TUKES-julkaisu 3/2001 SÄHKÖPALOJEN RISKIENHALLINTA. Veli-Pekka Nurmi TURVATEKNIIKAN KESKUS

Transkriptio

1 TUKES-julkaisu 3/2001 SÄHKÖPALOJEN RISKIENHALLINTA Veli-Pekka Nurmi TURVATEKNIIKAN KESKUS Tekniikan tohtorin arvon saavuttamiseksi laadittu väitöskirja, joka julkaistavaksi hyväksyttynä esitetään julkisesti tarkastettavaksi Tampereen teknillisen korkeakoulun Sähkötalon luentosalissa S1 syyskuun 28. päivänä 2001 kello 12. HELSINKI 2001

2 i SISÄLLYS TIIVISTELMÄ...III ABSTRACT...IV ALKUSANAT...V KESKEISET KÄSITTEET JA LYHENTEET...VII 1. JOHDANTO RAKENNUSPALOT JA PALOVAHINGOT SÄHKÖLAITTEIDEN JA -ASENNUSTEN TURVALLISUUS SÄHKÖPALOT KANSAINVÄLISESTI TUTKIMUSKYSYMYKSET, TAVOITTEET JA RAKENNE RISKIEN TUNNISTAMINEN JA ELIMINOINTI ONNETTOMUUKSIEN SYNTYMINEN SÄHKÖPALOJEN SYTTYMINEN JA PALOISTA AIHEUTUVAT VA HINGOT Sähkölaitteiden ja -asennusten syttyminen ja palaminen Paloista aiheutuvat henkilö- ja omaisuusvahingot RISKIN MÄÄRITTELY RISKIEN HALLINTA JA TURVALLISUUDEN EDISTÄMINEN Tekniset keinot turvallisuuden parantamiseen Menettelytapojen kehittäminen Turvallisuuskulttuuri ja turvallisuusviestintä Riskikäsitykset ja riskien hyväksyminen AINEISTO JA MENETELMÄT AINEISTON KERÄÄMINEN JA AINEISTO Tutkinta-alueen tiedot Muun Suomen tiedot Suurpalotiedot TILASTOLLISET MENETELMÄT EETTISET PERIAATTEET TULOKSET OSA-AINEISTOJEN VERTAILUT Tutkinta-alueen ja seuranta-alueen tietojen vertailu Tutkittujen suurpalojen, SVK:n suurpalojen sekä muiden sähköpalojen vertailu LAITERYHMÄTARKASTELUT Sähköpalojen määrät ja laitekohtaiset syttymistaajuudet... 44

3 ii Laiteryhmäkohtaiset palojen syyt Suurpaloja aiheuttaneet laiteryhmät Laiteryhmien ajankohtatarkastelu Laiteryhmäkohtaiset vahinkokustannukset Laiteryhmäkohtaiset sähköpaloriskit RAKENNUSTYYPPITARKASTELUT Sähköpalojen määrät ja syttymistaajuudet rakennustyypeittäin Rakennustyyppikohtaiset palon syyt Paloja aiheuttaneet laiteryhmät eri rakennustyypeissä Suursähköpalot eri rakennustyypeissä Vahinkokustannukset eri rakennustyypeissä Rakennustyyppikohtaiset sähköpaloriskit AJANKOHTA- JA PAIKKAKUNTATARKASTELUT Sähköpalot eri ajankohtina Suursähköpalot eri ajankohtina Sähköpalot tiheään ja harvaan asutuissa kunnissa Sähköpalot eri maakunnissa PALOKUOLEMAT JA MUUT HENKILÖVAHINGOT SÄHKÖPALOISSA TULOSTEN TARKASTELU VIRHELÄHTEET JA EPÄVA RMUUSTEKIJÄT Virhelähteet tutkinta-alueen tiedoissa Virhelähteet valtakunnallisessa seurannassa Suurpaloaineiston virhelähteet Tuloksiin liittyvä epätarkkuus LAITERYHMÄKOHTAISET RISKIT RAKENNUSTYYPPIKOHTAISET RISKIT SÄHKÖPALOJEN SYYT SÄHKÖPALOT ERI AJANKOHTINA SÄHKÖPALOT JA SYTTYMISPAIKKAKUNTA VERTAILU KANSAINVÄLISIIN SÄHKÖPALOTIETOIHIN SÄHKÖPALORISKIEN HALLINTA JA TURVALLISUUDEN EDISTÄMINEN Tekniset ratkaisut Menettelytapojen kehittäminen Turvallisuuskulttuuri JOHTOPÄÄTÖKSET JA TOIMENPIDESUOSITUKSET LÄHTEET KIRJALLISUUSLÄHTEET HAASTATELLUT HENKILÖT

4 TIIVISTELMÄ iii Vaikka melkoinen osa rakennuspaloista saa alkunsa sähkölaitteista tai laitteistoista, ei paloon johtavista sähkövioista juurikaan löydy perusteellista tutkimustietoa. Suomessa sattuu vuosittain noin 2000 sähköpaloa. Sähköpaloksi on tässä katsottu rakennuspalot, joissa palon mahdollistavana energialähteenä on ollut sähkö. Sähköpalojen todellisista syistä ja syttymismekanismeista on käytettävissä varsin vähän tietoja. Tehokkaiden ehkäisytoimien määrittämiseksi ja priorisoimiseksi tarvitaan erityyppisistä rakennuksista luotettavia ja kattavia koosteita sähkölaitteiden ja asennusten paloihin johtavista vioista ja väärinkäytöstä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää sähköpaloja aiheuttaneet laiteryhmät, syyt ja vahinkokustannukset eri rakennustyypeissä sekä määrittää sähköpalojen suositeltavimpia ehkäisytoimia. Tutkimuksessa tarkasteltiin myös ajan ja paikan vaikutusta paloriskiin. Tutkimuksen kohteeksi valittiin palot, joita epäiltiin sähkölaitteiden ja laitteistojen tai niiden väärän käytön aiheuttamiksi. Tutkimuksessa selvitettiin näiden sähköpaloksi epäiltyjen palojen syttymissyyt välisenä aikana Vantaalla sekä pelastustoimen Kouvolan ja Kotkan yhteistoiminta-alueilla. Tutkimusalueen ulkopuolelta tutkittiin sähköpalot, joista aiheutui kuolonuhreja sekä sähkön aiheuttamiksi epäillyt suurpalot. Tämän lisäksi kerättiin ja analysoitiin vertailutiedot kaikista tarkastelujakson aikana Suomessa sattuneista sähköpaloista sekä hyödynnettiin Suomen Vakuutusyhtiöiden Keskusliiton suurpalotilastoja vuoden 1980 alusta toukokuun 2000 loppuun. Tarkastelujakson aikaiset vertailutiedot kerättiin palolaitoksilta ja poliisilta kaikista kunnista ja kihlakunnista. Työssä analysoitiin kaikkiaan tutkimusaikaisen 2578 palon tiedot. Näistä 1758 luokiteltiin sähköpaloksi. Vakuutusalan suurpalotilastossa oli lisäksi yhteensä 1596 tapausta, näistä 39 % oli sähköpaloja. Vuoden mittaisen tarkastelujakson aikana tietoon tuli seitsemän sähköpaloissa sattunutta kuolemantapausta. Suurin osa sähköpaloista ja merkittävä osa niistä aiheutuvista vahinkokustannuksista sattuu kotiympäristössä. Suhteellinen sähköpalon syttymistaajuus oli suurin hoitoalan rakennuksissa. Niissä myös palon aiheuttaneet laitteet ja palon syyt olivat varsin erilaisia verrattuna muihin julkisiin kiinteistöihin ja liike-elämän rakennuksiin. Hoitoalan rakennuksissa yle i- sin paloja aiheuttanut laiteryhmä oli liedet ja uunit. Tämä osaltaan vaikutti siihen, että hoitoalan rakennuksissa virheellinen toiminta oli palon syynä varsin korostunut. Tyypilliset sähköpalosta aiheutuvat vahinkokustannukset olivat suurimmat maatalous- ja teollisuusrakennuksissa. Suurpaloalttius oli selvästi suurin maatalousrakennuksissa. Vuorokaudenajalla ja kunnan asukastiheydellä oli merkittävä vaikutus sähköpaloriskiin. Aamuyön ja varhaisaamun tunteina (kello ) sekä harvaan asutuissa (< 20 as./km 2 ) kunnissa sattui muita vähemmän sähköpaloja, mutta niissä sattui suhteellisesti selvästi eniten suurpaloja ja niiden tyypilliset vahinkokustannukset olivat suurimmat. Sähköpaloja voitaneen vähentää panostamalla kuluttajille ja yrityksille kohdistettuun sähköpaloriskeistä kertovaan viestintään sekä kannustamalla sähkölaitteiden turvallisiin käyttötapoihin ja määrätietoiseen kunnossapitoon. Tutkimuksessa esille tulleiden sähköpalon syiden ja sähköpaloihin vaikuttavien tekijöiden pohjalta voidaan perehdyttää erityisesti pelastus-, sähkö- ja kiinteistöalaa palojen ennaltaehkäisyyn. Työn tulosten perusteella erilaisten rakennustyyppien omistajat ja haltijat, olivatpa he sitten yrityksiä tai yksityishenkilöitä, voivat saada eväitä arvioida omia sähköön liittyviä paloriskitekijöitään ja siten hallita nykyistä paremmin riskejään Alkavan palon nopea havaitseminen sekä tehokas sammutus- ja pelastustoimien aloittaminen on erittäin tärkeää vahinkojen rajoittamisen kannalta. Automaattiset paloilmoitin- ja sammutusjärjestelmät ovat tehokkaita apuvälineitä palovahinkojen vähentämistyössä.

