korvaamiseksi 1. HAKIJA (tekstauskirjaimin) 1. SÖKANDE (var god texta) 2. VÅRDNADSHAVARE 1 OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt kryss i tillämplig ruta

Transkriptio

1 Ansökan om brottsskadeersättning för personskada och kränkning 1. SÖKANDE (var god texta) Efternamn Tilltalsnamn Hakemus rikoksesta aiheutuneen henkilövahingon tai loukkauksen korvaamiseksi 1. HAKIJA (tekstauskirjaimin) Sukunimi Puhuttelunimi Personnummer (ååmmdd-xxxx) Yrke/title Henkilönumero (vvkkpp-xxxx) Ammatti/arvo Adress Osoite Postadress (postnummer och ortnamn) Postiosoite (postinumero ja postitoimipaikka) Telefon bostad (inkl. Riktnummer) Telefon arbete (inkl. Riktnummer) Kotipuhelin (myös suuntanumero) Työpuhelin (myös suuntanumero) Mobiltelefon Matkapuhelin E-postadress Sähköpostiosoite Bankkontonummer inkl. clearingnr eller plusgiro-/personkontonummer Pankkitilin numero 2. VÅRDNADSHAVARE 1 OMBUD STÄLLFÖRETRÄDARE Sätt kryss i tillämplig ruta Namn 2. HUOLTAJA 1 VALTUUTETTU ASIAMIES EDUSTAJA Merkitään rasti asianomaiseen kohtaan. Nimi Adress Osoite Postadress (postnummer och ortnamn) Postiosoite (postinumero ja postitoimipaikka)

2 Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Puhelin (myös suuntanumero) Matkapuhelin Klientmedelskonto Asiakastili ENDAST EN VÅRDNADSHAVARE FINNS VÅRDNADSHAVARE 2 (vid gemensam vårdnad) Namn HUOLTAJIA ON VAIN YKSI HUOLTAJA 2 (jos yhteishuoltajuus) Nimi Adress Osoite Postadress (postnummer och ortnamn) Postiosoite (postinumero ja postitoimipaikka) Telefon (inkl. Riktnummer) Mobiltelefon Puhelin (myös suuntanumero) Matkapuhelin LÄS BIFOGAT INFORMATIONSBLAD NOGA VID IFYLLANDET AV ANSÖKNINGSBLANKETTEN! 3. BROTTET Brottsskadeersättning lämnas endast för skador som uppkommit till följd av brott. Vilket datum och på vilken ort inträffade brottet? LUE OHEISET HAKUOHJEET HUOLELLISESTI! 3. RIKOS Rikosvahinkokorvausta myönnetään ainoastaan rikoksen seurauksena aiheutuneista vahingoista. Milloin ja missä rikos tapahtui? Kort beskrivning av brottet.. Lyhyt selostus rikoksesta..

3 4. POLISANMÄLAN Har brottet polisanmälts? Ja Polisanmälans diarienummer (K-nummer): K-.. Polismyndighet och distrikt:.. Nej Ange skälen under ytterligare upplysningar, se ansökans sista sida 5. UPPGIFTER OM DOMSTOLS PRÖVNING Bifoga kopia av fullständig dom med bilagor samt bevis om laga kraft. Ingen domstolsprövning 4. RIKOSILMOITUS Onko rikoksesta ilmoitettu poliisille? Kyllä. Rikosilmoituksen diaarinumero (K-numero): K-.. Poliisiviranomainen ja -piiri:.. Ei. Ilmoittakaa syy ja antakaa lisätietoja. Ks. hakemuksen viimeinen sivu. 5. TIEDOT TUOMIOISTUINKÄSITTELYSTÄ Liittäkää mukaan tuomion täydellinen kopio liitteineen sekä todistus lainvoimaisuudesta Ei tuomioistuinkäsittelyä Tingsrättens namn. Datum målnummer. Käräjäoikeuden nimi. Päiväys Asian numero Hovrättens namn. Datum målnummer. Högsta domstolen Datum målnummer. Hovioikeuden nimi. Korkein oikeus. Päiväys Asian numero Päiväys Asian numero 6. SKADEVÅLARENS BETALNINGSFÖRMÅGA Brottsskadeersättning kan endast utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga. 6. VAHINGON AIHEUTTAJAN MAKSUKYKY Rikosvahinkokorvausta voidaan myöntää ainoastaan siinä tapauksessa, että vahingon aiheuttaja (jos tiedossa) ei pysty maksamaan korvausta. Har du ansökt om utmätning hos kronofogden? Ja Nej Onko haettu ulosottoa? Kyllä Ei Har kronofogden lämnat redovisning? Ja Nej Har du fått ersättning från skadevållaren eller via kronofogden? Ja Nej Belopp... kr Onko ulosottoviranomainen antanut selvityksen? Kyllä Ei Onko hakija saanut korvausta vahingon aiheuttajalta tai ulosottoviranomaiselta? Kyllä Ei Summa kruunua

