YHTEISVOIMIN KOTONA IKÄÄNTYNEIDEN KOTIIN ANNETTAVIEN PALVELUIDEN JA KUNTOUTUKSEN KEHITTÄMINEN

Transkriptio

1 YHTEISVOIMIN KOTONA IKÄÄNTYNEIDEN KOTIIN ANNETTAVIEN PALVELUIDEN JA KUNTOUTUKSEN KEHITTÄMINEN Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosio Vertailuraportti perusterveydenhuollon kotiutushoitajien sekä erikoissairaanhoidon kotiutuksen parissa työskentelevien haastatteluista

2 Sisällys Tiivistelmä Tausta Haastattelujen yhteenveto Kotiutuksesta vastaavan työnkuva Tulotilanne Kuntoutuksen suunnittelu Kotiutus Omaishoitajien tukeminen Koulutustarve Palaute Kehittämisen aiheet Loppuyhteenveto Liitteet... 18

3 Tiivistelmä Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteisillä ikääntyneillä asiakkailla on monia ongelmia ja hoidon ollessa hajanaista ei hoitotahojen välillä ole aina toimivaa yhteistyötä. Yhteisvoimin kotona -hankkeen päätavoitteena on ikääntyneiden kotiin annettavien palveluiden ja kuntoutuksen kehittäminen. Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosion yhtenä tavoitteena on ikäihmisten kotiutusprosessin kehittäminen organisaatioiden välillä. Kotiutusprosessin kehittämiseksi selvitettiin nykyiset kotiuttamisen käytännöt niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa, jonka jälkeen toimijat kootaan yhteen. Tarkoituksena on tehdä osapuolien toiminta tutuiksi sekä kehittää tapoja, joilla kotiutuminen ja yhteistyö ikäihmisen kotiutuksessa toimivat paremmin. Kotiutushoitajien ja kotiutuksen parissa työskentelevien hoitajien haastatteluiden tarkoituksena on tuottaa tietoa, jonka avulla ikääntyneiden kotiuttamista voidaan kehittää. Kotiuttamisen suunnittelua ei aina aloiteta heti ikääntyneen saavuttua erikoissairaanhoidon osastolle. Asiakaslähtöinen kuntoutussuunnitelma kokoaa potilaan kuntoutuksen tarpeet ja kuntoutumisen voimavarat, palvelujen tarpeet sekä ehkäisevän työn mahdollisuudet. Se on työväline, jonka avulla turvataan yksilöllisyys ja jatkuvuus saumattomaksi kokonaisuudeksi. Haastatteluissa nousi esille, ettei toimintakyvyn arviointiin ole olemassa yhtenäistä toimintamallia perusterveydenhuollossa eikä erikoissairaanhoidossa. Yhtenäisten mittarien käyttöä olisi syytä jatkossa pohtia, sillä ne mahdollistavat entistä tarkempien kuntoutussuunnitelmien tekemisen sekä vaikuttavuuden seurannan. Potilasturvallisuuden kannalta kotiutuksen tarkistuslistat tulisi ottaa käyttöön niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa, jotta ikäihminen saa tarvitsemansa oikean hoidon oikeaan aikaan. Hoitoneuvotteluita erikoissairaanhoidossa järjestetään vain haasteellisissa kotiutumisissa. Perusterveydenhuollossa säännölliset hoitokokoukset nähtiin keskeisenä yhteistyömuotona. Ikäihmisen ohjauksessa ja neuvonnassa koetaan olevan puutteita eikä ohjaus aina toteudu kirjallisesti, suullisesti eikä selkokielisesti. Perusterveydenhuollossa yleisesti tärkeänä kotiuttaessa nähtiin ajoissa tiedottaminen yhteyshenkilöille potilaan toimintakyvystä, sairaudesta sekä jatkohoidon suunnitelmista. Tulosten mukaan henkilöstö kokee iäkkään kotiutuksen kehittämisen tarpeelliseksi. Vaikka suurin osa ikäihmisten kotiutumisista sujuu onnistuneesti, on erikoissairaanhoidon, terveyskeskussairaalan ja kotihoidon yhteistyössä sekä tiedonkulussa puutteita, jotka vaikeuttavat iäkkään kotiutumista ja kotona selviytymistä. Hoidon katkeamattomuuden kannalta organisaatioiden välille tarvittaisiin yhtenäisiä toimintatapoja sekä toimivaa yhteistyötä sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon haastatteluiden vastausten perusteella konkreettisia parannuksia haluttiin erityisesti tiedonkulkuun, panostusta yhtenäisiin potilastietojärjestelmiin ja -yhteystietojen päivittämiseen. Kotiutushoitajien ja kotiutuksen kanssa työskentelevien verkostoituminen sekä yhteiset koulutukset koettiin tärkeänä. Verkostolistoja eri yhteyshenkilöistä toivottiin esimerkiksi sairaanhoitopiirin sisäiseen verkkoon, josta tiedot olisivat helpommin löydettävissä. Avainsanat: kotiutus, erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto, yhteistyö, iäkkäät. 1

4 1. Tausta Ikääntyneiden määrä lisääntyy lähivuosina merkittävästi Satakunnan sairaanhoitopiirin alueella. Yhteisvoimin kotona -hankkeen tavoitteena on, että ihmiset voivat iästään tai kunnostaan riippumatta elää koko elämänsä kotona. Satakunnan sairaanhoitopiirin kehittämisosion tärkeänä tavoitteena on ikäihmisen kotiutusprosessin kehittäminen erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä. Ikäihmisen kotiutuksen tavoitteena on luoda vanhukselle hyvä ja turvallinen lähtökohta kotona selviytymiselle. Onnistunut kotiutus mahdollistaa kotona asumisen mahdollisimman pitkään. Kotiuttamisprosessilla tässä yhteydessä tarkoitetaan sairaalahoidon aikana tapahtuvaa kotiuttamisen suunnittelua, toteutumista ja arviointia. Toimintakykyisenä ikääntyminen -hankkeessa vuosina kokeiltiin erilaisia malleja kotiutushoitajakäytännöistä. Yhteisvoimin kotona -hankkeessa on tarkoitus kartoittaa nykytilannetta ja kotiutusprosessin toimivuutta. Kartoituksella selvitetään millaisilla työtavoilla kotiutuksesta vastaavat hoitajat toimivat, saavatko he riittävästi tietoa lähettävältä taholta ja mitä tiedonsiirtokanavia käytetään. Tarkoituksena on ollut haastatella perusterveydenhuollon kotiutushoitajia ja erikoissairaanhoidossa kotiutuksen parissa työskenteleviä hoitajia, kuntoutusohjaajaa, sosiaalityöntekijää sekä päivystyksen geriatrista hoitajaa, jotta saadaan tietoa miten päästään yhteistyöosaamiseen. Hankkeessa kotiutusprosessin kehittäminen toteutetaan kolmessa vaiheessa. Aluksi selvitettiin nykyiset kotiuttamisen käytännöt niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa, jonka jälkeen toimijat kootaan yhteen. Tarkoituksena on tehdä osapuolet ja heidän toimintansa tutuiksi sekä kehittää tapoja, jolla ikääntyneiden kotiutuminen ja yhteistyö ikäihmisen kotiutuksessa toimisivat paremmin. Menetelminä ovat esimerkiksi potilasesimerkit, koulutukset ja work shopit. Lisäksi haastattelut laajennettiin koskemaan kotihoitoa. Kotihoidon haastattelut on tehty ja niistä ollaan koostamassa raporttia. Syksyllä järjestettävien kotihoidon päivien on suunniteltu toteutuvan syyskuun lopussa. Kotihoidon työntekijöille lähetetään kysely, jossa tiedustellaan ideoita päivän toteutukseen, sisältöön ja puhujiin. Tässä raportissa on tarkoitus tehdä vertailua erikoissairaanhoidon kotiutuksen parissa työskentelevien ja perusterveydenhuollon kotiutushoitajien haastatteluiden koontien kesken ja koota niistä raportti kehittämistoimenpiteiden tueksi. Toimenpiteellä tavoitellaan yhtenäisiä kotiutuskäytäntöjä tai ainakin yhteisymmärrystä niiden periaatteista. Hoidon katkeamattomuuden kannalta erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välille tarvittaisiin yhteisiä toimintatapoja. Yhtenä yhteistyötä tukevana keinona on lisätä osaamista sekä tietoa toisten toimintatavoista. Jatkon tärkeänä asiana on pystyä tunnistamaan jo sairaalaan tulovaiheessa ne vanhukset, joiden kotiutus on akuutin sairaalahoidon jälkeen hankalaa, ja jotka selviytyvät huonosti kotiutuksen jälkeen. Haastatteluissa saatuja tuloksia voidaan hyödyntää kotiutuksen kehittämiseen, sillä onnistunut kotiuttaminen luo 2

