Käypä hoito -suositus 1 (11) Lonkkamurtuma, lisätietoaineisto, Lausuntokierros

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus 1 (11) Sisällysluettelo [nix00419]=stratify-kysely (kaatumisriskin arviointi)... 2 [nix00423]=lonkkamurtumapotilaan toimintakykymittarit... 3 [nix00424]=äkillisen sekavuustilan (delirium) diagnosointi... 8 [nix00426]=lonkkamurtumapotilaan apuvälineet ja apuvälinetarpeen arviointi... 10

2 Käypä hoito -suositus 2 (11) [nix00419]=stratify-kysely (kaatumisriskin arviointi) Maarit Piirtola Hoitajan tekemä kaatumisriskin arviointi sairaalassa ja pitkäaikaishoidossa [R1]. 1. Onko potilas kaatumisen tähden sairaalassa tai onko hän kaatunut osastolla? Kyllä = 1, ei = 2 2. Onko potilas ahdistunut? Kyllä = 1, ei = 2 potilaan näkö heikentynyt niin, että se haittaa jokapäiväisiä toimia? Kyllä = 1, ei = 2 potilaalla tarve useihin WC-käynteihin? Kyllä = 1, ei = 2 liikkuminen omatoimista apuvälineen kanssa tai ilman? Kyllä = 1, ei = 2 Jos kyllä-vastauksia on 2, potilaalla on suurentunut kaatumisen riski, joka edellyttää lisäselvityksiä. Kirjallisuutta [R1]=Oliver D, Britton M, Seed P ym. Development and evaluation of evidence based risk assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly inpatients will fall: case-control and cohort studies. BMJ 1997;315: PubMed

3 Käypä hoito -suositus 3 (11) [nix00423]=lonkkamurtumapotilaan toimintakykymittarit Maarit Piirtola Kognitio Kognitiivista toimintakykyä voidaan arvioida karkeasti MMSE-testillä (Mini Mental State Examination) [R6] (ks. Käypä hoito -suositus Muistisairaudet hoi50044). MMSE-testi tulee suorittaa ei-sekavalle potilaalle, sillä mahdollinen delium-tila sotkee testin tulkintaa. Mikäli potilaalla havaitaan alentunut kognitio, tulee hänet ohjata tarkempiin tutkimuksiin [R7]. Kipu VAS-kipujana (Visual Analogue Scale) on 10 cm pitkä molemmista päistä suljettu jana. Janan ääripäissä ovat tuntemukset ei kipua ja pahin mahdollinen kipu. Asiakasta pyydetään merkitsemään janalle kohta, joka parhaiten kuvastaa hänen kipujensa voimakkuutta (Internet VRS (Verbal Rating Scale) on sanallinen kipuasteikko [R9] Potilaalta kysytään, mikä sana parhaiten kuvaa hänen kipunsa voimakkuutta: 0 = ei kipua 1 = lievä kipu 2 = kohtalainen kipu 3 = voimakas kipu 4 = sietämätön kipu Päivittäiset toiminnat Sairaalavaiheessa potilaan toimintakykyä arvioidaan siltä kannalta, miten hän suoriutuu päivittäisistä toiminnoista. Toimintakykymittareina voidaan käyttää yleisesti käytössä olevia luotettaviksi osoitettuja mittareita, kuten Barthel-indeksiä [R1] tai FIM-mittaria (Functional Independence Measure) [R2]. Barthel-indeksiin sisältyvät tärkeimmät ADL-toiminnot. Se on helppokäyttöinen, nopea ja hyvin validoitu asteikko, joka on käytössä osoittautunut luotettavaksi ja kohtalaisen herkäksi muutoksille. Tieto kerätään laaja-alaisesti haastattelemalla potilasta, omaisia ja henkilökuntaa sekä tarkkailemalla potilaan toimintoja, kuten kävelyä, pukeutumista ja siirtymistä vuoteesta tuoliin.