4 7. FÖRSÄKRINGSS ITUAT IONEN Brottsskadeersättning utgår inte om någon försäkring kan täcka skadan helt. Boendeförhållande vid skadetillfället Egen fastighet Bostadsrätt Annat Fanns det då någon annan vuxen skriven på samma adress? Ja Nej Var du medlem i fackförbund vid skadetillfället? Ja Nej Vilket förbund?... Obs! I det fall ni var skrivna på samma address kan make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar gälla vid din skada. Uppge därför även dennes/deras personnummer samt eventuellt medlemskap i fackförbund.. Namn Personnummer Fackförbund. Namn Personnummer Fackförbund Fanns vid skadetillfället någon av nedan nämnda försäkringar? Glöm inte make/maka/partner, sambos eller föräldrars försäkringar. Ja Nej Skada Försäkringsbolag Utbetalt belopp anmäld Hemförsäkring Olycksfallsförsäkring (enskild) Olycksfallsförsäkring (via facklig tillhörighet)..kr..kr Inträffade skadan i arbetet eller resa till/från arbetet? Om ja, företagets org.nr: 7. VAKUUTUSTILANNE Rikosvahinkokorvausta ei myönnetä, jos vakuutus kattaa vahingon kokonaisuudessaan. Asumismuoto vahingon aiheutuessa Oma kiinteistö Asumisoikeus Muu Asuuko samassa osoitteessa muita aikuisia? Kyllä Ei Oliko hakija ammattiliiton jäsen vahingon aiheutuessa? Kyllä Ei Minkä ammattiliiton?... Huom. Hakijan vahinkoon voi olla mahdollista saada korvausta samassa osoitteessa kirjoilla olevan aviopuolison/avopuolison/kumppanin tai samassa osoitteessa kirjoilla olevien vanhempien vakuutuksesta. Ilmoittakaa myös hänen/heidän henkilönumeronsa sekä mahdollinen jäsenyys ammattiliitossa. Nimi Henkilönumero Ammattiliitto. Nimi Henkilönumero Ammattiliitto Oliko hakijalla vahingon aiheutuessa jokin alla luetelluista vakuutuksista? Mainitkaa myös puolison/kumppanin tai vanhempien vakuutukset. Kyllä Ei Vahingosta Vakuutusyhtiö Maksettu määrä ilmoitettu Kotivakuutus Tapaturmavakuutus (oma) Tapaturmavakuutus (ammattiliiton jäsenyyteen liittyvä) Aiheutuiko vahinko työssä tai matkalla töihin/töistä?. kruunua. kruunua

