Kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen hallinta

Transkriptio

1 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Perusterveydenhuollon yksikkö Kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen hallinta KYTEM-hankkeen loppuraportti Veikko Kujala, Juhani Hassi, Leea Järvi (toim.)

2 Kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen hallinta KYTEM-hankkeen loppuraportti Toimittaneet Veikko Kujala, Juhani Hassi, Leea Järvi Kirjoittajina myös: Helisten Auli Honkanen Hilkka Huohvanainen Jaana Ikäheimo Tiina Jaakkola Jouni J Karikko Liisa Kervinen Marjo Kilpeläinen Lea Korpelainen Vesa Laatikainen Tiina Parkkila Pasi Partanen Marjatta Valkama Jaana Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Oulu 2013 Copyright Kirjoittajat ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ISBN (PDF)

3 ESIPUHE Kylmän ja kuuman ympäristön aiheuttamien terveysriskien ehkäisyn tarve perustuu tutkittuun tietoon kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaitoista. Vuonna 2003 helleaalto Keski- ja Etelä-Euroopassa aiheutti suuren määrän lisäkuolemia. Tämä aiheutti useissa maissa vaatimuksia kuolemantapausten ehkäisemistoimiksi. Käynnistyneen äärilämpötilojen haittojen ehkäisymallin kehittäminen kohdistui WHO:n ilmastonmuutosohjelmassa aluksi hellehaittojen ehkäisyyn. Samalla kuitenkin todettiin vastaavan ohjelman kehittämistarve kylmähaitoille, jotka ovat koko Euroopassa paljon kuuman terveyshaittoja yleisempiä. Tämä hankkeen taustalla on WHO:n Euroopan alueen jäsenmaillensa antama suositus kehittää kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen ehkäisemiseksi kansalliset toimintaohjelmat. Hanke perustuu aiempiin kokemuksiin Puolustusvoimien kylmäriskien hallintaohjelman toimeenpanosta, Työterveyslaitoksen Kylmätyöohjelman toteuttamisesta v ja sitä seuranneen ISO kylmätyöstandardin kehittämisestä. Sosiaali- ja terveysministeriö antoi ohjeensa kylmän ja kuuman ympäristön huomioimisesta ympäristöterveydenhuollolle oppaassaan vuonna Hankkeen suunnittelun käynnistivät Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin (PPSHP:n) johtaja Hannu Leskisen yhdessä projektin edustajien kanssa käymät neuvottelut Sosiaali- ja terveysministeriössä ja Ilmatieteen laitoksella vuonna KYTEM-hanke (Kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien ehkäisymallin kehittäminen) toteutettiin vuosina Hankkeen ajatuksena oli luoda perusterveydenhuollon muuhun toimintaan integroituva ehkäisymalli sekä sen toteuttamista tukeva ja arvioinnin mahdollistava koulutus-, tutkimusja asiantuntijatuki. Hankkeen mahdollisti STM:n terveyden edistämisen määrärahasta myöntämä rahoitus. Hanke käynnistyi PPSHP:n perustaman kehittämisprojektin organisoitumisella. Yhteistyösopimus PPSHP:n ja Oulun yliopiston välillä mahdollisti tavoitellun tutkijatuen hankkeessa. Hankkeen aikana tuotettiin WHO:n kylmähaittojen opas, jossa tämän hankkeen asiantuntijat olivat valmistelijoina ja toimittajina. Osallistuminen WHO:n kylmähaittojen ehkäisyoppaan ja WHO:n helleaalto-oppaan valmisteluun antoivat kokemusta koko väestöä koskevan ohjelman rakenteista sekä kansainvälisistä painotuksista. Kansallista tietopohjaa ovat tuottaneet FINRISKI-tutkimuksessa vuodesta 1997 alkaen kerättyyn tietoon perustuvat tutkimusraportit sekä Työterveyslaitoksella Oulussa ja Oulun yliopistossa pitkään jatkunut tutkimus- ja kehittämistyö kylmään ja viime vuosina myös kuumaan liittyvistä terveyshaitoista ja niiden ehkäisemisestä. Alueellisten kokeilujen toteuttamiseen vaikutti Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksen toiminnanjohtaja Vesa Korpelaisen, Joensuun sosiaali- ja terveysjohtaja Pekka Kuosmasen, avoterveydenhuollon ylihoitajan Liisa Karikon, Kolarin Terveyskeskuksen ylilääkäri Ulla Ylläsjärven sekä Oulunkaaren kuntayhtymän ylihoitaja Ritva Väisäsen ja ylilääkäri Tapio Hanhelan myönteinen suhtautuminen hankkeeseen. He näkivät hankkeen mahdollisuudet ehkäisevän kansanterveystyön kehittämisessä. Ilman kokeilualueiden omaa kehittämispanosta olisi kokeilujen suunnittelu ja toteutus ollut mahdotonta. Joensuun terveyskeskuksen toiminta-alueittaiset vastuuhenkilöt ylilääkäri Marjo Kervinen ja johtava ylilääkäri Ari Laakkonen, ylihoitaja Liisa Karikko, ylihoitaja Lea Kilpeläinen, vastaava terveydenhoitaja Marjatta Partanen, ja työterveyshuollon ylilääkäri Pertti Lukkarinen sekä Joensuun seudun ympäristöterveyden vs. terveysvalvonnan päällikkö

4 Jaana Valkama koordinoivat toimintasektoreidensa toimintojen suunnittelua, toteutusta ja itsearviointia sekä suunnitelmien laatimista hankkeen päättymisen jälkeen. Erityisen arvokas oli Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksen toiminnanjohtaja Vesa Korpelaisen ja terveyden edistämisen suunnittelija Jaana Huohvanaisen monimuotoinen osallistuminen hankkeeseen. Alueellisiin kokeiluihin osallistuneiden taito, omistautuminen hankkeelle ja luovuus olivat hankkeen suuri voimavara. Heidän työnsä tulokset ovat merkittävä osa tämän hankkeen tuloksena syntynyttä toimintamallia ja sen oheismateriaalia. Oulun yliopiston ympäristöterveyden ja keuhkosairauksien tutkimuskeskuksen johtaja, kansanterveyden professori Jouni Jaakkola ja dosentti Tiina Ikäheimo rakensivat projektiryhmän kanssa yhteistyömallin yliopistotutkijoiden ja sairaanhoitopiirin välille sekä vastasivat hankkeeseen sisältyvien tutkimusprojektien toteutuksesta. KYTEM-hankkeen oppaiden tuottamiseen osallistui suuri määrä tutkijoita ja asiantuntijoita. Osa heistä on mainittu liitteenä olevissa asiakirjoissa. Hankkeen toteutuminen oli kiinni innostuneesta ja oman perusasiantuntijuutensa pohjalta tapahtuneesta tutkijoiden osallistumisesta. Siitä heille kaikille suuri kiitos. WHO:n Eurooppa-toimisto pyysi Oulun yliopiston ympäristöterveyden ja keuhkosairauksien tutkimuskeskuksen kylmä- ja ympäristöterveyden asiantuntijoita esittämään WHO:lle yhteistyökeskuksen perustamista Ouluun aiheena Global Change, Environment and Public Health. Sen suunnittelussa on huomioitu mahdollisuus toimia tässä hankkeessa kehitetyn toimintamallin asiantuntijaorganisaationa. Yhteistyökeskus ylläpitää kahdensuuntaista vuorovaikutusta alansa kansainväliseen tutkijayhteisöön ja WHO:n asiantuntijaverkostoon. Hanke sai rahoitusta STM:n terveyden edistämisen määrärahasta. PPSHP osallistui omarahoitusosuudellaan kehittämistyön ohjaukseen ja koordinointiin. Tutkimus- ja kehittämistoiminnan kuluista katettiin 80 % terveyden edistämisen määrärahalla, 15 % Oulun yliopiston ja 5 % Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin omarahoituksilla. Joensuun kaupunki, Oulunkaaren kuntayhtymä ja Kolarin kunta käyttivät paikalliseen kehittämistyöhönsä omia henkilötyöpanoksiaan. Oulussa Veikko Kujala, Juhani Hassi, Leea Järvi 3

5 TIIVISTELMÄ Julkaisussa kuvattavan toimintamallin tarkoitus on ohjeistaa suomalaista terveydenhuoltoa kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen ehkäisemisessä ja torjunnassa. Tässä mallissa asiantuntijatyö ja asiakaspalvelu tukevat kansalaisten omaa kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen ehkäisyä. Haittojen torjunnassa huomioidaan koko väestöön ja riskiryhmiin kohdistuva ennakoiva toiminta. Terveysriskien ehkäisy on terveydenhuollon ydintoimintaa. Valtakunnalliset linjaukset ja informaatio-ohjaus antavat puitteet kunnalliseen päätöksentekoon terveydenhuollon järjestämissä. Toimintakokonaisuuteen sisältyy myös kansanterveysjärjestöjen toiminta. Perusterveydenhuollon toimintaa vahvistaa sairaanhoitopiirin ja tutkimuslaitosten asiantuntijoiden antama tuki. Pitkäaikaissairaiden palvelukokonaisuutta muuttamalla voidaan vähentää kylmän ja kuuman ympäristön aiheuttamia kuolemantapauksia, sairausoireita ja toimintakyvyn alenemista. Systemaattinen, suunniteltu toiminta on omiaan vähentämään myös terveydenhuollolle näistä terveyshaitoista aiheutuvaa kuormitusta. Terveyshaitat Terveillä ihmisillä kylmä ja kuuma ympäristö voi aiheuttaa kudoslämpötilojen liiallisen muutoksen myötä paleltumia, hypotermiaa, lämpöhalvauksia tai niitä edeltäviä kuumaoireita. Toiminta- ja työkyvyn heikkeneminen on yleistä sekä kylmässä että kuumassa ympäristössä. Näihin muutoksiin liittyy myös kohonnut tapaturmariski. Kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaitat ilmenevät erityisesti hengityselinsairailla, sydän- ja verisuonisairailla sekä tuki- ja liikuntaelinsairailla. Sairausoireet vaikeutuvat kylmässä: sydänkohtausten määrä lisääntyy, verenpaine nousee ja aivohalvausten määrä lisääntyy. Kylmä- ja kuumakuolleisuus (kylmä /v ja kuuma /v) on korkeampi kuin muista ympäristötekijöistä esitetyt kuolleisuusarviot. Kuolleisuus alkaa lisääntyä ympäristölämpötilan laskiessa tai noustessa +12 C lämpötilasta. Kuuman aiheuttamat haitat lisääntyvät nopeasti ympäristölämpötilan kohotessa yli +25 C. Omaehtoinen toiminta Kuntalaisten tulee kyetä toimimaan niin, että he välttävät paleltumat, hypotermian ja elimistön jäähtymisestä aiheutuvat toimintahaitat talvikautena. Kesäkautena vastaavasti tulisi tietotaidon olla riittävä kehon lämpenemisestä aiheutuvien kuumasairauksien ja toimintahaitan ehkäisyyn. Ihmiset tarvitsevat perustiedot kylmän ja kuuman ympäristön terveysvaikutuksista yleensä ja terveysriskeistä ikäryhmittäin ja riskiryhmittäin. Kuntalaisten kylmä- ja kuumariskien hallintaan kannustavaa tukea on tarkoituksenmukaista toteuttaa internet-viestinnän, itsehoitopisteistä saatavan tietoaineiston ja terveystarkastus- ja hoitokontaktien puitteissa. Perusterveydenhuolto Terveyskeskuksissa kuntalaisia tuetaan osana avovastaanoton, vuodeosastojen, hoitolaitosten, neuvoloiden, kotihoidon ja työterveyshuollon toimintaa. Myös ympäristöterveydenhuolto tukee toimintaa. Hankkeen kokeilualueilla kehitettiin näille toimintasektoreille soveltuvia hyviä käytäntöjä ja ohjeita. 4

6 Hengityselinsairaat, sydän- ja verisuonisairaat mukaan luettuna diabeetikot ja muistisairaat ovat terveyskeskusten suurimpia asiakasryhmiä. Perusterveydenhuoltoa varten kehittämishankkeessa tuotettiin Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopas sairaanhoitopiirin, yliopiston tutkijoiden ja kokeiluterveyskeskusten sekä Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksen yhteistyönä. Sairaanhoitopiiri Toimintamallin levittämisessä ja juurruttamisessa tarvitaan terveydenhuollon johdon sitoutumista, vuorovaikutteista ja paikallisiin olosuhteisiin räätälöityä koulutusta, monialaista yhteistyöverkostoa, tiedotusta kuntalaisille, kirjallista materiaalia sekä jatkuvaa toiminnan alueellista ja paikallista seurantaa ja arviointia. Projektissa tuotettiin kylmäinfo.fi ja kuumainfo.fi sivustot vapaasti internetissä käytettäväksi. Sivustojen päivittäminen terveydenhuollon asiantuntijoiden ja alan tutkijoiden yhteistyönä on tarpeen terveydenhuollon rakenteiden ja tutkimustiedon uudistuessa. Terveydenhuollon asiantuntijoiden täydennyskoulutuksessa voidaan hyödyntää Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopasta. Kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien ehkäisemiseksi tehdyn työn tarkoituksenmukaisuutta, laatua ja tuloksellisuutta sekä työnjakoa eri toimijoiden välillä on hyödyllistä arvioida kunkin toimijaryhmän puitteissa aina kesä- ja talvikauden jälkeen. Sairaanhoitopiirin väestön ja väestöryhmien terveys- ja hyvinvointitilanteen seuranta ja arviointi valtuustokausittain on hyödyllistä työnjaon tarkoituksenmukaisuuden pohtimiseksi. Terveyshyödyt näkyvät väestötason tarkastelussa pitkällä aikavälillä. Sosiaali- ja terveysalan kansalaisjärjestöt ovat tärkeä osa kansanterveystyötä suomalaisessa yhteiskunnassa. Järjestöjen työ tulee huomioida terveydenhuollon alueellisissa järjestämissuunnitelmissa, ratkaisuissa ja toteutuksessa. Terveyskeskuksen ja sairaanhoitopiirin yhteistyö kansanterveysjärjestöjen kanssa toimintamallin kokeilu- ja kehittämisvaiheessa oli hedelmällistä. Yhteistyön tuloksena syntyi mm tiedottamiskäytäntöjä itsehoitopisteisiin. Hengitysliitto, Suomen Sydänliitto, Suomen Diabetesliitto ja Aivoliitto sekä eläkeläisjärjestöt alue- ja paikallisorganisaatioineen ovat hyviä yhteisyökumppaneita kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien ehkäisemisessä. Toimintamallin tuleva käyttö kehittäjäorganisaatiossa Kehittämishankkeeseen osallistuneet perusterveydenhuollon yksiköt, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri pitivät kehitettyä toimintamallia hyödyllisenä ja toimivana ja jatkavat sitä osana omaa toimintaansa. Toimintakokonaisuuteen sisältyvien interventioiden vaikuttavuudesta tarvitaan lisätietoa. Kokeilualueilla asiakasrajapintaan juurtuva toiminta antaa hyvät mahdollisuudet jatkotutkimukselle. Tutkimus voi sisältää kokeilualueen potilaiden kylmän ja kuuman ympäristön aiheuttamien terveyshaittojen seurannan ja vastaavat havainnot sovitulta vertailualueelta. 5

7 SAMMANDRAG Avsikten med den i publikationen beskrivna funktionsmodellen är att ge den finländska hälsovården regler för att förebygga och avvärja olägenheter för hälsan i kalla och heta miljöer. I denna modell stöder expertarbetet och kundtjänsten medborgarnas egen preventiva verksamhet mot olägenheter för hälsan i kalla och heta miljöer. Vid avvärjandet av olägenheterna beaktas den preventiva verksamheten riktad till hela befolkningen och till riskgrupperna. Avvärjandet av hälsoriskerna är hälsovårdens kärnverksamhet. Riksomfattande linjedragningar och informationsstyrning ger ramarna för kommunalt beslutsfattande inom organiseringen av hälsovården. I funktionshelheten ingår också folkhälsoorganisationernas verksamhet Grundhälsovårdens verksamhet förstärks av stödet från sjukvårdsdistriktets och forskningsanstalternas experter. Genom att ändra på tjänstehelheten för långvarigt sjuka kan man minska på dödsfall, sjukdomssymptom och nedsatt funktionsförmåga, orsakade av en kall och het miljö. En systematisk, planerad verksamhet är ägnad till att minska också på den belastningen av hälsovården dessa olägenheter för hälsan förorsakar. Olägenheter för hälsan Friska människor kan av en kall och het miljö på grund av överstora förändringar i vävnadernas temperaturer orsakas förfrysningar, hypotermi, värmeslag eller värmesymptom vilka föregår dessa. En nedsatt funktions- och arbetsförmåga är vanlig såväl i en kall som i en het miljö. Till dessa förändringar hör också en förhöjd olycksrisk. Olägenheterna som en kall och en het miljö förorsakar hälsan förekommer främst hos patienter med sjukdomar i andningsorgan, hjärta och blodkärl samt i stöd- och rörelseorganen. Sjukdomssymptomen försvåras i kyla: Antalet hjärtattacker ökar, blodtrycket stiger och antalet hjärnförlamningar ökar. Dödligheten på grund av kyla och hetta (kyla /år och hetta /år) är högre än dödlighetprognoserna presenterade för övriga miljöfaktorer. Dödligheten börjar öka när miljötemperaturen sjunker under eller stiger över temperaturen +12 C. Olägenheterna som värmen förorsakar ökar snabbt när miljötemperaturen stiger över +25 C. Frivilligt beteende Kommunens invånare ska ha förmågan att bete sig så, att de under vinterperioden undviker de olägenheter förfrysningar, hypotermi och nedkylning av organen medför verksamheten. Under sommartiden ska det likaså finnas en tillräcklig know-how till att förhindra de värmesjukdomar och olägenheter för verksamheten en stegring av kroppstemperaturen medför. Människorna behöver grunduppgifter om hälsopåverkningarna av kalla och heta miljöer i allmänhet och hälsoriskerna enligt åldersgrupp och riskgrupp. Ett sporrande stöd av kommuninvånarnas förmåga att behärska riskerna av köld och hetta kan ändamålsenligt förverkligas med internet-kommunikation, informationsmaterial utdelat på självvårdspunkter och i samband med hälsokontroller och vårdkontakter. Grundhälsovården På hälsocentralerna får kommuninvånarna stöd som del av öppen mottagning, bäddavdelningar, vårdinrättningar, barnrådgivningar, hemvården och arbetshälsovården. 6

8 Även miljöhälsovården stöder verksamheten. På projektets provområden utvecklades goda metoder och praktiska råd, lämpliga för dessa verksamhetsektorer. Personer med sjukdomar i andningsorganen, hjärtat och blodkärlen inklusive diabetiker och minnessvaga är hälsocentralernas största klientgrupper. För grundhälsovården producerades i utvecklingsprojektet Hälsovårdens guide för köld och hetta i samarbete mellan sjukvårdsdistriktet, universitetets forskare och provhälsocentral samt Nordkarelens folkhälsocentral. Sjukvårdsdistriktet För att sprida och rota in funktionsmodellen krävs ett engagemang av hälsovårdens ledning, en till de lokala omständigheterna skräddarsydd växelverkande utbildning, ett mångfaldigt samarbetsnätverk över branschgränserna, information till kommunens invånare, skriftligt material samt en kontinuerlig uppföljning och värdering av verksamheten inom distriktet och lokalt. Projektet skapade webbplatserna kylmäinfo.fi och kuumainfo.fi för fri användning på internet. Webbplatserna uppdatering i samarbete mellan hälsovårdens experter och forskare i branschen är nödvändig under förnyelsen av hälsovårdens strukturer och forskningskunskapen. Vid kompletterande utbildning av hälsovårdens experter kan Hälsovårdens guide för köld och hetta utnyttjas. Ändamålsenligheten, kvaliteten och resultatrikheten av det utförda arbetet med att förebygga hälsoriskerna i en kall eller het miljö, samt arbetsfördelningen mellan de olika aktörerna i det, är nyttigt att värdera inom kretsen av varje aktörsgrupp alltid efter sommar- och vinterperioden. Uppföljningen och värderingen av sjukvårdsdistriktets befolknings och befolkningsgruppers hälso- och välbefinnandetillstånd för varje fullmäktigeperiod är nyttiga med tanke på ändamålsenlighet och arbetsfördelning. Hälsofördelarna kommer fram vid en uppföljning av befolkningsnivån under en lång tidsintervall. Social- och hälsosektorns medborgarorganisationer är viktiga parter inom folkhälsoarbetet i det finländska samhället. Organisationernas arbete ska beaktas vid planeringar, lösningar och förverkliganden av hälsovårdens lokala ordnande. Hälsocentralens och sjukvårdsdistriktets samarbete med folkhälsoorganisationerna under funktionsmallens provnings- och utvecklingsskede var fruktbart. Som resultat av samarbetet skapades bl.a. informationspraxis för självvårdspunkterna. Andningsförbundet, Finlands Hjärtförbund, Diabetesförbundet i Finland och Hjärnförbundet samt pensionärsorganisationerna med sina distrikts- och lokalorganisationer är goda samarbetsparter i förebyggandet av hälsoriskerna från kall och het miljö. Funktionsmodellens blivande användning i utvecklingsorganisationen De grundhälsovårdens enheter vilka deltagit i utvecklingsprojektet, Norra Österbottens sjukvårdsdistrikt och Nordkarelens sjukvårdsdistrikt, ansåg den utvecklade funktionsmodellen vara nyttig och användbar och fortsätter med den som en del av sin egen verksamhet. De i verksamhetshelheten ingående interventionernas inverkan kräver mera information. Den till kundgränsytan rotade verksamheten i provområdena bjuder goda möjligheter till fortsatt forskning. Forskningen kan innehålla en uppföljning av de olägenheterna för hälsan den kalla och heta miljön orsakar provområdets patienter, samt motsvarande observationer från överenskomna jämförelseområden. 7

9 ABSTRACT The purpose of the present co-operation model is to provide instructions for the Finnish health care on how to prevent and control health hazards caused by cold or hot environments. In this model, expert counselling support citizens own efforts to control risks caused by cold or hot environments. The risk management covers a vide range of efforts both for the whole population and for people at high risk. The prevention of health risks is part of the health care system s core functions. National policies and information management provide a framework for municipal decision-making in the provision of health care. The actions of public health organisations also fall within the scope of this overall activity. The support provided by a hospital district and experts from research institutes strengthens the operation conditions of the primary health care. Deaths, symptoms and lowered functional capacity caused by cold or hot environments can be reduced by improving care in health systems at the community, organization, practice and patient levels. Systematic, well-planned action is also tailor-made to reduce the load these health effects cause to the health care system. Health hazards As a result of excessive change in tissue temperature, cold or hot environments may induce frostbites, hypothermia, heat strokes or preceding heat strain symptoms in healthy human beings. Lowered functional or working capacity is common in both cold and hot environments. These changes are also associated with elevated accident risk. The health effects of cold or hot environments manifest themselves particularly in people with respiratory, cardiovascular and musculoskeletal diseases. A cold environment makes symptoms of several diseases worse: blood pressure becomes elevated and the number of heart attacks and strokes increases. The morbidity rate associated with cold or hot environments (cold 2,500 3,000/year and hot 150-1,000/year) is higher than the estimated morbidity rates for any other environmental factors. Morbidity begins to increase when the environmental temperature falls below or rises above +12 C. The hazards caused by a hot environment increase rapidly when the environmental temperature rises above +25 C. Unprompted activity Municipal citizens must be able to act in such a manner that they can avoid frostbites, hypothermia and adverse effects of the cold on their functioning capacity in wintertime. Correspondingly, in summertime they should possess sufficient know-how to prevent heat-related illnesses and lowered functional capacity caused by overheating of the body. People need basic information on the health effects of hot and cold environments in general and on the relevant health hazards by age group and risk group. It is practical to provide support encouraging municipal citizens to manage their own risks related to cold and hot environments by means of Internet communications, information material distributed in self-care service points, and in connection with health counselling and health checks and other health care contacts. Primary health care In health care units, municipal citizens are provided with support as part of the services of outpatient and inpatient care, home nursing, child health clinics, and occupational health care. Environmental health services also support this activity. In the project s trial areas, good practices and instructions suitable for these operational sectors were developed. 8

