Integraatio- ja palveluverkkoteemaryhmän loppuraportin liitteet

Transkriptio

1 Integraatio- ja palveluverkkoteemaryhmän loppuraportin liitteet Liite 1 Palveluintegraatio Liite 2 Palveluverkon suunnitteluperiaatteet Liite 3 Somaattinen erikoissairaanhoito Pirkanmaalla Liite 4 Seutukierrokset koonti Liite 5 Lähi-, alue- ja maakuntatasoiset palvelut Liite 6 Esimerkki työterveyshuollon ja muiden palveluiden integraatiosta

2 Liite 1 Palveluintegraatio

3 Integraatio Miksi? Kenelle? Mitä? Miten? Integraatio

4 Sisältö Mitä integraatio on? integraation käsite Integraation tasot ja toimintaluokat Malleja muualta Miksi integroida hoitoa ja palveluita? Asiakasnäkökulma Ammattilaisen näkökulma Organisaation näkökulma Järjestäjän näkökulma Taloudellisuusnäkökulma Kuka hyötyy integraatiosta? Miten integroida hoito ja palveluita? Integraatiotarpeen tunnistaminen Palveluohjaus/ asiakashjaus Hoito ja palveluketjut työvälineiksi Asiakassuunnitelma Prosessikuvaukset sopimisen välineiksi Integroidun hoito- ja palveluprosessin johtaminen Integraation suunnittelun keskeiset periaatteet Ehdotus jatkotyöskentelyyn

5 Mitä integraatio on? Palveluiden integrointi tarkoittaa Maakunta vastaa kaikkien sote-palveluiden yhteensovittamisesta toimiviksi asiakaslähtöisiksi hoito ja palvelukokonaisuuksiksi. Integraatio on keino kaventaa terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palveluiden yhdenvertaisuutta, vaikuttavuutta ja kustannustehokkuutta. Yhteen sovitetuilla palvelukokonaisuuksilla tarkoitetaan erityisesti useita erilaisia palveluja tarvitseville asiakkaille järjestettävien palvelujen toiminnallista kokonaisuutta. Palvelut on toteutettava siten, että ne muodostavat asiakkaille toimivan kokonaisuuden, jossa yhteistyö palvelun tuottajien välillä ja siirtyminen palvelusta toiseen toteutuu tarkoituksenmukaisella tavalla ilman perusteettomia viiveitä tai katkoja. Yhteen sovitetut palvelukokonaisuudet tarkoittaa myös tarvetta muodostaa palvelujärjestelmä sellaiseksi, ettei maakunnassa ole kustannuksia perusteettomasti lisääviä päällekkäisiä palveluja. Keinoina erityisesti paljon palveluita käyttävien ohjaus, laajaalainen palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelma

6 Integraation tasot Järjestämisen integraatio: yksi vahva järjestäjä joka vastaa tuotantorakenteesta ja sen ohjauksesta, viranomaistoiminnoista, sotepalveluiden alueellisesta vaikuttavuuden, kustannustehokkuuden ja laadun arvioinnista sekä käyttäjien valinnanvapauden tukemisesta Rahoituksen integraatio: kaikki rahoitus kulkee järjestäjän kautta ja järjestäjällä on kokonaiskuva rahoituksesta (yksi budjetti ja rahoitusjohto) Tiedon integraatio: asiakas/hoitosuhteessa ja siihen liittyvässä analyysissä tieto liikkuu eri tuottajien välillä kansallisten rekistereiden ja täysin yhteentoimivien tietojärjestelmien kautta Palveluketjujen integraatio: hoito- ja palvelukokonaisuudet järjestetään siten, että eri palveluista ja palvelutuottajista on sujuva yhteys muihin palveluihin. Tämä vaatii ohjattuja sopimuksia jatkolähetteistä ja yksittäisten palveluiden yhdistämistä kokonaisuuksiin Tuotannollinen integraatio: palveluita tarjotaan kustannusvaikuttavina selkeinä palvelukokonaisuuksina. Tuotannollista integraatiota toteutetaan verkostomaisessa rakenteessa, jossa on useita palveluntuottajia. Lisäksi tuotannollista integraatiota toteutetaan yksittäisissä palveluyksiköissä. Asiakaslähtöinen palveluketjujen integraatio: palvelu on asiakkaan näkökulmasta sujuva kokonaisuus ja siitä asiakkaalle syntyvä hyöty

7 Palveluintegraation toimintaluokat Palveluohjaus Moniammatillinen yhteistyö Palvelu- ja hoitoketjut Integroidut palvelukokonaisuudet ilman yhteisiä tiloja Integroidut palvelukokonaisuudet yhteisissä tiloissa Juha Koivistoinen ym, THL:n työpapereita 32/

8 Integraation hoivan tasot Integroidun hoivan sateenkaarimalli Järjestelmän integraatio Organisaation integraatio Ammattilaisten integraatio Kliininen integraatio macro meso micro meso macro Source: Valentijn PP, Schepman SM, Opheij W, Bruijnzeels MA. Understanding integrated care: a comprehensive conceptual framework based on the integrative functions of primary care. International Journal of Integrated Care 2013; 13: 1. DOI:

9 Kuka hyötyy integraatiosta? Paljon tukea tarvitsevat asiakkaat/potilaat Paljon palveluita tarvitsevien hoidon/palveluiden koordinoinnista hyötyy kaikki tasot Potilas /asiakasnäkökulma Heikko elämänlaatu Kliininen näkökulma (ammattilaisen näkökulma) Kompleksiset interventiot Järjestelmänäkökulma Runsas palveluiden käyttö, korkeat kustannukset Mieke Rijken, Nivel (Netherlands institute of health services research)

10 Palveluiden koordinoinnin tavoitteet Asiakkaan Miksi integraatio? näkökulm a Organisaa tion näkökulm a Järjestelm än näkökulma Arjessa toimintakykyisenä pärjääminen Asiakaskeskeisyys Turvallisuus Tasa-arvoisuus Hoidon oikea-aikaisuus, sujuvuus ja jatkuvuus Hoidon kokonaisuus Parempi vaikuttavuus Parempi tuottavuus Kustannustehokkuus Parempi laatu Henkilöstön näkökulmasta parempi työn hallittavuus Vähentää väestön ja työtyytyväisyys eriarvoisuutta ja lisätä hyvinvointia Tuottaa terveyshyötyä ja arjessa pärjäämistä väestölle Parantaa asiakaslähtöisesti hoidon/palvelun oikea-aikaista saatavuutta, sujuvuutta ja kokonaisuutta Huolehtia resurssien optimaalisesta ja järkevästä käytöstä

11 Palvelutarve ja kustannukset asiakkaan eri tilanteissa Terveyden ja hyvinvoinnin tukeminen 100 % Talousnäkökulma Satunnainen hoidon tai palvelun tarve n. 60 % väestöstä (arvio) Laajempi hoidon tai palvelun tarve Korkea hoidon tai palvelun tarve n. 30 % väestöstä (arvio) n. 10 % väestöstä (arvio) n. 80 % Palvelutarve ja yksikkökustannukset pienenevät n. 20 % Lakiluonnos asiakkaan valinnanvapaudesta

12 Erilaiset toimintamallit Väestön terveyden ja hyvinvoinnin tukeminen (koko väestö): Laaja-alainen yhteistyö sidosryhmien välillä Hyvinvoinnin ja terveyden tukeminen, ennaltaehkäisy, varhainen puuttuminen Tietoisuuden kasvattaminen terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavista valinnoista Sähköiset omahoidon palvelut, puhelinpalvelut sekä palvelupisteistä saatava tieto, neuvonta, ohjaus Satunnainen hoidon tai palvelun tarve (n. 60% väestöstä): Palvelut sote-keskuksesta ja suunhoidon yksiköstä, tarvittaessa maksuseteleiden käyttö Sähköiset palvelut, asiakkaan tekemät omahoidon arviot, puhelinneuvonta Nopea tarpeen arviointi ja palveluihin pääsy Yhteistyö tarvittaessa maakunnan liikelaitoksen toimipisteiden kanssa, mutta ei laajempaa integraatiotarvetta Laajempi hoidon tai palvelun tarve (n. 30% väestöstä): Palvelut sote-keskuksesta, suunhoidon yksiköstä ja maakunnan liikelaitokselta asiakassuunnitelman mukaisesti Omahoitoa tukevat sähköiset palvelut Tarvittaessa maakunnan liikelaitoksen myöntämät asiakassetelit / henkilökohtainen budjetti Maakunta voi päättää sote-keskukselle tai suunhoidon yksikölle kansallista palvelu-valikkoa laajemman oikeuden tuottaa palveluja Korkea hoidon tai palvelun tarve (n. 10% väestöstä): Suuri, yksilöllinen integraatiotarve, eheät hoito- ja palveluketjut, moniammatillinen yhteistyö, jatkuvuus Maakunnan liikelaitos vastaavaa tarpeen arvioinnista, laaja-alaisesta asiakassuunnitelmasta sekä sen toteutumisesta käytännössä Suuret yksikkökustannukset, vähän asiakkaita Kokonaisuus toteutetaan tiiviissä yhteistyössä sote-keskuksen tai hammashoitolan kanssa Lakiluonnos asiakkaan valinnanvapaudesta

