. 2001). Terveydenhuollossa kansalaisten keskeisiä perusvapauksia ovat ihmisarvon mukainen kohtelu ja itsemääräämisoikeus. Oikeudenmukaisuus vaatii, että yhteiskunnan jäsenille pitää antaa mahdollisimman suuri vapaus päättää omaa terveyttään koskevista asioista, esimerkiksi hoidosta. Psykiatrisessa hoitotyössä potilaiden valinnanvapaus on rajallista. Heillä itsellään ei ehkä ole mitään käsitystä omasta terveydentilastaan tai käsitys on vääristynyt. Pakkohoito on yhteiskunnallinen realiteetti. Se on samalla lääketieteellisesti, juridisesti ja ennen kaikkea moraalisesti ongelmallinen ilmiö. (Voutilainen 1985,1; Launis 1995, 43.) Itsemääräämisen keskeinen ajatus on, että henkilö voi ratkaista asioita, jotka koskevat häntä itseään ja hänen elämäänsä. Tämä voidaan ymmärtää yksilölle ja ryhmälle kuuluvana valtana tai mahdollisuutena tehdä, tai olla tekemättä, omaa itseään tai hoitoaan koskevia päätöksiä: siis oikeutena määrätä omista asioistaan. (Pietarinen 1995, 42-43). Potilaan henkilökohtaiseen itsemääräämisoikeuteen kuuluu saada omaa itseään ja hoitoaan koskevaa

19 19 tietoa, oikeus päätöksentekoon, oikeus päättää henkilökohtaiseen koskemattomuuteensa puuttumisesta sekä mahdollisuus kieltäytyä hoidosta tai siihen liittyvistä erilaisista toimenpiteistä. Itsemääräämisoikeuteen kuuluu myös oikeus ilmaista mielipiteitään ja toiveitaan, mikä voidaan nähdä itsemääräämisoikeuden minimitasona. (Välimäki 1995, 6.) Toimiakseen itsemääräävästi yksilöllä tulee olla itsemääräämiseen tarvittavia kykyjä, kuten kyky kontrolloida omia ajatuksiaan, ottaa vastaan tietoa, kyky kommunikointiin sekä kyky asettaa itselleen tavoitteita. Yksilöllä tulisi myös olla kyky tehdä harkittu päätös erilaisten vaihtoehtojen välillä. (Pietarinen 1995, 42.) Ihmisläheisen hoidon keskeisiä ominaisuuksina potilaan ihmisarvon, yksilöllisyyden ja itsemääräämisen kunnioittaminen. Ihmisläheinen hoito, joka sisältää muun muassa turvallisuuden, kunnioituksen, itsenäisen päätöksenteon, arvostuksen, itsensä hyväksymisen, kuulumisen johonkin, kannustamisen, tiedottamisen ja luottamuksen, on lähellä potilaslähtöisyyttä. (Töyry ym. 1993, 63) 3.5 Itsemääräämisoikeuden rajoittamiseen liittyvät lait Lainsäädäntö on usein tärkeä osa, kun pohditaan psykiatrisen hoitotyön eettisiä kysymyksiä. Monet hoitotyön toimet ovat lain ja etiikan mukaisia yhtä aikaa, kun taas osa voi olla laillisia, mutta ei eettisiä tai eettisiä, muttei laillisia. Voidaan siis oppia paljon etiikasta tutkimalla ja arvioimalla lainsäädäntöä, sillä lakeihin sisältyy eettistä pohdintaa. Toisaalta lainsäädäntö antaa kuitenkin ainoastaan taustatuen, kun tehdään eettisiä päätöksiä (Fray 1996, ) Sosiaali- ja terveysministeriön Mielenterveystyö Euroopassa selvityksessä (2004) todetaan, että on marginaalinen määrä potilaita, jotka vaativat tahdonvastaista tutkimusta tai sairaalahoitoa. Vapaudenriiston ja pakkohoidon laillisuusperusteiden on noudatettava ihmisoikeussopimusta, johon kuuluvat: ihmisoikeuksien yleismaailmallinen julistus 1948, taloudellisia, sosiaalisia sekä sivistyksellisiä oikeuksia koskeva kansainvälinen yleissopimus 1976,