10 People with respiratory diseases and cardiovascular diseases, as well as diabetics and people suffering from dementia, form the biggest customer groups in health care units. The self-care support provided to the chronically ill includes also specified medication instructions prompted by cold or hot environments. For the purposes of primary health care, the development project produced a guidebook for hot and cold environments ( Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopas ) in collaboration between the hospital district, university researchers, trial health centres and the North Karelia Centre of Public Health. Hospital district The distribution and well-founded establishment of this operating model requires the commitment of the health care management, interactive training tailored to local conditions, a multidisciplinary co-operation network, provision of information to municipal citizens, written material, and continuous monitoring and assessment of the operations at regional and local levels. The project produced the kylmäinfo.fi and kuumainfo.fi websites (available in Finnish), which are accessible to anyone on the Internet. These websites need to be updated in collaboration between health care experts and researchers within the field when health care structures are reformed and new research information becomes available. The Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopas guidebook can be used for the purposes of supplementary training for health care experts. After every summer and winter period, it is useful to evaluate the appropriateness, quality and cost-effectiveness of work done for the prevention of health risks caused by cold and hot environments as well as the division of responsibilities between various actors within the scope of each group of actors. Monitoring and assessment of the health and welfare situation of the overall population and specific population groups within a hospital district by each city/town council term in office is useful for the purpose of considering the appropriateness of the division of responsibilities. The health benefits will become visible in population-level surveys in the long term. The civic organisations within the social and health sector are an important part of public health work in Finnish society. The work performed by these organisations must be taken into account when making regional organisational plans, selecting solutions and implementing measures. The co-operation of the health care unit and the hospital district with public health organisations was fruitful in the trial and development phase of the operating model. For example, practices for the provision of information in self-care service points were created as a result of this co-operation. The Organisation for Respiratory Health in Finland, the Finnish Heart Association, the Finnish Diabetes Association, and the Finnish Brain Association as well as pensioners organisations with their regional and local chapters are good co-operation partners in the prevention of health hazards caused by cold and hot environments. Future use of the operating model in the developer organisation The primary health care units involved in the development project, the Northern Ostrobothnia Hospital District and the North Karelia Hospital District considered the present model useful and will continue implementing it as part of their services. Further information is needed on the impact of the interventions included in the operational entity. In the trial areas, operations introduced at the customer interface offer good opportunities for further intervention prognostic research. Such research could include follow-up of health effects caused by cold and hot environments among patients in the trial area, and the relevant observations in an agreed reference region. 9

11 Sisällys Esipuhe 2 Tiivistelmä 4 Sammandrag 6 Abstract 8 1. JOHDANTO Raportin tarkoitus ja rakenne Hankkeen taustaa Hankkeen kehittämistavoitteet ja viitekehys Hankkeen organisoituminen Kehittämistyön tarkoitus KYLMÄN JA KUUMAN YMPÄRISTÖN TERVEYSRISKIEN EHKÄISYMALLI Kansallinen toiminta Kuntatoimija Aluetoimija Kansanterveysjärjestöt Väestön ja väestöryhmien terveystilanteen seuranta ja arviointi TOIMINTAKOKEILUT Vahva kaupunki Pieni kunta Peruspalvelukuntayhtymä Kansalaisjärjestöt Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Yhteistyö Oulun yliopiston kanssa ARVIOINTI Paikallinen toiminta Alueellinen toiminta Järjestötoiminta POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET Johtaminen ja sitoutuminen Koulutus Yhteistyöverkosto Viestintä Kehittämistoiminta Seuranta ja arviointi Tutkimuksen merkitys YHTEENVETO JA JOHTOPÄÄTÖKSET 54 Kirjallisuus 55 10

12 LIITTEET Liite 1. Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopas 57 Liite 2. Kylmäinfo.fi ja kuumainfo.fi -sivustot kansalaisille 58 Liite 3. Koulutusmateriaaleja 59 Liite 4. Äitiys- ja lastenneuvolan sekä kouluterveydenhuollon ohjeita 60 Liite 5. Kylmäkauden toimintaohjeet terveyskeskuksen henkilökunnalle 66 Liite 6. Kylmäkauden toimintaohjeet asiakkaille 89 Liite 7. Kuumakauden toimintaohjeet henkilökunnalle 90 Liite 8. Kuumakauden toimintaohjeet asiakkaille 95 Liite 9. Projektiorganisaatio 97 Liite 10. KYTEM:iin liittyvät julkaisut

13 1. JOHDANTO 1.1. RAPORTIN TARKOITUS JA RAKENNE Tähän raporttiin on koottu vuosina toteutetun Kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien ehkäisymalli hankkeen (KYTEM) tausta, toteutus ja keskeisimmät tulokset. Tavoitteena oli kehittää kansallinen malli kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen ehkäisylle ja torjunnalle niin, että se toteutetaan osana muuta kuntalaisten itsehoitoa tukevaa toimintaa. Raportissa käydään ensin läpi hankkeen tausta, kehittämistavoitteet sekä hankkeen organisoituminen. Osa 1 sisältää tiiviin kuvauksen kylmän ja kuuman ympäristön terveysvaikutuksista. Lisätietoa saa hanketyön tuloksena julkaistusta Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaoppaasta (Hassi ym. 2011), josta julkaistaan 2. uudistettu eopas keväällä Osassa 2 kuvataan KYTEM-toimintamalli. Perusterveydenhuollon kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien ehkäisemiseksi tuotettiin terveyskeskusten muun toiminnan osaksi malli, jolla autetaan kuntalaisia vähentämään kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen riskitekijöitä ja erityisesti vähentämään niistä aiheutuvaa terveyshaittaa. Malli perustuu perusterveydenhuollon eri toimintasektoreiden toimintakäytäntöjen kehittämiseen omilla sektoreillaan, ympäristöterveydenhuollon toimintoihin sekä yhteistyöhön sairaanhoitopiirin, potilasjärjestöjen ja tiedotusvälineiden kanssa. Osassa 3 kuvataan hankkeen aikana toteutetut toimintakokeilut. Osassa 4 esitetään KYTEM-hankkeen arvioinnin tulokset ja käydään läpi hankkeen vaikutuksia paikalliseen toimintaan, alueelliseen toimintaan ja järjestötoimintaan. Lopuksi osassa 5 pohditaan toimintamallin toteutuksen mahdollisuuksia hankkeen kokemusten valossa ja esitetään suosituksia jatkotoimenpiteiksi. Raportin lopussa olevien liitteiden tarkoituksena on auttaa toimintamallin käytännön toteutuksessa HANKKEEN TAUSTAA Kylmän ympäristön vaikutus terveyteen Talvikauden kylmä ympäristö on Suomessa merkittävä terveyden riskitekijä (Hassi ym. 2010). Kylmän terveyshaitat korostuvat erityisesti herkillä väestöryhmillä, kuten kroonisesti sairailla. Myös terveet ihmiset kokevat kylmästä ympäristöstä erilaisia terveyshaittoja, jotka aiheutuvat kudosten lämpötilan haitallisesta laskusta ja tästä aiheutuvista kylmävaurioista kuten paleltumista (Mäkinen ym. 2009, Ikäheimo ym. 2010). Kylmässä tapahtuu yleisesti kehon jäähtymisen seurauksena toiminta- ja työkyvyn muutoksia. Näihin muutoksiin voi liittyä myös kohonnut tapaturmariski (Holmer ym. 2012). Kylmän ympäristön yleiset oireet ja terveyshaitat ilmenevät pääsääntöisesti kroonisia sairauksia potevilla ja erityisesti hengityselinsairailla, sydän- ja verisuonisairailla sekä tuki- ja liikuntaelinsairailla (Näyhä ym. 2011). Näiden sairauksien oireita tai kohtauksia kylmässä saavilla henkilöillä on todennäköisesti tällainen sairaus, vaikka siitä ei olisikaan lääkärin määrittämää sairausdiagnoosia (Kotaniemi ym. 2001). Myös hermoston sairauksia ja joitakin ihosairauksia potevilla äärilämpötiloista voi aiheutua merkittävää haittaa. 12

14 Kylmän ympäristön aiheuttama lisäkuolleisuus, /v (Näyhä 2005) on korkeampi kuin muista ympäristötekijöistä esitetyt arviot kuolleisuuslisästä. Kuolleisuus alkaa lisääntyä ympäristölämpötilan laskiessa +12 C alemmaksi. Ympäristölämpötilan yhteydestä kuolleisuuteen on runsaasti tutkimustietoa (ks. yhteenveto Hassi ym. 2010, Holmer ym. 2012). Tämän tiedon perusteella voidaan laatia toimintaohjelma kylmän ympäristön kuolleisuuden vähentämiseksi ja ehkäisemiseksi (WHO 2013, julkaisematon tieto). Kylmäsairastavuus: Kylmä pahentaa eri sairauksien kulkua. Sydänkohtausten määrä lisääntyy, verenpaine kohoaa ja aivohalvaukset ja verenvuodot yleistyvät. Myös tuki- ja liikuntaelinoireilu on yleistä kylmässä (Raatikka ym. 2007, Näyhä ym. 2011), mikä havaitaan lisääntyneinä niska-hartia-seudun ja alaselän kivun kokemuksina. Myös useissa muissa sairausryhmissä kylmä ympäristö lisää terveyshaittoja. Eri sairauksiin liittyvä oireilu lisääntyy voimakkaasti, erityisen yleistä se on tuki- ja liikuntaelinten, hengityselinten sekä sydän ja verenkiertoelinten sairauksissa (Näyhä ym. 2011). Kudosten liiallisesta jäähtymisestä aiheutuvat paleltumat ovat hyvin yleisiä. Hypotermia on harvinainen, mutta aiheuttaa Suomessa kuitenkin noin 100 kuolemantapausta vuodessa. Tapaturmat, toiminta- ja työkyky: Kylmä ympäristö lisää riskikäyttäytymistä. Jo lievä, talvikautena suomalaisille tavanomainen iholämpötilojen aleneminen aiheuttaa merkittävän toimintakyvyn alenemisen (Hassi ym. 2002, Holmer ym. 2012). Altistuminen kylmälle tai kuumalle Vaikuttavat tekijät Altistuminen Fyysinen aktiivisuus Vaatetus Yksilö Sosioekonominen asema Lämpötila Liikunnan taso Lämmöneristävyys Kehon koko Asuminen Säteily Liikuntamuoto Ilman läpäisykyky Ikä Kaupungistuminen Kosteus Veden läpäisykyky Sukupuoli Ammatti Tuuli Paino Terveys Koulutus Kylmät/kuumat pinnat Kylmät nesteet Pimeys Liukkaus Ergonomia Lääkitys Kunto Käyttäytyminen Sopeutuminen Vaikutus Haittatuntemukset Toimintakyky Oireet Sairaudet Kylmä Fyysinen Kylmä- ja Kuumavauriot suorituskyky kuumaoireet (lämpöhalvaus) Kuuma Älyllinen Sairastavuus Kylmätapaturmat suorituskyky (liukastuminen) Epämiellyttävä Kylmävauriot Elinikä Kipu (paleltumat, hypothermia) Kuvio 1. Kylmän ja kuuman vaikutukset oireisiin, toimintakykyyn, sairastavuuteen ja kuolleisuuteen. 13

15 Kuuman ympäristön vaikutus terveyteen Kesäkauden kuuma ympäristö on Suomessa merkittävä terveyden riskitekijä. Kuuman ympäristön aiheuttamat terveyshaitat ovat vähäisempiä terveillä kuin sairailla henkilöillä.. Kuuman lämpötilan terveyshaitat voivat aiheutua kudoslämpötilojen liiallisesta noususta ja tämän myötä aiheuttavat kuumasairauksia tai lämpöhalvauksia (Matthies ym. 2011). Kuumassa tapahtuu yleisesti toiminta- ja työkyvyn heikentymistä johon voi liittyä myös kohonnut tapaturmariski. Valtaosa suomalaisista ilmoittaa kuumasta aiheutuvia erilaisia tuntemuksia tai toimintakykyyn liittyviä oireita (Näyhä ym., julkaisematon tieto). Kuuman ympäristön yleiset terveyshaitat ilmenevät pääsääntöisesti kroonisia sairauksia potevilla ja erityisesti hengityselinsairailla, sydän- ja verisuonisairailla sekä tuki- ja liikuntaelinsairailla. Näiden sairauksien oireita tai kohtauksia kuumassa saavilla henkilöillä on mahdollisesti tällainen sairaus, vaikka siitä ei olisikaan lääkärin määrittämää sairausdiagnoosia. Suomessa kuumasta ympäristöstä aiheutuu arviolta lisäkuolemantapausta/v (Näyhä 2005), mikä vaihtelee suuresti vuosittain ja riippuu kuumien päivien määrästä kesäkautena. Kuolleisuus alkaa nopeasti lisääntyä ympäristölämpötilan kohotessa +12 C lämpötilaa korkeammaksi. Kuuman ympäristön yhteydestä kuolleisuuteen on runsaasti tutkimustietoa (WHO 2011). Tämän tiedon perusteella voidaan laatia toimintaohjelma kuuman ympäristön kuolleisuuden ehkäisemiseksi. Kuumasairastavuus: Kuumaan ympäristöön liittyvästä sairastavuudesta ei ole Suomesta tutkimustietoa. Eri sairauksien oireilu lisääntyy voimakkaasti suomalaisilla ympäristölämpötilan kohotessa (Näyhä ym. 2013, julkaisematon tieto). Paljon oireita aiheutuu erityisesti hengitystie- ja sydänsairauksia sairastaville. Kudosten liiallisesta lämpenemisestä aiheutuvat kuumasairaudet eivät ole yleisiä, mutta lisääntyvät nopeasti ympäristölämpötilan kohotessa yli +25 C. Tapaturmat, toiminta- ja työkyky: Kuumaympäristö lisää riskikäyttäytymistä. Kuumahaittoja ilmoitetaan yleisesti. Kroonisia sairauksia potevat ilmoittavat kuumahaittaa useammin ja alemmissa lämpötiloissa kuin terveet alkaen jo +20 C (Näyhä ym. 2013, julkaisematon tieto) HANKKEEN KEHITTÄMISTAVOITTEET JA VIITEKEHYS Kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien ehkäisymallin kehittämistyön yleinen päämäärä on estää ja vähentää väestön kuolleisuutta, sairastavuutta, vaurioita ja työkyvyttömyyttä. Hankkeen tarkoituksena oli tuottaa kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen ehkäisemiseen ja torjuntaan esitys valtakunnalliseksi toimintamalliksi ja käytännöiksi. Tavoitteena oli kansallinen kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien hallintamalli oheisaineistoineen. Oheisaineistoiksi suunniteltiin koulutus- ja tiedotusaineistoa alueiden tarpeisiin, aihealueen elektronisia tiedotus- ja oppimisaineistoja sekä tietojen päivityskäytännöt. Lisäksi hankkeen tavoitteena oli kehittää toimintamallin asiantuntijaohjauksen käytännöt paikallisia toimia tukeviksi ja kehittää toimintaa tukevaa tutkimusyhteistyötä eri laitosten kesken. KYTEM -toimintamallia lähdettiin kehittämään kolmen keskenään vuorovaikutteisen verkoston puitteissa: 1) kunnan toiminta, jossa kokemuksia haettiin suuren kaupungin, kuntayhtymän ja pienen kunnan toimintaympäristössä, 2) sairaanhoitopiirin aluetoiminta ja 3) tutkimuslaitoksen toimintamallia tukevat toiminnat. Toimintamallin kehittämiselle ja sen kokeiluille määrittivät rajat hankkeen kokonaisaika kolme vuotta sekä niukka rahoituskehys. 14

16 Hankkeeseen liittyi Oulun yliopiston tutkimusprojekti, jonka tavoitteena oli tuottaa lääketieteelliseen tutkimukseen perustuvia tuloksia kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaitoista suomalaisessa väestössä. Erityistavoitteina oli 1) arvioida kuuman ja kylmän ilman vaikutuksia kuolleisuuteen 2) arvioida sydän- ja verisuonitautia sairastavien herkkyyttä kylmän ympäristön aiheuttamiin oireisiin ja 3) tutkia kokeellisesti kylmän ympäristön vaikutuksia verenpainepotilaiden sydän- ja verenkiertovasteisiin. Tutkimustulokset sisältyvät soveltuvin osin terveydenhuollon kylmä- ja kuumaoppaaseen 2013, ja laajat tutkimusraportit esitetään alan kansainväliselle tiedeyhteisölle. Toimintamalli perustuu viime vuosina uusiutuneeseen tietämykseen kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaitoista ja niiden hallinnan keinoista. Tämän tiedon hallinta on tarpeen perusterveydenhuollon eri toimintasektoreilla ja eri tehtävissä jo toimiville ja niihin koulutettaville terveydenhuollon ammattilaisille. Tämän tiedon tuottajana sairaanhoitopiiri on luonteva toimija yhteistyössä kylmä- ja kuumaterveyden tutkimuksen asiantuntijoiden kanssa. Sosiaali- ja terveystoimen perus- ja ammattikoulutuksessa tulisi antaa perustietämys näistä jokaisen suomalaisen terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavista ympäristötekijöistä ja niiden vaikutuksista. Arviointi kohdistettiin kehittämistyön osuvuuteen toimintamallin kehittämisessä sekä kehitetyn toimintamallin käyttökelpoisuuteen. Laajimman toimintakokeilun Joensuussa arvioi hankkeen ulkopuolinen arvioija. Muut kehittämisosiot arvioitiin osallistuja-arvioina CAF-arviointimallia hyödyntäen. Vaikuttavuusarviointi ei ollut mahdollista hankkeen painottuessa toimintamalliin soveltuvien toimintaratkaisujen kehittämiseen HANKKEEN ORGANISOITUMINEN Kokeilualueet Hankkeen tavoitteena oli saada toimintamallin kokeilijoiksi iso ja pieni terveyskeskus Pohjois-Pohjanmaan ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiireistä. Hankkeeseen lähti Joensuun terveyskeskus, mutta muiden kehittämistoimien kuormittavuuden vuoksi Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri päätti seurata hankkeen toteutumista osallistumatta siihen. Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiiri (PPSHP) hankkeen vetäjänä osallistui hankkeeseen, samoin Oulunkaaren kuntayhtymä rajaten kehittämiskokeilun keskeisiin kansansairausryhmiin ja lastenneuvolatyöhön, Lisäksi kokeiluun osallistui Pohjois-Suomen ERVA-alueeseen kuuluva Kolarin terveyskeskus. Kaikkien perusterveydenhuollon toimijoiden tukena hankkeen aikana toimi PPSHP ja sen hanketta koordinoiva projektiryhmä. Joensuun terveyskeskus muodosti hanketta varten kehittämisryhmän, jonka jäseninä olivat hankkeeseen osallistuvien toimintasektorien vetäjät sekä edustajat Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksesta ja ympäristöterveydenhuollosta. Kukin toimintasektori organisoi hankkeen toiminnat tarkoituksenmukaiseksi harkitsemallaan tavalla Kehittämishankkeen toteutus PPSHP:n projektiryhmä sopi kuntatoimijoiden kanssa tämän toimintamallin viemisestä osaksi muuta terveyskeskusten toimintaa. Tämän mukaisesti Joensuun toimintasektorivetäjille, Kolarin terveyskeskuksen toimijoille ja Oulunkaaren koordinoijille järjestetyissä tietoiskuissa ja toimi vetäjänä kehittämistyöpajoissa PPSHP:n projektiryhmän asiantuntija erikseen ennen kylmäkautta, ennen kesäkautta ja asiantuntijana kokeilun jälkeisen toiminnan suunnittelukokouksissa. Hankkeen kuntakokeiluihin osallistuville 15

17 järjestettiin koulutustilaisuudet kullakin alueella, Joensuussa kuitenkin erikseen neljälle eri ryhmälle. Projektiryhmä toimi asiantuntijana toimintakokeilua varten eri sektoriryhmien valmistelemissa oheisaineistoissa sekä tiedotusvälineille osoitetuissa tietoiskuissa. Samoin se toimi Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksen koko väestölle suunnatussa toiminnassa. Toimijat Joensuussa ja muiden terveyskeskusten hankkeen toimintakokeiluun osallistuvat merkitsivät ylös hankkeeseen liittyvät toimensa. Projektiryhmän edustajat suorittivat Kolarin ja Oulunkaaren itse-evaluaation arviointikeskusteluna, joka käytiin yhdessä paikallisten toimijoiden kanssa. Projektiryhmän edustajat olivat mukana myös Joensuussa ulkopuolisen arvioijan toteuttamissa eri toimintasektoreiden sisäisissä keskusteluissa. Varsinaisen kokeilun jälkeen kukin toiminta-alue päätti jatkaa kehitetyllä toimintamallilla sen mukaista kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien ehkäisyä Projektiryhmän ja tutkijoiden rooli hankkeessa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikön projektiryhmä vastasi projektin toteutuksesta, toimintamallin kokonaisrakenteen kehittämisestä ja arvioinnista. Projektiryhmän kehittäjien rooli oli toimintaa suunnitteleva osallistuja erityisesti toimintakokeiluihin ryhtymisestä päätettäessä sekä interventioiden alussa. He vastasivat sairaanhoitopiirin oppaiden (Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopas kokeilualueiden toimijoille sekä korjailtu opas tämän raportin liitteeksi) ja informaatiomateriaalien (kylmäinfo.fi ja kuumainfo.fi) sekä oppimis-/opetusmateriaalien tuottamisesta interventioiden eri vaiheissa perusterveydenhuollon toimijoiden ja potilasorganisaatioiden edustajien asiantuntijakoulutusta varten. He laativat myös toimintamallin liitteeksi suosituksen koulutuspaketiksi ja siihen liittyvän opetuksen oheisaineiston ja esitysmateriaalin. Interventioiden aikana projektiryhmän roolina oli lähinnä asiantuntijatuen tarjoaminen kokeilualueiden toimijoille. Projektiryhmä vastasi myös sairaanhoitopiirin toimintojen kehittämisestä osaksi toimintamallia sekä koordinoi Oulun yliopiston kylmä- ja kuumaterveyden tutkijoiden toimintaa muun projektin kanssa. Oulun yliopiston ja sairaanhoitopiirin tutkijat suunnittelivat ja toteuttivat hankesuunnitelman mukaiset tutkimushankkeet. He osallistuivat lääkäreiden koulutukseen sekä terveydenhuollon oppaan kirjoittamiseen. Vuotuisissa toiminnan arvioinnin palavereissa he jäsensivät tutkijoiden roolia osana toimintamallin kokonaisuutta KEHITTÄMISTYÖN TARKOITUS Kehittämistyön tarkoituksena oli tuottaa esitys valtakunnalliseksi toimintamalliksi sekä kuvata kuntatoimijan tarpeisiin alueellisia ja paikallisia käytäntöjä kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen ehkäisemiseksi ja torjumiseksi. Toimintamalli on kehitetty tukemaan terveydenhuollon toimintaa, jolla vaikutetaan kansalaisten itse toteuttamaan kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien ehkäisyyn. Terveyshaittojen ehkäisyssä huomioidaan väestön eri ikäryhmien tarpeet ja omaehtoinen toiminta kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien hallinnassa. Kansalaisille suunnatun tiedon levittäminen on toimintamallin tuloksellisuuden kannalta tärkeää. Tarkoituksenmukaisen käyttäytymisen mahdollistamiseksi kuntalaiset tarvitsevat perustietoa kylmän ja kuuman ympäristön terveysvaikutuksista ihmisiin ja haitallisten vaikutusten eroista ikäryhmittäin. Jotta toiminta olisi vaikuttavaa, tarvitaan myös ryhmäkohtaisia toimintatapoja riskiryhmille, joille kylmä ja kuuma ympäristö aiheuttavat erityistä sairastumisen vaaraa. 16

