Cesiumvuodon 2016 tutkinta. Juhani Hyvärinen Jäsen, Y tutkintaryhmä

Transkriptio

1 Cesiumvuodon 2016 tutkinta Jäsen, Y tutkintaryhmä 1

2 Onnettomuustutkinta OTKES oikeusministeriön yhteydessä toimiva turvallisuustutkintaviranomainen Tekee tutkintoja turvallisuuden parantamiseksi Turvallisuustutkintalaki (525/2011) antaa laajat tiedonsaantivaltuudet Tutkintahaaroja on viisi Ilmailu, raideliikenne, vesiliikenne, muut onnettomuudet ja poikkeukselliset tapahtumat Tutkintaryhmä koostuu pääsääntöisesti OTKESin erikoistutkijoista ja tutkijoista sekä ulkopuolisista itsenäisistä asiantuntijoista, ottopojista OTKES kouluttaa ulkopuoliset asiantuntijat turvallisuustutkintatyöhön 2

3 Tutkintapäätös Y OTKESin päätös 85/5Y, Tutkinnan johtajaksi nimitettiin Esko Värttiö, raideliikenneonnettomuuksien johtava tutkija (jäävitön johtaja) Kuka Asiantuntijuus Siviilissä Siviilityönantaja Tarja Wiikinkoski FL Petri Koistinen KTT, PsM TkT Elli Flén VM Taija Solja DI Viranomaisyhteistoiminta Ympäristöonnettomuudet Turvallisuuskulttuuri Ydinvoimatekniikka, ydinturvallisuus Tiedottaminen, kriisiviestintä Käyttötapahtumien tutkinta Johtaja Professori Kehityspäällikkö Viestintäkonsultti Päällikkö, koulutusja käyttökokemustoiminta Länsi- ja Sisä- Suomen AVI Teollisuuden Voima Lappeenrannan teknillinen yliopisto Elliflen.com Fortum, Loviisan voimalaitos 3

4 Alkuvaiheen pohdiskelua Mikä tässä tapauksessa oli onnettomuus? Ihmisten altistuminen säteilylle ei tosiaan Ihmisten säikähtäminen jossain määrin kyllä STUKin maineen kolhiutuminen ehkä ei kuitenkaan Radioaktiivinen vuoto, josta suuret siivouskustannukset lopulta lähinnä tämä Pienjätteen käsittelyn keskeytyminen määräämättömäksi ajaksi, ja jätteiden kertyminen toiminnanharjoittajien varastoihin kansallinen ongelma 4

5 Tutkintaprosessi Tutkintaryhmä selvittää tapahtumien kulun Kokoaa asiaan liittyvät dokumentit Kuulee asiaan liittyviä henkilöitä Perehtyy tapahtumaan liittyvään tekniikkaan Voi tehdä selvityksiä, vierailuja, tutkimuksia Analysoi Käyttää Accimap-menetelmää, joka jäljittää läpinäkyvällä tavalla tapahtuman syy-seuraus - suhteita Laatii selvitystensä pohjalta vakiomuotoisen tutkintaselostuksen, joka päättyy suosituksiin 5

6 Selostuksen rakenne ALKUSANAT 1. ONNETTOMUUS: Mitä tapahtui, vahingot, viestintä 2. TAPAHTUMAN TAUSTATIEDOT: Mitä laitteita, rakenteita, organisaatioita ja henkilöitä ml. viranomaiset osallistui Tallenteet; Säädökset, määräykset, ohjeet ja muut asiakirjat, Tehdyt tutkimukset 3. ANALYYSI: Tapahtuma, Turvallisuusjohtaminen, Viranomaisten toiminta 4. JOHTOPÄÄTÖKSET JA TOTEAMUKSET: Toteamukset; Onnettomuuden syyt 5. TOTEUTETUT TOIMENPITEET 6. TURVALLISUUSSUOSITUKSET YHTEENVETO TUTKINTASELOSTUSLUONNOKSESTA SAADUISTA LAUSUNNOISTA LIITTEET 6

7 Tiiviys todettu Turvallisuuslupa Maahantuoja () Valmistaja (Kay Ray Inc.) Lähteeseen liittyvä tapahtumien kulku UPM Jämsänkoski Käyttöpaikka Irrotus käyttöpaikasta Suomen Nukliditekniikka Vast.otto Lähteen purku UPM Kaipola Välivarasto STUK havaitsee ilmassa Cs- 137:ää Välivarasto Teollisuuden Voima Oyj:n VLJ-luolassa 7