5 Om arbetsskada, var arbetsgivaren ansluten till AFA? Jos aiheutui, yrityksen organisaationumero: Annan försäkring (rese-, liv-, förenings-, företags- osv.)..kr Jos vahinko aiheutui työssä tai matkalla töihin/töistä, oliko työnantajalla vakuutus AFA:ssa? Har du fått ersättning från någon annan? Från vem?... Muu vakuutus (matka-, henki-, yhdistys-, yritys- ym. vakuutus). kruunua Onko hakija saanut korvausta jostakin muualta? Mistä? UPPGIFTER OM SJUKVÅRD OCH SJUKSKRIVNINGSTID M.M. Har du sökt sjukvård till följd av brottet? T.ex. sjukhus, vårdcentral, privatläkare, psykolog, tandläkare osv. Nej Ja, en gång Två gånger Flera gånger Vårdinrättning.. Klinik/avdelning... Vårdinrättningens address Sjukskrivningstid (bifoga sjukintyg) Inte sjukskriven Sjukskriven fr.o.m..t.o.m.... Inlagd på sjukhus fr.o.m....t.o.m.. Försäkringskassa vid skadetillfället (lokalkontor). 8. TIEDOT HOIDOSTA, TYÖKYVYTTÖMYYSAJASTA YM. Onko hakija saanut rikoksen seurauksena hoitoa esim. sairaalassa, terveyskeskuksessa, yksityislääkärin, psykologin tai hammaslääkärin vastaanotolla? Ei Kyllä, kerran Kaksi kertaa Useita kertoja Hoitolaitos.. Klinikka/osasto... Hoitolaitoksen osoite Työkyvyttömyysaika (liittäkää mukaan sairauslomatodistus) Ei sairauslomaa Sairausloma alkoi:.. päättyi:.. Sairaalahoito alkoi:. päättyi:.. Sairauskassa vahingon tapahtuma-ajankohtana (paikallistoimisto)...

6 9. ERSÄTNINGSYRKANDEN: KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Kostnader ska i möjligaste mån styrkas med kvitto. 9 a. Sjukvårdskostnader som inte betalas av försäkringskassan (t.ex. läkararvode, utlägg för sjukhusvård, sjukgymnastik, läkemedel och tandvård). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 b. Andra kostnader under den akuta sjukdomstiden som inte betalas av försäkringskassan, landstinget eller annan (t.ex. landstingets egenavgift för resor till och från sjukvård, särskilda anordningar i hemmet och hemhjälp). Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 c. Skador på kläder, glasögon och liknande som du bar på dig vid skadetillfället. Skador på klocka, smycken, plånbok och liknande föremål ersätts normalt inte. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 9 d. Inkomstförlust orsakad av skadan kr Vilken inkomst före skatt skulle du haft under sjukperioden om skadan inte hade 9. KORVAUSVAATIMUKSET: KULUT JA ANSIONMENETYKSET Kuluista on mahdollisuuksien mukaan esitettävä kuitit. 9 a. Sairaudenhoitokulut, joita ei korvata sairauskassasta (esim. lääkärinpalkkiot, sairaalamaksut, lääkintävoimistelu, lääkkeet ja hammashoito). Kululaji kruunua Kululaji kruunua 9 b. Akuutin sairausajan muut kulut, joita sairauskassa, maakäräjät tai muu taho ei maksa (esim. maakäräjien maksu sairaanhoitoon liittyvistä matkoista, erityisjärjestelyt kotona ja kotiapu). Kululaji kruunua Kululaji kruunua 9 c. Vahingot vaatteille, silmälaseille ja vastaaville, joita hakijalla oli mukanaan vahingon aiheutuessa. Yleensä kelloille, koruille, lompakoille ja vastaaville esineille aiheutuneita vahinkoja ei korvata. Kululaji kruunua Kululaji kruunua 9 d. Vahingon aiheuttama ansionmenetys kruunua Mitkä olisivat olleet hakijan tulot ennen veroja sairausaikana, jos vahinkoa ei olisi

