Kolmannen ja julkisen sektorin monialainen palveluyhteistyö kuntoutuksessa (KoJu)

Transkriptio

1 Kolmannen ja julkisen sektorin monialainen palveluyhteistyö kuntoutuksessa (KoJu) Loppuraportti Outi Hietala Minna Mattila-Aalto Pirjo Lehtoranta Mikko Henriksson Timo Saarinen Iris Sandelin Kuntoutussäätiö

2 Kolmannen ja julkisen sektorin monialainen palveluyhteistyö kuntoutuksessa (KoJu) Loppuraportti Outi Hietala Minna Mattila-Aalto Pirjo Lehtoranta Mikko Henriksson Timo Saarinen Iris Sandelin Kuntoutussaaätiön työselosteita 45/2014

3 ESIPUHE Sote-järjestöillä on Suomessa tärkeä julkisen sektorin toimintaa täydentävä rooli, mutta näiden toimijoiden keskinäistä yhteistyötä on selvitetty puutteellisesti. Raha-automaattiyhdistys on rahoittanut Kuntoutussäätiön toteuttamaa KoJu Kolmannen ja julkisen sektorin monialainen palveluyhteistyö kuntoutuksessa -hanketta. Hanke alkoi kesällä 2010 ja päättyi alkuvuodesta Hankkeessa jäsennettiin kuntoutusyhteistyötä sekä kehitetiin yhteistyökäytäntöjä erityisesti päihde- ja mielenterveyskuntoutukseen. Tähän loppuraporttiin on koottu hankkeen keskeiset tulokset, lupaavat käytännöt ja haasteet sekä kehittämistarpeet. Hankkeen työntekijöinä ovat toimineet seuraavat henkilöt: tutkimus- ja kehittämispäällikkö Mika Ala-Kauhaluoma, erikoistutkija Outi Hietala, tutkija Mikko Henriksson, projektipäällikkö Pirjo Lehtoranta, erikoistutkija Minna Mattila-Aalto ja tutkija Timo Saarinen. Tutkimusavustajina ovat toimineet Louna Hakkarainen ja Iris Sandelin. Ala-Kauhaluoma, Henriksson ja Saarinen ovat vastanneet hankkeen kartoitusvaiheen aikana toteutetuista kyselyistä ja niiden analyyseistä. Mattila-Aalto on vastannut hankkeen syventävästä vaiheesta ja kehittänyt julkisen ja kolmannen sektorin yhteistyötä paikallisesti hankkeen kehittävässä vaiheessa yhdessä tutkimusavustaja Sandelinin kanssa. Hietala on toteuttanut ja analysoinut kartoitusvaiheessa sektorirajat ylittävää yhteistyötä tekevien pilottihaastatteluja sekä kehittänyt paikallista yhteistyötä kuntatasolla hankkeen kehittämisvaiheessa. Lehtoranta on toiminut hankkeen projektipäällikkönä osallistuen hankkeen kehittämisvaiheeseen. Työskentelyn tukena on toiminut ohjausryhmä, jonka jäseninä ovat olleet seuraavat henkilöt: SOSTE:sta johtaja Eeva Kuuskoski (3/2013 asti) ja 3/2013 alkaen kehittämispäällikkö Riitta Kittilä, Kela:sta asiantuntijalääkäri Paula Melart, suunnittelija Irja Kiisseli ja professori Marketta Rajavaara Helsingin yliopistosta/kelasta, Kuntaliitosta erityisasiantuntija Ellen Vogt, TEM:istä ylitarkastaja Patrik Tötterman sekä Kuntoutussäätiöstä toimitusjohtaja Veijo Notkola (puheenjohtaja) ja projektipäällikkö Pirjo Lehtoranta (sihteeri). Lämpimät kiitokset hankeen työntekijöille, kaikille hankkeessa mukana olleille sekä sitä rahoittaneelle taholle. Helsingissä Erja Poutiainen tutkimusjohtaja Kuntoutussäätiö

4 SISÄLLLYS ESIPUHE 1 HANKKEEN TAUSTALLA VAIKUTTANEET KESKEISET TARPEET 5 2 HANKKEEN KESKEISET TAVOITTEET JA TOIMINTAVAIHEET 6 3 HANKKEEN TÄRKEIMMÄT TUOTOKSET JA TULOKSET Kartoittavan vaiheen keskeiset tulokset Esiselvitys kolmannen sektorin kuntoutuksen toimijoista Kysely järjestöille julkisen sektorin kanssa tehtävästä kuntoutusyhteistyöstä Kysely kunnille kolmannen sektorin kanssa tehtävästä kuntoutusyhteistyöstä Järjestöjen ja kuntien kokemuksia sektorien välisestä yhteistyöstä Syventävän vaiheen keskeiset tulokset Lainsäädäntö kehystää yhteistyötä Informaatio-ohjaus jää vieraaksi yhteistyön käytännöille Järjestöjen kuntastrateginen yhteistyö vähäistä ja henkilösidonnaista Hankintayhteistyön laatu riippuu hankintamenettelystä Avustustoiminta yhteistyötä vai arpapeliä? Järjestöjen aluekehittämiseen osallistuminen vaatii rahaa Asiakasyhteistyö järjestöjen lempilapsi Kuntoutuspalvelujen yhteistuotannon monta tasoa Kehittämisvaiheen keskeiset tuotokset ja tulokset Päihde- ja mielenterveyspalvelujen kehittäminen Jyväseudulla Kuntoutusyhteistyötä edistäviä ja estäviä tekijöitä Kainuun hallintokokeilussa Sosiaali- ja terveyspalveluiden yhteiskehittämistä KUUMA-kuntien ja kolmannen sektorin rajapinnalla 24 4 HANKKEESSA SAADUT LUPAAVAT KÄYTÄNNÖT 30 5 HANKKEEN KESKEISET VAIKUTUKSET 32 6 HANKKEEN TULOSTEN JA LUPAAVIEN KÄYTÄNTÖJEN JUURRUTUS 34 7 HANKKEEN KESKEISIN ANTI 38 KIRJALLISUUS 40 LIITTEET 1 15

5 1 HANKKEEN TAUSTALLA VAIKUTTANEET KESKEISET TARPEET Hyvinvointipalvelujen tuottamista on yhä useammin toivottu uudelleen järjestettäväksi kuntien, valtion ja kolmannen sektorin kesken. Taloudellisten säästöjen lisäksi perusteluina käytetään kolmannen sektorin toimintatapojen joustavuutta, hyvin toimivia sosiaalisia verkostoja ja toimijoiden edustamaa yhteisvastuullisuutta. Tämä painotus näyttää vahvistuvan erityisesti monitahoisissa, sosiaaliseen syrjäytymiseen, mielenterveys- ja päihdeongelmiin sekä työttömyyteen/työllistymiseen liittyvissä julkisen sektorin palveluissa. Hallitusohjelmassa on tuotu esiin tarvetta parantaa kuntien palvelutuotantoa täydentävien yksityisen ja kolmannen sektorin ja erityisesti järjestöjen mahdollisuuksia tarjota hyvinvointia tukevaa ja syrjäytymistä ehkäisevää toimintaa toimintaedellytyksiä (Matti Vanhasen II hallitusohjelma 2007). Vastaavasti pääministeri Jyrki Kataisen hallitusohjelmassa (2011) pyrittäessä köyhyyden, eriarvoisuuden ja syrjäytymisen vähentämiseen todetaan, että tämä edellyttää eri sektorien ja hallinnonalojen yhteisisä toimia. Kansalaisjärjestöjen tekemän arvokkaan työn katsotaan täydentävän yhteiskunnan palveluita ja lisäävän hyvinvointia. Näyttää siltä, että kolmannen sektorin rooli kuntoutuspalveluiden kehittäjänä ja julkisen sektorin palveluiden täydentäjänä tulee myös tulevina vuosina olemaan tärkeä. Julkisen ja kolmannen sektorin yhteistyön tiivistäminen ja kehittäminen palvelutuotannossa on toisaalta ollut jo pitkään tavoitteena suomalaisessa sosiaali- ja terveyspolitiikassa. Valtaosa Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluista tuotetaan kuitenkin edelleen kuntien, kuntayhtymien tai valtion toimesta. Viime vuosina myös yksityisten tuottamat sosiaali- ja terveyspalvelut ovat lisääntyneet huomattavasti. Palvelujen toteutuksessa on myös havaittavissa suuria alueellisia ja paikallisia eroja. Parhaillaan esillä olevalla kunta- ja palvelurakenteen uudistuksella voi olla vaikutusta järjestöjen toimintakenttään. Kuntakentän suuret muutokset heijastuvat myös järjestöjen toimintaan. Nähtäväksi jää, mikä taho on tulevaisuudessa järjestöjen potentiaalinen kumppani sosiaali- ja terveyspalveluissa. Kuntien yhdistyminen voi luoda paineita myös järjestöjen paikallisyhdistysten yhdistymiselle. Tätä onkin jo jossain määrin tapahtunut. Kuntauudistuksen kanssa rinnan valmistellaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen uudistamista. Sillä, mihin tässä ratkaisussa tullaan päätymään, tulee olemaan vaikutusta kolmannen ja julkisen sektorin yhteistyöhön sosiaali- ja terveyspalveluissa ja työikäisten kuntoutuksessa. Palvelurakenneuudistus on järjestöjen kannalta merkittävä myös siksi, että sosiaali- ja terveysjärjestöt tuottavat huomattavan osan sellaisia sosiaalipalveluita, joita juuri kukaan muu ei tuota. (Järjestöbarometri 2012.) Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen kolmannen sektorin kuntoutukselle luomien haasteiden lisäksi RAY:n rahoittajarooli sosiaali- ja terveyspalveluissa on kaventunut, ja yleensäkin palveluiden kilpailuttamiseen ja tuotteistamiseen liittyvät paineet ovat lisääntyneet. Voi kysyä, mikä määrittelee kolmannen ja julkisen sektorin yhteistyötä. Yhteistyön haasteet voivat selittyä toisaalta kuntien sosiaali- ja terveystoimen tehtäväkentän, vastuiden ja näkökulman laajuudella sekä julkisten resurssien niukkuudella, toisaalta kansalaistoiminnan ja siihen kytkeytyvän palvelutuotannon ominaisluonteella. (Laamanen & Ala-Kauhaluoma 2002.) 5

