Autismin rajapintoja:

Transkriptio

1 Autismin rajapintoja: mitkä muut tekijät saattavat vaikeuttaa lapsen sosiaalisten taitojen kehitystä? Jutta Torsti Neuropsykologian erikoispsykologi, PsL

2 Sisältö 1) Varhainen erotusdiagnostiikka: mistä muusta vuorovaikutuksen ja kommunikaation oireet voivat johtua 2) Erilaisia kehityspolkuja lapsilla, joilla on autismin kirjon oireita 3) Kuntoutuksesta: voiko lapsen ja perheen polkuja tasoittaa?

3 Erotusdiagnostiikan mutkista Wrong Planet, Donna Williams

4 Erotusdiagnostiikasta Vuorovaikutustaitojen ja käyttäytymisen ongelmien taustalla voi olla myös: Kielenkehityksen häiriöt Tarkkaavuushäiriöt Kehitysviive Ahdistuneisuus Masennus Kiintymyssuhdehäiriöt

5 Arviolomakkeista Korkeat pisteet autismin kirjon arviolomakkeissa eivät välttämättä kerro mistä vuorovaikutuksen ja kommunikaation ongelmat johtuvat Tuottavat herkästi vääriä positiivisia tuloksia Kertovat siitä, että on syytä tutkia asiaa tarkemmin

6 Kieltä tarvitaan sosiaalisessa kehityksessä - kielelliset vaikeudet johtavat vääriin sosiaalisten tilanteiden tulkintoihin => Näistä seuraa epäsuotuisia hallintayrityksiä: impulsiivisuus, aggressiivisuus tai ahdistunut vetäytyminen => iän myötä enemmän liitännäisoireita => erotusdiagnostiikka mutkistuu (Bretherton et al, 2014; katsaus, Hill 2002)

7 Kielenkehityksen erityisvaikeus (SLI) Ei-kielellisessä kommunikaatiossa eroa autismin ja SLIn välillä: -Osoittaminen, yhteisen huomion aloittaminen -Tavanomaisten eleiden käyttäminen on SLI:ssä sujuvaa, autismin kirjossa usein puutteellista

8 Kielenkehityksen erityisvaikeus Ahdistuneisuus

9 Tarkkaavuushäiriö ja sosiaaliset taidot Tarkkaamaton vaikuttaa poissaolevalta ja vuorovaikutus katkeilee, leikki ja vuorovaikutus hankaloituu Vilkkaalla ja impulsiivisella on myös puutteellinen kontrolli käyttäytymisen, puheen tunteiden ja ajatusten suhteen sosiaalisesti erikoinen vaikutelma. ADHD myös sosiaalinen oppiminen puutteellista: eivät osaa hyödyntää kokemuksista opittua tietoa, hakevat lyhytkestoista mielihyvää Juuttumista, joustamattomuutta, vaikeus muuttaa käytöstä Liitännäisoireet voivat lisätä vuorovaikutuksen vaikeutta (Hill 2002, Matthys, 2012)

10 Tarkkaavuushäiriö ja sosiaaliset taidot Tarkkaavuushäiriöinen voi saada arviolomakkeissa ja nykyhetkeä kartoitettaessa korkeat A- pisteet Yksilötutkimuksessa (esim ADOS) voidaan kuitenkin saada vuorovaikutustaidot, kommunikaation ja leikin taidot esiin Anamneesi tärkeää: miten leikin ja sosiaalisten taitojen kehitys edennyt? Havainnointi lapsiryhmässä antaa lisää tietoa

11 ADHD Masennus

12 Mielenterveyden häiriöt Lasten mielenterveyden häiriöissä ilmeee vuorovaikutustaitojen puutteita. Tällöin esim. ADOSin erottelukyky on puutteellinen: vääriä positiivisia jonkin verran (15% sai väärän ASD luokituksen) (Sikora et al., 2008)

13 Muistin virkistykseksi: lapsen ahdistuneisuus Lapsuuden eroahdistushäiriö/pelko- ja ahdistushäiriö/ sosiaalinen ahdistushäiriö Ahdistus on sukua pelolle Yleinen ahdistuneisuus: voimakas ahdistus ja huolestuneisuus ja vaikeus hallita huolestuneisuutta. - levottomuus, hermostuneisuus, väsymys, keskittymisvaikeudet, ärtyisyys, lihasjännitys, unihäiriöt.