7 inträffat? Vilken sjuklön före skatt har du fått från din arbetsgivare? Vilken sjukpenning före skatt har du fått från försäkringskassan under sjukskrivningstiden? Vilken AGS-ersättning eller ersättning via annan egen sjukförsäkring har utbetalats? Summa yrkad inkomstförlust: tapahtunut? Kuinka suuri on hakijan työnantajan maksama työkyvyttömyysajan palkka ennen veroja? Kuinka suuri on hakijan sairauskassan työkyvyttömyysajalta maksama sairauspäiväraha ennen veroja? Kuinka suuri on AGS-korvaus (AGS = työehtosopimukseen liittyvä ryhmäsairausvakuutus) tai jostakin muusta yksityisestä vakuutuksesta maksettu korvaus? Korvattavaksi vaadittavat ansionmenetykset yhteensä: 10. ERSÄTNINGSYRKANDEN: ANAT ÄN KOSTNADER OCH INKOMSTFÖRLUST Med skälig ersättning avses ersättning enligt skadeståndslagen. 10 a. Sveda och värk (medicinskt påvisbart fysiskt eller psykiskt lidande av övergående natur). Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10 b. Kränkning av den personliga integriteten Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr 10 c. Ersättning för bestående skada Lyte (ärr m.m.) Lyte ska styrkas med foton tagna tidigast ett år efter skadan. Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Stadigvarande men (invaliditet). Invaliditeten ska styrkas med journaler och eventuella läkarintyg. 10. KORVAUSVAATIMUKSET: MUUSTA KUIN KULUISTA JA ANSIONMENETYKSISTÄ Kohtuullisella korvauksella tarkoitetaan vahingonkorvauslain mukaista korvausta. 10 a. Kipu ja särky (lääketieteellisesti todistettavissa oleva tilapäinen fyysinen tai psyykkinen kärsimys) Tuomioistuimen päätöksen mukaan Kohtuullinen korvaus Muu määrä, eli. kruunua 10 b. Henkilökohtaisen koskemattomuuden loukkaus Tuomioistuimen päätöksen mukaan Kohtuullinen korvaus Muu määrä, eli. kruunua 10 c. Korvaus pysyvästä haitasta Kosmeettinen haitta (esim. arvet). Kosmeettisesta haitasta on esitettävä valokuva, joka on otettu aikaisintaan vuoden kuluttua vahingosta. Tuomioistuimen päätöksen mukaan Kohtuullinen korvaus Muu määrä, eli. kruunua

8 Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Särskilda olägenheter till följd av skada som lett till invaliditet Enligt domslut Skälig ersättning Annat belopp, nämligen...kr Pysyvä invaliditeetti. Invaliditeetista on esitettävä sairauskertomukset ja mahdolliset lääkärintodistukset. Tuomioistuimen päätöksen mukaan Kohtuullinen korvaus Muu määrä, eli. kruunua Invaliditeetin aiheuttaneesta vahingosta johtuvat erityishaitat Tuomioistuimen päätöksen mukaan Kohtuullinen korvaus Muu määrä, eli. kruunua 11. ERSÄTTNING VID DÖDSFALL Observera att en separat ansökan krävs för dödsboets räkning, se informationsblad. 11 a. Dödsboets yrkande om ersättning för begravningskostnader m.m. Typ av kostnad kr Typ av kostnad kr 11. KORVAUKSET KUOLEMANTAPAUKSEN JOHDOSTA Huomatkaa, että kuolinpesän osalta vaaditaan erillinen hakemus. Ks. hakuohjeet. 11 a. Kuolinpesän vaatimus hautajais- ym. kulujen korvaamiseksi Kululaji kruunua Kululaji kruunua 11 b. Efterlevandes övriga yrkanden som inte tidigare angivits (sorgkläder m.m. samt förlust av underhåll). Typ av kostnad/ersättning kr Typ av kostnad / ersättning kr b. Jälkeen elävien muut vaatimukset, joita ei ole ilmoitettu aikaisemmin (esim. hautajaisvaatteet ja elatuksen menetys). Kulu/Korvauslaji kruunua Kulu/Korvauslaji kruunua....

