RISTO - Riskien tunnistamisesta parempaan toimintakykyyn

Transkriptio

1 RISTO - Riskien tunnistamisesta parempaan toimintakykyyn Hankesuunnitelma (Täydennetty ) Eksote (Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri) Kouvolan kaupunki Etelä-Kymenlaakson kunnat (Kotka, Hamina, Pyhtää, Miehikkälä, Virolahti) Länsi- ja Keski-Uudenmaan kunnat (Hanko, Lohja, Hyvinkää, Inkoo, Järvenpää, Siuntio, Sipoo, Karkkila, Vihti)

2 Sisältö 1 Johdanto Taustaa Hankkeen tarkoitus ja tehtävä Hankekokonaisuuden rakenne Työpaketti 1: Asiantuntemuksen lisääminen Työpaketti 2: Toiminnalliset muutokset Gerontologinen sosiaalityö Ravitsemus Suun terveydenhoito Toimintakyvyn arviointi ja tukeminen Omaishoitajien toimintakyvyn arviointi ja tukeminen Työpaketti 3: Viestintä ja levittäminen Työpaketti 4: Arviointi Hankkeen toteuttaminen Hankkeen vaikutukset Hankkeen henkilöstö Lähteet Liitteet

3 1 Johdanto Tässä asiakirjassa on kuvattu RISTO -Riskien tunnistamisesta parempaan toimintakykyyn hankekokonaisuuden keskeisimmät tavoitteet, työpakettien sisällöt ja toimintatavat. Hanke on valmisteltu nopealla aikataululla, sillä Sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi valtionavustukset vanhuspalvelulain (VaPa lain) toimeenpanoa tukeviin kehittämishankkeisiin tammikuussa Hanke on valmisteltu Etelä-Suomen alueella seuraavasti: Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin, Etelä-Kymenlaakson, Kouvolan sekä Länsi- ja Keski-Uudenmaan toiminnalliset osakokonaisuudet. Hanke tullaan toteuttamaan osin yhteisinä ja osin alueellisina työpaketteina. Asiakirjassa keskitytään konkretisoimaan ikäihmisten palvelujen kehittämiseen kohdistuvat hankkeen keskeisimmät tavoitteet, toimenpiteet ja vaikutukset. Hankkeen päätavoitteena on terveen ja toimintakykyisen ikääntymisen edistäminen. Hankkeen strategisena valintana on vahvistaa ikäihmisten toimintakykyä lisäämällä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten monipuolista asiantuntemusta. Toimintamallien uudistamisessa huomioidaan erityisesti ikäihmisten osallisuuden vahvistaminen. Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista tulee voimaan Laissa korostetaan (Lain 1 ) ikääntyvän väestön hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemista. Lain tarkoituksena on ikääntyneen väestön osallisuuden parantaminen hänen elinoloihinsa vaikuttavien päätösten valmistelussa ja tarvitsemiensa palvelujen kehittämiseen kunnassa. Lain tavoitteiden mukaan iäkkään henkilön tulee saada yksilöllisten tarpeiden mukaisesti ja riittävän ajoissa laadukkaita sosiaali- ja terveyspalveluja sekä ohjausta tarjolla olevista palveluista silloin, kun hänen heikentynyt toimintakykynsä sitä edellyttää. Lisäksi toimintakäytännöt vahvistavat iäkkään henkilön mahdollisuutta vaikuttaa hänelle järjestettävien palvelujen sisältöön ja toteuttamistapaan sekä osaltaan päättää niitä koskevista valinnoista. Riskien tunnistamisesta parempaan toimintakykyyn -hanke toteuttaa VaPa lain tavoitteita, jotka on tarkemmin yksilöity luvussa 3 Hankkeen tarkoitus ja tehtävä. Hankkeessa tehdyt strategiset valinnat pohjautuvat Lakiin ikääntyvän väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (2012), Ikäihmisten palvelujen laatusuositukseen (2008), Ikäihmisten ravitsemussuositukseen (2010), Kansalliseen muistiohjelmaan (2012), Ikääntyneiden ihmisten ohjatun terveysliikunnan laatusuositukseen (2004), alueellisiin ja kunnallisiin hyvinvointistrategioihin, sekä alueilla tehtyihin erilaisiin selvityksiin. Hankkeessa hyödynnetään aikaisemman kehittämistyön tuloksia ja hyviä käytäntöjä. Hankkeen kehittämisen osa-alueita ovat gerontologinen valmennus, gerontologinen sosiaalityö, suun terveydenhoito, ravitsemus sekä toimintakyvyn arviointi ja kuntouttava tukeminen. 2 Taustaa VaPa lain valmistelun lähtökohtana on ollut ikääntyneen väestön ja iäkkään henkilön toimintakyky, ei ikä sinällään. Lakia sovelletaan vanhuuseläkeläiseen väestöön sekä sellaiseen iäkkääseen henkilöön, jonka toimintakyky fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen tai sosiaalinen on merkittävästi heikentynyt ikääntymisen myötä alkaneiden, lisääntyneiden tai pahentuneiden sairauksien vuoksi tai ikääntymiseen liittyvän rappeutumisen johdosta. 3

4 Ikääntyneiden omana ja omaisten toiveena on usein omassa kodissa asuminen mahdollisimman pitkään ja sen tavoitteen saavuttamiseksi tarvitaan monenlaisia palveluja erityisesti viimeisinä elinvuosina. Sekä kotimaiset että kansainväliset tutkimukset ovat osoittaneet, että tarjolla olevista palveluista huolimatta asiakkaat eivät useinkaan löydä eivätkä saa niitä palveluita, joiden he itse kokevat tukevan heidän kotona asumistaan. Myös sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisilla on puutteellista tietämystä muun muassa kuntoutusjärjestelmästä ja tieto vaikuttavista toimintatavoista voi olla sattumanvaraista. Vanhuspalvelulain vaatimuksena on riittävän henkilöstön mutta myös riittävän asiantuntemuksen vaatimus. Iäkkään ihmisen kotona asumisen tukeminen edellyttääkin kokonaisvaltaista työskentelyotetta, jotta toimintakykyä uhkaavat fyysiset ja psykososiaaliset tekijät voidaan tunnistaa ja niihin puuttua. Tämä taas edellyttää sosiaaligerontologista tietoa ja osaamista. Yhteistyön rakentaminen iäkkään ihmisen ja hänen omaisensa kanssa vaatii asiakkaan tilanteeseen pysähtymistä ja häneen paneutumista. Toisaalta eri toimialojen kesken on oltava selkeä työnjako ja yhteistyötä on tehtävä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon että yksityisen ja julkisen sektorin monenlaisten toimijoiden kesken. Sosiaalisten näkökohtien laiminlyöminen ja sosiaaligerontologisen osaamisen puute saattaa lisätä ikääntyneiden turhaa terveyspalvelujen käyttöä ja kaventaa yhteisöllisyyden ja osallisuuden tekijöitä sekä heikentää elämänlaatua. Sosiaalityössä tunnistetaan erilaisia sosiaalisia riskejä, joihin palveluja voi ennaltaehkäisevästi suunnata. Terveyshyötymallia tulee laajentaa sosiaalityön tuomalla lisäarvolla, jossa kiinnitetään huomiota ikääntyneen elämän syvempään tarkoitukseen. (Hämäläinen & Väisänen 2011.) Jotta iäkkäät henkilöt saavat laadukkaita sosiaali- ja terveyspalveluita yksilöllisten tarpeiden mukaisesti ja riittävän ajoissa, on palvelutarpeen arviointiin kiinnitettävä erityistä huomiota. Tällä hetkellä tarpeen havaitsemisessa ja arvioinnissa on ongelmia. Palvelutarpeen arvioinnissa onkin kiinnitettävä erityistä huomiota: monipuoliseen moniammatilliseen ja systemaattiseen arviointiin, arjesta suoriutumiseen sekä huomioitava kaikki toimintakyvyn neljä ulottuvuutta. Lisäksi kartoitetaan riskitekijät, henkilön voimavarat (myös taloudelliset) sekä asuinympäristön puutteet ja vaaratekijät (Mäkelä 2013). Palveluntarve on yksilöllisesti arvioitava, huomioiden erityisesti ne henkilöt, joiden toimintakyky on alentunut tai muuttunut lyhyen ajan sisällä, ja laadittava yhdessä asiakkaan kanssa yksilöllinen palvelusuunnitelma jokaisen omaan elämäntilanteeseen sopivaksi. Lihavainen ym. (2012) painottaa, että iäkkäiden ongelmiin puututaan kokonaisvaltaisesti; liikuntakyvyn parantuminen vain liikunnalla ei tuota hyviä tuloksia, vaan tärkeää on, että ravitsemustilaan, suun terveydentilaan ja näkökykyyn sekä oikeaan lääkitykseen kiinnitetään huomiota. Ikääntyneen ihmisen hyvä ravitsemus ylläpitää terveyttä, toimintakykyä ja elämänlaatua. Lisäksi hyvä ravitsemustila nopeuttaa sairauksista toipumista ja pienentää terveydenhuollon kustannuksia. Myös kotona asumisen mahdollisuudet ovat paremmat, mikäli ravitsemustila on hyvä. Ravinnonsaanti ja ravitsemustila heikkenevät usein sairauksien ja iän myötä. Ravitsemusongelmien riski on suurin yli 80-vuotiailla. Heille keskeisimpiä ongelmia ovat liian vähäinen energiansaanti ja laihtuminen pikemminkin kuin ylipaino, joka taas on muun väestön merkittävä terveysriski. (Ravitsemussuositus 2010.) Suun terveydenhuollon palvelujen tarpeen lisääntymiseen vaikuttaa erityisesti väestön vanheneminen hampaallisena. Nyt olemme tilanteessa, jossa hampaattomia on 44 % väestöstä, olemme pian tilanteessa, jossa väestöstä yli 90 %:lla on suussaan yli 20 omaa hammasta. Tämä merkitsee suun hoidon tarpeen moninkertaistumista, mikä suusairauksien esiintyvyyteen ei pyritä vaikuttamaan. Tästä syystä suunsairauksien tarpeen 4