5 ABSTRACT iv A sizable proportion of ignitions of structures are due to electrical faults with wiring or with devices. Surprisingly, the modes in which electrical faults progress to ignitions of structure have not been extensively studied. Electricity appears to be the cause for approximately 2,000 fires per year in Finland. In an electrical fire, electricity provides the source of heat. Because of the poor information on what really has caused electrical fires, the identification and prioritysetting of preventive measures is incidental. In the efforts to identify hazardous electrical equipment, installations, and misuse, it is essential to be able to compile truthful statistics on the evaluation of what has caused the electrical fires in different types of buildings. The object of the study was to resolve the ignited electrical equipment, the causes of electrical fires and the damage costs of different types of buildings, and to determine recommendable fire prevention actions. The purpose of the study was also to find out the impact of time and place to the electrical fire risk. The study concentrated on fires that were suspected to have been caused by electrical equipment, installation or its incorrect use. The fires were investigated in the period from the 1 st of September 1998 until the 31 st of August The research area was two-fold; it covered the City of Vantaa in the South, and the Rescue Services Co-operation Areas of Kouvola and Kotka in the South-East of Finland. However, the study also covered all fatal electrical fires and major fires occurred in Finland outside the research area. Reference information was collected and analyzed on all electrical fires occurred in Finland during the study period. Information was collected from every fire brigade and police department in Finland. In all 2,578 fires were analyzed of which 1,758 were proved as electrical fires. In addition, the major-fire statistics of the Finnish Federation of Insurance Companies were used as reference information, consisting of all major fires in Finland from the beginning of 1980 to the end of May 2000, altogether 1,596 cases. Of the major fires examined, 39 % were classified as ele ctrical fires. According to this study, fires caused by electricity killed seven people within the one-year period under consideration. Most electrical fires, and significant part of damage caused by them, occur in homes. The relative ignition frequency of electrical fire was biggest in health care structures where the electrical fire risk profile was quite different than all other premises. Stoves and ovens were the most frequent ignited equipment and human error as a cause of fire were heightened in health care buildings. In agricultural and industrial structures, the damage caused by single electrical fires is typically, larger than in other types of buildings. The relative number of major electrical fires was distinctively the highest in agricultural buildings. The time of the day and size of the municipality had significant impact on the electrical fire risk. Early morning hours (00:00 08:00 am) and sparsely populated municipalities (< 20 inh./km 2 ) saw relatively less electrical fires, but much more major electrical fires and larger damage costs than the others. The number of electrical fires can probably be reduced by focusing efforts on informing the consumers and enterprises of the fire risks caused by electricity and by encouraging them to use the equipment safely and to maintain it in a systematic manner. In order to prevent electrical fires, further training might be arranged based on the results of this study on the causes and starting mechanisms of electrical fires, particularly for the rescue services, electrical professionals and estate owners to help them prevent fires. Early fire detection and effective start of fire fighting actions are both of major importance. Automatic fire alarm equipment and automatic fire extinguishers are effective in reducing damage.

6 ALKUSANAT v Tämä tutkimushanke toteutettiin Turvatekniikan keskuksessa (TUKES) vuonna 1996 aloitetun sähkön paloturvallisuuden kehittämiseen tähtäävän tutkimusohjelman osana. Olen itse vastannut TUKESissa sekä koko tutkimusohjelman että sen osatutkimusten suunnittelusta ja johtamisesta. Tiedonkeruun ja palontutkinnan onnistuttua hyvin sähköpaloista saatiin kerättyä puutteineenkin poikkeuksellisen kattava aineisto analysointia varten. Hyvän lisän aineistoon antoivat Suomen Vakuutusyhtiöiden keskusliitolta tutkimusta varten käyttöön saadut suurpalotiedot edelliseltä 20 vuodelta. Kannustan tämän työn myötä kehittämään niin sähköturvallisuustyön kuin paloturvallisuustyönkin perinteistä paradigmaa. Sähköturvallisuustyössä tulisi entistä määrätietoisemmin panostaa sähköiskuvaarojen eliminoinnin ohella sähkön paloturvallisuuden kehittämiseen. Paloturvallisuustyössä taas ennaltaehkäisytyön pohjaa tulisi laajentaa rakenteellisesta turvallisuudesta syttymislähteiden eliminoinnin suuntaan. Myös ihmisten toiminnalle tulisi panna nykyistä enemmän painoa niin, että paloriskianalyysit kattaisivat ihmisen käyttäytymisen vaikutukset palojen syttymiseen, eivätkä vain käsittelisi häntä uhrina ja passiivisena pelastettavana. Paloturvallisuustyön lähtökohtana tulisi aina pitää ajatusta, että palot on parempi ehkäistä kuin sammuttaa. Panostaminen sähköturvallisuuden kehittämiseen erityisesti sähköpalojen osalta on nähty tärkeäksi myös maan hallituksessa. Paavo Lipposen 2. hallituksen kuluttajapoliittisessa ohjelmassa vuosille KTM 2000 on eräänä toimenpiteenä seuraava maininta: "Selvitetään sähköturvallisuuden kehittämiseksi sähköisiin palonaiheuttajiin liittyviä riskejä sekä niiden ehkäisytoimia. Parannetaan aktiivisella kehittämistyöllä ja viestinnällä sähköturvallisuutta erityisesti sähkön paloturvallisuuden osalta." Tiedon keräysvaiheessa johtavana palontutkijana toimi Valkealan kunnan palopäällikkönä vakinaisesti työskentelevä Ulf Westerstråhle. Hän oli päätoimisesti TUKESin palveluksessa ja osallistui lähes kaikkien TUKESin tutkimien tapausten tutkintaan. Palontutkijana kanssani toimi myös palomestari Veli-Matti Sääskilahti. Tutkimusapulaisena tilastomateriaalin käsittelyssä toimi tiedon keräysvaiheessa turvallisuusinsinööri Marko Hämäläinen ja aineiston tarkennus- ja analysointivaiheessa turvallisuusinsinööri Mikko Törmänen TUKESista. Vellua, Uffea, Mikkoa ja Markoa minun on kiittäminen paljosta! Haluan myös kiittää hyvästä yhteistyöstä Keskusrikospoliisin rikosteknistä laboratoriota ja sieltä erityisesti rikosinsinööri Kai Sjöholmia. Ilman TUKESin ylijohtaja Seppo Tuomisen myönteistä suhtautumista hanketta ja koko tutkimusohjelmaa kohtaan asiasta ei olisi tullut mitään, enkä myöskään olisi pystynyt heittäytymään sähköpalojen kimppuun päätoimisena tutkijana. Tuhannet kiitokset Sepolle. Olen tehnyt parhaani, jotta aikaansaannokset olisivat TUKESille panostuksen arvoisia. Väiskiä haluaisin kiittää erityisesti hänen mukavien kyytiensä aikana antamastaan kannustuksesta. Yli- Hannua ei passaa unohtaa kiitosten jaon yhteydessä, sillä saihan tutkimushankkeen muotoutuminen väitöstyöksi alkusysäyksensä erikoisneuvottelustamme Taivaassa. Kiitoksen ansaitsevat myös sihteerini Monica ja Seija, Viestintä-Willy, tutkijakollegani Kirsi sekä monet muut työtoverini TUKESissa jotka olivat aina tarpeen tullen rohkaisemassa ja tukemassa minua sekä tarjoamassa apuaan käytännön järjestelyissä. Asiaan paneutumisesta, kritiikistä ja terävistä huomioista sekä kannustuksesta kiitän kovasti väitöstyöni ohjausryhmän jäseniä. Ryhmään kuuluivat riskienhallintajohtaja, Kari Häkkinen ja

