Subaraknoidaalivuodon diagnostiikka likvorin spektritutkimuksella

Transkriptio

1 Subaraknoidaalivuodon diagnostiikka likvorin spektritutkimuksella Lasse Uotila HUSLAB Meilahden sairaalan laboratorio

2 Subaraknoidaalivuodon (SAV) syitä Ei-traumaattiset vuotava aivovaltimon aneurysma (75-80 %) arteriovenoosi epämuodostuma (5 %) perimesenkefaalinen (keskiaivojen etuosa, pons), mahdollinen laskimoperäinen vuoto tai syy tuntematon (10-15 %) aivovaltimon dissekaatio hyytymisjärjestelmän häiriöt trombolyysihoito keskushermoston kasvaimet ja infektiot angioma leukemiat ym Traumaattiset 2

3 SAV:n esiintyminen ja ennuste Vaihtelu eri väestöissä suuri, 2-40 / / vuosi useimmissa väestöissä 7-9 / Suomi: / vuosi (20 / ). Yhdessä julkaisussa 37 / Aneurysma aivovaltimoissa arvioitu olevan 2 %:lla. Uusien tutkimusten mukaan syntyvät pääosin aikuisiällä, myös familiaalisia Naisilla enemmän kuin miehillä, ikähuippu 50 v Potilaista % kuolee ennen sairaalaan tuloa,1. viikon kuolleisuus 40 %, puolen vuoden kuolleisuus 50 % 30 %:lle jää eriasteisia neurologisia vammoja, % toipuu hyvin (jos endovaskulaarinen tai kirurginen hoito 48 h kuluessa) Uusintavuoto 4 %:lla 24 h kuluessa, 20 %:lla 2 viikossa Subaraknoidaalivuodon oireita Äkillisesti alkava vaikea-asteinen ( exploding, thunderclap ) päänsärky. Likvortilaan vuotaa tyypillisesti 7-10 ml verta Edeltävä varoitusvuoto %:lla (aneurysma). Vuoto pienempi, oireet lievemmät (sentinel headache). Aikaero varsinaiseen vuotoon tunneista kuukausiin (keskim. 2 vk) Meningeaaliset ärsytysoireet Pahoinvointi, oksentelu Kouristukset Valonarkuus, näön heikkeneminen tai puutokset, papillaödeema, retinan verenvuodot Hermopuutosoireet (tavallisin n. oculomotorius) Verenpaineen nousu tai labiilistuminen Sekavuus, dysfasia, puolioireet, tajunnan tason lasku, tajuttomuus 3

4 Subaraknoidaalivuodon diagnostiikka: kuvantaminen Pään tietokonetomografia (TT) tuoreen vuotoepäilyn primaaritutkimus herkkyys alle 12 h 98 % h 93 % 3 vrk 80 % 7 vrk 50 % 2 viikkoa 30 % 3 viikkoa 0-10 % Varoitusvuodossa väärä negatiivinen voi olla melko yleinen tuoreessakin tapauksessa (pieni verimäärä vaikea tai mahdoton havaita TT-kuvissa) Positiivinen TT: vuotava aneurysma lokalisoidaan sulkua varten aivovaltimoiden katetri-, magneettitai TT-angiografialla Likvortutkimus: indikaatioita SAV-diagnostiikassa Perinteisesti tasaisen verinen ( puolukkamehu ) tai keltainen (ksantokromia) likvor viittaa SAV:iin Negatiivinen TT, mutta silti kliininen SAV-epäily (varoitus- tai muu pieni vuoto, joka ei erotu TT:ssa) Myöhään hoitoon tuleva potilas: TT:n herkkyys huononee koko ajan, mutta likvortutkimuksen herkkyys paranee.yli 1 vrk likvortutkimus herkempi. USA:n laboratorioista v ,5 %:n käyttämä menetelmä oli visual inspection of xanthochromia ; vain harva käytti spektrofotometriaa. Euroopassa spektrofotometria yleisempi (etenkin U.K.) 4

5 SAV-tapauksista 80 %:ssa näyte sisältää bilirubiinin ohella oksihemoglobiinia, jonka väri peittää ksantokromian. SAV:n ja punktioartefaktan visuaalinen erotus punertavasta likvorista epävarmaa Muista positiivisista tapauksista suuressa osassa näyte sisältää bilirubiinia niin vähän, että silmä ei luotettavasti erota sitä SAV jää diagnosoimatta akuuttivaiheessa eri tutkimusten mukaan %:ssa 5

6 Likvorin spektri-tutkimus SAV:n yhteydessä näyte sisältää yleensä oksihemoglobiinia. Tämä löydös yksin ei ole diagnostinen, mutta korkea arvo on merkitsevä. Ensisijaisesti haetaan kuitenkin koholla olevaa likvorin bilirubiinia Bilirubiinin muodostuminen mahdollista vain in vivo entsyymireaktiossa; verenvuodossa vapautuva hemi indusoi intratekaalitilassa araknoidean ja plexus chorioideuksen kalvosoluissa ja makrofageissa hemioksygenaasin synteesin. Vaatii useita tunteja, täysi induktio vie vuodon alusta 12 h Likvor-näytteen ottoon liittyvä punktioartefakta: näyte sisältää oksihemoglobiinia, mutta ei bilirubiinia, jota ei voi muodostua in vitro 6