5 arviointi ennakoivasti ja riskien tunnistaminen sekä omahoidon ja ohjauksen vahvistaminen vähentävät arvioitua palvelutarpeen kasvua. Hoito- ja palveluketjujen toimivuus on muistisairaiden ihmisten ja heidän läheistensä tuen, hoidon palveluiden kehittämisessä tärkeä huomioon otettava laatutekijä. Yhtäältä palveluketjut katkeavat herkästi ja toisaalta suurimmat laatupuutteet osuvat eri palveluiden rajapinnoille ja siirtymiin, ns. harmaalle alueelle. Toimiva hoito- ja palveluketju liittää sosiaalitoimen, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja kuntoutuksen palvelut eheäksi kokonaisuudeksi ja turvaa muistisairaalle ihmiselle ja hänen läheiselleen tukea ja palveluita saumattomasti muistisairauden edetessä: oikeat palvelut, oikeassa paikassa, oikeaan aikaan. Hoito- ja palveluketjujen johtaminen edellyttää yhteisesti sovittuja, eri osapuolten tiedossa olevia tavoitteita sekä selkeitä ja dokumentoituja vastuun ja työnjakoja. Kotona selviytyminen edellyttää erityisesti kuntoutuksen lisäämistä ja monimuotoistamista. Kuntoutus voi olla toimintakykyä parantavaa, ylläpitävää tai sen heikkenemistä hidastavaa ja sen tavoitteena on toimintakyvyn ja elämänlaadun optimointi. (Kansallinen Muistiohjelma, 2012.) 3 Hankkeen tarkoitus ja tehtävä Taulukko 1. Vanhuspalvelulain toimeenpanon tuki. Lain vaatimus Toteutuminen hankkeessa 4 Yhteistyö Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö ikääntyneiden varhaisen tuen tarpeissa. 6 Palvelujen riittävyyden ja laadun arviointi Gerontologisen sosiaalityön palvelupolun kehittämisessä hyödynnetään sosiaaliporrasrai:ta, joka antaa alueella uutta sosiaalista tietoa palvelujen laadun ja riittävyyden arvioimiseksi. 7 Palvelujen saatavuus ja saavutettavuus Liikkuvat palvelut mahdollistavat palvelujen järjestämisen lähipalveluna harvaan asutuilla alueilla sekä lähelle esim. palvelutaloja ja vanhainkoteja sekä päivätoimintaa. 10 Asiantuntemus Kehitettävät asiantuntija-alueet: Gerontologinen sosiaalityö, Gerontologisen valmennuksen toimintamalli lähiesimiehille, ravitsemus, suun terveydenhoito, moniammatillisen kuntoutuksen/toimintakyvyn arviointiosaaminen, muistiosaaminen. 12 Hyvinvointia edistävät palvelut 13 Palvelutarpeisiin vastaamista ohjaavat yleiset periaatteet 15 Palvelutarpeiden selvittäminen Kehitettävät toimintamallit: Toimintakyvyn arviointiyksikkö osana palvelutarpeen arviointia, gerontologisen sosiaalityön palvelupolku ja vastuutyöntekijämalli, Hyvis sivuille tuotettu suunhoidon informaatio, suunterveyden arvioinnin, ohjauksen ja ehkäisevän hammashoidon toimintamalli, ravitsemustilan arvioinnin ja toiminnan malli, riskiryhmien tunnistaminen varhaisessa vaiheessa ja varhaisen puuttumisen toimintamallin luonti Gerontolgisen sosiaalityön palvelupolku tukee kuntoutumista edistäviä ja kotiin annettavia palveluja Toimintakyvyn arviointiyksikkö osana palvelutarpeen arviointia, suunterveyden arvioinnin, ohjauksen ja ehkäisevän hammashoidon toimintamalli, ravitsemustilan arvioinnin ja toiminnan malli, riskiryhmien tunnistaminen varhaisessa vaiheessa 21 Johtaminen Hankkeen toiminnallisista muutoksista tuotetaan tietoa johtamisen tueksi 5

6 Hankkeen päätavoitteena on Terveen ja toimintakykyisen ikääntymisen edistäminen. Hankkeen päätavoitetta tukevat osatavoitteet: - Tuotetaan uusia toimintamalleja suunterveydenhoitoon, gerontologiseen sosiaalityöhön, ennakoivaan ravitsemustilan arviointiin ja neuvontaa sekä moniammatillisen kuntoutuksen/toimintakyvyn arviointiosaaminen. - Vahvistetaan alueella käytettävissä olevaa ikääntyvän väestön hyvinvoinnin, terveyden ja toimintakyvyn monipuolista asiantuntemusta hyödyntämällä yhteistyötä sosiaali- ja terveydenhuollon välillä. - Vahvistetaan asiakkaiden osallisuutta mahdollisuudella osallistua hoidon suunnitteluun sekä liikkuvien ja sähköisten palveluiden käyttöön. Hanke tukee vanhuspalvelulain toimeenpanoa, joka on kuvattu pykäläkohtaisesti taulukossa 1. 4 Hankekokonaisuuden rakenne Hanketta hallinnoi Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri. Muut hankkeeseen osallistuvat kunnat ja kuntayhtymät ovat: Kouvola, Kotka, Hamina, Pyhtää, Kaakon-Kaksikko (Miehikkälä, Virolahti), Hanko, Hyvinkää, Inkoo, Järvenpää, Lohja, Siuntio, Sipoo ja peruskuntayhtymä Karviaisesta Karkkila ja Vihti. Muut hankkeessa osallisena olevat toteuttaja- ja asiantuntijatahot ovat: Helsingin yliopiston Koulutus- ja kehittämiskeskus Palmenia, Länsi- ja Keski-Uudenmaan sosiaalialan osaamiskeskus (Sosiaalitaito), Kaakkois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus (Socom) ja Innokylä, hyvinvointi- ja terveysalan innovaatioympäristö. Kuvio 1. Hankkeen viitekehys. Hanke koostuu neljästä työpaketista, jotka ovat: asiantuntemuksen lisääminen, toiminnalliset muutokset, viestintä ja levittäminen sekä arviointi. Kaikille yhteisiä osuuksia ovat viestintä ja levittäminen sekä arviointi. 6