6 2 HANKKEEN KESKEISET TAVOITTEET JA TOIMINTAVAIHEET Tavoitteet. KoJu-hankkeen tarkoituksena oli tutkia ja kehittää sosiaali- ja terveysalan kansalaisjärjestöjen paikallisten toimijoiden sekä julkisen sektorin kuntoutuksen palveluihin liittyvää yhteistyötä sekä edistää eri toimijoiden paikallisia yhteistyövalmiuksia työikäisten kuntoutuspalveluiden tuottamisessa ja sosiaalisessa kuntoutuksessa. Tarkoituksena oli hahmottaa sekä onnistuneen yhteistyön edellytyksiä että yhteistyön keskeisiä esteitä ja kehittää yhteistyötä. Julkisella sektorilla on ymmärretty tässä kuntaa, sairaanhoitopiiriä, työhallintoa, Kelaa ja Raha-automaattiyhdistystä. Kolmannella sektorilla on tarkoitettu sosiaali-ja terveysalan järjestöjä. Päätavoitteisiin pyrittiin seuraavien osatavoitteiden kautta: a) työikäisten kuntoutuksen toimintamuotojen, volyymin, rahoituksen sekä julkisen ja kolmannen sektorin kuntoutusyhteistyön kartoittaminen, b) julkisen ja kolmannen sektorin kuntoutusyhteistyön jäsentäminen ja siinä esiintyvien haasteiden selvittäminen sekä ratkaisujen etsiminen näihin haasteisiin ja c) yhteistyön kehittäminen sekä hyvistä yhteistyökäytännöistä tiedottaminen ja niiden levittäminen. Toimintavaiheet. Työskentely jakaantui kolmeen vaiheiseen: (1) julkisen ja kolmannen sektorin yhteistyön kartoitusvaihe, (2) julkisen ja kolmannen sektorin yhteistyön syventävä vaihe ja (3) julkisen ja kolmannen sektorin yhteistyön kehittämisvaihe. Kukin vaihe muodosti sitä seuraavan vaiheen toteutuksen perustan. Kartoittavaan vaiheeseen kuuluivat työikäisten kuntoutuspalveluja kartoittava esiselvitys sekä valtakunnalliset kyselyt järjestöjen ja kuntatoimijoiden edustajille. Tavoitteena oli löytää se joukko järjestöjä, jotka tuottavat työikäisten kuntoutuspalveluja, ja saada tietoa heidän toteuttamastaan kuntoutuksesta, ja vastaavasti saada tietoa julkisen sektorin toteuttamasta kuntoutuksesta. Syventävässä vaiheessa jalkauduttiin muutamiin järjestöihin ja niiden paikallisiin toiminta-alueisiin (esimerkiksi potilasjärjestöt, mielenterveys- ja päihdejärjestöt, kyläyhteisö) ja saatiin laadullisen tutkimuksen keinoin tietoa kolmannen ja julkisen sektorin yhteistyön paikallisista erityispiirteistä. Näissä yksiköissä haastateltiin (24 haastattelua) käytännön kuntoutustyötä tekeviä, luottamushenkilöitä ja järjestöaktiiveja sekä näiden kanssa yhteistyötä tekeviä julkisen sektorin edustajia. Haastattelujen lisäksi tutustuttiin 159 kuntajärjestöyhteistyötä käsittelevään asiakirjaan, selvitykseen ja tutkimusraporttiin. Tavoitteena oli jäljittää yleisempiä, yhteistyön kehittämisen kannalta lupaavia edellytyksiä tai reunaehtoja. Kehittämisvaiheessa keskityttiin edellisten vaiheiden ja aiemman tutkimuksen perusteella tärkeiksi valikoituneiden tahojen kanssa tehtävään yhteistyöhön. Kuntatahoista valittiin mukaan myös Etelä-Suomen Kaste-ohjelmassa aiemmin mukana olleita tahoja, joissa paikallisen, intensiivisen yhteistyön mahdollisuuksien sekä haasteiden koettiin yhdistyvän kiinnostavalla tavalla. Kehittäminen toteutettiin Jyväskylän alueella ja Keski-Uudenmaan neljässä kunnassa (jatkossa KUUMA-kunnat). Toteutuksessa keskityttiin konkreettiseen, yhteistyötä virittävään, sen käynnistämiseen sekä etenemistä edistävään toimintaan. Käytännössä yhteiskehittäminen toteutui yhteisinä valmennuksina, työpajoina ja kokoontumisina, joissa keskityttiin käytännön yhteyksiin ja yhteistyön sovelluksiin, tarkasteltiin paikallisia yhteistyökäytäntöjä ja koottiin kehittämistyön kannalta hyödyllistä tietoa. 6

7 3 HANKKEEN TÄRKEIMMÄT TUOTOKSET JA TULOKSET 3.1 Kartoittavan vaiheen keskeiset tulokset Hankkeen kartoittavassa vaiheessa selvitettiin sitä, miltä yhteistyö näyttäytyy yleisellä tasolla järjestöjen sekä kuntien näkökulmasta. Tutkimusaineisto muodostui esiselvityksen, järjestöille suunnatun valtakunnallisen lomakekyselyn sekä ja kunnille osoitetun kyselyn tiedoista Esiselvitys kolmannen sektorin kuntoutuksen toimijoista Esiselvityksen tarkoituksena oli muodostaa kuva kolmannen sektorin kuntoutuksen kentästä ja keskeisistä toimijoista. Tietoa koottiin sellaisista kolmannen sektorin toimijoista (yhdistyksiä, järjestöjä, säätiöitä), joiden tiedettiin tai ajateltiin voivan järjestää kuntoutustoimintaa. Näistä tiedoista edettiin rekistereihin, jäsenyhdistysten luetteloihin ja toiminnoittain koottuihin palveluntuottajiin. Luetteloita läpikäymällä pyrittiin varmistamaan, että mahdollisimman moni työikäisten kuntoutustoimintoja tuottava yksikkö olisi mukana kyselyssä. Huomiota kiinnitettiin siihen, että joukossa olisi paikallistason päihde- ja mielenterveysalan toimijat. Kartoituksesta poistettiin ensisijaisesti lasten tai vanhusten piirissä toimivat yksiköt sekä selvästi osakeyhtiömuotoiset toimijat. Yhteystietoja saatiin runsas 900. Yli kolmasosan (360) toimijan yhteystiedot olivat peräisin yksityisten sosiaalipalveluntuottajien rekisteristä. (Yksityiset sosiaalipalvelut 2010). Mielenterveyden keskusliiton jäsenrekisteristä saatiin 173 ja Raha-automaattiyhdistyksen kohdennettuja avustuksia koskevasta rekisteristä 135 yhteystietoa. Tarkempi luettelo mukana olevista kuntoutuksen toimintayksiköistä löytyy liitteestä 1. Esiselvityksen toteuttaminen ja tulokset on kuvattu tarkemmin erillisissä artikkeleissa (Saarinen, Henriksson & Ala-Kauhaluoma 2012; Ala-Kauhaluoma, Henriksson, Saarinen 2014) Kysely järjestöille julkisen sektorin kanssa tehtävästä kuntoutusyhteistyöstä Järjestöjen toteuttamaa kuntoutusta, kuntoutuksen rahoitusta ja kokemuksia sektoreiden välisestä yhteistyöstä sekä yhteistyön kehittämistarpeita kartoitettiin valtakunnallisen lomakekyselyllä (liite 2). Kysely lähetettiin kaikkiin sellaisiin toimipaikkoihin, joissa esiselvityksen perusteella mahdollisesti toteutettiin työikäisten kuntoutustoimintoja, kaikkiaan 916 taholle. Keväällä 2011 toteutettujen kahden uusintakyselyn jälkeen vastanneita oli 485, joista 300 ilmoitti toteuttavansa työikäisten kuntoutustoimintoja. Joukossa oli saman organisaation eri toimipaikkoja kun sekä valtakunnallinen että paikallinen toimija olivat vastanneet kyselyyn oman tilanteensa mukaisesti. Vastaajat olivat useimmiten yhdistysten toiminnanjohtajia tai puheenjohtajia. Toimipaikat jakaantuivat oman ilmoituksensa perusteella siten, että noin neljäsosa toimi valtakunnallisesti. Alueellisesti ja paikallisesti toimivia oli molempia runsas kolmasosa. Eniten vastauksia kertyi Etelä- Suomen alueelta. Paikallisesti toimivista valtaosa oli päihde- ja mielenterveysalan toimijoita. (Taulukko 1.) Järjestöjen toteuttama kuntoutus. Järjestöjen toteuttamia työikäisten kuntoutustoimintoja kartoitettiin monivalintakysymyksellä, jossa vastaajia pyydettiin ympyröimään kunkin kysymyksen kohdalla kyllä tai ei -vaihtoehto (kuva 1). Viidesosa vastanneista ilmoitti toteuttavansa viittä tai useampaa kuntoutustoimintoa, lähes puolet kolmea tai neljää toimintoa ja noin kolmasosa yhtä tai kahta toimintoa. 7