7 Likvorin spektri-tutkimuksen herkkyys SAV-diagnostiikassa Tutkimusta ei suositella tehtäväksi alle 12 h vuodosta, bilirubiinin muodostumisviive huomioitava. Havaittavissa aikaisintaan 9 h vuodosta, varmemmin 12 h kuluttua. Jos nopeampi punktio halutaan, oksi- Hb todettavissa jo 2-4 h kuluessa. Punasolujen nousu vielä nopeammin, mutta ei mitään SAV-rajaa Bilirubiinin huippupitoisuus h Herkkyys 100 % 12 h - 2 viikkoa vuodosta % 3 viikon kuluttua % 4 viikon kuluttua Pienissä varoitusvuodoissa kuitenkin herkkyys alempi. Jos mahdollista, tutkitaan optimiaikaan (48-72 h) Likvorin spektri: Näytteenotto Spektri tutkitaan fraktioidun näytteenoton viimeisestä (4. tai myöhempi) putkesta Sentrifugointi heti, viimeistään 1 h sisällä, sentrifugoimatonta näytettä ei saa lähettää postissa eikä putkipostilla Suojattava valolta! Säilytys jääkaapissa pimeässä Seeruminäyte otetaan samalla Tutkimuksen pyytäneen kliinikon tulee ilmoittaa tulkitsijalle aika oireiden alusta likvornäytteen ottoon, tämän tulisi olla ainakin 12 h 7

8 Likvorin spektri: Verenvuotoon liittyvät pigmentit Oksihemoglobiini: melko terävä absorptiohuippu 415 nm:ssa, selvästi pienemmät huiput 540 ja 576 nm:ssa Bilirubiini: sitoutuneena albumiiniin, leveä absorbanssi, jonka huippu nm:ssa. SAV:n alkuvaiheissa oksihemoglobiinia on runsaammin, bilirubiini näkyy isomman oksi- Hb-huipun olkapäänä, Bil-alueen absmaksimi 450 nm:ssa tai alempana Methemoglobiini: korkein absorbanssi 407 nm Likvorin spektrin tulkinta - 1. Spektri tutkitaan alueelta nm Suuren herkkyyden saavuttamiseksi näyte tutkitaan pääsääntöisesti laimentamattomana, jos sitä on riittävästi Spektrofotometrin full scale enintään 0.1 AU, mielellään herkempi. Autoskaalaus paras. HUSLAB: suurta herkkyyttä tarvittaessa full scale AU. Vältettävä spektrin ulottamista liian pieneen aallonpituuteen, koska herkkyys alenee tärkeällä alueella nm (autoskaalaus) Spektrin perusviivaksi (baseline) piirretään tangentti, joka sivuaa spektriä välillä nm ja välillä nm, ei saa leikata spektriä Tangenttia käyttäen lasketaan NBA (net bilirubin absorbance) 476 nm:ssa ja NOA (net oxyhemoglobin absorbance) 415 nm:ssa. Voidaan lisäksi määrittää Bil-alueen korkein absorbanssi (yleensä nm) 8

9 Likvorin spektrin tulkinta - 2. Spektristä etsitään kohonnutta likvorin bilirubiinia. Tämän viiteyläraja on 0.17 µmol/l. Vastaa 476 nm absorbanssina alle AU. Sen lieväkin ylitys on merkitsevä, mutta voi selittyä verenvuodon ohella muullakin syyllä Jos S -Bil ja/tai Li-Prot koholla, Li-Bil voi lisääntyä ilman verenvuotoa. S -Bil- ja Li-Prot- pitoisuuksien vaikutus määritetään laskennallisesti. Tämä on syytä tehdä aina, kun Li-Bil on koholla. Korjauslaskennan jälkeinen NBA-arvo (476 nm) > viittaa SAV:iin. 9

10 Likvorin spektrin tulkinta - 3. Oksihemoglobiinilla (NOA) yksin ei varmaa diagnostista merkitystä toisin kuin bilirubiinilla. Tuoreessa tapauksessa (alle 12 h, mutta yli 2 h) oksi-hb yksin voi kuitenkin osoittaa SAV:n Pieni NOA-huippu ilman lisääntynyttä bilirubiinia johtuu yleensä pienestä punktioartefaktasta. NOA 415 nm:ssa alle AU on merkityksetön, ellei Li-Bil ole koholla (tai punktio aikainen) Korkea NOA voi viitata SAV:iin, vaikka bilirubiini ei ole koholla. NOA (415 nm) > 0.10 AU aina merkitsevä, koska korkea oksi- Hb voi sammuttaa pienen NBA-huipun. NBA (476 nm) alenee n AU NOA:n (415 nm) AU:n arvoa kohti. Jos NBA viiteylärajoilla, NOA > 0.10 lisää selvästi SAV:n todennäköisyyttä. Methemoglobiini tulkitaan kuten oksihemoglobiini 10

11 Spektri ei tulkittavissa? Teknisiä ongelmia Likvornäytteen oltava täysin vapaa partikkeleista, koska käytetään suurta herkkyyttä. Joskus tarvitaan toinen sentrifugointi tai tavallista suurempi g -voima Niukka näyte? Valotiellä ei saa olla ilmaa. Tarvittaessa näyte laimennettava Mittauskyvettien puhtaus tärkeä! Korkea abs:n perustaso värittömällä näytteellä viittaa likaiseen kyvettiin. Negatiivinen absorbanssi viittaa blank-mittaukseen likaisella kyvetillä. 11

12 12

13 13

14 14

15 15