7 Toiminnalliset muutokset työpaketti jakaantuu neljään alueelliseen kokonaisuuteen: gerontologinen sosiaalityö, ravitsemus, suun terveydenhoito sekä toimintakyvyn arviointi ja tukeminen. Työpaketit 1 ja 2 (asiantuntemuksen lisääminen ja toiminnallinen muutos) tähtäävät yhteiseen pää- ja osatavoitteisiin omalla osaalueellaan. Työpaketit 3 ja 4 (viestintä ja levittäminen sekä arviointi) tukevat hankkeen tavoitteiden saavuttamista. 4.1 Työpaketti 1: Asiantuntemuksen lisääminen Asiantuntemuksen lisääminen työpaketti toteutetaan Länsi- ja Keski-Uudenmaan kuntien (Hanko, Hyvinkää, Inkoo, Järvenpää, Lohja, Siuntio, Sipoo ja peruskuntayhtymä Karviaisesta Karkkila ja Vihti) alueella. Työpaketti 2:n toiminnallisiin muutoksiin liittyy myös henkilöstön asiantuntemuksen lisäämistä, joka kohdistuu jokaiseen muutokseen erikseen. Hankkeen yhteisissä työpajoissa jaetaan hyviä käytäntöjä toiminnallisten osakokonaisuuksien välillä. Tavoite: Gerontologisen osaamisen ja esimiestyön uudistaminen luomalla gerontologisen valmennuksen toimintamalli. Toimenpiteet: Kehittämisprosessissa kotihoidon lähi- ja hallinnolliset esimiehet: Saavat gerontologisessa ja muistityössä tarvittavan uusimman tiedon ja osaamisen, joka luo perustan iäkkään ihmisen hyvinvointia edistävälle hoidolle ja palvelujen kehittämiselle. Saavat taitoja gerontologisen valmennusotteen tuella vahvistaa omaa ja kotihoidon työntekijöiden työotetta, työn uudistamista ja työhyvinvointia. Saavat valmiuksia sellaisiin ajattelu- ja työtapoihin sekä käytännön menetelmiin, joiden avulla iäkkään ihmisen omien voimavarojen ja vahvuuksien käyttöä vahvistetaan. Lisäävät taitojaan toimia rakentavana välittäjänä ja tukijana iäkkään ihmisen verkostoissa ja gerontologisen työn moniammatillisissa yhteistyöverkostoissa. Vaikutukset: Gerontologisen valmennuksen toimintamalli, joka pohjautuu uusimpaan gerontologiseen tietoon ja ratkaisu- ja voimavaralähtöiseen lähestymistapaan, on käytössä. Sitä ylläpidetään, kehitetään ja levitetään hyvänä käytäntönä myös muihin kuntiin. 4.2 Työpaketti 2: Toiminnalliset muutokset Toiminnalliset muutokset työpaketti jakaantuu neljään alueellisesti toteutettavaan kokonaisuuteen, joilla jokaisella on omat tavoitteet ja toimenpiteet. Toiminnalliset muutokset ovat: gerontologinen sosiaalityö, ravitsemus, suun terveydenhoito sekä toimintakyvyn arviointi ja tukeminen Gerontologinen sosiaalityö Toiminnallinen muutos toteutetaan Kouvolan kaupungin alueella. Tavoitteet: - Tunnistetaan riskiryhmässä olevia ikääntyneitä ja kehitetään palvelupolkua gerontologisen sosiaalityön menetelmin ja arviointivälinein. - Kehitetään sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä ikääntyneiden varhaisen tuen tarpeissa. - Vahvistetaan asiakkaiden ja henkilöstön osallisuutta. 7

8 Toimenpiteet: Tuotetaan tietoa ikääntyvien sosiaalisista ongelmista ja terveyshaitoista. Kehitetään sosiaalihuoltoa koskevaa osaamista sekä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon ohjausta. Luodaan toimintamalli palvelutarpeen ilmoittamisvelvollisuuden täytäntöönpanoon. Luodaan yhteinen palvelutarpeen arviointimalli ja palvelusuunnitelma, jossa on huomioitu sosiaaliset näkökulmat. Hyödynnetään/kehitetään edelleen sosiaaliporrasrai arviointia. Kehitetään sosiaalityön palvelupolkua ja vastuutyöntekijämallia. Tuotetaan tietoa ikäihmisten palvelutarpeista ja palveluiden laadusta palvelurakenteen kehittämistä ja johtamista varten. Vaikutukset: Kokonaisvaltainen yhteinen (sote) palvelutarpeen arviointi ja sen pohjalta tehtävä suunnitelma on käytössä. Henkilöstön osaaminen on vahvistunut asiakkaan kokonaisvaltaisesta arvioinnista ja huolen puheeksiottamisesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon ohjaus on vahvistunut. Palvelupolku terveyspalveluista sosiaalityöhön on luotu. Palvelupolku tukee aiempaa vahvemmin asiakkaiden hyvää elämää ja kotona asumista. Vastuutyöntekijämalli on saatu luotua varhaisen tuen palveluihin. Tiedontuotanto sosiaalisista ja terveydellisistä riskeistä palvelee palvelurakenteen kehittämistä ja johtamista Ravitsemus Toiminnallinen muutos toteutetaan Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin alueella. Tavoitteet: - Laaditaan ikääntyneiden ravitsemustilan arvioinnin ja toiminnan malli. - Vahvistetaan ikäihmisten ja heidän omaistensa sekä laitoksissa ja kotihoidossa työskentelevien terveydenhuollon ammattialaisten ravitsemusosaamista. Toimenpiteet: Hoito- ja palvelusuunnitelmaan liitetään ravitsemustilan arvio ja suunnitelma. Vanhuspalveluyksiköissä, kotihoitotiimeissä sekä terveysasemien lääkäreiden ja terveydenhoitajien vastaanotoilla nimetään ravitsemuksesta vastaava henkilö. Vahvistetaan ravitsemushäiriöiden tunnistamisen osaamista erityisesti kotihoidon lähityöntekijöillä, omahoitajilla ja lääkäreillä, jolloin ravitsemusongelma tunnistetaan ja ohjataan asiakas ravitsemusterapeutin neuvontaan ja arvioon. Kehitetään ravitsemusterapeutin etäkonsultaatio palvelu. Liikkuvien palvelujen yksiköiden (Mallu auto) terveyden edistämisen interventioihin ravitsemusosuuden vahvistaminen. Vaikutukset: Pitkän tähtäimen tavoitteena on ikäihmisten parempi ravitsemustila. Lyhyen tähtäimen tavoitteena on lisätä valmiuksia ylläpitää hyvää ravitsemustilaa, jota arvioidaan seuraavin mittarein: toteutuneet koulutustilaisuudet, yksiköihin, ikäihmisille ja omaisille laaditut ohjeet, hoito- ja palvelussuunnitelmiin on kirjattu ravitsemushoidon palvelujen arvio, tarve ja toteutuminen, Mallu autossa toteutuneet asiakaskäynnit ja tehdyt toimenpiteet Suun terveydenhoito Toiminnallinen muutos toteutetaan Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin alueella. Tavoite: Yli 65-vuotiaiden suun terveyden edistäminen ja sairauksien ehkäiseminen hyödyntäen liikkuvia ja sähköisiä palveluita. Toimenpiteet: Suun terveydenhuollon laitteistolla varustettu Mallu-auto aloittaa toimintansa toukokuussa Palvelut suunnataan taajama-alueiden ulkopuolella asuville ikäihmisille. Mallu-autossa suuhygienisti- 8