20 20 kansalaisoikeuksia ja poliittisia oikeuksia koskeva kansainvälinen yleissopimus 1976, kidutuksen ja muun julman, epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen vastainen yleissopimus 1984, lasten oikeuksien yleissopimus 1989 ja kaikkinaisen rotusyrjinnän poistamista koskeva kansainvälinen yleissopimus 1996 (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004, 45). Mielenterveyslaissa (1423/2001), joka astui voimaan , käsitellään potilaan oikeuksien rajoittaminen tahdosta riippumattoman hoidon ja tutkimuksen aikana. Tahdosta riippumaton psykiatrinen hoito on henkilökohtaiseen koskemattomuuteen puuttumista ja se voi uhata ihmisen itsemääräämisoikeutta. Vuoden 2002 Mielenterveyslakiuudistuksen yhtenä tavoitteena on rajata potilaan vapauksien ja oikeuksien rajoitukset mahdollisimman pieniksi. Lain mukaan potilaan itsemääräämisoikeutta ja vapautta saa rajoittaa vain siinä määrin, kuin se on välttämätöntä sairauden hoidon, potilaan oman tai muiden henkilöiden turvallisuuden tai jonkin muun edun turvaamisen kannalta. (Wahlbeck 2005, 71.) Perustuslaki taas sanoo: Jokaisella ihmisellä on oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen vapauteen, koskemattomuuteen ja turvallisuuteen... (L731/99). Perustuslaissa siis näkyy jokaisen ihmisen oikeus omaan elämään ja oman elämän koskemattomuuteen. Tahdosta riippumaton hoito on vahvasti ristiriidassa tämän lain periaatteen kanssa. Perustuslaki antaa kuitenkin mahdollisuuden poikkeuksille: Henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ei saa puuttua eikä vapautta riistää mielivaltaisesti eikä ilman laissa säädettyä perustetta (Mts, i.a.). Eli perustuslaki antaa mahdollisuuden puuttua henkilökohtaiseen koskemattomuuteen, jos siitä on erikseen laadittu laillisesti hyväksytty peruste. Rajoittamisen mahdollisia eri muotoja ovat laissa psyykkisen sairauden hoito, ruumiillisen sairauden hoito, liikkumisvapauden rajoittaminen, erityiset rajoitukset, erityisten rajoituksen kesto ja täytäntöönpanon valvonta, omaisuuden

21 21 haltuunotto, potilaan omaisuuden ja lähetysten tarkastaminen, henkilöntarkastus ja -katsastus ja yhteydenpidon rajoittaminen (Mielenterveyslaki 2001.) Pakolla toteutettuja hoitotoimenpiteitä ovat pakkolääkitseminen ja pakkosyöttäminen. Näiden tavoitteena on potilaan tilan paraneminen. Pakkotoimia ja rajoituksia, joiden tavoitteena on tilanteen rauhoittaminen sekä turvallisuus ovat eristäminen, sitominen kiinnipitäminen, liikkumisen rajoittamiset, yhteydenpidon rajoitukset, omaisuuden haltuunotto, omaisuuden ja lähetysten tarkastaminen sekä henkilötarkastukset (Kuosmanen 2006, luento.) Seuraavassa luettelossa on nykyisin säännellyt pakotteet ja rajoitukset pakotetyypeittäin. Mielenterveyshoidon säännökset on kuvattu voimaan tulleen mielenterveyslain muutoksen mukaisesti ja lastensuojelun säännökset lastensuojelun pakkotoimityöryhmän (STM 1998:22) ehdotusten mukaisina. Tarkastelun alkuun on sisällytetty pakon käytön yleisperiaatetta koskevat säännökset. Pakon käytön yleisperiaatteet ovat: liikkumisvapauden rajoittaminen, eristäminen, sitominen, omaisuuden haltuunotto, omaisuuden ja lähetysten tarkastaminen, henkilöntarkastus ja -katsastus, yhteydenpidon rajoittaminen, erityinen huolenpito, psyykkisen sairauden hoito ja ruumiillisen sairauden hoito. 4. TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSONGELMA Tutkimuksen tarkoituksena oli kerätä erään Etelä-Suomessa sijaitsevan keskussairaalan psykiatrisen suljetun osaston hoitajien kokemuksia potilaan rajaamisesta. Tutkimuksesta saatu tieto auttaa osaston henkilökuntaa yhtenäistämään hoitokäytäntöjään. Tutkimuksesta saadun tiedon avulla voidaan parantaa hoidon laatua.