5 ikääntyneelle hyvän ja turvallisen lähtökohdan kotona selviytymiselle ja mahdollistaa kotona asumisen mahdollisimman pitkään. 2. Haastattelujen yhteenveto Tarkoituksena oli kerätä tietoa tämänhetkisistä kotiutuskäytännöistä Satakunnassa ja kehitysehdotuksia kotiutuksiin liittyen haastatelluilta henkilöiltä. Haastattelua varten laadittiin samalla pohjalla kysymysrunko erikoissairaanhoitoon ja perusterveydenhuoltoon, jonka tarkoituksena oli selvittää miten ikäihminen kotiutuu erikoissairaanhoidosta. Kysymykset koskivat sairaalaan tulotilannetta, kuntoutuksen suunnittelua, kotiutukseen liittyviä asioita, omaishoitajien tukemista, koulutustarvetta työssä sekä kehittämiskeinoja. Lisäksi haastattelun yhteydessä oli mahdollisuus antaa yleensä palautetta erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon suuntaan. (Liite 1) Haastattelut kestivät keskimäärin tunnin. Haastatteluista koottiin muistiot ja niiden todenmukaisuus varmistettiin lähettämällä muistio haastatellulle hoitajalle sähköpostitse tarkistettavaksi. Muistioista koottiin tämä erikoissairaanhoidon haastatteluiden raportti. Erikoissairaanhoidossa haastateltiin eri osastoilla 12 kotiutuksen kanssa työskentelevää hoitajaa sekä lisäksi sosiaalityöntekijä ja kuntoutusohjaaja. Haastateltavat työskentelevät päivystävässä yksikössä sisätautien, kirurgian, keuhkosairauksien ja neurologian osastoilla. Lisäksi neurologian- ja kirurgian poliklinikalla Satakunnan keskussairaalassa ja Harjavallan sairaalan vanhuspsykiatrian sekä Satalinnan sairaalan kuntoutusosastolla. Haastateltavat työskentelevät kotiutuksen parissa saman verran kuin osaston muutkin hoitajat. Perusterveydenhuollossa haastateltiin Satakunnan alueen perusterveydenhuollon kotiutushoitajia kahdeksalla eri paikkakunnalla välisenä aikana. Haastatteluja tehtiin Kankaanpäässä, Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymässä Harjavallassa, Huittisissa, Säkylässä, Eurajoella, Porin perusturvakeskuksessa Eurassa sekä Raumalla. 2.1 Kotiutuksesta vastaavan työnkuva Erikoissairaanhoidossa ei ole varsinaisia nimettyjä kotiutushoitajia, vaan osastoilla työskentelevät hoitajat vastaanottavat puhelut potilaista, ovat mukana vastaanottotilanteissa sekä keskustelevat potilaiden ja omaisten kanssa osastolla tai puhelimitse. Lääkäri toteaa potilaan lääketieteellisesti kotiutettavaksi. Tämän jälkeen osastolla tai poliklinikalla suunnitellaan yhdessä hoitohenkilökunnan, potilaan, omaisten, kotihoidon, kotisairaanhoidon ja kunnan kotiutushoitajan kanssa potilaan jatkohoito mahdollisimman asiakaslähtöisesti. Hoitajien työnkuvaan kuuluvat jatkohoitopaikkojen järjestäminen, kotiutukset sekä yhteistyö omaisten kanssa, erityisesti tilanteissa joissa ikäihminen ei enää pärjää entisin avuin kotonaan. 3

6 Osa kotiutushoitajista perusterveydenhuollossa tekee työtään 50 %:sti ja toinen 50 % jakaantuu esimerkiksi vuodeosaston sairaanhoitajana tai osastonhoitajan sijaisena. Kaksi kotiutushoitajaa tekee työtään täysipäiväisesti. Perusterveydenhuollossa kotiutushoitaja tekee yhteistyötä eri ammattiryhmien kanssa, pyrkii olemaan ajan tasalla potilasliikenteestä, huolehtii hoitoneuvottelujärjestelyistä, yhteydenpidosta omaisiin, haasteellisimmista kotiutuksista, kotikäynneistä sekä palvelukoti- ja jatkohoitopaikkojen järjestämisestä. Päivystysyksikössä geronomi osallistuu iäkkään potilaan hoidon asiantuntijana hoidon kiireellisyyden arviointiin sekä selvittää omaisen kanssa yhteistyössä ikäihmisen aiemman liikkumiskyvyn ja toimintakyvyn, nestetasapainon, ravitsemustilan, nykyisen lääkehoidon sekä muistitilanteen. Jatkohoitopaikkaa järjestäessä tehdään tiivistä yhteistyötä kunnan kotiutushoitajien kanssa, jotta iäkkäät saadaan ohjattua oikeisiin paikkoihin. Kuntoutusohjaajan työnkuvaan kuuluvat mm. ikääntyneen potilaan ja läheisen ohjaus ja neuvonta, tukeminen muuttuneessa elämäntilanteessa sekä sairauteen tai vammaan liittyvistä asioista tiedottaminen. Niitä voivat olla esimerkiksi kotona asumiseen liittyvät palvelut ja tukitoimet, apuvälineet, kuntoutusmahdollisuudet ja sosiaaliturva. Lisäksi kuntoutusohjaajan työnkuvaan kuuluvat laajempia selvittelyitä vaativat kotikäynnit sekä tilanteet, jolloin tarvitaan runsaampaa avun, apuvälineiden sekä muutostöiden arviointia ja suunnittelua. Sosiaalityöntekijän tehtävänä on edistää ja tukea ikääntyneiden potilaiden ja omaisten kokonaisvaltaista sosiaalisen toimintakyvyn ja hyvinvoinnin ylläpitämistä sairastumis- tai vammautumistilanteissa. Ikäihmiset saavat ohjausta mm. Kelan vammais- ja hoitotuki-, matkakorvaus- ja erityiskorvattaviin lääkkeisiin liittyviä asioista. Potilaan tilanteen mukaan tarkistetaan myös koti-, kuljetus- ja muiden palveluiden tarvetta, avustetaan erilaisten hakemusten täyttämisessä sekä pyydetään tarvittavat lääkärinlausunnot. 2.2 Tulotilanne Kuntoutussuunnitelma Potilaan saapuessa perusterveydenhuoltoon terveyskeskuksen osastolle erikoissairaanhoidosta kuntoutussuunnitelmaa ei ole laadittu ollenkaan tai se on riittämätön. Kuntoutuksen suunnitelmaa laaditaan usein vasta perusterveydenhuollossa terveyskeskuksessa. Ikäihmisen saapuessa erikoissairaanhoidon eri osastoille kirjataan tulosyy ja diagnoosi, kotona pärjäämättömyyden syy, kodin ulkopuolisten palveluiden määrä ja laatu, fyysinen kunto tulovaiheessa, erittäminen, vaipat, katetri, suonensisäinen nestehoito, psyykkinen tila, sekavuus, muistamattomuus, aistitoiminta ja allergiat. Potilastietoja joudutaan aika ajoin selvittämään omaisilta. Potilastietojärjestelmästä ei löydy kaikkea tarvittavaa ajan tasalla olevaa tietoa. Varsinaisia hoitokokouksia erikoissairaanhoidossa ei usein järjestetä, vaan asioita käsitellään lähinnä lääkärinkierrolla. Lääkärinkierrolla kokoonpano on yleensä lääkäri, hoitaja, fysioterapeutti ja omainen/omaiset ovat mukana tarpeen mukaan. Kuntoutusjakson 4