9 hammashoitaja työpari arvioi hoidon tarpeen, antaa omahoidon neuvontaa sekä ehkäisevää hammashoitoa. Vanhusten palvelulaitoksiin järjestetään koulutustilaisuuksia ja tehdään laitoksiin suun hoidon oppaat ja luodaan toimiva hoitoon ohjausjärjestelmä. Ikäihmisten asumispalveluyksiköissä kiertävät suuhygienistit arvioivat hoidon tarpeen, antavat omahoidon neuvontaa sekä ehkäisevää hammashoitoa. Hyvis sivuille, jotka ovat Etelä- ja Itä-Savon, Kymenlaakson ja Eksote:n yhteiset, tuotetaan suun omahoitoa tukevaa informaatiota. Toimenpiteitä tehdään yhteistyössä liikkuvan yksikön toiminnan koordinointiin keskittyvän Mallu kylillä 2 hankkeen kanssa. Vaikutukset: Pitkän tähtäimen vaikutuksena on ikäihmisten parempi suun terveydentila. Lyhyen tähtäimen vaikutuksena on valmius ylläpitää ikäihmisten suun terveyttä, jota arvioidaan seuraavin mittarein: toteutuneet koulutustilaisuudet, laitoksiin laaditut ohjeet, hoito- ja palvelusuunnitelmiin tehdyt kirjaukset suun palvelujen arista, tarpeesta ja toteutumisesta sekä Mallu-autossa, kotisairaanhoidossa ja laitoksissa toteutuneet asiakaskäynnit ja tehdyt toimenpiteet Toimintakyvyn arviointi ja tukeminen Toiminnallinen muutos toteutetaan Etelä-Kymenlaakson kuntien (Kotka, Hamina, Pyhtää, Miehikkälä, Virolahti) alueella. Tavoitteet: - Kehitetään uusi toimintamalli ja arviointiyksikkö ikääntyneiden toimintakyvyn tukemiseen sekä kuntoutukseen. - Ikääntyneiden osallistumisen mahdollisuudet lisääntyvät. - Muistisairaan omatoiminen suoriutuminen vahvistuu ja palvelutarve siirtyy myöhemmäksi. Toimenpiteet: Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointiin kytketään kuntoutusinterventio. Kehitetty toimintamalli on käytettävissä kotona, lyhytaikaishoidossa tai tässä hankkeessa tarkoitukseen kehitetyssä yksikössä. Aiemmin kehitettyä toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointia täydennetään kuntoutustarpeen arviointiin sopivilla menetelmillä. Palvelujärjestelmässä asiakastyötä tekeville kehitetään palvelujen tarkastuslista, missä on vaihtoehtoja palveluiden järjestämiseksi. Muistisairaiden alkuvaiheen hoitopolku mallinnetaan ja kehitetään toimenpiteet. Vaikutukset: Alueelle syntyy ikääntyneiden kuntoutus- ja arviointiyksikkö. Ikääntyneiden toimintakyvyn ja palvelutarpeenarvioinnin malli on käytössä lautakuntien vahvistamana. Muistisairaan palvelupolku täydentyy varhaisvaiheen kuntoutuksella. Osaaminen ja yhteistyö lisääntyvät Omaishoitajien toimintakyvyn arviointi ja tukeminen Toiminnallinen muutos toteutetaan Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin sekä Kouvolan kaupungin alueella. Tavoitteet: - Kehitetään toimintamallia yli 65-vuotiaiden omaishoitajan toimintakyvyn ja jaksaminen arviointiin ja tukemiseen yhdessä järjestö- ja seurakunnan toimijoiden kanssa (Eksote) - Jatkotyöstetään järjestöjen pilotoiman hvyinvointia tukevan kotikäynnin yhteistyömalli yhden kunnan alueella (Eksote) 9

10 - Kehitetään toimintamallia ikääntyneiden omaishoitajien sosiaalisten ja terveydellisten riskitekijöiden tunnistamiseen ja varhaiseen tukemiseen (Kouvola). - Omaishoitajien toimintakyky, hyvinvointi ja jaksaminen paranevat. Toimenpiteet: Kartoitetaan omaishoitajien näkemykset heidän toimintakykyynsä ja jaksamiseensa vaikuttavista toimenpiteistä sekä elinympäristön riskitekijöistä. Eksoten alueella vahvistetaan erityisesti IsoApu palvelukeskuksen palveluohjaajien, omaishoidon tukikeskuksen ja kuntoutustiimin henkilöstön osaamista tunnistaa omaishoitajien riskejä. Kehitetään ohjausta ensisijaisesti ennaltaehkäiseviin, ja kuntouttaviin palveluihin ja tukea omaishoitajana toimimista. Kartoituksen tuloksia hyödyntäen kokeillaan erilaisia ennaltaehkäiseviä ja kuntouttavia toimintamuotoja esimerkiksi vertaisryhmiä ja kuntosalitoimintaa. Kouvolan osakokonaisuudessa kartoitetaan yli 80-vuotiaiden omaishoitajien mahdolliset terveydelliset tai sosiaaliset riskitekijät. Kartoitus tehdään yhdessä asiakkaan ja sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisen kanssa. Kartoituksen tuloksena voidaan asiakkaalle antaa ohjausta ja neuvontaa tai ohjata hänet hänen hyvinvointiaan edistävien palvelujen tai toimintojen pariin. Vaikutukset: Pitkän tähtäimen tavoitteena on omaishoitajien toimintakyvyn ja jaksamisen parantuminen, joka näkyy toimivana omaishoidon toimintana. Lyhyen tähtäimen tavoitteena on kehittää uudenlaisia ennaltaehkäiseviä ja kuntouttavia toimintatapoja tukea omaishoitajaa. 4.3 Työpaketti 3: Viestintä ja levittäminen Kaikille yhteinen osuus, jonka vastuutahona pääosin toimivat alueen sosiaalialan osaamiskeskukset: Socom ja Sosiaalitaito. Tavoitteet: - Hankkeessa kehitettyjen toimintamallien ja hyvien käytäntöjen levittäminen hanketoimijoiden kesken. - Viestitään hankkeen ulkopuolisille toimijoille hankkeen tuloksista. Toimenpiteet: Hankkeen viestinnässä tehdään yhteistyötä valtakunnallisen Innokylä, hyvinvointi- ja terveysalan innovaatioympäristön kanssa. Sitä käytetään mm. tapahtumien tiedottamisessa ja hyvien käytäntöjen jakamisessa. Hankkeen toimijoille järjestetään 2 yhteistä työpajaa. Hankkeen lopussa järjestetään seminaari, jossa esitellään hankkeen aikana kehitetyt uudet toimintamallit. Seminaariin on kaikkien Etelä-Suomessa toimivien sosiaali- ja terveydenhuollon tahojen edustajien mahdollista osallistua. Seminaari järjestetään yhteistyössä Kuntaliiton, STM:n ja THL:n kanssa ja heidän asiantuntijoidensa tuella. Hankkeessa tehtävät opinnäytetyöt tullaan julkaisemaan. Vaikutukset: Hanke on valtakunnallisesti tiedossa Innokylä innovaatioympäristöä hyödyntäen. Hankkeen loputtua kaikilla toimijoilla on käytettävissään uudet toimintamallit ja hyvät käytännöt, jotka hankkeessa on kehitetty. Valtakunnallisesti hanke on saanut näkyvyyttä ja sen kehittämistyö on käytössä myös muualla kuin hankealueella. 10