14 Ahdistuneella ja hyvätasoisella autistilla samankaltaisia oireita Oireita, jotka eivät erota ryhmiä toisistaan: juuttumista (preoccupation) kiinnostuksen kohteeseen, jäykkiä rutiineita, toiminnan ja käyttäytymisen toistavuutta, Vetäytymistä, välttelyä sosiaaliset taidot heikkoja Emotionaalinen vastavuoroisuus puutteellista ärtyneisyyttä pelkoja nukkumisvaikeuksia (Hartley & Sikora, 2009 ja Grondhuis & Aman, 2012)

15 Ahdistus ja autismin kirjo eroavat Kommunikaation alueella: Vain autismin kirjossa ilmenee poikkeavuutta ei-kielellisessä vuorovaikutuksessa, stereotyyppistä kieltä,idiosynkraattista kieltä ja puutetta mielikuvitusleikissä kaverisuhteiden muodostamisessa (Hartley & Sikora, 2009)

16 Sosiaalisen ahdistushäiriön ja autismikirjon eroja Alkamisikä: A-kirjossa laadullinen häiriö kommunikaatiossa ja vuorovaikutuksesessa on olemassa jo varhain. Vuorovaikutustaidoissa eroa: ahdistuneilla on olemassa normaalitkin sosiaaliset taidot ja kyky käyttää niitä esim. tutuissa tilanteissa Kiinnostus sosiaalisiin tilanteisiin osallistumiseen on erilainen: ahdistuneet usein haluaisivat pystyvänsä laajempaan sosiaaliseen elämään, A-kirjossa motivaatio on pienempi. Anamneesi eroaa! (van Steensel, Bögel ja Perrin, 2011)

17 Autismi ja ahdistuneisuus Ahdistuneisuus on autismin kirjossa yleinen liitännäissairaus: - yli 2 kertainen esiintyvyys muuhun väestöön ja suurempi kuin esim. Ahdhssa tai oppimisvaikeuksissa - 40%:lla kliinisesti kohonnut ahdituneisuustaso tai diagnoosi - osaavatko kertoa ahdistuksesta? (Meta-analyysi/ van Steensel, Bögel & Perrin, 2011)

18 Sosiaalinen ahdistuneisuus autismikirjossa AS lapsilla esiintyvyys lisääntyy iän myötä, tavallisesti kehittyvillä se vähenee. Isommilla AS lapsilla merkittävän yleistä, yli puolet ylittää kliinisen rajan itsearvioissa. Omien sosiaalisten taitojen heikkouden havaitseminen saa aikaan huolta ja ahdistusta, voi johtaa vetäytymiseen. Sosiaaliset tilanteet ovat autismin kirjoisia eniten kuormittava elämän osa-alue (Kuusikko et al, 2008 )

19 Uhmakkuus- käytöshäiriö vai autismi Uhmakkaalla lapsella vastustamista, kiukkukohtauksia, riitelyä, sosiaalisten suhteiden vaikeuksia vaikeana voi johtaa ajatuksiin autismistakin - Taustalla todettu olevan myös vaikeutta ymmärtää toisten mieltä ja näkökulmaa - Vaikeutta ottaa mallia muista, - Juuttumista: vaikeutta muuttaa omaa käyttäytymistään - Vaikeutta oppia omista virheistään

20 Autismissa riski ulospäin suuntautuvaan oireiluun Autiumin kirjossa on kiukkukohtausten ja aggressiivisuuden riski Ulospäin suuntautuvia oireita 22%:lla, käytöshäiriö 3% Tuhoava, ärtynyt tai aggressiivinen käytös 8-32%, itsensä vahingoittaminen 34%:lla (van Steensel et al 2013; Kerola, Kujanpää & Timonen 2009)

21 Masennus vai autismi Autismin oireilta saattavat joskus vaikuttaa lapsen masennuksen oireet - passiivisuus - ilmeettömyys - ilottomuus vuorovaikutuksessa - leikkimisen niukkuus - puheen niukkuus

22 Muistin virkistykseksi: Lapsen masennuksen oireet Surullisuuden tunne, joka haittaa toimintakykyä Mieluisa kokemus ei helpota Ajattelun pessimistisyys,keskittymisen vaikeudet tai passiivisuus, Itsetunnon mataluus, arvottomuuden, yksinäisyyden tunne Somaattiset oireet: väsymys, uni, syöminen Perinnöllinen riski, perheeseen liittyvät (Esim. Tamminen, 2010) riskitekijät, ympäristötekijät