13 ARKI VAIKEAMPAA MIKSI INTEGROIDA? Asiakkuuspolkujen kustannusvertailu esimerkkinä 146 PCI-potilasta, vuosi vuotta tapahtumasta Kustannukset NYT IDEAALIMALLISSA SÄÄSTÖ EUR EUR EUR YHTEISÖASIAKKUUS Kustann. nyt Kustann. ideaalimallissa Säästö EUR EUR EUR VERKOSTOASIAKKUUS Kustann. nyt EUR Kustann. ideaalimallissa EUR Säästö EUR 20 % = 29 potilasta säästö yht EUR 10 % = 15 potilasta säästö yht EUR OMATOIMIASIAKKUUS YHTEISTYÖASIAKKUUS Kustann. nyt Kustann. ideaalimallissa Säästö EUR EUR EUR Kustann. nyt Kustann. ideaalimallissa Säästö EUR EUR 100 EUR 60 % = 87 potilasta säästö yht EUR HOITO VAATIVAMPAA 10 % = 15 potilasta säästö yht. Huom. Suhdekustannuksia ei huomioitu EUR

14 Miten? Miten integroida hoitoa ja palveluita? 1.Integraatiotarpee n tunnistaminen 6.Integroidun hoito- ja palveluprosessin johtaminen 2.Palveluohjaus/asiakas ohjaus 5.Prosessikuvauks et sopimisen välineiksi 3.Hoito ja palveluketjut työvälineiksi 4.Asiakassuunnitel ma

15 1. Integraatiotarpeen tunnistaminen ja palveluiden kohdentuminen asiakkuuksien avulla työvälineenä Suuntima ARKI VAIKEAMPAA Tarve horisontaaliseen integraatioon Asiakas itse integroi tarpeen mukaan Processman YHTEISÖASIAKKUUS OMATOIMIASIAKKUUS HOITO VAATIVAMPAA Processman Ltd. VERKOSTOASIAKKUUS YHTEISTYÖASIAKKUUS / Täyskäännös on mahdollinen 2015_12_08.ppt Integraatiotarve suurin ja laajaalaisin Tarve vertikaalisee n integraatioon Tehdään yhdessä potilaan kanssa Vaikuttaa hoidon järjestelyihin ja omahoidon tukikeinoihin, ei itse hoitoon Hiljaisen tiedon näkyväksi tekemistä Tarkistetaan systemaattisesti ja tarpeen mukaan 1 Mukaellen Koivuniemi & Simonen 2011 Koivuniemi, Holmberg-Marttila, Hirsso & Mattelmäki 2014

16 Asiakas- ja palveluohjaus? Palveluohjaus vertikaalista; yksittäiseen tarpeeseen tarvittavat palvelut Asiakasohjaus horisontaalista; asiakkaan kokonaistilanteen arviointi

17 2. Palvelu/asiakasohjauksen tasot Monisairaat/ paljon palveluita käyttävät 2-5 % väestöstä n. 20% T u e t a a n E h k ä i s t ä ä n Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen perustana Pitkäaikaissairaiden palvelukokonaisuus Kaiser Permanente Triangle (Bodenheimer ym. 2002, muokannut Honkanen) 17

18 Palvelu/asiakasohjauksen kolmiportainen malli (Bodenheimer ym. 2002) 1. CASE MANAGEMENT 2-5 % Asiakasvastaava hoitaja (koulutus tehtävään, edellyttää osaamista/kokemusta ja palvelujärjestelmän tuntemusta) Vastaavat verkostoasiakkaiden palveluiden ja hoidon kokonaisuuden koordinoinnista, toteutuksesta ja seurannasta asiakassuunnitelman mukaisesti Pitää langat käsissä! 2. CARE MANAGEMENT 20% Tarkoituksenmukaisin sosiaali- ja tai terveydenhuollon ammattilainen (sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, jne) Suuntiman yhteisö- ja yhteistyöasiakkuuksien hoidon kokonaisuuden koordinointi ja seuranta 3. SELF MANAGEMENT % Omatoimiasiakkaat koordinoivat palveluitaan itse tarvittaessa Palveluohjaus digitaalisena

19 Yleisen ohjauksen eri vaiheet Asiakasohjausyk sikkö Lähitori/kioski Sote -keskus Alueellinen taso Maakunnan liikelaitos -Asiakas saa yleistä neuvontaa palveluista -Kannustetaan omahoitoon -Ohjataan tarvittaessa esim. sote keskuksen palveluihin/palvelun euvojan arvio riittää -Asiakkaan palvelutarve arvioidaan -Tarvittaessa konsultaatio? -Pitkittyneessä avuntarpeessa ohjataan eteenpäin -Asiakkaan laaja palvelutarpeen arviointi -Tarvittaessa konsultaatio? -Asiakkaan laaja palvelutarpeen arviointi -Tarvittaessa konsultaatio?

20 ARKI VAIKEAMPAA Kuka integroi? YHTEISÖASIAKKUUS VERKOSTOASIAKKUUS Nimetty ammattilainen Care manager Asiakasvastaava Case manager OMATOIMIASIAKKUUS YHTEISTYÖASIAKKUUS Asiakas itse Nimetty erityisasiantuntija Care manager HOITO VAATIVAMPAA Processman Processman Ltd. / Täyskäännös on mahdollinen 2015_12_08.ppt 1

21 3. Hoitoketjut integraation työkaluina Valmiit hoitoketjut Monisairaan hoitoketju Ikäihmisten akuuttihoitoketju Aikuisten tyypin 2 diabeteksen ehkäisy ja hoito Tyypin 1 diabetespotilaan hoitoketju AVH-potilaan hoitoketju Sepelvaltimotautipotilaan hoitoketju Eteisvärinäpotilaan hoitoketju Keuhkoahtaumataudin hoitoketju Tulehdukselliset reumasairaudet Psykoosipotilaan palveluverkko Raskaushoitoketju Pirkanmaalla Saattohoitopotilaan palveluverkko Pirkanmaalla Lasten ja nuorten lihavuuden ehkäisyn ja hoidon palveluverkko Lasten mielenterveystyön palveluverkko Nuoren (13-18v) masennuspotilaan palveluverkko Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen palveluverkko Kehitysvammahuollon palveluista hyötyvän henkilön palveluverkko Päivityksessä tai laadittavana Selkäkivun hoitoketju Lonkkamurtumapotilaan hoitoketju Sydämen vajaatoimintaa sairastavan potilaan hoitoketju Kohonneen verenpaineen hoitoketju Kroonisen alaraajahaavapotilaan hoitoketju Päihdepotilaan palveluverkko Uusia integraation kannalta tarpeellisia laadittavaksi Muistisairaudet Syövän hoidon hoitoketju (kokoava) Masennuspotilaan hoito/palveluverkko

22 Monisairaan hoitokokonaisuuden hallinta POTKU (potilas kuljettajan paikalle) hanke terveyskeskuksissa Hoitoketjukuvaus Valmisteleva vastaanotto Terveys- ja hoitosuunnitelma Yhteyshenkilön nimeäminen Järjestöyhteistyö Parempi arki hanke: terveyskeskuksissa, kouluissa, sosiaalihuollossa Hoito- ja palvelusuunnitelma ja yhdessä tekemisen prosessi Vastuukoordinaattorin nimeäminen Suunnitelman seuranta, arviointi ja päivitys Verkostokokoukset/ -vastaanotot + yhteys alla olevaan projektiin PSHP:n MOSA: Monisairaan potilaan tunnistaminen ja haltuunotto Työkaluna yhteinen asiakassuunnitelma

23 Erikoissairaanhoidon tuotanto TULE NEU PSY FYS Mosaprosess i Monisairaat potilaat tarvitsevat hoidon koordinaatiota ja monioireiset tutkimusprosessien koordinaatiota erikoissairaanhoidon pitkälle erikoistuneen, sektoroituneen toimintakulttuurin ja organisaatiomallin vuoksi. Monisairaalle ei voida tuottaa arjen pärjäämistä organisaatiolähtöisesti

24 Monisairas 1. monia pitkäaikaissairauksia sairastava Monisairas 2. tuki- ja liikuntaelinsairauksia, kipu ja masennus Monisairas 3. monioireinen Asiakas on mosa sekä sairastamisen ulottuvuudella, että palvelujen käytön ulottuvuudella. Tavoitellaan yhtä hoitosuunnitelmaa Asiakas on mosa sairastamisen ulottuvuudella, mutta mahdollisesti ei- mosa palvelujen käytön ulottuvuudella. Tavoitellaan työkyvyttömyyden ehkäisyä. Asiakas on ei-mosa sairastamisen ulottuvuudella, mutta mosa palvelujen käytön ulottuvuudella kuitenkin tutkimuksiin rajoittuen. Tavoitellaan kuntoutumisen mahdollistamista

