Preventio: yksilön vai yhteisön etu?

Transkriptio

1 Preventio: yksilön vai yhteisön etu? Pekka Louhiala Hjelt-instituutti Helsingin yliopisto Sisältö Esimerkkejä Kriitikot äänessä Illich, Getz, Moynihan, Skrabanek, Spence Lääketieteen etiikan kolme vaihetta Paternalismia vai ei? Intervention tikkaat (BMA) Seulonnan etiikka Seulonnan yleiset edellytykset Sikiöseulonnat esimerkkinä 1

2 Hyvä Terveys 12/2012 2

3 BMJ Clinical epidemiologist I'm conscious all the time of what fat does to blood cholesterol so I deliberately avoid chocolate, which I love and things such as pies, biscuits, and cakes, which are just stuffed with hidden fat. The one thing, though, that I really miss is sausages. I still dream about sausages. Professor of clinical epidemiology, Sunday Times 3

4 Illich(1) Lääketieteestä on tullut merkittävä uhka terveydelle. Lääketiede on lähes lakannut olemasta parantamisen taitoa ja toivottomien lohdutusta; se on muuttunut groteskiksi pappiudeksi, jokalupaatietäpelastukseen. Illich 1976 Illich(2) Liioitteli, esitti aineistoaan valikoiden, oli paikoin yksinkertaisesti väärässä MUTTA Esitteli iatrogeneesin ja medikalisaation ideat 4

5 BMJ, doi: /bmj f 5

6 Moynihan Lääketieteentaipumusvahingoittaaterveitäihmisiäon haastamassa sen paljon ylistetyn kyvyn auttaa sairaita ihmisiä liian paljon ihmisiä ylidiagnosoidaan, ylihoidetaan ja yliannostellaan. Seulontaohjelmatlöytävätvarhaisiasyöpiä, jotkaeivätkoskaanaiheuttaisioireitatai johtaisikuolemaan, herkkä diagnostinen teknologia löytää poikkeavuuksia jokta ovat niin vähäisiä, että ne pysyvät hyvänlaatuisina, ja laajenevat tautimääritelmät johtavat siihen, että yhä useammat saavat tautileiman ja elinikäisiä hoitoja, jotka eivät auta suurinta osaa heistä Moynihan et al. BMJ 2012;344:e3502 Skrabanek(1)... olennainen eettinen epäsymmetria vallitsee seuraavien tilanteiden välillä: 1) potilas hakeutuu lääkärin vastaanotolle hakemaan apua vaivaansa; 2) terve ihminen kutsutaan uusimpaan testiin joka(mahdollisesti) auttaa ehkäisemään jonkin taudin 6

7 Skrabanek(2) Riskitekijäiden epidemiologiaan perustuva preventio perustuu samanlaiseen logiikkaan kuin se, että huoneen lämpötilaa pyrittäisiin laskemaan asettamalla lämpömittari jääveteen. OlikoSkrabanekoikeassa? BMJ 2012;344:e2755 7

8 Spence ihmisten paino on noussut ja aktiivisuus vähentynyt, pikaruokaketjut ovat laajentuneet ja alkoholisairauksien määrä kasvanut, huolimatta vuosikymmenien terveysvalistuksesta. Tupakointi on vähentynyt, mikä ei ole ihme, koska sen vaarat ovat niin ilmeisiä Terveysvalistus on lääketieteen heikoin muoto. Ja vielä pahempaa, se on toiminut sumuverhona sille, että hallitukset eivät ole kyennyt vastaamaan niihin haasteisiin joita ruoka- ja juomateollisuuden intressit ja lisääntyvä terveyden eriarvoistuminen ovat tuottaneet. Lääketieteen etiikan kehitys ->1960-luku Lääkärikeskeistä Yksittäisen potilaan etu Primum non nocere Paternalismi Sisäinen säätely Vaikutteita muualta: Filosofia Laki Teologia Prinsiplismi Autonomia Hyvän tekeminen Vahingon välttäminen Oikeudenmukaisuus Myös yhteisölliset arvot Asiakkaat Terveystalous Hoito tuotteena Kansanterveyden näkökulma Huom! Kaikki kolme vaikuttavat edelleen! Muokattu: S. Saarni

