Maija Meikäläinen. Vanhusasiakkaan henkisen hyvinvoinnin huomioiminen hoidon suunnittelussa Asiakkaasta potilaaksi ja paluu kotiin

Transkriptio

1 Vanhusasiakkaan henkisen hyvinvoinnin huomioiminen hoidon suunnittelussa Asiakkaasta potilaaksi ja paluu kotiin Rauha Heikkilä ja Kaija Lindman/RAI-palvelutiimi/ Maija Meikäläinen 84- vuotias, jäänyt leskeksi vuosi sitten Asuu yksin ja säännöllinen kotihoito 1xviikko Tytär asuu toisella paikkakunnalla Maija välttelee nykyään ystäviään ja tuttaviaan Sairauksia ovat diabetes ja verenpainetauti, taustalla aikaisemmin sairastettu syvä masennus Rauha Heikkilä ja Kaija Lindman/RAI-palvelutiimi/2009 2

2 Kotikäynti Maijan luona Kotihoidosta käy hoitaja säännöllisesti 1 x viikko Omahoitaja huomioi, että Maijalla on puhevaikeuksia, huimausta, tasapainovaikeuksia ja vaikuttaa tavallista äkäisemmältä Verensokeri koholla 15,2 epäily, että ei ole huolehtinut ruokavaliostaan/insuliinilääkityksistään RAI-arviointi ja yhteydenotto lääkäriin Rauha Heikkilä ja Kaija Lindman/RAI-palvelutiimi/ CAP 9: Käyttäytyminen Käyttäytymisen tilan tarkastelu on aiheellinen, jos seuraavien muuttujien summa on yksi tai enemmän: Vaeltelu [E3a] Karkea, uhkaava kielenkäyttö [E3b] Fyysinen pahoinpitely [E3c] Sosiaalisesti sopimaton, häiritsevä käyttäytyminen [E3d] Kielteinen suhtautuminen hoitoon [E3e] Miten on onnistuttu/epäonnistuttu asiakkaan oireiden tai hoitoon osallistuvan henkilön stressin lievittämisessä. Onko ongelma pahentunut? Ovatko perheenjäsenten asenteet ongelmaa kohtaan muuttuneet? Onko perheen olosuhteissa tapahtunut muutoksia? Onko elinolosuhteissa harkittu muita suuria muutoksia? Onko käyttäytyminen uusi ongelma, joka on tullut esiin äskettäisen sairaalahoidon jälkeen vai onko se pahentunut vanha ongelma? Terveydentila - uusi lääkitys - pitkään jatkunut lääkitys, sivuvaikutukset - kuivuminen, kipu - uupumus Vaikeudet - muutos wc:n käytössä - päivittäinen tai voimakas kipu - kutiseva ihottuma - huonosti sopivat kengät, vaatteet - kyvyttömyys ilmaista nälän/janon tarvetta - häiriintynyt uni Ympäristötekijät - vanhuksen reaktio lastensa vierailuihin - aika, jonka vanhus on yksin kotona - oireet, jotka liittyvät perheenjäsenen kotiintuloon - uusi hoitaja - rasittava ympäristö Psykososiaaliset tekijät - puuttuva päiväjärjestys - harha-aistimukset - harhaluuloisuus - äkillinen sekavuustila - kyvyttömyys ymmärtää ohjeita - fyysisten rajoitteiden käyttö - asiakkaan ilmaisevan pelon aste - virikkeiden määrä - aistit ylikuormittuneet Rauha Heikkilä ja Kaija Lindman/RAI-palvelutiimi/2009 4