18 Sairausperusteisiin potilasryhmiin kohdistuvaa riskikasaumien hallintaa toteutetaan osana terveydenhuollon terveyshyötymallin (Chronic care model, Wagner 1992) mukaista toimintaa. Mallissa olennaista on se, että potilaan hoitoprosessi suunnitellaan pitkäaikaissairauksien terveyshyödyn tuottamisen näkökulmasta. Samalla keskiöön nostetaan aktiivinen omahoitoon sitoutunut potilas, joka saa tukea terveydenhuollon ammattilaisilta sekä sähköisistä asiakastieto- ja päätöksenteon järjestelmistä. Sairaanhoitopiirien toiminta tukee terveyskeskuksia ja muuta perusterveydenhuoltoa. Nämä molemmat puolestaan tukevat yksittäisten kansalaisten lisäksi kansanterveysjärjestöjen terveysriskien ehkäisymallin mukaista toimintaa. Kehittämistyö, jonka tavoitteena on terveysriskien ehkäisyn toimintamallin luominen, läpäisee perusterveydenhuollon eri toimintasektorit ja perusterveydenhuollon kehittämistä tukevan sairaanhoitopiirin toiminnan. Tästä kylmän ja kuuman terveysriskien ehkäisymallin kehittäminen on hyvä esimerkki. Siinä esitetään terveyskeskusten toimintakäytäntöjä sisältäen niiden oman toiminnan sekä yhteistyön mahdollisuuksia kansalaisjärjestöjen ja tiedotusvälineiden kanssa. Terveyskeskusten toimintaa tukee sairaanhoitopiiri, joka puolestaan toimii yhteistyössä alan tutkimuslaitoksen/laitosten kanssa. Tässä raportissa esitetty malli perustuu sairaanhoitopiirin projektiryhmän, yliopiston kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien tutkijaryhmän kehittämistyöhön sekä kolmen eri terveyskeskuksen suunnittelemiin ja toteuttamiin kokeiluihin. Terveyskeskuskokeilujen ratkaisujen samankaltaisuuden vuoksi päädyttiin yhteen, tässä esitettävään ehdotukseen. 17

19 2. KYLMÄN JA KUUMAN YMPÄRISTÖN TERVEYSRISKIEN EHKÄISYMALLI 2.1. KANSALLINEN TOIMINTA Toimintamallin kehittämistyön alussa tutkijat ja asiantuntijat kokosivat aihealueen kirjallisuudesta ajantasaisen tutkimustiedon. Tieto jäsennettiin eri asiakasryhmien tarpeisiin ja yhdistettiin toimintatapojen asiakaslähtöiseen kehittämiseen. Kansallisesta näkökulmasta toimintamallin käyttäjiä ovat STM:n ohella sairaanhoitopiirit, kunnat ja kuntayhtymät, ammattihenkilöt, väestö ja palveluiden käyttäjät sekä kansalaisjärjestöt. Onnistunut toimintamalli edellyttää yhteydenpitoa eri sidosryhmiin ja kiinteää yhteistyötä kentän toimijoiden kesken. Terveydenhuoltolain uudistamisen myötä Suomen sairaanhoitopiirit ovat aluetoimijoita, jotka muodostavat kansallisen sosiaali- ja terveyspalveluiden verkoston. Sairaanhoitopiireissä toimivat perusterveydenhuollon yksiköt tukevat ja koordinoivat alueellaan tehtävää terveydenhuollon kehittämistyötä. Alueen kunnat ja terveydenhuollon toimijat muodostavat sairaanhoitopiireihin yhteistyöverkoston, joka voi toimia myös alueiden väestön ja väestöryhmien terveys- ja hyvinvointitilannetta kuvailevan seuranta- ja arviointitiedon foorumina. Kylmä- ja kuumahaittojen ehkäisytoimenpiteet ja terveyden edistäminen on tarkoituksenmukaista ottaa osaksi muun terveydenhuollon suunnittelua. On tarkoituksenmukaista suunnitella toimenpiteiden perusratkaisut vuosittaisen keskimääräisen kylmä- ja kuuma-altistuksen perusteella. Toimenpiteiden perusratkaisuja on syytä täydentää poikkeuksellisen kovien tai pitkien kylmä- ja hellejaksojen sekä yllättävien lämmityskatkojen tarvitsemien lisätoimenpiteiden ohjeilla. Talvikauden päivittäiseen kylmäaltistuksen ja kesäkauden kuuma-altistuksen ohjeistus saattaa vaihdella eri maantieteellisten alueiden välillä, koska niiden lämpöolot ja asukkaiden kylmä- ja kuumareaktioiden kynnyslämpötilat poikkeavat toisistaan. Toimintasuunnitelmat onkin tarpeen soveltaa paikallisiin ja alueellisiin tarpeisiin. Tärkeää on huomioida se, että kuuman terveysriskit ilmenevät kylmällä alueella alemmissa lämpötiloissa kuin lämpimämmillä alueilla. STM:n ja THL:n linjausten mukaan toimintamalli kehitettiin yliopistosairaalan perusterveydenhuollon yksikön ja Oulun yliopiston tutkijoiden sekä perusterveydenhuollon toimijoiden yhteistyönä. Toimintamalli perustuu terveysriskien ehkäisyn ja niiltä suojautumisen yleiseen malliin, johon liittyvät eri alojen julkisten palveluiden tarjoajat. WHO:n linjausten mukaisesti terveydenhuollon vastuulla on toimia aloitteentekijänä ja yhteistyön koordinoijana. Kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen ehkäisymallin kehittäminen rahoitettiin pääosin Sosiaali- ja terveysministeriön kehittämistyöhön myöntämällä terveyden edistämisen määrärahalla. Oulun yliopisto, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ja kokeilualueiden toimijat osallistuivat rahoitukseen oman työpanoksensa osuudella Kansallinen ohjaus Kansallinen ohjaus tapahtuu STM:n ja sen asiantuntijalaitosten toteuttamana. Kansallisen sosiaali- ja terveyspolitiikan toimeenpanossa painotetaan yleensä informaatio-ohjausta. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tehtävänä on väestön hyvinvoinnin ja terveyden 18

20 edistäminen, sairauksien ja sosiaalisten ongelmien ehkäiseminen sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittäminen. THL: n asiantuntijavaikuttamisen yksi tehtävä on sosiaali- ja terveysalan informaatio-ohjaus; sen tehtävänä on myös tutkia, arvioida ja kehittää toimintamalleja ja niiden vaikuttavuutta. Kansallisesti merkityksellisen tiedon tuottaminen ja käyttäminen edellyttää tasapainoista suhdetta tutkijoiden, asiantuntijoiden ja poliittisten päätöksentekijöiden välillä. (Välimäki ja Puska 2009). Työterveyslaitoksen (TTL) tehtävänä on työn terveellisyyden ja turvallisuuden edistäminen. TTL:n yksi tehtävä on kehittää työtä ja työympäristöä siten, että työssäkäyvät pysyvät terveinä ja toimintakykyisinä. TTL on ohjeistanut monipuolisesti kylmään (Hassi ym. 2002, Ilmarinen ym. 2011) ja kuumaan liittyvien terveys- ja toimintakyvyn riskien hallintaa (Latvala ym. 2005). Kansallinen kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien hallintaa edistävä toimintamalli ohjaa osaltaan terveydenhuollon palvelutoiminnan muutosta. Ohjauksessa on keskeistä eri ministeriöiden väliset yhteydet, yhteydet aluetasolle sekä tutkimus- ja kehittämislaitoksiin. Julkiset terveyspalvelut kylmän ja kuuman terveysriskien ehkäisyssä on tarkoituksenmukaista suunnitella niin, että niihin sisältyy lyhyen, keskipitkän ja pitkän aikavälin toimia. Terveyttä edistävien toimenpiteiden erityisenä kohteena ovat lapset ja vanhat ihmiset sekä henkilöt, joilla sairautensa, vammansa tai muun toimintarajoitteensa vuoksi aiheutuu kylmästä tai kuumasta ympäristöstä erityistä terveysriskiä Kylmän ja kuuman sään erityistilanteet Suomi on varautunut ilmastonmuutokseen kansallisella sopeutumisstrategialla (MMM 2005). Ohjelman tavoitteena on ottaa ilmasto-olosuhteet huomioon eri hallinnonalojen suunnittelussa, toimeenpanossa ja kehittämisessä. Kansallista sopeutumisstrategian toimeenpanoa edistää ministeriöiden, tutkimuslaitosten, tutkimusrahoittajien sekä alueellisten toimijoiden edustajista koostuva koordinointiryhmä. Maa- ja metsätalousministeriön arvion mukaan ilmastonmuutoksen vaikutukset tunnetaan ainakin suuntaa-antavasti ja päätöksentekijöiden keskuudessa sopeutumistoimien tarve on tunnustettu ainakin jossain määrin (MMM 2009). Kansallinen ilmastotutkijoiden sekä terveyden- ja sosiaalihuollon yhteistyö on käynnistynyt. Kansallisten kokemusten lisäksi hyödynnetään myös muiden maiden parhaita käytäntöjä ja kokemuksia interventioiden toimeenpanosta. STM on julkaissut Ympäristöterveyden erityistilanneoppaan (STM 2010), jonka tarkoitus on toimia ympäristöterveydenhuollon ja yhteistyötahojen oppaana terveysvaaraa aiheuttavissa ympäristöperäisissä erityistilanteissa. Opas määrittelee kunnan tehtävät erityistilanteisiin varautumisessa ja opastaa tarkoituksenmukaiseen toimintaan näissä tilanteissa. Ympäristöterveyden toimenpiteitä ovat kylmän ja kuuman ympäristön riskien hallintaa koskevat suunnittelu- ja varautumisohjeet laitoksille (Hassi ym. 2010). Suunnittelu ja varautuminen ovat laitoksen ja sen organisaation vastuulla, terveydensuojeluviranomainen valvoo tarkastusten yhteydessä, että asiat huomioitu. Opas käsittelee myös kylmän ja kuuman sään sekä pitkäkestoisen laajan sähkökatkon ympäristöterveydellisiä vaikutuksia. Sähkökatkon seuraamuksista ja niihin reagoimisesta on saatavissa ohje myös huoltovarmuus.fi sivustolta. Ilmatieteen laitos otti vuonna 2011 käyttöön äärilämpötiloihin liittyvät varoitukset. Hellevaroitus annetaan, jos Suomessa jollekin alueelle ennustetaan tukalaa hellettä vähintään kolmen vuorokauden ajaksi. Kireän pakkasen lisäksi voidaan varoittaa purevasta pakkasesta, jolloin on kyse pakkasen ja tuulen yhteisvaikutuksesta. Ilmatieteen laitoksen pakkasen purevuus -varoitus auttaa erityisesti paleltumien ehkäisyssä. Voimassa olevat 19

21 varoitukset löytyvät: Yleisimmät kylmän ympäristön terveyshaitat ilmaantuvat kuitenkin usein jo ennen Ilmatieteen laitoksen varoitussivuilla mainittuja pakkaslämpötiloja. Ilmatieteen laitos varoittaa myös erittäin liukkaista jalankulkukeleistä, joiden aikana kannattaa kiinnittää erityistä huomiota jalkineiden valintaan ja käyttää liukuesteitä. Kelissä voi kuitenkin olla suuria paikallisia vaihteluita muun muassa teiden kunnossapidon erojen vuoksi ja sen mukaan, kuinka vilkkaasti liikennöity paikka on. Kulkuväylien liukkaudesta varoittavia järjestelmiä on kehitetty myös paikallisina tekstiviestipalveluina. Merkittävä osa liukastumistapaturmista liittyy ulkona liikkumiseen. Useimmiten vammat ovat raajojen murtumia, joista mm. vanhojen ihmisten lonkkamurtumat vaativat pitkän toipumisajan. Kylmän ja kuuman sään erityistilanteiden hallinnassa eri viranomaisten hyvä yhteistyö on tärkeää. Lyhyen aikavälin suunnitelmat on tarpeen päivittää ja viestiä toimijatahoille ennen jokaisen kylmän tai kuuman jakson/vuodenajan alkamista. Suunnittelu sekä kylmä- ja kuumariskeihin reagointi pohjautuvat terveysriskien ehkäisyyn ja niiltä suojautumisen yleiseen malliin, johon liittyvät eri alojen julkisten palveluiden tarjoajat. WHO linjaa terveydenhuollon vastuuksi tässä toimia yhteistyön aloitteentekijänä Kuntatoimijan ja aluetoimijan yhteistyö kuntalaisen terveyshaittojen ehkäisyssä Kuntatoimijan ja aluetoimijan työ kytkeytyy monelta osin valtakunnallisiin linjauksiin, normiohjaukseen ja ajan tasalla olevaan tietopohjaan. Yhteiskunnan ratkaisut luovat sen perustan, jossa paikallinen toimija pystyy hallitsemaan väestön ja väestöryhmän terveysriskejä. Kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien hallintamalli on kehitetty aluetoimijan ja kuntatoimijan näkökulmasta. Kunnan tehtävänä on seurata asukkaittensa terveyttä ja hyvinvointia sekä niihin vaikuttavia tekijöitä väestöryhmittäin. Seurantaan sisältyvät myös kunnan palveluissa toteutetut toimenpiteet, joilla vastataan kuntalaisten hyvinvointitarpeisiin. Kuntalaisten terveyden ja hyvinvoinnin seurantatiedot sekä arviot toteutetuista toimenpiteistä kootaan kerran valtuustokaudessa kunnan Hyvinvointikertomukseen, ja tilannetta seurataan vuosittain. Kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen ehkäisyn toimenpiteitä ovat eri terveyden edistämisen areenoilla tehtävä väestö- ja yhteisötason toiminta, varhaisen vaikuttamisen toimenpiteet kaikessa palvelutoiminnassa ja asiantuntijapalvelut terveysriskien hallinnan tueksi. Kuviossa 2 on kuvattu yksi mahdollinen malli hahmottaa terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toimintakokonaisuutta kuntatoimijan ja aluetoimijan näkökulmasta. 20

22 Paikallinen toiminta väestöja YHTEISKUNTA Asiantuntijatuki terveysriskien kasaumien hallintaan yhteisötasolla Ympäristö ja elinolot Internet Varhainen vaikuttaminen Sosiaalinen media Alueella on dynaaminen väestö ja yhteisöt. Terveyden edistämisen toiminta perustuu lapsuus- ja nuoruusikäisten, työikäisten ja vanhojen ihmisten erilaisiin tarpeisiin. Kujala 2009 mukaillen Kuvio 2. Terveyden edistämisen toimintakokonaisuus kunta- ja aluetoimijan näkökulmasta. Terveyshaittojen ehkäisyyn tähtäävä toiminta koskee koko väestöä. Hyvä toimintakokonaisuus rakentuu kuntalaisten arjen toiminnan, omaehtoisuuden ja yhteisöllisyyden varaan. Sille perustalle rakentuvat myös asiakaspalveluun sisältyvät varhaisen vaikuttamisen toimet ja terveysriskien kasaumien hallintaa tukeva terveydenhuollon asiantuntijatyö (Kujala ym. 2009). Terveyshaittojen ehkäisyssä on tarkoitus saada aikaan tuloksia ihmisten hyväksi, ihmisten kanssa ja ihmisten avulla. Toiminta tapahtuu siis aina ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa ja viestinnässä. Terveyshaittojen ehkäisy on yhteinen asia, jossa myös kuntalainen on osallisena. Toimintakokonaisuus edellyttää yhteistä sitoutumista kehittämistoimintaan, päätöksentekoa, johtamista sekä toiminnan seurantaa ja arviointia. Terveyshaittojen ehkäisyä ei voi saavuttaa pelkästään palvelujärjestelmän yksilöorientoituneissa työkäytännöissä. Työhön tarvitaan kuntatoimijan, aluetoimijan ja eri sidosryhmien monialaista yhteistyötä. Terveydenhuollon kuntatoimijoiden johtoryhmäkeskusteluista koottu analyysi osoittaa, että aluetoimijana sairaanhoitopiiri on luonteva kumppani alueellisen seurantatiedon tuottamisessa ja ammatillisen täydennyskoulutuksen järjestämisessä. Sairaanhoitopiiri voi myös koordinoida yliseudullista kehittämistyötä näyttöön perustuvien hyvien toimintamallien levittämiseksi (Kujala 2010). Yhteistyön ydin on eri toimijoiden välinen luottamus. Luottamus ei synny hetkessä, vaan siihen tulee varata aikaa. Vasta syntyneen luottamuksen varaan voidaan menestyksellisesti rakentaa yhteinen toimintakokonaisuus. Esimerkiksi onnistunutta täydennyskoulutusta ei 21

23 voi järjestää kuulematta ja sopimatta siitä ensin hyvin yksityiskohtaisesti kuntatoimijan kanssa ja sovittamalla se jo olemassa oleviin toimipaikkakoulutuksen kehyksiin. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toimintakokonaisuuteen sisältyvät: a) toimenpiteet väestötasolla/yhteisötasolla (esim. internetsivustot; potilasjärjestöt); b) varhaisen vaikuttamisen toimenpiteet palvelutoiminnassa (tunnistetaan tuen tarve, annetaan neuvoja ja ohjataan palvelujen käyttöön); c) terveysriskien kasaumien hallinta (yksilö- ja ryhmätasolla toteutettavat interventiot). Näitä kaikkia terveyden edistämisen toimintoja modifioivat eri-ikäisten ihmisten erilaiset tarpeet. Paikallisten ja alueellisten toimijoiden on tarpeen miettiä, miten väestötasolla, varhaisessa vaikuttamisessa ja terveysriskien kasaumien hallinnassa huomioidaan lapsuus- ja nuoruusikä, työikä ja vanhuusikä. Toimintakokonaisuus sisältää sekä terveyttä edistävien tekijöiden tukemista että terveyttä vaarantavien tekijöiden vähentämistä. Kuvio 3. Kylmän ja kuuman terveysriskien ehkäisyn toimintamalli monitoimijainen yhteistyö KUNTATOIMIJA Kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen hallinnassa toimintamuotoja ovat paikalliset neuvottelut, yhteinen suunnittelu ja kehittäminen aluetoimijan koordinoimana, tarvittavan täydennyskoulutuksen räätälöinti paikallisen kuntatoimijan tarpeisiin sekä avoin tiedottaminen koko väestölle. Eri terveyspalvelun sektoreiden toimintatapojen uudistamiseen KYTEM-projektissa sisältyivät terveyttä edistävät varhaisen vaikuttamisen toimet lastenneuvolassa, terveyskeskuksen vastaanottotoiminnassa, kotisairaanhoidossa ja 22

24 pitkäaikaispotilaiden osastohoidossa. Yhteistyön tuloksena syntyi terveyshaittoja vähentäviä uusia menettelytapoja terveydenhuoltoon. Kylmän ja kuuman terveysriskien suunnittelu tulisi sisällyttää perusterveydenhuollon vuosisuunnittelukäytäntöihin (vuosikello). Terveyspalvelujen eri toimintasektoreille kehitettiin asiakasryhmän tarpeisiin räätälöityä kylmän ja kuuman osaamista, jota on tarkoituksenmukaista tarjota osana avovastaanoton, vuodeosastojen, hoitolaitosten, neuvoloiden, ympäristöterveydenhuollon, koti(sairaan)hoidon ja työterveyshuollon toimintaa. Kylmän ja kuuman terveysriskien ehkäisyhankkeen kehittämiskokeiluissa tuotettiin hyvin toimivia ohjeita ja toimintakäytäntöjä kokeilualueille. Perusterveydenhuollon laajan asiakasryhmän kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien hallinnassa muodostavat kroonisia keuhkosairauksia, sydän- ja verenkiertoelinten sairauksia ja tuki- ja liikuntaelinten sairauksia potevat sekä muistisairaat. Heidän opastamisensa sekä kylmän tai kuuman ympäristön aiheuttamat lääkityksen täsmentämistarpeet koskevat suurta osaa perusterveydenhuollon asiakkaista. Myös vanhat ihmiset ja pienet lapset hyötyvät kylmään ja kuumaan liittyvästä opastuksesta. Perusterveydenhuoltoa varten on vapaasti saatavissa ammattilaisille suunnattu Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopas (Hassi ym. 2011). Yksi mahdollisuus kehittää pitkän aikavälin yhteistyötä on esimerkiksi huomioida kylmä ja kuuma osana ihmiseen kohdistuvien vaikutusten arviointia kuntien toiminnan suunnittelussa. Näiden toimenpiteiden aloitteen tekeminen kuuluu terveydenhuollolle. Ehkäisyssä avainasemassa on myös kylmän ja kuuman terveysriskien opettaminen peruskoulussa ja ammatillisissa oppilaitoksissa sekä riskiryhmiin kuuluvien opastaminen ja täsmällisen tiedon tarjoaminen heille tarvittaessa. Tämän järjestämiseksi terveydenhuollon tulisi toimia aktiivisesti Toimipaikkakoulutus ja perehdytys Kylmään säähän liittyvä tutkimustieto terveysriskeistä on muuttunut suuresti viimeisten vuosikymmenten aikana. Kylmää tunnistetaan nykyisin terveysongelmaksi, mutta se ei juuri näy terveydenhuollon tai lääkäreiden peruskoulutuksessa. On selvää että kylmäriskien tehokas hallinta riippuu niiden tuntemisesta. Kuuman aiheuttamat moninaiset terveyshaitat eivät myöskään ole terveydenhuollon henkilöstölle tuttuja. Näistä riskeistä kouluttaminen osana täydennyskoulutusta onkin tarpeen. Koulutuksen tavoitteena tulisi olla se, että jokaiseen kylmään ja kuumaan liittyvään tehtävään osallistuvan asiantuntijan tulee osallistua täydennyskoulutukseen. Lisäksi hänen tulee saada opastusta olemassa olevien tietopakettien käytöstä. Kuuman ympäristön terveydellisestä merkityksestä Suomessa on tutkimustietoa kertynyt vasta viime vuosina. Se osoittaa, että kuuman ympäristön aiheuttama lisäkuolleisuus on samaa suuruusluokkaa kuin Etelä- ja Keski-Euroopassa. Suomalaisille suunnattu kuuman sään terveyshaittojen kysely osana FINRISKI-tutkimusta osoitti, että myös kuumaoireet ovat yleisiä ja niitä ilmenee joka kesä. Erityisesti kroonisesti sairaillakuumaoireita esiintyy Suomessakin yleisissä kesälämpötiloissa. KYTEM-projektin kuntainterventioissa osoittautui, että vuodeosastoilla kuumuus on jokakesäinen ongelma sekä potilaille että hoitohenkilöstölle. Nykyinen tutkimustieto tekee perustelluksi kuuman ympäristön terveysriskien ehkäisemiseksi samanlaisen toimipaikkakoulutuksen ja perehdyttämisen kuin kylmän ympäristön terveysriskien ehkäisemiseksi on edellä esitetty. Yhteistyö perusterveydenhuollon ja sairaanhoitopiirin kesken täydennyskoulutuksessa on tarkoituksenmukaista. 23