7 vi johtava asiantuntija Pekka Kallioniemi Teollisuusvakuutuksesta, tutkimusprofessori Matti Kokkala VTT:ltä, professori Markku Mattila Opetusministeriöstä (TTKK:sta), vahinkovakuutusjohtaja Veli Matti Ojala Suomen Vakuutusyhtiöiden keskusliitosta, yli-insinööri Harri Westerlund TUKESista sekä filosofian tohtori Thor Åkesson Etelä-Suomen lääninhallituksesta. Kiitokset kuuluvat myös professori Tapani Jokiselle TKK:lta sekä dosentti Jouko Suokkaalle ja erikoistutkija, YT Kaarin Ruuhilehdolle VTT Automaatiosta, jotka lukivat työn käsikirjoituksen. Heiltä saamieni kommenttien perusteella pystyin tekstissä keskittymään paremmin oleelliseen sain näin raporttiin merkittävästi lisää jäntevyyttä. Professori Jouni Kivistö-Rahnasto ja sihteeri Heli Kiviranta TTKK:n turvallisuustekniikan laitokselta hoitivat väitöstyöhöni ja jatko-opintoihini liittyviä käytännön junailut laitoksella tapahtuneiden henkilövaihdosten keskellä. Kiitoksia tästä heille. Yhteistyö tekniikan lisensiaatti Teuvo Tolosen ja hänen edustamansa Kruunupyyn yleistieteellisen tutkimuskeskuksen kanssa on ollut tärkeä henkireikä selvittää ajatuksia varsinkin työn kriittisissä vaiheissa. Toivotan samalla Teuvolle puhtia hänen oman väitöstyönsä loppuunsaattamiseen. Tässä yhteydessä pitää kiittää myös diplomi-insinööri Anna Tammista hänen panoksestaan sähkön paloturvallisuuden tutkimusohjelman alkuselvityksissä. Lisäksi kiitän tätä tutkimusta varten haastattelemiani henkilöitä sekä niitä lukuisia tuttaviani joiden kanssa kävin hankkeen kuluessa arvokkaita taustakeskusteluja. Väitöstyöni aikana olen harmikseni joutunut kovasti lyömään laimin ystäviäni, koska prioriteettini ja kiinnostukseni ovat olleet kovin palosuuntautuneita. Myös taide joutui hetkellisesti antamaan tietä tieteelle, kun minun täytyi laiminlyödä myös tuubansoittoani, mistä tosin taideyhteisö saattaa olla pelkästään mielissään. Suvi ja tytöt ovat joutuneet kärsimään henkisestä poissaolosta ja ärtyneisyydestä erityisesti tutkimustyön kiivaimpina vaiheina. He ovat olleet hyvin pitkämielisiä ja kannustavia. Toivottavasti nyt tuhkasta noustuani moiset selkkaukset ovat taaksejääneitä. Vanhempieni Anna- Liisan ja Veikon sekä omintakeisen diplomi-insinööripikkuveljeni Simon tuki läpi opiskeluaikojeni on ollut minulle hyvin tärkeää. Valitettavasti tutkimukseni ei valmistunut ajoissa, jotta kesällä 2001 äkillisesti menehtynyt appeni Sakari Vainio olisi ehtinyt nähdä kannustuksensa tuloksia paperilla. Varmasti moni jäi edellä mainitsematta. Kiitos teille kaikille, jotka olette myötävaikuttaneet tutkimukseni edistymiseen. Lopuksi sanalaskua mukaellen: Vaikka ei tarkoin tiedä minne on menossa, on tärkeää tietää mistä tulee. Maalaispojalle väitöskirjan tekeminen ja tohtorin tutkinto ovat isoja asioita... Paneliassa elokuussa 2001 Veli-Pekka Nurmi

8 vii KESKEISET KÄSITTEET JA LYHENTEET a apk laiteryhmä Manner-Suomi ONTIKA palovahingot pk PRONTO riski (R) vuosi astianpesukone niistä laitteista muodostuva kokonaisuus, joilla on sama käyttötarkoitus, esimerkiksi televisiot, pesukoneet, kylmälaitteet tai valaisimet koko Suomi lukuun ottamatta Ahvenanmaata, tutkintaalueen ja seuranta-alueen muodostama kokonaisuus Sisäasiainministeriön vuosina ylläpitämä valtakunnallinen onnettomuustietokanta paloista aiheutuneet henkilö- että omaisuusvahingot, näistä vain omaisuusvahinkojen määrää arvioidaan rahassa pyykinpesukone Sisäasiainministeriön vuodesta 2000 alkaen ylläpitämä valtakunnallinen onnettomuustietokanta tapahtumaan liittyvän epävarmuuden ja seurausten vakavuuden kombinaatio, joka ilmoitetaan esiintymistaajuuden (f) ja seurausten (L) tulona (R = f L) riskienhallinta riskienhallinta pitää sisällään riskin hyväksyttävyyden arvioinnin sekä hallintatoiminen määrittämisen ja priorisoinnin, riskin hyväksyttävyyden arviointi muodostuu riskin suuruuden arvioinnista (riskitekijöiden tunnistamisesta ja seurausten arvioinnista) sekä riskin merkityksen arvioinnista TUKES tutkinta-alue seuranta-alue Turvatekniikan keskus Vantaan kaupungin sekä pelastustoimen Kotkan ja Kouvolan yhteistoiminta-alueiden muodostama kokonaisuus koko Suomi lukuun ottamatta tutkinta-aluetta ja Ahvenanmaata suurpaloalttius suursähköpalojen määrän suhde kaikkiin sähköpaloihin [%/a] SVK Suomen Vakuutusyhtiöiden Keskusliitto ry

9 viii suurpalo palo, jossa välittömät vahinkokustannukset ovat yli mk, vakuutusalan suurpalotilastoissa vuosilta suurpalo on määritelty seuraavasti: välittömät vahinkokustannukset yli mk vuonna 1980, yli mk vuosina ja yli mk vuodesta 1986 alkaen. sähkölaitteisto rakennuksen tai rakennusryhmän kiinteistä sähköasennuksista muodostunut kokonaisuus, ilman kiinteästi ja puolikiinteästi asennettuja sähkölaitteita (esimerkiksi valaisimia ja sähkömoottoreita), sähkölaitteiston keskeisiä komponentteja ovat keskukset osakomponentteineen sekä johdotukset liitoksineen ja kojeineen sähköpalo viivästynyt kuolema tulipalo, joissa palon mahdollistavana syttymisenergialähteenä on sähkö, tässä tutkimuksessa on tarkasteltu vain rakennuspaloja kuolemantapaus, jossa palon uhri ei menehdy palopaikalla vaan kuljetettaessa sairaalaan tai vasta sairaalahoidossa 5 %:n viritetty keskiarvo tunnusluku lasketaan poistamalla tarkasteltavista arvoista 5 % sekä suurimmasta että pienimästä päästä ja sen jälkeen laskemalla jäljelle jääneistä arvoista aritmeettinen keskiarvo, 5 %:n viritetty keskiarvo on käyttökelpoinen huipukkaiden jakaumien tarkastelussa, sen määrittämisessä hyödynnetään enemmän informaatiota kuin esimerkiksi mediaanissa

