Eturauhassyövän hoitojen haitat ja potilaiden tyytyväisyys

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus tieteessä Ulla-Sisko Lehto FT, erikoistutkija THL, Väestön terveys, toimintakyky ja hyvinvointi -osasto Heli Tenhola proviisori Helsingin yliopisto, sosiaalifarmasian osasto ja DRA Consulting Oy Kimmo Taari LKT, professori Helsingin yliopisto ja HYKS, urologian klinikka Arpo Aromaa LKT, tutkimusprofessori (emeritus) THL LIITEAINEISTO pdf-versiossa Sisällysluettelot SLL 46/2013 Eturauhassyövän hoitojen haitat ja potilaiden tyytyväisyys Lähtökohdat Eturauhassyöpä on miesten yleisin syöpä Suomessa. Nykyään eturauhassyöpä todetaan entistä aikaisemmin, jolloin tauti on paikallinen tai enintään paikallisesti levinnyt. Paikalliseen eturauhassyöpään on useita hoitovaihtoehtoja, mutta ne kaikki aiheuttavat monenlaisia haittavaikutuksia. Menetelmät Teimme vuonna 2009 valtakunnallisen kyselytutkimuksen eturauhassyöpäpotilaille, jotka oli diagnosoitu vuonna 2004 (50 potilasotos). Potilailta kysyttiin eri hoitojen leikkaus, ulkoinen sädehoito, sisäinen sädehoito (brakyterapia), hormonihoito haittavaikutuksista sekä tyytyväisyydestä saatuun hoitoon. Mittasimme sekä haittojen ilmaantumista että niiden koettua voimakkuutta ja haittaavuutta. Tutkimme haittojen yhteyttä siihen, miten tyytyväisiä potilaat olivat hoidon tulokseen. Saimme hyväksyttyä vastausta (vastausprosentti 73). Tulokset Hoidot aiheuttivat paljon haittoja, erityisesti virtsatieoireita ja sukupuolielämän ongelmia, sädehoito myös suolisto-oireita. Virtsatieoireista yleisin oli virtsankarkailu, jota poti hoidosta riippuen ja jonka valtaosa myös koki haittaavana. Sisäinen sädehoito aiheutti muita virtsatieoireita, kuten kirvelyä ja virtsaumpea. Kaikista hoidoista aiheutui sukupuolielämän ongelmia suurimmalle osalle vastanneista (81 93 ). Sukupuolielämä puolison kanssa loppui hoitojen jälkeen :lta, muita harvemmin sädehoitoa saaneilta. Suolisto-oireita koki yli puolet sisäisen sädehoidon saaneista ja lähes kaikki pitivät niitä haittaavina. Hormonihoito aiheutti sille tyypillisiä haittoja. Oireiden koettu haittaavuus oli tyytymättömyyden kannalta tärkeämpää kuin oireet sinänsä. Leikkauksella hoidetut potilaat olivat tyytymättömimpiä hoitonsa tulokseen, ja tyytyväisimpiä olivat sädehoitoja saaneet. Tyytymättömyyteen olivat yhteydessä virtsaoireet ja se, että hoito oli haitannut sukupuolielämää. Ulkoista sädehoitoa saaneilla myös suolisto-oireet olivat tyytymättömyyden syynä. Päätelmät Kaikki eturauhassyövän hoitomuodot aiheuttavat runsaasti haittoja, jotka huonontavat psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia. Hoitojen haittavaikutukset ja niiden vaikutukset hyvinvointiin ja elämänlaatuun tulee ottaa huomioon jo hoitomuotoa valittaessa. Haittoja tulee pyrkiä vähentämään liittämällä hoidon yhteyteen entistä parempia, hyvinvointia tukevia sekä fyysisiä haittoja ehkäiseviä ja kuntouttavia toimenpiteitä. Vertaisarvioitu VV Varhaisessa vaiheessa todettujen eturauhassyöpien määrä on lisääntynyt, mikä johtuu paljolti siitä, että prostataspesifistä antigeeniä (PSA) tutkitaan yhä enemmän (1,2). Varhainen diagnoosi, hoitojen parantunut vaikuttavuus ja väestön eliniän piteneminen ovat pidentäneet myös eturauhassyöpään sairastuneiden miesten elinaikaa (3,4,5). Koska suurin osa sairastuneista miehistä toipuu eturauhassyövästä, mutta kärsii hoidon haittavaikutuksista, on entistä tärkeämpää kiinnittää huomiota elämänlaatuun syöpähoitojen jälkeen (6,7). Eturauhassyövän hoitoon on useita vaihtoehtoja (3,8). Paikalliset kasvaimet hoidetaan yleisimmin eturauhasen poistoleikkauksella ja/ tai sädehoidolla. Levinneen syövän ensisijainen hoito on hormonihoito (3). Jos paikallinen syöpä ei ole erityisen pahanlaatuinen, hoidoksi voi riittää säännöllinen seuranta. Mitään paikallisen syövän hoitoa ei ole osoitettu elinajanodotteen pitenemisen kannalta muita vaikuttavammaksi (4). Erityisesti paikallista eturauhassyöpää sairastava potilas voi yleensä itse osallistua hoitomuodon valintaan (6). 2997

2 Alkuperäistutkimus Kirjallisuutta 1 Pukkala E, Sankila R, Rautalahti M. Syöpä Suomessa Helsinki: Suomen Syöpäyhdistys Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ ym. Screening and prostatecancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360: Kellokumpu-Lehtinen P, Joensuu T, Ruutu M. Eturauhasen syöpä. Kirjassa: Joensuu H, Roberts P, Teppo L, Tenhunen M, toim. Syöpätaudit. 3. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2007; Penson D, Rossignol M, Sartor A, Scardino P, Abelhaim L. Prostate cancer: epidemiology and health related quality of life. Urology 2008;72(S 6A): Schröder F, Hugosson J, Roobol M ym. ERSPC Investigators. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N Engl J Med 2012;366: Roth A, Weinberger M, Nelson C. Prostate cancer: quality of life, psychosocial implications and treatment choices. Future Oncol 2008;4: Lehto US, Helander S, Aromaa A. Eturauhassyöpään sairastunut tarvitsee tietoa ja tukea. Valtakunnallinen tutkimus hoidosta ja potilaiden kokemuksista. Suom Laakäril 2010;65: Budäus L, Bolla M, Bossi A ym. Functional outcomes and complications following radiation therapy for prostate cancer: a critical analysis of the literature. Eur Urol 2012;61: Miller D, Sanda M, Dunn R, ym. Long-term outcomes among localized prostate cancer survivors: health-related quality-of-life changes after radical prostatectomy, external radiation, and brachytherapy. J Clin Oncol 2005;23: Pardo Y, Guedea F, Aguiló F ym. Quality-of-life impact of primary treatments for localized prostate cancer in patients without hormonal treatment. JClin Oncol 2010;28: Smith DP, King MT, Egger S ym. Quality of life three years after diagnosis of localised prostate cancer: population based cohort study. BMJ 2009;339:b Damber J, Aus G. Prostate cancer. Lancet 2008;371: Jayadevappa R, Schwartz J, Chatre S, Wein A, Malkowicz S. Satisfaction with care: a measure of quality of care in prostate cancer patients. Med Decis Making 2010;30: Resnick M, Guzzo T, Cowan J ym. Factors associated with satisfaction with prostate cancer care: results from Cancer of the Prostate Strategic Urologic Research Endeavor (CaPSURE). BJU Int 2012;111: Hoffman R, Hunt W, Gilliland F, Stephenson R, Potosky A. Patient satisfaction with treatment decisions for clinically localized prostate carcinoma. Results from the Prostate Cancer Outcomes Study. Cancer 2003;97: Taulukko 1. Kaikki eturauhassyövän aktiiviset hoidot aiheuttavat haittavaikutuksia, joista monet ovat pitkäaikaisia tai jopa pysyviä (3,7,8,9,10,11). Haittoina koetaan etenkin virtsatieoireet ja suku puolielämän ongelmat, sädehoidon jälkeen myös suolisto-oireet. Haitat ovat usein kiusallisia ja vaikeuttavat normaalia elämää joskus ne jopa invalidisoivat potilasta psyykkisesti tai sosiaalisesti. Haittoihin tulisikin varautua jo hoitoa suunniteltaessa (6,12). Tällöin tulisi ottaa huomioon taudin paranemisen ja hoidon haittavaikutusten tasapaino sekä potilaan elämäntilanne. Hoitovaihtoehtojen punnitseminen ja sopivien hoitojen valinta vaikuttavat siihen, miten tyytyväisiä potilaat ovat hoidon onnistumiseen (6,7). Tällä on merkitystä potilaan kokemukseen koko hoitoketjun toimivuudesta ja eturauhassyövän hoidon kokonaisvaltaisesta onnistumisesta (13). Siihen liittyvät potilaan ja ympäristön ominaisuudet, tyytyväisyys hoitovaihtoehdon valintaan ja päätöksentekoon sekä lopputulokseen. Tyytyväisyys hoitoon on laadun osoitin (14), johon vaikuttavat mm. tieto, että syöpä on saatu poistettua, virtsa- ja suolisto-oireiden vähäisyys sekä seksuaalitoimintojen säilyminen (15). Oireiden haittaavuus on voimakkaammin yhteydessä tyytyväisyyteen kuin pelkästään oireiden määrään. Selvittääksemme eturauhassyöpään sairastuneiden miesten kokemuksia eri hoitojen aiheuttamista haittavaikutuksista tutkimme eturauhasen poistoleikkauksen, ulkoisen ja sisäisen sädehoidon sekä hormonihoidon haittavaikutusten esiintymistä, voimakkuutta ja koettua haittaavuutta. Selvitimme myös haittavaikutusten yhteyttä siihen, kuinka tyytyväisiä potilaat olivat hoitonsa tulokseen. Tämä tutkimus suoritettiin yhteishankkeena, jossa olivat mukana Eturauhassyöpään sairastuneiden miesten kuntoutuksen suunnittelu -projektiryhmä ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Se toteutettiin osana Pitkäaikaisten haittavaikutusten esiintyminen eturauhassyövän eri hoidoissa, aikaisempien tutkimusten tuloksia. Tutkimus Tutkimusaika diagnoosin jälkeen, v Virtsainkontinenssi Impotenssi Seksuaalitoimintojen heikkeneminen, Suolistooireet, Leikkaus Smith ym (11) Potosky ym (17) Pardo ym (10) Ei merkittävä Miller ym (9) Penson ym (18) Ulkoinen sädehoito Smith ym (11) Potosky ym (17) Pardo ym (10) Miller ym (9) Sisäinen sädehoito (BRAKY) Smith ym (11) Pardo ym (10) Ei merkittävä Miller ym (9) Hormonihoito Smith ym (11) Smith ym (11), mukana vain alle 70-vuotiaita potilaita, suuri sädeannos Potosky ym (19), leikkaushoito ja sädehoito Pardo ym (10), kaikki muut paitsi hormonihoitoa sisältävät hoidot Miller ym (9), sekä leikkaushoito, ulkoinen sädehoito että braky-hoito, kaikki virtsaoireet Penson ym (20), vain leikkaushoito, viisi vuotta leikkauksen jälkeen, kahden ja viiden vuoden tuloksissa ei merkittäviä eroja 2998