25 Kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskejä koskeva tutkimustieto on täsmentynyt vasta viime vuosina nykyiseen muotoonsa ja tarkentuu edelleen. Kylmän ja kuuman terveyshaittoja ehkäisevän kehittämistyön tulokset päivitettiin Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaoppaaseen, joka toimii sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön käsikirjana kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien hallinnassa. Oppaaseen on koottu tiedot terveen elimistön reaktioista kylmä- ja kuuma-altistumisessa sekä erityisen alttiiden ikäryhmien ja eri potilasryhmien terveydentilan muutokset ja neuvonnan ja ohjauksen sisältö. Seuraavassa esitetään esimerkki perusterveydenhuollon perehdyttämiskoulutuksen toteuttamiseksi. Koulutuksen voisi toteuttaa osana muuta perehdyttämiskoulutuskokonaisuutta. Koulutuksen kohderyhmänä ovat terveydenhuollon ammattilaiset. Ehdotus koulutuksen toteuttamisesta: Jakso 1: Perustietoa kylmän ja kuuman terveysvaikutuksista 2 t Jakso 2: Kroonisesti sairaiden kylmä- ja kuuma-haittojen ehkäisy 2,5 t Jakso 3: Kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaitoista tiedottaminen terveydenhuollossa 0,5 t Jakso 4: Kylmän ja kuuman ehkäisymalli ja se toteuttamisen käytäntöjä 1 t Jakso 5: Lapset kylmässä 1 t Jakso 6: Vanhat ihmiset kylmässä 1 t Jaksot 1-4 ovat suotavia kaikille, jaksot 5 ja 6 sopivat parhaiten asiantuntijoille, joilla nämä ryhmät ovat työn kohderyhmänä Tiedotus Kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskeistä tiedottaminen on tarpeellista kohdentaa koko väestölle jokaisena talvi- ja kesäkautena. Ehkäisyn periaatteet on syytä esitellä toistuvasti, jotta terveyshaitat vähenisivät ja toimintakyky säilyisi hyvänä. Lasten ja nuorten tietoisuuden lisääminen kylmän ja kuuman sään terveysvaikutuksista voidaan toteuttaa yhteistyössä koulujen, päiväkotien ja lastenneuvoloiden kanssa. Terveyskeskuksen vastaanottotoiminnassa riskinhallintaa tukee tiedotus, joka tarjotaan lämpötilariippuvaisia sairauksia, erityisesti hengitysteiden kroonisia sairauksia ja sydän- ja verenkiertoelinsairauksia sairastaville. Myös tuki- ja liikuntaelinvaivoja potevia tulisi perehdyttää vaivojen vähentämiseen. Kylmäriskeistä tiedottamisen perusrakenne tulisi suunnitella etukäteen.sairaanhoitopiirin tehtäviin sopisi tiedotus terveysvaikutuksista ja erityisesti sitä koskevasta uudesta tutkimustiedosta sekä vakioiset kansalaisoppaat. Perusterveydenhuollon tiedottaminen voisi suuntautua sen tarjoaman tuen käytäntöihin väestölle yleensä sekä erityisesti riskiryhmille toimintasektoreittain eriteltynä, jos mahdollista. Lähtökohtana on sopia siitä, miten vastuu kylmä- ja kuumariskeistä tiedottamisesta jaetaan sairaanhoitopiirin ja perusterveydenhuollon välillä ja missä olennainen tarpeellinen tieto sijaitsee. Terveydenhuollon tiedottamisen kohderyhmiä ovat kuntalaiset yleensä, kylmän ja kuuman riskiryhmiin kuuluvat kansalaiset sekä terveydenhuollon ja sosiaalihuollon henkilöstö. Ympäristöterveydenhuollon viranomaiset päättävät omasta tiedottamisestaan. Kylmään ja kuumaan säähän liittyvistä riskeistä tiedottaminen ja toiminnallisen ohjeistuksen antaminen ovat tärkeitä elementtejä tiedottamisen toimintasuunnitelmassa. Onkin mielekästä kehittää hyvin jäsennelty ja testattu tiedotuskäytäntö etukäteen eri kohderyhmille. 24

26 Viestinnän toimintatapoja Toimintatapoja on syytä valmistella ennalta talvi- ja kesäkauden alkuun ja erikseen koskien helleaaltoja ja kylmäaaltoja (yli 2 pv) sekä kylmäonnettomuuksia varten (sähkönjakelun ja rakennusten lämmityksen katkoksista on valtakunnallinen ohjeisto: huoltovarmuus.fi). Toiminta tehostuu, kun nimetään riskiryhmäkohtaiset ja oman henkilöstön sektorikohtaiset tavoitteet tiedottamiselle. Valitaan päivämäärät ja/tai lämpötilarajat erityyppisille riskitiedottamisille. Valitaan ennakkoon tiedotuskanavat erityyppisille riskiviestinnöille ja varmistetaan niiden käytettävyys sekä testataan ne. Selvitetään yhteistyön mahdollisuus sääpalvelujen tarjoajan kanssa. Valmistellaan tiedotusmateriaaleja terveydenhuollon eri toimijoille. Koulutetaan vastuullisessa asemassa olevia henkilöitä kylmän ja kuuman riskitiedottamisesta. Korostetaan eri toimijoille suunnatun ajan tasalla olevan tiedon tärkeyttä. Arvioidaan toteutetun viestinnän toimintatavat ja tarkoituksenmukaisuus joka talven ja kesän lopussa. Muut viestintäkeinot, kuten matkapuhelinten tekstiviestit, tullevat jatkossa olemaan yleisemmin käytössä tiedottamiskeinona riskiryhmiin kuuluville ihmisille. Haavoittuvaisin ikäryhmä kylmän ja kuuman terveysvaikutuksille ovat vanhat ihmiset, joten heidät tulisi erityisesti ottaa huomioon tiedotuksessa. Kuitenkin varsinkin huonokuntoisten vanhusten, yksineläjien ja kodittomien kohdalla kaikki passiivinen tiedottaminen on usein tehotonta. Näille ryhmille tarvitaan aktiivisempia toimia, kuten tukihenkilöt, sosiaali- ja terveystoimen kotikäynnit ja päivittäiset puhelinsoitot tukemaan muita julkisen terveydenhuollon toimia. Heillä omahoitaja tai lähiomainen tarvitsee tietoa oikeasta toiminnasta huolehdittavaansa koskien. On tärkeää, että yhteisöllä on suunniteltuja toimintakäytäntöjä kylmään liittyvien onnettomuustilanteiden varalle. Erityinen toimintasuunnitelma sisällytettynä turvallisuussuunnitelmaan lienee hyvä tapa järjestää tällaiset ennakoivat toiminnot. Sen riittävän laaja saatavuus on onnistuneen toteuttamisen edellytys. Talvikauteen ja erityisen kylmiin ajanjaksoihin liittyvissä, yleisölle suunnatuissa tiedotusmateriaaleissa tulisi korostaa seuraavia tärkeitä viestejä: Huomaa kylmän käynnistämät sairausoireet tai sellaisten vaikeutuminen kylmässä. Vältä äkillistä, voimakasta fyysistä rasitusta. Varmenna jatkuvan lääkityksen oikea annostus. Ehkäise kehon jäähtymistä. Huomaa kehon haitalliseen jäähtymiseen liittyvät varoitusmerkit. Huolehdi riittävästä juomisesta ulkona tapahtuvan liikunnan aikana ja sen jälkeen. Mukauta vaatetus ympäristön olosuhteiden ja niissä odotettavissa olevien muutosten sekä ruumiillisen rasituksen mukaan. Vältä sateen/lumisateen tai hikoilemisen aiheuttamaa vaatteiden kastumista. Huomioi hypotermian ja paleltuman ennakkosignaalit kehossasi. Kansalaisten paikallinen asiantuntijainformointi on tarkoituksenmukaista toteuttaa perusterveydenhuollon asiantuntijoiden kautta internet-viestinnän, terveyskeskusten itsehoitopisteistä saatavan tietoaineksen tai terveystarkastus- ja hoitokontaktien puitteissa. 25

27 2.3. ALUETOIMIJA Sairaanhoitopiirin perusterveydenhuollon yksikön tehtävä on koota alueensa perusterveydenhuollon kehittämistarpeet ja niihin liittyvä tieto. Tämä tukee osaltaan perusterveydenhuollon toimintakäytäntöjen ja osaamisen kehittämistyötä. Sairaanhoitopiiri antaa jäsenkunnille asiantuntija-apua muun muassa terveyden edistämiseen ja sairauksien ehkäisyyn liittyvien toimintamallien kehittämisessä ja käyttöönotossa. Toimintamallin levittämisessä ja juurruttamisessa tarvitaan terveydenhuollon johdon sitoutumista, vuorovaikutteista ja paikallisiin olosuhteisiin räätälöityä koulutusta, monialaista yhteistyöverkostoa, tiedotusta kuntalaisille, kirjallista materiaalia sekä jatkuvaa toiminnan alueellista ja paikallista seurantaa ja arviointia. Kylmän ja kuuman terveysriskien ehkäisymallin levittämisessä ja juurruttamisessa hyödynnetään sitä kokemuspohjaa, mitä kehittämisyhteistyö ja tutkimustieto ovat tuottaneet. Sairaanhoitopiirin perusterveydenhuoltoa tukevaksi toiminnaksi sopii perustiedon tuottaminen yhteistyössä tutkijoiden kanssa Johto ja toimijat: roolit ja vastuut Johdon sitoutuminen on yksi kehittämistyön tärkeimpiä tekijöitä. Kehittämistyö lähtee etenemään johtotasolta alkaen ja aluetoimijan näkökulmasta keskeistä on edistää sosiaali- ja terveystoimen johdon sitoutumista kehittämistyöhön. Toimintakokonaisuuden kehittämisvastuu on johdolla. Johto arvioi itsenäisesti paikalliset kehittämistarpeet ja tekee toimipaikkakoulutukseen ja toimintatapojen uudistamiseen liittyvät linjaukset. Aluetoimijan näkökulmasta asiaa auttaa, jos mukana on paikallinen muutosagentti. Tavoitteena on saada sekä johtava lääkäri että johtava hoitaja sitoutumaan kehittämistyöhön. Mikäli johto ei sitoudu kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen ehkäisymallin tuomiin käytäntöihin, sitä on turha odottaa myöskään muulta henkilökunnalta. Toimintatapojen uudistamisen hyödyt ja huolenaiheet on tarpeen keskustella johtotasolla. Paikallinen organisaatiorakenne huomioiden sovitaan paikalliset kehittämisvastuut, laaditaan tehtävämäärittelyt ja räätälöidään koulutus. Johtamisessa korostuu toiminnan jatkuva kehittäminen, pitkäjänteinen henkilöstösuunnittelu ja henkilöstön osaamisen kehittäminen Ammatillinen täydennyskoulutus Alueellisella yhteistyöllä on keskeinen merkitys henkilöstön ammatillisen osaamisen kehittämisessä ja organisaation toimintatapojen uudistamisessa. Sairaanhoitopiiri voi koordinoida terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutusta yhteistyössä eri tahojen kanssa. Osaamisen kehittäminen ja tietojen ajantasaistaminen tukevat peruspalvelun uudistamista. Sairaanhoitopiirit ja terveyskeskukset järjestävät tarvittavan täydennyskoulutuksen usein omana toimintana, mutta voivat hankkia sen myös muilta koulutuksen järjestäjiltä. Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopas on hyödyllinen tietolähde toimintatapojen uudistamista tavoittelevan täydennyskoulutuksen suunnittelussa ja järjestämisessä. Onnistuneessa koulutuksessa ajantasainen tieto linkittyy työn kehittämiseen ja potilaiden terveyshyödyn parantamiseen. Muutoksen työkaluina ovat yhteisten koulutustilaisuuksien ohella mm. osastojen ja tiimien suunnittelukokoukset. Lähiesimiehet ovat avainasemassa täydennyskoulutuksen mahdollistajana ja uudistumisen motivoijana. 26

28 Toiminta yhteistyöverkostossa Väestön tukeminen omaa terveyttään koskevan vastuun ottamiseen on laaja-alaista yhteistyötä. Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen onnistuu parhaiten kansallisen, alueellisen ja paikallisen kansalaisia tukevan toiminnan yhteistyönä. Kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien hallintaan ja väestön terveyttä tukevan ympäristön kehittämiseen tarvitaan eri sektoreiden ja toimijoiden verkostoitumista. Yhden yhteistyöverkoston muodostavat sairaanhoitopiirin alueelliset hyvinvointikoordinaattorit ja - suunnittelijat, jotka tukevat osaltaan kuntakohtaisia hyvinvointityöryhmiä ja hyvien käytäntöjen levittämistä kunnassa ja yhteistyöalueella. Terveyden edistämisen toimintakokonaisuus edellyttää alueellisen yhteistyön lisäämistä, väestön tarpeisiin perustuvaa järjestämissuunnitelmaa sekä eri ammattiryhmien välisen yhteistyön ja työnjaon kehittämistä. Hyvän asuin-, toiminta- ja vapaa-ajan ympäristön rakentamiseen tarvitaan myös alueellisten ja paikallisten yhteisöjen osallistumista Terveysviestintä Terveysviestinnän tarkoitus on tukea väestön terveys- ja hyvinvointitavoitteiden saavuttamista. Viestinnän sisältönä ovat mm. ideat, asenteet, käytännöt, elämäntavat, riskikäyttäytyminen tai niiden muutos. Terveys kiinnostaa kansalaisia, ja media antaa yhä enemmän tilaa tätä aihepiiriä käsitteleville jutuille ja uutisille. Terveyttä käsittelevät ohjelmat, liitteet ja verkkosivut yleistyvät. Terveysviestinnällä on kysyntää, mikä kannattaa hyödyntää sekä alueellisella että paikallisella tasolla. Tietoa voi levittää myös kampanjoina tiedotusvälineiden kanssa yhteistyössä (radio, televisio). Joukkotiedotusvälineet ovat yleisin ja tehokas kanava tiedottaa väestölle. Yhteistyö median edustajien ja terveydenhuollon toimijoiden ja pelastustoimen välillä voi auttaa parantamaan yleistä kylmän ja kuuman terveysriskien hallintaa. Tiedottamiskäytännöt riippuvat tiedottamisen kohderyhmästä Mediatiedottaminen Sairaanhoitopiiri pyrkii saamaan tiedotusvälineisiin juttuja aktiivisen ja järjestelmällisen tiedottamisen avulla. Tiedotusmateriaali räätälöidään toimituksille median kohderyhmän tai levikin mukaan (valtakunnallinen, alueellinen, paikallinen). Tiedotteiden aiheina ovat mm. ajankohtaiset uudet toimintatavat. Tiedotusvälineiden kanssa pyritään keskusteluyhteyteen, jossa voidaan puolin ja toisin vaihtaa ajatuksia muutenkin kuin ajankohtaisiin uutisiin liittyen Opas terveydenhuollon henkilöstölle Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopas (Hassi ym. 2011) kokoaa yhteen nykytiedon kylmän ja kuuman ympäristön vaikutuksista ihmisiin sekä keinot ehkäistä terveyshaittoja. Oppaan tiedot perustuvat Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ja Oulun yliopiston yhteiseen kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien ehkäisymallin kehittämistyöhön. Ihmisten on voitava liikkua ja toimia aktiivisesti ympäristön lämpöoloista riippumatta. Kylmä ja kuuma ympäristö vaikuttavat suoraan ihmisen fysiologiaan ja energiaaineenvaihduntaan. Altistuminen kylmälle tai kuumalle kuormittaa elimistön elintoimintoja, joilla turvataan tasalämpöisyys. Sisäilman lämpöolojen kehittämisessä tekniset toimet ovat keskeiset, ja riittävä lämmön saanti on varmistettava kylminä vuodenaikoina. Toisaalta 27

29 kesäiset hellepäivät ja pitkät helleaallot aiheuttavat Suomessakin sisäilman ja ihmisen kehon viilentämisen tarvetta. Osaamisvaatimukset asiantuntijapalvelussa ovat kasvaneet. Terveyden edistämistä ja omaa elämänhallintaa tukevat asiantuntijapalvelut tulee järjestää niin, että eri ikäryhmien tarpeet tulevat otetuiksi huomioon. Toimintasisältöä tarvitaan erityisesti lapsille ja nuorille, eri potilasryhmille ja vanhoille ihmisille Ammattilehdet Sairaanhoitopiirin ja yliopiston asiantuntijoiden sekä perusterveydenhuollossa kylmä- ja kuumatoiminnan toteuttamisesta huolehtivien olisi hyödyllistä raportoida toimintamallin käytännöistä kukin erikoisosaamisensa alueelta. Kehittämishankkeen toimijat perusterveydenhuollossa, sairaanhoitopiirissä ja Oulun yliopistossa kirjoittivat kukin oman osaamisalueensa artikkeleita terveydenhuollon ammattilaisten ja tutkijoiden asiantuntijajulkaisuihin Kylmä- ja kuumainfot Internet voi olla sopiva keino informoida lääketieteen ja terveydenhuollon toimijoita. Myös yksilöt, jotka ovat suurimmassa riskissä, voivat myös käyttää internetin tarjoamaa tietoa terveydenhuollon välittämien tietojen ohessa. Internetin merkitys kaikkia kansalaisia koskevassa viestinnässä on suuri ja se tavoittaa nopeasti lisääntyvän osuuden väestöstä. Lääkärit ja muut terveydenhuollon ammattilaiset ovat avainasemassa kylmä- ja kuumasairauksia poteville henkilöille tiedottamisessa potilaskontakteihinsa liittyen. Tästä myönteisiä kokemuksia on mm. Englannista (Matthies ym. 2013). Projektissa tuotettiin ja -sivustot vapaasti internetissä käytettäväksi. Nämä infosivustot kokoavat tiedon hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä kylmässä tai kuumassa ympäristössä. Sivustot tuovat luotettavan, riippumattoman ja ajantasaisen tiedon jokaisen suomalaisen ulottuville. Lapsiperheille, työikäisille ja ikäihmisille annettavat neuvot ja ohjeet ovat asiantuntijoiden laatimia ja perustuvat Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirin julkaisemaan terveydenhuollon ammattilaisten kylmä- ja kuumaoppaaseen. Sivustojen päivittäminen terveydenhuollon asiantuntijoiden ja alan tutkijoiden yhteistyönä on tarpeen terveydenhuollon rakenteiden ja tutkimustiedon uudistuessa Terveydenhuollon kehittämistoiminnan tuki ja kannustus Kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien ehkäisemiseksi tehdyn työn tarkoituksenmukaisuutta, laatua ja tuloksellisuutta sekä työnjakoa eri toimijoiden välillä on hyödyllistä arvioida kunkin toimijaryhmän puitteissa aina kesä- ja talvikauden jälkeen. Sairaanhoitopiirin koordinoimana eri toimijoiden yhteinen arviointi 2-3 vuoden välein on hyödyllistä työnjaon tarkoituksenmukaisuuden pohtimiseksi sekä tiedotus ja koulutussisältöjen ja -käytäntöjen arvioimiseksi nopeasti uusiutuvan tutkimustiedon pohjalta. Tämä terveydenhuollon organisaatioiden ja tutkijoiden välinen yhteistyö mahdollistaa paitsi laadukkaan tutkimustiedon tuottamisen myös sen tehokkaan siirtämisen käytännön terveydenhuoltotyöhön. 28

30 2.4. KANSANTERVEYSJÄRJESTÖT Kansalaisjärjestöistä erityisesti kansanterveysjärjestöt ovat merkittävä osa kansanterveystyötä. Järjestöjen ottaminen huomioon on tärkeää perusterveydenhuollon sekä sairaanhoitopiirien kylmän ja kuuman terveysriskien hallintaan liittyvissä suunnitelmissa, ratkaisuissa sekä toimintojen toteutuksessa. Kansalaisten aktivointi omahoitojen toteuttamiseen on merkittävää ehkäisyn vaikuttavuudelle. Hengitysliitto, Suomen Sydänliitto, Suomen Diabetesliitto, Aivoliitto, Martat sekä eläkeläisjärjestöt alue- ja paikallisorganisaatioineen ovat hyviä yhteisyökumppaneita kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen ehkäisemisessä. Joensuun toimintakokeiluun aktiivisesti osallistuneet Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksen edustajat kehittivät useita yhteistyömuotoja kansanterveysjärjestöjen kanssa. Niiden kehittämiseen osallistuivat myös kehittämishankkeen projektitiimin ja terveyskeskuksen asiantuntijat. Toimintamuodot olivat tiedotus- ja koulutustilaisuuksia sekä lehtikirjoituksia. Yhteistyön tuloksena syntyi myös useita käytäntöjä terveyskeskusten itsehoitopisteissä toteutettavalle tiedottamiselle. Toimintakokeilun aikana syntyneitä yhteistyökäytäntöjä kuvataan tarkemmin Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaoppaassa VÄESTÖN JA VÄESTÖRYHMIEN TERVEYSTILANTEEN SEURANTA JA ARVIOINTI Terveyskeskuksen ja kuntatason terveydenhuollon tarpeiden kannalta väestön ja sen eri ryhmien terveys- ja hyvinvointitilanteen seuranta on terveydenhuollon toiminnan osuvuuden lisäämiseksi hyödyllistä. Se lienee tarkoituksenmukaisinta toteuttaa sairaanhoitopiirin kanssa yhteistyössä. Se, mikä on tarkoituksenmukaisin tiedonkeruun ja analysoinnin tapa, tulee selvittää ennalta. Tietojen hyödyllisyyden maksimoimiseksi perusterveydenhuollon tulisi olla mukana tällaisia seurantatoimintoja suunniteltaessa. Tulosten merkityksen arviointiin ja johtopäätöksiin tulisi varata riittävästi aikaa, jotta mahdolliset muutostarpeet tulevat otetuksi huomioon. Kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien ehkäisemiseksi tehdyn työn tarkoituksenmukaisuutta, laatua ja tuloksellisuutta sekä työnjakoa eri toimijoiden välillä on hyödyllistä arvioida kunkin toimijaryhmän puitteissa jokaisen kesä- ja talvikauden jälkeen. Resurssien käytön seuranta auttaisi osaltaan tässä arvioinnissa. Resurssiarviot voisi kerätä esimerkiksi erityppisten kylmä- ja kuumariskejä käsittelevien toimintojen luetteloinnilla ja lukumäärällä eri lajeista. Tarvittaessa potilasvastaanottotapahtumien seuranta diagnoosiryhmittäin tarvittaessa yhteistyössä sairaanhoitopiirin kanssa on melko helppo toteuttaa suhteutettuna paikallisiin päivälämpötiloihin ja mahdollisesti äärimmäisiin sääjaksoihin. Tämä voi antaa konkreettista vaikuttavuustietoa. Päivälämpötiloihin suhteutetun kuolleisuuden riippuvuuden muutoksien raportointi yhteistyössä tutkijoiden kanssa olisi myös arvokasta. Toiminnan käynnistämistä seuraavina vuosina tulee arvioida oman henkilöstön koulutuksen ja mahdollisen asiantuntija-avun osuvuutta. 29