10 1 1. JOHDANTO Sähköön liittyvät vaarat muodostuvat kahdesta pääryhmästä: 1) sähköiskuvaarasta ja 2) palovaarasta. Vaarat ovat aina mukana sähköä käytettäessä ja siksi ne ovat läsnä lähes kaikkialla. Sähköpalojen osalla ongelma ei ole siinä, että yksittäisten laitteiden onnettomuustaajuus olisi hälyttävän suuri Babrauskas Merkittävän asiasta tekee sähkön yleisyys ja sähkölaitteiden suuri määrä. Jokainen sähkölaite kun voi olla potentiaalinen palon aiheuttaja. Sähköturvallisuustyössä viimeisten vuosikymmenien aikana erityisesti viranomaisten paradigma- Kuhn 1994 on kattanut käytännössä vain sähköiskuvaaran. Paloturvallisuustyössä taas ennaltaehkäisyn painopiste on selvästi rakenteellisissa seikoissa. Sähköstä aiheutuvaan palovaaraan ei juuri ole edes yritetty saada otetta. Vaikka melkoinen osa rakennuspaloista saa alkunsa sähkölaitteista tai laitteistoista, ei paloon johtavista sähkövioista juurikaan löydy tutkimustietoa Babrauskas Ilmiönä sähköpalo on lähellä kaikkia ja mukana lähes kaikessa toiminnassa, mutta silti se on jäänyt yksityiskohdiltaan etäiseksi, vieraaksi ja hankalaksi hallita. Koska sähkön paloturvallisuuteen liittyvä tutkimusperinne on vielä kehittymätön, ei myöskään termille sähköpalo ole vakiintunutta määritelmää. Sillä voidaan esimerkiksi tarkoittaa ahtaasti joko sähkölaitteistoista alkunsa saaneita paloja tai sähkölaitteiden ja laitteistojen teknisistä vioista syttyneitä paloja. Tässä tutkimuksessa sähköpaloksi katsottiin ne palot, joissa palon syttymisen mahdollistaneena energialähteenä oli sähkö. Tämä määritelmä pitää sisällään myös sähkölaitteiden ja asennusten väärästä ja huolimattomasta käytöstä ja kunnossapidon puutteista aiheutuneet palot. Näin siksi, että laitteiden, joita usein käytetään vaarallisella tavalla väärin, ei voida katsoa olevan hyviä ja turvallisia. Tässä tutkimuksessa on keskitytty käsittelemään sähkön aiheuttamia rakennuspaloja. Esimerkiksi sähkön jakelu- tai siirtoverkon vioista aiheutuneet maastopalot rajattiin tutkimuksen ulkopuolelle. Salaman Mangs & Keski-Rahkonen 1997a, Eaton 1989, staattisen sähkön Mangs & Keski-Rahkonen 1997a ja sähkömagneettisten häiriöiden aiheuttamia paloja ei myöskään käsitelty sähköpaloina, koska näissä paloissa on kyse aivan erilaisista ilmiöistä. Näitä paloja sattuu myös lukumääräisesti varsin vähän tarkasteltuihin sähköpaloihin verrattuna. Rakennuspaloksi tässä tutkimuksessa on määritelty sisäasiainministeriön onnettomuustietokantojen (ONTIKA ja PRONTO) mukaisesti i sellaiset tulipalot, jotka tapahtuvat rakennuksen sisällä tai ulkopuolella sen välittömässä läheisyydessä siten, että rakennuksen syttyminen i Sisäasiainministeriö, Pelastusosasto. Palo- ja pelastustoimen onnettomuusselosteen täyttöohje

11 2 palon vuoksi on todennäköistä. Määritelmän mukaan myös sähkölaitteen tai laitteiston palaminen, joka ei ole aiheuttanut vahinkoa rakennukselle, on katsottu rakennuspaloksi Rakennuspalot ja palovahingot Noin puolet Suomessa sattuvista paloista on rakennuspaloja. Toinen puoli paloista koostuu ajoneuvopaloista ja sekä maasto- ja metsäpaloista. Viime vuosina Suomessa on vuosittain sattunut noin rakennuspaloa ii. Kaikista paloista arviolta kolmannes on tahallaan sytytettyjä. Myös sähkölaitteet ja asennukset ovat merkittävä syttymislähde ja palovahinkojen aiheuttaja rakennuspaloissa. Sähkölaitteista ja asennuksista tai niiden väärästä käytöstä aiheutuu Suomessa vuosittain noin 2000 rakennuspaloa. Tilastoista tai tutkimuksista ei kuitenkaan juurikaan löydy tätä yksityiskohtaisempaa tietoa. Esimerkiksi palonaiheuttajat eri tyyppisissä rakennuksissa eivät ole tiedossa. Kuva sähköpalojen kokonaismäärästä Suomessa on viime aikoina tarkentunut TUKESin tutkimusohjelman myötä. Aiemmin sähköpalo- Nurmi & al jen vuosittaisen määrän arveltiin olevan noin Paloista on aiheutunut kaikkiaan Suomessa vuosittain noin 100 kuolemantapausta ja miljoonan markan välittömät vahinkokustannukset. Tamminen 1997a, Rahikainen, 1998a Sähkön aiheuttamissa paloissa on Suomessa kuollut vuosittain noin 10 henkeä, vuosittaisen vaihtelun ollessa varsin suurta (5 25 sähköpalokuolemaa vuosittain 1990-luvulla). Nurmi & al Sähköpaloista aiheutuneet välittömät vahinkokustannukset ovat viime vuosina olleet vuosittain runsaat 100 miljoonaa markkaa. Nurmi & al. 1999, Tamminen 1997a Palokuolemien osalla Suomi on eräs länsimaiden synkimpiä maita Rahikainen 1998a, Quintiere 1998, Myllyniemi Paloista aiheutuvat välittömät omaisuusvahingot suhteessa bruttokansantuotteeseen taas ovat Suomessa hieman Quintiere 1998, Ramachandran 1998, Keski-Rahkonen & muita länsimaita pienemmällä tasolla (taulukko 1) Björkman Ruotsalaisten tutkimusten mukaan paikalla ja palokohteen haltijan taustalla on suurella todennäköisyydellä vahva yhteys asuntopalojen todennäköisyyteen Räddningsverket Suomalaiset palotilastot on kuitenkin todettu liian suppeiksi paloihin vaikuttavien sosioekonomisten tekijöiden selvittämiseksi Rahikainen 1998b. ii Sisäasiainministeriön onnettomuustietokanta ONTIKA