7 päättyessä kuntoutuja saa mukaansa lääkelistan, jatkohoito-ohjeet, mahdolliset ajanvaraukset, jatkon kontrolliajat ja yhteystiedot. Epikriisi lähetetään kuntoutujalle hoitojakson jälkeen postitse. Asiakaslähtöisen kuntoutussuunnitelman tarkoituksena on koota potilaan kuntoutuksen tarpeet ja kuntoutumisen voimavarat, palvelujen tarpeet sekä ehkäisevän työn mahdollisuudet. Hoitokokouksia järjestetään perusterveydenhuollossa kotikäynnin yhteydessä niin, että potilas ja omainen ovat läsnä sekä tarpeen mukaan kotiutushoitaja ja fysioterapeutti. Kotilomakokeiluja toteutetaan ennen kotiutusta. Potilaat saavat yhteydenottopuhelinnumeron terveyskeskuksen vuodeosastolle sekä mahdollisuuden tarvittaessa palata osastolle kotona pärjäämättömyyden takia. Tiedonkulku Päivystysyksikössä selvitetään potilaan taustatilanne ja käydään keskusteluja yhdessä potilaan, hänen läheisensä ja fysioterapeutin kanssa sekä syytä, mikä on äkillisen toimintakyvyn laskemisen tai kotona pärjäämättömyyden taustalla. Potilaan saapuessa osastolle tarvitaan tietoa erityisesti aiemmasta kotona pärjäämisestä sekä ajanmukaisesta lääkehoidosta. Aiemman toimintakyvyn sekä lääkehoidon tiedoissa esiintyy usein puutteita ja epäselvyyksiä, joiden selvittämiseen kuluu paljon aikaa. Epäselvyyttä esiintyy lääkkeiden käyttöaiheista tai kodin ulkopuolisten tukien määrästä ja tarpeesta. Tilanteissa otetaan omaisiin ja/tai hoitavaan tahoon yhteyttä sekä tiedustellaan kotitilanteeseen liittyviä asioita. Osastoilla tulotilanteessa huomioidaan ikäihmisen aiempi toimintakyky, allergiat, apuvälineiden nykytarve ja läheisen yhteystiedot. Terveyskeskussairaalaan potilaat saapuvat erikoissairaanhoidosta, omasta terveyskeskuksen lääkärin vastaanotolta ja kotihoidosta. Siirtotiedoissa on ajoittain poikkeavuuksia hoitajan ja lääkärin antamissa jatko-ohjeissa, joita tarkistetaan esimerkiksi Satakunnan keskussairaalasta tai omaiselta. Potilastietojärjestelmässä on merkintä saattohoidon potilaasta sekä lisäksi tieto potilaan kotona esimerkiksi pelastustoimen yksikköä varten toimintaohjeineen Erikoissairaanhoidosta ollaan yhteydessä kotiutushoitajaan tai osastonsihteeriin siirtotilanteessa. Kotiutushoitajien mukaan parantamisen varaa olisi tehtävien tarkemmassa aikataulutuksessa eli suunnitelmallisuudessa. Tiedonkulku sairaalan ja kotihoidon välillä vaikuttaa kotiuttamiseen, ja onnistunut sairaalasta kotiutuminen edellyttää huolellista ja tarkkaa suunnittelua sekä arviointia asiakkaan voimavaroista ja avuntarpeesta ennen kotiuttamista. 2.3 Kuntoutuksen suunnittelu Kuntoutus ja sen suunnitelman tekeminen on keino turvata ikäihmisen kuntoutuksen jatkuvuus organisaatioiden vaihtuessa. Kirjaamisen merkitys kasvaa koko ajan. Niin kauan kuin asioita ei ole kirjattu, ei niitä myöskään ole virallisesti tehty. Ikäihmisen toimintakyky jaetaan fyysiseen, psyykkiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn, jotka ovat jatkuvassa vuorovaikutuksessa keskenään. Siksi on tärkeää arvioida sekä mielialaa että selviytymistä 5

8 päivittäisistä toiminnoista, joihin kuuluvat kaatumisen riskitekijät, ravitsemus, suppea näön ja kuulon arvio. Kognitiivisen toimintakyvyn (havaitseminen, muisti, oppiminen, ajattelu ja mieliala) arviointi on tärkeää, sillä ikäihmisten toimintakykyyn vaikuttaa arkielämän tehtävistä suoriutuminen. Niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossakin päivittäisten perustoiminnoissa selviytymisen kohdalla arvioidaan lähinnä fyysistä toimintakykyä. Toimintakyvyn arviointi, ajantasainen lääkelista, jatkohoito-ohjeet ja yksilöllisesti valitut apuvälineet luovat perustan kotiutumiselle. Kotiuttavan tahon, päivystyksen tai terveyskeskuksen lääkäriä konsultoidaan Raumalla kotiutustiimissä kahden viikon ajan kotiutumisesta. Kotiutustiimin työntekijöillä on hyviä kokemuksia kotiutuksen suunnittelukokouksista osastoilla. Asiakkaan ja omaisten mukanaolo on erittäin tärkeää, jotta pystytään laatimaan jatkosuunnitelmaa heidän kanssaan yhteistyössä. Suunnittelukokoukset mahdollistavat sen, että kaikki asiakkaan kanssa toimijat saavat ajantasaisen informaation ja tiedon jatkosuunnitelmasta. Kotiuttava taho jatkaa suunnitelman mukaan kotiutumiseen liittyvää valmistelua ja he ilmoittavat asiakkaan kotiutumisajankohdan kotiutustiimille sovitun aikataulun mukaan. Tarvitsemme yhteistä tiedonkeruumenetelmää, jolla pystymme arvioimaan potilaan/ asiakkaan toimintakykyä ja sairauksia ennen sairaalaan tuloa. Näin jo sairaalaan tulovaiheessa pystytään arvioimaan sairaalahoitojakson pituutta ja avuntarvetta. Sairaalasta kotiutumisen tai jatkohoitopaikkaan siirtymisen jälkeen mittari toimii myös seurantavälineenä. Toimintakyvyn arviointi Ikääntyneiden toimintakykyä voidaan mitata kirjallisilla kyselyillä, haastatteluilla ja havainnoinnilla sekä erilaisilla suoritustestistöillä. Toimintakykyä kuvaavia mittareita, kuten esimerkiksi MMSE (lyhyt muistin ja tiedonkäsittelyn arviointiin tarkoitettu ns. minitesti) ei ole säännöllisessä käytössä erikoissairaanhoidossa eikä perusterveydenhuollossa. Toimintakykyä arvioidaan ja kirjataan hoitajien tekemien havainnointien perusteella. Potilastietojen kirjaaminen toteutuu hoitajakohtaisen tyylin mukaan. Fysiatrialla on käytössä omiin tarpeisiin räätälöity FIM (toimintakyvyn ja avuntarpeen arvioinnin mittari), ja 15D elämänlaatumittaria käyttävät fysioterapeutit ja sairaanhoitajat. Kaatumisen riskitekijöiden arviointi ei ole säännönmukaista perusterveydenhuollossa eikä erikoissairaanhoidossa. Esimerkkeinä mainittakoon muistin heikentyminen (MMSE) saattaa aiheuttaa mm. syömättömyyttä, lääkehoidon väärin toteutumista ja nämä voivat altistaa kaatumiselle. Ortostatismi (ortostaattinen koe) aiheuttaa huimausta, mikä on huomattava riskitekijä kaatumiselle. Virtsanpidätysongelma aiheuttaa potilaalle tiheitä wc-käyntejä, jolloin potilas joutuu yöllä nopeasti lähtemään vessaan. Ikäihminen saattaa olla vielä mahdollisen unilääkkeen vaikutuksessa. Huono näkö on merkittävä riskitekijä kaatumiselle. Kirurgian osastolla leikkauspotilaan toimintakyvyn arviointi liittyy vahvasti liikkumiseen leikkauksen jälkeen. Satakunnan sairaanhoitopiirissä on käytössä Rafaela -hoitoisuusluokitusjärjestelmä. Hoitoisuusluokitus on käytössä vanhuspsykiatrian, operatiivisen ja konservatiivisen hoidon toimialueiden vuodeosastoilla. Hoitaja kirjaa kerran vuorokaudessa jokaisesta omasta potilaastaan luokituksen järjestelmään. Osa-alueita ovat hoidon suunnittelu sekä koordinointi, hengittäminen, verenkierto, sairauden oireet, ravitsemus, lääkehoito, hygienia, 6