8 Kuulemiset ja tiedonkeruu Tutkintaryhmä kuuli tapahtumiin osallistuneet (20 kuulemista) STUKin johtoa ja henkilökuntaa (10); STM:n yhdyshenkilö Suomen Nukliditekniikan toimitusjohtaja UPM:n, TVO:n, YLE:n, SOLin asian tai aihepiirin kanssa tekemisissä olleita henkilöitä keräsi kirjallista materiaalia Yrityksen turvallisuuslupa, toimintakäsikirja, STUKin tekemien tarkastusten pöytäkirjat Dokumentaatio ao. lähteestä ja STUKin umpilähdekirjanpito STUKin lokit tapahtumasta, tiedotteet, sisäistä ohjeistusta ja perehtyi säteilyn käyttöön teollisuudessa Tehdasvierailut UPM:n Kaukaan tehtaalle ja Norilsk Nickelille Opiskeltiin ST-ohjeistoa ja säteilyturvallisuussäännöstöä mutta ei teettänyt erityisiä tutkimuksia ryhmän ulkopuolella 8

9 Viikon tapahtumat 9

10 Accimapin idea Säädökset Määräykset Ohjeet Kulttuuri Abstraktiotaso Organisaatiot Henkilöt Toimijat Aika Olosuhteet Tekniikka Tapahtuma -ketju Seuraavat tapahtumat Alkutilanne Tapahtuma Onnettomuus Pelastustoimet Jälkitoimet 10

11 Cesium-Accimap-kaavio 11

12 Onnettomuustutkinta EI selvitä kaikkea Rikos- tai vahingonkorvausvastuut eivät koskaan kuulu onnettomuustutkinnan piiriin Tällä kertaa jätettiin selvittämättä Rikkoutuneen lähteen rikkoutumismekanismi, - syy, -aika: tunnistetut turvallisuuspuutteet liittyvät ihmisten ja organisaatioiden toimintaan, eivät tekniikkaan. STUK on selvittämässä rikkoutumista Syvällisempiä psykofyysisiä haittavaikutuksia, joita yleisön tietoisuus pelottavan ja vaarallisen säteilyn läsnäolosta lisäsi: liian hankala mitata 12

13 Keskeisiä havaintoja 1/2 Selostus, luku 4.1 Toteamuksia: 6. Alalla on pidetty hyvin epätodennäköisenä, että umpilähde rikkoutuisi niin, että siitä leviää radioaktiivista ainetta. 7. Pyyhintänäytteitä ei systemaattisesti oteta umpilähteitä käsiteltäessä. Alan toimijoiden piirissä on eriäviä näkemyksiä niiden ottamisen tarpeellisuudesta ja kyseisen ST-ohjeen velvoittavuudesta. 9., 11. Pienjätteitä käsittelevä yritys ja STUK eivät kumpikaan olleet tunnistaneet riskiä, että kontaminaatio voisi levitä rakennuksen sisällä ja aiheuttaa merkittävät puhdistustoimet ja -kustannukset. 13

14 Keskeiset havainnot 2/2 10. käsittelemättömälle matala-aktiiviselle siivousjätteelle ei ole välivarastointipaikkaa eikä loppusijoitusreittiä 5., 12., 13. STUK on antanut yrittäjän toimintaa koskevia huomautuksia 16. STUKin radioaktiivisuuden havaintoverkko toimii hyvin. 17. STUKin tiedotuslinja on avoin valmiustilannetta lievemmissä tapauksissa STUKilla ei ole [ ] menettelyä hoitaa viestintää virkaajan ulkopuolella 20. STUKilla ei ole valmiutta viestiä ruotsiksi [ ] muulloin kuin virka-aikana. 14

15 Toteutetut toimenpiteet Tutkintaselostuksen luku 5 luetteloi tapahtuman jälkeen tai vuoksi tehdyt toimenpiteet, ts. asiat joita ei enää tarvitse suositella 1. Vuotava lähde on suojassa tallessa 2. Ohje ST 5.1 päivitetty, aloitettu jo ennen tapahtumaa 3. Säteilylähteiden käyttöiästä tekeillä diplomityö 4. Viestinnän ohjeisto päivitetty tai päivitetään, aloitettu jo ennen tapahtumaa 5. STUKin valmiussuunnitelma ja ohjeisto päivitetty 6. Tehty muutoksia STUKin sisäiseen ohjeistoon joka koskee säteilyn käytön valvontaa Usko ohjeiston päivittämiseen on vahva. 15

16 Turvallisuussuositus 1, Säteilylähteiden elinkaaren hallinta OTKES suosittaa, että Pienjätteiden käsittelyä suorittavat toimijat ottavat käyttöön säteilyturvallisuusohjeiston mukaiset toimenpiteet lähteiden eheyden varmistamiseksi niitä vastaanotettaessa, kuljetettaessa, käsiteltäessä ja loppusijoitukseen pakattaessa. [2017-S1] toimenpiteet on jo kuvattu, tekemistä puuttuu toimenpiteiden dokumentointia parannettava varautumista omasta toiminnasta riippumattomiin onnettomuuksiin (tulipalo, liikenneonnettomuus) parannettava 16