9 YTERLIGARE UPPLYSN INGAR (Om utrymmet inte räcker till, skriv på separat papper)... LISÄTIETOJA (tarvittaessa lisälehdellä).. Om brottsskadeersättning utbetalas övertar staten enligt 17 brottsskadelagen din rätt till ersättning från gärningsmannen avseende det utgivna beloppet. Om det visar sig att du, efter det att brottsskadeersättning beviljats, har rätt till ersättning från annat håll (t.ex. från försäkringsbolag), övertar Brottsoffermyndigheten normalt rätten till denna ersättning. Jag medger att Brottsoffermyndigheten får ta del av följande handlingar: Sjukjournaler, läkarintyg och andra handlingar som upprättats rörande min person vid sjukhus, försäkringskassa eller motsvarande. Uppgifter från Skatteverket och andra myndigheter rörande mina ekonomiska och sociala förhållanden. Uppgift från försäkringsbolag rörande mina försäkringsförhållanden samt akt och beslut i försäkringsärendet. Vid domstol sekretessbelagd handling rörande mina personliga förhållanden. Uppgift från bank eller kreditinstitut rörande mina kontonummer. Jos rikosvahinkokorvausta maksetaan, rikosvahinkolain 17 :n mukaan hakijan oikeus korvauksiin rikoksentekijältä siirtyy maksetun korvaussumman osalta valtiolle. Jos rikosvahinkokorvauksen myöntämisen jälkeen käy ilmi, että hakijalla on oikeus korvaukseen muualta (esim. vakuutusyhtiöltä), siirtyy oikeus tähän korvaukseen yleensä rikosuhriviranomaiselle. Annan rikosuhriviranomaiselle luvan tutustua seuraaviin asiakirjoihin: Sairauskertomukset, lääkärintodistukset ja muut asiakirjat, jotka sairaala, sairauskassa tai vastaava on minusta laatinut. Veroviraston ja muiden viranomaisten tiedot taloudellisesta ja sosiaalisesta tilanteestani. Vakuutusyhtiön tiedot vakuutustilanteestani ja vakuutusasioita koskevat asiakirjat ja päätökset. Tuomioistuimen salassapidettävät tiedot henkilökohtaisesta tilanteestani. Pankin tai luottolaitoksen tiedot tilinumeroistani. Jag intygar att uppgifterna i denna ansökan med tillhörande handlingar är riktiga Jag är medveten om att jag måste meddela Brottsoffermyndigheten om jag får eller har fått ersättning från skadevållaren eller från försäkringsbolag. Om jag inte meddelar detta riskerar jag att bli återbetalningsskyldig. Jag är medveten om att felaktiga eller utelämnade uppgifter kan medföra straffansvar. Vakuutan, että hakemuksessa esittämäni tiedot ja asiakirjat ovat todenperäisiä. Olen tietoinen, että minun on ilmoitettava rikosuhriviranomaiselle, jos saan tai olen saanut korvausta vahingon aiheuttajalta tai vakuutusyhtiöltä. Jos jätän ilmoituksen tekemättä, voin joutua maksamaan korvauksen takaisin. Olen tietoinen, että perättömät tiedot tai tietojen salaaminen voi johtaa rikosoikeudelliseen vastuuseen. Olen tietoinen, että oikeuteni vahingonkorvaukseen tai muuhun korvaukseen

10 Jag är medveten om att Brottsoffermyndigheten övertar min rätt till skadestånd eller annan ersättning upp till det belopp som utbetalats som brottsskadeersättning. siirtyy rikosuhriviranomaiselle siihen määrään asti, joka on maksettu rikosuhrikorvauksena. SÖKANDENS UNDERSKRIFT Om sökanden är omyndig ska ansökan undertecknas av vårdnadshavaren eller båda vårdnadshavarna (vid gemensam vårdnad) eller en särskilt förordnad ställföreträdare..... Datum Namnteckning Namnförtydligande.... Datum Namnteckning Namnförtydligande HAKIJAN ALLEKIRJOITUS Jos hakija on alaikäinen, huoltajan tai molempien huoltajien (jos yhteishuoltajuus) taikka erikseen määrätyn edustajan on allekirjoitettava hakemus..... Päiväys Allekirjoitus Nimenselvennys.... Päiväys Allekirjoitus Nimenselvennys Ansökan ska skickas till: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ INFORMATIONSBLAD OBS! Skicka inte in detta blad! ANSÖKNINGSTID Ansökan om brottsskadeersättning måste ha kommit in till Brottsoffermyndigheten inom två år från det att förfarandet hos polis, åklagare eller domstol avslutats. I de fall där förundersökning inte har inletts måste ansökan ha kommit in inom två år från det att brottet begicks. Om det finns synnerliga skäl kan Brottsoffermyndigheten pröva en ansökan även om den har kommit in för sent. Ange i så fall skälen under ytterligare upplysningar. GRUNDFÖRUTSÄTTNINGAR FÖR BROTTSSKADEERSÄTTNING Observera att brottsskadeersättning endast kan utgå om det är visat att skadevållaren, i de fall denne är känd, saknar betalningsförmåga helt eller Hakemukset lähetetään seuraavaan osoitteeseen: Brottsoffermyndigheten Box UMEÅ HAKUOHJEET Huom! Älä lähetä ohjeita! HAKUAIKA Rikosvahinkokorvausta koskeva hakemus on toimitettava rikosuhriviranomaiselle kahden vuoden kuluessa siitä, kun poliisin, syyttäjän tai tuomioistuimen käsittely on päättynyt. Jos esitutkintaa ei ole käynnistetty, hakemus on toimitettava kahden vuoden kuluessa rikoksesta. Rikosuhriviranomainen voi erityisistä syistä käsitellä hakemuksen myös, jos se on toimitettu määräajan päätyttyä. Ilmoittakaa siinä tapauksessa syyt kohdassa Lisätietoja. RIKOSVAHINKOKORVAUKSEN PERUSEDELLYTYKSET Rikosvahinkokorvausta voidaan myöntää ainoastaan siinä tapauksessa, että