11 4.4 Työpaketti 4: Arviointi Riskien tunnistamisesta parempaan toimintakykyyn hankkeen arvioinnissa tullaan keskittymään toimintamallien ja rakenteiden muutoksen arviointiin. Hankkeeseen osallistuvien tahojen osalta selvitetään vahvoja ja heikkoja elementtejä, joita kehittämistyössä havaitaan. Kehittämisprosessia tullaan arvioimaan itsearviointina koko kehittämisprosessin ajan. Arvioinnissa hyödynnetään käytettävissä olevaa THL:n tukea ja aiemmissa KASTE hankkeissa kehitettyjä itsearviointityökaluja sekä Länsi-ja Keski-Uudenmaan toiminnallisen osakokonaisuuden osalta tehdään yhteistyötä Helsingin yliopiston koulutus- ja kehittämiskeskus Palmenian kanssa. Lisäksi hyödynnetään alueiden oppilaitosten kanssa tehtävää yhteistyötä: LUT (Lappeenrannan teknillinen yliopisto), Saimaan Ammattikorkeakoulu, Kymenlaakson Ammattikorkeakoulu, Diakonia Ammattikorkeakoulu, Laurea Ammattikorkeakoulu, Metropolia Ammattikorkeakoulu. Hankkeessa tullaan keräämään tietoa palvelutarpeen arvioinnin ja laadun seurannan eri työvälineillä esimerkiksi RAI perheen työkaluilla, RAVA -toimintakykymittarilla. Tietoa tullaan käyttämään palvelurakenteen kehittämisessä, johtamisen apuvälineenä, hyvinvointikertomusten ja -suunnitelmien taustatietoina sekä vanhuspalvelulain toimeenpanon seurannan välineenä paikallistasolla. Hankkeessa hyödynnetään valtakunnallisesti yhteisesti sovittuja laadun seurannan mittareita. Hankkeen toimijat ovat mukana Innokylän, hyvinvointi- ja terveysalan innovaatioympäristö, verkostossa. Hankkeen kanssa samanaikaisesti toteutetaan Kotona kokonainen elämä Ikäihmisten palvelujen kehittämisohjelmaa Etelä-Suomessa, jota hallinnoi Hyvinkään kaupunki. Tämän hankkeen toteutus tukee ko. hanketta, mutta ei ole päällekkäinen sen kanssa. Itä-Suomen yliopistossa toteutetaan TEKES:n rahoittamaa KO- HOTU kotihoidon laatuun keskittyvää tutkimushanketta, mikäli rahoitus myönnetään. Tämän tutkimushankkeen kanssa tullaan tekemään yhteistyötä. Lisäksi muita IKÄKASTE ohjelman hankkeita hyödynnetään toteutuksessa. 5 Hankkeen toteuttaminen Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri on hankkeen hallinnoija. Hallinnoijan vastuulla on: 1) hankkeen asianmukainen toteuttaminen, 2) valtionavustusten käytöstä säädösten mukaisesti, 3) maksatushakemusten kokoamisesta ja 4) lopullisen valtionavustusselvityksen kokoamisesta. Jokaisella toiminnallisella osakokonaisuudella on vastuu omasta kehittämistyöstä hankesuunnitelman mukaisesti ja jokainen osakokonaisuus noudattaa valtionavustuksen sääntöjä ja ohjeita. Hankkeelle perustetaan ohjausryhmä, jossa on edustus jokaisesta osahankkeesta ja STM:n edustaja. Ohjausryhmän puheenjohtajana toimii hallinnoijan edustaja. Koko hankkeen kustannusarvio on ja se on hankesuunnitelman liitteenä. Haettava valtionavustus on ja kuntien omarahoitusosuus on Hankkeen kustannusten jakautuminen on kuvattu taulukossa 2. Taulukko 2. Kustannusten jakautuminen. Toiminnallinen osakokonaisuus Oma rahoitusosuus, Haettava valtionavustus, Yhteensä Eksote Kouvola Etelä-Kymenlaakso Länsi- ja Keski-Uusimaa

12 Yhteensä Hankkeen vaikutukset Hankkeen keskeisenä vaikutuksena on tukea ikäihmisten kotona selviytymistä parantamalla toimintakykyä, hyvinvointia ja terveyttä. Hankkeen tarkemmat vaikutukset ikäihmisiin ja ikääntyneiden palvelujärjestelmän laatuun ovat: Vaikutukset ikäihmisiin: - Riskejä tunnistetaan ja arvioidaan ikäihmisiä osallistaen ja kuullen. - Ikääntyneet osallistuvat hoidon suunnitteluun, heidän toiveensa tulee kuulluksi ja huomioiduksi. - Ikääntyneen väestön valmiudet hyvinvoinnin, terveyden ja toimintakykyisen ikääntymisen edistämisessä ovat lisääntyneet. - Palvelupolku vastaa ikääntyneen tarpeisiin sosiaalisissa ongelmatilanteissa. - Ikääntyneiden suun terveydenhuollon palvelujen saatavuus on parantunut haja-asutusalueilla (Malluauto). - Ikäihmisten parempi suun terveydentila ja paremmat valmiudet ylläpitää hyvää suun terveydentilaa. - Ikäihmisten parempi ravitsemustila ja paremmat valmiudet ylläpitää hyvää ravitsemustilaa. Vaikutukset ikääntyneiden palvelujärjestelmän laatuun: - Suunterveyden sairauksien ehkäisemiseksi on luotu arvioinnin, ohjauksen ja ehkäisevän hammashoidon toimintamalli, joka on käytössä. - Ikäihmisten nykyistä paremman ravitsemustilan saavuttamiseksi on luotu ravitsemustilan arvioinnin ja toiminnan malli, joka on käytössä. - Riskiryhmien tunnistaminen varhaisessa vaiheessa ja varhaisen puuttumisen toimintamalli on luotu. - Gerontologinen osaaminen ja esimiestyö on uudistunut luodulla gerontologisen valmennuksen toimintamallilla. - Tarpeen mukainen palvelupolku sosiaalityöhön ja vastuutyöntekijämalli toimii. Sosiaalityön keinot ovat käytössä osana palvelupolkua ja tiedontuotanto sosiaalisista tarpeista paranee. Ikäihmisten palvelujen johtamisen laatu on vahvistunut gerontologisessa sosiaalityössä. - Toimintakyvyn arviointiyksikkö on luotu osaksi ikääntyneiden palvelutarpeen arviointia. - Ikäihmisten palveluissa henkilöstön valmiudet ylläpitää suun terveyttä ja ravitsemustilaa ovat lisääntyneet. - Ikäihmisten palvelujen johtamisen laatu on vahvistunut gerontologisessa sosiaalityössä. - Hyvis sivuille on tuotettu suunhoidon ja ravitsemuksen informaatiota, joka tukee ikääntyneiden suun omahoitoa ja hyvän ravitsemustilan ylläpitoa. - Riskiryhmien tunnistaminen edesauttaa varhaista puuttumista. - Verkosto-osaaminen toimijoiden välillä on vahvistunut - Omaishoitajien toimintakyvyn ja jaksamisen tukemiseksi on luotu arvioinnin ja tukemisen toimintamalli (Eksote) sekä sosiaalisten ja terveydellisten riskitekijöiden tunnistamisen ja varhaisen tukemisen toimintamalli (Kouvola), joka on käytössä. 12

13 7 Hankkeen henkilöstö Hankkeeseen palkattava henkilöstö on kuvattuna taulukossa 3. Hankkeen hallinnoija palkkaa hankkeen hallinnointiin tarvittavan henkilöstön ja kustannukset jaetaan toiminnallisten osakokonaisuuksien kesken niiden kustannusarvion suuruuden mukaisessa suhteessa. Taulukko 3. Hankkeen resurssit. Henkilöstö Määrä Työpanos Vuosi 2013, Vuosi 2014, Yhteensä, Osahankkeen projektipäällikkö 1 50 % Suuhygienisti 2,5 100 % Ravitsemusterapeutti 1 50 % Terveydenhoitaja % Taloussuunnittelija 1 20 % Muut asiantuntijat 1 20 % Osahankkeen projektipäällikkö % Projektikehittäjä % Lääkäri 1 20 % Osahankkeen projektipäällikkö % Projektityöntekijä % Osahankkeen projektipäällikkö 1 20 % Yhteensä 13,

14 Lähteet Hämäläinen, J. & Väisänen, R Terveyshyötymalli sosiaalityön viitekehyksessä. Kainuun maakuntakuntayhtymä Kajaani. Ikääntyneiden ihmisten ohjatun terveysliikunnan laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004:6. Ikäihmisten palvelujen laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:3. Kansallinen muistiohjelma Tavoitteena muistiystävällinen Suomi. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2012:10. Lihavainen, K. & Sipilä, S. & Rantanen, T. & Kauppinen, M. & Sulkava, R. & Hartikainen, S Effects of comprehensive geriatric assessment and targeted intervention on mobility in persons aged 75 years and over: a trial randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 26(4), Mäkelä, M TOIMIA suositukset tukevat ikäpalvelulain toimeenpanoa. TOIMIA seminaari Käytettävissä: Ohjausryhmän muistio: Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta ja iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2012:12. Ravitsemussuositukset ikääntyneille. Valtion ravitsemusneuvottelukunta