23 Vs autismin kirjon lapset usein yhteistyössä, ryhtyvät tehtäviin omalla tavallaan, yrittävät vastat kysymyksiin, ovat usein hyperverbaalisia puhuen Masentunut autismikirjon tutkimuksessa Käyttäytymisen laatu esim. ADOS-tutkimuksessa on masentuneilla kuitenkin erilainen kuin autismissa: - passivista, vastustavaa käytöstä, eivät ryhdy leikkimään tai tehtäviin, - eivät vastaa kysymyksiin, eivät kerro itsestään ja asioistaan - latteat tunneilmaisut, niukat ilmeet ja eleet, heikko katsekontakti,

24 Masennus autismissa Masentuneisuutta esiintyy jopa 25% autismin kirjoa / mielialaongelmia 12,5% Yhteisiä piirteitä sosiaalinen vetäytyminen ja ilmeettömyys, tunteiden latteus A-kirjon henkilöillä kielellisten taitojen puutteet estävät mielialasta kertomista vasta vakava ja pitkittyny masennus huomataan (Skokauskas & Gallagher, 2010)

25 Ympäristötekijöiden merkitys autismin oirekuvassa - Autistisen lasen vaikeus ymmärtää ympäristöään ulospäin suuntautuvia oireita ja emotionaalisia oireita - Ympäristön on vaikea ymmärtää ja oikeilla keinoilla tukea lasta, erityisesti ennen oikean diagnoosin löytymistä - Autismin oirekuvaan kuitenkin vaikuttaa se, millaista ohjausta lapsi ympäristöltään saa ja millaisille kuormittaville elämäntapahtumille lapsi altistuu - Perimän merkitys: millaisia ominaisuuksia vanhemmilta biologisesti ja ympäristön kautta välittyy

26 Autismi, rajattomuus ja käytöshäiriö Autistinenkin lapsi tarvitsee aikuisen rajoja tunteidensa, toiveidensa ja impulssiensa hallinnan suhteen Autistisen lapsen kasvattaminen on monin kerroin vaikeampaa, steretypiat ja vastustus kaikkea uutta kohtaan koettelee vanhempia - pettymysten välttäminen, lapsen ja itsen suojaaminen kiukunpurkauksilta - lapsi määrää vanhempiaan tai käytetään pakottavia keinoja (Kerola, Kujanpää & Timonen, 2009)

27 Autismi vai nykimishäiriö Tourettessa varhaisvaiheissa ilmenee epäspesifejä neuropsykiatrisia oireita: - Säätelyn häiriöitä: vilkkautta, rauhoittumisen vaikeutta, unihäiriöitä - Sosiaalisen vuorovaikutuksen erikoisuutta - Kiinnostuksia - Toiminnanohjauksen vaikeutta, juuttumista

28 Pakko-oireinen häiriö Yhteistä toistavat ajatukset ja toiminnot, mutta kohteessa ja laadussa eroja A:ssa toistavat toiminnat tuottavat mielihyvää OCDssä oireiluun liittyy kärsimystä ja tuskaa Alkamisikä: A-kirjossa pienillä lapsilla toistavia oireita enemmän, vähentyvät kasvun myötä / OCD alkaa tyypillisesti kehittyvillä varsin myöhään (Van Steensel et al 2011)

29 Psykoosioireet Psykoosiasairaat lapset ja skitsofrenia-aikuiset saavat korkeat pisteet autismin kirjon tutkimusmenetelmillä (Sikora et al., 2008, Reaven et al 2010; Bastiaansen, 2011),vaikka kysymyksessä ei ole autismi. Diagnostiikassa tarvitaan kokeneen kliinisen tiimin laadullinen, kokonaisoireet ja kehityshistorian huomioiva arvio. Haastateltava myös psykoosille tyypilliset oireet (mm. Reaven et al., 2010) Autismikirjossa kohonnut riski psykoosille ( hyvä kooste: Muikkala et al. (2013) Autismin kirjon ja psykoosihäiriöiden eroja ja yhtäläisyyksiä )