25 4. Asiakassuunnitelma Asiakkaalla / potilaalla on vain yksi hoidon ja palveluiden kokonaissuunnitelma, jonka eri ammattilaiset ja organisaatiot yhdessä asiakkaan kanssa laativat ja noudattavat Sekä sosiaalihuollossa että terveyden- ja sairaanhoidossa on lakisääteinen velvollisuus tarvittaessa laatia asiakkaalle /potilaalle palvelu-, hoito-, kuntoutus-, tai muu vastaava suunnitelma. Terveys- ja hoitosuunnitelma on tarkoitettu pitkäaikaissairautta sairastavien potilaiden hoitoon, suunnitteluun, toteutukseen, arviointiin ja se toimii myös potilaan omahoidon tukemisen työvälineenä. Sosiaalihuollon asiakassuunnitelma on järjestelmällinen asiakirja asiakkaan tuen tarpeista, joka tulee sisältää arvio asiakkaan vahvuuksista ja voimavaroista, asiakkaan ja työntekijän yhdessä asettamat tavoitteet. Keskeisenä haasteena on eri palveluja tarvitsevien asiakkaiden palveluiden integrointi ja koordinointi Asiakkaalla /potilaalla on vain yksi suunnitelma, jota kaikki tahot noudattavat ja täydentävät Suunnitelmassa sovitaan siitä vastaava taho Potilas, omainen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen laativat suunnitelman yhdessä Suunnitelma on laadittu asiakkaan /potilaan itsensä, hänen lähipiirinsä sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelunantajien ja ammattihenkilöiden näkökulmasta Suunnitelma katsoo pidemmälle kuin perinteiseen lääketieteelliseen hoitoon liittyvä hoitosuunnitelma Asiakkaan /potilaan kokema hoidon ja palveluiden tarpeet ja tavoitteet ovat ensisijaisia, suunnitelma toimii työvälineen yhteisymmärryksen löytymiselle Asiakassuunnitelma laaditaan asiakkaille, joilla on pitkäaikaisia sairauksia /ongelmia ja joka hyötyy hoidon ja palveluiden integraatiosta Asiakassuunnitelma kirjataan potilas/asiakastietojärjestelmään sovitusti (myöhemmin Kanta arkistoon) ja annetaan AINA kirjallisena asiakkaalle Asiakassuunnitelmassa sovitaan sen päivittämisestä ja vastuutahosta Asiakaskohtaisesti kokonaissuunnitelma koostuu räätälöiden perinteisistä suunnitelmista: terveysja hoitosuunnitelma, omahoitosuunnitelma, kuntoutussuunnitelma, palvelusuunnitelma

26 Asiakas siirtyy hoito- ja palveluprosessiin asiakkuuden mukaiselle polulle Asiakas Perhe 5. Monisairaan prosessi Kokonaistilanteen ja Useat sairaudet/ongelmat haittaavat tai uhkaavat arjessa pärjäämistäni Ammattilaisena minulla herää huoli Tunnistan monisairauden ja/tai koordinaatiotarpeen Tarinani ei rakennu kokonaisuudeksi Ohjaan asiakkaan kokonaistilanteen selvittelyyn Osallistun kokonaistilanteeni selvittelyyn ja arviointiin Valmistaudun kokonaistilanteen arvioon hoidontarpeen arviointi Tapaan asiakkaan valmistelevalla vastaanotolla Asiakas ottaa yhteyttä Sote-keskukseen Päivystykseen Sosiaalipalveluihin Työterveyshuoltoon Työllisyyspalveluihin Yksityisvastaanotolle Erikoissairaanhoitoon Ammattilainen tunnistaa monisairauden ja/tai koordinaatiotarpeen monisairaan hoitoketjun tunnistamistyökaluje n avulla Ammattilainen ottaa yhteyden perustason asiakasohjaukseen ja sopii selvittelyprosessin käynnistämisestä Ammattilainen kartoittaa asiakkaalle tehdyt tutkimukset ja annetut hoidot/palvelut Kerää asiakkaan asiakirjat /dokumentit Kutsuu asiakkaan Asiakkuuden määrittely yhdessä asiakkaan kanssa Suuntima työkalun avulla Sosiaalisen tilanteen, toimintakyvyn arviointi Varaa ajan omalääkärin vastaanotolle tai kutsuu verkostoneuvottelun Asiakas Perhe Arvioimme hoidon ja palveluiden tarpeen Suunnittelen hoitoani ja palveluitani yhdessä ammattilaisen kanssa Suuntima Kuvaus asiakkuudesta Hoidon tavoite Asiakassuunnitelman painopiste Prosessin päätös Asiakas ja ammattilainen arvioivat yhdessä kokonaistilanteen, suunnittelevat tarvittavat lisätutkimukset, hoidon, omahoidon ja palvelut Omatoimi Yhteistyö Yhteisö Verkosto Asiakkaan voimavarat hyvät, hoidon toteutus selkä Asiakkaan voimavarat hyvä, monitahoinen ja haasteellinen hoito Asiakkaan voimavarat heikot, hoidon toteutus selkeää Asiakkaan voimavarat heikot, monitahoinen ja haasteellinen hoito Työ- ja toimintakyvyn säilyminen Työ- ja toimintakyvyn parantaminen Toimintakyvyn ja omatoimisuuden tukeminen Pärjäämisen tukeminen Omahoitosuunnitelma Alkuohjaukseen panostaminen Moniammatilliset intervention ja niiden koordinointi Sitouttaminen, sovittu seurantaaikataulua ja yhteydenpitokeinot Luottamussuhteen rakentaminen Asiakassuunnitelman laatiminen ja seuraaminen Hoidon koordinaattori Kriteeri: Asiakas on ohjautunut hoitoja palvelutarpeen mukaan oikealle asiakkuuspolulle Dokumentit: Asiakassuunnitelm a

27 Asiakassuunnitelma Asiakas Perhe Hoito/palvelut ja seuranta Asiakas toimii suunnitelman mukaisesti palveluita hyödyntäen ja on sovitusti yhteydessä ammattilaiseen Suuntiman ja asiakassuunnitelman ajantasaisuus Tarvittaessa käynnit muissa palveluissa Hoidon ja palveluiden toteutus Suuntima Omatoimi Yhteistyö Yhteisö Verkosto Hoidon ja palveluiden koordinaatio Asiakas itse Omalääkäri/vastuuhoitaja Erityistilanteissa erikoissairaahoidon lääkäri tai hoitaja Omahoitaja Tarkoituksenmukaisin nimetty soteammattilaisten työpari Hoidan itseäni ja pärjään arjessa Asiakkaan polkuun sisältyvät tyypilliset palvelut Sähköinen asiointi ja omahoitopalvelut Itsehoitoryhmät, itsepalvelupisteet Terveyskirjasto, Terveyskylä Valmisteleva vastaanotto Sovittu yhteystyöprosessi ammattilaisten välillä Kokemusasiantuntijat Hoitajavastaanotto Voimaannuttavat ryhmät Vertaistukihenkilöt ja ryhmät, sopeutumisvalmennus Puhelin- ja nettipalvelut Verkostoyhteistyö Sosiaaliset tukikeinot, palveluohjaus Omaisten ja läheisten tuki Asiakas Perhe Ajanvaraus Varaa itse, nettiajanvaraus Asiakas ja ammattilainen sopivat työnjaosta Ammattilainen sopii seuraavan ajan Oma työpari huolehtii Hoidan itseäni ja pärjään arjessa Hoidon ja palveluiden arviointi, toteutus ja seuranta Digitaaliset palvelut Ammattilaisten yhteisvastaanotto Säännölliset yhteydenotot sovitulla tavalla Kotikäynti Verkosto- tai perhetapaamiset Asiakkaan ja ammattilaisen yhteydenpito Itsenäinen sähköinen asiointi Lähetteet, muistutteet Sähköisten palveluiden käyttö myös ammattilaisten kesken Omahoitaja/omatyöntekijä Puhelin Sähköisten palveluiden yhteinen käyttö Ammattilaisten säännöllinen ja proaktiivinen yhteydenpito Sähköiset palvelut yhdessä läheisten kanssa Prosessin päätös Hoidon ja palveluiden seuranta proaktiivisesti Asiakkaan hoitoa ja arjessa pärjäämistä seurataan Käypä hoito - suositusten, alueellisten hoito- ja palveluketjujen, toimintakykyluokituksen ja Suuntimaan pohjautuvan asiakassuunnitelman mukaisesti vähintään vuosittain Vastuuhenkilö on sovittu koordinaattori

28 Kokonaisuuden integroiminen Monisairaan/ paljon palveluita käyttävän tunnistaminen Kopin ottaminen -> kokonaistilanteen selvittelyyn ohjaaminen Kokonaistilanteen arvioon huolellinen valmistautuminen Asiakkuuden määrittely yhdessä asiakkaan kanssa (Suuntima) ja sosiaalisen tilanteen/toimintakyvyn laajaalainen arviointi Hoidon ja palvelutarpeen arviointi Asiakassuunnitelman laatiminen, sovittu hoidon ja palveluiden kokonaisuuden koordinaatiosta vastaava henkilö/työpari Asiakassuunnitelman noudattaminen, seuranta ja päivittäminen