8 Taulukko 1. Kuntoutusta toteuttavien järjestöjen toiminta-alue ja maantieteellinen sijainti. lukumäärä % toiminta-alue * valtakunnallinen alueellinen paikallinen sijainti * Etelä-Suomi Itä-Suomi Länsi-Suomi Oulu ja Lappi 25 8 * Toiminta-aluetta kysyttiin kyselylomakkeessa valintakysymyksenä yllä olevilla vaihtoehdoilla, sijainti on muodostettu vastaajien antamista kuntatiedoista käyttäen vuoden 2009 lääniluokitusta. 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Kuntoutuskursseja 25 % Sopeutumisvalmennuskursseja 23 % Muita kuntoutuspalveluita 58 % Kuntoutuslaitos 13 % Kuntouttavan asumisen tai päivätoiminnan yksikkö 47 % Kuntoutuksen tutkimus- ja kehittämistyö 35 % Tuo esiin kohderyhmänsä kuntoutuspalvelutarpeita ja vaikuttaa päätöksentekoon 83 % Valvoo kohderyhmänsä etuja kuntoutuspalvelujärjestelmässä 33 % Muuta 22 % Kuva 1. Järjestöjen toteuttamat kuntoutustoiminnot (%, n=300). Järjestöjen yleisin toteuttama kuntoutustoiminto oli oman kohderyhmän kuntoutuspalvelutarpeiden esiin tuominen ja kuntoutusta koskevaan päätöksentekoon vaikuttaminen. Kuntoutuskursseja ja sopeutumisvalmennusta toteutti lähes neljäsosa vastaajista (valtakunnallisista ja alueellisista toimijoista noin puolet). Kuntouttavaa asumista ja päivätoimintaa toteutti lähes puolet järjestöistä. Lisäksi vastaajat olivat ilmoittaneet toteuttavansa muun muassa seuraavia toimintoja: kuntouttava työtoiminta, työhönvalmennus, vertaistukiryhmät, klubitalotoiminta, ensitietokurssit ja työpajat. 8

9 Järjestöjen kuntoutustoiminnan yhteistyötahot ja rahoittajat. Järjestöt tekevät monenlaista yhteistyötä julkisen sektorin toimijoiden kanssa. Myös järjestöjen rahoitus muodostuu monista lähteistä. Kuvassa 2 esitetään järjestöjen nimeämät tärkeimmät yhteistyötahot ja rahoittajat. Kunnat tai kaupungit mainittiin useimmin järjestöjen tärkeimmäksi yhteistyötahoksi ja rahoittajaksi. Erityisesti Raha-automaattiyhdistys (RAY) mutta myös Kansaneläkelaitos (Kela) toimivat monissa tapauksissa järjestöjen kuntoutustoiminnan rahoittajina, mutta niiden osuus järjestöjen yhteistyötahona oli vähäisempi. Sairaanhoitopiirit toimivat jossain määrin järjestöjen yhteistyötahoina, mutta vähäisemmässä määrin toiminnan rahoittajina. Työvoiman palvelukeskukset ja työ- ja elinkeinotoimistot mainittiin edellä mainittuja harvemmin järjestöjen yhteistyötahoina. Valtakunnalliset järjestöt olivat ilmoittaneet useimmin tärkeimmäksi yhteistyötahokseen Kelan, ja paikalliset ja alueelliset toimijat puolestaan kunnan tai kaupungin. Järjestökyselyn perusjakautumia on esitelty laajemmin artikkelissa (Saarinen ym. 2012). 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Kunta tai kaupunki 44 % 58 % RAY 2 % 43 % Kela Sairaanhoitopiiri 2 % 10 % 14 % 19 % Työvoiman palvelukeskus Työ- ja elinkeinotoimisto Järjestö 4 % 6 % 3 % 6 % Tärkein yhteistyötaho Rahoittaja Kuva 2. Järjestöjen tärkeimmät yhteistyötahot ja kuntoutustoimintojen rahoittajat (n=300). Terveydenhuollossa tai Kansaneläkelaitoksessa kaikkia kuntien rahoittamia kolmannen sektorin kuntoutuksena pitämiä toimintoja ei välttämättä nähdä nimenomaisesti kuntoutuksena ja tämä selittää osan siitä, miksi kuntien osuus rahoittajista on tässä katsauksessa suurempi kuin joissakin aiemmin tehdyissä kolmannen sektorin kuntoutuspalveluja koskevissa selvityksissä. Kolmannella sektorilla kuntoutustoiminta käsitetäänkin laaja-alaisesti. Järjestöjen yhteistyön muotoja julkisen sektorin kanssa. Järjestöille suunnattuun kyselylomakkeeseen ryhmiteltiin kirjallisuudessa 1 mainittuja sektorien välisiä yhteistyön muotoja ja muodostettiin monivalintakysymys 2, jolla tiedusteltiin järjestöjen yhteistyön muotoja kuvan 3 mukaisella luokituksella. 1 Pihlaja R. 2010, Kittilä R. 2009, Kittilä R. ja Dufva V. 2001, Vuorinen M. 2007, Kiviniemi M. ja Saarelainen T. 2009, Möttönen S. ja Niemelä J. 2005, Ala-Kauhaluoma M. ja Laamanen E Minkälaisia muita kuin rahoitukseen liittyviä kuntoutustoiminnan yhteistyön muotoja teillä on julkisen sektorin kanssa? 9

10 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Asiakasyhteistyö 71 % Verkostoyhteistyö 64 % Koulutus- ja tiedotusyhteistyö 57 % Kumppanuusyhteistyö 40 % Jokin muu 13 % Kuva 3. Järjestöjen muita kuin rahoitukseen liittyviä kuntoutustoiminnan yhteistyömuotoja julkisen sektorin kanssa (n=300). Lähes kolme neljäsosaa järjestöistä ilmoitti tekevänsä asiakasyhteistyötä. Reilusti yli puolet ilmoitti tekevänsä verkostoyhteistyötä, runsas puolet koulutus- ja tiedotusyhteistyötä ja vajaa puolet kumppanuustyötä. Muita mainittuja yhteistyömuotoja olivat kuntouttava työtoiminta, kuntoutuskurssit, neuvottelut, ostopalvelut, rahoitus, sopeutumisvalmennus, noin kymmenen vastausta jokaisessa. Asiakasyhteistyön oli ilmoittanut paikallisista järjestöistä 34 %, alueellisista 42 % mutta valtakunnallisista vain 20 %. Valtakunnalliset järjestöt ilmoittivat paikallisia ja alueellisia useammin yhteistyön muodoksi kuntoutuskurssit ja rahoituksen. Yhteistyön piirteitä ja kokemuksia. Järjestöjä pyydettiin arvioimaan yhteistyökokemuksiaan tärkeimmän yhteistyökumppaninsa kanssa. Yhteistyötä pidettiin tärkeänä ja luottamuksellisena sekä hieman enemmän järjestelmä- kuin järjestölähtöisenä. Etenkin valtakunnallisesti toimivat järjestöt arvioivat yhteistyön enemmän järjestelmä- kuin järjestölähtöiseksi. Tiedonkulku yhteistyöosapuolten välillä oli yleisesti ottaen toiminut hyvin (81 %). Myös osapuolten välinen tehtävien- ja vastuunjako tuntui onnistuneen (78 %). Osapuolten välinen yksimielisyys tavoitteista toteutui keskimäärin hyvin (78 %), joskin Kelan tärkeimmäksi yhteistyötahokseen nimenneet järjestöt arvioivat yksimielisyyden toteutuneen heikommin. Järjestöt kokivat, että he olivat yksimielisiä työskentelyperiaatteista (77 %) tärkeimmäksi nimeämänsä yhteistyötahon kanssa. Kolmannen sektorin koettiin olevan sitoutunut yhdessä asetettuihin tavoitteisiin (83 %). Julkisen sektorin toimijoiden ei koettu olevan ihan samassa määrin sitoutuneita asetettuihin tavoitteisiin, joskin lähes kaksi kolmesta niistä koki niin (64 %). Järjestöjen mukaan yhteistyössä vallitsi avoin keskusteluilmapiiri osapuolten välillä (79 %). Sen sijaan Kelan tärkeimmäksi yhteistyötahoksi nimenneiden mielestä keskusteluilmapiiri ei ollut niin avointa. Kelan tärkeimmäksi yhteistyötahoksi nimenneet järjestöt arvioivat kuitenkin julkisen sektorin kuntoutuksen avainhenkilöiden ja päätöksentekijöiden tavoitettavuuden paremmaksi kuin ne järjestöt, joiden tärkein yhteistyötaho oli muu kuin Kela. Ainoastaan hieman yli neljäsosa vastaajista (27 %) arvioi julkisen rahoituksen riittävyyden toteutuneen hyvin, sen sijaan toimivat henkilösuhteet oli selvästi suurimmalla osalla (81 %) Kysely kunnille kolmannen sektorin kanssa tehtävästä kuntoutusyhteistyöstä Julkiselta sektorilta kysyttiin samantapaisia seikkoja yhteistyöstä kuin järjestöiltä. Kysely (liite 3) lähetettiin kesäkuussa 2012 kuntien kuntoutusalasta vastaaville tai sitä toteuttaville henkilöille. Kuntia valittiin alueellisesti pääkaupunkiseudulta, Keski- ja Pohjois-Suomesta sekä asukasmäärän mukaan isoista ja pienistä kaupungeista sekä maaseututaajamista. Kysely lähetettiin 60 henkilölle, joista kahden uusintakyselyn jälkeen vastasi 10:stä eri kunnasta 15 henkilöä. Kuusi vastausta tuli pääkaupunkiseudulta (Helsinki, Espoo, Vantaa), kuusi pienemmistä sisämaan kaupungeista sekä kolme pohjoisesta Oulun ja Rovaniemen ympäristöstä. Vas- 10