31 3. TOIMINTAKOKEILUT Toimintakokeiluilla pyrittiin selvittämään ja täsmentämään kehitetyn toimintamallin toimivuutta käytännössä. Eri kokeiluyksiköissä kehitetyillä toimintakäytännöillä pyrittiin löytämään hyviä ja toimivia ratkaisuja kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien hallintaan. Toimintakokeilujen päätteeksi arvioitiin, miten käytetyt toimintatavat vaikuttivat äärilämpötilojen terveysriskien hallintaan sekä tuottiko toimintamallin kokeilu muutoksia arjen palvelukäytäntöihin VAHVA KAUPUNKI Organisoituminen Joensuun kaupungin asukasluku on noin Joensuun terveyskeskuksessa on kahdeksan terveysasemaa ja viisi terveyskeskussairaalaa. Joensuun kaupungin sosiaali- ja terveysjohtaja ilmoitti kesällä 2010 terveyskeskuksen kiinnostuksesta osallistua kylmän ja kuuman terveysriskien ehkäisyn kokeilu- ja kehittämistyöhön. Joensuun sosiaali- ja terveystoimen johto päätti osallistua hankkeeseen keskusteltuaan PPSHP:n projektiryhmän ja Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksen kanssa sekä saatuaan aiheesta kirjallista informaatiota v 2010 ja PPSHP:n projektiryhmä laati ehdotuksen perusterveydenhuollon toimintamalliksi, jolta pohjalta Joensuun terveyskeskus valitsi ja kehitti omat ratkaisunsa terveyskeskuksensa toiminnoiksi. Toteuttaminen organisoitiin muodostamalla paikallinen kehittämisryhmä, johon kuuluivat johdon, ja kokeiluun osallistuvien toimintasektorien edustajat sekä edustajat Pohjois- Karjalan kansanterveyden keskuksesta ja ympäristöterveydenhuollosta. Kehittämisryhmässä asiantuntijoina toimivat PPSHP:sta erityisasiantuntija, asiantuntijalääkäri ja terveyden edistämisen koordinaattori. Jokaisen toimintasektorin vastuuhenkilöt vastasivat oman sektorinsa toiminnan suunnittelusta ja toteutuksesta. Joensuun terveydenhuollon sektorikohtainen kehittämistyö käynnistyi syksyllä Työ koski terveyskeskuksen vastaanotto-, neuvola- ja terveyskeskussairaalatoimintaa sekä vanhustenhuollon kotihoito, ja Joensuun Työterveyden työterveystoimintaa sekä Joensuun seudun ympäristöterveydenhuoltoa. 30

32 Kehittämistoiminnan sisältö ja aikataulu Kuumahuoneentaulut kesäkuu 2012 Kylmä - intervention toteutuksen suunnittelua: kesäsyksy 2011 Työpajatoiminta ja kylmäkoulutukset, henkilökunnan informointi marraskuu 2011 Kuuma intervention suunnittelua ja koulutukset huhtitoukokuu 2012 Kehittämisryhmä -toiminta kesä 2011 alkaen Kylmä-huoneentaulut ja kylmäkysely marraskuu 2011 Kylmän ja kuuman intervention arviointi huhtikuu ja syyskuu 2012 Tiedottaminen väestölle ja järjestöille Käyntisyyraportit marraskuu 2011 (jatkuu keväällä 2013) Kuvio 4. Joensuun kaupungin KYTEM kehittämistoiminnan vuosikello. Avohoidossa kylmän ja kuuman neuvonnassa ja ohjauksessa keskityttiin yleisimpien kansansairauksien neuvontaan; sydän ja verisuonisairaisiin, diabeetikkoihin ja hengityselinsairaisiin. Lisäksi erityisenä kohderyhmänä huomioitiin palveluohjauksessa ja neuvonnassa ikääntyneet ja muistisairaat. Kehittämisryhmässä päätettiin laatia ns. huoneentauluja neuvonnan tueksi sydän- ja verisuonisairaille, hengityselinsairaille ja ikääntyneille. Kehittämistoiminnassa hyödynnettiin työpajatoimintaa. Lääkäreitä ja hoitajia informoitiin työkokouksissa ja koulutustilaisuuksissa. Terveyskeskuksen potilastietojärjestelmän henkilökunnan ohjeisiin laitettiin laajemmin kylmän ja kuuman terveysvaikutusten materiaalia, jota henkilökunta saattoi käyttää hyödyksi. Toimintasektoreiden muu kehittämistoiminta: Avovastaanotoilla kylmä- ja kuumainformaatio huomioitiin asiakkaiden hoidon ohjauksessa mm. diabetes- ja astmavastaanotoilla. Itsehoitopisteissä jaettiin tietoa kylmän ja kuuman terveysvaikutuksista ja suojautumisesta. Kotihoidon hoitajille sovittiin koulutustilaisuuksien järjestämisestä. Sydän- ja verisuonisairaiden avokuntoutuksena järjestetiin Tulppa-ryhmätoimintaa, johon liitettiin eri potilasryhmien kylmä kuuma -neuvonta. 31

33 Neuvolatoiminnassa huomioitiin ohjaus ja neuvonta lapsille ja äitiysneuvolassa kävijöille sekä lisäksi informaatiota päätettiin antaa kouluikäisille ja opiskelijoille. Työterveyshuolto laati kylmä- ja kuumaohjeistusta työterveyshuollon henkilöstölle. Vuodeosastolla toiminnat liittyivät osastorutiineihin. Ympäristöterveydenhuollon häiriötilanteiden ja poikkeusolojen suunnitelman sisäilmaosiossa otettiin huomioon kylmä ja kuuma sisäilman lämpötila sekä miten varautua sähkökatkoksiin. Ympäristöterveydenhuolto suunnitteli toteuttavansa sisäilmalämpötilan mittauksia valvomissaan hoito- ja hoivalaitoksissa. Mittaukset tehtiin, kun ulkolämpötila oli ollut vähintään -15 C viiden vuorokauden ajan ja mittaushetkellä vähintään -20 C. Terveystarkastajia ohjeistettiin vanhainkotien, palvelutalojen ja vastaavien muiden asumispalveluiden suunnitelman mukaisissa tarkastuksissa kiinnittämään entistä enemmän huomiota huoneilman lämpötilaan, ilmanvaihdon riittävyyteen sekä häiriötilanteiden varautumissuunnitelmiin ja -ohjeisiin. Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksen vastuulla oli kylmän ja kuuman terveyshaittojen väestötiedotuksen kehittäminen luonnollisesti osana kokonaistoimintaa ja yhteistyössä eri tahojen kanssa. Myös paikallisradio otettiin mukaan tiedottamaan kylmästä. Arvioinnin yhteydessä kylmä kuuma -neuvonnasta saadusta kokemuksesta laadittiin lehtiartikkeleita paikallislehtiin ja mm. terveydenhuollon ammattijulkaisuihin. Yhteenveto kehittämishankkeesta laadittiin kaupungin omaan käyttöön. Kehittämisryhmässä sovittiin kylmän ja kuuman arvioinnista intervention aikana ja jälkeen. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri oli sopinut arvioinnin suorittamisesta ammattikorkeakoulun kautta Koulutus Joensuun avoterveydenhuollon edellä mainituilta toimialueilta muodostettiin kolme ryhmää, joita olivat: ryhmä 1: terveyskeskuksen sairaala/laitoshuolto ja ympäristöterveydenhuolto ryhmä 2: Neuvolat ja koti(sairaan)hoito, työterveyshuolto päätettiin liittää mukaan ryhmään 2, mikäli se lähtee mukaan kehittämiskokeiluun. ryhmä 3: avovastaanotto Kuhunkin ryhmään nimettiin kaksi vastuuhenkilöä. Kehittämiskokeilu käynnistettiin niin, että ryhmien vastuuhenkilöt kokosivat omilta toimialueiltaan työntekijät työpajoihin. Vastuuhenkilöille lähetettiin etukäteen, ennen työpajoja Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopas (Hassi ym. 2011) ja tulosteet hankkeen erityisasiantuntija Juhani Hassin luennoista. Lisäksi kylmä- ja kuumaopas tallennettiin sähköisenä Joensuun kaupungin terveydenhuollon potilastietojärjestelmän henkilökunnan ohjeisiin, josta koko henkilökunta pystyi helposti löytämään tarvittavat tiedot. Kolmelle eri toimintasektoriryhmälle esiteltiin syksyllä 2011 aiheen sisältöä kahden tunnin mittaisella perusinfolla ja sen jälkeen samassa tilaisuudessa pidettiin aivoriihi tarkoituksena toimintasektoreittain jäsentää suunnitelmat kokeilun toteutuksesta. Kussakin työpajassa suunniteltiin yhdessä, millaista tietotaitoa kullakin toimialueella tarvitaan ja sen pohjalta suunniteltiin kullekin ryhmälle räätälöity koulutus. Työpajojen ohjaajana ja kouluttajana toimi hankkeen erityisasiantuntija. Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksen tuella tehtiin keskeisen sairauskohtaisen informaation 32

34 sisältäneet huoneentaulut, joita käytettiin sekä henkilökunnan ohjeina että potilasohjeina. Samalla ryhmäjaolla pidettiin marraskuussa 2011 koulutustilaisuus kokeiluun osallistuville kylmän vaikutuksesta terveyteen ja toimintakykyyn sekä haittojen ehkäisyn tavoitteista ja keinoista. Oheismateriaalina olivat luentorungot ja Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopas. Vastaavat aivoriihet ja koulutustilaisuudet järjestettiin kesäkautta varten toukokuussa Niiden oheismateriaaleina jaettiin luentorungot. Käytettävissä olivat lisäksi terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopas sekä samaan aikaan internetissä avattu kuumainfo.fi-sivusto. Lääkäreille järjestettiin erillinen luentotilaisuus kylmän terveyshaitoista ja niiden huomioimisesta potilaiden hoidossa tammikuussa Vastaava perehdyttäminen tehtiin lääkäreille kesäkautta varten toukokuussa. Avoin kylmäinfo.fi sivusto julkistettiin internetissä syksyllä 2012, ja lääkäreille suunnattu kylmäkoulutus uusittiin lokakuussa Tiedottaminen Terveyskeskuksen johto huolehti kuntalaisille suunnatusta tiedottamisesta Joensuun kaupungin kotisivuilla sekä tarpeen mukaan paikallisen lehdistön ja sähköisen median kautta. Talvikautena terveyskeskus rakensi kuntalaistiedottamisen käytäntöjä Joensuun kaupungin kotisivujen kautta, tietoiskuja tiedotusvälineille sekä luentotilaisuuden ikäihmisille. Itsehoitopisteissä tiedottamista kehitettiin yhteistyössä Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksen kanssa. Joensuun kokeilusta kirjoitettiin kolmeen ammattilehteen artikkelit. Kesäkaudeksi Joensuun kaupungin kotisivuille lisättiin kuumatiedot ja linkki kuumainfo.fisivustolle ja syksyllä 2012 myös kylmäinfo.fi-sivustolle. 33

35 Terveydenhoitajien ohjaus koulutuksessa ja sähköpostilla, materiaalin käyttö ja kohdeasiat, ryhmien neuvonta Neuvonta Seniorineuvonta, Ankkurin henkilökunnan ohjeistus ja materiaalin käyttö Lastenneuvolat, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto, terv hoitajat Kehittämisryhmä Tulpparyhmien vetäjien ohjaus sydänja verisuoni sairaille Tulpparyhmien vetäjille ohjausta koulutuksen lisäksi. Sairaanhoitajien ohjaus suoraan potilaille, materiaalin käyttö ja neuvonta Ohjauksen tapa ja materiaalin käyttö vastaanotolla, kohderyhmät Informaatio lääkäreiden ja hoitajien viikkomeetingissä Kotihoidon hoitajien koulutustilaisuus Koti(sairaan)hoidon hoitajille ohjaus, materiaalin käyttö ja kohdeasiat yhteisissä palavereissa Astmahoitajan ohjaus vastaanottojen hoitajille Hoitajien ohjaus vastaanoton potilaille käydään läpi palaverissa, kylmäkyselyn ja potilaille suunnatun materiaalin käyttö ja neuvonta Kuvio 5. Organisaation toimintamalli Joensuun terveyskeskuksessa Toimintakokeilu eri palvelusektoreilla Laadituista huoneentauluista (13) tuli hyvä ohjeistus sekä neuvontatyöhön että asiakkaille mukaan jaettaviksi. Erityisesti ikääntyneiden ohjetaulu oli erinomainen lisä myös asiakkaan omaisille. Huoneentaulujen laatimiseen ja muokkaamiseen terveyskeskuksen apuna olivat vaihtelevasti projektitiimi Oulusta, Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskus ja sen kautta myös sanomalehti Karjalainen. Huoneentaulut ovat luettavissa tämän raportin liitteinä sekä Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaoppaassa. Kansansairauksissa ohjaus kylmän ja kuuman lämpötilan varalta toi uutta näkemystä suojautumiseen eri lämpötiloissa: suojautumisen tarpeista kylmässä ja käytännön toteutuksesta lämpötilan laskiessa niin kotona kuin ulkonakin sekä kuumassa ja kylmässä nestetasapainon huolehtimisesta. 34

36 Neuvolat Lasten- ja äitiysneuvoloiden toiminta toteutettiin huoneentaulujen avulla jaettuna tietoiskuna. Huoneentaulut olivat neuvolatilojen seinillä huoneentauluina sekä asiakkaiden mukaan saatavina tiedotelehtisinä. Henkilöstön kuukausikokouksissa keskusteltiin toimintakäytäntöjen muotoutumisesta. Lastenneuvoloissa sekä koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa oli esillä pakkasen purevuus -taulukko, jäähtymistaulukko ja pukeutumisopas eri tilanteisiin kylmässä. Pikkulasten ulkona nukuttamista käsiteltiin neuvolassa. Saatiin uusinta tutkimustietoa kylmän terveysvaikutuksista lapsiin, esimerkiksi pienten lasten ulkona nukuttamista koskeva tieto koettiin erinomaisena lisänä neuvolan ohjaukseen. Uudet tulokset toivat lisätietoa paikkakunnalla pitkään asuneille ja myös maahanmuuttajalapsille ja heidän vanhemmilleen, joilla ei ollut paljon tietämystä asiasta. Myös kuumaohjeet koettiin hyödyllisenä, erityisesti nestehukan huomioon ottaminen Avovastaanotot Avovastaanottojen sektorisuunnitelmissa perehdytettiin Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaoppaan sekä luentomateriaalien käyttöön potilaskontakteissa ja puhelinneuvonnassa. Henkilökunta sai koulutuksissa ja työpaikkakokouksissa tutkittua uutta tietoa kylmän ja kuuman lämpötilan vaikutuksesta terveyteen. Henkilökunnan käyttöön kootut kylmän ja kuuman fysiologisista vaikutuksista ja neuvontaohjeista huoneentaulut hengityselinsairauksia sairastaville, sydän- ja verisuonisairaille sekä ikääntyneille on koettu hyvin tarpeellisena osana potilasohjausta ja neuvontaa. Tulppa- ym. ryhmätoiminnassa on koettu hyödylliseksi eri potilasryhmien ohjeistukset kylmän ja kuuman varalta. Eri potilasryhmien hoidossa ja ohjauksessa tulee huomioida nestetasapainosta huolehtiminen, riittävä lääkitys sekä kylmän ja kuuman ympäristön lämpötilalta suojautuminen. Kansalaisten käyttöön laaditun kylmäkyselyn vastaukset voivat antaa viitteitä kansalaisille tarpeesta ottaa yhteyttä terveydenhuollon ammattilaiseen. Terveyskeskuksessa rakennettiin potilaskäyntien seuranta sydän- ja verenkiertoelinsairauksien tai hengityselinsairauksien vuoksi vastaanotolla talvikuukausina käyneistä. Terveydenhuollon asiakkaiden käyntimäärätiedot kerättiin kolmelta talvikuukaudelta sepelvaltimotautipotilaista sekä akuuteista ja kroonisista hengityselinsairaista. ICD10 -diagnoosikoodit I20 - I25 sekä J00 - J22 sekä J40 - J47 potilastietojärjestelmästä tammi-maaliskuussa kokeilua edeltävältä vuodelta ja kokeiluvuonna. Asiakkaiden käyntilukumäärissä sydänsairaiden kohdalla ei lyhyessä seurannassa nähty eroa ennen ja jälkeen neuvonnan. Hengityselinsairailla käyntimäärät kuitenkin vähenivät. Joensuun kaupunki siirtyi maakunnalliseen yhtenäiseen potilastietojärjestelmään v 2011 alussa. Uusi potilastietojärjestelmä on voinut vaikuttaa käyntien kirjaamiseen. Kehittämisryhmässä on sovittu, että vastaavat käyntitiedot otetaan myös tulevan vuoden 2013 alussa Vanhustenhoito Vanhustenhoidossa järjestettiin henkilöstön saataville koulutustilaisuuksien oheismateriaalit. Ikäihmisten neuvonnassa käytiin läpi käytännön ohjausta kylmää vastaan palvelukeskuksissa ja Seniorineuvonta Ankkurissa, joka on ikäihmisten palveluohjauksen ja ehkäisevän terveydenhoidon yksikkö Joensuun vanhustenhuollossa. Ohjaus herätti kiinnostusta. Ikääntyneiden ohjauksessa riittävä suojautuminen kylmältä ja nestetasapainon huolehtiminen sekä kylmässä että kuumassa on tärkeää. Ikääntyneiden huoneentauluissa oli 35

37 pukeutumisohjeita ja ohjeita pitkällisten sähkökatkosten varalta. Kotihoitosuunnitelmissa säännölliset vierailut ja kotikäynnit ovat tarpeen. Myös omaisia neuvottiin kylmän ja kuuman varalta. Ali- tai liikalämmön ennakkomerkit opetettiin ja ne on otettava huomioon ja ohjattava suojautumiseen. Asumislämpötilan tulee olla yli +15 astetta Terveyskeskussairaalat Vuodeosastoilla tiedotettiin syystalvella henkilöstölle Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaoppaan saatavuudesta internetissä. Keväällä laadittiin huoneentaulut toimenpiteiksi kuumakuormituksessa erikseen potilaita ja henkilöstöä koskevina. Järjestettiin vuodeosastolle eristetty viilennetty tila poikkeuksellisia hellejaksoja varten. Terveyskeskussairaaloihin laadittiin kylmän ja kuuman huoneentaulut, joissa ohjeistettiin huomioimaan, että yli 65-vuotiailla on heikentynyt kyky aistia jäähtymistä. Ohjeistuksessa tulee pukeutumiseen ja suojaamiseen kiinnittää huomiota myös sisätiloissa sekä suojaamiseen hoitotoimenpiteiden yhteydessä. Neuvonta ohjeisti terveyskeskussairaaloissa ja hoitolaitoksissa asianmukaisiin kuljetus- ja ulkoiluvarusteisiin. Liikunnan merkitys potilaan oman lämpötalouden kannalta on kannustava tekijä liikuntaan. Pienikin liikunta auttaa tuottamaan kehoon lämpöä. Sairaaloiden turvallisuuslaitteita on säännöllisesti testattava kylmän ja kuuman varalta. Valmiussuunnitelmissa on huomioitava kylmän vaikutukset. Dementiarannekkeiden käyttö pitkäaikaislaitoksissa on suositeltavaa, kun ympäristölämpötila poikkeaa kovasti sisätiloista. Terveyskeskussairaaloissa asennettiin osiin tiloista jäähdyttimet kuumakuorman vähentämiseksi sekä potilaita että henkilöstöä varten kesällä Ympäristöterveydenhuolto Ympäristöterveydenhuolto sai ajantasaista tietoa häiriötilanteiden ja poikkeusolojen suunnitelman päivittämiseen. Suunnitelmaan lisättiin varautumistoimenpiteet kylmän ja kuuman sisäilman sekä pitkän sähkökatkon aiheuttamiin erityistilanteisiin. Valvontasuunnitelmaan lisättiin valvontatoimenpiteeksi kylmän ja kuuman sisäilman sekä normaaliolojen häiriötilanteiden varautumissuunnitelmien ja -ohjeiden huomioonottaminen vanhainkotien, palvelutalojen ja vastaavien muiden asumispalveluiden tarkastuskäynneillä. Talvikaudella ympäristöterveydenhuollon tarkastajat mittasivat hoitolaitoksissa potilas- /asiakastilojen huonelämpötiloja. Tehdyissä lämpötilamittauksissa huoneilman lämpötilat vaihtelivat välillä +21,0 +25,2 C ulkolämpötilan ollessa -26,0-28,0 C. Myös kesäkaudella oli tarkoitus mitata potilas-/asiakastilojen huonelämpötiloja. Mittauksia ei kuitenkaan suoritettu, koska kesällä ei ollut pitempiaikaista hellejaksoa, lämpötila +25 C tai enemmän Työterveyshuolto Työterveyshuollossa laadittiin henkilöstölle laaja ohje kylmähaittojen huomioimiseksi työsisällöissä perustuen Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaoppaaseen. Ohje todettiin hyödylliseksi käytännön apuvälineeksi. 36