3 tieteessä 16 Lehto US, Kuivalainen L. Tieto syöpädiagnoosista pitää kertoa henkilökohtaisesti vastaanotolla. Suom Laakäril 2007;62: Potosky AL, Davis WW, Hoffman RM ym. Five-year outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: The Prostate Cancer Outcomes Study. J Nat Cancer Inst 2004;96: Penson D, McLerran D, Feng Z ym. 5-year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy: results from the prostate cancer outcomes study. J Urol 2008;179:S40 S4. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ulla-Sisko Lehto: Apuraha ( Suomen Syöpäjärjestöt, Signe ja Ane Gyllenbergin säätiö), hankerahoitus (RAY, Eturauhassyöpäpotilaiden tuki ry ERSY), luentopalkkiot (HUS, TAYS, OYS). Heli Tenhola: Ei sidonnaisuuksia. Kimmo Taari: Konsultointi (Astellas, GlaxoSmithKline, Ferring, Amgen, Pfizer, Sanofi-Aventis, Janssen-Cilag), työsuhde (Medivation), asiantuntijalausunto (Ferring), apuraha (Amgen), luentopalkkiot (GlaxoSmithKline, Astellas), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Sanofi-Aventis, Pfizer, Astellas, Ipsen, Janssen-Cilag). Arpo Aromaa: Ei sidonnaisuuksia. Eturauhassyöpäpotilaiden tuki ry (ERSY):n kuntoutushanketta. Eturauhassyövän eri hoitomuotojen aiheuttamien haittavaikutusten esiintymistä kattavassa väestöaineistossa ei ole tutkittu aiemmin. Potilasaineistoihin perustuvia tutkimuksiakin on tehty vähän (taulukko 1). Aineisto ja menetelmät Teimme vuonna 2009 valtakunnallisen kyselyn Suomessa vuonna 2004 eturauhassyöpään sairastuneille miehille (7,16). Sosiaali- ja terveysministeriön luvalla Suomen Syöpärekisteri poimi tutkimusta varten potilasotoksen, johon kuului puolet vuonna 2004 todetuista eturauhassyöpään sairastuneista (pois lukien Ahvenanmaa). Potilaiden tunnistetietojen lisäksi saimme Syöpärekisteristä eturauhassyövän Gleason-luokituksen (x + x) ja sairaalan tai sairaalapiirin, jossa potilasta oli hoidettu. Tutkimusaineiston muodostuminen on esitetty kuviossa 1. Tutkimukseen hyväksyttiin palautettua lomaketta (73 lähetetyistä). Tutkimusaikana elossa olleista potilaista (n = 1 987) tavoitimme tutkimukseen 63 (alle 65-vuotiaista 70, vuotiaista 67, vuotiaista 60 ja yli 84-vuotiaista 34,5 ). kuvio 1. Tutkimusaineiston muodostuminen Suomessa vuonna 2004 diagnosoitua eturauhassyöpäpotilasta (50 kaikista) Poistettiin tutkimushetkeen mennessä kuolleet (n = 181) eturauhassyöpäpotilasta Poistot ennen kyselyn postitusta yht. 264 ylilääkärin saatekirje puuttui: 233 ei osoitetta väestörekisterissä: 31 Kyselyn postitus potilaalle Palautus potilaalta Hyväksyttyjä vastauksia (poistot: kyselyn aikana kuoli 8, diagnoosi ennen tutkimusvuotta: 3 potilasta) Kyselylomake Kyselylomake kehitettiin tutkijoiden ja ERSY:n jäsenten yhteistyönä, joten potilasnäkökulma ja potilaiden kokemukset otettiin huomioon. Potilasjäsenet myös testasivat lomakkeen toimivuutta (16). Lomakkeen alkuosaan perustuvia tuloksia on aikaisemmin esitelty tässä lehdessä (7). Lomakkeessa kysyttiin jokaisesta hoidosta (leik kaus, sädehoidot, hormonihoito, seuranta) erikseen mm. vastaajan tyytyväisyyttä hoitoon sekä laajasti po. hoidon sivu ja -haittavaikutuksista. Kysyimme sekä hoidosta aiheutuneiden haittojen esiintymistä että niiden määrää ja koettua haittaavuutta. Useita eri hoitoja saaneet vastasivat jokaista hoitomuotoa koskeviin kysymyksiin. Lomakkeessa kysyimme po. hoitojen aiheuttamien haittojen ilmaantumista milloin tahansa hoidon aikana tai sen jälkeen. Haitat ryhmittelimme virtsaoireisiin, sukupuolielämän ongelmiin ja sädehoidon aiheuttamiin suolistoongelmiin sekä lisäksi hormonihoidon aiheuttamiin sille tyypillisiin yleisoireisiin. Virtsaoireista kysyimme leikkaus- ja sädehoitoja saaneilta ja sukupuolielämän ongelmista leikkaus-, säde- ja hormonihoitoja saaneilta. Pyysimme tutkittavaa arvioimaan haittavaikutusten määrää ja haittaavuutta neliportaisella asteikolla, ja osassa kysymyksistä vastausvaihtoehdot olivat kyllä ja ei. Lisäksi kysyimme virtsaoireiden ja suolisto-ongelmien kestoa neljällä vastausvaihtoehdolla. Tyytyväisyyttä hoidon tulokseen mitattiin neliportaisella asteikolla. Tilastollisissa analyyseissa käytettiin kuvailevia tunnuslukuja. Oireiden koettuun haittaavuuteen yhteydessä olevien tekijöiden ja tyytyväisyyttä hoitoon ennakoineiden tekijöiden tutkimiseen käytimme lineaarista regressioanalyysia. Oireiden keskiarvojen välisten erojen merkitsevyyden testaamiseen käytettiin Mann-Whitneyn U-testiä. Aineisto käsiteltiin tilastollisesti käyttäen SAS-, SPSS- ja Stataohjelmistoja. Tulokset Tutkittujen taustatiedot käyvät ilmi taulukosta 2 ja täydellisemmin aikaisemmasta artikkelista (7). Vastanneet olivat tutkimushetkellä keskimäärin 72-vuotiaita, valtaosa oli täyttänyt 65 vuotta. Suurin ikäryhmä oli vuotiaat. Neljä viidestä oli naimisissa tai eli avoliitossa. Lähes puolella (47 ) ei ollut mitään ammattikoulutusta tai he olivat käyneet vain ammattikursseja. Kolmella neljästä oli muita pitkäaikaissairauksia, joista yleisimmät olivat sydänja verisuonitaudit. 2999