22 22 Millaisia ovat psykiatrisen osaston hoitajien kokemukset potilaan oikeuksien rajoittamisesta, oli opinnäytetyömme tutkimusongelma. 5. TUTKIMUKSEN TOTEUTUS JA AINEISTONKERUUMENETELMÄ 5.1 Tutkimuksen kohderyhmä Tutkimuksen kohderyhmä oli erään Etelä-Suomessa sijaitsevan psykiatrisen suljetun osaston hoitajat. Teemahaastatteluihin osallistui seitsemän (N=7) hoitajaa. Tutkimukseen valittiin henkilöitä, joilla oli kokemusta vähintään yksi vuosi tutkittavasta ilmiöstä. Osastonhoitaja kysyi hoitohenkilökunnalta, ketkä olivat halukkaita osallistumaan haastatteluun vapaaehtoisesti. Heille kerrottiin yksityiskohtaisesti ja asian vaatimalla tavalla tutkimuksen luotettavuudesta, kuten esimerkiksi anonymiteetistä, ja siitä kuka saa tiedon heidän vastauksistaan, sekä miten tutkimuksen tulokset raportoidaan. Mäkinen (2006) toteaa aiheesta kirjoittaessaan, että kun kohdejoukko on suunnattu oikein, se lisää tutkimuksen luotettavuutta. (Mäkinen 2006, 92-93). Tutkimuksen luotettavuuden kannalta kohderyhmä oli suunnattu oikein, sillä kaikilla tutkimukseen osallistuneilla oli riittävä kokemus tutkittavasta ilmiöstä. 5.2 Aineistonkeruu menetelmä Teemahaastattelut toteutettiin toukokuussa 2008 erään Etelä-Suomessa sijaitsevan keskussairaalan psykiatrian suljetulla osastolla. Haastatteluita varten oli varattu oma erillinen tila, jossa haastattelut saatiin tehdä ilman häiriöitä. Haastattelut toteutettiin henkilökunnan työajalla ja niihin oli varattu riittävästi aikaa.

23 23 Kvalitatiivinen asennetutkimus on järjestelmällinen tapa lähestyä tutkimusongelmaa. Siihen kuuluu teoreettisia oletuksia ja käytännön menetelmiä. Tämän tutkimustyypin tarkoituksena on eritellä ja tutkia, mitä tiedonantajajoukko oikeastaan arvottaa kommentoidessaan heille esitettyjä asioita ja kiistakysymyksiä. Samalla ollaan kiinnostuneita siitä, mitkä ehdot, roolit tai asemat vaikuttavat arvottamiseen ja mihin kaikkeen se liittyy. (Vesala & Rantanen 2007, 11.) Anssi Peräkylän (1995) erottelun mukaan laadullisen tutkimuksen kohteena voivat olla maailmassa vallitsevat tosiasiat, ihmisten kokemukset ja tunteet, yhteisössä vakiintuneet rakenteet ja erottelut tai sitten vuorovaikutusprosessit eli sosiaalisten tilanteiden sisäinen logiikka ja järjestäytyneisyys (Peräkylä 1995, 41). Lukkarisen (2003) mukaan kvalitatiivisessa tutkimuksessa tietoa tuotetaan tiedonantajajoukon kokemuksista ja niiden merkityksistä (Lukkarinen 2003, 12). Vesala ja Rantala (2007) tuovat esille, että kvalitatiivisen asennetutkimuksen yhtenä perustana on kokemuksellinen eli empiirinen menetelmäoppi. Siinä tuotetaan väite- eli argumentaatio aineistoa puolistrukturoidun haastattelun avulla. Tutkimuksen suoritimme teemahaastatteluna. Teemahaastattelukysymykset olimme pyrkineet laatimaan mahdollisimman laajoiksi saadaksemme ilmiöstä tarpeeksi laajan kuvan. Alun perin kysymyksiä oli 11 kappaletta, joista yksi jätettiin myöhemmin analysointi vaiheessa pois, koska siihen ei saatu riittävästi vastauksia tarkentavista lisäkysymyksistä huolimatta. Haastattelut olivat kestoltaan minuuttia. Jokainen haastattelu nauhoitettiin. Teemahaastattelu on puolistrukturoitu haastattelumuoto, joka sopii erinomaisesti käytettäväksi samoissa tilanteissa kuin strukturoimaton haastattelu: kun tutkimuksen kohteena ovat emotionaalisesti arat aiheet, kun halutaan selvittää heikosti tiedostettuja seikkoja, kun muistamattomuuden arvellaan tuottavan virheellisiä vastauksia tai kun tutkitaan ilmiöitä, joista haastateltavat eivät

