Poikkeavien tapahtumien käsittely Antti Nurminen, DEKRA Industrial Oy

Transkriptio

1 Poikkeavien tapahtumien käsittely Antti Nurminen, DEKRA Industrial Oy Teollisuuden ja tutkimuksen 12. säteilyturvallisuuspäivät m/s Mariella

2 TL-dosimetri Jakelu ja palautus Perillemeno alueille (toimisto, koti, työkohde ) Läpivalaisu Palautus ei tapahdu ajallaan Takkiannokset Takin riisuminen kuumassa ympäristössä Takki jätetty työvuoron jälkeen väärään paikkaan Tapahtumasta ilmoittaminen Ei ilmoitusta, ei pyydetä uutta dosimetriä Vasta dosimetrin luennassa havaitaan poikkeava annos

3 TL-dosimetri

4 TL-dosimetri Pakollinen varuste, säteilyaltistuksen seuranta. Antaa varmuutta epäselvissä tapahtumissa Omaiset tietävät, mihin tarkastaja kuoli Käydään käyttöjakso tarkastajan kanssa läpi Tarvittaessa pyydetään myös kirjallinen selvitys Annetaan arvio todellisesta altistumisesta selvitysten ja aiemman altistumisen perusteella Palautetta myös normaalin tason ylittävistä annoksista sekä tarkastajalle että hänen esimiehelleen Yleistä mielenkiintoa herättävistä tapauksista tiedotetaan laajemmin ja annetaan ohjeistusta

5 Säteilyhälytin Osattava käyttää oikein Yksinkertainen hälytin on varmakäyttöinen Hälytin on toimintakuntoinen Vuosikalibrointi on voimassa Tarkistettava toiminta muutenkin säännöllisesti Paristoista on huolehdittava Hälytysäänen on oltava kuultavissa Meluisissa kohteissa hälyttimen sijoitusta on harkittava Ahtaassa paikassa muut hälytysäänet saattavat kuulostaa hyvin samanlaiselta Mekaaninen rasitus voi aiheuttaa toimintahäiriöitä

6 Säteilyhälytin Pakolliseksi varusteeksi määrääminen on vähentänyt selvästi vakavampien poikkeavien tapahtumien esiintymistä Kun hälytyksen alkuperää ei ole tarkalleen tiedostettu, on dosimetriluennasta ollut selvittelyssä hyötyä Gammakuvauksen yhteydessä tulee säteilylähteen kelaus suojasäiliöön todentaa aina myös säteilymittarilla Poikkeavien tapahtumien käsittely tapahtuu samaan tapaan kuin TL-dosimetrin yhteydessä

7 Säteilymittari (annosnopeusmittari) Mittareita on osattava käyttää oikein Koulutus, käyttöohjeet sähköisenä kaikkien saatavilla Toimintakuntoinen Vuosittaiset ja 5v.-kalibroinnit ovat voimassa Tarkistettava toiminta muutenkin säännöllisesti, mittari ei ole helistin korjaukseen Paristoista on huolehdittava Pulssiröntgenlaitteen yhteydessä käytettävä oikean tyyppistä säteilymittaria Ionisaatiokammio

8 Säteilymittari Avoimen asennuksen sallitut annosnopeudet on todennettava säteilymittarilla Valvonta-alue (eristettävä): Annosnopeus > 60 µsv/h. Valvottava koko kuvauksen ajan, ei saa oleskella Tarkkailualue: Annosnopeus > 7,5 µsv/h. Ulkopuoliset eivät saa työskennellä Tarkastajat: Annosnopeus mahdollisimman pieni Sulkunauhojen yms. varusteiden käytön lisäksi tarvitaan aktiivista alueen valvontaa Kuvausryhmälle riittää yksi säteilymittari Mittarin ohjeiden mukainen käyttö todennetaan aina poikkeavien tapahtumien yhteydessä

9 Sulkunauha

10 Annoksen arviointi TL-dosimetrien tulokset Arvio muiden työntekijöiden annostietojen avulla Laskennallisesti annosnopeusmittausten perusteella Laskennallisesti säteilylähteen ja kuvauskohteen tiedoista Kromosomianalyysi STUK:ssa (isot annokset)

11 Gammakuvaus, poikkeava tapahtuma MM oli kelannut säteilylähdettä suojasäiliöön liian pehmeästi, josta syystä laite ei ollut lukittunut eikä lähde palautunut täysin suoja-asemaan NN lähti vaihtamaan filmiä meluisaan huoneeseen ja vasta kohteella havahtui säteilyhälyttimen ääneen Säteilylähde oli suojasäiliössä, ei suoja-asemassa. NN poistui pikaisesti käyttölaitteen suuntaan ja säteilylähde kelattiin suoja-asemaan Tiedottaminen tapahtui jälkijättöisesti dosimetrien luennan kautta

12 Gammaradiografialaite

13 Gammakuvaus, tapahtuman estäminen Toimitaan ohjeiden mukaan (käyttöohje s. 20, lähteen kelaus paikoilleen / turvallisuusohje) Otteiden tulee olla sellaiset, että säteilylähteen palautuminen suoja-asemaan on varmaa Palautuminen on aina todennettava luotettavasti säteilymittaria käyttäen Kun kuvauskohdetta lähestytään, noudatetaan em. laitteen käyttöohjetta