29 6. Prosessit integraation johtamisen välineenä Asiakkaan palvelutarve Viranomaiset Vakuutusyhtiöt, Kela Koulutusorganisaatiot Järjestöt Yksityiset SOTE keskuksen Pirkkala Lempäälä Kangasala Tampere Tekninen toimiala Sivistystoimiala Elinvoima sa S Muut yliopistosairaalat SOTEkesku s Kiireellinen hoito Maakunta Järjestäjäorganisaatio Maakun -nan liikelaitos Kiireetön hoito ja palvelu Asumis- ja hoivapalvelut Yliopisto -sairaala LAB, yhtiöt, liikelaitokset Ensihoito Yhteistyöalueen keskussairaalat Tyytyväinen ja arjessa pärjäävä asiakas Edellytyspalvelut ( tukipalvelut ) Toimisto, ICT, laitos- ja ravintohuolto, väline- ja lääkehuolto, hankinnat ja logistiikka Hannu Vierimaa, Processman Ltd

30 Asiakaslähtöisen palveluketjujen integraation kokonaiskuva Yksilötaso Asiakkaa n tarpeet ja arjessa pärjäämi nen Asiakkaan ja ammattilaisen kohtaaminen Asiakkaan yhdenvertainen osallistuminen, toimijuus Suuntima Tuotanto organisaatiotaso = palveluiden tuottamisen taso Asiakaslähtöinen organisaatiokulttuu ri, arvot ja asenteet Asiakaslähtöinen verkostoyhteistyö, arvot ja asenteet Sovitut integroidut palveluiden muodot,sisällöt ja jakelukanavat Palveluiden järjestämisen taso Asiakaslähtöiset integroidut palveluprosessit Palveluohjau s Asiakaslähtöinen toiminnan johtaminen, arviointi ja raportointi Verkostojen johtaminen Sopimuksien seuranta, kannustimet ja sanktiot Asiakassuunnitelm a Asiakasymmärry s Alueelliset hoito- ja palveluketjut Hoito- ja palveluprosessi kuvaukset Sopimukset (järjestäjätuottaja) Palveluiden järjestämisessä huomioidaan erilaiset asiakkuudet ja palveluiden asiakasläht öinen integraatio Yhteiskunnan taso Poliittinen päätöksenteko Mukaellen Virtanen, Suoheimo ym.2011 Matkaopas asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämiseen

31 Integraation suunnittelun periaatteet Asiakaslähtöinen palveluiden integraatio on palveluiden järjestämisen perusta Käytämme asiakkuuksien segmentointia integraatiotarpeen tunnistamisessa (Suuntima) Kehitämme palvelu/asiakasohjauksesta välineen integroida hoitoa ja palveluita kaikkia tasoja hyödyntäen Hyödynnämme ja jalostamme hoito- ja palveluketjukuvaukset integraation työvälineiksi ammattilaisille Hoito- ja palveluketjukuvaukset laaditaan huomioiden kansansairaudet, paljon sote-palveluiden käyttöä ja kustannuksia aiheuttavat sairaudet/pulmat, palveluiden integraation kannalta merkitykselliset sairaudet Monisairaan potilaan hoitoketjua hyödynnetään suuren palvelutarpeen + kalliin asiakasryhmän tunnistamisessa, palvelutarpeen arvioinnissa, asiakassuunnitelman laatimisessa ja palveluohjauksessa Asiakkaan integroidun hoidon ja palveluiden kokonaisuus kirjataan asiakassuunnitelmaksi, joka sitoo kaikkia osapuolia asiakasta ja palvelutuottajia Monisairaan ja paljon palveluita käyttävien asiakkaan prosessikuvausta hyödynnetään suuren palvelutarpeen + kalliin asiakasryhmän tunnistamisessa, palvelutarpeen arvioinnissa, asiakassuunnitelman laatimisessa ja palveluohjauksessa Määrittelemme integraation kannalta merkittävimmät ydinprosessit ja johdamme virtausta

32 Jatkotyöskentelyyn Teemaryhmien loppuraporttien ja lainsäädännön valmistuttua Integraatiotyöryhmä laatii ehdotuksen mahdollisista toiminnallisista integraatiomalleista Matalan kynnyksen konsultaatiomallit käytännössä esh <-> pth, th><sos Sähköiset konsultaatiot Rajapintayksiköt rakentamaan yhdyspintaa erikoissairaanhoidon ja peruspalveluiden välille (yleislääkäri/geriatri) Järjestäjä laatii sopimusluonnokset huomioiden asiakaslähtöinen palveluiden ja hoidon integraation Laaditaan ydinprosessien kuvaukset ja mittarit prosessin sujuvuuden ja sopimusten toteuttamista seurantaan PSHP perusterveydenhuollon yksikkö laatii puuttuvat merkittävät hoito- ja palveluketjukuvaukset

33 Liite 2 Palveluverkon suunnitteluperiaatteet Esivalmistelun hallitus on hyväksynyt periaatteet kokouksessaan

34 Pirkanmaan väkiluku 2016 (ennakkotieto) Ennakkoväkil uku 2016 Osuus % Pirkanmaa nyt Pirkanmaa sis Kuhmoinen % Akaa % Hämeenkyrö % Ikaalinen % Juupajoki % Kangasala % Kihniö % Lempäälä % Mänttä-Vilppula % Nokia % Orivesi % Parkano % Pirkkala % Punkalaidun % Pälkäne % Ruovesi % Sastamala % Tampere % Urjala % Valkeakoski % Vesilahti % Virrat % Ylöjärvi % Kuhmoinen %

35

36 Taustaa: palveluverkon suunnittelun perusta kotiin tuotettavat tai kodin lähellä sijaitsevat lähipalvelut (määritellään jatkotyöskentelyn aikana tarkemmin) laajemman asiakaspohjan aluepalvelut, palvelujen integraatio keskeisessä asemassa laajan väestöpohjan palvelut maakuntapalvelut /erityistason palvelut Palveluverkon määrittely Fyysisellä palveluverkolla tarkoitetaan asiakaspalvelupisteistä koostuvaa, tietyllä maantieteellisellä alueella sijaitsevaa toimipisteverkostoa. Tätä osaltaan korvaa, tukee ja täydentää digitaalinen palveluverkko sähköisinä palveluina. Muita käyttöön otettavia termejä ei ole vielä määritelty esim. sote-keskukset / hyvinvointikeskukset, lähitorit, terveyskioskit jne

37 Asukkaiden palvelut koostuvat Lähipalvelut päivittäinen, jatkuva käyttö palvelujen saavutettavuus eri kulkumuodoilla, korostuu kävely, pyöräily palvelujen ajallinen saatavuus kotiin tai lähiympäristöön sijoittuvat palvelut esimerkkejä: kotiin tuotavat palvelut (kotihoito, kotisairaala, perhetyö), digitaaliset palvelut, matalan kynnyksen palvelut (esim. terveyskioskit, lähitorit, perhekioskit), äitiys- ja lastenneuvolat, liikkuvat ja jalkautuvat palvelut, perusterveydenhuollossa päihde- ja mielenterveyspalvelut, sosiaaliohjaus, kuntouttava työtoiminta, sosiaalinen kuntoutus Aluetason palvelut/seudulliset palvelut tunnuspiirteet samankaltaisia kuin lähipalveluilla aluekeskuksiin, hyvien liikenneyhteyksien solmukohtiin sijoittuvat laajemman väestöpohjan palvelut palvelujen integraatio korostuu, palvelukokonaisuudet moniammatillisuus, erikoisosaaminen, jalkautuvat palvelut keskittämällä saadaan mittakaavaetuja esimerkkejä: hyvinvointikeskukset/sotekeskukset, palvelusisältö voi vaihdella alueen erityispiirteiden mukaisesti, psykiatrian poliklinikat, päihdekeskus, sosiaalityö, asumispalvelut Palveluista muodostuu asiakkaalle toimiva kokonaisuus, jossa yhteistyö eri toimijoiden kesken ja siirtyminen palvelusta/tasosta toiseen toteutuu joustavasti

38 Palveluverkon suunnittelun keskeiset periaatteet 1/4 vastataan asiakkaiden palvelutarpeisiin tavoitteena saatavat ja saavutettavat palvelut turvataan yhdenvertaisuus lisätä asiakkaan valinnanvapautta palveluissa Palveluverkon suunnittelun periaatteet 1. Asiakaslähtöisyys lähtökohtana 2. Palvelujen saavutettavuus 3. Keskuksien kehittäminen monipuolisina palvelukeskittyminä 4. Valinnanvapaus ja monituottajuus 5. Digitalisaation laajeneminen 6. Palveluverkon ja tilojen optimointi

