PSYKOTERAPIAT. Tiina Paunio Psykiatrian professori Helsingin yliopisto

Transkriptio

1 PSYKOTERAPIAT Tiina Paunio Psykiatrian professori Helsingin yliopisto

2 Psykoterapiat Mitä psykoterapia on? Kuka on psykoterapeutti? Miten psykoterapiat eroavat toisistaan? Mikä psykoterapioissa vaikuttaa? Psykoterapia ja Käypä hoito Psykoterapia käytännössä Psykoterapiaprosessit

3 Mitä psykoterapia on?

4 Psykoterapia Tavoitteellista, mielenterveyden ongelman poistamiseen tai lieventämiseen tähtäävää ammatillista toimintaa Tehtävänä tukea psyykkistä kasvua ja kehitystä sekä lisää henkilön valmiuksia ratkaista ongelmiaan Tavoitteisiin pyritään psykologisen keinoin Yksilön kokemien tunne-elämän, ihmissuhteiden tai käyttäytymisen ongelmien työstämistä vuorovaikutteisessa ihmissuhteessa (yhteistyössä psykoterapeutin kanssa)

5 Psykoterapia Tavoitteellista, mielenterveyden ongelman poistamiseen tai lieventämiseen tähtäävää ammatillista toimintaa Tehtävänä tukea psyykkistä kasvua ja kehitystä sekä lisää henkilön valmiuksia ratkaista ongelmiaan Tavoitteisiin pyritään psykologisin keinoin Yksilön kokemien tunne-elämän, ihmissuhteiden tai käyttäytymisen ongelmien työstämistä vuorovaikutteisessa ihmissuhteessa (yhteistyössä psykoterapeutin kanssa)

6 Psykoterapia Suomessa psykoterapian määrittelyä on tarkennettu terveydenhuollon näkökulmasta Psykoterapioilta edellytetään psykologiseen ja psykiatriseen tutkimukseen perustuvaa tietopohjaa ja teoriaa kehityksestä ja psyykkisistä häiriöistä näyttöä siitä, miten psykoterapiamenetelmä soveltuu erilaisten potilaiden tai ongelmien hoitoon (Konsensuslausuma 2006)

7 Psykoterapioiden synty Syntyneet viimeisen vuosisadan aikana Kulttuurihistorialliset juuret pitkät Kärsimyksen lievittäminen, lohdun ja toivon luominen sekä elämän hahmottaminen mielekkäänä ja hallittavana on ollut tärkeää eri aikakausina ja eri kulttuureissa

8 Psykiatristen häriöiden hoito Biologiset hoitomuodot Lääkehoito Sähköhoito Valohoito Magneettihoito jne Psykososiaaliset hoitomuodot Psykoterapiat Psykoterapeuttiset toimintaotteet Vuorovaikutus Sosiaalinen tuki (asuminen, tuettu työllistyminen jne.)

9 We must recollect that all of our provisional ideas in psychology will presumably one day be based on an organic substructure. - Sigmund Freud, On Narcissism (S. Freud 1914/1957)

10 Kuka on psykoterapeutti?

11 Psykoterapeutin ammattinimike Asetuksella suojattu nimike (Valvira rekisteröi Terhikkiin) Koulutusta järjestävät Suomen yliopistot (psykologian tai lääketieteen koulutusvastuu) (linkki) Usein yhteistyössä koulutusorganisaatioiden kanssa Terveydenhuollon ammattihenkilöstön jatkokoulutukseen verrattavaa täydennyskoulutusta Hakijalta edellytetään soveltuvaa terveys- tai sosiaalialan taustakoulutusta sekä alan työkokemusta

12

13 Psykoterapiataitojen koulutus Psykoterapeuttikouluttajakoulutus 30+ op Teoriatuntemuksen syventäminen, pedagoginen koulutus Psykoterapeuttikoulutus 65+ op Kattava teoreettinen koulutus, sisältää oman koulutuspsykoterapian ja työnohjauksen Yliopistojen antamaa (yhteistyössä koulutusorganisaatioiden kanssa Psykoterapeuttiset toimintaotteet, taidot ja ohjelmat Esim. kognitiivinen toimintaote, IPT Yliopiston psykoterapeuttikoulutuksen lisäopinnot VUOROVAIKUTUSTAIDOT HOITOTYÖSSÄ T. Paunio