17 Turvallisuussuositus 2, Viranomaisohjeistuksen velvoittavuus OTKES suosittaa, että Säteilyturvakeskus määrittää yksiselitteisesti miltä osin säteilyturvallisuusohjeisto on velvoittavaa ja miltä osin ohjeellista sekä valvoo ohjeiston toteutumista yhtenäisin toimitavoin ja viestii asiasta alan toimijoille. [2017-S2] Käsitykset ST-ohjeiden velvoittavuudesta vaihtelevat Samoin käytännöt (myös valvonnassa) 17

18 Turvallisuussuositus 3, Säteily- ja ydinturvallisuuden ylimpien valvojien yhteistyö OTKES suosittaa, että Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) ja työ- ja elinkeinoministeriön (TEM) luovat yhteistyössä radioaktiivisen jätteen lupien myöntämiseen ja valvontaan menettelyt, joilla varmistetaan, että kaikki Suomessa syntynyt radioaktiivinen jäte voidaan turvallisesti käsitellä, varastoida ja loppusijoittaa maassamme siltä varalta, että sen maastavienti osoittautuu epätarkoituksenmukaiseksi tai mahdottomaksi. [2017-S3] Valtio voi ostaa säteilevän jätteen käsittely- ja loppusijoituspalvelua ydinvoimayhtiöiltä STM: tarvittavat sopimukset TEM: palvelun mahdollisuus ydinlaitoslupiin 18

19 Turvallisuussuositus 4, STUKin viestintä OTKES suosittaa, että STUK luo viestintäänsä menettelytavat, jotka takaavat viestinnän toimivuuden täysvalmiuden lisäksi myös perusvalmiuden ja tehostetun valmiuden tilanteissa, jotka kiinnostavat mediaa ja kansalaisia. Viestinnän ohjeet tulee päivittää ja yhtenäistää. STUKin tulee myös luoda valmius viestiä molemmilla kotimaisilla kielillä ja englanniksi myös virka-ajan ulkopuolella. [2017-S4] Tilanteen alkaessa se ei heti ole valmiustilanne, eikä ehkä koskaan kehity sellaiseksi, mutta voi silti olla mediakiinnostava 19

20 Viranomaisten kommentteja selostusluonnokseen STM (2 sivua) ja TEM (3 sivua): suositus 3 on kummankin mielestä perusteltu; ovat ryhtyneet hoitamaan asiaa TEMin johdolla STUK: 1 sivu lausuntoa, 8 sivua (ei-julkista) liitettä Havainnot viranomaistoiminnan heikkouksista ovat yleispäteviä tästä STUKin kommentista tutkintaryhmä on laajan kokemuksensa pohjalta aivan samaa mieltä Yksityiskohtia: Onko hiukkaskeräimien paikka julkista tietoa vai ei Pitääkö pyyhkiä vai ei: umpilähteen määritelmä Paljon tarkennuksia pieniinkin yksityiskohtiin TRAFI: ei lausuttavaa Kommentoijat eivät kiistä yhtään suositusta 20

21 Toimijoiden kommentteja selostuksen luonnokseen Suomen Nukliditekniikka (2 s) Kiinnittää huomiota edelleen käytössä oleviin 1970-luvun Cs-137 lähteisiin ympäri Suomea Pohtii muodostavatko loppusijoittamattomat HASS-lähteet uhkan Täsmentää yrityksen osallistumista tiedotukseen ja säteilylähteiden purkuvälineistöä TVO (2 s) Toteaa täsmentäneensä omaa ohjeistoaan Muutamia korjauksia pienjätteiden loppusijoitustoimenpiteiden kuvauksiin Yksi STUKin työntekijä: täsmennyksiä maanantain 7.3. tapahtumiin Kommentoijat eivät kiistä yhtään suositusta 21

22 Mikä osa säteilylaitteesta on umpilähde? Säteilylaite Säteilylähde Säteilykapseli.. ST 5.1 (2007) Umpilähteelle on tehtävä standardin SFS 5111 kohdan 7 mukainen pyyhintäkoe kun lähde tai sen välittömässä läheisyydessä olevia osia irrotetaan huollon tai muun syyn takia 22