39 Palveluverkon suunnittelun keskeiset periaatteet 2/4 1. Asiakaslähtöinen palveluverkko vastataan asukkaiden palvelutarpeisiin oikea-aikaisesti tarkoituksenmukaisilla palvelukokonaisuuksilla ja joustavalla palveluverkolla hyödyntäen asiakkuuksien segmentointia lähipalvelut turvataan esteettömät palvelut lähtökohtana, rakennetun ympäristön, palvelujen ja viestinnän on oltava kaikkien saavutettavissa. palveluverkon kehittäminen tehdään yhdessä asukkaiden kanssa 2. Palvelujen saavutettavuus palvelut sijoittuvat hyvien kulkuyhteyksien varrelle, liikenteellisiin solmukohtiin, muiden palvelujen yhteyteen tai läheisyyteen (Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisu 41/2016) keskiössä asukkaiden asiointisuunnat, kunta- ja seuturajat häivytetään saavutettavuus eri kulkumuodoilla, lähipalveluissa korostuu kevyt liikenne, alue- ja erityistason palveluissa joukkoliikenne, ajallinen saavutettavuus

40 Asiointi/vaikutusalueet Koko Pirkanmaa on selkeästi Tampereen vaikutus/asiointialuetta. Etenkin Pohjois-Pirkanmaalla kuntien vaikutusalueet ovat suurempia esim. kaupunkiseudun kehyskunnissa, sillä etäisyydet (kilpaileviin palveluihin) ovat suuret. Reuna-alueilla naapurimaakuntien vaikutus paikoin merkittävä. Oheinen kartta kuvastaa kaupallisten palveluiden yleistettyjä vaikutusalueita maakunnassa. Palvelutarjonnan vetovoimaisuuteen ja saavutettavuuteen perustuva painovoimamallinnus

41 Palveluiden saavutettavuus 20 yleisesti käytetyn julkisen ja kaupallisen lähi- ja seudullisen tason palvelun kokonaisvaltainen saavutettavuus kävellen. Indikaattori kuvastaa yhdyskuntarakenteen (esim. taajaman) palvelutarjonnan monipuolisuutta, sekoittuneisuutta, arjen sujuvuutta ja myös keskusten voimakkuutta maakunnan aluerakenteessa (sininen = lähipalvelutasoa, punainen = kaupunkikeskustatasoa)

42 Joukkoliikenteen taso Joukkoliikenteen (ei sis. kuljetukset) vuorovälien, nopeuden ja pysäkkien saavutettavuuden perusteella laskettu joukkoliikenteen taso (tummempi = intensiivisempi joukkoliikenne, vihreä = keskustan jalankulkuvyöhyke) Kartta kuvastaa tilannetta vuoden 2013 tilannetta

43 Joukkoliikenteen taso ELY:n toimivalta-alueen joukkoliikenteen palvelutason ehdotus, ollut kunnilla lausunnoilla. Työ loppumetreillä, mutta kesken. Kuvastaa joukkoliikenteen tulevaisuutta kaupunkiseudun ulkopuolella TKL:n toimivalta-alueella oma palvelutasotyö

44 Palveluverkon suunnittelun keskeiset periaatteet 3/4 3. Keskuksien kehittäminen monipuolisina palvelukeskittyminä keskustat ovat julkisten ja kaupallisten palvelujen keskittymiä, asiointikeskittymiä maakunnassa on eritasoisia keskustoja palveluverkon suunnittelussa tiivistetään yhteistyötä maankäytön ja liikennesuunnittelun kanssa. Yhdyskuntarakenteen kehitys vaikuttaa siihen, miten palvelut ja palvelukeskittymät (lähipalvelut, seudulliset ja maakunnalliset) ovat saavutettavissa (Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisu 41/2016). 4. Valinnanvapaus ja monituottajuus valinnanvapaus lisää yksityisten palvelutuottajien määrä, yhteistyö korostuu ja otetaan käyttöön uusia yhteistyömuotoja (esim. allianssi) suunnittelussa otettava huomioon alueiden erilaisuus yksityisten palvelujen tarjonnan osalta yksityisten palvelutuottajien määrä on suuri erityisesti tiheään asutuissa maakunnissa ja kaupungeissa, varsinkin näillä alueilla palveluiden tuotanto voi muuttua merkittävästi (Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisu 41/2016)

45 Maakunnan perusrakenne Maakunnan aluerakenteen tavoitteellista tulevaisuuskuvaa on suunniteltu mm. maakuntakaavassa 2040 Maakuntavaltuuston hyväksymät strategiset ns. perusratkaisut aluerakenteelle ja joukkoliikenteen yhteyksille -> Eri seuduilla tietyt pääkeskukset ( seutukeskukset ), joihin aluerakenne, palvelut jne. tukeutuvat

46 Trendejä yms. Keskusverkon jäsentymisen vaikuttaa luonnollisesti myös väestönkehitys. Oheiset kartat kuvastavat tilannetta <- Maakuntien välinen muuttoliike Maakunnan sisäinen muuttoliike ->

47 Terveysasemaa vaihtaneilla syy vaihtoon liittyi usein terveysaseman sijaintiin Sijainti Hyvä hoidon laatu Lääkäriaikojen saatavuus Hoitaja-aikojen saatavuus Hyvät kulkuyhteydet Terveysaseman yleinen maine Tietty lääkäri tai hoitaja Toimitilojen viihtyvyys Ystävien tyytyväisyys Hyvät parkkipaikat Esteetön liikkuminen 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00 Asteikko: 5= samaa mieltä, 3=siltä väliltä, 1= eri mieltä THL 2016: Aalto ym.

48 Palveluverkon suunnittelun keskeiset periaatteet 4/4 5. Digitalisaation laajeneminen mahdollistaa ajasta, paikasta ja välineistä (mobiilikäyttö) riippumattoman asioinnin etäpalvelujen käyttö lisääntyy -> vaikutukset tiloihin mahdollistaa henkilöstöresurssien käytön uudella tavalla otettava huomioon tietoliikenneyhteyksien erot eri alueilla 6. Palveluverkon ja tilojen optimointi kustannustehokas ja joustava palveluverkko nykyverkon käytettävyys (ml. alueelliset erityispiirteet, olemassa olevat hyvät käytännöt) tilojen sopeuttaminen ottaen huomioon yksityisen palvelutuotannon kasvu tilojen monipuolinen yhteiskäyttö maakunnan, kuntien ja yksityisten palvelutuottajien kesken

49 Trendejä yms. Siirtymä sähköisiin / mobiilipalveluihin edellyttää toimivaa infrastruktuuria Ohessa kartta nopeiden mobiiliyhteyksien kattavuudesta/peitosta (tilanne vaihteessa) Sähköisiin palveluihin suuria odotteita harvaan asutuilla alueilla, joilla fyysinen palveluverkko puuttelliisin Täällä myös infra on usein puutteellisin

50 Liite 3 Somaattinen erikoissairaanhoito Pirkanmaalla

51 Somaattinen erikoissairaanhoito Pirkanmaalla Somaattinen erikoissairaanhoito Pirkanmaalla projektissa keskityttiin toiminnallisiin kokonaisuuksiin ja projektissa mukana olleiden sairaaloiden työnjakoon tulevassa maakunnassa. Pirkanmaan erikoissairaanhoidon kehittämisessä huomioidaan, että toiminta jatkuu kaikissa neljässä julkisen sektorin sairaalassa, jotka tuottavat erikoissairaanhoidon palveluita myös vuodeosastoillaan ainakin vuoden 2019 alkuun asti. Jos toisenlaista ratkaisua vuodeosastotoiminnan sijoittumisesta pohditaan, tehdään se vasta uudessa maakuntahallinnossa. Seuraavissa kappaleissa kuvataan raportin yhteenveto ja suositukset siten, että erikseen on kuvattuna asiat, joista tulee päättää Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä ja Tampereen kaupungilla ja erikseen asiat, joista päätetään maakunnan sote-hallinnossa

52 Somaattinen erikoissairaanhoito Pirkanmaalla Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä ja Tampereen kaupungilla päätettävät asiat 1. Rationaalisen, laadukkaan ja asiakaslähtöisen toiminnan varmistaminen puoltaa Hatanpään sairaalan ja Taysin hallinnollista yhdistämistä, johon pyritään jo vuoden 2018 alkuun mennessä (Kappale 7.2.). Aikatauluun vaikuttaa erityisesti se että, uudistetun terveydenhuoltolain mukaan anestesiaa ja leikkaussaliolosuhteita vaativa operatiivinen toiminta tulee alkaen kokonaisuudessaan koota sairaaloihin, joissa on perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys. Ehdotuksena on, että Hatanpään sairaalan toiminta kokonaisuudessaan yhdistetään Taysin kanssa. 2. Tämän raportin suosituksena on, että leikkaustoiminta keskitetään Pirkanmaalla kolmeen sairaalaan; Taysiin, Hatanpään sairaalaan ja Valkeakosken sairaalaan (Kappale 6.1.). Tays keskittyy päivystys- ja raskaaseen kirurgiaan, Hatanpään sairaala päiväkirurgiaan ja vuodeosastohoitoa vaativaan elektiiviseen leikkaustoimintaan ja Valkeakosken sairaala pääasiassa päiväkirurgiaan. Kullekin sairaalalle on suunniteltu erikoisalakohtaisesti omat painopistealueensa. Yksityiskohtaista suunnittelua jatketaan, kun lainsäädäntö on valmis ja päätös Taysin ja Hatanpään sairaalan yhdistymisestä tehdään