4 Alkuperäistutkimus Taulukko 2. Tutkittujen taustatiedot. n Osallistumis- Yliopistosairaalapiirin erityisvastuualue HYKS ,2 73 TAYS ,7 73 TYKS ,3 75 OYS ,6 69 KYS ,2 68 Koko maa ,0 73 Ikä, v (vastanneiden ikäjakauma oli eri alueilla sama) Gleason-pisteet (x + x) tieto puuttuu Siviilisääty naimisissa tai avoliitossa eronnut 82 7 leski 97 8 naimaton 45 4 Ammattikoulutus ei ammattikoulutusta ammattikursseja ammattikoulu koulu- tai opistotutkinto yliopisto-/korkeakoulututkinto Muu/muita pitkäaikaissairauksia Taulukko 3. Hoitomenetelmien jakautuminen aineistossa. Hoito n Vain leikkaus Vain ulkoinen sädehoito Vain hormonihoito (myös orkiektomia) Vain seuranta (säännöllinen tai odottava) 69 5,5 Vain sisäinen sädehoito (brakyterapia) 67 5,5 Ulkoinen sädehoito + hormonihoito (> 5 kk) Leikkaus + ulkoinen sädehoito 50 4 Muu yhdistelmä 73 5 Ei tietoa 4 < 0,5 lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä ( > Sisällysluettelot > 46/2013). Sisäistä sädehoitoa (brakyterapiaa) saaneet olivat nuorempia kuin ulkoista sädehoitoa saaneet. Ulkoista sädehoitoa ja hormonihoitoa saaneilla oli suurempi Gleason-luokka, brakyterapiaa saaneilla tai seurantaryhmässä olleilla pienempi (p < 0,001). Leikkauksella hoidetuilla oli harvemmin muu krooninen sairaus kuin muilla ryhmillä (ikävakioitu p < 0,001). Kaikki aktiivihoidot aiheuttivat potilaille yleisesti haittoja (taulukko 4). Joitakin tietoja näiden haittojen yleisyydestä (ei niiden määrästä tai koetusta haittaavuudesta) on aiemmin esitelty tässä lehdessä (7). Leikkaushoito ja sädehoidot aiheuttivat virtsaoireita ja sädehoito suolisto-oireita, mitkä kaikki koettiin elämää haittaaviksi. Sukupuolielämän ongelmia oli kaikkien hoitomuotojen jälkeen. Virtsaamisoireiden ilmaantuminen Hoidot ja niiden yleiset haittavaikutukset Potilaiden jakautuminen hoitoryhmiin on esitetty taulukossa 3. Vajaa neljännes (23 ) potilaista sai kahta tai useampaa hoitoa. Hoidot erosivat merkittävästi eri yliopistosairaalapiirien välillä (7). Leikkauksella ja brakyterapialla hoidetut olivat muita nuorempia (p-arvot < 0,001 ja < 0,01), kun taas hormonihoitoa saaneet ja säännöllisesti seuratut olivat muita vanhempia (p < 0,001) (yhteys vakioitu taudin vakavuuden eli Gleasonluokan mukaan) (liitetaulukko 1).Taulukko on Leikkaushoito aiheutti useammalle virtsankarkailua kuin kumpikaan sädehoito (taulukko 4, kuvio 2a). Sädehoitoa saaneista yli puolet ei raportoinut virtsankarkailua lainkaan. Leikkauksen jälkeinen virtsankarkailu oli tavallisimmin kestänyt alle kolme kuukautta (40 :lla), mutta sädehoidon haittavaikutuksena saatu virtsankarkailu oli kestänyt kauemmin (eron p < 0,001). Pitkään eli yli vuoden virtsankarkailu oli jatkunut leikkauksen tai brakyterapian jälkeen yhdellä kolmasosalla, mutta ulkoisen sädehoidon saaneista 42 :lla. Yli puolella sädehoitoa saaneista virtsankarkailu alkoi myöhäishaittana vasta hoidon 3000

5 tieteessä Taulukko 4. Haittojen ilmaantuminen eri hoitojen jälkeen (7). Oire tai haitta Leikkaus n = 402 Ulkoinen sädehoito n = 523 Sisäinen sädehoito n = 80 VIRTSAOIREET Virtsankarkailua kesto alle 3 kk kesto alle 6 kk kesto alle vuoden kesto yli vuoden tieto puuttuu Kirvelyä virtsatessa Tiheä- tai verivirtsaisuutta Virtsaumpea tai virtsaamisvaikeuksia Virtsankarkailusta hajuhaittoja Virtsaoireet haittasivat elämää kaiken kaikkiaan (kysytty kaikilta) ei lainkaan vähän jonkin verran paljon tieto puuttuu SÄDEHOIDOSTA AIHEUTUNEET SUOLISTO-OIREET Suolisto-oireiden esiintyvyys Ripulointia kesto alle 3 kk kesto alle 6 kk 9 kesto alle vuoden 8 25 kesto yli vuoden Verenvuotoa suolistosta kesto alle 3 kk kesto alle 6 kk 7 12 kesto alle vuoden 8 kesto yli vuoden Suolisto-oireet haittaavia ei lainkaan 12 9 vähän jonkln verran paljon JOKIN PYSYVÄ HAITTA jälkeen (51 :lla ulkoista sädehoitoa saaneista). Virtsankarkailu aiheutti suurelle osalle potilaista ainakin vähäisiä hajuhaittoja. Jonkin verran tai paljon hajuhaittoja koki vastanneista. Sädehoidon jälkeen kirvely virtsatessa oli yleisempää brakyterapiaa kuin ulkoista sädehoitoa saaneilla (p < 0,001) (taulukko 4). Ulkoisen sädehoidon jälkeen suurimmalla osalla potilaista (71 ) ei ollut lainkaan kirvelyä, mutta brakyterapian jälkeen yli puolella oli. Tiheä- tai verivirtsaisuutta oli noin puolella sekä ulkoista että sisäistä sädehoitoa saaneista (46 ja 61, ero ei tilastollisesti merkitsevä) (taulukko 4). Oire alkoi suurimmalla osalla ulkoisen sädehoidon aikana, ja 37 potilaista kertoi sen jatkuneen yli vuoden. Vaiva jatkui yli vuoden joka neljännellä sisäistä sädehoitoa saaneistakin. Virtsaumpi tai virtsaamisvaikeudet olivat edellisiä harvinaisempia haittavaikutuksia (30 ja 44 ). Ne olivat yleisempiä brakyterapiaa kuin ulkoista sädehoitoa saaneilla potilailla (p = 0,01) (taulukko 4). Yli kolmasosalla oireet kestivät kauemmin kuin vuoden. Virtsaamisoireiden haittaavuus Vain runsas neljäsosa kertoi, että virtsaoireet eivät olleet haitanneet elämää. Lähes 10 vastanneista ilmoitti oireiden haitanneen elämää paljon, mutta vastasi, että oireet haittasivat elämää vähän. Leikkauksen jälkeistä virtsankarkailun