Esitelmä seminaarissa "Korkeakoulutus ja tutkimus politiikkaohjelmien toimeenpanon vauhdittajina", Opetusministeriö, Helsinki 28.1.

Transkriptio

1 KANSALAISTEN HYVINVOINTI, PÄIHDEONGELMIEN EHKÄISY JA HOITO KORKEAKOULUTUKSESSA JA TUTKIMUKSESSA Esitelmä seminaarissa "Korkeakoulutus ja tutkimus politiikkaohjelmien toimeenpanon vauhdittajina", Opetusministeriö, Helsinki Tutkimusprofessori Jussi Simpura i Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL jussi.simpura@thl.fi Päihdeongelmiin vaikuttamaan pyrkiviä toimia tehostaa se, että näiden ongelmien ja niihin vaikuttamisen keinojen käsittely korkeakouluissa muodostaa systemaattisen kokonaisuuden, joka ottaa huomioon päihdeilmiöiden monimuotoisuuden Näen neljä perusasiaa, jotka korkeakoulutuksessa pitäisi tuoda kaikkialla esiin: Päihteiden käytön, hyvinvoinnin ja terveyden suhteet ovat kaksisuuntaisia ja moniulotteisia, ja tämä on kerrottava koulutuksessa: hyvinvointi vaikuttaa päihteiden käyttöön, ja päihteillä on hyvinvointi- ja terveysvaikutuksia (sekä negatiivisia että myös positiivisia) Päihde-ilmiöt ovat monimuotoinen kokonaisuus, joista perinteinen opetus ja julkinen keskustelu poimivat yleensä yksittäisiä erityisilmiöitä: koulutuksen on panostettava enemmän kokonaiskuvan antamiseen Päihteiden käyttöön ja päihdeongelmiin vaikuttamaan pyrkivien toimien tehokkuudesta on sekä tietoa että toive-ajattelua; koulutuksen on tuotava esiin se, mitä toimien vaikuttavuudesta todella voidaan tietää. Myös päihdeasioissa korkeakoulutuksen ja -tutkimuksen tehtävänä on opettaa kysymään, eikä vain tietämään. Päihdeilmiöiden kohdalla palvelujärjestelmässä on erityisen tärkeää oppia kysymään, voisiko päihdeongelmista olla kysymys silloinkin, kun asiakas ei ole perinteinen "juoppo" tai "alkoholisti". Lisäksi on opittava kysymään, miten palvelujärjestelmän muilla aloilla työskentelevät ammattilaiset voisivat tällaisissa tapauksissa olla mukana yhteistyössä. Päätän esitykseni ehdotukseen. Sen pääsisältö on, että koulutuksessa ja tutkimuksessa käsiteltäisiin "Päihdetyö "-kokonaisuuden alla erityisesti päihdeilmiöiden monimuotoisuutta ja niihin ehkäisemisen ja korjaamisen vaatimaa monien toimijoiden ja monen alan ammattiosaamisen yhteistyötä. Näinhän ajatellaan myös tämänpäiväisen seminaarin taustalla olevissa raporteissa ii. Katson, että tämän päivän Suomessa päihdeasioihin vaikuttamisen toimilla on eniten liikkumatilaa juuri palvelujärjestelmän puolella, sekä ehkäisevissä että korjaavissa toimissa. Muiden toimien tilanne on toinen: kontrollipolitiikalla on aikaisempaa vähemmän pelitilaa, ja kulttuurin tai käyttötapojen muutokseen vaikuttamaan pyrkivien toimien tehokkuudesta ei ole näyttöä.