53 Somaattinen erikoissairaanhoito Pirkanmaalla 3. Avohoitotoimintaa tuotetaan kattavasti alueen sairaaloissa lähellä potilasta ja myös perustasoa tuetaan etäyhteyksien antamat mahdollisuudet hyödyntäen (Kappale 6.3.). Avohoitotoiminnalla tarkoitetaan lääkärien ja muiden asiantuntijoiden vastaanottoa, tähystystutkimuksia, pientoimenpiteitä, erikoisosaamista vaativia lääkehoitoja sekä anestesiaa vaativia sähköisiä sydämen rytminsiirtoja. Vammalan sairaalan nykyisen avopalvelutoiminnan lisäämisen rinnalla sairaalaan tulee ehdotuksen mukaan myös muutaman uuden erikoisalan palvelut. Lisäksi kumpaankin aluesairaalaan on suunnittelun alla lääkehoitopoliklinikoiden perustaminen (Kappale ). Tämä mahdollistaa sen, että nykyisin Tampereelle keskitettynä olleita hoitoja voidaan hajauttaa aluesairaaloihin. 4. Ehdotuksena on, että Hatanpään sairaalaan perustetaan sairaalloisen liikalihavuuden hoidon keskus (Kappale ). 5. Leikkaus- ja avohoitotoiminnassa tulee pyrkiä ns. jonottomuuteen, joka takaa palvelut potilaille nykyistä nopeammin ja helpommin ja parantaa julkisen puolen kilpailukykyä yksityiseen nähden. Myös päivittäistä toiminta-aikaa tulee kasvattaa. 6. Erikoissairaanhoidon osalta vuodeosastotoiminta ja painopisteet tulevat säilymään pitkälti nykyisen laisina. Hatanpään sairaalan ja aluesairaaloiden osastoilla toteutetaan pääasiassa päivystyspotilaiden ja leikkauspotilaiden jatkohoitoa (Kappale )

54 Somaattinen erikoissairaanhoito Pirkanmaalla 7. Ehdotuksen mukaan AVH-intensiivikuntoutusosastot sijaitsevat Hatanpään ja Valkeakosken sairaalan osastoilla (Kappale ). 8. Pysyvää tai jaksottaista laitoshoitoa vaativille hengityshalvauspotilaille suunnitellaan alueellisesti keskitettyä hoitoratkaisua (Kappale ). 9. Aluesairaaloista tuli vuoden 2015 alussa toiminnallisesti osa Taysia ja sen myötä aluesairaaloiden lääkärit, lääketieteellinen vastuu ja toiminnasta vastaaminen siirtyivät Taysin toimialueille. Toimialueiden ja myös aluesairaaloiden kokemuksen mukaan yhdistäminen ja työnjako on hallinnollisesti ja osin myös toiminnallisesti jäänyt kesken ja koskee pääasiassa vain operatiivista toimintaa. Projektiryhmä teki keväällä 2016 yksiköitä kuultuaan ehdotuksen, jonka mukaan aluesairaaloiden henkilöstö siirretään toimialueille huolehtien kuitenkin siitä, että henkilöstöä voidaan jatkossakin käyttää yli toimialuerajojen sujuvasti toiminnan tarpeet huomioiden. Ehdotuksen mukaan jatkossa toimialueet vastaavat myös taloudellisesti aluesairaaloissa tapahtuvasta toiminnasta. Vuoden 2016 aikana Pshp:ssä päätettiin aluesairaaloiden henkilöstön siirtymisestä toimialueille. Vuonna 2017 aluesairaalat ovat taloudellisessa mielessä omia yksiköitään. Näin ollen toiminnan vastuu on toimialueilla, mutta talouden vastuu edelleen aluesairaaloilla. Jatkossa tulisi pyrkiä siihen, toimialueet vastaavat toiminnan lisäksi myös taloudesta (Kappale 7.1.)

55 Somaattinen erikoissairaanhoito Pirkanmaalla 10. Tehdyn arvion mukaan Taysin Acutassa ei pystytä nykyisissä tiloissa hoitamaan koko Pirkanmaan yöaikaista päivystystä. Kriittiseksi muodostuu päivystyksessä vuodepaikkaa tarvitsevien potilaiden määrä. Selvityksen mukaan jo nykyisellään Acutan hoitoryhmissä (vuoteessa tutkittavat ja hoidettavat) on iltaisin ruuhkaista. Päivystystä arvioinut työryhmä ehdottaa, että Valsissa toimii jatkossakin yhteispäivystysyksikkö, joka osaltaan mahdollistaa leikkaustoiminnan jatkamisen sairaalassa. Lisäksi ratkaisulla turvataan keskitettyyn ratkaisuun nähden paremmin päivystyspalveluiden järjestäminen poikkeusoloissa. Uudistuksen alla olevien sosiaalihuolto- ja terveydenhuoltolakien esitysten mukaan Taysissa tulee alkaen olla ympärivuorokautinen sosiaalipäivystys, jonka palveluita myös Valsin päivystys voi käyttää päivystysaikana. Muuna aikana palvelut tulee olla myös Valsissa (Kappale 6.4.)

56 Somaattinen erikoissairaanhoito Pirkanmaalla Maakunnan sote-hallinnossa päätettävät asiat 1. Terveyskeskussairaaloiden sairaansijamääriä ehdotetaan vähennettävän kaksivaiheisesti hyvälle kansalliselle tasolle. Tämä onnistuu vain jatkamalla vanhuspalveluiden rakennemuutosta ja mittavilla kotihoitoa tukevilla ratkaisuilla, kehittämällä kotisairaalatoimintaa ensihoidon resurssit huomioiden ja hyödyntämällä teknologian antamat mahdollisuudet. Terveyskeskussairaaloiden sairaansijoja tulee käyttää maakunnallisesti potilaiden tarpeista lähtöisin (Kappale ). 2. Maakunnassa intensiivinen kuntoutus, palliatiivinen hoito ja saattohoito sekä osin päivystyspotilaan jatkohoito tulee keskittää nykyistä harvempiin yksiköihin (Kappale ). Saattohoitosairaansijoja tarvitaan Pirkanmaalle noin (B- ja C-tasoille) ja erikoistuneita kotisaattotiimejä tarvitaan 5-6. Toiminta kannattaa keskittää muutamaan sellaiseen terveyskeskukseen tai aluesairaaloihin, joissa jo valmiiksi on saattohoidon erityisosaamista kuitenkin niin, että palveluita on tarjolla eri alueilla Pirkanmaata. Maakunnassa kannattaa harkita sitä, että saattohoito ja palliatiivinen hoito B- ja C-tason osalta - niin avopalvelut, osastohoito kuin kotisairaalatoimintakin - osoitettaisiin yhden tahon järjestettäväksi, mikä todennäköisesti takaisi nykyistä paremmin yhdenmukaiset hoitokäytännöt, lisäisi ja tasaisi hoidon laatua ja lisäisi koulutuksen mahdollisuutta

57 Somaattinen erikoissairaanhoito Pirkanmaalla 3. Tampereella toimiva kotisairaalatoiminta ehdotetaan laajennettavaksi koko maakuntaan, johon tarvitaan nykyiseen nähden noin kolminkertainen määrä potilaspaikkoja. Kotisairaalan potilaat tulevat pääasiassa päivystysalueelta ja erikoissairaanhoidon piiristä. Tämä puoltaa sitä, että kotisairaalan toimipisteet kannattaa sijoittaa päivystyspisteiden yhteyteen huomioiden senkin, että arvion mukaan potilaita voitaisiin nykyistä aktiivisemmin ottaa päivystyksestä osastojen sijaan suoraan kotisairaalan hoidon piiriin. Kotisairaalatoiminnan organisointi tulee keskittää, mutta hyvin toimiakseen malli edellyttää keskusyksikön verkostoitumista terveyskeskusten kanssa. Verkoston suunnittelussa tulee huomioida myös ensihoitoyksiköiden hyödyntämisen mahdollisuudet. Myös lasten kotisairaalatoimintaa tulee laajentaa maakuntaan (Kappale ). 4. Hatanpään sairaalaan ehdotetaan perustettavaksi maakunnallinen keskusäitiysneuvola (Kappale ). 5. Maakunnassa tulee panostaa lonkkamurtumapotilaiden kuntoutukseen nykyistä enemmän ja kuntoutus tulee keskittää muutamaan yksikköön. Ehdotuksena on, että Vammalan sairaalaan kampusalueelle perustetaan yksi maakunnallinen lonkkamurtumapotilaiden kuntoutusyksikkö (Kappale )