9 eritystoiminta, aktiviteetti, toiminnallisuus, nukkuminen ja lepo, hoidon/jatkohoidon opetus, ohjaus ja emotiaalinen tuki. Jokainen osa-alue luokitellaan a, b, c tai d. A on omatoiminen ja d taas erittäin huonokuntoinen ja paljon apua yms. tarvitseva potilas. Potilaan hoitoisuudeksi muodostuu eri osa-alueiden pisteiden mukaan hoitoisuusluokka a, b, c tai d. Perusterveydenhuollossa tarvittaessa käytettyjä mittareita ja testauksia osastolla ja kotihoidossa ovat MMSE, CERAD (kognitiivinen tehtäväsarja), RAVA (ikäihmisten toimintakyvyn ja avuntarpeen arviointiin tarkoitettu mittari), Barthel indeksi (fyysisen toimintakyvyn mittari), GDS (masennusseula), VAS -kipujana, AUDIT (alkoholinkäytön seula) sekä MNA (ravitsemustesti). Fysioterapeuteilla käytössä on puristusvoimatesti, Bergin tasapainotesti sekä kävelytesti. (Liite 2) Kuntouttava työote Erikoissairaanhoidossa kuntoutus merkitsee päivittäisten toimintojen harjoittelua, esimerkiksi aamutoimet, pukeutuminen, wc:ssä ja suihkussa käynnit. Päivät alkavat hoitajan avustuksella sängynlaidalle sekä wc:hen kävelyllä. Usein arjen toimintojen harjoittelua ei mielletä kuntoutukseksi. Ajoittain tarvitaan neuvottelua potilaan motivoimisessa esimerkiksi liikkumiseen. Fysioterapeutti antaa oman ohjeistuksensa potilaiden kuntouttamiseen, tekee kartoituksen sekä kuntouttaa. Perusterveydenhuollossa potilaiden kuntoutuksen suunnitteluun ei ole yhtenäisiä toimintamalleja, vaan asioita mietitään yksilöllisen tarpeen mukaan. Fysioterapeutti tekee oman suunnitelman kuntoutukseen toimintakyvyn parantamiseksi. Kaikki liikkumisen kokemukset ovat tärkeitä, esimerkiksi arjen toiminnot jäljellä olevien voimavarojen hyödyntämiseksi. Kuntoutus toteutetaan yksilöllisesti ja potilas on pääroolissa. Kuntoutus on pirstaleista ja siihen osallistuu parhaimmillaan tai pahimmillaan lukematon määrä ihmisiä, joista jokaisella on oma erityisosaamisensa. Yhteistyö ja tiedonkulku eri toimijoiden välissä koetaan ajoittain kuitenkin melko vähäiseksi. Ammattihenkilön tehtävänä on yhdessä kuntoutujan ja hänen läheistensä kanssa pyrkiä vähentämään toimintakykyä rajoittavia esteitä ja tarjota vaihtoehtoja sekä uusia mahdollisuuksia. Kuntouttava työote tarkoittaa erikoissairaanhoidon osastoilla omatoimisuuteen tukemista, esimerkiksi päivittäisiin toimintoihin ja liikkumiseen kannustetaan. Potilaiden kunnon kohetessa kuntoutuksessa lähdetään pienistä asioista eteenpäin. Psykiatrian yksikössä ja kuntoutusosastolla potilailla on yksilöllinen päiväohjelma ja yksilöllisesti suositellut ryhmät. Kun ikäihminen ei itse ohjaudu ja voimavaroja on, omahoitaja antaa tukea arjen toimintaan. Vanhuspsykiatrian osastolla on potilailla omahoitajat sekä vuorokorvaavat hoitajat, jotka tekevät yhteistyötä potilaan ja omaisen kanssa. Perusterveydenhuollon kotiutushoitajan mukaan kuntouttava työote osastolla näkyy hoitotyössä esimerkiksi niin, että potilas tekee mahdollisimman paljon itse. Ruokailut tapahtuvat osaston päiväsalissa. Keinoja ovat myös voimavarojen hyödyntäminen ja kannustaminen. Fysioterapeutti antaa osastolle toimintaohjeita esimerkiksi viikonlopun varalle. Leikkausten jälkeen kuntouttava työote on systemaattista eli kuntoutus alkaa jo leikkauspäivän iltana, jos voinnissa ei ole erityistä estettä. Perusterveydenhuollossa kuntoutus näkyy hoitotyössä niin, että potilas tekee mahdollisimman paljon itse. Ruokailut tapahtuvat päiväsalissa. Keinoja ovat myös voimavarojen hyödyntäminen ja kannustaminen. 7

10 Kuntouttavaan hoitotyöhön ei ole sapluunaa. Kuntouttava työote näkyy hoitajien kirjaamisessa lähinnä päivittäisissä toiminnoissa, kuten peseytymisessä. Erityisosaaminen Sairaalan sisäisiä konsultoivia hoitajia hyödynnetään paljon eri osastoilla mm. haava-, diabetes- ja psykiatrisia hoitajia. Lisäksi osastoilta konsultoidaan tarvittaessa sosiaalityöntekijää, potilasasiamiestä, kuntoutusohjaajaa, toimintaterapeuttia, fysioterapeuttia, ravitsemusterapeuttia, diabeteshoitajaa (lääkitykset ja yhteydet kuntiin), jalkahoitajaa, avannehoitajaa, haavahoitajaa tai psykiatria. AVH (aivoverenkiertohäiriö) neurologian hoitajan vastaanotolle ohjataan kuukauden jälkeen aivoinfarktista. Hoitajien vastuualueita ovat neurologian osastolla epilepsia, MS, AVH, lihastaudit, ergonomia, apuvälineet, päänsärkyvastaava sekä palo- ja turvallisuusasiat. Erityisosaamista keuhkosairauksien osastolla on esimerkiksi opetusvastaava, kipu-, diabetes-, haava-, tuberkuloosi-, COPD- ja astmahoitaja. Kuuloaseman kanssa tehdään yhteistyötä. Nimettyjä kotiutushoitajia ei ole erikoissairaanhoidossa, mutta hoidonvaraaja työskentelee sydänyksikössä arkipäivisin. Sisätautien osastoilla osastofarmasiaa on kehitetty niin, että suunnitelmissa on ollut farmaseutin työskentely kahdesti viikossa osastolla. Päivystysyksikössä muistiongelmia tutkii geronomi sekä lisäksi geriatrin konsultaatio on kerran kuukaudessa. Vanhuspsykiatrian osastolta käydään tarvittaessa mentoroimassa (kokemusten, näkemysten ja osaamisen siirtämistä ja välittymistä henkilöltä toiselle, jolloin apu saadaan nopeasti eikä potilasta välttämättä tarvitse siirtää hoitolaitoksesta toiseen). Sisätautien osastoilla hyödynnetään erilaista erityisosaamista paljon; mm. nimetty avannehoitaja, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, konsultoiva haavahoitaja päivittää haavahoidon ja diabeteshoitaja hoitaa lääkitykset sekä yhteydet kuntiin, ravitsemusterapeutti, jalkahoitaja, pappi ja potilasasiamies. Terveyskeskuksissa on yhä enemmän erilaista erityisosaamista, mm. diabetes-, sydän-, Marevan-, muisti-, haava-, puhe- ja toimintaterapeutti sekä sosiaalityöntekijä. Lisäksi perusterveydenhuollossa on toimiva kaatumishoitajien verkosto. Hoitajat ovat kouluttautuneet mm. dialyysi-, saatto- ja kipuhoidon, geriatrian, päihde- ja mielenterveyden sekä lääkehoidon alueella. Saattohoitoa on pyritty kehittämään, johon on oma työryhmä Satakunnan keskussairaalan kanssa yhteistyössä. Mm. Keski-Satakunnan kuntayhtymässä toimii lisäksi paljon erikoislääkäreitä; sisä- ja korvatautien lääkäri, geriatri, ortopedi, psykiatri ja neurologi, joiden vastaanotolle potilas lähetetään terveyskeskuslääkärin lähetteellä. Huittisten terveyskeskuksessa on ensiapu-, PEG eli mahalaukkuavanne-, haavahoitaja-, astma-, diabetes-, muistihoitaja, reuma-, Marevan-hoidon vastaava-, puheterapia ja psykiatrisen- ja sairaanhoitajan vastaanotot. Kehitteillä on lääkäri-hoitaja työparityöskentely. Porin perusturvakeskuksessa henkilökunnan erityisosaamista hyödynnetään päivittäisessä hoitotyössä ja pyritään huomioimaan jokainen potilas yksilöllisenä kokonaisuutena. Henkilöstöllä on erilaisia vastuualueita mm. sydänpotilaan hoito, diabetes, kinestetiikka sekä opiskelijoiden ohjaus. 8