2 1. Päihdeilmiöiden tarkastelun moniulotteisuus ja kaksisuuntaiset lähtökohdat: alkoholi ja huumeet ovat sekä hyvinvointia että hyvinvointi- ja terveysongelmia Tietääkö korkeakoulutus tarkastelemiensa ilmiöiden lähtökohdat ja ottaako tutkimus ne huomioon? Osataanko tämä tieto välittää päätöksentekijöille, politiikkaohjelmiin ja nykyisille ja tuleville ammattilaisille? Otan muutaman esimerkin asioista, joissa tieto ja luulot voivat poiketa toisistaan. Hyvinvoinnin kasvu on lisännyt alkoholiongelmia. Väestön hyvinvoinnin kasvu ilmenee monien mielestä parhaiten siinä, miten kotitalouksien kulutusmahdollisuudet kehittyvät. Suomessa ja monissa muissa maissa - mutta ei kaikissa - tulojen kasvu on johtanut myös alkoholijuomien kulutuksen kasvuun. Hyvinvointia tavoitellaan ja osoitetaan myös niillä kulutusvalinnoilla, jotka näkyvät alkoholijuomien kulutuspäätöksinä. Samalla tavalla ostovoiman kasvu näkyy muissakin kulutusvalinnoissa, joilla voi olla myös haitallisia seurauksia. Esimerkkeinä olkoot ruoka tai vaaralliset harrastukset. - Vastaavasti on Suomessakin esimerkiksi lamavuosina nähty, että huono talouskehitys vähentää juomista ja alkoholiongelmia. Alkoholi on ylivoimainen valtapäihde Suomessa. Sana "päihde" ohjaa ajattelemaan enemmän muita päihteitä kuin alkoholia. Vastikään julkaistussa syksyn 2007 päihdetapauslaskentaan perustuvassa raportissa iii kerrotaan, että 60 prosenttia eli lähes kaksi kolmesta päihteisiin liittyneistä asioinneista sosiaali- ja terveyspalveluissa liittyy pelkästään alkoholiin. Niissäkin tilanteissa, joissa on mukana muita päihteitä, alkoholi on läsnä jokseenkin joka kerta. Vain yksi kymmenestä päihdeasioinnista on sellainen, jossa alkoholi ei ole mukana. Alkoholi ja huumeet ovat terveysongelmia, mutta myös monen muun alan ongelmia. Alkoholiin kuolee Suomessa eri arvioiden mukaan suuruusluokkaa 3000 ihmistä vuodessa iv. Pitää lisäksi muistaa, että alkoholilla voi olla joitakin myönteisiä terveysvaikutuksia, ja kokonaisuutta pitää tarkastella kielteisten ja myönteisten vaikutusten erotuksena v - jossa kielteiset vaikutukset ovat kyllä ylivoimaisen suuria. Huumeita löytyy vuosittain noin 200 kuolemantapauksessa, ei välttämättä aina kuolinsyynä. Alkoholi on suuri terveysongelma myös terveydenhuollon asiakaskunnassa. Mutta alkoholi vaikuttaa myös esimerkiksi perhe-elämään, sosiaalisiin suhteisiin, toimeentuloon, yleiseen järjestykseen, työelämään, liikenneturvallisuuteen ja rikollisuuteen. Pääosa alkoholiongelmista kertyy muille kuin stereotyyppisille "juopoille" tai suurkuluttajille. Tämä "alkoholiongelmien ehkäisytyön paradoksi"(preventive paradox) on ollut vaikea omaksua lähtökohdaksi, vaikka se on toistuvasti osoitettu todeksi (viimeksi Poikolainen ym vi ). Asian omaksumista voi vaikeuttaa toinen perushavainto, jonka mukaan alemmissa sosioekonomisissa ryhmissä kärsitään enemmän alkoholiongelmista kuin ylemmissä vii, vaikka ryhmien välillä ei ole suuria eroja alkoholin kulutuksessa eikä juomatavoissa päihdeasiointia sosiaali- ja terveyspalveluissa joka päivä. Tämä on päihdetapauslaskennoista saatava suuruusluokka-arvio ja alkoholi- ja huumeongelmien konkreettisin ilmentymä. Näistä noin puolet kohdistuu päihdehuollon erityispalveluihin, kolmannes terveydenhuoltoon ja kuudesosa muihin sosiaalihuollon palveluihin. Jos mukana olisivat poliisi ja palo- ja pelastustoimi, huomattaisiin niidenkin tuntuva rooli päihdeasiakkaiden kohtaamisessa.