58 Somaattinen erikoissairaanhoito Pirkanmaalla 6. Avopalveluita vahvistetaan Vammalan sairaalassa, jossa leikkaustoiminta lainsäädännön myötä ja ehdotuksen mukaan loppuu vuoden 2017 lopussa (Kappale 6.2.). Edellytyksenä tälle on, että alueen väestö käyttää tulevaisuudessa sairaalan palveluita nykyistä enemmän. Ajatuksena on ollut, että palveluiden kysyntä voi kasvaa vapaan valinnan oikeuden myötä, kun sairaalassa tuotetaan laadukkaita palveluita, joiden saatavuutta parannetaan ja joista annetaan alueen väestölle kattavasti tietoa. 7. Diabetes- (Kappale ) ja uniapneapotilaiden (Kappale ) hoito on suunniteltu ja ehdotetaan toteutettavaksi nykyistä yksinkertaisemmin ja yhdenvertaisemmin

59 Liite 4 Seutukierrokset - koonti Etelä-Pirkanmaa Lounais-Pirkanmaa Luoteis-Pirkanmaa Ylä-Pirkanmaa Tampereen seutu

60 Seutukierrokset Integraatio- ja palveluverkon teemaryhmä toteutti kierrokset seutukunnittain: Etelä-, Lounais-, Luoteis-, Ylä-Pirkanmaa sekä Tampereen seutukunta) maalis-huhtikuun aikana. Kierroksilla tavattiin kuntien johtavia viranhaltijoita ja saatiin aineistoa jatkotyöskentelyä varten. Alueiden erilaisuus otettava huomioon suunnittelussa, mm. väestörakenteet, palvelutarpeet, liikenneyhteydet, tietoliikenneyhteydet ovat erilaisia Asiointisuunnat (kaupalliset palvelut, työpaikat, opiskelupaikat jne.) määräävät palvelujen sijoittelua Lähipalvelujen turvaaminen, monitarpeisten asiakkaiden palvelutarpeisiin vastattava mahdollisimman lähellä, millaisia matalan kynnyksen palvelupisteitä (esim. terveyskioskit, lähitorit) ja minne Kotona asumisen tukeminen yksi yhteinen teema Sote-keskuksien palvelusisältö ja sijoittuminen jatkotyössä keskeisessä roolissa sote-keskuksiin erikoislääkäripalveluita Lähi-, alue- ja maakuntatasoisten palvelujen määrittely <-> alueiden erilaisuus Jalkautuvat palvelut, liikkuvat palvelut uusia laajenevia toimintamuotoja Yksityisten palvelutuottajien määrä lisääntyy Maakunnan ja kuntien tiivis ja monipuolinen yhteistyö Henkilöstön osalta tarkoittaa isoa toimintakulttuurin muutosta, yhteistyön tekeminen yli sektorirajojen, yhteistyötä eri toimijoiden (julkinen/yksityinen), jalkautuvat/liikkuvat palvelut, henkilöstö jatkuvat viestintä tärkeää

61 Etelä-Pirkanmaan nostoja palvelutarpeet eroavat hieman alueittain, Urjalassa korostuu ikäihmisten palvelutarpeet asiointisuunta Tampereelle, Urjalasta jonkin verran Forssaan alue jakautuu kolmeen eritasoisiseen keskukseen Valkeakoski vahvat sote-palvelut koko alueelle, 24/7, lähitori-kokeilu tulossa, alueen yhteisen vuodeosaston paikkamäärätavoitteet ok Akaa, tulossa hyvinvointikeskus/sote-keskus vuonna 2019, jolloin luovutaan Kylmäkosken ja Viialan terveysasemista Urjala, palvelujen turvaaminen, monitarpeiset asiakkaat eivät liiku, palvelut pitää olla lähellä sekä sosiaali- että terveyspalvelut sote-keskuksissa pitäisi olla erikoislääkärikonsultaatioita, miten hoidetaan, jalkautuvina/läsnä olevina

62 Etelä-Pirkanmaan nostoja kotiin annettavien palvelujen kehittäminen keskiössä, tärkeää myös omaishoidon tukeminen, perhehoito ei ole kovin suosittua kotisairaala toimii kaikissa Etelä-Pirkanmaan kunnissa hyvin kaikenikäisille tehostettu palveluasumista alueella yhteensä noin paikkaa, suunta yksityiseen palvelutuotantoon Posti hoivapalveluntuottajaksi, hyvä idea, ikäihmiset, pitkäaikaistyöttömät apteekit voisivat olla myös palvelupisteinä yksityisiä palveluntuottajia Urjalassa Terveystalo tuottaa työterveyspalveluja, samoin Akaassa Akaassa toimii Pihlajanlinna Valkeakoskella toimii sekä Pihlajalinna että Terveystalo, Attendo tuottaa työterveyspalveluja joitakin yksityisiä hammaslääkäreitä

63 Lounais-Pirkanmaan nostoja Väestörakenteeltaan Punkalaitumella painottuu iäkkäämpiin väestöryhmiin, Sastamalassa nuorempaa väkeä, tavoitteena väestömäärän lisäys Asiointisuunnat: Sastamalasta Tampereen suunta, Punkalaitumelta jonkin verran Forssan suuntaan, Huittisista asioidaan jonkin verran Sastamalassa Joukkoliikenteen lisäksi tarkastelussa muistettava palveluliikenne Punkalaitumella hyvät tietoliikenneverkot, Sastamalassa on katvealueita Lähipalvelut Punkalaitumen palvelujen turvaaminen jatkossa, jos sote-keskus sijoittuu Sastamalaan mitä tarkoitetaan lähipalveluilla, mitä pitää olla lähellä monitarpeiset ja hevijuuserit eivät liiku palveluihin, pitää löytyä läheltä Kotiin vietävien palvelujen kehittämistyö jatkuu, kotisairaalatoimintaa on alueella (sairaanhoitoja, etälääkäri tukena) Aluepalvelut Sastamala luontainen keskus, Punkalaidun pienempi keskus, tulevaisuudessa voi Häijäästä muodostua liikenteen solmukohtaan jonkinasteinen keskus sote-keskus Sastamalaan, ks. edellä

64 Lounais-Pirkanmaan nostot sosiaalipalvelut, miten hoidettaisiin jatkossa? Tällä hetkellä sosiaalipalvelut koko alueen osalta hoidetaan Sastamalasta millaisia matalan kynnyksen palveluita/toimipisteitä/minne Terveystalo toimii Sastamalassa, lisäksi Punkalaitumella Terveystalo hoitaa työterveyspalveluita tehostettu palveluasuminen: Punkalaitumella paikkoja noin 50 (nyt omana palveluna, miettivät myyvätkö), Sastamalassa omia noin 200, palvelusetelipaikkoja noin 100 Punkalaitumella on yhteispalvelupiste, ohjausta/neuvontaa Kelan ja Poliisin palveluista Maakuntapalvelut Sastamalassa on kehitetty saattohoitoa, oma osasto, koulutettu henkilökunta VAS:iin keskitetään lonkkamurtumapotilaiden kuntoutus vuodesta 2019 vuodepaikkojen määrä alueella (84) korkeampi kuin tavoitetaso, miten tässä määrittelyssä otetaan huomioon ikärakenne ja palvelutarve, muualtakin on helppo ohjata, hyvät yhteydet

65 Luoteis-Pirkanmaan nostot Yleistä väestösuunnitetiedot toiminnan pohjaksi, asiointisuunnat keskeisiä alueella eritasoisia keskuksia: Parkano, Ikaalinen, Kihniö, Hämeenkyrö periaatteet kaupunkiseutulähtöisiä, pohjatietojen päivitys tarpeen, valtakunnalliset tilastot ovat vanhoja, paikallistuntemuksen avulla saadaan ajankohtaisempaa tietoa, palvelujen nykyinen käyttö kartoitettava palvelutarpeen määrittelyn pohjaksi Hämeenkyrö tehnyt hyvän koosteen, vastannut lähetettyihin kysymyksiin Lähipalvelut mikä kriteeri lähipalveluille, ajallinen/km saavutettavuus? esim. 30 km lähipalvelujen turvaaminen, miten hoidetaan tulevaisuudessa Kihniön palvelut, Seinäjoelle 70 km, Tampereelle 120 km hevijuuserien palvelut pitää saada läheltä

66 Luoteis-Pirkanmaan nostot Aluepalvelut sote-keskukset, miten hoidetaan erikoislääkärikonsultaatiot yksityisiä palveluntuottajia toimii jo alueella, tulee jatkuvasti lisää mm. pieniä 1-3 hengen yrityksiä terveysasemien vaihtajia esim. Hämeenkyrön valinnut 447 henkilöä ja 128 hämeenkyröläistä on valinnut toisen palveluntuottajan, Parkanon valinnut 219 palveluasuminen yhtenäiset maksut palveluasumiseen paljon yksityistetty, yksityiset kiinnostuneet tonteista/kiinteistöistä tätä tarkoitusta varten, palvelutarve/asuntojen määrän tasapaino? alueella paikkoja yht. noin 450 Maakuntatasoiset palvelut vuodeosastopaikat Hämeenkyrö akuutti 20 + pitkäaikais noin 20, jotka puretaan, Ikaalinen noin 10 paikkaa liikaa, Parkano paikat 29, käyttö keskimäärin 15 paikkaa, Kihniössä vielä jonkin verran pitkäaikaispaikkoja, puretaan Pirkkalassa yksi vuodeosasto tyhjä (tullut esiin Nokian tekemässä kyselyssä) Vammalaan huonot liikenneyhteydet, matkaa noin km alueelta

67 Luoteis-Pirkanmaan nostot kiirevastaanotto tarvitaan alueella, vähentää Acutan painetta sairaaloiden vastuunjakouudistukset ok Muuta toimintakulttuurinen muutos, yli sektorirajojen yhteistyön tekeminen, yhteistyö julkinen-yksityinen suuria muutoksia, haastaa henkilöstöä julkisten palvelujen markkinointi henkilöstölle viestintää muutoksesta milloin päätetään, missä mitäkin palveluita on?