24 24 päivittäin ole tottuneet keskustelemaan, esimerkiksi arvostuksistaan, aikomuksistaan, ihanteistaan, perusteluistaan kriittisessä mielessä (Hirsjärvi & Hurme 1982, 35). 5.3 Aineiston analysointi Aineisto analysoidaan kommentoiden, kommentit muodostuivat kannanotoista ja niihin liitetyistä perusteluista ja muista selonteoista. ( Vesala & Rantala 2007, 11.) Haastattelut nauhoitettiin, litteroitiin eli purettiin kirjoitettavaan muotoon. Tämän jälkeen aineisto luettiin ja reflektoitiin luettua. Tässä vaiheessa tavoitteena oli ottaa kaikki haastattelun ulottuvuudet huomioon ja ymmärtää aineiston todellinen sisältö. Tämän jälkeen aineisto abstrahoitiin eli kategoroitiin. Kuvaluokittelut sidottiin haastattelujen aitoon sisältöön eli niille annettiin todellisuutta vastaavia nimiä. Analyysiä jatkettiin yhdistelemällä samansisältöisiä alakategorioita toisiinsa ja muodostamalla yläkategorioita. Niille annettiin niiden sisältöä kuvaavat nimet. Lopuksi yläkategoriat yhdistettiin yhdeksi kuvaavaksi kategoriaksi. Ala -, ylä ja yhdistävän kategorian avulla vastataan tutkimusongelmaan.

25 6. TUTKIMUKSEN TULOKSET JA JOHTOPÄÄTÖKSET Potilaan oikeuksien rajoittaminen Suljetulta osastolta jo pelkästään liikkumista joudutaan rajoittamaan yleisesti useita kertoja päivässä. Kaikki haastatelluista hoitajista vastasivat rajoittavansa potilaan oikeuksia harvoin tai ei usein, vaikka kyseessä on suljettu osasto. No, tosi harvoin sitä on loppujen lopuksi yleisesti ottaen tarvii rajottaa. (Liite 3) Tällä osastolla vähemmän, mut jonkun verran kyllä,kun suljetut ovet ovat, niin sehän auttamatta on silleen iso rajotus. (Liite 3) Lähes jokainen haastateltu toi esille liikkumisvapauden rajoittamisen. Muita lakiin ja ohjeisiin perustuvia rajoituksia, jotka useimmin nousivat esille, olivat omaisuuden tarkastaminen sekä haltuunotto, yhteydenpidon rajoittaminen ja oma sekä toisten potilaiden hoidon turvaaminen. Yhden haastatellun näkemys rajoittamisesta käsitteenä poikkesi selkeästi toisista. Hän puhuikin yhteisesti sovituista toimintamalleista ja pelisäännöistä ennemmin. Samoin yhden haastateltavan mukaan osastolla on ulkopuolisen tai harvemmin siellä työskentelevän mielestä paljonkin omia kirjoittamattomia sääntöjä. jos on esimerkiks potilas tarkkailussa tai vaikka tulee osastolle sillälailla päivystyksenä, että päivystävä lääkäri on tavannu, niin sit meillä on tapana se, että potilas on ilman kulkulupia, että on ihan sisähoidossa. (Liite 3) yleensä nyt kun otetaan nämä tavarat talteen (Liite 3) yhteydenpitoa on rajotettu, vaikka joku maniassa oleva potilas ja hän sitten yökaudet kulkis ja soittelis mihin vaan ja tietysti se olis potilastovereista häiritsevääja tietysti sen hoidon kannalta ei kauheen menestyksekästä ole. (Liite 3)