15 Liitteet LIITE 1. Hankkeen kustannusarvio. LIITE 2. Hankkeen toiminnalliset osakokonaisuudet. 15

16 LIITE 1. Hankkeen kustannusarvio. HAKIJA JA HANKE Hakija Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri Hankkeen (ja/tai alahankkeen) nimi RISTO Huom! Lomake laskee automaattisesti sinisellä olevat summarivit, kun vuosikohtaiset ja yksityiskohtaisemmat tiedot on viety lomakkeeseen. MENOT JA RAHOITUS Vuosi Vuosi Yhteensä Henkilöstömenot, joista Projektiin palkattava henkilöstö Työpanoksen siirto kunnalta* Palvelujen ostot yhteensä, josta Toimisto-, pankki- ja asiantuntijapalvelut Painatukset ja ilmoitukset Majoitus- ja ravitsemuspalvelut Matkustus- ja kuljetuspalvelut Koulutus- ja kulttuuripalvelut Muut palvelujen ostot Aineet, tarvikkeet ja tavarat Vuokrat Investointimenot yhteensä, josta Aineettomat hyödykkeet Koneet ja kalusto Muut investointimenot Muut menot Menot yhteensä = Kokonaiskustannukset Valtionavustukseen oikeuttamattomat 0 kustannukset - Tulorahoitus 0 - Muu kuin julkinen rahoitus 0 Valtionavustukseen oikeuttavat kustannukset Kunnan/kuntayhtymän oma rahoitusosuus Muu julkinen rahoitus 0 Haettava valtionavustus * Työpanoksen siirto sisältää sekä menosiirrot että palvelujen ostot kunnalta 16

17 LIITE 2. Hankkeen toiminnalliset osakokonaisuudet. GERONTOLOGISEN OSAAMISEN JA ESIMISTYÖN UUDISTAMINEN, Länsi- ja Keski-Uudenmaan toiminnallinen osakokonaisuus Ongelma/poikkeama Ikääntyneiden kotiin annettavien palvelujen ihmislähtöisyys, räätälöinti sekä asiakkaan nykyistä vahvempi osallisuus edellyttää kotihoidon tiimien ja erityisesti heidän lähiesimiestensä osaamisen ja työtapojen uudistamista. (Vanhuspalvelulaki 10, 13 ja 21 sekä mom) Lähtötilanne/nykytilan kuvaus Ikäihmisen kotiin annettavien palvelujen kehittämisen avainhenkilöitä ovat palvelualueen esimiehet/lähiesimiehet/lähijohto. Tämä henkilöstöryhmä on merkittävin, jotta vanhuspalvelulain edellyttämät muutokset/laadun parantaminen on käytännössä mahdollista. Esimiehet ovat merkittävässä roolissa myös kotihoidon henkilöstön osaamisen uudistumisessa, kun ikääntyneiden asiakkaiden määrä ja palveluiden laadun vaatimustaso kasvavat tulevaisuudessa. Osaamisen ja työtapojen uudistamiseksi kehittämistyössä nivotaan yhteen uusin gerontologinen tieto ja ratkaisukeskeisen valmennuksen lähestymistapa, joista syntyy gerontologisen valmennuksen toimintamalli. Osallistujat löytävät tiimiensä kanssa omia ratkaisuja ja keinoja siihen, mikä palvelee oman kunnan kotihoitoa toteuttamaan ikälain tavoitteita. Ratkaisu- ja voimavarasuuntautuneella valmennuksella tuetaan asiakkaan oman elämän ja arjen hallintaa sekä myönteistä itsearvostusta samalla kun henkilöstön kyky uudenlaiseen työskentelyotteeseen vahvistuu. Valmentavan otteen soveltaminen gerontologisessa työssä lisää asiakkaiden osallisuutta. Ongelman analysointi Kotiin annettavia palveluita hyvin usein ohjaa hoito- ja palvelujärjestelmän tai eri ammattilaisten paradigmoista nousevat erilaiset säännöt ja ohjeet. Kotihoidon työntekijät ovat niiden, odotetun tehokkuuden ja kiireen ristipaineissa. He saattavat kokea työn hyvin sirpaleisena ja suoritepainotteisena eivätkä näe mahdollisuuksia huomioida ihmistä kokonaisuutena ja toimia häntä kuunnellen yhteistyössä. Kuitenkin iäkkään ihmisen kotona asumisen tukeminen edellyttää kokonaisvaltaista työskentelyotetta, jotta toimintakykyä uhkaavat fyysiset ja psykososiaaliset tekijät voidaan tunnistaa ja niihin puuttua. Tämä edellyttää gerontologista tietoa ja osaamista. Yhteistyön rakentaminen iäkkään ihmisen ja hänen omaisensa kanssa vaatii asiakkaan tilanteeseen pysähtymistä ja häneen paneutumista. Nämä asiat haastavat käytännön toiminnan muutoksiin. Kotihoidon työntekijät tarvitsevat tuekseen esimiehiä, jotka osaavat arvostavassa vuorovaikutuksessa valmentaa heitä eri tutkimuksista nouseviin vaikuttaviin käytäntöihin. Asiakkaalle on tärkeää, että hän saa luotettavan ammattilaisen tuekseen, joka ottaa kokonaisvastuun palveluiden, hoidon ja tuen järjestämisestä ja jonka kanssa yhteistyössä omaa tilannetta tukevat palvelut löytyvät. On myös osoitettu, että näin toteutettu räätälöinti vähentää palveluiden käyttöä ja oikein kohdentamalla sen myötä myös kustannuksia. Samalla se lisää turvallisuuden tunnetta ja vahvistaa iäkkään ihmisen tunnetta oman elämän hallinnasta. Tavoite Luodaan gerontologisen valmennuksen toimintamalli, joka pohjautuu uusimpaan gerontologiseen tietoon ja ratkaisu- ja voimavaralähtöiseen lähestymistapaan. Toimeenpanosuunnitelma Kehittämisprosessissa kotihoidon lähi- ja hallinnolliset esimiehet: - Saavat gerontologisessa ja muistityössä tarvittavan uusimman tiedon ja osaamisen, joka luo perustan iäkkään ihmisen hyvinvointia edistävälle hoidolle ja palvelujen kehittämiselle (Laki 10 ja 21 ) - Saavat taitoja gerontologisen valmennusotteen tuella vahvistaa omaa ja kotihoidon työntekijöiden työotetta, työn uudistamista ja työhyvinvointia (Laki 10, 13 ja 21 ) - Saavat valmiuksia sellaisiin ajattelu- ja työtapoihin sekä käytännön menetelmiin, joiden avulla iäkkään ihmisen omien voimavarojen ja vahvuuksien käyttöä vahvistetaan (13 ja 15 ) - Lisäävät taitojaan toimia rakentavana välittäjänä ja tukijana iäkkään ihmisen verkostoissa ja gerontologisen työn moniammatillisissa yhteistyöverkostoissa (17 ) Toimenpiteet Kehittämistyö toteutetaan Länsi- ja Keski-Uudenmaan 9 kunnan (Hanko, Hyvinkää, Inkoo, Järvenpää, Lohja, Siuntio, Sipoo ja peruskuntayhtymä Karviaisesta Karkkila ja Vihti) alueella yhteistyössä Helsingin yliopiston Koulutus- ja kehittämiskeskus Palmenian sekä alueen sosiaalialan osaamiskeskuksen, Sosiaalitaidon, kanssa. Muuta tarvittavaa erityisasiantuntemusta hankitaan myöhemmin tarkentuvan projekti-suunnitelman mukaisesti myös muilta yhteistyötahoilta. Tulokset Kehittämistyön aikana syntyy gerontologisen valmennuksen toimintamalli, joka pohjautuu uusimpaan gerontologiseen tietoon ja ratkaisu- ja voimavaralähtöiseen lähestymistapaan. Toimintamalli on juurtunut osallistuvien kotihoidon työskentelytavaksi, sitä ylläpidetään, kehitetään ja levitetään hyvänä käytäntönä myös muihin kuntiin.