12 3 Taulukko 1. Vuosittaisia palokuolema-arvoja ja palokustannuksia iii eri World Fire Statistics 2000, Quintiere 1998 maissa Maa Palokuolemia miljoonaa asukasta kohti Välittömät omaisuusvahingot iv Palovakuuttamisen hallintokustannukset iv Pelastustoimen kokonaiskustannukset iv Venäjä ei tiedossa ei tiedossa ei tiedossa Unkari 28,8 0, , ei tiedossa Suomi 20,2 0,15 0,05 0, Yhdysvallat 18,6 0,12 0,08 0,23 Japani 17,4 0,09 0,11 0,30 Tanska 17,1 0,23 0, ,09 Norja 15,6 0,26 0,09 0,10 Puola 15,6 0,13 ei tiedossa 0,18 Kanada 14,6 0,24 0, , Ruotsi 13,8 0,23 0,06 0,21 UK 12,9 0,13 0,09 0,23 Uusi Seelanti 11,0 0, , ,13 Ranska 10,1 0,20 0,10 ei tiedossa Saksa 9,8 0,14 0,07 ei tiedossa Italia 8, ,28 0,06 ei tiedossa Itävalta 7,9 0,18 0, , Australia 7,1 0, ei tiedossa ei tiedossa Espanja 6, , , ei tiedossa Hollanti 6, , , , Sveitsi 4, , ei tiedossa ei tiedossa 1.2. Sähkölaitteiden ja -asennusten turvallisuus Suomalaisissa teknistä turvallisuutta koskevissa säädöksissä lähdetään tyypillisesti siitä, että kaikki onnettomuudet tulisi ehkäistä. Tämä ajatus on kirjoitettu mm. sähköturvallisuuslakiin v : Sähkölaitteet ja laitteistot on suunniteltava, rakennettava, valmistettava ja korjattava niin sekä niitä on huollettava ja käytettävä niin, että niistä ei aiheudu kenenkään hengelle, terveydelle tai omaisuudelle vaaraa. Sähköturvallisuussäädöksissä ei siis hyväksytä yhtään onnettomuutta, erityisesti jos asiaa tarkastellaan yksittäisen tapahtuman tai toiminnan näkökulmasta. Kuolemaan johtaneet sähköiskutapaturmat tilastoitu hyvin 1930-luvulta alkaen. Sähköiskutapaturmista aiheutuvat muut henkilövahingot suhteellisen hyvin selvillä 1980-luvulta lähtien. Toisin kuin sähköpaloissa, sähköiskutapaturmiin liittyvät omaisuusvahingot ovat vähäiset. iii Lukujen laskennassa käytetyt tilastotiedot vuosilta ellei toisin ilmoiteta. iv Kustannukset prosenttia bkt:sta. v Sähköturvallisuuslaki (410/1996) 5

13 4 Sähköiskutapaturmilla mitattuna Suomen sähköturvallisuus on korkealla tasolla. Sähköiskun seurauksena on kuollut Suomessa viime vuosina keskimäärin noin kolme ihmistä vuodessa. Määrätietoisen turvallisuustyön tuloksena kuolemaan johtaneiden sähkötapaturmien määrä on Suomessa laskenut 1950-luvun alusta saakka. Samanaikaisesti sähkön kulutus on lähes kaksikymmentäkertaistunut ja sähkölaitteiden määrä on kasvanut räjähdysmäisesti. Käytettyyn sähköenergiamäärään suhteutettuna kuolemaan johtaneet sähkötapaturmat ovat vähentyneet voimakkaasti: vuona 1950 sattui noin 6 sähköiskukuolemaa kulutettua TWh:ta kohti, kun niitä vuonna 2000 sattui vain noin 0,04 kuolemaa/twh. Sähköpaloista ja sähköisistä syttymissyistä on tarjolla hyvin vähän tutkimustietoa. Yksittäisiä Höglander & Sundström 1998, Keskiselvityksiä ja yksittäisten asioiden tarkastelua mm. kaapelipaloista Rahkonen & Mangs 1999 on tehty. Myöskin sähkölaitteiden palo-ominaisuuksia on toistaiseksi tutkittu vain hyvin vähän. Nurmi & al. 2001, Simonson & al. 2000, Linkova 1999 Kokonaisuutena sähköpaloista ei tiedetä juuri muuta, kuin että niitä sattuu melko paljon ja että niistä aiheutuvat vahingot ovat tuntuvia. Esimerkiksi palon aiheuttaneiden laiteryhmien jakaumat ja laiteryhmäkohtaiset syyt ovat paljolti olleet vielä epäselviä asioita. Sähköpaloihin ei Suomessa ole aiemmin juurikaan kohdistettu aktiivisia ehkäisytoimia. Sähköpalojen kannalta keskeisimmät laitevaatimukset on esitetty tietotekniikan laitteita vi, kodin elektroniikkaa vii sekä kotitaloussähkölaitteita viii koskevissa eurooppalaisissa standardeissa. Näistä tietotekniikan laitevaatimuksia voidaan pitää selvästi kehittyneimpinä, koska ne sisältävät vaatimuksen tunnistaa ja koteloida syttymisen kannalta vaarallisimmat komponentit. Myös materiaalien palosuojausvaatimukset ovat tiukimmat juuri tietotekniikan laitteiden osalla. Keveimmät vaatimukset koskevat kotitaloussähkölaitteita (mm. kylmälaitteita ja pesuko- Nurmi & al. 2001, Kallio et al neita). Esimerkiksi Yhdysvalloissa ix ja Japanissa televisioiden materiaalivaatimukset ovat huomattavasti eurooppalaisia tiukemmat paloturvallisuuden kannalta. Euroopassa muovien palosuojaaineiden käyttö on nähty ongelmalliseksi niiden yleisesti sisältämän bromin (halogeeni) ympäristöhaittojen takia. DePoortere & al Nykyisin kyseinen argumentti alkaa olla vanhentunut ym- Kallio & al 2001 päristöystävällisempien palonsuoja-aineiden kehittämisen myötä Sähköpalot kansainvälisesti Vain hyvin harvoissa maissa on käytössä toimiva kansallinen paloraportointijärjestelmä ja palojen analysoinnin edellyttämä asiantuntijainfrastruktuuri. Näissäkään maissa kansallisesti vi EN vii EN viii EN ix UL 1410

14 5 edustavat tietokannat eivät sisällä kovin yksityiskohtaisia tietoja paloista. Eri maiden palotilastot ovat tyypillisesti niin ylimalkaisia, että selkeää kuvaa sähköpaloista ja niistä aiheutuneista vahingoista on tilastojen perusteella vaikea muodostaa (taulukko 2). Vaikka esimerkiksi Yhdysvaltalaiset otokseen perustuvat Ahrens 1999b palotilastot ovat varsin kattavat ja yksityiskohtaiset, ei tilastoista saa täsmällisesti selville sähköpalojen määrää ja niistä aiheutuneita vahinkoja. Esimerkiksi liesipalojen osalla ei ole eritelty kuinka suuressa osassa on kyse sähköliesistä ja muista liesityypeistä, kuten puu- tai kaasuliesistä. Direktoratet for brann- og eksplosionsvern 1997, Taulukko 2. Sähköpaloja koskevia arvioita eräissä maissa. Poulsssen 1999, Elsäkerhetsverket 1997, Eaton 1989, Carroll 1982 Maa Sähköpalojen vuosittainen määrä Sähköpalojen osuus kaikista paloista (%) Sähköpalo- vahinkojen osuus kaikista palovahingoista (%) Sähköpalojen välittömät vahingot Sähköpalokuolemia vuodessa Norja x 40 Ei tiedossa 600 milj NOK Ruotsi milj SEK Tanska Ei tiedossa Ei tiedossa Ei tiedossa Iso-Britannia xi Ei tiedossa Ei tiedossa Ei tiedossa Yhdysvallat yli xii 13 Ei tiedossa Ei tiedossa Ei tiedossa Norjassa keskeisimmät asuntopaloja aiheuttaneet sähkölaiteryhmät olivat liedet ja uunit, hehku- ja lämpölamput, radio- ja tv-laitteet, pesukoneet ja pyykinkuivaimet sekä sähkö- Guldbrandsen 1999, Produkt og elektrisitetstillsynet 1999, Direktoratet for brann- og eksplosionsvern 1997 asennukset. x Norjassa vakuutusala rekisteröi tapahtuman paloksi, vaikka palo ei olisi levinnyt laitteesta ympäristöön, joten em. luvuissa on mukana myös sellaisia sähköpaloja, joista ei ole tehty palohälytystä. xi Mukana vain asuinrakennusten sähköpalot xii Mukana vain sähkölaitteistopalot