11 taajat olivat useimmiten kolmesta kymmeneen vuotta nykyisissä sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävissään toimineita naisia. Asukasluvultaan pieniltä paikkakunnilta vastauksien saaminen osoittautui vaikeaksi. Kuntaedustajat mainitsivat kolmannen sektorin kanssa tehtävän yhteistyön aihepiireinä asiakasyhteistyön, yhteisen toiminnan suunnittelun ja palvelujen tuottamisen. Myös rahoitukseen tai muuhun järjestöjen tukemiseen liittyviä toimia tuotiin esiin. Tiedotukseen ja koulutukseen liittyvä yhteistyö ja tuettuun työllistämiseen liittyvät asiat toteutuivat tässä otoksessa harvemmin. Kysyttäessä kuntaedustajilta mitä yhteistyö on toiminnoittain, vastauksia saatiin iso kirjo eri kuntoutuksen eri osa-alueilta: tilojen vuokraaminen, tilojen käyttöön anto tuettu asuminen, ensisuoja, nuorisoasunnot, asumispalvelut, asukastalotoiminta lääkinnällisen kuntoutuksen ostopalvelujen hankinta psykiatrinen kuntoutus päihdekuntoutujien päivätoiminta ja asumistoiminta vammaisten ja vajaakuntoisten työtoiminta, työkokeilut, työhönvalmennus, palkkatuettu työ ja kuntouttava työtoiminta hankesuunnittelu, projektit ja kehittämistyö Vastaajilta kysyttiin myös mihin järjestöjen kanssa toteutettu yhteistyö perustui antamalla tähän eri vaihtoehtoja. Hieman yli puolet vastasi yhteistyön olevan ostopalveluyhteistyötä ja noin kolmannes ilmoitti sen perustuvan kumppanuussopimukseen. Ainoastaan kaksi vastaajaa kertoi yhteistyön perustuvan kirjattuun strategiaan. Toiminnalla nähtiin olevan myös selkeä lakiperuste ja useimmiten mainitut lait olivat sosiaalihuoltolaki ja terveydenhuoltolaki Järjestöjen ja kuntien kokemuksia sektorien välisestä yhteistyöstä Sekä järjestöiltä että kunnilta tiedusteltiin yhteistyötä edistäviä tekijöitä, sekä sitä haastavia tai estäviä tekijöitä. Taulukkoon 2 on koottu vastauksissa toistuneita teemoja. Taulukko 2. Sektorien välistä yhteistyötä edistävät ja estävät tekijät sekä koetut haasteet järjestö- ja kuntakyselyjen mukaan. yhteistyötä edistävät tekijät yhteistyön haasteet ja estävät tekijät Järjestöt - avoimuus, ilmapiiri - asiakaslähtöisyys - yhteinen kieli ja neuvottelut - yhteinen tavoite - joustavuus - toimintatapojen tunteminen - omasta toiminnasta tiedottaminen - selkeiden suuntaviivojen ja strategioiden puute - byrokratia - epäselvät käsitteet - tietämättömyys - rahoituksen puute - ajanpuute - asiakkaiden moniongelmaistuminen - työntekijävaihdokset Kunnat - avoin vuoropuhelu ja kontaktit - lait ja rakenteet - suunnittelu - yhteiset tavoitteet ja selkeä tehtävänjako - joustavuus - seuranta - kuntoutusjärjestelmän ja lainsäädännön hajanaisuus - erilaiset toimintatavat - vastuukysymykset - tietämättömyys - rahoituksen puute 11

12 Järjestöt viittasivat avoimuudella esimerkiksi ymmärrykseen siitä, että kuntoutuksen eri osapuolet ovat yhtä arvokkaita. Kuntoutuksen suunnitteluun osallistuminen nähtiin myös osaksi avoimuusperiaatetta. Toisaalta pidettiin tärkeänä sektorien välisen yhteistyön kannalta myös sitä, että avoimuus yltää asiakkaaseenkin: Sopimus asiakkaan kanssa, että yhteistyössä voidaan keskustella häntä koskevia asioita tarpeen mukaan, niin että hän on tietoinen siitä. Avoin keskustelu ja vuoropuhelu toistuivat vastauksissa. Tiedonkulku ja yhteinen kieli nähtiin vuoropuhelun tärkeäksi osaksi. Yhteiset tavoitteet ja selkeä työnjako korostuivat avoimuutta korostavissa vastauksissa. Sekä myös yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi oikein mitoitettu resurssointi. Myös kuntakyselyyn vastanneet korostivat avointa vuoropuhelua, yhdessä sovittua raportointikäytännettä, luotettavuutta sekä ongelmatilanteiden esiin nostamista. Sekä järjestö- että kuntakyselyyn vastanneet kokivat tietämättömyyden yhteistyön haasteena. Kuntakyselyn vastauksissa pidettiin myös asenneongelmia yhteistyön haasteina. Yhtenä yhteistyötä edistävänä tekijänä nousi usein esiin myös ilmapiiri. Avoin ja keskusteleva ilmapiiri, työtämme arvostava ilmapiiri, myönteinen asenne/ilmapiiri mielenterveyskuntoutujia ja heidän työllistymistään kohtaan, kumppanuuden henki, jossa avoimuus ja luottamus ovat keskeiset käsitteet. Kuntoutustoimintojen toteuttamisessa muutoinkin keskeinen asiakaslähtöisyys on järjestöjen mukaan keskeistä myös sektorien välistä yhteistyötä tarkasteltaessa. Tässä yhteydessä korostettiinkin kokonaisuuden näkökulmaa; asiakaslähtöisyyden lisäksi samassa yhteydessä mainittiin esimerkiksi kokonaisvaltaisuus kuntoutustyössä sekä osaava verkostotyö. Joustavuus nähtiin yhteistyötä edistävänä tekijänä sekä järjestöjen että kunnan edustajien vastauksissa. Järjestökyselyyn vastanneet korostivat joustavuutta terveen järjen kautta, sekä myös itseohjautuvana järjestelmänä ja toimintana yli sektorirajojen. Toisaalta joustavuutta ajateltiin olevan myös tehokas ja joustava tiedonsiirto. Toisten toimintatapojen tunteminen koettiin etenkin järjestökyselyn vastauksissa yhteistyötä edistävänä tekijänä: Työntekijöiden yhteistyö helpottuu, kun tunnetaan toimintatavat. Yhteiset tavoitteet, arvot ja toimintatavat, toimintatavoista sopiminen, henkilöstömme kouluttautuminen julkisen sektorin toimintatapojen tuntemiseen, molemminpuolinen tuntemus organisaatioiden päätehtävistä ja sisällöistä sekä toimintaperiaatteista. Sama seikka todettiin myös kuntakyselyn vastauksissa: Toisten tunteminen ja siten vuoropuhelu helppo aloittaa. Toisaalta järjestökyselyn vastauksissa nähtiin myös omasta toiminnasta tiedottamisen edistävän yhteistyötä: Tiedottaminen, vuoropuhelu toiminnasta, tarpeista ja tuloksista, tiivis yhteydenpito ja tiedottaminen, ennakkoluulojen ja asenteiden murtaminen/muuttaminen esim. tiedottamalla, yhteistyötä edistää tiedottaminen kuntoutustoiminnasta, sen sisällöstä ja siitä kenelle toiminta on suunnattu. Järjestöt nimesivät yksittäisinä yhteistyön hyvinä käytäntöinä muiden muassa ensitietopäivien ja kuntoutuskurssien järjestämisen yhdessä, kumppanuussopimukset, kuulemistilaisuuden Kelassa sopeutumisvalmennuksen standardia luotaessa, kuntouttavan työtoiminnan järjestämisen ja kehittämisen yhteistyössä, vertaistukitapaamiset ja asiakkaita koskevat säännölliset yhteispalaverit. 3.2 Syventävän vaiheen keskeiset tulokset Hankkeen syventävässä vaiheessa selvitettiin järjestöjen ja julkisen sektorin kuntoutusyhteistyötä laadullisten tutkimusmenetelmien avulla. Tutkimusaineiston muodostivat vuosina teemahaastattelut, joihin osallistui sosiaali- ja terveysalan järjestöjen sekä julkisen sektorin edustajia (n=14, joista 3 edusti valtakunnallisia ja 11 alueellisia tai paikallisia/kuntatason toimijoita) ja vuosina kerronnallisella haastattelumenetelmällä tehdyt syventävät teemahaastattelut (n=9), jotka tehtiin Jyväskylässä ja Helsingissä. Taulukossa 3 kuvataan haastateltujen henkilöiden sijoittuminen kuntoutuspalveluntuotannon kenttään toimipaikan ja organisatorisen aseman mukaan. 12