3 CAP 10: Masennus ja ahdistuneisuus Mielialaan liittyvän ongelman hoitaminen on aiheellista, jos seuraavien tunnistimien summa on 2 tai enemmän: Surullisuuden tai masennuksen tunne [E1a] Jatkuva omaan itseen tai muihin kohdistuva kiukku [E1b] Epärealistisen pelon ilmaisuja [E1c] Toistuvia terveyteen liittyviä valituksia [E1d] Toistuvia ahdistuneita valituksia ja huolia [E1e] Surua, kipua ja huolta ilmeneviä kasvonilmeitä [E1f] Toistuva itkeskely ja kyynelehtiminen [E1g] Onko asiakkaalla vakava masennus tai ahdistuneisuus, joka haittaa toimintaa. Onko viitteitä siitä, että asiakas on itsemurhavaarassa. Selvittää ongelmien kesto ja ovatko ne yhteydessä fyysiseen ja sosiaaliseen tilanteeseen Onko lähiaikoina ollut sairaalahoitoa Onko menetyksiä, läheisen kuolema Onko ollut muutto uuteen asuntoon, asuinalueeseen Arvioi fyysinen toimintakyvyn, kognitiivisen toimintakyvyn, lääkityksen ja sosiaalisen ympäristön välinen vuorovaikutus CAP1: Päivittäiset toiminnot (ADL) CAP 2: Asioiden hoitamiseen liittyvät päivittäiset toiminnot, IADL CAP 8: Kognitiivinen kyky CAP 23: Lääkehoito Rauha Heikkilä ja Kaija Lindman/RAI-palvelutiimi/ CAP 12: Sosiaalinen toiminta Sosiaalisen toiminnan ongelma on mahdollinen, mikäli ilmenee yksi tai useampi seuraavista: huolestunut siitä, että viimeisen 90 vuorokauden aikana osallistuminen sosiaaliseen, uskonnolliseen, toiminnalliseen tai muuhun mieluiseen harrastustoimintaan huonontunut [F2=2] Tuntee itsensä yksinäiseksi [F3b=1] Ovatko yksinäisyyden ja pahan olon tunteet olleet asiakkaalle ominaisia pitkään Tunnistaa mahdolliset muuttuneet roolit ja sosiaaliset suhteet tarkastella voimavaroja, joita asiakkaalla on aiemmin ollut, ja joiden avulla hoitoa tai muuttuneita suhteita, rooleja ja aktiviteetteja voidaan tukea CAP1: Päivittäiset toiminnot (ADL) CAP 2: Asioiden hoitamiseen liittyvät päivittäiset toiminnot, IADL CAP 5: Kommunikaatiovaikeudet CAP 8: Kognitiivinen kyky CAP 9: Käyttäytyminen CAP 10: Masennus ja ahdistuneisuus CAP 14: Vanhuksen kaltoin kohtelu CAP 22: Heikko tukijärjestelmä CAP 28: Ympäristön arviointi Rauha Heikkilä ja Kaija Lindman/RAI-palvelutiimi/2009 6

4 CAP 4: Laitoshoitoon joutumisen uhka Mikäli neljä tai useampi seuraavista ilmenee, on vanhuksella suhteellisen korkea riski joutua laitoshoitoon seuraavan kolmen kuukauden aikana: Aikaisempi pitkäaikaishoito [CC7=1] Ulkoilee yhtenä päivänä viikossa tai harvemmin [H6a=2,3] Virtsanpidätyskyvytön vähintään toisinaan [I1=3-5] Neurologinen diagnoosi [J1g-i, k=1,2] Toimintakyky huonontunut viimeisen 90 vrk:n aikana [P6=2 tai H3=1] Yksi tai useampi ensimmäiseksi huonontuvista ADL-vajeista (pukeutuminen, henkilökohtainen hygienia, kylpeminen) [H2e, f, i, j=2-6] Äkillinen tai uusi tilanne/muutos henkisissä toiminnoissa [B3a=1] Ruoan valmistamista ja kaupassa käyntiä ei tapahtunut viimeisen 7 päivän jakson aikana [H1aA ja H1fA=8] epäviralliseen hoitoon osallistuvat henkilöt asiakkaan tarpeet asiakkaan tarpeet ja hoitoon osallistuvien henkilöiden ja tarpeiden suhde hoitoon käytettävät resurssit asumisvaihtoehdot CAP1: Päivittäiset toiminnot (ADL) CAP 2: Asioiden hoitamiseen liittyvät päivittäiset toiminnot, IADL CAP 8: Kognitiivinen kyky CAP 15: Kaatuminen CAP 30: Virtsanpidätyskyvyttömyys ja katetrit Rauha Heikkilä ja Kaija Lindman/RAI-palvelutiimi/ Hoitojakso terveyskeskuksessa Hyvinvoinnin palauttaminen tavoitteena on saada Maijan psyykkinen, fyysinen ja sosiaalinen toimintakyky palautumaan sellaiseksi kuin se oli ennen sairastumista Mistä liikkeelle? tieto tilanteesta ennen sairastumista, kh tulovaiheen RAI-arviointi kliinisen tilanteen seurannan tulokset turvallinen ympäristö mielialaan vaikuttaminen asiakkaan oma näkemys Rauha Heikkilä ja Kaija Lindman/RAI-palvelutiimi/2009 8