26 26 ei siinä puhuta niiku rajoittamisesta niinkään ennemminkin yhteisesti sovitusta toimintamallista eli pelisäännöt. (Liite 3) että onko osastolla ilmassa tällaisia niin sanottuja niiku kirjoittamattomia sääntöjä. Uudemmat ihmiset, ketkä on ollu täällä töissä vähemmän aikaa, niin ne sanoo, että niitä on paljonkin. (Liite 3) Huone-eristys ja leposide-eristys otettiin rajoitustoimenpiteenä vain harvoin esille, vaikka on kyse suljetusta osastosta. Haastateltavat sanoivat sen johtuvan siitä, että osastolle tulevat potilaat ovat kuitenkin suhteellisen hyväkuntoisia eli harvemmin tulee esimerkiksi psykoottisia potilaita. mut et sit ihan jotain eristämisiä ja näitä ni ni nyt niit ei oo ollu. (Liite 3) meidän niiku osastolla ei oo vielä yhtään niin montaa potilasta, et olis eristetty erkkaan, ei olla ketää eristetty. (Liite 3) Muita rajoittamistilanteita edellä mainittujen lisäksi mainittiin ruokailussa rajoittaminen ja yleisen käyttäytymisen rajoittaminen sekä potilaan sanan vapauden rajoittaminen hoidollisena keinona tarvittaessa. Rupesin miettimään tuossa ruokailussa, se nyt mikä meillä on näkyny, että on joutunu rajaamaan sitä, että potilaat ruokailussa on halunnu aina, että sais ite valita kaikkee mahollista, ett tilataan sitä ja tätä. Mutta nekin o nyt tiukentunu periaatteessa keittiön kautta, että ollaan tarkkoja, ett mitä tilataan. (Liite 3) sit jotain yleisissä tiloissa ehkä jotain olemista, aamukokouksessa ehkä pitää et ole hiljaa tai antaa puheenvuoroa muille tai et tää ei oo oikee foorumi esittää näitä mielipiteitä. (Liite 3) Ja sitten tietysti yks asiahan on persoonallisuushäiriöpotilaat. Sellanen rajaaminen, mikä nyt ei oo mitään fyysistä rajaamista, että ihan sellasta sanallista rajaamista. (Liite 3)

27 27 Kysyttäessä haastateltavilta, olisiko tilanteissa voinut toimia toisin, haastateltavien kokemukset ja näkemykset jakaantuivat kahtia. Osa haastateltavista oli sitä mieltä, että rajoittamistilanteissa olisi voinut toimia toisin muun muassa keskustelemalla asioista, yhteisvastuullisuudella ja oman harkintakyvyn käytöllä. Toinen osa haastateltavista taas koki, että ohjeet tulevat muualta tai rajoittaminen on ollut riittävän perusteltua ja näin ollen tilanteissa ei olisi voinut toimia toisin. mun mielestä ei oo ollu semmosia huonoja rajaamisia, ne on ollu niiku ihan ok, et mun mielestä ei varmaan potilaalla oo tullu semmosta tunnetta, että täällä häntä niinkun jotenkin rajattais väärästä tai siis huonosti. (Liite 3) nekin on nyt tiukentunu periaatteessa keittiön kautta, että ollaan tarkkoja, ett mitä tilataan. (Liite 3) Jaa-a, mä näkisin, että mitä tässä niinku joutuu, ne tilanteet, millon rajotetaan on aika perusteltuja tai on hyvin perusteltuja. (Liite 3) Jos tietää, että tää potilas ei siellä huoneessa tekis mitään sellasta, mutta silti sitä on noudatettava, ett se ei voi olla siinä huoneessa, jotenkin sellasessa toivois, ett vois tehdä poikkeusta, sellasis tilanteissa. Mutta periaatteessahan kaikki päätöksethän koostuu, niinku se on yhteisvastuullista hyvin pitkälle tällä osastolla. (Liite 3) Kysyttäessä haastateltavilta rajoittamiskäytäntöjen yhteisesti sovittujen linjojen toimivuutta ja pitävyyttä, haastateltavat kokivat niiden toimivan pääsääntöisesti hyvin. Erityisesti liikkumisvapauden rajoittamista koskeva käytäntö noudattaa yhteistä linjaa. Ett kyll se niinku, ne toimii hirmu hyvin, ett jos joku ihminen ei saa liikkua, niin ei se myöskään sillon liiku täältä. (Liite 4) esimerkiksi, jos tietää niitä mitä rajotuksia, rajoittamiseen liittyy niin olis nää yhteiset ja sit nää ihan toimintasäännöt ja ja ohjeet mitä on niin ne tietysti koko tiimi toimii niiden mukaan, noudattaa sitä samaa. (Liite 4)