38 3.2. PIENI KUNTA Organisoituminen Kolarin asukasluku on 2500 ja sen terveyskeskus on pieni. Kolarin osallistumisesta hankkeeseen toimintamallin kokeilijana sovittiin ylilääkäri Ulla Ylläsjärven kanssa käydyissä keskusteluissa. Terveyskeskuksen puolelta esitettiin osallistumiselle tärkeäksi syyksi projektiryhmän tuki sekä tarve saada esimerkkejä toimintakäytäntöjen ratkaisuiksi sisältömateriaalin lisäksi. Perehdyttäminen ja suunnittelu toteutettiin Joensuussa toteutetun kaltaisena. Kolarissa ei ollut erillistä koordinointiryhmää eikä erillisiä sektoreiden toimintasuunnitelmia. Kokeilun aikana kukin lääkäri ja hoitaja toteuttivat harkintansa mukaan kylmän ja kuuman terveyshaittojen ehkäisyä käyttäen hyväksi koulutuksen oheismateriaaleja ja niissä ehdotettuja toimintakäytäntöjä. Kesäkautena toteutettiin vuodeosaston kuumanhallintatoimenpiteitä tuloksellisesti Koulutus Kylmän terveysriskien ehkäisyn kehittämiskokeilu käynnistettiin koulutustilaisuudella marraskuussa 2011 ja se uusittiin lokakuussa Kuuman terveysriskien ehkäisyn kehittämiskokeiluun liittyvä koulutus pidettiin kesäkuussa Tiedottaminen Terveyskeskus tiedotti kylmän ja kuuman terveyshaittojen hallinnasta projektin aikana pakallisessa ja alueellisessa sanomalehdessä haastattelumuotoisena. PPSHP:n projektiryhmän tiedotteita jaettiin henkilöstölle Toimintakokeilu Terveyskeskus ei osallistunut kaikkien toimintojensa osalta kokeiluun, vaan se keskitettiin avohoidon puolelle. Terveyskeskuksen ylilääkäri organisoi kotipalvelun ja kotisairaanhoidon ja vastaanoton henkilökunnalle erilliset, työpajatyyppiset informaatiotilaisuudet. Niissä keskusteltiin intervention toteuttamisesta Joensuun kokeilumallista saadun informaation pohjalta. Joensuun terveydenhuollossa laaditut huoneentaulut monistettiin ja jaettiin terveyskeskuksen eri toimipisteisiin. Huoneentauluja käytettiin potilasohjeina ja niitä jaettiin vaihtelevasti eri asiakaskontakteissa. Ylilääkäri selvitti sosiaali- ja terveystoimen käytössä olevien kiinteistöjen varalämpöjärjestelmää käymällä keskustelua asiasta Kolarin kunnan teknisen toimen kanssa. Kesäkaudella selvitettiin vuodeosaston kuumaongelmien syytä ja löydettiin ratkaisu jäähdytysjärjestelmän muutoksilla. Kylmä interventiokesä ei aiheuttanut tarvetta muunlaiseen interventioon kesäkaudella. 37

39 3.3. PERUSPALVELUKUNTAYHTYMÄ Organisoituminen Oulunkaaren kuntayhtymä on viiden kunnan yhteisenä toimiva organisaatio, jonka asukaspohja on noin Sen toiminta toteutetaan viidellä terveysasemalla sekä useissa neuvolapisteissä. Oulunkaari päätyi pitkien keskustelujen jälkeen lähtemään toimintamallin kokeiluun niin, että se kokeilee toimintamallia koskien sydän- ja verenkiertosairauksia ja hengityselinsairauksia osana omaa kroonisten sairauksien hoitamiseen kehitettävää toimintamallia sekä erikseen äitiys- ja lastenneuvoloiden toiminnassa. Ensisijaisen tavoitteena oli muuttaa kuntalaisten käyttäytymistä tarkoituksenmukaisemmaksi. Siihen pyrittiin kouluttamalla Oulunkaaren kuntayhtymän terveysasemien henkilökunta tukemaan kuntalaisten omahoitoa. Pitkän tähtäimen tavoitteena kuntayhtymällä on väestön yleistiedon lisääminen kylmän ja kuuman terveysriskeistä ja niiden ehkäisystä ja sen avulla saada kaikki kuntalaiset korjaamaan lämpöoloihin liittyvää käyttäytymistään terveyshaittoja ehkäiseväksi. Potilaskontakteissa kylmä kuuma -tietämys pyritään saamaan osaksi kroonisten sairauksien hoitoa ja potilasohjausta. Syksyllä 2011 jokainen Oulunkaaren kuntayhtymän terveysasema muodosti moniammatillisen kehittämisryhmän, jonka tehtävänä oli mallintaa pitkäaikaissairauksien hoitoprosesseja. Näiden ryhmien kokoontumisiin oli mahdollista yhdistää kylmä kuuma -aiheinen infotilaisuus tai koulutusta / toimintakäytäntöjen opettelua. Kylmä kuuma -tietoa oli tarkoitus hyödyntää kehittämisryhmien työskentelyssä ja prosessien mallinnuksessa. Kuntayhtymän useisiin rinnakkaisiin kehittämishankkeisiin liittyvien organisaation ongelmien vuoksi kuntayhtymä pääsi aloittamaan Joensuun kehittämän käynnistämiskaavan mukaisen perehtymisen, toimintasuunnittelun, koulutuksen ja kokeilun Joensuun mallin mukaisena kylmässä vasta maalis huhtikuun aikana Kesäkauden perehtyminen, suunnittelu ja koulutus tapahtuivat Joensuun ja Kolarin tavoin kesän alussa Koulutus Eri terveysasemien avainhenkilöille järjestettiin projekti-info ja työpaja kokeilun alussa. Kehittämistyöhön osallistuville järjestettiin kaksi erillistä koulutusta, joista toinen oli ennen kylmäkautta ja toinen ennen kuumakautta. Koulutuksesta vastasi hankkeen erityisasiantuntija. Kirjallisena aineistona oli käytettävissä Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopas, henkilökunnan koulutuksessa käytetty diamateriaali (Hassi) ja Joensuun terveydenhuollossa työstetyt huoneentaulut. Talvikaudelle pidettiin kylmäintervention uusi koulutustilaisuus lokakuun 2012 alkupuoliskolla Tiedottaminen Kehittämistyöstä tiedotettiin Oulunkaaren kuntayhtymän sähköisellä omahoitoalustalla. Kehittämiskokeilusta julkaistiin artikkeli Pohjanpiiri-lehdessä (2012). Terveydenhuollon ammattilaisten kylmä- ja kuumaopas siirrettiin sähköisessä muodossa Oulunkaaren omahoitoalustalle, josta henkilökunta löysi tarvittavan tiedon helposti. Lisäksi hankkeen erityisasiantuntijalle oli mahdollista esittää kysymyksiä sähköpostitse. Niitä tehtiin muutamia. Väestölle suunnattiin kylmäinfo- ja kuumainfo-internetsivustot. 38

40 Toimintakokeilut Kukin terveysasema toteutti toimintamallia oman harkintansa mukaisesti. Aktiivisimmin toimivat neuvolat. Myös joitakin parannuksia vuodeosastojen kiinteistöihin suunniteltiin kuumaongelmien ratkaisemiseksi KANSALAISJÄRJESTÖT Joensuussa terveyskeskuksen kylmän ja kuuman terveysvaikutusten neuvonnan kehittämisryhmässä oli mukana myös Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskus. Sen vastuulla oli kylmän ja kuuman terveyshaittojen kansalaisviestinnän kehittäminen luonnollisesti osana kokonaistoimintaa ja yhteistyössä eri tahojen kanssa. Tässä toiminnassa merkittävä osuus oli Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksen ja järjestöjen yhteistyöllä, myös paikallinen media otettiin mukaan tiedottamaan kylmästä ja kuumasta. Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskus järjesti keskeisten kansanterveys- ja potilasjärjestöjen edustajille kaksi koulutustilaisuutta kylmän terveyshaittojen ehkäisystä. Koulutuksiin osallistui järjestötoimijoita paikallisista eläkeläis-, sydän-, aivohalvaus-, diabetes-, dementia- ja hengitysyhdistyksistä sekä Martoista. Koulutuksiin osallistui myös mediatalo Karjalaisen henkilöstöä. Järjestöt saivat käyttöönsä ko. koulutuksissa käytetyt asiantuntijaluennot. Järjestöjä informoitiin ja - sivustoista sähköpostitse sekä Pohjois-Karjalan Sosiaaliturvayhdistyksen JELLIjärjestötietopalvelun ( kautta. Sekä kylmän että kuuman terveyshaitoista ja niiden ehkäisystä järjestettiin yleisöluentotilaisuudet, joista uutisoitiin paikallisessa mediassa näyttävästi. Kylmän terveyshaitoista uutisoitiin myös Joensuun kaupungin tiedotuslehdessä. Mediatalo Karjalaisen kanssa tehtiin mittavaa yhteistyötä kylmän ja kuuman terveyshaittojen väestöviestinnän tehostamiseksi. Toiminta oli osa meneillään ollutta maakuntaliiton rahoittamaa monikanavaisen viestinnän kehittämishanketta. Yhteistyöhön kuului mm. kylmä- ja kuuma -huoneentaulujen muokkaaminen kansalaisviestinnän tarpeisiin, animaatioiden tuottaminen kylmän terveyshaittojen ehkäisystä ja niiden esittäminen sähköisessä Terveys24 -palvelussa. Animaatiot tehtiin DVD-muotoon ikäneuvola Ruorin, apteekin ja Joensuun terveyskeskuksen käyttöön tavoitteena esittää niitä mm. info-tv:ssä kylmäkausien aikana. Sanomalehti Karjalaisen tiistai-puffeissa esiteltiin kylmähaittojen hallintakeinoja ja Karjalan Messuille tehtiin jaettavaksi kuuma-tiedotelehtistä, jossa oli lyhyesti tietoa kuumasta ja tiedot kuuma-yleisöluennosta. Muina kansalaisviestinnän kanavina olivat ikäihmisten neuvontapisteet ja itsehoitopisteet, joissa mm. verenpaineen mittausohjauksen ohessa annettiin tietoa kylmän vaikutuksesta verenpaineeseen ja kuinka sitä voidaan ehkäistä. Asiakkaat olivat aiheesta kiinnostuneita eikä heillä ollut aikaisempaa tietoa ko. asiasta. 39

41 3.5. POHJOIS-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRI Organisoituminen Sairaanhoitopiirin johtaja asetti hankkeen ja nimesi hankkeen ohjausryhmän, joka kokoontui 2 3 kertaa vuodessa. Hankkeen talouden seurannasta ja rahaliikenteestä vastasi sairaanhoitopiirin taloushallinto. Hankejohtajana toimi sairaanhoitopiirin kehitysjohtaja. Hankkeeseen ostettiin kilpailutuksen kautta asiantuntijatyötä. Sairaanhoitopiirin hankintatoimisto vastasi kilpailutuksesta. Käytännön suunnittelutyöstä ja toteutuksesta vastasi projektiryhmä, johon kuuluivat projektipäällikkö, koordinaattori ja ostopalveluna hankittu erikoisasiantuntija. Projektiryhmä kokoontui viikoittain ennakkoon jaettujen asialistojen pohjalta ja teki tekemistään ratkaisuista muistiot. Se huolehti hankesuunnitelman mukaisesta hankkeen etenemisestä, yhteistyöneuvotteluista, sairaanhoitopiirin informaatio- ja koulutusmateriaalista, projektin tiedottamisesta ja aluekokeilujen asiantuntijatuesta, vuosi- ja loppuseminaareista sekä hankkeen loppuraportoinnista. Sairaanhoitopiirin nimeämä ohjausryhmä osallistui toimintamallin valmisteluun ja seurasi hankkeen kokeilualueiden kehittämistyötä. Ohjausryhmä ja hankejohtaja hyväksyivät hankkeen tuotokset ja rahoittajalle toimitetut maksatushakemukset, väli- ja loppuraportit Koulutus Hankkeen koulutus organisoitiin ostopalveluna ja siitä vastasi erityisasiantuntija yhteistyössä Oulun yliopiston asiantuntijoiden kanssa. Hankkeen koulutuksissa käytettyä aineistoa hyödynnetään erityisasiantuntijan muokkaaman opetuspaketin avulla jatkossa sairaanhoitopiirin omissa koulutuksissa Tiedottaminen Sairaanhoitopiirin tiedottaja toimi hankkeen tiedottajana. Sairaanhoitopiirissä hankkeesta tiedotettiin Muutos Nyt -uutiskirjeen ja Pohjanpiiri-lehden välityksellä. Hankejohtaja välitti tietoa hankkeesta sairaanhoitopiirin hallinnossa ja oli vastuussa virallisesta kirjeenvaihdosta rahoittajan kanssa. Muuten tiedotusvastuu oli hankkeen projektipäälliköllä ja erityisasiantuntijalla. Projektipäällikkö vastasi hankkeen ulkoisen tiedottamisen suunnittelusta ja toteutuksesta yhteistyössä sairaanhoitopiirin tiedottajan kanssa. Kylmän ja kuuman terveysriskeistä tiedottaminen ylitti uutiskynnyksen. Televisio, radio ja lehdistö välittivät tietoja lämpötilojen terveysriskeistä ja niiden ehkäisystä. Systemaattinen mediaseuranta ei sisältynyt hankesuunnitelmaan. Seurannan avulla olisi voinut selvittää tarkemmin tiedon leviämistä väestötasolla. Kylmäinfo.fi ja kuumainfo.fi sivujen kävijätilasto ja selattujen sivujen määrää seurattiin kuukausittain. 40

42 41

43 Kuvio 6. Kylmäinfo ja kuumainfo sivustolla kävijöiden lukumäärä ja selattujen sivujen lukumäärä kuukausittain vuonna Hankkeeseen osallistuneille järjestettiin kaksi vuosiseminaaria, joista toinen oli Oulussa 2010 ja toinen Joensuussa Joensuun vuosiseminaarin yhteydessä järjestettiin tiedostustilaisuus medialle. Hankkeen Oulussa toteutettavan loppuseminaarin yhteydessä järjestetään tiedotustilaisuus tiedotusvälineille. Tiedotustilaisuus medialle järjestettiin myös keväällä Lehdistötiedotteita laadittiin neljä: Kylmä sota käynnistyy -tiedote Lämpö aiheuttaa satoja ylimääräisiä kuolemia Suomessa -tiedote Internet-sivusto opastaa ehkäisemään kylmän terveyshaittoja -tiedote Kylmän ja kuuman terveyshaittojen ehkäisymallisuositus valmistui kolmen vuoden kokeilun jälkeen, tiedote Pohjanpiiri -lehdessä esiteltiin hankkeen etenemistä, samoin Muutos Nyt uutiskirjeessä. Hankkeen erityisasiantuntija on ollut yhteydessä WHO:hon ja välittänyt tietoa sinne hankkeen aihealueista ja toteutuksesta YHTEISTYÖ OULUN YLIOPISTON KANSSA Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri sopi tutkimus- ja kehittämisyhteistyöstä Oulun yliopiston kanssa erillisellä sopimuksella. Yliopisto vastasi itsenäisesti oman osahankkeen toteuttamisesta. Oulun yliopiston tutkimus toteutettiin Ympäristöterveyden ja keuhkosairauksien tutkimuskeskuksen toimesta. Tutkimushankkeen tavoitteena oli tuottaa tutkimustuloksia julkaistavaksi vertaisarviointia käyttävissä kansainvälisen tason tieteellisissä julkaisuissa aiheista, jotka tukevat kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen ehkäisymallin kehittämistä. Ensimmäisessä vaiheessa tehdyn systemaattisen kirjallisuushaun pohjalta voitiin todeta aukkoja mm. seuraavilla aihealueilla. Tietämys kylmän vaikutusmekanismeista kuolleisuuteen on vähäistä. Myös helleaaltojen vaikutuksia kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen tunnetaan heikosti. Kylmän ja kuuman haittavaikutusten 42

44 kriittistä vaikutuksista eri ilmasto-olosuhteissa ei myöskään ole tutkittua tietoa. Tämä on merkittävää myös Suomessa, jossa alueelliset sääolosuhteet poikkeavat merkittävästi. Tutkimushankkeen pohjalta toteutettiin väestöotokseen perustuva laaja kokeellinen kylmäaltistuskoe terveillä (n=30) ja hoitamatonta verenpainetautia sairastavilla (n=53) vuotiailla miehillä, jossa arvioitiin 15 minuutin kylmäaltistuksen (-15 C) vaikutusta verenpaineeseen, sydämen toimintaan ja sen hermostolliseen säätelyyn. Kuumaoireiden esiintyvyyttä ja yhteyttä pitkäaikaisiin sairauksiin tarkasteltiin FINRISKtutkimuksen yhteydessä kerätyn aineiston pohjalta. Myös kohonnutta verenpainetta sairastavien kylmään liittyviä oireita tutkittiin FINRISK- kyselyjen avulla. Tutkimushankeen tavoitteisiin liittyen selvitettiin muilla resursseilla kylmään liittyvien oireiden esiintyvyyttä astmaa ja allergista nuhaa sairastavilla nuorilla aikuisilla ja terveillä sekä äärilämpötilojen vaikutusta sydäntautikuolleisuuteen eri ilmastovyöhykkeillä Kiinassa. Kokeellisen tutkimuksen perusteella lyhyt, talvikaudella tavallinen kylmäaltistus lisää sekä aortan että olkavarren verenpainetta nopeasti keskimäärin 20 mmhg sekä terveillä että lievää verenpainetautia sairastavalla miehellä (Hintsala ym. 2013, julkaisematon tieto). Korkeammasta lähtötasosta johtuen kylmäaltistuksesta johtuva verenpaineen lisäys saattaa verenpainetautia sairastavilla osaltaan selittää epidemiologisissa tutkimuksissa havaittuja kylmän haittavaikutuksia. Lyhytkestoinen kylmäaltistus aiheutti myös sydänsähkökäyrässä ns. T-aallon muodon muutoksia, mikä voi viitata sydämen kammion poikkeavaan palautumiseen ja lisätä rytmihäiriöitä. Altistuminen kylmälle näyttää vaikuttavan samalla tavalla sydämen sähköiseen toimintaan sekä kohonnutta verenpainetta sairastavilla että terveillä henkilöillä. Suomalaisista vuotiaista aikuisista noin 80 % ilmoitti korkeaan lämpötilaan liittyviä oireita tai haitta-aistimuksia (Näyhä ym. 2013, julkaisematon tieto). Oireet ja aistimukset olivat yleisempiä naisilla ja ikääntyneillä. Lämpöviihtyvyyden yläraja oli keskimäärin 22 astetta, mutta se laski iän lisääntyessä 2 5 astetta. Väestötutkimus osoitti myös, että vastaajat, joilla on kohonnut verenpaine ja jokin muu sydän- ja verisuonisairaus ilmoittavat selvästi enemmän hengitystie- sekä sydänoireita verrattuina henkilöihin, joilla verenpaine on normaali. Lisäksi sekä lääkärin toteama, että hoitamaton verenpainetauti tai mittaustilanteessa koholla oleva verenpaine lisäsivät kaikki kylmään liittyviä sydän- ja verisuonioireita (Ikäheimo ym. 2013, julkaisematon tieto). Kylmään liittyviä hengityselinoireita esiintyy jo vuotiailla nuorilla aikuisilla. Astmaa sairastavilla on moninkertainen riski kylmään liittyvään hengenahdistukseen, hengityksen vinguntaan, yskään, limannousuun ja rintakipuihin (Hyrkäs ym. 2013, julkaisematon tieto). Allerginen nuha lisäsi kylmään liittyvää hengenahdistusta, hengityksen vinguntaan ja yskää. Australialaisten ja kiinalaisten tutkijoiden kanssa suoritetun yhteistyön pohjalta havaittiin sekä kylmän että kuuman äärilämpötilan lisäävän iskeemistä sydäntautikuolleisuutta kaikissa kolmessa ilmastovyöhykkeessä (Guo ym. 2012, Tian ym. 2012). Suomalaisella aineistolla toteuttavien analyysien käynnistäminen on toistaiseksi viivästynyt koko maan kattavien kuolleisuustietojen saatavuuteen liittyviin ongelmiin. 43

45 4.1. PAIKALLINEN TOIMINTA 4. ARVIOINTI Kylmän ja kuuman terveysriskien ehkäisyn toimintamallin kehittämiseksi käynnistettiin hankeen toisena toimintavuotena v 2011 ehkäisymallin kehittämiskokeilut. Toimintamallin kokeilu- ja kehittämistyö käynnistyi Joensuun kaupungin terveydenhuollossa, Oulunkaaren sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymässä ja Kolarin terveyskeskuksessa. Kokeilu- ja kehittämistyö itsearviointi toteutettiin jokaisella kokeilualueella (vrt. osa III) Joensuun kaupungin terveydenhuolto Kansalaisten paikallinen asiantuntijainformointi Joensuussa arvioitiin kehittämisryhmässä tarkoituksenmukaiseksi toteuttaa perusterveydenhuollon asiantuntijoiden kautta internetviestinnän, itsehoitopisteistä saatavan tietoaineksen tai terveystarkastus- ja hoitokontaktien sekä ryhmätoiminnan puitteissa. Myös kansalaisjärjestöjen kanssa yhteistyö tiedon levittämisessä onnistuttiin. Sen perusteella tämä yhteistyö voi olla monimuotoista ja hyödyllistä. Kaikkien kansalaisten tulisi kyetä toimimaan niin että talvikautena he kykenevät välttämään kylmäsairauksien kohtaukset, paleltumat, hypotermian ja elimistön jäähtymisestä aiheutuvat toimintahaitat. Kesäkautena vastaavasti tulisi tietotaidon olla riittävä kehon lämpenemisestä aiheutuvien kuumasairauksien ja toimintahaitan ehkäisyyn. Joensuun terveydenhuollon kehittämiskokeilua arvioitiin myös siihen osallistuneen henkilöstön itsearviointina. Arviointityö oli osa terveyden edistämisen ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon opinnäytetyötä. Opinnäytetyön tekijä toimi arviointiasiantuntijana (Helisten 2012). Mittariksi valittiin CAF (Common Assessment Framework) -itsearviointityökalu (CAF 2002), joka muokattiin tarkoitukseen sopivaksi itsearviointilomakkeeksi. Arvioinnin kohteena olivat kehittämistyön suunnittelu, toteuttaminen, johtaminen ja resursointi. Arvioinnissa suunnittelun osuus tunnettiin huonosti ja jäi vähäiseksi. Arviointi painottui kehittämiskokeilun toteutukseen ja johtamiseen. Itsearviointilomake lähetettiin etukäteen kehittämistyöhön osallistuneiden toimialueiden vastuuhenkilöille. Tarkoituksena oli, että kukin toimialue perehtyy arvioinnin kohteisiin ensin itsenäisesti, jonka jälkeen arvioinnista keskustellaan toimialueittain yhteisesti. Itsearviointilomakkeen lisäksi ryhmille lähetettiin etukäteen sähköinen esitietolomake. Esitietolomakkeella selvitettiin kehittämiskokeiluun osallistuneiden terveydenhuollon ammattilaisten lukumäärää, heidän ammattinimikkeensä ja kehittämistyöhön käytetty työaika. Arviointiasiantuntija kutsui kehittämiskokeiluun osallistuneen henkilöstön toimialueittain arviointikeskusteluun. Keskustelu nauhoitettiin ja litteroitiin keskusteluun osallistuneiden luvalla. Arviointiaineisto, kyselyjen ja keskustelun tulokset analysoitiin luokittelevalla sisällön analyysillä. Itsearvioinnin ja arviointikeskustelun kautta saatiin hyödyllistä tietoa siitä, miten henkilökunta oli osallistunut kehittämiskokeiluun, millaisia kokemuksia heillä oli, millaista tukea he saivat ja mitä tukea he olisivat kaivanneet. Kehittämistyöhön sisältynyttä koulutusta pidettiin onnistuneena ja osa henkilökunnasta koki tarvitsevansa lisäkoulutusta. Koulutukseen osallistuminen oli haasteellista työtehtävistä irrottautumisen vaikeuden ja aikataulupaineen vuoksi. Joensuussa järjestetyssä 44