4 Käypä hoito -suositus 4 (11) Instrumentaaliset toiminnat Kotihoidossa lonkkamurtumasta kuntoutuvan henkilön selviytymistä voidaan arvioida IADL-mittarilla, joka kartoittaa asioiden hoitamista ja liikkumista kodin ulkopuolella [R3]. Toiminnoista arvioidaan muun muassa puhelimen käyttöä, kaupassa käyntiä, taloustöitä, liikkumista kulkuvälineillä, lääkkeistä huolehtimista ja raha-asioiden hoitoa. Käden puristusvoima Käden puristusvoima on helppo ja nopea perustesti arvioitaessa tarttumaotteen voimaa. Testi voidaan suorittaa sairaalassa jo heti kuntoutuksen alkuvaiheessa. Mittauksissa käytetään standardoitua käden puristusvoiman mittaria (Jamar-/Saehanpuristusvoimamittarit) oteleveydellä 2 tai 3 (internet On jonkin verran viitettä siitä, että käden puristusvoima korreloi koko kehon voimatasoon ja itse koettuun terveyteen [R4]. Tasapaino Kaatumisriskin kartoittamisessa ja kuntoutuksen tavoitteen täsmentämisessä tulee mitata tasapainoa ja niitä toimintoja, jotka vaativat tasapainoa. Lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö (SPPB) Tämä testi soveltuu seulontatestiksi ja postoperatiivisen kuntoutuksen edistymisen seurantamittariksi kaikenkuntoisilla asiakkailla [R8]. Testissä on 3 osiota, joilla testataan henkilön staattista tasapainoa sekä kykyä nousta tuolista ylös (ks. Ikinä-opas) ja kävellä (ks. Ikinä-opas). Jos testattavalla on ongelmia suoriutua mistä tahansa testistön osa-alueesta itsenäisesti, on hänellä lisääntynyt kaatumisen riski, ja hänen itsenäinen liikkumiskykynsä on alentunut. Tasapaino-osiossa testataan pystyasennon hallintaa erilaisissa seisoma-asennoissa (jalat vierekkäin, puolitandem- ja tandem-asento). Testi aloitetaan puolitandem-asennosta. Täydet 4 pistettä (paras suositus) asiakas saa pysymällä hallitusti sekä puolitandem- että kokotandem-asennossa 10 sekuntia. Berg s Balance Scale -tasapainotesti Postoperatiivisen kuntoutuksen vaikuttavuutta ja kuntoutujan edistymistä voidaan seurata myös Berg s Balance Scale -tasapainotestillä (ks. internet Tämä testi soveltuu sekä tutkimus- että kliiniseen käyttöön. Testaajalta vaaditaan perehtymistä testiin.

5 Käypä hoito -suositus 5 (11) Testissä on 14 osiota, joilla testataan henkilön kykyä ylläpitää ja muuttaa asentoa vaikeutuvien suoritusten aikana. Testi antaa viitteitä siitä, missä tasapainoa ylläpitävissä säätelyjärjestelmissä on häiriöitä. Kokonaispistemäärän perusteella tulokset voidaan jakaa 3 luokkaan: 0 20 = heikko (pyörätuolin käyttäjä) = kohtalainen (avustettava tai apuvälineellä liikkuva) = hyvä (itsenäisesti liikkuva). Bergin testi ei testaa tutkittavan reagointia ulkopuoliselle horjutukselle. Tämä on testattava erikseen. Kävelynopeus Kävelynopeus antaa tietoa useista toimintakyvyn edellytyksistä, koska normaali kävely edellyttää riittävää alaraajojen lihasvoiman sekä nivelten häiriöttömän toiminnan lisäksi neuromuskulaarista säätelyä ja dynaamista tasapainoa. Kävely sellaisenaan sisältyy lähes kaikkiin päivittäisiin toimintoihin. Itsenäinen selviytyminen elinympäristössä edellyttää riittävää kävelynopeutta esimerkiksi siksi, että liikennevaloissa on käveltävä nopeudella 1,4 m/s, jotta suojatien ehtii ylittää vihreän valon aikana. ADL-toiminnoista kotona selviytymiseksi näyttäisi riittävän kävelynopeus 0,5 m/s. Kävelynopeutta mitataan joko maksimaalisena tai itsevalittuna nopeutena 10 (ks. internet tai 2,44 metrin matkalla (ks. Ikinä-opas Tuolilta ylösnousu -testi (Chair rise) Itsenäisen selviytymisen kannalta on välttämätöntä, että iäkäs henkilö pystyy nousemaan ylös tuolilta tai vuoteesta. Tuolilta ylösnousu vaatii ennen kaikkea polvien ojennusvoimaa, mutta myös riittävää tasapainon hallintaa. 5 kertaa toistetun ylösnousun tulos on luotettavampi kuin 1 nousun. Ajastettu testi on herkkä, mielekäs ja sopii myös hyväkuntoisten asiakkaiden testaukseen. Jos henkilöltä kuluu tuolilta ylösnousuun enemmän kuin 2 sekuntia, hänellä on 2,4- kertainen riski kaatua 2 seuraavan vuoden aikana. Suoritusohjeet: ks. internet ja Ikinä-opas