28 28 Kysyttäessä edellä mainittua asiaa käänteisesti, toisaalta lähes jokainen haastateltava koki rajaamiskäytännöissä olevan eroja eli niiden poikkeavan yhteisestä linjasta. Erityisesti esille nousivat lomalupiin ja asiointivapaaseen liittyvät käytännöt. Haastatteluissa tuli esille, että kyseiseen asiaan on alettu kiinnittää huomiota ja yhteisiä linjoja ollaan parhaillaan hakemassa rajoituskäytäntöihin. varmaan on eroavaisuuksia, mut kylhän meil on nyt siihen asiaan alettu sillee kiinnittää huomiota, nyt ollaan luomassa niitä sellasia linjoja, varmaan ne yhtenäistyy, mut on niis ollu niiku tosi paljo niitä eri näkemyksiä. (Liite 4) Monessa muussa rajoituskäytännössä haastateltavat kokivat olevan eroja yhteisissä linjoissa, vaikka aiemmin tuotiin esille niiden toimivan hyvin. vähän on ehkä sellaista liukumaa yhteisten sääntöjen suhteen. (Liite 4). jonkun hoitajan mielestä joku potilas vois ihan hyvin lähtee, tonne niiku itsenäisesti ulkoilee, joku hoitaja on täysin eri mieltä. (Liite 4) joku potilas voi saada joltain hoitajalta pitää sitä kahvipaikkaa jostain syystä vähän pidempään auki kun joku toinen pistää sen jämptisti kiinni. (Liite 4) Haastateltavien kokemuksen mukaan hoitajan persoona ja luonne nousivat suurimmiksi tekijöiksi rajaamiskäytäntöjen eroihin. Moni haastateltavista koki sen vaikuttavan suoraan rajoittamistilanteeseen, millainen hän on ihmisenä ja hoitajan persoonan katsottiin samoin vaikuttavan työskentelytapaan. Myös sen, oletko hyvä hoitaja vai kelju hoitaja potilaan silmissä koettiin olevan merkitystä siihen, kuinka potilaan oikeuksia rajoitetaan ja yhteisiä linjoja pidetään. Haastateltavien kokemana hoitajien luokittelu hyviin ja keljuihin hoitajiin vaikuttaa suoraan uskallukseen rajoittaa potilaan oikeuksia, sitä vaativassa tilanteessa. Samoin työntekijöiden vaihtuvuus sekä hoitotyönmalli tulivat esille

29 29 useamman kerran. Haastateltavien kokemusten mukaan henkilökunnan vaihtuessa on tullut ilmi, ettei kaikkia rajoittamiskäytäntöjä ole kirjattu ja sen seurauksena uusi työntekijä ei aina tiedä kaikkia rajoittamiskäytäntöjä. Eiköhän se vaan oo semmonen et me ihmiset ollaan vaan eri, me ollaan erilaisia. Ihan omas elämässä ja must se on semmost niiku ihmisen työntekijän persoonaa, et tekee asioita erilailla. (Liite 4) Mutta se ett aina, kun ihmiset vaihtuu, tulee uusii hoitajia, jos ei oo selkeesti ylhäällä asioita, niin ei tiedetä ja tota toisaalta hoitajii on erilaisii, toiset on tiukempii olemassa ja toiset taas on erilaisia. (Liite 4) no tota selkeä mun oma käsitys on se, että tota uskallus niiko toimia omana ittenä ja rajata sitä sitä se tilanne yhteisten sääntöjen mukaan, että siitä tulee semmosta niiko, hyvä hoitaja ja kelju hoitaja periaatetta myöskin sen verran, että tota yhtenäistä linjaa ei ole helppoa sen vuoksi pitää kaikkien. (Liite 4) Haastateltavien kokemusten mukaan lakien lisäksi eniten potilaan oikeuksia rajoitettiin potilaan terveyden tilan ja näkemyserojen perusteella. Se vointi, siis potilaan vointi on se. (Liite 4) jos ajattelee näitä näkemyseroja (Liite 4) Haastateltavat toivoivat yhtenäisyyttä potilaan rajaamiskäytäntöihin. Lähes kaikissa vastauksissa korostui myös avoimen keskustelun käymisen merkitys. Työnohjaus oli osastolla toteutettu ryhmätyönohjauksena. Tämä on ollut vastaajien mielestä hyvä paikka pohtia yhdessä henkilökunnan kesken osaston käytäntöjä.