11 2.4 Kotiutus Potilaat siirtyvät erikoissairaanhoidosta oman kunnan terveyskeskukseen, vanhainkotiin tai palvelutaloon. Kotiavun tarpeen ja vaihtoehtojen kartoitus on vaihtelevaa ja suoraan kotiin kotiutetaan melko vähän. Yhteydenpidossa kotihoitoon hankaluutta aiheuttavat kotikäynnit, jolloin kotihoidon henkilökuntaa on vaikeaa tavoittaa. Potilastiedoissa kotihoidon yhteystiedot ovat ajoittain väärät tai puutteelliset. Käytössä on ollut kuntien kotiutushoitajien verkostolista, jota on osastolla hyödynnetty yhteydenotoissa. Kuntoutusohjaaja on tarvittaessa mukana kotiutustilanteissa osaston lääkärinkierroilla sekä yhteydessä oman kunnan hoitavan tahon yhteyshenkilöihin. Sosiaalityöntekijää on konsultoitu enemmän selvittelyitä vaativissa kotiutuksissa, esimerkiksi syöpähoitojen alkaessa sosiaalityöntekijä kertoo perheelle sosiaalietuisuuksista sekä ohjaa tarvittavien lausuntojen ja suosituksien hankinnassa. Potilaille annetaan tarpeen mukaan esitteitä, soveltuva sosiaaliturvaopas sekä mahdollisuus keskustella sosiaalityöntekijän kanssa. Aloitteet sosiaalityöntekijän tapaamiselle tulevat hoitajilta, lääkäriltä, potilailta ja omaisilta. Tilanteet ovat erilaisia, välillä kohtaamisissa on enemmän informointia erilaisista etuisuuksista ja välillä enemmän psykososiaalista keskustelutukea. Tapaamisella kartoitetaan potilaan sosiaalista tilannetta toimeentulon, asumisen, sosiaalisen verkoston osalta ja arvioidaan erilaisten etuuksien ja palveluiden tarvetta. Potilaan siirtotiedot välittyvät sähköisesti, jos tietojärjestelmä on käytössä. Potilaan mukana jatkohoitopaikkaan siirtyvät hoitajan laatimat tiedot sekä kopio epikriisistä. Osastosihteeri huolehtii potilaan mukaan kotiutuessa kotiutuspaperit, kuten epikriisin, jatkokontrolliajat ja hoitojakson verikoevastaukset. Tarvittaessa järjestettävässä kotiutuspalaverissa on yleensä hoitaja, lääkäri ja sosiaalityöntekijä. Erikoissairaanhoidossa lääkäri päättää potilaan kotiutuksesta, antaa reseptit ja jatkohoito-ohjeet. Erikoissairaanhoidon osastoilla lääkäri kotiuttaa potilaan esimerkiksi terveyskeskukseen, jolloin potilaalla on siirtyessään mukanaan hoitoyhteenveto. Mahdollisesti mukana on vielä lähete jatkokuntoutukseen, jotta kuntoutus jatkuisi yli organisaatiorajojen. Omaisille ilmoitetaan kotiutumisesta, annetaan yhteystiedot, keskustellaan kotona pärjäämiseen liittyvistä asioista sekä tiedustellaan tarpeesta keskustella sosiaalityöntekijän kanssa ennen kotiutumista. Loppuarviossa on kirjattuna lääkärin lääkeohjeet kotihoitoon. Tarvittaessa otetaan yhteyttä oman kunnan fysioterapeuttiin, sosiaalityöntekijään tai kotiutushoitajaan. Erikoissairaanhoidossa kotiuttamiseen liittyvistä asioista voi vastata omahoitaja, osaston sairaanhoitaja tai tehtävään nimetty henkilö. Kotiuttamisen suhteen soitetaan tiedot kotiin sekä keskustellaan omaisen ja potilaan kanssa tarvittavat asiat. Tärkeää on, että tieto potilaan kotiutumisesta välittyy ajoissa hoitavalle taholle, niin että työntekijät ehtivät järjestää potilaan palvelut ja hoidot toimiviksi, hankkia apuvälineitä tai teettää asunnon vaatimia muutostöitä ennen potilaan kotiutumista. Perusterveydenhuollossa on käytössä jonkun verran kotiutumisia tukevia toimintakäytäntöjä, kuten kotiloma terveyskeskuksesta tai arviointikäynti potilaan kotiin sairaalahoidon aikana. Huittisissa kotiutushoitajalla on oma tarkistuslista kotiutusten yhteydessä, joka liitetään 9

12 hoitosuunnitelmaan ja potilas saa halutessaan oman kappaleen. Kotiutuspalavereja järjestetään sekä terveyskeskuksessa että kotona. Perusterveydenhuollossa nähdään ajoissa suunnitellut kotiutukset ja kotikäynnit turvallisen kotiutuksen edellytyksenä; potilas ja läheiset ovat mukana tiiviissä yhteistyössä. Kotikäynnin yhteydessä arvioidaan aina kodin turvallisuus, tarvittavat apuvälineet sekä muutostyöt. Yhteisten sovittujen käytäntöjen puuttuminen ja tiedon välittyminen viiveellä organisaatiosta toiseen vaikeuttaa asiakkaan kotiutumista. Siinä on myös riski uudelleen sairaalaan joutumiselle. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon hyvien käytäntöjen hyödyntäminen eripituisina jaksoina puolin ja toisin voisi tuoda uusia näkökulmia työyhteisöön. Mikä on uutta yhdelle, voi olla rutiinia toiselle työyhteisölle. Eri työyhteisöjen välillä toisen työn tunteminen on vähäistä, mikä voi lisätä palveluiden päällekkäisyyttä. Kotiutustiimin toiminta Raumalla on uutta ja innovatiivista toimintaa, jota ei ole muualla Satakunnassa. Kotiutustiimin tuki Raumalla alkaa siitä, kun asiakas kotiutuu sovitusti osastolta tai päivystyksestä. Kotiuttava taho huolehtii tarvittavat yhteydenotot ennen kotiutumista esimerkiksi omaisiin, tilaa kuljetukset ym. Toimintamalli mahdollistaa asiakkaan turvallisen kotiuttamisen suunnitellulla tavalla. Kotiutustiimin tuki on lyhytkestoista, enintään kaksi viikkoa. Kotioloissa selvitetään kokonaisvaltaisesti asiakkaan selviytyminen päivittäisistä perustoiminnoista. Tavoitteena on tukea ja edistää asiakkaan omatoimisuutta ja turvallista kotona asumista sairastumisen ja sairaalajakson jälkeen. Kotiutustiimin avulla asiakas saadaan nopeasti ja joustavasti kotiin esimerkiksi sairaalasta ja päivystyksestä, joten hoitoajat hoitopaikoissa lyhenevät. Kotiutustiimin jakson aikana arvioidaan jatkohoidontarvetta, esimerkiksi selviytyykö asiakas yksin, siirtyykö kotihoidon asiakkaaksi vai tarvitseeko jo ympärivuorokautisen hoivan. Varhaiselle yhteydenotolle on toive niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossakin. Sanallisen tiedon lisäksi kirjallisen informaation välittäminen jatkohoidosta vastaavalle hoitotaholle on hoidon jatkuvuuden ja saumattomuuden kannalta tärkeää. Etenkin lääkehoidon osalta tiedonkulun ongelmat aiheuttavat vakaviakin vaaratilanteita. Potilaan hoidon jatkuvuuden ja turvallisen kotiutumisen edellytys on, että potilaalla on mukanaan reseptit, lääkkeet muutamaksi päiväksi, hoito-ohjeet, mahdolliset kontrolliajat ja tarvittaessa hoitotarvikkeet. Hoitavalla taholla ei välttämättä ole varastoja, vaan he tilaavat jokaiselle potilaalle heidän tarvitsemansa tuotteet. Erikoissairaanhoidon osastoilla ei säännönmukaisesti järjestetä kotiutuspalavereja, ainoastaan erityistapauksissa. Kuntoutusohjaaja tekee kotikäyntejä tilanteen mukaan. Potilaille annetaan kuntoutusohjaajan ja osaston yhteystiedot mahdollisia ongelmatilanteita varten. Kotiuttamistilanteissa tietoa annetaan potilaalle tai soittamalla omaiselle. Potilaat saavat tiedot suullisesti tai kirjallisesti uusista lääkityksistä sekä jatkoon suunnitelluista tutkimusajoista. Jatkon suunnitelmat tiedotetaan vanhainkoteihin ja palvelutaloihin. Neurologian osastolla hengityshalvauspotilaiden kohdalla järjestetään kotiutuspalavereja sekä kotikäyntejä. Tällöin kotikäynnillä ovat mukana lääkäri, hoitaja sekä kuntoutusohjaaja potilaan ja omaisen lisäksi. 10