14 Psykoterapeutit Suomessa Suomessa v 2012 > 5000 psykoterapeuttia 78% naisia, keski-ikä 53 Lähde: Kela

15 Psykoterapeutit Suomessa Epätasainen alueellinen jakautuminen Lähde: Kela

16 Psykoterapeutit Suomessa Myös koulutus painottunut epätasasisesti Taustakoulutuksessa painottuu perheterapia ja psykodynaaminen / psykoanalyyttinen koulutus Lähde: Kela

17 Miten psykoterapiat eroavat toisistaan?

18 Psykoterapioiden jaottelu Yksilö pari perhe ryhmä

19 Psykoterapioiden jaottelu Lapsi nuori aikuinen

20 Psykoterapioiden jaottelu Terapiamuoto Integratiivinen Kognitiivisbehavioraalinen Psykoanalyyttinen Kognitiivisanalyyttinen Kognitiivinen Ratkaisukeskeinen Psykodynaaminen

21

22 Kognitiivinen psykoterapia Ytimessä on ihmisen tietoisten ajatusten tarkastelu Kognitio: tiedonkäsittely (havaitseminen, tarkkaavuus, muistaminen, päätöksenteko, tulkinta ja selittäminen) Psyykkiset sairaudet tiedonkäsittelyprosessien vinoutumia Esim. itsen ja maailman kielteinen hahmottaminen Terapiassa pyritään tunnistamaan ja muuttamaan näitä prosesseja Yhteistyön tavoitteellista, asiakkaan ja terapeutin välinen suhde tasavertainen

23 Varhaiset kokemukset Altistavat tekijät / haavoittuvuus Ydinuskomukset Voivat olla latentteja Ehdolliset uskomukset Käyttäytymistä määrittävät säännöt Toimintastregiat Laukaisevat tekijät Negatiiviset välittömät ajatukset Käyttäytyminen Tunteet Ruumiilliset oireet

24 Psykodynaamiset ja analyyttiset psykoterapiat Mielensisäisten ristiriitojen selvittely keskeistä Teoria: yksilö tiedostaa vain osan ajatuksistaan, tunteistaan ja motiiveistaan Voi ilmetä toistuvana, esim. inhmissudekonflikteja tai kärsymyksiä tuottavana käyttäytymisenä Lapsuudessa sisäistyneet käsitykset omasta arvokkuudesta ja kyvykkyydestä ja toisten ihmisten luotettavuudesta. Tulevat ilmi suhteessa terapeuttiin -> tietoisiksi ja paremmin hallittaviksi

25 Ratkaisukeskeiset ja voimavarasuuntautuneet terapiat Keskitytään ihmisen vahvuuksiin ja mahdollisuuksiin Ongelmien sijaan huomioidaan vahvuudet Painottuu tulevaisuuteen Selvitetään, mitä potilas todella arvostaa sekä kannustamaan näiden arvojen ja päämäärien tavoittelussa. Tavoitteiden ja vahvuuksien tullessa verbalisoiduiksi asiakas voimaantuu

26 Terapiamuotojen integraatio Eri psykoterapiamuodot pyrkivät osin vaikuttamaan psyykkisen toiminnan eri puoliin ja eri keinoin Yhteisiä tavoitteita: ihmisen itsearvostuksen ja minäkuvan vahvistaminen, ihmissuhteiden laadun parantaminen, parempi ymmärrys käyttäytymisestää, motiiveista, ajatuksista ja tunteista Samoissa häiriöissä voivat erilaiset lähestymistavat olla hyödyllisiä