15 6 Tanskassa sähköturvallisuusalan viranomaistoiminnasta huolehtiva Elektricitetsrådet käyttää sähköpaloista seuraavaa määritelmää: tapahtuma, jossa sähkövirta on joko suoraan tai epäsuoraan aiheuttanut vammoja tai vahinkoja ihmisille tai omaisuudelle. Palovahingot sisältävät myös räjähdyksistä aiheutuneet vahingot. Jotta tapahtuma voidaan luokitella sähköpaloksi, edellytetään että palo on saanut alkunsa sähkölaitteesta tai asennuksesta ja palo on aiheuttanut vahinkoja ko. laitteen tai asennuksen ulkopuolelle. Elektricitetsrådetin tietoon tulee noin 10 % sähköpaloista. Vuosina on Elektricitetsrådet rekisteröinyt vuosittain 316 sähköpaloa. Vuonna 1999 tilastoihin rekisteröi- Poulsen 1999 tyi tiedot 454 sähköpalosta (kuvat 1 ja 2). Maatalousrakennukset Opetus-, 11 % kokoontumis ja hoitoalan rakennukset 9 % Teollisuusrakennukset 7 % Toimistorakennukset 8 % Vapaa-ajan asunnot 6 % Muut 2 % Kerrostalot 21 % Omakotitalot ja paritalot 36 % Kuva 1. Sähköpalojen jakaantuminen eri rakennustyypeille Tanskassa 1999 (n=454). Tv, radio, yms. 9 % Valaisimet 11 % Sähkökoneet 8 % Kotitaloussähkölaitteet 39 % Sähkölaitteistot 33 % Kuva 2. Sähköpaloja aiheuttaneiden laiteryhmien jakaantuminen Tanskassa 1999 (n=454).

16 7 Ruotsissa sähköturvallisuusviranomaisena toimivan Elsäkerhetsverket ja vakuutusyhtiöt määrittelevät sähköpaloksi sähkön äkillisesti ja ennalta arvaamatta aiheuttama palot, jotka johtuvat esimerkiksi oikosulusta, kipinäpurkauksesta, valokaaresta tai ylijännit- Elsäkerhetsverket 1997 teestä. Ruotsalaisista sähköpaloista noin 80 % on sattunut asuinrakennuksissa. Teollisuusrakennuksissa on sattunut vajaa 10 % sähköpaloista. Televisiopalojen määrän kasvun myötä myös asuinrakennusten sähköpalot ovat lisääntyneet % vuosina Suurimmat paloja aiheuttaneet laiteryhmät vuonna 1994 olivat tv- ja audiolaitteet (42 % sähköpaloista), kotitaloussähkölaitteet (19 %), sähkö- asennukset ja laitteistot (18 %) sekä valaisimet (5 %). Näistä erityisesti televisiopalojen määrä on kasvanut huomattavasti vuosina 1990 Elsäkerhetsverket Iso-Britanniassa sähköiset palonaiheuttajat on eritelty tilastoissa vain asuinrakennusten osalla. Iso-Britanniassa sattuneissa sähköpaloissa on erityisen merkille pantavaa liesipalojen Schofield 2000, Watson & Gamble 1999 suuri määrä (taulukko 3). Watson & Gamble 1999 Taulukko 3. Asuinrakennusten sähköpalot Iso-Britanniassa Laiteryhmä Palojen lkm Osuus sähköpaloista (%) Osuus kaikista paloista (%) Liedet ja uunit Sähkölämmittimet ,8 Sähkölaitteistot ,6 Muut sähkölaitteet ,4 Yhdysvalloissa sähkölaitteistoista alkunsa saaneita paloja on syttynyt 1990-luvulla vuosittain yli Babrauskas Väärinkäytetyt jatkojohdot ovat Yhdysvalloissa eräs suurimmista sähköpalon aiheuttajista Gomberg TUTKIMUSKYSYMYKSET, TAVOITTEET JA RAKENNE Alan tutkimustilanteen kehittymättömyyden johdosta sähköpalojen ehkäisytyössä tehtävien linjaratkaisujen pohjaksi kaivataan luotettavaa ja tieteellisesti kestävällä pohjalla olevaa yleiskuvaa tilanteesta (kuva 3). Kuvan muodostamiseksi tarvitaan vastauksia ainakin seuraaviin kysymyksiin: Ovatko pelastusviranomaisten paloista rekisteröimät tiedot käyttökelpoisia sähköpalojen ennaltaehkäisytyössä?

17 8 Miten palojen syttymistaajuudet ja vahingot (riskit) eroavat eri tyyppisten sähkölaitteiden osalla? Miten sähköpalojen syttymistaajuudet ja vahingot (riskit) eroavat eri tyyppisissä rakennuksissa? Millainen merkitys palon havaitsemisen ja sammutustoimien aloittamisen nopeudella on syntyville vahingoille? Miten sähköpaloja voitaisiin ehkäistä ja syttyneiden palojen seurauksia rajoittaa? Mihin laiteryhmiin ja rakennustyyppeihin tulisi kohdistaa ennaltaehkäisyn voimavaroja? Tutkimuskysymyksistä johdettuina työn tavoitteina oli: 1. selvittää sähköstä aiheutuvat paloriskit syttymistaajuuksien ja paloista aiheutuvien vahinkokustannusten avulla, 2. selvittää sähköpalojen ehkäisemiskeinoja teknisten ratkaisujen, menettelytapojen ja johtamisjärjestelmien sekä vallitsevan turvallisuuskulttuurin (arvot ja asenteet) kautta sekä 3. määrittää sähköpaloriskien suositeltavimpia vähentämistoimia. Tutkimuksella tuetaan sähköpalojen ennaltaehkäisyä ja siten osaltaan edesautetaan erityisesti Suomen sähköturvallisuustason paranemista. TUTKIMUKSEN TAUSTA SÄHKÖTURVALLISUUS sähköiskut vaaratekijät SÄHKÖPALOT SÄHKÖN KÄYTTÖ palo- tai räjähdysvaarallisten aineiden käsittely tulen käsittely luonnonilmiö tahallaan sytyttäminen PALOTURVALLISUUS yleisimmät yleisimmät syttymislähteet syttymislähteet TUTKIMUKSEN PÄÄMÄÄRÄ SÄHKÖN KÄYTTÖ PALORISKIEN TUNNISTAMINEN JA SUURUUDEN ARVIOINTI laiteryhmät ja rakennustyypit syttymistaajuudet vahingot RISKIEN ANALYSOINTI merkittävyyden arviointi TURVALLISUUDEN HALLINTA toimien määrittäminen toimien priorisointi Kuva 3. Tutkimuksen tausta ja päämäärä Hyvä ja riittävän tarkka yleiskuva sähköön liittyvistä paloriskeistä voidaan saada aikaan kuvailevalla poikkileikkausasetelmalla. Näin muodostettua kuvaa tulisi jatkossa täydentää pit-