6 Käypä hoito -suositus 6 (11) Timed up and go -testi (liikkumiskyky) Timed up and go -testi (TUG) on Get up and go -testistä kehitetty testi, joka mittaa iäkkään henkilön tasapainoa ja liikkumista [R5]. Testin aikana potilasta havainnoidaan, kun hän nousee istumasta seisomaan, kävelee 3 metrin matkan, kääntyy, kävelee takaisin ja istuutuu uudelleen tuolille. Testissä potilas voi käyttää kävelyn apuvälinettä. TUG-testissä mitataan suoritukseen kulunut aika. Mittaaja arvioi mitattavan suoriutumista asteikolla 1 5 (1 = normaali, 5 = erittäin epänormaali). Testi voidaan tehdä osastolla, poliklinikalla tai iäkkään henkilön kotona. Testi voidaan tehdä liikkumisen apuvälineen kanssa, ja se sopii hyvin myös huonompikuntoisille (ks. internet Kiitos tekstin kommentoinnista: Turun kaupunki, Sosiaali- ja terveystoimi, Kuntoutumispalvelut, lääkinnällisen kuntoutuksen yksikkö Kirjallisuutta [R1]=Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Md State Med J 1965;14:61-5 PubMed [R2]=Keith RA, Granger CV, Hamilton BB ym. The functional independence measure: a new tool for rehabilitation. Adv Clin Rehabil 1987;1:6-18 PubMed [R3]=Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist 1969;9: PubMed [R4]=Rantanen T, Era P, Kauppinen M, Heikkinen E. Maximal isometric muscle strength and socioeconomic status, health, and phycial activity in 75-year-old persons. J Aging Phys Activity 1994;2: [R5]=Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39:142-8 PubMed [R6]=Hänninen T, Pulliainen V, Salo J ym. Suomen Muistitutkimusyksiköiden Asiantuntijaryhmä. Kognitiiviset testit muistihäiriöiden ja alkavan dementian varhaisdiagnostiikassa: CERAD-tehtäväsarja. Suom Lääkäril 1999;54: [R7]=Suhonen J, Alhainen K, Eloniemi-Sulkava U ym. Hyvät hoitokäytännöt etenevien muistisairauksien kaikissa vaiheissa. Suom Lääkäril 2008;63:9-22 [R8]=Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L ym. A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. J Gerontol 1994;49:M85-94 PubMed

7 Käypä hoito -suositus 7 (11) [R9]=Pesonen A, Kauppila T, Tarkkila P ym. Evaluation of easily applicable pain measurement tools for the assessment of pain in demented patients. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53: PubMed

8 Käypä hoito -suositus 8 (11) [nix00424]=äkillisen sekavuustilan (delirium) diagnosointi Esa Jämsen Deliriumin tunnistaminen edellyttää potilaan säännöllistä arviointia. On tärkeää kiinnittää huomiota muutoksiin potilaan orientaatiossa, muistitoiminnoissa ja käyttäytymisessä. Tarkkaavaisuuden häiriö on sekavuustilan tärkein oire. Sen tunnistamisessa voidaan käyttää apuna viikonpäivien tai kuukausien luettelemista takaperin [R1]. Deliriumiin viittaa, jos viikonpäivien luetteleminen takaperin ei onnistu tai keskeytyy tai jos kuukausien luettelemisessa takaperin potilas ei pääse kesäkuuhun asti. Normaali suoriutuminen taas puhuu vahvasti deliriumia vastaan. Deliriumin tunnistamisessa suositellaan käytettäväksi Confusion Assessment Method -testiä (CAM) [R2]. CAM-testi (Confusion Assessment Method) CAM-testin mukaan potilaalla on delirium, jos alla olevista kriteereistä täyttyvät kohdat 1 ja 2 (pääkriteerit) sekä 3 tai Äkillinen alku ja vaihteleva oireiston kulku 2. Tarkkaavaisuuden häiriö Äkillinen alku tarkoittaa oireiden kehittymistä tunneissa tai muutamassa päivässä. Muistisairaudet tai masennus eivät ala näin nopeasti. Deliriumin kulku on vaihteleva: oireiden vaikeus vaihtelee ja ne voivat olla välillä kokonaan poissa. Äkillisen alun ja vaihtelevan oireiston kulun havaitseminen edellyttää riittäviä tietoja potilaan tuntevilta henkilöiltä (omaiset, hoitaja) ja potilaan seurantaa. Potilaan on vaikea keskittää ja ylläpitää huomiota. Hänen on vaikeuksia keskittyä tekeillä olevaan asiaan ja pysyä puhutussa asiassa. Tarkkaavaisuustestinä voidaan käyttää esim. viikonpäivien tai kuukausien luettelemista takaperin (ks. yllä). 3. Hajanainen ajattelu Potilaan ajattelu on hajanaista ja sekavaa. Puhe on harhailevaa tai asiaankuulumatonta, ajatustenvirta epäselvää tai epäloogista tai potilas siirtyy ennakoimattomasti asiasta toiseen. 4. Poikkeava vireystila Hyperaktiivisessa deliriumissa potilas on levoton ja säpsähtelevä, hypoaktiivisessa deliriumissa apaattinen, unelias, nukahteleva tai tajuton.