11 delvis. Ersättning kan inte utgå om någon försäkring kan täcka skadan helt. Så här fyller du i din ansökan 1. SÖKANDE Här ska du som söker brottsskadeersättning fylla i dina personuppgifter. Om t.ex. ett barn är sökande ska barnets uppgifter fyllas i. 2. Vårdnadshavare, OMBUD etc. Vid gemensam vårdnad ska uppgifter om båda vårdnadshavarna lämnas. Om du företräds av ombud, t.ex. en advokat, vid ansökan om brottsskadeersättning ska fullmakt i original som visar dennes behörighet att företräda dig bifogas. Om det t.ex. finns både vårdnadshavare och ombud kan information om detta lämnas under ytterligare upplysningar på ansökans sista sida. Företrädare för dödsbo ska bifoga dödsboanmälan eller bouppteckning samt fullmakt i original från samtliga dödsbodelägare. 4. POLISANMÄLAN En förutsättning för brottsskadeersättning är i regel att en polisanmälan gjorts. Om en dom finns behöver inte kopia på polisanmälan bifogas. Finns ingen dom - bifoga alltid polisanmälan. Exempel på hur polisens diarienummer kann se ut: K UPPGIFTER OM DOMSTOLSPRÖVNING Här ska du ange i vilken eller vilka domstolar ärendet har prövats. Ett målnummer börjar oftast på B eller T. Exempel på hur ett målnummer kan se ut: B Finns en dom måste du bifoga hela domen, annars blir handläggningstiden för ditt ärende betydligt längre. Kom också ihåg att bifoga bevis om att domen vunnit laga kraft. 6. SKADEVÅLLAREnS BETALNINGSFÖRMÅGA Om skadevållaren är känd kan ersättning endast lämnas om han/hon/de inte kan betala ett skadestånd och detta måste styrkas. Har domstolen fastställt skadeståndsskyldighet ska redovisning från kronofogden avseende samtliga skadevållare bifogas. vahingon aiheuttaja (jos tiedossa) ei pysty maksamaan koko korvausta tai osaa siitä. Korvausta ei voida myöntää, jos vakuutus kattaa vahingon kokonaisuudessaan. Hakemuksen täyttäminen 1. HAKIJA Rikosvahinkokorvauksen hakija täyttää tähän henkilötietonsa. Jos hakija on esim. lapsi, täytetään lapsen tiedot. 2. Huoltaja, VALTUUTETTU ASIAMIES jne. Jos kyseessä on yhteishuoltajuus, annetaan tiedot molemmista huoltajista. Jos hakijaa edustaa valtuutettu asiamies, esim. asianajaja, hakemukseen on liitettävä alkuperäinen valtakirja, joka osoittaa hänen asemansa. Jos hakijalla on esim. sekä huoltaja että valtuutettu asiamies, tästä on annettava tieto hakemuksen viimeisellä sivulla lisätietokohdassa. Kuolinpesän edustajan on liitettävä hakemukseen kuolinpesäilmoitus tai perukirja sekä alkuperäinen valtakirja kaikilta kuolinpesän osakkailta. 4. RIKOSILMOITUS Korvauksen saaminen rikosvahingosta edellyttää, että on tehty rikosilmoitus. Jos rikoksesta on annettu tuomio, hakemukseen ei tarvitse liittää rikosilmoitusta. Jos tuomiota ei ole, hakemukseen on liitettävä rikosilmoitus. Poliisin diaarinumero voi olla esim. tällainen: K TIEDOT TUOMIOISTUINKÄSITTELYSTÄ Tässä kohdassa ilmoitetaan, mikä tuomioistuin tai mitkä tuomioistuimet ovat käsitelleet asiaa. Asian numero alkaa yleensä kirjaimella B tai T. Asian numero voi olla esim. tällainen: B Jos asiasta on annettu tuomio, hakemukseen on liitettävä tuomio kokonaisuudessaan. Muuten asian käsittely pitkittyy huomattavasti. Lisäksi on muistettava liittää hakemukseen todistus tuomion lainvoimaisuudesta. 6. VAHINGON AIHEUTTAJAN MAKSUKYKY Jos vahingon aiheuttaja on tiedossa, korvausta voidaan myöntää ainoastaan, jos hän ei pysty maksamaan vahingonkorvausta, mikä on todistettava. Jos