13 Kotiutumisen tarkastuslistat Tarkastuslistalla tarkoitetaan listaa asioista kotiutuksen yhteydessä, jolloin tulisi huomioida ikäihmisen hoidon sekä kuntoutuksen erityispiirteet. Tarkistuslista on ollut osassa erikoissairaanhoidon osastoista epäsäännöllisessä käytössä kotiutukseen liittyvistä toimenpiteistä, jotka pitäisi toteutua ennen kotiin lähtöä. Lista toimii kotiutukseen liittyvien asioiden perehdytyksen apuvälineenä. Systemaattista toimintaa kirurgian osastoilla ovat hoitajan laatimat kotiuttamisen listat eli jatkohoitoon ja kotiin menevien potilaiden ns. kotiutuksen tarkistuslista, mikä on potilaspapereihin tulostettava lista. Ongelmalliseksi on koettu, että kirjatut tiedot eivät näy riittävän laajalle hoitavalle taholle. Tähän ratkaisuna haastatteluissa nousi esille yhteyshenkilö eli potilaan oman paikkakunnan hoidon järjestelijä. Potilasturvallisuuden kannalta kotiutuksen tarkistuslistoja pitäisi olla ja niitä tulisi käyttää. Ikäihmisen näkökulmasta potilasturvallisuus tarkoittaa sitä, että ikäihminen saa tarvitsemansa oikean hoidon oikeaan aikaan eikä hoidosta aiheudu mitään haittaa. Ikäihmisen ohjaus ja neuvonta Hyvällä potilasohjauksella on merkittävä osuus kotiutuksen onnistumiselle. Etenkin iäkkäiden ja muistisairaiden kohdalla potilasohjaukseen ja apuvälineiden käytön opetteluun koettiin menevän paljon aikaa ja opettelu tulisikin aloittaa hyvissä ajoin. Kotiuttamisen suunnittelu tulisi aloittaa mahdollisimman varhain, heti kun ikäihminen on saapunut sairaalaan. Yhteistyö kotihoidon, kotisairaanhoidon, ja kotipalvelun kanssa koetaan tärkeäksi jo potilaan kotiuttamista suunniteltaessa. Perusterveydenhuollossa potilaan ja läheisten mukanaolo kotiuttamisen suunnittelussa nähdään tärkeänä ja sen toivotaan olevan säännönmukaista, koska he tuntevat iäkkään elämäntilanteen paremmin kuin henkilökunta. Haastateltujen kotiutushoitajien mukaan erikoissairaanhoidosta pitäisi välittyä kanta hoitolinjaukseen sekä selkeät suunnitelmat ja ohjeet eri hoitoihin. Kotiutuksesta vastaavat hoitajat ohjaavat potilasta ja omaista vastauksien mukaan yhteistyössä lääkäreiden ja kollegoiden kanssa. Ikäihmisen ohjauksessa ja neuvonnassa koetaan kuitenkin olevan puutteita eikä ohjaus aina toteudu kirjallisesti, suullisesti eikä selkokielisesti. Ikäihmistä huomioivien asioiden tärkeyden ja merkityksen ymmärtäminen ei aina kulje mukana suunnittelussa. Perusterveydenhuollossa järjestetään säännöllisesti hoitokokouksia, mikä koetaan hyvänä asiana. Tieto kohdentuu parhaiten, kun hoitoneuvottelu on järjestetty ikäihmisen kotona. Tällä tarkoitetaan tiedottamista kotiin saatavista palveluista, tilapäishoidon järjestämisestä, päivätoiminnasta, hoitotarvikkeista, apuvälineistä tai kodin muutostöistä. Nykytekniikan keinoin esimerkiksi hoitoneuvottelut ovat mahdollisia toteuttaa ilman henkilökohtaista tapaamistakin. Asiakkaan kotiutumista tulisi enenevässä määrin suunnitella kotisairaanhoidon ja sairaalan henkilöstön yhteisissä hoitoneuvotteluissa. Kotisairaanhoidon työntekijöiden käynnit terveyskeskuksen osastolla tutustumassa tuleviin asiakkaisiinsa parantaisivat hoidon jatkuvuutta. 11

14 2.5 Omaishoitajien tukeminen Omaishoitotilanteissa tarvitaan monenlaisia palveluja ja tukimuotoja. Kotiin saatavat palvelut, tilapäishoidon järjestäminen, päivätoiminta, hoitotarvikkeet, apuvälineet tai kodin muutostyöt helpottavat arjen sujumista. Perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa omaishoitajien jaksamista ja tukemista pidetään tärkeänä kotihoidon onnistumisen kannalta. Hoitavana henkilönä toimii usein iäkkään henkilön lapsi tai iäkäs puoliso. Omaishoitotilanteet ovat yksilöllisiä, sen vuoksi on tärkeää tarjota iäkästä läheistään hoitaville omaisille yksilöllistä tukea riittävän varhain. Perusterveydenhuollossa omaishoitajien tukeminen näkyy osastolla tiedon antamisena, huomiointina, kuulemisena sekä intervallijaksojen järjestämisenä. Omaishoitajat saavat yhteystiedot ongelmatilanteita varten. Erikoissairaanhoidossa omaishoitajien jaksamiseen kiinnitetään huomiota tiedottamalla ja järjestämällä omalla paikkakunnalla intervallijaksoja. Omaisen osallistuminen hoidon suunnitteluun ei ole säännönmukaista. Läheistä tuetaan antamalla tietoa perussairauksista sekä kertomalla vertaistukitoiminnasta. Tietoa potilaan omaishoitajuudesta tai omaishoidettavuudesta ei ole erikoissairaanhoidossa aina käytettävissä. Kotiutustiimi Raumalla pyrkii tukemaan myös omaishoitajia omaishoidettavien kotiutumisessa. Omaishoitajia informoidaan tarvittaessa eri palveluista sekä sosiaalietuuksista. Ongelmallisena on havaittu, että ikäihmiset usein kotiutuvat tyhjän lomakkeen kanssa ilman annettua ohjausta lomakkeen täyttämiseen. Kotiutustiimin käynnit ovat tukikäyntejä. Tukikäynneillä pyritään antamaan asiakkaalle aikaa ja rauhassa yhteistyössä kartoittamaan tuen tarvetta. Jaksamisen tukemiseksi kunnissa järjestetään intervallijaksoja. Omaishoitajilla on oikeus kolmeen vapaapäivään, jolloin omaishoidettava voi mennä jaksohoitoon tai kotiin tulee lähihoitaja päivän ajaksi. Esimerkiksi Huittisissa vapaaehtoisia koulutetaan ja käytetään mm. saattajina. Erikoissairaanhoidossa sosiaalityöntekijä ja kuntoutusohjaaja tapaavat omaisia ja keskustelevat heidän kanssaan tarpeen mukaan potilaan kanssa ja erikseen. Ikäihmiset tarvitsevat usein erilaisten lomakkeiden täyttämiseen apua. Tärkeää on huomioida yksilöllisesti minkä verran ikäihminen ja omaishoitaja pystyvät sairastumistilanteissa vastaanottamaan tietoa ja ohjausta. Esimerkiksi muistisairaiden kohdalla pitää huomioida, että tiedot välittyvät myös omaiselle. Omaishoitajina toimii myös huonokuntoisia ikäihmisiä, jolloin hoitaja ja hoidettava auttavat toinen toisiaan. Sosiaaliohjaaja keskustelee omaisten ja potilaiden kanssa mm. sosiaalietuisuuksista ja erilaisista tukiasioista sekä ohjaa mistä ja kenelle haetaan eläkkeensaajan hoitotukea tai omaishoidon tukea. Erikoissairaanhoidossa omaisiin ei systemaattisesti oteta yhteyttä eikä omaishoitajien ohjaukseen ole olemassa toimintamallia. Osastolta otetaan yhteyksiä tarpeen mukaan sosiaalityöntekijään tai syöpäyhdistykseen, josta käy hoitaja tarpeen mukaan osastolla potilaiden ja/tai omaisten kanssa keskustelemassa. Sairaalapastori käy myös osastolla tarpeen mukaan keskustelemassa potilaiden ja/tai omaishoitajien kanssa. 12

15 2.6 Koulutustarve Perusterveydenhuollon kotiutushoitajat toivovat kotiuttamiseen liittyvää koulutusta. Kotiutushoitajien verkostoituminen nähtiin yhtenä tukikeinona. Kotiutukset koettiin ajoittain hyvin haasteellisiksi, jos omaisella ja potilaalla on täysin erilaiset näkemykset. Koulutustoiveena olisi yhteinen tilaisuus perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hoitajille. Lisäksi ehdotettiin, että olisi hyvä tutustua muiden kotiuttamishoitajien toimenkuviin. Erikoissairaanhoidon toiveena on haastatteluiden mukaan yhteinen alueellinen koulutus, jossa on eri puolilta toimijoita. Ajatuksena on mahdollisuus verkostoitumiseen ja tiedon jakamiseen yli organisaatiorajojen. Esimerkiksi erilaiset tietoiskut, joissa jaetaan tietoa yhdessä keskustellen. Nyt paljon työskennellään omissa yksiköissä ilman minkäänlaista verkostoitumista. Yhteistyöhalukkuutta asioiden kehittämiseen löytyy kyllä, vaikka ollaan työpaineissa. 2.7 Palaute Palaute erikoissairaanhoidolle: Ongelmaksi on koettu perusterveydenhuollossa se, että erikoissairaanhoidon sairaalasta soitetaan uudenkin potilaan kotiutuessa perjantai-iltapäivänä ja vaaditaan arviokäyntiä heti kotiutuessa, mikä ei kuitenkaan ole aina mahdollista muiden töiden takia. Ilmoitetaan soittamalla, että asiakas saapuu kotiin tänään klo 13 ja viikonloppu vastassa, lääkitys? hoidot? ruoka? omaiset? Myös kotiuttamisen ajankohta on tärkeä onnistuneen kotiutumisen mahdollistamiseksi. Mielestämme paras ajankohta on päiväaikaan. Tiedossa on, että lääkäri päättää siirroista sekä kotiutuksesta välillä yhteydenotoista huolimatta. Terveyskeskuskotiutusreittiä ei tarvita. Lääkäreiden tulisi luottaa, että potilas voi pärjätä kotonaan. Onko terveyskeskuksen käyttö kotiutusreittinä aiheellista tilanteessa, jolloin potilaalle on tarkoitus aloittaa esimerkiksi verenohennuslääkitys? Ja kun lähettämisen syynä on lääkemuutos tai kotiavut, ei välttämättä tarvita terveyskeskuksen vuodeosastopaikkaa. Saattohoitopotilaista tulisi saada tietoa siirtymisistä hyvissä ajoin, jotta ehditään järjestämään riittävä kotihoito ja välineistö. Jos esimerkiksi erikoissairaanhoidossa on hoitojen lopetuksia, myös potilaalle tulee antaa tieto hoitosuunnitelman jatkosta. Kun hoidot loppuvat, niin miksi potilas siirtyy terveyskeskukseen jatkohoitoon letkuineen päivineen. On ollut tilanteita, jolloin saattohoitopotilaan diagnoosista ei ole välittynyt tietoa oman paikkakunnan terveyskeskukseen, mikä on suunnittelun kannalta hankalaa. Siirtotiedot toisinaan hyvin minimaalisia. Tietoja kysellään sitten omaisilta, kotihoidolta sekä erikoissairaanhoidosta tai kaikista paikoista. Siirrot tapahtuvat nykyään nopeassa tahdissa, ehkä välillä liian hätäisesti. Aina välillä potilas joudutaan siirtämään takaisin erikoissairaanhoitoon. Onko se inhimillistä, potilaat väsyvät eivätkä he usein saa lääkkeitä tai ruokaakaan sairaalareissullaan. 13