18 Kouvolan toiminnallinen osakokonaisuus Ongelma/poikkeama Vastata omassa kodissa asuvan ikääntyneen väestön varhaisen tuen tarpeeseen ja hyvinvointia edistävään toimintaan erityisesti sosiaalisissa ja terveydellisissä ongelmatilanteissa (Vanhuspalvelulaki 12 ) Lähtötilanne/nykytilan kuvaus Ikäihmisten varhaisen tuen moniammatillisia palveluja on kehitetty vuodesta Palvelut sisältävät: ikäihmisten kohtaamispaikat, seniori-infon, senioriterveysneuvonnan, hyvinvointia edistävät kotikäynnit, palvelutarpeen arvioinnit, gerontologisen sosiaalityön ja palveluohjauksen, muistipoliklinikan ja muistikoordinaattorityön. Vuonna 2013 voimaan astuneen uuden organisaation myötä toimintamalleja ja yhteistyötä kehitetään edelleen painopisteenä asiakkaan osallisuuden vahvistaminen. Keltakankaan terveysasemalla toteutetun pilotin (sote-aluehanke) perusteella on löydetty yhteisiä kehittämistavoitteita. Kehittämistyössä on hyödynnetty terveyshyötymallia. Kaupungin Ratamo-keskus toimintamalli edellyttää uusien yhteisten toimintamallien luomista sosiaalipalveluiden ja terveydenhuollon välillä. Ongelman analysointi Tunnistettu kaksi ryhmää, johon kehittämistyö kohdennetaan: Palveluita käyttämättömät riskiryhmät Runsaasti terveyspalveluja käyttävät 1. tunnistetaan riskiryhmässä olevia mahdollisimman varhain 2. Kehitetään toimintamallia tunnistamisen jälkeiseen ohjaukseen 1. Tunnistetaan asiakkaat, joita sosiaalityö voi auttaa 2. Palvelupolun kehittäminen terveyspalveluista sosiaalityöhön 3. Sosiaalityön vastuutyöntekijämalli ja varhaisen tuen toimintamallit Tavoite 1. Tunnistetaan riskiryhmässä olevia ikääntyneitä ja kehitetään palvelupolkua gerontologisen sosiaalityön menetelmin ja arviointivälinein. ( 12, 13, 25) 2. Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyö ikääntyneiden varhaisen tuen tarpeissa ( 4, 15, 16, 17) 3. Vahvistetaan asiakkaiden ja henkilöstön osallisuutta ( 5, 6, 21) Kokeiltavat muutokset/testit 1. Tuotetaan tietoa ikääntyvien sosiaalisista ongelmista ja terveyshaitoista ( 12) 2. Kehitetään sosiaalihuoltoa koskevaa osaamista sekä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon ohjausta ( 12 ja 13) 3. Luodaan toimintamalli palvelutarpeen ilmoittamisvelvollisuuden täytäntöönpanoon ( 25) 4. Luodaan yhteinen palvelutarpeen arviointimalli ja palvelusuunnitelma, jossa on huomioitu sosiaaliset näkökulmat. Hyödynnetään/kehitetään edelleen Helsingin pilotoimaa sosiaaliporrasrai arviointia ( 15 ja 16) 5. Kehitetään sosiaalityön palvelupolkua ja vastuutyöntekijämallia ( 4, 12, 17) 6. Tuotetaan tietoa ikäihmisten palvelutarpeista ja palveluiden laadusta palvelurakenteen kehittämistä ja johtamista varten ( 5, 6, 21) Toimeenpanosuunnitelma Kehittämishankkeen toteuttamisen vastuu on Kouvolan ikääntyneiden toimintakyvyn tukemisen palveluketjussa ikääntyneiden varhaisissa palveluissa. Kehittämistyötä toteutetaan yhteistyössä Kouvolan terveyspalvelujen kanssa. Yhteistyötä vahvistetaan kehittämistyössä esiin tulevien tarpeiden mukaisesti kaupungin eri palveluiden välillä sekä järjestöjen kesken. Tulokset 1. Kokonaisvaltainen yhteinen (sote) palvelutarpeen arviointi ja sen pohjalta tehtävä suunnitelma on käytössä 2. Henkilöstön osaaminen on vahvistunut asiakkaan kokonaisvaltaisesta arvioinnista ja huolen puheeksiottamisesta 3. Palvelupolku tukee aiempaa vahvemmin asiakkaiden hyvää elämää ja kotona asumista 4. Vastuutyöntekijämalli on saatu luotua varhaisen tuen palveluihin 5. Tiedontuotanto sosiaalisista ja terveydellisistä riskeistä palvelee palvelurakenteen kehittämistä ja johtamista. Jatkosuunnitelma Juurruttaminen ja yhteensovittaminen koko kaupungin alueelle pysyvään toimintaan. Hyvien käytäntöjen levittäminen koko hankealueelle ja kansallisesti. 18

19 Ongelma/poikkeama Ikääntyneiden kuntoutuksen ja toimintakyvyn edistämisen rakenteet ovat hajanaiset. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset eivät tunne kuntoutusjärjestelmää ja tieto vaikuttavista toimintatavoista on sattumanvaraista. Ikääntyneiden kuntoutustarpeen havaitsemisessa ja arvioinnissa on ongelmia. Muistisairaiden varhaisvaiheen toimintakyvyn tukeminen on riittämätöntä. Nykyiset palvelut painottuvat korjaaviin toimenpiteisiin. (Laki 5, 7, 10, 12) Taustatiedot Etelä-Kymenlaaksossa on kehitetty onnistuneesti alueellisena yhteistyönä ikääntyneiden palveluita. Kehittämisessä on keskitytty aiemmin ympärivuorokautiseen hoivaan, kotihoitoon ja palveluohjaukseen. Lähtötilanne/nykytilan kuvaus Alueen ikääntyneiden palveluissa on toimintakyvyn tukemiseksi olemassa useita eri toimintoja: seniori center, päiväkeskus, ikäihmisten liikuntaryhmät, muistipoliklinikka, päiväsairaala, Kymen hoito- ja kuntoutuskeskus, lääkinnällinen kuntoutus, Koti kuntoon yksikkö, veteraanikuntoutus sekä muistisairaiden ryhmät. Ongelman analysointi Tunnistettu kaksi kehittämiskohdetta Kuntoutuksen hajanaisuus: kehittämiskohteena arviointiyksikön ja toimintamallin kehittäminen sekä henkilökunnan osaaminen Muistisairaan puuttuva varhainen tuki: kehittämiskohteena muistisairaan varhaisen vaiheen vaikuttavat interventiot. Tunnistamiseen liittyvä osaamisen kehittäminen. Etelä-Kymenlaakson toiminnallinen osakokonaisuus Tavoite 1. Saadaan rakennettua uusi toimintamalli ja arviointiyksikkö ikääntyneiden toimintakyvyn tukemiseen sekä kuntoutukseen. 2. Ikääntyneiden osallistumisen mahdollisuuksien lisääntyminen. 3. Muistisairaan omatoimisen suoriutumisen lisääminen ja palvelutarpeen siirtäminen myöhemmäksi. Kokeiltavat muutokset/testit 1. Toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointiin kytketään kuntoutusinterventio. Kehitetty toimintamalli on käytettävissä kotona, lyhytaikaishoidossa tai tässä hankkeessa tarkoitukseen kehitetyssä yksikössä. 2. Aiemmin kehitettyä toimintakyvyn ja palvelutarpeen arviointia täydennetään kuntoutustarpeen arviointiin sopivilla menetelmillä. 3. Palvelujärjestelmässä asiakastyötä tekeville kehitetään palvelujen tarkastuslista, missä on vaihtoehtoja palveluiden järjestämiseksi. 4. Muistisairaiden alkuvaiheen hoitopolun mallintaminen ja toimenpiteiden kehittäminen. Toimeenpanosuunnitelma Hankkeen toteuttamisessa korostuu Etelä-Kymenlaakson kuntien välinen vuosia kestänyt yhteistyö sekä ikääntyneiden tasapuolisten palveluiden saaminen. Moniammatillinen yhteistyö on läsnä kaikessa kehittämisessä. Hankkeeseen palkataan kaksi kokoaikaista työntekijää, jotka koordinoivat kuntien kehittämistyötä. Tulokset 1. Alueelle syntyy ikääntyneiden kuntoutus- ja arviointiyksikkö. 2. Ikääntyneiden toimintakyvyn ja palvelutarpeenarvioinnin malli on käytössä lautakuntien vahvistamana. 3. Muistisairaan palvelupolku täydentyy varhaisvaiheen kuntoutuksella. 4. Osaaminen ja yhteistyö lisääntyy. Jatkosuunnitelma Muistisairaiden varhaisen tuen uudet toimintamallit jalkautetaan ja tunnistetaan uusia tarpeellisia kehittämisalueita. Kuntoutusketjun toimivuutta seurataan systemaattisesti. 19