13 Taulukko 3. Haastatellut henkilöt toimipaikan ja organisatorisen aseman mukaan. Toimipaikka Asema Kunta Järjestö ylin johto 2 5 keskijohto 3 1 työntekijä 2 9 vapaaehtoinen 1 Yhteensä 7 16 Tutkimuksen asiakirja-aineiston muodostivat 159 julkisen sektorin ja järjestöjen välistä yhteistyötä käsittelevää asiakirjaa, selvitystä sekä tutkimusraporttia. Asiakirja-aineistosta oli 5 julkaisua vuosilta , 69 julkaisua vuosilta ja 85 julkaisua vuosilta Lisäksi käytiin läpi kuntien ja kolmannen sektorin kuntoutusyhteistyötä ohjaava lainsäädäntö: 34 lakia, 10 asetusta ja yksi valtioneuvoston päätös. 3 Aineiston analyysi osoitti, että julkisen sektorin ja järjestöjen yhteistyöstä ei ole esitetty kattavaa kuvausta. Yhteistyötä jäsennetään joko varsin abstraktilla tasolla (esim. Möttönen & Niemelä 2005) tai paneutuen johonkin yhteistyön osa-alueeseen, useimmiten hankeyhteistyöhön (mm. Laamanen ym. 2002). Se, mitä yhteistyöllä kulloinkin tarkoitetaan, jää usein määrittelemättä sekä julkisen ja yksityisen sektorin yhteistyöhön kohdistuvassa tutkimuksessa (mm. Paasivaara ym. 2005; Kallunki 2006; Pihjala 2010) että aihetta käsittelevissä selvityksissä (esim. Lindström 2003, Karttunen ym. 2012). Syventävän vaiheen haasteeksi nähtiin julkisen sektorin ja järjestöjen kuntoutusyhteistyön jäsentäminen ja yhteistyön eri osa-alueet huomioivan kuvauksen (mallin) rakentaminen. Hankkeen kartoittavan vaiheen mukaan kunnat ovat työikäisten kuntoutusta tuottavien järjestöjen keskeisin yhteistyötaho. Tällä perusteella syventävän aineiston analyysissa korostettiin erityisesti kuntien ja järjestöjen välistä kuntoutusyhteistyötä. Yhteistyön jäsentäminen tapahtui analysoimalla litteroitu haastatteluaineisto etsien yhteistyötä koskevia yleisiä kategorioita. Analyysi laajennettiin koskemaan asiakirjaaineistoa vertaillen ja täydentäen kategorioita siten, että ne kattoivat mahdollisimman laajasti käytännön yhteistyön eri osa-alueet. Analyysien pohjalta rakennettiin julkisen ja järjestöjen välistä yhteistyötä kuvaava kuntoutusyhteistyön malli. Yhteistyön kokonaisuus on visualisoitu kuvassa 4 kuntoutusyhteistyön talona. 3 Tämä lainsäädäntö ei kata kaikkea sitä lainsäädäntöä, joka ohjaa monialaisen, useiden hallinnonalojen vastuulle säädetyn kuntoutuksen järjestämistä. 13

14 strategiat HANKINTA AVUSTUS HANKE kilpailutettu osto yleis-/perusavustus ministeriön rahoittama neuvoteltu sopimus kohdennettu avustus yhteishanke suorahankinta toimitilojen luovutus RAY:n rahoittama ASIAKKUUDET / ASIAKAS Kuva 4. Kuntoutusyhteistyön talomalli. Tarkasteltaessa julkisen sektorin ja sosiaali- ja terveysjärjestöjen palveluyhteistyötä kuntoutuksessa, on otettava huomioon se, että kuntoutus on sisällöltään ja toteutustavoiltaan monimuotoinen kokonaisuus (Järvikoski & Härkäpää 2008). Kuntoutus määritellään eri tavoin riippuen siitä, millä yhteistyön osa-alueella sanaa kuntoutus käytetään ja kuka kuntoutusta määrittelee. Näin ollen myös kuntoutukseen liittyvä yhteistyö on erilaista riippuen siitä, tehdäänkö yhteistyötä hankinnan, avustuksen vai kehittämishankkeen taloelementissä. Yksimielisyyttä siitä, mitkä ovat järjestöjen tehtävät kuntoutuksessa, ei ole. Seuraavissa luvuissa käsitellään talomallissa esitettyjä keskeisiä asioita kustakin kuntoutusyhteistyön seitsemästä pääelementistä: lainsäädäntö, informaatio-ohjaus, strategiatyö, palveluhankinnat, avustustoiminta, kehittämistoiminta (hanke) ja asiakastyö. Luvussa kuntoutusyhteistyötä tarkastellaan yhteistuotannon näkökulmasta Lainsäädäntö kehystää yhteistyötä Hankkeen kartoitusvaiheessa kuntatoimijat näkivät lait ja rakenteet yhteistyötä edistäväksi tekijäksi. Lainsäädännällä rakennetaan kuntoutukselle virallista toimintakehystä. Taulukkoon 4 on koottu lainsäädännössä kuntien järjestämisvastuulle säädetyt lääkinnälliset ja sosiaaliset kuntoutuspalvelut. Koska kuntoutuksen menetelmistä ja toimenpiteistä ei ole yhteneväistä käsitystä, lakisääteisen kuntoutuksen järjestämisvastuun piiriin määritellyt palvelut ohjaavat sitä, mitä kuntoutuksella ymmärretään. Kuntoutuksen käsite jää kuitenkin tulkinnanvaraiseksi: ovatko esimerkiksi vammaisten asiakkaiden työ- ja toimintakyvyn kannalta oleelliset tulkkaus- ja kuljetuspalvelut kuntoutusta? Voimassa olevasta sosiaalihuoltolaista puuttuu sosiaalista kuntoutusta ohjaava säännös (STM 2012, 37 38). Se, mistä sosiaaliset kuntoutuspalvelut käytännössä koostuvat, on määrittelemättä. Palvelun käsitteellä ei liioin ole yleisesti hyväksyttyä, yhtä määritelmää kuntoutuksen palveluyhteistyön kentässä. Järjestötoimijat erottelevat kuntoutuspalvelut julkispalveluihin ja järjestöpalveluihin. (Julkis)palvelutoiminnalla viitataan kunnan ja valtion vastuulla olevaan lakisääteiseen, julkisen sektorin rahoittamaan kuntoutuspalveluun. Järjestökuntoutuksella viitataan erimuotoisin avustuslähtein rahoitettuihin kuntoutuspalveluihin. 14

15 Taulukko 4. Kuntien järjestämisvastuulla olevat kuntoutuspalvelut. Lääkinnälliset Sosiaaliset - kuntoutusneuvonta ja -ohjaus - tuki- ja palveluasuminen - kuntoutustutkimus - päivätoiminta - lääkinnällisen kuntoutuksen terapiat* - kehitysvammaisten työtoiminta - apuvälinepalvelut - kehitysvammaisten työhönvalmennus - sopeutumisvalmennus - kehitysvammaisten viriketoiminta - avo- ja laitoskuntoutusjaksot - kuntouttava työtoiminta - muut kuntoutusta edistävät toimet - kuntouttava elinympäristö ja toiminta laitosympäristössä * Lääkinnällisen kuntoutuksen palveluihin kuuluvat fysio-, toiminta-, puhe- ja psykoterapia, neuropsykologinen kuntoutus ja muut näihin rinnastettavat terapiat. Kunnan on järjestettävä asiakkaan kuntoutussuunnitemassa määritellyt lääkinnällisen kuntoutuksen terapiat, jos niiden järjestämis- ja kustannusvastuu ei ole selkeästi osoitettavissa muun tahon, esim. Kelan vastuun piiriin kuuluvaksi. (L1326/2010, L 566/2005, L608/1948), L1026/1981, L404/1948), L279/1959.) Koska kuntoutuksen menetelmistä ja toimenpiteistä ei ole yhteneväistä käsitystä, lakisääteisen kuntoutuksen järjestämisvastuun piiriin määritellyt palvelut ohjaavat sitä, mitä kuntoutuksella ymmärretään. Kuntoutuksen käsite jää kuitenkin tulkinnanvaraiseksi: ovatko esimerkiksi vammaisten asiakkaiden työ- ja toimintakyvyn kannalta oleelliset tulkkaus- ja kuljetuspalvelut kuntoutusta? Voimassa olevasta sosiaalihuoltolaista puuttuu sosiaalista kuntoutusta ohjaava säännös (STM 2012, 37 38). Se, mistä sosiaaliset kuntoutuspalvelut käytännössä koostuvat, on määrittelemättä. Palvelun käsitteellä ei liioin ole yleisesti hyväksyttyä, yhtä määritelmää kuntoutuksen palveluyhteistyön kentässä. Järjestötoimijat erottelevat kuntoutuspalvelut julkispalveluihin ja järjestöpalveluihin. (Julkis)palvelutoiminnalla viitataan kunnan ja valtion vastuulla olevaan lakisääteiseen, julkisen sektorin rahoittamaan kuntoutuspalveluun. Järjestökuntoutuksella viitataan erimuotoisin avustuslähtein rahoitettuihin kuntoutuspalveluihin. Kuntoutuspalveluja tuotetaan pääsääntöisesti julkisella rahoituksella riippumatta siitä, onko järjestämisperuste lakisääteinen velvoite vai tuottaako järjestö kuntoutuspalvelua avustustoiminnan varassa niin kutsuttuna järjestöpalveluna. Käytännössä järjestöjen tuottama kuntoutus polarisoituu julkisen rahoitusperusteen nojalla siten, että järjestöjen on mahdollista tuottaa lakisääteisiä kuntoutuspalveluja ainoastaan julkisina ostopalveluhankintoina. Kuntoutusyhteistyötä ohjaavaa lainsäädäntöä analysoitiin erityisesti kuntien ja järjestöjen paikallisen yhteistyön näkökulmasta. Kuntien ja järjestöjen yhteistyötä leimaa kuntien velvollisuus järjestää laissa määrittelyt kuntoutuspalvelut. Palvelujen tuottamiseksi kunnat voivat harkintansa mukaan joko tuottaa palvelut itse tai hankkia ne yksityiseltä palveluntuottajalta. Hankintoja ohjaa hankintalaki (ks. luku 3.2.4). 4 Lainsäädäntö ohjaa eri toimijoita kuntoutusyhteistyöhön, mutta jättää kunnille vallan päättää siitä, minkälainen asema järjestöille muodostuu lakisääteisten palvelujen tuottajina tai miten järjestöt pääsevät mukaan paikalliseen kuntoutusyhteistyöhön. Lainsäädäntö velvoittaa kuntia kuntoutuspalvelujen järjestämiseen, mutta velvoittaa kuntia varsin heikosti tekemään tässä asiassa yhteistyötä järjestöjen kanssa. (Ks. Mattila-Aalto 2014a.) 4 Suomeen on julkisia hankintoja ohjaavien EU-direktiivien myötä muodostunut tapa ensisijaisesti kilpailuttaa julkiset palveluhankinnat, vaikka julkisia hankintoja ohjaavat EU-direktiivit eivät velvoita hankintojen kilpailuttamiseen (Pietikäinen 2013). Hankintalaki puolestaan suo monia vaihtoehtoja palveluhankintojen tekemiselle. Tästä huolimatta Suomessa kilpailutetaan enemmän kuin muissa Pohjoismaissa muun muassa sosiaalipalveluja, joiden on todettu soveltuvan erityisen huonosti kilpailutuksen kohteeksi (Szebehely 2013, Meagher 2013). 15