16 Palaute perusterveydenhuollolle: Haastatellut erikoissairaanhoidossa puolestaan toivat esille sen, ettei aina ole mahdollista tietää tulevia kotiutujia etukäteen ja toivottiin, että perusterveydenhuollossa olisi valmiuksia vastaanottaa potilaita toisinaan lyhyelläkin varoitusajalla. Kodin muutostöiden ja apuvälinehankintojen toivottiin olevan tehtynä ennen kotiutusta. Alueen palveluneuvojat eivät kirjaa potilaiden ohjaus- ja neuvontatilanteista julkiseen tietokantaan. Yhteystietoja on ollut hankala löytää. Kun tieto potilasjärjestelmästä ei ole käytettävissä, ei välttämättä tiedä muiden ammattilaisten huomioinneista sekä suunnitelmista. Tiedonkulku potilaasta toteutuu pääosin hyvin, mutta puutteitakin löytyy ajoittain. Varsinkin lääkitystiedot vaativat selvittelyä monelta taholta. Kodin ulkopuolisen tuen piiriin kuuluvat potilaat tuovat mukanaan kotihoidon kansion, jossa on tarvittavat tausta- ja aiemman toimintakyvyn tiedot. Potilaan hoito pitkittyy erikoissairaanhoidossa esimerkiksi hoitojärjestelyiden vuoksi, vaikka asiat tavallaan ovat jo alkuvaiheessa tiedossa. Hoitojakso pitenee välillä monista eri syistä johtuen. Perusterveydenhuollon palautteena yleisesti tieto siitä, mitä palveluita kunnat pystyvät toteuttamaan. Jotta jatkohoitoa suunniteltaessa ei suositella asioita, joita ei ole mahdollista toteuttaa kunnissa. Myös ei ole aina tietoa potilaan aiemmasta toimintakyvystä ja sitä kautta tavoitteesta johon potilaan kuntouttamisella pyritään. Potilastietojärjestelmän tiedot eivät välttämättä ole päivitettyinä. 2.8 Kehittämisen aiheet Erikoissairaanhoidon haastatteluissa esille nousseet kehittämisen aiheet: Suunnittelun tulee lähteä potilaan tarpeista eikä niinkään ainoastaan erikoisaloittain. Eli ikääntyneiden ominaisuuksista lähtevää huomioiden elimistön perustoiminnat ikä, kuulo ja näkötilanne. Paljon on yksinäisiä ihmisiä, joilla ei ole omaista huolehtimassa ja hoitamassa asioita. Edunvalvojan tarpeellisuutta ei aina huomata miettiä Potilaan kotiolojen kartoittaminen tulisi toteutua ensimmäiseksi tulovaiheessa. Yhteinen tärkeä tavoite kotiutuminen, jonka päivitys viikoittain on tuloksellista. Ikäihmisen kotiutuspalavereissa omaisen tulisi aina olla mukana. Päivitetyt yhteystiedot ovat suunnittelun ja kotiutuksen ydin. Asiakkaan kuuleminen ja taustatilanteen selvittäminen on ajoittain puutteellista. Kun on potilastiedoissa maininta muistihäiriöstä, kenelle tiedotetaan varatuista tutkimusajoista? Tämä aiheuttaa turhia käyntejä tai potilas ei saavukaan paikan päälle tutkimuksia varten. 14

17 Kutsukirjeet ovat ikäihmisille vaikeita tulkita menettelytapoja, jos ei anneta riittävää ikäihmisen huomioivaa ohjausta. Talon sisällä tai siirryttäessä perusturvan tutkimuksista erikoissairaanhoidon tutkimuksiin potilaille varataan ajoittain päällekkäisiä tutkimuksia. Muistihoitaja-, kotiutushoitaja- ja AVH -yhteyshenkilöistä verkostolistat eivät ole kaikilla erikoissairaanhoidon osastoilla tiedossa. Listat saisivat olla esimerkiksi hiisinetissä helposti löydettävissä. Perusterveydenhuollon haastatteluissa esille nousseet kehittämisen aiheet: Yhteispalaverit ovat hyviä, koska kotiutushoitajia on eri paikkakunnilla. Kotona järjestettävät hoitoneuvottelut voisivat olla yleisempiä. Kotiavun henkilöstön resursseihin tulisi panostaa enemmän. Varhaisessa vaiheessa aloitettu kotiutussuunnitelma ja seuranta kotiutuksen jälkeen vähentäisi sairaudesta johtuvia sairaalaan takaisin joutumiskertoja sekä pidentäisi kotona olo aikaa. Mahdollisimman pian tulisi selvittää vanhuksen kotona pärjääminen ja hänen toimintakykynsä ennen sairaalaan joutumista, mitä apuja ja minkä verran ollut, tiedot sekä vanhukselta ja omaisilta ja kotipalvelusta. Yhteys erikoissairaanhoidosta ajoissa terveyskeskuksen valvottuun kotisairaanhoitoon sekä kotipalveluun. Kotiuttavan tahon pitää huomioida, että laittavat asiakkaan mukaan muutaman päivän hoitotarvikkeet ja lääkkeet. Esimerkkinä tapaamisessa oli alaraaja-amputoitu ikäihminen, jolla ei kotonaan ollut ainoatakaan hoitotarviketta mukanaan. Kotiuttavan tahon asenne ja hoitokulttuuri vaikuttavat asioiden sujumiseen. Olemme pohtineet, toimisivatko asiat paremmin, jos sairaanhoidossa toimisivat kotiutushoitajat. Nyt työntekijät vuoroissa vaihtuvat, eikä aina kotiuttava taho ole selkeästi sopinut, kuka heistä ottaa vastuun kotiutuksesta. 3. Loppuyhteenveto Hoidon painopiste terveydenhuollossa on siirtymässä yhä enenevässä määrin sairaalahoidosta kotihoitoon. Tämä tuo haasteita onnistuneen sairaalasta kotiutumisen kehittämiselle, sillä asiakaskunta on pääsääntöisesti iäkästä ja huonokuntoista. Myös tiedonkulku erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon sairaalan ja kotihoidon välillä vaikuttaa kotiuttamiseen. Ongelma on varsinkin niiden asiakkaiden ja potilaiden kohdalla, joilla on monia palvelutarpeita ja moninainen palvelukokonaisuus. Kotiuttaminen vaatii yhteistyötä sosiaali- ja terveydenhuollon eri toimijoiden välillä. Yhtenä yhteistyötä tukevana keinona on lisätä osaamista sekä tietoa toisten toimintatavoista. Jatkon 15

