HAAVAN OMPELU Opetuksen tavoitteet. Miksi haava suljetaan? Haavatyyppejä. Ompelun tarkoitus. Neula ja lanka yhdistetty

Transkriptio

1 Opetuksen tavoitteet H3 Suu- ja leukakirurgian peruskurssi HAAVAN OMPELU Dosentti Irja Ventä Suukirurgian erikoishammaslääkäri Yliopistonlehtori Oppia Periaatteet suun alueen ommelmateriaaleista Oppia tekemään Oikeat otteet neulankuljettajasta ja kir. atuloista Katko-ommel Patjaommel Kudosten käsittelyn periaatteet Ompeleiden poisto Haavan ompelu/ Irja Ventä Miksi haava suljetaan? Haavatyyppejä Tarkoituksena pitää haavan reunat vastakkain mahdollisimman atraumaattisesti, kunnes haava on saavuttanut riittävän vetolujuuden Tarpeen ensimmäisten päivien ajan Kolmannesta päivästä lähtien fibroblastien tuottama kollageeni tuo haavaan lujuutta Ompelun tarvetta melkein kaikissa Vulnus (lat.) = haava Naarmu, nirhama = excoriatio (lat.) Viiltohaava, leikkuuhaava = vulnus incisum Pistohaava = vulnus spissum Ruhjehaava = vulnus contusum Puremahaava = vulnus morsum Repimähaava = vulnus laceratum Ampumahaava = vulnus sclopetarium Palohaava = vulnus combustum Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Ompelun tarkoitus Neula ja lanka yhdistetty Hampaanpoistossa Auttaa hemostaasissa Pitää verihyytymän poistokuopassa Peittää luun, joka paljaana parantuisi tosi hitaasti Pitää ikenen reunat yhdessä Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä

2 Alta vai päältä leikkaava neula Erikokoisia neuloja Reverse cutting needles (3/8 and 1/2 circle) Three cutting edges for excellent tissue penetration. Recommended for most dental tissues. Andersson et al Premium Reverse cutting needles (3/8 circle) Extra honedfor maximum sharpness. Recommended for fine suturing procedures. Taper needles (3/8, 1/2 circle and straight needle) Needle penetrates and spreads tissue, minimizing trauma. Excellent for delicate oral tissues and the palate. Leikkaa päältä Leikkaa alta - käytetään suussa End cutting Taper needles (3/8 and 1/2 circle) Combines the advantages of cutting needles and taper needles. An excellent dental needle. Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Neulakokoja on valtavat määrät Ompeleen vaatimuksia Kudos, joka altistuu mekaaniselle rasitukselle, tarvitsee tukea pidempään ja tukevan ompeleen FS-2 on hammaslääkärille sopiva Ommelmateriaalin tulisi olla Atraumaattinen Aiheuttaa mahdollisimman vähän kudosreaktiota: lanka = vierasesine Ei tulisi kerätä bakteereja Helposti käsiteltävää Solmun tulisi pitää Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Lankojen luokittelu Resorboitumisen mukaan 1. Kudoksessa liukeneva = resorboituva Eläinten kudoksesta tai synteettisesti valmistettuja 2. Kudoksessa liukenematon = resorboitumaton Silkki tavallisin Nylon, vinyyli Teräs tukevaan kiinnitykseen Lankojen luokittelu Säikeiden mukaan 1. Monofilamentti Tehty yhdestä säikeestä Kestää mikro-organismeja Kankea solmittava, solmu aukeaa helposti, solmun päät mekaanisesti terävät 2. Polyfilamentti Useita säikeitä kierretty tai punottu Bakteerit ryömivät säikeiden lomaan Hyvä käsiteltävyys Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä

3 Langan valinta Nopeasti paraneva kudos, kuten suun limakalvo, voidaan sulkea resorboituvalla Hitaasti paraneva, kuten iho, suljetaan resorboitumattomalla Vierasesinereaktion mahdollisuus Monisäikeinen lanka muuttaa helpommin kontaminoituneen alueen infektoituneeksi Käytä suussa yksisäikeisiä ja resorboituvia lankoja Langan valinta Jos esteettinen tulos on tärkeä, kuten iholla Mahdollisimman ohut monofilamenttinen lanka Vältä iho-ompeleita aina kun mahdollista, ompele subkutikulaarisesti (=piilo-ommel) Iholla teipit usein tarpeen Langan paksuudesta Käytä aina ohuinta tilanteeseen sopivaa lankaa Jos postoperatiivisesti haava joutuu rasitukselle, laita varmistusompeleita Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Langan paksuus Lankojen paksuus ilmoitetaan USP:n mukaisesti (United States Pharmacopeia) numerolla ja nollalla: 1-0, 2-0, 3-0, 4-0, 5-0, 6-0 jne paksunee ohenee Tavallisimmat suussa Langan vahvuus Kauppanimi ja markkinoija Materiaali = polyglactin Väri = violetti Punottu = geflochten Resorboituva = resorbierbar Mitä enemmän nollia (esim = 6-0), sitä ohuempi lanka 11-0 on ohuin saatavissa oleva Numero 6 on paksuin (6, 5, 4, 3, 2, 1, 1-0 jne) Mitä ohuempi lanka, sitä vähemmän vetolujuutta Haavan ompelu/ Irja Ventä Langan pituus Kuva: IVentä Best before Neulan tiedot: - 3/8 ympyränkaarta, neulan pituus 19 mm - poikkileikkauksen kuva: altaleikkaava - kaarevuus Haavan ompelu/ Irja Ventä Resorboituvat langat Nisäkkäiden kollageenista tai synteettisistä polymeereistä Kemiallisella käsittelyllä pidennetään resorboitumisaikaa Kyllästämisellä tai pinnoittamisella parannetaan käsiteltävyyttä ja mikrobinkestävyyttä Värjääminen parantaa näkyvyyttä Orgaaniset langat hajoavat elimistön entsyymien katalysoimina Resorption ensimmäisessä vaiheessa vetolujuus vähenee lineaarisesti Toisessa vaiheessa vähenee massa Resorboituvat: a) luonnonkuidut KATGUTTI Kollageenia Terveen lampaan tai naudan ohutsuolesta Liukenee nopeasti 3-5 vrk plain katgut 7-10 vrk kromitettu Resorptioaika lisääntyy kromikäsittelyllä Jäykkä lanka, vaikea solmittava Käytetty jo 175 jkr Voimakkaampi kudosreaktio kuin synteettisillä Maailmalla yleisesti käytössä Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä

4 Resorboituvat: b) synteettiset 1. POLYGLYKOLIHAPPO (PGA) Glykolihappo on normaali elimistön komponentti Lopullisena hajoamistuotteena hiilidioksidi ja vesi Dexon, Dexon S, Dexon Plus Dexon monisäikeinen, punottu 1 viikko 40 % vetolujuudesta olemassa 3 viikkoa 20 % vetolujuudesta olemassa Resorboituu täysin päivässä Minimaalinen kudosreaktio Resorboituvat: b) synteettiset 2. POLYGLACTIN 910 PLGA-kopolymeeri: Polyglykolihappo + polylaktidihappo Hydrolysoituu H 2 O ja CO 2 Vicryl : 90 % glykolidia, 10 % laktidia Yleisesti käytetty, punottu lanka 2 viikkoa: 75 % vetolujuudesta tallella 3 viikkoa: 50 % vetolujuudesta tallella 1 kk: 0 % vetolujuudesta tallella Resorboituu vrk:ssa kokonaan (=8-10 viikkoa) Lievä kudosreaktio Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Yleinen lanka Suomessa Pakkaus avataan päästä Resorboituvat: b) synteettiset 3. POLYDIOKSANONI PDS Hyvä pituus Kuva: IVentä Pakkauksen ulkokuori on epästeriili Sisällä on steriili pahvinen sisäpakkaus Kemiallisesti polyesterin polymeeri Yksisäikeinen Vähäinen kudosreaktio 2 viikkoa: 70 % vetolujuudesta tallella 4 viikkoa: 50 % vetolujuudesta tallella 6 viikkoa: 25 % vetolujuudesta tallella Häviää kokonaan 6 kuukaudessa Hidas hydrolyysi Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Resorboitumattomat 1. Luonnonkuidut Silkki; monisäikeinen luonnon proteiini Voimakas kudosreaktio Musta lanka maailmalla yleisesti käytössä 2. Tekokuidut Ei allergisia reaktioita Mutta: vierasesinegranuloomia Helposti käsiteltäviä, luistavia Päällystetyt tai päällystämättömät Yksisäikeiset - Hyviä iholla: ei ime kosteutta Resorboitumattomat synteettiset tekokuidut Polyesteri Yleensä punottu; sopivuus iho, silmä, suoli Mersilene, Ethibond, Tecron, Dacron Polyamidi (nailon) Monofilamentti; hermot, iho Ethilon, Dermalon, Nurolon Polypropyleeni Monofilamentti; iho, jänne, verisuoni Prolene Teräs (vaijeri tai niitit) Erityisen suuri vetolujuus Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä

5 Vahvuus Tekokuitu = polyesteri, synteettinen, väri = vihreä, punottu = geflochten, resorboitumaton Millä perusteella violetti Vicryl 3-0 lanka FS-2- neulan kanssa on tai ei ole sopiva suukirurgiseen ompeluun? Tehtävä tunnilla pohdittavaksi Kuva:IVentä Neulan tiedot Pituus Best before Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Ompelutarvikkeet Ompelutekniikka Neulankuljetin, kirurgiset atulat, lankasakset ja lankapaketti Kuva: IVentä Haavan ompelu/ Irja Ventä Steriliteetti suun ompelussa Käytetyt likaiset instrumentit, esim. poistovälineet, siirretään pois Steriilit hanskat Steriili liina potilaalle Steriili tarjotin Steriili imukärki, jos näkyvyys huono Tarvitaan avustaja, joka pitää poskea sivussa esim. haavahaalla tai peilillä Suun limakalvon ompelu Älä käytä paksumpaa lankaa kuin 3-0 Älä paina neulankuljettajalla neulan terävää päätä rikki Vie lanka kudokseen 3 mm päästä vapaasta reunasta Älä aseta ompeleita lähemmäksi kuin 5 mm toisistaan Älä kiristä liikaa Vie lanka sisään läpän puolelta Solmut haavan sivuun, ei viillon päälle Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä

6 Ote neulankuljettajasta Peukalo ja nimetön reikiin Etusormi keskelle instrumentin vartta ohjaamaan ja tukevoittamaan otetta Langan ottaminen paketista Hoitaja pudottanut steriilin sisällön tarjottimelle Pahvia ei tarvitse avata Neulankuljettimella tartutaan ikkunasta neulan kantaan Lukitus Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Neulan kuljettimella tartutaan neulan kantaan Neulankuljetin viedään suuhun aina inkisiivien suunnasta Otetta neulasta vaihdetaan riippuen ommeltavasta hampaasta Oheinen ote sopii esim. d 36 poistokuopalle bukkaalipuolelta lävistäessä Ote neulasta esim. d 46 ommeltaessa bukkaalipuolelta alkaen Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Joskus voi olla fiksua tarttua neulasta näin Ommeltekniikka 1. ja vetää kuljetinta perässä Ote kirurgisista atuloista Neula Kudoksen läpäisykohdat Haava neulankuljetin Neulan vetosuunta Piirros: IVentä Esim. mesiaalisen apuviillon sulkuun d 38 leikkauksen yhteydessä Kuva IVentä Vasempaan käteen kirurgiset atulat Atuloilla tartutaan lävistettävään kudokseen ja pidetään sitä paikoillaan Ote atuloista alakautta: kynäote Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä

7 Kudoksen lävistys neulalla 2. Neula ulos kudoksesta 3. Lukitse neulankuljettimen ote neulan kantaan Neulan kärki 90 asteen kulmassa kudokseen Ota kaikki kudoksen kerrokset mukaan Lävistys ja kierto ranteen ja kyynärvarren liikkeellä Avaa neulankuljettimen lukitus Irrota neulankuljetin neulan kannasta ja tartu neulan terävään päähän ja vedä neula ulos kudoksesta Älä tuhoa neulan terävintä kärkeä Lävistyksen jälkeen laske atulat pois vasemmasta kädestä Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Neula turvaan vas. käteen Ota vasemmalla kädellä neula etusormen ja peukalon väliin Neula pidetään siellä solmujen teon ajan Muuten vapaana roikkuva neula osuu potilaan kasvoihin, omaan sormeen tai avustajan käteen 4. Lanka vedetään lyhyeksi 5. 3 cm hukkapala lankaa sopiva: muuten tulee silmukka ja takku Kuljetin viedään langan oikealle puolelle Vaarallinen neula vapaana Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Leveä haava Usein mahdollista läpäistä vain yksi haavan reuna kerrallaan Esim. molaarin poistokuopan reunat niin kaukana toisistaan, että neula ei ulotu molempiin samalla otteella Nyt neula turvallisesti sormien välissä 6. 2 kierrosta myötäpäivään neulankuljettimella Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä

8 Tartutaan langan hännästä kiinni. Jos tartut keskeltä 3 cm hukkapalaa, tulee helposti takku. 7. Työnnetään vasemmalla kädellä kierteet kuljettimen päältä. Vinkki: langan kierteet saa helposti kuljettimen päältä koskemattakin sormilla, jos lasket kuljettimen sankoja alaspäin ja samalla vedät vas. kädellä poispäin Huomaa: Kuljetin pysyy paikoillaan ja vasen käsi kiristää langan Vedetään langan häntä kierteiden lävitse. Pidä kuljetin aivan haavan vieressä. Säilytä 3 cm hukkapala. 8. JA NYT VAIKEIN VAIHE: Nosta vasenta kättä lankoineen ylöspäin pois suusta. Kuvassa vasen käsi on haavan vieressä. Suussa ei yleensä mahdu tekemään näin. Muutenkaan ei ole hyvä sormeilla haavan seutua tarpeettomasti. Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Toinen solmu: 2 kierrosta vastapäivään. Neulankuljetin aloitustilanteessa langan vasemmalla puolella. Ensimmäinen osa solmusta valmis Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Tartutaan taas langan hännän päästä kiinni. Vedetään häntä kierteiden lävitse. Kuljetin suuhun haavan viereen ja vasen käsi suun ulkopuolella vetää lankaa ylöspäin. 12. Huomaa: kuljetin vetää nyt eri suuntaan kuin ekalla kerralla. Aina ei suussa kuitenkaan mahdu näin, joten kuljettimella voi vetää siihen suuntaan, jonne mahtuu, yleensä suulakea/kieltä kohden. Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä

9 Kaksi osaa solmusta valmiina. Hukkapalan pää 13. Kolmas solmu on lukitseva solmu SUOSITELTAVA SOLMU 2:2:1 14. Vielä neulankuljettimella yksi kierros myötäpäivään ja kiristys. Tämä solmu on löysä. Oikeasti tehdään tiukempi. Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Valmiin solmun langan katkaisu Aina ei ole avustajaa, joka katkaisee langat Jos käytät itse saksia: Pidä neulankuljettaja lukittuna viimeisen solmun hännässä Siirrä neulankuljetin ja itse lanka ja neula vasempaan käteen Oikea käsi vapautuu lankasaksille ja voit leikata langat Jätä langanpäät noin 5 mm pituisiksi Ompelun loputtua Jätä neula aina lukittuna neulankuljettimeen tarjottimelle Hoitaja tietää sen ja osaa varoa sitä siivotessaan Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Solmutyypit 1. Katko-ommel tai yksittäisommel Solmutyypit 2. Ristipisto (figure-of-eight suture) 3. Jatkuva ommel 4. Horisontaalinen patjaommel 5. Vertikaalinen patjaommel 6. Piilo-ommel Haavan ompelu/ Irja Ventä