16 3.2.2 Informaatio-ohjaus jää vieraaksi yhteistyön käytännöille Informaatio-ohjaus tarkoittaa tiedon jakamista ja välittämistä ohjauksen kohteena olevalle toimijalle. Tietoa välitetään muun muassa tutkimusten, suositusten, arvioinnin, suunnitelmien, raporttien, koulutustilaisuuksien, sähköisen viestinnän ja vertaisoppimisen välityksellä esimerkiksi valtion keskushallinnosta kuntiin. (Stenvall & Syväjärvi 2006.) Syventävän vaiheen tutkimusaineistossa edellä mainitut informaatio-ohjauksen piiriin kuuluvat asiat kytkettiin heikosti julkisen sektorin ja järjestöjen kuntoutusyhteistyöhön. Haastatellut järjestötoimijat kertoivat, että rahoittajat asettavat toiminnalle arviointivelvoitteita. Toiminnan seurantaan liittyvää arviointia pidettiin sekä hyvänä että pahana asiana. Yhtäältä rahoittajien asettamat toiminnan seurannan vaatimukset pakottivat järjestöjä pohtimaan toimintansa kohdetta ja tavoitteiden saavuttamisen keinoja. Toisaalta toiminnan yksityiskohtiin menevä taloudellinen seuranta koettiin järjestöissä epäluottamuslauseeksi ikään kuin ideologiselta pohjalta toimivalla sosiaali- ja terveysjärjestöllä olisi muita intressejä kuin vilpitön halu auttaa jäsenistöään ja tuen tarpeessa olevia kansalaisia. Mitä voimakkaammin järjestöt sitoutuvat julkiseen rahoitukseen, sitä enemmän niillä on velvollisuuksia osoittaa kuntoutustoimintansa vaikuttavuus. Järjestöt kokivat, että julkinen sektori yksipuolisesti määrää mitä seurataan ja arvioidaan. Vaikka rahoittajien tavoitteet eivät olekaan ristiriidassa sosiaali- ja terveysjärjestöjen ideologisten tavoitteiden kanssa, informaatio-ohjaus vaikutti olevan järjestötoimijoille vierasta, eivätkä järjestötoimijat kuvanneet haastatteluissa keinoja, millä he voisivat vaikuttaa informaatio-ohjaukseen. Tällaisena yksisuuntaisena ylhäältä alaspäin tulevan toimintana informaatio-ohjaus täyttää heikosti yhteistyön kriteerit. Teoreettisesti arviointi luetaan osaksi informaatio-ohjausta, jonka idea on kaksisuuntaisuus, dialogi toimijoiden välillä. Informaatio-ohjausta tulisi kehittää tulevaisuudessa nimenomaan yhteistyön välineenä. Käytännössä tämä tarkoittaa yhä tiiviimpää dialogia julkisen sektorin ja kuntoutusta tuottavien järjestöjen kesken siitä, minkälaisia informaatio-ohjauksen välineitä (tutkimuksia, suosituksia, arviointia, seurantaa jne.) käytetään ja miten. Jotta myös järjestöt kykenisivät näkemään informaatio-ohjauksen kaksisuuntaisena toiminnan ohjaamisena, niiden tulisi saada entistä enemmän kokemuksia siitä, että niillä on mahdollisuuksia vaikuttaa ohjauksen tapoihin ja välineisiin. Lisäksi pitäisi päästä yhteiseen ymmärrykseen siitä, mihin ohjauksella pyritään vaikuttamaan Järjestöjen kuntastrateginen yhteistyö vähäistä ja henkilösidonnaista Kunnan tulee palvelustrategiassaan määritellä, miten se vastaa sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamisesta kuntalaisille (Kuntaliitto 2007). Yli puolella kunnista on edelleen määrittelemättä strategiatason yhteistyö järjestöjen kanssa (Eronen ym. 2013). Kunta voi päättää, ketkä ovat kuntoutuksen järjestämisen kannalta tarpeelliset tahot ja keitä se kutsuu mukaan strategiseen suunnitteluun (ks. luku 3.2.1, Helander 2004). Vaikka kunnat ovat järjestöjen ja erityisesti niiden paikallisyhdistysten keskeisimpiä yhteistyötahoja (KoJun kyselytulos, Peltosalmi ym ), järjestöt kertovat jäävänsä helposti yhteistyön ulkopuolelle. Kunnallisilla ja alueellisilla strategioilla sekä yhteistoimintarakenteilla pyritään luomaan edellytyksiä yhteistyön kehittymiselle. Strategiat ja yhteistoimintarakenteet eivät kuitenkaan takaa järjestöille asemaa kuntoutuspalvelujen tuottajana, eivätkä ne liioin riitä varmistamaan kunta-järjestöyhteistyötä. Yhteistyön toteutuminen riippuu käytännössä siitä, ovatko kuntatyöntekijät valmiita toteuttamaan virallisia yhteistyölinjauksia ja halukkaita ottamaan järjestöt mukaan palvelutuotantoonsa. Järjestöt ovat taloudellisesti riippuvaisia rahoituksesta, jonka avulla ne pystyisivät osallistumaan strategiseen kuntayhteistyöhön ja sen kehittämiseen. Järjestöt hakevat hankeavustuksia kuntayhteistyön kehittämiseen. Suurin osa aineistossamme ilmenevistä strategisen yhteistyön rakenteista olikin syntynyt erilaisissa hankkeissa. Järjestötoimijat kertoivat, että osallistuminen kunnan yhteiskehittämishankkeisiin käy mahdottomaksi, mikäli kunta ei kohdenna järjestölle sitä varten rahaa. 5 Kolme neljäsosaa yhdistyksistä tekee yhteistyötä kunnan sosiaali- ja terveystoimen viranhaltijoiden ja luottamushenkilöiden kanssa (Peltosalmi ym. 2010). 16

17 Yhteistyön edistämiseksi järjestöt ovat organisoituneet Espoon Järjestöjen Yhteisön, Keski-Suomen yhteisöjen tuen ja Lapin sosiaali- ja terveysturvayhdistyksen kaltaisiksi yhteistoiminta-organisaatioiksi, jotka neuvottelevat julkisen sektorin toimijoiden kanssa (Ramboll 2012). KoJu-hankkeessa perehdyttiin erityisesti Sovatek-säätiön ja Kainuun kyläyhdistysten tapoihin organisoida paikallista yhdistysverkostoa (tarkemmin luvuissa ja 3.3.2). Yhteistoimintaorganisaatioiden lisäksi kunnat ja järjestöt ovat perustaneet yhdessä erilaisia yhteistyöelimiä, kuten kuntoutuspalvelujen kehittämisen ohjausryhmiä sekä järjestö- ja sosiaalifoorumeita, jotka toimivat strategisen suunnittelun ja kehittämisen rakenteina. Alueellisten yhteistyörakenteiden vakiintumista ja yhteistyön jatkuvuutta pidetään yhteistoiminnan onnistumisen edellytyksenä (Ramboll 2012). KoJu-hankkeessa haastattelut toimijat korostivat, että hankkeiden yhteistoimintarakenteiden heikkous on niiden väliaikaisuus. Pelkästään hanketoiminnan rakenteiden varassa yhteistyö ei voi toimia. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että strategiseen yhteistyöhön vaikuttavat monet, julkisten ja järjestöorganisaatioiden vuorovaikutusta hankaloittavat tekijät, kuten järjestöjen strategiseen yhteistyöhön osallistumisen puutteellinen rahoitus ja mukaan pääsemisen ongelmat sekä järjestökentän pirstaleisuus. Tavanomaista on, että kunnallispoliittisesti aktiivinen järjestötoimija pyrkii henkilönä vaikuttamaan järjestöjen toimintaedellytyksiä edistävien strategioiden syntymiseen. Haastatteluaineistomme mukaan järjestöjen strategiayhteistyötä edistivät erityisesti sellaiset kunnan viranhaltijat, joilla oli tai oli ollut kosketus järjestöihin. Heillä oli keskimääräistä paremmat edellytykset ymmärtää järjestöjen tuottaman kuntoutuksen merkitystä kuntalaisille sekä rakentaa toimiva vuorovaikutussuhde järjestötoimijoiden kanssa. Tämä selittää osaltaan kunta-järjestöyhteistyön henkilöitymisen. Hankalasti hallittava organisaatioiden välinen yhteistyö voi tiivistyä avaintoimijoiden väliseksi yhteistyöksi. (Ks. Mattila-Aalto 2014b.) Hankintayhteistyön laatu riippuu hankintamenettelystä Sosiaali-ja terveyspalveluista erityisesti kuntoutuspalveluja tuotetaan kuntien ja järjestöjen välisinä ostopalveluina (Sosiaali- ja terveysjärjestöjen hallitusohjelmatavoitteet 2010, Perälä ym. 2009, Hakkarainen 2012). Hankintayhteistyön laatuun vaikuttavat merkittävästi ostopalveluihin liittyvän hankintamenettelyn luonne (esim. menettelyyn liittyvät tilaajan ja tuottajan kesken tapahtuva neuvottelu ja kuuleminen), järjestöjen tuottamien kuntoutuspalvelujen tunnettavuus sekä järjestöpalveluna tuotetun kuntoutuksen soveltuvuus kilpailutukseen. Kuntoutuksen yhteistyötä tarkasteltaessa tulisi kiinnittää entistä enemmän huomiota siihen, minkälaisia hankintamenettelyjä käytetään ja minkälaisia edellytyksiä ne yhteistyölle luovat. Järjestöt ovat kilpailutukseen osallistumisedellytystensä suhteen eriarvoisessa asemassa. Järjestöjen organisoitumisen tapa, ts. onko järjestö niin kutsuttu järjestöyritys, kirjanpidossa ostopalvelutuotannon ja järjestöpalveluna tuotetun kuntoutuksen erottava järjestö vai kuntoutuksen erityispalveluja tuottava (pieni) järjestö/yhdistys, vaikuttaa siihen, minkälaiset edellytykset sillä on hankkia toimintansa edellyttämää rahoitusta ja tuottaa kilpailutukseen soveltuvia palveluita. Sosiaali- ja terveyspalvelujen markkinoille osallistuvat ne järjestöt, joilla on edellytykset osallistua julkisiin hankintamenettelyihin. Mitä voimakkaammin järjestö suuntautuu palvelumarkkinoille, sen toissijaisemmaksi jää sen toteuttama kansalaistoiminta. Haastatteluaineistomme mukaan tämä johtuu yhtäältä siitä, että järjestölle ei tällöin jää edellytyksiä koordinoida vapaaehtoistoimintaa. Mitä enemmän järjestö tuottaa palveluja ostopalveluna, sitä enemmän julkinen sektori odottaa niiden myös rahoittavan itse kansalaistoimintansa. Kuntoutuspalvelujen rahoittamisen kannalta keskeinen tulevaisuuden kysymys on, tuottaako järjestö kuntoutusta, joka vastaa tilaajan asettamiin laatustandardeihin. Pienet paikallisesti toimivat yhdistykset voivat tuottaa laadukasta kuntoutusta, jota julkisen kilpailutuksen laatustandardit eivät (vielä) tunnista. Näillä yhdistyk sillä ei ole edellytyksiä, eikä välttämättä edes intressejä hakeutua mukaan kilpailutukseen, joten kuntoutuksen rahoitus on haettava muualta. Kuntoutuspalveluja koskeva markkinoistumiskehitys uhkaa erityisesti niiden palvelujen saatavuutta ja kehittymistä, joiden kysyntä ei ole suurta, mutta jotka ovat erityisen tarpeellisia näitä palveluja tarvitseville kansalaisille. Tämä koskee erityisesti paikallisyhdistysten tuottamia, pienille erityisryhmille tarkoitettuja palveluja, jotka nojaavat alueellisesti ainutlaatuiseen erityisosaamiseen. Tällaisten palvelujen yhteiskunnalli- 17