46 koulutuskokonaisuudessa ei otettu huomioon aikajännettä, niin että koko henkilökunta olisi koulutettu. Nyt koulutuksen sai vain osa henkilökuntaa. Yhteistyö lähiesimiesten kanssa vaihteli. Joillakin toimialueilla esimies oli aktiivisesti mukana kehittämiskokeilun suunnittelussa, toteutuksessa ja arvioinnissa, joillakin toisilla toimialueilla työntekijät tekivät kehittämistyötä itsenäisesti ja yksin. Yhteistyön puutteen vuoksi resurssit koettiin paikoin riittämättömäksi. Ylin johto tuki kehittämiskokeilua. Sekä lääkärit että hoitohenkilökunta olivat sitoutuneet kehittämistyöhön. Kehittämistyöhön käytetty aika vaihteli toimialueittain. Kehittämistyöhön osallistuneen henkilökunnan tietoisuus kylmän terveysriskeistä ja ennaltaehkäisyn hyödyistä kasvoivat kokeilun aikana. Henkilökunta huomasi, että kylmän terveysriskien ehkäisy kuuluu jokapäiväiseen asiakastyöhön. He alkoivat kiinnittää aikaisempaa enemmän huomiota potilashuoneiden lämpötiloihin ja potilaiden vaatetukseen. Lisäksi vuodeosastojen remontissa otettiin huomioon kylmän riskitekijöitä. (Helisten 2012) Itsearviointi auttoi henkilökuntaa kiinnittämään huomiota omaan toimintaansa. Kehittämistyön tärkeimmäksi voimavaraksi koettiin osaava henkilökunta. Arvioinnin perusteella Joensuun terveydenhuollon kehittämiskokeilua voi pitää onnistuneena. Keskeistä oli Joensuun kaupungin avoterveydenhuollon ylilääkärin ja ylihoitajien sekä Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksen toiminnanjohtajan sitoutuminen kehittämistyöhön. Kehittämistyön onnistumiseen vaikutti myös se, että Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksella ja Joensuun kaupungin sosiaali- ja terveystoimella oli aikaisempia hyviä kokemuksia vastaavan kaltaisesta yhteistyöstä. Lisäksi kehittämiskokeiluun osallistuville tarjottiin erityisasiantuntijan tukea sekä mahdollisuus saada käyttöönsä Oulun yliopiston kansainvälisesti arvostettujen tutkijoiden tukea ja tuoretta tutkimustietoa. Lisäksi ennen Joensuun kokeilun käynnistymistä hankkeen erityisasiantuntija neuvotteli Joensuun kaupungin sosiaali- ja terveystoimen johdon kanssa useita kertoja. Kaikki hankkeeseen liittyvät ennakkoepäilykset ja huolenaiheet saatiin käsiteltyä näissä keskusteluissa. Jotta hankkeen toiminnot säilyisivät, seuranta pitäisi saada rakennettua terveyskeskuksen toiminnan omaan ohjausjärjestelmään Oulunkaaren kuntayhtymä Oulunkaaren kehittämiskokeilu käynnistyi helmikuussa Kehittämistyö toteutettiin terveysasemien vastaanotoilla ja neuvoloissa kevään 2012 aikana. Vastaanotoilla ohjaukseen valittiin sydän- ja verisuonisairauksia sairastavat ja neuvolassa äitiys- ja lastenneuvolan sekä koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon asiakkaat. Palveluesimiehet ja hoitotyön johto sitoutuivat kehittämistyöhön. Oulunkaaressa johdon sitoutuminen oli vähäisempää kuin Joensuun terveydenhuollossa, erityisesti lääkärijohdon osalta, mikä osaltaan johtui henkilövaihdoksista. Kylmän ja kuuman terveysriskien ehkäisyn kehittämiskokeilu arvioitiin hankkeen erityisasiantuntijan johdolla käydyssä kahdessa keskustelutilaisuudessa. Kehittämiskokeilun keskeiset toimijat osallistuivat näihin keskusteluihin. Arviointikeskusteluissa kävi ilmi, että henkilökunnan oli vaikea irrottautua potilastyöstä ja päästä koulutuksiin. Kehittämiskokeilu koettiin pääosin myönteisenä ja kylmän ja kuuman terveysriskien ehkäisystä päätettiin tehdä pysyvä käytäntö Oulunkaaren vastaanotoilla, neuvoloissa ja opiskelijaterveydenhuollossa. Lisäksi Oulunkaaren kuntayhtymässä päätettiin seuraavista jatkotoimista: 45

47 Sisäistä ja ulkoista tiedottamista tehostetaan. Nimetään vastuulääkäri, joka huolehtii kylmän ja kuuman terveysriskien ehkäisyyn liittyvästä osaamisesta Oulunkaaressa. Kylmäinfo- ja kuumainfo -internetsivuja tullaan hyödyntämään mm. neuvoloissa. Informaatiota levitetään terveyskeskusten omahoitopisteisiin. Kylmä kuuma -koulutuksen kehittämistä jatketaan Oulunkaaren osaamistyöryhmässä. Erityisasiantuntijan luennoista tehdään 20 minuutin videoinfoja yhteistyössä sairaanhoitopiirin kanssa niin, että ne ovat koko henkilökunnan hyödynnettävissä. Videokoulutuksissa voisi olla eri teemoja, joissa paneuduttaisiin yksittäisiin aiheisiin tarkemmin, esim. vaatetukseen (käsineet). Kylmän ja kuuman terveysriskien ehkäisystä ja siihen liittyvästä koulutuksesta laaditaan vuosikello Kolarin terveyskeskus Yhteistyö Kolarin terveyskeskuksen kanssa käynnistyi syksyllä Kokeilu- ja kehittämistyö aloitettiin marraskuussa Käytännön organisoinnista ja kehittämistoimintaan sitouttamisesta vastasi terveyskeskuksen johtava lääkäri. Kolarin terveyskeskuksessa olivat sekä terveystoimen lääkärijohto että hoitotyön johto sitoutuneita kehittämiskokeiluun. Kehittämiskokeilun itsearviointia varten laaditut arviointilomake (CAF itsearviointityökalu 2002) ja sähköinen esitietolomake koettiin Kolarin terveyskeskuksessa vaikeaselkoisiksi eikä niitä käytetty arvioinnissa. Kehittämiskokeilu arvioitiin kahdella vapaamuotoisella ryhmäkeskustelulla, joihin osallistuivat kehittämiskokeiluun osallistuneet hoitajat ja lääkärit hankkeen projektiryhmän johdolla. Talvikauden arviointikeskustelu käytiin Kolarin terveyskeskuksessa, jossa sairaanhoitopiirin projektiryhmä oli paikanpäällä. Kesäkauden toimintaan liittyvään arviointiin projektiryhmä osallistui videovälitteisesti. Kolarin terveyskeskuksen henkilökuntaa oli vaivannut projektiähky, siksi lääkärien asenne kehittämiskokeiluun oli aluksi varovainen. Kirjallista suunnitelmaa kehittämiskokeilusta ei laadittu. Riskipotilaita ei varsinaisesti kartoitettu. Potilasohjaus oli sattumanvaraista. Työntekijöiden kehittämiskokeiluun käyttämää aikaa ei kirjattu ylös. Potilastietoihin ei kirjattu järjestelmällisesti, oliko potilas saanut ohjausta kylmän tai kuuman terveysriskeistä. Lääkärin vastaanotolla potilaiden ohjaaminen oli ollut lähinnä kirjallisten, sairauskohtaisten ohjeitten jakamista (huoneentaulut). Hoitajien vastaanotolla potilaat saivat sekä suulliset että kirjalliset ohjeet. Kirjalliset ohjeet käytiin useimmiten potilaan kanssa läpi. Potilaat ottivat ohjauksen mielellään vastaan ja hoitajat saivat heiltä myönteistä palautetta. Ohjeet oli koettu hyödyllisiksi ja tieto tuoreeksi. Erityisen hyödyllisiksi koettiin ne ohjeet, jotka koskivat potilaan nesteen nauttimista, rytmihäiriöherkkyyttä ja kylmän vaikutusta verenpaineeseen. Terveyskeskuksen vuodeosastolle olisi kaivattu yksityiskohtaisempaa ja tarkempaa ohjeistusta ikäihmisten pukeutumisesta: Pitäisi kysyä potilailta, miten toivovat vaatetusta ja muutenkin pitäisi huomioida yksilöllisesti kylmän vaikutukset. Arviointikeskusteluista saadun tiedon perusteella voi todeta, että työntekijöiden oma ymmärrys ja osaaminen lisääntyivät mm. siltä osin, miten suojautua kylmältä ja kuumalta sekä minkä verran ja milloin, erityisesti kylmässä, on tarpeen nauttia nestettä. 46

48 Kylmän ja kuuman terveysriskien huomioiminen ja ehkäisy vaatii työkäytäntöjen muuttamista. Näiden terveysriskien ehkäisyn toimintamalli tulisi istuttaa osaksi terveyskeskuksen päivittäisiä toimintoja ja vastaanottokokonaisuutta sekä olla osana potilaan kokonaisvaltaista kohtaamista. Hankkeen koordinaatiosta vastaavan tiimin tiiviimpää ohjausta ja mukanaoloa kaivattiin. Toisten kokeilualueiden kokemuksista tiedottaminen olisi kannustanut yrittämään enemmän ALUEELLINEN TOIMINTA Toimintatapojen muutoksessa tarvitaan terveydenhuollon johdon sitoutumista, vuorovaikutteista ja paikallisiin olosuhteisiin räätälöityä koulutusta, alueellista yhteistyöverkostoa, tiedotusta kuntalaisille, mm. internetin ja sosiaalisen median kautta, artikkeleita ammattilehdissä sekä kirjallisen materiaalin tuottamista, kannustamista paikallisen toiminnan jatkuvaan kehittämiseen. Toimintatapojen jatkuva kehittäminen edellyttää myös toiminnan alueellista ja paikallista seurantaa ja arviointia. Kylmän ja kuuman terveysriskien ehkäisymallin levittämisessä ja juurruttamisessa hyödynnettiin sitä kokemuspohjaa, mitä kehittämisyhteistyö ja tutkimustieto ovat tuottaneet. Näitä teemoja käytettiin hankkeen alueellisen toiminnan itsearvioinnissa. Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ja sen nimeämä ohjausryhmä sekä työrukkasena toiminut projektitiimi vastasivat kehittämiskokeilujen koulutuksesta, koordinaatiosta ja kokeilualueiden itsearvioinnin organisoinnista. Sairaanhoitopiirin johtaja ja kehitysjohtaja sitoutuivat kehittämishankkeeseen, ja siihen suunnattiin myös sairaanhoitopiirin asiantuntijaresurssia, osaamista ja verkostoyhteistyön tukea. Sopimus hankkeen tutkimusyhteistyöstä Oulun yliopiston ja sairaanhoitopiirin kesken perustui aiempaan raamisopimukseen. Sosiaali- ja terveystoimen johdon sitoutumista kehittämistyöhön auttaa paikallinen muutosagentti, jotka omalla innostuksellaan kannustaa muita. Tavoitteena oli saada terveyskeskuksista sekä johtava lääkäri että johtava hoitaja sitoutumaan hankkeeseen. Kokeilualueiden toimijoiden koulutus järjestettiin keskitetysti projektihenkilöstön toimesta. Paikallinen koulutus räätälöitiin kokeilualueen tarpeiden mukaan. Oppimismateriaalina käytetty eopas terveydenhuollon ammattilaisille osoittautui hyödylliseksi. Koulutustilanteissa näytettäväksi tarvitaan myös ppt-esitysmateriaalia. Yhteisen kehittämisen tuloksena syntyi arkityön tueksi huoneentauluja, jotka osoittautuivat toimiviksi. Kuntalaisille suunnatut Internetsivut tukivat neuvonta- ja ohjaustyötä perusterveydenhuollossa. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin vastasi hankkeen tiedotuksesta. Kylmän ja kuuman terveysriskeistä tiedottaminen ylitti uutiskynnyksen: televisio, radio ja lehdistö välittivät tietoa lämpötilojen terveysriskeistä ja niiden ehkäisystä. Systemaattista mediaseurantaa ei sisältynyt hankesuunnitelmaan. Seurannan avulla olisi voinut selvittää tarkemmin tiedon leviämistä väestötasolla. Kokeilualueilta saatujen palautteiden perusteella Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri oli aluetoimijana hyvä yhteistyökumppani, ja projektitiimin työskentelyyn oltiin pääosin tyytyväisiä. Kolarin terveyskeskus olisi toivonut tiiviimpää yhteydenpitoa. Jatkossa nyt kehitteillä ollut toimintamalli ja terveysriskien ehkäisytyön implementointi voisivat olla osana laajaa monitasoista hyvinvointikertomusta Pohjois-Pohjanmaalla. Kylmän ja kuuman terveysriskien ehkäisyn toimintamalli on esimerkki hyvinvointikertomuksen syvemmän tason operatiivisen toiminnan seurannasta. Pohdittavana on jatkossa, miten 47

49 Kylmän ja kuuman terveysriskien ehkäisyhanke peilautuu muihin kansallisiin terveydenhuollon kehittämisohjelmiin ja Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointiohjelmaan. Lisätietoa terveyshyödyistä ja siihen liittyvästä toiminnasta tarvitaan. Toimintamallin jatkokehittämisessä yliopiston ja sairaanhoitopiirin asiantuntijat suunnittelevat yhdessä aiheeseen liittyviä tutkimushankkeita, jotka mahdollisimman hyvin tukevat terveydenhuollon toimintaa. Tutkimusrahoituksen lähteet ja toteutuminen sovitaan hankekohtaisesti. Hankkeiden käynnistyessä sairaanhoitopiirin ja Oulun yliopiston asiantuntijat toimivat tiiviissä yhteistyössä näiden suunnittelussa, toteuttamisessa ja raportoinnissa. Sairaanhoitopiirin osallistuminen/myötävaikuttaminen kylmälle tai kuumalle ympäristölle herkkien potilasryhmien rekrytoinnissa kokeellisiin tai kliinisiin tutkimuksiin on tutkimusyhteistyön kannalta erityisen arvokasta JÄRJESTÖTOIMINTA Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskus vastasi kehittämiskokeilun järjestöyhteistyöstä Joensuussa. Kansanterveyden keskuksen strategiaan kuuluu terveysmaakuntatavoitteen edistäminen yhteistyössä järjestöjen, julkisen sektorin ja yritysten kanssa. Pohjois-Karjalan terveysmaakuntatavoitteeseen kuuluu väestön terveysosaamisen parantaminen ja terveyskäyttäytymisen tehostaminen sekä päättäjien ja muiden toimijoiden terveystietoisuuden lisääminen sekä terveyden edistämiseen sitouttaminen. Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskus onnistui erinomaisesti sitomalla alueen avainjärjestöt kehittämishankkeeseen ja rakentamalla erilaisia toimintakäytäntöjä terveyskeskuksen ja kehittämisprojektin asiantuntijatukea hyödyntäen. Monimuotoinen yhteistyö lehdistön, alueradion kanssa ja internet-sivujen kautta tapahtuneella tiedottamisella täydentyivät influenssarokotustilaisuuksissa, itsehoitopisteissä ja messuilla annetuilla tietoiskuilla sekä informoimalla kansallisia kansanterveysjärjestöjä. 48

50 5. POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET Kehitettyä toimintamallia pidettiin kokeilualueiden terveydenhuollossa ja sairaanhoitopiireissä onnistuneena ja sitä päätettiin jatkaa normaalitoiminnan osana kokeilujakson jälkeen. Kehittämistyöhön osallistuneen henkilökunnan tietoisuus kylmän ja kuuman terveysriskeistä ja ennaltaehkäisyn hyödyistä kasvoivat kokeilun aikana. Henkilökunta huomasi, että näiden terveysriskien ehkäisy kuuluu jokapäiväiseen asiakastyöhön. He alkoivat kiinnittää aikaisempaa enemmän huomiota potilashuoneiden lämpötiloihin ja potilaiden vaatetukseen. Lisäksi vuodeosastojen remontissa otettiin huomioon kylmän ja kuuman terveysriskitekijöitä. (Helisten 2012) Kehittämistyön tärkeimmäksi voimavaraksi koettiin osaava henkilökunta. Itsearviointi osoittautui kokeilualueilla hyödylliseksi keinoksi saada henkilökunta kiinnittämään huomiota omaan toimintaansa. Kokeiluun tavoitelluista kohderyhmistä ei saatu mukaan maahanmuuttajia, joiden toiminnasta vastaava organisaatio oli täysityöllistetty muilla kehittämishankkeilla tämän hankkeen kenttävaiheen ajan. Pyrkimyksenä Joensuussa on toimia myös maahanmuuttajien kanssa vuonna Kaikki terveyskeskukset päättivät jatkaa toimintakokeilun käytäntöjä vuositason suunnitelmiinsa sisältyvinä vuonna Toimintakokeilua seurannut Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri päätti osallistua jatkossa toimintamallin mukaiseen toimintaan siinä sairaanhoitopiirille suunniteltujen toimintojen osalta. Yleisesti käytännön työntekijät nimesivät oman työnsä kannalta tärkeäksi asiantuntijaperehdyttämisen kokeilun alussa ja tärkeiksi apuvälineiksi Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaoppaan. Joensuun terveyskeskus jatkaa systemaattista tiedottamista kuntalaisille kaupungin kotisivujen kautta ja yhteistyössä Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksen ja median kanssa. PPSHP päätti tämän hankkeen tulosten perusteella siirtää kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien ehkäisyn perusterveydenhuollon yksikkönsä toiminnan osaksi Toimintamallia tulee tarkentaa ja muokata uusien tutkimustulosten pohjalta sekä kokemusten laajennettua ja soveltaa myös paikallisiin olosuhteisiin, jolloin eri osiot voivat saada erilaisen painotuksen. Kaikkien toimintojen lähtökohtana kokeilussa oli Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaoppaassa esitetty ehdotus toimintamalliksi ja toimintakäytännöiksi. Myös eri suunnittelutyöryhmille jaetut informaatiomateriaalit projektiryhmältä olivat pitkälle toistensa kaltaisia. Hankkeen toteutuksen yleinen pulma oli vaikeus sovittaa sen toimintoja kokeilijaorganisaatioissa eri alueilla toimivien koulutus- ja toimintakäytäntöihin. Toimintamallin jalkauttaminen on siis monikerroksinen ja vaativa tapahtuma, jolla tulee olla selkeä suunnitelma laadittuna hyvissä ajoin ennen toteutusajankohtaa, eli mielellään organisaation vuosisuunnitelmassa ja sen mukaisina jalkauttamistoimintoina. Toimintamalli sai selkeän muodon Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin terveydenedistämisryhmässä ja Joensuun terveyskeskuksessa. Niissä oli myös eniten mahdollista käyttää työpanoksia toimintamallin suunnitteluun ja toteutukseen, Joensuussa osana muuta toimintaa, sairaanhoitopiirissä projektoituna. Kolarissa kokeilu käynnistyi hyvin, mutta käytännön toimet jäivät pitkälle henkilöstön kuuluvien omakohtaisesti ratkaistavaksi ja näin vaikutukset terveyskeskuksen organisoituun toimintaan kokonaisuutena Joensuuta paljon vähäisemmiksi. Oulunkaaressa toimintakokeilua vaikeuttivat sen toimintakäytäntöjen muutokset ja organisaation johdon henkilöstövaihdokset samanaikaisesti toimintamallin kokeilun kanssa. 49

51 5.1. JOHTAMINEN JA SITOUTUMINEN Toimintamallin kehittämishanke käynnistyi WHO:n Eurooppa-toimiston jäsenmaillensa antamaan suositukseen pohjautuen. WHO suosittaa kussakin jäsenmaassa kehitettäväksi kylmän ja kuuman ympäristönterveyshaittojen hallintajärjestelmän. WHO on tuottanut tukiaineistoiksi ohjeet erikseen kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien hallitsemiseksi. Tähän perustuen PPSHP laati hankesuunnitelman toimintamallin kehittämiseksi suomalaiselle terveydenhuollolle. Suunnittelussa ja sittemmin mallin kehittämisessä sairaanhoitopiiri käytti asiantuntija-apuna Oulun yliopiston alan asiantuntijoita. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos suositti kokeilussa alan kansallisena asiantuntijana käyttämään Oulun yliopiston ympäristöterveyden ja keuhkosairauksien tutkimuskeskusta. Sen mukaan toimittiin. PPSHP:n hanketiimi vastasi toiminnan valmistelusta, ulkopuolisen rahoituksen hankkimisesta, koordinoinnista, sairaanhoitopiirille kuuluvien toimintojen toteuttamisesta, yhteistyöstä yliopistotutkijoiden sekä perusterveydenhuollon toimijoiden kanssa. Hanketiimi vastasi myös hanketasoisesta tiedottamisesta, koulutuksesta ja raportoinnista. THL seurasi hanketta vuotuisia suunnitelmia ja raportteja arvioimalla ja kommentoimalla. Alueellinen toiminta sairaanhoitopiirissä kehittyi hankkeessa hyvin ja siitä muodostui selkeä ehdotus suositukseksi. Toimintamallin kokeilualueiksi saatiin vahvana kaupunkina Joensuu, peruspalvelukuntayhtymäksi Oulunkaaren kuntayhtymä ja pieneksi alueeksi Kolarin kunta. Alustavissa suunnitelmissa tavoiteltiin useampia kokeilualueita, mutta perusterveydenhuollon työpaineet ja erityisesti lukuisat muut kehittämishankkeet estivät useamman kokeilualueen mukaan saamisen hankkeelle varatussa aikataulussa. Kutakin erilaista perusterveydenhuollon kokoluokkaa edusti kokeilussa yksi alue, jotka sijaitsivat hankkeen tavoitteen mukaisesti maantieteellisesti eri puolilla Suomea. Hankkeen kolmen vuoden kokonaisaikataulun puitteissa yksi vuosi kului perusterveydenhuollon kokeilualueilla päätöksentekoon mukaan lähtemisestä. Kokeilujen käynnistäminen sen jälkeen kuudessa kuukaudessa oli hyvin lyhyt terveyskeskusten toiminnan eri alueilla toteutettavaksi. Terveyskeskuksesta toiseen vaihtelevasti saatiin mallin kehittämiseen hyvin tai tyydyttävästi mukaan eri sektoreiden toimijoita. Henkilöstön koulutus, perehdyttäminen ja toimintojen käynnistäminen varsinaisen intervention (enimmillään yksi vuosi) aikana onnistui vain osittain, sen kattavuutta ei saatu tavoitteen mukaiseksi. Kaikilla kokeilualueilla terveyskeskusten johto ja avainsektorien vastuuhenkilöt osallistuivat toiminnan kehittämiseen työpanoksen vaihdellessa kokeilun kannalta riittävästä vähäiseen. Mallin toiminnan toteuttamiseen käytännössä ja toimivuuden arvioimiseen saatiin perusterveydenhuollon työntekijöitä osallistujiksi vähemmän kuin oli toivottu. Joensuun terveyskeskuksen toimintakokeilun erityispiirteenä oli tiivis ja onnistunut yhteistyö Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskuksen kanssa kansanterveysjärjestöjen ja väestön tiedottamisessa. Joensuun kokeilua varten toimi tehokkaasti sektorivastaavista koostunut kehittämisryhmä, jossa laadittiin eri sektoreille selkeät interventiotavoitteet ja käsiteltiin myös koko terveyskeskuksen toimintaa hankkeessa. Muilla kokeilualueilla ei erillisiä koordinointiryhmiä muodostunut. 50