23 Julkisuuteen saatettu tieto ei ole salassa pidettävää Kuva 5. STUKin katolla on hiukkaskeräin (ilmanottokorkeus 1 m) ja laboratoriotiloissa automaattinen hiukkasanalysaattori (JL-500 Cinderella G2). (Kuva: STUK) STUKin käsityksen mukaan tämä tutkintaselostuksen kuva ja kuvateksti olisivat salassa pidettävää tietoa, ja siksi poistettava tai peitettävä. 23

24 Tutkintaselostus ei kerro kaikkea minkä voisi Tämän kokoluokan päästö on onnettomuus vain siivouskulujen takia siivouskulut suuret, koska tavoiteltu puhtaustaso on epätavallisen korkea Pääsääntö (kuten käytetyn lähteen palauttaminen ulkomaille), jota käytetään harvoin, on poikkeus, ei sääntö Radioaktiivisen pienjätteen käsittely loppusijoitusta varten Suomessa on riskialttiisti yhden henkilön pienyrityksen varassa 24

25 Tutkintaselostus ei kerro kaikkea minkä voisi STUKin käytännöt umpilähteiden valvonnassa vaikuttavat perin löperöiltä verrattuna STUKin muuhun toimintaan kyse ei ole ohjeiden sanamuodoista vaan toiminnasta ja sen johtamisesta: ei puututa asioihin, vaikka tiedetään että oikeastaan pitäisi Kun kirjattuihin sääntöihin sallitaan toistuvasti sama poikkeus, muodostuu de facto uusi sääntö, jonka mukaan eletään Oman talon kontaminaatiotapauksia on ollut STUKissa ennenkin (plutoniumvuoto ), näyttää siltä, että niistä ei ole opittu paljonkaan 25

26 Mitä seuraavaksi? OTKES valvoo, miten suositukset otetaan vastaan ja kuinka niitä toteutetaan Suosituksen vastaanottajalla on 90 vuorokautta aikaa kertoa miten se aikoo suosituksen toteuttaa, tai ilmoittaa, että se ei aio toteuttaa suositusta ( ) Jos suosituksen toteuttaminen kestää muutamaa kuukautta pidempään, OTKES seuraa suosituksen tilaa vuosittain, kunnes suositus joko toteutuu, tai vastaanottaja ilmoittaa, että sitä ei toteuteta Keskeisten tahojen kanssa voidaan järjestää suositusseurantakokouksia 26

27 Kiitos! 27

28 Uusi ja vanha ST 5.1 Versio , luku 4 Umpilähteelle on tehtävä standardin SFS 5111 kohdan 7 mukainen pyyhintäkoe kun lähde tai sen välittömässä läheisyydessä olevia osia irrotetaan huollon tai muun syyn takia jos on syytä epäillä, että ympäristöolosuhteet ovat haitallisesti vaikuttaneet lähteen tiiviyteen lähteen vaihdon yhteydessä luku 3 Umpilähteelle on tehtävä standardin ISO 9978 mukainen tai muu soveltuva pyyhintäkoe, kun säteilylähde tai sen välittömässä läheisyydessä olevia osia (esim. suljin) irrotetaan huollon tai muun syyn takia säteilylähde vaihdetaan säteilylähde luovutetaan toiselle toiminnanharjoittajalle ja edellisestä pyyhintäkokeesta on yli yksi vuosi on mahdollista, että ympäristöolosuhteet (esim. ) tai muut syyt ovat vaikuttaneet säteilylähteen tiiviyteen haitallisesti kiinteästi asennettu säteilylähde irrotetaan käyttöpaikaltaan (esim. varastoidaan, luovutetaan kuljetettavaksi tai poistetaan käytöstä). Lisäksi umpilähteelle on tehtävä pyyhintäkoe säännöllisesti vähintään viiden vuoden välein siinä tapauksessa, jos säteilylähde on kuljetettava. 28

29 Säteilylähde-termin merkitys? Säteilykapseli Säteilykapseli vai lähde+suojus? Selvästi lähde+suojus Umpilähteelle on tehtävä standardin ISO 9978 mukainen tai muu soveltuva pyyhintäkoe, kun säteilylähde tai sen välittömässä läheisyydessä olevia osia (esim. suljin) irrotetaan huollon tai muun syyn takia säteilylähde vaihdetaan säteilylähde luovutetaan toiselle toiminnanharjoittajalle ja edellisestä pyyhintäkokeesta on yli yksi vuosi on mahdollista, että ympäristöolosuhteet (esim. ) tai muut syyt ovat vaikuttaneet säteilylähteen tiiviyteen haitallisesti kiinteästi asennettu säteilylähde irrotetaan käyttöpaikaltaan (esim. varastoidaan, luovutetaan kuljetettavaksi tai poistetaan käytöstä). Säteilylähde näyttää merkitsevän uuden ST 5.1:n pyyhintäkoemääräyksissä eri kohdissa eri asiaa. 29