haittaavuutta ennakoivat sen voimakkuus (p < 0,001), hajuhaitat (p < 0,001) ja kesto (p = 0,006) sekä potilaan nuorempi ikä (p = 0,006) (kaikkien tekijöiden vaikutus vakioitu keskenään). Ulkoista sädehoitoa saaneilla virtsaoireiden haittaavuutta ennakoivat virtsankarkailun voimakkuus (p < 0,001) ja kesto (p = 0,004), tiheätai verivirtsaisuus (p = 0,001), virtsaumpi tai -vaikeudet (p = 0,004) sekä pienempi Gleasonarvo (p = 0,08), mutta ei kirvely virtsatessa. Brakyterapiaa saaneilla virtsaoireiden haittaavuus liittyi ainoastaan virtsaumpeen tai/ja virtsaamisvaikeuksiin (p = 0,069). Sukupuolielämän ongelmat Kaikki hoidot vaikuttivat merkittävässä määrin sukupuolielämään: 81 :sta (hormonihoito) aina 93 :iin asti (leikkaushoito) (kuvio 2b). Potilaat arvioivat yleisimmin, että hoidot vaikuttivat sukupuolielämään paljon (34 61 hoidosta riippuen); ikä vähensi vaikutusta. Brakyterapia vaikutti sukupuolielämään vähemmän kuin muut hoidot (p = 0,03). Potenssihäiriöitä hoito oli aiheuttanut :lle potilaista, leikkaushoito (92 ) ja ulkoinen sädehoito (79 ) yleisemmin kuin muut 3001

6 Alkuperäistutkimus Pohdinta Tämä on ensimmäinen koko eturauhassyöpään sairastunutta väestöä edustava tutkimus, joka koskee sairastuneiden omia kokemuksia hoitokuvio 2. Eri hoitojen aiheuttamat vaikutukset virtsankarkailuun ja sukupuolielämään. A. Virtsankarkailu Ei lainkaan Vähän Joskus/jonkin verran Jatkuvasti Leikkaus 1 n = 402 Ulkoinen sädehoito n = 523 Sisäinen sädehoito n = Leikkausryhmä: ikä lisäsi virtsankarkailun määrää. B. Sukupuolielämä Ei Vähän Jonkin verran Paljon Leikkaus 1 n = 402 Ulkoinen sädehoito 1 n = 523 Sisäinen sädehoito n = 80 Hormonihoito 1 n = Ikä vähensi leikkauksen, ulkoisen sädehoidon ja hormonihoidon vaikutusta sukupuolielämään. 70 (p < 0,001). Potenssihäiriöt oli määritelty seksuaaliseen halun, seksuaalisen kyvyn tai molempien menetyksenä (kuvio 3a). Häiriöitä kokeneista leikkaushoito oli poistanut nimenomaan sek suaalisen kyvyn muttei halua, kun taas hormoni hoidon vaikutus kohdistui molempiin. Ikä lisäsi halun vähenemisen todennäköisyyttä leikkauksen jälkeen (p < 0,0001) ja sekä halun että kyvyn vähenemisen todennäköisyyttä sisäisen sädehoidon jälkeen (p = 0,029). Leikkauksella hoidetuista potilaista suuremmalla osalla oli ollut sukupuolielämää puolison kanssa ennen hoitoa (82, p < 0,001) ja hormonihoitoa saaneista pienemmällä osalla (62, p = 0,003) kuin muilla (kuvio 3b). Ennen hoitoa 3 10 :lla ei ollut kumppania. Sukupuolielämä puolison kanssa loppui leikkauksen jälkeen 38 :lta, ulkoisen sädehoidon jälkeen 30 :lta, brakyterapian jälkeen 20 :lta ja hormonihoidon jälkeen 58 :lta. Sukupuolielämän ongelmia ennakoivat samat tekijät hoidosta riippumatta. Haitta oli suurempi, jos potilaalle oli tullut potenssihäiriöitä, jos hänellä oli ollut edeltävää sukupuolielämää puolison kanssa ja jos hoito oli vienyt kyvyn, ei pelkästään halun. Jos sekä kyky että halu olivat menneet, ennakoi se haittaavaa vaikutusta selvemmin kuin pelkän kyvyn menetys. Iältään nuoremmat hormonihoitoa saaneet kokivat hoidon haitat suurempina. Suolisto-oireet Ulkoinen sädehoito aiheutti suolisto-oireita 53 :lle ja brakyterapia 15 :lle vastanneista. Ulkoisen sädehoidon seurauksena kolmella neljästä ripulointi alkoi jo hoidon aikana. Ripuli kesti vajaalla puolella vain lyhyen ajan (< 3 kk), mutta kolmannes raportoi oireiden jatkuneen yli vuoden. Yli puolella (57 ) suolistoverenvuotoa kokeneista vuoto alkoi vasta myöhemmin, ja lähes 60 :lla se kesti yli vuoden. Suolisto-oireita saaneista vain joka kymmenes kertoi, että ne eivät olleet haitanneet. Hormonihoidon haitat Hormonihoito aiheutti runsaasti sille tyypillisiä haittavaikutuksia, joista kuumat aallot, hikoilu ja rintojen aristus olivat yleisimpiä (kuvio 4). Niitä ilmeni harvemmin vanhemmilla potilailla. Tyytymättömyys hoidon tulokseen Seurannassa ilman aktiivihoitoja olleet sekä sädehoitoa saaneet olivat tyytyväisimpiä hoitonsa tulokseen. Sädehoitoa saaneista 76 ja 78 sekä seurannassa olleista 85 oli täysin tyytyväisiä. Hormonihoitoa saaneista noin 60 ilmaisi olevansa tyytyväinen hoitonsa tulokseen tosin kahdella kolmesta hoito jatkui edelleen. Tyytymättömimpiä olivat leikkauksella hoidetut (täysin tyytyväisiä 58 ). Melko tai täysin tyytymättömiä oli eri hoitoja saaneista 6 9. Hiukan eri haitat ennakoivat tyytymättömyyttä eri hoitojen tulokseen (taulukko 5). 3002