18 9 kittäisen tutkimusasetelman avulla, jolloin on mahdollista tunnistaa muutokset ja kehityssuunnat. Sähköisten palonaiheuttajien tunnistamisen sekä palon syiden ja riskien hallintatoimien määrittämisen teoreettinen tausta muodostui teknisistä turvallisuus- ja riskienhallintateorioista. Siinä keskeisellä sijalla olivat sähkölaitteiden syttymiseen ja palamiseen liittyvät mallit sekä Reasonin Reason 1990, Reason 1997, Reason 2000 ja Groenewegin Groeneweg 1996 esittämät teoriat onnettomuuksien syntymisestä ja ehkäisemisestä. Riskien hallintatoimien määrittämisessä hyödynnettiin edellä mainittujen lisäksi turvallisuuskulttuuriteorioita sekä riskikäsityksiä ja riskien mieltämistä koskevia malleja. Mikäli tätä tutkimusta myöhemmin syvennetään, voidaan se tehdä tähän samaan teoreettiseen viitekehykseen nojautuen. Tutkimusta edelsivät TUKESin taustaselvitykset sähköpalojen henkilö- ja omaisuusvahingoista Suomessa Tamminen 1997a, palontutkinnan kehittämismahdollisuuksista sähköpalojen osalta Tamminen 1997b sekä yleiskatsaus sähköstä palojen syttymissyynä Suomessa Nurmi & al Tutkimuksen tukena toteutettiin kuluttajien turvallisuuskulttuurin laadullinen tutkimus Saastamoinen 2000, sähkölaitteiden palo-ominaisuuksia ja sammuttamista koskeva tutkimus Nurmi & al sekä sähkölaitteissa käytettäviä palonestoaineita koskeva selvitys Kallio & al Edellä kuvatuista hankkeista on TUKESiin muodostunut sähkön paloturvallisuuden kehittämiseen tähtäävä tutkimusohjelma. Koko tutkimusohjelman sekä sen osatutkimusten suunnittelusta ja johtamisesta on vastannut johtaja Veli-Pekka Nurmi TUKESista. Tutkimus koostui 1) kirjallisuusselvityksestä, jossa selvitettiin sähköpalojen tutkimustilannetta, 2) sähköpalotietojen keräämisestä koko Suomesta niin, että Vantaan kaupungissa sekä pelastustoimen Kotkan ja Kouvolan yhteistoiminta-alueella poliisin ja pelastusviranomaisten apuna palontutkinnassa oli TUKESin palontutkija, 3) suurpalotietojen hankkimisesta Suomen Vakuutusyhtiöiden keskusliitosta vuosien ajalta, 4) aineiston kuvailusta ja analysoinnista, 5) tulosten tarkastelusta ja sähköpalojen ehkäisykeinojen pohdinnasta sekä 6) johtopäätöksistä (kuva 4). Tämän tutkimuksen osalla Nurmi on suunnittelun ja johtamisen lisäksi itsenäisesti vastannut palopaikoilla tapahtunutta palontutkintaa lukuun ottamatta muista osuuksista.

19 10 TAUSTASELVITYKSET kirjallisuusselvitys sähköpaloista Sähkö palon syttymissyynä Sähköpalojen henkilöja omaisuusvahingot Palonsyyntutkinnan kehittäminen ja sähkopalot palontutkinta Vantaalla, Kotkassa ja Kouvolassa tiedonkeräys muualta Suomesta SVK:n suurpalotiedot vuosilta riskienhallintateoriat aineiston kuvailu ja tilastollinen analysointi tulosten tarkastelu ja ehkäisykeinojen pohdinta johtopäätökset ja toimenpidesuositukset TUKIHANKKEET Kuluttajien turvallisuuskulttuuri, laadullinen tutkimus Sähkölaitteiden poltto- ja sammutustutkimus Selvitys sähkölaitteissa käytettävistä palonestoaineista Kuva 4. Tutkimuksen eteneminen 3. RISKIEN TUNNISTAMINEN JA ELIMINOINTI Tehokas riskienhallinta pitää sisällään 1) riskin hyväksyttävyyden arvioinnin sekä 2) hallintatoiminen määrittämisen ja priorisoinnin (kuva 5). Riskin hyväksyttävyyden arviointi muodostuu a) riskin suuruuden arvioinnista (riskitekijöiden tunnistamisesta ja seurausten arvioinnista) sekä b) riskin merkityksen arvioinnista. Riskienhallinta on jatkuvaluonteista toimintaa, joka sisältää projektimaisesti toteutetut riskin hyväksyttävyyden arvioinnit. Rouhiainen 1990, SFS-IEC Kvantitatiivisen riskianalyysin voidaan kiteytetysti sanoa vastaavan seuraaviin kysymyksiin: Mikä voi mennä vikaan? Miten todennäköisesti näin voi käydä? Mitä seurauksia on siitä, jos näin käy? SFS-IEC , Franzich 1998b Riskienhallinnan tavoitteena on valvoa, ehkäistä tai pienentää menetyksiä, jotka aiheutuvat hengen menetyksestä, sairaudesta tai vammasta, omaisuusvahingosta, seurausvahingosta tai ympäristövaikutuksista SFS-IEC

20 11 RISKIENHALLINTA (risk management) riskin hyväksyttävyyden arviointi (risk assessment) riskin riskin suuruuden arviointi merkittävyyden arviointi (risk analysis) (risk evaluation) hallintatoimien määrittäminen ja priorisointi (risk control) Kuva 5. Riskienhallinnan komponentit. Tämän tutkimuksen kannalta teoriat ja mallit sähkölaitteiden ja asennusten syttymisestä ja palamisesta sekä teoriat onnettomuuksien syntymisestä ja riskin käsitteestä ovat tärkeitä sattuneiden palojen analysoinnin kannalta (kuva 6). Palontutkinnan teoreettinen viitekehys rakentuu pääosin siitä, mitä palojen perusluonteesta tiedetään luonnontieteellisenä ilmiönä sekä tähän ilmiöön liittyvien ominaisuuksien tutkimismenetelmistä Mangs & Keski-Rahkonen Tällä tutkimuksella on pyritty kehittämään ja täydentämään paloja koskevia malleja sekä tuomaan uutta tietoa onnettomuuksien syntymistä koskeviin teorioihin erityisesti sähköpalojen osalta. Ennaltaehkäisytoimien pohdinnan kannalta ovat tässä tutkimuksessa keskeisiä olleet teoriat teknisten keinojen soveltamisesta turvallisuuden parantamiseen sekä vaikuttamisesta menettelytapoihin ja turvallisuuskulttuuriin (arvoihin ja asenteisiin). Hallintatoimien onnistumisen kannalta on tärkeää tietää miten ihmiset mieltävät ja arvioivat riskejä. Jos tätä tutkimusta myöhemmin jatketaan ja syvennetään tai lähdetään toteuttamaan esitettyjä turvallisuuden parantamistoimia, voidaan ne toteuttaa saman teoriarakenteen pohjalta.

21 12 RISKIENHALLINTATEORIAT RISKIN SUURUUDEN JA MERKITTÄVYYDEN ARVIOINTI teoriat onnettomuuksien syntymisestä teoriat sähkölaitteiden ja -asennusten palamisesta teoriat riskin käsitteestä RISKIN HALLINTATOIMIEN MÄÄRITTÄMINEN JA PRIORISOINTI tekniset turvallisuusteoriat järjestelmäteoriat turvallisuuskulttuuri teoriat riskien kokemisesta Kuva 6. Tutkimuksen teoriarakenne Palotekniikkaan riskianalyysi on tuotu ensin kantavien rakenteiden palomitoitukseen osavarmuuskerrointen muodossa 1970-luvun alussa. Kantavien rakenteiden ulkopuolella riskianalyysiä on ryhdytty soveltamaan rakennusten tulipaloihin 1970-luvun jälkipuoliskolla. Keski- Rahkonen & Björkman 1999 Paloriskianalyysien pääasiallinen tavoite on arvioida sellaisten palojen Ramachandran 1998 todennäköisyys, joista voi aiheutua merkittäviä henkilö- tai omaisuusvahinkoja. Useimmat yleisistä riskianalyysimenetelmistä soveltuvat myös rakennuspaloihin vaikuttavien tekijöiden tarkasteluun. Ardenmark 1999 Nykyään päätöksentekijöiden odotetaan yhä enemmän hyödyntävän teknisiä riskianalyyseja tehdessään päätöksiä Bier 2001b. Tehokas paloriskien hallinta kattaa hyvin suunnitellut ja toteutetut varautumistoimet sekä 1) ennen paloa, 2) palon aikana (pelastautuminen, pelastus ja sammutus) ja 3) palon jälkeen (jälkivahinkojen torjunta). Ramachandran 1998, Veltri ) Palotilanteiden varalle kannattaa laatia pelastautumissuunnitelma, jonka toteuttamista myös harjoitellaan käytännössä. 2) Palojen sammuttamiseen on hyvä valmistautua yhdessä paikallisen palolaitoksen kanssa. 3) Palojen seurauksiin kannattaa varautua suunnittelemalla palon jälkeinen rakennusten ja muun omaisuuden jälkivahinkojen torjunta sekä tuotannon käynnistäminen, unohtamatta riittävän vakuutusturvan Ramachandran 1998 hankkimista Onnettomuuksien syntyminen Turvallisuusalan ammattilaiset ovat 1930-luvun alkupuolelta saakka perustaneet näkemyksensä onnettomuuksien syntymisestä siihen, että suurin syy onnettomuuksien taustalla on ih-