3 2. Kokonaiskuvan antaminen alkoholi- ja huumeongelmista on korkeakoulutuksen keskeinen ja vaikea tehtävä Korkeakoulutus ja -tutkimus ovat luonteeltaan erikoistumaan pyrkiviä ja erityiskysymyksiin suuntautuvia. Siksi niissä ei panosteta riittävästi hyvän ja monipuolisen yleiskuvan omaksumiseen. Alkoholi- ja huumeongelmien kohdalla seurauksena on, että yksittäiset ilmiöt ja rajalliset näkökulmat hautaavat kokonaiskuvan alleen. Alkoholi- ja huumeongelmat ovat esimerkiksi nuoriso-ongelmia, mutta paljon enemmän kaikkien muiden ongelmia. Nuorison juominen ja huumeiden käyttö ansaitsee jatkuvaa huomiota, kun se voi heijastella tulevien vuosien ongelmia ja kun nuoret ovat muita väestöryhmiä paremmin tavoitettavissa ainakin valistustoimien kohteeksi. Mutta alkoholiongelmat kohtaavat harvoin nuoria: vuosittaisista parista kolmesta tuhannesta viinaan kuolleesta alla 20-vuotiaita on muutamia kymmeniä. Päihdeongelmiin joutuminen jo nuorena ennakoi kyllä usein vaikeuksia myös vanhemmiten. naistenkin ongelmia, mutta ennen kaikkea miesten ongelmia. Verrattuna muutaman vuosikymmenen takaiseen tilanteeseen on naisten alkoholinkäyttö lisääntynyt jatkuvasti, viime vuosina tosin hitaammin. Naiset juovat Suomessa niin kuin monissa muissakin länsimaissa noin neljänneksen tai enintään kolmanneksen kaikesta alkoholista. Viinaan kuolleista noin 80 prosenttia prosenttia on miehiä. nykyisin jo ikääntyneidenkin ongelmia, mutta ennen kaikkea työikäisten ongelmia. Kun suuret ikäluokat, keskiolutvallankumouksen 1969 ympärillä nuoruutensa viettänyt "märkä sukupolvi" on nyt tulossa eläkeikään, ovat he säilyttäneet edellisen sukupolven ikääntyneistä poikkeavan suhtautumisensa alkoholiin. Meillä on lähivuosina aikaisempaa enemmän juovia ikääntyneitä. Silti ikä leikkaa tehokkaasti alkoholin käyttöäkin. Siksi tulevaisuuden harmaantuvassa Suomessakin alkoholiongelmat säilyvät edelleen ennen kaikkea työikäisen väestön ongelmina. usein huono-osaisempien ongelmia, vaikka hyväosaisemmat joisivat enemmän. Alkoholitutkija Pia Mäkelä on lukuisissa tutkimuksissaan osoittanut, että pomojensa kanssa "samalla tavalla juovat duunarit kokevat enemmän alkoholihaittoja kuin pomonsa". Yksinkertaista selitystä tälle ei ole löytynyt. Mäkelä viittaa muun muassa mahdollisiin eroihin tuen saamisessa, kun haluaa vähentää juomista, tai juomisympäristöjen erilaiseen turvallisuuteen. Erot alkoholiongelmiin saadun hoidon tasossa eivät ole selitys. myös ylisukupolvisia ongelmia. Tämän ajatellaan helposti tarkoittavan sitä, että juopottelevien vanhempien lapsista tulisi useammin juoppoja. Tällaisestakin yhteydestä on tutkimusnäyttöä. Lisäksi alkoholiin ja huumeisiin liittyvien ongelmien ylisukupolvisuus näkyy konkreettisesti juopotteleville ja huumeita käyttäville äideille syntyneissä lapsissa. Eri arvioiden mukaan Suomessa syntyy vuosittain useampi sata lasta, joilla on sikiökautena saatuja äidin alkoholin tai huumeiden käyttöön liittyviä oireita. Myöhemmässä elämässä nämä saattavat näkyä erilaisina suoriutumisvaikeuksina.