7 tieteessä kuvio 3. Hoitojen vaikutus potenssiin ja sukupuoliseen aktiivisuuteen. A. Seksuaalinen halu ja kyky Leikkaus 92 Ulkoinen sädehoito 79 B. Sukupuolielämä puolison kanssa, Vain halu Vain kyky Molemmat Sisäinen sädehoito 70 Hormonihoito 84 Leikkaus Ulkoinen sädehoito Sisäinen sädehoito Hormonihoito Ei puolisoa Seksielämää puolison kanssa puoli vuotta ennen hoitoa Seksielämää puolison kanssa hoidon jälkeen jen sivu- ja haittavaikutuksista. Tutkimme haittojen ilmaantumista viiden vuoden aikana hoidon jälkeen, ja potilaiden kokemusta niiden voimakkuudesta ja haittaavuudesta. Vastaamisalttius oli hyvä (73 niistä joille kysely lähetettiin ja 63 koko sairastuneiden ryhmästä), joten saatu tieto antaa varsin luotettavan kuvan sairastuneiden kokemuksista. Emme todenneet aineistossa valikoituneisuutta lukuun ottamatta sitä, että 85 vuotta täyttäneitä tavoitimme huonommin kuin muita. Tutkimuksen tärkeä rajoitus on poikkileikkausasetelma, jossa oireita kysyttiin takautuvasti. Viiden vuoden ajalta mieliin palautettuja oireita koskeneissa vastauksissa voi olla muistiharhan aiheuttamia epätarkkuuksia. Toisaalta hoidon epämiellyttävät ja pitkäaikaiset tai pysyvät haitat muistetaan hyvin. Jos potilas oli saanut useamman hoitomuodon yhdistelmähoitoa, hän ei välttämättä pystynyt yhdistämään haittavaikutuksia tiettyyn hoitoon. Se saattaa heikentää eri hoitomuotojen haittojen vertailua. Haittojen esiintyvyyteen saattaa vaikuttaa myös se, että osa vakavimpia tautimuotoja sairastaneista oli ehtinyt kuolla ennen kyselyämme. Haittoja ei myöskään pystytty vertailemaan samanikäiseen normaaliväestöön. Yhtenevästi aikaisempien tutkimusten (2,8, 10,11,12,13,14) tulosten kanssa totesimme, että haitat ovat etenkin virtsatieoireita ja sukupuolielämän ongelmia, sädehoidossa myös suolisto-oireita. Kaikki hoidot vaikuttivat voimakkaasti sukupuolielämään. Puolison kanssa se väheni merkittävästi kaikkien hoitojen jälkeen, sädehoitojen jälkeen kuitenkin vähemmän kuin muiden. Leikkaushoito aiheutti eniten virtsankarkailua ja haittasi sukupuolielämää. Ulkoinen sädehoito aiheutti lisäksi sille tyypillisesti suolisto-oireita ja sisäinen sädehoito aiheutti kirvelyä virtsatessa ja tiheä-/verivirtsaisuutta. Hormonihoito aiheutti erityisesti sille tyypillisiä haittoja, kuten kuumia aaltoja ja hikoilua. Koska hoitojen haitat ovat epämiellyttäviä ja vaikuttavat intiimialueella, pitäisi hoitoa valittaessa punnita tarkkaan taudin ennusteen ja hoidon haittavaikutusten väliset hyödyt ja haitat. Tässä tutkimuksessa haittoja raportoitiin jopa enemmän kuin vastaavissa aikaisemmissa (ks. taulukko 1). Tulosten erot johtunevat menetelmien ja tarkkailujaksojen eroista. Käyttämämme kysely kehitettiin tätä tutkimusta varten, 3003

8 Alkuperäistutkimus kuvio 4. Hormonihoidon aiheuttamat haitat,. Mielialahäiriöt 1 Jalkojen turpoaminen Kuumat aallot ja/tai hikoilu 1 Taulukko 5. joten sen antamat tulokset eivät ole suoraan vertailukelpoisia valmiilla kyselyinstrumenteilla saatujen tulosten kanssa. Laadimme kyselyn yhdessä eturauhassyöpäpotilaiden kanssa ja Hoitojen haitat ja tyytymättömyys hoidon tulokseen. Hoito Rintojen aristus 1 Leikkaushoito Ulkoinen sädehoito Sisäinen sädehoito Hormonihoito Ei lainkaan Vähän Jonkin verran Paljon Vanhemmilla potilailla oli harvemmin mielialahäiriöitä, kuumia aaltoja ja rintojen aristusta kuin nuoremmilla. Tyytymättömyyttä ennakoiva tekijä Tyytyväisyyden ja hoidon haittavaikutusten välinen yhteys 1 Virtsankarkailu 0,25 < 0,001 Hoidon vaikutus seksielämään 0,18 0,001 Seksielämää puolison kanssa hoitoa edeltävän 6 kk aikana 0,28 0,010 Virtsankarkailu 0,20 0,013 Seksuaalisen kyvyn menetys 0,41 0,007 Suolisto-oireet 0,30 < 0,001 Tiheä- ja verivirtsaisuuden kesto 0,29 0,030 Mielialahäiriöt 0,20 0,009 Rintojen aristus 0,18 0,012 Jalkojen turpoaminen 0,18 0,021 Muu hormonihoidon haitta 0,22 0,111 Seksielämää puolison kanssa hoitoa edeltävän 6 kk aikana 0,19 0,064 1 Yhteys tyytyväisyyden ja tämän hoidon sivuvaikutusten/haittojen välillä kun kaikkien haittojen vaikutus on huomioitu. Lineaarinen regressioanalyysi, kaikki tekijät vakioitu iän ja Gleason-arvon mukaan sekä keskenään. p saatoimme mitata haittoja laajemmin kuin ns. validoiduin kyselyin. Mittasimme muun muassa sukupuolielämän ongelmia eri näkökulmista ja laajemmin kuin erektiohäiriökyselyt. Eri tutkimusten vertailtavuutta haittaa myös se, että hoidot on eri tutkimuksissa myös todennäköisimmin toteutettu hieman eri tavoin. Vain yhdessä aikaisemmassa valtakunnallisesti edustavaan otokseen perustuvassa tutkimuksessa on ollut kohteena kaikkia eri hoitoja saaneet potilaat (11). Siinä kuitenkin tutkittiin vain alle 70-vuotiaita potilaita. Suomessa sairastuneiden keski-ikä on 71 vuotta. Virtsaoireita, erityisesti virtsankarkailua, raportoitiin tutkimuksessamme paljon (hoidosta riippuen ) verrattuna muihin vastaaviin tutkimuksiin. On kuitenkin otettava huomioon, että mittasimme oireen ilmenemistä milloin tahansa hoidon jälkeen, ei esimerkiksi tilannetta viiden vuoden kohdalla. Vertailua vaikeuttaa myös se, minkä tasoista pidätysongelmaa eri tutkimuksissa pidetään virtsankarkailuna. Koettu haittaavuus, ei virtsankarkailu sinänsä, ennakoi tyytyväisyyttä hoidon tulokseen. Myös seksuaalitoimintojen häiriöitä raportoitiin enemmän kuin