9 Käypä hoito -suositus 9 (11) Äkillisen sekavuustilan eli deliriumin diagnostiset kriteerit DSM-IV:n mukaan 1. Tajunnan hämärtyminen (esimerkiksi heikentynyt tietoisuus ympäristöstä), johon kuuluu heikentynyt kyky keskittää, ylläpitää tai vaihdella huomiota. 2. Kognitiivisen toiminnan muutos (kuten muistivajaus, kielelliset häiriöt) tai sellaisen havaitsemishäiriön syntyminen, jota ei voi paremmin selittää aiemmin kehittyneellä tai kehittymässä olevalla muistisairaudella. 3. Oireiden kehittyminen lyhyessä ajassa (yleensä tunneista yhteen vuorokauteen) ja niiden vaihtelu päivän mittaan. 4. On olemassa näyttöä (esitiedot, kliiniset tutkimukset tai laboratoriolöydökset) siitä, että häiriö johtuu jonkin ruumiillisen häiriön suorista fysiologisista vaikutuksista. Kirjallisuutta [R1]=O'Regan NA ym. Attention! A good bedside test for delirium? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85: [R2]=Laurila J. Delirium. Duodecim 2012;128:642-7

10 Käypä hoito -suositus 10 (11) [nix00426]=lonkkamurtumapotilaan apuvälineet ja apuvälinetarpeen arviointi Maarit Piirtola On tärkeää, että lonkkamurtumapotilaan apuvälinetarve arvioidaan yksilöllisesti ja toimintakykylähtöisesti. Lonkkamurtuman jälkeen apuvälineiden tarve on dynaaminen prosessi, jossa apuvälineiden käyttötarve yleensä muuttuu kuntoutumisen edistyessä. Kuntoutumisprosessin tavoitteena on, että lonkkamurtumapotilas kuntoutuu samalle omatoimisuustasoille kuin ennen lonkkamurtumaa. Toimivien ja kunnossa olevien apuvälineiden käytön tavoitteena on tukea potilaan itsenäistä selviytymistä. Lonkkamurtumapotilaalle tehdään harvoin massiivisia apuvälinehankintoja. Apuvälineen tarpeen arviointi, sovitus ja käytön opetus tapahtuu sairaalassa, apuvälineen lainauspaikassa ja tarvittaessa potilaan kotona. Hoitoketjussa (-polussa) tulee nimetä henkilö(t), joiden vastuulla on apuvälinetarpeen arvioinnin seuranta ja muutosten ehdottaminen. Leikkaavan lääkärin mahdollisesti asettamat liike- ja varausrajoitukset tulee ottaa huomioon apuvälinetarvetta arvioitaessa. Rajoitusten poistumisesta muistuttava henkilö tulee nimetä, etteivät liikerajoitukset jää turhaan hankaloittamaan potilaan itsenäistä liikkumista. Apuvälinetarvetta arvioitaessa tulee huomioida se toimintakykytaso ja apuvälineiden käyttötarve, joka potilaalla oli ennen lonkkamurtumaa. Potilasta kannustetaan aktiivisuuteen, mahdollisimmin suureen omatoimisuuteen ja varaamaan leikattuun alaraajaan rajoitusten ja kivun sallimissa rajoissa heti leikkauksen jälkeen. Liikkumisturvallisuudesta ei kuitenkaan tule tinkiä. Heti leikkauksen jälkeen Korkea kävelyteline on heti alkuvaiheessa käyttökelpoinen liikkumisen apuväline. Se on erityisen tarpeellinen potilaille, joilla on huono liikekoordinaatio, huono tasapaino, erityisen voimakasta kipua tai joiden yläraajojen voima on heikentynyt. Kävelytelineen lisäksi voidaan tarvita avustajaa ja kävelyvyötä. 4-pyöräinen rollaattori tai muu vastaava on hyvä liikkumisen apuväline, mikäli potilaalla on heikentynyt tasapaino, mutta hän kykenee nojaamaan käsiinsä. Itsenäisesti liikkunut ja päivittäisistä toiminnoista itsenäisesti selvinnyt henkilö selviää kotiin lähtiessään todennäköisimmin kyynärsauvoilla. Kyynärsauvojen käyttö edellyttää hyvää tasapainoa ja liikkeiden koordinaatiota sekä ohjeiden ymmärtämistä. Vuoteesta ylösnousussa auttaa vuoteen laitaan kiinnitettävä nousutuki, jota muistisairaatkin potilaat oppivat käyttämään helposti. Potilaan omatoimisuutta päivittäisissä toiminnoissa tuetaan heti leikkauksen jälkeen opettamalla hänelle tarttumapihtien ja muiden pukeutumisen apuvälineiden (sukanvetolaite, koukkupäinen keppi) käyttö. Myös vuoteen viereen asetettua wc-tuolin käyttöä harjoitellaan osastolla jo ennen kotiutusta.