30 Kiintymyssuhdehäiriöt, kvasiautismi Hyvin vaikeasti deprivoiduilla lapsilla saattaa ilmetä autismin kirjon oirekuvaa - estonta sosiaalista käyttäytymistä - leikin puutteellisuutta - juuttumista Yleisesti ottaen reaktiivinen kiintymyssuhdehäiriöön liittyvä estoton käyttäytyminen voi korjaantua ympäristöolosuhteiden muuttuessa turvallisemmaksi

31 Kvasiautismi Romanian lastenkotilapsilla intensiiviset ja rajoittuneet kiinnostuksen kohteet alkoivat ilmetä adopiton jälkeen. 4v iässä 1/3 autismin kirjon oirekuva, ns kvasiautismi. Oirekuva lieveni 6 vuotiaaseen kasvaessa 11 ikävuoteen mennessä autismia muistuttava 1/10 oirekuva oli edelleen olemassa, useilla heistä ilmeni estotonta kiintymyssuhdekäyttäytymistä. Autismioireisilla ilmeni myös useita lieviä kognitiivisia oireita, tarkkaavuuden ongelmia ja emotionaalisia ongelmia, tunteiden hallinnan vaikeutta. (Rutter et al., 2007) Olivatko neurologiselta kehitykseltään erityisen haavoittuvia lapsia?

32 ADHD Kiintymyssuhdeongelmat Kielenkehitys

33 Kehityspoluista *

34 Autismin kehityspoluista Pitkäaikaistutkimukset osoittavat että suuri osa autismikirjoisten oireet jatkuvat aikuisuuteen. Varhaiset ominaisuudet ovat yhteydessä myöhempään ilmiasuun: esim. paremmat kielelliset taidot ja paremmat kognitiiviset taidot varhaisvaiheessa myönteisempi kehitys kouluiässä ja sen jälkeen Tyypillisintä on asteittainen edistyminen, pienellä vähemmistöllä tapahtuu merkittävä kehityksellinen harppaus.

35 Autismin oireiden seurantatutkimuksia 1) 10kk-4v (Lord et al 2012) Seuranta 78 lapsesta, 2) 2v-15 vuotiaita lapsia, 345, kliinisiä tapauksia.(gotham et al, 2012) Tutkimuksissa erotettavissa samankaltaiset tyypilliset kehityspolut. Ei-kielellinen älykkyys ei ennusta ryhmään kuulumista. Verbaalinen älykkyys ennustaa

36 Autismin oireiden seurantatutkimuksia 1) 10kk-4v (Lord et al 2012) Seuranta 78 lapsesta, jotka varhain tutkimuksessa autismikirjon epäilynä (sisaruksia) tai kielen kehityksen oireiden vuoksi + verrokkeja - tutkittu ADI-R, ADOS ja kognitiivinen kehitystaso 2) 2v-15 vuotiaita lapsia, 345, kliinisiä tapauksia.(gotham et al) Aloitettu 1990 luvulla. - tutkittu kliininen diagnoosi, ADOS, älykkyys Tutkimuksissa erotettavissa samankaltaiset tyypilliset kehityspolut. Ei-kielellinen älykkyys ei ennusta ryhmään kuulumista. Verbaalinen älykkyys ennustaa.

37 1) Vakava ja pysyvä autismin oirekuva - 18kk -36 kk seurannassa 21% (L) - 2v -15 v seurantatutkimuksessa 46% lapsista (G) - Arjen toimintakyky heikentyy merkittävästi lapsuusiässä, mutta alkaa sitten kohentua (G) - Kielellinen älykkyys kohenee, mutta on pysyvästi keskitasoa heikompi (G)

38 2) Pysyvä, kohtalaisen vaikea autismin oirekuva - 2v-15 v tutkimuksessa 38% lapsista (G) - Toimintakyky heikkenee iän myötä - Kielellinen älykkyys kohenee, mutta pysyvästi keskitasoa heikompi

39 3) Vaikeutuvat autismin oireet kk löytyi 21% (L) heikentyvä oirekuva - 2v-15v tutkimuksessa 9% lapsista (G) - varhaisvaiheissa sekä vuorovaikutuksen että rajoittuneiden toimintojen oireita vähemmän kuin pysyvillä ryhmillä - Älyllisissä ei kielellisissä tai kielellisissä taidoissa ei eroa pysyviin tai lieventyviin - Autismin oireet voimistuvat iän myötä - Toimintakyky heikentyy