18 tärkeänä asiana on pystyä tunnistamaan jo sairaalaan tulovaiheessa ne vanhukset, joiden kotiutus on akuutin sairaalahoidon jälkeen hankalaa ja jotka selviytyvät huonosti kotiutuksen jälkeen. Vaikka suurin osa ikäihmisten kotiutumisista sujuu onnistuneesti, on hoitavien tahojen välisessä yhteistyössä ja tiedonkulussa puutteita, jotka vaikeuttavat iäkkään kotiutumista ja kotona selviytymistä. Hoidon katkeamattomuuden kannalta ratkaisuna voisivat olla yhteiset toimintatavat sekä toimiva yhteistyö sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sekä muiden palveluja tuottavien tahojen kesken. Hoitotyön ammattilaiset perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa tunnistavat hyvän hoidon keskeiset elementit, mutta tietävät myös, että ne eivät aina toteudu. Sairaalasta kotiuttamisten nopeuttamisella ikääntyneiden potilaiden passivoitumista pystytään ehkäisemään. Kotiuttamista on kuitenkin kehitettävä yhteistyössä, jotta ihmisten selviytyminen kotioloissa mahdollistuu. Työtapojen tehostaminen, onnistunut tiedonsiirto, tilanteiden ennakoiminen sekä ehkäisevä työ ovat tulevaisuuden haasteenamme. Haastatteluvastausten perusteella ikäihmisten kotiuttamisen suunnittelu ja ohjaus toteutuvat erikoissairaanhoidossa pääsääntöisesti hyvin. Eri ammattiryhmien käytännöt yhteistyön ja yhteydenottojen kohdalla ovat usein vaihtelevia. Vastaajien mukaan kotiuttamisen suunnittelua ei kuitenkaan aloiteta heti ikäihmisen saavuttua osastolle. Potilas voisi kotiutua päivystyksestä tai erikoissairaanhoidon osastolta myös suoraan kotihoitoon, palvelukotiin tai vanhainkotiin. Ikäihmisten kotiutuksissa vaihtoehtojen huomiointi jää usein vähäiseksi. Näkyy, ettei kotiin menoa pidetä aina ensimmäisenä vaihtoehtona, vaan lähdetään ajattelemaan laitossijoittumista, vaikkei ole perehdytty tarkemmin potilaan/ perheen/omaisen tilanteeseen. Hoitajat kokivat, että haastetta kotiuttamiseen tuovat potilaiden lyhyet jaksot sekä lääkäreiden suuri vaihtuvuus osastoilla. Päivystystoiminnan suurimpia haasteita tulevina vuosina on väestön voimakas ikääntyminen, joka voi johtaa päivystyspalveluiden kysynnän kasvuun. Päivystysyksikön tavoitteena on mahdollisimman ripeästi selvittää yleistilan laskun syy, jotta päästään diagnoosin mukaiseen hoitoon ja täten tuetaan potilaan toimintakyvyn säilymistä. Kotiutuksesta vastaava hoitajia on nimetty Satakunnan alueella kiitettävästi. Tämä on osaltaan mahdollistanut sujuvat ja onnistuneet kotiuttamiset. Kotiutushoitaja pyrkii olemaan ajan tasalla potilasliikenteestä, huolehtii hoitoneuvottelujärjestelyistä, yhteydenpidosta omaisiin, haasteellisimmista kotiutuksista, kotikäynneistä sekä palvelukoti ja jatkohoitopaikkojen järjestämisestä. Useampi haastateltu nosti tärkeänä asiana esiin säännöllisen yhteydenpidon merkityksen muihin Satakunnan alueen kotiutushoitajiin. Onnistunut sairaalasta kotiutuminen edellyttää huolellista suunnittelua sekä arviointia asiakkaan voimavaroista ja avuntarpeesta ennen kotiuttamista. Erikoissairaanhoidon osastoilla kotiutuspalaverien järjestäminen ei kuitenkaan ole säännönmukaista. Yhteystietojen päivittämiseen kaivattiin enemmän panostusta, koska asia koettiin ikäihmisen kuntoutuksen ja kotiutuksen suunnittelun ydinasiana. Perusterveydenhuollossa järjestetään hoitokokouksia terveyskeskuksessa vuodeosastolla, kotikäynnin yhteydessä tai kotikäynnin jälkeen potilaan, omaisten, kotiutushoitajan ja/tai kotisairaanhoitajan ja fysioterapeutin ollessa läsnä. 16

19 Potilaat siirtyvät perusterveydenhuoltoon erikoissairaanhoidon päivystyksestä tai osastoilta, josta tiedotetaan kotiutushoitajalle potilaan siirtymisestä. Potilaan saapuessa osastolle erikoissairaanhoidosta kuntoutussuunnitelmaa ei ole useinkaan laadittu ollenkaan. Toimintakyvyn arviointiin ei ole olemassa yhtenäistä toimintamallia, joten yhteisten mittarien käyttöä tulisi jatkossa pohtia. Kotiuttaessa pitää olla tieto potilaan oikeasta toimintakyvystä sekä lisäksi kokonaisvaltainen jatkosuunnitelma. Selkeät ohjeet (esimerkiksi ohjeet haavahoidoista) ja suunnitelma ovat erittäin tärkeitä. Sairaalassa toimintakyky heikkenee nopeasti ja kuntouttava työote on merkittävässä roolissa, jotta kotiutus onnistuu. Kuntoutus ja sen suunnitelman tekeminen on yksi keino turvata kuntoutuksen jatkuvuus organisaatioiden vaihtuessa. Jokaiselle ikäihmiselle tulisi laatia kuntoutussuunnitelma, johon kirjataan, millaisin palveluin ja millaisella omalla toiminnalla tuetaan ikäihmisen toimintakyvyn säilymistä ja kuntoutumista. Suunnitelman päivittäminen on tärkeää tarpeen mukaan tai vähintään vuosittain. Potilaan yksilöllisen tilanteen kartoittaminen, kokonaisvaltainen huomiointi ja yhteistyö omaisten kanssa ovat tulotilanteen tärkeitä asioita. Lääkitystiedot potilaiden kohdalla tuottavat päänvaivaa useasti. Toiveena olisikin, että tiedot lääkkeistä olisivat ajan tasalla ja niihin olisi olemassa suunnitelma. Kotisairaalatoiminta on tullut tutuksi erikoissairaanhoidolle, sen toimintaan kuuluvat mm. iv-lääkitykset, saattohoito, kipulääkitykset, nesteytykset ja haavahoidot. Kotisairaala on uutta toimintaa ja toimii yhteistyössä palvelukodin, vanhainkodin sekä kotihoidon kanssa. Jatkon kehittämisen asia on henkilöstön tietotaidon hyödyntäminen. Tähän päästään mm. kouluttamalla hoitohenkilökuntaa vanhusten hoidon haasteista ja kuntouttavasta työotteesta sekä osoittamalla vastuualueita. Lisäksi uusien työntekijöiden perehdyttämiseen panostamisesta tulisi vakiintua käytäntö. Tarkoituksena on luoda hyvä ja turvallinen lähtökohta kotona selviytymiselle sekä mahdollistaa kotona asuminen pitkään ja turvallisesti. 17

20 Liitteet Liite 1 KYSYMYSRUNKO-Kotiutushoitajan haastattelu Miten ikäihminen kotiutuu erikoissairaanhoidosta? Kotiutushoitajan työnkuva Tulotilanne: Miten potilaat siirtyvät terveyskeskukseen? Miten hoitopolku etenee tulotilanteesta? Kotiutushoitajan osuus? Miten tiedot siirtyvät erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon? Siirtyykö mukana hoito-/ palvelusuunnitelma? Miten tiedon siirtyminen potilaan tilanteesta varmistetaan? Mistä syistä potilaita hoidetaan osastolla? Onko käytössä toimintamallia/käytäntöjä potilaan saapuessa osastolle esim. eri tulosyiden kohdalla? Mitä asioita huomioidaan osastolle saapuessa esim. leikatun-, aivoinfarkti- tai psykiatrisen potilaan kohdalla? Onko eroja diagnoosin suhteen? Onko toimintamalli/käytäntö hyvä? Miksi? Miksi ei? Onko vastuuhenkilöitä? Suunnittelu: Miten kuntoutus osastolla suunnitellaan? Tehdäänkö kuntoutus-/palvelusuunnitelma? Toteutuuko suunnittelussa moniammatillisuus? Järjestetäänkö hoitokokouksia ja millä kokoonpanolla? Mihin potilastiedot kirjataan? Miten tietojärjestelmät toimivat? Minkälaista on erityisosaaminen osastolla esim. puhe- tai toimintaterapeutti? Geriatrin toiminta? Miten sinun mielestäsi kuntouttava työote toteutuu sinun työssäsi ja osastolla? Kotiutus: Pidetäänkö kotiutuspalavereja? Miten kotiutusta suunnitellaan? Käydäänkö keskustelua potilaiden/omaisten kanssa? Kuka toteuttaa kotikäynnit osastolta? Onko olemassa kotisairaalatoimintaa? Minkälaista on kotipalvelun ja terveyskeskuksen välinen yhteistyö? Omaishoitajien tukeminen: Minkälaisia ovat omaishoitajien/omaisen tukemisen keinot osastolla? Kuinka tärkeänä näet omaishoitajan/omaisen huomioimisen osana hoitotyötä esim. puolison sairastaessa? Onko potilaan verkostokartta tuttu? Koulutustarve tukena työssä: Koulutukset aiheesta potilaan kotiutumiseen liittyen, onko tarvetta? Onko ollut? 1. Risut ja ruusut esh:lle? 2. Mitä kehittäisit ensimmäisen 18