68 Ylä-Pirkanmaan nostot Yleistä väestöpohjan alueella melko vakio tulevaisuudessakin alueelliset erot ja etäisyydet huomioitava maakunnan suunnittelussa asiointisuunnat Pirkanmaalle, ei maakunnan rajojen ulkopuolelle, esim. Juupajoelta asiointisuunta Orivesi/Tampere, asiantuntijuutta haetaan Seinäjoelta koulutus, opiskelu, työssäkäynti muodostavat yhteisen liikkumistarpeen, -> yhteys joukkoliikenteen nuorille pitää olla opiskelupaikkoja omalla alueella, jotta turvataan heidän jääminen asumaan omalle alueelle ja saadaan työntekijöitä alueen työpaikkoihin, keskeistä toisen asteen koulutuspaikkojen turvaaminen alueella (Tredu ja Sasky) sähköisten palvelujen kehittäminen vaatii kiinteitä verkkoja, mobiiliyhteydet eivät riitä, yksi malli on, että yhteyksiä parannetaan kylätaloille, liikekeskuksiin jne., joissa asukkaat voivat käyttää sähköisiä palveluita Lähipalvelut Ruovedellä palvelujen pitäisi säily nykytasolla jatkossakin kehittämiskohteita: kotiin annettavat palvelut sekä kotisairaalatoiminta (Virrat) valinnanvapaus voi muuttaa ihmisten käyttäytymistä palvelujen piiriin hakeutumisessa, käykö niin, että ihmiset hakeutuvat laajan palvelukirjon omaaviin sote-keskuksiin ja lähipalvelut jäävät käyttämättä (kyläkauppa-market -efekti)

69 Ylä-Pirkanmaan nostot Aluepalvelut Keituri sote:lla paljon yhteistyökumppaneita, käyttää Seinäjoen erikoislääkäripalveluita jalkautuvina esim. gynekologi, Keiturin sote-yhtiö siirtyy maakuntaan 2019 alussa terveysasioissa asiakas menee palvelun luo, sosiaalipuolella mennään asiakkaan luo, sosiaalipalveluissa tärkeää tuntea paikalliset olosuhteet, sosiaalipalvelut pitää hajauttaa pohdittava myös, mitä kannattaa alueella järjestää ja mitä voidaan tarjota etäpalveluina, erikoislääkäripalvelut etänä tai jalkautuvana Mänttä-Vilppula myy terveyspalvelut, osan tänä vuonna, osan v Maakuntatasoiset palvelut kunnissa yhteispalvelupisteet, ovat tärkeitä jatkossakin maakunnallinen sote-keskus, työterveyshuolto toisi vahvuutta keskuksen Muuta tukipalveluista keskusteltiin, maakunta ei voi ostaa kunnilta palveluita, Mänttä-Vilppula yhtiöittää ateriapalvelut kasvupalveluissa tarvetta yhteistyöhön esim. työvoimapalvelujen osalta yhteistyötä kehitettävä yhdessä naapurikuntien kanssa keskusteltiin Popsterin alue/funktionaalinen malleista, pitäisi mennä läpi asiakkaan näkökulmasta molemmat mallit

70 Tampereen seudun tilaisuus/työpaja Lähipalvelut määrittelyn pohja saavutettavuus, alueiden erilaisuus esim. Kuhmoinen/Tre, palveluverkon rakenne voi olla erilainen maakunnan eri osissa etäisyyksistä, väestörakenteesta ja liikenneyhteyksistä johtuen, asiointisuunnat ja volyymit lähtökohdaksi aluepalveluita jalkautuu lähelle esim. mielenterv. ja päihdeasiakkaat eivät liiku kauaksi, työntekijöiden työ muuttuu, jalkautuminen uusi työmuoto, miten liikutaan, kuinka pitkältä mitä lähipalvelut ovat: asiakasohjaus, neuvonta, runko matalan kynnyksen palvelut, omahoito esim. ODA:n palvelut lähipalvelupisteissä, joissa toimivat digiyhteydet sote-keskuksiin, kotiin annettavat palvelut, perhetyö, sos.työntekijän kotikäynnit, sosiaaliohjaus asumispalvelut asukkaan näkökulmasta lähipalveluita lääkäripalvelu lähi/aluepalvelua? kuntakeskuspalvelut: lääkäri, hammaslääkäri, neuvola, psykosos.palvelut ei päivittäistä käyttöä, voi olla kauempana digi-palvelujen kehittäminen: chat-yhteyksien kehittäminen, virtuaalipoliklinikka, ODA, sähköinen äitiyskortti, ikäihmisten digi-palvelujen käyttö? terveyskeskussairaaloiden rooli? aluetasoinen palvelu, lähipalvelujen tukipisteitä, kotisairaalan tukena onko esim. terveyskioski/lähitori jne. terveyden edistämistä vai sote-palvelua, kunta/maakunta

71 Tampereen seudun nostot Aluepalvelut sote-keskukset, alueen ominaispiirteet ja asukkaiden palvelutarpeet otettava huomioon (esim. jollakin alueella ikäihmisiä, jollakin lapsiperheitä) hyödyntäen nykyistä palvelujen käytön dataa sote-keskuksen väestöpohja esim asukasta yksi tapa jakaa palveluja laajan palvelun sote-keskus/kuntakeskuksissa perustason palvelut, joita täydennetään jalkautuvilla palveluilla mitä palveluja sote-keskuksissa: vastaanottotoiminta, lääkäri/hoitaja, hammashoito, sosiaalityö, neuvola, mielenterveys- ja päihdepalvelut vammaispalvelut, mielenterveys- ja päihdepalvelut sekä perheneuvola, miten järjestetään? liikelaitoksen osa -> sote-keskukset -> jalkautuu lähipalveluihin/koteihin asumispalvelut aluepalveluita, lähelle sote-keskuksia / huom. asukkaan näkökulmasta koteja liikkuminen aluepalveluihin, kimppakyydit, yhteiskuljetukset, uusi taksilaki voi tuoda uusia malleja tärkeää kytkeä yhteen sote-keskukset ja kunnalle jääviä palveluita, yhteistyö sivistys- ja kulttuuripalvelujen kanssa, terveyden edistäminen digi-palvelujen merkitys sote-keskuksissa? erityisosaamisen palvelut vaativat laajemmat hartiat esim. ls sijaishuolto -> maakuntapalvelut sote-keskus/verkostomainen toiminta; maakunnan liikelaitos, sote-keskukset, joilla on yhteys kuntakeskuspalveluihin/lähipalveluihin, sote-keskukset erikoistuvat, palveluita käytetään ristiin, jalkautuvat palvelut yksi toimintamuoto

72 Tampereen seudun nostot Maakuntatasoiset palvelut keskuspaikka apuvälineet ja hoitotarvikkeet, asuntojen muutostyöt, kotisairaala, kotisaattohoito, ympärivuorokautinen palveluasuminen, palvelu kuitenkin hajaantuu alueille, jopa koteihin asti dialyysihoito, tk-vuodeosastopalvelut, lastensuojelu, perheoikeudelliset palvelut, juristiikka Palvelukoonti Maakunnallinen liikelaitos; osa maakunnallisesti keskitettyä palvelua, osa käytännössä toimii alueellisissa sote-keskuksissa fyysisesti o esh, apuvälinekeskus, ls-sijaishuolto, kehitysvammaisten ja ikäihmisten perhehoito, lape vaativat, vuodeosastot, mamu Aluepalvelut, sote-keskus (oy), väh asukasta (esim. sos.palvelut ja esh konsultaatiot), myös kunnan palveluita Lähipalvelut, runko ohjaus ja neuvonta, matalan kynnyksen palvelut, jalkautuvat palvelut, omahoito, etäyhteydet, myös kunnan palvelut Muuta: yksityiset toimijat, miten otetaan huomioon? palveluverkon suunnittelussa hyödynnettävä palveludataa, unohdettava kuntarajat, luontevat asiointisuunnat otettava huomioon, väestörakenteet nyt ja tulevaisuudessa -> karttaharjoituksia Tämän koonnin lisäksi joiltakin kunnilta on saatu yhteenvetoja sote-palvelujen nykytilasta, palvelujen järjestämisestä sekä näkemyksiä palvelujen järjestämiseen tulevaisuudessa. Nämä materiaalit hyödynnetään jatkotyöskentelyssä

73 Liite 5 Lähi-, alue- ja maakuntatasoiset palvelut

74