18 nen arvo nousee merkittäväksi, mikäli kyseisiä palveluja ei ole saatavilla muualta tai julkiset palvelut eivät vastaa erityisryhmän kuntoutustarpeisiin (Vuorinen ym. 2004). Haastatteluaineistomme osoitti, että erityisesti päihde- ja mielenterveysongelmiin liittyy pitkäaikaisia kuntoutustarpeita sekä palveluihin pääsyn ja kiinnittymisen vaikeutta. Näiden ratkaiseminen edellyttää pitkiä kuntoutuspolkuja ja toiminnalta jatkuvuutta. Järjestöissä tunnistetaan olevan erityisesti potentiaalia asiakas- ja arkilähtöisten kuntoutuspolkujen rakentamiseen hyödyntämällä järjestöverkostojen osaamista Avustustoiminta yhteistyötä vai arpapeliä? Kunnat tukevat järjestöjä toiminta-avustuksin ja voivat osoittaa myös osan ministeriön myöntämistä valtionavustuksista järjestöille. (Peltosalmi ym. 2012, Susiluoma 2010, SOSTE 2012, OPM 2010.) Kunnan yleisavustusta vuonna 2012 sai runsas puolet paikallisyhdistyksistä (Eronen ym. 2013). Osalta järjestöiltä kunnan toiminta-avustus on loppunut kokonaan, mutta esimerkiksi päihdeyhdistysten toiminta-avustukset ovat kasvaneet. Suurin merkitys toiminta-avustuksilla onkin päihdeyhdistyksille ja taloudeltaan kaikkein pienimmille yhdistyksille. (Peltosalmi ym ) Haastattelemiemme järjestötoimijoiden mukaan vähäistäkin toimintaavustusta pidettiin tärkeänä. Kuntien heikko taloudellinen tilanne on kuitenkin johtanut paikoitellen siihen, että kunta on esimerkiksi alkanut periä järjestöjen käyttöön luovuttamistaan tiloista vuokraa. Kunta voi järjestöavustusten lisäksi kanavoida valtion työvoimapoliittisia varoja järjestöille (ks. Vaisto 2009). Vajaakuntoisten työntekijöiden työllistämisen edistämiseksi tarkoitetut suorat taloudelliset avustukset, kuten palkkatuki, kunnan osarahoittaman työllisyystuki eli kuntalisä ja työllisyyspoliittinen avustus, kohdennetaan työntekijälle/-hakijalle tai työnantajalle. Kun TE-toimisto on myöntänyt työnantajalle palkkatukea, kunta voi lisäksi maksaa yritykselle, yhdistykselle tai säätiölle työllistämisen kuntalisää palkattavan henkilön palkkakustannuksiin kahden vuoden ajan. (TEM 2010.) Haastatellut järjestötoimijat kertoivat, että kuntalisä paikkaa sitä järjestötalouden lovea, jonka kunta-avustusten pienentyminen on saanut aikaan. Noin puolella henkilöstöä palkanneista yhdistyksistä on erilaisten työllistämistukien varassa palkattua työvoimaa (Eronen ym. 2013). Aineistomme mukaan niukan talouden varassa toimiville yhdistykselle palkkatuettu työvoima oli arvokasta. Palkatun työntekijän ollessa vajaakuntoinen tuettua palkkatyötä voidaan pitää kuntoutusinterventiona. 6 Raha-automaattiavustukset ovat hyvin merkityksellisiä kunnalle, koska kunnat tekevät palveluhankintoja järjestöiltä (RAY 2013, Vilkkumaa 2013, Romppainen 2003, Terävä ym. 2011). RAY ei voi kuitenkaan myöntää avustuksia kunnalle, eikä järjestöille, jossa kunnalla on määräävä asema 7. Järjestöjen mukaan niiden avustustoiminnan varassa tuottamaa kuntoutusta, kuten vertaistoimintaa on haasteellista sisällyttää kunnan järjestämisvastuulle säädettyyn kuntoutuspalveluun. Toisaalta esimerkiksi päihdekuntoutuksessa kunnan laatimat palveluhankintakriteerit voivat toisinaan, joskin varsin harvoin velvoittaa palveluntuottajia sisällyttämään kuntoutukseen myös vertaistoimintaa. Oleellista on se, miten eri rahoitusperustein tuotettuja kuntoutuspalveluja voidaan yhdistää asiakasta palveleviksi kokonaisuuksiksi. KoJu-hankkeessa nousi esiin se, että järjestöt arvioivat RAY:n pikemmin toiminnan rahoittajaksi kuin yhteistyötahoksi. Avustuksiin liittyvä yhteistyö vaikuttaa olevan järjestöjen näkökulmasta lähinnä hierarkkista toimintaa, jossa avustusta anova järjestö lähestyy kuntaa tai RAY:ta avustushakemuksella. Haastatellut järjestötoimijat suhtautuivat kuntien niille myöntämiin avustuksiin kuin arpajaisvoittoon. Järjestöillä ei näyttänyt olevan selkeää käsitystä siitä, mikä on heidän roolinsa palvelutuotannossa, palvelujen kehittämisessä ja kansalaistoiminnassa ja mitä järjestöiltä odotetaan tulevaisuudessa. Keskeinen kehittämistarve liittyy paremman yhteisymmärryksen rakentamiseen kolmannen sektorin roolista hyvinvoinnin tuottamisessa. 6 Hankkeemme puitteissa on julkaistu työllistetyn kuntoutuja-asiakkaan asemaa koskeva puheenvuoro Kuntoutus-lehdessä 4/ Kunnan määräävä asema tarkoittaa muun muassa sitä, että järjestön tuottama palvelu on kunnan ostopalveluhankintaa tai kunta on myös yhdistystoimija, kuten yhdistyksen perustajajäsen. 18