12 7. FÖRSÄKRINGSSITUATIONEN Det är viktigt att du fyller i denna del av ansökan med samtliga uppgifter om dina försäkringar vid skadetillfället. Brottsskadeersättning lämnas inte för den del av skadan som täcks av försäkring. Om du har en hem-, olycksfalls- eller annan försäkring bör skadan först anmälas till försäkringsbolaget. Försäkringsbolagets beslut ska bifogas ansökan. Om skadan inträffat på arbetet eller vid resa till eller från arbetet måste skadan anmälas till AFA Försäkring eller annan företagsförsäkring. Om du är osäker på om arbetsgivaren är ansluten till AFA eller annan företagsförsäkring fråga arbetsgivaren. I de fall där du är skriven på samma adress som exempelvis din sambo, maka/make/partner eller förälder kan dennes försäkring gälla även övriga i hushållet. Kom därför ihåg att uppge sambos, maka/make/ partners eller förälders namn och personnummer om ni bodde ihop vid skadetillfället. Uppge även sambos, maka/ make/partners eller förälders ev. Medlemskap i fackförbund och kontrollera med det aktuella fackförbundet om du omfattades av deras försäkring. vahingonkorvausvelvollisuus on vahvistettu tuomioistuimessa, hakemukseen on liitettävä ulosottoviranomaisen selvitys kaikkien vahingon aiheuttajien osalta. 7. VAKUUTUSTILANNE Hakemuksen tähän osaan on syytä täyttää kaikki tiedot hakijan vakuutuksista vahingon aiheutumishetkellä. Rikosvahinkokorvausta ei myönnetä vakuutuksen kattamalta vahingon osalta. Jos hakijalla on kotivakuutus, tapaturmavakuutus tai muu vakuutus, vahingosta on ensin ilmoitettava vakuutusyhtiölle. Vakuutusyhtiön päätös on liitettävä hakemukseen. Jos vahinko on aiheutunut työssä tai matkalla töihin tai töistä, vahingosta on ilmoitettava AFA-Försäkringille tai muulle yritysvakuutusyhtiölle. Jos hakijalla ei ole varmaa tietoa, onko työantajalla vakuutus AFA:ssa tai muussa yritysvakuutusyhtiössä, asiaa on syytä tiedustella työnantajalta. Jos hakija asuu samassa osoitteessa esim. aviopuolison/avopuolison/kumppanin tai vanhempiensa kanssa, voi heidän vakuutuksensa kattaa myös muut samassa taloudessa asuvat. On siis syytä ilmoittaa hakijan kanssa vahingon aiheutumishetkellä yhdessä asuneen aviopuolison/avopuolison/kumppanin tai vanhempien nimi ja henkilönumero. Lisäksi on syytä ilmoittaa aviopuolison/avopuolison/kumppanin tai vanhempien jäsenyydestä ammattiliitossa ja tarkistaa kyseisestä liitosta, kuuluuko hakija vakuutuksen piiriin.