5 RAP 7: Psykososiaalinen hyvinvointi A. Sosiaalisen kanssakäymisen ja hyvinvoinnin ongelmia Sosiaalisen kanssakäymisen ja hyvinvoinnin ongelma on olemassa, jos yksi tai useampi seuraavista on koodattu: Vetäytyy aktiviteeteista [E1o=1, 2] Konflikteja henkilökunnan kanssa [F2a=koodattu] Ei viihdy huonetoverin kanssa [F2b=koodattu] Ei viihdy muiden asiakkaiden kanssa [F2c=koodattu] Ristiriitoja perheen/ystävien kanssa [F2d=koodattu] Ongelmia menetetyn roolin vuoksi [F3b=koodattu] Päivittäiset tavat ovat erilaisia laitoksen ulkopuolisiin tapoihin verrattuna [F3c=koodattu] B. Voimavaroja kohentaa sosiaalista kanssakäyntiä ja hyvinvointia Asiakkaalla on voimavaroja kohentaa sosiaalista kanssakäyntiä ja hyvinvointia, jos yksi tai useampi seuraavista on koodattu: Asettaa omia tavoitteita [F1d=koodattu] Samaistuu entisiin rooleihin ja elämäntilanteeseen [F3a=koodattu] Ongelmaan vaikuttavia tekijöitä Tilannetekijät, jotka estävät vuorovaikutuksen toisten kanssa Asiakkaaseen liittyvät tekijät, jotka estävät vuorovaikutuksen toisen kanssa Elämäntapa Muu ongelman arvioinnissa huomioitava tieto Rauha Heikkilä ja Kaija Lindman/RAI-palvelutiimi/ RAP 8: Mieliala Mielialaongelma on olemassa, jos yksi tai useampi seuraavista on koodattu: Kielteisiä ilmaisuja [E1a=1, 2] Toistuvia kysymyksiä [E1b=1,2] Toistuvia sanallisia ilmaisuja [E1c=1,2] Jatkuva omaan itseen tai muihin kohdistuva kiukku [E1d=1,2] Itsensä vähättely [E1e=1,2] Epärealistisilta vaikuttavia pelon ilmaisuja[e1f=1,2] Ilmaisee toistuvasti arvelevansa että jotain kauheaa tapahtuu [E1g=1,2] Terveyteen liittyvät toistuvat valitukset [E1h=1,2] Toistuvat ahdistuneet valitukset [E1i=1,2] Huonotuulisuus aamuisin [E1j=1,2] Unettomuus, unirytmin muutos [E1k=1,2] Surullinen, kivulias, huolestunut kasvojen ilme [E1l=1,2] Itku, kyynelehtiminen [E1m=1,2] Toistuvat fyysiset eleet [E1n=1,2] Vetäytyy aktiviteeteistaan [E1o=1,2] Vähentynyt sosiaalinen kanssakäyminen [E1p=1,2] Mielialan pysyvyys [E2=1,2] Onko mieliala hiljattain huonontunut tai onko ongelma pahentunut Mieliala ei parane ja mahdollinen hoidettava syy on olemassa Mieliala ei parane; muut huomioitavat tekijät: aloitekyky aktiivisuus surullisuus Onko hoidosta apua surullisuuteen? Muut tekijät: Alzheimerin tauti syöpä sydänsairaus häiriöt sokeri-, elektrolyytti- ja hormonitasapainossa Parkinsonin tauti aivohalvaus muu neurologinen sairaus kilpirauhasen sairaus Rauha Heikkilä ja Kaija Lindman/RAI-palvelutiimi/

6 RAP 9: Käytösoireet Käyttäytymiseen liittyvän tilan tarkistaminen on aiheellinen, jos yksi tai useampi seuraavista on koodattu: Vaeltelu [E4aA=1, 2, 3] Karkea, uhkaava kielenkäyttö [E4bA=1,2, 3] Fyysinen pahoinpitely [E4cA=1,2, 3] Sosiaalisesti sopimaton/häiritsevä käyttäytyminen [E4dA=1,2, 3] Kielteinen suhtautuminen hoitoon [E4eA=1,2, 3] Käytösoireiden vähentyminen [E4fA=1,2, 3] Käytösoireen määrittely: arvioi käytösoireiden vakavuus, pysyvyys/muuttuvuus kognitiivisen kyvyn ongelmat mieliala ja ihmissuhdeongelmat ympäristötekijät asiakkaan terveydentila kommunikaatioon liittyvät vajeet aistitoiminnan häiriöt hoitomenetelmät Rauha Heikkilä ja Kaija Lindman/RAI-palvelutiimi/ RAP 10: Aktiviteetit A. Aktiviteetit; muutos Hoitosuunnitelman muuttaminen on aiheellista, jos yksi tai useampi seuraavista on koodattu: Osallistuu harrasteisiin vähän tai ei ollenkaan [N2=2, 3] Toivoo muutosta päivittäisiin rutiineihin asiakkaan nykyiset harrasteet [N5a=1,2] asiakkaan osallistumisaktiivisuus nykyisiin harrasteisiin [N5b=1,2] B. Aktiviteetit; tarkistus Hoitosuunnitelman tarkistus on aiheellinen, jos kumpikin seuraavista on koodattu: On hereillä aamusta [N1a=koodattu] Osallistuu harrasteisiin suurimman osan ajasta [N2=0] osastolla oloaika kognitiivinen tila kävely/liikkuminen epävakaa terveydentila saadun erityishoidon määrä psyyken- ja unilääkkeiden määrä Muut huomioitavat tekijät selviytyy päivittäisistä toiminnoista hitaasti ja toimintakyky vaihtelee sydämen rytmihäiriöt verenpaineen nousu aivohalvaus hengityselinten sairaudet kipu Muut tekijät asiakkaan tottumukset mieliala ja käytösoireet äskettäin läheisen henkilön menetys päivittäiset rutiinit poikkeavat huomattavasti aikaisemmasta Rauha Heikkilä ja Kaija Lindman/RAI-palvelutiimi/

7 Hoidon suunnittelu ja toteutus Suunnitellaan yhdessä Rauha Heikkilä ja Kaija Lindman/RAI-palvelutiimi/