11 Käypä hoito -suositus 11 (11) Kotona Pukeutumisapuvälineiden käyttö edellyttää potilaalta riittävää oppimiskykyä ja muistia. Ennen potilaan kotiuttamista tulee kartoittaa potilaan elinympäristön asettamat vaatimukset. Kotona potilas tarvitsee usein kyynärsauvan (sauvat), rollaattorin tai molemmat. Lisäksi on mahdollista, että hän tarvitsee vuoteen korotuksen (lisäpatjan tai sängynjalkojen korotuksen), wc-korotuksen, tarttumispihdit ja korotustyynyn tuolilla istumista varten. WC- ja pesutiloihin on joskus tarpeen kiinnittää tukikahvoja siirtymisten helpottamiseksi ja varmistamiseksi. Peseytyminen suoritetaan turvallisimmin suihkutuolilla istuen. Jos potilas käyttää ammetta, sinne tulee laittaa ammelauta, liukuestematto ja seinään tukikahva. Wc-tuoli yöajaksi vuoteen viereen vähentää yöllistä kaatumisriskiä. Tuolin käyttöä tulee harjoitella jo osastolla. Makuuhuoneen valokatkaisija tulisi olla vuoteesta käsin hyvin ulottuvilla tai vuoteen viereen tulee järjestää pöytälamppu (yövalo wc-käyntejä varten on hyvä jättää päälle). Jos potilas liikkuu rollaattorilla, ohjataan kynnysten ylitys rollaattorilla. Joskus voi olla tarpeen poistaa kynnyksiä tai rakentaa luiskia. Myös asunnon ulkopuolisten liikkumisesteiden kartoittaminen on tärkeää. Jos asunto on asunto-osakeyhtiössä, tarvitaan taloyhtiön lupa tukikaiteiden ja luiskien rakentamiseksi. Parvekkeelle pääseminen kesäaikaan hissittömässä talossa on potilaan elämänlaadun kannalta tärkeää. Rollaattorilla liikkuvan henkilön liikkuminen hissittömän kerrostalon portaissa tulee selvittää. Osa potilaista selviää rappusista kaiteen avulla itsenäisesti, kunhan 2 erillistä rollaattoria on sijoitettu erikseen sekä ulko- että sisäkäyttöön. Mikäli potilas jää pyörätuoliin, tulee kotona selviytymisen tukitoimet kartoittaa moniammatillisesti uudelleen. Mikäli potilaalla on lonkkamurtuman lisäksi muita sairauksia ja hänet luokitellaan vaikeavammaiseksi ja vammasta on kulunut yli vuosi, on potilaalla mahdollisuus saada asunnon muutostyöt vammaispalvelulain mukaisena etuutena kunnan sosiaalitoimen kautta. Toimintatapa selviää jokaisen kunnan vammaispalvelutoimistosta. Kiitos tekstin kommentoinnista vuonna 2011: Turun kaupunki, Sosiaali- ja terveystoimi, Kuntoutumispalvelut, lääkinnällisen kuntoutuksen yksikkö