40 4) Myönteinen kehitys 18kk-36kk seurannassa 19% edistyvät, autismin oireet lieventyvät (L) 2v-15v seurannassa 7%, selkeä, koko ajan myönteinen kehitys (G) Verbaalinen älykkyysosamäärä kohenee, saavuttaa keskitason Alussa sosiaalisen vuorovaikutuksen oireet selkeitä (mutta eivät yhtä vakavia kuin pysyvällä ryhmällä), edistyy tavallisen kehityksen tasolle Toistavat toiminnot vähenivät jonkin verran Seurannassa diagnostiset kriteerit eivät välttämättä täyty

41 Toimintakyky Ei autismin oireet, vaan arjen toimintakyky mitattuna Vinelandin asteikolla diagnoosista (2-4v ) 6 ikävuoteen asti Heikot ja heikkenevät (30%) (Szatmari et al., 2015) Keskinkertaiset (50%) Hyvät ja edistyvät (21%) Myös vaikeasti autistiset voivat olla toimintakyvyltään hyviä, 20% Lievempiasteisesti autistisisista osalla

42 Diagnostiikan tarkkuus? Tutkittu ADOSilla, DSM-IV kriteereillä ja kehitystasotestillä toistavasti 418 autististen sisarusta, 18 kk, 24kk ja 36 kk iässä (Ozonoff et al. 2015) Väärät positiiviset : 18 kk iässä autismikirjoon luokitelluista muutamalla oireilu ei ollut enää selkeää 24kk, Mutta 44 autismiin luokitellusta lapsesta vain 3 ei täyttänyt kriteereitä 36kk (7%) Värät negatiiviset : Alussa ei-autistiseksli luokiteilluista 18% oli 36kk sittenkin

43 Diagnostiikan tarkkuus? Riskilasten pitkäaikainen seuranta on tarpeen, Lievemmät autismikirjon häiriöt voi tunnistaa vasta kouluiässä, joskus myöhemminkin: sosiaalisen elämän haasteiden vaikeutuessa taidot eivät riitä Riskilapsistakin osa (lähes puolet ) voidaan tunnistaa vasta 35kk iässä 18kk ja 24 kk havaituilla oireilla on selkeä stabiilisuus Kliinikot erottavat parhaiten pysyvät ryhmät (vaikea ja ei-asd) Autismin oireiden kartoittaminen vähintään 2 kertaa auttaa havaitsemaan lapsen mahdollista kehityspolkua (Lord, 2012)

44 Varhainen diagnostiikka USA suositukset 2014 Kliinisissä kehityshäiriötutkimuksissa ja psykiatrisissa tutkimuksissa pitäisi aina kartoittaa myös autismikirjon mahdollisuus Epäilyn herätessä oireiden kartoitus tarkemmin Varhainen diagnostiikka vaikeaa, koska jotkut poikkeavat piirteet ja ero ikätovereihin saattaa tulla esiin vasta myöhemmin Tärkeä kartoittaa kehityshistoria ja miten hyötyy kuntoutuksesta? Lääketietellinen ja psykologinen sekä

45 Tarvitaanko psykiatriaa? Autismikirjon diagnostiikassa on aina harkittava selittyykö oireilu jollakin psykiatrisella häiriöllä tai ympäristöolosuhteilla Autistisen lapsen vanhemmuus on kuormittavaa, ovat riskissä uupua, tarvitsevat tavallista enemmän tukea Asiantunteva diagnosoiva taho voi monessa tilanteessa varmistaa arjen riittävät tukikeinot, tarjota vertaistukea ja tietoa vanhemmille

46 Milloin tarvitaan psykiatriaa Lapsen oireilu on perheelle hyvin kuormittavaa Perheessä tai vanhemmalla muita kuormittavia tekijöitä Lapsen kuntoutus ei tuota tulosta? Vanhemman oma huoli voinnistaan Autismikirjon lapsen vanhemmalla itsellään usein on mielenterveyden ongelmia tai jokin kehityksellinen häiriö- mutkistavat vanhemmuutta ja kuntoutuksista hyötymistä

47 Vanhempien kuuntelemiselle pitää antaa aikansa Tieto erityislapsen vanhemmuuden tunnemyrskystä helpottaa ymmärtämään omia tunteita Tieto mistä omalle jaksamiselle voi hakea tukea Henkilökunnan oma luonteva suhtautuminen mielenterveyteen helpottaa vanhempien haastattelua Vanhemman voinnin puheeksi ottaminen kannattaa ottaa rutiiniksi, joka aina toteutetaan