9 Iso Veli valvoo pahan paternalismin paluuko? Autonomian loukkaus vain pintaraapaisu. Varsinaisena tarkoituksena voidaan nähdä todellisen, syvän autonomian suojeleminen. Perimmäiseltäolemukseltaan autonomia liittyy merkittäviin päätöksiin elämässä. Fluorin lisääminen juomaveteen ei ratkaisevasti määrää sitä, miten kontrolloin omaa elämääni. Voin aina hankkia veteni muualtakin. Nys TRV. Public Health Ethics 2008:1:

10 . jatkuu (2) Kohteena on kansa ja mahdollista paternalismia tulisi tutkia kohteen mukaan. Jos demokratia hyväksytään lähtökohdaksi, yhteisössä normaalissa järjestyksessä hyväksytyt toimet eivät ole paternalistisia kansaa kohtaan. Korkeintaan voidaan sanoa, että jotkut yksilöt, jotka eivät hyväksy näitä toimia, kokevat ne paternalismiksi itseään kohtaan. jatkuu (3) Joitakin kansanterveyttä edistäviä toimia voidaan perustella kokonaan ilman paternalismia, oikeudenmukaisuuden perusteella. Ravintolatupakoinnin kieltoakin perusteltiin ensisijaisesti ulkopuolisten henkilöiden terveydellä. Nys TRV. Public Health Ethics 2008:1:

11 Intervention ladder Eristys Tupakat piiloon Verot Verohelpotus Porkkanat Pyörätie Valistus Esimerkki 11

12 Seulonta Koko väestöön tai tiettyyn riskiryhmään kohdistuva joukkotutkimus, jossa pyritään löytämään johonkin sairauteen sairastuneet jo varhaisvaiheessa. Esimerkki: PSA 12

13 Seulonnan edellytykset 1. Merkittävä terveysongelma 2. Hyväksyttävä hoito 3. Diagnostiset ja hoidolliset fasiliteetit 4. Sairaus pitää olla osoitettavissa latentissa vai varhaisessa oirevaiheessa 5. Sopivatesti/ tutkimusmenetelmätuleeolla saatavilla Wilson & Jungner /WHO 13

14 6. Testin/ tutkimusmenetelmäntuleeolla väestön hyväksymä 7. Hoitamattomien tapausten prognoosi tulee olla adekvaatisti tutkittu 8. Hoidon indikaatiot tulee olla selvästi määritelty 9. Kustannusten(seulonta, diagnostiikka ja hoito) tulee olla järkevässä suhteessa terveydenhuollon kokonaiskustannuksiin 10. Seulonnan tulee olla jatkuva, ei kertaluonteinen prosessi all these remaining questions are ethical rather than medical, and cannot be settled by any number of empirical investigations 14

15 Berlingske July 17, 2011 Kuvio 8. Downin oireyhtymän (21-trisomia)esiintyvyys (1/ vastasyntynyttä)vuosina (Paksu viiva kuvaa syntyneitä lapsia, ohut viiva syntyneitä lapsia ja keskeytyksiä, ohut pilkkuviiva raskauden keskeytyksiä.) Annukka Ritvanen / THL 15

16 Sikiöseulonnat Sikiödiagnostiikka -valikoiduissa tapauksissa tutkitaan sikiötä -epäily jo olemassa (sukutausta tms.) Sikiöseulonta -kohdistuu valikoitumattomaan väestöön -määritellään riski -> mahd. lisätutkimuksia Yksilö Yksilön vai yhteisön etu? Naiset/perheet toivovat/vaativat seulontaa Seulonta hälventää pelkoja Seulonta lisää naisten kontrollia omasta raskaudestaan Yhteisö Vammaisuus vähenee Yhteiskunta säästää Ristiriita? 16

17 Take home Päätökset preventiosta ovat viime kädessä poliittisiajalääkärit/lääketiedevoitarjotavain asiantuntemuksensa. Arvokeskustelun tulisi edeltää hankkeita (pandemiasuunnitelma), ei seurata jäljessä (sikiöseulonnat). Graffiti I don't smoke nor drink. I don't stay out late and don't sleep with girls. My diet is healthy and I take regular exercise. All this is going to change when I get out of prison. 17