30 30 No, varmaan ehkä vielä enempi toitottaisin sitä yhtenäisyyttä, että se olis, että olis tiettyjä raameja, tiettyjä käytäntöjä, jotka olis sitten kaikille samat ja piste. (Liite 5) Mun mielestä niistä asioista pitää puhua koko ajan ja kehittää tai siis sillai ottaa niitä epäkohtia, just mitä tulee ni samantien esille et niinku semmost ja avointa keskustelua pitää olla koko ajan. (Liite 5) Ehkä semmonen, mitä on aloteltu siellä just työnohjauksessa, ett käydään niistä säännöistä keskustelua. (Liite 5) Suurin osa haastateltavista oli sitä mieltä, että ihanteelliseen toimintatapaan potilaan rajaamisessa kuuluu potilaan kunnioittaminen. Samoin toiminnan perusteleminen katsottiin ihanteelliseksi toimintatavaksi silloin, kun potilaan oikeuksia joudutaan rajoittamaan. No, varmaan se, että kuitenkin joka tapauksessa sitä potilasta on rajattava, niin kunnioitettas häntä ihmisenä ja se, että kyetään perustelemaan se, että mistä se johtuu. (Liite 5) Ihanteellinen toimintatapa on se, että kyetään perustelemaan se, että tota, minkä takia tää rajotus on tehty, minkä takia pitää toimia vastoin sen potilaan tahtoa. (Liite 5) Eettisen näkökulmien pohtimisen hoitajat kokivat haasteellisina. Haastateltavat kokivat, että psykiatrisessa hoitotyössä eettisyys korostuu, koska siellä ollaan koko ajan tekemisissä itsemääräämisoikeuden, potilaan kunnioittamisen ja toisaalta hoidollisen vastuun kanssa. Toisaalta ainoastaan yhdessä haastattelussa nousi esille mielivallan vaara, mikäli eettisyyttä ja arvoja ei pohdita potilaan oikeuksien rajoittamisessa. Ainakin mieleen tulee ensimmäiseksi itsemääräämisoikeus, se nyt on varmaan se päällimmäinen, mikä tulee mieleen. (Liite 5)

31 31 Potilaan kunnioittaminen on varmaan niinku ykkösenä Mun mielestä se, että jos sä kunnioitat toista ihmisenä ja oot aidosti kiinnostunu. (Liite 5) Kaikki ihmisten rajoittaminen on semmosta, että sitä pitää pohtia. Ett just, ett minkä takia jotain tehdään. Koska tota, jos ei mietitä niin vaarana on se, ett käytetään mielivaltaa. (Liite 5) Vastaajien mielestä hoitotyön arvoihin ja eettisyyteen liittyvät kysymykset olivat haasteellisimpia. Haastateltavien vastauksista ilmeni arvojen ja eettisyyden olevan osittain päällekkäisiä asioita. Hoitajat kokivat arvojen tulevan selkäytimestä, ilman aktiivista ajattelemista. Kyllä se minusta on se, että kuunnellaan ihmistä, kunnioitetaan, on se tilanteessa, missä hyvänsä, arvostetaan Kyllä se varmaan tulee sieltä selkäytimestä (Liite 5) Semmosta tota, jokaisen ihmisarvon kunnioittamista. Pystyn perustelemaan itelleni, miks mä hoidan ihmistä näin, tai miks mä rajotan ihmistä näin. (Liite 5) Ihmisen kunnioittaminen, tasavertaisuus, mahdollisemman pitkälle kaikkien potilaiden kesken No, se että koetan olla kaikille potilaille samanlainen (Liite 5) 6.2 Tutkimustulosten tarkastelua Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata psykiatrisen potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittamiseen liittyviä ongelmia hoitajien näkökulmasta. Aineisto kerättiin eräältä Etelä-Suomessa sijaitsevalta suljetulta osastolta. Aineiston analysointi tapahtui hoitajien teemahaastattelun perusteella. Siihen oli