27 Terapiamuotojen integraatio Integratiivisissa terapioamuodoissa yhdistellään useampien terapiasuuntausten vahvuuksia Hyväksi havaittujen tekniikoiden poimiminen eri lähestymistavoista (ns. tekninen eklektisyys) Eri suuntausten jakamien terapeuttisten elementtien, kuten terapeutin empatian, painottaminen työssä (ns. yhteisten tekijöiden strategia) Teoreettisen tason integraatio (esim. kognitiivis-analyyttinen terapia) Käytännössä terapeutit omaksuvat työhönsä vaikutteita oman spesifin viitekehyksensä ulkopuolelta (ns. assimilatiivinen integraatio)

28 Mikä psykoterapioissa vaikuttaa?

29 Psykoterapioiden vaikuttavuus Erityyppiset ja eripituiset psykoterapiat on todettu vaikuttaviksi lukuisissa erilaisissa mielenterveyden häiriöissä Vaikutukset kooltaan saman suuruisia kuin monissa biolääketieteellisissä interventioissa Psykoterapiat tyypillisesti vähentävät oireita (esimerkiksi masennus- ja ahdistusoireita) sekä parantavat elämänlaatua ja hyvinvointia Subjektiivinen kokemus työ- ja opiskelukyvyn parantumiseen Tarvitaan lisää tutkimuksia psykoterapian vaikutusmekanismeista sekä pitkäaikaisista kuntoutushyödyistä Linkki

30 Mikä psykoterapiassa vaikuttaa? Hoidon ulkopuoliset tekijät - Mielenterveyden häiriön luonne, sosiaalinen tuki 40 % 30 % Ns. yleiset tekijät - Terapeutin persoona, empatia, hyvä yhteistyösuhde 15 % 15 % Terapiatekniikka Myönteiset odotukset (lume)

31 Terapeuttinen allianssi Myönteinen yhteistyösuhde potilaan ja terapeutin välillä Koostuu eri tekijöistä: 1) terapeutin ja potilaan jakamasta yhteisymmärryksestä siitä, mitkä ovat terapian tavoitteet 2) keinoista, joilla näihin tavoitteisiin pyritään 3) myönteisestä tunnesiteestä Potilaan kokemus siitä, että terapeutti välittää hänestä ja on luotettava Potilaan toiveet terapeutin lähestymistavasta esimerkiksi kuinka aktiivinen tai pidättyväinen tämän tulisi olla tärkeitä tuloksellisuudelle

32 Terapiaan vaikuttavia tekijöitä Potilaan motivaatio, valmius ja sitoutumiskyky hoitoon saattaa kypsyä (muutoshalu, elämäntilanne) Potilaan kiinnostus työskennellä psykologisesti Terapian tavoitteet ja lähestymistapa tuntuvat tarkoituksenmukaisilta -> Terapia ei ole potilaalle lääkkeenkaltaisesti annettavaa, vaan aktiivista yhteistoimintaa Terapeutin puolestaan tulisi vastata joustavasti potilaansa yksilöllisiin tarpeisiin Terapia ja lääkehoito eivät sulje toisiaan pois!

33 Terapian pituus Lyhyet (ad 20x) keskipitkät (1 v) pitkät (3-5 v) terapiat Yleensä oireiden väheneminen on myös alussa nopeampaa ja väheneminen hidastuu asteittain Pienellä, n % potilasjoukolla seuraavan terapiajakson aikana psyykkisen voinnin huononemista Terapian tuloksellisuuden arviointi hoidon myötä

34 Terapian pituus Mitä monimuotoisempia potilaan ongelmat ovat, sitä todennäköisemmin edellytetään pitkäkestoista terapiaa Lyhyt terapia sopii, jos potilaalla ns. hyvät terapiasoveltuvuustekijät Selkeä tavoite terapialle ja halukkuus muutokseen, vuorovaikutus-, tunteidensäätely- ja psykologinen reflektiokyky ja realistinen minäkuva Psykoterapiasoveltuvuuden arviointi terveydenhuollossa!