4 3. Korkeakoulutuksen on välitettävä monipuolinen ja perusteltu kuva päihdeongelmiin vaikuttamaan pyrkivien toimintojen tehosta Julkinen valta voi vaikuttaa erilaisiin ilmiöihin rahalla (resurssiohjaus) ja kohdentamalla sitä erilaisiin toimiin: kurinpitoon (sääntely ja kontrolli), tietoon (informaatio-ohjaus, valistus ja kasvatus) ja palveluihin (esim. sosiaali- ja terveyspalvelut, joilla on sekä ehkäiseviä että korjaavia vaikutuksia). Korkeakoulutus ja tutkimus ovat avainasemassa, kun omaksutaan ja välitetään tietoa eri toimien vaikuttavuudesta. Käytössä on vertailutietoa erilaisten keinojen vaikuttavuudesta alkoholiongelmiin, mutta sitä tietoa ei haluta omaksua. STM julkaissut suomeksi kansainvälisen tutkijaryhmän raportin viii ("Alkoholipolitiikan kuluttajaopas, STM esitteitä 2004:6), jossa on koottu yhteen eri maissa saadut kokemukset eri toimien vaikuttavuudesta. Silti keinojen vaikuttavuudesta esitetään paljon toiveajattelua eivätkä tiedot vaikuttavuudesta useinkaan etene koulutusohjelmiin. Saatavuuden ja hintojen sääntely on tehokasta, mutta sitä on EU-Suomessa vaikea harjoittaa. kaikessa laajuudessaan. Kansainvälisen tutkijaryhmän vertailussa tehokkaimpia ongelmiin vaikuttamisen keinoja ovat saatavuuden sääntely (myyntipaikkojen - ja aikojen sääntely, ostoikärajat jne.), sekä hintojen säätely verotuksella. Hinnanmuutosten tehokkuudesta saatiin Suomessa viimeksi kokemusta vuoden2004 alkoholiveron alennuksen yhteydessä: kulutus kasvoi, ja kuolleisuus kasvoi perässä. Sääntelytoimien käyttöä Suomessa ja muuallakin EU:ssa rajoittaa erityisesti se, että väestö voi hankkia juomansa naapurimaasta, jos oma maa kiristää saatavuutta ja nostaa hintoja. Tiedolla vaikuttaminen käyttäytymiseen ja kulttuurin muutokseen on suosittua, mutta tehotonta. Mieluusti uskotaan, että kansa voisi muuttaa juomistaan samalla tavalla kuin syömistään tai liikuntaansa ja matkailuaan. Uskotaan myös, että tällaisia muutoksia voitaisiin saada aikaan valistamalla, tiedottamalla ja kasvattamalla. Kansainvälisen tutkijaryhmän arvion mukaan tämäntyyppisten toimien vaikuttavuus on kuitenkin vähäinen. Eniten toiveajattelua kohdistuu päihteiden käyttötapojen muutoksen nopeuteen. Alkoholin käyttötavat muuttuvat kyllä, mutta jos saatavuus ja hinnat eivät muutu, muuttuvat käyttötavat hyvin hitaasti, ehkä sukupolven mittaisissa aikajänteissä tai hitaammin. Muutokseen vaikuttaa silloin elinolojen yleinen muuttuminen. Hoito ei tuota paljoakaan tuloksia, mutta mini-interventiot auttavat hieman. Kansainvälisen tutkijaryhmän arvion mukaan varsinainen alkoholi- ja huumeongelmista kärsivien hoito ei tuota kovin paljoa tuloksia ja on kovin kallistakin. Tosin hoidon vaikuttavuus arvioitiin paremmaksi kuin kasvatus- ja valistustoimien. Sen sijaan on parempia tuloksia hoitojärjestelmässä tehtyjen alkoholin riskikäyttäjien mini-interventioiden vaikuttavuudesta, vaikka niiden leviäminen yleiseksi käytännöksi on hidasta. Nekin kyllä jäävät vaikuttavuudeltaan vähäisemmiksi kuin sääntely- ja kontrollitoimet. Palvelujärjestelmän eri toimijoiden yhteistyö voi auttaa. Joka päivä kohdataan palvelujärjestelmässä ihmistä, joiden asiointiin liittyy päihteiden mukanaolo. Suuri osa näistä asiakkaista on muita kuin perinteisen käsityksen mukaisia päihdeongelmaisia. Monet asiakkaista ovat samanaikaisesti ja jopa samana päivänä useamman kuin yhden palvelutahon asiakkaina. Palvelujärjestelmän kirjavuus, päihdeilmiöiden käsittelyn hajanaisuus ja päihdeasioiden puutteellinen käsittely eri ammattialojen koulutuksessa johtavat siihen, että eri toimijoiden yhteistyön mahdollisuuksia ei huomata eikä osata käyttää. Mikään yksi keino ei yksin auta, vaan tarvitaan monia keinoja rinnakkain. Huumeet ovat tietysti vähän toinen juttu. Huumekontrollipolitiikka on keinoiltaan ja tavoitteiltaan jyrkempää kuin alkoholikontrollipolitiikka. Huumekauppa on rikollista toimintaa, alkoholikauppa laillista liiketoimintaa, joka työllistää prosentin työvoimasta. Huumevalistus koskee välittömämpiä ja äärimmäisempiä uhkatilanteita kuin alkoholivalistus. Huumehoito on vielä vaikeampaa kuin alkoholiongelmien hoito, mutta tuskin sen tuloksellisempaa.