10 Ristipisto Jatkuva ommel: yksinkertainen Tarpeellinen varsinkin jos poistokuoppaan on laitettu gelatiinisieni Kuvassa ristipisto on pinnan yläpuolella, jolloin verihyytymä ei häiriinny Käytännössä ei ole väliä, miten ne langat ovat ristissä Tehdään yksi 2:2:1-solmu alkupäähän ja katkaistaan lyhyt pätkä Jatketaan haavan toiseen päähän, jonne toinen solmu Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Alku Jatkuva ommel: lukko-ommel Tehdään ensin yksi 2:2:1-solmu ja katkaistaan lyhyt langanpää Jatketaan silmikoiden haavan toiseen päähän Päätesolmu tehdään viimeisen löyhän lenkin kanssa Jatkuvan ompeleen ongelma: jos solmu aukeaa, koko ompelus pettää Haavan ompelu/ Irja Ventä Horisontaalinen patjaommel Lähentää tehokkaasti haavan reunoja, esim. poskionteloperforaation sulussa Vähentää solmujen teon tarvetta Nopeampi tehdä kuin yksittäisompeleet Ei liian kauas toisistaan, ettei kudos venyty vinoon Haavan ompelu/ Irja Ventä Vertikaalinen patjaommel Piilo-ommel subkutikulaarisesti Päältäpäin Jos tarvitaan lujaa pitoa pehmytkudokseen Syvyyssuunnassa päällekkäiset langat alku Peterson et al Andersson et al Suussa harvoin piilo-ompeleita Etu: solmu ei kerää likaa Syvyyssuunnassa Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä

11 Ommelten poistotekniikka Ompeleiden poisto Infektoitunutta langan osaa ei saa vetää kudoksen läpi A. Tartutaan vasemmalla kädellä hammaslääkärin atuloilla solmuun B. Nostetaan solmua muutama mm ylöspäin C. Katkaistaan saksilla toinen, kudoksesta noussut lanka aivan limakalvon pinnassa D. katkaisukohta Nostetaan kaikki pois vedetään pois Piirros: IVENTÄ A. B. C. Haavan ompelu/ Irja Ventä Ommelten poisto POISTOAJANKOHTA Resorboitumaton ommel on aina poistettava Resorboituva ommel voidaan myös poistaa Suun limakalvolta: 7 vrk Aikaisintaan 5 vrk maksimissaan 14 vrk Poikkeus poskionteloyhteys: vrk Kasvojen iho: 4 vrk Resorboituvien ompeleiden poisto Erityisesti lapsilla ompeleet voidaan jättää Potilasta haittaa eniten kova solmu Voidaan poistaa vain solmu ja jätetään loppu kudokseen Tässäkin ensin nostetaan solmua ylöspäin Katkaistaan aivan limakalvon pinnasta molemmat kudoksesta tulevat langat Langan sulamiseen ja kudoksesta häviämiseen menee noin 6 viikkoa Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Ompelutekniikan harjoitus Harjoitustyöt Kahdessa ryhmässä fantom-salissa Pakollinen LOKIKIRJA mukaan Jokaiselle jaettu lasipurkki, jossa vaahtomuovia Kerratkaa solmun tekeminen ennen harjoitusta Irja Ventä ja Hanna Thorén Kuva: IVentä Haavan ompelu/ Irja Ventä

12 Kudoksen käsittelyharjoitus Joka toiselle jaettu possunleuan puolikas Voitte harjoitella myös infiltraatiopuuduttamista possun sulkukseen Oppikirjassa Hupp, Ellis, Tucker: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, painos 2014 Suturing soft tissue p Principles of suturing p Meurman, Murtomaa, LeBell, Autti: Therapia Odontologica, Hammaslääketieteen käsikirja, painos 2008 Instrumentaatio ja ommelaineet s Kuva: IVentä Haavan ompelu/ Irja Ventä Haavan ompelu/ Irja Ventä Lähdeteokset Andersson L, Kahnberg K-E, Pogrel MA. Oral and maxillofacial surgery. Wiley-Blackwell, United Kingdom, printed in Singapore Hupp J, Ellis E, Tucker M. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. Mosby, Elsevier Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principles of oral and maxillofacial surgery. JB Lippincott Company, USA1992. Haavan ompelu/ Irja Ventä