35 Mikä psykoterapiassa vaikuttaa? Kliinisten kokeiden ja meta-analyysien perusteella psykoterapian teho on huomattavan suuri Yli kaksi kolmasosaa psykoterapiaa saaneista potilaista voi hoidon jälkeen paremmin kuin ennen sitä Hoitoa saamattomista alle kolmasosalla vointi paranee vastaavassa ajassa Vaikuttavuus vaihtelee suuresti

36 Therapist Variability in Outcome Michael J. Lambert Brigham Young University Helsingissä 08/ nykyään toimivan terapeutin potilaiden (n= ) oireiden lievittymisen keskiarvo verrattuna kaikkien aiempien terapeuttien ja opiskelijoiden tuloksellisuuteen

37 Psykoterapioiden biologisia Lipa et al. (Biol.psychiatry in press) CBT hämähäkkifobiassa mekanismeja fmri potilailla, jotka eivät saaneet hoito: pelkoalueiden hyperaktivaatio (amygdala, fusiforminen gyrus, insula, anteriorinen cingulaatti kuori, dorsomediaalinen aivokuori) Suomen Lääkärilehti 36/2011 vsk 66

38 Psykoterapian vaikuttavuus Tarvitaan lisää tietoa siitä, mitä psykoterapia on ja miten se toimii

39

40 Psykoterapiat ja Käypä Hoito Käypä Hoito -suosituksissa depression, traumaperäisen stressihäiriön, epävakaan persoonallisuuden, ahdistuneisuushäiriöiden, skitsofrenian hoidossa Saatavuudessa puutteita: Terapeuttien puute Rahoituksen puute tai epäselvyys Ohjautumisen järjestäytymättömyys

41 dence-based-psychological-interventions.pdf

42 Adults

43 Adolescents and children

44 KBT IPT MBCT RATKE DKT P-DYN SHT EDU Depressio BPD GAD +++? (+) ++ (+) Paniikkihäiriö/so s.fobia Spes.fobia OCD PTSD +++ Päihdehäiriöt +++ (+) Anoreksia + ++ Bulimia Ahmimishäiriö KBT=kognitiivisbehavioraalinen terapia, IPT= interpersoonallinen psykoterapia, MBCT= tietoisuustaitoja painottava KT; RATKE=ratkaisukeskeinen lyhytterapia; DKT = dialegtinen käyttäytymisterapia; P-DYN = psykodynaaminen psykoterapia; SHT = Self-help therapy (esim. internetin välityksellä); EDU= Psykoedukaatio

45 KBT IPT MPKT RATKE DKT P-DYN SHT EDU Sopeutumishäiriö + (+) Unihäiriö +++ (+) +++ Seksuaalihäiriö Kipu Krooninen väsymys Somatisaatio Hypokondria Epävakaa persoonallisuus Psykoosi +++ Dissosiatiivinen häiriö (+) ADHD ++ (+) KBT=kognitiivisbehavioraalinen terapia, IPT= interpersoonallinen psykoterapia, MBCT= tietoisuustaitoja painottava KT; RATKE=ratkaisukeskeinen lyhytterapia; DKT = dialegtinen käyttäytymisterapia; P-DYN = psykodynaaminen psykoterapia; SHT = Self-help therapy (esim. internetin välityksellä); EDU= Psykoedukaatio

46 Psykoterapia käytännössä

47

48 Psykoterapia käytännössä Puitteena rauhoitettu ympäristö häiriötön ja turvallinen keskittyminen terapian tavoitteen kannalta keskeisiin kysymyksiin Pysyvyys paikan suhteen, säännöllisyys tapaamisajoissa Kestoa, kustannuksia ja toimintatapoja määrittelevä hoitosopimus Sisällöllisesti psykoterapia etenee aina yksilöllisesti, eikä tietty diagnoosi anna sille valmista käsikirjoitusta

49 Kuka soveltuu psykoterapiaan? Soveltuu Riittävän hyvin voivat Psykologismieliset Ei-täysin-kaottinen elämäntilanne Motivoituneet Kyky sitoutua Kyky muodostaa vuorovaikutussuhde Ei sovellu Ei riittävää psykologismielisyyttä tai kognitiivista tasoa Akuutti päihdeongelma Heikko motivaatio hankalat psyykkiset häiriöt Puutteelinen sosiaalinen tuki