5 4. Korkeakoulutuksen pitää opettaa ja oppia kysymään, ei vain vastaamaan pyydettäessä Korkeakoulutuksen ja -tutkimuksen silmämääränä on tutkimusajattelun ja tutkimustietoon perustuvan toiminnan vahvistaminen. Koulutuksen ja tutkimuksen pitää vahvistaa kykyä sekä vastausten tuottamiseen että aikaisempien vastausten kyseenalaistamiseen. Tutkiminen on kysymistä, kyseenalaistamista ja systemaattista luulemista. Tutkija tietää luulevansa, harjoittaa luulemista yleisesti hyväksyttyjen sääntöjen mukaan (tutkimusmenetelmät) ja pystyy kertomaan noudattamansa luulemissäännöt. Systemaattisesti luulemalla syntynyt tieto on totta vain toistaiseksi, kunnes paremmin luulemalla syntyy uutta ja parempaa tietoa. Esimerkki luulosta ja tiedosta: alkoholikulttuurin ja juomatapojen muuttaminen julkisen vallan toimin. Monet julkisuudessa puheenvuoroja käyttävät haluavat vilpittömästi uskoa siihen mahdollisuuteen, että alkoholikulttuuria voidaan muuttaa nopeastikin. Tänä vuonna, vuoden 1969 keskiolutvallankumouksen 40-vuotisjuhlavuotena, on hyvä muistaa, että keskiolut oli tarkoitettu opastamaan Suomen kansa väkevistä ja juopottelusta mietoihin ja maisteluun. Toisin kuitenkin kävi, ja usko kulttuurin muutoksen tuottamiseen julkisin toimin koki kovan kolauksen. Tämä kokemus ei tarkoita, että juomiskulttuuri ei voisi muuttua; se vain muistuttaa siitä, miten muutos vaatii vuosikymmeniä ja miten vaikea se on tuottaa julkisin toimin. - Keskiolutuudistuksen karilleajon seurauksena näkemys kontrollipolitiikan ja saatavuuden ja hintojen säätelyn vaikuttavuudesta vahvistui. Kun nyt olemme tilanteessa, jossa kontrollipolitiikalla ja saatavuuden sääntelylläkään on aiempaa vähemmän liikkumavaraa, olisiko katse käännettävä palvelujärjestelmän yhteistyön tarjoamiin mahdollisuuksiin ix? Ruotsi ja Suomi vertailukohteina Ennen oli tapana vertailla Suomea Ruotsiin, mutta nyt tuntuu siltä, ettei vertailu enää kiinnosta, vaikka siitä voisi oppia. Suomi ohitti Ruotsin alkoholin kulutuksessa 1980-luvulla ja on pysynyt Ruotsin edellä siitä pitäen. Maiden välillä on pari kiinnostavaa eroa. Ruotsissa ei ole keskiolutta vaan miedompi "folköl". Ruotsin lääkärikunta on sekä hoitojärjestelmässä että julkisessa keskustelussa toiminut paljon pontevammin alkoholiongelmien ehkäisemiseksi ja lievittämiseksi kuin kollegat Suomessa. Ehkä kulttuurin muutos pitäisikin meillä aloittaa lääkärikunnasta? Mitä korkeakoulutuksen ja tutkimuksen pitäisi nyt opettaa kysymään päihteistä: >>> Odotammeko vuotta kulttuurin muuttumista tai kontrollipolitiikan toimintatilan kasvamista ja sillä välin kohtaamme joka päivä tai jopa useampia päihdeasiakkaita palvelujärjestelmässä - ja jätämme vielä vähälle huomiolle "kohtuukäyttäjät", joille suuri osa alkoholiongelmista kertyy >>> Vai uskallammeko kysyä, miten voimme kehittää palvelujärjestelmän toimintaa sujuvamman yhteistyön suuntaan ja hyödyntää siellä olevat ehkäisevän ja korjaavan päihdetyön mahdollisuudet