aikaisemmissa tutkimuksissa ja ymmärrettävästi haitat korostuivat, jos potilaalla oli ennen hoidon aloittamista ollut sukupuolielämää puolisonsa kanssa. Kysyimme hoitojen vaikutuksesta sukupuolielämään laajasti usealla eri kysymyksellä, kun aikaisemmissa tutkimuksissa on kysytty impotenssista tai seksuaalitoimintojen heikkenemisestä. Kysyessämme hoitojen vaikutusta sukupuolielämään annoimme potilaiden itsensä tulkita kysymyksen ja raportoida kokemuksensa. Tällöin sukupuolielämä on voinut tarkoittaa potilaan itse käsitteelle antaman merkityksen mukaan yhdyntää tai muuta seksiä partnerin kanssa, itsetyydytystä, jne. Kysyimme myös, oliko tutkituilla ollut sukupuolielämää puolisonsa kanssa puolen vuoden aikana ennen hoitoa ja minä tahansa ajankohtana sen jälkeen. Tällaista kysymyksenasettelua ei ole aikaisemmin tutkittu väestöaineistossa. Näin mitattuna seksuaalinen aktiivisuus väheni paljon, vähiten sädehoitoa saaneiden ryhmissä (niissäkin kuitenkin ). Suolisto-oireita tuli ulkoista sädehoitoa saaneista yli puolelle, mutta sisäistä sädehoitoa saaneille huomattavasti harvemmin (15 ). Suolisto-oireet olivat ikäviä ja pitkäkestoisia. Suuri osa niistä alkoi vasta hoidon jälkeen. Kun 3004

9 tieteessä Oireiden koettu haittaavuus oli tyytymättömyyden kannalta tärkeämpää kuin oireet sinänsä. virtsaoireita saaneista kolme neljästä koki haittaa ja moni koki haitan olleen vähäistä, lähes kaikki suolisto-oireita saaneista kokivat ne haittaavina. Leikkauksella hoidettujen potilaiden kannalta merkittävimpiä tyytyväisyyttä vähentäviä tekijöitä olivat virtsankarkailun haittaavuus, hoidon haitallinen vaikutus sukupuolielämään ja sukupuolielämä puolison kanssa ennen hoitoa. Nämä ongelmat korostuivat todennäköisesti siksi, että leikkaushoitoa saaneet olivat nuorempia ja suuremmalla osalla heistä oli ollut seksielämää ennen hoitoja (82 ). Ulkoista sädehoitoa saaneiden tyytyväisyyttä vähentäviä tekijöitä olivat virtsankarkailun ja suolisto-oireiden haittaavuus sekä seksuaalisen kyvyn menetys. Tiheä- ja verivirtsaisuus lisäsi tyytymättömyyttä sisäisen sädehoidon tulokseen, muut haitat eivät. Hormonihoidon tyytymättömyyttä aiheuttavia tekijöitä olivat mielialahäiriöt, rintojen aristus ja jalkojen turpoaminen sekä se, oliko potilaalla ollut edeltävää sukupuolielämää puolison kanssa. Eturauhassyövän hoitoja kehitetään koko ajan vaikuttavammiksi ja niiden haittoja pyritään vähentämään. Tämän vuoksi aineistossamme ilmenneessä haittojen suuressa määrässä lienee jo tapahtunut vähenemistä. Kuitenkin myös nykyiset hoitotavat aiheuttavat merkittävästi näitä haittoja. Eri haittojen merkitys potilaille vaihtelee. Lääkärin tulee hoitoa valittaessa ottaa huomioon potilaan kokonaiselämäntilanne, mukaan lukien seksuaalisuuden merkitys potilaalle. Aktiivisen hoidon hyötyjen ja haittojen punnitseminen on osaltaan myötävaikuttanut seurannan yleistymiseen erityisesti pienen riskin eturauhassyövässä. Eturauhassyövän aktiivinen hoitaminen aiheuttaa monenlaisia haittavaikutuksia, ja kaikilla aktiivihoidoilla saadaan nykytiedolla yhtä hyvä paranemistulos. Sen vuoksi on potilaiden hyvinvointi- ja elämänlaatumittareilla arvioitu hoidon tulos tärkeä. On myös otettava huomioon, että seuranta on useassa tapauksessa eturauhassyövän validi hoitotapa. Terveydenhuoltohenkilöstön pitää tuntea hoitojen aiheuttamien lyhytaikaisten seurausten lisäksi niiden pitkäaikaisvaikutukset ja kertoa niistä eturauhassyöpään sairastuneille miehille. Ne on otettava huomioon jo valittaessa hoitomuotoa. Tuloksemme tukevat myös eturauhassyöpäpotilaiden kokonaisvaltaisen hoidon ja kuntoutuksen tärkeyttä. n Kiitämme Eturauhassyöpäpotilaiden tuki ry:tä (ERSY) ja Raha-automaattiyhdistystä sekä ThT Leena Kuivalaista, joka oli aktiivisesti mukana kyselylomakkeen suunnitteluvaiheessa. Kiitämme myös TtM Sanni Helanderia, joka suoritti kyselyaineiston muokkaamisen tilastollisia analyyseja varten ja uroterapeutti, seksuaalineuvoja ft Anu Parantaista, jonka asiantuntemuksesta oli apua aineistoa analysoitaessa ja raportoitaessa. English summary > in english Negative effects of prostate cancer treatments and patient satisfaction a nationwide survey Tästä asiasta tiedettiin Eturauhassyöpä on miesten yleisin syöpä muoto Suomessa. Varhaisessa vaiheessa löydettyjen syöpien määrä on lisääntynyt, koska prostataspesifistä antigeeniä (PSA) seulotaan yhä enemmän. Eturauhassyöpään sairastuneiden miesten elinaika on pidentynyt, mikä johtuu varhaisesta diagnosoinnista, entistä paremmista hoidoista ja väestön eliniän pitenemisestä. Koska monille potilaille tulee hoitojen seurauksena merkittäviä toiminnallisia haittoja ja oireita, on entistä tärkeämpää edistää hyvinvointia ja elämänlaatua syöpähoitojen jälkeen. Tämä tutkimus opetti Kaikki eturauhassyövän aktiivihoidot aiheuttavat runsaasti sivu- ja haittavaikutuksia, etenkin virtsatieoireita, kuten virtsankarkailua, ja haittaavat sukupuolielämää. Oireet haittaavat potilaiden elämää ja huonontavat tyytyväisyyttä hoidon tulokseen. Koettu haitta heikentää elämänlaatua enemmän kuin oireiden määrä sinänsä. Hoitojen haittavaikutukset tulee ottaa huomioon valittaessa potilaalle sopivinta hoitomuotoa. Haittojen ehkäisemiseksi olisi kehitettävä toimenpiteitä potilaiden kuntoutumisen ja hyvinvoinnin tukemiseksi. 3005