22 13 minen. Heinrich & al. 1980, Petersen 1996 Tätä ennen keskityttiin fyysisiin turvallisuustoimenpiteisiin, kuten koneiden suojuksiin, työpaikkojen siisteyteen ja järjestykseen sekä erilaisiin tarkastuksiin, Petersen 1996, Groeneweg 1996 uskoen fyysisten olosuhteiden aiheuttavan onnettomuudet. Onnettomuudet voidaan jakaa kahteen pääryhmään: 1) onnettomuudet, jotka tapahtuvat yksilöille sekä 2) onnettomuudet, jotka sattuvat organisaatioille tai järjestelmille. Yksilöonnettomuuksia on lukumääräisesti paljon enemmän kuin tyypillisesti seurauksiltaan vakavia järjestelmäonnettomuuksia. Reason 1997, Pidgeon & O Leary 2000 Suurin osa onnettomuuksista sattuu pienistä asioista koostuvien tapahtumaketjujen seurauksena, josta osassa on mukana tietoinen riskinotto mutta osassa tapahtumia päätöksiin liittyviä riskejä ei ole (riittävän hyvin) tunnistettu. Ramachandran 1998, Heinrich 1980 Järjestelmäonnettomuudet voidaan luokitella esimerkiksi kolmeen osaan: onnettomuuksiin, joiden alkuperä liittyy 1) organisaatiorakenteeseen, 2) organisaation strategiaan ja tavoitteisiin sekä 3) van Vuuren 2000 organisaatiokulttuuriin Koska ihmiset suunnittelevat, valmistavat, käyttävät, huoltavat ja johtavat monimutkaisia teknisiä järjestelmiä, on tuskin yllättävää, että ihmisten päätökset ja toimet vaikuttavat kaikkien onnettomuuksien syntymiseen. Reason 1997, Groeneweg 1996 Ihmiset vaikuttavat onnettomuuksiin kahdella tavalla: 1) tekemällä aktiivisia virheitä ja 2) piilevien (latenttien) virheiden kautta. Aktiivisten virheiden vaikutukset alkavat näkyä lähes välittömästi, kun taas piilevien virheiden vaikutukset voivat ilmetä vasta pitkänkin ajan kuluttua, kun ne yhdessä järjestelmän suojausten pettämisen kanssa aiheuttavat vakavia seurauksia. Reason 1997, Pidgeon & O Leary 2000 Virhemahdollisuuksien tunnistaminen on ensimmäinen askel virheiden hallinnassa Reason 1990, Zapf & Reason Virheiden hallinta voi perustua joko virheiden estämiseen tai siihen, että suunnitellaan tekniset Zapf & Reason 1994, Dörner & Schaub 1994 järjestelmät ottamaan huomioon virheet. Yleisesti ottaen aktiiviset virheet ovat sidoksissa etulinjan ratkaisuntekijöihin, kuten valvomotyöntekijöihin ja muihin laitteiden käyttäjiin. Piilevät virheet taas kutevat sellaisten henkilöiden toimissa, joiden työskentely on ajallisesti tai paikallisesti kauempana järjestelmien suorasta ohjaamisesta. Tällaisissa tehtävissä työskentelevät esimerkiksi suunnittelijat, johtajat ja muut Reason 1990 korkean tason päätöksentekijät, kunnossapitohenkilöstö tai rakennustyöntekijät. Aktiiviset virheet voidaan nähdä tilanteina, joissa toimenpiteellä ei saavutettu aiottua päämäärää. Suunniteltujen toimien osalla tarkoitus voi jäädä toteutumatta kolmesta syystä: 1) toimenpide ei toteutunut suunnitellulla tavalla (lipsahdus), 2) suunniteltu toimenpide ei ollutkaan tarkoitukseen sopiva (erehdys) tai 3) toimenpide ei ollenkaan kuulunut toimintasuunnitelmaan (rikkomus). Groeneweg 1996, Reason 1990 Nämä poikkeamat suunnitellusta voidaan jakaa kolmeen ryhmään niiden kognitioperustan mukaan: 1) taito-, 2) sääntö- ja 3) tietopohjaisiin virheisiin. Reason 1990, Dörner & Schaub 1994, Groeneweg 1996 Vaikka virheisiin keskittyvällä tutkimuksella on saatu

23 14 tärkeällä tavalla lisättyä tietämystä ihmisten käyttäytymisestä, on jokapäiväisiä lipsahduksia Sellen 1994 kuitenkin tutkittu varsin vähän. Piilevät virheet ilmenevät huonona suunnitteluna, puutteellisena työnjohtona, suunnittelemattomina muutoksina ja lisäyksinä, tunnistamattomina valmistus- ja kunnossapitovirheinä, mahdottomina tai hankalina toimintatapoina, kömpelönä automaationa, koulutuksen ja perehdytyksen laiminlyönteinä, sekä puutteellisina työkaluina ja työvälineinä. Virheet, laiminlyönnit ja toimintatapojen rikkomukset ovat usein myötävaikuttamassa siihen, että piileviin olosuhdetekijöihin liittyvät riskit realisoituvat, mutta ne eivät monesti ole välttämättömiä eivätkä riittäviä Reason 1997, Groeneweg 1996 syitä onnettomuuksille. Järjestelmäonnettomuuksilla on aina useita syitä ja niihin on osallisena useita eri tasoilla kyseisessä organisaatiossa toimivia ihmisiä. Vertailun vuoksi yksilöonnettomuuksissa taas tietty henkilö tai ryhmä on samalla sekä onnettomuuden välitön aiheuttaja että uhri. Onnettomuuden seuraukset voivat olla siihen osallisiksi joutuneille ihmisille hyvin vakavat, mutta vaikutukset jäävät tyypillisesti paikallisiksi. Siinä missä yksilöonnettomuuksien olemus on pysynyt vuosien kuluessa muuttumattomana, ovat järjestelmäonnettomuudet kullekin ajalle tyypillisten sellaisten teknisten innovaatioiden tuotteita, jotka ovat radikaalisti muuttaneet järjestelmien ja niiden inhimillisten elementtien suhdetta. Järjestelmäonnettomuuksissa tapahtumaketju onnistuu löytämään aukon suojauksissa jotka erottavat vaaralliset tapahtumat vahingoittumiselle alttiista ihmisistä ja omaisuudesta. Tämä on hyvin erilainen tilanne yksilöonnettomuuksiin verrattuna, sillä näissä turvajärjestelyt ovat yleensä riittämättömät tai puuttuvat kokonaan. Reason 1997 Katastrofien ja muiden vakavien onnettomuuksien taustalla on joukko vastaavista elemen- Heinrich & al. 1980, Hale & al. 2000b teistä koostuvaa läheltä-piti tapausta ja vähäistä onnettomuutta. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että kaikista vähäisistä onnettomuuksista ja läheltä-piti tapauksista voisi aiheutua vakavia seurauksia. Perinteinen onnettomuuspyramidi pitää korvata porrasmallilla, joka havainnollisemmin kuvaa tätä tilannetta (kuva 7). Suuronnettomuuksien estämiseksi on pyramidin pohjalta on tunnistettava sellaiset tapahtumat ja tekijät, joista on mahdollisuus syntyä vakavia seurauksia. Hyvän turvallisuusjohtamisen keskeisiä tunnusmerkkinä ovat tieto turvallisuuden edistämistoimien vaikutuksista ja kyky priorisoida toimenpitei- Hale & al. 2000b tä.