Ehdotus: Päihdetyö systemaattisesti koulutuksen ja palvelutoimintojen kehittämisen kohteeksi. Toivon, että korkeakoulutuksessa päihdetyön kysymykset saavat nykyistä enemmän ja systemaattisempaa huomiota ja että jatkotyössä muistetaan neljä perusasiaa: (1) päihdeilmiöiden kaksisuuntaisuus (hyvinvointi ja terveys / niiden ongelmat) ja moniulotteisuus, (2) kokonaiskuvan antamisen tärkeys; (3) perustellun tiedon välittäminen päihdeongelmiin vaikuttavien keinojen tehokkuudesta ja (4) kysymään oppiminen ja myös sen kysyminen, olisiko palvelujärjestelmän yhteistyöllä nyt mahdollisuuksia LOPPUVIITTEET SEURAAVALLA SIVULLA

6 i Kirjoittaja on toiminut alkoholin käytön, alkoholiongelmien ja alkoholipolitiikan tutkijana 20 vuotta ennen vuotta Sen jälkeen hän on työskennellyt muissa, päihteisiin liittymättömissä tehtävissä, mutta on niiden rinnalla ollut Alkoholitutkimussäätiön hallituksen puheenjohtajana vuodesta Nykyisin hän työskentelee Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) strategiayksikön asiantuntijatehtävissä. ii Päihdeongelmien ehkäisyn ja hoidon koulutuksen kehittämistyöryhmän mietintö. OPM, työryhmämuistioita ja selvityksiä 2007:17. Ks. myös Maijaliisa Havion haastattelu Tiimi -lehdessä 6/2008, ss iii Nuorvala, Yrjö; Huhtanen, Petri; Ahtola, Raija; Metso, Leena (2008): Huono-osaisuus mutkistuu - kuudes päihdetapauslaskenta Yhteiskuntapolitiikka 73 (6): iv Alkoholikuolemien määrän arviointiin liittyy paljon määrittely- ja aineisto-ongelmia. Pitkän aikavälin tarkasteluissa, esimerkiksi vuoden perspektiivissä, on lisäksi otettava huomioon väestön määrän ja ikärakenteen muutokset. Näitä jälkimmäisiä kysymyksiä tarkastelevat Kari Poikolainen ja Pia Mäkelä tulevassa artikkelissaan "Alkoholikuolemien määrä muuttuu kun ikärakenne muuttuu" (ilmestyy Yhteiskuntapolitiikka -lehdessä 2009). v Näitä seikkoja on suomeksi viimeksi tarkasteltu Suomen lääkärilehdessä 7/2008 julkaistussa artikkelissa : Poikolainen, K.; Rehm, J & Zatonski, W. : Alkoholin osuus kuolleisuuteen Suomessa, Tanskassa ja Ruotsissa vuonna vi Poikolainen, K; Paljärvi, T.; Mäkelä, P; Alcohol and the preventive paradox: serious harms and drinking patterns. Addiction 102(4): , Selostettu suomeksi: Mäkelä, P. : Kohtuukuluttajille kertyy valtaosa alkoholihaitoista. Promo 5/2007, vii Ks. esim. Herttua, K.; Mäkelä, P. & Martikainen, P. (2008): Changes in alcohol-related mortality and its socioeconomic differences after a large reduction in alcohol prices: a natural experiment based on register data. Am. J. Epidem.. 20 August 2008 viii Babor, T. ym. (2003): Alcohol: No Ordinary Commodity. Oxford: Oxford University Press. ix Nähdäkseni juuri näihin mahdollisuuksiin viitataan tämän seminaarin taustalla olevassa OPM:n työryhmämietinnössä (ks. yllä loppuviite ii). Sama teema toistuu vuoden 2008 lopulla ilmestyneessä Valtiontalouden tarkastusviraston toiminnantarkastuskertomuksessa 177/2008: "Työterveyshuolto ja alkoholihaittojen ehkäisy"