48 Lapsen ja vanhemman havainnointi Perheen voinnista ja lapsen & vanhemman välisestä vuorovaikutuksesta hankitaan tietoa havainnoimalla: Ruokailutilanteet, pukeminen, siirtymät ovat oivallisia tilanteita tehdä havaintoja Yhteisen mukavan toiminnan, peli- tai leikkitilanteen havainnointia voi lisätä

49 uusien yhteisten käytäntöjen luominen? Jos huoli herää... on lapsen kehityksen turvaamiseksi psykiatrinenkin tutkimus hyödyllinen Yhteistyön mutkattomuus välittää luottamuksen ja turvallisuuden tunteen: - voiko psykiatria jalkautua neurologialle - tai neurologia saatella psykiatrialle konsultaatioon?

50 Voiko polkua tasoittaa - kuntoutuksesta

51 Erityislapsen vanhemmuus Tutkimus- ja kuntoutuskäynnitkin kuormittavat, saattaa olla että perheelle ei jää tavalliseen tapaan aikaa sosiaaliselle elämälle Erityislapsi tuo mukanaan muitakin ongelmia: parisuhde, taloudelliset huolet Epätavalliset hankaluudet: hakemukset, ylimääräiset koulujärjestelyt, Toistuva suru, kriisi lapsen erilaisuudesta, joka toistuu kehityksen portaissa uudelleen ja uudelleen

52 Autismi ja vanhemmuus Autismikirjon lasten vanhemmilla kohonnut stressitaso, enemmän masennusta ja ahdistuneisuutta verrattuna tavallisiin lapsiin ja muihin kehitysviiveisiin Heikko ADL lapsen hoito vie aikaa + käytösongelmat ja emotionaaliset ongelmat = erityisen kuormittava yhdistelmä esim. Estes 2013 ja Sikora,2013)

53 Mitä vanhemmat eniten tarvitsevat Arjen apua, hengähdystaukoa, sosiaalisia tukiryhmiä hengähdystaikoa -> ehkäisee mielenterveysongelmia ja lisää joustavuutta, sitkeyttä (resilience) Tuen pitää olla merkitykselliseksi koettua, sopivaksi räätälöityä vanhemman tyytyväisyys lapsen hyvinvointi (esim. Whitehead et al 2015)

54 Vanhempien ohjaus Vanhemman ohjaus voi edistää 1) lapsen sosiaalista kommunikaatiota, 2) vanhemman tapaa toimia sekä 3) lapsen ja vanhemman välistä vuorovaikutusta Kuntoutuksessa ja ohjauksessa oppii ymmärtämään lapsen toimintaa ja ottamaan lapsen tarpeet huomioon Ohjauksesta hyötyvät eniten määrätietoiset, sitoutuvat ja osallistuvat vanhemmat, joilla ei ole ylenmäärin muuta stressiä (Hassenfeldt 2104)

55 Ohjauksen hyöty vanhemmille - Mielenterveys, - Sopeutuminen, - itseluottamus ja - myönteiset tunteet lisääntyvät -Stressi ja masennus vähenee (esim. McConachie et al 2006)

56 Muuta kuntoutusta Kommunikaation tukemiseksi puheterapian toteuttama tai suunnittelema kuntoutus Koulun ja päiväkodin tukitoimet, tavoitteellista, yhdessä kodin kanssa Haastavaan käyttäytymiseen käyttäytymisanalyysi (ABA) (Volkmar et al., 2014)

57 Kannattaako kuntoutus? Lapsen toimintakykyä voidaan kohentaa varhaisella kuntoutuksella Lapsen kuntouttaminen hyödyttää myös vanhempia: tiedot, taidot ja toimintakyky kohenee Kuntoutukseen osallistuvien vanhempien stressin taso pysyi samana, ei noussut

58 Kannattaako kuntoutus?

59 Lähteitä Szatmari, P et al (2915) Developmental Trajectories of Symptom Severity and Adaptive Functioning in an Inception Cohort of Preschool Children With Autism Spectrum Disorder. JAMA Psychiatry. doi: /jamapsychiatry Published online January 28, 2015 Tamminen, T (2010) Lapsen masennus. Duodecim, 126,6, Volkmar, F et al (2014 ) Practice parameters for the assessment and treatment of autism JAACAP, 53,2,