50 Ryhmät eivät eronneet määrällisesti tyytyväisten & tyytymättömien suhteen Nilsson T, svensson M, sandell R & clinton D. (2007) patients experience of change in cognitive-behavioral therapy and psychodynamic therapy: a qualitative comparative study. Psychotherapy Research, 7(5): Potilaan oma arvio Kognitiivis-behavioraalinen terapia Tyytyväiset potilaat: terapeutti kuvattiin aktiivisena harjoitusten ja selitysten antajana; muutokseen auttoi pakottautuminen pelkojen kohtaamiseen jolloin kohdeongelma helpottui. Itsellä konkreettiset tavoitteet, terapeutti asiantuntija, joka auttoi niiden saavuttamisessa Tyytymättömät potilaat: terapeutti oli tunkeva ja tukahduttava, sovelsi jäykkää ennalta määrättyä terapiamallia Psykodynaaminen terapia: Tyytyväiset potilaat: terapeutti kuvattiin passiivisella tavalla aktiiviseksi : hiljaisella tavalla läsnäoleva, ymmärtävä, hyväksyvä, yhdistelevä ja integroiva. Muutos toteutui hitaan prosessiin kautta, jota edisti terapeutin pitäytyminen sopivalla etäisyydellä Tyytymättömät potilaat: terapeutti oli etäinen, varautunut, tuki ja opastus puuttuivat

51 Onko terapiamuodolla kuitenkin merkitystä? Tuoreen tutkimuksen mukaan bulimian hoidossa CBT tehokkaampi kuin psykoanalyyttinen psykoterapia CBT (36 potilasta, 7 keskeytti) (n. 20 tapaamista 20 viikon aikana) Psykoanal.pst (34 pt, 10 keskeytti) (n. 72 tapaamista 2 v aikana)

52 Palautteen merkitys 304 patients assigned to feedback or no feedback within therapists Followed across 12 treatment sessions (Crits- Christoph, et al 2011) Michael J. Lambert Brigham Young University Helsingissä 08/

53 Palautteen merkitys Michael J. Lambert Brigham Young University Helsingissä 08/

54 Psykoterapiaprosessit

55 Kolmen linjan psykoterapiaa

56

57

58 Kuinka psykoterapia toteutuu Psykoterapia kuuluu kuntien järjestelyvastuulle Julkisessa terveydenhuollossa on psykoterapeuttista osaamista ja psykoterapeutteja, mutta ei psykoterapeutin virkoja Valta-osa potilaista ohjautuu psykoterapiapalvelujen piiriin julkisen sektorin kautta Mikäli terapian on tarkoitus toteutua yksityisesti tai kuntoutuspsykoterapiana potilaan tehtäväksi jää etsiä psykoterapeutti Koordinoitua psykoterapeuttien välitystoimintaa ei ole tarjolla

59 Kuntoutuspsykoterapia Kela korvaa kuntoutuspsykoterapiaa vuotiaille alle 16-vuotiaiden terapiasta vastaa julkinen terveydenhuolto Psykoterapiaa voi antaa terapeutti, jonka koulutuksen Valvira (ent. TEO) on hyväksynyt ja jolla on oikeus käyttää psykoterapeutin ammattinimikettä. Kela edellyttää, että terapeutilla on koulutus siihen psykoterapiaan, jota hän asiakkaalle antaa.

60

61

62 Yhteenveto Psykoterapia on inhimilliseen vuorovaikutukseen perustuva hoitomuoto Vaikuttavuus osoitettu useimmissa psykiatrisissa häiriöissä Osa muun hoidon kokonaisuutta Meta-analyyseissä erot eri terapiamuotojen välillä melko vähäisiä Potilaskohtaisen arvion ja hoidon tuloksellisuuden seurannan merkitys

63

64