10 Liitetaulukko 1. Eturauhassyövän hoito ja sen jakautuminen iän, Gleason-arvon ja muun sairastavuuden suhteen. n 1 Ikä Gleason (x + x) Muu krooninen sairaus B 2 B 2 B 2 Radikaalileikkaus ,02*** 0,01 0,10*** Ulkoinen sädehoito ,00 0,06*** 0,05 Brakyterapia 80 6,5 0,00** 0,02*** 0,00 Hormoniohoito ,02*** 0,06*** 0,04 Seuranta ,01*** 0,04*** 0,00 *** tilastollisesti merkitsevä 0,001 riskitasolla, ** tilastollisesti merkitsevä 0,01 riskitasolla. 1 Hoito milloin tahansa diagnoosin jälkeen, potilaan antama tieto. 2 Yhteys hoidon ja tämän tekijän välillä, lineaarinen regressioanalyysi (kaikki tekijät vakioitu keskenään). 3005a

11 english summary tieteessä Ulla-Sisko Lehto Ph.D. National Institute for Health and Welfare THL, Population Health Unit Heli Tenhola Kimmo Taari Arpo Aromaa Negative effects of prostate cancer treatments and patient satisfaction a nationwide survey Background Prostate cancer is the most common cancer in Finnish men, and the mean annual number of new cases is 4601 (5-year period ). The increasing incidence is in part due to widespread screening with prostate specific antigen (PSA) testing. Currently prostate cancer is detected in the early phase and most cases are localized or at most locally invasive. Early diagnosis and improving treatment have led to a good prognosis. Thus, an ever increasing proportion of men live with treated prostate cancer. The increasing years of life after the prostate cancer diagnosis stress the importance of issues related to well-being and quality of life (QoL). While the outcome in terms of survival is good, the Qol outcomes are impaired by undesirable negative effects resulting from the treatments. All active prostate cancer treatments cause side effects. Side effects and problems include urinary, sexual, and bowel dysfunction. Methods In 2009 we carried out a nationwide questionnaire survey of a random sample of prostate cancer patients diagnosed in We asked about negative effects of the prostate cancer treatments radical prostatectomy, external beam radiotherapy, brachytherapy, hormonal therapy during and after the treatment and satisfaction with the outcome of the treatment. We measured both the occurrence of negative effects and their perceived severity and harmfulness. We compared the negative effects of various treatments and examined the association between these effects and the patients satisfaction with the outcome of the treatment. We received 1239 responses (response rate 73). Results All treatments caused many negative effects and problems, especially urinary tract symptoms and sexual difficulties. In the case of external radiation, bowel dysfunction also played an important role and hormonal therapy caused typical symptoms such as hot flushes and sore breasts. Prostatectomy, external radiation, and brachytherapy caused urinary leakage in of the patients, and threequarters of them reported that it was harmful. Brachytherapy also caused other urinary symptoms, such as burning during urinating and retention or straining. All treatments disturbed sex life in most of the patients (81 93). In the case of brachytherapy, the impact was smaller than in other treatments. Sex life with the spouse ended after the treatment in 20 58, the reduction was smallest after the radiotherapies. About half of those treated with external radiation suffered from bowel dysfunction. Patients treated with prostatectomy were least satisfied with the outcome whilst those treated with the radiation therapies were most satisfied. With regard to dissatisfaction the perceived harmfulness of the symptoms was more important than the symptoms as such. Especially urinary symptoms and sexual dysfunction were associated with dissatisfaction with the outcome, in the case of external beam radiotherapy also bowel dysfunction. Conclusions Prostate cancer treatment causes many disturbing negative effects, which are a challenge to psychological and social well-being. The negative effects of the treatments, and their impact on the well-being and QoL of the patients should be taken into account when selecting the type of treatment. The outcomes of the treatments should be improved by complementing the current therapeutic practices with enhanced rehabilitation aimed at reducing the negative effects of the treatments and at improving the well-being of the patients. 3005b