52 Kaikkien kokeilualueiden yhteistyö aluetasoisen hanketiimin ja sitä kautta sairaanhoitopiirin kanssa sujui hyvin. Hanketiimin tukitoimet olivat hankesuunnitelmassa kaavailtua jonkin verran mittavammat ja perustuivat kokeilualueiden toivomuksiin. Toimintamallin käyttöönoton onnistumiselle kokeilualueiden edustajien mielestä on riittävä asiantuntijatuki tärkeää. Tämä tulos on yhdenmukainen muiden uusien toimintamallien käytöstä saatujen kokemusten kanssa. (Risikko 2011) KOULUTUS Toimintamalliehdotuksesta järjestettiin ensin Joensuussa terveyskeskuksen johdon kanssa useita perehtymisneuvotteluja sekä osallistumispäätöksen jälkeen eri toimintasektoreiden vastuuhenkilöille 4 t perehdyttämisseminaari ja työpaja kolmelle eri ryhmälle oman toimintamallin suunnittelemiseksi yhteensä seitsemällä sektorilla. Kirjallista oheisaineistoa jaettiin sekä esityksistä että laajemmin mallin ratkaisun mahdollisuuksista ja sisällöstä. Seminaarien perusteella syntyivät sektorikohtaiset suunnitelmat toimintamallin eri toimintojen toteuttamiseksi koko terveyskeskusta koskevien toimintasuunnitelmien lisäksi. Eri sektoreiden käytännön työn tekijöille järjestettiin kylmäkauden alussa Joensuussa kolme erillistä 4 t seminaaria, joissa sisältönä olivat perustiedon jakaminen ja ryhmätyöt. Osallistujat saivat seikkaperäisen oppaan paperiversioita ja nettiversioon yhteystiedot sekä esimerkkejä käytännön toimenpiteiksi. Kesäkauden alussa järjestettiin sektorivastaaville kuumaan liittyvä perusinfo oheismateriaaleineen ja toimintamallin ryhmätyö kuumaa koskien. Käytännön työntekijöille järjestettiin 2 t perusinfo kuuman terveysvaikutuksista sekä oheismateriaalien avulla ohjausta käytännön toimenpiteiksi. Terveyskeskusten lääkäriseminaareissa pidettiin kolme tunnin mittaista esitystä kylmän ja kuuman terveysvaikutusten lääketieteellisistä perusteista. Pohjois-Karjalan kansanterveyden keskus järjesti kolme yleisökoulutustilaisuutta, joista yhdessä asiantuntijaesityksen piti terveyskeskuksen ylilääkäri ja kahdessa sairaanhoitopiirin hanketiimin asiantuntija. Oulunkaaren terveystyön kuntayhtymässä järjestettiin useiden johdon perehtymisneuvottelujen jälkeen sektorivastaaville perehdyttämiskoulutus ja suunnitteluryhmätyö sekä sen jälkeen viiteen eri toimipisteeseen etäkoulutuksena perehdyttämiskoulutus ja ryhmätyö kylmän huomioimiseksi oman toiminnan osana. Perehdyttämiskoulutukset tapahtuivat talvikauden loppupuolella ja uusittiin marraskuussa Kesäkauden alussa järjestettiin toukokuussa vastaavasti kuumasta perehdyttämiskoulutus ja ryhmätyö. Kolarin terveyskeskuksen terveydenhuollon eri asiantuntijoille ja johdolle järjestettiin 1 pv perehdyttämisseminaarit ja suunnitteluryhmätyö syksyllä 2011 ja 2012 sekä kesäkauden alussa 2012 kirjallisen ja sähköisen oheisaineiston tukemana. Kaikissa kokeiluissa koulutuksen toteutti sairaanhoitopiirin hanketiimi, yhdessä tilaisuudessa mukana oli lisäksi yliopiston tutkija-asiantuntija luennoijana. Kaikkien kokeiluterveyskeskusten päätettyä jatkaa toimintamallin mukaista toimintaa kokeilukauden jälkeen järjestettiin niiden toivomuksesta vielä seuraavana syksynä 2 t kertaava koulutustilaisuus toimintamallin asiaperusteista sekä keskustelu tulevan toimintasuunnitelman sisällöistä. Arvioissaan terveyskeskusten toimijat pitivät koulutusta hyvänä, myös käytännön toiminnan tueksi saatua oheisaineistoa kiitettiin. Kaikissa terveyskeskuksissa ongelmaksi todettiin koulutustilaisuuksiin osallistujien huono peittävyys koko asiantuntijahenkilöstöstä. Myös osallistumattoman, toimintaan osallistuvan henkilöstön kouluttamista pidettiin tärkeänä. 51

53 Terveydenhuollon asiantuntijoiden kylmä- ja kuumahaittojen ja niiden ehkäisemiseksi tarpeellisten toimintaratkaisujen koulutusta ei anneta heidän ammatillisessa peruskoulutuksessaan. Siksi toimintamallin toteuttamiseksi on tarpeellista antaa asiantuntijahenkilöstölle toimintamallin käyttöönoton alussa työpaikkakoulutusta sekä perustiedoista että tarkoituksenmukaisista toimintamallin toteutusvaihtoehdoista. Lisäksi terveydenhuollon asiantuntijoiksi valmistuvien ammatillisessa koulutuksessa ammattikorkeakouluissa ja yliopistoissa tulisi huomioida kylmä- ja kuumatieto osana peruskoulutusta YHTEISTYÖVERKOSTO Yhteistyö perusterveydenhuollon ja sairaanhoitopiirin välillä oli kaikkien osapuolten mielestä sujuvaa, sairaanhoitopiirin asiantuntijatukea lisättiin suunnitellusta kokeilujen aikana syntyneiden tarpeiden seurauksena. Yhteistyö sairaanhoitopiirin ja yliopiston asiantuntijoiden välillä oli tarpeenmukaista ja sujuvaa. Yliopistosairaalan useat eri klinikoiden seniorit osallistuivat oppaan kirjoittamiseen heiltä pyydetyssä laajuudessa. Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri liittyi kehittämishankkeenverkostoon perusterveydenhuollon yksikkönsä käynnistymisen myötä. THL on osallistunut hankkeen puitteissa tehtyyn tutkimukseen sekä loppuraportin muokkaukseen VIESTINTÄ Kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien ehkäisy perustuu kansalaisten omaehtoiseen toimintaan, jota perusterveydenhuolto, sairaanhoitopiirit ja valtakunnallinen asiantuntijatuki ja terveydenhuollon ohjaus tukevat. Kokeilussa tuotettiin hyvin toimivia ohjeita ja toimintakäytäntöjä. Perusterveydenhuollon laajan asiakasryhmän kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien hallinnassa muodostavat kroonisia keuhkosairauksia, sydän- ja verenkiertoelinten sairauksia sekä tuki- ja liikuntaelinten sairauksia potevat sekä muistisairaat. Heidän opastamisensa sekä kylmän tai kuuman ympäristön aiheuttamat lääkityksen täsmentämistarpeet koskevat suurta osaa perusterveydenhuollon asiakkaista. Myös vanhat ihmiset ja lapset hyötyvät kylmään ja kuumaan liittyvästä opastuksesta. Hankkeessa kehitettiin riskiryhmäkohtaisia tiedottamiskäytäntöjä, joista kohderyhmiltä saatiin myönteistä palautetta. Niissä on edelleen kehittämismahdollisuuksia. Kansalaisten paikallinen asiantuntijainformointi on tarkoituksenmukaista toteuttaa perusterveydenhuollon asiantuntijoiden kautta internet-viestinnän, itsehoitopisteistä saatavan tietoaineksen tai terveystarkastus- ja hoitokontaktien puitteissa. Internet-aineistona on mahdollista hyödyntää linkkejä sairaanhoitopiirin internet-sivuille kylmästä ja kuumasta. Perusterveydenhuollossa sen eri toimintasektoreilla toisistaan poikkeavaa osaamista on tarkoituksenmukaista toteuttaa osana muuta sen toimintaa avovastaanoton, vuodeosastojen, hoitolaitosten, neuvoloiden, ympäristöterveydenhuollon, kotihoidon ja työterveyshuollon yhteydessä ja toimesta. 52

54 5.5. KEHITTÄMISTOIMINTA Toimintamalliksi kehitetty ratkaisu oli toimiva, sen muuttamiseksi ei kokeiluinterventioon osallistuneilta esitetty muutoksia. Systemaattisen koulutuksen järjestämistä terveydenhuollon henkilöstön peruskoulutukseen pidettiin tärkeänä. Kylmän ja kuuman haittojen ehkäisemiseksi ja terveyden edistämiseksi pidettiin tärkeänä järjestää jatkuvat tapakäytännöt henkilöstön täydennyskoulutukseen. Hankkeessa tuotettiin 8 tunnin opetuspaketti, joka on arkistoituna PPSHP:n perusterveydenhuollon yksikössä ja sieltä saatavissa. Asiantuntijatukea pidettiin arvokkaana myös intervention jälkeen. Toimintamallin vaikuttavuusarviointia pidettiin tärkeänä sekä perusterveydenhuollosta että sairaanhoitopiiristä hankkeeseen osallistuneiden mielestä. Mallin kehittämisjaksolla ei tähän ollut mahdollisuutta hankeen lyhyen keston vuoksi. Valmista toimintamallia ei kokeilussa vielä toteutettu, vaan toimintakäytännöt kehittyivät koko hankkeen ajan. Kylmän ja kuuman ympäristön terveysvaikutuksia ja terveyshaittoja koskevaa ehkäisyä koskeva tutkimus muuttaa tutkimustietämystä lähivuosina. Sen siirtäminen hankkeessa kirjoitettuihin oppaisiin ja opetuspaketteihin olisi arvokasta SEURANTA JA ARVIOINTI Perusterveydenhuollon hankkeeseen osallistujille toiminta-arviointi oli käytäntönä outo. Sen toteuttamisen jälkeen arviointia pidettiin hyödyllisenä oman toiminnan kehittämisen keinona. Toiminnan arviointia olisi hyödyllistä toteuttaa myös jatkossa, jolloin toimintamallin mukaiset käytännöt toteutuvat terveyskeskusten vuosisuunnittelurutiinien ohjaamana. Kylmänä ja kuumana kautena toteutuvien terveydenhuollon sairauskontaktien määrää ja syitä olisi hyödyllistä seurata vuosittain. Joensuussa tällainen käytäntö aloitettiin kokeilun aikana. Toimintamallin tarkoituksenmukaisuuden kokonaisarviointia olisi aiheellista seurata ja arvioida muutaman vuoden välein TUTKIMUKSEN MERKITYS Aiempaan asiantuntemukseen perustuen ja osittain KYTEM-hankkeen myötävaikutuksella Oulun yliopiston tutkimuskapasiteetti sääilmiöiden ja muiden ympäristötekijöiden terveysvaikutusten tutkimuksessa vahvistui. Tutkimusprojektitoiminnan pohjalta lääketieteelliseen tiedekuntaan muodostettiin nykyaikaisesti laitosrajat ylittävä Ympäristöterveyden ja keuhkosairauksien tutkimuskeskus (CERH, Vuonna 2011 CERH siirtyi yhtenäisiin tiloihin ja siitä tuli itsenäinen tulosyksikkö, jossa toimii tällä hetkellä 25 henkilöä. KYTEM-hankeen ja Oulun yliopiston omarahoituksella toteutettu tutkimus tuotti suhteellisen vaatimattomilla resursseilla äärilämpötilojen ehkäisyn kannalta tärkeitä tutkimustuloksia. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ja Oulun yliopiston pitkän tähtäimen yhteistyöllä voitaisiin kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen hallintaan tähtäävä tutkimusta ja koulutusta vahvistaa entisestään. 53

55 6. YHTEENVETO JA JOHTOPÄÄTÖKSET Toimintamallin tarkoitus on olla kansallinen malli terveydenhuollolle kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaittojen ehkäisyssä ja torjunnassa. Nyt esitetty malli perustuu Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä kehitettyyn malliin ja kolmen eri terveyskeskuksen toteuttamiin kokeiluihin. Eri terveyskeskuksissa kehitetyt ja toteutetut tiedotteet ja ohjeet on koottu raportin liitteiksi. Kaikkien kansalaisten tulisi kyetä toimimaan niin, että he talvikautena kykenevät välttämään paleltumat, hypotermian ja elimistön jäähtymisestä aiheutuvat terveys- ja toimintahaitat. Kesäkautena vastaavasti tietotaidon tulisi olla riittävä kehon lämpenemisestä aiheutuvien kuumasairauksien ja toimintahaittojen ehkäisyyn. Kehitetty toimintamalli tarjoaa tähän yhden mahdollisuuden, jossa kansalaisten on mahdollista saada asiantuntijatukea internetissä vapaasti luettavista ja ladattavista oppaista sekä aiheeseen perehtyneiltä perusterveydenhuollon toimijoilta. Perusterveydenhuollon toimijoiden täydennyskoulutuksen paketti, sen luentorungot sekä oheismateriaali kehitettiin hankkeen puitteissa. Suuri määrä suomalaisia potee sairauksia, erityisesti kroonisia sairauksia, joiden kulku voi muuttua ja joiden oireet voivat vaikeutua kylmässä ja kuumassa ympäristössä. Näiden ehkäisemiseksi tarvitaan yleisten ehkäisyohjeiden lisäksi usein sairauskohtaista kylmän ja kuuman terveyshaittojen ehkäisyä. Perusterveydenhuoltoa varten tuotettiin internetissä vapaasti käytettävät Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopas sekä perusväestöä varten avoimet kylmäinfo.fi ja kuumainfo.fi sivustot internetiin. Kehittämishankkeeseen osallistuneet perusterveydenhuollon yksiköt pitivät kehitettyä toimintamallia hyödyllisenä ja toimivana ja jatkavat sitä osana muuta toimintaansa. Ehkäisymallin vaikuttavuusarviointi on toivottavaa toteuttaa tulevien toimintakokeilujen puitteissa. Kylmän ja kuuman ympäristön terveysriskien ehkäisemiseksi tehdyn työn tarkoituksenmukaisuutta, laatua ja tuloksellisuutta sekä työnjakoa eri toimijoiden välillä on hyödyllistä arvioida kunkin toimijaryhmän puitteissa jokaisen kesä- ja talvikauden jälkeen. Sairaanhoitopiirin puitteissa eri toimijoiden yhteinen arviointi 2 3 vuoden välein on hyödyllistä työnjaon tarkoituksenmukaisuuden pohtimiseksi sekä tiedotus- ja koulutussisältöjen ja -käytäntöjen arvioimiseksi nopeasti uusiutuvan tutkimustiedon pohjalta. 54

56 Kirjallisuus Guo Y, Li S, Zhang Y, Armstrong B, Jaakkola JJ, Tong S, Pan X. Extremely cold and hot temperatures increase the risk of ischaemic heart disease mortality: epidemiological evidence from China. Heart Feb;99(3): Hassi J, Ikäheimo T, Kujala V (toim.). Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopas. Toimintamalli kokeilualueiden toimijoiden käyttöön Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ja Oulun yliopisto, Oulu Hassi J, Ikäheimo T, Näyhä S. Kylmä ja kuuma ympäristö. Teoksessa: Ympäristöterveyden erityistilanteet. Sosiaali- ja Terveysministeriö s Hassi J, Raatikka VP, Huurre M. Health-check questionnaire for subjects exposed to cold. Int J Circumpolar Health Dec;62(4): Hassi J, Mäkinen T, Holmér I, Påsche A, Risikko T, Toivonen L, ym. (toim.) Opas kylmätyöhön. Oulu: Työterveyslaitos 2002 Helisten A Raportti Joensuun avoterveydenhuollon kylmän ja kuuman terveysriskien ehkäisyhankkeen arvioinnista. Holmér,I, Hassi J, Ikäheimo TM, Jaakkola JJK. Cold stress effects on performance and health. In: Patty s Toxicology, Sixth Edition (Bingham E, Cohrssen B, eds.), Ikäheimo TM, Junila J, Hirvonen J, Hassi J. Frostbites and other localised cold injuries. In: Emergency Medicine, 7th Edition (Tintinalli JS, Cline D, Cydulka RK, Ma Jo, Stapczynski SJ, eds.) McGraw-Hill Medical s Ilmarinen R, Lindholm H, Läärä J, Peltonen O-M, Rintamäki H, Tammela E (toim). Hypotermia - Kylmän haitat työssä ja vapaa-aikana. 1. painos, 224s. Työterveyslaitos Kotaniemi JT, Hassi J, Kataja M, Jönsson E, Laitinen LA, Sovijärvi AR, Lundbäck B. Does non-responder bias have a significant effect on the results in a postal questionnaire study? Eur J Epidemiol. 2001;17(9): Kujala V, Oukka A-L. Sairaanhoitopiirin vastuu terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä. Est. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen lehti, Helsinki 2009;(2): Kujala V. Terveyden edistämisen yhteistyö Pohjois-Pohjanmaan peruspalvelujen johdon näkemyksiä. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri. Pohjolan painotuote Oy, Oulu s. MBA_Kujala_ _PAINOON.pdf Latvala J, Lindholm H, Rintamäki H. Tavallisuudesta poikkeavat lämpöolot. Kirjassa: Karhula A-M (toim.). Terveystarkastukset työterveyshuollossa. Työterveyslaitos ja Sosiaali- ja terveysministeriö ss Maa- ja metsätalousministeriön julkaisuja 1/2005. Ilmastonmuutoksen kansallinen sopeutumisstrategia. ulkaisu2005_1.pdf 55

57 Maa- ja metsätalousministeriön julkaisuja 2009:4. Ilmastonmuutoksen kansallisen sopeutumisstrategian toimeenpanon arviointi. /Sopeutumisstrategian_toimeenpano.pdf Matthies F, Nurse J, Menne B (eds.). Public health advice on preventing health effects of heat. WHO Regional Office for Europe. 2011, Copenhagen, Denmark. 34 p. Matthies F, Hassi J, Ikäheimo TM, Menne B (toim.). Information package: Prevention of cold weather health effects WHO Regional Office for Europe, hyväksytty julkaistavaksi Mäkinen TM, Hassi J. Health problems in cold work. Ind Health. 2009;47(3): Mäkinen TM, Jokelainen J, Näyhä S, Laatikainen T, Jousilahti P, Hassi J. Occurrence of frostbite in the general population--work-related and individual factors. Scand J Work Environ Health Oct;35(5): Näyhä S, Hassi J, Jousilahti P, Laatikainen T, Ikäheimo TM. Cold-related symptoms among the healthy and sick of the general population: National FINRISK Study data, 2002.Public Health Jun;125(6): doi: /j.puhe Epub 2011 May 14. Näyhä S. Environmental temperature and mortality. Int J Circumpolar Health 2005;64: Näyhä S. Heat mortality in Finland in the 2000s. Int J Circumpolar Health. 2007;66(5): Raatikka VP, Rytkönen M, Näyhä S, Hassi J. Prevalence of cold-related complaints, symptoms and injuries in the general population: the FINRISK 2002 cold substudy. Int J Biometeorol May;51(5): Epub 2007 Jan 18. Risikko T, Remes J, Hassi J. Implementation of Cold Risk Management in Occupational Safety, Occupational Health and Quality Practices. Evaluation of a Development Process and Its Effects at the Finnish Maritime Administration. Int J Occup Saf Ergo (JOSE) 2008;14(4): Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2010:2. Ympäristöterveyden erityistilanteet. Opas ympäristöterveydenhuollon työntekijöille ja yhteistyötahoille. Tian Z, Li S, Zhang J, Jaakkola JJ, Guo Y. Ambient temperature and coronary heart disease mortality in Beijing, China: a time series study. Environ Health Aug 21;11:56. doi: / X Välimäki, Kari & Puska, Pekka: Hyvinvointipolitiikassa kohtaavat arvot ja tiede. Pääkirjoitus. Yhteiskuntapolitiikka 74 (2009) 4: Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract 1998;1(1):2-4. Wilskman, Kaarina & Lähteenmäki, Marko: Informaatio-ohjaus ja THL. Yhteiskuntapolitiikka 75 (2010) 4:

58 LIITE 1. TERVEYDENHUOLLON KYLMÄ- JA KUUMAOPAS Hassi J, Ikäheimo T, Kujala V (toim). Terveydenhuollon kylmä- ja kuumaopas. Toimintamalli kokeilualueiden toimijoiden käyttöön Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ja Oulun yliopisto, Oulu eopas intenetissä: 57

59 LIITE 2. KYLMÄINFO.FI JA KUUMAINFO.FI -SIVUSTOT KANSALAISILLE 58

60 LIITE 3. KOULUTUSMATERIAALEJA Koulutusrunkoja opettajille: Jakso 1: Perustietoa kylmän ja kuuman terveysvaikutuksista 2 t Jakso 2: Kroonisesti sairaiden kylmä- ja kuuma-haittojen ehkäisy 2,5 t Jakso 3: Kylmän ja kuuman ympäristön terveyshaitoista tiedottaminen terveydenhuollossa 0,5 t Jakso 4: Lapset kylmässä 1 t Jakso 5: Vanhat ihmiset kylmässä 1 t Jaksot 1-3 ovat suotavia kaikille, jaksot 4 ja 5 sopivat parhaiten asiantuntijoille, joilla nämä ryhmät ovat työn kohderyhmänä. Koulutusrunkoja päättäjille ja viranhaltijoille: Toimintamallin esittely 59

61 LIITE 4. ÄITIYS- JA LASTENNEUVOLAN SEKÄ KOULUTERVEYDENHUOLLON OHJEITA, HUONEENTAULUIKSI 60

62 61

63 62

64 63

65 64

66 65

67 LIITE 5. KYLMÄKAUDEN TOIMINTAOHJEET TERVEYSKESKUKSEN HENKILÖKUNNALLE 66

68 67

69 68

70 69

71 70

72 71

73 72

74 73

75 74

76 75

77 76

78 77

79 78

80 79

81 80

82 81

83 82

84 83

85 84

86 85

87 86

88 87

89 (lähde:hassi J, Raatikka V-P,HuurreM: Int J Circumpolar Health 2003,62(4): ) 88

90 LIITE 6. KYLMÄKAUDEN TOIMINTAOHJEET ASIAKKAILLE 89

91 90

92 91

93 92

94 93

95 LIITE 7. KUUMAKAUDEN TOIMINTAOHJEET HENKILÖKUNNALLE 94

96 LIITE 8. KUUMAKAUDEN TOIMINTAOHJEET ASIAKKAILLE 95

97 96

98 97