19 3.2.6 Järjestöjen aluekehittämiseen osallistuminen vaatii rahaa Valtioneuvosto vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain (L733/1992) nojalla joka neljäs vuosi kansallisen kehittämisohjelman (Kaste), jonka ohjauksessa kunnat kehittävät yhteistä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistoimintaansa, tehostavat palvelurakenteitaan, levittävät hyviä käytäntöjä sekä toimintatapojen uudistamista tukevia alueellisesti tai valtakunnallisesti merkittäviä hankkeita (A183/2012, A913/2011). Alueellisten Kaste-suunnitelmien tavoitteena on koota yhteen alueella tehtyä ja käynnissä olevaa kehittämistyötä, paikantaa paikallisia tarpeita sekä rakentaa yhteys järjestöjen kehittämistoiminnan ja Kaste-ohjelman välille (Särkelä 2009, 16.) Järjestöt voivat kuulua Kastekehittämishankkeiden aluejohtoryhmiin, mikäli ne arvioidaan aluejohtoryhmän toiminnan kannalta tarpeellisiksi (A183/2012, A913/2011). Kaste-ohjelman toteutus sisältää muun muassa hankeyhteistyötä ja yhteistyörakenteiden kehittämistä kunnissa. Järjestöjen kehittämiseen saama avustus tulee lähinnä RAY:lta, joka myöntää järjestöille projektiavustusta uusien toimintamallien ja -prosessien kehittämiseen sekä muihin määräaikaista rahoitusta tarvitseviin erillisprojekteihin. Julkinen sektori odottaa järjestöiltä yhteistyötä muiden toimijoiden ja erityisesti kuntien kanssa. Kunnat osallistuvat kuitenkin heikosti järjestöjen kanssa tehtävän yhteistyön rahoittamiseen. Aineistomme osoitti, että järjestöjen kehittämisstrategiset linjaukset jäivät usein juhlapuheiksi. Vaikka kunnat arvioivat järjestöyhteistyön hyödyt tärkeiksi (Leponiemi ym. 2012), kunnan ja järjestöjen välisen yhteistyön kehittäminen on vähäistä ja yhteistyösuhteet ohuita ja katkeavat usein hankkeiden päättyessä. Järjestöillä tunnistetaan olevan hankeosaamista ja kykyä tuottaa sellaisiakin palveluja, joita julkinen sektori ei tuota sekä edellytykset välittää kuntalaisten tarpeita palvelujen tuottajille. Haastattelujemme mukaan julkisen sektorin toimijat arvostivat erityisesti järjestöjen innovatiivista hankeosaamista palvelujen kehittämisessä. Kunnat kärsivät tehtävien ylikuormasta ja talousvaikeuksista. Sen johdosta palvelujen kehittämisen lähtökohdaksi nousevat ensisijaisesti kunnan tarpeet, kuten säästöt ja kunnan imago. (Leponiemi ym. 2012, Majoinen 2012.) Asiakasyhteistyö järjestöjen lempilapsi Asiakasyhteistyö oli järjestökyselymme mukaan järjestöjen ja julkisen sektorin keskeisin yhteistyömuoto. Myös kuntatoimijat toivat esiin asiakasyhteistyön keskeisenä yhteistyön muotona. Haastatteluaineisto osoitti, että järjestöt lähestyivät kunnan kanssa tekemäänsä yhteistyötä asiakkaan arkisten tarpeiden kautta. Julkista sektoria ohjasivat ennen kaikkea palvelun lakisääteisen järjestämisen velvoite ja taloudellisten resurssien sallimat mahdollisuudet. Järjestöt kritisoivat julkista sektoria jähmeästä toimintatyylistä ja tuntuivat uskovan siihen, että he kykenivät itse tuottamaan palveluja asiakkaiden tarpeiden mukaan joustavasti, mikäli heidän toimintaansa vain rahoitettaisiin enemmän. Kuntoutuksen asiakasyhteistyötä ohjaavat lait (ks. luku 3.2.1) velvoittavat kuntoutukseen osallistuvia tahoja tekemään yhteistyötä asiakkaan asiassa. Käytännössä laki suo asiakkaalle myös oikeuden kieltää eri tahojen keskinäinen yhteistyö. Lainsäädännöllä pyritään turvaamaan asiakkaan oikeudet esimerkiksi tietosuojan ja kuulluksi tulemisen osalta. Haastatteluaineistossa sekä julkisen sektorin että järjestöjen toimijat ilmaisivat huolensa asiakkaan oikeuksien toteutumista, mikäli esimerkiksi eri organisaatioiden tietokantojen yhdistäminen johtaa tulevaisuudessa asiakkaan tietojen siirtymiseen tahojen kesken ilman asiakkaan suostumasta. Toisaalta tietosuojaa pidettiin keskeisenä eri tahojen yhteistyötä haittaavana tekijänä, vaikka laki sallii tietojen luovuttamisen asiakkaan suostumuksella. Järjestöpalveluna tuotettu kuntoutus perustuu yleensä kuntoutujan vapaaehtoiseen osallistumiseen. Esimerkiksi kuntoutussuunnitelmaan kirjatut tavoitteet eivät ohjaa vapaaehtoista osallistumista, ja osallistuminen on epävirallista. Ohjeita tai säädöksiä siitä, milloin ja millä ehdoin muu kuin lakisääteiseen järjestämisvelvoitteiseen perustuvan kuntoutukseen osallistuminen oikeuttaa asiakkaan osallistumisesta aiheutuvia kuluja kattavaan korvaukseen, ei ole. Taloudellisten resurssien puute voi johtaa siihen, että asiakas ei pysty osallistumaan kuntoutumista edistävään järjestöpalveluun, kuten vertais- ja vapaaehtoistoimintaan. Luvussa 19

20 3.3.1 kerrotaan siitä, minkälainen rooli vertaisryhmätoiminnalla on korvaushoidossa olevan päihdeongelmaisen asiakkaan kuntoutuksessa. Palveluhankintoihin, avustustoimintaan ja kehittämiseen liittyvät yhteistyön käytännöt vaikuttavat siihen, miten kuntoutuspalveluja käyttävä asiakas on mukana yhteistyösuhteessa. Kuntoutuja voi olla: julkisen sektorin järjestämisvastuulla olevan, järjestön ostopalveluna tuottaman kuntoutuksen asiakas avustustoiminnan varassa toteutettavan, järjestöpalveluna tuotetun kuntoutuksen, kuten sopeutumisvalmennuksen 8 asiakas avustuksin rahoitetun asiakkaan kuntoutumista edistävän vapaaehtoistoiminnan osallistuja, joka toteuttaa esim. vertaistoimintaa (tuottaen näin kuntoutusta järjestöpalveluna itselleen ja vertaisilleen) palvelujen kehittämiseen liittyvässä toiminnassa kuntoutuspalvelujen kehittäjä(asiakas). Koska kuntoutuminen on usein ajallisesti pitkä prosessi, asiakkuus muodostuu usein peräkkäisistä ja päällekkäisistä elementeistä, joista tulisi muodostua asiakkaan kuntoutumista tukeva kokonaisuus Kuntoutuspalvelujen yhteistuotannon monta tasoa Kansalaisten mukaan ottaminen palvelujen tuottamiseen ja kehittämiseen on voimakas suuntaus kansainvälisesti. Asiakkaan osallistumiseen liittyen puhutaan muun muassa palvelujen yhteistuotannosta ja yhteiskehittämisestä. (Bovaird 2005, Brandsen & van Hout 2006, Osborbe 2010, Pestoff 2012.) Suomalaisessa toimintakehyksessä järjestöt edustavat kansalaisten järjestäytynyttä osallistumisen muotoa. Tony Bovaird ja Elke Loeffler (2013) jakavat kuntoutuspalvelujen yhteistuotannon viiteen osa-alueeseen: 1) palvelujen yhteismäärittely (yhteissuunnittelu, yhteinen priorisointi, yhteisrahoitus), 2) palvelujen yhteismuotoilu (asiakasraadit, palvelumuotoilupajat, asiakkaan palvelupolkuanalyysit jne.), 3) yhteispalvelutarjonta (esim. erilaisissa hallintokunnissa tapahtuva palvelujen yhteisjohtaminen), 4) palvelujen toimeenpano (esim. vertaisryhmät ja asiakaskumppanuudet) ja 5) yhteisseuranta (sisältäen valvonnan ja arvioinnin). Yhteistuotantoa voi tapahtua millä tahansa näistä alueista. Kun KoJu-hankkeen syventävän vaiheen tuloksena syntyneen yhteistyön talomallia tarkastellaan Bovairdin ja Loefflerin (2013) tarjoamassa yhteistuotannon kehyksessä voidaan todeta seuraavaa: Kuntoutuspalvelujen määrittelyä ohjaa julkisen sektorin järjestämisvelvoite, jonka kautta kuntoutus ja siihen liittyvä kuntoutusyhteistyö määrittyy ensisijaisesti julkisen sektorin harkintavaltaan perustuvaksi toiminnaksi. Kuntoutuspalvelujen tuotanto ei nojaa yhteismäärittelyyn, vaan julkisen sektorin velvoitteeseen tuottaa kuntoutuspalveluja. Kuntoutuspalvelujen yhteismuotoilua tapahtuu, mikäli kuntoutuksen järjestämisvastuussa oleva julkinen toimija neuvottelee järjestötoimijoiden kanssa palveluhankinnasta ja muotoilee palvelua esimerkiksi hyödyntäen järjestöille kertynyttä tietotaitoa. Palvelutarjonnan pirstaleisuutta ja hajautuneisuutta suomalaisessa kuntoutusjärjestelmässä kuvaa kuntoutusasiakkaan moniasiakkuus (ks ) Yhteistoiminta kuntoutuspalvelujen toimeenpanossa vaikuttaa olevan sattumanvaraista ja hataraa. 9 Julkinen sektori seuraa, valvoo ja arvioi rahoittamaansa toimintaa, mutta niin kauan kuin järjestö pitää julkisen sektorin toimijaa rahoittajana, eikä yhteistyötahona, on vaikea saavuttaa yhteisarvioinnin henkeä. Nykyisin keskustelu kohdistuu voimakkaasti palvelutuotannon yhteistuotantoon markkinoilla (ks. esim. STM 2014). Tämän johdosta palvelujen tuottamisen edelltykset nk. järjestöpalveluna ja avustustoiminnan varassa sekä palvelujen kehittäminen kansalaisten tarpeita vastaaviksi jäävät liian vähälle keskustelulle. 8 Sopeutumisvalmennus on esimerkki kuntoutuksesta, jota toteutetaan sekä avustuksin rahoitettavana järjestöpalveluna että lakisääteisenä kuntien ja Kelan rahoittamana julkispalveluna. Käytännössä tiettyjen erityisten väestöryhmien tarpeeseen perehtyneillä järjestöillä on merkittävä rooli myös julkispalveluina tuotettavassa kuntoutuksessa, jonka toteuttamiseen järjestöt osallistuvat. Järjestöjen rooli on kuitenkin rahoituksellisista yms. johtuen alisteinen julkispalvelua tuottavien tahojen, kuten sairaanhoitopiirin asettamille määrittelyille. 9 Hankkeessa haastateltujen kuntoutusasiakkaiden mukaan julkisen sektorin toimijat tuntevat heikosti järjestöjen erityisryhmille tuottamia palveluja, eivätkä osaa ohjata asiakasta niiden pariin. 20