20 Ongelma/poikkeama Iäkkäiden määrä ja osuus väestöstä on kasvanut ja kasvaa edelleen. Vuonna 2030 Eksoten väestöstä on yli 65- vuotiaita noin enemmän kuin nyt. Ikääntyneen hyvä ravitsemus ylläpitää terveyttä, toimintakykyä ja elämänlaatua. Hyvä ravitsemustila nopeuttaa sairauksista toipumista ja vähentää osaltaan ikääntyneiden palvelutarpeiden kasvua. Nykyisissä palveluissa ravitsemustilan arviointi sekä ohjaus ja neuvonta on riittämätöntä. Lähtötilanne/nykytilan kuvaus Ravitsemuksellisia tarpeita ikääntymisen eri vaiheissa ei riittävästi huomioida. Ravitsemustilahäiriöiden tunnistaminen ja ravitsemushoidon suunnitelmien laatiminen ei toteudu systemaattisesti Eksotessa. Esim. kuntoutuksen aikainen tai toipilasvaiheen aikainen ravitsemushoito (riittävä energian saanti, proteiinin ja ravintoaineiden saanti) on jäänyt vähemmälle huomiolle fyysisen kuntoutuksen ohella. Ravitsemuksella toimintakykyä Eksote Toimeenpanosuunnitelma ja toimenpiteet Anottavalla hankerahalla työllistetään osa-aikainen ravitsemusterapeutti ( 50 %) ja hanketyöntekijöitä, joiden työpanos käytetään hankkeen aikana hankesuunnitelman toteuttamiseen. Asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmaan liitetään ravitsemustilan arvio ja suunnitelma. Vanhuspalveluyksiköissä, kotihoitotiimeissä sekä terveysasemien lääkäreiden ja terveydenhoitajien vastaanotoilla nimetään ravitsemuksesta vastaava henkilö. Vahvistetaan ravitsemushäiriöiden tunnistamisen osaamista erityisesti kotihoidon lähityöntekijöillä, omahoitajilla ja lääkäreillä, jolloin ravitsemusongelma tunnistetaan ja ohjataan asiakas ravitsemusterapeutin neuvontaan ja arvioon. Kehitetään ravitsemusterapeutin etäkonsultaatio palvelu. Liikkuvien palvelujen yksiköiden (Mallu auto) terveyden edistämisen interventioihin ravitsemusosuuden vahvistaminen. Vahvistetaan yhteystyötä hoito- ja ruokapalveluhenkilöstön kesken. Tavoitteet Laaditaan ikääntyneiden ravitsemustilan arvioinnin ja toiminnan malli. - Vahvistetaan ikäihmisten ja heidän omaistensa sekä laitoksissa ja kotihoidossa ja lääkäri/hoitajavastaanotoilla työskentelevien ammattilaisten ravitsemusosaamista. - Ravitsemusongelmiin puututaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. - Ravitsemushoito keskeiseksi osaksi ikäihmisen hyvää hoitoa. Tulokset: Pitkän tähtäimen tavoitteena on ikäihmisten parempi ravitsemustila. Lyhyen tähtäimen tavoitteena on lisätä valmiuksia ylläpitää hyvää ravitsemustilaa, jota arvioidaan seuraavin mittarein: toteutuneet koulutustilaisuudet, yksiköihin, ikäihmisille ja omaisille laaditut ohjeet, hoito- ja palvelussuunnitelmiin on kirjattu ravitsemushoidon palvelujen arvio, tarve ja toteutuminen, Mallu autossa toteutuneet asiakaskäynnit ja tehdyt toimenpiteet. 20

21 Ongelma/poikkeama Suun terveydenhuollon palvelujen tarpeeseen vaikuttavista tekijöistä merkittävin on väestön vanheneminen hampaallisena. Tutkimusten perusteella tiedämme, että hampaattomuus on häviämässä ennakoitua nopeammin. Kun nyt hampaattomia on 44 % väestöstä, olemme pian tilanteessa, jossa väestöstä yli 90 %:lla on suussaan yli 20 omaa hammasta. Vuonna 2011 Eksoten väestöstä oli yli 65- vuotiaita 21,6 % ja vuonna 2030 heitä on 30,5 %. Vuonna 2030 Eksoten nykyisten jäsenkuntien alueella on hampaallisia yli 65- vuotiaita noin enemmän kuin nyt: Tämä merkitsee suun hoidon tarpeen monikertaistumista, mikäli suusairauksien esiintyvyyteen ei pyritä vaikuttamaan. Lähtötilanne/nykytilan kuvaus Eksoten alueella suun terveydenhuollon henkilöstöresurssit ovat tällä hetkellä niukat. Nykyisillä virkojen ja toimien täyttöasteilla on työssä 1 hammaslääkäri 4450 asukasta kohti ja 1 suuhygienisti 6228 asukasta kohti. Eksoten alueella ikäihmisten suun terveyspalveluissa on alueellisia eroja siten, että vain muutamien jäsenkuntien alueella on hyvin toimivia käytäntöjä laitosvanhusten suun terveyden ylläpitämiseksi, muttei esimerkiksi suurimmassa jäsenkunnassa Lappeenrannassa. Tavoitteet -yli 65-vuotiaiden suun terveyden edistäminen ja sairauksien ehkäiseminen Eksoten alueella: varmistamalla suun huolellinen ja säännöllinen päivittäishoito (12 ) lisäämällä ikäihmisten, heidän omaisten ja hoitohenkilöstön valmiuksia arvioimalla ikäihmisten suun kuntoa säännöllisesti huomioiden erityisesti riskiryhmiin kuuluvat laitosvanhukset (15 ) tunnistamalla suun kuntoa uhkaavat riskitekijät (15 ) järjestämällä toimiva hoitoon ohjaus suun terveydenhuollon palveluihin (1 ) hyväksikäyttäen liikkuvia ja sähköisiä palveluita Parempaa suun terveyttä -Eksoten suun terveydenhuollon hanke Toimeenpanosuunnitelma ja toimenpiteet Anottavalla hankerahalla työllistetään 3 kolme suuhygienistiä, joiden työpanos käytetään hankkeen aikana hankesuunnitelman toteuttamiseen. Hankkeen tavoitteena on parantaa ikäihmisten suun terveydentilaa lisäämällä ikäihmisten ja heidän omaisten sekä laitoksissa ja kotihoidossa työskentelevien terveydenhuollon ammattilaisten valmiuksia ylläpitää suun terveyttä. Suun terveydenhuollon laitteistolla varustettu Mallu-auto aloittaa toimintansa , ja palvelut suunnataan taajama-alueiden ulkopuolella asuville ikäihmisille. Mallu-autossa suuhygienistihammashoitaja työpari arvioi hoidon tarpeen, antaa omahoidon neuvontaa sekä ehkäisevää hammashoitoa. Etelä- ja Itä-Savon sekä Kymenlaakson kanssa yhteisille Hyvissivuille luodaan suun omahoitoa tukevaa informaatiota. vanhusten palvelulaitoksiin järjestetään koulutustilaisuuksia ja tehdään laitoksiin suun hoidon oppaat ja luodaan toimiva hoitoon ohjausjärjestelmä. ikäihmisten hoitolaitoksissa kiertävät suuhygienistit arvioivat hoidon tarpeen, antavat omahoidon neuvontaa sekä ehkäisevää hammashoitoa Tulokset ja niiden arviointi: -pitkän tähtäimen tavoitteena on ikäihmisten parempi suun terveydentila -lyhyen tähtäimen tavoitteena lisätä valmiuksia ylläpitää suun terveyttä, jota arvioidaan seuraavin mittarein: -toteutuneet koulutustilaisuudet -laitoksiin laaditut ohjeet -hoito- ja palvelusuunnitelmiin kirjattu suun palvelujen arvio, tarve ja toteutuminen -Mallu-autossa toteutuneet asiakaskäynnit ja tehdyt toimenpiteet -laitoksissa ja kotisairaanhoidossa toteutuneet asiakaskäynnit ja tehdyt toimenpiteet 21