14 Gammakuvaus, tapahtuma toteutuu Lopetetaan säteilytys heti, jos mahdollista. Varmistus säteilymittarilla. Tarvittaessa suojaus, eristäminen ja merkitseminen. Yksityiskohtien kirjaus Tarkastajat antavat suullisen ilmoituksen säteilyn käyttöorganisaation vastuuhenkilöille ja esimiehille. Vastaava johtaja tekee ensi-ilmoituksen STUK:lle Dosimetri(t) lähetetään Dosecoon luettaviksi Tarvittaessa suunnitellaan ja toteutetaan korjaavat toimenpiteet hallitusti Tarkastajat tekevät tarkennetun kirjallisen selvityksen vastaavan johtajan selvitys STUK

15 Gammakuvaus, tapahtuma toteutuu Toimintaa ei jatketa ennen kuin tapahtuman syyt on selvitetty, uusiutuminen suurella varmuudella estetty ja koulutustarve on selvitetty Ohjeiden ja kuvaustoiminnan läpikäynti paikan päällä Raportin jakelu koko säteilyn käyttöorganisaatiolle Liitteenä kohdennetut liitetiedostot ydinkohdista Myös tarkastajien nimet näkyvät raportissa

16 Röntgenkuvaus, poikkeava tapahtuma Kolme tarkastajaa oli ennen kuvausta aloittamassa röntgenputken esilämmityksen ns. peltihuoneessa Suljin ei ollut paikoillaan Putken sijoituksessa ja suuntauksessa oli toivomisen varaa. Putki oli pystyasennossa, säteilykeila horisontaalisesti seinää päin Alueen rajausta ei oltu tehty Ulkopuolisia henkilöitä tuli peltihuoneen alapuoliselle tasolle aloituspalaveriin Heidän e-dosimetrinsä ja viereinen säteilymittauslaitteisto hälyttivät, jolloin he välittömästi poistuivat paikalta. Annokset olivat kohtuullisen pieniä

17 Röntgenlaite

18 Röntgenkuvaus, poikkeava tapahtuma Poikkeavan tapahtuman toimenpiteet pääpiirteissään samansuuntaiset kuin gammakuvauksen yhteydessä. Lisäksi tähän tapahtumaan liittyen on korostettu: Esilämmityksen ajaksi säteilyaukko on peitettävä sulkimella Esilämmitys tulee tehdä mahdollisimman turvallisella tavalla: Paikka, suojaus ja suuntaus Valvonta- ja rajaustoimenpiteiden on oltava niin aukottomia, ettei vaaratilanteita pääse syntymään Säteilyn käyttöorganisaation vastuuhenkilöiden tulee pistokoemaisesti valvoa sulkimen käyttöä Kuvaajat vastaavat siitä, että varusteet ovat toimintakuntoisia ja että niitä käytetään turvaohjeen / ST-ohje 5.6:n mukaan

19 Röntgenkuvaus, poikkeava tapahtuma Miksi? Kolmen hengen ryhmä Erittäin kokeneet tarkastajat Huomiokyky ruokailun jälkeen klo. 12:15 Yksi kuvattava kohde Kiire?

20 Vidisco DR-laitteisto, poikkeava tapahtuma Ohjausyksikössä (ICU) olleen vian vuoksi pulssiröntgenlaite aloitti säteilytyksen yllättäen, ilman erillistä ohjelmasta annettavaa käynnistyskomentoa Tarkat tekniset selvitykset: Valmistaja, maahantuoja Laitteistoa käyttökuntoon asetettaessa tulee virta kytkeä laitteesta olevasta avaimesta viimeisenä työvaiheena. Avainta käännettäessä on oltava laitteen takana, ei primäärikeilan puolella Laitteistoa siirrettäessä kuvausten aikana, tulee virta katkaista laitteessa olevasta avaimesta ja kytkeä päälle siirron jälkeen kuten edellä on ohjeistettu

21 Vidisco DR-laitteisto

22 Yhteenveto Erehtyminen on inhimillistä, silti on tyhmää ja turhaa toistuvasti sortua samoihin virheisiin Vahinkoja kuitenkin sattuu. Omista ja muiden virheistä voi ja pitää ottaa opiksi. Siksi poikkeavista tapahtumista pitää pystyä avoimesti kertomaan Syiden selville saaminen ja poistaminen johtaa toiminnan kehittymiseen. Syyllisten etsintä ei johda mihinkään Parhaat ja kokeneimmat työntekijät tekevät useimmiten pahimmat erehdykset Ihmiset, jotka eivät tee virheitä, eivät yleensä tee muutenkaan mitään

23 Yhteenveto Ohjeiden mukainen turvallinen ja kurinalainen toiminta sekä harkitseva asenne riittävät pitämään säteilyn terveysvaikutukset vähäisinä Vahinkotapahtumien taustalla on lähes aina useampi yhtäaikainen syy. Ohjeiden mukainen toiminta ja mittarin/hälyttimen käyttö olisi suurella varmuudella estänyt valtaosan näistä tapahtumista Sooloilua ja oikomista ei pidä sallia Säteilyä ei tarvitse pelätä, kunnioitus riittää

24 KIITOS!